Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Диагностика и патогенетическая терапия церебральных
расстройств у новорожденных (формуляр) – 2005 г.
Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию МЗ РФ
Пособие для врачей
Авторы: Барашнев Ю.И., Лопатина Т.В., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н.
1. Церебральная ишемия I степени (легкая)
Рубрикация по МКБ – Р 91
1.1 Модель пациента
Нозологическая модель больного:
|
Раздел |
Наименование |
|
Нозологическая форма |
Церебральная ишемия |
|
Стадия заболевания (степень) |
Первая степень |
|
Фаза заболевания |
Острый период |
|
Осложнения заболевания |
Отсутствуют |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 7 суток). Характерны широко открытые глаза с редким миганием, нормальная или сниженная двигательная активность, оживленный рефлекс Моро, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга.
Факторы риска развития:
Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, не приводящая к тяжелому страданию плода.
При кардиотокографии во время беременности: все показатели в пределах нормы (ПСП до 1,0, ФПК С/Д до 2,7, МПК С/Д до 2,5, МКП С/Д 4,0 и более) или умеренное ухудшение состояния плода при его нормальном мозговом кровотоке (ПСП - до 2,5, ФПК С/Д 2,9- 3,8, МКП С/Д - 4).
Возможны умеренные признаки острой гипоксии плода в родах.
Легкая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Апгар на первой минуте 6-7 баллов, с быстрой нормализацией к пятой минуте до 8 и более баллов).
Церебральная ишемия I степени более характерна для доношенных детей и недоношенных массой более 2000г.
Лабораторные показатели:
Умеренный метаболический ацидоз, исчезающий вскоре после рождения. Нормальные показатели центральной гемодинамики (среднее АД = гестационный возраст в неделях +5), ЧСС 120-140 в 1 мин, гематокрит 45-55% (норма ч.с.с. 110 – 160 в 1 мин.)
Допплерометрия:
У доношенных детей - церебральный кровоток в пределах нормы (Vcp. в передней и средней мозговых артериях в 1 сутки жизни 500-800см/мин., далее 1300-1400см/мин, индекс резистентности (ИР) -0,65-0,76) или умеренное повышение скорости мозгового кровотока; у недоношенных детей средняя скорость мозгового кровотока (см/мин):
|
Артерии |
АСА (передняя) |
МСА (средняя) |
||
|
Дни жизни |
БезГЗФАП |
ГЗФАП |
БезГЗФАП |
ГЗФАП |
|
Первые сутки жизни |
S (левая) 846±55 D (правая) 875±50 |
708±57 720±63 |
940±53 1007±81 |
718±64 768±66 |
|
Вторые сутки жизни |
S1130±67 D1082±65 |
1001±53 1000±71 |
1110±64 1213±98 |
1188±120 1095±113 |
|
Третьи и последующие сутки |
S1269±89 D1362±103 |
1164±87 1164±81 |
1449±129 1485±149 |
1302±111 1304±117 |
ИР без ГЗФАП 0,74-0,72; при ГЗФАП - 0,85-0,9-1,0. Нормализация ИР до 0,74 к концу недели по мере закрытия ФАП.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы:
Без изменений или увеличение амплитуды вызванных потенциалов.
Нейросонография:
При рождении – без изменений, иногда – киста в сосудистом сплетении, субэпендимальная киста; в первые три года жизни – без патологии.
Церебральная сцинтиграфия:
Без изменений
Патофизиологическая характеристика:
Нестойкие органные изменения в виде перераспределения потока крови в легких, почках, сердце, мозге, надпочечниках, пищеварительном тракте и др. При этом в метаболически активной зоне мозга может отмечаться дефицит кислорода, увеличение парциального напряжения углекислоты, снижение рН, а также накопление в крови молочной кислоты.
1.2.Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии – каждые 2- 4 часа до стойкой нормализации показателя.
Гематокрит.
Оптимальный объем исследований:
Биохимическое исследование крови (глюкоза, кальций, магний).
Нейросонография
1.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени
не противопоказано совместное пребывание с матерью, грудное вскармливание,
профилактическая вакцинация.
Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации (в соответствии с приказом МЗ РФ 372).
профилактические осмотры с той же частотой, что и для здоровых детей.
1.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени
1. Фенобарбитал применяется Фенобарбитал – противосудорожный барбитурат.
Основное фармакотерапевтическое действие – противосудорожное, в малых дозах – успокаивающее.
Показания: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Дозы 5 мг/кг/сут в три приема, внутрь.
Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность
2. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением викасола.
Викасол (менадиона натрия бисульфат) – синтетический аналог витамина К, при меняется как антигеморрагическое средство.
Форма выпуска – раствор викасола 1 % в ампулах по 1 мл.
Показания - профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания - повышенная свертываемость крови
Дозы: по указанным показаниям - 0,1 мл/кг однократно, внутримышеяно.
3. При гипогликемии (глюкоза крови < 2,2 ммоль/л) – внутривенное (в/в) введение 10% раствора глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6-8 мг/кг/мин.
4. При гипокальциемии (кальций крови < 2,0 ммоль/л) – в/в введение глюконата кальция.
Кальция глюконата – предназначен для восполнения потребности в кальции.
Форма выпуска – раствор кальция глюконата 10% в ампулах по 10 мл.
Показания – гипокальциемия, аллергческие заболевания, для уменьшения проницаемости сосудов.
Противопоказания – склонность к тромбозам, повышение содержания кальция в кро ви.
Дозы – при гипокальциемии у новорожденных – раствор кальция глюконата 10% 1-2 мл/кг.
5.При гипомагниемии (магний крови < 0,74 ммоль/л) – внутримышечное (в/м) введение магния сульфата.
Магния сульфат – введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС.
Форма выпуска – раствор сульфата магния 25% в ампулах по 10 мл.
Показания – гипомагниемия.
Дозы – введение раствора сульфата магния 25% 0,1 – 0,2 мл/кг в/м.
6. При полицитемии (венозный гематокрит 65 - 70%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20-40 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии симптоматики или гематокрите > 70% показана частичная обменная трансфузия.Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
80 х М тела в кг х (Нt больного– 65)
V крови = Нt больного
Прогноз
Раннее постнатальное развитие :
- транзиторные неврологические расстройства не более 4 – 7 дней
Отдаленный прогноз (первые три года):
- психомоторное развитие в пределах возрастной нормы.
2 Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)
Рубрикация по МКБ – Р 91
2.1 Модель пациента
Нозологическая модель больного:
|
Раздел |
Наименование |
|
Нозологическая форма |
Церебральная ишемия |
|
Стадия заболевания (степень) |
Вторая степень |
|
Фаза заболевания |
Острый период |
|
Осложнения заболевания |
Отсутствуют |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 суток); судороги; внутричерепная гипертензия; вегето - висцеральные нарушения.
Факторы риска развития:
- Патологическое течение беременности, неоднократная угроза прерывания, осложнения родов, ведущие к острой гипоксии плода.
- При кардиотокографии (КТГ) плода увеличение ПСП до 3,0, ФПК С/Д снижение до 0, МПК С/Д снижение до 3,5, МКП С/Д – снижение до 3,0, то есть отмечается значительное страдание плода на фоне выраженного снижения или отсутствия фето - плацентарного кровотока за счет вазопареза сосудов, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. При этом компенсаторно увеличивается мозговой кровоток плода.
- Нередко острая гипоксия в родах.
- Легкая или среднетяжелая асфиксия новорожденного (оценка по Апгар на первой минуте 4 – 7 баллов, на пятой минуте 6 – 8 баллов)
Лабораторные показатели:
Метаболический ацидоз (рН < 7,2), гипоксия и гиперкарбия с последующей нормализацией и сохранением показателей КОС и газового состава крови в пределах рН -7,35-7,45; раСО2 35 – 45 мм.рт.ст.; раО2 60 – 80 мм.рт.ст.
Нормальные показатели центральной гемодинамики(среднее АД = гестацационный возраст в неделях+5), ЧСС 120-140 в мин., гематокрит 45-55%. Возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек.
Допплерометрия:
У доношенных – увеличение всех скоростей мозгового кровотока, особенно диастолической (в 1,5 раза), снижение индекса резистентности церебральных сосудов (в 1,3 раза), т.е. к вазопарезу: Vср> 1500см/мин.; ИР<0,65, но >0,55. Возможны признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных и передней мозговой артерии у недоношенных.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы (ДЛВП):
Транзиторное снижение амплитуды после перенесенной асфиксии в родах, практически не нарушаются при повышении перивентрикулярной эхогенности и субэпендимальных кровоизлияниях. Депрессия ДЛВП топически совпадает со снижением регионарного кровотока.
Нейросонография:
Повышение эхогенности в перивентрикулярных областях (перивентрикулярная ишемия - ПВИ) у недоношенных, у доношенных – субкортикальная локализация гиперэхогенности.
Церебральная сцинтиграфия:
У детей с очаговой симптоматикой (моногемипарез, фокальные судороги, синдром внутричерепной гипертензии) – локальные ишемические изменения мозговой паренхимы в бассейнах среднемозговых артерий у детей, контлатерально очагу. У детей с перенесенной интранатальной асфиксией, в неврологическом статусе которых превалирует синдром угнетения, отмечается постишемическая реактивная гиперемия, более выраженная в течение длительного в области подкорковых образований.
Патофизиологическая характеристика:
При продолжающейся кислородной недостаточности изменяется распределение кислорода в тканях мозга, церебральный кровоток ускоряется, наступает гипоксический отек и мультифокальная ишемия мозговой ткани. При этом происходит нарушение гомеостаза кальция, высокоэнергетических фосфатных соединений, повышение уровня лактата в ткани мозга. Накопление в мозговой ткани жирных кислот (арахидоновой), изменение проницаемости нейронов.
2.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
Мониторный контроль за жизненно важными функциями: числом сердечных сокращений, числом дыханий, артериальным давлением (ср.АД – 55 мм рт. ст.), температурой тела (в акс обл. 36,6 – 37,0). Насыщением гемолобина кислородом.
Общий анализ крови.
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии – каждые 2- 4 часа до стойкой нормализации показателя.
Гематокрит.
Гемостазиограмма.
Нейросонография.
Биохимическое исследование крови: глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин.
При судорогах – люмбальная пункция.
Оптимальный объем исследований:
То же и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
2.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной
ишемией второй степени.
1. В зависимости от наличия конкретной неврологической симптоматики – посиндромная терапия:
- При гипервозбудимости – седативная терапия.
- При синдроме угнетения – применение пирацетама.
- При судорогах – противосудорожная терапия.
2. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики.
3. Профилактика геморрагической болезни новорожденного
4. Коррекция гипогликемии.
5. Коррекция гипокальциемии.
6. Коррекция гипомагниемии.
7. Коррекция полицитемии.
8. Профилактика церебральной ишемии:
Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации (в соответствии с приказом МЗ РФ 372). Своевременная и адекватная коррекция нарушений мозгового кровотока служит и мерой профилактики ишемического поражения мозга.
9. Наблюдение невролога:
В зависимости от имеющейся патологии, но не реже четырех раз в год.
2.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией второй степени.
1. При гипервозбудимости фенобарбитал в дозе 5 мг/кг, разделенной на три приема, внутрь (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия I ст.».
2. При судорожном синдроме препаратом выбора является фенобарбитал.
Доза насыщения – 10 – 20 мг/кг в/м или в/в. При необходимости дополнительно вводят 5 – 10 мг/кг , не превышая суточную дозу 40 мг/кг. Поддерживающая доза – 5 мг/кг в 2 - 3 приема, в/в.
Терапевтический уровень в сыворотке 15 – 30 мкг/мл, седативный эффект наступает при концентрации > 40 мкг/мл, угнетение дыхания – при концентрации более 60 мкг/мл.
3. При синдроме угнетения – раствор пирацетама 20% в дозе 100 – 150 мг/кг.
Пирацетам – групп ноотропных препаратов.
Основное фармакотерапевтическое действие - положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга, повышает устойчивость тканей мозга при гипоксии.
Форма выпуска - раствор пирацетама 20% в ампулах по 5 мл.
Показания (при рассматриваемом заболевании) – синдром угнетения ЦНС.
Противопоказания: острая почечная недостаточность.
Побочные явления: диспептические расстройства (при приеме внутрь), явления возбужения.
4. Профилактика геморрагической болезни новорожденных проводится введением викасола 1% - 0,1 мл/кг однократно, в/м (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
5. При гипогликемии (глюкоза крови < 2,2 ммоль/л) –в/в введение 10% раствора глюкозы 1 мл/кг струйно(подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
6. При гипокальциемии (кальций крови < 2,0 ммоль/л) – в/в введение 10% раствора глюконата кальция 1мл/кг (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
7. При гипомагниемии (магний крови < 0,74 ммоль/л) – в/м введение 25% раствора сернокилой магнезии 0,2 мл/кг (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
8. При полицитемии (венозный гематокрит 65 - 70%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20-40 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии симптоматики или гематокрите > 70% показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
80 х М тела в кг х (Нt больного– 65)
V крови = Нt больного
9. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики
- При артериальной гипотензии вследствие гиповолемии – коррекция объема циркулирующей крови с использованием препарата инфукол 6% или свежезамороженной плазмы
Инфукол - препарат гидроксиэтилированного крахмала, предназначен для плазмозамещения.
Показания – гиповолемия.
Дозировка: 10 – 15 мл/кг в/в капельно.
- При артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда – в/в введение допамина в дозе 2 – 4 – 6 мкг/кг/мин.
Допамин (дофамин) – кардиотонический препарат. Биогенный амин, предшественник ноадреналина.
Фармакотерапевтическое действие: Повышает сопротивление периферических сосудов, систолическое артериальное давление, сердечный выброс, уменьшает сопртивление почечных сосудов, увеличивает клубочковую фильтрацию.
Способ применения: Введение следует начинать с малых доз (1 мкг/кг/мин) и, под контролем АД и других показателей гемодинамики подбирать индивидуально. Превышение оптимальных доз допамина может привести к артериальной гипертензии, и, соответственно – возникновению и прогрессированию внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Особенную осторожность следует проявлять при введении допомина детям с экстримально низкой массой тела. Относительные противопоказания: наличие свежего ВЖК, повышение мозгового кровотока,нарушения свертывемости крови и клинические проявления кровоточивости.
Показания – нарушения внутрипочечной гемоднамики, снижение сократительной активности миокарда.
Противопоказания – артериальная гипертензия, повышение мозгового кровотока.
- При гипоперфузии мозга (Vср менее 500 см/мин длительнее, чем 24 часа) при нормальном сердечном выбросе показано назначение раствора пирацетама 20 % в дозе 200 – 500 мг/кг.
- Вазотропная терапия (трентал, кавинтон, оксибрал) проводится в раннем восстановительном периоде.
Прогноз:
Транзиторная ишемия в перивентрикулярных областях возникает при V ср. ниже 500 см/мин, а перивентрикулярная лейкомаляция – при V ср. ниже 400 см/мин, если гипоперфузия сохраняется более 24 часов.
Раннее постнатальное развитие: транзиторные неврологические нарушения продолжительностью 7 – 14 – 21 день.
Отдаленный прогноз: при транзиторном повышении перивентрикулярной эхогенности прогноз благоприятен.
Возможны минимальные мозговые дисфункции (сидром дефицита внимания с гипо- или гиперреактивностью, речевые дисфункции, нарушения сна и др.).
3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая)
Рубрикация по МКБ – Р 91
3.1 Модель пациента
Нозологическая модель больного:
|
Раздел |
Наименование |
|
Нозологическая форма |
Церебральная ишемия |
|
Стадия заболевания (степень) |
Третья степень |
|
Фаза заболевания |
Острый период |
|
Осложнения заболевания |
Отсутствуют |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
- Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней.
Кома I степени: снижение мышечного тонуса, частичное угнетение кожных и, в меньшей степени, сухожильных рефлексов, болевая реакция лишь на сильные раздражители.
Кома II степени: узкие зрачки с вялой реакцией на свет, мышечная гипотония, отсутствие реакции на болевые раздражители, угасание сухожильных рефлексов, угнетение акта глотания и кашлевого рефлекса.
Кома III степени: зрачки широкие, без реакции на свет, мышечная гипотония, арефлексия, отсутствие реакции на болевые раздражители. Прекращение судорог на фоне нарастающей комы указывает на глубокую функциональную депрессию прогностически неблагоприятно.
- Судороги (возможен эпистатус).
- Дисфункция стволовых отделов мозга.
- Декортикация.
- Децеребрация.
- Вегето - висцеральные нарушения.
- Прогрессирующая внутричерепная гипертензия
- Нарушения со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек.
Факторы риска развития:
- Патологическое течение беременности, неоднократная угроза прерывания, осложнения родов, ведущие к острой гипоксии плода.
- При КТГ плода увеличение ПСП (показателя состояния плода) до 4,0, снижение фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока до 0, МПК С/Д снижение до 0, МКП С/Д – резкое снижение.
- Острая гипоксия плода в родах.
- Тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по Апгар на первой минуте 0 – 3 балла, на пятой минуте – 2 – 4 балла)
Лабораторные показатели:
Смешанный ацидоз (рН < 7,0), гипоксемия (РаО2 < 60 мм.рт.ст.) и гиперкарибия (раСО2 > 45 мм.рт.ст.)
Измененные показатели деятельности сердечно-сосудитой системы (артериальная гипотония, тахи-, брадикардия, аритмия), гематокрит 45 – 75%.
Лабораторные показатели отражают нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, желудочно-кишечного тракта.
Допплерометрия:
Мозаичная картина: возможно как снижение всех скоростей мозгового кровотока в магистральных церебральных сосудах (церебральная гипоперфузия) – Vср. < 500 см/мин, так и их повышение - Vср. > 1700 см/мин., до 2000-2800 см/мин., при индекса резистентности ИР < 0,55 (вазопаралич). При отеке мозга – повышение (ИР) > 0,8 при общем снижении мозгового кровотока или его нормальных значениях. Утрата церебральной ауторегуляции, флюктуирующий кровоток, возможен маятникообразный кровоток.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы (ДЛВП):
Угнетение или отсутствие вызванных потенциалов во всех отведениях при отеке и набухании мозга, массивной ПВЛ.
Нейросонография:
Диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (доношенные), повышение эхогенности ПВТ (недоношенные), в дальнейшем – образование кистозных перивентрикулярных полостей (недоношенные) и признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств.
Церебральная сцинтиграфия:
Диффузная гипоперфузия мозга, либо гиперемия с очагами редукции в мозговой ткани.
Патофизиологическая характеристика:
Отек и набухание головного мозга, генерализованный некроз вещества головного мозга. Резкое снижение уровня цистатионина в тканях мозга (постсинаптический ингибитор), резкое изменение внеклеточной (снижение) и внутриклеточной (повышение) концентрации свободных ионов кальция.
3.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
Мониторный контроль за жизненно важными функциями: числом сердечных сокращений, числом дыханий, артериальным давлением, температурой тела. Насыщением гемолобина кислородом.
Общий анализ крови.
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии – каждые 2- 4 часа до стойкой нормализации показателя.
Гематокрит.
Гемостазиограмма.
Нейросонография.
Биохимическое исследование крови: глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин.
При судорогах – люмбальная пункция
Учитывая необходимость дифференциального диагноза стжелыми инфекционными заболеваниями показано микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое исследование.
Оптимальный объем исследований:
То же и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики
3.3.Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией третьей степени
1. Поддержание и нормализация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевыделительной системы, нутритивного статуса организма, системы гемостаза.
2. В зависимости от наличия конкретной неврологической симптоматики – посиндромная терапия :
- При отеке мозга - дегидратационная терапия.
- При коме – применение пирацетама.
- При судорогах – противосудорожная терапия.
3. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики.
4. Профилактика геморрагической болезни новорожденного.
5. Коррекция гипогликемии.
6. Коррекция гипокальциемии.
7. Коррекция гипомагниемии.
8. Коррекция полицитемии
9. Профилактика церебральной ишемии:
Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации (в соответствии с приказом МЗ РФ 372).
10.Наблюдение невролога:
Активное и длительное проведение реабилитационной терапии.
3.4.Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией третьей степени
1. При отеке мозга проводится коррекция циркуляторных, сосудистых и тканевых расстройств:
- Для устранения гипоксии головного мозга – адекватная вентиляция легких.
- Коррекция гиповолемии начинается с использования коллоидных растворов предпочтителен Инфукол 6% в дозе 10-15 мл/кг(подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия IIст»).
- Общий объем жидкости уменьшить на 1/3 от средней суточной потребности.
- При повышенном мозговом кровотоке – кратковременная гипервентиляция (в течение 1-2 часов) - с целью снижения мозгового кровотока и уменьшения внутричерепного давления за счет гипокапнии и респираторного алкалоза.
- При повышенном кровотоке с вазопарезом – лазикс.
Лазикс (фуросемид) – петлевой диуретик.
Фармакотерапевтическое действие - сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора.
Показания: олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания: гипокалиемия, терминальная стадия ОПН, гиповолемия, постренальная олигурия.
Побочные эффекты – обратимое нарушение слуха,гиповолемия, диспептические расстройства, нефролитиаз.
Дозировка: - 1 – 2 мг/кг.
- При вазоспазме с гипоперфузией мозга – маннитол (маннит). Маннитол – осмотический диуретик.
Фармакотерапевтическое действие – сильное диуретическое действие за счет осмотического диуреза, выводит натрий.
Показания: отек мозга и другие состояния, требующие повышения диуреза.
Противопоказания: нарушения выделительной функции почек, тяжелая недостаточность кровообращения.
Форма выпуска – маннитол 15% р-р во флаконах 200 и 400 мл.
Дозировка – для новорожденных - 0,25 - 0,5 г/кг в течение 30 минут.
- При коагулопатии – нормализация свертывающей системы крови.
- При судорожном синдроме препаратом выбора является фенобарбитал (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
Доза насыщения – 10 – 20 мг/кг в/м или в/в. При необходимости дополнительно вводят 5 – 10 мг/кг , не превышая суточную дозу 40 мг/кг. Поддерживающая доза – 5 мг/кг в 2 - 3 приема, в/в.
Терапевтический уровень в сыворотке 15 – 30 мкг/мл, седативный эффект наступает при концентрации > 40 мкг/мл, угнетение дыхания – при концентрации более 60 мкг/мл. Противопоказан при почечной и печеночной недостаточности.
Препарат второго ряда (при неэффективности фенобарбитала) – фенитоин (дифенин). Доза насыщения 10 – 20 мг/кг. Способ введения - в/в медленно (не более 50 мг/мин.).
Поддерживающая доза: 2,5 – 4 мг/кг. Возможно осложнение - брадикардия.
В отдельных случаях возможно применениеоксибутиратв натрия , диазепама, гексенала, тиопентала натрия.
При неэффективности антиконвульсантной терапии-миорелаксанты (листенон, тубокурарин, ардуан) с переводом ребенка на ИВЛ
Схема лечения неонатальных судорог
|
Очередность применения |
Препарат |
Дозировка |
Путь введения |
Скорость введения |
|
1 |
Глюкоза |
10 - 25% раствор 2 - 4 мл/кг |
в/в |
струйно |
|
2 |
Пиридоксин |
50 мг |
в/в |
струйно |
|
3 |
Глюконат кальция |
10% р-р 1-2мл/кг (не >10мл) |
в/в |
В течение неск-х минут |
|
4 |
Сульфат магния |
25% р-р 0,1 - 0,2 мл/кг |
в/в |
В течение неск-х минут |
|
5 |
Фенобарбитал |
10 - 30 мг/кг |
в/в |
В течение неск-х минут |
|
6 |
Фенитоин |
10 - 20 мг/кг |
в/в |
В течение 20 минут |
|
7 |
Биотин |
5 - 10 мг/кг |
внутрь |
Примечание: перед назначением каждого последующего препарата необходимо оценить действие предыдущего.
2. При потере церебральной активности – пирацетам в дозе 200 – 500 мг/кг в/в в два приема.
3. Профилактика геморрагической болезни новорожденных – викасол 1% 0,1 мл/кг в/м однократно (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия IIст»).
4. При гипогликемии (глюкоза крови < 2,2ммоль/л) – в/в введение 10% раствора глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6-8 мг/кг/мин..
5. При гипокальциемии (кальций крови < 2,0 ммоль/л) – в/в введение 10% раствора глюконата кальция 1,0-2,0мл/кг (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия Iст»).
6. При гипомагниемии (магний крови < 0,74 ммоль/л) – в/м введение 25% раствора сернокилой магнезии 0,2 мл/кг (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия IIст»).
7. При полицитемии (венозный гематокрит 65 - 70%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20-40 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии симптоматики или гематокрите > 70% показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
80 х М тела в кг х (Нt больного– 65)
V крови = Нt больного
8. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики
- Коррекция гиповолемии (см.раздел «терапия отека мозга»).
- При артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда – в/в введение допамина в дозе 2 – 4 – 6 мкг/кг/мин.
Введение следует начинать с малых доз (1 мкг/кг/мин) и, под контролем АД и других показателей гемодинамики подбирать индивидуально. Превышение оптимальных доз допамина может привести к артериальной гипертензии, и, соответственно – возникновению и прогрессированию внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Особенную осторожность следует проявлять при введении допомина детям с экстремально низкой массой тела. Относительные противопоказания: наличие свежего ВЖК, повышение мозгового кровотока,нарушения свертывемости крови и клинические проявления кровоточивости (подробнее – см. раздел «Церебральная ишемия IIст»).
Прогноз:
- Летальность в раннем неонатальном периоде и в более позднем возрасте.
- Грубая психоневрологическая симптоматика, умственная и физическая отсталость, детский церебральный паралич, инвалидность с детства.
4.Стандарт профилактики и интенсивной терапии ВЖК у недоношенных детей
Введение: В последние годы в Российской Федерации в структуре неонатальных потерь церебральные поражения составляют около 20%. Они не только нередко бывают причиной развития критических состояний у новорожденных и определяют их жизенный прогноз, но также в знаительной степени дальнейшее состояние здоровья.
Актуальность разработки стандартов профилактики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) определяется частотой их развития у недоношенных детей, высокой летальностью и инвалидизацией. Так , у недоношенных детей массой тела более 1500г ВЖК наблюдаются в 10-20%, а при массе тела менее 1500г – в 30-65%. Высокая частота развития ВЖК у недоношенных детей определяется особенностями кровоснабжения незрелого мозга.
Практический опыт показывает, что примерно в 35% случаев критическое состояние развивается уже при рождении, однако в большинстве случаев оно развивается в первые часы и даже дни жизни. С учетом последнего исключительнот большое значение приобретает выделение факторов риска развития критического состояния, ранняя диагностика, своевременная коррекция первичных нарушений, профилактическая направленность терапевтических мероприятий.
Особенно важна профилактика развития и прогрессирования ВЖК в свете того факта, что 70% кровоизлияний развивается уже после рождения, что предопределяет возможность их предотвращения. ВЖК в подавляющем большинстве случаев возникает у детей, находящихся в критическом состоянии, страдающих полиорганной недостаточностью. При отсутствии достаточных знаний о патогенезе развития ВЖК лечебные действия, направленные на коррекцию деятельности других органов и систем, могут стать ятрогенной причиной ВЖК.
Современной генеральной стратегией улучшения качества медицинской помощ населению является разработка стандартов диагностики, профилактики и лечения заболеваний.
В свете вышеизложенного и разработаны современные стандарты профилактики развития и прогрессрования ВЖК у недоношенных детей с выделением моделей пациента не только страдающего кровоизлияниями различной степени, но и имеющего умеренный и высокий риск их развития.
1. Умеренный риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния
4.1. Модель клинической ситуации
|
Раздел |
Наименование |
|
01. Клиническая ситуация |
Умеренный риск развития ВЖК у недоношенного ребенка |
|
02. Группа заболеваний |
ВЖК недоношенных |
|
03. Профильность учреждения |
Родовспомогательное учреждение, отделение для недоношенных детей второго этапа выхаживания, отделение патологии новорожденных |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
- Недоношенность
- Масса тела более 2000,0
- Асфиксия легкой степени или отсутствие асфиксии
- Отсутствие геморрагического синдрома, СДР, выраженного синдрома угнетения ЦНС или судорожного синдрома, без приступов апноэ, нормальные цифры АД
- Нормальный мозговой кровоток
- Возраст до 7 суток жизни
4.2.Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
- Мониторинг АД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, рО2 , гематокрита, глюкозы крови
- УЗИ головного мозга на первые и пятые-седьмые сутки жизни, по показаниям – чаще.
Оптимальный объем исследований:
- Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
4.3. Протокол лечения новорожденного с умеренным риском развития ВЖК
1.Для профилактики кровоточивости – викасол.
2.До УЗИ не назначать гепарин, эуфиллин.
3.Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений.
Приводится протокол коррекции тех нарушений, которые являются факторами риска рзавития и прогрессирования ВЖК.
- Артериальная гипертензия – вследствие нарушенной ауторегуляции у недоношенных ведет к повышению мозгового кровотока. Лечение: исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости – седативные препараты (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности – сернокислую магнезию, при неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией – обзидан.
- Гипотермия – вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,2 – 36,5 ˚С. При необходимости согревания ребенка убедится, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок, сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 1 – 2 градуса с последующим контролем за температурой тела ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля
- Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) – вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечение: уменьшить дозу жидкости, назначить фуросемид, дигоксин.
- Гипоксия – способствует развитию кровоизлияний вследствие компенсаторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение: адекватная оксигенотерапия (диффузно, кислородная палатка, ИВЛ. При гипоксии на фоне ИВЛ – повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток).
- Гиперкарбия – ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение: адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить время выдоха)
- Гипогликемия (<2,2 ммоль/л) – ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение: в/в введение 10% раствора глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6 - 8 мг/кг/мин
- Гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8,9ммоль/л в любое время) - вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей плазмы и повышает мозговой кровоток. Лечение: уменьшить вдвое скорость введения глюкозы; при сохранении гипергликемии - инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг с последующим контролем.
4.4.Формуляры назначения препаратов, используемых
для лечения новорожденного с умеренным риском развития ВЖК
1. Викасол (метадиона натрия биосульфит) – синтетический аналог витамина К, применяемый как антигеморрагическое средство.
Форма выпуска – викасол 1% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания: – профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания: - повышенная свертываемость крови.
Дозировка: по указанным показаниям – 0,1 мл/кг одократно, в/м.
2. Фенобарбитал – противосудорожный барбитурат.
Основное фармакотерапевтическое действие – противосудорожное, в малых дозах - успокаивающее.
Показания: - повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Противопоказания: - почечная и печеночная недостаточность.
Дозировка: при гипервозбудимости – 5 мг/кг, в три приема, внутрь.
3. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) – бензодиазепиновый транквилизатор.
Основное фармакотерапевтическое действие: - успокаивающий, миорелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения – около 30 часов.
Показания: - купирование психомоторного возбуждения.
Противопоказания: - острые заболевания печени и почек, миастения.
Форма выпуска: - 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.
Доза: 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании; до 0,4 мг/кг (0,08 мл/кг) у детей на ИВЛ.
4. Дибазол (бендазол) – 2 бензилбензимидазол.
Основное фармакотерапевтическое действие: - сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие, умеренная иммуностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность.
Форма выпуска – 0,5% или 1% раствор в ампулах по1, 2 и 5 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Доза: 0,1 мл 1 % раствора в сутки в/в.
5. Сернокислая магнезия (магния сульфат).
Основное фармакотерапевтическое действие – при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление.
Форма выпуска - 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Побочные явления: в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передау в больших дозах оказывает курареподобное действие, может вызвать угнетение дыхания.
Доза: 0,1 – 0,2 мл/кг в/м
6. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) – β-адреноблокатор неизбирательного действия.
Фармакотерапевтическое действие - уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление.
Форма выпуска – 0,25% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания (у новорожденных) – артериальная гипертензия (при отсутствии брадикардии).
Противопоказания: синусовая брадикардия, неполная и полная АВ-блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза: 0,5 – 5 мг/кг/сут.
Способ введения: 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физ.раствора, вводить в/в медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧСС до 130-140 в мин.
7.Фуросемид – (лазикс) – петлевой диуретик.
Фармакотерапевтическое действие - сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора.
Показания: - олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания: - гипокалиемия, терминальная стадия ОПН, гиповолемия, постренальная олигурия.
Побочные эффекты – обратимое нарушение слуха,гиповолемия, диспептические расстройства, нефролитиаз.
Дозировка: - 1 – 2 мг/кг.
8. Дигоксин – гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Фармакотерапевтическое действие - оказывает кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, обладает диуретическим эффектом.
Показания: застойная НК I – IIб, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Относительные противопоказания: острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания: блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами.
Форма выпуска: 0,025 % раствор в ампулах по 1 мл.
Дозировка: доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 2-3 дня, ежедневная поддерживающая доза – 1/5 дозы насыщения в 2 приема.
9. Инсулин – гормон, вырабатываемый β – клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством.
Фармакотерапевтическое действие: усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 15 - 30 минут, продолжается 4 – 6 часов).
Показания - у новорожденных, нуждающихся в проведении инфузионной терапии – гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы.
Противопоказания: - гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действия) – моноинсулин, актрапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл – 40 ЕД.
Дозировка: разовая доза 0,1 ЕД/кг в/в, в дальнейшем – от уровня гликемии.
4.5. Возможные исходы для данной модели
|
Наименование исходов |
Частота разития исходов |
Критерии и признаки исхода |
Ориентировочное время достижения исхода |
|
Отсутствие ВЖК |
96 % |
Отсутствие ВЖК при УЗИ мозга к возрасту 7 суток |
Конец 7-х суток жизни |
|
Развитие ВЖК |
4 % |
Наличие ВЖК при УЗИ мозга к возрасту 7 суток |
Среди детей с постнатально развившимися ВЖК оно появляется в возрасте: 24 часа – у 55%; 48 часов – у 70 %; 72 часа – у 90 %; 108 часов – 100 % |
5. Высокий риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния
5.1. Модель клиничекой ситуации
|
Раздел |
Наименование |
|
01. Клиничекая ситуация |
Высокий риск развития ВЖК у недоношенного ребенка |
|
02. Группа заболеваний |
Внутрижелудочковые кровоизлияния недоношенных |
|
03. Профильность учреждений |
Родовспомогательное учреждение, отделение для недоношенных дете второго этапа выхаживания, отделение патологии новорожденных |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
- Недоношенность
- Масса тела менее 2000,0
- Масса тела более 2000,0 при наличии асфиксии средней и тяжелой степени, рождения в тазовом предлежании, при наличии отслойки плаценты, геморрагического синдрома, СДР, судорожного синдрома, приступов апноэ, артериальной гипо-, гипертензии, значительные нарушения микроциркуляции
- Патологические варианты мозгового кровотока: флюктуирующий кровоток, повышенный мозговой кровоток и повышение давления в венозной системе
- Возраст до 7 суток жизни
5.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
- Мониторинг АД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, рО2, рСО2 , гематокрита, глюкозы крови, в первые сутки – исследование системы гемостаза и анализ крови с тромбоцитами.
- УЗИ головного мозга на первые и пятые-седьмые сутки жизни, по показаниям - чаще
Оптимальный объем исследований:
- Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
5.3. Протокол лечения новорожденного с высоким риском развития ВЖК
1.Лечебно-охранительный режим. Не допускать охлаждения и перегревания ребенка,воздействия громких звуков, резкой смены положения тела. Вскармливать через зонд не менее, чем до пятых суток жизни, при необходимости – проводить синхронизацию с ИВЛ; санацию верхних дыхательных путей проводить максимально бережно и быстро. При необходимости болезненных процедур использовать обезболивание.
2.Для профилактики кровоточивости – викасол
3.Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений
Приводится протокол коррекции тех нарушений, которые являются факторами риска развития и прогрессирования ВЖК.
- Артериальная гипертензия – вследствие нарушенной ауторегуляции у недоношенных ведет к повышению мозгового кровотока. Лечение: исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости – седативные препараты (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности – сернокислую магнезию, при неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией – обзидан.
- Гипотермия – вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,2 – 36,5˚С. При необходимости согревания ребенка убедится, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок, сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 1 – 2 градуса с последующим контролем за температурой тела ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля.
- Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) – вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечение: уменьшить дозу жидкости, назначить фуросемид, дигоксин.
- Гипоксия – способствует развитию кровоизлияний вследствие компенсаторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение: адекватная оксигенотерапия (диффузно, кислородная палатка, ИВЛ. При гипоксии на фоне ИВЛ – повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток, увеличить давление на вдохе и/или давление на выдохе(не выше 3 мбар).
- Гиперкарбия – ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение: адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить поток). Исключить пневмоторакс. Обструкцию эндотрахеальной трубки.
- Гипогликемия (<2,2 ммоль/л) – ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение: в/в введение 10% раствора глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6 - 8 мг/кг/мин
- Гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8,9ммоль/л в любое время) - вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей плазмы и повышает мозговой кровоток. Лечение: уменьшить вдвое скорость введения глюкозы; при сохранении гипергликемии - инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг с последующим контролем.
4.До УЗИ не назначать гепарин
5.При создании положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха, оно не должно превышать 2-3 мбар
6.До пятого дня жизни назначать дицинон.
7. Противопоказаны: пентоксифиллин (трентал, агапурин), дипиридамол (курантил), реополиглюкин, полиглюкин. При повышенном и флюктуирующем кровотоке относительно противопоказан допамин. Противопоказано струйное введение коллоидов. До пятых суток жизни противопоказан эуфиллин.
5.4. Формуляры назначения препаратов, используемых для лечения новорожденного с высоким риском развития ВЖК
1. Викасол (метадиона натрия биосульфит) – синтетический аналог витамина К, применяемый как антигеморрагическое средство.
Форма выпуска – викасол 1% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания: – профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания: - повышенная свертываемость крови.
Дозировка: по указанным показаниям – 0,1 мл/кг одократно, в/м.
2.Дицинон (этамзилат) – 2,5 –Диоксибензолсульфоната диэтил – аммониевая соль.
Фармакотерапевтическое действие - повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие.
Форма выпуска: 12,5 % раствор в ампулах.
Показания: профилактика и остановка капиллярных кровотечений, при геморрагических диатезах.
Противопоказания: геморрагии, вызванные антикоагулянтами. Относительное противопоказание – тромбозы и эмболии в анамнезе.
Дозировка: 125 мг (1 мл) в/м 2 раза в сутки.
3. Фенобарбитал – противосудорожный барбитурат.
Основное фармакотерапевтическое действие – противосудорожное, в малых дозах - успокаивающее.
Показания: - повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Противопоказания: - почечная и печеночная недостаточность.
Доза: при гипервозбудимости – 5 мг/кг, в три приема, внутрь.
4. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) – бензодиазепиновый транквилизатор.
Основное фармакотерапевтическое действие: - успокаивающий, миорелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения – около 30 часов.
Показания: - купирование психомоторного возбуждения.
Противопоказания: - острые заболевания печени и почек, миастения.
Форма выпуска: - 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.
Доза: 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании; до 0,4 мг/кг (0,08 мл/кг) у детей на ИВЛ.
5. Дибазол (бендазол) – 2 бензилбензимидазол.
Основное фармакотерапевтическое действие: - сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие, умеренная иммуностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность.
Форма выпуска – 0,5% или 1% раствор в ампулах по1, 2 и 5 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Доза: 0,1 мл 1 % раствора в сутки в/в.
6. Сернокислая магнезия (магния сульфат).
Основное фармакотерапевтическое действие – при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление.
Форма выпуска - 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Побочные явления: в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передау в больших дозах оказывает курареподобное действие, может вызвать угнетение дыхания.
Доза: 0,1 – 0,2 мл/кг в/м
7. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) – β-адреноблокатор неизбирательного действия.
Фармакотерапевтическое действие - уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление.
Форма выпуска – 0,25% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания (у новорожденных) – артериальная гипертензия (при отсутствии брадикардии).
Противопоказания: синусовая брадикардия, неполная и полная АВ-блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза: 0,5 – 5 мг/кг/сут.
Способ введения: 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физ.раствора, вводить в/в медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧСС до 130-140 в мин.
7.Фуросемид – (лазикс) – петлевой диуретик.
Фармакотерапевтическое действие - сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора.
Показания: - олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания: - гипокалиемия, терминальная стадия ОПН, гиповолемия, постренальная олигурия.
Побочные эффекты – обратимое нарушение слуха,гиповолемия, диспептические расстройства, нефролитиаз.
Дозировка: - 1 – 2 мг/кг.
8. Дигоксин – гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Фармакотерапевтическое действие - оказывает кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, обладает диуретическим эффектом.
Показания: застойная НК I – IIб, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Относительные противопоказания: острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания: блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами.
Форма выпуска: 0,025 % раствор в ампулах по 1 мл.
Дозировка: доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 2-3 дня, ежедневная поддерживающая доза – 1/5 дозы насыщения в 2 приема.
9. Инсулин – гормон, вырабатываемый β – клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством.
Фармакотерапевтическое действие: усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 15 - 30 минут, продолжается 4 – 6 часов).
Показания - у новорожденных, нуждающихся в проведении инфузионной терапии – гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы.
Противопоказания: - гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действия) – моноинсулин, актрапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл – 40 ЕД.
Дозировка: разовая доза 0,1 ЕД/кг в/в, в дальнейшем – от уровня глюкозы крови.
5.5.Возможные исходы для данной модели
|
Наименование исхода |
Частота развития исхода |
Критерии и признаки исхода |
Ориентировочное время достижения исхода |
|
Отсутствие ВЖК |
В зависимости от ГВ 94 - 80 % |
Отсутствие ВЖК при УЗИ мозга к возрасту 7 суток |
Конец 7-х суток жизни |
|
Развитие ВЖК |
В зависи- мости от ГВ 6 - 20 % |
Наличие ВЖК при УЗИ мозга к возрасту 7 суток |
Среди детей с постнатально развившимися ВЖК оно появляется в возрасте: 24 часа – у 55%; 48 часов – у 70 %; 72 часа – у 90 %; 108 часов – 100%. |
6.Внутрижелудочковое кровоизлияние
Рубрикация по МКБ – Р 52.0 – Р 52.2
6.1.Модель пациента
Нозологическая модель пациента
|
Раздел |
Наименование |
|
Нозологическая форма |
Внутрижелудочковое кровоизлияние |
|
Стадия заболевания (степень) |
Первая - третья степень |
|
Форма заболевания |
Острый период |
|
Осложнения заболевания |
Отсутствуют |
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
- Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния первой - третьей степени:
- ВЖК I степени – субэпендимальное (Р 52.0)
- ВЖК II степени – субэпендимальное + интравентрикулярное (Р 52.1)
- ВЖК III степени - субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное (Р 52.2)
6.2.Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
- Мониторинг АД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, рО2, рСО2 , гематокрита, глюкозы крови, 1 раз в двое – трое суток – исследование системы гемостаза и анализ крови с тромбоцитами.
- УЗИ головного мозга раз в три – пять суток в течение двух недель, затем - по показаниям.
- Измерение окружности головы раз в пять- семь суток
Оптимальный объем исследований:
- Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
6.3. Протокол лечения новорожденного с ВЖК
1. Лечебно-охранительный режим. Не допускать охлаждения и перегревания ребенка, воздействия громких звуков, резкой смены положения тела. Вскармливать через зонд не менее, чем до пятых суток жизни, при необходимости – проводить синхронизацию с ИВЛ; санацию верхних дыхательных путей проводить максимально бережно и быстро. При необходимости болезненных процедур использовать обезболивание.
2. Для профилактики кровоточивости – викасол.
3. Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений.
Приводится протокол коррекции тех нарушений , которые являются факторами риска прогрессирования ВЖК.
- Артериальной гипертензии – вследствие нарушенной ауторегуляции у недоношенных ведет к пвышеню мозгового кровотока. Лечение: исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости – седативные препараты – (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности – сернокислую магнезию. При неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией – обзидан. Возможно использование дроперидола.
- Гипотермии – вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,2 – 36,5°С. При необходимости согревания ребенка убедится, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок, сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 1 – 2 градуса с последующим контролем за температурой тела ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля
- Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) – вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечение: уменьшить дозу жидкости, назначить фуросемид, дигоксин.
- Гипоксия – способствует развитию кровоизлияний вследствие компенсаторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение: адекватная оксигенотерапия (диффузно, кислородная палатка, ИВЛ. При гипоксии на фоне ИВЛ – повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток, увеличить давление на вдохе и/или давление на выдохе(не выше 3 мбар).
- Гиперкарбия – ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение: адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить поток). Исключить пневмоторакс, обструкцию эндотрахеальной трубки.
- Гипогликемия (<2,2 ммоль/л) – ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение: в/в введение 10% раствора глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6 - 8 мг/кг/мин
- Гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8,9ммоль/л в любое время) - вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей плазмы и повышает мозговой кровоток. Лечение: уменьшить вдвое скорость введения глюкозы; при сохранении гипергликемии - инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг с последующим контролем.
- При возникновении анемии – трасфузии эритроцитарной массы.
4. При создании положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха, оно не должно превышать 2-3 мбар.
5. До пятого дня жизни назначать дицинон.
6. С целью гемостаза 1 – 2 раза через день назначить свежезамороженную плазму 10 мл/кг.
7. С целью нормализации метаболических процессов в ишемизированной зоне вокруг кровоизлияния назначить пирацетам.
8. Противопоказаны: пентоксифиллин (трентал, агапурин), дипиридамол (курантил), реополиглюкин, полиглюкин, эуфиллин. При повышенном и флюктуирующем кровотоке относительно противопоказан допамин. Противопоказано струйное введение коллоидов. Относительно противопоказан гепарин.
9. При наличии ВЖК II – III степени и дилятации желудочков мозга со второго – третьего дня после кровоизлияния проводить люмбальные пункции ежедневно или через день до санации ликвора.
10. При присоединении постгеморрагической гидроцефалии – дегидратирующая терапия.
6.4.Формуляры назначения препаратов,
используемых для лечения новорожденного с ВЖК
1. Викасол (метадиона натрия биосульфит) – синтетический аналог витамина К, применяемый как антигеморрагическое средство.
Форма выпуска – викасол 1% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания: – профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания: - повышенная свертываемость крови.
Дозировка: по указанным показаниям – 0,1 мл/кг одократно, в/м.
2.Дицинон (этамзилат) – 2,5 –Диоксибензолсульфоната диэтил – аммониевая соль.
Фармакотерапевтическое действие - повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие.
Форма выпуска: 12,5 % раствор в ампулах.
Показания: профилактика и остановка капиллярных кровотечений, при геморрагических диатезах.
Противопоказания: геморрагии, вызванные антикоагулянтами. Относительное противопоказание – тромбозы и эмболии в анамнезе.
Дозировка: 125 мг (1 мл) в/м 2 раза в сутки.
3. Фенобарбитал – противосудорожный барбитурат.
Основное фармакотерапевтическое действие – противосудорожное, в малых дозах - успокаивающее.
Показания: - повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Противопоказания: - почечная и печеночная недостаточность.
Доза: при гипервозбудимости – 5 мг/кг, в три приема, внутрь.
4. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) – бензодиазепиновый транквилизатор.
Основное фармакотерапевтическое действие: - успокаивающий, миорелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения – около 30 часов.
Показания: - купирование психомоторного возбуждения.
Противопоказания: - острые заболевания печени и почек, миастения.
Форма выпуска: - 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.
Доза: 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании; до 0,4 мг/кг (0,08 мл/кг) у детей на ИВЛ.
5. Дибазол (бендазол) – 2 бензилбензимидазол.
Основное фармакотерапевтическое действие: - сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие, умеренная иммуностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность.
Форма выпуска – 0,5% или 1% раствор в ампулах по1, 2 и 5 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Доза: 0,1 мл 1 % раствора в сутки в/в.
6. Сернокислая магнезия (магния сульфат).
Основное фармакотерапевтическое действие – при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление.
Форма выпуска - 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл.
Показания: умеренно выраженная артериальная гипертензия.
Противопоказания – нет.
Побочные явления: в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передау в больших дозах оказывает курареподобное действие, может вызвать угнетение дыхания.
Доза: 0,1 – 0,2 мл/кг в/м
7. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) – β-адреноблокатор неизбирательного действия.
Фармакотерапевтическое действие - уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление.
Форма выпуска – 0,25% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания (у новорожденных) – артериальная гипертензия (при отсутствии брадикардии).
Противопоказания: синусовая брадикардия, неполная и полная АВ-блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза: 0,5 – 5 мг/кг/сут.
Способ введения: 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физ.раствора, вводить в/в медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧСС до 130-140 в мин.
8.Фуросемид – (лазикс) – петлевой диуретик.
Фармакотерапевтическое действие - сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора.
Показания: - олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания: - гипокалиемия, терминальная стадия ОПН, гиповолемия, постренальная олигурия.
Побочные эффекты – обратимое нарушение слуха,гиповолемия, диспептические расстройства, нефролитиаз.
Дозировка: - 1 – 2 мг/кг.
9. Дигоксин – гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Фармакотерапевтическое действие - оказывает кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, обладает диуретическим эффектом.
Показания: застойная НК I – IIб, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Относительные противопоказания: острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания: блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами.
Форма выпуска: 0,025 % раствор в ампулах по 1 мл.
Дозировка: доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 2-3 дня, ежедневная поддерживающая доза – 1/5 дозы насыщения в 2 приема.
10. Инсулин – гормон, вырабатываемый β – клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством.
Фармакотерапевтическое действие: усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 15 - 30 минут, продолжается 4 – 6 часов).
Показания - у новорожденных, нуждающихся в проведении инфузионной терапии – гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы.
Противопоказания: - гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действия) – моноинсулин, актрапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл – 40 ЕД.
Дозировка: разовая доза 0,1 ЕД/кг в/в, в дальнейшем – от уровня глюкозы крови.
11.Пирацетам – группа ноотропных препаратов.
Основное фармакотерапевтическое действие: положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает устойчивость тканей мозга при гипоксии.
Показания (при рассматриваемом заболевании): - ишемия в зоне вокруг кровоизлияния.
Противопоказания: - острая почечная недостаточность, судорожный синдром.
Побочные явления: - диспептические расстройства (при приеме внутрь) явления вобуждения.
Форма выпуска: - 20% раствор в ампулах по 5 мл.
Доза: 100 – 150 мг/кг в сутки в/в.
12. Дроперидол – нейролептическое средство из группы бутирофенонов.
Основное фармакотерапевтическое действие: оказывает альфа – адренолитическое действие, блокирует центральные дофаминовые рецепторы. Пониает АД, оказывет антиаритмический эффект, обладает каталептогенной активностью. Усиливает действие мышечных релаксантов, аналгетиков, наркотиков.
Показания (при рассматриваемом заболевании): -повышении АД, нарушение микроциркуляции у больного, находящегося в критическом состоянии.
Противопоказания: -артериальная гипотония. Возможно существенное снижение АД при сочетании с другими гипотензивными препаратами.
Форма выпуска: - 025% раствор в ампулах по 5 и 10 мл.
Доза: 0,5 – 1 мг/кг разовая. Более мягкий и контролируемый эффект у недоношенных отмечается при введении разовой дозы в/в капельно за 6 часов.
6.5. Возможные исходы для данной модели
|
Наименование исхода |
Частота развития исхода |
Критерии и признаки исхода |
Ориентировочное время достижения исхода |
|
Отсутствие прогрессирования ВЖК I ст |
В зависимости от гестационного возраста 70 – 95% |
Отсутствие прогрессирования ВЖК I степени по данным УЗИ мозга (НСГ) |
5 – 7 суток после диагностирования ВЖК I |
|
Отсутствие прогрессирования ВЖК II ст (до IIIст) |
В зависимости от гестационного возраста 95 - 98 % |
Отсутствие прогрессирования ВЖК II ст по данным (НСГ) |
7 суток после диагностирования ВЖК II |
|
Дальнейшее прогрессирование ВЖК I ст до II ст |
В зависимости от гестационного возраста 5 - 30 % |
Развитие ВЖК II после ВЖК I по данным НСГ |
_ |
|
Дальнейшее прогрессирование ВЖК II ст до III ст |
В зависимости от гестационного возраста 2 - 5 % |
Развитие ВЖК III после ВЖК II по данным НСГ |
_ |
|
Летальный исход от ВЖК I |
0 |
_ |
_ |
|
Летальный исход от ВЖК II - III |
7 % |
_ |
_ |
7.Мониторирование приведенных протоколов.
Разработанные станарты применялись и модифицировались в оделении реанимации, интенсивной терапии новоржденных и выхаживания маловесных Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в течение 14 лет. Результатом их внедрения явилось снижение летальности от ВЖК в 10 раз, что дает веские основания для того, чтобы рекомендовать их широкое применение в кинической практике.
_______________________
