Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
Современные методы диагностики
и малоинвазивного оперативного лечения
заболеваний сердца
Методические указания к практическому занятию
для студентов V курса медицинских факультетов
Харьков2009
Авторы: Бойко В.В.,
Григоров Ю.Б.,
Смачило Р.М.
МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Содержательный модуль 3: ГРУДНАЯ, СЕРДЕЧНАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Тема 17.5. Современные методы диагностики и малоинвазивного оперативного лечения заболеваний сердца.
І. Актуальность темы
Продиктована высокой частотой заболеваний сердца, их прогрессивным увеличением в течение последних десятилетий, с одной стороны, а также появлением новых возможностей к лечению таких больных. На сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности в население. Своевременное выявление, диагностика заболеваний сердца, является чрезвычайно важным фактором успешного лечения пациентов. С другой стороны, внедрение малоинвазивного лечения заболеваний сердца значительно улучшает результаты лечения, ускоряет реабилитацию больных.
ІІ. Конкретные цели изучения темы
1. Усвоить анатомо-физиологические особенности.
2. Знать основные неинвазивные и инвазивные методы диагностики заболеваний сердца.
3. Знать принципы основных методов диагностики заболеваний сердца.
4. Усвоить основные показания к проведению основных неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца.
5. Усвоить основные показания к проведению основных инвазивных методов диагностики заболеваний сердца.
6. Трактовать результаты основных неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца.
7. Трактовать результаты основных инвазивных методов диагностики заболеваний сердца.
8. Знать основные показания к малоинвазивным методам лечения заболеваний сердца: врожденных пороков сердца, ишемической болезни сердца, аритмий.
9. Знать основные принципы малоинвазивных методов лечения заболеваний сердца.
10. Знать возможные осложнения малоинвазивных методов лечения заболеваний сердца.
ІІІ. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.
1) Топографоанатомические особенности сердца.
2) Физиология сердца.
3) Патоморфологические изменения и патофизиология при заболеваниях сердца.
ІІІ.2. Конкретные целые самоподготовки студента к практическому занятию по теме
ІІІ.2.1. Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
1) Основные неинвазивные методы диагностики заболеваний сердца, показания, к их проведению, трактовке полученных результатов.
2) Основные инвазивные методы диагностики заболеваний сердца, показания, к их проведению, трактовке полученных результатов, возможны осложнения.
3) Малоинвазивные методы лечения заболеваний сердца, показания, при отдельных заболеваниях, возможны осложнения.
ІІІ.2.2. Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику исполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:
1) Проведение электрокардиографии.
2) Трактовка полученных результатов методов диагностики заболеваний сердца.
ІV. Источники учебной информации
1. Базовая литература
1) Березницький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловський В.О.. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.
2) Березницький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.
3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.
4) «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.
5) Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.
6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін.. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.
7) Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
8) Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
2. Додаткова література
1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.
2) Торакальная хирургия. Том І. / Под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.
3) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова. – СПб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
V.1. Современные методы диагностики заболеваний сердца.
На сегодняшний день в диагностике заболеваний сердца широко применяются как неинвазивные, в том числе электрофизиологичные, методы исследования, так инвазивные методы, которые непосредственно дают полную картину поражения сердца. Они применяются комплексно от более простых скрининговых методик к сложным и инвазивным методам исследования.
V.1.1.Неинвазивные методы диагностики заболеваний сердца.
Кардиомаркеры
Исторически для диагностики ОКС использовалось (и продолжает использоваться) определение активности одного из ферментов, что синтезируется в нашем организме – креатинфосфокиназы (КФК). Точнее, одна из ее составляющих - МВ-фракция креатинкиназы (КФК-МВ). Повышение активности КФК-МВ наиболее специфично для ИМ. При ИМ повышение активности КФК-МВ начинается уже через 4-8 часов после острого приступа и достигает максимума через 12-24 часа; на третьи сутки активность этой фракции возвращается к норме. При расширении зоны ишемии миокарда, активность КФК-МВ остается высокой намного дольше, что позволяет диагностировать ИМ в более отдаленные сроки наблюдения.
Однако повышение КФК-МВ фракции наблюдается также и при нехирургических диагностических манипуляциях на сердце. Радиотерапия грудной клетки также может вызывать незначительное повышение уровня фермента. А вот аритмия, тахикардия и сердечная недостаточность, практически не влияют на уровень КФК-МВ.
Неоценимым вкладом в решение всех вышеупомянутых вопросов появилось введение в клиническую практику определения в сыворотке (плазме) крови миокардиальных маркеров — тропонинов I и Т – абсолютно специфических и высокочувствительных для ситуации острой коронарной смерти (ОКС). В настоящее время ведущие кардиологические содружества Европы и США приняли рекомендации, в которых определение концентрации тропонина Т (в сыворотке, плазме) крови рассматривается как важнейший диагностический критерий ИМ.
Другим надежным кардиомаркером стал в последние годы мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP). Надежно и доказательно обоснованно, что выявление его повышенных концентраций свидетельствует о наличии у пациента сердечной недостаточности (СН). Поэтому в диагносте СН во всем мире определение уровня этого пептида уже стало стандартом. Нельзя не отметить, что в ряде больших международных исследований было показано, что применение в клинической практике тестов "NT-proBNP" и "BNP" позволяет снизить стоимость обследования больных и достаточно точно предусмотреть наличие или отсутствие СН, даже к проведению эхокардиографии. Еще важен факт: в настоящее время тест нашел широкое приложение не только при кардиоваскулярной патологии, но и при некоторых клинических состояниях, которые сопровождаются снижением сократительной способности сердечной мышцы.
Электрокардиография
Электрокардиография – используется для: а) диагностики гипертрофий миокарда; б) диагностики нарушений ритма сердца; в) диагностики нарушений коронарного кровообращения; в) проведение ЭКГ проб нагрузок.
В практической деятельности обязательным является использование 12 отведений – 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных. Для уточнения локализации очаговых изменений, установления размеров постинфарктной и некротической зоны, изучения их динамики, используется прекардиальная картография (устанавливается 35 электродов в 5 горизонтальных рядах). Кроме того, ЭКГ может быть зарегистрировано с помощью пищеводных отведений.
Для пациентов, которым противопоказаны пробы нагрузок (физическая нагрузка, фармакологические пробы, тест нагрузки, с черезпищеводной электростимуляцией) проводится суточный (Холтеровский) мониторинг ЭКГ.
Фонокардиография
Фонокардиография – метод графической регистрации тонов и шумов сердца. Наиболее часто применяется в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. нормальная ФКГ состоит из I и II тонов, между которыми находится прямая линия, которая отвечает систолической и диастолической паузам. Во время диастолической паузы временами регистрируются III и IV тона.
Эхокардиография
Эхокардиография – метод, который базируется на регистрацииотображенных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов. Используется с целью: а) диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца; б) мониторинга деятельности сердца; в) контроля миниинвазивных внутрисердечных оперативных вмешательств (абляции аритмогенных ). Эхокардиография позволяет: 1. Идентифицировать клапаны сердца, их взаимное положение. 2. Распознать межпредсердную и межжелудочковую перегородки, проследить их непрерывность, оценить тип движения. 3. Оценить анатомическое взаиморасположение клапановсердца и межжелудочковой перегородки. 4. Оценить движение створок клапанов. 5. Проводить измерения и определить изменениятолщины стенок и размеров камер сердца для определения наличия и выраженности дилатации полостей сердца и гипертрофии миокарда левого и правого желудочков. 6. Проводить допплерэхокардиографию, совмещая ее с двухмерной эхокардиографией, для выявления проявлений клапанной регургитации, сужений, на пути кровотока и внутрисердечных шунтов. Для замены ЭКГ проб с нагрузками применяется стресс-эхоКГ, чаще всего с физической нагрузкой. Также применяется контрастная эхоКГ (контраст вводится внутривенно). Кроме трансторакальной эхоКГ, применяется черезпищеводная эхоКГ (включая трехмерную) и внутрисердечная эхоКГ.
Рентгенологические методы исследования сердца
Рентгенологическое исследование грудной клетки – позволяет оценить тень сердца, обнаружить его увеличение или увеличение отдельных камер сердца, оценить малый круг кровообращения. С появлением эхоКГ значение рентгенологического исследования уменьшилось.
Рентгенконтрастная вентрикулография – позволяет оценить объем желудочков, фракцию выброса, систолическую и диастолическую функции.
Компьютерная томография
Компьютерная томография – метод, в основе которого лежит использование рентгеновского излучения для визуализации камер сердца, перикарда, наличия тромбов, в полости сердца, опухолей. В последнее время обычная КТ полностью заменилась спиральной КТ или ЯМРТ.
Электронно-лучевая компьютерная томография
Электронно-лучевая компьютерная томография – принципиально новая технология КТ-сканирование, которая позволила значительно сократить время исследования в сравнении с обычной КТ. В основном она применяется для диагностики проксимальных окклюзий коронарных артерий, аномалий отхождения коронарных сосудов, а также их аневризм. Недостатком является сложность визуализации дистальных стенозов коронарных артерий.
Спиральная томография
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для диагностики атеросклеротического поражения сосудов начала использоваться с 90-х годов прошлого века. В начале развития метода прямая визуализация коронарных артерий была невозможна, ввиду низкой разрешающей способности и высокого процента артефактов движения, поэтому атеросклеротическое поражение артерий оценивалось с помощью подсчета содержания внутрисосудистого кальция. Количественная оценка коронарного кальциноза основана на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов. Кальциевый индекс (КИ) за методом Агатстона, определяется как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Было отмечено, что КИ отображает прогноз поражения сердечно-сосудистой системы и непосредственно коррелирует с частотой развития атеросклероза: чем выше показатель, тем больше риск атеросклеротического поражения. Например, при низком КИ от 10 единиц и ниже - вероятность атеросклероза венечных артерий составляет не больше 5-10%. При умеренном КИ от 11 до 100 единиц, возможность наличия 50% сужения - не больше 20%, при КИ 101-400 единиц – 75%, то есть умеренно высокий риск атеросклероза. А при высоком КИ, больше 400 единиц – вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий около 90%. КИ есть предиктором развития будущих сердечно-сосудистых катастроф; частота случаев достоверно растет с увеличением показателя.
С созданием 4-х в 1999 году, а затем 8-ми спиральных компьютерных томографов в 2001 появилась возможность диагностики не только статических объектов с оценкой непрямых признаков атеросклеротического поражения, но и непосредственной визуализации состояния коронарного русла. Однако только на пороге 2005 года, в арсенале врача появились неинвазивные 64-МСКТ, что позволяют еще быстрее получать изображение, с реконструкцией объемного изображения менее 0,5х0,5х0,6 мм.
МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при:
1. Ишемической болезни сердца (ИБС)
2. Заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.)
3. Поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.)
4. Миокардите
5. Перикардитах
6. Инфекционном эндокардите
7. Тромбоэмболии легочной артерии
8. Врожденных аномалиях развития сердечно-сосудистой системы
9. Приобретенных пороках сердца (например, кальциноз аортального клапана с развитием стеноза или недостаточности и т. д.)
10. Аритмиях.
Коронарные артерии сердца.
Высокая способность 64-МСКТ позволяет: а) достоверно визуализировать коронарные артерии, с уточнением локализации атеросклеротического поражения, выявления аномалий развития венечных сосудов сердца; б) определять возможность аорто-коронарных шунтов и внутрисосудистых эндопротезов (стентов); в) проводить подсчет кальциевого индекса с целью уточнения прогноза заболевания; г) отмечать нарушение перфузии и жизнеспособности миокарда у больных в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда; д) оценивать сократительную способность сердца; е) изучать состояние перикарда, клапанов сердца.
Визуализация атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии (КАГ) и используется как при доказанной ИБС, при подозрении на ИБС, так и у бессимптомных больных с целью диагностики, выявления групп риска и определения их последующего прогноза.
В частности показанием для проведения исследования является:
1. атипичные боли в грудной клетке
2. наличие факторов риска:
- артериальная гипертензия
- гиперлипидемия
- ожирение
- сахарный диабет
- курение
- высокий КИ
- обремененный семейный анамнез коронарной болезни сердца, внезапной смерти, поражения периферических артерий.
3. острые коронарные синдромы, инфаркты миокарда без подъема ST для оценки поражения венечных артерий сердца. МСКТ позволяет диагностировать возможные осложнения при инфаркте миокарда, например, разрыв межжелудочковой перегородки, а также развитие аневризмы левого желудочка.
МСКТ ангиография основана на технике сканирования в течение артериальной фазы во время быстрого пассажа контрастного вещества.
Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Выполняется МСКТ в амбулаторном порядке. Больной находится в положении, лежа на спине. После предыдущего сканирования, необходимого для точного определения расположения органов в обследуемой области, внутривенно болюсом вводится контрастное йодсодержащее вещество, потом с небольшой задержкой начинается сканирование под контролем ЭКГ в течение немного больше 10 секунд, в дальнейшем полученные данные обрабатывает компьютер. Полное время исследования пациента занимает около 15-20 минут. Окончательные данные в дальнейшем доступны для анализа и построения 4-х мерных изображений.
Развитию метода содействовали: высокая диагностическая ценность, относительная простота выполнения, скорость получения информации, удобство, для пациента (отсутствие необходимости в премедикации, в предыдущей сдаче анализов и так далее), а также то, что МСКТ является первой неинвазивной техникой визуализации коронарных артерий, которая не требует госпитализации, без риска интра- и послеопрерационных осложнений. Последние результаты подтвердили идентичность получаемых результатов МСКТ и коронароангиографии в диагностике атеросклероза венечных артерий. Таким образом, современная 64-МСКТ не уступает инвазивным методам, которые являются "золотым стандартом": КАГ и ААГ в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея перед селективной КАГ имеет ряд преимуществ: в относительной простоте выполнения диагностической процедуры, отсутствии возможных интра- и послеоперационных осложнений; скорости проведения исследования и получения информации; отсутствием необходимости в госпитализации; проведении премедикации.
Кроме выше представленных преимуществ перед КАГ, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление "мягких" бляшек, степени кальциноза и т. д.), определяет функцию систолы сердца (по показателям объемов диастолы и систолы левого и правого желудочка, проводится точный подсчет фракции выброса), обнаруживает зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении 4-мерного объемного изображения), с дополнительной оценкой анатомии сердца и сосудов. И, что важно для прогноза, за МСКТ сохраняется возможность определять перфузионную способность и оценивать жизнеспособность миокарда, это особенно важно для пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и больных с сердечной недостаточностью.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография – считается “золотым стандартом” в диагностике глобальной и региональной функции левого желудочка. МРТ-коронароангиография имеет ряд ограничений – она диагностирует только гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (больше 50%) и ограничивается визуализацией только проксимальных и средних отделов коронарных артерий. Новое направление МРТ – катетер-ассоцийированная МРТ-визуализация. Она совмещает катетерную ангиографию и ЯМРТ. Она позволяет оценить стенку сосуда в целом, визуализировать нестабильную атеросклеротическую бляшку, определить скорость тока крови, оценить функциональное состояние окружающих тканей.
Радионуклидни методы
Радионуклидные методы базируются на введении в вену альбумина или эритроцитов с радиоактивной меткой (таллий-201 или технеций 99m). Данные методы позволяют уточнять сократительную функцию и кровоснабжение миокарда, обнаруживать ишемию и очаги некроза миокарда, рубцовые поля.
V.1.2. Инвазивные методы исследования
Катетеризация сердца и магистральных сосудов
Катетеризация сердца и магистральных сосудов – метод позволяет определить основные показатели гемодинамики: давление и насыщение крови кислородом в разных отделах сердца и сосудах, ударный объем и сердечные выбросы, сосудистое сопротивление в малом и большом кругах кровообращения, локализацию, величину и направление патологического тока крови, наличие и степень клапанной регургитации, величину клапанных отверстий, давление в полостях сердца и сосудах.
Ангиография
Коронарная ангиография – методика, которая позволяет установить наличие, выраженность, локализацию и распространенность коронарного стеноза, а также обнаружить его причину (атеросклероз, тромб, спазм). Считается “золотым стандартом” в диагностике коронарного атеросклероза. Принадлежит к селективной ангиографии, проводится с помощью специальных катетеров, как правило, ретроградным доступом через бедренную артерию за S.Seldinger (1953). Показание: тяжелая стабильная стенокардия (класс 3 за классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества); стабильная стенокардия (класс 1 или 2), если больной перенес инфаркт миокарда или наблюдаются ишемические эпизоды при небольшой физической нагрузке; при стабильной стенокардии у пациентов с блокадой ножек пучка Гисса, если обнаружены зоны ишемии при сцинтиграфии; у пациентов, у которых есть показание к операциям на коронарных сосудах; при тяжелых желудочковых аритмиях; при рецидивах умеренной или тяжелой стенокардии у больных, которым раньше проведенная реваскуляризация миокарда (катетерная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование).
Даны коронарографии позволяют определить объем и тактику оперативного вмешательства. Таким образом, без коронарографии невозможно провести любое оперативное вмешательство, будь то коронарная ангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование.
Коронарография – инвазивная процедура, связанная с определенным риском! При проведении коронарографии возможны осложнения, но риск развития этих осложнений очень небольшой – это доли процента. Однако изредка все-таки развиваются кровотечение в месте пункции, аллергическая реакция на контраст, нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда. Прежде чем выполнить коронарографию, пациенту необходимо пройти некоторые обследования: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW, ЭКГ в 12 отведениях, эхоКГ, а также приобрести эластичный бинт.
Техника: под местной анестезией (во время всей процедуры пациент находится в сознании) выполняется пункция артерии (бедренная, подмышечная, лучевая). В артерию вводится небольшая полая трубочка (интродьюсер) диаметром менее 2 мм Через трубочку проводится катетер к коронарным артериям сердца. По катетеру подается контрастное вещество и под рентгеновским контролем специального аппарата-ангиографа выполняется запись исследования. После выполнения коронарографии пациенту осуществляется гемостаз-остановка кровотечения в месте пункции, для этого и используется эластичный бинт. В настоящее время процедура длится от 10 до 20 минут. При необходимости возможно одновременное проведение баллонной дилатации и/или установка сосудистых эндопротезов – стентов, «не снимая из стола пациента». После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии, объясняет степень поражения коронарных сосудов и рекомендует последующую тактику лечения.
V.2. Малоинвазивные методы лечения заболеваний сердца
К малоинвазивным методам лечения заболеваний сердца принадлежат: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) и стентирование коронарных артерий; торакоскопическое маммарокоронарное шунтирование; аортокоронарное шунтирование на работающем сердце – при ИБС; перевязка открытого артериального протока торакоскопическим доступом; вживление кардиостимулятора и аблация аритмогеннных очагов при аритмиях.
Основным показанием для оперативного лечения ИБС является стеноз коронарных артерий на 70% и больше. С этой целью используются методики реваскуляризации миокарда: ТЛБА и стентирование коронарных артерий; маммарокоронарное шунтирование (МКШ); аортокоронарное шунтирования (АКШ) и их сочетания
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование
Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел проблемы лечения ИБС. В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем пункции общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный ТЛБА, быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Под коронароангиопластикой имеется в виду баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. При баллонной ангиопластике в ангиографическом отделении в пораженную коронарную артерию вводится катетер с баллончиком на конце, под рентгенологически контролем он устанавливается в месте сужения коронарной артерии и раздувается на 1–2 минуты. Таким образом, атеросклеротическая бляшка раздавливается, и просвет сосуда увеличивается. При стентировании в просвете сосуда раскрывается металлический каркасный цилиндр со специальным лечебным покрытием – стент, который поддерживает форму сосуда. Лечебное покрытие на стенках стента служит профилактикой тромбоза внутри него. После вживления стента необходимо проведение контрольной коронарографии через 4–6 месяцев. Данный метод лечения приемлем при поражении одной или двух артерий, при небольших атеросклеротических бляшках. В случае множественного и тяжелого поражения коронарных артерий придется прибегать к оперативному лечению. Преимущества ТЛБА: 1) высокая эффективность в сравнении с консервативным лечением; 2) не нуждается в общем обезболивании и торакотомии (для пациентов, для которых АКШ непереносимое); 3) не требует длительного реабилитационного периода. Недостатки: риск развития опасных для жизни осложнений при проведении баллонной ангиопластики и стентирования составляет около 2%. В основном он связан с повреждением атеросклеротической бляшки и развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ) в результате закупорки коронарной артерии. В случаях такого рода осложнений по жизненным показаниям экстренно выполняется операция АКШ. Показания к выбору того или другого хирургического метода возобновления кровотока в артериях сердца определяет кардиохирург совместно с кардиологом и рентгенхирургом. Основной проблемой ангиопластики является повторное сужение коронарной артерии – рестеноз, который может проявить себя через несколько недель или месяцев. Частота рестенозов составляет около 10%.
Стентирование разрабатывалось, чтобы уменьшить недостатки ТЛБА – в основном риск развития ОИМ. Преимущества стентирования: длится незначительно дольше ТЛБА; использование стента уменьшает необходимость повторных операций; длительность госпитализации коротка – 3-4 сутки; стентирование может использоваться у пациентов, которым не может быть выполнено АКШ, а ТЛБА не показана; в сравнении с ТЛБА уменьшает необходимость выполнения ургентного АКШ; наконец, менее травматичное, чем АКШ. Недостатки стентирования: тромбоз стенту; рестеноз в стенте. Выделяют три типа стентирования: 1) bailout (спасительное, безотлагательное) стентирование – проводится при острой закупорке коронарной артерии частицами атеросклеротической бляшки после ТЛБА вместо безотлагательного АКШ; 2) плановое (элективное, первичное) стентирование – стентирование проводится первично в независимости от результатов ТЛБА (при разных формах ИБС); 3) стентирование по показаниями (provisional) – применяется по результатам ангиографии после ТЛБА, когда ее результаты не являются оптимальными, с целью предотвращения острой закупорки коронарной артерии или развития ее рестеноза.
Маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование без остановки сердца
Следует отметить, что существует альтернативный вариант оперативного лечения – коронарное шунтирование без остановки сердца – операция, при которой не применяется искусственное кровообращение. Для того, чтобы стабилизировать определенную область сердца и наложить на этом участке шунт, используются специальные стабилизационные системы. Такие операции более физиологичны, легче переносятся пациентами, восстановительный период после таких операций, по сравнению с операциями, при которых сердце останавливается, короче. Однако такие операции требуют высшей квалификации хирурга. Широкому распространению операций без остановки сердца препятствует и то, что технически выполнить такую операцию при множественном поражении сосудов сердца, особенно если есть поражение сосудов по задней поверхности сердца, очень сложно. Понятно, что при маленьком разрезе, мини-доступе тяжелее работать с внутренней грудной артерией на большом участке. Успешно справиться с этим заданием позволяют специальные эндоскопические инструменты, которые вводятся внутрь грудной полости. Сегодня разработано 11 разных методик малоинвазивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или других мини-доступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронарных артерии, а затем из маленького доступа пришивать конец этой артерии непосредственно к пораженному коронарному сосуду, возобновляя тем самым кровообращение в сердце. Более того, разработана оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии, которая, возможно, вскоре поможет отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими проколами. Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использования минимального доступа. Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины.
Эти операции показаны у немолодых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение ввиду наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа.
Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация
Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые потом кровь поступает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. Полученнные в большой группе оперируемых больных результаты позволяют считать метод близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда.
Имлантация электрокардиостимулятора и аблация аритмогенных очагов
Вживление электрокардиостимулятора – основной метод лечения больных с синдромом слабости синусового узла (СССВ), синдромом каротидного синусу, атриовентрикулярной блокадой.
Методика постоянной эндокардиальной электростимуляции.
Доступ. Наиболее распространенным является доступ через венесекцию плечеголовной вены (v. cephalica), что позволяет осуществить введение электрода в вену под визуальным контролем. Непосредственно разрез, после местного обезболивания, длиной 6-8 см проводится или по линии борозды Моренгейма, или параллельно ключице, на 4-5 см ниже ее средней трети.
Сохраняется практическое значение использования яремных вен при возникновении трудностей проведения электрода через плечеголовную вену. Доступ длиной от 2 до 3,5 см на 2-3 см выше и параллельно ключице в ее средней трети после рассечения платизмы позволяет выделить и провести венесекцию внешней яремной вены (v. jugularis ext.). В самых исключительных случаях, например, при выраженной аномалии венозной сети, возможно использование внутренней яремной вены (v. jugularis int.). Для этого разрез на шее продолжается параллельно ключице в медиальном направлении к обнажению латерального края кивального мышце, брюшко которой отводится медиально. Послойно выделяется внутренняя яремная вена, которая мобилизируется на протяжении 1-2 см с помощью силиконовых турникетов. На передне-боковую стенку вены атравматической нитью из материала, который не рассасывается, размером 4/0-5/0 накладывается кисетный шов с формированием площадки 5-7 мм в диаметре. В центре проводится венесекция. Введенный электрод фиксируется затягиванием кисетного шва и обязательно дополнительными швами к задней поверхности брюшка кивательной мышцы. Электрод под рентгенконтролем устанавливается в правое ушко или верхушку правого желудочка, а при двухкамерной стимуляции в правое ушко и в правый желудочек. Визуальный контроль за данными телерентгеноскопии с использованием двух проекций позволяет уточнить локализацию дистального конца электрода и сформировать петлю электроду в полости сердца.
Проксимальный конец электрода присоединяют к электрокардиостимулятору, который помещают в ложе, сформированное подкожно в подключичной области. Рану послойно зашивают.
Осложнения.
1) Наиболее грозным осложнением при выполнении постоянной эндокардиальной стимуляции является перфорация сердца с развитием гемоперикарда. Мероприятиями профилактики перфорации является неуклонное соблюдение технологии вживления электрода.
2) Дислокация электрода возможна как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Диагностика этого осложнения заключает в себе выявление нарушения стабильной электростимуляции. Во всех случаях нужно повторное оперативное вмешательство с целью репозиции электрода.
3) Гематома области ложа электрокардиостимулятора, чаще возникает в результате высокого венозного и артериального давления, наличия спонтанной или медикаментозной коагулопатии, несовершенной техники хирургического вмешательства. Во всех случаях неуверенности в гемостазе необходимо провести медикаментозную профилактику гематомы, наложить сдавливающую повязку или груз на область ложа ЭКС. В случае формирования гематомы следует провести ее эвакуацию с помощью пункции толстой иглой под защитой местной анестезии или разведением части операционной раны с обязательным повторным наложением швов.
4) Нагноение ложа электрокардиостимулятора возникает в значительной мере из-за нераспознанных и неликвидированных гематом. В других случаях к нагноению ложа ЭКС приводит несостоятельность иммунной системы пациента при недостаточно тщательном соблюдении асептики во время вживления. При подтверждении диагноза путем пункции показана реимплантация ЭКС, санация очага воспаления, во время которой кардиостимуляция должна осуществляться от внешне фиксированного ЭКС через выведенный проксимальный контакт эндокардиального электрода. После завершения санации показано повторное вмешательство, в ходе которого удаляется эндокардиальный электрод и одновременно вживляется новая стимулирующая система другим доступом.
5) Пролежни электрокардиостимулятора. Основные причины: недостатки при формировании ложа электрокардиостимулятора, расположение его поблизости к кожным покровам, нарушение принципа соединения однородных тканей, пренебрежение конституционными особенностями пациента.
Аблация аритмогенных очагов
Современные приемы хирургического вмешательства включают при тахиаритмиях включают: классические методы перерезания или удаления каких-либо участков ведущей системы, черезвенозную катетерную электродеструкцию, криодеструкцию, радиочастотную аблацию аритмогенных очагов. В настоящее время преимущество отдается радиочастотной аблации. Преимущества этого метода заключаются в отсутствии аритмогенного и кардиодепрессивного действия и возможности проведения операции без общей анестезии. Радиочастотный ток - это ток с переменной полярностью при частоте от 30 кГц до 300 Мгц. Ведущим механизмом коагуляции тканей под воздействием тока является превращение электрической энергии на тепловую. При высокой плотности тока и низкой электропроводимости, за счет возбуждения ионов, образуется "фрикционная" теплота. Таким образом, ткань, прилегающая к электроду, а не сам электрод является источником теплоты. Метод радиочастотной аблации в последнее время широко применяется при мерцательной аритмии (как правило, проводится изоляция мест впадение легочных вен в левое предсердие под контролем ангиографического, внутрисердечного эхо- и электрофизиологичного исследований) и трепетании передсердий (в этом случае чаще выполняется аблация истмо-трикуспидального тракта). Доступ для проведения аблаци мерцательной аритмии и контроля за ее ходом включает катетеризацию обеих бедренных вен и правой подключичной вены. В последнее время к проведению аблации (манипуляции с аблационным катетером) все чаще привлекается робототехника.
Независимо от выбранного метода, будь то перерезание или удаление участков проводящей системы сердца, електрофульгурация, криодеструкция или аблация, оперативное лечение направлено или на полное устранение очага тахикардии или на создание частичной или полной атриовентрикулярной блокады.
При полном устранении очага тахикардии электрофизиологическими методами устанавливается точное расположение эктопического очага. После чего проводится его пересечение. При невозможности установить очаг тахикардии прибегают к частичному или полному разрушению атриовентрикулярного соединения с последующим установлением ЭКС.
VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
1. Контрольные тест-задания
1. У больного 65 лет на фоне эмоционального стресса появились пекучие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, которые не купировались приемом нитроглицерина на протяжении более часа. Машиной СМП больной доставлен в клинику через 2часа от начала приступа. На ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда. Через сколько часов от начала приступа уровень КФК-МВ в крови больного достигнет максимума?
A.4-6.
B.6-12.
C.12-24.
D.24-36.
E.2-4.
2. Больной 48 лет жалуется на периодические приступы сердцебиения. Объективно: ЧСС 120 уд.в мин, Рs на a.radialis 80 в мин.На ЭКГ – признаки мерцательной аритмии. Прием антиаритмических препаратов не приносит должного эффекта. Какой из современных малоинвазивных методов лечения показан больному?
A.Электрокардиостимуляция.
B.Стентирование каронарных артерий.
C.Аблация аритмогенных очагов.
D. Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация.
E. Черезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика.
3. Пациента 67 лет беспокоят боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. На ЭКГ – признаки хронической коронарной недостаточности. Из анамнеза известно, что больной перенес обширный инфаркт миокарда полгода назад. Какой из методов исследования показан больному для выбора тактики лечения?
A.ЭХО-КГ.
B. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов.
C. Стентирование коронарных артерий.
D. Черезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика.
E. Электрокардиостимуляция.
4. Пациент 72 лет доставлен по поводу острого коронарного синдрома в клинику. Консервативное лечение улучшило состояние больного, но при незначительной физической нагрузке возникают загрудинные боли. Какая дальнейшая тактика у данного больного?
5. У больного 56 лет с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией выявлено стенотическое поражение ствола левой коронарной артерии, передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии. Какое лечение показано в данном случае?
2. Эталоны правильных ответов на контрольные ТЗ
|
№ ТЗ |
Дистрактор правильного ответа |
|
1 |
С |
|
2 |
C |
|
3 |
В |
|
4 |
А |
|
5 |
Е |
VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД) на практическом занятии.
1. Определение исходного уровня теоретических знаний – устный опрос каждого студента по контрольным вопросам по теме практического занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной самоподготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического занятия во время разбора с преподавателем курируемых тематических больных по методике клинического обследования больного, техники определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назначению лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в формате “Крок 2” в количестве 12 по теме практического занятия в письменной форме с последующим обоснованием правильного ответа и анализом возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.
Оценивание ТУД каждого студента по теме практического занятия осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4- бальной системе и 2) балах по шкале ECTS – как среднего арифметического оценок и балов по каждой из преведенных форм контроля.