Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління яких перебуває заклад __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу ___________________________ __________________________________________________________________ |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|
Форма первинної облікової документації Форма № 137/0 Затверджена наказом МОЗ України від 27.12.2006 № 898 |
|
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ |
||||||||||
|
карта-повідомлення про побічну реакцію (далі - пр) ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ (далі - ВЕ) лікарського засобу (далі - лз) при медичному застосуванні (заповнює лікар) |
Вид повідомлення первинне остаточне |
І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО пацієнта
|
1. Ініціали пацієнта |
.Номер історії хвороби/ амбулаторної карти |
. Дата народження |
. Вік, років |
.Стать |
. Наслідок ПР |
|
|
день |
місяць |
рік |
видужування без наслідків |
видужування з наслідками |
||
|
7. Клінічний діагноз (із зазначенням шифру за МКХ-10) |
8. Інша важлива інформація (дані анамнезу, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергологічний стан та ін.) |
ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПР/ВЕ
|
9.Початок ПР/ВЕ |
.Закінчення ПР |
. ПР триває |
. Категорія ПР |
|
/_____/_____/____/ |
/_____/_____/____/ |
||
|
12. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ Випадок: |
смерть пацієнта /__/___/___/ загроза життю госпіталізація амбулаторного пацієнта чи подовження термінів госпіталізації стаціонарного тимчасова або значима непрацездатність, інвалідність вроджені вади розвитку нічого з вищезазначеного |
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ
|
14. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма) |
. Виробник, країна |
. Номер серії |
||
|
17. Показання для призначення |
18. Разова доза |
.Кратність приймання |
. Спосіб уведення |
.Початок терапії ПЛЗ |
|
/___/___/___/ |
|
22. Чи отримував хворий ПЛЗ раніше? так ні невідомо |
23. Якщо так, то які ПР виникали: подібні інші невідомо |
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
|
24. Супутні ЛЗ (торгова назва, лікарська форма) |
25. Разова доза |
.Кратність приймання |
.Спосіб уведення |
.Дата призначення (від/до) |
V. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР
|
Відміна ПЛЗ |
|
Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? так ні |
|
Повторне призначення ПЛЗ Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? так ні |
|
Зниження дози ПЛЗ (зазначити, на скільки): Чи відмічено поновлення ПР після зниження дози ПЛЗ? так ні |
|
Корекцію ПР не проводили |
|
Відміна супутніх ЛЗ(зазначити, які) |
|
Медикаментозна терапія ПР (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення): |
VI. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ клінічними проявами ПР та ПЛЗ
|
визначений |
імовірний |
можливий |
сумнівний |
не підлягає класифікації |
VІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО повідомника
|
29. П.І.Б. повідомника, тел/факс |
30. Назва та місцезнаходження лікувального закладу |
|
|
Дата заповнення ____________ |
||
|
Підпис ____________ |
||
|
Повідомлення заповнюється лікарем та надається за місцемзнаходження: Україна,03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40, Державний фармакологічний центр МОЗ України, Управління післяреєстраційного нагляду, відділ фармакологічного нагляду; тел/факс: +38 044 4984358; або електронною поштою – e-mail: vigilance@pharma-center.kiev.ua |