Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Фамилия, имя, отчество больной, возраст: А.Ю.К., 32 года
Место жительства: г. Воскресенск.
Дата обращения в стационар, поликлинику: 12.12.2012.
Диагноз при поступлении: правосторонний хронический гнойный верхнечелюстной риносинусит
Жалобы больной: на стекание слизи по задней стенке глотки в горизонтальной положении, вызывающее кашель и рвоту, нарушающее процесс засыпание; а также затруднение носового дыхания больше справа; слизистые выделения из носа.
Анамнез заболевания: со слов больной жалобы появились два месяца назад. Имело место обращение к терапевту и пульмонологу, при проведении обследования бронхов и легких патологии выявлено не было. В связи с вышеуказанными жалобами врач-отоларинголог поликлиники по месту жительства направил больную на госпитализацию в Первую Районную больницу города Воскресенска с диагнозом: правосторонний хронический гнойный верхнечелюстной риносинусит. Там был выявлен грибковый тонзиллит. Были назначены нистатин 250 тыс. ЕД системно и местно, амоксиклав 625 мг с временным положительным эффектом. В связи с неэффективностью консервативного лечения больная была направлена в Клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Анамнез жизни:
Родилась первым ребенком в семье, развивалась согласно возрасту и полу. Профессиональные вредности отрицает. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живет в отдельной двухкомнатной квартире вместе с матерью. Питание регулярное, сбалансированное. Не курит, алкоголь употребляет в небольших количествах только по торжественным датам.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Сопутствующие заболевания: СКВ в стадии ремиссии (последнее обострение в 2007 году), антифосфолипиный синдром, тромбофлебит поверхностных вен обеих голеней.
Туберкулез и венерические заболевания у себя и родственником отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, обильные, регулярные. Беременностей – нет.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розового цвета, чистые.
Щитовидная железа не увеличена, доли не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены.
Лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхательная экскурсия в норме. ЧДД –12 в минуту.
Хрипов нет.
Система кровообращения.
Осмотр: область сердца не изменена.
Аускультация: Тоны сердца ясные. ЧСС = 60 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст. Шум трения перикарда не выслушивается.
Система органов пищеварения.
Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул в норме.
Перкуссия печени: границы печени в норме.
Пальпация печени: печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на уровне реберной дуги, край ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Почки не пальпируются, симптом поколачивая отрицателен с обеих сторон. При пальпации мочеточниковых точек болезненности не выявлено.
Шума в реберно-позвоночном углу не обнаружено.
Психоневрологический статус:
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, свободно отвечает на вопросы. Восприятие не нарушено. Внимание на ослаблено. Память сохранена. Речь не нарушена. Поведение адекватное. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют. Парезы, параличи отсутствуют.
Состояние ЛОР-органов:
Нос.
Наружный осмотр: форма наружного носа не изменена, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается.
Пальпация наружного носа и области околоносовых пазух: точки выходов вторых ветвей тройничного нерва, а также передняя стенка верхнечелюстной пазухи безболезненны.
Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, имеются волосы, перегородка искривлена в обе стороны больше вправо, слизистая оболочка розовая, отечная справа, нижние носовые раковины отечны, после анемизации сокращаются, в полости носа слизистое отделяемое, носовое дыхание несколько затруднено.
Уши.
AD, AS:
При наружном осмотре кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. Кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
Глотка.
Полость рта - слизистая оболочка розовая, без высыпаний. Зубы санированы. Язык чистый, влажный.
Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо хорошо подвижно, левая и правая стороны симметричны, небные дужки не гиперемированы, небные миндалины выступают из-за небных дужек (гипертрофия I степени), гиперемированы, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Язычная миндалина в пределах нормы. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, влажная. На задней стенке глотки – небольшое количество лимфоидных гранул.
Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки свободен, хоаны не увеличены, одинакового размера с двух сторон, глоточная миндалина не изменена, устья слуховых труб дифференцируются, без патологических проявлений.
Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен.
Гортань.
Голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено.
При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости.
При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен.
Cлуховой паспорт
|
Право ухо |
Показатель |
Левое ухо |
|
--- |
Шум в ухе |
--- |
|
С 6 метров |
Шепотная речь |
С 6 метров |
|
С 20 метров |
Разговорная речь |
С 20 метров |
|
В норме |
Громкая речь |
В норме |
|
В норме |
Крик |
В норме |
|
Латерализации нет |
Опыт Вебера |
Латерализации нет |
|
Положительный |
Опыт Ринне |
Положительный |
|
В норме |
Опыт Швабаха |
В норме |
|
Положительный |
Опыт Желле |
Положительный |
|
Положительный |
Опыт Федериче |
Положительный |
|
Звукопрово-димость |
||
|
60сек |
С128 воздушная |
60 сек |
|
30 сек |
С128 костная |
30 сек |
Заключение: в состоянии звукового анализатора патологии не выявлено.
Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую и пальце-пальцевую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме.
Заключение: в состоянии вестибулярного аппарата патологии не выявлено.
Дополнительные исследования (рентгенологическое, лабораторное).
Необходимо исследовать общий анализ крови с целью выявления степени активности воспалительных процессов, а также с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний, клинически себя не проявляющих, но могущих повлиять на ход дальнейшего лечения данного больного. Возможная эозинофилия будет признаком аллергического компонента в этиологии ринита.
1. Общий анализ крови. 14.12.12 г.:
|
Показатель |
Норма |
Результат |
|
WBC |
4.0-8.8 |
6.2 |
|
RBC |
4.20-6.10 |
4.73 |
|
HGB |
120-180 |
140 |
|
HCT |
0.370-0.520 |
0.406 |
|
PLT |
120-400 |
254 |
|
PCT |
0.100-0.500 |
0.288 |
|
MCV |
81-100 |
86 |
|
MHC |
27-31 |
29.7 |
|
MCHC |
330-370 |
346 |
|
RDW |
11.5-27.0 |
13.7 |
|
MPV |
7.4-10.4 |
9.0 |
|
PDV |
10-18 |
14.8 |
|
%LYM |
17-48 |
43.9 |
|
%MON |
4-10 |
5.3 |
|
%GRA |
43-76 |
50.8 |
|
LYM |
1.2-3.4 |
2.7 |
|
MON |
0.1-0.6 |
0.3 |
|
GRA |
1.4-6.5 |
3.2 |
|
СОЭ |
2-10. |
8 |
|
п/я |
1-6 |
2 |
|
с/я |
47-72 |
47 |
|
эозинофилы |
0-5 |
2 |
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы.
2. Общий анализ мочи от 18.10.12 г.:
|
Показатель |
результат |
|
Цвет |
соломенно-желтая |
|
Прозрачность |
полная |
|
Относительная плотность |
1, 024 |
|
Реакция |
слабо-кислая |
|
Белок |
- |
|
Глюкоза |
отрицательно |
|
Реакция на кровь |
- |
|
Уробилиноиды |
норма |
|
Желчные кислоты |
отрицательно |
|
Плоский эпителий |
до 2 в поле зрени |
|
Лейкоциты |
1 в поле зрения |
|
Эритроциты |
- |
|
Слизь |
незначительное количество |
Заключение: анализ мочи в пределах нормы.
Также необходима консультация терапевта для определения причины вызывающей кашель и рвоту.
Рентгенография пазух носа: На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи.
Пункция и ирригация верхнечелюстной пазухи.
При подготовке выполнили тщательный туалет слизистой оболочки физиологическим раствором. Для восстановления просвета соустий произвели анемизацию слизистой оболочки носа и особенно области среднего носового хода, а также местное обезболивание слизистой носа раствором 10% лидокаина, наносимого на поверхность слизистой в сочетании с адреналином. Для использовалась навертка с ватой, вводимая в нижний носовой ход.
Пункция производилась иглой Куликовского. Она вводилась под нижнюю носовую раковину на 2-2,5 см от ее переднего конца. В этом месте медиальная стенка ерхнечелюстной пазухи имеет наименьшую толщину, поэтому манипуляция выполнялась достаточно легко. При этом игла была обращена к латеральному (наружному) углу глаза соответствующей стороны, после небольшого усилия при проведении иглы через кость возникло ощущение провала. Игла погрузилась в пазуху на глубину около 0,5 см, было произведено иглой несколько легких покачивающих движений, которые выполнялись свободно, следовательно игла находилась в просвете пазухи. Шприцом аспирировано содержимое белесоватого цвета с неприятным запахом. Это происходило свободно, следовательно, игла находилась в просвете пазухи. Далее производилось промывание раствором хлоргексидина 0,5 мг/мл и введение в просвет пазухи раствора ципрофлоксацина 2 мг/мл.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: правосторонний хронический гнойный верхнечелюстной риносинусит.
Сопутствующие заболевания: Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит.
Обоснование предварительного диагноза.
На основании жалоб больной на затруднение носового дыхания больше справа; слизистые выделения из носа.
На основании данных анамнеза заболевания: со слов больной жалобы появились два месяца назад, следовательно, можно предположить хронический процесс.
На основании данных передней риноскопии: слизистая оболочка отечная, нижние носовые раковины отечны, после анемизации сокращаются, в полости носа слизистое отделяемое, носовое дыхание несколько затруднено, перегородка искривлена в обе стороны больше вправо.
На основании данных рентгенография пазух носа: на рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное затемнение правой вехнечелюстной пазухи.
На основании данных пункция верхнечелюстной пазухи: шприцом аспирировано содержиме белесоватого цвета с неприятным запахом.
Дифференциальный диагноз.
Невралгия тройничного нерва.
Боли носят «жгучий» характер, появляются внезапно, их появление может спровоцировать стрессовая ситуация или переход из тёплого помещения на улицу, где более низкая температура. Боли носят приступообразный характер, выражены при пальпации волосистой части головы, часто сопровождаются парестезиями и гипестезиями половины лица. Надавливание на точки выхода ветвей тройничного нерва вызывает резкую боль в отличие от больных верхнечелюстным риносинуситом.
Фронтит.
Пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух.
Этмоидит.
Пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.
Сфеноидит.
Пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение, что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии.
План лечения.
1. Rp. Sol. Chlorhexidini 0.05% 100 ml
D.t.d. N. 1 in fl.
S. Для промывания полости носа
1. Rp. Ciprofloxacini 0,02% - 200 ml
D.t.d. N. 1 in fl.
S. Для промывания носа
2. Rp. Sol. Ciprofloxacini 1% 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Для внутримышчного введения
3. Rp. Sol. Naphthyzini 0,1% 10 ml
D.S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день)
Прогноз благоприятный.
PAGE 10