Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
С е с т р и н с к и й п р о ц е с с |
|
1 Этап. Сбор информации о состоянии здоровья пациента. |
|
2 Этап. Постановка сестринских проблем |
|
3 Этап. Планирование – формируются цели и план ухода. |
|
4 Этап. Реализация плана ухода. |
|
5 Этап. Оценка эффективности представляемого ухода и коррекция ухода в случае необходимости. |
Цель: Собрать, проверить и фиксировать в сестринской истории болезни сведения о пациенте с целью формирования базы данных для организации индивидуального ухода.
Основные действия: сбор данных для сестринской истории болезни с точки зрения нарушения удовольствия 14 основы человеческих потребностей (по Маслоу).
Источники информации о пациенте:
1 – состояние ЯСНОГО сознания.
2 – состояние НЕЯСНОГО помраченного сознания: равнодушие пациента к своему состоянию, дает запоздалые ответы на вопросы.
3 – СТУПОР: оцепенение. Пациент находится в глубоком сне. При выведении из этого состояния он отвечает на вопросы, но ответы неосмысленные.
4 – СОПОР: бессознательное состояние с сохранением рефлексов.
5 – КОМА: глубокая спячка. Бессознательное состояние, характеризующееся полнм отсутствием реакции на внешние раздражители.
Сестринский диагноз – симптоматичный или синдромный диагноз, ориентированный на удовлетворение жизненно важных физиологических и психологических потребностей пациента.
В центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.
Каждый диагноз медсестра должна по возможности увязать с конкретным пациентом. Сестринский диагноз, поэтому обычно состоит из 2-х частей. Например:
«Тревога, связанная с социальной изоляцией пациента»
1 2
Цель: сформулировать сестринские проблемы.
Основные действия.
Интерпретация данных:
а) оценка значимости данных;
б) формирование групп данных.
Формулировка сестринского диагноза.
Выбор приоритетных проблем.
Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть:
Приоритеты – это первоочередные проблемы пациента, то, что наиболее тяготит в настоящий момент, является для него главным сейчас, самым мучительным.
Приоритетными могут быть как настоящие (одышка, головная боль, отеки и т. д.), так и потенциальные (риск суицидной попытки, риск развития легочного кровотечения т т. д.) проблемы пациента.
Медсестра рассматривает реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть:
НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ.
Физиологические сестринские проблемы:
Психологические и духовные сестринские проблемы:
Социальные сестринские проблемы:
ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
|
С Е С |
Каркас для принятия сестринских вмешательств |
|
|
Целенаправленный процесс |
||
|
Планируемый процесс |
||
|
Последовательный процесс, состоящий из серии шагов |
||
|
Круговой и циклический процесс |
||
|
Центром сестринского процесса является пациент, принимающий активное участие в мероприятиях по поддержанию и восстановлению здоровья |
||
|
Импульс дальнейших сестринских исследований |
||
|
Средство воплощения теории в повседневную |
||
|
Врачебный диагноз |
Сестринский диагноз |
|
1. Выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса, происходящего в организме. «Здоровье сохранять – задача медицины, Болезней суть понять и устранить причины» (Авиценна) Например: воспаление легких |
1. Описание внешней, ответной реакции пациента на наличие глубинного патологического процесса в организме. Например: одышка (как одно из проявлений воспаления легких) |
|
2. В основе – нарушение функций различных органов и систем и их причины, т. е. патофизиологические и патоанатомические изменения |
2. В основе – нарушение удовлетворения основных человеческих потребностей, как результат нарушение функций, т. е. представления, главным образом, самого пациента о его состоянии здоровья. |
|
3. Не изменяется. |
3. Изменяется несколько раз. |
|
4. В терминах врачебной компетенции. |
4. В терминах сестринской компетенции. |
Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Постановка целей необходима по двум причинам:
Требования к постановке целей:
По срокам цели делят на:
а) краткосрочные (меньше одной недели);
б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. План должен быть конкретным.
При составлении плана медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.
Стандарт – перечень мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по данной сестринской проблеме.
Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо наоборот – дополнить план действиями, не предусмотренными срандартом, но она должна уметь обосновать свою точку зрения по каждому пункту.
Центральный пункт сестринского вмешательства – это всегда дефицит в способности пациента поддерживать своё состояние, т. е. функционировать независимо.
План ухода обязательного записывания в сестринской истории болезни.
Это обеспечивает:
|
ДАТА |
ПРОБЛЕМА |
ЦЕЛИ |
ПЛАНИРОВАНИЕ |
РЕАЛИЗАЦИЯ |
ОЦЕНКА |
|
|
Краткосрочные |
Долгосрочные |
|||||
Цель: создать все необходимое для выполнения плана.
Основные действия: выполнение постоянных задач.
Все, что медсестра наметила на бумаге. Теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с помощью технической медсестры.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
Зависимое вмешательство – это такие действия м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, система повязок, промывание желудка.
Однако, м/с обязана определить правильно ли определена доза.
Противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими оптимален ли путь введения и т. д.
Проявления указаний входит в комплекцию м/с. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и в той же степени ответственна за последствия ошибки.
Независимое вмешательство – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе и руководствуясь собственным соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача,.
Примеры:
Взаимозависимое вмешательство – это сотрудничество с врачом или другим специалистом в области здравоохранения, например, диетологом или инструктором ЛФК, когда сила 2-х сторон одинаково ценится обеими сторонами.
Например: реанимационные мероприятия – один осуществляет искусственную вентиляцию легких, другой – непрямой массаж сердца.
Цель: определить в какой степени достигнуты поставленные цели. Совершенствование плана ухода в случае необходимости.
Основные действия: повторная оценка состояния пациента. Сопоставление ответов пациента с установленными критериями. Анализ причин полученных результатов и формулирование выводов. Просмотр и изменение существующего медсестринского плана.
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой постоянно (у неэкстренных больных – в начале и в конце каждой смены).
Основные аспекты:
Систематический процесс оценки требует от м/с умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми.
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.
Если цель не достигнута, м/с должна выяснить причину, для чего весь непосредственный сестринский процесс повторяется заново в поисках допущенной ошибки. В результате может быть изменена сама цель, с тем, чтобы сделать ее более реалистичной, могут быть пересмотрены сроки, могут быть внесены коррективы в план сестринской помощи.
Таким образом, сестринский процесс необычайно зыбкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса – пациент, как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.
Понятие о потребности:
Обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой.
|
Субъективное обследование |
Объективное обследование |
Возможные сестринские диагнозы |
Возможные сестринские вмешательства |
|
|
жалобы |
факторы риска |
|||
|
|
|
|
|
Понятие о потребности:
Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабоченность, выполнения, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нервной системы, а значит, к нарушению функций отдельных органов. Удовлетворяя, потребность спать, отдыхать, человек преодолевает эти вредные воздействия и восстанавливает силы организма.
|
Субъективное обследование |
Объективное обследование |
Возможные сестринские диагнозы |
Возможные сестринские Вмешательства |
|
|
жалобы |
факторы риска |
|||
|
|
|
|
|
Понятие о потребности:
Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечивается:
|
Субъективное обследование |
Объективное обследование |
Возможные сестринские диагнозы |
Возможные сестринские Вмешательства |
|
Ж а л о б ы |
|||
|
|
|
|
Проблемы |
Причина возникновения |
Жалобы пациентов |
Алгоритм доврачебной помощи |
Планирование дальнейшего ухода и наблюдения |
|
физическая нагрузка, стресс (волнение), вредные привычки |
Боли за грудной слева с иррадиацией в левую лопатку, руку, в шею |
|
|
|
физическая нагрузка, стресс, вредные привычки |
Головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота |
|
|
|
Резкое снижение температуры тела при лихорадке, резкое снижение АД |
Резкая слабость, холодный липкий пот, страх смерти |
|
|
|
Резкое снижение АД |
Резкая слабость, шум в ушах, тошнота |
|
|
|
снижения сократительной способности миокарда |
одышка, отеки, цианоз |
|
|
|
Сестринский диагноз |
Цель |
Характер сестринского вмешательства |
|
|
краткосрочная |
долгосрочная |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Одышка |
Пациент отметит улучшение дыхания к концу недели. |
Одышка исчезнет в покое к моменту выписки |
|
|
Обморок |
Сознание пациента восстановится в течение 5 минут. |
|
|
|
Резкое снижение АД |
Постепенное повышение АД |
|
|
|
Резкое повышение АД |
Постепенное снижение АД |
|
|
|
Сестринский диагноз |
Цель |
Характер сестринского вмешательства |
|
|
краткосрочная |
долгосрочная |
||
|
|
2 |
3 |
4 |
|
Острые боли в сердце |
Купировать болевой приступ в течение 30 минут |
|
|
|
Отеки периферические (задержка жидкости в организме). |
Уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели. |
Пациент продемонстрирует знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки. |
|
|
Асцит |
Пациент отметит улучшение состояния к концу недели. |
Пациент продемонстрирует знания о целесообразности питания и характере питьевого режима |
|
Задача № 1.
У пациента 65 лет с тяжелой травмой позвоночника, находящегося на постельном режиме, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически, порцией без позыва на мочеиспускание.
Он вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на необходимость постоянного ухода за ним.
Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.
Задание:
Задача № 2.
У мужчины средних лет обнаружено неизлечимое заболевание. Его жена ждет ребенка. Пациент в отчаянии, говорит, что не готов умереть, что ему непереносима мысль о потере близких. Отказывается от свиданий с женой, не спит, плохо ест, часами смотрит в одну точку.
Страдает от хронических болей в грудной клетке, задыхается, лихорадит, истощен. В беседе с врачом медсестра выяснила, что пациент находится в терминальном периоде заболевания.
Задание:
Задача № 3.
В палату поступает женщина 70 лет, страдающая диабетом. Жалобы на резкую слабость, сухость во рту. Ухудшение заболевания связывает с тем, что из-за слабости зрения стала часто ошибаться в дозе вводимого себе инсулина, иногда забывает сделать инъекцию.
Из разговора с дочерью удалось выяснить, что пациентка страдает сахарным диабетом более 20 лет, перенесла 5 лет назад инфаркт миокарда, отмечает периодическую боль за грудиной и одышку при физической нагрузке и волнении, боль в ногах. Пациентка живет с дочерью, дочь одинока, заботится о матери, но часто уезжает в длительные командировки и по материальным соображениям не может оставить работу.
Объективно: общее состояние средней тяжести, истощение. Кожа сухая с желтушным оттенком, следы расчесов. Отечность лица, пастозность голеней. Трофические изменения стоп, пульсация артерий нижних конечностей резко снижена. В области левой пятки имеется язвенный дефект 3х3 см, глубиной до 1 см, дно грязно серого цвета. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД 20 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., край печени + 3 см.
Задание:
Задача № 4.
Вас, медсестру, позвали к соседке. Дочь соседки, Оля, жалуется на головную боль, слабость, озноб, ломоту в теле.
При обследовании сознание ясное, кожные покровы бледные, имеют вид «гусиной кожи». Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 38,8 С.
Задание:
Задача № 5.
Михаил К., 23 лет, водитель, ранее имевший хорошее здоровье, после аварии из-за серьезной травмы нижних конечностей в течение 2-х недель прикован к постели. Настроение нервное, страдает бессонницей, плохо ест. Прогноз для жизни и движения благоприятный, поддержка семьи обеспечена.
Задание:
Эталон ответа к задаче № 1
а) настоящие
б) потенциальные:
|
Сестринский диагноз |
Цель |
Характер сестринского вмешательства |
реализация |
оценка |
|
|
краткосрочная |
долгосрочная |
||||
|
Недержание мочи |
а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет; б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих |
Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки |
|
||
|
Тревога, связанная с необходимостью постоянного ухода. |
К концу недели пациент будет свободно обсуждать с м/с свои проблемы. |
При участии м/с и семьи пациент психологически адаптируется к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь. |
|
V 14. Играть, учиться, работать
IV 13. Иметь жизненные ценности
III 12. Общаться
11. Двигаться
10. Спать, отдыхать
9. Поддерживать t тела
II 8. Избегать опасности
7. Одеваться
6. Быть чистым
5. Быть здоровым
4. Выделять
3. Дышать
I 2. Пить
1. Есть
Проблемы
Настоящие
Потенциальные
(то, что есть сейчас)
(те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного ухода)
Синдромы
Симптомы
Проблемы
отенциальные
Настоящие
Проблемы
факторы окружающей человека среды, отрицательно влияющие на его образ жизни
Условие
(с помощью кого, чего-либо)
Действие
Компоненты цели
Критерий
(дата, время, расстояние)
СЛУЖЕНИЕ
Д О С Т И Ж Е Н И Е
У С П Е Х А
П Р И Н А Д Л Е Ж Н О С Т Ь
Б Е З О П А С Н О С Т Ь
В Ы Ж И В А Н И Е