У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Фундаментальные потребности (По Вирджинии Хендерсон)

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-30

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 4.3.2025

Фундаментальные потребности

(По Вирджинии Хендерсон)

  1.  Нормально дышать
  2.  Употреблять достаточное количество пищи и жидкости
  3.  Выделять из организма продукты жизнедеятельности
  4.  двигаться и поддерживать нужное положение
  5.  Спать и отдыхать
  6.  Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду
  7.  поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующию одежду и измеряя окружающую среду
  8.  Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде
  9.  Обеспечивать свою безопастность и не создовать опастности для других людей
  10.  Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение
  11.  Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой
  12.  Заниматься любимой работой
  13.  Отдыхать, принимать участие в развличениях и играх
  14.  Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться


Этапы сестринского процесса

С е с т р и н с к и й    п р о ц е с с

1 Этап. Сбор информации о состоянии здоровья пациента.

2 Этап. Постановка сестринских проблем

3 Этап. Планирование – формируются цели и план ухода.  

4 Этап. Реализация плана ухода.

5 Этап. Оценка эффективности представляемого ухода и коррекция ухода в случае необходимости.

       1 Этап - Сбор информации о состоянии пациента.

Цель: Собрать, проверить и фиксировать в сестринской истории болезни сведения о пациенте с целью формирования базы данных для организации индивидуального ухода.

Основные действия: сбор данных для сестринской истории болезни с точки зрения нарушения удовольствия 14 основы человеческих потребностей (по Маслоу).

                     Источники информации о пациенте:

  1.  расспрос пациента,
  2.  физическое исследование пациента по органам и системам,
  3.  знакомство с медицинской историей болезни,
  4.  беседа с врачом,
  5.  беседа с родственниками пациента
  6.  чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.  


Общий осмотр пациента

  1.  Состояние пациента:
    •  удовлетворительное
    •  средней тяжести
    •  тяжелое
    •  крайне тяжелое
  2.  Созревание пациента:
    •  ясное
    •  без сознания (кома)
    •  спутанное (ступор – оцепенение, спор – бессознательное состояние с сохранением рефлексов).
  3.  Положение пациента:
    •  активное
    •  пассивное
    •  вынужденное
  4.  Конституция (сложение человека):
    •  нормостеническое
    •  астеническое
    •  гиперстеническое
    •  гипостеническое
  5.  Подкожно-жировой слой (развитие):
  •  нормальное
  •  избыточное (ожирение)
  •  недостаточное (резкое уменьшение – кахексия)
  1.  Выражение лица пациента:
  •  обычное
  •  безразличное
  •  страдальческое
  •  лихорадочное
  1.  Глаза пациента:
  •  обычные
  •  пучеглазые (выпячивание глазного яблока)
  •  сужение глазных щелей
  1.  Зрачки пациента:
  •  сужены
  •  расширены
  •  реагируют на свет
  1.  Окраска кожных покровов пациента:
  •  обычная
  •  цианотичная
  •  бледная
  •  гиперемированная
  •  желтушная
  •  пигментированная
  1.  Окраска слизестых (коньюктивы, губ, десен, неба):
  •  обычная
  •  гиперемированная
  •  бледная
  •  желтушная
  1.  Изменения на коже пациента:
  •  рубцы
  •  высыпания
  •  потертости
  •  опрелости
  •  мацерация
  •  пролежни
  •  шелушения
  •  влажность
  •  отеки
  •  «голова медузы» (развитая венозная сеть на передней брюшной стенке)
  1.  Ногти пациента:
  •  обычные
  •  ломкость ногтей
  •  цианоз ногтей
  1.  Костно-суставная система пациента:
  •  не изменена
  •  деформация суставов
  •  отсутствие конечностей
  •  деформация позвоночника
  1.  Волосы пациента:
  •  сохранены
  •  облысение
  •  повышенная ломкость и выпадение
  1.  Походка пациента:
  •  обычная
  •  спастическая
  •  хромота
  •  перемежающая хромота

Виды сознания

1 – состояние ЯСНОГО сознания.

2 – состояние НЕЯСНОГО помраченного сознания: равнодушие пациента к своему состоянию, дает запоздалые ответы на вопросы.

3 – СТУПОР: оцепенение. Пациент находится в глубоком сне. При выведении из этого состояния он отвечает на вопросы, но ответы неосмысленные.

4 – СОПОР: бессознательное состояние с сохранением рефлексов.

5 – КОМА: глубокая спячка. Бессознательное состояние, характеризующееся полнм отсутствием реакции на внешние раздражители.


2 Этап – Постановка сестринских проблем

Сестринский диагноз – симптоматичный или синдромный диагноз, ориентированный на удовлетворение жизненно важных физиологических и психологических потребностей пациента.

В центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.

Каждый диагноз медсестра должна по возможности увязать с конкретным пациентом. Сестринский диагноз, поэтому обычно состоит из 2-х частей. Например:

«Тревога, связанная с социальной изоляцией пациента»

           1           2

Цель: сформулировать сестринские проблемы.

Основные действия.

Интерпретация данных:

 а) оценка значимости данных;

 б) формирование групп данных.

Формулировка сестринского диагноза.

Выбор приоритетных проблем.

Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть:

  1.  физиологическая;
    1.  психологическая;
      1.  социальная.

Приоритеты – это первоочередные проблемы пациента, то, что наиболее тяготит в настоящий момент, является для него главным сейчас, самым мучительным.

Приоритетными могут быть как настоящие (одышка, головная боль, отеки и т. д.), так и потенциальные (риск суицидной попытки, риск развития легочного кровотечения т т. д.) проблемы пациента.

Основные области сестринских проблем

Медсестра рассматривает реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть:

  1.  физиологической;
  2.  психологической;
  3.  социальной.

НЕКОТОРЫЕ  ПРИМЕРЫ.

Физиологические сестринские проблемы:

  •  недостаточное или избыточное питание;
  •  снижение защитных сил организма;
  •  острая или хроническая боль;
  •  отеки или обезвоживание;
  •  застой мокроты, влажный или сухой кашель;
  •  удушье, дыхательная недостаточность;
  •  сердечная недостаточность;
  •  запор, диарея, недержание кала, метеоризм;
  •  острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи;
  •  нарушение целостности кожного покрова;
  •  нарушение глотания;
  •  обессиливание;
  •  нарушение речи, памяти, внимания;
  •  лихорадка.

Психологические и духовные сестринские проблемы:

  •  страх, тревога, беспокойство;
  •  дефицит досуга;
  •  дефицит ресурсов поддержки;
  •  недоверие к медперсоналу;
  •  отказ от приема лекарств;
  •  неэффективное исполнение лечебной схемы;
  •  недооценка тяжести своего положения;
  •  нарушение представления о своем теле;
  •  неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания у одного из ее членов;
  •  конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;
  •  страх смерти;
  •  чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания.

Социальные сестринские проблемы:

  •  социальная изоляция;
  •  беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность;

ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ  ФАКТОРОВ РИСКА В ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

  1.  Занимаетесь ли Вы ежедневно зарядкой?
  2.  Занимаетесь ли Вы бегом?
  3.  Ходите ли Вы пешком на работу?
  4.  Пользуетесь ли Вы лифтом в Вашем доме (если он есть)?
  5.  Любите ли Вы поесть обильно, вкусно?
  6.  Предпочитаете сладкое, мучное, сдобное, жирное?
  7.  Вы плотно ужинаете на ночь?
  8.  Ваш вес составляет: рост минус 100 и больше?
  9.  Вы курите?
  10.  Вы употребляете алкоголь чаще, чем по официальным поводам?
  11.  Вы стараетесь придерживаться позиции «меня ничего не касается»?
  12.  Вы бурно реагируете на стрессовые ситуации?
  13.  Вы все время стараетесь регулировать свои эмоции, пользуясь приемами самовнушения, расслабления?
  14.  Вы твердо уверены, что здоровый образ жизни – залог Вашего благополучия?
  15.  Вы придерживаетесь позиции «ничто в жизни мне не чуждо»?
  16.  Имеете ли Вы режим дня?
  17.  Планируете ли Вы свой день?

ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ  ПРОЦЕСС

С

Е
С
С
Т
Р
И
Н
С
К
И
Й

П
Р
О
Ц
Е
С

С

Каркас для принятия сестринских вмешательств

Целенаправленный процесс

Планируемый процесс

Последовательный процесс, состоящий из серии шагов

Круговой и циклический процесс

Центром сестринского процесса является пациент, принимающий активное участие в мероприятиях по поддержанию и восстановлению здоровья

Импульс дальнейших сестринских исследований

Средство воплощения теории в повседневную

Различие медицинского и сестринского диагнозов

Врачебный диагноз

Сестринский диагноз

1. Выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса, происходящего в организме.

«Здоровье сохранять – задача медицины,

Болезней суть понять и устранить причины»

  (Авиценна)

Например: воспаление легких

1. Описание внешней, ответной реакции пациента на наличие глубинного патологического процесса в организме.

Например: одышка (как одно из проявлений воспаления легких)

2. В основе – нарушение функций различных органов и систем и их причины, т. е. патофизиологические и патоанатомические изменения

2. В основе – нарушение удовлетворения основных человеческих потребностей, как результат нарушение функций, т. е. представления, главным образом, самого пациента о его состоянии здоровья.

3. Не изменяется.

3. Изменяется несколько раз.

4. В терминах врачебной компетенции.

4. В терминах сестринской компетенции.


3 Этап - Планирование

Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Постановка целей необходима по двум причинам:

  1.  они дают направление для индивидуального сестринского вмешательства;
    1.  используются для определения степени эффективности вмешательства.

Требования к постановке целей:

  1.  Цели должны быть реальными, достижимыми.
  2.  Необходимо установить конкретно сроки достижения каждой цели.

 По срокам цели делят на:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

  1.  Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
  2.  Цель должна формулироваться в пределах сестринской компетенции.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. План должен быть конкретным.

При составлении плана медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт – перечень мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по данной сестринской проблеме.

Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода, либо наоборот – дополнить план действиями, не предусмотренными срандартом, но она должна уметь обосновать свою точку зрения по каждому пункту.


Алгоритм общения медсестры с пациентом.

  1.  Создайте приятную атмосферу при разговоре:
  •  освещение
  •  тишину
  •  отсутствие посторонних
  •  готовить пациента к разговору и т. д.
  1.  Получите всю имеющуюся информацию о вашем пациенте до разговора с ним.
  2.  Попробуйте добиться доверительных отношений с вашим пациентом (см. п. 10 «Да» терапевтического общения»).
  3.  Задайте тон разговору
  •  начните разговор с вопроса «Как вы себя чувствуете?» или «Что вас беспокоит больше всего?»,
  •  дайте выговориться пациенту,
  •   не разглашайте информацию, полученную от пациента,
  •  избегайте использования медицинских терминов.
  1.  Формулируйте точные вопросы.
  2.  Делайте заметки.
  3.  Объясните доходчиво.

3 этап. Методы возможных сестринских вмешательств.

  1.  Оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни.
  2.  Выполнение технических манипуляций.
  3.  Оказание психологической помощи и поддержки.
  4.  Обучение и консультирование пациента и членов его семьи.
  5.  Профилактика осложнений и укрепление здоровья.
  6.  Меры по спасению жизни.
  7.   Создание терапевтической среды, Благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека, в частности, потребности в свободе и независимости, безопасности, общения и др.

Центральный пункт сестринского вмешательства – это всегда дефицит в способности пациента поддерживать своё состояние, т. е. функционировать независимо.

План ухода обязательного записывания в сестринской истории болезни.

Это обеспечивает:

  1.  Продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи.
  2.  Преемственность и координацию ухода между сестрами-координаторами и сестрами-манипуляторами.
  3.  Легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.


КАРТА   СЕСТРИНСКОГО   ПРОЦЕССА

ДАТА

ПРОБЛЕМА

ЦЕЛИ

ПЛАНИРОВАНИЕ

РЕАЛИЗАЦИЯ

ОЦЕНКА

Краткосрочные

Долгосрочные


4 этап. Реализация плана ухода

Цель: создать все необходимое для выполнения плана.

Основные действия: выполнение постоянных задач.

Все, что медсестра наметила на бумаге. Теперь она должна претворить в жизнь – самостоятельно или с помощью технической медсестры.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

  1.  зависимое
  2.  независимое
  3.  взаимозависимое

Зависимое вмешательство – это такие действия м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, система повязок, промывание желудка.

Однако, м/с обязана определить правильно ли определена доза.

Противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими  оптимален ли путь введения и т. д.

Проявления указаний входит в комплекцию м/с. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и в той же степени ответственна за последствия ошибки.

Независимое вмешательство – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе и руководствуясь собственным соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача,.

Примеры:

  1.  оказание помощи в самообслуживании.
  2.  наблюдение за реакцией пациента на болезнь и за его адаптацией к болезни.
  3.  наблюдение за реакцией на лечение и за адаптацией к лечению.
  4.  обучение пациента приемам лечения и ухода за собой, например, самомасажу, гигиене.
  5.  советы пациенту относительно его здоровья.
  6.  рекомендации пациенту относительно восстановленной активности и отдыха в течение дня.
  7.  планирование мероприятий ухода вместе с пациентом для развития пациента чувства уверенности в своих силах и возможностях.
  8.  организация досуга пациента.

Взаимозависимое вмешательство – это сотрудничество с врачом или другим специалистом в области здравоохранения, например, диетологом или инструктором ЛФК, когда сила 2-х сторон одинаково ценится обеими сторонами.

Например: реанимационные мероприятия – один осуществляет искусственную вентиляцию легких, другой – непрямой массаж сердца.


5 этап. Оценка эффективности ухода

Цель: определить в какой степени достигнуты поставленные цели. Совершенствование плана ухода в случае необходимости.

Основные действия: повторная оценка состояния пациента. Сопоставление ответов пациента с установленными критериями. Анализ причин полученных результатов и формулирование выводов. Просмотр и изменение существующего медсестринского плана.

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой постоянно (у неэкстренных  больных – в начале и в конце каждой смены).

Основные аспекты:

  •  Оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода
  •  Обследование ответной реакции пациента на факт пребывания в стационаре. Всем ли доволен пациент? Что хотелось бы изменить? Как переносит процедуры? Считает ли, что к нему достаточно внимательны?
  •  Активный поиск и оценка новых проблем. Ничто не стоит на месте: вчера пациента беспокоила бессонница, сегодня – сильнейшая головная боль.

Систематический процесс оценки требует от м/с умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

Если цель не достигнута, м/с должна выяснить причину, для чего весь непосредственный сестринский процесс повторяется заново в поисках допущенной ошибки. В результате может быть изменена сама цель, с тем, чтобы сделать ее более реалистичной, могут быть пересмотрены сроки, могут быть внесены коррективы в план сестринской помощи.

Таким образом, сестринский процесс необычайно зыбкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса – пациент, как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.


Потребность «дышать»

Понятие о потребности:

Обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой.

Субъективное обследование

Объективное обследование

Возможные сестринские

диагнозы

Возможные сестринские

вмешательства

жалобы

факторы риска

  •  одышка
  •  кашель
  •  боль в грудной клетке
  •  курение
  •  работа в условиях загазованной или запыленной атмосферы, сквозняки, низкая температура воздуха
  •  плохие бытовые условия (сырая квартира, плохая вентиляция, низкая температура воздуха)
  •  изменение цвета кожных покровов – цианоз (синюшность)
  •  затруднение дыхания через нос
  •  изменение частоты, ритма или глубины дыхания
  •  лихорадка
  1.  одышка
  2.  кашель
  3.  боль в грудной клетке связанная с дыханием
  4.  удушье
  5.  риск нарушения оксигенизации в связи с курением
  6.  риск неэффективного очищения дыхательных путей (при работе в запыленном помещении)
  7.  высокий риск удушья
  1.  м/с обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где находится пациент
  2.  м/с придаст пациенту вынужденное положение, облегчающее пациенту дыхание
  3.  м/с обеспечит пациенту оксигенотерапию
  4.  м/с проведет мероприятия по очищению дыхательных путей
  5.  м/с проведет простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний


Потребность «спать и отдыхать»

Понятие о потребности:

Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабоченность, выполнения, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нервной системы, а значит, к нарушению функций отдельных органов. Удовлетворяя, потребность спать, отдыхать, человек преодолевает эти вредные воздействия и восстанавливает силы организма.

Субъективное обследование

Объективное обследование

Возможные сестринские

диагнозы

Возможные сестринские

Вмешательства

жалобы

факторы риска

  •  Бессонница
  •  нарушение сна
  •  Прерывистый сон
  •  Быстрое пробуждение
  •  Засыпание под утро.
  •  Отсутствие отдыха в течение дня
  •  Чрезмерная загруженность работой
  •  Отсутствие отпуска и выходных
  •  Выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика)
  •  Зевота.
  1.  Отсутствие сна.
  2.  Нарушение сна.
  3.  Риск нарушения жизнедеятельности связанный с дефицитом отдыха.
  1.  М/с обеспечит пациенту предписанный режим.
  2.  М/с обучит пациента навыкам способствующим регулированию сна.
  3.  М/с проведут беседу с пациентом о необходимости ежедневного ухода.
  4.  М/с обучит пациента составлению режима дня: частная смена деятельности отдых.  


Потребность «поддерживать температуру»

Понятие о потребности:

Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечивается:

  1.  путем сложной регуляции теплопродукции и теплоотдачи организма,
  2.  одеждой по сезону,
  3.  поддержанием микроклимата помещений, где находится человек

Субъективное обследование

Объективное обследование

Возможные сестринские

диагнозы

Возможные сестринские

Вмешательства

Ж а л о б ы

  •  Озноб
  •  Потливость
  •  Чувство жара
  •  Головная боль
  •  Ломота в теле, суставах
  •  Сухость во рту
  •  Отклонение в температурном режиме помещений.
  •  Гиперемия лица
  •  Появление «гусиной» кожи
  •  Горячая на ощупь кожа
  •  Сухость кожи и слизистых
  •  Трещины на губах
  •  Изменение температуры тела
  •  Учащение ЧДД и пульса
  •  Влажная кожа
  1.  Высокий риск жизнедеятельности, связанных с гипертермией.
  2.  лихорадка.
  3.  Переохлаждение.
  1.  М/с обеспечит пациенту покой.
  2.  М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми пациента.
  3.  М/с обеспечит пациенту обильное витаминизированное питьё.
  4.  М/с при необходимости согреет или охладит пациента.
  5.  М/с обеспечит прием лёгкоусвояемой пищи.
  6.  М/с обеспечит измерение температуры тела пациента каждые 2 часа.
  7.  М/с будет постоянно наблюдать за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, пульс).

 


Возможные сестринские вмешательства в связи с возникшими проблемами пациентов

при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Проблемы

Причина возникновения

Жалобы пациентов

Алгоритм доврачебной помощи

Планирование дальнейшего ухода и наблюдения
  1.  Острые боли в сердце

физическая нагрузка, стресс (волнение), вредные привычки

Боли за грудной слева с иррадиацией в левую лопатку, руку, в шею  
  1.  усадить или уложить пациента, успокоить
    1.  немедленно вызвать врача
    2.  обеспечить доступ свежего воздуха
    3.  дать нитроглицерин или валидол
    4.  поставить горчичник на область грудину
  1.  соблюдение физического и психологического покоя пациента
    1.  контроль пульса и АД
    2.  соблюдение личной гигиены пациента
  1.  Повышение АД

физическая нагрузка, стресс, вредные привычки  

Головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота  
  1.  уложить с приподнятым изголовьем
  2.  измерить АД
  3.  вызвать врача
  4.  обеспечить доступ свежего воздуха ингаляции кислорода
  5.  горчичники на затылок и икроножные мышцы
  6.  грелки к ногам и рукам, пузырь со льдом над головой
  1.  соблюдение физического и психологического покоя
  2.  контроль пульса и АД
  3.  проветривание палаты
  4.  соблюдение личной гигиены пациента
  1.  Коллапс

Резкое снижение температуры тела при лихорадке, резкое снижение АД

Резкая слабость, холодный липкий пот, страх смерти
  1.  уложить с приподнятым ножным концом на 20-30 см
  2.  обложить теплыми грелками
  3.  дать крепкий сладкий чай
  4.  контроль АД и пульса
  1.  соблюдение физического и психологического покоя пациента
  2.  контроль пульса и АД
  3.  соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного белья, обтирание пациента)
  1.  Обморок

Резкое снижение АД

Резкая слабость, шум в ушах, тошнота
  1.  уложить с приподнятым ножным концом
  2.  расстегнуть стесняющую одежду
  3.  обеспечить доступ свежего воздуха
  4.  рефлекторное возбуждение дыхания
  1.  успокоить
  2.  контроль пульса и АД
  3.  дать крепкий сладкий чай

  1.  Хроническая недостаточность кровообращения 2, 3 стадии

снижения сократительной способности миокарда

одышка, отеки, цианоз

  1.  
  1.  соблюдение физического и психологического покоя
  2.  положение в постели с приподнятым изголовьем
  3.  контроль за диетой
  4.  измерение суточного диуреза и водного баланса
  5.  профилактика повреждений
  6.  проветривание палаты
  7.  соблюдение личной гигиены
  8.  контроль АД, пульса, ЧДД.   


Стандарты деятельности медицинской сестры

при нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ,

обеспечиваемой органами КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сестринский диагноз

Цель

Характер сестринского вмешательства

краткосрочная

долгосрочная

1

2

3

4

Одышка

Пациент отметит улучшение дыхания к концу недели.

Одышка исчезнет в покое к моменту выписки
  1.  Освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание.
  2.  Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
  3.  Обеспечить проветривание палаты не реже 3-х раз в день.
  4.  обеспечить проведение ингаляции увлажненного кислорода по назначению врача.
  5.  Каждые 2 часа оценивать состояние дыхания пациента (частота, ритм, глубина), наличие кашля, цвет кожных покровов.
  6.  Обеспечить прием лекарственных препаратов в соответствии с назначением врача.
  7.  Обучить пациента способам облегчения дыхания (положение в постели, пользование кислородной подушкой).
  8.  Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физ. активности.

Обморок

Сознание пациента восстановится в течение 5 минут.

  1.  Обеспечить пациенту горизонтальное положение без подушки с приподнятым ножным концом.
  2.  Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
  3.  Обрызгать лицо и грудь холодной водой.
  4.  Поднести к носу пациента тампон, смоченный нашатырным спиртом, протереть этим тампоном виски.
  5.  Похлопать по лицу пациента ладонями.
  6.  Приложить грелку к ногам, тепло укрыть одеялом, обеспечить покой (до 30 минут).
  7.  При неэффективности этих мероприятий в течение 5 минут вызвать врача и выполнить его назначения.

Резкое снижение АД

Постепенное повышение АД

  1.  Обеспечить немедленный вызов врача.
  2.  Обеспечить пациенту горизонтальное положение без подушки с приподнятым ножным концом.
  3.  Обеспечить согревание пациента (тепло укрыть, грелку к ногам, теплый крепкий чай или кофе).
  4.  Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию увлажненным кислородом.
  5.  Контролировать АД и пульс, не снимая манжетки, каждые 5 минут до нормализации АД.

Резкое повышение АД

Постепенное снижение АД

  1.  Обеспечить немедленный вызов врача.
  2.  Обеспечить пациенту горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
  3.  Обеспечить физический и психический покой.
  4.  Обеспечить доступ свежего воздуха.
  5.  Поставить горчичники на область затылка и икроножных мышц.
  6.  Поставить холодный компресс на лоб.
  7.  Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.
  8.  Выполнить назначения врача.
  9.  Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (внешний вид, ЧДД, АД, пульс).

Сестринский диагноз

Цель

Характер сестринского вмешательства

краткосрочная

долгосрочная


1

2

3

4

Острые боли в сердце

Купировать болевой приступ в течение 30 минут

  1.  Обеспечить немедленный вызов врача.
  2.  Обеспечить пациенту горизонтальное положение.
  3.  Обеспечить физический и психический покой.
  4.  Дать нитроглицерин (1 таблетку под язык) и 30-40 капель корвалола или валокордина. Если нитроглицерин в виде капель, то 1-2 капли на кусочек сахара.
  5.  Поставить горчичник на область сердца.
  6.  Обеспечить доступ свежего воздуха.
  7.  Выполнить назначения врача.
  8.  Осуществить контроль за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, пульс).

Отеки периферические (задержка жидкости в организме).

Уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели.

Пациент продемонстрирует знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.
  1.  Объяснить пациенту необходимость диеты с ограничением соли (5 гр.) и жидкости (800 мл), обогащенной белками и солями калия.
  2.  Обеспечить пациенту соблюдение диеты по лечебному столу № 10 (беседа с пациентом и родственниками о соблюдении диеты, проверка передач), разгрузочные дни 1 раз в неделю.
  3.  Определять ежедневный водный баланс пациента.
  4.  Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.
  5.  Обеспечить пациенту прием лекарственных средств по назначению врача.
  6.  Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
  7.  Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента. При запоре пациенту с отеками нужно ставить гипертоническую клизму по назначению врача.
  8.  Обеспечить мочеприемником.

Асцит

Пациент отметит улучшение состояния к концу недели.

Пациент продемонстрирует знания о целесообразности питания и характере питьевого режима
  1.  Объяснить и обеспечить пациенту необходимость соблюдения с ограничением соли и жидкости, обогащенной солями и белками калия, дробное питание 4-5 раз в день, 1 раз в неделю разгрузочный день.
  2.  Обеспечить пациенту прием медикаментозных средств по назначению врача.
  3.  Обеспечить определение ежедневного водного баланса.
  4.  Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
  5.  Обеспечить пациенту постельный комфорт: положение в кровати с приподнятым головным концом; смена белья по мере загрязнения.
  6.  Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений. При запорах - поставить гипертоническую или масляную клизму по назначению врача.
  7.  Обеспечить мочеприемником.
  8.  Осуществить контроль за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, пульс).
  9.  Обеспечить подготовку пациента и инструментария к абдоминальной пункции по назначению врача.


Задача № 1.

У пациента 65 лет с тяжелой травмой позвоночника, находящегося на постельном режиме, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически, порцией без позыва на мочеиспускание.

Он вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на необходимость постоянного ухода за ним.

Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.

 Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по двум приоритетным проблемам.

Задача № 2.

У мужчины средних лет обнаружено неизлечимое заболевание. Его жена ждет ребенка. Пациент в отчаянии, говорит, что не готов умереть, что ему непереносима мысль о потере близких. Отказывается от свиданий с женой, не спит, плохо ест, часами смотрит в одну точку.

Страдает от хронических болей в грудной клетке, задыхается, лихорадит, истощен. В беседе с врачом медсестра выяснила, что пациент находится в терминальном периоде заболевания.

 Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по двум приоритетным проблемам.

Задача № 3.

В палату поступает женщина 70 лет, страдающая диабетом. Жалобы на резкую слабость, сухость во рту. Ухудшение заболевания связывает с тем, что из-за слабости зрения стала часто ошибаться в дозе вводимого себе инсулина, иногда забывает сделать инъекцию.

Из разговора с дочерью удалось выяснить, что пациентка страдает сахарным диабетом более 20 лет, перенесла 5 лет назад инфаркт миокарда, отмечает периодическую боль за грудиной и одышку при физической нагрузке и волнении, боль в ногах. Пациентка живет с дочерью, дочь одинока, заботится о матери, но часто уезжает в длительные командировки и по материальным соображениям не может оставить работу.

Объективно: общее состояние средней тяжести, истощение. Кожа сухая с желтушным оттенком, следы расчесов. Отечность лица, пастозность голеней. Трофические изменения стоп, пульсация артерий нижних конечностей резко снижена. В области левой пятки имеется язвенный дефект 3х3 см, глубиной до 1 см, дно грязно серого цвета. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД 20 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., край печени + 3 см.

 Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по двум приоритетным проблемам.

Задача № 4.

Вас, медсестру, позвали к соседке. Дочь соседки, Оля, жалуется на головную боль, слабость, озноб, ломоту в теле.

При обследовании сознание ясное, кожные покровы бледные, имеют вид «гусиной кожи». Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 38,8 С.

 Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по двум приоритетным проблемам.

Задача № 5.

Михаил К., 23 лет, водитель, ранее имевший хорошее здоровье, после аварии из-за серьезной травмы нижних конечностей в течение 2-х недель прикован к постели. Настроение нервное, страдает бессонницей, плохо ест. Прогноз для жизни и движения благоприятный, поддержка семьи обеспечена.

 Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по двум приоритетным проблемам.


Эталон ответа к задаче № 1

  1.  Страдает удовлетворение потребностей: выделять, двигаться, быть здоровым, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться работать.
  2.  Сестринские проблемы:

а) настоящие

  •  нарушение комфортного состояния, недержание мочи;
    •  дефицит самоухода, связанный с пониженной физической подвижностью;
    •  тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода;
    •  нарушение сна.

б) потенциальные:

  •  высокий риск нарушения целостности кожных покровов – пролежни, мацерация кожи паховой области;
    •  необходимость в уходе после выписки из больницы;
    •  конфликтная ситуация в семье;
    •  социальная изоляция;
    •  запор;
    •  высокий риск дыхательных расстройств.
  1.  Приоритетные сестринские проблемы:

Сестринский диагноз

Цель

Характер сестринского вмешательства

реализация

оценка

краткосрочная

долгосрочная

Недержание мочи

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет;

б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих

Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки
  1.  Обеспечить изоляцию пациента.
  2.  Беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 10 минут.
  3.  Обеспечить ограничение жидкости во 2-й половине дня.
  4.  Обеспечить постоянное пользование мужским мочеприемником.
  5.  Обеспечить ежедневную дезинфекцию мочеприемника и обработку его раствором KMnO4 для уничтожения запаха.
  6.  Следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеенкой, постельное и нательное белье меняется после каждого мочеиспускания в кровать, по возможности используются памперсы.
  7.  Обеспечить гигиену кожи паховой области (подмывания, обработка вазелином или детским кремом), профилактику пролежней.
  8.  Обеспечить частое проветривание помещения, использование дезодорантов.
  9.  Обучить родственников пациента особенностям домашнего ухода.

Тревога, связанная с необходимостью постоянного ухода.

К концу недели пациент будет свободно обсуждать с м/с свои проблемы.

При участии м/с и семьи пациент психологически адаптируется к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.
  1.  Обеспечить  достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно.
  2.  Поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта до 7-го дня (передачи, записки, цветы, сувениры).
  3.  Проводить беседы с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.
  4.  Поощрять родственников навещать его после 7-го дня и проинформировать их о должном поведении.
  5.  Обсудить с семьей пациента возможность пользоваться услугами профессиональной сиделки хотя бы 1-2 дня в неделю.
  6.  Обеспечить прием седативных препаратов и транквилизаторов по назначению врача.
  7.  Обеспечить встречу пациента с работником службы социальной помощи.
  8.  Предоставить пациенту объективную информацию об условиях жизни и организации ухода в Доме престарелых, инвалидов.


И Е Р А Р Х И Я   П О Т Р Е Б Н О С Т Е Й   П О   А.  М А С Л О У

    V            14. Играть, учиться, работать

       IV         13. Иметь жизненные ценности

  III             12. Общаться

               11. Двигаться

                 10. Спать, отдыхать

                   9. Поддерживать t тела

         II          8. Избегать опасности

            7. Одеваться

             6. Быть чистым

               5. Быть здоровым

                  4. Выделять

                    3. Дышать

I            2. Пить

            1. Есть


Проблемы

Настоящие

Потенциальные

(то, что есть сейчас)

(те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного ухода)

Синдромы

Симптомы

Проблемы

  •  гиподинамии
  •  избыточный вес
  •  нерациональное питание
  •  стресс, экология
  •  вредные привычки

  •  пол
  •  возраст
  •  наследственность

отенциальные

Настоящие

Проблемы

факторы окружающей человека среды, отрицательно влияющие на его образ жизни

Условие

(с помощью кого, чего-либо)

Действие

Компоненты цели

Критерий

(дата, время, расстояние)

СЛУЖЕНИЕ

Д О С Т И Ж Е Н И Е

У С П Е Х А

П  Р  И  Н  А  Д  Л  Е  Ж  Н  О  С  Т  Ь

Б   Е   З   О   П   А   С   Н   О   С   Т   Ь

В    Ы    Ж    И    В    А    Н    И    Е




1. 3 РАСЧЕТ ПЛАНОВОЙ ТРУДОЕМКОСТИ РАБОТ Чо ~ численность рабочих в бригаде 14 человек Др ~ число раб
2. Химические ожоги пищевода
3. Тема- Федеративное устройство России 4 часа Вопросы для обсуждения можно взять темы докладов Исто
4. Маркетинг представляє собою процес управління та втілення задуму ціноутворення просування та реалізацію
5. Прогнозирование и планирование Фамилия Имя
6. План-конспект урока по лёгкой атлетике в 5 классе с использованием технологий мультимедиа
7. Реферат- Алкогольные напитки
8. Реферат- Дэвид Огилви Откровения рекламного агента (1963)
9. ..Знаешь юноша я исследовал эту страну с тех пор как был подмастерьем и я тебе скажу Сиродиил удивительна.html
10. Христианство.html

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе