Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Б-1
1) Трепанация черепа.
Основной доступ в нейрохихрургии, включает в себя разрез мягких тк, вскрытие полости черепа, манипуляции над содержимым черепа, закрытие дефекта кости и тв мозговой оболочки. Виды: резекционная и костно-пластинчатая. Резекционная трепанация- костный дефект не заполняется, при костнопластинчатой закрытие дефекта костно-мыш лоскутами. Основными требованиями к операции на ГМ_ принцип анатомической и физиологической дозволенности. Доступы к отделам ГМ через кости черепа, минуя синусы. Выкраивание тв мозговых оболочек проводят в сторону средней линии, все источники кровотеч коагулируются, в полости черепа пользоваться шовными материалами нельзя. Трепанацию начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы.Затем фрезы. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. В раннем послеоперационном периоде весьма важно следить, не появляются ли выбухание повязки над областью трепанации, быстро нарастающий отек мягких тканей лба и век, кровоподтеки в области глазниц, которые обусловливаются послеоперационной внутричерепной гематомой.Чрезвычайно опасным осложнением после трепанации черепа является вторичная ликворея , т.к. она может явиться причиной инфицирования содержимого черепа с развитием менингита и энцефалита.
2) Кровоснабжение нижней трети пищевода осуществл из левой желудочной арт. Кровоснабжение грудного и шейного отделов –из грудной аорты и нижних щитовид арт. Венозный отток от грудного отдела осущ в непарную вену. Лимфоотток осущ в лимфатич узлы вдоль собственных сосудов. Лимфоотток в парааортаные лимфоузлы- от грудного отдела пищевода, от нижней части пищевода- в 7 группу лимфоузлов желудка на основании левой желуд арт. Доступ к шейному отделу пищевода производится вдоль переднего края кивательной м слева, к нижнему отделу- абдоминальным путем, к грудному отделу- трансторакальным путем сзади сбоку. При раке выполняют резекцию пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудком с размещением его в полости груди(операция Льюиса). Этапы операции Льюиса: лапаротомия, мобилизация желудка, торакотомия справа, резекция пищевода и наложение эзофагастроанастомоза в средостении. При невозможности выполнить резекцию выполняют стентирование. Портальная гипертензия проявляется пищеводным кровотеч. Остановку выполняют с помощью зонда Блекмора с пищеводным и желуд баллонами. Радикальное лечение- наложение анастомоза м/у селезеночной веной и левой почечной веной (шунт Уоррена). Портокавальный анастомоз приводит к энцефалопатии. Наложение анастомоза при остром кровотеч привозит к летальному исходу 50%.
3) Рак толстой кишки.
При раке выполняются след операции: правосторонняя гемиколэктомия, левосторон. Гемиколэктомия, операция Грекова, операция Гартмана. Правосторон гемиколэктомия: резицируют 10см подвздошной кишки, восходящую кишку и 1/3 поперечной ободочной кишки. Накладывают илеотрансверзоанастомоз по типу конец в бок или бок в бок. Граница левосторонней гемиколэктомии- от селезеночного угла толстой кишки до прямой кишки с перевязкой нижней брызжеечной арт. Выполняют транзверзоректоанастомоз по типу конец в конец. Опер Грекова- резекция сигмовидной кишки с двуствольной колостомой, в брюшной полости накладывают анастомоз между петлями сигмовидной кишки. Опер Гартмана- резекция сигмовидной кишки, проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку (колостома), дистальный ушивается наглухо. Закрытие колостомы заключается в иссечении брюшной стенки, резекция краев кишки, наложение анастомоза по типу конец в конец. При семейном полипозе толстой кишки к 40 годам развивается рак толстой кишки. Семейный поллипоз явл показанием к колэктомии. Резекция от слепой кишки до верхнеампулярного отдела прямой кишки с наложением цекоректоанастомоза. Ворсинчатая аденома толстой кишки составляет 10% от всех полипов толстой кишки- предраковой заболевание. Операция- гемиколэктомия.
Б-2
1) Мужской таз
Граница малого таза проходит по пограничной линии. Три этажа таза: брюшной, подбрюшной, подкожный. Брюшной –часть брюшной полости, подбрюшной- органы, нервы и сосуды в клетчатке таза, подкожный- промежность. Граница между подбрюшинным и подкожным этажами- мышца тазового дна. Из подбрюшинного этажа таза гной распространяется у мужчин вперед, процессы у них протекают тяжелее вследствие больших сложностей в дренировании таза. В мужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов
2) Пупочная грыжа.
Белая линия живота выше пупка- широкая и тонкая, ниже- узкая и тонкая. Наиболее частая локализация грыж белой линии выше пупка. Способ пластики при грыже белой линии животы апоневрозом прямых мышц живота. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо с помощью дубликатуры поперек. Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота).
3) Хирургическая анатомия желудка
Желудок представляет собой значительное расширение пищеварительной трубы, которое располагается между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Пища из ротовой полости поступает в желудок по пищеводу . Из желудка частично перевареннаяпища выводится в двенадцатиперстную кишку.Основные составные части:кардиальный отдел или кардия желудкадно желудка (свод), тело желудка,пилорический отдел (привратниковый) , привратниковая пещера (антральный отдел), привратниковый канал Кровоснабжение:чревный ствол,левая желудочная артерия,селезеночная,желудочно-сальниковые и общая печеночная арт. Иннервация желудка осуществляется за счет блуждающих нервов (n.vagus). Передний и задний блуждающие нервы входят в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X грудного позвонка. От переднего блуждающего нерва отходят ветви к кардиальному отделу и малой кривизне желудка. От заднего блуждающего нерва отходят ветви как к передней, так и к задней поверхностям тела желудка, но основной ствол нерва образует чревную ветвь. Иннервация тела желудка осуществляется ветвями переднего и заднего желудочных нервов,
Б-3
1) Строение брюшной полости, пахов обл
Две части животы: брюшная полость и забрюшинное пространство. Мышцы передней брюшной стенки: прямая м живота, наружная и внутренняя косые м живота, поперечная м живота. Глубже м располагается фасция эндоабдоминалис, кот заключает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство. В паховой обл явл задней стенкой пахового канала и наз поперечной фасцией. Два этажа брюшной полости: верхний и нижний, граница м/у ними проходит по брыжейке поперечной ободочной кишке. Верхний этаж содержит желудок, печень, селезенку, нижний- кишечник. Три ветви чревного ствола: общая печеночная арт, селезеночная арт, левая желудочная арт. Четыре ветви воротной вены: селезеночная, левая желудоч, верхняя и нижняя брыжеечные. М /у печенью и желудком находится сальниковая сумка, закрытая спереди печеночно-12-перстной связкой и печеночно-желуд связкой. Печеночно-12-перстн связка формирует Винслово отверстие спереди, кот ведет в сальниковую сумку. Паховая связка располагается между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью. У пахового канала 4 стенки: верх- внут косая и поперечн м живота, нижняя- паховая связка. Передняя- апоневроз наружной косой м, задняя- поперечная фасция.
2) Щитовидная жел и паращитовид.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и пирамидальной доли между ними. Если у больного нет пирамидальной доли, то вместо нее имеется перешеек. Верхняя щитовидная арт подходит к железе спереди. Нижняя щитовидная арт- ветвь подключичной арт- сзади. Все четыче паращитовидные железы лежат сзади щитовидной железы. Нижние щитовидные вены впадают во внутренние яремные вены спереди. Ниже щитовидной железы образуется щитовидное венозное сплетение. Щитовидная железа вырабатывает тироксин, трийодтиронин, тиреоидин. для их выработки необходим йод
3) Слепая кишка.
Слепая кишка представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет. Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику. Далее см аппендэктомию.Б89 со слов Техника!
Техника: купол слепой кишки ищут со стороны правого бокового канала, движением сверху вниз и выводят в рану, мобилизуют червеобраз отросток- выделяют брыжейку и перевязыв кров сосуды, пересекают. Перевяз основание отростка кетгутовой лигатурой, накладывают кисетный шов на купол кишки или двой полукисетный шов. На основание отростка наклад зажим и пересекают отросток между лигатурой и зажимом. Культю отростка обрабатывают йодом и погружают в кисет. Кисетный шов затягивают с помощью петли. Накладывают Z-образный шов на купол кишки. При гангренозном аппендиците дренируют брюшную полость и накладывают отсроченные швы на коже
Б-4
1) Рак молочной железы.
При доброкачественной опухоли молочной железы- серторальная резекция. Рак молочной железы- первая локализация рака у женщин. Самая частая локализация- верхнее-наружный квадрант железы. Протоковый рак-75%, долльковый-15%. Рак соска- рак Педжета. Отечная форма рака молочной железы не оперируется. Операция при раке молочной железы- мастэктомия., включает в себя удаление молочной железы и лимфодесекцию(удаляют подмышечные, подлопаточные, подключичные лимфоузлы. Загрудинные не удаляют.). Мастэктомия по Холстеду включ удаление большой и малой грудных м. По Пейти удаление большой грудной м. Протезирование молочной железы- обязательный этап мастэктомии за рубежом.
2) Толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) слепая кишка с червеобразным отростком,2) восходящая ободочная кишка; 3)поперечная ободочная кишка; 4)нисходящая ободочная кишка; 5)сигмовидная ободочная кишка; 6)прямая кишка и 7)заднепроходный (анальный) канал. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент2) характерных вздутий 3) отростков серозной оболочки, содержащих жир. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии отходят: подвздошно-ободочная, правая ободочная , средняя ободочная артерии. Ветвями нижней брыжеечной артерии являются: левая ободочная артерия, сигмовидные артерии и верхняя прямокишечная артерия , являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Лимфатические узлы и сосуды, отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки. Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными. Лимфатические узлы кишки надободочные находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные располагаются в толще брыжейки, на коротких прямых артериях; промежуточные; центральные (основные) брыжеечные узлы окружают стволы крупных сосудов. Справа от восходящей ободочной кишки находится правый боковой канал; он ограничен снаружи париетальной брюшиной боковой стенки живота, слева - восходящей ободочной кишкой ; книзу канал сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза. Вверху правый канал сообщается с подпеченочным и надпеченочным пространствами. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левый боковой канал; он ограничен слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу канал открыт в подвздошную ямку и далее -в полость малого таза
3) Гастротомия
Показания:для извлечения инородного тела, для остановки желудочного кровотечения из язвы, для удаления доброкачественных опухолей. Хирургическая техника.1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота. 2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела. Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам. 4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.
Б-5
1) Легкие. Корень легкого.
Главные бронхи расположены очень х-но: правый- продолжение трахеи, левый- под дугой аорты. В правом легком в верхней доле находится 3 сегмента, в средней доле- 2, в нижней доле- 5 сегментов. В правом легком спереди располагаются сегменты 1, 3, 5, 8. Сзади располагаются сегменты 1, 2, 6, 10. 6-й сегмент явл вершиной нижней доли легкого. 7-й сегмент явл медиальным. Сегменты 7-10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме. В левом легком в верхней доле находится 4 сегмента (1,3,4,5), в нижней доле-4 сегмента(6,8,9,10). В левом легком отсутствуют 2 и 7 сегменты. Сегменты 4,5- язычковые. В левом легком спереди располагаются сегменты 1, 3, 5, 8. Сзади располаг 1, 6, 10. 6-й сегмент явл вершиной нижней доли легкого. Сегменты 8-10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме. К верхушке каждого легкого приледит подключичная арт. Из полости перикарда в корень каждого легкого входит одна легочная арт и 2 легочные вены. Плевра не всасывает токсические в-ва, поэтому гнойный экссудат в плевральной полости не явл особым фактором риска.
Долевое ,сегментарное строение легкого.
Правый бронх-продолжение трахеи.Левый бронх-проходит под дугой аорты. Правое легкое: верхняя доля-3 сегмента(1,2,3) средняя-2сегмента(4,5) нижняя-5сегментов(6,7,8,9,10) спереди сегменты-1,3,5,8. Сзади-1,2,6,10. Медиально-7. 6сегмент-вершина нижней доли Базальная пирамида прилежащая к диафрагме состоит из 7-10сегментов. Левое легкое: Верхняя доля-4сегмента(1,3,4,5) Нижняя доля-4сегмента(6,8,9,10) 2и7-отсутствуют 4-5-язычковые Спереди-1,3,5,8сегменты Сзади-1,6,10. 6сегмент-нижняя доля легкого.8-10 базальная пирамида. Из полости перикарда в корень каждого легкого входит 1 легочная артерия и 2 легочные вены. Особенности: по венам- арт крове, по арт- венозная.
2) Наложение противоестественного заднего прохода.
Операция по Майдлю. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной обл. Края кожи соедин непрерывными швами кетгутом с париетальной брюшиной. В рану выводят петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края выведенной петли сшивают и выводят «двустволку»(петля кишки наружу). Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом, в результате в ране получается 2 рядом расположенных отверстия, препятствующие переходу кала из центрального колена кишки в периферический. Исскуственный задний проход может быть и одноствольный.
3) Основы трансплантологии
Трансплантация органов и тканей составляет основное содержание бурно прогрессирующей медико-биологической науки — трансплантологии. Эта наука зародилась и долгое время плодотворно развивалась в рамках хирургии. В ее становлении и развитии в XIX веке важную роль сыграл Н. И. Пирогов. трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию— тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции «хозяин против трансплантата» н «трансплантат против хозяина») возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения. Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия.
Б-6
1) Ампутация пальца
Выбор уровня ампутации опред границы жизнеспособности всех тк. Фасцио-пластическая ампутация_ ампутация, при кот один из кожных лоскутов выкраивается больших размеров и содержит подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию, что позволяет сформировать кожный рубец на нерабочей поверхности. Костный опил зачищается рашпилем, сглаживая ее неровности. Дистальный отдел пальца удаляют. Перевязывают сосуды кетгутом и обработке нервных стволов. Усекают нервы, несколько отступя от линии костного опила. Если во время травмы произошло нарушение целостности сухожилий, то их размозженные участки удаляют в пределах здоровых тканей, а оставшиеся сегменты фиксируют к надкостнице. Если есть уверенность в первичном заживлении раны, то на нее накладываются редкие швы. С целью дренирования у основания кожного лоскута делается дополнительный разрез. Дренаж удаляется через сутки после операции. Показания: гангрена конечности, отрыв конечности, размозжение, травматологическая триада- повреждение 2/3 мягких тк , повреждение сосудисто-нервного пучка, повреждение кости. Особенностью ампутации пальцев явл иссечение сухожилий на 1-2см проксимально.
2) Гастростомия
Гастростомия, медицин., операция наложения желудочного свища с целью вводить пищу прямо в желудок. К Г. прибегают при непроходимости пищевода (при сужении, прижатии соседними опухолями и пр.). Гастростомия обычно применяется как временная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений от длительного носоже-лудочного отсоса после таких серьезных абдоминальных операций, как ваготомия и субтоттальная резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или пожилых больных, имеющим затруднения с легкими, или когда предполагаются послеоперационные трудности с питанием. . Гастростомия по Витцелю.1). Разрез - продольный через левую прямую мышцу живота, сразу ниже рёберной дуги. 2). Выводят переднюю стенку желудка в рану.3). На переднюю стенку кладут трубку, по двум её краям делаются две складки, которые потом соединяют серозо-мышечными швами Ламбера. 4). Вверху делают небольшое отверстие, вводят туда трубку на пять см. Трубку укрепляют в слизистой оболочке тонким узловатым кетгутовым швом. 5). Погружают желудок. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке. Зашивают рану.
3) Мочевой пузырь, предстательная железа.
Доступ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря – нижняя срединная лапаротомия. Внебрюшинный доступ выполняют на 4 см выше и параллельно паховой связке. Ушивание раня мочевого пузыря осуществляется рассасывающимся материалом без захвата слизистой оболочки в 2 ряда при этом обязательно постановка катетера фаллея или наложение эпицистостомы. При аденоме предстательной железы операция- аденомэктомия. При раке предстательной железы осовной способ лечения – лекарственная терапия. Операция при эректильной дисфункции – перевязка вен полового члена.
Б-7
1) Сосудистый шов
Этапы наложения сосудистого шва: выделение сосуда из окружающих тк, резекция концов сосуда и наложение кругового шва. Для пережатия сосудов используют сосудистые клеммы Карреля, Г-образные зажимы или зажимы «Бульдоги». Главное не допустить перекрута сосуда вокруг своей оси. Для наложения кругового шва обязательно наложение 2-х держалок. 3 держалки по Каррелю неудобны, т.к. окружность трудно делить на 3 части. Сначала сшивают переднюю стенку, затем переворачивают и сшивают заднюю. Детям при сосудистом шве накладывают только отдельные швы. Вкол и выкол иглы от края сосуда 1 мм. Расстояние между стежками 0.7мм. Сосудистый шов накладывают проленом и завязывают 3-5 узлов. Чем тоньше нить, тем больше узлов. Скрепки для сосудистого шва сегодня не используются. Сшивают сосуды диаметром начиная с 1мм. Это диаметр сосуда пальца. Сосуды меньшего диаметра вырастают сами. Снимают сначала клемму с периферического конца арт или вены, а затем только с центрального.
2) Легкие. Корень легкого.
Главные бронхи расположены очень х-но: правый- продолжение трахеи, левый- под дугой аорты. В правом легком в верхней доле находится 3 сегмента, в средней доле- 2, в нижней доле- 5 сегментов. В правом легком спереди располагаются сегменты 1, 3, 5, 8. Сзади располагаются сегменты 1, 2, 6, 10. 6-й сегмент явл вершиной нижней доли легкого. 7-й сегмент явл медиальным. Сегменты 7-10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме. В левом легком в верхней доле находится 4 сегмента (1,3,4,5), в нижней доле-4 сегмента(6,8,9,10). В левом легком отсутствуют 2 и 7 сегменты. Сегменты 4,5- язычковые. В левом легком спереди располагаются сегменты 1, 3, 5, 8. Сзади располаг 1, 6, 10. 6-й сегмент явл вершиной нижней доли легкого. Сегменты 8-10 формируют базальную пирамиду и прилежат к диафрагме. К верхушке каждого легкого приледит подключичная арт. Из полости перикарда в корень каждого легкого входит одна легочная арт и 2 легочные вены. Плевра не всасывает токсические в-ва, поэтому гнойный экссудат в плевральной полости не явл особым фактором риска.
3) Ампутация голени и стопы
Ампутация конечности-удаление дистального отдела конечности на уровне кости. Экзертикуляция- удаление дистального отдела конечности на уровне сустава. Показания: гангрена конечности, отрыв конечности, размозжение, травматологическая триада- повреждение 2/3 мягких тк , повреждение сосудисто-нервного пучка, повреждение кости. Этапы: рассечение мягкигх тканей, обработка надкостницы, перепил кости, формирование культи. Выбор уровня ампутации опред границы жизнеспособности всех тканей. Ампутацию стопы выполнять нецелесообразно, т.к. создаются сложности в выборе протеза, поэтому выполняют ампутацию на уровне нижней трети голени. Кожные лоскуты выкраивают максимально больших размеров с учетом распространен пат процесса. На крупные сосуды накладывают прошивную капроновую лигатуру, дистально дну,проксим-2. Нервы усекают острой бритвой на 5-6см в перпендикулярном направлении после спирно-новокаинов. Блокады нерва. Обработка надкостницы бывает двух видов апериостальная (костн опил не закрыв надкостницей) и субпериостальная-у детей. Перепил кости выполняется пилой Джигли или электропилой. Острые края кости обрабатывают рашпилем, предупреждая в дальнейшем травмирование мяг тк.. На этапе формирования культи тк плотно ушиваются над костным опилом. Мышцы послойно ушиваются кетгутом. Собственная фасция капроном, кожа капроном.
Б-8
1) Проникающие ранения брюшной полости. Ранение паренхиматозных и полых органов.
При открытых травмах живота ранение м.б. проникающим и непроникающим. Проникающее ранение (ранение с повреждением париетальной брюшины), явл показанием к операции. Доступ при проникающем ранении брюшной полости- срединная лапаротомия, затем остановка кровотечения, устранение дефекта органа или его резекция. При забрюшинной гематоме рассекают париетальную брюшину бокового канала со стороны гематомы. Ревизия поврежденного сосуда, ушивание дефекта. При ранении печени для временной остановки кровотечения пережимают печеночно-12перстную св, сод воротную вену и печеночные арт. Восстановление кровотока в воротной вене после пережатия приводит к гиповолемическому шоку, поэтому пережатие воротной вены сопровождается пережатием брюшной аорты- прием Прингля. Рану печени тампонируют гемостатической губкой и ушивают капсулу П-образными или З-отбазными швами. Прошивание раны печени опасно усилением кровотечения и желчеистечением. Метод выбора остановки кровотечения из раны печени- аргоноплазменная коагуляция. При обширных ранениях выполняют резекцию. При повреждении селезенки выполняется спленэктомия. При незначительном разрыве без перехода на ворота применяют гемостатич губку. При повреждении поджел железы доступ через желудочно-ободочную связку, рану ушивают или выполняют резекцию, дренируют. При ранении полых органов раны иссекают, дефект ушивают 2-хрядным швом в поперечном направлении с установкой назогастрального зонда или энтеростомы. При ранении тонкой кишки и дефекте более 50% окружности или поврежд брыжеечного края выполн резекцию и анастомоз. При ран толстой кишки и дефекте более 1/3 окружности или поврежд брыжеечного края выпол резекцию с формир двуствольной колостомы.
2) Топограф анатомия стопы
Поверхностный малоберц н инн лат группу разгибателей стопы. Н. подошвы явл продолжением большеберц н, кот огибает медиальную лодышку и выходит на стопу. Передняя большеберц арт и глубокий малоберц н переходят на тыл стопы в виде тыльной арт и тыльного н. На тыльной арт опред пульс. На подошвенной поверхности стопы имеются 2 борозды, латер и медиал борозды подошвы, в кот проходят одноименные сосуды и н стопы. Кожа тыла стопы тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость. В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода
3) При возможности выполнения нескольких способов операции выполняют операцию самую лучшую и самую простую. Операция по протоколу предусматривает, что хирург не выбирает способ и не отвечает за результат. Операция по стандарту предусматривает, что хирург выбирает способ и отвечает за результат. Хирургический риск включает анатомические сложности, хир опасности, технические трудности и возможные ошибки. Радикальные. полностью устранить причину патологического процесса. Паллиативные. частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).
Б9
1) Ретроградная аппендэктомия.
При ретроцекальном расположении отростка выполняют ретроградную аппендэктомию, содержание кот в том, что сначала пересекают отросток, а затем накладывают кисетный шов на купол слепой кишки. Перевязывают основание отростка двумя лигатурами и пересекают отросток между ними. Затем отделяют отросток от париетальной брюшины и удаляют. Накладывают кисетный шов на купол слепой кишки вокруг культи червеобразного отростка. Накладывают Z-образный шов на купол кишки.
2) Клетчаточное пространство лица. Флегмоны.
При любой анестезии в стоматологии пункция проходит ч/з глубокие клетчаточные пространства. Может развится флегмона, кот в поликлинике всегда вскрывают со стороны полости рта. Все травмы лица выглядят значительно хуже, чем они являются на самом деле. Большие гематомы лица явл содержанием мимических м, а не клетчаточных пространств. Поэтому флегмоны не возникают. В связи с этим ранение лица не иссекают. Флегмона в обл верхней челюсти возникает после перелома верхней челюсти, удалении зуба верх челюсти, сопровожд переломом стенки гайморовой пазухи. Одонтогенная флегмона от верхней челюсти распространяется в щечное пространство позади скуловой кости, затем височное пространство, затем ретробульбарное позади глаза. Ретробульбарные флегмоны приводят к параличу глазных м. При флегмоне в обл верхней челюсти разрез производят со стороны полости рта. При флегмоне в височной обл разрез проводят вертикально в височной обл. Флегмону м/у нижней челюстью и крыловидными м наз крылочелюстной флегмоной в оторингологии. Флегмоны в обл ниж челюсти возникают после перелома ниж челюсти, удалении зуба или анестезии. Одонтогенная флегмона сначала захватывает крылочелюстное пространство, затем переднее парафарингиальное пространство, затем она распростран в переднюю обл шеи и переднее средостение(что явл смертельным осложнением). При флегмоне ниж челюсти разрез проводят параллельно ниж челюсти, отступя 1см от края челюсти. Дренирование осущ в обл угла ниж челюсти. При флегмоне шеи доступ в перед средостение: ч/з воротниковый доступ, в заднее- по Разумовскому-Розанову вдоль кивательной м.
3)
Б10
1) Бедренная грыжа.
Ворота типичной бедренной грыжи образуют бедренная вена( с лат стороны), паховая связка и гребешковая связка. Запирательная арт при отхождении от нижней надчревной арт образует при бедренной грыже «венец смерти». Грыжевые ворота типичной бедренной грыжи закрывают, подшивая гребешковую связку к паховой св. Ущемляющее кольцо при бедренной грыже рассекают в медиальном направлении, т.к. латерально располаг бедренная вена. Разрез кожи при паховом доступе выполняют параллельно паховой связке на 2см выше нее. Разрез параллельно паховой связке на 2 см ниже ее применяют при бедренном доступе при бедренных грыжах.
2) Сердце, сосуды,клапаны.
В сердце различают основание и верхушку. Оба желудочка находятся слева. Боли сердца вызваны гипоксией желудочков. Митральный клапан находится в позиции левого предсердно-желуд отверстия м/у левым предсердием и левым желудочком. Трикуспидальный клапан- м/у правыми камерами сердца. Левая коронарная арт делится на огибающую и переднюю межжелудочковую арт. Правая коронарная арт отдает заднюю межжелудочковую арт. Это средний тип коронарного русла, самый частый вариант. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом- правая корон арт располагается только спереди. Средне-лев- задняя межжелудочковая арт явл ветвью левой коронарной арт. При правом- передняя межжелудочков арт явл ветвью правой корон арт. Средне-прав- огибающая арт ветвь правой арт. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной арт и стенокардия. Чем длинее левая коронарная арт, тем риск инфаркта выше.
3) Тонкая кишка
Тонкая кишка, начинается у пилорического отдела желудка и заканчивается при переходе в толстую кишку.В тонкой кишке различают три отдела: подвздошную кишку..двенадцатиперс тную кишку,тощую кишку, Первый отдел большей частью располагается забрюшинно, второй и третий — полностью покрыты брюшиной и посредством брыжейки прикреплены к задней брюшной стенке. Поэтому второй и третий отделы объединяют названием — брыжеечный отдел кишки. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией ,отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий широко анастомозирую щих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды . Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными лимфатическими брыжеечными узлами .Различают периферические лимфатические узлы и средние брыжеечные . Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки. Правый брыжеечный синус, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом.Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости. Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.
Б11
1) Кисть хир анатомия
Пальцы имеют поперечные перемычки кожи, плотно сросшиеся с межфаланговыми суставами и вертикальные тяжи от кожи к надкостнице, что способствует распространению гнойного процесса в глубокие структуры пальца. Вскрытие гнойника пальца делается продольно через центр инфильтрата. При подноктевом панариции разрез явл продолжением околоногтевой борозды. При костном панариции производится удаление пораженного участка кости. Из срединного клетчаточного пространства кисти по ходу сухожилий сгибателей пальцев кисти гной проникает в пространство Пирогова-Порона. Из глубокой щели срединного клетчаточного пространства кисти гной может распространяться на тыл кисти по каналам червеобразных мышц. На ладонной поверхности кисти кожа толстая и сращена с фасцией, поэтому гнойник самостоятельно не вскрывается, а всегда распространяется вглубь. Срединный нерв выходит на кисть в проксимальной части кожной складки, отделяющей область тенора. Эта область явл запретной для грубых манипуляций, т.к. возможно повреждение срединного н. В отличие от др пальцев кисти 5 палец кровоснабжается одной межпальцевой арт 5 пальца, поэтому все манипуляции в обл гипотенара совершаются в проекции этой арт. При флегмоне кисти в обл гипотенара достаточно разреза. При вывихе пястно-суставного сустава или перелома пястных костей возможно повреждение глубокой ладонной дуги.
2) Перфоративная язва желудка и 12-перстной к-ки.
Перфорация стенки желудка в области тела- почти всегда перфоративная язва, а в обл дна желудка- это точно перфорация рака. Перфорацию в обл тела желудка ушивают в один ряд отдельными серо-серозными швами в поперечном к оси желудка направлении, или иссекают в виде ромба или делают резекцию желудка. Перфорацию в обл дня обязательно иссекают, чтобы взять на гистологию. Вкол иглы при наложении швов делают в пределах здоровой тк. Важно по окончанию операции удалить из брюшной полости излившиеся желуд содержимое и выпот.
3) 99 Операции на матке
При внематочной беременности пункцию брюшной полости выполняют через задний свод влагалища. Игла при этой пункции попадает в прямокишечно-маточное пространтво ( Дугласово пространство). При парапроктите гной попадает в подкожный этаж таза (ишиоректальная ямка) или в подбрюшинный этаж (пельвиоректальная ямка). Из под брюшинного этажа гной распростороняется у женщин вверх. Перегородка женского таза- апоневроз Денонвилье-Салищева. Это прикрепление апоневроза может вызвать разрыв прямой кишки при экстерпации матки , реже при надвлагалищной ампутации матки. Разрыв ушивают , и обязательно выводят колостому. Доступ для гинекологических операций и для кесарева сечения- лапаротомия по Фаненштилю, или нижняя срединная лапаротомия. Рану матки ушивают наложением 2-х рядов швов рассасывающимся материалом. При миоме матки выполняется надвлагалищная ампутация матки. При раке матки выполняется экстерпация матки с предатками. Осложнения операции на матки : пересечение мочеточников, разрыв прямой кишки , кровотечение из тазовых вен.
Б12
1) Пах грыжа. Способы грыжесечения.
При любом способе грыжесечения грыжевой мешок удаляют, а основание прошиваю кетгутом. При пластике любой стенке пахового канала с паховой св сшивают внутр косую и поперечную м. При пластике передней стенки пахового канала с паховой связкой сшивают апоневроз наружной косой м, при пластике задней стенки с паховой связкой сшивают поперечную фасцию. Способ пластики зад стенки по Бассини. Современная пластика задней стенки- лапороскопическая ненатяжная герниопластика протезом по Лихтенштейну. При пластике по Мартынову выполняется только дупликатура апоневроза наружной косой м. Самый распростран способ пластики передней стенки канала по Спасокукотскому, самый надежный способ пластики передней стенки в модификации со швом Кимбаровского.
2) Бедренная арт
Бедренная арт и бедренная вена располагаются в приводящем канале бедра (Гунтеров канал), кот проходит по границе 4-хглавой м бедра и приводящей м. Проекционная линия бедренной арт (линия Кена) проходит от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением до медиального надмыщелка бедренной кости. Доступ прямой, через влагалище портяной м.
3) Операции при врожд и приобрет пороках сердца.
Большинство больных с врожденными пороками сердца нуждаются в хир коррекции. 2 порока: тетрада Фалло и Боталов проток нуждаются в операции сразу после установления диагноза. 75% больных с врожденными синими пороками имеют тетраду Фалло. Порок включает нарушение положения артрты(декстрапозиция аорты), сужение легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка. Операция при тетраде Фалло- кавопульмональный анастомоз: верхняя полая вена сшивается с правой легочной арт. В правое легкое кровь течет без входа в сердце. Операцию считают паллиативной, т.к. не происходит анатомической коррекции порока. Радикальная операция при тетраде Фалло- пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой устанение стеноза легочной арт. Радикальная коррекция должна проводится в возрасте 4-5лет. При более раннем возрасте высокая летальность. При дефекте межжелудочковой перегородки диаметром до 8мм выполняют ушивание дефекта, а при больем размере- закрытие тефлоновой заплатой. Деффект межпредсердной перегородки возможно ушить до 25мм, или картыть окклюдером. При Боталловом протоке- операция перевязка протока, в настоящее время эндовскулярным способом. Опасность наличия Боталлова протока заключается в высоком риске развития септического эндакардита. При митральном стенозе выполняют митральную комиссуротомию. При грубых изменениях клапана- протезирование. При недостаточности или стенозе аортального клапана выполняют протезирование. Чаще протезируют аортальный клапан, реже митральный. При недостаточности трехстворчатого клапана операция Де Вега (сужение 2/3 фиброзного кольца клапана). Самый лучший искусствен клапан-двухстворчатый, самый распростран. В России- одностворчатый ЛИКС. Существуют искусственные желудочки: пневматические, лопастные, турбинные.
Б13
1) Большая подкожная вена. Леч варикоза.
Большая подкожная вена ноги поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Почти 20% оттока крови от ниж конечностей осуществляется ч/з подкожные вены. Перед флебэктомией обязательно проводят допплерографию для определения целостности и проходимости глубоких вен. Содержанием флебэктомии явл удаление расширенных подкожный вен, перевязка коммуникантных вен. Показатель качества флебэктомии- отсутствие рецидивов. Кроме оперативных методов флебэктомии может быть применена склеротерапия. Операция флебэктомии включает 3 этапа: перевязка у места впадения большой подкожной вены, удаление большой подкожной вены и субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Перевязку б подкожной вены осуществляют у самого места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга), чтобы исключить рецидив. Удаление большой подкожной вены (операция Бэбнока) производят зондом Бэбнока. Зонд с оливой на конце вводят ч/з отдельный разрез в области медиальной лодыжки, проводят его кверху по току крови, чтобы клапаны не мешали. Зонд завяз на вене вверху, затем извлекают зонд вниз вместе с подколен веной. При извлечении вены м.б. отрыв коммуникантных вен, ч/з несколько мал отдельных разрезов вены перевязывают и зашив отверстие в фасции(операция Линтона).
2) Желчный пузырь и протоки.
Для определения конфигурации желчных протоков производят интраоперационную холангиоргафию. Самая частая конфигурация - пузырный проток вместе с печеночным образ общий желчный. Самое опасное строение- впадение правого печеночного протока в пузырный проток. Холедохотомию делают в случае наличии камней, при холангите, создается временный отток, делают дренаж по Вишневскому (вводят в печеночный проток, выводят через разрез в стенке общего желчного протока, затем наружу), также применяется для дренирования Т-образн трубка. Холецистостомия- наложение свища желчного пузыря для оттока желчи и воспалит экссудата при тяж формах холециститов, пожилых. Дренаж в желчный пузырь. Холецистодуоденостомия- наложение соустья между желчным пузырем и 12-перстной к-кой(анастомоз бок в бок).
3) Проникающее ранение груди. Торакотомия. Обработка лег вен, арт, бронхов.
Ранение легкого х-ет гемопневмоторакс. Диагностика ренгенологическая. При проникающем ранении груди сначала пункция и дренирование плевральной полости. Показание к торакотомии при проникающем ранении груди- кровопотеря 1л одномоментно, или 200мл в час. В первом случае- ранение легкого, во втором- ранение только межреберных сосудов. При тупой травме груди подкожная эмфизема означает разрыв крупных бронхов. Обязательно бронхоскопия для установления стороны повреждения. Если в бронхе имеется сгусток крови, то легочный сосуд тоже поврежден. Хирург должен быть предупрежден об этом заранее. Иначе в ходе операции будет тотальный разрыв крупного легочного сосуда. Особенность легочных сосудов: огромный кровоток и очень тонкие стенки, в том числе и в арт. Давление в легочной арт только 25мм РТ тс. Интраоперацион кровотечение вследствие разрыва крупного легочного сосуда почти всегда смертельно. Особенности обработки сосудов при резекции легкого- прошивание легочных арт и легочных вен. Культи сосудов должны быть как можно длиннее. Особенности обработки бронха- прошивание аппаратом и дополнительные швы. Культя должна быть как можно короче. Иначе развивается бронхиальный свищ.
Б14
1) Ампутация бедра
Ампутация конечности-удаление дистального отдела конечности на уровне кости. Экзертикуляция- удаление дистального отдела конечности на уровне сустава. Показания: гангрена конечности, отрыв конечности, размозжение, травматологическая триада- повреждение 2/3 мягких тк , повреждение сосудисто-нервного пучка, повреждение кости. Этапы: рассечение мягкигх тканей, обработка надкостницы, перепил кости, формирование культи. Выбор уровня ампутации опред границы жизнеспособности вех тканей. Конусно-круговая ампутация бедра по Пирогову: рассечение кожи и мышц с поочередным смещением проксимально, затем этап обработки кости. В результате образуется конусная рана, Вершиной кот явл костный опил. Кожные лоскуты выкраивают максимально больших размеров с учетом распространен пат процесса. На крупные сосуды накладывают прошивную капроновую лигатуру, дистально одну, проксим-2. Нервы усекают острой бритвой на 5-6см в перпендикулярном направлении после спирто-новокаинов. Блокады нерва. Обработка надкостницы бывает двух видов апериостальная (костн опил не закрыв надкостницей) и субпериостальная-у детей. Перепил кости выполняется пилой Джигли или электропилой. Острые края кости обрабатывают рашпилем, предупреждая в дальнейшем травмирование мяг тк.. На этапе формирования культи тк плотно ушиваются над костным опилом. Мышцы послойно ушиваются кетгутом. Собственная фасция капроном, кожа капроном
2) Печень.
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева. На печени различают две поверхности: диафрагмальную, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
3) Прямая кишка. Лечение геморроя.
Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. 2 отдела: тазовый и промежностный. Прямая кишка образует искривления. Имеются наружный и внутренний сфинктеры. Если в ходе операции произойдет разрыв нервов, инн сфинктеры- несостоятельность их в будущем. Кровоснабжение 5 арт, отток в систему нижней полой и воротной вен, вены образуют сплетения, распол в разных слоях(подкожные, подслизистые, подфасциальные).
Лечение геморроя: перевязка геморроидальных узлов, иссечение узлов, пластические операции. При геморрое простая и эффективная операция- перевязка геморроидальных узлов. Под местной анестезией, растянуть пальцами анус, выпавшие геморроидальные узлы захватывают геморроидальными зажимами, перевязывают узлы. Лечение проводят только при отсутствии воспаления и отека в области удаляемых узлов.
Б15
1) Коронарные арт, проводящ система сердца.
Операции для улучшения коронарного кровотока: аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование. Показанием для аортокорон шунтирования явл сужение ствола левой коронарной арт более 50%, а др арт не более 70%. Предпочтительнее маммарокоронарное шунтирование. В случае многососудистого поражения коронаронго русла аортокоронарное шунтирование артерией или веной. Стентирование- введение протеза внутрь коронарной арт или ее ветвей. В правой коронарной арт патология развивается после левой корон арт. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом- правая корон арт располагается только спереди. Средне-лев- задняя межжелудочковая арт явл ветвью левой коронарной арт. При правом- передняя межжелудочков арт явл ветвью правой корон арт. Средне-прав- огибающая арт ветвь правой арт. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной арт и стенокардия. Чем длиннее левая коронарная арт, тем риск инфаркта выше. В кардиохирургии выделяют 3 типа коронарного русла: правый, левый и сбалансированный. При кот огибающая и правая корон арт имеют одинаковый диаметр. Коронарографию проводят для опеределения места сужения. Проводят катетер ч/з лучевую арт, бедренную, затем в аорту и корон арт. Осложнения: остановка сердца, тромбоз, инфаркт, нар ритма сердца. При аортокоронарном шунтировании послеоперационный инфаркт миокарда наблюдается в 10% случаев. Непроходимость аутовенозных шунтов составляет до 20% через год. Любое вмешательство на коронарных арт лечит следствие,а не причину. Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Компоненты проводящей системы сердца: синусно-предсердный узел, предсердно-желудочковый узел, пучок Гиса с его левой и правой ножкой, волокна Пуркинье.
2) Топография ягодичной обл
Ягодичная обл содержит 3 слоя ягод м. В/м инъекции делают в верхний квадрат. Под ягод м находится б. седалищное отверстие соед полость таза с задней обл бедра. Ч/з б. седалищное отверстие проходит грушевидная м и делит его на над и подгрушев отверстия. Ч/з подгрушев отверстие в заднюю обл бедра проходит седалищный н и задний кожный н бедра, а через надгрушевид-верхняя ягод артерия. При полном разрыве верхней ягод арт, она сокращается и кровотечение продолжается в полости таза, доступ выполняют через переднюю брюшную стенку разрез по Пирогову внебрюшинный доступ в таз, где перевязывают внутр подвздошную арт. Если седалищный н делится на малоберцовый и большеберцовый в полости таза, то из надгрушев отв выходит малоберцовый, а из подгруш-большеберцовый. Вдоль ягодичных сосудов формируется задний путь лимфооттока от задней обл бедра- это второй путь метастазирования от нижних конечностей, минуя паховые узлы.
3) 1 Шевкуненко, Оппель, Греков
Шевкуненко советский хирург и анатом. Закончил военмед., возглавлял кафедру ОПХ. Является основателем учения об изменчивости органов и систем тела человека. Его исследования посвящены выявлению индивидуальных различий в строении органов и систем с точки зрения индивидуализации оперативных вмешательств. "Атласа периферической нервной и венозной системы". Автор ряда учебников и руководств по топографич. анатомии и оперативной хирургии для студентов и врачей. Создал школу хирургов — топографоанатомов. Оппель хирург, основатель научной школы, один из основоположников хирургической эндокринологии и военно-полевой хирургии в России. Ученик Дал научное обоснование этапному лечению раненых. Труды по коллатеральному кровообращению, травматологии, истории хирургии. Греков хирург. Труды по хирургии органов брюшной полости, легких, сердца, лечению ран, пластической хирургии. Предложил метод обеззараживания операционного поля (1909), произвел успешное ушивание раны сердца (1903), вскрытие его полостей (1928).
Б16
1) Резекция тонкой кишки. Анастомоз по типу конец в конец и бок в бок.
Резекция тонкой кишки включает мобилизацию кишки(пересечение брыжейки тонкой кишки с перевязкой сосудов), пересечение кишки и наложение анастомоза.При ранее тонкой кишки мобилизуют вдоль кишки. После наложения кишечных жомов тонкую кишку пересекают в расходящемся направлении отбрыжеечного края. При злокач опухоли тонкой кишки выполняют клиновидную мобилизацию, включ лимфодиссекцию. Межкишечный анастомоз накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Наиболее надежным явл –бок в бок отдельными швами. Межкишечный анастомоз у детей-бок в бок. Наиболее надежный способ наложения межкишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов, танталовые скрепки окисляются и выводятся из организма. При ранении можно выполнить резекцию тонкой кишки в три четверти- резекция с оставлением брыжеечного края кишки. Мезентериальный тромбоз заключается в нарушении кровоснабжения части тонкой кишки из-за прекращения кровотока в бассейне верхн брыжеечной арт. Клиника лейкоцитоз более 15000 при отсутствии лихорадки. Тактика: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция тонкой кишки. На след день после резекции выполняют релапаротомию.
Тонкая кишка
Тонкая кишка, начинается у пилорического отдела желудка и заканчивается при переходе в толстую кишку.В тонкой кишке различают три отдела: подвздошную кишку..двенадцатиперс тную кишку,тощую кишку, Первый отдел большей частью располагается забрюшинно, второй и третий — полностью покрыты брюшиной и посредством брыжейки прикреплены к задней брюшной стенке. Поэтому второй и третий отделы объединяют названием — брыжеечный отдел кишки. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией ,отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий широко анастомозирую щих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды . Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными лимфатическими брыжеечными узлами .Различают периферические лимфатические узлы и средние брыжеечные . Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки. Правый брыжеечный синус, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом.Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости. Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.
2) Сосуды и н голени
На голени 3 арт: подколенная арт переходит в зад большеберцовую арт, от нее ч/з межкостную ме отходит передняя большеберцовая арт. Малоберцовая арт отходит от задн большеберцовой арт. В подколенной ямке седалищный н делится на большеберцовый и малоберцовый н. Малоберцовый н снизу огибает головку малоберцовой кости и на перед поверхности голени делится на глубокий и поверхностный. На голени имеется 3 нерва для инн м: большеберц, поверхн малоберцовый и глубокий малоберцовый. Большеберцовый н и задн большеберц арт проходят в голено-подколенном канале глубже икроножной м. Глубокий малый берц н вместе с передней большеберцовой арт проходит в мышечном малоберцовом канале. На практике переднюю большеберцовую арт находят латеральнее н. Поверхностный малоберцовый н. инн лат группу разгибателей стопы. Н подошвы явл продолжением большеберц н, кот огибает медиальную лодышку и выходит на стопу. С каждой арт ноги проходят глубокие вены. Также имеются 2 подколенные вены: большая и малая подколенные.
3) Паранефральная блокада
Применяют при почечной и печеночной колике, шок и при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Точка вкола: угол между 12 ребром и латеральным краем выпрямителя спины(игла на пупок)вводят 0,25 % новокаин. Осложнения: может быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. Нефроптоз: опущение почки или «блуждающая почка»производят сшивание пред и позади почечные фасции ,тем самым фиксирую почку.
Б17
1) Резекция тонкой кишки включает мобилизацию кишки(пересечение брыжейки тонкой кишки с перевязкой сосудов), пересечение кишки и наложение анастомоза.При ранее тонкой кишки мобилизуют вдоль кишки. После наложения кишечных жомов тонкую кишку пересекают в расходящемся направлении отбрыжеечного края. При злокач опухоли тонкой кишки выполняют клиновидную мобилизацию, включ лимфодиссекцию. Межкишечный анастомоз накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Наиболее надежным явл –бок в бок отдельными швами. Межкишечный анастомоз у детей-бок в бок. Наиболее надежный способ наложения межкишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов, танталовые скрепки окисляются и выводятся из организма. При ранении можно выполнить резекцию тонкой кишки в три четверти- резекция с оставлением брыжеечного края кишки. Мезентериальный тромбоз заключается в нарушении кровоснабжения части тонкой кишки из-за прекращения кровотока в бассейне верхн брыжеечной арт. Клиника лейкоцитоз более 15000 при отсутствии лихорадки. Тактика: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция тонкой кишки. На след день после резекции выполняют релапаротомию.
2) Полость груди, пункции и дренир плевр полости
Межреберные сосуды проходят впереди средней подмышечной линии сверху и снизу ребра. Позади средней подмышечной линии межребеные сосуды проходят только по нижнему краю ребра. Плевральная пункция сзади средней подмышечной линии проводится по верхнему краю ребра, спереди- по середине межреберья. Техника торакоцентеза. Торакоцентез, операция прокола груди, примен. при серозном плевритич. экссудате, для удаления жидкости при помощи сифонных или аспирационных аппаратов. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Полостью груди называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой. Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.). Куполом правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи. В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение. Показания для дренирования плевральной полости: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого. дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау послевведения катетера в плевральную полость периферический конец дренажа соединяют с длинной трубкой, а на ее свободный конец надевают палец от резиновой перчатки с прорезью и образовавшийся клапан опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.
3) Забрюшинное пространство
Брюшную полость от забрюшинного пространства разделяет париетальная брюшина. Забрюшинная клетчатка состоит из параколона паранефрона и собственно забрюшинного пространства В забрюшинном пространстве располагаются (сверху вниз) надпочечники почки мочеточники. Почечная ножка состоит из вены артерии лоханки. Паранефральная клетчатка состоит из бурого жира который вырабатывает несократительное тепло. Надпочечник лежит между двумя листками предпочечной фасции.