Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
322
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
Биоэтика и пересадка органов
Научно-техническое развитие
И
спользование медицинской науки и хирургической техники в области пересадки органов находится в состоянии постоянного и быстрого развития. В последние десятилетия (в особенности за последние 30 лет) пересадки затрагивали все более важные для организма органы: почки, сердце, печень, поджелудочную железу. И хотя пока еще не удалось произвести пересадку ствола/мозга, техническая возможность такой операции уже намечается. В эти годы были предприняты попытки гетерологической пересадки сердца павиана и печени шимпанзе.
Несомненно, эволюция хирургии происходила под воздействием многих факторов, однако прогресс в этой области был обеспечен прежде всего возможностью экспериментирования на животных, что в значительной степени способствовало созданию технологий, применимых и к людям. Другим определяющим фактором следует считать произошедшее за последние 20 лет развитие познаний в области иммунологии. Ему содействовали и исследования в области переливания крови и изучения групп крови после открытий Ландштейнера (Landsteiner) в 1900 году. Даже если переливание крови в точном смысле слова не может рассматриваться как пересадка органов, поскольку ткани, пересаженной в другой организм, суждена недолгая жизнь, подобные эксперименты составили основу и явились стимулом для исследования совместимости тканей, которое, в свою очередь, способствовало развитию технологии пересадки органов. Вера в успех в этой области пересадок была переменчива: за периодами эйфории следовали периоды, характеризовавшиеся большей осторожностью в подходе к данной проблеме. Вспомним хотя бы 1968 - 1970 годы, ознаменованные всеобщим энтузиазмом в отношении операций по пересадке сердца, за которыми последовал период большей осмотрительности.
Теперь мы присутствуем при возрождении оптимизма, граничащего с верой в беспредельные возможности человека, о чем можно судить по обсуждаемому в настоящее время вопросу о пересадке ствола/мозга1. Техническая
1 Fiori, lltrapiantid'organo...;R.]. Whiten др., The isolationand transplantation of the brain. Anhistorical perspective emphasizing the surgical solutions to the design of these classical models, «Neurological Research», 1996, 18, с 194 203. Эту проблему мы проанализируем несколько почже.
НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 323
мысль открывает перед нами и более широкие перспективы, связанные в первую очередь с пересадкой части головного мозга (гипофиза, гипоталамуса), половой железы и даже генов (это уже —из области генетической инженерии) и зародышевых тканей, о чем мы говорили чуть ранее. Большие надежды обусловлены и возросшими возможностями создания более эффективных фармакологических средств против феномена отторжения (циклоспорин А). С целью введения в эту проблематику мы должны прежде всего рассмотреть в общем плане ее этический аспект, который представлялся гораздо более простым несколько лет назад, а теперь в значительной степени усложняется. Первоначально казалось, что при столь конкретно ясной терапевтической цели в случае взятия органа из трупа при условии полной гарантиро-ванности смерти и при высоких шансах выживания для живого донора этическая проблема может считаться простой и легко разрешимой.
Но в связи с развитием техники, возрастанием числа просьб о пересадке органов, немногочисленностью доноров, повышением требований к органам, годящимся для пересадки, этические проблемы стали более сложными. Информированное согласие со стороны получателя, донора или его родственников, право общества брать органы у трупов, если отвлечься от проблемы эксплицитного согласия на это, допустимость компенсаций, допустимость таких пересадок, которые могут повлиять на идентичность лица, которому делается пересадка, допустимость экспериментальной пересадки, констатация смерти в случае пересадки органов, взятых у трупа «с бьющимся сердцем», и, наконец, определение критериев, по которым органы, предназначенные для пересадки, распределяются среди различных ожидающих их лиц2, —все это многочисленные, сложные и недавно возникшие проблемы3.
Однако, отвлекаясь от этих отдельных и особых проблем, мы должны констатировать, что главными остаются все же кардинальные проблемы, актуальные для биоэтики в целом: отношение господства —уважения телесной природы личности, отношение между технологией и этикой4.
Как результат постоянно развивающейся технологии пересадки органов возникает проблема пересадки искусственных органов, таких как, скажем, искусственное сердце, которая сама по себе не является проблемой пересадки человеческих органов, но часто выступает как одна из ее фаз или альтернатива ей.
Чтобы упорядочить рассмотрение нашей темы, мы остановимся на следующих вопросах: классификация различных форм и типов пересадки; современные международные и внутригосударственные юридические положения в этой области, общие этические принципы, некоторые особые этические проблемы.
2 Nanni G. Microallocazione delle risorse: ilpunto di vista del chirurgo, in Sgreccia E., Spagnolo A. G.,
(a cura di), Etica ed allocazione delle risorse in sanita, «Vita e Pensiero», Milano, 1996, c. 135 -136.
3 J. Dausset, Isuccessi ed i limiti dei trapianti effeltualisull'uomo, в Aa. Vv., Trapianto di cuore..., c. 12 - 42
4 Caffarra, Sc ienza e tecnologia al servizio della vita.
324 ГЛАВА ШЕСТАЯ
Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
Перспективы в законодательной области и международное сотрудничество
Совет Европы, в соответствии с принципами, которые легли в основу Конвенции о правах человека, являющейся его фундаментальной и, гак сказать, учреждающей хартией, развил интенсивную деятельность по сотрудничеству между государствами-членами в плане медицинского законодательства.
В том, что касается провозглашения общих принципов в европейских странах, следует прежде всего вспомнить о Социальной хартии Европы, которая в статье 11 предусматривает обязанность государств заботиться о здоровье своих граждан, а также и о Европейском кодексе социальной безопасности, гарантирующем проведение мер превентивного, лечебного и реабилитационного характера.
Руководящие принципы, которые легли в основу законодательства Совета Европы в области переливания крови (Рейкьявикский кодекс 1975 года), обмена тестами на совместимость тканей (Соглашение № 84 от 1974 года), проблем, касающихся пересадки органов и взятия тканей и органов у человека (Рекомендация № 78/29, Рекомендация № 79/5), направлены на то, чтобы содействовать сотрудничеству и обеспечению безопасности в медицинской области и воспрепятствовать ее коммерциализации5.
Для того чтобы в большей степени обеспечить законодательное единообразие среди различных европейских стран, Рекомендация № 28/79, одобренная Комитетом министров Совета Европы 11 мая 1978 года, содержит ряд правил, определений и пожеланий государствам-членам в отношении их национальных законодательств.
Обратим особое внимание на указания, связанные с согласием о взятии органов от живых индивидов и с четкими санкциями в случае получения ложных свидетельств о смерти с целью досрочного получения органов для пересадки. В той же Рекомендации содержится призыв к правительствам разных стран предусмотреть в удостоверениях личности или водительских правах возможность предварительного заявления гражданами готовности предоставить свои органы для пересадки post mortem. Общая направленность документа заключается в том, чтобы предоставить государствам-членам возможность использовать «предполагаемое согласие» в случаях, когда не существует ясно выраженного при жизни желания не отдавать свои органы post mortem. Эта позиция была подтверждена Конференцией европейских министров здравоохранения, состоявшейся в Париже 16-17 ноября 19876. Таким образом, общая тенденция состоит в том, чтобы рассматривать труп
5 F. Marziale, Cooperazioneeuropeanell'ambitodeitrapimuieproblemietki, in Aa. Vv., Trapiantodicunre....
c. 184 - 207; Torrelli, Le medicin et les droits... - - Относительно сложных проблем, связанных с
продажей человеческих органов, см. Anzani, Trapianti d'organo:problemi elici edaspellisociali, c.49
74; Berlinguer Garrafa,Lamercefinale....
6 ConferenceofEuropeiin Health Ministeis Organ Тгдацр/ап/яп'о/г. в приложении к кн. А. Bompiani
Е. Sgreccia(acuradi), Trapianti d'organo. Milano, 1989, с. 295- 305.
ПЕРСПЕКТИВЫ В ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 325 МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
как res communitatis (общественное достояние), однако при этом отдается дань уважения религиозным убеждениям живого человека, если эти убеждения противоречат предоставлению органов post mortem.
В случае констатации клинической смерти запрещается взятие органов, если не произошло необратимого и окончательного прекращения функционирования мозга, однако уточняется, что не исключено, что при этом может искусственно поддерживаться функционирование определенных органов7.
Статьи 9 и 14 той же Рекомендации предписывают безвозмездное предоставление органов и тканей, признавая в то же время сохранение прав на покрытие расходов и гарантий социального обеспечения при причинении организму какого-либо вреда, вызванного предоставлением органов ex vivo.
Другие предписания касаются последующих анализов, места и условий взятия и пересадки органов.
Рекомендация № 79/5 касается международных гарантийных и таможенных мер, связанных с быстрым и льготным использованием транспорта для перевозки материалов для пересадки. Эти материалы должны переправляться севропейским «ярлыком».
На основании этих положений, дополненных тем, что сказано в Резолюции Европейского Парламента № 24/79 относительно банков органов8, были организованы банки данных и связанное с ними международное сотрудничество в области нахождения органов, которые могут быть пересажены, их типологизации, их воздушной перевозки, а в случае необходимости и транспортировки крови для переливания и других веществ, нужных при пересадке органов.
И, наконец, укажем на утверждения так называемой Конвенции по биоэтике Совета Европы9. В ней, хотя подробно и не рассматривается проблема предоставления органов post mortem (эта тема детальней излагается в особом, посвященном специально ей документе), подтверждается запрет на торговлю частями человеческого тела.
Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению этических аспектов этой проблемы, остановимся на некоторых документах деонтологического характера, которые затрагивают данную тему. О пересадке органов говорится в статьях 13,14 и 15 Этических принципов европейской медицины, одобренных Международной конференцией Корпорации врачей Европейского Экономического Сообщества (СЕЕ) 6 января 1987 года. XXXIX
7 AssambleaMedicaMondiale, Dichiarazionesulladeterminazione del momenta delta morle. Sydney,
1968, Venezia, 1983 (в IntronaF. —Tantalo M. —Coiafigli A., Ilcodice di denntologia medica correlato a
leggi e documenti, Cedara, Padova, 1992, с 248).
8 Parlamento Europeo Risoluzione n. 24/79 sulle banche di organi, в D. Chiassi (a cura di) Servizio
studi Camera dei Deputati, XII Legislatura —Indagine Conoscitivasui Trapianti n. 16, XII legislatura,
febbraiol996,c. 15.
9 Committee of Ministers of Council of Europe, Convention for the protection of hitman rights and
dignity of the human being with regard to the applicationnfbiology and medicine: Convention of liuman rights
and biomedicine, Strasbourg, 19.11.1996.
326 ГЛАВА ШЕСТАЯ
Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
ассамблея Всемирной медицинской ассоциации (АММ) в октябре 1987 года одобрила Декларацию о пересадке органов. Новый итальянский Кодекс медицинской профессиональной этики (1995) в двух статьях, 36 и 37, рассматривает проблему констатации смерти и продолжения поддержания жизни лица, признанного клинически мертвым, в целях продления деятельности органов, предназначенных к пересадке10.
Этический аспект проблемы: общие принципы
Общие принципы, которые определяют этические проблемы пересадки органов, сводятся к трем: защита жизни донора и получателя, защита идентичности личности, информированное согласие. Каждый из них требует хотя бы краткого рассмотрения.
Защита жизни донора и получателя
Может показаться, что правомерность пересадки органов, которая производится ради продления жизни больного, в противном случае обреченного на смерть, сама собой разумеется, но в действительности следует более внимательно рассмотреть биоэтические суждения на эту тему. Нельзя забывать, что даже в случае реального блага для пациента, которому пересаживается орган, донору, в том случае, если он жив, иногда наносится какой-то вред; кроме того, когда для продления жизни больного производится пересадка какого-то органа, то далеко не всегда эта продленная жизнь является удовлетворительной по всем параметрам.
Даже и тогда, когда орган берется ex cadavere, можно нанести какой-то урон жизни донора, если смерть на самом деле еще не наступила или не была констатирована с достаточной степенью надежности.
Наконец, может случиться так, что в процессе хирургического вмешательства, в случае установки на достижение успеха любой ценой и экспери-менталистской направленности, больной окажется подопытным кроликом, на котором испытываются новые хирургические методы.
Поэтому размышления об этических нормах должны быть точными и взвешенными, оставаясь открытыми для всякого истинного служения жизни пациентов.
Из принципа уважения физической жизни личности вытекает «невозможность распоряжаться» собственным телом во всех случаях, кроме тех, когда это направлено на достижение большего блага для самого тела (принцип тотальности) или большего нравственного блага в отношении самой личности. В нашем случае принцип тотальности или терапевтический принцип сами по себе оправдывают допустимость аутопластических пересадок (также и эстетически-корректировочного характера), однако для оправда-
1° В связи с этими документами см. F. Introna—M. Tantalo A. Colafigli, // codice di deontolngia medica cnrrelato a leggi e documenti, Padova, 1992; Codice di deontulogia medica (approvato dal Consiglio Nazionale FNOMCeO il 24- 25giugno 1995)в Guidaall'esercizioprofessinnaleper imedki Chirurghie gli nduntoiatri, Ed. Medico Scientifiche, Torino, 1994.
ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 327
ния гомопластических пересадок (почки, сердце и т.п.) принцип тотальности должен быть соотнесен с принципом солидарности и социальности.
Другими словами, гомопластическая пересадка правомерна при выполнении следующих условий.
а) Если речь идет о живом доноре, то не должно быть нанесено никако-
го существенного и непоправимого вреда его жизни и деятельности. Сюда
относятся случаи пересадки одного из парных органов (таких, как почки)
или части органа (печени, легкого), когда, как правило, при постоянно про
исходящем совершенствовании методов донор может продолжать нормаль-
но жить и работать. Поэтому понятно, почему католическая мораль, которая
в начале опытов по пересадке органов скорее противилась их допущению,
постепенно изменяла свою позицию и сейчас даже рекомендует дарение
органов для пересадки post mortem, ибо позиция в отношении правомерно-
сти пересадки органов зависит от успехов в этой области и прежде всего
касается сохранения жизни донора.
б) Должна иметь место высокая вероятность спасения жизни пациента-
получателя: жертва дарителя органов должна быть пропорциональна возмож-
ности реального спасения жизни пациента, получающего орган дарителя.
Кроме того, поскольку жизнь пациента священна, то можно подвергать ее
опасности, вторгаясь в организм, только в том случае, если имеются достато-
чные основания для реального продления его жизни. В этом смысле высказы-
вается и Катехизис Католической церкви, который рассматривает пересадку
органов как нравственно допустимое и достойное похвалы действие, «если
физический и психологический риск, который берет на себя донор, пропор-
ционален искомому благу для пациента. Морально неприемлемо непосред-
ственно приводить к инвалидности или к смерти человеческую личность, даже
если это делается для того, чтобы продлить жизнь других людей»".
Поэтому заслуживают резкого морального осуждения случаи пересадки органов, столь опасные для жизни, что их надлежало бы считать по преимуществу экспериментальными. В этой связи следует вспомнить об определенном авантюризме при пересадках сердца, который имел место в недавнее время: пересадка должна быть единственным остающимся средством для продления жизни пациента. Например, при болезни почек вопрос о пересадке должен вставать лишь тогда, когда почечный диализ уже не приносит успеха и не может производиться долгое время, при этом при взятии органа от трупа необходима четкая констатация смерти донора. Но к этой теме мы еще вернемся.
В заключение мы хотели бы кратко остановиться на анализе критериев, которые могут использоваться при отборе пациентов, нуждающихся в пересадке. Таких критериев можно выделить, по крайней мере, три: утилитаристский, случайный, терапевтический.
Согласно утилитаристскому критерию, распределение органов должно происходить на основе критерия социальной полезности, в соответствии с ко-
1! Catechismo della Chiesa Cattolica, Libreria editrice Vaticana, Citta del Vaticano, 1992, n. 2296.
328 ГЛАВА ШЕСТАЯ Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
торым предпочтение как получателю отдается тому, кто после своего выздоровления сможет вернуться к трудовой жизни. Критерий случайности основывается на принципе беспристрастное™ и отдаст распределение органов для пересадки во власть случая, в соответствии с очередностью запросов на нес.
И, наконец, терапевтический критерий, которого придерживаемся мы, учитывает некоторые клинические данные, как то: срочноегь, возможность успеха пересадки с учетом состояния пациента, перспективы «приживания» органа и, на последнем месте, первоочередность запроса на пересадку.
Выбор пациента, которому предстоит сделать пересадку, должен с самого начала элиминировать вероятность дискриминации: ни по какой причине, социальной или расовой, не должна быть заранее исключена возможность произведения пересадки тому, кто реально в ней нуждается12.
Защита личностной идентичности получателя и его потомства
Моральная проблема возникает при пересадке не только рабочих органов организма, но и тех, которые структурно связаны с мышлением и воспроизводительной биологической идентичностью индивида. Эта проблема возникает в весьма рискованном случае пересадки сгвол/мозг или технически менее сложной пересадки гениталий (яичников, яичек) или даже желез, имеющих большое значение для гормонального и биопсихологического равновесия индивида (гипофиз).
Когда качество жизни и личностная идентичность находятся под серьезной угрозой, когда в результате пересадки происходит глубокое потрясение всего организма, возникает проблема правомерности пересадки даже в целях выживания, которое в данном случае может оказаться чисто биологическим.
Возможность пересадки ствол/мозг, которая в настоящее время практикуется на собаках и обезьянах13, а в будущем предполагается реальной и для человека, ставит проблему личностной идентичности, связанной с мозгом. Нового индивида следует 1гризнавать в том, кто представлен своим мозгом, поскольку именно в головном мозге хранится «личностная память»: вот почему предпочитают говорить скорее о пересадке ствола, чем мозга. Но и в этом смягченном случае мы. не получаем достаточных гарантий полной идентичности личности, ибо действительно очень трудно предположить, что ствол может быть связан с областью ощущений и моторной иннервации таким образом, чтобы это не «ощущалось» индивидом ни как орган чувств, ни как средство выражения и действия. Но что еще более проблематично, так это то, что мозговая память продолжает сохранять ощущения и опыт, накопленные предыдущим телом. Механицистская точка зрения, которой придерживаются те, кто предлагает эти пересадки, представляется нам недо-
12 P. J.Heid и другие, Access to kidney transplantation. Has the United Slates eliminated income and racial differences?. «Arch. Intern. Med.», 1988,148,с. 2594 2600; NanniG., Microallocazione dellerisorse...
1:1 RJ. White, Individitalitaetrapiantocerebrate, вAa. Vv., Тга/л'ал/оdicuore..., c. 102 Ш;егоже,The isolation and transplantation of the brain. Ав i op сделан несколько таких успешных пересадок.
ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 329
статочной для того, чтобы определить телесность, являющуюся неотъемлемой частью личности, воплощением Я, в коем находя г свое выражение идентичность, теофания и язык. С психологической и сенсорной точки зрения, Я созидается через телесный опыт: память сохраняет образы Я, и идентичность находит отражение в телесности. И в самом деле, как может опознать себя разум, принадлежащий телу, которого больше нет, в другой телесности?
Поэтому мы решаемся утверждать, что подобная «хирургическая конструкция» носит малочеловеческий характер, ибо она разрушает личностную идентичность субъекта14.
Что касается половых желез и органов, связанных с произведением потомства и с секрецией особых гормонов, то они не связаны с жизненными функциями, нормальная жизнедеятельность которых может потребовать терапевтической пересадки (предназначенной для спасения жизни того, кому пересаживается орган), диктуемой невозможностью спасти жизнь каким-либо иным путем. В общем, нам кажется, что эту практику следует считать угрозой для биологической и психологической идентичности индивида-получателя и его потомства. Это становится особенно очевидным, когда пересадка делается просто ради лечения какого-то органа, а не индивида в целом, то есть для того, чтобы просто иметь здоровые, а не больные яичники или яички и тем самым гарантировать способность к деторождению. В этом случае следует говорить о пересадке не для спасения жизни индивида, как в случае пересадки почки, сердца и т.п., а просто для лечения бесплодия. Данная цель не оправдывает пересадку, влекущую за собой нарушение биологической идентичности потомства, что приводит к такой же негативной оценке подобного рода пересадок, как и гетерологическое оплодотворение. Существование угрозы для жизни пациента при развитии какой-либо болезни (например, опухоли) в гениталиях может оправдать и повлечь за собой удаление больного органа, однако, по нашему мнению, в этом случае не требуется замены его посредством пересадки с целью возможности последующего произведения потомства.
Остается обсудить проблему, может ли пересадка половых желез, например яичника, быть этически приемлемой и терапевтически допустимой в случае экзогенного производства гормонов при таких патологиях, когда удаление больных яичников может привести к негативным последствиям, вызванным нехваткой производимых гормонов (эстропрогестинов), что приводит к преждевременной ятрогенной менопаузе и к ряду костных нарушений в соединении с сердечно-сосудистыми заболеваниями15. Тем не менее в этом случае приходится заранее исключать возможность того, что в ре-
14 Demmer, Liceita dell'arditasperimentazione... —Автор не исключает морального оправдания
пересадки мозга/позвоночного ствола.
15 В научной литературе в последнее время обращается особое внимание на степень мастерства,
с которым производятся эти пересадки: ср. Y. Aubard и др., Greffes et transplantations ovariennes
cliez lafemme: lepoint, «Revue Framaisede Gynucologie et d'Obstfitrique», 1993,88, с 583 - 590;
E. J. Barten —D. W. Newling, Transplantation of the testis: from the past to the present, International
Journal of Andrology 1996, 19, с 205- 211. Юридические возможности проанализированы у
Gennari M. - Moreschi С, Un divielo irrazionale il trapianto delle ghiandole della sfera genitale e delta
pracreazione, «Rivista Italiana di Medicina Legale», 1992, XIV (4), с 805 813.
330 ГЛАВА ШЕСТАЯ
Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
зультате пересадки половой железы будет восстановлена способность к деторождению.
Информированное согласие
В связи с проблемой согласия мы должны рассмотреть две возможности: когда взятие ткани или органа происходит ex vivo, и когда оно происходит ex cadavere. Но во всех случаях прежде всего должна быть предоставлена точная и полная информация относительно опасности, последствий и трудностей тому, кто получает орган или ткань.
Поскольку иногда речь идет об очень большом риске (как в случае пересадки сердца), а в иных случаях при пересадке приходится сталкиваться с неопределенностью и возможностью отторжения (в случае пересадки почек, печени, поджелудочной железы) или может потребоваться последующее длительное наблюдение и лечение, то прежде чем приступать к имплантации нового органа, следует предоставить пациенту полную и точную информацию и заручиться его ясно выраженным официальным согласием.
Когда взятие органа происходит у живого донора, как в случае пересадки тканей, частей органов и парных органов (таких, как почки), необходимость получения информированного согласия равным образом относится и к донору и касается всех последствий, могущих сказаться на его здоровье и работоспособности. Не может иметь место дарение органа как выражение солидарности, если не существует обоснованного осознания всех последствий этого акта.
Если орган берется у трупа, то, как мы видели, юридическая тенденция склоняется к тому, чтобы считать умершее тело res communitatis, и одобряет его использование ради общего блага всякий раз, когда для этого возникает социальная необходимость и предполагаемый донор не выразил еще при жизни нежелания отдавать свои органы.
Если рассматривать этическую сторону, то этот критерий разделяется далеко не всеми авторами: некоторые полагают, что труп, оставаясь res (вещью) и уже не личностью, в феноменологическом и психологическом отношении все же сохраняет сакралъность, которой он обладает для живых. Поэтому, если и считать верным, что с точки зрения общего блага можно оправдать по отношению к трупу некоторые действия гигиенически медицинского характера, то не следует все же полностью исключать эмоциональное отношение к нему со стороны живых. Тем не менее уважение воли самого индивида и, когда это возможно, информирование и уважение воли живых продолжают сохранять всю свою этическую значимость. Стремление к общественной пользе, которое может потребовать жертв от живых, обусловливает вполне правомерно и возможность распоряжаться трупом и заимствовать его органы безо всякой опасности нанести какой-либо ущерб жизни, однако при этом не должно исчезать уважение к этой res, которая сохраняет психологическую связь с личностью.
Постепенно происходит очень важное с этической точки зрения распространение «подлинной культуры дарения», благодаря чему каждый уже
ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 331
с молодых лет почувствует необходимость явным образом выразить свое согласие на этот акт глубокой человеческой солидарности и огромной социальной значимости16.
Не следует забывать об особых нюансах, которые эта проблема обретает, когда речь идет о взятии органов у малолетних. Национальный комитет посчитал уместным вновь вернуться к этой теме, посвятив пересадкам в детском возрасте целый документ17 , в котором глобальным образом рассматриваются все специальные проблемы. И здесь мы сталкиваемся с двумя случаями, весьма различающимися между собой в зависимости оттого, является ли пациент—получатель органа малолетним ребенком или подростком, который в состоянии понять значение того, что происходит. В этом втором случае требуется особое умение, чтобы сообщить нужную информацию, учитывая ее деликатность, поскольку она заключает в себе также и сведения о проценте выживаемости.
Проблема констатации смерти при пересадке органа от трупа
Речь пойдет о наиболее деликатной теме, касающейся проблематики пересадки органов. Прежде чем обратиться к ней, надо уточнить еще раз некоторые принципы, основанные на уважении жизни.
С самого начала следует сказать, что нельзя опережать смерть, вторгаясь в организм больного с целью взятия его органа, по той простой причине, что ради достижения добра нельзя совершать зло: в данном случае злом становится убийство или сознательное неоказание помощи.
Поэтому понятно, почему закон в особых статьях устанавливает совокупность «объективных» условий, которые определяют критерии биологической смерти и смерти мозга.
Второй момент, который следует прояснить, заключается в том, что решение вопроса о наступлении смерти зависит от знаний и совести компетентных лиц и сам он не является философской или богословской проблемой. Признаки прекращения человеческой жизни определяются на основании средств и методов, которые постепенно вырабатывает и совершенствует наука. Раньше смерть человека устанавливалась с помощью эмпирических методов: считалось, что смерть наступает, когда прекращает биться сердце и отсутствует дыхание. Теперь же, с развитием технологии и реанимационных методов, наука, с целью недопущения ошибок, в определенных ситуациях использует более тонкие средства и методы. Таким образом пришли к определению «биологической смерти», которая заключается в необратимом, а не временном прекращении сосудистой, дыхательной и нервной деятельности.
16 В связи с этим вспомним то, что уже говорилось в упомянутом нами Катехизисе Католической церкви от 1992 года: «Пересадка органов морально неприемлема, если донор или его законные представители не дали на то согласия». Ссылка на ясно выраженное согласие донора или его представителей была сохранена и в последующем издании Катехизиса 1997 года (2296).
11 Comitate Nazionale per la Bioetica, Trapianti d 'organo nell 'infanzia (21.01.1994), Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l'informazione e l'editoria, Roma, 1994.
332 ГЛАВА ШЕСТАЯ
Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
Использование реанимационных технологий может на какое-то время искусственно восстановить дыхание и кровообращение, но если в это время происходит необратимая дегенерация высших центров, которая совершенно определенным образом дает о себе знать посредством прекращения электрической активности коры головного мозга и исчезновением других признаков мозговой деятельности, то человеческая жизнь уже не может быть восстановлена даже в том случае, если какое-то время продолжается определенная биологическая деятельность, стимулируемая искусственным образом.
Как только констатировано состояние «биологической смерти» как «мозговой смерти», считается возможным производить взятие органов, которые продолжают быть жизнеспособными только потому, что стимулируются с помощью приборов. Для того чтобы быть уверенным, что это прекращение жизни не временное, а действительно необратимое, требуется определенный период времени, который наука и закон могут уточнять.
Мы считаем, что нормы, установленные итальянским законодательством в вышеприведенных статьях по вопросу о наступлении момента смерти, являются достаточными также и с этической точки зрения.
В предыдущем законодательстве определенное недоумение могло бы вызвать то обстоятельство, что в нем предусматривались различные критерии наступления смерти индивида в зависимости от того, был ли умерший кандидатом на взятие органов для пересадки («смерть мозга») или не был («смерть сердца»).
Некоторые авторы считают, что период шестичасового наблюдения за состоянием электроэнцефалограммы слишком мал. В сущности, следует не только удостовериться в прекращении деятельности коры головного мозга, но и иметь уверенность также и в том, что сама сердцевина головного мозга, осуществляющая жизненно важные функции, необратимо поражена18. И потому недостаточно, как полагают некоторые19, ограничиваться
18 Концепция смерти мозга вызывает энергичную критику со стороны некоторых авторов: ср.
R.D. Truog, Is it Time to Abandon Brain Death?«Hasting Center Report», 1997,27 (1), с 29 -37. Автор
этой работы считает, что использование таких критериев непоследовательно и служит источни
ком путаницы, хотя на практике оно способствует более легкому приобретению органов для
пересадок. По этой причине желательна выработка другого критерия с учетом того, что необхо
димость получения органов для пересадки может стать достаточной причиной для того, чтобы
ускорить смерть человека. Применение принципа согласия и непричинения зла могло бы помочь
избежать злоупотреблений. Что касается основных пунктов дискуссии о смерти мозга и дву
смысленности этого понятия, см. White R. J. —Angstwurm H. —Carrasco de Paula I. (eds), Working
Group on the determination of brain death and its relationship to human death, Libreria Editrice Vaticana,
1992. Особенно критическое отношение к определению смерти человека в терминах «смерти
мозга» можно встретить у A. Shewmon, «Brain death»: a valid theme with invalid variations, blurred In-
semantic ambiguity, с 23 - 51, и у J. Seifert, Is «brain death» actually death?, с 95 - 143. См. также А.
Shewmon, Recovery from «Brain death»: a neurologist Is apologia, «Linacre Quarterly», 1997,64,1, с 30 - 96.
О фатософских аспектах клинической смерти можно прочесть у Rodriguez Luco A., Rapporti tra il
concettofilosoficoeilconcettoclinicodimorte, «ActaPhilosophica», 1992,1,1,с 54--68.
19 См., например, С. A. Defanti, /concettidimortedeliorganismo, morte cerebrate, morte corticale, в
A. Ferroni (a cura di), Atti del II incontro di aggiomamento in neurologia. Attualita in tema di morte
cerebrale (Perugia, 20 febbraio 1993), «Annali di Neurologia e Psichiatria», 1993, 87 (fasc. 1 2 3),
с 21 29.
ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 333
лишь констатацией утраты функциональных отношений, вызванных необратимым прекращением деятельности коры головного мозга, необходимо удостовериться в том, что весь мозг мертв. Нельзя проводить различие между «биологической жизнью» (органические функции) и «жизнью личности» (жизнь сознания и отношений): человек обладает единой жизнеспособностью, и пока жизнь сохраняется в какой-то форме, ее следует считать жизнью личности20.
Поэтому специалисты в соответствии с тем, что предписывается и законом, должны констатировать прекращение жизненных функций, зависящих от внутренних центров головного мозга, прежде чем дать разрешение произвести пересадку органов и подключить аппарат искусственного дыхания для поддержания биения сердца и питания пересаживаемого органа. Искусственное дыхание может быть подключено лишь после того, как было установлено, что обычное дыхание уже невозможно вследствие необратимого поражения нервных центров, находящихся внутри головного мозга, от которого они зависят21.
Особые проблемы могут возникнуть при определении смерти мозга, когда пациент находится в детском возрасте. Различные законодательства предусматривают разные критерии или дополнительные оценки в отношении взрослого индивида. Итальянский Национальный комитет по биоэтике (CNB) выразил пожелание, чтобы и в Италии были утверждены критерии, разработанные особой комиссией «Task Force» для констатации смерти ребенка22. В особенности комитет подтвердил необходимость использования дифференцированных критериев и специальных обследований, поскольку предусмотренные общие критерии действуют, лишь начиная с пятилетнего возраста. Действительно, некоторые параметры могут отсутствовать или быть измененными по различным причинам, начиная от неполного созревания органов и до особых условий, в которых содержатся дети, и в особенности новорожденные, при осуществлении интенсивной терапии23. В результате в закон о констатации смерти были введены, хотя лишь частично, эти указания.
В заключение еще раз уместно повторить: прежде чем осуществить взятие органа, всегда следует убедиться, опираясь при этом на самые новейшие медицинские познания, что мы имеем дело действительно с трупом и уже заведомо невозможно непосредственно способствовать смерти одного че-. ловеческого существа даже с целью продления жизни другого.
20 Е. Sgvecci-л, La persona e la vita, «Dolentium Hominum», 1986,2, с. 38-41.
21 Следует также напомнить, что подобная процедура не производится, когда речь идет о
роговой оболочке, ибо этот орган мало пронизан сосудами и потому не подвержен процессу
быстрого некроза, что делает возможным взятие ее и использование уже после констатации
смерти индивида от остановки сердца. По этой причине итальянским законодательством раз
работан специальный закон: закон от 18 августа 1993 года № 301, озаглавленный «Правила
относительно взятая и пересадки роговицы».
22 Special Task Force (Report of), Guidelines for the determination of brain death in children, «Pediatrics»,
1987,80, с 298.
23 Comitato Nazionale per la Bioetica, Trapianti di organineU'infanzia..., с 19 28.
334 ГЛАВА ШЕСТАЯ
Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
Уже упомянутая энциклика «Evangelium Vitae» определяет «взятие органа ... без должного уважения к объективным и адекватным критериям наступления смерти донора» как одну из «самых обманчивых, но не становящихся от этого менее серьезными и реальными форм эвтаназии» (п. 15)24. Этот тезис был подтвержден и Хартией медицинских работников (п.87), в которой говорится, что «взятие органов от трупа допустимо лишь после констатации несомненной смерти донора». Отсюда вытекает «необходимость принятия мер к тому, чтобы труп не рассматривался как таковой с вытекающим из этого отношением к нему до тех пор, пока смерть не будет констатирована надлежащим образом»25.
Случай гетерологичной пересадки
Пересадка сердца обезьяны девочке Бэби Фэй (Baby Fae) в 1984 году и недавние случаи пересадки почки и печени животных (свиньи, шимпанзе) взрослым вызвали в печати оживленную полемику, связанную с вопросами о допустимости и возможности подобных операций.
Этическая проблема ставится здесь под двойным углом: негарантиро-ванность успеха и очень большая вероятность отторжения заставляет сомневаться в достаточной обоснованности подобных попыток; кроме того, возникает вопрос, не приводит ли введение органа животного, как, впрочем, и искусственного органа, к изменению личности.
Относительно первого сомнения следует сказать, что оно весьма основательно, поскольку совершенно неясно, каким образом в таких случаях возможно заранее иметь обоснованную надежду на успех пересадки. Недопустимо производить ее только под влиянием стимула к экспериментированию.
Некоторые авторы признают наличие морально необходимых и достаточных условий, оправдывающих использование животных в лечебных или исследовательских целях, связанных с человеком26. В действительности же эта проблема вовсе не так проста и не может рассматриваться только как простое использование или неиспользование органов животных для пользы человека, что само по себе может считаться этически приемлемым. Неприемлемость эксперимента над Бэби Фэй заключалась не в самом факте ис-пользобания сердца павиана, но в том, что теоретические предпосылки и уровень научных исследований на тот момент не оставляли никакой надежды на успех (начиная с того, что первой проблемой была несовместимость групп крови!), и потому речь в данном случае могла идти не о терапевтическом экспериментировании, а лишь об экспериментировании ради экспериментирования над существом, не способным выразить свое согласие.
24 Giovanni Paolo II, Lettera Enciclica Evangelium Vitae, n. 15, Libreria Editrice Vaticana, Roma, 25 marzo
1995.
СЛУЧАЙ ГЕТЕРОЛОГИЧНОЙ ПЕРЕСАДКИ 335
Фактически первые пересадки почки от шимпанзе человеку, предпринятые Реемцма (Reemtsma) и Старзлем (Starzl), не удались из-за краткости периода вживления органа27.
Была сделана попытка подавления иммунной системы получателя, а также использования органов свиньи. Однако в этом последнем случае при вступлении органа животного в соприкосновение с человеческой кровью тотчас возникает отрицательная реакция на него со стороны генов и кровяных шариков, вызывающая последующее разрушение эндотелия сосудов. Исследования, направленные на блокирование этой деструктивной реакции, пока не являются достаточно удачными, и поэтому многие авторы считают оптимистами тех, кто предрекает успех такого рода пересадкам в недалеком будущем, и соглашаются с теми, кто не ждет конкретных и устойчивых результатов раньше, чем через десяток лет.
Поэтому этическая оценка должна исходить из сомнительности успеха подобных пересадок, о чем говорится в литературе, посвященной этому вопросу, и очень большой вероятности отторжения. Все эти обстоятельства, по-видимому, в этическом плане должны стать препятствием для того, чтобы и далее следовать по этому пути без предварительного обретения обоснованной надежды на успех самой пересадки.
Одним из вопросов, связанных с допустимостью гетерологичной пересадки, является вопрос о возможном изменении личности индивида, которому вводится орган животного. На самом деле ответить на этот вопрос очень легко, поскольку такие органы, как печень и сердце, суть просто «органы-исполнители» и не являются вместилищем функций, которые существенным образом характеризуют человеческую личность.
Очевидно, что и в этом случае индивид-получатель должен быть психологически подготовлен к тому, чтобы жить с чужеродным органом, тем более животного происхождения, по отношению к которому он может, вероятно, испытывать, также и по культурным соображениям, чувство отталкивания и враждебности, как это происходит и в тех случаях, когда в больной организм пересаживается искусственный орган. Существует также и проблема социальной приемлемости такого рода пересадок. Мохэкси (Mohacsi) вместе с группой соавторов28, основываясь на исследовании, проведенном среди 1728 медицинских работников в 59 австралийских больницах, обнаружил сильное противодействие со стороны большинства опрошенных к принятию чужеродного органа, помимо того, что была выявлена опасность перенесения донорам определенных вирусоносителей.
В последние годы, в связи с успехами биотехники, возникли новые надежды на возможность пересадки органов трансгенных животных с меньшей вероятностью отторжения29, по крайней мере, теоретически. Однако
27 R.Calner, Organs from animals. Unlikely for a decade, «British Medical Journal», 1993,307,c. 306-307.
28 Ср. письмо в «Nature», 1995,378, с. 434.
29 D. Dickson, Pig heart transplant «breakthrough» stirs debate over timing of trials, «Nature», 1995,377,
с 185 186.
336 ГЛАВА ШЕСТАЯ
I Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ 337
остается немало сомнений, и мнения исследователей разделяются, в особенности в том, что касается возможности существования, помимо иммунной несовместимости, и других факторов, связанных с механизмом «отторжения» органа. Поэтому сейчас было бы преждевременно начинать экспериментирование на человеке; во всяком случае, необходимо проверить реальную научную значимость положительных результатов, прежде чем начинать какой-либо эксперимент30.
В заключение нам хотелось бы остановиться на этической проблеме, связанной с использованием животных и поставленной группой «анималистов», которые считают неприемлемым такой подход к решению проблемы нехватки органов. Нам кажется, что если исходить из онтологически подчиненного положения, которое занимает животный мир по отношению к человеческой личности, то проблема пересадки органов животных человеку не должна составлять трудности. Воздерживаясь там, где это возможно, от всякой бесполезной жестокости по отношению к животным, с этической точки зрения приемлемо и оправдано использование животных в экспериментальных целях, если это необходимо для спасения жизни человека или его лечения.
Пересадка тканей
О взятии и пересадке с терапевтической целью тканей человеческих зародышей мы говорили в предыдущей главе, где речь шла об экспериментировании на зародышах и эмбрионах.
Этот параграф мы посвятим исключительно этическим проблемам, связанным с пересадкой костного мозга, то есть ткани, находящейся внутри кости, предназначенной для производства (кроветворения) клеточных элементов, находящихся в циркулирующей крови (красные кровяные шарики, белые кровяные шарики, тромбоциты).
В настоящее время этот тип пересадки практикуется с большим успехом благодаря развитию исследований в области изучения большой системы гистосовместимости (HLA), достижению в последние годы больших успехов в химиотерапии и радиотерапии, появившейся возможности сохранять в течение многих лет в жидком азоте первичные кроветворные элементы (основной этап при аутопересадках) и, помимо этого, идентифицировать и уничтожать опухолевые клетки, остающиеся в костном мозге. В наше время все более многочисленными становятся пересадки костного мозга, производимые на новорожденных, как и центры, где их производят.
Те показания, по которым раньше производились пересадки костного мозга, относились только к острой лейкемии и спинномозговой аплазии, а в настоящее время они охватывают различные гематологические болезни, в том числе и болезни неопухолевого происхождения, и негематологические болезни (мозговые опухоли, меланомы и другие твердые опухоли).
Поэтому костный мозг здорового донора может быть использован для замены больного и неспособного к нормальному кроветворению или производству иммунополноценных клеток как при спинномозговой аплазии, так и при лейкемиях, при синдроме 11ммунодефицита, при некоторых врожденных дефектах обмена веществ и при галассемии major При опухолях кроветворной
3° Об этических аспектах см. и у М. J. 1 lanson, The seductive sirens of medical progress. Vie case of xenotransplantation. «Hastings Center Report», 1995, 25 (5), с 5-6.
системы или при некоторых твердых опухолях сохраняющийся при низких температурах костный мозг здорового донора (аллогенная или сингенная пересадка) или мозг самого пациента (аутопересадка) представляет возможность «спасения» (rescue) кроветворного процесса и в особенности увеличения цитостатичсской радиационной дозы лекарств, выходящей за обычно принятые границы, в надежде окончательно победить опухолевые болезни.
Острые нелимфатические лейкемии —это такие, которые имеют большую вероятность успешной пересадки по сравнению с острыми лимфоидными лейкемиями, которые являются более трудным случаем.
При детской острой лимфатической лейкемии, помимо редчайших случаев, всегда есть основания для пересадки при вторичной ремиссии, то есть после первой попытки исключительно химиотерапевтического лечения: в настоящее время химиотерапия все еще остается лучшим способом борьбы с этой болезнью. С другой стороны, у взрослого, вплоть до 45 - 50 лет, при острой лимфатической лейкемии и острой мнелоидной лейкемии имеются показания для пересадки при первой ремиссии, то есть в соединении с первым химиотерапевтическим лечением31.
В последние годы в мире возросло число пересадок при хронической мнелоидной лейкемии. В этом случае подтверждается предположение о том, что чем раньше производится пересадка, тем благоприятнее прогноз.
Большой научный отклик вызвали попытки итальянских исследователей несколько лет назад лечить талассемию major с помощью пересадки костного мозга'2.
Эти исследователи в конце 1981 года в сотрудничестве с Freud Hutchinson Cancer Research Center в Сиэтле (США) приступили к осуществлению проекта оценки пересадки костного мозга как возможной терапии при талассемии major. Первая пересадка была произведена в Сиэтле ребенку, страдавшему талассемией, которому никогда не делали переливания крови, поскольку он был сыном свидетелей Иеговы. Неделей позднее была осуществлена первая в Италии пересадка костного мозга больному талассемией мальчику 14 лет, которому много раз делали переливание крови. Тем временем в Сиэтле, после нескольких случаев пересадки с благоприятным исходом, этот способ лечения был прекращен, и к нему вернулись лишь через несколько лет. В Италии же группа Лукарелли (Lucarelli) постепенно распространяла его на все более широкий круг больных. В настоящее время эта практика укрепилась, давая удовлетворительные результаты.
Проблемы этико-научного характера связаны с различием в оценках, существующим среди исследователей, относительно эффективности подобной пересадки в сравнении с традиционной терапией, в особенности в случае талассемии33.
Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что индивиды, которым делают пересадку на уже далеко зашедшей стадии болезни, выживают реже. Группа Лукарелли, наоборот, утверждает, что пересадка остается
338 ГЛАВА ШЕСТАЯ
I Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
по-прежнему единственной возможностью лечения на поздних стадиях та-лассемии.
Это утверждение было подвергнуто открытой критике со стороны некоторых педиатров и гематологов. Традиционная терапия с ее периодическими переливаниями крови, сопровождаемая в настоящее время применением хелатного железа и молодых красных кровяных шариков, может сократить побочные эффекты такого лечения и обеспечить более длительную, по сравнению с прошлым, ремиссию. На практике же, если терапия, связанная с переливанием крови, проводится правильно, больной талассемией с рождения мог бы иметь возможность почти нормального развития вплоть до достижения половой зрелости и дожить в дальнейшем приблизительно до 30 лет.
Кроме того, можно предвидеть, что при постоянном развитии, которое происходит в области биомедицины, постепенно будет происходить совершенствование такого рода терапевтического подхода.
Наконец, если сравнить смертность после двух типов терапий —переливания крови и пересадки, мы увидим, что она выше в случае пересадки. Несомненно, пересадка дает основания для надежды на длительную ремиссию, но лишь для ограниченного числа лиц.
Тем самым, хотя перед нами вырисовывается возможность полного излечения с помощью пересадки, которая сегодня все еще нуждается в проверке и требует более длительного наблюдения {follow up), традиционная терапия остается все же более надежным методом лечения талассемии, поскольку она обеспечивает более длительную ремиссию34.
Другой случай представляют собой различные типы острой лейкемии, миелоидной хронической лейкемии и медуллярной аплазии, при которых пересадка, если существуют условия для ее осуществления, представляется наиболее надежным решением35.
Несомненно, что решение предпринять пересадку костного мозга всегда является вынужденным: оно открывает новые горизонты для медицины и в то же время сопряжено с противоречиями и неудачами.
При пересадке костного мозга следует опираться на те же этические ценности, о которых мы уже говорили в связи с пересадками вообще. В особенности необходимы соблюдение принципа защиты жизни и информированное согласие, тесно с ним связанное, которое является обязательным условием уважения достоинства и свободы человеческой личности. И то и другое относится как к донору, так и к получателю.
34 На необходимости длительного внимательного наблюдения при пересадке костного мозга
недавно настаивали некоторые авторы, обнаружившие при исследовании приблизительно 20 тыс.
пациентов, которым была произведена пересадка, возрастание у них опасности развития опухоли
через значительное время после пересадки, причем особенно эта опасность грозит молодым
людям (ср. R.E. Curtis, Solid cancer after bone marrow transplantation, «New England Journal of Medicine»,
1997, 336, с 897-904).
35 Ср. G. Fasanella —E. Sgreccia, // trapianto dimidollo osseo: aspetti etici, «Medicinae Morale», 198S, 3 4,
с 397 - 409; E. Sgreccia - M. L. DiPietro —G. Fasanella, Ilrapiantid'nrgano e di tessutineliunmo:
aspetti etici, eBompiani - Sgreccia, Ггарюл// d'organo, с 150 154.
ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ 339
Донору не должно быть нанесено никакого непоправимого вреда как в отношении его жизни, так и в отношении сферы его деятельности, а с другой стороны, его жертва должна определенным образом соразмеряться с вероятностью реального продления жизни пациента-получателя.
Как донор, так и получатель должны выразить свое информированное согласие.
Что касается физической целостности донора, то взятие костного мозга фактически не вызывает временного уменьшения его физической целостности, поскольку он восстанавливается в течение короткого времени. Единственная реальная опасность для жизни связана с используемой при этом общей анестезией, при которой необходимо сделать множество уколов для того, чтобы отсосать достаточное количество клеток, не слишком разжиженных кровью. Во всяком случае, речь идет о риске очень небольшом и потому вполне приемлемом. Опасность инфекций, связанных с уколами, представляется нам скорее теоретической, чем практической. Из-за этого отсутствия существенного физического ущерба получает свое оправдание взятие костного мозга у малолетних доноров, не способных выразить свое согласие, при конкретных условиях, о которых мы вскоре поговорим.
В отношении согласия возникают некоторые проблемы, поскольку донор подходящего костного мозга часто бывает малолетним. Итальянское законодательство законом от 4 декабря 1990 года п. 107, упорядочивающим процедуру переливания крови, заполнило пробел, касающийся взятия костного мозгау малолетнего донора. Статья 3, предусматривающая, что полное переливание крови или плазмы может быть осуществлено только в отношении сознательных лиц в возрасте не менее 18 лет, допускает все же, что взятие тромбоцитов и лейкоцитов посредством гемофереза и периферических и медуллярных клеток возможно и у тех, кому еще нет 18 лет, при согласии лиц, обладающих родительской или опекунской властью над ними.
В других странах тоже уже существует регламентация в этой области. Например, в Швейцарии, Германии и Англии в таких случаях достаточно письменного информированного согласия родителей или тех, кто обладает их полномочиями. Во Франции, помимо согласия родителей, необходимо еще и участие трех экспертов, из которых двое должны быть врачами, не принадлежащими к группе врачей, которые должны произвести взятие органа или его пересадку.
Независимо от действующего законодательства мы считаем, что принцип информированного согласия должен получить максимальную поддержку и уважение, но вместе с тем должен быть введен критерий возрастного различия, на который мы уже указывали, когда речь шла о согласии на нетерапевтическое экспериментирование в случае малолетних пациентов.
Одно дело, когда речь идет о двухлетнем ребенке, который начинает составлять свои первые фразы, и совсем другое —-летний подросток: не обладая еще «способностью к совершению всех действий, на которые не налагаются определенные возрастные ограничения» (статья 2 итальянского
340 ГЛАВА ШЕСТАЯ
I Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
НОВОРОЖДЕННЫЙ С ОТСУТСТВИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА 341 КАК ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ
Гражданского кодекса), он тем не менее вполне может осмыслить и понять, по крайней мере частично, значение и важность предоставления органа. Родители, не оказывая давления и не запугивая, могут сориентировать сына или дочь на выражение настоящего согласия36.
В этом случае родители и ребенок составляют «единство, которое выражает согласие». Впрочем, последняя редакция Хельсинкской декларации (1996) предусматривает, что в случаях, когда подросток в состоянии выразить согласие, оно должно быть получено в дополнение к согласию его родителей. В случае взятия органа у малолетнего, который не может выразить своего согласия, Европейская конвенция о биоэтике, о которой мы уже упоминали, недавно постановила, что, несмотря на существование общего запрета на взятие органов или тканей у индивида, не способного выразить свое согласие (статья 20, абзац 1), взятие тканей, способных к регенерации (таких, как костный мозг), у индивида, который не может выразить своего согласия, может быть разрешено при некоторых специфических условиях (статья 20, абзац 2)37.
Что же касается непосредственно заинтересованного в терапии индивида-получателя, то, если он малолетний, достаточно согласия его родителей.
Относительно пересадки печени зародыша, используемой для пересадки кроветворной ткани, остаются в силе условия, действующие в случае взятия эмбриональных и зародышевых тканей и изложенные в главе, посвященной экспериментированию.
Новорожденный с отсутствием головного мозга как предполагаемый донор органов
Трудность добывания органов для пересадки детям заставляет обратиться к идее взятия органов от зародышей и новорожденных, лишенных головного мозга, в особенности, когда речь идет о пересадке почек38.
Прежде чем перейти к рассмотрению этических проблем, связанных со взятием органов у зародыша или новорожденного без головного мозга, следует напомнить, что в общем случае речь не идет о «хороших донорах» либо по причине частой недоношенности (53 - 58%), влекущей за собой незрелость органов, либо по причине высокого процента неправильного формирования органов, связанного с общим состоянием орга-
36 Мы уже останавливались на этой проблеме, которой уделил особое внимание документ
CNB: ср. Национальный комитет по биоэтике. Пересадки органов в детстве..., с. 28 32.
37 А именно, при условии: «1) если нет подходящего донора, который в состоянии дать свое
согласие; 2) что пациент-получатель является братом или сестрой предполагаемого донора; 3)
что пересадка органа послужит спасению жизни получателя; 4) что предусматриваемое разре
шение должно быть дано в соответствии с процедурой, установленной именно этой Конвен
цией, непосредственно для лица, находящегося в списке, в согласии с законом и компетентны
ми организациями; 5) что потенциальный донор не выражает своего несогласия».
38 К.. Гкакаидр., Transplantation ofcadaver kidneys from (Diencephalic donors, «J. Pediatry, 197X.93,
с. 216--220.
низма (приблизительно 30% неправильного формирования мочевыводящих путей)39.
С этической точки зрения возникает множество вопросов, связанных с самой возможностью использования зародышей или новорожденных без головного мозга в качестве доноров органов: 1) Правомерно ли относиться к этим существам как к «складу» тканей и органов? 2) Приемлемо ли планировать и осуществлять «реанимацию» новорожденного, лишенного головного мозга, с единственной целью поддержания жизнеспособности его органов, которые затем будут взяты у него для пересадки? 3) Какими должны быть критерии для определения мозговой смерти ребенка, лишенного головного мозга? На основе этих вопросов возникает другой, может быть, самый важный: какова идентичность существа без головного мозга!
Нам кажется, что вне всякого обсуждения следует признать, что ребенок без головного мозга является плодом человеческого оплодотворения, имеющим человеческий облик, что с момента оплодотворения он телеологически развивался в соответствии с собственным жизненным началом40. И потому не должно возникать никаких сомнений в том, что мы имеем дело с принадлежащим к человеческому роду индивидом, к которому, как и ко всякому другому эмбриону, следует относиться как к личности. Чтобы ответить на поставленные вопросы, мы рассмотрим следующие три аспекта: 1) взятие органов от новорожденных без головного мозга, которые еще живы; 2) поддержание жизни новорожденных без головного мозга; 3) взятие органов после смерти.
Что касается взятия органов у еще живых новорожденных, лишенных головного мозга, то эта процедура в целом принимается теми, кто утверждает, что лишенный головного мозга не является человеческим индивидом или, что встречается чаще, что ребенок, у которого отсутствует значительная часть мозговой массы, находится в состоянии, аналогичном мозговой смерти. Эта предположение не является корректным ни с научной, ни с этической точки зрения, ибо термином «смерть мозга» обозначается полное прекращение функционирования головного мозга, как его коры, так и ствола, тогда как у зародыша или новорожденного, лишенного головного мозга, поражение мозга остается лишь частичным, оно не затрагивает структуры ствола мозга, способного поддерживать жизненные функции автономно.
Говоря о реанимации новорожденного без головного мозга, следует выделить четыре различных подхода41: а) сразу же после рождения новорожденный помещается в капсулу и соединяется с дыхательным аппаратом для поддержания всех жизненных функций с целью дальнейшего взятия органов в подходящий для этого момент, совершенно независимо от наличия
39 P. A. Baird, Survival in infants with anencephaly, «Clin. Pediatr.», 1984,23,5, с 268 - 271; D. A. Shewmon,
Anencephaly: selected medical aspects, «Hastings Center Report», 1988,18,5, с 11 -18.
40 A. G. Spagnolo —E. Sgreccia, Prelievi di organi e lessutifetali a scopo di trapianto, в Bompiani —
Sgreccia (a cura di), Trapianti di organo, с 47 - 84.
41 Task Force for the Determination of Brain Death in Children, Guidelines/or the determination of
brain death in children, «Neurology», 1987,37, с 1077 - 1078.
9-3 _ ЛЛПЙ
342 ГЛАВА ШЕСТАЯ Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ
или отсутствия функционирования ствола головного мозга, —такого рода подход, как я уже указывал при рассмотрении аспекта 1, этически неприемлем; б) сразу же после рождения новорожденный без головного мозга подвергается реанимации и находится под наблюдением до тех пор, пока полностью не прекращается функционирование ствола головного мозга, —такой подход представляется нам несорозмерным, поскольку, с учетом прогноза и характера патологии, его можно назвать в полном смысле этих слов «терапевтическим рвением»; в) новорожденному оказывается обычная медицинская помощь до тех пор, пока не появятся признаки повышенного давления или брадикардии, с этого момента он подвергается реанимации в ожидании омертвения ствола головного мозга —такой подход имеет своей единственной целью взятие органов, и потому он представляет собой форму использования человеческого существа в корыстных целях; г) новорожденному без головного мозга оказывается обычная помощь, пока не прекратится сердечно-дыхательная деятельность, после чего приступают к взятию органов —при таком подходе оказывается большее уважение к ценности личности ребенка без головного мозга и удается избежать как ненужного терапевтического рвения, так и корыстного использования личности, вплоть до настоящей ее вивисекции —столь осуждаемой в отношении животных, —которая предопределяет всякий другой подход.
Наконец, не существует преград этического порядка для взятия органов от зародышей и новорожденных без головного мозга после их смерти, если только достаточно надежно решается проблема ее определения с учетом объективной трудности применения критериев для ребенка и для взрослого. Исходя из данных, содержащихся в докладе «Medical Task Force on Anencephaly»42, считается излишним снятие показаний электроэнцефалограммы и мозговых волн, что обусловлено самой анатомической ситуацией новорожденного, лишенного головного мозга. Однако следует подчеркнуть трудность оценки функционирования ствола мозга посредством возбуждения рефлексов по причине частого возникновения в таких случаях аномалии черепных нервов. Следовательно, смерть ствола головного мозга может быть констатирована только после исчезновения возбуждаемых ранее рефлексов. Если эти рефлексы никак себя не проявляли, то их отсутствие с самого начала все же не обязательно свидетельствует о смерти ствола мозга.
БИБЛИОГРАФИЯ
Ad Hoc Committee on Brain Death (Специальный Комитет по проблемам смерти мозга)—Boston, Determination of brain death (Определениесмергпимозга), «J. Pediatrics», 1987, ПО, с. 15-19.
Agich G. J. —Jones R. P., The logical status of brain death criteria (JIoziNecKuu статус критерия смерти мозга), «J. Med. Phil.», 1985,10, с. 387 - 395.
42 Medical Task Force on Anencephaly, Tlie infant with anencephaly, «NEJM», 1940,322, с 669 673.
БИБЛИОГРАФИЯ I343
Allen H. D., Is cardiac transplantation in children an experimental procedure? (Является ли пересадка сердца детям экспериментальной процедурой?), «Am. J. Disease Children», 1986,140, с. 1105-1106. American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs (Американская медицинская ассоциация, Совет по этическим и юридическим проблемам), Ethical considerations in the allocation of organs andother scarce medical resources among patients (Этическая точка зрения на распределение органов и других дефицитных медицинских ресурсов среди пациентов), «Archives oflnternal Medicine», 1995,155, с. 29 - 40. Aubard Y.идр., Greffesettrcmsplantationsovariennescheslafemme:lepoint (Проблемыпересадки яичника у женщины), «Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique», 1993, 88, с 583-590. Baird P. A., Survivalin infants with anenceplialy (Выживание детей с отсутствием головного
мозга), «Clin. Pediatr.», 1984,23,5, с.268 - 271. Batten Е. J. —Newling D. W., Transplantation of the testis:from the past to the present (Транс-пчатпация яичек: от прошлого к настоящему), «International Journal of Andrology», 1966,19, с. 205- 211. BlackP.M.,Braindeath (twoparts) (Смертьмозга[двестадии]'),«NEJM», 1978,299, с. 338 -
344,393-401. Blume К. G., Marrow transplantation (Пересадка костного мозга), в Williams J. W. (ed.),
Hematology (Гематология),McGraw-Hill,Philadelphia, 1983,с 1584-1592. Bompiani A.—Sgreccia E. (a cura di), Trapianti d'organo (Пересадки органов), «Vita e Pensiero»,
Milano, 1989. Carrasco de Paula I., Ilproblemafilosofico edepistemologico della morte cerebrate (Фипософ-ская и эпистемологическая проблема смерти мозга), «Medicina e Morale», 1993,5, с. 889 - 902. Chagas С. (ed.), The artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти), Pontificia Accademia delle Scienze, Citta del Vaticano, 1986. Chagas C. (ed.), Tfie artificial prolongation of life and the determination of the exact moment of death (Искусственное продление жизни и определение точного момента наступления смерти), (Working Group, Oct. 19-21,1985), Pontificia Accademia delle Scienze, Citta del Vaticano, 1986. Chapman J. R.—Deierhoi M. —Wight C. (eds), Organ and tissue donation for transplantation
(Взятие органовшпканейдляпересадки), Arnold, London, 1997. Conseil de ГЕшоре—Comite des Ministres (Европейский Совет—Комитет министров), Convention sur les droits de I'homme et la biomedecine (Конвенция по правам человека и биомедицина), принятая 19 ноября 1996, «Medicina e Morale», 1997,1, с. 128-149. Consiglio Permanente della Conferenza Episcopale francese (Постоянный совет при фран-цухкой Епископальной конференции), Dichiarazione Respecter I'hommeproche desa mart (Заявление Уважать человека на грани его смерти), «Medicina e Morale», 1992, 1,с. 124-133. Curtis R. Е. и др., Solid cancer after bone marrow transplantation (Возникновение твердой опухоли после пересадки костного мозга), «New England Journal of Medicine», 1997, 336, с. 897 -904. Dickson D., Pig heart transplant «breakthrough» stirs debate over timing of trials ( Успехи пересадки cepdifa свиньи рождают дебаты относительно своевременности произведения этой операции), «Nature», 1995,377, с. 185 - 186.