Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 1
Тема занятия. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА. СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ. Снотворные СРЕДСТВА.
Наркоз – это вызванное воздействием лекарственного средства обратимое состояние утраты сознания, чувствительности, рефлексов при сохранении физиологической стабильности больного.
Основные требования, предъявляемые к средствам для наркоза: быстрое наступления наркоза без выраженного периода возбуждения, достаточная глубина и хорошая управляемость наркозом, быстрый и без последствий выход из наркоза. Кроме того, важным является уменьшение прямых и опосредованных побочных эффектов анестетиков, в том числе нарушений сердечного ритма и сократительной активности миокарда, колебаний сосудистого тонуса, подавления защитных рефлексов, изменений терморегуляции и метаболизма. Глубина и длительность общей анестезии должны соответствовать этапам и длительности оперативного вмешательства.
Классификация средств для наркоза
Эфир для наркоза Галотан (фторотан)
Изофлуран
Энфлуран
Закись азота
Пропанидид
Пропофол
Кетамин
Тиопентал натрий
Гексенал
Натрия оксибутират
Возможные механизмы действия средств для наркоза
Стадии эфирного наркоза
1-й уровень – поверхностный наркоз
2-й уровень – легкий наркоз
3-й уровень – глубокий наркоз
4-й уровень – сверхглубокий наркоз
Таблица 1.1. Средства для наркоза
|
Препарат |
Скорость индукции наркоза |
Стадия возбуждения |
Глубина наркоза, продолжительность |
Пробуждение |
Применение |
Влияние на ЦНС |
|
Побочные эффекты |
||||||
|
Эфир для наркоза |
20-30 мин |
До 10 мин |
Глубокий, в зависимости от вида вмешательства |
В течение 30 мин, полное восстановление функций ЦНС в течение нескольких ч |
Поддержание анестезии |
|
|
Незначительная гипотензия, угнетение дыхания. В ст. возбуждения возможны рефлекторная остановка сердца и апноэ. |
||||||
|
Галотан (фторотан) |
3-5 мин |
- |
Через 5-10 мин |
Индукция и поддержание анестезии |
↑ внутричерепное давление (ВЧД) |
|
|
Угнетение дыхания, аритмогенное действие, токсический гепатит и некроз печени |
||||||
|
Закись азота |
3-5 мин |
- |
Поверхностный |
В течение нескольких минут |
Индукция анестезии, комбинированный наркоз, анальгезия |
↑ мозговой кровоток и ВЧД |
|
При длительном применении: нарушение кроветворения, повышение давления в полостях, содержащих воздух |
||||||
|
Тиопентал натрий |
До 1 мин |
- |
Глубокий, 20-30 мин |
Длительный посленаркозный сон |
Индукция и поддержание наркоза, купирование судорог |
↓мозговой кровоток, ↓ВЧД, ↓ потребность в О2 |
|
Посленаркозная сонливость, депрессия, угнетение дыхательного центра, повышение секреции бронхиальной слизи, повышение тонуса n. vagus, ↓АД |
||||||
|
Кетамин |
30-60 сек (в/в) |
- |
Поверхностный, «диссоциативная» анестезия, 5-10 мин |
Посленаркозное двигательное возбуждение, бред, галлюцинации |
Индукция анестезии, анальгезия |
Нейропротективное действие, ↑ ВЧД |
|
Тахикардия, ↑ АД. Посленаркозное возбуждение, бред галлюцинации |
||||||
|
Пропанидид |
30-40 сек |
- |
Глубокий |
2-3 мин, полное восстановление |
Индукция, кратковременный наркоз |
↓ силы сердечных сокращений, ↓ АД, гипервентиляция |
Спирт этиловый или этанол (Spiritus aethylicus) – С2Н5ОН
Фармакокинетика
Спирт этиловый хорошо всасывается при приеме внутрь. Всасывание усиливается при приеме натощак, пища задерживает всасывание. Не связывается с белками и не депонируется.
90% этанола метаболизируется в печени; 5-10% выделяется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом и мочой. Этанол окисляется до ацетальдегида при участии фермента алкогольдегидрогеназы, далее ацетальдегид метаболизируется при участии альдегиддегидрогеназы с образованием СО2 и воды. При длительном применении этанола (алкоголизм) может наблюдаться индукция ферментов печени → скорость метаболизма возрастает.
Фармакологические эффекты.
Спирт этиловый является средством с наркотическим типом действия, оказывает угнетающее действие на ЦНС.
Стадии:
- 96% - для стерилизации инструментов;
- 70% - для обработки рук.
Хроническое злоупотребление спиртом этиловым – алкоголизм.
Симптомы: покраснение кожи лица, охриплость голоса, неврологические нарушения (полиневриты, снижение умственной работоспособности, нарушения памяти), психические расстройства. Злоупотребление алкоголем сопровождается поражением внутренних органов (хронический гастрит, цирроз печени, нарушение функции почек), является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, АГ, инсульты).
Лечение медикаментозное в сочетании с психотерапией.
Дисульфирам (тетурам). Задерживает метаболизм этанола на уровне ацетальдегида (угнетает альдегиддегидрогеназу). Накопление ацетальдегида вызывает интоксикацию, сопровождающуюся чувством страха, болями в области сердца, сердцебиением, гипотензией, тошнотой, рвотой, физическим истощением, лихорадкой.
Лекарственные взаимодействия.
Применение. В качестве антисептика, для компрессов.
Снотворные средства.
Классификация
Таблица 1.2. Снотворные
|
Препараты |
Механизм действия, фармакологические эффекты |
Побочные эффекты |
|
Бензодиазепины |
См. таблицу 2.1. Мало влияют на фазовую структуру сна. |
|
|
Золпидем |
Избирательно взаимодействует с BZ1-рецепторами, оказывает выраженное снотворное и седативное действие. Анксиолитический, противосудорожный, миорелаксирующий эффекты выражены незначительно. Мало влияет на фазы сна. |
Аллергические реакции, гипотензия, возбуждение, галлюцинации, атаксия, сонливость в дневное время, тошнота, рвота. |
|
Зопиклон |
Обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, мышечно-расслабляющим и противосудорожным действием |
Металлический вкус, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, психические и поведенческие расстройства, нарушение координации, привыкание, зависимость. |
|
Барбитураты |
Взаимодействуют с аллостерическим участком ГАМКА-бензодиазепин-барбитуратного комплекса, повышают аффинитет ГАМК к ГАМКА-рецепторам → ↑ длительности открывания мембранных каналов ионов Cl- → ↑ входящего тока ионов Cl- → гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности. Особенности ФК: вызывают индукцию микросомальных ферментов печени, кумулируют (материальная кумуляция). |
Нарушение структуры сна – укорочение фазы быстрого сна. Последействие: сонливость, депрессия, слабость, нарушение координации движений, головная боль, рвота, раздражительность. Лекарственная зависимость, привыкание. Феномен «отдачи». |
Лечение разных клинических вариантов бессонницы:
Острое отравление барбитуратами.
Симптомы:
Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Терапия острого отравления барбитуратами:
симптоматическая терапия: норадреналин, плазмозаменители, строфантин, пирацетам и др. Наркоз – это вызванное воздействием лекарственного средства обратимое состояние утраты сознания, чувствительности, рефлексов при сохранении физиологической стабильности больного.
Основные требования, предъявляемые к средствам для наркоза: быстрое наступления наркоза без выраженного периода возбуждения, достаточная глубина и хорошая управляемость наркозом, быстрый и без последствий выход из наркоза. Кроме того, важным является уменьшение прямых и опосредованных побочных эффектов анестетиков, в том числе нарушений сердечного ритма и сократительной активности миокарда, колебаний сосудистого тонуса, подавления защитных рефлексов, изменений терморегуляции и метаболизма. Глубина и длительность общей анестезии должны соответствовать этапам и длительности оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 2
Тема занятия. ПРОТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Противоэпилептические средства
Эпилепсия — это заболевание ЦНС, сопровождающееся периодическими приступами (припадками) с нарушением сознания с судорожными проявлениями или без них. Возникновение приступов объясняется наличием в ЦНС очага, клетки которого способны спонтанно переходить в состояние возбуждения под влиянием импульсов, не вызывающих этого в обычных условиях.
Частота ее колеблется от 2 до 10 случаев на 1 тыс. населения. Среди детей насчитывается около 1 % больных эпилепсией.
Различают парциальные (частичные, фокальные, очаговые) судороги и генерализованные судороги.
Парциальные судороги связаны с возникновением отдельных очагов возбуждения в моторной или сенсомоторной коре головного мозга. Парциальные судороги могут проявляться кратковременными (30—60 с) мышечными сокращениями ограниченной локализации без потери сознания или с нарушениями сознания.
При генерализованных судорогах возбуждение охватывает оба полушария головного мозга и проявляется на ЭЭГ высокоамплитудными разрядами. Генерализованные припадки могут проявляться в форме тонико-клонических судорог, абсансов или миоклоничес-ких судорог.
Припадок тонико-клонических судорог (большой судорожный припадок, grand mal) характеризуется генерализованными (охватывающими все тело) судорогами, протекающими на фоне потери сознания. Включает тоническую фазу (напряжение мышц тела с падением) и клоническую фазу (подергивание конечностей). Припадок продолжается обычно несколько минут, может сопровождаться остановкой дыхания, непроизвольным мочеиспусканием и заканчивается переходом в глубокий сон.
Абсансы (малые приступы; petit mal) проявляются кратковременной (5—15 с) потерей сознания, с застывшим взглядом, как правило, без заметных судорог, после чего продолжается обычное поведение.
Миоклонические судороги проявляются внезапными кратковременными симметричными подергиваниями конечностей, вздрагиваниями, которые могут сопровождаться нарушением сознания.
Тяжелое проявление эпилепсии – эпилептический статус, при котором большие судорожные припадки следуют один за другим так часто, что больной обычно не приходит в сознание, возможен летальный исход вследствие нарушения дыхания.
Противоэпилептические средства назначают внутрь систематически в течение длительного времени для предупреждения приступов эпилепсии. При эпилептическом статусе лекарственные препараты вводят внутривенно для прекращения судорог.
Классификация
С учетом эффективности при каждой форме проявления болезни выделяют:
По механизму действия:
Блокаторы натриевых каналов:
Активаторы ГАМК-ергической системы:
Блокаторы кальциевых каналов:
Блокаторы глутаматергической системы:
Фенобарбитал Механизм действия опосредуется через ГАМК-ергическую систему: ионы хлора при этом в большей степени проникают в клетку и возникает гиперполяризация мембраны — уменьшается возбудимость нейронов эпилептогенного очага и нейронов других отделов головного мозга. Препарат оказывает выраженное гипнотическое действие. Для лечения эпилепсии применяют в субгипнотических дозах. За счет хорошей липофильности может депонироваться в жировой ткани, что создает условия для материальной кумуляции.
Для фенобарбитала характерны следующие нежелательные эффекты: угнетение ЦНС: сонливость, нистагм, снижение внимания; привыкание, связанное с индукцией микросомальных ферментов; проявляет лекарственную зависимость — после прекращения введения препарата развивается абстиненция, которая проявляется нарушением функции кровообращения, дыхания, раздражительность.
Противопоказания:
Дифенин (Фенитоин) Механизм действия не достаточно изучен. Полагают, он блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток и ограничивает распространение судорожной активности. В связи с блокадой натриевых каналов кардиомиоцитов оказывает противоаритмическое действие
В ЖКТ всасывается хорошо, но пик концентрации возникает медленно через 4–6–24 часа. На 90 % связывается с белками плазмы. Может вызывать индукцию микросомальных ферментов печени. Период Т ½ —12–24 часа. Кумулирует, в меньшей степени, чем фенобарбитал. Эффективен при некоторых формах сердечной аритмии, особенно при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.
Побочные эффекты: расстройства ЖКТ (преходящие); атаксия; сыпь; гиперплазия десен (местное действие на митотическую активность клеток).
Противопоказания: заболевания печени, почек; сердечная недостаточность; кахексия.
Клоназепам (Антелепсин) - по структуре схож с нитразепамом (производное бензодиазепина). Механизм действия связан с бензодиазепиновыми и ГАМК-ергическими рецепторами. В отличие от нитразепама у препарата более выражено противосудорожное, нежели снотворное действие. Применяется при разных формах эпилепсии.
Побочные эффекты: расстройства координации движений; нистагм; миалгия; угнетение кроветворения; аллергические реакции.
Противопоказания: нарушения функции печени и почек; миастения; беременность; кормление грудью.
При одновременном приеме клоназепама, вальпроата натрия и дифенина возможна провокация судорожных припадков. Усиливает действие алкоголя, нейролептиков, анальгетиков и миорелаксантов.
Этосуксимид (Cуксилеп) - подавляет проницаемость кальциевых каналов в мембране нервных клеток, что подавляет их возбудимость в эпилептических очагах.
Всасывается хорошо, пик концентрации наступает через 4 часа, с белками плазмы не связывается. Метаболизируется в печени и на 80 % выводится из организма в виде глюкуронидов.
Наиболее эффективен при малых припадках, однако используют и при миоклонических приступах, при невралгии тройничного нерва.
Побочные эффекты: головокружения, головные боли; нарушение зрения; тошнота, рвота.
Противопоказания: печеночно-почечная недостаточность; беременность; кормление грудью; в период лечения следует воздержаться от вождения автотранспорта и др. занятий, требующих повышенного внимания, быстрых физических и психических реакций; исключить прием алкоголя.
Натрия вальпроат (Ацедипрол, Конвульсофин)- подавляет активность фермента ГАМК-трансферазы, в результате повышает содержание ГАМК в ЦНС, что обуславливает снижение порога возбудимости и уровня судорожной готовности моторных зон головного мозга.
Препарат не только предупреждает приступы, но и улучшает психический статус больного и его настроение. Хорошо всасывается в ЖКТ, пик концентрации достигается через 2 часа, метаболизируется в печени с превращением неактивных метаболитов, Т ½ — 8–15 часов.
Побочные эффекты: расстройства ЖКТ; снижение агрегации тромбоцитов и снижение свертываемости крови; тератогенен; кальциевая соль вальпроевой кислоты способна ухудшать утилизацию карнитина, что может приводить к нарушению функции печени, мышечной дистрофии, кардиомиопатии.
Противопоказания: нарушение функции печени и поджелудочной железы; геморрагические диатезы; беременность; кормление грудью.
Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) - подавляет проницаемость натриевых каналов и понижает возбудимость NMDA-рецепторов, поэтому снижает возбудимость в эпилептогенном очаге и подавляет формирование патологического импульса. Препарат более эффективен при психомоторных эквивалентах.
Карбамазепин в отличие от других препаратов оказывает антидепрессантное действие, улучшает настроение (нормотимическое действие), меньше других нарушает интеллектуальную деятельность мозга. Оказывает терапевтическое анальгетическое действие при невралгии тройничного нерва.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль; нарушение аккомодации; атаксия; нарушение кроветворения; тошнота, рвота; нарушение функции печени; психические нарушения.
Противопоказания: нарушения атриовентрикулярной проводимости; поражения печени; нарушения кроветворения; порфирия; абсанс, миоклонические припадки; беременностиь.
Ламотриджин (Ламиктал) - блокирует натриевые каналы и высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний. Хорошо всасывается из ЖКТ. Пик концентрации наступает через 2–2,5 часа после перорального приема. Длительность эффекта — 24–30 часов.
Примерно 65 % препарата метаболизируется в печени.
Ламотриджин показан при малых припадках, психомоторных эквивалентах и при больших припадках.
Побочные эффекты: атаксия; тошнота; диплопия; аллергические реакции.
Противопоказания: печеночная недостаточность; почечная недостаточность; дети до 2 лет, пожилые люди; беременность.
Габапентин (Нейронтин) Это аналог ГАМКспособствует стимуляции ГАМК-ергических рецепторов. Применяют при парциальных судорогах. Препарату присуща анксиолитическая и болеутоляющая активность.
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид (диакарб) оказывает противоэпилептическое действие, так как ингибируя карбоангидразу в ЦНС, уменьшает продукцию спинномозговой жидкости. Также ацетазоламид эффективен при горной болезни (для ускорения адаптации).
Противопаркинсонические средства
Эта группа средств применяется для лечения болезни Паркинсона, а также при паркинсонизме различного происхождения.
Болезнь Паркинсона — хроническое нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Этиология заболевания изучена недостаточно. Известно, что при этом заболевании в базальных ядрах и в черной субстанции снижается содержание дофамина, который оказывает тормозящее влияние на неостриатум.
По современным представлениям дефицит дофамина в экстрапирамидной системе является наиболее вероятной причиной двигательных и психических нарушений, характеризующих синдром паркинсонизма. Дефицит дофамина приводит к дисбалансу между дофаминергической, глутаматергической, холинергической системами головного мозга.
Наблюдаются следующие наиболее характерные симптомы паркинсонизма:
Аксоны дофаминергических нейронов черной субстанции оканчиваются в neostriatum и выделяют в качестве тормозного медиатора дофамин, который, действуя на D2-рецепторы, оказывает тормозное влияние на холинергические нейроны neostriatum.
При болезни Паркинсона происходит разрушение значительной части дофаминергических нейронов черной субстанции и соответственно ослабляется их тормозное влияние на холинергические нейроны neostriatum. Повышение активности холинергических нейронов ведет к развитию указанных проявлений болезни Паркинсона.
Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсонизма необходимо либо усилить дофаминергические влияния, либо снизить влияние холинергических нейронов.
Возможная локализация действия противопаркинсонических средств.
Противопаркинсонические средства могут:
1) увеличивать выделение дофамина (леводопа, амантадин);
2) стимулировать дофаминовые D2-рецепторы (бромокриптин);
З) блокировать NMDA-рецепторы и препятствовать возбуждению холинергических нейронов глутаматом (амантадин),
4) блокировать М1 -холинорецепторы ГАМК-ергических нейронов (тригексифенидил).
Классификация противопаркинсонических средств
I. Препараты, которые повышают активность дофаминергической системы:
Для уменьшения побочных периферических явлений леводопу комбинируют с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа, бенсеразид).
II. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния (блок NMDA-рецепторов):
III. Препараты, которые снижают активность холинергической системы:
Препараты блокируют центральные М-холинорецепторы (используют для лечения паркинсонизма, который вызван нейролептиками).
Препараты, повышающие активность дофаминергической системы:
Предшественники дофамина
Леводопа - представляет собой левовращающий изомер дифенилаланина, который является предшественником дофамина. В отличие от последнего хорошо проникает через ГЭБ, а затем — в нейроны. В нейронах леводопа под влиянием ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин, который, накапливаясь в базальных ганглиях, устраняет или уменьшает проявления паркинсонизма.
Побочные эффекты: анорексия; тошнота; рвота; головные боли, головокружение; аритмия, желудочковая тахикардия; ортостатическая гипотония; нарушение функции печени; в больших дозах может проявиться дискинезия; при повторном введении понижается эффективность; «on-off»-феномен — чередование гипо- и гиперкинезии.
Периферические эффекты: связаны с тем, что леводопа превращается в дофамин и на периферии, поэтому возникает — аритмия, рвота, ортостатическая гипотензия, поражение печени.
Противопоказания: выраженный атеросклероз; артериальная гипертензия; печеночные заболевания; глаукома; беременные и кормящие женщины (может нарушать развитие костного скелета); во время лечения нельзя принимать витамин В6 , т. к. он блокирует действие леводопы.
В процессе лечения следует периодически проводить анализы крови (агранулоцитоз, лейкопения), проверять функции печени и почек.
Синемет (Наком) Комбинированный препарат — Levodopum 0,25, Carbidopum 0,025.
Carbidopum не проникает через ГЭБ. Ингибирует ДОФА-декарбоксилазу на периферии, поэтому снижает образование дофамина, уменьшая проявление периферических нежелательных эффектов.
Агонисты дофаминовых рецепторов
Бромокриптин (Парлодел) Агонист D2-рецепторов, обладает отчетливой противопаркинсонической активностью, а также способен тормозить продукцию пролактина и гормона роста. Вызывает рвотный эффект, снижает АД и температуру тела.
Побочные эффекты: анорексия; тошнота; рвота; запоры; ортостатическая гипотония; дискинезия; нарушение сознания; галлюцинации; головные боли; бессонница.
Противопоказания: беременным в первом триместре беременности.
Перголид – механизм действия связан с активицией D1 и D2-рецепторов.
Подавляет продукцию пролактина и соматотропного гормона.
Побочные эффекты: аритмии; головокружение; нарушение сна; сухость во рту; анорексия; запоры.
Противопоказания: беременностиь и кормлениеи грудью.
Ингибиторы МАО-В
Селегилин (Депренил) Проникает через ГЭБ, блокирует фермент МАО-В, осуществляющий инактивацию дофамина. Таким образом, препарат создает условия для увеличения уровня дофамина. Обычно его назначают с леводопой.
Побочные эффекты: бессонница; анорексия; тошнота; рвота; дискинезия; нарушение функции печени.
Противопоказания: беременность и кормление грудью.
Ингибиторы КОМТ
Толкапон - механизм действия: блокирует фермент катехол-О-метилтрансферазу, участвующий в инактивации леводопы и дофамина.
При совместном применении с леводопой позволяет снизить дозу последней и обеспечить ее более стабильную концентрацию в головном мозге.
Побочные эффекты: тошнота; рвота; анорексия.
Противопоказания: беременность и кормлениие грудью; с осторожностью больным с выраженными нарушениями функций печени и почек (каждые 6 недель терапии необходимо определять уровни трансаминаз).
Вещества, угнетающие глутаматергические влияния
(блок NMDA-рецепторов)
Амантадин Механизм действия блокирует NMDA-рецепторы, и, тем самым, снижает стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, возникающее на фоне недостаточности дофамина.
Действует препарат быстро: улучшение наступает через 1–2 дня, максимальный эффект через несколько дней.
Побочные эффекты: головная боль; дискинезия; диспепсия; с осторожностью назначают больным с психическими заболеваниями (может повышаться возбудимость ЦНС), тиреотоксикозом, эпилепсией; не назначают препарат вечером.
Препараты, снижающие активность холинергической системы
Циклодол (Сертан) – механизм действия связан с центральным и периферическим М-холиноблокирующим эффектом. Рекомендуется больным с преобладанием тремора, так как наиболее эффективно устраняет тремор, слабо влияет на ригидность и гипокинезию.
Применяют для лечения больных с болезнью Паркинсона и при лекарственном паркинсонизме, вызванным антипсихотическими средствами.
Побочные эффекты: сухость во рту; тахикардия; запоры; возможно возбуждение и галлюцинации; при длительном применении развивается привыкание.
Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты.
Бипериден (Акинетон Блокирует центральные и периферические холинорецепторы. В связи с М-холиноблокирующим действием обладает спазмолитическими свойствами.
Побочные эффекты аналогичны как у циклодола.
Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты; склонность к тахикардии
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
Тема занятия. БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА.
Анальгетики – ЛС, избирательно подавляющие болевую чувствительность.
Классификация
А. Наркотические анальгетики
1. Агонисты: морфин, кодеин, омнопон, промедол, фентанил, суфентанил.
2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, налбуфин,
буторфанол, бупренорфин.
Б. Ненаркотические анальгетики
1. Производные парааминофенола: парацетамол.
2. Препараты разных фармакологических групп с анальгетическим
компонентом действия: карбамазепин, амитриптилин, имизин, кетамин, закись азота, клофелин, баклофен и др.
Производные салициловой кислоты: кислота ацетилсалициловая.
Производные пиразолона: метамизол-натрий, фенилбутазон.
Производные фенилпропионовой кислоты: ибупрофен.
III. Средства со смешанным механизмом действия – трамадол.
Наркотические анальгетики (НА) – ЛС растительного или синтетического происхождения, избирательно подавляют восприятие боли, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли.
Таблица 4.1. Локализация и функции опиодиных рецепторов
|
Рецептор |
Локализация |
Эффекты активации |
|
μ |
Неостриатум, кора, таламус, гиппокамп, миндалевидное тело, поверхностный слой серого вещества задних рогов сп/м, большое ядро шва, околоводопроводное серое вещество, n. accumbens. |
Супраспинальная и спинальная анальгезия, эйфория и лекарственная зависимость, седативное действие, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, миоз, брадикардия, секреция пролактина, гормона роста. |
|
δ |
Обонятельная луковица, кора, неолстриатум, таламус, гипоталамус, ствол мозга, поверхностный слой серого вещества задних рогов сп/м, n. accumbens. |
Супраспинальная и спинальная анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, секреция гормона роста. |
|
κ |
Кора головного мозга, перегородка, n. accumbens, межножковое ядро. |
Супраспинальная и спинальная анальгезия, седативный эффект, дисфория, миоз. |
Механизм обезболивающего действия.
Основные компоненты:
1) угнетение процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути; 2) нарушение субъективно-эмоционального восприятия боли и реакции на нее.
НА являются лигандами опиоидных рецепторов:
Основные фармакологические эффекты морфина (μ+++>κ+=δ):
Центральные:
- анальгезия
- эйфория
- психическая и физическая зависимость
- седативный и снотворный
- угнетение дыхательного центра
- угнетение кашлевого рефлекса
- миоз, спазм аккомодации (стимуляция центров глазодвигательного нерва)
- ↑ секреции пролактина, АДГ
- возбуждение дорзального ядра n. vagus
- тошнота, рвота (15-40%) (стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра
Периферические
- угнетение моторики ЖКТ
- угнетение секреции желез ЖКТ
- повышение тонуса сфинктеров ЖКТ
- повышение тонуса гл/м кишечника
- повышение тонуса гл/м бронхов
- повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря
Промедол (μ++>κ+=δ).
По анальгезирующей активности уступает морфину в 3-4 раза. Реже вызывает тошноту и рвоту, меньше угнетает дыхательный центр, снижает тонус бронхов и мочеточников, в меньшей степени вызывает спазм гл/м ЖКТ, усиливает сократительную активность миометрия.
Фентанил (μ++>κ+=δ).
Превосходит морфин по анальгезирующей активности в 100-400 раз. Оказывает кратковременное (до 30 мин) действие. Вызывает выраженное угнетение дыхания.
Пентазоцин (κ++δ+μ-).
Не вызывает эйфорию, может вызывать дисфорию, низкий риск развития зависимости, меньше угнетает дыхание и моторику ЖКТ. Повышает работу сердца вследствие увеличения преднагрузки (не применять при инфаркте миокарда!).
Бупренорфин (μ±).
Превосходит морфин по анальгетической активности в 20-60 раз. Меньше влияет на ЖКТ. Обладает низким наркогенным потенциалом.
Буторфанол (μ±κ+++).
Активнее морфина в 3-5 раз. По действию на сердце сходен с пентазоцином. Меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр и реже вызывает зависимость.
Острое отравление НА
Симптомы:
Смерть от паралича дыхательного центра.
Меры помощи:
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
Тема занятия. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. АНТИДЕПРЕССАНТЫ. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ.
Антипсихотические средства (нейролептики)
Оказывают антипсихотическое и в той или иной степени выраженное седативное действие. Антипсихотическое действие проявляется в устранении продуктивной или негативной симптоматики психозов и задержке прогрессирования заболевания.
Продуктивные (положительные) симптомы (легче поддаются терапии):
- галлюцинации (зрительные и слуховые);
- бред;
- нарушения мышления.
Негативные симптомы (хуже поддаются терапии):
- аутизм;
- речевая обедненность;
- социальная «отгороженность»;
- деперсонализация;
- ухудшение познавательной деятельности;
- инертность психических процессов.
Классификация
Производные фенотиазина:
Производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол
Производные тиоксантена: хлорпротиксен
Бензамиды: сульпирид
Производные бензодиазепина: клозапин
Таблица 2.1. Нейролептики
|
Препараты |
Механизм действия, фармакологические эффекты |
Побочные эффекты |
|
Производные фенотиазина Аминазин Тиоридазин Фторфеназин Трифтазин Этаперазин |
Блокирует D2, D3-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ2А-рецепторы серотонина, М-х/р, Н1-рецепторы гистамина. Центральные эффекты: - умеренный антипсихотический (блок D2, D3-рецепторов дофамина), купирование продуктивной симптоматики - выраженный психоседативный (последействие – вялость, заторможенность, апатия, депрессия) - выраженный гипотермический (угнетение центра теплорегуляции) - противорвотный (блока дофаминовых рецепторов пусковой зоны рвотного центра) - усиление действия средств, угнетающих ЦНС Периферические эффекты: - гипотензия (α-адреноблокирующее действие) - снижение секреции экзокринных желез, тахикардия (атропиноподобное действие) - миотропное спазмолитическое действие - антигистаминное действие Блокирует D2-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ2А-рецепторы серотонина, М-х/р, Н1-рецепторы гистамина. Центральные эффекты: - слабо выраженный антипсихотический - выраженный психоседативный, противотревожный - не сопровождаются последействием - антидепрессивный Периферические эффекты: см. Аминазин Блокируют D2-рецепторы дофамина, α-а/р, 5-НТ2А-рецепторы серотонина Центральные эффекты: - выраженный антипсихотический (ослабление негативных симптомов - активирующий - противорвотный (в 10-20 раз активнее аминазина) - гипотермический Периферические – практически отсутствуют |
Неврологические Экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм) (антагонизм с дофамином в полосатом теле) - ригидность, тремор, гипокинезия, маскообразное лицо, неуверенная походка. Злокачественный нейролептический синдром (антагонизм с дофамином в гипоталамусе, полосатом теле, спинном мозге) – кататония, ступор, злокачественная гипертермия, нестабильное АД, тахикардия, аритмии, рабдомиолиз, почечная недостаточность. Летальность 10-20%. Поздняя дискинезия – мигание, спазм век, гримасы, выпадение языка, непроизвольное сосание, жевание, дистония конечностей Разные Вялость, апатия, сонливость, сухость во рту, дискомфорт в области сердца, гипотензия, коллапс, застойная желтуха, нарушения аппетита, тошнота, лейкопения, агранулоцитоз. Неврологические - см. Аминазин Кардиотоксическое действие, атропиноподобное действие, токсическая ретинопатия (3-14%). Паркинсонизм и др. побочные эффекты протекают в более тяжелой форме, чем при применении седативных нейролептиков. Значительно повышают секрецию пролактина. |
|
Галоперидол |
Блокирует D2, D3-рецепторы дофамина, 5-НТ2А-рецепторы серотонина Эффекты: Центральные - выраженный антипсихотический – купирует острое психомоторное возбуждение - умеренный седативный, активирующий - противорвотный (в 50 раз активнее аминазина) - повышение секреции пролактина. Периферические – практически отсутствуют |
Паркинсонизм (см. Аминазин) |
|
Сульпирид |
Блокирует D2, D3-рецепторы дофамина лимбической системы, не влияет на D2-рецепторы полосатого тела. Эффекты: Центральные - антипсихотический (ослабление негативных симптомов, в более высоких дозах – устранение бреда, галлюцинаций) - умеренный противотревожный - психостимулирующий, антидепрессивный - противорвотный (в 140 раз активнее аминазина) |
|
|
Клозапин |
Блокирует D4-рецепторы в лимбической системе и префронтальной области коры, α-а/р, Н1-гистаминовые и 5-НТ2А-серотониновые рецепторы. Центральные эффекты: - антипсихотический - психоседативный |
Экстрапирамидные расстройства – редко. Ортостатическая гипотензия, токсико-аллергический миокардит, агранулоцитоз (1%). |
Антидепрессанты
Депрессия – психическое расстройство, которое проявляется подавленным, угнетенным, тоскливым настроением, безнадежностью, отчаянием, возможными суицидальными намерениями. Антидепрессанты уменьшают проявления депрессий, их терапевтический эффект развивается обычно через 2-3 недели.
В настоящее время доминирующей считается аминная гипотеза возникновения депрессии, согласно которой в ЦНС снижается уровень аминных нейромедиаторов: норадреналина, дофамина, серотонина. К антидепрессантам относятся несколько групп, лекарственных средств, основным механизмом действия которых является восстановление и поддержание уровня моноаминов в ЦНС.
Классификация
I. Средства, угнетающие нейрональный захват моноаминов
1. Неизбирательного действия (трициклические антидепрессанты) – имипрамин, амитриптилин.
2. Избирательного действия:
А. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина – флуоксетин.
Б. Селективный ингибитор обратного захвата норадреналина – мапротилин.
II. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
Таблица 2.2. Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата моноаминов
|
Препараты |
Трициклические АД |
Мапротилин |
Флуоксетин |
|
Механизм действия |
- Ингибирование обратного нейронального захвата моноаминов → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели. - Блокада М-холинорецепторов, Н1-рецепторов гистамина и α-адренорецепторов. |
- Ингибирование обратного нейронального захвата норадреналина (преимущественно) → увеличение концентрации норадреналина в синаптической щели. - Слабая блокада М-холинорецепторов, Н1-рецепторов гистамина и α-адренорецепторов. |
- Ингибирование обратного захвата серотонина → увеличение концентрации серотонина в синаптической щели. |
|
Фармакологические эффекты |
Антидепрессивный: + седативный (амитриптилин); + психостимулирующий (флуоксетин); сбалансированный (мапротилин); + анальгетический (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, флуоксетин); + анорексигенный (флуоксетин). |
||
|
Показания |
Депрессия; болевой синдром, булимия (флуоксетин). |
||
|
Побочные эффекты |
Синдром отмены, тремор, беспокойство, тревога, судороги, эректильная дисфункция. |
||
|
Седация, ортостатическая, аритмии, повышение ВГД, нарушение аккомодации, нарушение мочеиспускания, агранулоцитоз, холестаз, увеличение массы тела. |
Тошнота, диарея, анорексия, понижение массы тела, «серотониновый синдром»*. |
Таблица 2.3. Антидепрессанты – ингибиторы МАО
|
Препараты |
Ниаламид |
Моклобемид |
Пиразидол |
|
Механизм действия |
Неизбирательно и необратимо ингибирует МАО (МАО-А и МАО-В) → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели. |
Избирательно и обратимо ингибирует МАО-А → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели. |
Избирательно и обратимо ингибирует МАО-А + ингибирует обратный захват норадреналина → увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели. |
|
Фармакологические эффекты |
Антидепрессивный: + психостимулирующий (ниаламид, моклобемид), + сбалансированный (пиразидлол); + анальгетический (ниаламид). |
||
|
Показания |
Депрессия, болевой синдром (ниаламид). |
||
|
Побочные эффекты |
Синдром отмены, тремор |
||
|
Беспокойство, тревожность, нарушения сна, судороги, эректильная дисфункция, психическое возбуждение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, диспепсия, «сырный синдром»**. |
Тахикардия, сухость кожи и слизистых. |
* «Серотониновый синдром» проявляется в виде дискоординаци, гипертонуса мышц, тремора, лихорадки, профузного потоотделения, тахикардии, повышения АД, спутанности сознания, дезориентации, возможен летальный исход.
** «Сырный синдром» развивается при одновременном приеме ингибиторов МАО с продуктами питания, содержащими тирамин (сыр, бананы, фасоль, печень, копчености, шоколад, кофе, пиво, красное вино и др.). Основные симптомы: гипертонический криз, аритмии, стенокардия, нарушения мозгового кровообращения.
Средства для лечения маний (соли лития)
Маниакально-депрессивный психоз включает две фазы: маниакальную и депрессивную. Клиническим проявлением маниакальной фазы, или мании, является приподнятое, жизнерадостное, «безоблачное» настроение, сочетающееся с повышенной психической активностью, переоценкой своих возможностей, ускорением мышления в виде «скачки идей», склонностью к необдуманным и неопределенным поступкам, отсутствием критического отношения к своему состоянию. Симптоматика депрессивной фазы описана выше.
Механизм действия. Замещение ионов Na+ ионами Li+ и нарушение формирования потенциала действия. Снижение уровня вторичных мессенджеров ИТФ, ДАГ, цАМФ.
Фармакологические эффекты. Нормолептический, антидепрессивный.
Показания к применению. Купирование маниакальной и предупреждение депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза.
Побочные эффекты. Тремор, атаксия, дизартрия, полиурия, полидипсия, интерстициальный нефрит, отеки, гипотиреоз, лейкоцитоз, сердечные аритмии, увеличение веса, тошнота, рвота, фолликулиты, эректильная дисфункция.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5
Тема занятия. АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА. ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИЕ И ОБЩЕТОНИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА. НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА.
Транквилизаторы (анксиолитики).
Основным для этой группы является анксиолитический эффект, который проявляется в уменьшении внутреннего напряжения, устранении страха, тревоги, беспокойства.
Классификация.
Таблица 3.1. Транквилизаторы
|
Препараты |
Механизм действия, фармакологические эффекты |
Побочные эффекты |
|
Бензодиазепины |
Являются агонистами бензодиазепиновых рецепторов в составе ГАМК-барбитурат-бензодиазепинового рецепторного комплекса. Стимуляция бензодиазепиновых рецепторов → аллостерическая активация ГАМКА-рецепторов → ↑ частоты открывания каналов ионов Cl- → ↑ входящего тока ионов Cl- → гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности. Основное действие оказывают на лимбическую систему. Эффекты: анксиолитический, седативный и снотворный (за исключением «дневных» транквилизаторов), миорелаксирующий, противосудорожный, амнестический. |
Сонливость, заторможенность, замедление реакций, нарушение памяти, головная боль, тошнота, нарушение менструального цикла, кожные высыпания, психическая и физическая зависимость, абстинентный синдром. Возможны парадоксальные реакции. |
|
Буспирон |
Является агонистом 5-НТ1А серотониновых рецепторов. Стимуляция 5-НТ1А-рецепторов → ↓ активности нейронов шва, ↓ синтеза и высвобождения серотонина. Эффекты: анксиолитический. |
Нервозность, головокружение, головная боль, парестезии, тошнота, диарея. |
|
Амизил |
Является центральным холиноблокатором, угнетает М-х/р ретикулярной формации. Эффекты: анксиолитический, седативный. Обладает периферической М-холиноблокирующей активностью. |
Атропиноподобное действие: сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков и др. |
Применение: неврозы и неврозоподобные состояния; премедикация (бензодиазепины); эпилепсия (бензодиазепины); нарушения сна (бензодиазепины, см. ниже); неврологические заболевания, сопровождающиеся гипертонусом скелетных мышц.
Острое отравление бензодиазепинами.
Препараты обладают большой терапевтической широтой и редко вызывают острые отравления. Симптомы: галлюцинации, расстройства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем нарушения сознания (кома), угнетение дыхания и сердечной деятельности.
Лечение. Специфический антагонист – флумазенил (блокатор бензодиазепиновых рецепторов); симптоматическая терапия.
Седативные средства
К данной группе относятся ЛС, оказывающие умеренное успокаивающее действие: соли брома (натрия бромид и калия бромид), препараты валерианы, пустырника.
Соли брома усиливают процессы торможения в ЦНС, при этом эффект зависит от типа нервной системы. Оказывают седативное действие при неврозах, раздражительности, бессоннице. Кумулируются (материальная кумуляция) → хроническое отравление – бромизм. Проявляется заторможенностью, апатией, нарушением памяти, acne bromica, воспалением слизистых.
Широко используются препараты валерианы (настой, настойка, экстракт сухой) и пустырника (настой, настойка).
Аналептики
Тонизируют дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.
Прямого действия – бемегрид, кофеин, этимизол, стрихнин.
Рефлекторного действия – лобелин, цитизин.
Смешанного действия – камфора, кордиамин.
Бемегрид, камфора, кордиамин обладают пробуждающим действием, т.е. уменьшают глубину угнетения ЦНС, проясняют сознание, улучшают координацию движений. Применяются при нетяжелых отравлениях наркотическими анальгетиками, снотворными, транквилизаторами, спиртом этиловым. В настоящее время используются редко, т.к. неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде, усиливают гипоксию, истощают функциональные резервы.
Ноотропные средства
Препараты. Пирацетам, аминалон, пикамилон, фенибут, церебролизин.
Механизм действия.
Фармакологические эффекты.
Применение.
Побочные эффекты. Раздражительность, беспокойство, бессонница, тревога,
Таблица 3.2. Психостимуляторы
|
Препараты |
Механизм действия, Фармакологические эффекты |
Побочные эффекты |
|
Фенилалкиламины Фенамин |
Психостимулирующее действие. Усиление высвобождения НА и дофамина из пресинаптических окончаний и угнетение их обратного нейронального захвата → стимулирующее действие на восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, непосредственное возбуждение нейронов коры, стимуляция некоторых образований лимбической системы, угнетение неостриатума. Другие эффекты Подавление чувства голода (подавление центра голода и активация центра насыщения); периферическое симпатомиметическое действие (повышение АД, тахикардия, аритмии, расширение зрачков); повышение тонуса дыхательного центра; |
Сердечно-сосудистые нарушения (выраженная АГ, тахикардия, нарушения ритма), беспокойство, бессонница, раздражительность, развитие зависимости, привыкание. |
|
Производные сиднонимина Сиднокарб |
Центральный адреномиметик непрямого действия - усиление высвобождения НА в ЦНС. Другие эффекты Периферическое симпатомиметическое действие мало выражено. |
При применении высоких доз - повышенная раздражительность, беспокойство, умеренная АГ. |
|
Метилксантины Кофеин |
Психостимулирующее действие Блокирует А1-рецепторы аденозина → ↑повышение синтеза цАМФ. Ингибирование фосфодиэстеразы → торможение инактивации цАМФ. Усиление передачи в дофаминергических и холинергических синапсах коры и продолговатого мозга, адренергических синапсах гипоталамуса и продолговатого мозга. Другие эффекты Повышение силы сердечных сокращений; повышение (прямое усиление активности синусного узла) или понижение (возбуждение центра блуждающего нерва) ЧСС; сужение сосудов кожи, слизистых и органов брюшной полости, расширение коронарных сосудов, сосудов легких и скелетных мышц; миотропное спазмолитическое действие; мочегонное действие; стимуляция секреции желез желудка; усиление липолиза, гликогенолиза, повышение основного обмена. |
Беспокойство, бессонница, испохондрия, тремор, тахикардия, аритмии, миокардит, частое мочеиспускание, диарея, боль в животе. Психическая зависимость (теизм). |
Общетонизирующие средства Препараты различных растений. К ним относятся препараты женьшеня, золотого корня, элеутерококка, китайского лимонника, левзеи, заманихи, аралии и других растений. Из органопрепаратов используют пантокрин и рантарин. Лечебный эффект проявляется только при длительном применении. Препараты характеризуются низкой токсичностью, большой широтой терапевтического действия, легким стимулирующим действием без выраженного возбуждения. При их применении улучшаются самочувствие, аппетит, работоспособность, возрастает мышечная сила, масса тела, усиливается энергетический обмен, нормализуется секреция гормонов коры надпочечников, половых гормонов, повышается устойчивость организма к действию неблагоприятных факторов. Поэтому эти ЛС называют адаптогенами. В медицинской практике общетонизирующие средства широко используются в виде настоек и экстрактов для лечения функциональных расстройств нервной системы при общей слабости, переутомлении, гипотонии и других состояниях.