Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Схема истории болезни
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
I. Общие сведения (паспортная часть)
1. Фамилия, имя; отчество
(Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).
2. Возраст
3. Национальность
4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии»)
5. Место работы и должность. Домашний адрес
7. Дата поступления
8. Кем направлен
9. Диагноз при поступлении, клинический
II. Жалобы при поступлении
На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в нашу больницу» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы.
Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить.
Примечание: Наиболее характерные жалобы по системам с их детализацией приведены в приложении № 1.
III. История настоящего заболевания
Расспрашивая больного, добивайтесь определенно сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе ния.
План расспроса истории настоящего заболевания.
— С какого времени считает себя больным и характер
начальных симптомов.
— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).
— Когда впервые больной обратился к врачу. Чем ле чился (по возможности) и какова эффективность. Если больной лечился в стационаре, то выяснить в хронологическом порядке частоту и продолжительность пребывания.
Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся исследований со слов (не редко больные знают это весьма приблизительно — «нашли изменения на ЭКГ, был плохой анализ крови» и т. п.) или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карточки.
— Переносимость лекарственных средств, побочные и аллергические реакции — при их наличии.
— Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность.
— Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический)
— Каким образом осуществлена госпитализация (экст ренно или планово).
Примечание: В случаях, когда больной страдает двумя или больше заболеваниями, нужно описать исто рию основного, а затем сопутствующего заболева ния.
Если больной доставлен экстренно в бессознатель ном состоянии, необходимо выяснить у родственников или очевидцев обстоятельства возникновения болезни.
IV, История жизни больного
История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни.
Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.
Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристи ка).
Трудовая жизнь: когда начал грудиться, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.
Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор ты, выкидыши).
Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность); погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей).
Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, ади намия), психоэмоциональные переживания.
Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие, аллергические состояния.
Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции —- крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, промежуточные состояния, разнообразные субъективные ощущения). Примечание: при собеседовании с больным, подроб ном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый - - это человек, психика кото рого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова ния пациента, профессиональные, возрастные особенно сти и темперамент.
Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения.
V. Настоящее состояние больного
Оценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тя желое (какое — указать).
Сознание: ясное, ступоророзное, сопорозное, кома тозное, возбуждение, бред.
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Походка. Осанка.
Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости, отеков под глазами, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.
Поведение: общительность, спокойствие, раздражи тельность, негативизм, неадекватность.
Телосложение.
Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес.
Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный. землистый, темно-коричневый, бронзовый (ука зать локализацию). Пигментация, эластичность (тур-гор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышен ная); сухость, шелушение.
Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.
Геморрагические явления: локализация, выражен ность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.
Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячи вания, ангиомы, атеромы.
Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).
Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер).
Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах., общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания); кахексия.
Отеки: общие (анасарка), местные (локализация— конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.
Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Ва рикозное расширение веп (локализация), их выражен ность, болезненность.
Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), кон систенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.
Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).
Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.
Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, доколачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утол щение межфаланговых и концевых фаланг («барабан ные палочки»), пальцев рук.
Суставы: осмотр — конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация - - изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов.
Температура тела.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр: дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю),. Форма грудной клетки — нормаль ная (нормостепическая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная — эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симмет ричность.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерность обеих половин, верхних и нижних отделов грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка).
Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешан ная); учащение дыхания, сопровождающееся вынуж денным сидячим положением.
Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализа цию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плевры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки. Определение передне-заднего и поперечного размеров.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (пер куссия в симметричных точках грудной клетки); звук — ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ.
Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы легких: определяются по всем вертикальным топографиче ским линиям справа и слева (начиная с передне-под мышечной линии). Подвижность нижнего края легких но средне-ключичной, средне-подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация легких. Характер основных дыхатель ных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное; жесткое, бронхиальное (патологическое)" амфорическое, скандированное, ме таллическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания).
Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, ме ста выслушивания патологических шумов, влияние откашливания и глубокого дыхания на побочные дыха тельные шумы). Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена (локализация).
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (положительный, отрицательный, куполообразный, приподнимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация.
Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, величина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, сердца и печени). Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья» в фазу систолы — систолическое и диастолы — диастолическое; симптом «двойного молоточка», симптом «коромысла».
Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Высота стояния аорты.
Границы абсолютной тупости сердца: правая, ле вая, верхняя. Поперечник и длинник сердца.
Аускультация. Тоны: первый — нормальной звучности, ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопающий); второй — нормальной звучности, ослабленный, отсутствует, усиленный (акцентуированный), расщеп ленный, раздвоенный. Ритм «перепела». Ритм галопа пресистолический и протодиастолический. Маятнико-образный ритм. Эмбриокардия. Указать места, где зарегистрированы изменения. Частота (число) сердечных сокращений: правильный, неправильный (аритмич ный— экстрасистолия, мерцательная аритмия).
Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельно сти — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский). Харак тер шума: мягкий, дующий, пилящий, скребущий; сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распростра нение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизон тальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке и при пробе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикар да, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.
Исследование артерий и вен. Осмотр и пальпация лучевой, сонной, височной, бедренной артерий и тыльной артерии стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».
Пульс: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправильный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие де фицита (соотношение частоты сокращений сердца и ча стоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс.
Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почеч ной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»).
Артериальное давление — на плечевых, бедренных н височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случайное давление.
Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места,,синхронности с артериальной пульса цией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, вари козное расширение вей. «Голова медузы». Венозное давление.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака, ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъ язвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розовые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, не крозы, геморрагии, болезненность.
Зубы-, зубная формула, протезы, кариозные измене ния, коронки. Гетчинсоновые зубы.
Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, све жие от прикусывания, рубцы.
Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припух лость па слизистой оболочке.
Миндалины: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки.
Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизистая — сухая, зернистая, блестящая.
Исследование живота: осмотр живота (стоя, лежа) — форма, выпячивание, втяжение, симметрич ность. Развитие коллатералей на передней стенке жи вота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («валы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием лока лизации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых об ластей. Участие живота в акте дыхания.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпа ция — определяется состояние влажности кожи, болез ненность, резистентность и мышечная зашита, с указа нием локализации ее и степени выраженности. Выявля ются «слабые места» передней стенки живота (пупоч ное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при приподнятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда).
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием лока лизации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенции и поверхности), желудка (большой, ма лой кривизны, привратника), поджелудочной железы (определяется болезненность, опухоли, кисты, инфильтраты в ее области, увеличение и уплотнение поджелу дочной железы), селезенки (увеличение с указанием степени, болезненность, поверхность ее).
Определение нижней границы желудка при перкуссии (разграничение области низкого тимпанита желудка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация).
Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхождение): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс; симптом флюктуации.
Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины.
Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение сли зистой прямой кишки) и пальцевое исследование пря мой кишки (проходимость, полипы, болезненность).
Стул: регулярный, запоры, поносы; цвет (нормаль ный, ахоличный, дегтеобразный).
ГЕПАТОБИЛИАРНЫЙ ТРАКТ
Осмотр — видимое увеличение печени (выпячива ние), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.
Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчно го пузыря (болезненность, безболезненность, увеличе ние желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюссе и др.).
Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по трем топографическим линиям; размеры печени по Курлову.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, вы бухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лобком).
Пальпация: почек (лежа и стоя) — состояние ниж него полюса правой почки по отношению к левой, сте пень смещения, увеличения почек, болезненность по следних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плот ного конгломерата, болезненность). Метод поколачивания — оценка симптома Пастернацкого с обеих сторон; перкуссия мочевого пузыря (указать степень выстояния его над лобком в см.). Характеристика мо чеиспускания (частота, цвет, болезненность, императив ное мочеиспускание).
НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ
Сон: спокойный, плохой, бессоница.
Головные боли: локализация, характер, продолжи тельность, причины, вызывающие их.
Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение поход ки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.
Психическая сфера: настроение, раздражительность, состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюци наций.
Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует.
Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезий, параличи, вкус, координация движений. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Дермографизм, гипергидроз. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм,
энофтальм). Су хость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исху дание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, фемини зации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешан ный).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские докумен ты (при их наличии).
Примечание: если больной страдает двумя (или больше) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Исходя из рабочей гипотезы диагноза составляется план дополнительных (инструментальных, функциональных, лабораторных и других) методов исследования и клинического наблюдения. Реализация плана и полу чение результатов этих исследований должны подтвер дить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клини ческого наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставле ния имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация клинического наблюдения больного в дневнике являет ся важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись, отражающая течение болезни, динамику патологическо го состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого даст возможность получить новые факты о состоянии больного и явится основанием для окончательного диаг ноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования
Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анам неза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
а) этиологический
б) патогенетический
в) симптоматический
г) ex jvantibus
В данном разделе следует изложить лечебные меро приятия конкретного больного с указанием лекарствен ных препаратов, определить рекомендации о режимах лечебного питания и физической активности.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни. Ф., и., о. больного, время нахождения в клинике, Диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональ ной деятельности, наследственности. Отметить причину госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Кратко описать объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизи стых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, дан ные пальпации, перкуссии и аускультации легких (ха рактер изменений, их локализация).
Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артери альное давление.
Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное).
Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный). Мочеиспускание—норма. Нейроэндокринная система *-. признаков нарушений иейроэндокринной системы не выявлено.
При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.
Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: при вести новые клинические факты, заключения консультантов, указать патологию со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов; при отсутствии отклонений от нормы — отметить, что они отсутствуют.
Изложенный выше диагноз (основной, осложнение основного п сопутствующий) обосновать: жалобы, особенности анамнеза, данные объективного (перечислить симптомы и синдромы) и клинико-инструментального (перечислить обнаруженные патологические сдвиги) обследования являются основанием для подобной формулировки диагноза.
Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).
Кратко изложить динамику клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).
Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее). Если больной продолжает находиться в клинике, отметить данное обстоя тельство.
Рекомендации: режим, диета, физическая актив ность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
а) Системы дыхания
Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжитель ность (постоянные, приступообразные), зависимость от кашля, движений, дыхания; иррадация, что облегчает боли.
Одышка: постоянная, периодическая (в зависимости от умеренной физической нагрузки, при подъеме на лестницу), появление одышки или ее усиление при ходьбе по ровному месту, при всяком движении, в по кое. Сила и продолжительность одышки. Характер одышки - инспираторный, экспираторный, смешанный.
Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления, зависимость от воздействия каких-либо раздражителей, как протекает приступ, от чего проходит (самостоятельно, прием лекарств, использование ингаляторов и др.), положение больного во время приступов.
Кашель: сила (незначительный, умеренный, интенсивный), характер (приступообразный — с указанием связи с каким-либо фактором, продолжительности; постоянный), сухой или с мокротой. Время появления кашля утренний, в течение дня, ночной, приступо образный. Причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.
Мокрота: откашливается легко, свободно или с трудом, в каком положении отделяется больше мокроты, количество мокроты в разное время суток, характер (слизистый, гнойно-слизистый, гнойный, трехслойный; примеси — прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет и запах мокроты.
Кровохарканье: интенсивность — прожилки крови или чистая кровь, точки крови, время появления, связь с каким-либо обстоятельством, мокрота, смешанная с кровью, цвет крови (алый, темный).
Кровотечение — количество (полный стакан, боль ше 250 мл), жидкая или сгустками, алого, темного или черного цвета; время появления, связь с каким-либо фактором.
Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), продолжительность, характер, лихорад ка, озноб.
Примечание: при прогрессировании заболевания бронхолегочной системы и развитии легочного сердца особенно в стадии декомпенсации) больные могут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выраженности, периодические (особенно к, вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.
б) Системы кровообращения
Боли в области сердца: локализация (область серд ца, присердечная зона, верхушка, за грудиной), постоянные пли периодические (приступообразные), ин тенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т. д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), продолжительность, частота болевых приступов, причины (при физическом напряжении, подъеме на гору, волнении т. д. или беспричинные) и обстоятельства появления болей, положение и поведение больного во время при ступа болей, что оказывает лечебный эффект; сопутствующие болям в сердце ненормальные (различные) ощущения — замирание, ощущение тяжести, пустоты, появление чувства страха (безотчетного), доходящего до страха смерти (боязнь умереть).
Сердцебиение: постоянное или периодическое (при ступообразное), сила, характер, продолжительность, зависимость от движений, волнений, приема пищи, из менил положения тела, беспричинно, в покое. Ощущение перебоев в сердце — частота, длительность, условия и время появления, что снимает или сглаживает ощущения перебоев.
Одышка: постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в по среди, при разговоре, приеме пищи и т. д.
Приступы удушья (сердечная астма): время (по ночам или после физической или эмоциональной нагрузки, внезапно, беспричинно) и обстоятельства появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, поведение и положение больного (в том числе смена положения и др. пособия).
Ощущение пульсации: в каких частях тела, частота, продолжительность.
Отеки: на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка; время появления или постоянные, степень выра женности (пастозность), их стойкость.
Боли в суставах: крупных, средних, мелких, интен сивность болен, частота и зависимость от каких-либо обстоятельств, симметричность, характер («летучие»— мигрирующие), отечность и гиперемия области суста вов, повышение местной температуры; деформация су ставов, что оказывает лечебный эффект (прием ле карств, боли проходят самостоятельно).
Головные боли: интенсивность, локализация, харак тер, время появления, зависимость от факторов, по стоянство или периодичность (приступообразность).
Головокружение: характер, частота, продолжитель ность.
Невротические явления (раздражительность, вспыль чивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).
в) Системы пищеварения
Боли в животе: локализация п иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с прие мом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные); фак торы, уменьшающие или купирующие боли — прием пищи, использование грелки (тепловых процедур), рво та, применение лекарств и т. д.; зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т. д.) или ее количества; характер болей (острые, тупые, ноющие, схваткообразные, приступообразные или постепенно на растающие), длительность болей, неприятные различ ные ощущения, сопровождающие боли.
Распирание и тяжесть в подложечной области.
Вздутие и урчание живота.
Рвота: натощак или после еды (через сколько вре мени после приема пищи), зависимость рвоты от рода пищи, приема лекарств или других обстоятельств, коли чество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький и т. д.), запах и состав последних (непереваренные пи щевые продукты, присутствие пищи, съеденной накануне, задолго до рвоты, слизь, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет рвотных масс от примеси жел чи, кровавая рвота — чистой кровью или цвета кофей ной гущи, каловая кишечная рвота — желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом); предшествует ли рвоте тошнота.
Тошнота: частота, интенсивность, продолжитель ность; появляется натощак или после еды (через какое время и после какой).
Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тух лым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления, интенсивность, продолжительность.
Изжога: частота, условия появления, продолжитель ность, связь с приемом пищи, снимается приемом ле карств (каких), употреблением соды, молока и т. д.
Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, по вышенный; отвращение к пище (какой — указать), из вращение аппетита (вкуса); насыщенность, сухость, горечь во рту; неприятный вкус, чувство кислоты, ме таллический вкус, отсутствие вкуса, слюнотечение.
Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное (при каком виде пищи).
Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слаби тельные травы, лекарственные препараты), затруднен ный; запоры (сколько дней), поносы — частота стула, зависимость поносов от каких-либо факторов; тенезмы (болезненные позывы); смена запоров поносами; непро извольное опорожнение кишечника, влияние приема пи щи и других факторов на акт дефекации, характер кало вых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего кала — твердый орешками) цвет их (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный, черный), примеси крови, гноя или слизи, присутствие глистов и их члеников, остатков неперева ренной пищи; выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее.
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, вы падение прямой кишки.
г) Гепатобилиарной системы
Боли: в правом подреберье (и в левом подреберье), характер (ноющий, тупой, острый), постоянные или приступообразные (связь последних с каким-либо факто ром — прием жирной, острой пищи, алкоголя, тряская езда, волнения, перенапряжение и т. д.), длительность болей, чем сопровождаются боли (зуд, суб-, иктеричность, темная моча, обесцвеченный кал после присту па), иррадиация болей (в спину, область сердца, под правую лопатку).
Температура: повышение (суб-, фебрильная, высо кая).
Тяжесть в животе (при асците).
Кровотечение (пищеводное при варикозном расши рении вен пищевода).
Диспепсические явления (нарушения аппетита, от рыжка, тошнота, изжога).
Рвота (время и условия появления, частота, харак тер рвотных масс).
Невротические явления: утомляемость, головные бо ли, головокружение, пониженная работоспособность, плохой сон, депрессия, в более тяжелых случаях раз виваются нервно-психические расстройства.
д) Системы мочеотделения
Боли в поясничной области: характер (тупые, ост рые, ноющие, приступообразные), симметричность, по стоянные пли периодические, продолжительность, ирра диация, условия возникновения, сопутствующие ненор мальные ощущения, что влияет на боль (купирует, облегчает).
Боли в области мочевого пузыря: частота, продол жительность, интенсивность.
Дизурические явления: частота мочеиспускания, осо бенно ночью, количество мочи за сутки; резь, жжение и боли при мочеиспускании; непроизвольное мочеиспус кание, ложные позывы па мочеиспускание, затруднен ное мочеиспускание.
Изменение цвета мочи: темный, цвета «мясных по моев», пива; наличие крови в начале, в конце, во всех порциях акта мочевыделения.
Повышение температуры: суб-, фебрильная, высо кая.
Головные боли, головокружение, понижение зрения, невротические проявления, боли в сердце, сердцебие ние, одышка.
е) Опорно-двигательного аппарата
Боли в суставах: (каких), характер и продолжи тельность, сопутствующие явления (припухание, отеч ность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие. связь с переменой погоды, физической нагрузкой, пере охлаждением, простудными заболеваниями, время появ ления (утром, днем, постоянно).
Боли в позвоночнике, затруднения при движениях в позвоночнике, тугоподвижность по утрам.
Повышение температуры: (суб-, фебрильная, высо кая), деформация суставов (вплоть до анкилозов).
Симптомы висцеральных нарушений.
ё) Системы крови
Боли в костях (грудине, трубчатых костях): часто та, интенсивность.
Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: си ла, характер, продолжительность.
Повышенная кровоточивость: десен, носовые, маточ ные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровоте чения — спонтанно или под влиянием различных при чин (давление, ушиб).
Боли в горле (ангина), ощущение жжения кончика языка и его краев.
Кожный зуд, желтуха (степень выраженности, ее особенности).
Потеря аппетита и похудание (переходящее в ка хексию), извращение вкуса (потребность есть мел, гли ну, уголь).
Повышение температуры: умеренное, высокое.
Общие жалобы: повышенная слабость и утомляе мость, головокружение, головные боли, одышка при фи зической нагрузке, сердцебиение, обмороки.
Увеличение лимфатических узлов.
ж) Эндокринной системы
Нарушение аппетита (понижение, повышение — булимия).
Жажда (количество употребляемой жидкости). Зуд кожи (в том числе и гениальный).
Нарушение волосяного покрова (избыточное разви тие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Изменение кожи (потливость, сухость, огрубение, багровые рубцы), цвет ее (бронзовый), отеки.
Нарушение роста, телосложения, веса (похудание, кахексия, ожирение).
Нарушение первичных и вторичных половых призна ков, дисменорея и бесплодие — у женщин, импотен ция— у мужчин (ее характер), изменения либидо.
Невротические проявления: раздражительность, пло хой сон, повышенная возбудимость, ослабление памяти, внимания.
Головные боли, головокружение, шум в голове.
Сердцебиение, боли (покалывание) в области серд ца.
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Органов дыхания:
общий анализ мокроты;
анализ мокроты на БК. атипические клетки, элемен ты бронхиальной астмы;
анализ мокроты па флору и ее чувствительность к антибиотикам;
общий анализ крови;
исследование плеврального пунктата (общеклиниче ское, бактериологическое, цитологическое);
щелочной резерв крови;
туберкулиновые пробы;
белок, белковые фракции сыворотки крови;
общий анализ мочи;
рентгенологические методы (рентгеноскопия, рент генография, томография, бронхография); бронхоскопия; спирометрия, спирография, пневмотахометрия;
электрокардиография; реография легких; сканирование легких; исследование промывных вод бронхов.
2. Органов кровообращения:
Общий анализ крови;
анализ мокроты на клетки сердечных пороков;
С-реактивный белок,сиаловая кислота,дифениламиновая проба;
белок, белковые фракции плазмы крови;
фибриноген плазмы крови
определение титра антистрептолизина О и антистрептогиалуронидазы;
определение активности трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза,альдолаза) ферментов (креатининфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа);
коагулограмма;
электролиты крови:
холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды крови;
проба Мак Клюр-Олдриджа;
исследование глазного дна;
рентгенография сердца в тре стированием пищевода;
электрокардиография (при необходимости с зонными тестами и дополнительнымми отведениями);
фонокардиография;
реография, капилляроскопия, артериальная осцилло графия, плетизмография.
3. Органов пищеварения:
исследование желудочной секреции (при необходимости с учетом показаний и противопоказаний) беззондовыми методами;
определение уропепсина мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
общий анализ крови;
электролиты крови;
общий белок, белковые фракции
копрологическое исследование;
рентгеноскопия (-графия) желудка;
ирригография;
ректороманоскопия;
эзофагогастрофиброскопия;
пункция брюшной полости с последующим иссле дованием асцитической жидкости; лапароскопия.
4. Печени и желчевыводящей системы:
общий анализ крови;
билирубин сыворотки крови и его фракции;
билирубин, уробилин мочи;
стеркобилин кала;
общий белок, белковые фракции сыворотки крови;
осадочные пробы: тимоловая, сулемовая, Вельтмана, кадмиевая;
холестерин, фосфолипиды сыворотки крови;
протромбиновый индекс;
определение ферментов (альдолаза, ACT, АЛТ, ще лочная фосфатаза);
сахар крови, сахарная кривая, галактозная проба;
проба Квика-Пытеля;
сывороточное железо;
бромсульфалеиновая проба;
фибриноген крови;
сканирование печени;
дуоденальное хроматическое фракционное зондиро вание;
холецистография;
лапароскопия;
коагулограмма; дифеииламиновая проба, С-реактивный белок (про теин);
эзофагогастрофиброскопия;
реография печени;
копрограмма.
5. Органов мочевыделения:
общий анализ мочи; общий анализ крови;
пробы Зимницкого, Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Реберга;
креатиниы, мочевина, остаточный азот; общин белок, белковые фракции;
посев мочи (флора и ее чувствительность к анти биотикам) ;
обзорная, в/в, ретроградная урография;
хромоцистоскопия;
сканнирование почек;
исследование глазного дна.
6. Опорно-двигательного аппарата:
общий анализ крови;
общий белок, белковые фракции;
фибриноген сыворотки крови;
С-реактивный белок (протеин), дифеииламиновая проба;
реакция Ваалер-Роузе (ревматоидный фактор);
исследование синовиальной жидкости;
специфические реакции (Райта-Хедлсона, Борде-Жангу, Вассермана, Пирке);
рентгенография суставов.
7. Системы крови:
общий анализ крови;
пункция костного мозга (стернальная пункция, тре-панобиопсия);
пункция и биопсия лимфатического узла;
коагулограмма;
билирубин сыворотки крови и его фракции;
исследование желудочного сока;
сывороточное железо;
анализ мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
определение гематокрита, диаметра эритроцитов, вязкости крови.
8. Эндокринной системы:
определение сахара крови; сахарная кривая, галактозная проба; сахар мочи, ацетоновые и кетоновые тела; исследование глазного дна; общий анализ мочи; определение основного обмена;
электрокардиография; сканирование щитовидной железы.
Примечание: обязательными дополнительными мето дами исследования при всех терапевтических заболева ниях являются общий анализ крови, общий анализ мо чи, кала, электрокардиография, рентгеноскопия (-гра фин) органов грудной клетки, реакция Вассермана.
Приложение 3
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
В пульмонологии
Симптом Штернберга — изменение чувствительности и тонуса мышц над пораженными участками легких (напряженность мышц, отечность соответствующих участков кожи).
Симптом Яновского — эффект мобилизации (ослаб ление плевральных болей при сдавлении грудной клет ки).
Синдром уплотнения легких — сочетание симпто мов, которые выявляются при объективном исследова нии больного, у которого имеется воспалительный и опухолевидный инфильтрат в легком. При этом выяв ляется усиленное голосовое дрожание, укорочение пер куторного звука или тупость (при большом инфильтра те) и бронхиальное дыхание.
Полостной синдром («каверна», абсцесс) — голосо вое дрожание усилено, при перкуссии выявляется гром кий с тимпаническим оттенком звук, аускультативно-амфорическое дыхание.
Синдром наличия жидкости (транссудата или экс судата) в полости плевры — голосовое дрожание ос лаблено, при перкуссии — тупой звук, а при аускультации — ослабленное дыхание.
Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно выявляется тимпанический звук, аускультатив но — ослабленное дыхание).
Синдром повышенной воздушности легких (эмфизе ма легких)—ослабление голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, аускультативно — ослабление везикулярного дыхания.
Синдром нарушения бронхиальной проходимости — совокупность симптомов, связанных с отечностью, спаз мом, закупоркой мокротой бронхов или их деформа цией (хр. бронхит, бронхиальная астма, бронхоэтазы, эмфизема легких) —голосовое дрожание ослаблено, перкуторпо коробочный звук или укорочение перкутор ного звука, дыхание — ослабленное везикулярное, сухие свистящие хрипы на выдохе или вдохе в зависимости от тяжести состояния.
Синдром «немого легкого» — исчезновение сухих свистящих хрипов и резкое ослабление дыхания при сохранении одышки свидетельствуют о тотальной об струкции мелких бронхов слизью.
В кардиологии
Симптом Битторфа-Тушинского — увеличение коли чества моноцитов в крови, взятой из мочки уха после ее массажа.
Шум Виноградова-Дюрозье — двойной шум, выслу шиваемый над бедренной артерией при недостаточности аортального клапана.
Рефлекс Китаева — сужение артериол легких в от вет па повышение давления в левом предсердии и ле гочных венах.
Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде — появле ние кровоизлияний на разгибательной поверхности пле ча и предплечья, возникающие при наложении жгута на плечо.
Симптом Лукина-Либмана — кровоизлияния на конъюктивах при септическом эндокардите.
Синдром Морганьи-Эдемс-Стокса — приступы поте ри сознания с судорогами при полной атриовентрику-лярной блокаде.
Симптом Мюссе — ритмичное покачивание головы синхронно с сердечными сокращениями при недоста точности аортального клапана.
Симптом Оливера-Кардарелли — движение горта ни синхронно с пульсом при обхватывании двумя паль цами щитовидного хряща и смещения его вверх (при аневризме аорты).
«Воротник Стокса» — отек лица, шеи, передней по верхности грудной клетки.
Двойной тон Траубе — два топа, выслушиваемые на бедренной артерии при недостаточности аортально го клапана.
Синдром Фредерика — сочетание мерцания предсер дий с полной атриовентрикулярной блокадой.
Акроцианоз — посинение периферических частей тела.
Анасарка — общий отек.
Аритмия — отсутствие ритма, неправильный ритм.
Асцит — брюшная водянка.
Брадикардия — редкие сердечные сокращения.
Гидроперикард — скопление жидкости в околосер дечной сумке.
Декомпенсация — нарушение компенсации (компен сация — возмещение).
Декстрокардия — расположение сердца в правой половине грудной клетки.
Дефицит пульса — разница между числом сердеч ных сокращений и пульсовых ударов (при мерцатель ной аритмии, экстрасистолии).
Ортопное — сидячее положение с опущенными вниз ногами, облегчающее одышку.
Тахикардия — частые сердечные сокращения.
Цианоз ■— синюха.
Симптом Попова-Савельева - - ослабление пульса па левой лучевой артерии, особенно в положении на ле вом боку при митральном стенозе.
Симптом Сиротинина-Куковерова — появление или усиление систолического шума на аорте при поднятии рук над головой (признак поражения аорты — атеро склероз, сифилис).
Симптом Риверо-Ковалло — усиление систоличе ского шума над мечевидным отростком при недостаточ ности 3-створчатого клапана на высоте глубокого вдо ха.
Симптом Ремхельда-Удена - появление болей в об ласти сердца, сопровождающихся одышкой и сердце биением, при высоком стоянии диафрагмы (у полных людей в горизонтальном положении обычно после еды).
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — сочетание укороченного интервала PQ с уширенным интервалом
PQ — электрокардиографический синдром, связанный с врожденным вариантом развития проводниковой си стемы.
Шум Грехем-Стила — диастолический шум во вто ром межреберье справа при относительной недостаточ ности клапана легочной артерии (может быть при мит ральном стенозе с резкой гипертрофией и дилятацией правого желудочка).
Синдром Такаясу — «болезнь отсутствия пульса» — отсутствие пульса па кистях при сохранении его на сто пах в результате облитерации отходящих от аорты больших сосудов верхней половины тела (неспецифи ческий аортоартериит).
В нефрологии
Анурия — уменьшение количества выделяемой мочи ниже 10% от нормы в сутки или полное прекращение выделения мочи.
Олигоурия — уменьшение количества выделяемой мочи в сутки в пределах от 10 до 20% от должного диуреза.
Дизурия - - болезненное, затрудненное мочеиспуска ние.
Никтурия — учащенное мочеиспускание ночью, со провождающееся увеличением диуреза за этот период.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание.
Полиурия — выделение мочи, свыше 3 литров в сут ки.
Мочевой синдром
Гематурия — выделение с мочой эритроцитов. Не большая гематурия (микрогематурия) — от 1 до 10 млн. в сутки или 5—20 в иоле зрения; умеренно вы раженная — от 10 до 40 млн. в сутки или 20—30 в поле зрения; выраженная (макрогематурия) — более 40 млн. в сутки или до 100 и выше в поле зрения.
Лейкоцитурия — выделение с мочой лейкоцитов. Небольшая — от 2 до 10 млн, в сутки или 10—30 в иоле зрения; умеренно выраженная — от 10 до 40 млн. в сутки или 30—50 в поле зрения; выраженная (пиу рия) — более 40 млн. в сутки или 100 и выше в поле зрения.
Протеинурия — выделение с мочой белка. Возника ет вследствие нарушения проницаемости клубочкового фильтра и неполной реабсорбции белка первичной мочи в почечных канальцах. Небольшая протеинурия (до 1 г/сутки) наблюдается при пиелонефрите и других пре имущественно тубулярных заболеваниях; умеренная (1—2,5 г/сутки) встречается при остром и хроническом нефритах, при других заболеваниях с поражением клу бочков; выраженная протеинурия (2,5—3 г/сутки, иног да до 20—50 г/сутки) наблюдается при нефротическом синдроме любого происхождения.
Селективная протеинурия избирательное выделение белка с низкой относительной молекулярной мас сой (ниже 80 000), главным образом альбумина. Харак терна для острого гломерулонефрита с затяжным тече нием и нефротической формы хронического нефрита.
Неселективная протеинурия бывает при тяжелом поражении клубочкового фильтра, когда с мочой экс-кретируются белки независимо от их относительной молекулярной массы (до 300000 и выше), включая глобулины.
Нефротический синдром
Патологическое состояние, характеризующееся зна чительным повышением клубочковой проницаемости мембран. Проявляется отеками, выраженной протеину-рней (более 2,5 г/сутки), гипопротеинемией (ниже 6 г/%), диспротеинемией (гипоальбуминемией. ги-пер-аг— глобулинемией), гиперлипидемией.
Синдром почечной артериальной гипертонии
Симптоматическая гипертензия, обусловленная по ражением паренхимы почек (почечная) или ренальных сосудов (вазоренальная) и нарушением почечного ме ханизма регуляции артериального давления.
Синдром острой почечной недостаточности (ОПН)
Развивается в результате нарушения почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции, концентрацион ной способности почек) и характеризуется азотемией, нарушением водно-электролитного равновесия и кислот но-основного состояния.
Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)
Симптомокомплекс развивается вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек. В результате развивается уремия, обусловленная интоксикацией, связанной с задержкой азотистых шлаков.
Симптом Пастернацкого
Положительный симптом наличие болезненности при поколачивании сзади в поясничной области (в об ласти почек) с одной или обеих сторон, а также нали чие гематурии.
В эндокринологии
Акромегалия (синдром, обусловленный избыточной продукцией соматотропного гормона) - увеличение конечностей, надбровных дуг, носа, челюстей, что при дает характерный акромегалоидный вид.
Гигантизм — избыточный рост, свыше 195 см.
Гипофизарный нанизм — низкий рост, менее 135 см, обусловленный недостаточной продукцией соматропина.
Гипоталамическое ожирение — отложение жира на животе в виде фартука, розовые стрии, небольшая ги пертония, другие гипоталамические симптомы (булимия. сонливость и т. д.).
Синдром тиреотоксикоза — повышение функции щи товидной железы: тахикардия, тремор, повышенная нервная возбудимость, гипергидроз, тонкая, эластичная кожа, гипергликемия, повышение основного обмена, суб фебрилитет, у женщин — привычные выкидыши, бес плодие.
Глазные симптомы
Экзофтальм.
Симптом Дельримпля широкое раскрытие глаз ных щелей.
Симптом Крауса — усиленный блеск глаз.
Симптом Мебиуса — недостаточная конвергенция.
Симптом Кохера — ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда.
Симптом Грефе - - отставание верхнего века от ро говицы при опускании взгляда вниз.
Симптом Еллинека — гиперпигментация век.
Симптом Жоффруа—отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.
Зоб Хашимото — аутоиммунный тиреоидит — плот ная, увеличенная, но подвижная щитовидная железа с симптомом гипотиреоза.
Синдром гипотиреоза — понижение функции щито видной железы — брадикардия, сухость и шелушение кожи, отечность лица и конечностей, вялость, зябкость, гипотония, запоры, анемия, понижение основного об мена.
Полидипсия — повышенная жажда.
Булимия— повышенный аппетит.
Гипергликемия — повышенное содержание сахара в крови.
Глюкозурия — повышенное содержание сахара в
моче.
Синдром гипергликемической комы: запах ацетона изо рта, кожа бледная, сухая, зрачки узкие, вялость, дыхание шумное, глубокое, глазные яблоки мягкие, АД снижено.
Синдром гипогликемической комы: возбуждение, кожа розовая, влажная, с каплями нота, зрачки расши рены, дрожь во всем теле, судороги, гипертонус, АД повышено.
В гастроэнтерологии
Василенко'— шум плеска при поколачивании спра ва в эпигастрии натощак указывает на возможный сте ноз привратника.
Оппенховского — болезненность при пальпации ости стых отростков VII—X грудных позвонков при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Гербста — болезненность при пальпации в области поперечных отростков III поясничного позвонка при язвенной болезни 12-перстной кишки.
Боаса-1) болевые точки в области XI—XII грудных и 1 поясничного позвонков слева при язве желудка, справа — при язве 12-перстной кишки;
2) возможный признак опухоли желудка: наличие молочной кислоты в желудочном соке.
Вирхова — возможный признак рака желудка (наличие одного или нескольких мелких безболезненных лимфоузлов над левой ключицей).
Кларка — признак перфорации желудка или 12-перстной кишки, а также выраженного метеоризма: ис чезновение перкуторного печеночного притупления.
Кера — сильная боль в левом плече при брюшном кровотечении.
Образцова — определение нижней границы шума плеска при перкуторной пальпации соответствует ниж ней границе желудка.
В гепатологии
Кера — болезненность в пузырной точке при вдохе.
Захарьина — боль при поколачивании или надавли вании в проекции желчного пузыря.
Василенко — резкая боль при поколачивании на вдо хе в области желчного пузыря.
Ортнера — боль при поколачивании правой ребер ной дуги ребром кисти.
Мюсси-Георгиевского — болевая точка между нож ками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.
Мерфи — внезапное прерывание вдоха из-за боли при фиксации руки в области желчного пузыря под правой реберной дугой.
Зоны гиперестезии Захарьина-Геда — правая поло вина эпигастрия, правое подреберье, правая пояснич ная область, зона правого надплечья.
Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Курвуазье — признак закупорки желчного прото ка — прощупывается сильно увеличенный болезненный желчный пузырь.
Курвуазье-Терье синдром — симптомокомплекс опу холи головки поджелудочной железы, фатерова соска— увеличенный безболезненный желчный пузырь, желту ха, ахоличный кал.
Банти синдром — спленомегалический симптомо комплекс с тремя стадиями (анемия, желтуха, асцит).
Гано синдром — первичный билиарный гипертрофи ческий цирроз.
Крювелье-Баумгартена — цирроз печени с порталь ной гипертензией, в результате чего образуется веноз ный анастомоз, между участками, снабжаемыми кровью пупочной и воротной вен (асцит, спленомегалия, отеки, «голова медузы», в области пупка прослушиваются венозные шумы).
Лаэннека — цирроз печени (портальный): спленомегалия, уменьшение печени, асцит, расширение под кожных вен живота, пищеводно-желудочные крово течения.
Робертсопа — признак асцита — при обследовании больного в положении лежа ощущается наполнение и напряжение в боковых отделах живота.
Синдром желтухи
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха — резуль тат чрезмерного разрушения эритроцитов в клетках ретикулогистиоцитарной системы. Цвет кожи — лимонно-желтый. В крови свободный билирубин с непря мой реакцией Ван ден Берга, моча пигментирована за счет значительного количества стеркобилиногепа и уме ренного количества уробилииогена, в кале значительное содержание стеркобилиногена.
Паренхиматозная (печеночноклеточная) желтуха — результат повреждения клеток паренхимы печени. Цвет кожи шафраново-желтый. В крови свободный и связан ный билирубин, в моче связанный билирубин и желч ные кислоты, в кале уменьшается количество стерко билиногена.
Механическая (обтурационная, подпеченсчная) жел туха — результат частичной или полной непроходимо сти общего желчного протока. Цвет кожи зеленовато-желтый. В крови высокое содержание связанного били рубина с прямой реакцией Ван ден Берга, желчные кислоты, в моче — связанный билирубин, в кале от сутствует стеркобилин.
Гепатолиенальный синдром -----гепатоспленомегалия, гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбоцитопеиия).
Синдром портальной гипертонии. Стойкое повышение кровяного давления в воротной вене, проявляющееся расширением портокавальных анастомозов, асцитом и спленомегалией.
Синдром печеночной недостаточности. В основе развития лежат выраженная дистрофия и некробиоз гепатоцитов, сопровождается значительным снижением всех функций печени, что ведет к тяжелому самоотравлению организма.