Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции по травматологии и ортопедии
Лекция №10
Основная
Дополнительная
10. Подпись автора методической разработки.
Политравма
Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, одно из которых опасно для жизни, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем (Цибуляк Г.Н., 1992)
Современное общество вступило в эпоху превалирования неэпидемической патологии и про должает все в большей степени погружаться в бездну заболеваний, обусловленных безудержной урба низацией, которая привела к резкому возрастанию удельного веса сочетанной и множественной травмы. Высокоэнергетическое воздействие, как правило, приводит к сочетанным повреждениям, неизбежно завершается грубыми дефектами скелета и тяжелыми осложнениями, как в раннем, так и в позднем периоде политравмы. Пациенты с последствиями сочетанной и множественной травмы составляют 35–40% от всех больных травматологического профиля (Хомак Н.И., Анучкина О.О., 2003). Официально признанными причинами инвалидности являются тяжесть повреждения (около 50%), дефекты лечения (Бауэр И.В. с соавт., 2002).
Каждый эпизод травмы или заболевания, особенно скелета, сопровождает ся бытовой, социальной и профессиональной дезинтеграцией отдельного человека, что не только сни жает качество и продолжительность жизни конкретного пациента, но и является тяжелой обузой для общества и его семьи, вследствие деформации социума индивидуума (Б.Ш. Минасов, 2004). Особое место в этом смысле занимают травмы и заболевания опорно-двигательной системы. Достижение положительных результатов в лечении повреждений крупных сегментов скелета на фоне политравмы представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии, и именно поэтому наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от высокоэнергетической травмы, удельный вес которой постоянно возрастает (Сергеев С.В., 2000; Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003).
Современные методики малоинвазивных стабильно-функциональных методов остеосинтеза при строгом соблюдении технологии позволяют с успехом решать проблемы последствий сочетанной и множественной травмы современного общества и улучшать результаты лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей при политравме путем применения стабильно–функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии и немедленного восстановления кинематического баланса.
Классификация политравмы.
1. Множественная травма
это повреждение
2. Сочетанная травма – это повреждение
Частота политравм – 5-8% среди всех повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов (60-70% среди летальных исходов)
Причины:
1) ДТП - 50-75%
2) Кататравма – 23-40%
3) Производственная травма – 9-14%
Сочетанные переломы крупных сегментов скелета (бедра, большеберцовой кости и плеча) приводят к шоковой реакции в остром периоде, вплоть до витальных нарушений и грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни. Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча на фоне политравмы завершаются различными осложнениями в виде пороков сращения, контрактур крупных суставов, которые грубо деформируют стереотипы движений. Стабильно–функциональный остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных с политравмой, а также оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.
В клинике травматологии и ортопедии БГМУ за период с 2000–2007 годы находилось на лечении 729 больных с переломами длинных трубчатых костей, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. Мужчин 496 человек, женщин 233 человека. Средний возраст пациентов 38 лет (от 16 до 86 лет). Больных с политравмой прооперировано 130 человек. Контрольную группу составили пациенты с переломами длинных трубчатых костей при политравме, при лечении которых использовались другие методы (консервативные и оперативные). Всего проанализировано 158 человек, находившихся на стационарном лечении в клинике травматологии и ортопедии БГМУ с 2000 по 2004 годы. Мужчин 113 человек, женщин 45 человек. Средний возраст пациентов 36 лет (от 17 до 82 лет).
Протокол обязательных мероприятий
для больного с политравмой
(университетская клиника, Регенсбург)
Первичный осмотр, раздевание - 0 - 3 мин.
Инфузионная терапия в 2 вены - 3 мин.
Определение давления, пульса,
кровь на анализ - 4 мин
Осмотр по системам - 5 - 10 мин.
Rg – грудной клетки - 9 мин.
Торакоцентез - 10 мин.
Катетеризация центральной вены - 11 мин.
Мочевой катетер - 14 мин.
УЗИ органов живота - 14 мин.
Rg - черепа и позвоночника (бок.) - 16 мин.
Rg - конечностей - 24 - 33 мин.
CT - Scan - 44 мин.
Оценочные шкалы тяжести состояния
Шкала MODS II (MOD) является динамической, принята для прогнозирования летального исхода больных в ОАРИТ в 1995г. (J. S. Marshall). Прогнозирование летальности по шкале MODS обладает удовлетворительной статистической значимостью (площадь под кривой чувствительность/специфичность составляет около 0,8) (Гельфанд Б. Р. И др., 2006г.). MODS II
|
Система органов |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Дыхание, ро2/FiO2 |
›300 |
226-300 |
151-225 |
76-150 |
≤75 |
|
Почки, сывороточный креатинин (мкм/л) |
≤100 |
101-200 |
201-350 |
351-500 |
›500 |
|
Печень, сывороточный билирубин (мкм/л) |
≤20 |
21-60 |
61-120 |
121-240 |
›240 |
|
Сердечно-сосудистая система, (ЧСС/Ср. АД)∙ЦВД |
≤10 |
10,1-15 |
15,1-20 |
20,1-30 |
›30 |
|
Гематология, тромбоциты 10³/мкл |
›120 |
81-120 |
51-80 |
21-50 |
≤20 |
|
Неврология, баллы по шкале Глазго |
15 |
13-14 |
10-12 |
7-9 |
≤6 |
MODS и летальность в ОАРИТ
|
MOD |
Летальность (в %) |
|
1-4 |
1 |
|
5-8 |
3 |
|
9-12 |
25 |
|
13-16 |
50 |
|
17-20 |
75 |
|
>20 |
100 |
Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - анатомический показатель - оценивается при установленном характере и объеме повреждений. В основе его лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г. (Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6 для каждого поврежденного органа, при этом 1 -самое легкое повреждение, 5 - самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 -несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего органа по таблицам, ISS представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела - голова, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В случае если один из AIS равен 6, ISS автоматически равняется 75 (максимальное значение). ISS в диапазоне 0-14 соответствует малой травме, 16-66 - большой травме и 75 - травме, не совместимой с жизнью.
Легкие травмы -10, средней тяжести – 11-20, тяжелые – 21-40, более 41 балла – крайне тяжелые.
Оценка тяжести по шкале Глазго (GCS)
|
Открывание глаз Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует |
4 3 2 1 |
|
Двигательная реакция Выполняет команды Целенаправленная на боль Нецеленаправленная на боль Тоническое сгибание Тоническое разгибание Отсутствует |
6 5 4 3 2 1 |
|
Речь Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует |
5 4 3 2 1 |
|
Общая сумма баллов |
|
|
Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз |
15 3 |
Damage control - это оценка состояния пациента по объективным показателям и выбор тактики лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния больного.
Принципы лечения при политравме
Этапы лечения
Принцип двухэтапного оперативного лечения:
Медикаментозная терапия
Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной методике проводился в 82,6 % случаев. Открытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в 17,4 % случаев. Без рассверливания интрамедуллярного канала 76,3% с рассверливанием 27,7% случаев. Подавляющее большинство оперативных вмешательств методикой открытого остеосинтеза и с рассверливанием костно-мозгового канала было выполнено у пациентов с ортопедической патологией в позднем и отдаленном периоде политравмы. Нами применялся реконструктивный, статический, динамический и компрессионный методы блокирующего остеосинтеза, а также система интрамедуллярной фиксации с раздуванием гвоздя по малоинвазивной технологии. Преимущественно выполнялся статический метод, вследствие большей стабильности костных отломков при оскольчатых переломах крупных сегментов скелета (тип В1-С3 по классификации АО).
При анализе показателей УЗДГ бедренной артерии поврежденной нижней конечности у больных обеих групп можно судить о более раннем восстановлении кровообращения у больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, на основании параметра пиковой систолической скорости и времени ускорения кровотока бедренной артерии. Игольчатая электромиография прямой мышцы бедра и икроножной мышцы проводилась пациентам в каждой группе с переломами костей голени и бедра. Анализировалась длительность потенциала двигательной единицы. Полученные данные свидетельствуют о более ранних реиннервационных процессах прямой мышцы бедра и икроножной у больных основной группы. Подография и стабилометрия проводилась пациентам в каждой группе с интервалом в 4 недели после операции. Исследование выявило восстановление показателей подографии, длины и площади статокинезиограммы быстрее в основной группе пациентов, чем в контрольной группе. Это говорит о наиболее быстрой динамике восстановления стереотипов движений пациента и функциональной реинтеграции.
Анализированы клинические показатели реабилитации больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Все пациенты прооперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза активизировались в среднем на следующий день после оперативного вмешательства. В первые дни после операции нами рекомендовалась ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность. При переломах типа А1–А3 по классификации АО уже к концу 14 суток рекомендована нагрузка до 70%. При более сложных переломах этот срок увеличивался до 25 суток. Полное ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых 2-х недель после операции рекомендовалась у больных с переломами длинных трубчатых костей типа С1-С3 (сегментарные и иррегулярные переломы).
Показано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеоситезе с помощью морфологических методов исследования. Морфологическое исследование парастержневых зон костно–мозговых каналов, а также остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани плотно заполняющая парастержневое пространство и остаточные полости. Даже при использовании полых стержней ни в одном случае не наблюдалось сохранение «мертвого пространства». Внутренний канал стержня во всех случаях был заполнен кровоснабжаемой миелоидной тканью по принципу «исключенного объема».
Клинический пример
В подтверждение нашей клинической концепции приводим один из примеров. Пациентка Ш., 21 год, поступила в клинику травматологии и ортопедии с курсом ИПО 30 мая 2007 года после автодорожной травмы с диагнозом: сочетанная травма; тупая травма живота с повреждением внутренних органов; компрессионный оскольчатый перелом тел Th12-L1 позвонков; закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков и интерпозицией мягких тканей. При поступлении выполнен стержневой остеосинтез правого бедра. На 7-е сутки произведен интрамедуллярный остеосинтез правого бедра системой Fixion. Через 19 дней выполнена транспедикулярная фиксация сегментов Th12-L1-L2 системой BITWIN. На 20-е сутки пациентка вертикализирована в съемном корсете. Результат представлен на рис.1-5.
|
|
|
Рис. 1. Данные лучевого обследования правой нижней конечности и позвоночника при поступлении |
|
|
|
Рис. 2. Рентгенограммы после стержневого остеосинтеза |
|
|
|
Рис. 3. Рентгенограммы после интрамедуллярного остеосинтеза правого бедра системой Fixion и транспедикулярной фиксацией системой BITWIN |
|
|
|
Рис. 4. Рентгенограммы правого бедра и позвоночника через 3 месяца после операций |
|
|
|
Рис. 5. Функциональные возможности пациентки через 3 месяца после операций |
Таким образом, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной технологии позволяет лечить не только свежие переломы длинных трубчатых костей, но и переломы, связанные с пороками сращения крупных сегментов скелета в отдаленном периоде политравмы, являясь методом выбора лечения данной патологии. Метод позволяет резко сократить сроки пребывания больного, длительность иммобилизации и ранней нагрузки на поврежденный сегмент скелета, а также создает условие для снижения процента инвалидизации, возможность более ранней бытовой и социальной реинтеграции пациентов, а в отдельных случаях позднего развития осложнений политравмы.
Основная:
Дополнительная:
Минасов Б.Ш.
Якупов Р.Р.
Билялов А.Р.
|
Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор |
Б.Ш. Минасов |
|
Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент |
И.Э. Нигамедзянов |
PAGE 2