Тема- Дифференциальная диагностика при сердечных шумах

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

практического занятия

по поликлинической терапии

для преподавателей и студентов VI курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Дифференциальная диагностика при сердечных шумах

Составитель:

д.м.н., профессор Гаевский Ю.Г.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой  проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1.  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

На примере разбора тематического больного освоить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся шумами сердца.

1.  ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ.
   1.  Механизмы появления шумов сердца при приобретенных, врожденных пороках и шумов, появляющихся при поражении миокарда.
   2.  Заболевания, сопровождающиеся шумами сердца.
   3.  Механизм и признаки функциональных сердечных шумов: систолических и систолодиастолических.
   4.   Понятие об алгоритме шумов сердца в диагностике заболеваний сердца.
   5.   Систолический шум различной локализации и громкости.
   6.  Диастолические шумы различной локализации и громкости.
   7.  Систолодиастолические шумы.
   8.  Роль шумов сердца как первого шага в дифференциальной диагностике болезней сердца.
   9.  Роль фонокардиографии в диагностике пороков сердца.
   10.  Роль ЭХО-КГ и доплеркардиографии в диагностике заболеваний, сопровождающихся шумами сердца.
2.  ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ.
   1.  Правила аускультации шумов сердца: эпицентр шума, связь его с систолой или диастолой, степень громкости.
   2.  Роль фонокардиограммы в уточнении свойств сердечных шумов.
   3.  Роль доплеркардиографии в уточнении и выяснении причины сердечных шумов.
   4.  Заболевания, сопровождающиеся систолическим шумом на верхушке.
   5.  Заболевания, сопровождающиеся систолическим шумом в 3-4 межреберье слева от грудины.
   6.  Заболевания, сопровождающиеся систолическим шумом во 2-3 межреберье слева от грудины.
   7.  Заболевания, сопровождающиеся систолическим шумом во 2 межреберье справа.
   8.  Заболевания, сопровождающиеся диастолическими шумами сердца.
   9.  Заболевания, сопровождающиеся непрерывными систолодиастолическими шумами.
   10.  Признаки шума трения перикарда.
   11.  Алгоритм аускультации шумов сердца.
3.  БЛОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ.

АУСКУЛЬТАЦИЯ   СЕРДЦА

Работа сердца сопровождается звуковыми явлениями, анализ и диагностическая оценка которых имеет существенное значение  в распознавании сердечно-сосудистой системы.

Деятельность сердца складывается из двух фаз: ситолы и диастолы. При аускультации сердца в норме выслушивается 2 тона: первый тон совпадает с началом систолы желудочков, второй тон – с началом их диастолы. Первый тон образуется при:

1.  захлопывании предсердно-желудочковых клапанов – митрального и трикуспидального;
2.  открытии артериальных клапанов – аорты и легочной артерии;
3.  сокращении желудочков (мышечный компонент).

Второй тон возникает при закрытии клапанов аорты и легочной артерии и открытии предсердно-желудочковых клапанов. Отличить первый тон от второго можно по следующим признакам:

1.  первый тон продолжительнее второго;
2.  тембр звучания первого тона ниже, чем второго;
3.  первый тон почти совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
4.  первый тон выслушивается громче в области верхушки сердца, второй тон громче на основании сердца;
5.  после первого тона следует короткая систолическая пауза, после второго тона  - более длительная диастолическая пауза.

Аускультация сердца осуществляется по определенным правилам с учетом топографических особенностей клапанного аппарата и направления тока крови.

Опыт работы с практическим врачами убеждает, что в связи с появлением новых методов исследования, и в первую очередь эхо и доплеркардиографии, теряется интерес к овладению искусством аускультации сердца. Казалось бы, в этом нет ничего не обычного. ЭхоКГ позволяет увидеть дилатацию отделов сердца, точно определить наличие гипертрофии отделов сердца, обнаружить морфологические изменения клапанов, увидеть аномальные потоки крови при пороках сердца при простом и цветном доплеровском сканировании. Какова же роль аускультации, впрочем, как и других методов непосредственного исследования больного, в современной врачебной практике? Попробуем ответить на этот вопрос.

Врачебная диагностика должна быть не только правильной, но быстрой и экономичной. Сплошь и рядом можно видеть, как пациенты вращаются в жерновах ненужных им обследований. Необоснованные обследования - это, прежде всего, потеря времени для постановки диагноза. Это и создание очередей, в которых действительно нуждающиеся стоят в хвосте и получат помощь слишком поздно. Это и потеря денег для нашего пока еще не богатого общества. Умение слушать сердце и правильно трактовать результаты выслушивания позволяют уже на раннем этапе общения с пациентом поставить правильный предварительный диагноз и наметить минимально необходимый круг исследований для его подтверждения. Более того, это может оказать неоценимую услугу специалисту, проводящему дополнительные исследования. Наивно думать, например, что врач, проводящий эхокардиографию, проверит наличие всех тонких признаков слипчивого перикардита. При обычном стандартном исследовании их можно не обнаружить. Наличие непрерывного и часто неброского систолодиастолического шума под ключицей слева является почти единственным, достоверным признаком наличия открытого артериального протока и для его доказательства при эхокардиографическом исследовании приходится как следует потрудиться. Очень легкую степень недостаточности аортального клапана проявляющуюся высокочастотным, нежным диастолическим шумом в точке Боткина-Эрба, можно "не заметить11 при доплеровском исследовании. А от этого может зависеть своевременная диагностика инфекционного эндокардита, или разрыва аорты. Тихий шум трения перикарда может быть единственным достоверным признаком сухого перикардита. Результаты же всех инструментальных методов при этом могут быть отрицательны. Будет справедливо отметить, что сама эхокардиография явилась мощным инструментом для совершенствования аускультации сердца для тех, кто этого хочет. Научиться слушать шумы сердца - это только часть дела. Главное-это иметь простой и надежный алгоритм движения диагностической мысли от шумов к предварительному диагнозу. Около двадцати пяти лет назад нами совместно с кардиохирургом А.М Бессоновым по инициативе и непосредственном участии замечательного ученого- педагога, основателя отечественной школы по методике алгоритмической диагностике, профессора Л.Б.Наумова и его ассистента В.В.Меркушева был создан ряд кардиологических алгоритмов, таких как алгоритм дифференциальной диагностики шумов сердца, алгоритм анализа ЖГ, алгоритм боли в груди и удушья и др. За прошедшие годы мы совершенствовали их, убедились в их эффективности в обучении студентов и врачей и сейчас успешно используем в учебном процессе. В представленном ниже алгоритме аускультации сердца работают три простых признака: фаза появления шума, его эпицентр и характер по громкости и тембру.

КРАТКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, КОТОРЫЕ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ, ИСПОЛЬЗУЯ АЛГОРИТМ АУСКУЛЬТАЦИИ

1. Недостаточность митрального клапана (НМК).

а) изолированная относительная недостаточность митрального клапана бывает при ИБС, миокардитах, дилатационной кардиомиопатии. При ЭхоКГ исследовании всегда есть дилатация левого левого желудочка при интактном митральном клапане.

б) Ревматическая НМК наблюдается в молодом возрасте. При ЭхоКГ исследовании всегда наблюдается краевой склероз створок МК и склеивание комиссур.

б) НМК при инфекционном эндокардите (ИЭ): наличие регургитации и вегетации на створках МК.Наличие клинико-лабораторных критериев ИЭ.

в) Синильный кальциноз МК наблюдается как правило у лиц старше 50 лет. При ЭхоКГ исследовании всегда есть регургитация и кальциноз створок и кольца МК.

г) НМК при миксозной дегенерации МК имеет патогномоничную ЭхоКГ картинау: клапаны в виде цветной капусты.

д) НМК при папиллярной дисфункции: поздний систолический шум, нарастающий ко второму тону у пациентов с ИБС. При ЭхоКГ исследовании наблюдается патогномоничная картина пролапса МК.

е) НМК при пролапсе МК. При аускультации слышен поздний систолический шум, нарастающий ко второму тону. Шум начинается часто после мезосистолического щелчка. Шум хорошо слышен стоя, а лежа ослабевает или исчезает. Пролапс МК бывает либо самостоятельно при конституциональной дисплазии соединительной ткани, либо при болезни Марфана или    Шершевского-Тернера. При ЭхоКГ исследовании всегда наблюдается регургитация и признаки пролапса МК.

ж) Врожденная НМК наблюдается с раннего детства.  При  ЭхоКГ исследовании  всегда есть регургитация и расщепление створок МК.

2.Митральный стеноз(МС).

а) МС в 99% случаев ревматического происхождения.

б) Врожденный МС-синдром Лютенбаше. Патогномоничная ЭхоКГ картина МС и дефекта межпредсердной перегородки .

в) МС при миксоме левого предсердия. МС связан с миксомой на ножке, проваливающуюся в диастолу в митральное отверстие. Всегда хорошо видна при ЭхоКГ исследовании.

3.Недстаточность аортального клапана(НАК).

а) Ревматическая НАК. Шумы в сердце наблюдаются с молодого возраста, Чаще всего НАК сочетается с небольшим аортальным стенозом. При ЭхоКГ исследовании аортальная регургитация всегда сочетается со склерозом, кальцинозом и деформацией створок АК.

б) НАК при инфекционном эндокардите. При ЭхоКГ всегда регистрируется аортальная регургитация. Морфологические изменения и вегетации могут не наблюдаться.

в) НАК при аневризме восходящей аорты (ABA). НАК при атеросклеротической ABA наблюдается у лиц, как правило, старше 50 лет. ABA при третичном сифилисе бывает у лиц старше 40 лет. НАК при ABA может быть также при болезни Марфана, синдроме Шершевского-Тернера и при неспецифическом аортите. Диагноз ставится на основании сочетания НАК с соответственными клинико-лабораторными данными. На ЭхоКГ НАК всегда сочетается с аневризмой восходящего отдела аорты. Аортальные клапаны при этом должны быть интактны.

При расслаивающей аневризме аорты остро появляющаяся НАК сочетается с внезапно развернувшейся клинической картиной: острейшие боли за грудиной и в спине, асимметрия пульса на плечевых и сонных артериях. Если клиническая картина РАА сочетается с НАК, то при ЭхоКГ всегда можно обнаружить деформацию ингибированного кровью АК и двойной контур стенки аорты.

д) НАК    очень    редко    может    наблюдаться    при         ревматоидном    артрите,СКВ,болезни Зехтерева,системной склеродермии. е).НАК при пролапсе аортального клапана имеет патогномоничную  ЭхоКГ картину.

4)Стеноз устья аорты (СУА).

а) СУА при ревматизме редко бывает изолированным,чаще сочетанным с НАК.При ЭхоКГ картина СУА всегда сочетается с морфологическими изменениями АК: склероз, деформация, кальциноз створок.

б) СУА при кальцинозе Менкеберга.СУА Обнаруживается впервые ,как правило, у мужчин в возрасте старше 40 лет. При ЭхоКГ определяется стеноз, кальциноз створок и, не редко, двустворчатость АК. Отличить СУА Менкеберга от ревматического в возрасте старше 40 лет бывает сложно.

в) СУА при синильном кальцинозе АК наблюдается ,как правило,у лиц старше 50 лет. При ЭхоКГ определяется кальциноз не только створок АК, но и аортального кольца. Нередко синильный кальциноз АК сочетается с кальцинозом МК.

г) СУА врожденный. Наблюдается в молодом возрасте. При ЭхоКГ исследовании определяется наличие мембраны за АК, нераскрытие створок АК и отсутствие их склероза и кальциноза..

5. Недостаточность трикуспидального клапана(НТК).

а) НТК чаще всего бывает относительной на почве легочной гипертензии, при легочном сердце,первичной легочной гипертонии,тромбоэмболии легочной артерии, ИБС, приобретенных пороках сердца, дефекте межпредсердной перегородки, аномальном дренаже легочных вен, стенозе устья    легочной    артерии,    триаде    Фалло. При    ЭхоКГ    исследовании    всегда    наблюдается трикуспидальная регургитация, дилатация правого желудочка при интактных створках ТК.

б) Органическая   НМК   при   ревматизме   чаще   всего   наблюдается   в   сочетании   с   другими ревматическими   пороками.   При   ЭхоКГ   исследовани   всегда   находят:   склероз,   кальциноз   и деформацию ТК.

в) Органическая   НТК при инфекционном эндокардите наблюдается часто у наркоманов. Диагноз ставится   в случае, если НТК сочетается с другими критериями ИЭ. При Эхокг можно обнаружить деформацию клапанов и вегетации.

г) Органическая НТК при карциноидном синдроме часто сочетается со стенозом легочной артерии. НТК при этом сочетается с яркой клинической картиной карциноидного синдрома: приступы вишневого цианоза лица с болями в животе и гипотонией. При УЗИ печени, как правило, обнаруживаются множественные узлы-метастазы.

д) НТК при  Аномалии  Эбштейна: смещение клапанного кольца ТК вниз с ограничением полости правого желудочка и   большим правым предсердием. При ЭхоКГ наблюдается патогномоничная картина.

6. Трикуспидальный стеноз(ТС). Наблюдается только при ревматизме. При ЭхоКГ всегда находят изолированное увеличение правого предсердия, деформацию, склероз кальциноз ТК.

7. Деффект межпредсердной перегородки (ДМПП). При гемодинамически значимом ДМПП на ЭхоКГ должна быть дилатация правого желудочка, правого предсердия и, возможно, левого. Размер левого желудочка не увеличен. Значимый дефект всегда визуализируется.

8. Аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие (АДЛВ). Клиническая и ЭхоКГ картина такая же как ДМПП. Заподозрить АДЛВ можно при наличии дилатации на ЭхоКГ правых отделов сердца без визуально определяемого дефекта МПП Для исключения дающей такую же ЭхоКГ и клиническую картину первичной легочной гипертонии необходимо рентгеновское исследование легких. При гемодинамически значимом ДМПП и АДЛВ, как правило, наблюдается картина гиперволемии легких с большими сосудистыми тенями нередко напоминающими увеличение прикорневых лимфоузлов при саркоидозе или лимфогрануломатозе. Окончательное разграничение ДМПП и АДЛВ возможно при зондировании сердца.

9. Стеноз устья легочной артерии (СЛА).

а) Изолированный СЛА чаще всего бывает врожденным, реже при карциноидном синдроме и инфекционном эндокардите. При ЭхоКГ всегда находят гипертрофию и дилатацию правого желудочка, правого предсердия и признаки стеноза устья Л А.

б) Триада Фалло- сочетание СЛА с ДМПП имеет патогномоничную картину при ЭхоКГ исследовании.

10. Недостаточность клапанов легочной артерии (НКЛО) редко бывает врожденной. Чаще всего бывает относительная НКЛА (шум Грехема-Стилла) при высокой легочной гипертензии у больных с ДМПП, легочном сердцем, комплексом Эйзенменгера, митральном стенозе. НКЛА хорошо визуализируется при доплеровском сканировании легочной артерии. Врожденная НКЛА встречается редко и не сопровождается легочной гипертензией.

11. Дефект межжелудочковой перегородки изолированный(ДМЖП)

а) Врожденный ДМЖП. Шумы в сердце отмечаются с детства. ЭКГ может быть нормальной. При ЭхоКГ можно визуализировать дефект либо нет, если он находится в мышечной части перегородки. ДМЖП  должен  быть  всегда виден  при  цветном  доплеровском  сканировании.   Если  ДМЖП сочетается с высокой легочной гипертензией ,то он называется комплекс Эйзенменгера.

б) Приобретенный ДМЖП  при тупой травме грудной клетки ,травмах или ранениях сердца.

в) Приобретенный ДМЖП при остром трансмуральном инфаркте миокарда. Появление грубого систолического шума над грудиной в сочетании с резким нарастанием тяжести сердечной недостаточности может быть либо при отрыве хорд и молотящей створки МК, либо при разрыве МЖП. Ситуация легко дифференцируется при ЭхоКГ исследовании.

12. Тетрада Фалло: дефект МЖП, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, смещение аорты вправо. При ЭХКГ исследовании наблюдается патогномоничная картина.

13. Аорто-легочный свищ. Непрерывный (завывающий) систолодиастоли-ческий шум в точке Боткина-Эрба. Шум отмечается с детства. Свищ визуализируется при цветном доплеровском сканирований.

14. Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Непрерывный, завывающий систолодиастолический шум в точке Боткина – Эрба, появляется внезапно в сочетании с быстро нарастающей правожелудочковой недостаточностью. На ЭхоКГ дилатация правого желудочка и правого предсердия. При цветном сканировании виден поток крови из аорты в правое предсердие.

15. Открытый артериальный проток. Всегда слышен непрерывный завывающий систолодиастолический шум под ключицей слева. ЭКГ и двухмерная ЭхоКГ могут быть нормальными. При доплеровском сканировании можно обнаружить ретроградный ток крови в легочной артерии.

16. Сочетанные митральные, аортальные и трикуспидальные пороки могут быть либо ревматическими, либо связанными с инфекционным эндокардитом. Комбинированные пороки являются, как правило, ревматическими.

1.  ВОПРОСЫ РЕЙТИНГОВОГО И ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ.
   1.  Наличие сердечных шумов:

 а) всегда признаки патологии сердца

 б) не всегда признаки патологии сердца

 в) может быть проявлением заболевания печени

 г) может быть проявлением заболевания легких

1.  Функциональный систолический шум чаще бывает:

 а) до 20 лет

 б) до 30 лет

 в) до 40 лет

 г) до 50 лет

1.  Наиболее важным в диагностике функциональных систолических шумов является:

 а) локализация эпицентра шума

 б) громкость

 в) связь с первым тоном

 г) связь со вторым тоном

1.  Систолодиастолический венозный шум волчка бывает:

 а) при перикардите

 б) при гепатите

 в) при анемии

 г) при плеврите

1.  Систолодиастолический машинный шум наблюдается:

 а) при открытом артериальном протоке

 б) при дефекте межжелудочковой перегородки

 в) при дефекте межпредсердной перегородки

 г) при стенозе легочной артерии

1.  При стенозе устья аорты систолический шум определяется:

 а) в 4 межреберье слева от грудины

 б) на верхушке

 в) во 2-ом межреберье слева от грудины

 г) во 2-ом межреберье справа от грудины

1.  При митральном стенозе главным его признаком является:

 а) хлопающий I-вый тон

 б) расщепление II-го тона

 в) диастолический шум

 г) ритм галопа

1.  При недостаточности аортального клапана главным признаком является:

 а) ослабление второго тона на аорте

 б) диастолический шум на аорте

 в) гипертрофия левого желудочка

 г) аортальная конфигурация сердца

1.  При дефекте межжелудочковой перегородки выслушивается:

 а) диастолический шум на верхушке

 б) диастолический шум на аорте

 в) громкий систолический шум во 2-ом межреберье слева

 г) громкий систолический шум в 4-ом межреберье слева

1.  При недостаточности митрального клапана эпицентр систолического шума может быть:

 а) в 5-ом – 6-ом межреберье слева

 б) в точке Боткина – Эрба

 в) во 2-ом межреберье слева от грудины

 г) у мечевидного отростка

1.  ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ.
   1.  Правила аускультации сердца
   2.  Навыки работы с алгоритмом аускультации
   3.  Навыки работы с фонокардиограммами
2.  САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.
   1.  Работа с алгоритмом аускультации на компьютере
   2.  Работа у постели больного

1.  ЛИТЕРАТУРА.

8.1. ОСНОВНАЯ:

Фатенков В.Н.   Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─   675с.

Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.

Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─  Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.

Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.;  Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM

8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.

Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.

Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.

Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.

Крулев К.А.   О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─  СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.

Лонгмор, Марри   Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с  англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.

Ступин В.А.   Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.

Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─  734 с.

Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.

Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.

Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.

Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.

Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.

Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.

Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.

Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.

Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.

Вебер В.Р.,  Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.

Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.

Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с

Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.

Руксин В.В.   Неотложная кардиология: Руководство для  врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.

Руксин В.В.   Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.   

Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с

Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие  принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/  Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.

Трухан Д.И.   Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.

Аверьянова Н.И.   Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.

Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. -  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.

Горяйнов А.А.   Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.

Носков С.М.   Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д:  Феникс, 2007. ─ 330 с.

Бурдули Н.М.   Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.

Бурдули Н.М.   Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/  Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.

Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.

Буланов М.Н.   Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.

Басиева О.О.   Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.

Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев,  О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.

Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─  483 с.

Розинов Ю.И.   Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.

Бова А.А.   Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.

Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е  изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с

Горбаченков А.А.   Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.

Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и  др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.

Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.

Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.

1. Разработка принципиальной схемы генератора на D-тригерах
2. Искусство Римской империи 2 в нэ
3. Тема занятия- Учение о бытии
4. Святитель Василий Острожский
5. 01 суббота 12
6. When I look t myself in the mirror I see blond girl with short stright hir drk eyes
7. Сколько ведется журналов поездных телефонограмм на этой станции для каждого примыкающего перегона э1
8. Контрольная работа по курсу- Финансовое право Вариант 1 Работу выполни
9. Статистике денежного обращения Задача 1 Имеются условные данные табл
10. На тему- Политические идеи современности Исполнитель- Людмила Серова Специальность- 07224 Эко
11. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мистецтвознавства Київ ~1
12. История Франции во времена Капетингов
13. Подготовка разведчика- система спецназа ГРУ
14. Назначение языка
15. ЛЕКЦИЯ 12.Общественное воспроизводство
16. Право государственной собственности
17. Доходная часть бюджетной системы Российской Федерации
18. Гнойные заболевания легких
19. тема членения счета и регламентации годового времени у восточных славян организующая обрядовый цикл кален
20. тема связанная с движением

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе