Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ШЕПЕТШСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ ї
ЛЕКЦІЯ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ПРЕДМЕТ: «ХІРУРГІЯ ЗУБІВ ТА ЩЕЛЕПНО - ЛИЦЕВА ТРАВМАТОЛОГІЯ»
ТЕМА:
„Гострий та хронічний періостит щелеп".
Курс 2 години
Викладач: Дем 'яненко В. В.
м. Шепетівка
План.
а) етіологія і патогенез;
б) патологічна анатомія;
в) клініка гострого гнійного періоститу щелепи;
г) діагностика та диференційна діагностика;
д) лікування.
а) етіологія та патогенез;
б) клініка;
в) діагностика і диференційна діагностика;
г) лікування.
знімку по краю нижньої щелепи спостерігаються ділянки новоутворення кістки, видно пошарову її будову.
Діагноз ставлять на основі анамнезу, клініки, рентгендіагностики, ретельного обстеження із використанням лабораторних методів.
Хронічний періостит щелепи диференціюють із гострим і хронічним остеомієлітом щелеп, із специфічними запальними захворюваннями (сифіліс, туберкульоз, анти мікоз), також із пухлинами і пухлино подібними утвореннями.
Лікування - видалення одонтогенного вогнища інфекції, фізіотерапевтичне лікування (іонофорез із димедролом, дімексидом, хлористим кальцієм).
При тривалому перебігу захворювання проводять оперативне лікування (видалення осифікату).
Прогноз - коли патологічний процес переходить на кістку розвиваються хронічні форми гіперпластичного остеомієліту .
Гострий гнійний періостит - це гостре гнійне запалення окістя альвеолярного відростку або тіла щелепи, являється найбільш частим ускладненням хронічного періодонтиту, а також гострого гнійного верхівкового періодонтиту. Цей процес може виникати при маргінальних періодонтитах, нагноєнні радикулярних кіст.
Досліджуючи гній при гострих гнійних періоститах, знаходять змішану мікрофлору, яка складається в основному із стрептококів і стафілококів різних видів, грам позитивних і грам негативних паличок і нерідко гнилісних бактерій.
Як відомо, запальні зміни обмеженої ділянки окістя альвеолярного відростка, а нерідко і щелепи, які визначені патологоанатомічно як гострий серозний періостит, в ряді випадків є супутні гострим і загостренням хронічним періодонтитам. При цьому мікроби не проникають в окістя із запаленого періодонтиту, і зміни в окісті Слід розглядати як реактивний (коллатеральний) запальний процес в тканинах, які оточують гнійне вогнище.
Якщо гноєрідна флора із запаленого періодонтиту поширюється в окістя, то виникає гострий гнійний періостит. Інфекція проникає через дрібні отвори в компактній пластинці, альвеолі, по живильних каналах і каналах остеонів, і рідше - по мозкових порожнинах стінки лунки. Мікроорганізми можуть поширюватись із періодонта в окістя по лімфатичних судинах. В більшості випадків при загостренні хронічного періодонтиту гнійний ексудат із тканин, які оточують корінь зуба, проникає в окістя через узуру в стінці лунки.
Гострий гнійний періостит щелеп спостерігається частіше у людей молодого і середнього віку. Так, по даних Я. М. Бермана, на вік від 16 до 40 років приходиться більше 71% випадків цього захворювання. Гострий періостит буває у чоловіків дещо частіше, ніж у жінок. Різні зуби неоднаково часто являються причиною гнійного запалення окістя щелепи.
На нижній щелепі причиною гнійного періоститу частіше всього служать перші великі корінні зуби. Друге місце займають треті великі корінні зуби. Дещо рідше джерелом запальних процесів, які поширились на періостит, являються другі великі корінні зуби, перші малі корінні, другі різці і однаково часто - перші різці та ікла.
На верхній щелепі перше місце займають перші моляри, друге - перші пре моляри і другі різці, за ними слідують часто перші різці та ікла; останнє місце займають зуби мудрості.
Гострий гнійний періостит в ділянці нижньої щелепи спостерігається частіше, ніж на верхній.
Гнійний процес в окісті частіше вражає його з вестибулярної поверхні верхньої і нижньої щелепи (85%). Значно рідше вражається окістя в/щ із піднебінної сторони і н/щ з язичної сторони. Інколи гнійний ексудат може поширюватись і на інші ділянки окістя. Так, іноді гній від верхніх перших різців проникає під окістя переднього відділу дна порожнини носа, при процесі в ділянці верхніх молярів і пре молярів інколи проходить прорив гною під окістя верхньощелепової пазухи з послідуючим розвитком гнійного гаймориту. Гнійний періостит являється одним із симптомів гострого остеомієліту щелепи.
Патогенез. В початковій стадії гострого гнійного періоститу окістя набрякле, розволокнень, інфільтроване лейкоцитами. Інфільтрати клітинних елементів розміщаються навколо судин окістя. Разом з цим спостерігається фібриноїдне вибухання волокон сполучної тканини і стінок судин. Внутрішній шар окістя швидко розплавляється під відшарованим окістям, між ним і кісткою накопичується серозно - гнійний ексудат, який містить багато нейтрофільних лейкоцитів. На 5 - 6 день гнійник проривається через слизову оболонку в порожнину рота.
Через 4-5 днів від початку захворювання навколо запального вогнища починається утворення капсули, яка має багато круглих, плазматичних клітині фібробластів. В підлеглих м'яких тканинах спостерігається пери фокальне запалення, виникає набряк тканин, значна судинна реакція, повнокров'я судин, стаз. В окремих місцях є ділянки крововиливів.
При періоститі гнійне вогнище безпосередньо прилягає до кортикальної пластинки щелепи, в ній також виникають дистрофічні зміни, які виражаються в остеокластичному розсмоктуванні кістки зі сторони трофічних каналів і мозкових порожнин.
В меншій степені це виражено в периферійних відділах підокісного вогнища. Резорбція кістки веде до розширення трофічних каналів кістки і вогнищевого остеопорозу
кортикального відділу щелепи із заміною резорбованих ділянок кістки клітинно - волокнистою тканиною, яка являє собою (за даними A.B.Русакова) ендост який розрісся. В деяких випадках може переважити картина пазушного розсмоктування кісткової тканини, що свідчить про значну інтенсивність і гостроту процесу.
Розсмоктування кісткової тканини, розширення мозкових порожнин, трофічних каналів веде до стоншення кортикального шару щелепи, а в окремих його ділянках (внаслідок повного розсмоктування кісткової речовини) - до утворення в ній дефектів, через які в периферійні ділянки кістково мозкових просторів проникають лейкоцити. Одночасно спостерігається поширення лейкоцитів в окремі трофічні канали зовнішніх шарів кістки. Але цей процес, як і зміни, які спостерігаються в оточуючій кістковій тканині при гострих періодонтитам, не можна охарактеризувати як остеомієліт, оскільки не проходить некроз кісткової тканини і не виявляється інших змін, які супутні гострому остеомієліту.
На всьому протязі кістковий мозок набряклий, інколи значно. По периферії підокісних вогнищ в періості спостерігається новоутворення кістки.
Клініка. Запальні зміни, які виникають при гострому гнійному періоститі щелеп, викликають болі, припухлість м'яких тканин обличчя, порушення самопочуття, підвищення температури тіла (38,5 - 39,0С).Спочатку біль і припухлість невеликі, потім швидко, на протязі 2-3 днів, посилюються. Болі поширюються іноді на всю щелепу, іррадіюють по ходу гілок трійчастого нерва: в око, вухо, скроню. Під впливом теплових процедур біль посилюється, холод на деякий час його заспокоює.
Хворий нерідко повідомляє, що раніше болів і був запломбований який-небудь зуб. Він почав боліти знову 2-3 дні назад, після чого з'явились вказані скарги. Біль в зубі значно зменшується при виникненні припухлості на обличчі, на що вказують хворі.
При гострому гнійному періоститі альвеолярного відростка не тільки на ясні. Але й в ділянці оточуючих щелепу м'яких тканин з'являється запальний набряк. Він поширюється доволі типово в залежності від розміщення зуба, який став причиною гнійного періоститу. Так, при періоститі, який розвивається від верхніх різців, спостерігається значний набряк верхньої губи, що переходить на крила і дно носа. Якщо гнійний процес поширюється від верхнього ікла і верхніх пре молярів, то періостит може розвинутись в окісті, який покриває ділянку собачої ямки; при цьому коллатеральний набряк розмішуючись дещо збоку захоплює значну ділянку обличчя. Набрякають не тільки тканини щічної і виличної ділянки, але й припухлість поширюється, на нижню, а нерідко і на верхню повіку. Для гнійного періоститу, який виникає в області верхніх молярів, характерна припухлість, що доходить дозаду майже до вушної раковини; на нижню повіку припухлість поширюється рідко, на верхню - майже ніколи.
Верхній зуб мудрості може служити причиною періоститу в ділянці горба верхньої щелепи. При цьому на обличчі набряк появляється пізніше звичайного і локалізується в ділянці щоки і скроні.
При гострому гнійному періоститі, який виникає від нижніх різців, з'являється набряк нижньої губи і підборіддя, що поширюється іноді на передній відділ підборідкової ділянки. При запаленні окістя н/щ в ділянці ікла і пре молярів з'являється коллатеральний набряк нижнього відділу щоки, ділянки кута рота, який опускається в під щелепову ділянку.
Гнійні періостити, що розміщуються в ділянці молярів н/щ , мають деякі особливості. При цьому запальному процесі коллатеральний набряк локалізується в нижніх відділах щоки, в під щелеповій і біля вушно- жувальній ділянках. Інколи гнійний процес від нижніх молярів поширюється на окістя кута і гілки н/щ, що в результаті запальної інфільтрації м'язів, які тут прикріплюються-жувальний і медіальний крило видний приводить до більш чи менш вираженої запальної контрактури н/щ.
При розвитку процесу на н/щ з язичної сторони на відміну від описаної вище картини гострого гнійного періоститу з вестибулярної поверхні явища коллатерального набряку з пакетом збільшених лімфовузлів виявляються в підщелеповому трикутнику.
Коли появляється зв'язана з запальним набряком припухлість на в/щ та н/щ, нерідко ставлять неправильний діагноз флегмонозного процесу. Слід мати на увазі, що на відміну від флегмони при коллатеральному набряку, який супроводжує гнійний періостит, припухлі тканини збираються в складку, при пальпації вони м'які і лише в глибині, в ділянці окістя, виявляється болючий інфільтрат.
При гострому гнійному періоститі спостерігається запальна реакція регіонарних лімфатичних вузлів, яка виражається в їх збільшенні і болючості.
Гострий гнійний періостит, що розвивається на поверхні альвеолярного відростка, викликає гіперемію і набряк слизової оболонки альвеолярного відростка не тільки в ділянці причинного зуба, але й на деякому протязі. Внаслідок запальної інфільтрації окістя, яка збільшується і реактивних змін в прилеглих тканинах, ущільнюється перехідна згортка, а потім тут з'являється вибухання.
При пальпації цього відділу альвеолярного відростка вже не визначається зглаженість контурів кісткової тканини, як при реактивних запальних змінах окістя у випадку гострих гнійних і загострених хронічних періодонтитів, а добре відчувається дифузне потовщення тканин, які покривають кістку, частіше з вестибулярної сторони. В цей період хворий відчуває найбільш інтенсивні болі.
В основному через 5-6 днів, а іноді і раніше ділянка періоста проривається в результаті змертвіння і розплавлення під дією гною. Після цього сильні болі значно зменшуються. Із-під окістя гній проникає під слизову оболонку альвеолярного відростка, і на ясні виникає обмежена припухлість, вкрита тонкою слизовою оболонкою. Іноді гній просвічується через неї, припухлість має жовтуватий колір, при пальпації визначається флуктуація. В найближчі дні після цього гнійник самовільно відкривається в порожнину рота. При цьому виділяється гній, болі стихають і запальні явища швидко йдуть на зменшення.
Дещо своєрідно протікає гострий гнійний періостит в окісті твердого піднебіння - при так званому піднебінному абсцесі. Причиною являється хронічний чи гострий періодонтиту в ділянці верхнього другого різця, кореня першого пре моляра і піднебінних коренів молярів. При цьому на піднебінні виникає припухлість, яка швидко набуває напівкульовидну чи овальну форму. В її оточенні немає значного запального набряку, так як тут немає підслизового шару. По мірі дальшого збільшення гнійника згладжуються на піднебінні складки слизової оболонки, поступово з'являється розм'якшення, і в центральних відділах абсцеса виявляється флуктуація.
Вже з самого початку розвитку піднебінного абсцеса з'являються наростаючі болі, які в подальшому стають пульсуючими. Біль посилюється при розмові і прийомі їжі.
При піднебінних абсцесах товщина і щільність відшарованих від кістки м'яких тканин служать значною перепоною для самовільного відкриття гнійника. Це проходить лише через тиждень і більше від початку захворювання.
При періоститі з язичної сторони альвеолярного відростка н/щ набряк і гіперемія слизової оболонки з'являються в під'язичній ділянці. В щелепово - язиковому жолобку при пальпації не визначається інфільтрат. Хворий відчуває біль при ковтанні і розмові за рахунок інфільтрації окістя в ділянці внутрішньої поверхні щелепи.
При гострому гнійному періоститі порушується загальний стан хворих, що зв'язане з індивідуальними особливостями організму, а в деякій мірі і величиною запального вогнища. В результаті виникаючої інтоксикації спостерігається загальна слабкість, в'ялість, відсутність апетиту. Стан хворого порушується також із- за болю і викликаним ними безсонням.
Температура тіла у хворих в більшості випадків в межах 37,5-38С але іноді досягає 39С.
Аналіз крові не показує змін складу гемоглобіну і кількості еритроцитів за короткий період цього захворювання. ШОЕ у значного числа хворих залишається нормальним.
Лікування. В ряді випадків при гострому періоститі в стадії інфільтрації окістя показане розкриття порожнини зуба, видалення розпаду із каналу і створення умов для відтоку, а в інших випадках - видалення причинного зуба. Це сприяє зворотному розвитку запальних явищ. Новокаїнова блокада з антибіотиками, препаратами фуранового типу, протеолітичними ферментами виявляє благо приємну дію.
В більшості хворих гострий періостит служить показом до хірургічного втручання - розкриття підокісного абсцесу. Так як зуб в даному випадку є причиною захворювання і видалення може не забезпечити виток ексудату.
Розкриття абсцесу проводять в амбулаторних умовах під провідниковою анестезією. Коли абсцес локалізується в ділянці присінку порожнини рота. Розтин проводять паралельно нижньому або верхньому склепінню через всю інфільтровану ділянку.
Розсікають слизову оболонку, підслизову і окістя до кістки. Довжина розтину відповідає 3-4 зубам. В рану рихло вводять смужку тонкої гуми.
При локалізації періостита в ділянці горба в/щ або тіла в/щ після розтину распатором або жолобовидним зондом слід пройти із розтину по кістці в напрямку горба в/щ.
При піднебінному абсцесі під провідниковою двобічною палатинальною анестезією розтин проводять вздовж в ділянці найбільшого вибухання тканин, відступаючи на невелику відстань від основи альвеолярного відростка або біля середньої лінії піднебіння; паралельно їй. Рану дренують.
На язичній поверхні н/щ розтин роблять в місці найбільшого вибухання інфільтрата по склепінню пересінку рота до кістки, далі жолобовидним зондом, ідучи по поверхні кістки, обережно відшаровують окістя і цим забезпечують відтік гною.
При періоститі в ділянці гілки н/щ на її зовнішній чи внутрішній поверхні розтин проводять в позаду молярній ділянці і далі распатором проходять по внутрішній поверхні гілки щелепи. При розкритті абсцесу на зовнішній поверхні гілки н/щ слід проводити розтин зі сторони передсінку рота на рівні 2-3 молярів, по косій до кістки. Распатором відшаровують окістя в напрямку кута н/щ. В рану після вскриття вогнища обов'язково глибоко вводять гумову смужку для дренування.
Після вскриття гнійного вогнища доцільно дати хворому прополоскати рот слабким розчином перманганату калію чи 1-2% розчином гідрокарбонату натрію, а також промити рану розчином етакридину лактату чи фурациліну.
Хворого призначають на прийом на 2-й день після операції. При огляді і опитуванні визначають ступінь стихання запальних явищ і в залежності від цього призначають додаткове лікування. В більшості випадків запальні явища швидко (через 2-3 дні) зменшуються і додатково лікування не потрібне, окрім лікування причинного зуба якщо він не видалений. Якщо стихання запалення затримується, то проводять новокаїнову чи тримекаїнову блокаду,
При гострому гнійному періоститі щелепи для більш швидкого припинення запальних явищ на 2-3 день після вскриття гнійника можна призначити теплові процедури: грілки, теплі ванночки із антисептичних і дезодоруючих розчинів, мазеві пов'язки, фізіотерапевтичні процедури.
Для зменшення болю призначають ряд лікарських речовин: анальгін, амідопірин, фенацетин і інші. Показаний прийом полівітамінів. При появі ознак ускладненого періоститу призначають сульфаніламідні препарати: стрептоцид чи норсульфазол, сульфадиметоксин, сульфален. Антибіотики широкого спектра дії призначають хворим із наростанням запальних явищ. Також призначають антигістамінні препарати (димедрол, супрастін, піпольфен, діазолін), препарати кальцію, вітаміни.
Прогноз. При вчасно початому і правильно проведеному лікуванні гострого гнійного періоститу запальні явища швидко, протягом 3-5 днів зникають і наступає виздоровлення. При погрішностях в лікуванні і агресивності запального процесу можливий розвиток вторинного кортикального остеомієліту в ділянці твердого піднебіння. При поширенні інфекції в м'які тканини - розвивається абсцес чи флегмона, в кістку - остеомієліт щелепи, в верхньощелепову порожнину - гайморит. В окремих випадках гострий процес може перейти в хронічну форму.
Хронічний періостит.
Хронічний періостит щелепи зустрічається рідко, частіше на нижній щелепі і має в'ялий перебіг. Часто зустрічається у хворих з різними супутніми захворюваннями і порушеннями імунітету у дітей і людей похилого віку. Після розкриття підокісного гнійника, запальні явища довго не стихають, окістя потовщується, загальний стан не порушується, болю немає.
Хронічний періостит н/щ часто спостерігається у дітей, підлітків, молодих осіб і характеризується первинно-хронічним перебігом.
Клініка. При огляді незначно змінюється конфігурація обличчя за рахунок щільного потовщення н/щ. Регіонарні лімфовузли в піднижньо-щелеповому трикутнику збільшені, щільні, без болючі або слабо болючі при пальпації.
В пересінку порожнини рота слизова оболонка набрякла, гіперемійована. Може бути загострення хронічного періоститу. Захворювання протікає від 1,5 - 3 місяців, іноді до декількох років.
На рентгенограмі видно тінь періостального потовщення щелепи. При перебігу 2-3 місяці спостерігається осифікація потовщеного періоститу. При більш тривалому перебігу, особливо в дітей, на на