Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Кафедра инфекционных болезней
Зав.кафедрой:
Преподаватель: Блескина Т.Н.
История болезни
Диагноз: Хронический вирусный гепатит B,С, цирротическая стадия, декомпенсация
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: студентка 534 группы,
лечебного факультета
Курбанов К.Ц
Начало курации: 11.11.2013
Окончание курации: 13.11.2013
Санкт-Петербург,
2013г.
Паспортные данные:
Холодков Денис Александрович
42 года (28.06.1971г.)
место жительства: г.Санкт-Петербург, Новочеркасский пр. дом 49/20 кв 39
место работы, должность: водитель
дата поступления: 31.10.2013
Диагноз направившего учреждения: Хронический вирусный гепатит В,С
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит B,С, цирротическая стадия, декомпенсация
Жалобы
При поступлении:
- на слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, головную боль, головокружение
- снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье
- боли в коленных и локтевых суставах, усиливающиеся по ночам и в утренние часы, отеки на ногах
- асцит
- темный цвет мочи
- желтушность кожных покровов и склер
На момент курации:
- на слабость, повышенную утомляемость
- нарушение сна, снижение аппетита
Анамнез болезни
Считает себя больным с 2001 года после внутривенных инъекции наркотическими веществами , когда впервые появились жалобы на, нарушение аппетита, тяжесть в правом подреберье, головные боли, головокружение, отеки нижних конечностей, нарушение сна, асцит, желтушность кожных покровов и склер. С подобными жалобами обратился в районную поликлинику, откуда был напрвлен и доставлен на машине скорой помощи в Инфекционную Больницу Боткина, где был обследован и на основании клинической картины и анализов крови на маркеры вирусных гепатитов поставлен диагноз: «Острый вирусный гепатит В,С». Было проведено лечение. После проведенного лечения был выписан в удовлетворительном состоянии. Было рекомендовано амбулаторное наблюдение у инфекциониста, диета, а так же отказаться от употребления от наркотических веществ.
До 2007 года состояние было стабильное. В 2007 году состояние пациента ухудшилось. Связывает с несоблюдением диеты и злоупотреблением алкоголя. Появились жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей, боли в суставах, нарушение аппетита, асцит, желтушность кожных покровов и склер, потемнение цвета мочи. С данными жалобами обратился и был госпитализирован в Больницу Боткина, где был поставлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит В,С». После проведенной терапии был выписан в удовлетворительном состоянии.
24 октября 2013 года появились жалобы на слабость, общее недомогание, головные боли, нарушение сна, снижение аппетита, постепенно развивались отеки суставов нижних конечностей. 30 октября отметил желтушность кожных покровов и склер. 31 октября с этими жалобами был госпитализирован в Больницу им. Боткина для дальнейшего лечения и дообследования.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в двухкомнатной квартире с женой. В семье ни у кого желтуха не проявлялась, диагноз «гепатит» не ставился.
Санитарно-бытовые условия жизни в пределах нормы; наличие грызунов в квартире и на работе отрицает. Личную гигиену больной соблюдает; употребление немытых овощей, фруктов, некипяченого молока и воды отрицает.
За пределы города не выезжал.
Вредные привычки: курит каждый день (4-5 сигарет в день), прием алкоголя регулярно (2-3 раза в неделю); наркотики употреблял до 2001 года, в настоящий момент утверждает, что не принимает.
Трансфузий крови и её заменителей за прошедший год не было.
Медицинские вмешательства: отрицает
Половые контакты – с женой; другие контакты – отрицает.
Туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Прививки: от клещевого энцефалита (в 2011 году); о наличии других прививок больной не помнит.
Анамнез жизни
Родился в г.Ленинград 28 июня 1971 года. Был одним ребенком в семье; рос и развивался в соответствии с возрастом; от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В 7 лет пошел в школу, закончил 8 классов. После окончания школы поступил в Техникум по специальности электрик-механик. С 1995 года и все последующее время работал охранником в больнице.
Материально-бытовые условия:
Проживает в отдельной двухкомнатной квартире с женой. Метраж жилья не знает. Материальная обеспеченность удовлетворительная.
Условия труда:
Профессия – охранник. Продолжительность рабочего дня 24 часа(сутки через 3 дня). График работы ненормированный. Отпуск: 1 раз в год, 28 дней. Профессиональные вредности – переохлаждение.
Питание смешанное, 1-2 раза в день.
Перенесенные заболевания:
Отрицает
Наследственность:
Отец -74 года, в 2004 году была обнаружена опухоль в правой почке и удалена. Мать – 70 лет, не болеет.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает.
Данные физикального обследования
День болезни: 19
День пребывания в стационаре: 12
Температура тела: 36,8°
Состояние больного на момент курации - удовлетворительное
Пульс – 54 уд/мин
Частота дыхательных движений на момент курации - 18 в минуту.
Положение: активное
Сознание: ясное
Антропометрические данные: рост- 175 см, вес – 73 кг. Возраст соответствует паспортным данным.
Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, умеренной влажности. Кожа эластичная, тургор сохранен.
Подкожная клетчаткаразвита нормально. Толщина кожной складки на уровне пупка 1 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы: паховые, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются. Подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы – пальпируются, размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Мускулатура: степень развития мышечной системы удовлетворительна. Мышечный тонус и сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.
Развитие скелета: положение головы нормальное, лицевой и мозговой череп развиты пропорционально. Искривления позвоночника отсутствуют, болевых точек не выявлено.
Суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные, - обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.
.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок не виден. При осмотре определяется физиологическая эпигастральная пульсация. Пляска каротид, симптом Мюссе, Кона, Квинке и набухание шейных вен отсутствуют.
Пальпация
Частота пульса 58 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Форма пульса не изменена. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый по наполнению. Дефицита пульса нет.
В 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии пальпируется верхушечный толчок, протяженностью 2 см, средней силы. Сердечный толчок, систолическое дрожание на основании и диастолическое дрожание на верхушке не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости
Правая: в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. В 3 межреберье – у правого края грудины. Верхняя: на уровне 3 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. В 4 межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. В 3 межреберье на левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая: в 4 межреберье у левого края грудины.
Верхняя: на уровне 4 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Перкуссия сосудистого пучка
Сосудистый пучок в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон не выходит за пределы грудины.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 58 уд/мин. На верхушке 1 тон громче 2 тона, шумов нет. На основании сердца во 2 межреберье слева и справа у края грудины 2 тон громче 1 тона, шумов нет. Громкость 2 тона над аортой и легочной артерией одинаковая. У основания мечевидного отростка грудины 1 тон громче 2 тона, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумы не выслушиваются.
Артериальное давление 120/70 мм рт.ст.
Дыхательная система
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки симметричны, при форсированном дыхании одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Тип дыхания – брюшной.
Пальпация
Грудная клетка безболезненная, симптом Штернберга отрицательный с обеих сторон. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы
Правое легкое Левое легкое
л. окологрудинная 6 ребро -
л. среднеключичная 6 ребро -
л. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
л. средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
л. задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
л. лопаточная 10 ребро 10 ребро
л. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного
позвонка
Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше уровня ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.
Ширина перешейков полей Кренига 6 см с обеих сторон.
Активная подвижность легочного края по средней подмышечной линии слева 6 см, справа 7 см.
Сравнительная перкуссия
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Осмотр живота
Живот обычной форм, не увеличен в размерах, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Рубцов и высыпаний нет. Пупок обычной формы. Асцита нет. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация
При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии, без грубых анатомических изменений.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – подвижная, гладкая, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, урчащая, подвижная, гладкая, эластической консистенции. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка – безболезненная, гладкая, подвижная, эластической консистенции.
Большая кривизна желудка методом шума плеска не определяется
Пальпация печени
Край печени ровный, немного закруглен, плотно-эластичный, умеренно болезненный, на 2 см ниже реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 11*10*8см.
Симптом Ортнера, Френикус – отрицательные.
В левом подреберье селезенка не пальпируется. Перкуторно на уровне верхнего края 9 ребра по левой средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система
Осмотр области поясницы
При осмотре патологии не наблюдается. Поясничные мышцы хорошо контурируются. Асимметрии нет.
Пальпация
Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна.
Перкуссия
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Умственное развитие соответствует норме; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Шеффера) отрицательные. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные.
Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения высших мозговых функций (апраксия, аграфия, афазия, агнозии) не выявлены.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, головную боль, головокружение, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи («цвета пива»), боли в коленных суставах, усиливающиеся по ночам и в утренние часы, отеки нижних конечностей желтушность склер и кожных покровов,
Данных анамнеза болезни, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличность: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному типу (астеновегетативный, диспепсический, артралгический) на протяжении 8 дней, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось).
Эпидемиологического анамнеза:
Результатов физикального обследования: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, увеличение печени на 1,5 см,
можно поставить предварительный диагноз: «вирусный гепатит» с парентеральным механизмом инфицирования(B,C,D или G).