Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. Богомольця
ТЕСЛЮК Ігор Іванович
УДК 616.366-002.1-089:57.083.3+615.849-019
ПОРУШЕННЯ ІМУННОЇ РЕАКТИВНОСТІ,
ОБМІНУ ЖИРНИХ КИСЛОТ І ЇХ КОРЕКЦІЯ
ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ
З ГНІЙНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ
КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №1;
доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії.
Провідна установа
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, кафедра госпітальної хірургії та комбустіології, МОЗ України, м. Донецьк.
Захист відбудеться 05.09.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульв. Т. Шевченка, 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 07.07. 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Поліпшення хірургічного лікування ускладнень калькульозного холециститу (КХ) залишається однією з ключових проблем біліарної хірургії, оскільки результати оперативних втручань у хворих з такою патологією не задовільняють практичних хірургів: летальність при механічній жовтяниці (МЖ) залишається на рівні 10-12% (В.Н.Короткий і співавт., 2000); у випадку екстренних операцій за наявності гнійного холангіту (ГХ) на висоті жовтяниці - досягає 15-23,7% (Г.Г.Ахаладзе і співавт.,1997; Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990). Післяопераційні ускладнення, за даними різних авторів, розвиваються від 15 до 34 % випадків, постхолецистектомічний синдром - у 8 - 20% (О.О.Шалімов і співавт., 1993; В.В.Родионов і спіавт., 1991).
Незважаючи на досягнення сучасних технологій, діагностика гнійного холангіту у хворих з жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ) залишається важливою проблемою біліарної хірургії. Це обумовлено тим, що патогномонічні клінічні прояви захворювання (тріада J.Charcot) маніфестно проявляються лише у 30,8-71,4% хворих (В.Г.Ярешко, Д.Ю.Рязанов, 1998), а кількість стертих та безжовтушних форм має тенденцію до зростання. Серед існуючих способів діагностики ГХ - клінічних, лабораторних, інструментальних - найбільш інформативними є інтраопераційні інструментальні методи: фіброхолангіоскопія та прицільна контактна ендоскопічна електротермометрія жовчних протоків (E.H.Livingston, 1992; В.І.Мамчич, Е.А.Примов, 1993). Обмеження при використанні викликані їх інтраопераційним застосуванням. Покращання діагностики гнійного холангіту до оперативного втручання дозволить зменшити частоту інтраопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих гнійним холангітом шляхом вибору оптимального об'єму оперативного втручання та зменшити післяопераційні ускладнення шляхом корекції проводимого лікування з урахуванням клінічних та лабораторних даних.
Важливими причинами незадовільних результатів після оперативних втручань у хворих з ускладненнями КХ є імунодепресія та поліорганна недостатність (А.В.Єпішин і співавт., 1998; О.В.Кравченко, 1994). Вони розвиваються внаслідок пригнічення активності ферментних систем печінки, інтенсифікації реакцій вільнорадикального окислення ліпідів та пошкодження структури біологічних мембран епітелію жовчних протоків у хворих з тривалим періодом захворювання, а існуючі методики корекції цих порушень не завжди є достатньо ефективними (О.Г.Грінцов і співавт., 2001). Запальні процеси гепатобіліарної зони, однією з функцій якої є участь у синтезі та катаболізмі ліпідів, супроводжуються вираженими порушеннями ліпідного обміну. Змінюється спектр жирних кислот (ЖК) ліпідів сироватки крові, які є субстратом для продукції ейкозаноїдів, реакцій ліпопероксидації та програми апоптозу (Г.Б.Афонина, 2000; V.Baron, P.Muriel, 1999; J.A.Salmon, 1987). Тому зміни імунологічної реактивності та обміну ЖК можна використати для оцінки глибини патологічного процесу у хворих з ускладненнями калькульозного холециститу.
Звязок теми роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України “Вивчення причин незадовільного виходу хірургічного лікування ускладненого холециститу та розробка шляхів покращання результатів операцій в найближчому та віддалених періодах", номер Державної реєстрації теми 0100U002647. Дисертантом виконано окремі фрагменти вищезазначеної планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім.О.О.Богомольця, які ввійшли в глави основного змісту дисертаційної роботи.
Мета й завдання дослідження. Мета роботи - покращання безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу шляхом визначення патогенетичного значення змін імунологічної реактивності та обміну жирних кислот та розробка методів їх корекції в ранньому післяопераційному періоді.
Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:
1) визначити частоту виникнення та особливості клінічного перебігу гнійних ускладнень калькульозного холециститу у хворих, яким проводилось стандартне лікування;
2) визначити зміни спектру жирних кислот сироватки крові у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу;
3) визначити вплив оперативного втручання на показники імунної реактивності у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу в залежності від видів хірургічного лікування;
4) обгрунтувати доцільність застосування та дати оцінку ефективності використання некогерентного світлового випромінювання з метою імуностимуляції у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу на основі вивчення динаміки загальноклінічних, біохімічних та імунологічних показників;
5) оптимізувати діагностичну та лікувальну програму у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу для зменшення числа ускладнень в післяопераційному періоді.
Об'єкт дослідження – хворі, оперовані з приводу гнійних ускладнень калькульозного холециститу.
Предмет дослідження – cтан імунної реактивності та обмін жирних кислот при хірургічному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу.
Методи дослідження – клінічні та інструментальні методи для оцінки перебігу захворювання у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу; імунологічні методи для визначення параметрів імунологічної реактивності у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу; метод газохроматографічного аналізу (вивчення метаболізму жирних кислот сироватки крові) для оцінки глибини запального процесу; статистичні методи для оцінки достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено спектр жирних кислот сироватки крові методом газової хроматографії у хворих з ускладненнями калькульозного холециститу, які потребують оперативних втручань. Виявлено виражені зміни співвідношення жирних кислот сироватки крові при розвитку гнійних ускладнень КХ: зростання ненасиченості ліпідного комплексу за рахунок зниження вмісту пальмітинової (С16:0) та стеаринової (С18:0), збільшення суми поліненасичених жирних кислот через зростання лінолевої (С18:2) та арахідонової (С20:4) ЖК.
Вперше встановлено значне одночасне зростання вмісту ейкозотрієнової (С20:3) і арахідонової (С20:4) жирних кислот у хворих з калькульозним холециститом, ускладненим гнійним холангітом.
В роботі вперше в комплексі вивчено показники імунологічної реактивності у хворих з ускладненнями калькульозного холециститу. Виявлено, що найбільш виражені порушення імунної реактивності перед оперативним втручанням у виді дисімуноглобулінемії за рахунок зниження ІgG та ІgА, зниження числа Т- і В-лімфоцитів, натуральних кілерів спостерігаються при поєднанні гнійного холангіту та перивезикального абсцесу.
Встановлено, що хірургічні втручання лапаротомним доступом поглиблюють порушення імунної реактивності в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу: знижується кількість Т-лімфоцитів, рівень ІgА; зростає спонтанний НСТ-тест. На відміну від “традиційної”, лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) суттєво не впливає на параметри, що відображають імунний статус організму.
Вперше встановлено, що некогерентне світлове опромінення може бути застосоване для корекції порушень імунної реактивності та обміну жирних кислот в ранньому післяопераційному періоді в комплексному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями КХ шляхом черезшкірного надвенного опромінення крові та післяопераційної рани світлодіодним джерелом комбінованого (червоного та інфрачервоного) спектру випромінювання.
Пріоритетність проведених досліджень та отриманих результатів підтверджена деклараційними патентами Українина винахід:
1. Патент № 39741 A. Україна, МПК А 61 N 5/06. Спосіб діагностики гнійного холангіту. /В.Г.Мішалов, Т.С.Брюзгіна, І.І.Теслюк/. Опубл. 15.06.2001. Бюл. № 5. С.1.139.
2. Патент № 38569 A. Україна. МПК G 01 N 33/84. Спосіб визначення антиоксидантної стійкості біологічного субстрату. /Г.Б.Афоніна, І.О.Сорокіна, О.Л.Харитончук, Н.В.Колесова, А.В.Глущенко, І.І.Теслюк, О.О.Яворовська/. Опубл. 15.05.2001. Бюл. №4. C.1.186.
3. Патент № 41720 A. Україна, МПК А 61 N 5/06. Спосіб профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при хірургічних втручаннях в гепатобіліарній зоні. /В.Г.Мішалов, І.І.Теслюк, О.І.Сопко/.Опубл. 17.09.2001. Бюл. № 8. С.4.25.
Практичне значення отриманих результатiв. В результаті проведених досліджень pозроблено новий неінвазивний метод дiагностики гнійного холангіту у хворих з жовчнокам'яною хворобою, що дозволяє підвищити точність його діагностики перед оперативним втручанням з 65,2% до 91,5% випадків.
Показано, що для оцінки глибини патологічного процесу при запальних захворюваннях гепатобіліарної зони можна використовувати як метод визначення спектру жирних кислот сироватки крові методом газової хроматографії, так і спосіб оцінки перекисного окислення ліпідів методом хемілюмінесценції.
Встановлено, що хоч лапароскопічна холецистектомія не виявляє суттєвого впливу на показники імунної реактивності, але наявність у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу вираженої імуносупресії, обумовлює необхідність проведення їм імуностимуляції для зменшення кількості післяопераційних ускладнень.
Розроблено методику корекції порушень імунної реактивності в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу із застосуванням некогерентного світлового випромінювання.
Впровадження в наукових розробок в практику. Матеріали дисертації використовуються на лекціях та практичних заняттях з студентами V-VI курсів, лікарями-інтернами кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім.О.О.Богомольця.
Розроблені способи дiагностики гнійного холангіту, профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при хірургічних втручаннях в гепатобіліарній зоні, метод визначення антиоксидантної стійкості біологічного субстрату впроваджено в практичній роботі хірургічних відділень Центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 9 м.Києва, обласній комунальній клінічній лікарні м.Тернополя, центральній міській лікарні м.Ніжина, обласній клінічній лікарні №1 м.Хмельницького.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи; провів патентний пошук та аналіз літературних даних за темою; вивчив динамiку спектру жирних кислот сироватки крові та змiни імунної реактивності при хірургічному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу.
Дисертантом запропоновано спосiб дiагностики гнійного холангіту перед оперативним втручанням, застосування некогерентного світлового опромінення для імуностимуляції в ранньому післяопераційному періоді у хворих з ускладненнями жовчнокам'яної хвороби. За особистою участю дисертанта проліковано 121 хворого. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.
В опублiкованих в спiвавторствi роботах, автором зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів та підготовку до друку.
Апробацiя результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичнiй конференцiї "Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии" (Харків, 1995); Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ, 1996); Конференцiї молодих вчених РАМН з міжнародною участю “Реконструкция - основа современной хирургии” (Москва, 1998); на І Науково-практичній конференції КМАПО ім.П.Л.Шупика “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000); European Society of Surgery - 4th Annual Meeting, Krakуw (П?льща, 2000); науково - практичній конференції “Діагностика та методи комплексного лікування гостроі патології панкреато-дуоденобіліарної зони” (Чернівці, 2000); на ІІ Конгресі гепатологів України (Київ, 2000); ІIІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), ІІ Конференції молодих вчених Росії з міжнародною участю “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (Москва, 2001); Науково - практичній конференції КМАПО ім.П.Л.Шупика “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001); Міжнародній науково - практичній конференції “Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреато-дуоденобилиарной зоны” (Одеса, 2001); на ІІ Українському конгресі по малоінвазивній та ендоскопічній хірургії (Київ, 2001).
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження в повному обсязі висвітлені в опублікованих у співавторстві 17 наукових працях: 8 статей - у наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України; 5 - у збірниках праць науково-практичних конференцiй, 4 тез – на конгресах (в тому числі у Росії та Польщі). За темою дисертації отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках машинопису та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, трьох розділів досліджень та лікування, заключення, висновків та практичних рекомедацій. Список використаної літератури налічує 361 джерело: 245 – науковців України та країн СНД, 116 – авторів країн далекого зарубіжжя. Робота ілюстрована 23 таблицями, 21 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження Нами проведено хірургічні втручання з приводу калькульозного холециститу протягом 1995 – 2001 років 753 пацієнтам. Із них з гострим КХ – було 506 (67,2%) хворих, з хронічним КХ – 247 (32,8%). Гнійні ускладнення супроводжували КХ у 134 (17,8%) осіб. При лікувані хворих з гострим КХ гнійні ускладнення виявлено у 116 (22,5%) осіб, з хронічним КХ – у 18 (7,3%). Серед пацієнтів жінок було - 108 (80,6%), чоловіків- 26 (19,4%), у віці від 25 до 83 років. Діагностика гнійних ускладнень калькульозного холециститу базувалась на вивченні анамнезу та скарг хворих; клінічній картині; аналізі загальноклінічних і спеціальних інструментальних та лабораторних обстежень. Верифікація діагнозу проводилась інтраопераційно та при гістоморфологічному дослідженні.
Основним скринінговим методом діагностики стану органів гепатобіліарної зони було ультразвукове дослідження (УЗД) апаратами "Philips SL-1"(Голандія), "Aloka-630", та "Aloka-SSD 5000" (Японія) з лінійним датчиком 3,5-5,5 Мгц в масштабі реального часу. В більшості випадків сонографія дозволила оцінити стан жовчевивідних шляхів, топографію протоків та судин, виявити конкременти. УЗД було успішним не завжди: основними перешкодами при обстеженні органів черевної порожнини виявились надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини у огрядних хворих та екранування зображення порожнистими органами. Для диференційної діагностики використовували фіброезофаго-гастродуоденоскопію фіброскопами "Fujinon FG-100 FP" та "Olympus SIF 10" (Японія). Ендоскопічну папілосфінктеротомію та ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію дуоденофіброскопом “Olympus TJF 20” (Японія) виконували шляхом канюляції великого дуоденального сосочка (ВДС) у відділенні ендоскопії Головного військового клінічного госпіталю МО України.
Для рентгенологічного дослідження позапечінкових жовчних протоків під час оперативного втручання, при необхідності, провадили інтраопераційну холангіографію. В післяопераційному періоді - фістулохолангіографію. В якості рентгенконтрастних засобів використовували 30% розчини тріомбрасту, верографіну. Знімки виконували на рентгенівських установках “Актюбрентген 12П5” (РФ) та “Siemens DR-750” (Німеччина).
Лапароскопічну холецистектомію виконували під загальним ендотрахеальним наркозом. Використовували відеолапароскопічну апаратуру фірм “Olympus” (Японія) і “MGB” (Німеччина), інструменти “MGB” та “Ethicon” (США). Пневмо-перітонеум (CO2) накладали за допомогою голки Vеrеss. Троакари вводили в точках Rеddіck-Оlsеn. Робочий тиск підтримували на рівні 12-15 мм рт.ст.
Контроль за діяльністю серцево-судинної системи (ЧСС, АТ, ЕКГ, рО2, рСО2) під час операції та в ранньому післяопераційному періоді здійснювали за допомогою кардіомонітора "Datascope-Passport EL 70" (США). В складних діагностичних випадках перед операцією виконували томографію на магнітно-резонансному томографі "Tоshiba-Flexart" (Японія). Лабораторні дослідження виконували за допомогою аналізатора гематологічних показників “Serono 9020” (Італія), автоматичного аналізатора біохімічних показників “Mitsubishi Super Z-818” (Японія), аналізатора електролітів “Medica Easylyte” (США).
Вивчення спектру жирних кислот ліпідів сироватки крові проведено в лабораторії газової хроматографії науково-дослідного лабораторного центру НМУ ім.О.О.Богомольця (завідуюча лабораторією провідний науковий співробітник Т.С.Брюзгіна). Газохроматографічний аналіз жирно-кислотного складу ліпідного комплексу здійснювали на газовому хроматографі серії "Цвет-500" (РФ) з полум'яно - іонізаційним детектором в ізотермічному режимі на хроматоні N-АW-НМDS (зернистість 0,125-0,160 мм), чутливість шкали 10 А-7, об'єм проби - 5 мкл. Кількісну оцінку спектру жирних кислот ліпідів сироватки крові проводили методом нормування площ з визначенням частки кислот у відсотках. Похибка визначення ± 10%.
Вивчення імунологічної реактивності організму хворих проведено в лабораторії імунології науково-дослідного лабораторного центру НМУ ім.О.О.Богомольця (завідуюча лабораторією провідний науковий співробітник професор Г.Б.Афоніна) та в лабораторії імунології КОКЛ (завідуюча лабораторією Л.В.Продусевич). Для аналізу стану іммунної системи у хворих до- та після операції ми визначали концентрацію імуноглобулінів сироватки крові (ІgG, А, М) методом радіальної імунодифузії за G.Маnсіnі, концентрацію ЦІК - за методом Н.Хашкової у модифікації Е.Насонова, Т-лімфоцити з субпопуляціями (CD3, CD4, CD8), натуральні кілери (NК, CD16), В-лімфоцити (CD19) методом люмінісцентної мікроскопії з моноклональними антитілами серії ЛТ виробництва ГНЦ Інституту іммунології МЗ РФ.
Статистичну обробку матеріалу проводили за загальноприйнятими методиками варіаційної статистики з використанням t-критерію Cтьюдента на компютері IBM Pentium-II в пакеті прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 97 SR-2. Текст, таблиці, графіки набрані в пакеті прикладних програм Microsoft Office 97.
Всіх пацієнтів з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу було розділено на дві групи. Хворі обох груп були однорідними за статтю, віком, ускладненнями КХ, наявністю супутньої патології та характером хірургічного лікування. Основну групу склали 102 хворих, яким після проведення хірургічного втручання в комплекс лікувальної програми включали комбіновану світлову терапію некогерентним випромінюванням. В контрольну групу увійшло 32 пацієнти, яким після проведеного оперативного втручання здійснювалося лише конвенційне лікування.
В загальній структурі хворих переважали особи жіночої статі. В основній групі налічувалося 82 жінки і 20 чоловіків. Співвідношення між ними становило 4,1 : 1. В контрольній групі було 26 жінок і 6 чоловіків. Співвідношення між ними було 4,3 : 1. Вік хворих основної групи коливався в межах від 27 до 81 року, контрольної- від 25 до 83 років. Чисельність хворих старечого та похилого віку була більшою від осіб працездатного віку. В основній групі їх налічувалося 69, і вони становили 67,6%; у контрольній групі 22 пацієнти були похилого та старечого віку, що склало 64,7%.
Переважна частина хворих більше п'яти років страждали на калькульозний холецистит: 58 (53,9%) в основній та 17 (53,2%) в контрольній групах. У значної кількості осіб - 26 (25,5%) основної та 9 (28%) контрольної груп тривалість захворювання становила від 1 до 5 років.
Серед гнійних ускладнень КХ ми спостерігали запальні процеси, локалізовані в межах біліарного тракту (гнійний холангіт), безпосередньо пов'язані з стінками жовчного міхура (емпієми та абсцеси) та їх поєднання (рис.1).
Рис1. Структура гнійних ускладнень у хворих на калькульозний холецистит (n=134)
В загальній структурі біляміхурових гнійних ускладнень найбільш часто мали місце емпієма жовчного міхура з перивезикальним інфільтратом, який виявлено у 24 (23,5%) осіб основної та 7 (21,7%) контрольної груп. Із внутрішньопротокових ускладнень спостерігали гнійний холангіт в основній групі у 37 осіб (36,3%), в контрольній групі - у 9 (28,1%). В шести пацієнтів основної групи (5,9%) та трьох осіб контрольної групи (9,4%) виявлено поєднання внутрішньопротокових та біляміхурових ускладнень (гнійного холангіту та перивезикального абсцесу). Усі хворі оперовані. Терміни проведення оперативних втручань наведені в табл. 1.
Таблиця 1.
Строки виконання оперативних втручань хворим з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу
Термін операції Основна група Контрольна група
абсолютна кількість % абсолютна кількість %
До 6 годин 14 13,7 5 15,5
Від 6 до 12 годин 10 9,8 4 12,5
Від 12 до 24 годин 32 31,4 10 31,3
Від 24 до 48 годин 26 25,5 8 25,0
Від 48 до 72 годин 11 10,8 3 9,4
Більше 72 годин 9 8,8 2 6,3
Всього 102 100 32 100
Традиційну холецистектомію (ТХЕ) - лапаротомним доступом виконано 22 пацієнтам (21,6%) основної та 8 (25,0%) контрольної групи без патології жовчевивідних шляхів. При цьому роз'єднували запальний інфільтрат (розкривали абсцес). ЛХЕ - відповідно 39 пацієнтам (38,2%) та 12 (37,5%). Біляміхурові абсцеси та інфільтрати не відігравали істотної ролі у виборі об'єму оперативного втручання, але затруднювали у технічному відношенні проведення операції, особливо лапароскопічних.
У хворих із гнійним холанітом, ТХЕ доповнювали холедохолітотомією, ревізією, санацією та зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки (ЗЖП). В основній групі такі оперативні втручання виконано 31 хворому (30,4%), в контрольній групі - 9 пацієнтам (28,1%). В більшості випадків зовнішнє дренування виконувалося за Halsted - Піковським (75,9%). Внутрішнє дренування проведено у 8 хворих основної (7,9%) та 3 хворих (9,4%) контрольної груп. Показанням до накладання холедоходуоденоанастомозу був стеноз термінального відділу холедоха більше 20 мм. Холедохоєюностомію на відключеній за Roux петлі виконали у 7 пацієнтів при розширенні ЗЖП більше 20 мм та дуоденостазі. У 2 хворих з ділянкою стенозу менше 15 мм та при вклинених в ВДС конкрементах здійснили трансдуоденальну папіло-сфінктеропластику.
За допомогою методу газової хроматографії метаболізм ЖК ліпідів сироватки крові нами вивчено у 76 хворих з гнійними ускладненнями КХ. До контрольної групи увійшли 15 хворих з калькульозним холециститом без ускладнень. В якості показника норми використали дані, отримані у 10 практично здорових осіб тієї ж вікової групи. В спектрі ЖК було ідентифіковано 5 найбільш інформативних: С16:0 - пальмітинова, С18:0 - стеаринова, С18:2 - лінолева, С20:3 – ейкозотрієнова та С20:4- арахідонова.
Аналіз спектру ЖК ліпідів сироватки крові засвідчив, що у хворих з перивезикальними абсцесами перед оперативним втручанням показники достовірно відрізнялись від контрольних і характеризувались зростанням ненасиченості ліпідного комплексу. Зокрема, спостерігалось зниження вмісту пальмітинової (С16:0) та стеаринової (С18:0) ЖК до 32,5% і 12,0% (у нормі 39,0% і 15,1% відповідно). Збільшення суми поліненасичених жирних кислот обумовлено достовірним (p<0,001) зростанням арахідонової (С20:4) з 13,1% до 27,4% на фоні зниження лінолевої (С18:2) ЖК з 23,3% до 18,0% в контролі відповідно. У групі хворих з гнійним холангітом зафіксовано значне одночасне зростання вмісту ейкозотрієнової (С20:3) та арахідонової (С20:4) ЖК до 7,7% і 37,9% відповідно. Узагальнені зміни співідношення жирних кислот сироватки крові перед оперативним втручанням відображено на діаграмі (рис.2).
Рис.2 Співвідношення жирних кислот сироватки крові в нормі та перед оперативним втручанням у хворих калькульозним холециститом та його гнійними ускладненнями, %
На основі отриманих даних, для оцінки глибини патологічного процесу, ми запропонували визначення індексу співвідношення вищенаведених кислот за формулою:
.
У хворих з гнійним холангітом цей показник підвищувався до 1 і більше. Застосування методу дозволило підвищити точність діагностики ГХ перед оперативним втручанням з 65,2% до 91,5% випадків. Запропонований спосіб діагностики гнійного холангіту захищено деклараційним патентом України.
Імунний статус у хворих з гнійними ускладненнями КХ перед оперативним втручанням характеризувався вираженим імунодефіцитним станом. При вивченні показників клітинного та гуморального імунітету хворих з перивезикальними абсцесами виявлено зниження абсолютного вмісту Т-лімфоцитів у поєднанні із зниженим відносним та абсолютним вмістом В-лімфоцитів. Дефіцит субпопуляцій Т-лімфоцитів при домінуючому дефіциті Т-супресорів (CD8), призводив до збільшення хелперно-супресорного індексу. При гнійному холангіті відмічено достовірно високий вміст у крові IgM (2,18±0,19 г/л), знижений до 0,56±0,13 г/л рівень IgА та значне підвищення вмісту IgG( 20,3±0,5 г/л). Найбільш виражені порушення системного імунітету встановлено при поєднанні гнійного холангіту та перивезикального абсцесу: дисімуноглобулінемія за рахунок зниження ІgG на 14,1% та ІgА на 11,3%, зниження загального числа Т- лімфоцитів (CD3) на 13,6%, В-лімфоцитів (CD19) на 7,8%, натуральних кілерів (CD16) на 9,8%.
Встановлено, що ТХЕ поглиблює імунодепресію в ранньому післяопераційному періоді (1-3 доба) у хворих з гнійними ускладненнями КХ: знижується загальна кількість Т-лімфоцитів (CD3) на 9,3%, рівень ІgА на 6,7%, зростає спонтанний НСТ-тест на 16,6%, у порівнянні з відповідними показниками до операції. Покращання показників іммунологічної резистентності після ТХЕ відбувається на 10-12 день післяопераційного періоду при неускладненому його перебігу. В групі оперованих методом ЛХЕ такі зміни спостерігали вже на 7 добу. Ці результати свідчать про менше пригнічення клітинного імунітету при ЛХЕ, ніж при "традиційній" операції.
Враховуючи наявність значних порушень імунної реактивності, в комплекс лікування у післяопераційному періоді пацієнтам з гнійними ускладненнями КХ основної групи ми включили терапію некогерентним світловим випромінюванням. В контрольній групі опромінення не проводили.
Застосування в курсі лікування некогерентного світлового опромінення мало позитивний вплив: у хворих з ГХ в основній групі покращання імунної реактивності організму відбувалось на 7 добу післяопераційного періоду, в контрольній схожі зміни виявлено після 9 доби. Спостерігалось збільшення загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3), кількості В-лімфоцитів (CD19). Рівні IgA та IgM у хворих контрольної групи на 10 добу були нижчі, ніж у пацієнтів основної групи, а рівень IgG – вищим (табл. 2).
Таблиця 2
Динаміка основних показників клітинного та гуморальнoго імунітету у хворих гнійним холангітом (М ± m)
Показник Групи хворих p
Основна (n = 34) Контрольна (n = 12)
1 2 3 4
До операції Після операції (7-10 доба) До операції Після операції (7-10 доба)
Т-лімф. (CD3), % 59,8 ±1,9 60,4±2,1 60,4±2,1 67,9±1,5 P1-2<0,001; P3-4<0,05; P2-4<0,05
NK (CD16) , % 9,7±0,7 11,4±0,3 9,8±0,4 10,7±0,6 P1-2<0,05; P3-4>0,05; P2-4>0,05
В-лімф. (CD19), % 11,2 ±0,4 12,1±0,5 11,0±0,3 11,9±0,2 P1-2<0,05; P3-4>0,05; P2-4>0,05
Ig G , г/л 20,3±0,5 12,2±1,1 19,1±0,6 14,2±0,8 P1-2<0,001; P3-4<0,01; P2-4<0,05
Ig М , г/л 2,18±0,19 1,42±0,16 2,02±0,24 1,13±0,13 P1-2<0,05; P3-4<0,001; P2-4<0,05
Ig А , г/л 0,56±0,13 1,50±0,11 0,48±0,15 1,12±0,12 P1-2<0,001; P3-4<0,05; P2-4<0,05
Сеанси опромінення здійснювали за допомогою апарату "Геска-2", ТУ- 9444-002-07543077-96. Технічні характеристики приладу наступні: довжина хвиль червоного спектру 660±15 нм, інфрачервоного- 840-950 нм, густина випромінювання 2 мВт/см2, площа опромінення 10 см2. Схема включала: черезшкірне надвенне опромінення зовнішньої яремної вени (v.jugularis exsterna) в ділянці медіального кута лопаточно-ключичного трикутника (trig. omoclaviculare) або великої підшкірної вени (v.saphena magna) в проекції її вічка по 15 – 20 хвилин, опромінення правого підребір'я під реберною дугою по середньоключичній лінії - 10 – 15 хвилин, післяопераційної рани - 10 – 20 хвилин. При наявності перивезикальних абсцесів збільшували тривалість обробки післяопераційної рани, при ГХ - правого підребір'я. Курс лікування 7-10 процедур.
Аналізуючи зміни природної реактивності організму під впливом опромінення, ми встановили достовірне зменшення лейкоцитарного індексу інтоксикації, у порівнянні з таким у хворих контрольної групи. Ефективність терапії некогерентним світловим випромінюванням підтверджена також клінічними даними: у хворих основної групи температура тіла нормалізувалася через 3,6 ± 0,1 доби, перистальтика відновлювалася через 2,3 ± 0,5 доби; в контрольній – відповідно через 4,9 ± 0,3 та 3,4 ± 0,6 діб.
В основній групі померло 5 (4,9%) пацієнтів в контрольній - 3 (9,4%), віком 65 - 73 роки (чоловіків - 2, жінок - 6). Термін від операції до смерті становив 2 - 17 днів. Причиною смерті були: печінково - ниркова недостатність у 4 хворих, тромбоемболія легеневої артерії – у 1; у 3 померлих з гангреною жовчного міхура- необмежений перитоніт з розвитком синдрому ендогенної інтоксикації. Післяопераційні ускладнення відмічено у 11 хворих (8,2%). Максимальні прояви ускладнень виникали, як правило, на 6-8 добу післяопераційного періоду на фоні важкої супутньої патології. Легеневі ускладнення у 2 хворих (1- правобічна нижньодолева пневмонія, 1- правобічний ексудативний плеврит), розвинулись на фоні хронічної пневмонії. Нагноєння післяопераційної рани в основній групі виникло у 4 (3,9%) хворих, в контрольній - у 3 (9,4%). У одного хворого - гостра післяопераційна стресова перфоративна виразка ДПК, у 1- гострий тромбоз глибоких вен гомілки. Тривалість стаціонарного лікування осіб з гнійним холангітом в основній групі була на 3,4±0,8 доби менша, ніж у контрольній.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі вирішена актуальна задача абдомінальної хірургії - покращання результатів хірургічного лікування хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу на основі розробки нового методу передопераційної діагностики гнійного холангіту та корекції порушень імунологічної реактивності з використанням некогерентного світлового опромінення в ранньому післяопераційному періоді.
1. Серед ускладнень калькульозного холециститу гнійні зустрічаються в 17,8% випадків: при гострому калькульозному холециститі - у 22,5% хворих, при хронічному – у 7,3%. Емпієму жовчного міхура виявлено у 6,8% хворих калькульозним холециститом, перивезикальні абсцеси - у 3,9%, гнійний холангіт - у 6,1%, поєднання гнійного холангіту та перивезикального абсцесу - у 1,2%, що вимагає відповідної оперативної корекції та спеціального лікування після хірургічного втручання.
2. Визначення за даними газової хроматографії одночасного зростання ейкозотрієнової (С20:3) до 7,3% і арахідонової (С20:4) до 37,9% у спектрі жирних кислот сироватки крові у хворих з хронічним калькульозним холециститом свідчить про розвиток гнійного холангіту, що дозволяє підвищити точність його діагностики перед оперативним втручанням з 65,2% до 91,5% випадків.
3. У хворих з калькульозним холециститом найбільш виражені порушення імунологічної реактивності встановлено при поєднанні гнійного холангіту та перивезикального абсцесу: дисімуноглобулінемія за рахунок зниження ІgG на 14,1 % та ІgА на 11,3 %, зниження загального числа Т- лімфоцитів (CD 3) на 13,6 %, і В-лімфоцитів (CD 19) на 7,8 %, натуральних кілерів (CD 16) на 9,8 %.
4. Хірургічні втручання лапаротомним доступом поглиблюють імунодепресію в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу: знижується загальна кількість Т- лімфоцитів (CD 3) на 9,3 %, рівень ІgА на 6,7 %, зростає спонтанний НСТ-тест на 16,6% у порівнянні з відповідними показниками до операції. Лапароскопічна холецистектомія суттєво не впливає на параметри, що відображають імунний статус організму.
5. Застосування некогерентного світлового опромінення в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу виявляє виражений стимулюючий вплив на показники системного імунітету, що проявляється зростанням кількості натуральних кілерів (CD 16) на 17,5 %, рівня ІgА на 9,7 %, зниженням рівня ЦІК на 31,3 % у порівнянні з контрольною групою.
6. Включення методу газової хроматографії в діагностичну програму та імуностимуляції некогерентним світловим випромінюванням в комплекс хірургічного лікування хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу дозволяє зменшити летальність з 9,4% до 4,9%, частоту нагноєнь післяопераційної рани з 9,4% до 3,9%, скоротити тривалість стаціонарного лікування осіб з гнійним холангітом на 3,4±0,8 доби.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
1. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Теслюк І.І., Гончарук О.В. Імунореактивність та імунні порушення при ускладнених формах жовчнокам'яної хвороби. // Вісник наукових досліджень.- 2000.- №2.- С.10-13. (аналіз літератури, патентний пошук, узагальнення отриманих результатів, оформлення).
2. Мішалов В.Г., Радзіховський А.П., Бабенко В.І., Теслюк І.І., Зоря І.Л. Невідкладні оперативні втручання в лікуванні ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби. // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2000.- Кн. 1, С. 239-246. (клінічні спостереження, аналіз, узагальнення отриманих результатів, оформлення).
3. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Теслюк І.І., Літвінова Н.Ю. Хірургічне лікування ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби з застосуванням комбінованої світлової фототерапії. // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2000.- Кн. 4, С. 374-379. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
4. Мішалов В.Г., Брюзгіна Т.С., Теслюк І.І. Жирнокислотний склад ліпідів сироватки крові у хворих, які потребують оперативних втручань із приводу жовчнокам'яної хвороби. // Медична хімія.- 2001.- Т.3, №1.- С. 75-77. (клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
5. Мішалов В.Г., Брюзгіна Т.С., Теслюк І.І., Літвінова Н.Ю., Ткаченко О.А., Костромін Г.О. Жирно-кислотний склад ліпідів сироватки крові у хворих з жовчнокам'яною хворобою, ускладненою гнійним холангітом. // Вісник морської медицини.- 2001.- №2.- С. 261-263. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
6. Мішалов В.Г., Сопко О.І., Гойда С.М., Балабан О.В. Теслюк І.І. Особливості лапароскопічних оперативних втручань в лікуванні гострого холециститу. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2001.- Vol.5, № 3.- Р.22. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
7. Маркулан Л.Ю., Мишалов В.Г., Заря И.Л., Терехов С.Н., Осадчий А.И., Локтионова- Ремизовская Е.В., Теслюк И.И., Волык А.Т. Диагностика и лечение острого гнойного холангита. // Буковинський медичний вісник.- 2001.- Т.5, №3.- С.43-48. (клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, оформлення)
8. Мішалов В.Г., Теслюк І.І., Здоровенко Н.В., Афоніна Г.Б. Киснево-залежний метаболізм нейтрофілів периферичної крові у хворих з ускладненнями калькульозного холециститу. // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ-2001, Кн. 4, С.566-570. (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
9. Патент № 38569 A. Україна. МПК G 01 N 33/84. Спосіб визначення антиоксидантної стійкості біологічного субстрату. /Г.Б.Афоніна, І.О.Сорокіна, О.Л.Харитончук, Н.В.Колесова, А.В.Глущенко, І.І.Теслюк, О.О.Яворовська/. Опубл. 15.05.2001. - Бюл. "Промислова власність" №4. - C.1.186. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).
10. Патент № 39741 A. Україна. МПК G 01 N 33/49. Спосіб діагностики гнійного холангіту./ В.Г.Мішалов, Т.С.Брюзгіна, І.І.Теслюк /. Опубл. 15.06.2001. - Бюл. "Промислова власність" №5. - С.1.139. (аналіз літератури, патентний пошук, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення).
11. Патент № 41720 A. Україна. МПК А 61 N 5/06. Спосіб профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при хірургічних втручаннях в гепатобіліарній зоні. /В.Г.Мішалов, І.І.Теслюк, О.І.Сопко/. Опубл. 17.09.2001. - Бюл. "Промислова власність" №8. - С.4.25. (патентний пошук, аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, клінічні спостереження, статистична обробка, оформлення).
12. Белый В.Я., Бабенко В.И., Беляева О.А., Теслюк И.И. Ранние релапаротомии при осложнениях после холецистэктомии. // Тезисы докладов научно – практ. конф. хирургов Украины. “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”. Харьков, 1995.- С.16-17. (узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
13. Радзіховський А.П., Бабенко В.І., Біляєва О.О., Теслюк І.І., Мендель М.А. Ранні релапаротомії, як невідкладна допомога при ускладненях після холецистектомії. // Матеріали науково-практ. конф. "Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах". Київ, 1995.- С.62. (клінічні спостереження, аналіз, узагальнення отриманих результатів, оформлення).
14. Радзиховский А.П., Бабенко В.И., Беляева О.А., Гордейчук П.И., Мендель Н.А., Теслюк И.И. Хирургическое лечение перитонита и других осложнений острого холецистита. Тези доповідей Пленуму правління наукового товариства хірургів України. м.Одеса, 15-17 травня 1996 р. // Клін. хірургія № 2-3, 1996р.- С.47- 48. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
15. Радзіховський А.П., Бабенко В.І., Біляєва О.О., Теслюк І.І. Екстракорпоральна гемосорбція та гіпербарична оксигенація у комплексному лікуванні механічної жовтяниці. // Матеріали конф. "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту".- Київ, 1996.- С. 63-64. (клінічні спостереження, статистична обробка, оформлення).
16. Теслюк И.И., Храпач В.В., Балабан О.В., Гончарук А.В. Выбор метода реконструктивной операции в хирургии внепеченочных желчных ходов. // Труды науч. конф. молодых ученых РАМН “Реконструкция-основа современной хирургии”.- М.: Аир-Арт, 1999.- С. 171-173. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, оформлення).
17. Мишалов В.Г., Бурка А.А., Теслюк И.И., Гойда С.М. Комплексное лечение острого гнойного холангита у гериатрических больных. // Зб. тез III національного конгресу геронтолів і геріатрів України. К.: 2000.- С. 138. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, оформлення).
18. Mishalov V.G., Teslyuk I.I., Litvinova N.Y., Selyuk V.M., Chernyak V.A. Surgical treatment the patients with complicated forms of cholelithiasis with application of the combined light phototherapy technique. // European Society of Surgery - 4th Annual Meeting.- "Przegl№d Lekarski". Krakow, 2000.- T 57.- Supplement 6.- P. 39. (клінічні спостереження, аналіз отриманих результатів, оформлення).
19. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Волик О.Т., Михальчук Г.А., Продусевич Л.В., Теслюк І.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Оверченко Я.М., Ільченко Л.В., Чижевська І.А. Вплив операційної травми на імунореактивність у хворих з ускладненими формами жовчнокам'яної хвороби. // Зб. науково-практичних робіт “125 років Центральній міській клінічній лікарні”. Київ, 2000.- С. 67-68. (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторні дослідження, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення).
20. Теслюк И.И., Мишалов В.Г., Брюзгина Т.С., Афонина Г.Б., Костромин Г.А., Юрченко Д.А. Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови при желчнокаменной болезни, осложненной гнойным холангитом. // В кн. "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". Сб. материалов II Российской конференции молодых ученых.- М.: Гэотар-Мед., 2001.- Т.2.- С. 355-356. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
АНОТАЦІЯ
Теслюк І.І. Порушення імунної реактивності, обміну жирних кислот і їх корекція при хірургічному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2002.
Дисертацію присвячено питанням діагностики та хірургічного лікування хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу. В роботі вивчено спектр жирних кислот сироватки крові у хворих калькульозним холециститом та його ускладненнями методом газової хроматографії. Виявлено виражені зміни співвідношення жирних кислот сироватки крові при розвитку гнійного холангіту та перивезикальних абсцесів.
Визначено динаміку показників імунологічної реактивності у хворих з гнійними ускладненнями калькульозного холециститу при різних видах хірургічного лікування: лапаротомній та лапароскопічній холецистектомії.
Запропоновано новий неінвазивний метод діагностики гнійного холангіту, що дозволяє підвищити точність його діагностики перед оперативним втручанням. Розроблено та впроваджено в практику спосіб профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при хірургічних втручаннях в гепатобіліарній зоні.
Ключові слова: калькульозний холецистит, гнійні ускладнення, хірургічне лікування, імунологічна реактивність, жирні кислоти ліпідів сироватки крові.
АННОТАЦИЯ
Теслюк И.И. Нарушения иммунной реактивности, обмена жирных кислот и их коррекция при хирургическом лечении больных с гнойными осложнениями калькулезного холецистита.– Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена вопросам диагностики и хирургического лечения больных с гнойными осложнениями калькулезного холецистита (КХ). Проведен анализ результатов хирургических вмешательств по поводу калькулезного холецистита у 753 пациентов. Из них с острым КХ – было 506 (67,2%) больных, с хроническим КХ – 247 (32,8%). При лечении больных с острым КХ гнойные осложнения выявлены у 114 (22,5%) лиц, с хроническим КХ – у 18 (7,3%).
В диссертационной работе изучен спектр жирных кислот липидов сыворотки крови у больных калькулезным холециститом и его осложнениями методом газовой хроматографии. Установлены выраженные нарушения липидного обмена, развивающиеся вследстивие воспалительных процессов в гепатобилиарной зоне. В частности, изменяется спектр жирных кислот (ЖК) липидов сыворотки крови, которые являются субстратом для продукции эйкозаноидов, реакций липопероксидации и программы апоптоза. Выявлены выраженные изменения соотношения ЖК липидов сыворотки крови: возрастание ненасыщенности липидного комплекса за счет снижения содержания пальмитиновой (С16:0) и стеариновой (С18:0), увеличение суммы полиненасыщенных жирных кислот из-за возрастания уровня линолевой (С18:2) и арахидоновой (С20:4) при развитии гнойных осложнений.
Впервые установлено одновременное возрастание содержимого эйкозотриеновой (С20:3) на 7,3% и арахидоновой (С20:4) ЖК на 24,7% выше нормы с незначительным колебанием уровня линолевой (C18:2) ЖК перед оперативным вмешательством у больных калькулезным холециститом, осложненным гнойным холангитом. На основе полученных данных разработан новый неинвазивный метод диагностики гнойного холангита, на который получен декларационный патент Украины на изобретение. Применение метода позволяет повысить точность диагностики гнойного холангита перед оперативным вмешательством с 65,2% до 91,5% случаев.
В результате проведенных исследований установлено, что у больных калькулезным холециститом наиболее выраженные нарушения иммунологической реактивности перед операцией наблюдаются при сочетании гнойного холангита и перивезикального абсцесса: дисиммуноглобулинемия за счет снижения Іg G на 24,1±0,3 %, Іg А на 11,3±1,0 %; снижение количества Т- лимфоцитов на 13,6±1,1 %, В-лимфоцитов на 5,8±0,4 %, натуральных киллеров на 9,8±0,7%. Определена динамика показателей иммунологической реактивности у больных с гнойными осложнениями калькулезного холецистита при разных видах хирургического лечения. При традиционной холецистэктомий лапаротомным доступом иммунодепрессия в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойными осложнениями хронического калькулезного холецистита углубляется: снижается количество Т-лимфоцитов на 13,3±1,4%, уровень ІgА на 6,7±0,9%, возрастает спонтанный НСТ-тест на 16,6± 1,9%, в сравнении с соответствующими показателями до операции. Лапароскопическая холецистэктомия существенно не влияет на параметры, которые отображают иммунный статус организма.
Разработан и внедрен в практику способ профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургических вмешательствах в гепатобилиарной зоне. Он основан на применении с целью иммуностимуляции чрескожного надвенного облучения крови, правого подреберья и послеоперационной раны светодиодным источником света красного и инфракрасного спектра излучения в раннем послеоперационном периоде. Использование некогерентного светового излучения в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойными осложнениями калькулезного холецистита оказывает выраженное стимулирующее влияние на показатели системного иммунитета: возрастает количество натуральных киллеров на 16,6±0,5%, уровень ІgА на 9,7±0,4%, снижается уровень ЦИК на 31,3±3,4%.
Включение метода газовой хроматографии в диагностическую программу и иммуностимуляции некогерентным световым излучением в комплекс хирургического лечения лиц с гнойными осложнениями калькулезного холецистита позволяет уменьшить летальность, частоту нагноений послеоперационной раны, продолжительность стационарного лечения больных.
Ключевые слова: калькулезный холецистит, гнойные осложнения, хирургическое лечение, иммунологическая реактивность, жирные кислоты липидов сыворотки крови.
SUMMARY
Igor I. Teslyuk Changes and its correction of immunoreactivity, serum fatty acids metabolism at surgical treatment in patients with purulent complications of calculous cholecystitis.- Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. - National Medical University by name of O.O.Bogomolets Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2002.
The dissertation is devoted to questions of diagnostics and surgical treatment of the patients with purulent complications of calculous cholecystitis. The spectrum of serum fatty acids of lipids in the patients with calculous cholecystitis and purulent complications by a gas chromatography method is investigated. The expressed changes in ratio levels of serum fatty acids of lipids in patients with developed purulent cholangitis and perivesical abscesses are revealed.
Dynamics of parameters immunological reactivity in the patients with purulent complications of calculous cholecystitis is determined in different methods of surgical treatment: open and laparoscopic cholecystectomy.
New noninvasive method of purulent cholangitis diagnostic to increase its accuracy before operation is offered. New method for prevention and treatment of postoperative purulent septic complications is developed and implemented into practice of hepatobiliary surgery.
Key words: calculous cholecystitis, purulent complications, surgical treatment, immunological reactivity, serum fatty acids of lipids.