Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
?
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РАЧОК ТЕТЯНА ЮРІЇВНА
УДК 618.33\.36:612.017.1:616 –
КЛІНІКО –МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ МАТКОВО –ПЛАЦЕНТАРНО –ПЛОДОВИХ ВЗАЄМОВІДНОСИН ПРИ ВІЛ –ІНФЕКЦІЇ У ВАГІТНИХ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса - 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університета МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Нізова Наталія Миколаївна,
Одеський державний медичний університет,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2
доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгеніївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення профілактики і лікування гнійно –запальних захворювань в акушерстві
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1
Захист дисертації відбудеться “15” жовтня 2002 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (м. Одеса, пров. Валіховський,2).
З дисертацією можна ознаймитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (м. Одеса, пров. Валіховський, 3)
Автореферат розісланий “13” вересня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
старший науковий співробітник Соболєв Р.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Епідемія ВІЛ/СНІДу впродовж останнього десятиріччя стала значною проблемою для всього людства. Розпочавшись з поодиноких випадків інфікування вірусом імунодефіциту людини та захворювань на синдром набутого імунодефіциту наприкінці 80-х років минулого століття, пандемія охопила усі країни, континенти, несе з собою страждання і смерть для мільйонів людей, ставить під загрозу розвиток держав і народів. Як свідчить світовий досвід, за своєю руйнівною дією на соціальні, демографічні та економічні основи епідемія ВІЛ/СНІДу не має собі рівних. (Rogers M.F., 1997)
Згідно з даними фонду ООНСНІД у світі, на початок 2002 року близько 50 млн. людей інфіковані вірусом (ВІЛ), з яких 16 млн. померли від СНІДу. Згідно з прогнозами ВООЗ, на початку XXI сторіччя синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) буде 3-ю за розповсюдженністю причиною смерті після серцево –судинних та онкологічних захворювань. До 2005 року кількість ВІЛ –інфікованих досягне 100 млн. Щорічно зростає кількість ВІЛ –інфікованих та хворих на СНІД жінок (8-10% від загальної кількості хворих в світі, з них 80% - віком від 13 до 39 років), а також інфікованих в другому поколінні, тобто дітей. [19, 31, 110, 310] Приблизно один із кожних 100 дорослих в репродуктивному віці живе з ВІЛ і лише близько 10% знають про свою інфікованність. Багаторічний безсимптомний перебіг захворювання сприяє непомітному розповсюдженню ВІЛ на протязі тривалого часу. (ВООЗ, 2001)
Вірус імунодефіциту людини вражає передусім молоде покоління, що ставить під загрозу національну безпеку кожної країни. На початок 2002 року в Україні зареєстровано майже 50 тис. ВІЛ –інфікованих, з них більше 2 тис. захворіли на СНІД. Тяжким наслідком епідемії є зростання числа ВІЛ –інфікованих серед вагітних жінок та народжених ними дітей. Більшість ВІЛ –інфікованих дітей, були інфіковані “вертикальним” шляхом від матері під час вагітності, пологів або при грудному вигодовуванні. Вірус ВІЛ може проникати крізь плацентарний бар'єр та викликати внутрішньоутробну інфекцію плода. Всього в світі 3,8 млн. дітей було інфіковано ВІЛ з початку епідемії та близько 3 млн. з них вже померли. (Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., Котова Н.В., Низова Н.Н., 2000)
Актуальність проблеми ВІЛ –інфекції у вагітних зростає, враховуючи швидке збільшення числа ВІЛ –інфікованих серед всіх категорій населення України. (Запорожан В.Н., Низова Н.Н., 1997)
Фундаментальні проблеми ВІЛ в перинатальній інфектології до цього часу залишаються не вирішеними. Не розкриті механізми вірусної персистенції в тканинах ембріону та плоду, не вивчено тератогенез, онкологічні та інші наслідки внутрішньоутробної ВІЛ –інфекції. Необхідною є оцінка генетичного фону та іншіх факторів, які провокують, ініціюють та підтримують вірусну інфекцію у матері, ембріону, плоду та новонародженого, осмислення причин та механізмів “імунологічного парадоксу”, тобто взаємодії в тканинах збудника та антитіл до нього. (Anderson V.M., 1997)
Перспективним прогностичним крітерієм внутрішньоутробного інфікування при ВІЛ –інфекції є оцінка стану фетоплацентарного комплексу, який визначає плодово –материнські співвідношення. Відомо, що при наявності інфекційного агента в плаценті розвиваються компенсаторно –пристосувальні реакції як складний морфодинамічний процес адаптації, що включає морфологічні зміни на субклітинному та тканинному рівнях, спрямовані на підтримку гомеостазу всієї фетоплацентарної системи. Саме тому важливою є оцінка функції плаценти у процесі передачі вірусу та уточнення механізмів, а також ступеня ураження фетоплацентарної системи при ВІЛ –інфекції. (Кузьмин В.Н., 1995, Кулаков В.И., 1998)
Ризик збільшення перинатальних втрат серед ВІЛ –інфікованих вагітних зумовлює необхідність наукових досліджень у даному напрямку. Вивчення стану та особливостей функціонування комплексу мати –плацента –плід при ВІЛ –інфекції дозволить оптимізувати тактику ведення таких жінок, знизити ризик перинатального інфікування, а також покращити якість життя жінки та дитини. (Anderson V.M., 1997, Запорожан В.Н., Низова Н.Н., 2000)
Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація виконана відповідно з плановою міжкафедральною науково –дослідною темою Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства та сім'ї в сучасних соціально –економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U18907, а також є фрагментом науково –дослідної теми кафедри акушерства та гінекології ОДМУ.
Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало вивчення перебігу вагітності й пологів, та особливостей функціонування комплексу мати –плацента –плід у жінок з початковими стадіями ВІЛ –інфекції. Для досягнення поставленної мети було поставлено наступні задачі:
Об'єкт дослідження: функціональна система “мати –плацента –плід”, перебіг вагітності та пологів у ВІЛ –інфікованих жінок з початковими стадіями ВІЛ - інфекції.
Предмет дослідження: вагітні ВІЛ –інфіковані жінки з початковими стадіями ВІЛ - інфекції м. Одеса та Одеської області, стан регуляторних систем вагітної, стан антенатального плоду, плацента.
Методи дослідження: епідеміологічні, соціологічні, клінічні, лабораторні, біофізичні, морфологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше вивчено особливості перебігу вагітності та пологів у ВІЛ –інфікованих жінок з початковими стадіями ВІЛ –інфекції. Вперше проведено комплексне дослідження комплексу мати –плацента –плід та визначення особливостей його функціонування при вагітності на фоні ВІЛ –інфекції. Новизна проведених досліджень підтвержується патентами на винаходи: “Спосіб профілактики післяпологових септичних ускладнень у ВІЛ –інфікованих жінок” ((11) 36207 А (51) 6 А61К38/21); “Спосіб корекції матково –плацентарно –плодової гемоперфузії при вторинній хронічній плацентарній недостатності у ВІЛ –інфікованих вагітних” ((11) 36203 А (51) 6 А61К9/48, А61К38/43); “Спосіб лікування анемії у ВІЛ –інфікованих вагітних” ((11) 36205 А (51) 6 А61К31/295, А61К31/30, А61К31/315).
Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили встановити відсутність суттєвого впливу початкових стадій ВІЛ –інфекції на перебіг вагітності та пологів, а також визначити додаткові фактори ризику акушерських і перинатальних ускладнень у ВІЛ –інфікованих вагітних.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання, методичні підходи до роботи; проведено клінічне та параклінічне обстеження вагітних жінок, статистичну обробку отриманих результатів; обгрунтовано основні положення дисертації, сформульовано висновки; розроблено деякі рекомендації по тактиці ведення вагітності та пологів у ВІЛ –інфікованих жінок.
Апробація результатів дисертації. Одержані результати представлені на VI –му Конгресі патологів України (Вінниця, 1998), міжнародном Сімпозіумі по питанням ВІЛ/СНІДа (Одеса, 1998), науково –практичній Конференції Асоціації акушерів –гінекологів України “Акушерські кровотечі” (Ужгород, 1999), з'їзді Асоціації акушерів –гінекологів України (Київ, 2001), науково –практичній Конференції “Актуальні питання вірусних інфекцій в акушерстві та гінекології” (Львів, 1999), семінарі Університету ім. Джона Хопкінса “Коммуникативные вмешательства по профилактике ВИЧ/СПИД”(Одеса, 1999), Міжнародних Конгресах “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1999, Одеса, 2000), Всеукраїнськой науково –практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001). Матеріали дисертації використані для підготовки семінара –тренінга та учбового модуля “Профілактика трансмисії ВІЛ від матері до дитини”, який здійснюється в рамках Програмного плану дій між Урядом України та Дитячим Фондом Об'єднаних Націй –UNISEF, при взаємодії з МОЗ України.
Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідались та обговорювались на засіданні кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету та університетської проблемної комісії “Здоров'я матері та дитини. Спадкові хвороби”.
Публікації. Основні результати дисертації висвітлені у 25 наукових роботах, в тому числі 7 статтях в наукових фахових журналах, 8 - у збірниках наукових праць, решта робіт –в матеріалах конференцій та симпозиумів. Подано 4 раціоналізаторські пропозиції.
Об'єм і структура дисертації. Роботу викладено на 148 сторінках друкованого тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел (342 джерела, з них ––іноземними мовами), додатків. Робота ілюстрована 18 таблицями та 10 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач нами було проведено обстеження 135 вагітних, 115 з яких були ВІЛ –інфікованими з початковими стадіями інфекції, 20 жінок з неускладненим перебігом вагітності та пологів склали контрольну групу. Вивчали анамнестичні дані, можливі шляхи інфікування ВІЛ, перебіг вагітності та пологів, визначали стадію ВІЛ –інфекції згідно класифікації ВООЗ (1994 р.), проводили ультразвукову плацентографію та фетометрію, вивчали гормональну функцію плаценти у 60 жінок, проводили морфологічне дослідження послідів 30 ВІЛ –інфікованих. Проводили дослідження деяких біохімічних та імуннологічних показників. Проводили оцінку результатів кардіотокографії 95 жінок, визначали перинатальні наслідки у обстежених вагітних з початковими стадіями ВІЛ - інфекції. Результати досліджень було оброблено статистично на комп'ютері РС Pentium 300 MHz (16 Mb RAM/1,3 Mb HDD) в електроних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows –з використанням пакету стандартних документів.
Результати власних досліджень та їх обговорення.
Першу основну () групу - склали 77 (57,0 %) ВІЛ - інфікованих осіб, які не були користувачами наркотичних речовин, серед яких:
- а підгрупа - 27 (20,0 %) жінок, які отримували профілактичне антиретровірусне лікування;
- б підгрупа - 50 (37,0 %) жінок, які не отримували профілактичне антиретровірусне лікування.
Другу основну () групу склало 38 (28,1%) ВІЛ - інфікованих осіб, які використовували наркотичні речовини, серед яких:
- а підгрупу склало 8 (5,9 %) ВІЛ -інфікованих користувачів наркотичних речовин, які отримували антиретровірусне лікування;
- б підгрупу склало 30 (22,2 %) жінок з наркотичною залежністю, які не отримували антиретровірусне лікування.
Вік обстежених в середньому дорівнював 24,5 ± 0,8 років. Більшість обстежених були мешканками міста (72,6%), 12,6% - мешканками села. Переважна частина обстежених –,1% мали повну середню та середню спеціальну освіту, вищу –,9% жінок, неповну середню освіту мали лише 11,1%. Переважна більшість обстежених нами жінок ніде не працювала –,3%. Шлюб було зареєстровано у 21,5% обстежених I основної групи та у 13,3% ВІЛ –інфікованих, які користувались наркотичними речовинами, не брали шлюб –відповідно 23,7% та 5,9% жінок основних груп. Самотніми були 10,4% жінок першої та 8,9% з другої групи.
Використовували засоби контрацепції лише 8,1% жінок основних груп обстеження. Майже у всіх обстежених ВІЛ –інфікованих жінок вагітність була незапланованою, а в 63,7% випадків –небажаною.
Визначені нами шляхи інфікування вірусом ВІЛ, розподілились наступним чином: найбільш питому вагу мав статевий шлях набуття ВІЛ –(70,4%); внутрішньовений –(25,2%); не уточненно шлях інфікування у 5 осіб (4,3%).
Тривалість ВІЛ –інфекції можливо було визначити лише у 89 (77,4%) обстежених жінок, у інших 26 осіб (22,6%) наявність ВІЛ –статусу була встановлена в умовах пологового будинку. Розподіл обстежених ВІЛ –позитивних жінок за стадією захворювання згідно з класіфікацією ВООЗ (1994 р.) відбувся наступним чином: стадію безсимптомного носійства вірусу було визначено у 91 (79,1%) жінки; стадію персистуючої генералізованої лімфоаденопатії (ПГЛ) –у 19 (16,5%) осіб; СНІД –АК (СНІД –асоційований симптомокомплекс) –у 4 (3,5%) обстежених.
Аналізуючи анамнестичні дані, встановили: першовагітних в першій групі було 27 (20%), першонароджуючих –(39,3%), повторновагітних –(37,0%), повторнонароджуючих –(22,9%); ектопії шийки матки були у 38 (28,1%); запальні захворювання статевих органів –у 31 (22,9%); захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) –у 23 (17,0%). Для другої групи розподіл за цими показниками відбувся наступним чином: першовагітних –(4,4%); першонароджуючих –(16,3%); повторновагітних – 34 (25,2%); повторнонароджуючих –(14,8%); ектопій шийки матки –(22,2%); ЗПСШ –(16,3%). Таким чином, обтяженість акушерсько –гінекологічного анамнезу у ВІЛ –позитивних жінок з початковими стадіями інфекції була досить значною в обох групах.
Аналіз екстрагенітальної патології показав, що найбільш частими серед ВІЛ - інфікованих жінок з початковими стадіями ВІЛ - інфекції були захворювання нирок та сечовивідних шляхів - 27 (20,0%) (р 0,05), патологія дихальної системи (р 0,05) , в тому числі туберкульоз -31 (22,9%) , захворювання шлунково- кишкового тракту і гепатобіліарної системи - 31 (22,9%) ( р 0,05), а також варікозне розширення вен - 24 (17,8%) (р 0,05). Незначною була частка серцево - судиних - 12 (8,9%) та ендокринних захворювань -3(2,2%), ожиріння спостерігали лише в двох (1,5%) випадках. Екстрагенітальні гнійно –запальні процеси - флебіти, піодермії, абсцеси, інфіковани рани шкіри мали місце у 15 (11,1%) ВІЛ - інфікованих користувачів наркотичних речовин.
ВІЛ - інфіковані вагітні з початковими стадіями ВІЛ –інфекції в разі наявності супутньої патології, належать до групи ризику ускладненного перебігу вагітності та пологів. Основні групи обстеження характеризувалися збільшеною часткою повторновагітних 84 (73,0%) та повторнонароджуючих 60 (52,2%), раннім початком статевого життя з частою зміною статевих партнерів, нестійкістю партнерських відносин, соціальною неадаптованністю, відсутністю заходів по профілактиці ЗПСШ та небажаної вагітності, обтяженим акушерсько - гінекологічним - 99 (86,1%). У них вірогідно вище рівень запальних захворювань статевих органів ( р 0,05 в групі жінок, які не користувались наркотичними речовинами та (р 0,01) у користувачів наркотичних речовин), вірогідно вищий рівень ектопій шийки матки ( р відповідно 0,05 та 0,01), ЗПСШ ( р 0,05; р 0,01 відповідно), що є факторами ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів. З цього послідовно витікає ускладнення пологів у вигляді несвоєчасного розриву плодових оболонок ( р 0,05 в другій групі обстеження), передчасних пологів ( р 0,05 в тій же групі), розривів пологових шляхів ( р 0,05 в групі), патології пуповини ( р 0,01 в другій групі). Таким чином, в групі користувачів наркотичних речовин вірогідність ускладнень вища, ніж в групі жінок, які не вживають наркотичні речовини. Звертає на себе увагу високий відсоток патологічного складу піхвової мікрофлори (86,1% в обох основних групах обстеження). Вірогідно вищим по зрівнянню з контролем був рівень екстрагенітальної патології в основних групах обстеження.
Патологічний склад піхвової мікрофлори встановлено у 86,1% випадків у жінок основних груп обстеження.
Вивчаючи показники регуляторних систем материнського організму - кровотворення, згортаючої системи та рівня печінкових ферментів - отримали дані, які свідчать, що коагулологічні показники вірогідно не відрізняються в основних групах обстеження від групи контролю (крім рівня фібріногену). Коагулологічні показники представлені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Коагулологічні показники обстежених жінок
|
Показники |
, n = 38 |
, n = 77 |
Контрольна група , n = 20 |
|
Час рекальціфікації |
55 |
||
|
Тромбіновий час |
17 |
||
|
Час згортання крові |
620 |
30 |
50 |
|
Фібріноген, г/л |
2,0 0,2* |
3,5 0,3 |
4,5 0,5 |
|
АЧТВ, сек. |
32,0 0,5 |
32,1 0,7 |
33,2 0,8 |
|
АВР, сек. |
45,2 1,5 |
46,3 1,8 |
51,2 2,3 |
|
ПТІ, % |
85 3,4 |
95,4 4,2 |
105 3,3 |
|
Агрегація тромбоцитів % (АДФ) |
52,1 1,4 |
61,8 0,7 |
64,7 1,4 |
|
Етаноловий тест |
негативний |
негативний |
негативний |
|
Протамінсульфатний тест |
негативний |
негативний |
негативний |
р 0,05.
Середні показникі рівня фібріногену по групах обстеження розподілилися наступним чином: перша група –,5 ± 0,3; друга (ВІЛ –інфіковані КІН) –,0 ± 0,2 (р < 0,05) ; контрольна –,5 ± 0,5. Разом з тим, жінки основних груп обстеження з початковими стадіями ВІЛ - інфекції характеризуються вірогідно вищчим рівнем білірубіну, печінкових ферментів та вірогідно нижчим рівнем гемоглобіну й показників кровотворення по зрівнянню з групою контролю. Так, середній рівень загального білірубіну становив в першій групі обстеження 20,5 ± 0,9 мкмоль/л, в другій (КІН) –,5 ± 2,3 мкмоль/л (р < 0,05 по зрівнянню з контролем), в контрольній групі обстеження середній рівень загального білірубіну становив 16,2 ± 3,1 мкмоль/л. Середній показник АСТ (ммоль/л) становив в I - й, II –й та групі контролю відповідно 0,4; 0,8 та 0,4. Середній рівень еритроцитів в групі ВІЛ –інфікованих з початковими стадіями ВІЛ –інфекції, які не були користувачами наркотичних речовин становив 2,7 ± 0,6 т/л, в другій групі обстеження (КІН) –,5 ± 0,2 (р < 0,05 по зрівнянню з контролем); КП –відповідно 0,86 та 0,79 (р < 0,05); рівень гемоглобіну в першій групі становив 85 ± 4,2, в другій –± 2,1 (р < 0,05 по зрівнянню з контролем, в якому середній рівень гемоглобіну становив 120 ± 5,0); анемія різного ступеня тяжкості спостерігалась в переважній більшості випадків обстеження обох основних груп - 87 (75,7%) ( р 0,01 в а підгрупі, р 0,05 в б, р 0,001 в а та р 0,05 в б підгрупах). Середній рівень альбуміну крові (г/л) був наступний: перша група –± 2,5; друга (КІН з початковими стадіми ВІЛ –інфекції) - 60 ± 2,0; контрольна група –± 2,6. Середній рівень тромбоцитів (г/л) становив в I –й, II –й та контролі відповідно –,1 ± 3,9; 152,1 ± 2,3 (р < 0,05) та 254 ± 4,9.
Виходячі з цього, можна зробити висновок, що ВІЛ –інфіковані вагітні з початковими стадіями ВІЛ –інфекції відносяться до групи ризику по коагулопатичним кровотечам. Основними чиниками ризику кровотеч у ВІЛ –інфікованих вагітних з початковими стадіями ВІЛ –інфекції є: анемія, тромбоцитопенія, гіпофібріногенемія, гіпоальбумінемія.
Кількісні зміни деяких показників Т - клітинного імунитету у ВІЛ –позитивних жінок з початковими стадіями ВІЛ - інфекції суттєво не відрізнялись від групи контролю, але погіршення стану кількісних показників (CD4, CD8) відбувалося, особливо в групі користувачів наркотичних речовин (таблиця 2).
Таблиця 2.
Кількісні зміни деякіх показників Т - клітинного імунітету у обстежених вагітних з початковими стадіями ВІЛ –інфекції
|
Клітиний фенотип |
I група обстеження |
II група обстеження |
||
|
I триместр |
II триместр |
I триместр |
II триместр |
|
|
CD 4 + % тис. в 1 мкл |
,5 ± 2,2 ,92 ± 0,3 |
,1 ± 2,26 ,70 ± 0,5 |
,9 ± 1,30 ,73 ± 0,3 |
,7 ± 1,92 ,66 ± 0,2 |
|
CD 8 + % тис. в 1 мкл |
,1 ± 1,65 ,49 ± 0,2 |
,4 ± 1,82 ,47 ± 0,2 |
,1 ± 1,48 ,49 ± 0,2 |
,7 ± 1,4 ,46 ± 0,2 |
Вагітність та пологи у переважної більшості обстежених основних груп мала ускладнений перебіг. Найбільш характерними (вірогідно частішими порівняно з контролем) були ранній гестоз - 52 (45,2%) ( р 0,05), тривала загроза переривання вагітності - 42 (36,5%). Гострі респираторні вірусні захворювання під час вагітності перенесли 7 (5,2%) жінок першої а підгрупи обстеження, 5 (3,7%) першої б підгрупи; 1 (0,7%) другої а та 5 (3,7%) другої б підгруп. Наявність інфекцій групи TORCH було виявлено у 13 (9,6%) жінок з а, 24 (17,8%) - б, 2 (1,5%) –з а та 20 (14,8%) –з б підгруп. Наявність бактеріального вагінозу було встановлено у 19 (14,1 % ) жінок з початковими стадіями ВІЛ –інфекції всіх груп обстеження. Кондиломи мали місце у 6 (4,4%) вагітних. Маловоддя було було діагностовано у 4 (2,9%) жінок першої а підгрупи обстеження, 8 (5,9%) другої б, 2 (1,5%) другої а та 2 (1,5%) другої б. Багатоводдя відповідно за групами –(4,4%) а; 12 (8,9%) б; 1 (0,7%) а; 3 (2,2%) б груп.
Термінові пологи відбулися у 23 (17,0%) спостереженнях а підгрупи, 33 (24,4%) - б, 6 (4,4%) - а, та в 28 (20,7%) - б підгрупи. Передчасні пологи відбулися у 4 (2,9%) жінок а підгрупи, 17 (12,6 % - р 0,05) з б, 2 (1,5%) з а, 2 (1,5%) з б підгрупи. Через природні пологові шляхи було розроджено 17 (14,8%) вагітних а підгрупи, 35 (30,4%) - б підгрупи, 6 (5,2%) - а, 24 (20,9%) - б підгрупи. Кесарський розтин було виконано 16 жінкам (11,9%) за акушерськими показаннями (Наказ № 120 МОЗ України від 25.05.2000 р.).
Характерною для вагітних жінок основних груп була висока частота передчасного розриву плодових оболонок - 41 (35,7%), тривалий безводний проміжок - 12 (10,4%). Патологічний склад піхвової мікрофлори встановлено у 99 (86,1%) жінок основних груп: відповідно 68 (59,1%) випадків з групи та 31 (26,9%) з другої.
Вміст ПЛ, ПГ та Е 3 в крові жінок з групи ВІЛ –інфікованих вагітних, які не були користувачами наркотичних речовин (I) та в групі практично здорових з неускладненим перебігом вагітності та пологів (III), вірогідно не відрізнявся. Але в групі ВІЛ –інфікованих вагітних з початковими стадіями інфекції, які були користувачами наркотичних речовин, виявили вірогідне зменшення концентрації гормонів, що розцінювалося як наслідок значного порушення компенсаторно –пристосовувальних реакцій в фетоплацентарному комплексі. Так, в терміні гестації 29-32; 33-36; 37-40 тижнів рівень плацентарного лактогену в групі користувачів наркотичних речовин з початковими стадіями ВІЛ - інфекції становив відповідно –,58 ± 3,47нмоль/л; 198,88 ± 3,25 нмоль/л; 256,26 ± 8,08 нмоль/л, що було значно менше нормативних показників та вірогідно відрізнялось від групи контролю на цих термінах. Отримані показники рівня ПЛ корелюють з високою частотою гіпоплазії плаценти в групі ВІЛ –інфікованих вагітних жінок користувачів наркотичних речовин. Вірогідне зниження ПГ у групі жінок з початковими стадіями ВІЛ –інфекціі - користувачів ін'єкційних наркотичних речовин безпосередньо зумовлює високу частоту загрози переривання вагітності в цій групі ВІЛ –інфікованих. В термінах гестації 29 –; 33 –; 37 –тижнів рівень ПГ в цій групі становив відповідно –,13 ± 3,63 нмоль/л (р < 0,01 порівнянно з контролем); 351,12 ± 2,98 нмоль/л (р < 0,05) та 512,45 ± 9,09 нмоль/л (р < 0,01). Низька концентрація естріолу в другій групі обстеження свідчить про страждання внутрішньоутробного плоду та порушення в материнсько –плацентарно –плодовому кровообігу. Вірогідне зменшення концентрації естріола в цій групі порівнянно з контролем відбулося в термінах 33 –тижнів (56,46 ± 2,89 нмоль/л, р< 0,05) та 37-40 тижнів (63,79 ± 2,54 нмоль/л, р < 0,05).
В термінах гестації 32 –тижні у жінок основних груп обстеження народилось 115 дітей: 61 хлопчик (53,1%) та 54 дівчаток (46,9%). Частота народження дітей з гіпотрофією була 23 (20%) і була відповідно: 9 –,3% в а підгрупі, 11 –% в б підгрупі, 1 –,5% в а підгрупі та 2 – 6,6% в б підгрупі. В стані гіпоксії народились 45 (39,1%) дітей. Порушення гемоліквородинамики головного мозку відбувалось у новонароджених від жінок а підгрупи в 7 (6,1%) випадках (р 0,05 порівнянно з контролем); у 4 ( 3,5%) б підгрупи (р 0,01). Прояви неонатального наркотичного абстинентного синдрому (ННАС), які спостерігались в різні терміни у 38 (33,0%) випадках всіх новонароджених групи обстеження, залежали від часу, що пройшов з моменту останнього прийому наркотику матірю та характеризувалися комплексом неспецифічних порушень з боку ЦНС, шлунко - кишкового тракту, а також метаболічних, вазомоторних та респіраторних розладів. Результати наших спостережень свідчать про те, що поєднання початкової стадії ВІЛ –інфекції з користуванням наркотичними речовинами призводить до збільшення негативних перинатальних наслідків і є результатом потенціювання цих патологій.
Мікроскопічни зміни послідів I –ї та II –ї груп мали ряд схожих ознак: материнська поверхня мала нерівномірне забарвлення з ділянками темно –червоного та жовтувато –сірого коліру з одиничними петріфікатами, в деяких випадках спостерігались ретроплацентарні гематоми. В більшості випадків тканина плаценти на розрізі була помірно повнокровна, мала ішемічни інфаркти, апоплексії, як в крайових так і в центральних її ділянках, в товщі тканини також. При огляді плодових оболонок відзначалось їх потовщення, колір їх був сіровато –білісоватий, а в 50% випадків –жовтуватий. Визначався слабо помітний набряк, включень не визначалось. Пупковий канатик у 80% випадків мав центральне прікріплення, в іншіх випадках він прикріплювався парацентрально. В усіх випадках був присутній набряк пупкового канатика.
Щодо морфометричніх показників плацент обстежених жінок: в I групі обстеження мало місце незначне збільшення маси та об'єму плаценти, в II групі обстеження –у жінок, споживачів наркотичних речовин –мало місце незначне зменшення маси та об'єму органа. Результати дослідження морфометричних показників плаценти представлені в таблиці 3.
Таблиця 3
Морфометричні показники плаценти обстежених жінок
|
Група обстеження |
Середня вага плацент, г |
Середній об'єм плаценти, см |
Середня товщина, см |
ППК |
|
I |
,3 ± 9,2 |
,7 ± 15,8 |
,07 ± 0,15 |
,6 ± 0,6 |
|
II |
480,5 ± 39,8 |
,5 ± 15,7 |
,01 ± 0,17 |
,9 ± 0,2 |
|
III |
, 7 ± 8,1 |
,3 ± 16,2 |
,13 ± 0,14 |
,8 ± 0,6 |
Мікроскопічни зміни в тканині усіх обстежених плацент характеризувалися переважанням гемодинамічних розладів:
Інволютивно –дистрофічні процеси характеризувалися збільшенням щільності строми ворсин, потовщенням стінок судин, набряком ендотелію судин. Аргірофільні волокна в стромі кінцевих і, особливо, стовбурових ворсин на окремих ділянках були нерівномірно потовщені, фрагментовані, визначалась їх гипераргірія.
Метахроматичне забарвлення було невиразним через те, що кислі глікозаміноглікани спостерігалися лише у ворсинах, позбавлених сінцитію та замурованих у фібріноїдних масах. Визначалося незначне забарвлення дифузно розташованих PAS –позитивних речовин у стромі кінцевих та стовбурових ворсин, більш інтенсивне у стінках судин і по шляху колагенових волокон. Вищезазначені зміни займали як центральну, так і, особливо, крайову ділянки вивчуваних плацент і спостерігалися в усіх випадках.
Компенсаторні та пристосувальні процеси мали ділянковий характер і були особливо виразними в крайових ділянках досліджених плацент і проявлялися:
При мікроскопічному досліджені звертала на себе увагу їх ділянковий набряк. Оболонки покриті тонким шаром синцитію. Визначалося незначне забарвлення нейтральних гликозаміногликанів як у стромі, так і у клітинах сінцитію. В 50% досліджених плацент від ВІЛ –інфікованих жінок спостерігався амніонит, хоріоамніонит, децидуїт. У запальному інфільтраті переважали плазмоцити, лімфоїдні елементи. Пупковий канатик в 100% випадків має три судини. Визначався ділянковий набряк вартонова драглю.
Визначені морфологічні порушення дозволили діагностувати вторинну відносну плацентарну недостатність в усіх випадках при ВІЛ –інфекції, що було зумовлено як дією наркотичних речовин в II групі обстеження, так і, можливо, безпосередньою дією вірусу ВІЛ. Морфологічні зміни в плацентах, які досліджувалися, не відрізнялися специфічністю і мали ряд східних ознак з такими при іншіх інфекціях. Запальні зміни були діагностовані лише в половині випадків, що є доказом того факту, що вірус ВІЛ не завжди проникає через плацентарний бар'єр.
Отримані нами дані свідчать, що інфікування ВІЛ вагітної, а також вживання наркотичних речовин, є факторами ризику розвитку вторинної хронічної плацентарної недостатності. Високий відсоток патологічних змін структури плаценти, порушення її дозрівання та розташування, є підставою для ствердження про наявність вторинної хронічної плацентарної недостатності, що має клінічні прояви у формуванні гіпотрофії плоду.
Узагальнюючи вищезазначене, можна стверджувати, що особливості перебігу вагітності у жінок з початковими стадіями ВІЛ –інфекції в значній мірі залежать від супутнього акушерського, загального та соціального анамнезу. Їх обтяженність зумовлює потенціювання дії вірусу імунодефіциту людини не лише на стан імунної, а й інших систем материнського організму, а також на фетоплацентарний комплекс і визначають акушерські та перинатальні наслідки.
ВИСНОВКИ
У дисертації вперше узагальнено клінічні дані та встановлено відсутність суттєвого впливу початкових стадій ВІЛ –інфекції на перебіг вагітності та пологів у вагітних з необтяженим соматичним, акушерсько –гінекологічним та соціальним анамнезом. Отримані результати підтверджує достовірне погіршення акушерських та перинатальних наслідків у ВІЛ –інфікованих вагітних, які є користувачами ін'єкційних наркотичних речовин, що може обумовлюватись потенціюванням обох факторів і проявляється пригніченням регуляторних систем материнського організму та розвитком вторинної хронічної фетоплацентаної недостатності.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Рачок Т.Ю. Клініко –морфологічні аспекти матково –плцентарно –плодових взаємовідносин при ВІЛ –інфекції у вагітних. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. –акушерство та гінекологія.
Одеський державний медичний університет, Одеса, 2002 рік.
У роботі вперше в умовах Півдня України вивчено перебіг вагітності та пологів у ВІЛ –інфікованих жінок, стан фетоплацентарного комплексу у ВІЛ –інфікованих жінок, які не користуються наркотичними речовинами, а також на фоні їх використання. Доведено, що ВІЛ –інфіковані вагітни жінки належать до групи ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів, групу ризику кровотеч за рахунок змін в системі гемостазу завдяки дії вірусу ВІЛ, та “накопичування” цих змін протягом тривання інфекції. Доведено, що використання наркотичних речовин на фоні ВІЛ –інфекції при вагітності призводе до зриву компенсаторно –пристосувальних реакцій в системі “мати –плацента –плід”, що проявляється змінами гормональної функції плаценти, зниженням параметрів біофізичного профілю плода, морфологічними змінами в плаценті, і, як наслідок к формуанню синдрому ЗВУР, гіпотрофії плоду, ускладненному перебігу неонатального періоду.
З'ясовано,в той же час, що початкові стадії ВІЛ –інфекції (безсимптомне носійство та ПГЛ згідно класифікації ВООЗ, 1994 р.) не мають суттєвого впливу на перебіг вагітності та пологів у жінок, які не користуються наркотичними речовинами, але гестаційний та пологовий стрес може призвести пізніше до прогресування інфекції, завдяки “зриву” компенсаторно –пристосувальних реакцій організму.
Ключові слова: вагітність, ВІЛ –інфекція, плацента
АННОТАЦИЯ
Рачок Т.Ю. Клинико –морфологические апсекты маточно –плацентарно –плодовых взаимоотношений при ВИЧ –инфекции у беременных. –Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология.
Одесский государственный медицинский университет, Одесса, 2002 год.
В работе впервые изучено течение беременности и родов у ВИЧ –инфицированных с начальными стадиями ВИЧ - инфекции в условиях Юга Украины. Особое внимание уделено изучению клинического и морфологического состояния фетоплацентарного комплекса, как единого механизма, обеспечивающего процесс гестации и перинатальные последствия. Доказано, что все ВИЧ –инфицированные беременные с начальными стадиями ВИЧ - инфекции, особенно пользователи наркотических веществ, относятся к группе риска осложнённого течения гестационного процесса, группе риска кровотечений и группе высокого риска развития вторичной относительной фетоплацентарной недостаточности. В работе показано, что при ВИЧ –инфекции имеется нарушение всех функций плаценты, особенно гормональной и трофической.
Для получения информации использовались такие методы диагностики: социологические, клинические, биохимические, гормональные и морфологические.
Для изучения данных анамнеза, объективных данных исследования, данных о течении настоящей беременности и родов нами была разработана специальная карта обследования. Обследовано было 115 ВИЧ –инфицированных женщин и 20 практически здоровых женщин с неосложнённым течением беременности и родов. Отдельно была разработана карта морфологического исследования последа.
Были проанализированы возрастные и социальные показатели обследованных женщин: возраст, место проживания, уровень образование, семейное положение, использование средств контрацепции. Обозначены пути инфицирования вирусом иммунодефицита человека, длительность инфекции. Также проанализированы анамнестические данные, течение данной беременности и родов.
Изучены некоторые показатели регуляторных систем материнского организма при ранних стадиях ВИЧ –инфекции, а именно: количественные показатели Т –клеточного иммунитета в динамике беременности, показатели кроветворения, свёртывающей системы крови, уровня печёночных ферментов.
Исследованы показатели гормональной функции плаценты в динамике беременности при начальных стадиях ВИЧ –инфекции, в том числе у женщин, которые употребляли инъекционные наркотические вещества.
Изучена морфология последа у женщин с начальными стадиями ВИЧ –инфекции.
Сделан вывод, что ВИЧ –инфекция в ранних стадиях существенно не влияет на течение беременности и родов у женщин, которые не используют наркотические вещества. В то же время использование наркотических веществ, сопутствующая соматическая патология, отягощённость акушерского и гинекологического анамнеза ухудшает течение беременности и родов, а также состояние внутритробного плода в динамике беременности, протекающей на фоне начальных стадий ВИЧ –инфекции.
Ключевые слова: беременность, ВИЧ –инфекция, плацента.
SUMMARY
Rachok T. Clinical - morphological aspects of maternal –placental - fetus mutual relation at HIV - infections at pregnant. Manuscript.
The Dissertation for scientific degree of the kandidat of medical sciences on speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology.
The Odessa State Medical University, Odessa, 2002.
In work current of pregnancy and sorts at HIV –infected women in conditions of the South of Ukraine is investigated for the first time. The special attention is given to studying of clinical and morphological conditions of fetus - placental complex, as the uniform of mechanisms providing processes gestation and perinatal consequence. It is proved, that HIV - infected pregnant, who are especial users of drug substances, concern to group of risk of the complicated current process, group of risk of bleedings and group of high risk of development of secondary relative fetus - placental insufficiency. In work it is shown, that HIV - infection is an infringement of all functions of a placenta, especially hormonal and trophic.
For reception of the information such methods of diagnostics were used: clinical, biochemical, hormonal and morphological.
For studying the data of the anamnesis, objective given researches, the data on course of the present pregnancy and sorts we developed a special cart of inspection. We studied 115 HIV - infected women and practically health 20 women with not complicated current of pregnancy and sorts. The cart of morphological studing placenta was separately developed.
At the same time it is found out, that HIV - infection in early stages essentially does not influence current of pregnancy and sorts at women who do not use narcotic substances.
Key words: pregnancy, HIV - infection, placenta.