Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ДРІНЬ Тарас Миколайович
УДК 618.3+618.39+618.546.
ОБГРУНТУВАННЯ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ НЕДОНОШЕНОЇ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ
У ЖІНОК З ПЕРЕДЧАСНИМ РОЗРИВОМ АМНІОНАЛЬНИХ ОБОЛОНОК
(клініко-параклінічне дослідження)
14.01.01 – АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент
НАН та АМН України, Заслужений діяч науки України
Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів
доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.
Захист відбудеться 07.11. 2003 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, вул. Шевченка, 17).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий 02.10.2003 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський
Актуальність теми. У сучасному акушерстві, перинатології та педіатрії проблема недоношування вагітності виділяється як одна з найбільш актуальних проблем, що має не тільки медичне, але й соціальне значення. Поряд з одним з найнижчих у світі рівнів народжуваності (Н.Г.Гойда, 1999) в Україні спостерігається високий показник (біля 8%) недоношування вагітності, який не має тенденції до зниження, а у ряді регіонів підвищується (Р.В.Богатирьова, 1991; О.Т.Михайленко, 1994; Б.М.Венцковський, 1997; Г.К.Степанківська, 2000). Питання недоношування вагітності завжди хвилювало і хвилює медичну громадськість, оскільки на долю недоношених дітей приходиться до 50% випадків мертвонароджень, 60-70% ранньої неонатальної і 65-75% дитячої смертності (О.Т.Михайленко, 1994; Г.К.Степанківська, Б.М.Венцковський, 1997). Недоношені діти народжуються мертвими у 8-13 разів частіше ніж доношені і у 30 разів частіше вмирають на першому тижні життя (M.S.Kramer et аl., 2000).
Недоношування вагітності також призводить до виникнення економічних і етичних проблем, зв’язаних з вартістю і ефективністю лікування недоношених дітей (С.П.Катоніна, Є.Є.Шунько, 1997). Навіть у високорозвинутих країнах, де на виходжування новонароджених витрачаються необхідні кошти, 32% дітей, хворих на церебральний параліч, народились недоношеними (A.Hill, J.Volpe, 1996). Недоношені діти, на лікування і реабілітацію яких було витрачено так багато зусиль лікарів-акушерів, неонатологів, реаніматорів, неврологів і інших не менш складних спеціалізацій, у більш зрілому віці можуть стикатись з труднощами при здобуванні освіти, працевлаштуванні і створенні сім’ї. Ось чому недоношування вагітності не є захворюванням окремо взятої жінки, це хвороба популяції людей, до якої ця жінка належить.
Причини недоношування вагітності різноманітні, проте однією з основних причин передчасних пологів є передчасний розрив амніональних оболонок (Ф.Ариас, 1989; В.Я.Голота, 1990; С.П.Писарєва, 1996; Д.Р.Шалдун і співавт., 2000). Найчастіше це ускладнення при недоношеній вагітності виникає спонтанно і не має очевидних причин (Ф.Ариас, 1989; J.Iams et al., 1998). Частота передчасного розриву амніону при недоношеній вагітності за даними різних досліджень коливається у широких межах - від 2,7 до 43,9% і навіть 56% (Н.И.Соколова, 1989; В.О.Ткаліч і співавт., 2000; С.С.Луб’яна, 2000; S.G.Lencki et al., 1994). Таким чином, в поліетіологічній структурі причин передчасних пологів передчасний розрив амніональних оболонок (ПРАО) займає провідне місце, а отже, є і однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності (В.Я.Голота, 1990; О.М.Лук’янова, 1999).
Вагомість передчасного розриву амніональних оболонок у загальній проблемі недоношування і на сучасному етапі залишається не до кінця визначеною. У більшості досліджень, присвячених питанням недоношування вагітності, не проводиться різниці між передчасними пологами і пологами, які виникли після розриву амніону у жінок з недоношеною вагітністю. Як і при передчасних пологах з непорушеним амніоном так і при передчасних пологах, які виникли після розриву амніону, у недоношених новонароджених можуть розвиватись респіраторний дистрес синдром, виявлятись стигми дисембріогенезу і виродливості, виникати ішемічно-геморагічні ураження центральної нервової системи. Проте можливість інфікування порожнини матки, розвиток хоріоамніоніту і інфікування плода та новонародженої дитини є найбільш важливою особливістю, яка дозволяє провести границю між передчасним розривом амніону при недоношеній вагітності і передчасними пологами на тлі непорушеного амніону (M.A.Klеbanoff et al, 1995; M.T.Alvarez-Munоz, 1997).
У літературі немає єдиної думки відносно акушерської тактики ведення жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і відсутністю пологової діяльності при недоношеній вагітності. У такому випадку лікареві доводиться вибирати між ризиком народження недоношеної дитини при негайній індукції пологів і ризиком розвитку інфекційних ускладнень у вагітної і плода при очікувальній тактиці. Адже відомо, що з кожною добою, яка минає після передчасного розриву амніону, частота перинатальної смертності зростає вдвічі (Н.И.Соколова, 1989). Даних про покращання перинатальних наслідків при абдомінальному розродженні жінок з недоношеною вагітністю і передчасним розривом амніону теж, поки що, немає (В.М.Сидельникова, 2000). Дослідження, проведені у деяких клініках України показали, що 63% дітей, які загинули після кесарового розтину, були недоношеними (Д.Р.Шалдун і співавт., 2000).
Усе це переконливо свідчить про необхідність пошуку нових методів прогнозування цієї патології, удосконалення вже існуючих і розробки нових систем клінічного спостереження та розродження жінок з передчасним розривом амніональних оболонок та недоношеною вагітністю.
Зв’язок роботи з науковими планами, темами, програмами.
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової тематики кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії: “Розробити і впровадити у практику охорони здоров’я ефективні методи діагностики ускладнень у вагітних і роділь з групи ризику з метою зниження материнської і перинатальної смертності” (№ держреєстрації 91.01.018.94Н). Дисертант виконував окремі розділи вищеназваної науково-комплексної роботи.
Мета і задачі дослідження. Обґрунтувати і розробити систему раціонального ведення і розродження жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю для зниження частоти перинатальних втрат, пуерперальних ускладнень і медико-соціальної реабілітації породіль.
У відповідності до обраної мети було визначено такі основні завдання дослідження:
1. Виявити частоту, структуру і основні причини передчасного розриву амніональних оболонок при недоношеній вагітності на основі клініко-статистичного аналізу медичної документації родопомічних закладів м. Івано-Франківська.
2. Провести дослідження основних показників стану плода упродовж тривалості безводного проміжку у групі досліджуваних жінок.
3. Визначити у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю вміст в плазмі крові основних метаболічних гормонів фето-плацентарного комплексу (прогестерону, естрадіолу і кортизолу).
4. Провести патгістологічні дослідження провізорних органів (плаценти, пуповини, амніональних оболонок) у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю.
5. Дослідити якісний і кількісний склад мікрофлори, колонізуючої родові шляхи жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю.
6. Провести оцінку імунного статусу у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю, визначити ступені імунних розладів і діагностичну цінність проведених імунологічних досліджень, а також вивести рейтинговий алгоритм імунних розладів у дослідженій групі жінок.
7. Провести якісну і кількісну оцінку культуральних досліджень недоношених новонароджених, а також провести аналіз показників їх перинатальних захворювань в залежності від тривалості безводного проміжку.
8. У хронічному експерименті на тваринах в другій декаді вагітності зробити порівняльну оцінку змін біоелектричної активності матки під дією окситоцину, простагландину Е2 і простагландину F2a для обґрунтування застосування цих препаратів у жінок з передчасним розривом амніону в клініці.
9. Розробити і обґрунтувати найбільш оптимальний метод ведення недоношеної вагітності і індукції пологів у жінок при передчасному розриві амніональних оболонок.
Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження стали недоношування вагітності, основним етіопатогенетичним механізмом якого був передчасний розрив амніональних оболонок і вплив цього виду недоношування на перинатальну захворюваність і смертність недоношених новонароджених.
Предмет дослідження: бактеріологічний склад біотопу шийки матки, ендокринний та імунологічний статус, скоротлива активність матки, морфологічні зміни тканин посліду, стан плода та новонароджених немовлят у жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніональних оболонок.
Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, бактеріологічні, радіоімунологічний, імуноферментний, імунологічний, морфологічний, біоелектричний, ультразвуковий, математично-статистична обробка результатів дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі визначення соціальних та медичних факторів проведено диференціальний аналіз перебігу недоношеної вагітності та ПП на тлі ПРАО і при непорушеному амніоні та одержано нові дані про етіологію і патогенез недоношування вагітності. У жінок з НВ упродовж різних термінів безводного проміжку досліджено динаміку змін клінічних показників, рівнів фетоплацентарних гормонів та стану плода, доказано наявність різних ступенів імунних розладів та виведено їх рейтинговий алгоритм. Виявлено особливості асоціативних зв’язків різних видів бактерій у біотопі шийки матки жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю та одержано нові дані про закономірності розвитку інфекційного процесу у таких вагітних та у їх новонароджених. Доведено, що профілактичне застосування антибіотиків не є ефективним у ліквідації запального процесу пологових шляхів і не попереджує розвиток ХА, як вважалось раніше. У зв`язку з цим обгрунтовано необхідність скорочення тривалості очікувальної тактики при клінічному спостереженні жінок з ПРАО і НВ в залежності від терміну гестації та стану плода і індивідуального підходу у кожному окремому випадку. У хронічних експериментах на вагітних тваринах проведено дослідження змін БАМ під дією окситоцину, ПГF2a і ПГЕ2. На основі комплексного дослідження (клінічного, бактеріологічного, імунологічного, гормонального, морфологічного) запропоновано нову технологію ведення недоношеної вагітності при ПРАО та сформульовано принцип раціонального проведення ПП не тільки в інтересах здоров’я матері але й плода та дитини. Доведено наявність позитивного впливу ноотропного препарату пірацетаму та його поєднання з ПГЕ2 на стан плода та скоротливу активність матки у різні терміни НВ та при різному функціональному стані пологових шляхів.
Принципово новим напрямком є запропонована схема індукції ПП у вагітних з ПРАО, яка спрямована на антенатальну охорону плода і профілактику гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених. Цю тезу доведено на основі катамнестичних спостережень за станом недоношених немовлят.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених лонгітудінальних мікробіологічних досліджень доведено, що серед різноманітних факторів виникнення ПРАО при недоношеній вагітності основним фактором є наявність у жінок генітальної інфекції, що обумовлює необхідність проведення культуральних досліджень вмісту цервікального каналу, відтікаючих навколоплідних вод та новонароджених.
Доведено, що в сучасних умовах, при складній економічній ситуації, зниженій імунологічній реактивності організму жінки тактику ведення недоношеної вагітності і пологів при ПРАО необхідно змінити в інтересах матері і плода. Очікувальної тактики слід дотримуватись у відповідності до термінів вагітності: при термінах менше 34 тижнів вагітність слід пролонгувати в межах 48-72 годин, при термінах гестації 34 тижнів і більше вагітність можна пролонгувати до 24 годин після ПРАО або приступати до розродження таких жінок з врахуванням акушерської ситуації. Враховуючи неминучий розвиток фетоплацентарної недостатності у жінок з ПРАО і НВ у всіх таких випадках доцільно проводити профілактику гіпоксії плода, а профілактику респіраторного дистрес-синдрому проводити тільки у термінах до 34 тижнів вагітності про що свідчать наші дані інструментальних методів досліджень.
Для індукції передчасних пологів у жінок з передчасним розривом амніону слід застосовувати пірацетам і ПГЕ2.
До групи ризику розвитку ПРАО при недоношеній вагітності відносяться жінки з запальними захворюваннями статевих органів та високими показниками паритету і репродуктивних втрат. Рекомендована тактика ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з ПРАО може застосовуватись у всіх закладах родопомочі.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми недоношування вагітності. Особисто автором обрано тему, визначено мету, сформульовано завдання та напрямки проведення досліджень, проведено ретро- і проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків у жінок з недоношуванням вагітності. Здобувачем особисто проведені клінічні та біофізичні дослідження, ведення, лікування і розродження обстежених вагітних. Імунологічні дослідження автором виконані спільно з співробітниками кафедри госпітальної терапії № 1 (зав. курсом клін. імунології, докт. мед. наук, проф. Мазепа М.А.), морфологічні дослідження – на кафедрі анатомії людини (зав. каф., докт. мед. наук, проф. Шутка Б.В.) Івано-Франківської державної медичної академії. Автором особисто проведено клініко-статистичний аналіз, бактеріологічні дослідження, функціональні методи діагностики стану плода, гормональні дослідження, хронічний експеримент. Особисто дисертантом узагальнено та систематизовано одержані результати та проведено їх математичну обробку, написані всі розділи дисертації, сформульвано висновки та обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення досліджень, що включені до дисертації оприлюднено на Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, 2000; Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів акушерів-гінекологів “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); VІ-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); науково-практичній конференції “Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему” (Київ, 1999); VІІ-му Міжнародному конгресі з імунореабілітації “Алергологія, імунологія і глобальна сітка: погляд у нове тисячоліття” (США, Нью-Йорк, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002).
Дисертаційна робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні кафедр акушерства і гінекології, пропедевтики дитячих хвороб, анатомії людини, госпітальної терапії № 1 і біохімії Івано-Франківської державної медичної академії. Результати дослідження використовуються в практичній роботі жіночих консультацій, пологових будинків м. Івано-Франківська, та в навчальному процесі на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету і факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківської державної медичної академії. Результати досліджень можуть бути використані у жіночих консультаціях, пологових будинках, перинатальних центрах.
Публікації. З теми дисертації опубліковано 26 наукових робіт, в тому числі: 20 статей у провідних наукових журналах, з яких 16 самостійних, ще 6 у збірниках наукових праць та тезах доповідей.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 305 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел 192 робіт вітчизняних і 165 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 25 таблицями і 31 рисунком. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 262 сторінках.
Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного клініко-параклінічного обстеження жінок з недоношуванням вагітності та їх новонароджених дітей. Для проведення епідеміологічних та клініко-статистичних досліджень ретроспективно проаналізовано історії передчасних пологів 525 жінок: з них у 307 основною причиною недоношування був передчасний розрив амніону, у 218 пологи перебігали на тлі непорушеного амніону. Клініко-параклінічні методи дослідження проведено у 155 жінок з передчасним розривом амніону та недоношуванням та у їх 164 недоношених новонароджених. Обстежено також 80 жінок з фізіологічним перебігом вагітності у термінах 27-36 тижнів. Усі обстежені жінки перебували на стаціонарному лікуванні в обсерваційних відділеннях Івано-Франківського пологового будинку та Івано-Франківського обласного перинатального центру за період з 1997-2001 рік, жінки з фізіологічним перебігом вагітності знаходились на обліку у жіночих консультаціях відповідних установ. На другому етапі виходжування недоношені новонароджені обстежувались в реанімаційному відділенні і відділенні недоношених дітей Івано-Франківської обласної клінічної дитячої лікарні.
Ехографічне дослідження плода, визначення локалізації, розмірів, структури плаценти, оцінку кількості амніональної рідини проводили на ультразвуковому апараті “Shimadzu-SOU – 2000” (виробництво Японії). Сканування проводились в динаміці, через рівномірні проміжки тривалості безводного проміжку у реальному масштабі часу. Передбачувану масу плода обчислювали за формулами S.Campebell, D.Wilkin (1975), W.J.Ott (1984), В.Н.Демидов (1987), та визначали за довідковими таблицями М.Shepard (1982). Ступені зрілості плаценти визначали за класифікацією Р.Grannum (1979). Ступені зрілості легень плода оцінювали за методикою L.Gluck et al. (1973), яка полягає у порівнянні відображуючої здатності легень плода порівняно з такою у його печінки при однаковій характеристиці ультразвукового променя. Об’єм амніональної рідини визначали за виміряними при скануванні вертикальними діаметрами найбільших пакетів вільних вод, при цьому їх об’єм вважали достатнім, якщо виявляли дві і більше ділянок з горизонтальним і вертикальним діаметром від 2 до 5 см.
Для визначення змін стану плода протягом тривалості безводного проміжку та у пологах застосовували зовнішню реєстрацію його серцебиття та рухової активності на кардіомоніторі ВМТ-9141 (Німеччина). Реєстрацію кардіотокограм (КТГ) проводили в умовах безстресового тесту через однакові проміжки тривалості безводного проміжку у положенні Фоулера не менше 30 хв. У пологах запис КТГ проводився у положенні роділлі на боку, по 30-40 хв., через 40-60 хв., при необхідності - безперервно. В антенатальний період КТГ інтерпретувались за шкалою W.Fischer et al. (1976). Інтранатальні КТГ оцінювались за шкалою H. Krebs et al. (1978), яка передбачає оцінку параметрів базальної частоти серцевих скорочень плода, амплітуди і частоти осциляцій, акцелерацій і децелерацій. Атипові види КТГ інтерпретувались за В.Н.Демидов (1987).
Мікробіологічні дослідження вагітних і новонароджених проводились згідно наказу МОЗ України № 4 від 05.01.96 року та регламентованих цим наказом методичних рекомендацій (“Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика бактериальных инфекций у новорожденных”, Киев, 1978). Забір матеріалу у вагітних проводили при вступі їх у клініку, до призначення хіміопрепаратів: для цього перед взяттям матеріалу з цервікального каналу шийку матки обмивали стерильним фізіологічним розчином і просушували ватним тампоном. Мазки з нативного матеріалу цервікального каналу фарбували за Грамом та Селлером-Павловським. Бактеріологічні посіви матеріалу проводились стерильними мірними петлями об’ємом 10 мкл на 10%-вий кров’яний агар, середовища “Uriselect ІІІ” (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція). До складу останніх входять пришвидшуючі ріст бактерій пептони, хромогенні субстрати для визначення бактеріальних ферментів і активності триптофан-дезамінази, що дозволяє проводити пряму і орієнтовну ідентифікацію бактерій протягом 1-4 годин, а також їх кількісне визначення. Для вирощування анаеробних бактерій використовували тіогліколеве середовище, залите високим стовпчиком під вазелін після попередньої його редукції нагріванням та кров’яний агар, поміщений у анаеростат з генеруючими безкисневу газову суміш речовинами. Кінцеву ідентифікацію бактерій проводили після виділення чистих культур. Чутливість виділених бактерій до антибіотиків визначали методом дифузії в агар з розміщенням офіцинальних паперових дисків на поверхні агару одразу після посіву матеріалу, а також методом серійних розведень у рідких середовищах на чистих культурах бактерій.
Визначення рівнів специфічних імуноглобулінів G та М до хламідій, токсоплазм, вірусів цитомегалії та герпесу проводили на імуноферментному аналізаторі “Sanofi Pasteur - 2100” з використанням наборів “Platella Sanofi Pasteur”, “Multispot Herpes I,II” (Франція), культуральні дослідження на міко- та уреаплазми проводились на середовищах “Micoplasma DUO” (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франція).
Для характеристики імунного статусу вагітних досліджуваних груп проводились дослідження кількості основних популяцій і субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів. Відсотковий вміст Т- і В-лімфоцитів визначали за допомогою реакції Е- та ЕАС-розеткоутворення, кількість Т-супресорів оцінювали методом підрахунку термостабільних розеток з еритроцитами барана, їх функціональну можливість оцінювали за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів на Т-мітоген – фітогемаглютинін. Рівень імуноглобулінів G, A, M визначали методом радіальної імунодифузії за Mancini з використанням комерційних моноспецифічних сировоток проти імуноглобулінів людини. Кількість циркулюючих імунних комплексів визначали спектрофотометричним методом після селективної преципітації їх із сировотки у 10%-вому розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д. За відповідними показниками імунограм розраховували ступені імунних розладів (СІР) за формулою:
При цьому, якщо розрахована величина має знак “мінус”, то у пацієнта визначається імунна недостатність, при знакові “плюс” – гіперфункція за даним імунним показником. Коефіцієнт діагностичної цінності (Кj) обчислювали за формулою:
де s1 і s2 - відповідно середнє квадратичне відхилення показника імунограм прийнятого за норму і при патології;
М1 і М2 - відповідно середні арифметичні величини показника імунограм прийнятого за норму і при патології.
Для визначення вмісту стероїдних гормонів у плазмі крові досліджених жінок було застосовано радіоімунологічний метод дослідження. Застосовувались стандартні комерційні набори “Стерон- Й125” фірми ХОП ІБОХ АН Бєларусі. Кров для дослідження набиралась з ліктьової вени вагітних при вступі у клініку і далі через 18-24 години тривалості безводного проміжку. Радіометрія проводилась на приладі для радіоімунологічних досліджень “ГАММА-12”. Кількісне обчислення результатів радіотестування базувалась на порівнянні реакцій досліджуваних гормонів з реакціями стандарту цього ж тесту.
Показаннями до проведення ультразвукового сканування головного мозку (нейросонографії) у немовлят розроджених нами жінок з передчасним розривом амніону були недоношеність і неврологічна симптоматика ураження центральної нервової системи. Для проведення нейросонографії використовувались ультразвукові секторальні датчики з частотою коливань 7,5 МГц. Сканування проводилось у взаємно перпендикулярних площинах - фронтальних (коронарних), сагітальних і парасагітальних. Для опису поширеності пери-інтравентрикулярних крововиливів використовувалась класифікація L.A.Papile (1978). Для опису розширення шлуночків мозку у новонароджених частково застосовувалась класифікація M.J.Levene, L.Ch.Crespighy (1983).
Для морфологічного дослідження посліду тканини плаценти, оболонок, пуповини фіксувались у 10%-му розчині формаліну, зневоджувались у розчинах ізопропанолу зростаючих концентрацій, та заливались у парафін. Гістологічні зрізи товщиною 7 мкм забарвлювали гематоксилін-еозином.
При дослідженні змін біоелектричної активності матки під час вагітності було використано методику реєстрації швидких потенціалів матки на здорових ненаркотизованих кролицях в умовах хронічного експерименту, розроблену в лабораторії нормальної і патологічної фізіології Інституту акушерства і гінекології АМН СРСР під керівництвом проф. Н.Л.Гармашевой (1954). Для відведення швидкий (пікових) потенціалів міометрію в матку кролиць субсерозно імплантувались срібні хлоровані електроди у вигляді тонких платівок округлої форми. Електроди з’єднувались з електрографічним пристроєм з допомогою припаяних до них тонких ізольованих гнучких проводів. Реєстрація біопотенціалів матки проводилась на електрографічному приладі конструкції ІЕМ (Санкт-Петербург). Біопотенціали реєструвались по 15-20 сек., через певні проміжки часу: до введення препарату, а потім - після його введення.
При епідеміологічних та клініко-статистичних дослідженнях використано методи визначення ступенів відповідності емпіричних і теоретичних даних за різними критеріями, кореляційний метод з розрахунком тетрахоричного показника зв’язку, регресійний аналіз, точне визначення різниці відсотків за методом кутового перетворення Фішера, метод підрахунку середньоарифметичного значення відповідних вибірок показників (М), його середньоквадратичного відхилення (s) і похибки стандартної величини середнього арифметичного значення (m). Результати вважались вірогідними при коефіцієнті достовірності (p) меншому або рівному 0,05. Дані обробляли з використанням персонального комп’ютера “AMD Athlon XP 1800+” за програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”. Графіки та діаграми будували при допомозі програми “Microsoft Excel 2000”.
На підставі вивчення архівного матеріалу встановлено, що ПРАО в 41,08% випадків є основною причиною передчасних пологів, у решті - 58,92% передчасні пологи розпочинаються при непорушеному амніоні. При дальшому порівнянні статистичних показників у жінок з ПРАО і жінок з ПП і непорушеним амніоном помічено, що у першій групі переважають жінки старшого віку - відповідно 37,47% проти 23,40% (р<0,01). Важливе значення при дослідженні епідеміології будь-якої акушерської патології має, також, визначення соціального положення і зв’язаного з ним матеріального становища вагітних. Серед вагітних з недоношуванням найвагомішою виявилась частка непрацюючих жінок - всього 34%, при цьому сімейне безробіття дорівнює у них 15,30%. Серед жінок з ПП і непорушеним амніоном переважають жінки-робітниці - усього 36,25%, які змушені фізично працювати під час вагітності; серед жінок з ПРАО частка таких жінок є дещо меншою -29,60%. Отже, такі фактори як безробіття, низьке матеріальне забезпечення і фізична праця мають несприятливий вплив на перебіг вагітності.
Певне значення для розуміння етіопатогенезу недоношування вагітності має і порівняльний аналіз інфекційної екстрагенітальної захворюваності у досліджених жінок. Так, сукупний показник інфекційних захворювань у анамнезі жінок з ПРАО дорівнює 22,36%, що всередньому у 2,5 раза більше, ніж у жінок з ПП і інтанктним амніоном – відповідно 9,63% (р<0,05).
Епідеміологічні дослідження показують, що така ж ситуація спостерігається при аналізі генітальних захворювань інфекційної етіології. До вагітності, ускладненої ПРАО, запальними хворобами органів малого тазу хворіла майже кожна четверта жінка – всього 25,40%. Відносний показник таких захворювань у жінок з ПП і непорушеним амніоном у два рази менший – всього 12,38% (р<0,001). Особливо часто у жінок з ПРАО (у 19,73%) зустрічається хронічний цервіцит. Особливістю цього гінекологічного захворювання є зміна його етіології в останні роки: якщо ще декілька десятків років назад основною причиною цервіциту була гонорея, то в наш час це майже патогномонічна ознака хламідіозу або уреа-мікоплазмозу. Крім цього, інші сексуально-трансмісивні захворювання - гонорею, вірусний гепатит В, папіломовірусну інфекцію виявлено у 10% жінок з ПРАО. Такі захворювання в анамнезі жінок з ПП і непорушеним амніоном майже не зустрічались.
Аналіз особливостей менструальної функції показує, що її розлади не є характериними для жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю. Так, на початок місячних у І фазі пубертатного періоду вказують 51,97% вагітних з ПРАО і 40,82% вагітних з ПП і непорушеним амніоном (р<0,01), а от пізній початок місячних – у періоді статевої зрілості – спостерігається відповідно у 6,12% і 11,92% таких вагітних (р<0,02). Також порушення циклічності місячних і альгоменорея вірогідно і з більшою частотою спостерігається у жінок з ПП – відповідно у 17,43% проти 7,23% вагітних з ПРАО (р<0,05). Ці показники демонструють те, що передчасні пологи з більшою ймовірністю є наслідком ендокринопатій і гормональних розладів ніж пологи, причиною яких був ПРАО.
Загальновизнаним є зв’язок між паритетом і недоношуванням вагітності, проте порівняльних характеристик закінчення репродуктивних циклів у жінок з ПРАО і ПП та непорушеним амніоном у літературі ми не зустрічали. Достовірної різниці між кількістю первовагітних і повторновагітних у порівнюваних групах жінок не виявляється: відповідно 57-64% первовагітних і 35-42% повторновагітних. У повторновагітних жінок з ПРАО в анамнезі виявляється досить висока частота вагітностей – всередньому 2,38 за 5 років. При цьому у таких жінок вчасними пологами закінчується всього 27,53% репродуктивних циклів, передчасними – 9,42%, самовільними викиднями – 27,53%. Кількість артифіціальних абортів у таких жінок незначна – всього 4,69% від усіх вагітностей в анамнезі. Якщо врахувати дані анамнезу про те, що у жінок з ПРАО загинуло 10,52% немовлят, то формується досить значний показник несприятливих закінчень попередніх репродуктивних циклів – 74,63%. На противагу цьому, у жінок з ПП і непорушеним амніоном в анамнезі набагато більше термінових пологів, а це 41,63% (р<0,01) і менше самовільних викиднів – 17,74% (р<0,05). Особливими є і дані горизонтального аналізу паритету у жінок з недоношуванням. Якщо порівнювати, від вагітності до вагітності частоту випадків передчасних пологів у жінок з ПРАО і у жінок з непорушеним амніоном то помітно зростання частоти передчасних пологів з причини ПРАО в міру збільшення паритету у першій групі жінок, і їх зменшення із зростанням паритету у другій групі жінок.
При аналізі перебігу вагітностей у жінок з ПРАО виявляється дуже висока частота госпіталізацій. Загроза ранніх мимовільних викиднів у таких жінок є приводом для їх госпіталізації у 3 рази частіше, ніж у жінок з ПП і непорушеним амніоном - відповідно 34,61% проти 13,33% (р<0,001), загроза пізніх мимовільних викиднів – приблизно у 2 рази частіше (р<0,05). Всього, за даними анамнезу, загроза переривання вагітності у жінок з ПРАО є причиною 65,30% усіх їх госпіталізацій під час вагітності, тоді як у жінок з ПП і непорушеним амніоном – в 45,23% випадків (р<0,05). У таких жінок на самому початкові вагітності важко передбачити, чим вона закінчиться – ПРАО чи просто передчасними пологами, проте ці дані вказують на те, що у жінок навіть вже виявленої групи ризику недоношування вагітності попередити передчасні пологи досить складно, а фактори їх виникнення формуються вже з ранніх термінів гестації. За нашими даними клініка недоношування вагітності у жінок з ПРАО та у жінок з ПП і непорушеним амніоном теж має свої особливості. При цьому найбільша різниця спостерігається у частоті виникнення передчасної пологової діяльності на яку скаржаться при вступі у клініку всього 19,73% жінок з ПРАО, і це тоді, коли 18,88% жінок з ПП і непорушеним амніоном поступають у родильний стаціонар у потугах, а ще 23,39% - у першому періоді пологів коли спроби блокувати родову діяльність утеролітиками є вже недоцільними. Ще у 27,92% таких жінок лікування токолітиками, за нашими даними, є неефективним. Таким чином, майже у 70% жінок передчасні пологи на тлі непорушеного амніону є невідворотніми. В той же час, у 80% жінок з ПРАО є можливість спокійно оцінити акушерську ситуацію і призначити раціональне лікування.
Окремі відмінності у перебігу самих пологів також спостерігаються у порівнюваних групах жінок: середня тривалість передчасних пологів у жінок з ПРАО дорівнює 7,02±0,61 годин, а при непорушеному амніоні — 5,35±0,36 годин (р<0,05). Якщо у роділь з ПРАО слабкість пологової діяльності при самостійному початкові пологів виникає у 3-4% випадків, то у роділь з непорушеним амніоном слабкість родової діяльності рідкісне явище. На противагу цьому, стрімкий перебіг пологів спостерігається у 2,63% роділь на тлі ПРАО і у 7,79% роділь з непорушеним амніоном. Серед жінок, у яких в основному за ургентними показаннями при недоношеній вагітності проводився кесарів розтин, переважають роділлі з ПП і інтанктним амніоном — всього 85%, тоді як тільки 15% складають жінки з ПРАО (р<0,001).
Привертає увагу досить висока частота пуерперальних септичних захворювань у жінок з ПРАО при консервативній тактиці їх клінічного ведення: післяродовий ендометрит виникає у 9,86%, субінволюція матки у 14,47%, нагноєння епізіотомних розтинів у 11,32% жінок, тобто у кожної третьої такої породіллі спостерігаються маніфестуючі форми інфекції. Усі ці пуерперальні захворювання у жінок з ПП і непорушеним амніоном виникають в 2-3 рази рідше – відповідно у 3,21%, 9,17%, і 6,55% (р<0,05).
Згідно наших даних, різниці між термінами виникнення передчасних пологів у порівнюваних групах жінок немає (р>0,05). Зокрема, у 70% вагітних ПРАО і передчасні пологи та у 68% вагітних з непорушеним амніоном передчасні пологи виникають після 33-34 тижнів гестації, а більшість їх немовлят мають масу тіла понад 2000 г. Немовлята з масою тіла менше 1500г, які і є основним прогностичним фактором виникнення перинатальних захворювань і смертності, становлять усього 13,82% у жінок з ПРАО і 16,97% у жінок з непорушеним амніоном і ПП. Як вже зазначалось, у 70% жінок з передчасними пологами блокувати їх дальший розвиток майже неможливо. Проте серед жінок з ПРАО тільки у 43,42% ПП завершуються протягом тривалості перших 24 годин безводного проміжку, а приблизно у 27% - у проміжках від 24 до 72 годин після ПРАО, і у такої ж кількості – після 72 годин. При цьому безводний проміжок навіть без проведення токолітичної терапії може тривати до 25-ти діб.
Вважається, що при консервативному веденні вагітних з ПРАО на зниження частоти РДС впливає щонайменше 2 фактори: збільшення тривалості безводного проміжку і ефективність його профілактики кортикостероїдами і муколітиками. Ми провели порівняльну оцінку частоти виникнення РДС і неонатального сепсису у новонароджених та ХА у жінок з ПРАО в залежності від тривалості безводного проміжку при консервативній тактиці їх ведення. Виявилось, що із зростанням тривалості безводного проміжку відповідно до вищезгаданих інтервалів частота РДС зменшується. Проте вірогідна різниця у зменшенні частоти РДС спостерігається тільки між І та II і III вищевказаними інтервалами, а при порівнянні частоти РДС у II і III інтервалах помітної різниці не виявлено. Отже, основні зміни, які попереджують виникнення РДС у новонароджених, відбуваються протягом 24 годин після ПРАО. Динаміка змін показників розвитку неонатального сепсису має зворотню тенденцію: так при тривалості безводного проміжку до 24 годин частота сепсису у новонароджених не перевищує 4,26%, у другому інтервалі – вже 11,36% і після 72 годин – 13,33%. Вірогідну різницю встановлено тільки між показниками частоти сепсису у І і III інтервалах тривалості безводного проміжку (р<0,04), при цьому частота сепсису зростає у 3 рази. Така ж динаміка спостерігається у показниках виникнення ХА у вагітних і роділь з ПРАО при очікувальній тактиці їх ведення: відповідно по інтервалах – 10,60%, 30,95% і 34,09%. Резюме цих нескладних розрахунків наступне: ефективність профілактики РДС у новонароджених від жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю при пролонгуванні безводного проміжку більше 2-3 діб вже не збільшується, натомість у 3 рази зростає частота неонатального сепсису у недоношених новонароджених і частота ХА у вагітних жінок.
Дані цих досліджень підтверджує і те, що частота інфекційних захворювань у народжених після ПРАО недоношених немовлят у 6 разів, а це 44,02%, переважає частоту інфекційних проявів у немовлят після ПП з непорушеним амніоном — всього 7,50% (р<0,001). Природжені інфекційні захворювання, закономірно, є основною причиною перинатальної смертності 69,52% недоношених новонароджених, які загинули після розродження вагітних з ПРАО при їх очікувальному веденні, і тільки 10,52% недоношених новонароджених у жінок з ПП і непорушеним амніоном. Натомість РДС і ВЧК у останніх на автопсії, як основна причина смерті, виявляється в 68,41% випадків — відповідно у 39,47% і 28,94%. Загальна перинатальна смертність при недоношуванні вагітності у даній клініко-статистичній групі жінок дорівнює 148,03о/оо, при цьому вірогідної різниці між групами жінок з різним патогенезом недоношування немає — 14,91% у жінок з ПРАО і 15,01% у жінок з ПП і непорушеним амніоном.
Таким чином, провівши порівняльну оцінку основних медико-соціальних показників у жінок з недоношуванням вагітності з причини ПРАО і при непорушеному амніоні можна впевнено зробити висновок, що це різні види недоношування і їх необхідно розглядати незалежно один від одного, а очікувальна тактика, яка в основному зараз застосовується при веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, не у всіх випадках є обґрунтованою.
При дальшому обговоренні проблеми ПРАО у жінок з недоношеною вагітністю виникає закономірне питання: що є причиною ПРАО? Проведені нами дослідження дозволяють дотримуватись теорії локального амніоніту R.E.Naeye (1980) як основної причини ПРАО при недоношеній вагітності. Так, при порівнянні мікробіоценозів цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом прогресуючої недоношеної вагітності і ускладненої ПРАО виявляються значні відмінності у їх якісному і кількісному складі. При цьому, як у жінок з ПРАО так і у здорових жінок виявляється значна заселеність цервікального каналу анаеробними і аеробними бактеріями, дріжджовими грибками. У здорових жінок домінуюче положення серед асоціантів цервікального мікробіоценозу належить лактобацилам і дріжджовим грибкам, які зустрічаються відповідно у 61,25% і 33,75% таких жінок. Зменшення представництва одного з видів цих мікроорганізмів при переважанні іншого вказує на існування між ними інвертних взаємовідносин.
Серед анаеробних бактерій найчастіше у цервікальних культурах виявляються S.epidermidis — у 42,50% і S.saprophyticus — у 36,25% здорових жінок. Грам-від’ємні анаеробні бактерії – Е.соlі, наприклад, виявляються протягом нормального перебігу вагітності у 20% , а Proteus sp, Enterobacter sp, Klebsiella виявляються у дуже незначної кількості здорових жінок - від 3,7% до 6,2%. Облігантні анаеробні бактерії колонізують шийку матки у 18,75% здорових вагітних і, як правило, у асоціаціях з 2-3 видами аерофільних або мікроаерофільних бактерій. Більш повно можна охарактеризувати асоціативні зв’язки мікроорганізмів цервікального біоценозу застосувавши коефіцієнт асоціації (тетрахоричний показник зв’язку). У нормальному біоценозі шийки матки найвищими і найвірогіднішими значення цього показника є між парами бактерій Lactobacillus і S.epidermidis, S.saprophyticus, Candida; S.epidermidis і Bacterioides sp, S.agalactiae, S.faecalis, S.pneumoniae.
Вірогідні асоціативні зв’язки між парами бактерій (S.aerogenes, S.agalactiae, Preudomonas sp), які рідко зустрічаються у нормальному біоценозі — не виникають, тобто самостійно біоценози з таких бактерій не існують. Нормальний біоценоз шийки матки характеризується і порівняно невисокою кількістю штамів — 2,46±0,25 штама на одну цервікальну культуру, і невеликою концентрацією мікроорганізмів у цервікальному вмісті — сумарний logКУO дорівнює 8,56± 0,14 на 1 мл матеріалу.
В процесі розвитку нормальної вагітності видовий склад мікробіоценозу шийки матки і загальний рівень її колонізації аеробними бактеріями зменшується, проте зростає частота виявлення у ньому лактобацил і дріжджових грибків. Кількість видів анаеробних бактерій відносно стала, проте зменшується їх концентрація.
У жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю загальні характеристики мікробіоценозу шийки матки інші: у них майже в 4 рази зменшується колонізація шийки матки лактобацилами (до 23,54%), частота виділення С.albicans теж зменшується майже на 10% — відповідно до 23,22% (р<0,05). Всього при бактеріологічних дослідженнях у таких жінок з цервікальних культур можна виділити 26 і більше штамів бактерій, тобто при порівнянні з здоровими вагітними це у 1,6 раза більше (р<0,01). Пояснюється це тим, що у жінок з ПРАО в біотопі шийки матки виявляються такі мікроорганізми, які у жінок з нормальним перебігом вагітності практично не зустрічаються: наприклад, серед аеробних – Pseudomonas sp., S.viridans, серед анаеробних — A.israelii, F.nucleatum.
Анаеробні бактерії представлені у вагітних з ПРАО більшою кількістю видів. Загальна особливість бактеріального складу мікробіоценозу шийки матки у таких жінок в тому, що різко зменшується присутність лактобацил і дріжджового грибка і значно збільшується спектр видів умовно-патогенних бактерій. Чим у меншому терміні стався ПРАО, тим більша існує ймовірність виявлення у цервікальних культурах патогенних аеробних і анаеробних бактерій у високих концентраціях. Наприклад, анаероби роду Peptococcus до 32 тижнів гестації виявляються у 66,67% від усіх вагітних з цими бактеріями в цервікальних культурах, аналогічно P.anaerobius – у 62,92%, B.fragilis et B.bivius - у 75% і 65,0%; А.israelii виділено в усіх випадках у жінок з ПРАО на ранніх термінах недоношеної вагітності. Закономірно, що у таких жінок значно розширюється спектр бактерій, які з високою вірогідністю можуть формувати асоціації у біоценозі шийки матки. Таким чином, у переважної більшості жінок з ПРАО бактеріальні асоціації складаються з P.anaerobius, S.agalactiae, S.aureus, B.bivius, E.aerogenes, Peptoccus, Pseudomonas sp.
У таких асоціаціях загальна кількість штамів підвищується всередньому до 3,01±0,16 на одну цервікальну культуру, а середня концентрація бактерій, при порівнянні з такою у здорових жінок, зростає на декілька порядків — відповідно log КУО дорівнює 12,34±0,44 на 1 мл цервікального вмісту.
Ще однією особливістю жінок з ПРАО є висока частота їх інфікування сексуально-трансмісивними інфекціями. За даними проведених нами досліджень високі концентрації антихламідійного IgG виявлено у 43,87% таких жінок, тоді як у здорових вагітних цей показник не перевищує 6,25% (р<0,001). При інфікуванні жінок з ПРАО Ch. trachomatis у асоціаціях біотопу шийки матки преваліюють анаеробні бактерії, Pseudomonas sp і Candida (c2Ј9,21). Інший вид бактерій - М.hominis, U.urealyticum, за нашими даними у здорових жінок і у жінок з ПРАО виділяється з цервікальних культур з однаковою частотою - відповідно у 21,25% і 22,58%. Підвищений вміст специфічних IgG до НSV-ІІ виявлено відповідно у 2,38% і 4,51% жінок порівнюваних груп імуноферментним методом; при дослідженні матеріалу слизового покриття уретри і цервікального каналу імунофлюоресцентним методом у тих самих жінок в жодному з випадків не було виявлено специфічних герпетичних включень. Гострий токсоплазмоз верифіковано лабораторними методами у 0,65% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю.
Викладені вище дані демонструють, що у жінок з недоношуванням вагітності з причини ПРАО біоценоз шийки матки значно відрізняється від такого у жінок з нормальною вагітністю; у ньому переважають бактерії, які зустрічаються у незначної кількості здорових жінок, а деякі з цих бактерій у здорових вагітних не зустрічаються взагалі.
Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу шийки матки у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, закономірно, має прямий зв’язок з бактеріологією ХА. Проведені дослідження дають підстави вважати, що видовий склад мікробіоценозу шийки матки у жінок з ПРАО і ХА набагато менший, ніж у загальній групі жінок з ПРАО, а основними представниками такого мікробіоценозу є анаеробні пептококи і пептострептококи, бактеріоїди і фузобактерії, серед аеробних — Pseudomonas sp, S.aureus, S.viridans, S.agalactiae. Хламідії і мікоплазми виявляються відповідно у 30,43% і 21,73% жінок з ПРАО і ХА. Провівши математичну обробку показників частоти виявлення у цервікальному каналі і навколоплідних водах штамів бактерій з ХА встановлено, що достовірні зв’язки з клінічними проявами ХА мали майже усі анаеробні бактерії - Peptococcus, Peptostreptococcus sp, B.bivius, A.israelii, Fusobacterium, а серед аеробних – тільки S.viridans та Pseudomonas (значення c2Ј5,40-29,90; р<0,001). Це означає, що виявлення у цервікальних культурах жінок з ПРАО таких мікроорганізмів є прогностичним фактором розвитку у них клінічних ознак септичного стану.
Важливим заходом при клінічному спостереженні вагітних з ПРАО є попередження у них синдрому амніональної інфекції. При аналізі показників лейкоцитозу помічено, що найвищими середні показники лейкоцитозу були на першу добу після ПРАО (всередньому 11,53±0,76 Г/л), а далі кількість лейкоцитів поступово знижувалась і на третю добу дорівнювала 9,82±0,56 Г/л. Це, в свою чергу, створює враження сприятливого перебігу вагітності на тлі ПРАО і ефективності хіміотерапії. Проте, при аналізі середніх показників ЛІІ помічено, що величина його значень від доби до доби тривалості безводного проміжку зростає, одночасно визначається корелятивний зв’язок між підвищенням значень ЛІІ, частотою ХА і тривалістю безводного проміжку (c2=0,257; р<0,05).
Проведені дослідження дозволили нам обґрунтувати два варіанти клінічного перебігу ХА у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: у 41,66% жінок з ХА протягом першої доби після ПРАО спостерігається швидке підвищення кількості лейкоцитів у периферичній крові, підвищення значень ЛІІ, у них виникає гіпертермія і активна родова діяльність, яка не пригнічується введенням токолітиків. Як правило, такий варіант ХА виникає у ранні терміни недоношеної вагітності. При другому патогенетичному варіанті у 58,34% вагітних з ПРАО на ІІІ-ІV добу безводного проміжку ознаки ХА проявляються субфебрильною температурою тіла, поступовим, але з незначними добовими коливаннями, підвищенням лейкоцитозу, “торпідними” скороченнями матки, які швидко блокуються введенням утеролітиків. На КТГ у плодів таких жінок реєструється нормо- або тахікардія з монотонністю ритму (приблизно у 60% випадків) і варіабельними (атиповими) децелераціями, на 5,71% КТГ реєструється стабільність серцевого ритму з підвищеною (невизначеною) амплітудою миттєвих осциляцій.
Дослідження ефективності профілактичного призначення антибактеріальних препаратів жінкам з ПРАО не викликає заспокоєння. Пояснюється це рядом об’єктивних причин, які необхідно приймати до уваги при веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: зокрема, у бактеріальних асоціаціях цервікальних культур таких жінок різні види бактерій мають різну чутливість до одного і того-ж антибіотика, тому монохіміотерапія може мати низьку ефективність; профілактика ХА у більшості випадків починається вже після інфікування плода (за нашими даними середній час поступлення жінок після ПРАО дорівнює 8-9 годин, на приблизне визначення чутливості бактерій до антибіотиків навіть експрес методом необхідно ще до 2 годин і на накопичення в амніональній рідині хіміопрепарата у бактеріостатичній концентрації — ще від 2 до 10 годин). Ці положення підтверджуються і тим, що у новонароджених немовлят виявляється більшість бактерій цервікального мікробіоценозу жінок з ПРАО лікованих навіть декількома антибіотиками.
Після проведених імунологічних досліджень у жінок з ПРАО можна зазначити, що у їх імунній системі відбуваються досить складні зміни. Для відображення основних змін імунного статусу таких жінок ми застосували порівняно новий методичний прийом — провели оцінку ступенів імунних розладів, яка відображає якість їх імунної відповіді, а також вивели рейтинговий алгоритм цих імунних розладів.
За нашими даними з 155 обстежених жінок з ПРАО у 87,09% відбувається супресія продукції Т-лімфоцитів в межах І ступеня імунних розладів (зменшення показника від 1 до 33% порівняно з показником у здорових вагітних) і тільки у 12,91% жінок відбувається незначна активація їх продукції. Активація або супресія продукції Т-хелперів не виходить за межі І ступеня імунних розладів і спостерігається відповідно у майже однакової кількості вагітних з ПРАО; практично у всіх таких вагітних відбувається пригнічення продукції лімфоцитів Т-супресорів в середньому на 55%, що відповідає II ступеневі імунних розладів. У 89,67% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю виникає супресія продукції В-лімфоцитів, а у 93,54% таких жінок — активація продукції 0-лімфоцитів у межах І ступеня імунних розладів. Різниці у активації або супресії продукції IgА та IgМ не встановлено, проте у 78,75% жінок спостерігається супресія продукції IgG в межах II ступеня імунних розладів. Якихось особливостей при розподілі жінок на підгрупи в залежності від тривалості безводного проміжку чи відсутності у них клінічних ознак ХА при аналізі імунограм не виявлено. Таким чином, алгоритм імунних розладів у вагітних з ПРАО і недоношеною вагітністю, наступний: —Т-лімф.І, —Т-супр.II, —В-лімф.I, +0-лімф.І, —IgG II.
В загальному, проведені імунологічні дослідження дають підстави вважати, що у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю розвивається вторинна імунна недостатність за гіперсупресорним варіантом, а незначні зміни рівнів ІgМ і ІgА в сировотці крові таких жінок дозволяють зробити припущення, що імунна недостатність розвинулась ще до ПРАО.
Дослідження характеру порушень у фето-плацентарній системі при загрозі недоношування вагітності і їх вплив на стан плода представляє теоретичний і практичний інтерес. Відомо, що стан новонароджених у постнатальному періоді залежить у значній мірі від перебігу антенатального періоду, а дані УЗД значно розширюють клінічне уявлення про етіопатогенез недоношування на тлі ПРАО. Зокрема, у 41,93% жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю виявляються сонографічні ознаки змін структури плаценти: її кальциноз (у 21,29%), гіпоехогенні щілиноподібні порожнини міжворсинча-того простору (у 25,16%), її гіпоплазію або набряк (у 7,09% і 11,61% жінок). Вже з ранніх термінів вагітності у таких жінок визначаються ознаки передчасного дозрівання плаценти - так плацента II ступеня зрілості виявляється у 67,09%, III ступеня зрілості у 23,80% жінок з ПРАО, І ступінь зрілості зустрічається всього у 2,58% жінок, які народили дітей з критично малою масою тіла у термінах до 28 тижнів гестації. Для більшої ясності приведених показників слід зазначити, що II ступінь зрілості плаценти у жінок з нормальним перебігом вагітності і тими ж термінами гестації зустрічається у 10 разів рідше, а III ступінь - у 7 разів рідше і починаючи з 34 тижнів гестації. При повторних УЗД протягом тривалості безводного проміжку ніколи не спостерігається зменшення або зникання попередньо виявлених патологічних ехографічних змін плаценти.
У відповідності до проведених нами досліджень в 30,33% жінок з ПРАО виявляється II ступінь зрілості легень плода, в 58,06% - І ступінь, і всього у 11,61% - О ступінь. Таким чином, майже у третьої частини вагітних з ПРАО пролонгування вагітності, а отже і безводного проміжку з метою профілактики РДС, не завжди доцільне. Як правило, при II ступені зрілості легень плода його маса більша 2000г, а термін гестації складає всередньому 34 тижні. Діагностичну і прогностичну цінність при обстеженні жінок з ПРАО має ехографічне визначення об’єму залишкової амніональної рідини, особливо у динаміці тривалості безводного проміжку. Якщо за норму прийняти середні вертикальні діаметри вільних ділянок амніональної рідини у здорових вагітних в термінах гестації 28-34 тижні, а це складає 4,23±0,35 см, то у вагітних з ПРАО через дві доби тривалості безводного проміжку передні води вже не визначаються, а задні і бокові діаметри вільних ділянок амніональної рідини зменшуються вдвічі – до 2,92±0,21 см, через III доби – до 2,37±0,26 см (р<0,001), і далі аж до повної відсутності ультразвукової візуалізації амніональної рідини – різкого маловоддя. Ці дані є досить нестабільними, так як вже через І добу безводного проміжку різке маловоддя діагностується у 17,24% вагітних з ПРАО і недоношеною вагітністю, через II доби у 36,31% і через III доби – у половини бувших під нашим спостереженням вагітних – у 51,13%. Ці дані неможна недооцінювати при плануванні клінічного ведення та розродження жінок з ПРАО, що пояснюється високою частотою розвитку клінічного ХА при різкому маловодді. Зокрема, при порівнянні частоти виникнення ХА у вагітних з адекватним об’ємом вод і з маловоддям виявляється достовірний корелятивний зв’язок (c2Ј11,036, р<0,001) між цими якісними показниками. За нашими даними у 0,65% випадків тривалий безводний проміжок і зменшення при цьому об’єму матки можуть призводити до вираженої деформації передлежачої частини плода, що викликає додаткову тривогу після розродження такої пацієнтки.
Принципове прогностичне значення для визначення і корекції стану плода у жінок з ПРАО має кардіомоніторне спостереження у динаміці тривалості безводного проміжку. При цьому привертає увагу висока частота важкоінтерпретованих типів КТГ: так стабільність базальної частоти серцевих скорочень на тлі підвищення амплітуди миттєвих осциляцій реєструється в 15,74% випадках запису КТГ, синусоїдальний та хвилеподібний серцеві ритми з невизначеною базальною частотою реєструються відповідно в 5,98% і 4,55% випадків. Патогномонічною ознакою термінального стану плода є стабільна базальна тахікардія з підвищеною амплітудою миттєвих осциляцій, яка реєструється антенатально у 30-40% загинувших новонароджених.
Дані реєстрації серцевої діяльності плода показують, що протягом усього часу спостереження відбувається поступове погіршання його стану, яке вірогідно досягає свого апогея після III доби від епізоду ПРАО. Перш за все, від доби до доби зростає середня частота серцевих скорочень плода. Збільшення частоти миттєвих осциляцій до 6,39±0,77 уд/хв протягом перших 24-48 годин після ПРАО, а потім поступове і достовірне зниження їх частоти протягом наступних 24-48 годин безводного проміжку до 3,66±0,76 уд/хв вказує на те, що у недоношених плодів вагітних з ПРАО розвиваються порушення регуляції вегетативного тонусу нервової системи, викликані змінами у ФПК. Досить об’єктивно характеризує погіршання стану плода динаміка виникнення на КТГ децелерацій, які на І добу після ПРАО реєструються з частотою 1,66±0,21 за 30 хв, а далі протягом тривалості безводного проміжку на III, ІV і V добу їх частота підвищується до 2,76±0,60 децелерацій за 30 хв. Якісні характеристики децелерацій, зокрема, децелерацій типу dip I свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску у плода, а децелерацій типу dір II вказують на прогресування плацентарної недостатності або стискання пуповини внаслідок зменшення об’єму матки і маловоддя.
Проведені дослідження виявили несприятливий вплив ПРАО при недоношеній вагітності на гормонопродукуючу функцію ФПК. При цьому суттєвих змін рівнів естрадіолу та прогестерону у таких жінок через добу після ПРАО не спостерігалось. Так, якщо у здорових жінок з термінами гестації 28-32 тижні нормативні показники рівня естрадіолу в плазмі крові дорівнюють 33,10±2,16 нмоль/л, то у жінок з ПРАО - 32,51±2,75 нмоль/л, проте на III добу рівень естрадіолу знижується до 22,70±2,05 нмоль/л, тобто при порівнянні з нормативним показником на 33,41% (р<0,001). При порівнянні рівнів естрадіолу у одних і тих самих жінок з ПРАО на I і III добу безводного проміжку встановлено його зниження на 30,17% (р<0,004). У термінах гестації 33-36 тижнів нормативний показник рівня естрадіолу дорівнює 45,57±3,52 нмоль/л, у жінок з ПРАО у ці ж терміни вагітності його рівень через І добу був майже таким самим - 43,93±3,48, а на III добу знижувався до 35,72±2,91 нмоль/л, тобто на 21,6% при його порівнянні з нормативним показником (р<0,05). При порівнянні рівнів естрадіолу у тих самих жінок з ПРАО на I і III добу безводного проміжку спостерігається їх недостовірне зниження всього на 18,68% (р<0,05). Подібні зміни відбуваються у синтезі ФПК прогестерону: нормативний показник рівня цього гормону у плазмі крові вагітних в 27-32 тижні дорівнює 332,66±10,81 нмоль/л, у жінок з такими ж термінами вагітності на І добу після ПРАО - 323,31±3,13 нмоль/л і на III добу – відповідно 250,83±10,53 нмоль/л, тобто його рівень знижувався протягом тривалості безводного проміжку порівняно з нормативним показником на 24,60% (р<0,01). При порівнянні рівнів прогестерону у плазмі крові одних і тих самих жінок з ПРАО на І і III добу безводного проміжку встановлено його зниження на 10,32% (р<0,001).
У термінах гестації 33-36 тижнів середній нормативний показник рівня прогестерону дорівнював 536,84±41,07 нмоль/л, проте достовірного зниження його рівнів протягом тривалості безводного проміжку вже не спостерігалось (р> 0,05).
Ще одним гормоном ФПК, обмін якого у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю має важливе значення є кортизол. За даними наших досліджень, нормативний показник рівня кортизолу у здорових вагітних у термінах 28-32 тижні дорівнює 536,31±39,86 нмоль/л. У вагітних з ПРАО у ті ж терміни вже на І добу рівень кортизолу у плазмі підвищувався до 685,64±45, 37 нмоль/л, тобто на 17,84% (р<0,001), проте на II добу після ПРАО його рівень стрімко знижувався до 579,87±28,18 нмоль/л, на III добу – до 342,33±29,61 нмоль/л. Таким чином, очевидно, що рівні кортизолу за III доби безводного проміжку знижувались при порівнянні з нормативними показниками на 32,38%, а при порівнянні з його рівнем на І добу після ПРАО – відповідно на 19,92% (р<0,001). У термінах вагітності 33-36 тижнів нормативний показник рівня кортизолу у здорових вагітних дорівнював 672,41±32,58 нмоль/л, у жінок з ПРАО на І добу безводного проміжку – 784,60±41,15 нмоль/л, тобто підвищувався на 16,68% і далі протягом тривалості безводного проміжку рівень кортизолу постійно утримувався на підвищеному рівні.
При мікроскопічному дослідженні частин посліду, поряд з ознаками їх незрілості і запальними змінами, спостерігаються складні дистрофічні і циркуляторні порушення. Основним пошкоджуючим процесом при цьому є запалення, компенсаторно-пристосувальні явища у плаценті виражені недостатньо і, переважно, при нетривалому безводному проміжку (до 12-24 годин) у більших термінах гестації (після 34 тижнів). Найбільш демонстративно, на наш погляд, ураження хоріона при недоношеній вагітності і ПРАО характеризує кількість та морфофункціональний стан кінцевих ворсин плаценти. У кожному гістологічному препараті плаценти було підраховано кількість термінальних ворсин, а серед них - відсоток ворсин з патоморфологічними відхиленнями. Аналіз одержаних даних показав, що кількість зрілих ворсин у плацентах жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю була, закономірно, меншою ніж у жінок з доношеною вагітністю: відповідно 31,86±2,61% проти 43,25±2,06% (р<0,02). Проте частота патоморфологічно змінених термінальних ворсин плаценти у жінок з ПРАО майже втричі переважала частоту таких ворсин у жінок з доношеною нормальною вагітністю – відповідно 30,61±2,54% проти 11,48±0,72% (р<0,001). При порівнянні у цих групах жінок усіх середніх показників досліджених нами параметрів дегенерації кінцевих ворсин плаценти (некроз, набряк, фібриноїдне набухання, подвійний синцитіальний покрив, проліферація синцитія ворсин) одержано вірогідну різницю (р<0,05). Немаловажливим фактором є те, що із зростанням тривалості безводного проміжку зростає і частота виявлення некротизованих, набряклих ворсин, які втратили свої функціональні властивості. Позаяк термінальні ворсини хоріону безпосередньо контактують з материнською кров’ю і через них відбувається обмін речовин і газообмін, то збільшення кількості пошкоджених ворсин неодмінно позначається на стані плода. Це положення узгоджується з попередньо одержаними результатами клінічних, ультразвукових і кардіотокографічних досліджень. Запальні процеси у плаценті, плодових оболонках і пуповині було виявлено як у лікованих антибіотиками жінок з ознаками хоріоамніоніту так і при їх відсутності, а це ще раз підтверджує те, що розвиток запалення у посліді розвивається швидше, ніж виникають його клінічні ознаки.
Таким чином, обґрунтоване скорочення тривалості безводного проміжку при активному клінічному веденні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю з більшою ймовірністю дає можливість провести у них пологи на тлі збережених функціональних і компенсаторних можливостей фетоплацентарного комплексу.
Незважаючи на те, що у багатьох роботах підтримується необхідність розродження жінок з ПРАО без довготривалого очікування і невизначеного у термінах початку самовільних пологів, уніфікованої методики розродження жінок з ПРАО немає. Причинами цього є особливості структури і своєрідність функцій матки, її висока чутливість до гормональних впливів обумовлює різну реакцію цього органа у окремих індивідуумів на введення одного і того-ж утеротоніка і, водночас, утеротоніки з різних фармакологічних груп хоча і володіють контрактильною дією на міометрій, проте реалізують її по-різному, а отже, можуть мати побічні ятрогенні ефекти.
Отже, для підбору утероміметика з найбільш фізіологічною дією на міометрій при недоношеній вагітності необхідно було провести експериментальні дослідження. Нами було досліджено зміни біоелектричної активності міометрію під впливом окситоцину, ПГЕ2 і ПГF2a. Як і слід було очікувати, за своєю фармакодинамікою ці препарати відрізнялись. Довенне введення ненаркотизованим кролицям у II декаді вагітності (з 12 по 21 добу) 0,083 ОД/кг окситоцину в об’ємі 0,5 мл дистильованої води вже через 5 сек призводило до зростання БАМ, яке вірогідно продовжувалось до 3 хв: у цей час середня величина амплітуди швидких потенціалів міометрію дорівнювала 18,17±0,51 мкВ проти вихідних (до введення окситоцину) 15,71±0,33 мкВ, а середня частота ШП дорівнювала 25,65±0,94 кол/сек проти вихідних 17,72±0,61 кол/сек. Таким чином, показники параметрів БАМ були збільшеними відповідно на 13,53% і 30,91% (р<0,001) при порівнянні з вихідними показниками. Далі показники амплітуди і частоти ШП знижувались, проте у 20% дослідів через 5 хв після введення окситоцину наступало зменшення амплітуди ШП нище вихідних рівнів, а у 15% дослідів через 15 хв від їх початку спостерігалось повторне підвищення амплітуди ШП міометрію, яке могло тривати до кінця дослідів. З цих даних можна зробити висновок, що окситоцин при його довенному введенні тваринам у II декаді вагітності викликає стрімке, проте короткотривале підвищення БАМ. Одноразове довенне введення кролицям у другій декаді вагітності ПГЕ2 у дозі 0,0125 мг/кг вже через 5 сек після введення цього препарата викликало вірогідне, але помірне зростання БАМ. У всіх дослідах через 5 сек амплітуда ШП збільшувалась на 14,08% (р<0,001), а їх частота – на 36,8% (р<0,001), при відповідному порівнянні з вищевказаними вихідними показниками БАМ. Найвищі показники БАМ реєструвались на електрогістерограмах через 1 хв після введення ПГЕ2 (підвищення амплітуди на 33,17%, частоти на 39,54%). Далі спостерігалось поступове зниження параметрів БАМ, які досягали своїх вихідних рівнів через 10 хв від початку дослідів. Пониження амплітуди ШП нище вихідного рівня і виникнення на електрогістерограмах “повторних хвиль” збудження БАМ після введення цього препарату не спостерігалось.
Одноразове довенне введення кролицям у II декаді вагітності ПГF2a у дозі 0,083 мг/кг у всіх випадках викликало підвищення БАМ. Вже через 5 сек після введення препарату на ЕГГ спостерігалось збільшення амплітуди ШП міометрію на 32,48% (р<0,001), а їх частоти на 38,98% (р<0,001). Підвищення БАМ спостерігалось ще через 15 хв від початку дослідів (збільшення амплітуди ШП на 9,66%, р>0,05; а частоти ШП на 27,76%, р<0,001). У 16,16% дослідів через 15-18 хв після введення ПГF2a повторно, після попереднього підвищення і зниження БАМ, наступало збудження БАМ, яке могло тривати до закінчення дослідів. Таким чином, здатність окситоцину і ПГF2a викликати стрімке і, відповідно, короткочасне або тривале підвищення БАМ з наступним її пониженням нижче вихідного рівня або/і виникнення повторних хвиль збудження БАМ вказує на те, що застосування цих препаратів навіть у мінімальних дозах може мати непередбачувані, побічні ефекти. Виходячи з результатів експерименту, ПГF2a позбавлений таких ефектів, а це дає підстави вважати, що в акушерській практиці у жінок з недоношеною вагітністю при необхідності застосування утеротоніків перевагу слід віддати саме цьому препарату.
При обґрунтуванні методики індукції пологів у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю було враховано дані попередньо проведеного аналізу перинатальної захворюваності новонароджених про те, що у 35% недоношених дітей може розвиватись гіпоксично-ішемічна енцефалопатія і виникати ВЧК. З метою профілактики цих ускладнень ми застосували у комплексній схемі індкуції пологів препарат ноотропіл (пірацетам). Дія препарату багатогранна: він підвищує стійкість організму до екстремальних умов, володіє антигіпоксантною дією на мозок і здатністю посилювати у ньому та міокарді коллатеральний кровоплин, на клітинному рівні покращує утилізацію глюкози, активує ферменти аденілатциклазу і фосфоліпазу, запобігаючи при цьому енергетичному виснаженню тканини мозку і міокарда. Обґрунтуванням до застосування великих об’ємів (до 1000 мл) ізотонічного (5%-го) розчину глюкози слугували роботи Г.К.Степанківської про те, що повільне крапельне введення такої кількості розчину глюкози збільшує об’єм матково-плацентарного кровоплину; зменшує ймовірність розвитку у плода фізіологічного післяпологового ацидозу і не призводить, як це спостерігається при епізодичному введенні гіпертонічних розчинів глюкози, до швидкого викиду інсуліну плодом і розвитку гіпоглікемії у новонароджених.
Базуючись на цих даних було розроблено схему індукції пологів у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю: для цього таким жінкам довенно вводили 10 мл розчину пірацетаму (2 г сухої речовини) у 200 мл 5%-вого розчину глюкози зі швидкістю 2 мл/хв, після чого призначали 0,5 мг простину Е2 перорально і продовжували крапельне введення ще 400-600 мл тільки розчину глюкози.
Всього індукцію пологів було проведено у 49,03% (76) з усіх жінок з ПРАО, які нами спостерігались. Показання до індукції пологів були наступними: клінічні прояви ХА (у 22,36%), терміни гестації 35-36 тижнів і відсутність спонтанної родової діяльності більше 24 годин після ПРАО (у 13,15%), різке маловоддя і патологічні зміни на КТГ (у 10,56%), тривалий безводний проміжок і завершення заходів профілактики РДС (у 52,63%), преекламсія середнього ступеня тяжкості на тлі ПРАО (у 1,31% жінок). Середня тривалість токолізу у таких жінок дорівнювала 41,66±5,31 год, тривалість часу після припинення токолізу і до індукції пологів - 45,78±9,93 год, загальна середня тривалість безводного проміжку дорівнювала 75,22±9,64 год. “Зрілість” шийки матки при вступі таких жінок у клініку дорівнювала 3,59±0,31 бала, перед індукцією пологів - 5,28±0,47 бала (р<0,05). Тобто протягом тривалості безводного проміжку проходило “дозрівання” шийки матки, в зв’язку з чим естрогени застосовувались у передіндукційній підготовці тільки у 5,26% жінок.
Усіх жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, у яких планувалось провести програмовані передчасні пологи було розподілено на дві групи: у 42 жінок індукція пологів проводилась за розробленою нами методикою, у 34 жінок індукцію пологів проводили окситоцином. При аналізі інтранатальних КТГ встановлено, що індукція пологів окситоцином у 25% жінок супроводжувалась виникненням брадикардії у плода, в 21,87% - стійкою тахікардією. Частота серцевих скорочень плода при індукції пологів окситоцином дорівнювала 134,61±3,61 уд/хв і була нижчою, ніж при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - відповідно 151,73±4,29 уд/хв (р<0,01). Особливості показників варіабельності серцебиття у плодів жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю були наступними: при індукції передчасних пологів окситоцином у 25% випадків на КТГ зареєстровано виникнення монотонного ритму, у 6,25% - після початку введення окситоцину виникла базальна тахікардія з підвищеною амплітудою миттєвих осциляцій, яка не зникала після припинення індукції пологів та інтенсивної реабілітації плода. У цих випадках було зафіксовано інтранатальну смерть плодів (2 випадки). Синусоїдальний ритм на тлі індукції пологів окситоцином зареєстровано в 9,37% спостережень.
При індукції пологів комплексним методом, вже через 15-20 хв після початку інфузії пірацетаму, навпаки, спостерігалось покращання параметрів серцебиття плода, вірогідне навіть при порівнянні з таким до початку інфузії пірацетаму. При цьому зростала середня частота і варіабельність серцевих скорочень, а монотонний ритм і базальна тахікардія у плода спостерігались відповідно у 7,14% і 4,76% роділь з ПРАО і недоношеною вагітністю. Інтранатальної смерті плодів у жінок з індукцією пологів комплексним методом не було.
Частота акцелерацій серцебиття плодів при індукції пологів за розробленою нами схемою була достовірно вищою, ніж при індукції пологів окситоцином - відповідно 5,23±0,52 проти 3,01±0,51 за 30 хв. (р<0,02). Комплекси акцелерація-децелерація, які вказують на періодичну часткову компресію пуповини, виникали при індукції пологів і окситоцином і ПГЕ2 з однаковою частотою - відповідно у 42,85% і 46,87% роділь. Частота децелерацій на КТГ при індукції пологів комплексним методом була достовірно меншою, ніж при індукції пологів окситоцином – відповідно 2,71±0,31 і 3,93±0,48 за 30 хв (р<0,02). Варіабельні і пізні децелерації виникали на КТГ відповідно у 11,90% і 21,87% жінок (р<0,05). В 15,62% жінок з індукованими окситоцином пологами ці типи децелерацій виникали на тлі базальної брадикарідії, що корелювало з дуже тяжким станом недоношених новонароджених.
Загальна оцінка КТГ при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 дорівнювала 8,11±0,21 бала, при індукції пологів окситоцином була вірогідно нижчою – 6,79±0,52 бала (р<0,02).
При аналізі параметрів скоротливої активності матки під час індукції пологів комплексним методом показник маткової активності був достовірно меншим, ніж при індукції окситоцином – відповідно 12430,78±125,1 проти 1578,8±131,7 ум. од. (р<0,05). Пояснюється це вірогідно більшою частотою виникнення перейм при індукції пологів окситоцином – 4,02±0,37 проти 3,11±0,23 за 10 хв при індукції пологів ПГЕ2 (р<0,05). Проте перейми, викликані дією пірацетаму і ПГЕ2 були тривалішими – відповідно 92,18±2,41 сек проти 81,43±1,68 сек (р<0,02) і більш синхронізованіші, ніж при індукції пологів окситоцином, на що вказують величини коефіцієнта асиметрії перейм – 0,66±0,01 проти 0,75±0,02 (р<0,05). Інтервали між переймами у роділь з індукованими пірацетамом і ПГЕ2 пологами були тривалішими, ніж у роділь з індукованими окситоцином пологами - 69,61±3,80 сек проти 54,52±2,92 сек (р<0,02), що створювало умови для більш активного відновлення контрактильної здатності матки і матково-плацентрного кровоплину.
Тривалість першого періоду індукованих комплексним методом передчасних пологів дорівнювала 3,51±0,45 год, а пологів, індукованих окситоцином - 7,59±1,31 год (р<0,002). Швидкість відкриття шийки під дією ПГЕ2 дорівнювала 2,67±0,42 см/год, під дією окситоцину - 1,18±0,32 см/год (р<0,02), при цьому така швидкість відкриття спостерігалась при майже однакових показниках “зрілості” шийки матки до початку індукції пологів різними способами – відповідно 5,36±0,88 і 5,57±0,52 бала (р>0,05).
При дослідженні можливості профілактичного застосування пірацетаму як антигіпоксантного препарату при розродженні жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю помічено його виражений вплив на скоротливу активність міометрію. Так, у 11,42% вагітних з ПРАО після довенного введення тільки розчину пірацетаму розвинулась продуктивна родова діяльність і ПГЕ2 їм вже не призначався. У 12,50% вагітних індукція передчасних пологів окситоцином була неефективною, у двох випадках розродження відбулось після другого, в одному – після третього системного введення окситоцину. При індукції пологів комплексним методом розродження відбулось за першим разом у всіх випадках.
Протягом перших трьох діб безводного проміжку самостійно пологи починаються у 50,96% (у 79 з усіх 155) жінок з ПРАО, тобто у таких жінок проблема нібито вирішується сама пособі. У 68,34% таких жінок передчасні пологи починаються і деякий час тривають на тлі лікування токолітичними середниками. У таких випадках вагітність не вдається пролонгувати на першопочатково запланований термін - 48-72 год. У 21,15% жінок з самовільним початком пологів токолітична терапія не призначалась з наступних причин: у 8,86% були “перехідні” терміни недоношеної вагітності (34-36 тижнів) і передбачувана маса плода більше 2 кг; у 6,32% жінок при поступленні виявлено клінічні ознаки ХА, і ще у 3,79% -пізнє, більше 48 год після ПРАО, поступлення у клініку; у однієї вагітної ПРАО відбувся на тлі гострого токсоплазмозу. Тривалість у таких жінок безводного проміжку дорівнювала 21,22±5,86 год. У 10,12% жінок самовільні пологи почались через 21,32±4,51 год після відмінення у них токолітиків у зв’язку з виконанням комплексу заходів профілактики РДС.
Ведення передчасних пологів з самовільним початком є досить проблемним. Самовільний початок передчасних пологів у жінок з ПРАО є неконтрольованим процесом, що може впливати на якість надання акушерської допомоги, а також, при самовільному початкові пологів спостерігається майже повний спектр аномалій скоротливої діяльності матки: первинна і вторинна слабкість перейм – відповідно у 8,53% і 10,97% таких жінок, стрімкі пологи – у 8,53%. Усі випадки гіпотонічних кровотеч (3,79%) і затримки частин посліду спостерігались тільки у жінок з самовільним початком пологів.
Всього у 155 розроджених нами жінок з ПРАО народилось 164 недоношених дитини. Перш за все, певний інтерес викликає порівняльний аналіз бактеріологічних досліджень у вагітних і їх новонароджених на І і II етапах виходжування. Спостерігаються певні закономірності інфікування: по-перше, частота виявлення окремих штамів бактерій у вагітних з ПРАО і їх новонароджених суттєво не відрізняються, а частота виявлення деяких штамів бактерій у новонароджених навіть збільшується; по-друге, між зростанням тривалості безводного проміжку та кількістю виділених у новонароджених штамів бактерій та КУО бактерій існує корелятивний зв’язок відповідно у вигляді лінійної та гіперболічної регресії; по-третє, лікування вагітних антибіотиками не впливає на ерадикацію у новонароджених аеробних стрептококів і стафілококів, частота виявлення яких у новонароджених залишається майже такою-ж як і у вагітних з ПРАО.
Аналіз перинатальної патології у групах новонароджених проводився у відповідності до методики розродження жінок з ПРАО – з самовільним початком пологів, після індукції пологів окситоцином, і після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2. Виявлено, що після першого етапу виходжування з пологового стаціонару виписується 31,70%, а на II етап виходжування переводиться 62,80% недоношених дітей. Необхідно зазначити, що після індукції пологів, незалежно від її методики, виписується з І етапу виходжування більше дітей, ніж при спонтанному початкові пологів – відповідно по групах 25,0%, 33,34% і 43,18% (р<0,05). При самовільному початкові пологів вага і гестаційний вік виписаних після І етапу новонароджених дорівнювали відповідно 2307,7±87,20г і 34,91±0,27 тижнів, при індукції пологів окситоцином - 2458,3±106,2г і 35,16±0,39 тижнів, при індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 – відповідно 2238,3±106,2г і 33,65±0,42 тижні.
У 51,45% переведених на ІІ етап виходжування новонароджених у перші 72 години неонатального періоду розвинувся інфекційний токсикоз, спостерігалась маніфестація одного або декількох вогнищ інфекції. При цьому природженою пневмонією хворіло 36,39%, ентероколітом – 22,38%, інфекціями пупкової ранки – 12,62%, кон’юнктивітом – 2,91% недоношених новонароджених. Неонатальний сепсис виявлено у 17,47% (18) з усіх переведених на II етап виходжування новонароджених, а основними штамами бактерій, виділених з їх гемокультур були Е.coli, Р.aeruginosae. У половині випадків неонатального сепсису (55,56%) преваліюючим інфектантом був S.epidermidis. Хламідійну інфекцію виявлено у 7,31%, природжений токсоплазмоз – у 0,60% (1), цитомегалію – у 2,43% з усіх новонароджених.
Дослідження прогностичного значення у ранній діагностиці природженого інфікування цілої низки тестів (концентрації гемоглобіну, показників співвідношення a1/a2-глобулінів, співвідношення альбуміни/g- глобуліни, рівнів ІgМ, ЛІІ, лейкоцитозу) показали, що вірогідного прогностичного значення ці окремо взяті тести не мають. Досить чутливим і специфічним (c2=6,63, р<0,01) у відношенні прогнозування природжених інфекцій виявився нейтрофільний індекс інтоксикації, при цьому його значення не мали зв’язку з гестаційним віком новонароджених, їх вагою і тривалістю безводного проміжку після ПРАО. Значення індекса у перші 12 годин неонатального періоду у новонароджених без інфекційних проявів дорівнювало 0,071±0,005; s±0,018.ум. од., з розвитком неонатальної інфекції – 0,093±0,007, s±0,066 ум. од. (р<0,01), і з верифікованою бактеріемією (включно з летальними закінченнями) – 0,156±0,009, s±0,378 ум. од. (р<0,001).
Клінічний стан новонароджених корелює і з органічними ураженнями ЦНС, частота вияву яких, проте, залежить від методу розродження жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю. Так, первинна асфіксія та геморагічні ураження ЦНС після індукції пологів окситоцином діагностувались відповідно у 42,85% і 57,14% недоношених новонароджених, при самовільному початкові пологів ці ускладнення виникали відповідно у 32,20% і 44,09% новонароджених, а після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 - у 17,39% і 30,55% (р<0,05), тобто з найменшою частотою. Кон’югаційна жовтяниця недоношених новонароджених з нейротоксичними концентраціями білірубіну (більше 255 мкмоль/л) спостерігалась у 45,63% немовлят, переведених на II етап виходжування, проте найбільше таких дітей було після індукції пологів окситоцином – 61,94%, після самовільного початку пологів – 44,06%, а після індукції пологів пірацетамом і ПГЕ2 – всього 32,43% (р<0,05), тобто найменше.
Перинатальна смертність немовлят у жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, які знаходились під нашим спостереженням, дорювнювала 85,36%о за матеріалами нашої ж клініки при очікувальній тактиці ведення таких жінок перинатальна смертність дорівнює 149,4%о. Таким чином, при дотриманні послідовної схеми ведення жінок з ПРАО і недоношеною вагітністю, чіткій оцінці клінічної ситуації та своєчасному визначенні у них показань до індукції пологів створюється значний резерв зниження показника перинатальної смертності.
У дисертації зроблено теоретичні узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зниження частоти перинатальних втрат і пуерперальних ускладнень у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок при недоношеній вагітності шляхом дослідження особливостей перебігу вагітності та пологів, основних показників гомеостазу, стану недоношеного плода та новонароджених і створено нову технологію веденя вагітності і розродження при даній акушерській патології.
1. Встановлено, що передчасний розрив амніональних оболонок є причиною передчасних пологів у 41,08% жінок з недоношуванням вагітності, серед яких переважають первовагітні з низьким соціальним положенням і запальними захворюваннями геніталій та повторновагітні жінки з високими показниками паритету і репродуктивних втрат.
2. Основною причиною передчасного розриву амніональних оболонок при недоношеній вагітності є наявність інфекції на тлі зниженої імунологічної реактивності, про що свідчать виявлені у кожної вагітної чинники інфікування (епідемічні вірусні захворювання, пневмонія, гайморит і ін.), мимовільні інфекційні викидні, запальні гінекологічні і гестаційні захворювання. У 80% таких вагітних наявне поєднання декількох чинників інфікування.
3. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю протягом тривалості безводного проміжку виникає прогресуюча фетоплацентарна недостатність і вірогідне погіршання стану плода про що свідчать дані інструментальних методів дослідження (у 51,1% вагітних спостерігається різке маловоддя, у 41,1% - патологічні зміни ехо-структури плаценти, у 14,2% - затримка розвитку плода, поступове зниження кардіотокографічної оцінки його стану аж до важкого дистресу), ендокринологіних досліджень (рівень прогестерону знижується на 33,4%, естрадіолу на 24,6%), морфологічних досліджень (у тканинах посліду виникають запальні, дегенеративно-деструктивні і циркуляторні порушення).
4. При передчасному розриві амніональних оболонок та недоношеній вагітності частота перинатальних захворювань корелює з тривалістю безводного проміжку: при його тривалості до 24 годин у недоношених новонароджених спостерігається висока частота респіраторного дистрес синдрому та асфіксії (до 58,5%), при тривалості безводного проміжку більше 72 годин у недоношених новонароджених зростає частота неонатального сепсису (до 13,3%), водночас у 42,7% таких новонароджених розвивається гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, у 44,1% - внутрішньоутробна інфекція.
5. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю якісний склад біотопу шийки матки характеризується зростанням на 60% частоти колонізації умовно-патогенними і патогенними бактеріями серед яких преваліюють анаеробні; при цьому загальна кількість штамів бактерій підвищується на 18,2%, а їх концентрація на 30,6%. Із зменшенням терміну вагітності, при якому відбувся передчасний розрив амніону, підвищується ймовірність виявлення у цервікальних культурах патогенних штамів бактерій.
6. У жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю спостерігається зниження імунологічної реактивності організму за гіперсупресорним варіантом.
7. У вагітних з недоношуванням протягом безводного проміжку між біотопом шийки матки та біотопом носоглотки їх новонароджених встановлюється корелятивний зв’язок за кількістю штамів бактерій, складом їх асоціацій, та log КУО. Профілактичне призначення антибіотиків таким вагітним не призводить до ерадикації бактерій у їх новонароджених, а між тривалістю безводного проміжку та кількістю виділених у новонароджених штамів бактерії і їх log КУО встановлюються відповідні корелятивні зв’язки у вигляді гіперболічної та лінійної регресії.
8. Електрогістерографічні дослідження в експерименті дозволили виявити, що одноразове довенне введення окситоцину у дозі 0,083 ОД/кг викликає швидке зростання біоелектричної активності матки, вслід за чим у 20% дослідів наступає фаза її пригнічення, а у 15% - повторне підвищення електричної активності матки; введення ПГF2a у дозі 0,083 мг/кг супроводжується швидким підвищенням біоелектричної активності матки, у 16,16% дослідів повторно наступає збудження електричної активності матки вагітних тварин. Застосування ПГЕ2 у дозі 0,0125 мг/кг викликає поступове підвищення активності матки з наступним повільним зниженням її біоелектричної активності до вихідного рівня, проте повторних хвиль збудження або пониження електричної активності матки після введення ПГЕ2 не спостерігається, що підтверджує переваги застосування цього препарату у клінічній практиці.
9. Розроблена нова технологія ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і зниженою імунологічною реактивністю організму у сучасних умовах покращує перинатальні наслідки шляхом скорочення терміну пролонгування вагітності: при відсутності протипоказань вагітність доцільно пролонгувати не менш ніж на 24 години після розриву амніону, а далі, в залежності від терміну гестації, стану плода, акушерської ситуації провести розродження протягом наступних 48 годин. Індукцію пологів доцільно проводити з використанням пірацетаму і ПГЕ2, що підтверджується експериментальними та клінічними дослідженнями.
10. Застосування розробленої тактики ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок забезпечує оптимізацію перинатальних наслідків: покращується неонатальна адаптація недоношених новонароджених, знижується частота первинної асфіксії до 17,4% проти 58,5%, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії до 30,5% проти 42,7%, внутрішньоутробної інфекції до 26,1% проти 44,1%, показник перинатальної смертності знижується до 85,3%0 проти 149,4 %0.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До групи ризику недоношування вагітності з причини передчасного розриву амніональних оболонок слід відносити юних і молодих жінок з низьким соціально-економічним становищем та запальними захворюваннями статевих органів в анамнезі, а також повторновагітних жінок з високими показниками паритету і репродуктивних втрат. До цієї ж групи рекомендується відносити вагітних з захворюваннями шийки матки інфекційного генезу; сонографічними ознаками патології плаценти (передчасне дозрівання, набряк, гіпоплазія, порушення структури); змінами фізіологічного об’єму амніональних вод; високою частотою повторних, починаючи з ранніх термінів, госпіталізацій з приводу загрози недоношування вагітності та недостатньою при цьому ефективністю її лікування. У всіх таких випадках вагітним необхідно проводити визначення показників мікробіоценозу піхви та шийки матки і діагностику сексуально-трансмісивних інфекцій з наступним їх лікуванням.
2. При виникненні передчасного розриву амніональних оболонок у жінок з недоношеною вагітністю їх необхідно терміново госпіталізувати у заклади родопомочі з цілодобовим чергуванням лікарів-акушерів та неонатологів при наявності у лікувальному закладі відповідно устаткованого неонатального відділення, а за відсутності таких умов вагітних необхідно госпіталізувати в обласні пологові будинки чи перинатальні центри, враховуючи при цьому акушерські протипоказання до транспортування (початок родової діяльності, антенатальна вагінальна кровотеча, прееклампсія середнього та важкого ступенів, загибель плода, тощо). Профілактику респіраторного дистрес синдрому новонароджених кортикостероїдами (до 34 тижнів гестації) і профілактику висхідної інфекції антибіотиками необхідно розпочинати перед доставкою таких вагітних у спеціалізовані заклади родопомочі.
3. Після госпіталізації вагітної з передчасним розривом амніональних оболонок перш за все необхідно визначити: а) термін гестації; б) провести ультразвукове дослідження і визначити передбачувану масу плода, об’єм залишкових навколоплідних вод, структуру плаценти, основні параметри плода та виключити у нього виродливості розвитку. При першому огляді таких вагітних треба провести бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу, основне практичне значення якого є визначення чутливості навіть не ідентифікованих бактерій до антибіотиків.
4. Лікарняна тактика клінічного ведення вагітних з недоношуванням та передчасним розривом амніональних оболонок є наступною:
а) у випадках, коли розрив амніональних оболонок виник на тлі соматичних захворювань (цукрового діабету, анемії важкого ступеня, вад серцево-судинної системи, ревматизму) або гестаційних захворювань (прееклампсії середнього і важкого ступенів, гестаційних септичних захворювань сечо-видільної системи, істміко-цервікальної недостатності і серкляжу шийки матки) незалежно від терміну вагітності і у відповідності до стану вагітної необхідно очікувати самовільного початку пологів не більше 24 годин тривалості безводного проміжку без призначення зберігаючої терапії на тлі лікування супутніх захворювань або провести її розродження;
б) при терміні вагітності більше 34 тижнів і передбачуваній масі плода більше 2000 г доцільно дотримуватись очікувальної тактики протягом 24 годин від моменту передчасного розриву амніону без призначення токолітиків і профілактики респіраторного дистрес синдрому новонароджених, після чого при відсутності спонтанного розвитку пологів провести їх індукцію пірацетамом і простагландином Е2. Питання про оперативне розродження вирішується у кожному випадку індивідуально;
в) при термінах гестації менше 34 тижнів і пeрeдбaчyвaнiй масі плода до 2000 г доцільно дотримуватись очікувальної тактики з призначенням антибактеріальних препаратів, зберігаючої терапії, профілактики респіраторного дистрес синдрому не довше 72 годин від моменту передчасного розриву амніону, а після цього терміну, при відсутності спонтанного початку пологів, доцільно провести їх індукцію. Оперативне розродження у цих термінах вагітності може проводитись при показаннях з боку матері.
Додатковими показаннями до планового розродження таких жінок є ускладнення, які безпосередньо пов’язані з передчасним розривом амніональних оболонок: різке маловоддя, кардіотокографічні і сонографічні ознаки дистресу плода, хоріоамніоніт, тривалий (більше 24 годин) безводний період до поступлення вагітної у пологовий стаціонар.
5. Індукцію передчасних пологів у вагітних з розривом амніональних оболонок рекомендується проводити комплексним методом: спочатку довенно вводиться 10 мл пірацетаму (2 г сухої речовини) у 200 мл 5%-вого розчину глюкози зі швидкістю 2 мл/хв., після закінчення введення пірацетаму призначається 0,5 мг простину Е2 перорально (можна застосувати системне введення 0,75 мг простину E2 на 400 мл 5%-вого розчину глюкози) і продовжується крапельне довенне введення тільки ще 400-500 мл 5%-вого розчину глюкози. Пологи у жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніону проводяться у відповідності до загальновідомих принципів.
6. Для забезпечення зв’язку між акушерською і неонатальною службами на І і ІІ етапах виходжування новонароджених доцільно враховувати дані бактеріологічного обстеження жінок з передчасним розривом амніону. Дані про антибактеріальну чутливість мікроорганізмів цервікального каналу можна використати для негайного призначення лікування недоношеним новонародженим.
7. З метою медико-соціальної реабілітації жінок з передчасними пологами на тлі передчасного розриву амніону необхідно після їх розродження продовжити дальше обстеження та лікування у відповідності до виявленої інфекційної патології в умовах жіночої консультації.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Дрінь T.M., Степанківська Г.К. Сучасні погляди на етіологію, патогенез та діагностику внутрішньочеревних інфекцій плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1996. - № 5-6. – С. 81-84.
Особистий внесок полягає у проведенні патентного пошуку та узагальненні даних.
2. Дрінь T.M. Аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - № 1. - С. 54-56.
3. Дрінь Т.М. До питання профілактики та лікування хоріоамніоніту та внутрішньоутробного інфікування плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 4. - С. 232-236.
4. Дрінь Т.М. Мікрофлора каналу шийки матки у жінок з передчасним розривом амніону та недоношеною вагітністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. - №6. – C. 104-106.
5. Дрінь Т.М. До питання обґрунтування термінів розродження жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніона // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. - № 5. – C. 79-81.
6. Дрінь Т.М., Степанківська Г.К. Індукція пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 6. - С. 92-95.
Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень та аналізі отриманих результатів.
7. Дрінь Т.М., Мазепа М.А. Особливості імунного статусу у жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніональних оболонок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. - № 3. - С. 73-76.
Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень та аналізі виявлених особливостей.
8. Дрінь Т.М. Порівняльна характеристика перинатальних захворювань новонароджених при різних методиках розродження жінок з передчасним розривом амніону та недоношеною вагітністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 5. - С. 70-74.
9. Дрінь Т.М. Перинатальні наслідки розродження жінок з недоношеною вагітністю і передчасним розривом амніональних оболонок // Буковинський медичний вісник. - 2001. - № 2-3. - С. 64-65.
10. Дрінь Т.М. Порівняльна оцінка інфектантів у жінок з недоношеною вагітністю і передчасним розривом амніональних оболонок та їх новонароджених // Галицький лікарський вісник. – 2001. - Т. 8, № 2. – C. 34-36.
11. Дрінь Т.М. Ендокринні аспекти недоношування вагітності у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 2. - С. 85-88.
12. Дрінь Т.М. Морфологічні зміни посліду при недоношуванні вагітності у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9. № 1. - С. 43-46.
13. Дрінь T.M. Особливості мікробіоценозу шийки матки у жінок з недоношеною вагітністю та передчасним розривом амніональних оболонок // Вісник наукових досліджень. – 2002. - № 2. – C. 276-279.
14. Дрінь Т.М. Деякі особливості клінічного ведення жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю // Галицький лікарський вісник. - 2000. – Т. 7, №4. - С. 94-96.
15. Дрінь Т.М. Клініка і тактика ведення недоношеної вагітності у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - № 4. - С. 66-70.
16. Дрінь Т.М. Особливості недоношування вагітності в залежності від стану амніону // Буковинський медичний вісник. – 2002. - № 3. – С.38-42.
17. Дрінь Т.М. Електрофізіологічний аналіз змін біоелектричної активності матки під впливом окситоцину, простагландину Е2 і простагландину F2a // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 3. – С.71-75.
18. Дрінь Т.М., Юрцева А.П. Прогнозування інфекційних захворювань у недоношених дітей, народжених жінками з передчасним розривом амніональних оболонок // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №4. - С.154-156.
Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень та аналізі отриманих результатів.
19. Дрінь Т.М. Програмовані пологи у жінок з передчасним розривом амніону та недоношеною вагітністю // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, випуск 19. - 2003. - С.67-69.
20. Дрінь Т.М. Раннє прогнозування внутрішньоутробної інфекції недоношених новонароджених у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2002. - №6. - С.71-73.
21. Дрінь Т.М., Юрцева А.П., Мазепа М.А. Пренатальні інфекції у вагітних з передчасним розривом амніона // Матеріали конференції “Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему” – Київ. – 1999. - С. 36.
22. Дринь Т., Кварцяный Е., Свидер М., Басюга И. Оценка иммунологического статуса у женщин с преждевременным разрывом амниона и недоношенной беременностью // Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации “Аллергология, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие”, 14-17 апреля 2001, Нью-Йорк, США. International Journal on immunorehabilitation. - 2001. - Т.3, № 1. - С. 173.
23. Дрінь T.M. Прогностичне значення деяких показників периферичної крові у недоношених новонароджених з ризиком розвитку неонатальної інфекції // Матеріали VI з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства, 18-19 травня, Чернівці. - Українські медичні вісті. - 2001. – Т.4, №1. – C.137.
24. Дрінь Т.М., Маляр В.А., Левченко М.М. Фактори пренатального ризику невиношування вагітності // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць. - Київ, 1997. – C. 269- 270.
25. Дрінь Т.М., Бойчук Г.І., Свідер М.Є. Деякі показники ультразвукового та кардіотокографічного дослідження стану плоду у жінок з передчасним розривом амніону та недоношеною вагітністю // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, Абрис, 2000. – С.- 425-426.
26. Дрінь Т.М. Особливості репродуктивної функції у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеного вагітністю // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, “Фенікс”, 2001. – C. 237-238.
Дрінь Т.М. Обґрунтування тактики ведення недоношеної вагітності та пологів у жінок з передчасним розривом амніональних оболонок (клініко-параклінічне дослідження). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України. Івано-Франківськ, 2003.
Дисертацію присвячено питанням раціонального клінічного ведення та розродження жінок з передчасним розривом амніональних оболонок (ПРАО) при недоношеній вагітності. Дана проблема актуальна тому, що безпосередньо зв’язана з проблемами недоношування вагітності, перинатальної смертності і материнської захворюваності. Однією з основних ланок етіопатогенезу ПРАО при недоношеній вагітності є інфікування плідних оболонок і розвиток субклінічного амніоніту.
Досліджено якісні і кількісні показники мікробіоценозу біотопів шийки матки, амніональної порожнини та новонароджених немовлят у жінок з ПРАО, виявлено особливості асоціативних зв’язків у цих біотопах, встановлено зміни цих показників під впливом антибіотиків. Проведено дослідження стану плода, ендокринних та морфологічних змін у фетоплацентарному комплексі, а також особливостей імунної відповіді у жінок з недоношеною вагітністю упродовж тривалості безводного проміжку. У хронічному експерименті на живих, ненаркотизованих тваринах (кролицях) методом реєстрації пікових потенціалів міометрію досліджено особливості впливу окситоцину, простагландинів F2a і Е2 на біоелектричну активність матки при недоношеній вагітності.
На основі співставлення даних епідеміологічних, клінічних, бактеріологічних, гормональних, імунологічних і гістологічних досліджень розроблено тактику клінічного ведення жінок з передчасним розривом амніональних оболонок і недоношеною вагітністю і обґрунтовано метод індукції передчасних пологів з застосуванням препаратів пірацетаму і простагландину Е2. Доведено, що запропоновані клінічні заходи призводять до суттєвого зниження показників перинатальної захворюваності і смертності недоношених немовлят і пуерперальних захворювань у породіль.
Ключові слова: передчасний розрив амніональних оболонок, недоношування вагітності, передчасні пологи.
АННОТАЦИЯ
Дринь Т.М. Обоснование тактики ведения недоношенной беременности и родов у женщин с преждевременным разрывом амниональных оболочек (клинико-параклиническое исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2003 г.
Диссертация посвящена проблеме рационального клинического наблюдения и родоразрешения женщин с преждевременным разрывом амниональных оболочек (ПРАО) и недоношенной беременностью. Получены новые данные, которые в совокупности решают важную проблему научного и практического акушерства – снижения перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных от матерей с недонашиванием беременности.
При ретро- и проспективном контролированном анализе течения беременности и преждевременных родов, перинатальных исходов у женщин с ПРАО за период с 1997-2001г.г. выявлены наиболее значительные факторы риска данного осложнения беременности, доказано патогенетическое значение изменений нормобиоценоза родовых путей у женщин с ПРАО и внутриутробным инфицированием плода. Впервые на основании определения социальных и медицинских факторов проведено дифференциальный анализ течения недоношенной беременности и преждевременных родов на фоне ПРАО и при целом амнионе, получено новые данные относительно этиологии и патогенеза недонашивания беременности.
У женщин с недонашиванием на протяжении длительности безводного промежутка впервые исследовано динамику изменений клинических показателей, уровней фетоплацентарных гормонов, состояния плода. Выявлено особенности ассоциативных связей разных видов бактерий в биотопе шейки матки у женщин с ПРАО и недоношенной беременностью, а также получено новые данные о закономерностях развития амниональной инфекции у них и их новорожденных. У беременных с ПРАО доказано наличие разных степеней иммунологических расстройств и выведено их рейтинговый алгоритм. Разработано методику комплексной индукции преждевременных родов с учетом длительности безводного промежутка, срока гестации, состояния плода и доказано позитивное влияние ноотропного препарата пирацетама и его сочетания с простагландином Е2 как на сократительную активность матки так и на состояние плода у исследованных женщин.
В патогенезе ПРАО важную роль играет присутствие в биотопе шейки матки патогенных и условнопатогенных бактерий, а также передающихся сексуально-трансмиссивным путем инфекционных возбудителей. После ПРАО, несмотря на лечение беременных антибиотиками с определенной к ним чувствительностью инфектантов, распространение последних в амниональной полости продолжается, а большинство выявленных в цервикальном канале таких беременных инфекционных возбудителей определяется и у их новорожденных. После ПРАО, на протяжении безводного промежутка наблюдается постепенное ухудшение состояния плода, которое проявляется при антенатальном мониторинге снижением оценки кардиотокограм, появлением атипических ритмов сердцебиения плода.
Развитие инфекционного процесса в полости амниона приводит к развитию прогрессирующего маловодия и фетоплацентарной недостаточности. Последняя проявляется резким снижением синтеза стероидных гормонов – прогестерона, эстрадиола, кортизола. Снижение уровней этих гормонов наиболее выражено в ранние сроки недоношенной беременности – в 28-32 недели. Иммунный статус женщин с ПРАО характеризуется гиперсупресорным вариантом иммунной недостаточности, при этом незначительные изменения содержания IgА и IgМ указывает на то, что развитие иммунной недостаточности у таких беременных наступило еще до ПРАО и является результатом общего иммунодефицита.
Морфологические изменения тканей последа проявляются развитием воспалительных, дегенеративнодеструктивных и циркуляторных изменений, которые находятся в обратной зависимости от срока гестации. Одновременно у женщин с преждевременными родами на фоне ПРАО частота перинатальных осложнений коррелирует с длительностью безводного периода: при его длительности до 24 часов у недоношенных новорожденных наблюдается высокая частота респираторного дистресс-синдрома, а при длительности больше 72 часов - резко возрастает частота врожденных инфекционных заболеваний. Проведенные в хроническом опыте на животных исследования показали, что при недоношенной беременности наиболее физиологическое утеротоническое действие, сравнительно с таким у окситоцина и простагландина F2a, имеет простагландин Е2.
Для улучшения перинатальных исходов у женщин с недоношенной беременностью целесообразно проводить утеролитическую терапию и профилактику респираторного дистресс синдрома не меньше 24 часов после ПРАО, а потом, в зависимости от акушерской ситуации, провести индукцию родов пирацетамом и простагландином Е2 на протяжении следующих 48 часов. Предложенные мероприятия позволяют значительно снизить частоту перинатальных осложнений и смертности.
Ключевые слова: преждевременный разрыв амниональных оболочек, недонашивание беременности, преждевременные роды.
Drin T.M. The substantiation of incomplete pregnancy and labor management tactics in females with premature rupture of the amniotic membranes (clinical and paraclinical investigation). - Manuscript.
The thesis for the scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. Ivano-Frankivsk State Medical Academy, Ministry of Public Health of Ukraine. Ivano-Frankivsk, 2003.
The dissertation deals with the problems of the rational clinical care and labor management of females with premature rupture of the amniotic membranes in part-term pregnancy. This theme is urgent because it is directly connected with the problems of incomplete pregnancy, perinatal mortality and maternal morbidity. One of the main chains of the etiopathogenesis of premature rupture of the amniotic membranes in part-term pregnancy is infecting of the fetal membrane and the development of subclinical amnionitis.
Qualitative and quantitative indexes of microbiocenosis of biotopes of the uterine cervix, amniotic cavity and newborns have been investigated in females with premature rupture of the amniotic membranes, the peculiaribies of the association links in those biotopes have been revealed and the changes of those indexes under the influence of antibiotics have been established. The state of the fetus has been studied as well as endocrine and morphologic alterations in fetoplacental complex and the features of immune response in females with part-term pregnancy during the fluidless period. In the long-term experiment on the live nonanesthetized animals (rabbits) the peculiarities of Oxytocin, Prostaglandins F2a and E2 effect on the bioelectrical uterus activity in part-term pregnancy have been investigated by using the method of registration of the spike potentials of the myometrium.
On the basis of epidemiological, clinical, bacteriological, hormonal, immunological and histological findings the tactics of managing women with premature rupture of the amniotic membranes and incomplete pregnancy has been devised. The method of preterm labor induction by using drug preparations Pyracetam and Prostaglandyn E2 has been substantiated. The suggested clinical measures have been proved to reduce the indexes of perinatal morbidity and mortality of premature newborns as well as those of puerperal diseases in women after childbirth.
Key words: premature rupture of the amniotic membranes, incomplete pregnancy, preterm labor.
Список умовних скорочень
БАМ - біоелектрична активність матки
ВЧК - внутрішьочерепний крововилив
КТГ - кардіотокограма
ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації
НВ - недоношена вагітність
ПП - передчасні пологи
ПРАО - передчасний розрив амніональних оболонок
РДС - респіраторний дистрес-синдром
СІР - ступені імунних розладів
УЗД - ультразвукове дослідження
ФПК - фетоплацентарний комплекс
ХА - хоріоамніоніт
ШП - швидкі потенціали
Підписано до друку 18.09.2003 р. Формат 60х84/16.
Папір офсетний. Умовн. друк. арк. 1,9. Тираж 100 прим. Зам. №39.
Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківської
державної медичної академії.
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єкта видавничої справи
ДК №1100 від 29.10.2002 р.
76000 м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.