Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Повторнородящая 32 г

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 25.11.2024

                                             Задача №1.

 Повторнородящая 32 г., роды 2. Первые  роды в срок 4 года назад плодом массой 3400г. без осложнений. В родах 10 часов. Воды излились 4 часа назад. Схватки через 1-2 минуты по 50 секунд,  матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. 15 минут назад появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст.  Размеры большого таза 25-27-31-18,5 см. ОЖ-104см., ВДМ-38 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонён кпереди.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г.  протокол  № 7.                                                                                                                         

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

                             

                                   

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_1_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                              Задание:

  1.  Поставьте диагноз, обоснуйте его.
  2.  Оцените анатомические особенности таза роженицы по форме и                      степени сужения. О чем свидетельствует отклонение стреловидного шва кпереди (ближе к лону)
  3.  Предполагаемая масса плода, методы диагностики
  4.  Какое исследование необходимо было провести, при открытии маточного зева на 7-9 см
  5.  Дальнейшая тактика ведения и метод  родоразрешения.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_1_

курсового  экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                    Эталон ответов:

  1.  Срочные роды 2. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки.
  2.  Анатомически суженный таз (плоский таз) 1 степени сужения. Передний асинклитизм (лицманское  вставление).
  3.  Крупный плод.
  4.  Необходимо провести функциональную оценку таза (симптом Вастена, вагинальное исследование для оценки характера вставления головки).
  5.  Снять родовую деятельность дачей наркоза  (врач анестезиолог). Транспортировать на каталке в операционную с иглой в вене (v.subclavia). Операция лапаротомия, Кесарево сечения, ревизия органов малого таза, состояние матки. (Объем операции в зависимости от повреждения матки – ушивание разрыва, либо экстирпация матки с трубами)

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г.  протокол  № 7.                                                                                                                         

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

                             

                                   

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_2_

курсового  экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                               Задача №2.

     На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, головную боль, повышение температуры тела до 39°С.озноб. Роды в срок, осложнились  частичным плотным прикреплением плаценты, кровотечением по поводу чего произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит. Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Язык слегка обложен белым налетом, А.Д -120/65 мм.рт.ст., Рs -  96 уд. в мин. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания. Сердце, легкие  без патологии. Живот мягкий, податливый. Дно матки на 1 п/палец ниже пупка \ 2 см./, матка при пальпации болезненная в области дна и боковых стенок. Симптом 12 ребра отрицательный. Симптомов раздражения брюшины нет. Выделения из половых путей сукровичные, яркие, умеренные. Hb – 90гр/ литр.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г.  протокол  № 7.                                                                                                                         

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ /А. Т.  Егорова  /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_2_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                  Задание:

  1.  Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2.  Дифференциальная диагностика с имеющейся соматической патологией.
  3.  Причины осложнений послеродового периода у родильницы.  Какие микроорганизмы наиболее часто  могут вызвать   гнойно-септические осложнения.
  4.  Какой этап распространения п/родовой инфекции имеет место быть.
  5.  Ваша тактика лечения и профилактика неблагоприятного исхода  имеющегося осложнения в п/родовом периоде.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                       

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т.Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_2_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                                   Эталон ответа:

  1.  Послеродовый период 3-ее сутки. ОАА. Острый послеродовый метроэндометрит. Хр. пиелонефрит (вне обострения). Анемия 1 ст. Обоснование диагноза: ОАА, ручное вхождение в полость матки, кровотечение, наличие хронический источника инфекции – пиелонефрит, начало заболевания на 3 сутки  на фоне интоксикации, болезненность матки в области дна и боковых стенок, субъинвалюция.  
  2.  Клинические признаки патологии со стороны почек и молочных желез отсутствуют.
  3.  Инфицирование родовых путей, возможен восходящий и нисходящий путь, вероятнее всего микст-инфекция.
  4.  1 этап распространения послеродовой инфекции
  5.  Консервативная терапия: дезинтоксикационная (инфузионная) терапия; до обследование; бак.посев содержимого п.п.; а/б широкого спектра действия метронидазол; холод на низ живота (на 30 мин через 2-3ч.); сокращающее матку средства - окситоцин 1,0 в/м 2 раза в сутки; симптоматическое лечение.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                       

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т.Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_3_

курсового  экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                               Задача №3.

       Роженица находится в третьем периоде родов. 10 минут назад родился плод массой 4000 гр. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря 450мл. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки на уровне пупка, матка мягковатая. Роженица побледнела, А/Д 100/60 мм. рт. ст, Пульс 100 уд. мин.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ /А. Т. Егорова  /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_3_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                 Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Причины кровотечения в 3 периоде родов, диагностика.
  3.  Перечислите признаки отделения плаценты. Допустимая  (физиологическая) кровопотеря в родах.
  4.  Ваша тактика (алгоритм действий).
  5.  Профилактика массивной кровопотери, техника операции ручного отделения плаценты.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. Протокол  № 7.                                                                                                                         

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ /А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_3_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                              

                                              Эталон ответа:

  1.  Третий период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты (не исключается частичное истинное приращение). Гипотония матки. Острая постгеморрагическая анемия.
  2.  Крупный плод. Клинические данные: отсутствие признаков отделения плаценты, матка на уровне пупка, мягковатая.
  3.  Признак Альфельда, Шредера, Кюстнера-Чукалова, Довженко и др. Допустимая кровопотеря не более 0.5 % к массе женщины до или вначале беременности. Кровопотеря более 400 мл требует ручного вхождения в полость матки.
  4.   Операция: ручное отделение и выделение последа  под наркозом короткого действия, предварительно опорожнить мочевой пузырь. Введение вазомоторных средств: окситоцин 1мл (5 ЕД  на 250 мл 0.9 % NaCL), метилоргометрил 1мл в/м или в/в  20.0 мл 0.9% NaCL, холод на низ живота, контроль за состоянием матки, ОА крови.
  5.  Наблюдение в динамике за состоянием матки, общим состоянием матки и кровотечением из половых путей. При продолжающемся кровотечении – баллонный гемостаз, либо клеммы по Бакшееву, адекватное кровотечению инфузионная терапия: кристаллоиды, кровезаменители, растворы крахмала, СЗП, Ново-Севон. При массивной кровопотери 1200-1500 мл – лапаротомия, экстирпация матки

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. Протокол  № 7.                                                                                                                         

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ /А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_4_

курсового  экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                    Задача №4.

         В отделение  патологии беременности по направлению врача ж/консультации поступила беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе двое срочных родов без осложнении, последние  около года назад. Данная беременность 3 . Срок беременности 24-25 недель. При осмотре:  кожные покровы бледные, пульс 82 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст., матка увеличена до 24 недель беременности. При исследовании периферической крови:  НЬ - 86 г/л, цветовой показатель 0,86, ретикулоциты -12%.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  №  7.                                                                                                                   

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ /А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_4_

курсового экзамена на 2011 -2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012 г.

                                              Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Объем необходимого обследования и лечения.
  3.  Факторы, способствующие развитию железодефицитная  анемии у беременной.
  4.  Нижние границы нормы содержания Hb и Эr в крови беременной женщины. Гемоциркуляторные изменения, их физиологическое значение при   беременности.
  5.  Влияние анемии беременной на плод, течение беременности, родов.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова  /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_4_

курсового экзамена на 2011 -2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                              Эталон ответа:

  1.  Беременность 24-25 нед. Анемия беременной 2ст. тяжести.
  2.  Наблюдение в динамике, РОАК в динамике, биохим. анализ крови, консультация терапевта, содержание сывороточного Fe, ОЖСС крови, гемостезиограмма, УЗИ плода.
  3.  Малый интервал между беременностями и родами. Алиментарный фактор.
  4.  Гемоглобин- 110гр/л. Улучшение маточно-плацентарного кровотока, за счет увеличения ОЦК и гиперплазмии.
  5.  Внутриутробная гипоксия (гемического генеза), плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, слабость родовой деятельности. Тактика лечения: препараты  железа – сорбифер, фенюльс по 1 таб., витамины группыВ В1 - 1.0 в/м. Фоливая кис-та 1т-3 раза в день. Продукты богатые железом (мясо, яблоки, гранатовый сок).

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от  18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова  /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_5_

курсового  экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                                     Задача №5.

      Беременная 25 лет, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после приступа судорог, который  произошел дома. Беременность первая, по данным женской консультации 36-37 недель. В женской консультации наблюдалась не регулярно, последнее посещение меся назад. Объективно:  Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки ног и брюшной стенки. АД 165/110 - 175/115 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода 155 уд. в мин, аритмичные  снижаются периодически  до 120-110 уд. в мин. справа ниже пупка. В моче белок – 1050 г/л.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова  /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_5_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                               Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.   Дайте  обоснование диагноза и определите  степень тяжести имеющегося осложнения беременности, согласно современной классификации.
  3.  Какой комплекс неотложных мероприятий необходимо провести больной по обследованию и лечению на ближайшие 1-2 часа.
  4.  Оптимальная тактика дальнейшего ведения беременной в интересах матери и плода.
  5.  Профилактика тяжелого осложнения беременности у данной пациентки,  роль ж/консультации.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г. протокол  №  7.                                                                                                                        

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_5_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина __________________________

«___»_______________2012г.

                                            Эталон ответа:

  1.  Беременность 36-37 нед.. Тяжелый гестоз, осложненный эклампсией.
  2.  Беременность, высота  АД, белок в моче 1050г/л, отеки, приступ судорог, заторможенность сознания. Согласно современной классификации – это осложненная форма тяжелого гестоза – эклампсия беременной.
  3.  Профилактика повторного приступа судорог, реанимационные мероприятия: поверхностный наркоз, введение в состояние нейролептаналезии (дропередол 2-4 мл, седуксен 2 мл, супростин  или димедрол 1мл), гипотензивные средства под контролем АД, сернокислая магнезия капельно  в/в 25% - 20 мл на 250 мл физ. р-ра 30-35 капель в мин. Контроль диуреза. Инфузионная терапия по показаниям, в/в капельно пирацетам.  Дообследование: биохим. анализ крови (общий белок,   белковые фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коогулограмма. Данная терапия проводится в течении 1-2ч.  в плане предоперационной подготовки.
  4.  Лапаротомия, Кесарево сечение.
  5.  Регулярное диспансерное наблюдение, активный потранаж, диагностика прегестоза, легкого гестоза, своевременноя госпитализация в отделение патологии беременности, адекватное тяжести лечение, своевременное родоразрешение. Мероприятие по антенатальной охране плода.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  

                                             Задача №6.

Роженица 10 минут назад родила доношенного мальчика массой 3600 гр. с оценкой по шкале Апгар  на 1 мин. - 6 баллов, на 5 мин.- 5-6 баллов. Роды первые. В анамнезе 2 мед. аборта. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности. Продолжительность родов 16 часов.

:

                                                 

                                                Задание:

  1.  Сформулируйте заключительный диагноз.
  2.  Какие параметры состояния новорожденного позволяет оценить шкала Апгар.
  3.  Влияние на плод слабости родовой деятельности и методы контроля  за функциональным состоянием плода в родах.
  4.  Особенности метаболической адаптации плода в условиях гипоксии.
  5.  Алгоритм лечебных мероприятий новорожденному при умеренной степени тяжести асфиксии.

                                             Эталон ответа:

1. Срочные роды. ОАА. Первичная слабость родовой деятельности.  Асфиксия новорожденного, легкой (умеренной ) ст. тяжести.

2. Дыхание, сердцебиение, цвет кожных покровов, мышечный тонус, рефлексы. Каждый из параметров оценивается  в 2 балла.

3. Внутриутробная гипоксия плода. Методы: КТГ, биомониторное наблюдение.

4. Использование тканевого типа дыхания (анаэробного).

5. Отсасывание слизи из дыхательных путей, содержимого желудка (при необходимости), ИВЛ мешком Амбу, рефлекторное раздражение дыхательного центра. Дальнейшее лечение по показаниям и  после уточнения диагноза. 

                                               Задача №7.

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками через 4-5 мин. средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья -1,5 года назад  кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм.рт.ст. Из влагалища появились умеренные кровяные выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

                                                 Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Перечислите клинические признаки и имеющиеся факторы риска несостоятельности рубца на матке.
  3.  Дополнительные методы исследования состояния рубца на матке и допущенные ошибки при ведении беременной в ж/к и родильном доме.
  4.  Тактика оказания экстренной помощи и объем оперативного вмешательства
  5.  Профилактика разрывов матки.

                                                 Эталон ответа:

1. Срочные рода, 1 период, ОАА (кесарево сечение 1,5 года назад, 2 м/аборта). Свершившийся разрыв матки, антенатальная гибель плода, ГШ.

2. Кесарево сечение 1,5 года назад, ОАА.

3. УЗИ матки, области рубца. В родильном доме: не проведена  операция кесарева сечения в экстренном порядке при поступлении. В ж/к: беременная не была госпитализирована за месяц до срока родов, для планового родоразрешения оперативным путем.

4. Перевод в операционную на каталке, операция лапаротомия, экстирпация матки без придатков, санация брюшной полости, борьба с ГШ (анестезиолог).

5. Планирование беременности не ранее чем через 3 года после операции кесарева сечения. Грамотное ведение в ж/к. Контроль состояния рубца с помощью УЗИ, дорплерокатирование.

                                                     Задача №8.

    Роженица 21 год. Роды в срок, 1. Соматически здорова, регулярно наблюдается в ж/к. Поступила с регулярной родовой деятельностью в  10.00 час. утра. С 06.00 час утра появились боли внизу живота, в пояснице, через 10-12 мин, которые усилились. При поступлении схватки  ч/з 4-5 мин., по 35 сек., регулярные. Состояние роженицы удовлетворительное АД 120/80 мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд. в мин. Акушерский статус: таз -25-28-30-20, ВДМ-34см., ОЖ-99 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, сердцебиение 140 в мин.

PV: шейка сглажена, открытие м/зева 3-4 см., плодный пузырь цел, предлежит головка, малый родничок слева спереди, ближе к лону,  стреловидный шов в правом косом размере. 

                                                   Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Определите: в какой позиции и виде находится плод, его масса?
  3.  Составьте дальнейший план ведения родов.
  4.  Используйте доступные методы наблюдения за состоянием плода.
  5.  Роль акушерского пособия в родах. Оценка состояния плода.

Эталон ответа:

1.Срочные роды 1, 1 период родов, активная фаза.

2.Плод находится в 1 позиции, переднем виде затылочного предлежания, масса =34*99= 3350.

3.Роды вести консервативно, следить за динамикой родового процесса, продвижением плода по родовому каналу, состоянием плода.

4.Выслушивание сердечных тонов плода стетаскопом каждые 30 мин. в первом периоде и после каждой потуги во втором, КТГ плода, каждые 3-6 час.

5. Профилактика травматизма матери - разрыва промежности, сохранение членорасположения плода. Пособие включает в себя: регулирование потуг правильного дыхания, защита промежности и профилактика преждевременного разгибания головки плода.

                                              

                                                    Задача №9:

    25.03.10  машиной скорой помощи, доставлена роженица с новорожденным ребенком. Роды домашние, 20 мин. назад, плод отделен от матери, закричал сразу, послед не родился, кровотечения нет. Состояние роженицы: кожные покровы бледные, АД 130/80 мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд. в мин. Беременность первая, в ж/к не наблюдалась, последняя менструация с 29.06.09  по 03.07. 09. Масса новорожденной девочки 2900 гр.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                       

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

                                               Задание:

  1.  Поставьте диагноз. Предполагаемый срок родов.
  2.  Как провести первичную, вторичную обработку новорожденного и решите вопрос, в какое отделение РД госпитализировать родильницу.
  3.  Тактика  ведения 3 периода родов в данной ситуации.
  4.  Какие профилактические меры необходимо провести роженице и новорожденному.
  5.  Необходимые методы обследования родильницы в послеродовом отделении.

                                               Эталон ответа:

1. Срочные роды в 38 недель, домашние, 3 период родов. 3-4 апреля.

2. Обработать пуповину, кожные покровы, профилактика офтальмобленореи, определить признаки зрелости, антропометрия плода.

3. Проверить признаки отделения последа: по Шредеру,  Альфельду, Кюстнера-Чукалова, оценить кровопотерю. При наличии положительных признаков отделения - выделить послед, одним из методов (вывести катетером мочу), попросить потужится или применить метод Абуладзе или Креде-Лазаревича.

4. Противостолбнячная сыворотка, санитарная обработка, антибактериальная терапия, обследования на ВИЧ, RW, Hвs-АG.

5. ОАК, ОАМ, остальные анализы по показаниям.

                                               Задача №10:

    Роженица повторнородящая поступила в родильный дом с доношенной беременностью и с началом  родовой деятельности. При поступлении:  регулярные схватки  через 3-5 мин, продолжительностью 35-40 сек.. Через 3 часа схватки ослабли, стали реже через 5-7 мин., и короче по 20-25 сек.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 148 в мин. ПМП -4200 гр.

PV: шейка метки сглажена, края тонкие, раскрытие м/зева 8 см, плодного пузыря нет, головка во входе в малый таз. Таз емкий.

                                               Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Оцените акушерскую ситуацию с позиции оценки факторов благоприятного исхода родов.
  3.  Дайте функциональную оценку таза.
  4.  Определите возможную тактику дальнейшего ведения родов.
  5.  Лечение слабости родовой деятельности. Альтернативный метод родоразрешения при не эффективности назначенного лечения.

                                               Эталон ответа:

1. Срочные роды 2, 1 период родов,  крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности.

2. Измерьте размеры таза (норм - 26-29-30-21). Симптом Вастена - отрицательный.

3. Функционально состоятельный.

4. Консервативное при нормальных размерах таза и отрицательном симптоме Вастена приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмалитиков начиная с 5-8 капель в мин. под биомониторным контролем за состоянием плода.

5. Лечение вторичной слабости родовой деятельности: Окситоцин 5ЕД +раствор NaCl 0,9% -500.0 мл. в/в кап. Контроль за состоянием плода.    Спазмалин 5 мл в/м. При отсутствии эффекта от проведенной стимуляции, либо по показаниям со стороны плода - альтернативный метод родоразрешения - кесарево сечение.

                            Задача №11:

Повторнородящая, 32 г., роды 2. Первые  роды в срок 4 года назад плодом массой 3400г. без осложнений. В родах 10 часов. Схватки через 1-2 минуты по 50 секунд,  матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. 15 минут назад появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст.  Размеры большого таза 25-27-31-18,5 см. ОЖ-104см., ВДМ-38 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. PV: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль.

Задание:

  1.  Диагноз.
  2.  Обоснование диагноза, дифференциальный диагноз.
  3.  Оцените данные размеры таза, повторно их измерив. Определите величины CV, симптом  Вастена.
  4.  Рассчитать массу плода.
  5.  О каком осложнении свидетельствует появление кровянистых выделений. Дальнейшая тактика.

Эталон ответа:

1.Срочные роды 2, 2 период родов, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, подозрение на начавшийся разрыв матки?.

2.Клиника: частые сильные схватки, болезненность нижнего сегмента, наличие анатомически ссуженного таза 1 ст., крупный плод. Полное открытие, головка прижата ко входу в малый таз, большая родовая опухоль на головке.

3.CV= Cxt.- 9cv., симптом Вастена (+), анатомически суженный таз 1 ст.

4.Масса плода = ОЖ*ВДМ – крупный плод.

5.Клинически узкий таз, начавшийся разрыв матки?. Развертывание операционной, срочное лапаротомия,кесарево сечение, ревизия матки и органов малого таза, определение дальнейшего объема операции.

Задача№12:

Беременная 23 лет, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после приступа судорог, который  произошел дома. Беременность первая, по данным женской консультации 37-38 недель. Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног. АД 165/110мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода 155 уд. в мин, справа ниже пупка.

Задание:

  1.  Диагноз. Какие специалисты должны участвовать в оказании помощи данной беременной.
    1.  Обоснование диагноза на момент поступления.
      1.  Дополнительные методы исследования для подтверждения Вашего диагноза.
        1.  Оптимальная тактика ведения беременной.
          1.  Перечислите последовательно комплекс неотложных мероприятий по оказанию лечебной помощи беременной при поступлении.

Эталон ответа:

1. Беременность 37-38 недель. Осложненный гестоз (эклампсия?). Специалисты: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

2. Беременность, отеки ног, АД 165/110 мм.рт.ст., тяжелое состояние после приступа судорог.

3. Со стороны матери: ОАМ (белок), ОАК (Ht, Hb, Эr, Tr), Б/Х крови (о. белок и его фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма. Со стороны плода: КТГ плода.

4. Кесарево сечение, госпитализация в реанимационное отделение.

5. Поверхностный наркоз. Нейролептаналгезия (дроперидол 2-6мл, седуксен 2мл., промедол 2мл.). Контроль АД и диуреза. Раствор сернокислой магнезии 25%-20,0 мл. в/в капельно на 0,9% NaCl -250,0мл. из расчета 2-4гр. сухого вещества за час через инфузомат. Спазмолитики и гипотензивные с учетом цифр АД, инфузионная терапия под контролем почасового диуреза. Терапия под контролем реаниматолога. Ведение карты интенсивного наблюдения.

Задача№13:

     Беременная  29 лет, срок беременности 30-31 нед. Находится на лечении в отделении патологии беременности по поводу гестоза легкой степени тяжести в течение 10 дней. Утром на обходе отмечено повышение АД до 165 /105 мм.рт.ст, появились жалобы  на головную боль и затруднённое носовое дыхание, уменьшился диурез, белок в моче 1050 г/л. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей плода на 2 недели, маловодие.

Задание:

  1.  Какие изменения в состоянии беременной обнаружены при утреннем обходе?
  2.  Сформулируйте диагноз на данном этапе ведения беременной.
  3.  В чем заключалась неправомерность оценки степени тяжести гестоза впервые 10 дней ведения.
  4.  Что явилось причиной ЗВУР плода?
  5.  Тактика лечения и дальнейшего ведения беременной.

Эталон ответа:

1. Отрицательная динамика течения гестоза, переход легкой степени гестоза в тяжелую.

2 .Беременность 30-31 нед. Тяжелый гестоз. Преэклампсия. (повышение АД, уменьшение диуреза, нарастание белка в моче, головная боль).

3. Не учтены симптомы со стороны плода, ЗВУР, маловодие, отсутствие должного наблюдения в течение 10 дней и дополнительного обследования.

4.  ФПН первичная и вторичная,  не исключается ВУИ.?

5. Усилить лечение в плане подготовки к досрочному родоразрешению, профилактика РДС новорожденного. Прогноз для плода при проведении должного лечения матери, своевременного досрочного родоразрешения и организации новорожденному реанимационной помощи, относительно благоприятный.

Задача№14:

      Повторнородящая доставлена в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности 4 часа назад с излившимися о/водами.  При обследовании схватки сильные, болезненные через 3-4 мин. по 50-60 секунд, поведение роженицы беспокойное. Сердцебиение плода аритмичное 110 ударов в минуту. КТГ – патологический тип.

Р.V. Шейка матки сглажена, края толстые, мало податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода, прижата ко входу в малый таз.

Задание:

  1.  Диагноз.
  2.  Обоснование диагноза:

а/ дородового излития о/вод

б/ дискоординации родовой деятельности

в/ гипоксии плода

  1.  Клинические данные за острую гипоксию плода.
  2.  На основании каких данных можно поставить патологический тип КТГ.
  3.  Тактика дальнейшего ведения роженицы.

Эталон ответа:

1. Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

2. а/ отсутствие плодного пузыря; б/ схватки сильные, болезненные через 3 мин до 50-60 сек., что не соответствует раскрытию 2 см (латентной фазе), края шейка толстые, мало податливые;  в/ аритмичные тоны, 110 уд. в мин.

3. Острая гипоксия - патологический тип КТГ. Аритмичные сердечные тоны.

4. Низкий базальный ритм, множественные децелерации, патологический  типа.

5. Кесарево сечение в экстренном порядке. Консервативное ведение родов может закончиться интранатальной гибелью плода.

специальности

Задача №15:

      Повторнородящая 35 лет. Роды в срок. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 мин. по 35-40 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода - 3500 гр..

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см., края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

Задание:

  1.  Диагноз.
  2.  Оцените характер родовой деятельности на данном этапе.
  3.  Позиция и вид плода, по данным вагинального исследования.
  4.  Расположите головку большим сегментом во входе в малый таз, в определяемую позицию и вид, докажите.
  5.   Дальнейшая тактика ведения родов.

Эталон ответа:

1. Срочные роды 3. Первый период родов. Активная фаза.

2. Физиологические роды.

3 .2 позиция, передний вид, затылочного предлежания.

4. Плоскость по малому косому размеру головки должна совпадать с плоскостью входа в малый таз.

5. При 8-9 см раскрытия м/зева, вскрыть плодный пузырь и оказать ручное пособие при родах на фантоме с учетом позиции и вида.

Задача №16:

      Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась мед. абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

Задание:

  1.  Диагноз.
  2.  Дальнейшая тактика ведения родов.
  3.  С какого момента оказывать ручное пособие при головном предлежании. В каких ситуациях роды вести без защиты промежности.
  4.  Чем заканчивается второй период родов.
  5.  Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Роды вести консервативно, произвести амниотомию, оказать ручное пособие.

3. При установлении головки в плоскости выхода из полости малого таза. При преждевременных родах- роды вести без защиты промежности.

4. Рождением плода.

5. Метилэргометрин 1мл в 20мл 0,9% р-ра NaCl, медленно, в/в, либо

Окситоцин 5 ЕД (1мл) на 250 мл физ.  раствора, 30-40 кап. в мин в течение 2х часов с момента прорезывания головки.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                       

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Задача №17:

      В родильный дом поступила беременная 27 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 28 недель, ГБ 1 степени, ЗВРП I степени.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, ГБ с 20 лет, умеренное ожирение, менструальная функция не нарушена, курит с 16 лет до 20 сигарет в сутки. Настоящая беременность протекает гладко. Рост 162 см, вес 80 кг, АД 140/90-135/85 мм. рт. ст. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели общего анализа крови, мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена, зев закрыт, тонус матки нормальный.

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_17_

Задание:

  1.  В какое отделение родильного дома должна быть госпитализирована беременная.
  2.  Объем необходимого обследования для уточнения диагноза со стороны матери и плода.
  3.  Какие данные УЗИ дают сведения о  ЗВУР.
  4.  Какими специалистами должна быть осмотрена и наблюдаться беременная.
  5.  Рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременной.

Эталон ответа:

1. ОПБ.

2. Анамнез, данные объективного обследования (определить ПМП по данным ОЖ и ВДМ), лабораторные данные (б/х крови, ОАМ, РАК крови, коагулограмма). УЗИ  и КТГ плода.

3. Масса плода, фетометрия плода, состояние плаценты, доплерометрия.

4. Акушер-гинеколог, кардиолог, терапевт.

5. Тактика ведения: на данном этапе консервативное, адекватная гипотензивная терапия под наблюдением кардиолога, спазмолитики, метаболическая терапия и введение препаратов улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эссенциале, трентал, витамины Е и С). Рекомендовать беременной  ограничить число выкуриваемых сигарет или не курить, регулярный контроль АД, своевременная госпитализация для этапного лечения.

Задача №18:

Роженица 27 лет. Роды вторые, срочные. Схватки начались 2 часа назад. Одновременно со схватками из влагалища появились кровянистые выделения, до 50-100мл. В анамнезе роды осложнились кровотечением с ручным обследованием полости матки и эндометритом в п/родовом периоде.  При настоящей беременности 2 недели назад отметила мажущие кровянистые выделения из половых путей, в ж/к не обратилась. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 115/80- 110/70 мм. рт. ст. Пульс 78 в минуту. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ясное 136 в минуту. Воды не отходили. PV:  шейка сглажена, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. В момент исследования кровянистые выделения усилились,  кровопотеря  250 мл.

Задание:

  1.  Диагноз.
    1.  Возможные причины возникшей патологии сопровождающиеся кровотечением. Методы диагностики.
      1.  В каких условиях должно проводиться  влагалищное исследование при наличии кровотечения. Заключительный диагноз.
        1.  Причина усилившегося кровотечения в момент исследования?
        2.  Возможная и альтернативная тактика ведения, учитывая анамнез и усилившееся кровотечение.

Эталон ответа:

1. Срочные роды  2, 1 период родов. ОАА. Кровотечение.

2. Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, полип цервикального канала. Методы диагностики: анамнез, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах.

3. В условиях операционной. Срочные рода 2, 1 период родов. ОАА. Предлежание плаценты.

4. Отслойка предлежащей плаценты.

5. Вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути, либо операция кесарево сечение.

Задача №19:

       Повторнородящая 29 лет. Роды в срок, стремительные. Родился живой доношенный мальчик массой 3300 г. Послед выделился самостоятельно, в центральной части последа при осмотре обнаружено блюцевидное вдавление с гематомой размером 5*7см. В раннем послеродовом периоде при хорошо сократившейся матке началось кровотечение. Выделяющаяся кровь жидкая, сгустков не образуется. АД  90/50-90/55 мм. рт. ст. PS-100 уд. в мин. Кровопотеря составила 900,0 мл и кровотечение  продолжается.

Задание:

  1.  Предположительный диагноз.
    1.  О чем свидетельствует «блюцевидное» вдавление с гематомой на плаценте?
      1.  Причина кровотечения при сократившейся матки в последовом периоде.
        1.  О чем свидетельствует наличие жидкой крови без сгустков?
        2.  Степень тяжести шока и алгоритм оказании помощи у данной больной

Эталон ответа:

1. Ранний п/родовый период, кровотечение.

2. О ПОНРП (не прогрессирующей).

3. Нарушения в системе гемостаза (коагулопатия).

4. Коагулопатия потребления, активация фибринолиза; 2 стадия ДВС-синдрома.

5. ШИ=1,1, кровопотеря 900мл и продолжается.

Показано: развертывание операционной, попытаться остановить кровотечение (струйным переливанием СЗП 600-800мл. + восполнение ОЦК- кристаллойды, растворы крахмала, баллонный гемостаз). При кровопотере 1000-1200мл и продолжающемся кровотечении – лапаротомия, перевязка подвздошной артерии, при отсутствии эффекта экстирпация матки с трубами.

Утвержден  на заседаниях(-ии)  кафедр(ы) :

Акушерства   и   гинекологии  ИПО          от 18.02.2012 г. протокол  № 7.                                                                                                                       

Зав. кафедрой Акушерства и гинекологии  ИПО __________ / А. Т. Егорова /                          

                                                            Название кафедры                                          Подпись               Ф.И.О.

Декан педиатрического факультета

д.м.н. проф.                                                                                   Н.А. Ильенкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

___________________________________________________

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_20_

курсового экзамена на 2011-2012 учебный год

по дисциплине «_Акушерство_»

для специальности ____060103____________________педиатрия___________

                                   шифр специальности                                название специальности

Задача №20:

    На 3-и сутки после родов родильница предъявляет жалобы на  слабость, повышение температуры тела до 39 С. В родах отмечался длительный безводный  промежуток - 18 часов. Антибактериальная терапия не проводилась. При влагалищном исследовании: шейка не формируется, ц/к  свободно пропускает палец за пределы внутреннего зева. Матка до 17 недель, при пальпации чувствительна, контуры четкие. Выделения из матки мутные с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. Придатки б/о.

Задание:

  1.  Диагноз.
    1.  Обоснование диагноза, учитывая клинику.
      1.   Причина осложненного течения п/родового периода.
        1.  Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза и определения степени тяжести.
        2.  Лечебная тактика на данном этапе.

Эталон ответа:

1. П/родовый период 3 сутки. Острый послеродовый эндометрит.

2. Данные клиники: повышение температуры, интоксикация, субъинволюция матки, болезненность и патологические лохии.

3. Длительный  безводный промежуток, отсутствие профилактики п/родовых гнойно-септических осложнений.

4. РАК, ОАМ, Б/Х крови, коагулограмма, посев лохий, УЗИ матки.

5. Антибиотики широкого спектра действия ( цефтриаксон и др), дезинтаксикационная терапия; утеротонические препараты; симптоматическая терапия.

Задача №21:

      В ж/к обратилась беременная с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в количестве около 50 мл, которые прекратились накануне вечером. Беременность 33-34 недели, протекала удовлетворительно, в ж/к обследована в ранние сроки, в течение последних 2 месяцев, в связи со сменой места жительства в ж/к не обращалась, чувствовала себя удовлетворительно. На момент осмотра жалоб нет, общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Акушерский статус: живот увеличен соответственно 33-34 неделям, положение плода продольное, ВДМ на 3 п/пальца ниже  мечевидного отростка. Предлежащая часть не ясна, больше данных за тазовый конец. Сердечные тоны прослушиваются на уровне пупка, ясные, ритмичные 145 уд. Родовой деятельности нет. При осмотре в зеркалах: зев закрыт, шейка чистая, во влагалище небольшой сгусток крови.

Задание:

  1.  Ваш предполагаемый диагноз  и его обоснование.
    1.   Тактика врача ж/к, возможные методы исследования для уточнения диагноза в условиях ж/к?
      1.   Дальнейшая тактика врача ж/к если по УЗИ в нижнем сегменте над внутренним зевом обнаружена плацента.
        1.   Организационные мероприятия по оказанию помощи беременной.
        2.   Тактика врача родильного дома.

 

д 

Эталон ответа:

1.Беременность 33-34 недели. Предлежание плаценты? Обоснование Ds: высокое стояние дна матки, неясная предлежащая  часть. Кровянистые выделения, появившиеся внезапно при удовлетворительном состоянии

2. Осмотр в зеркалах. УЗИ органов малого таза.

3. Госпитализация в акушерский стационар.

4. Госпитализация в стационар машиной скорой помощи. В сопровождении медицинского работника. Телефонограмма в приемный покой о беременной.

5.Собрать анамнез, провести наружное акушерское обследование, оценить состояние женщины и акушерский статус, перевести в отделение патологии беременности, при наличии повторного кровотечения  - вагинальное исследование в условиях развернутой операционной.

Задача №22:

      Повторнородящая 28 лет, роды в срок, наблюдалась в ж/к регулярно.  Pазмеры таза 25-27-32-18,5. Поперечное   положение плода, головка справа. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в минуту. Воды не изливались, схватки регулярные, по 35-40 секунд, через 5-6 минут.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 5-6см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удалось. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет.

Задание:

  1.  Оценить таз роженицы с акушерской точки зрения по форме и степени сужения.
  2.  Определите позицию и состояние плода. Проанализируйте акушерскую ситуацию в целом.
  3.  Причина поперечного положения плода.
  4.  Ваша тактика.
  5.  Ошибка врача женской консультации?

Эталон ответа:

  1.  Плоский таз, 1 степени сужения. CV<1.5-2 см., нарушено соотношение D.sp. и D.cr..   
  2.  2 позиция, живой плод, удовлетворительное состояние. Поперечное положение плода. Роды через естественные родовые пути не возможны.
  3.  Узкий таз.
  4.  Операция кесарева сечения.
  5.  Необходима была дородовая госпитализация в ОПБ за 2 недели до срока родов.

Задача №23:

      Роды в срок, физиологические. На 4 сутки после родов, появились трещины сосков, проведено лечение. Трещины за эпителизировались и родильница с ребенком была выписана домой. На 16 день после родов обратилась с жалобами на боли в левой молочной железе, высокую температуру, озноб. Общую слабость, недомогание. При осмотре: левая молочная железа увеличена в размерах, пальпируется болезненный инфильтрат в верхне-наружном квадранте размером 6*5 см. В центре инфильтрата флюктуация.

Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Определите клиническую форму заболевания молочной железы. Пальпация молочной железы на фантоме. Причины.
  3.  Тактика лечения.
  4.  Решите вопрос о грудном вскармливании.
  5.  Наиболее эффективный препарат для  подавления лактации.

Эталон ответа:

  1.  Послеродовый мастит.
  2.  Гнойно-абсцедурующий.    
  3.  Хирургическое лечение, вскрытие абсцесса, дренирование в хирургическом отделении.
  4.  Грудное вскармливание должно быть прекращено.
  5.  Парлодел 2,5 мг. per os. *2 раза в сутки, в течение 3-х дней.

Задача №24:

      Роженица, первородящая, поступила в родильный дом с активной родовой деятельностью начавшейся 2 часа назад. При обследовании: схватки через 2-3 мин., до 50 сек., болезненные.

PV: шейка сглажена, раскрытие маточного зева на 1,5-2 см., головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 170-180 в мин., аритмичное.

Задание:

  1.  Диагноз.
  2.  Оцените акушерскую ситуацию.
  3.  Оцените состояние плода, возможными дополнительными методами исследования
  4.  Тактика врача на данном этапе ведения родов. Какую информацию получаем методом  КТГ исследования.
  5.  Альтернативный метод родоразрешения при отсутствии эффекта от проведенной терапии.

Эталон ответа:

  1.  1 период родов. Дискоординация родовой деятельности (гипертонус матки), гипоксия плода.
  2.  Не соответствие раскрытия маточного зева в латентную фазу, наличие болезненных схваток, начавшихся 2 часа назад.
  3.  Субкомпенсированная острая гипоксия плода (учащенное сердцебиение плода) КТГ, биомониторное наблюдение в динамике, оценка состояния плода на фоне лечения.
  4.  На данном этапе роды вести консервативно. Спазмолитики (но-шпа в/м), седативные, обезболивающие (промедол), эпидуральная анестезия Возможен акушерский сон отдых.
  5.   Кесарево сечение по показаниям со стороны плода.

Задача №25:

      Роженица  26 лет,  беременность  и  роды  вторые. Первая  беременность закончилась срочными родами, масса плода 3200 гр. Схватки начались 3 часа тому  назад.

При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе  в малый таз. Схватки через 4-5 мин., по 30-35 сек. Сердцебиение плода - 138 в минуту. Через 3 часа отошли воды. Головка установилась во входе малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. Ещё через 3 часа родовая деятельность стала значительно слабее, сердцебиение плода – 150 в минуту, приглушенное, временами  аритмичное. В родах 9 часов. Безводный промежуток 3 часа.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом днe, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, малый родничок сзади. Небольшая родовая опухоль ближе к малому родничку.

Задание:

  1.  Какой период родов при поступлении, оцените динамику родовой деятельности с момента поступления, в течение первых 6-и час.
  2.  Методы диагностики состояния плода в процессе родов.
  3.  Сформулируйте диагноз на 1,2 и 3 этапах ведения родов.
  4.  Характер вставления головки, продемонстрируйте на фантоме.
  5.  Тактика родоразрешения.

                                          Эталон ответа:

  1.  Первый период родов, динамика родов на 1-2 этапах в  пределах нормы.
  2.   КТГ, биомониторное наблюдение.
  3.   1 этап: Срочные роды, 1 период родов.

2 этап: Срочные роды, 1 период родов. Раннее излитие о/вод.

3 этап: Срочные роды, 2 период родов. Вторичная слабость родовой деятельности, задний вид затылочного предлежания. Острая гипоксия плода.

  1.  Головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере выхода, большой родничок под лоном, умеренная родовая опухоль ближе к малому родничку- задний вид затылочного предлежания.
  2.  Вакуум-экстракция плода, либо  наложение типичных, выходных акушерских щипцов.

Задача №26:

       Первородящая 23 лет. Беременность доношенная. Роды продолжались 14 часов. Pодился ребенок весом 4000 г. Сразу же после рождения ребёнка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед  выделен по Креде-Лазаревичу.

При осмотре: плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не  прекратилось.

Задание:

  1.  Ваш диагноз.
  2.  Причина кровотечения.
  3.  Что предпринять для выяснения источника кровотечения?
  4.  Причина выделения последа по Креде-Лазаревичу?
  5.  Последовательность лечебных мероприятий для остановки кровотечения.

Эталон ответа:

  1.  Ранний послеродовый период. Роды крупным плодом.. Кровотечение.
  2.  Травма мягких тканей родового канала, либо нарушение в системе гемостаза.
  3.  Осмотр родовых путей, определение времени свертывания крови. Анализ крови по Cito (Hb, Эr, Тr), анализ крови на гемостаз. Контроль за сократительной способностью матки.
  4.  Наличие положительных признаков отделения плаценты и отсутствие самопроизвольного рождения последа в течение 30 минут, не эффективность приема Абуладзе.
  5.  Осмотр  в зеркалах, ушивание травмированных тканей родового канала и введение тономоторных средств (метилэргометрил или окситоцин в/в капельно), при отсутствии эффекта и  патологических показателях в системе гемостаза – этиологическое лечение: восполнение ОЦК струйным введением СЗП 600-800мл, растворы крахмала, кристаллоиды, симптоматическая терапия под наблюдением анестезиолога.  Операционная должна быть развернута.

Задача №27:

Роженица находится в третьем периоде родов. 10 минут назад родился плод массой 4000 гр. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря 450мл. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки на уровне пупка, матка мягковатая. Роженица побледнела, А/Д 100/60 мм. рт. ст, Пульс 100 уд. мин.

Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Причины кровотечения в 3 периоде родов, диагностика.
  3.  Перечислите признаки отделения плаценты. Допустимая  (физиологическая) кровопотеря в родах.
  4.  Ваша тактика (алгоритм действий).
  5.  Показания к операции  и техника ручного отделения последа. (Выполните на фантоме операцию ручного отделения плаценты и выделения последа.)

                                          Эталон ответа:

  1.  Срочные роды, 3 период родов. Крупный плод. Кровотечение
  2.  Гипотония матки. Частичное плотное прикрепление плаценты ( не исключается истинное приращение плаценты),
  3.  Признак Альфельда: удлинение наружного отрезка пуповины на зажиме.

Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони над лоном пуповина не втягивается.

Признак Шредера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо (чаще).

Допустимая кровопотеря – не более 0,5% от массы  женщины вне беременности или в первом триместре.

  1.  Операция ручного отделения плаценты и выделения последа под в/в наркозом. С последующим введением тономоторных средств: Окситоцин 1,0 мл (5ЕД) на 0,9% физ. р-ре 250мл. в/в  капельно 30-35 кап в мин,  метилэргометрил 1,0 в/м. Холод на низ живота. Контроль за состоянием матки, контроль лабораторных показателей крови.
  2.  Показания: наличие кровотечения 450 мл при отсутствии признаков отделения последа. Описание техники - эталон в метод. пособии.   

Задача №28.

      Первобеременная 36 лет госпитализирована для обследования в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 34 нед., хронический  пиелонефрит. Во время настоящей беременности при сроке 21 и 29 недель было обострение пиелонефрита. Объективно: кожные покровы и слизистые бледной окраски, АД 135/85-140/90мм. рт. ст., в моче белок -950мг/л., L-5-6 в п/зр., микроскопия осадка – б/о, отеки ног появившиеся неделю назад.  По данным УЗИ плода - имеются гемодинамические нарушения  1А  степени, плод соответствует по массе  32-33 нед. беременности, признаки преждевременного старения плаценты.

                                               Задание:

  1.   О каком диагнозе свидетельствуют полученные данные при обследовании в отделении патологии беременности.
  2.  Какие дополнительные методы обследования необходимо провести беременной, чтобы обосновать  обострение хр. пиелонефрита.
  3.  Факторы, предрасполагающие к развитию гестационного пиелонефрита.
  4.  Влияние хр. пиелонефрита на течение беременности и состояние плода.
  5.  Лечебная тактика по ведению курируемой беременной с сочетанным гестозом, лечение ФПН, целесообразность определения времени и метода родоразрешения данной беременной?                              

                          Эталон ответа:

  1.   Беременность 34 нед.. Хр. пиелонефрит (вне обострения). Сочетанный гестоз (на фоне хр. пиелонефрита) ФПН. Гемодинамические нарушения 1 ст., ЗВУР 1 ст.
  2.  УЗИ почек, консультация уролога, ОАК, ОАМ,  биох. крови (общ белок , его фракции, билирубин, креатинин, остаточный азот,., АСТА, АЛТ), гемостезиограмма. Обоснование отсутствия обострения: лейкоциты 2-4 в поле зрения, микроскопия осадка – б/о, отр. С-м 12 р-ра и данные УЗИ и консультации уролога.
  3.  Изменение топографии матки и органов брюшной полости, влияние прогестнрона на мышечную соединительную ткань, расширение и гипотонуса  мочевыводящих путей.
  4.  Наслоение гестоза, угроза прерывания беременности, гипоксия плода, ПН, ЗВУР.
  5.  Лечение гестоза по алгоритму степени тяжести; лечение  плацентарной недостаточности, ЗВУР, ограничение или прекращение курения, профилактическое лечение пиелонефрита. Родоразрешение в 37-38 нед. через естественные родовые пути, при нарастании гемодинам. нарушений до 2-3 ст, в интересах плода кесарево сечение.

                                                 

                               Задача №29.

    В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. Несколько раз была рвота. Беременность 36-37 нед. (данные ж/к).

Объективно:  Кожные покровы обычной окраски, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 в минуту, АД 175/115- 180/120 мм.рт.ст. Матка  соответствует размерам 36-37 недельной беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 132 в минуту. После санобработки произведено влагалищное исследование:  шейка матки не зрелая, зев закрыт, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Во время влагалищного исследования появились фибриллярные подергивания мышц лица и рук, вслед за чем появились судороги с потерей сознания.

                                                  Задание:

  1.  Диагноз и его обоснование при поступлении.
  2.  Определите степень тяжести осложнений у доставленной в род дом беременной согласно современной классификации.
  3.  Имелись ли ошибки в организации оказания помощи данной беременной в момент поступления. Профилактика осложненных форм патологии и их классификация. Заключительный диагноз.
  4.  Тактика врача в сложившейся клинической  ситуации.
  5.  Развитие каких более тяжелых  осложнений возможно в данной ситуации.

                                                  Эталон ответа:

  1.  Беременность 36-37 нед. Тяжелый гестоз. Преэкламсия.
    1.  Тяжелый  гестоз (преэклампсия): беременность, одутловатость лица, отеки, АД 175/115- 180/120мм. рт. ст., клиника гипертонической энцефалопатии.
      1.  Да. Наружное и внутреннее обследования беременной проводились без должного обезболивания, (поверхностного наркоза и состояние нейролептанальгезии), что спровоцировало приступ эклампсии. Заключительный диагноз: Эклампсия беременной.
        1.  Комплексная терапия тяж. гестоза в течение 1-2 часов в плане подготовки к оперативному родоразрешению.
        2.   Кома, кровоизлияние в мозг и жизненно важные органы, ПОНРП, антенатальная гибель плода.

                                                Задача №30.

     Роженица 27 лет. Роды вторые, срочные. Начались в срок, 2 часа назад. Одновременно со схватками из влагалища появились кровянистые выделения, 30-50мл. В анамнезе первые роды 4 года назад, осложнились кровотечением после рождения ребенка с ручным обследованием полости матки, эндометритом в п/родовом периоде.  Настоящая беременность протекала удовлетворительно, 2 недели назад были мажущие кровянистые выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное. АД II5/80- II0/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ясное 136 в минуту. Воды не отходили. Влагалищное исследование:  шейка сглажена,  открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. В момент исследования кровянистые выделения усилились.

                                                   

Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Причина возникновения имеющейся патологии у вашей роженицы.
  3.  В каких условиях следует проводить влагалищное исследование при наличии кровянистых выделений.
  4.  Ваша тактика на момент вагинального исследования, мероприятия по остановке кровотечения. Возможная  альтернативная тактика,  учитывая анамнез и усилившееся кровотечение.
  5.  Возможные осложнения у плода.

                                                    

                                                   Эталон ответа:

1.Срочные роды 1. ОАА. Частичное предлежание плаценты.

2.ОАА

3. В условиях развернутой операционной.

4. Амниотомия. При отсутствии эффекта, т. е. прижатия головкой плаценты и продолжающимся кровотечении - кесарево сечение в интересах матери и плода.

5. Острая гипоксия, антенатальная гибель плода, массивная кровопотеря у матери и т.д.

                                               Задача № 31                                     

        В родильное отделение по экстренным показаниям  доставлена беременная 23 лет с обильным маточным кровотечением. Беременность 3, в анамнезе 2 мед. аборта. Срок беременности 33 недели. Кровотечение началось 1,5 часа назад ночью. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.

Объективно: кожа бледная, пульс 106 в минуту, АД 90/60- 80/60 мм.рт.ст. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 33 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в таз. Сердцебиение плода приглушено, 130 в минуту. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сформирована,  зев закрыт. Через своды определяется тестоватость, предлежащая часть не определяется. Во влагалище сгустки крови.

                                                    Задание:

  1.  Ваш  диагноз. Обоснуйте его и дифференцируйте с другой возможной патологией.
  2.  В какие сроки беременности, возможно, было диагностировать имеющуюся  патологию, какими методами.
  3.  Определение степени тяжести геморрагического шока. Шоковый индекс.
  4.   Ваша тактика по дальнейшему ведению  беременной. Прогноз  для плода.
  5.  Роль женской консультации в профилактики тяжелых осложнений при данной патологии.

Эталон ответа:

1. Беременность 33 нед.  ОАА. Кровотечение. Полное  предлежание плаценты. Геморрагический шок; Диф. диагноз: с ПОНРП (данные анамнеза и клин. проявлений патологии - кровотечение среди полного здоровья,  норм тонус матки, высокое стояние головки над входом  в малый таз, данные вагинального обследования- свидетельствуют о предлежании плаценты).

2. УЗИ. со 2 триместра в условиях ЖК

3. ШИ= Пульс / сист. АД (106:90=1.15- высокий)

4. Операция  Кесарево сечение  в срочном порядке - абсолютное показание. Выведение больной из состояния шока.

5. Своевременная диагностика патологии во 2 триместре и наблюдение в динамике под контролем УЗИ за миграцией плаценты, своевременная госпитализация при подтверждении диагноза. Профилактика воспалительных заболеваний гениталий, абортов.

                                           Задача № 32.

    В отделении дородовой госпитализации  находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 нед. В анамнезе одни роды, 3 мед. аборта. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. За 6 месяцев до настоящей беременности перенесла обострение ревмокардита. Настоящая беременность до 34 нед. протекала удовлетворительно. Две недели назад появилась одышка, сердцебиение. Объективно: рост 160 см, вес 63,5 кг. Кожа бледная, небольшие отеки ног. Пульс в покое: 96 в минуту, единичные экстрасистолы,  АД 100/70-110/70 мм. рт. ст.. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина грубый систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Печень пальпировать не удается.  Проводимая кардиальная терапия остается не эффективной.

                                                     Задание:

  1.  Сформулируйте  диагноз. Возможно, ли было разрешить женщине вынашивание беременности.
  2.  Какая степень нарушения кровообращения имеет место у больной.
  3.  Критические сроки  для рестеноза и обострения ревматического процесса.
  4.  Ведение беременности, родов (методы родоразрешения) у больных ревматическими пороками сердца и в данном случае.
  5.  Влияние данной патологии на плод и новорожденного.

                                             Эталон ответа:

1.Беременность 38-39 нед. Ревматизм активная фаза. Состояние после коммисуротомии, по поводу митрального порока сердца. Рестеноз. Учитывая обострение ревматического  процесса за 6 мес. до беременности – разрешать беременность не желательно. (консультация кардиохирурга, кардиолога).

2. Недостаточность кровообращения 2 степени.

3. Беременность 2-3 триместры.

4. Ведение беременной совместно с кардиологом, консультацией кардиохирургом. Обязательная 3-х этапная госпитализация (в сроке  6-8 нед, 26-30 нед, за месяц до родов и по показаниям), профилактика обострений ревматизма. Учитывая неэффективность кордиальной у больной, нарушение кровообращения на фоне  рестеноза, показано срочное родоразрешение, путем операции кесарево сечение. При отсутствии осложнений у беременных после комиссуротомии возможна беременность через естественные родовые пути с укорочением потуг. Кардиальной терапии, хорошего обезболивания

5. ФПН, гипоксия плода, ЗВУР, натальная травма, асфиксия новорожденного.

                                              Задача №  33.

    Родильница 29 лет. Роды вторые, в срок, 5 дней назад; осложнились ранним излитием околоплодных вод,  слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция. Первого ребенка грудью не кормила. Новорожденный  ребенок приложен к груди через 2 часа, сосет активно. На третьи сутки после родов нагрубание молочных желез, сцеживание молока затруднено.  На пятые сутки после родов: озноб, температура 38,4 С, головная боль, слабость, боли в правой молочной железе. Объективно: молочные железы нагрубшие, соски плоские, трещины на сосках. Справа в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.

                                                 Задание:

  1.  Ваш диагноз по состоянию родильницы на третьи сутки. Ваш диагноз на 5-е сутки послеродового периода.
  2.  Причина прогрессирования развития патологического процесса у вашей родильницы.
  3.  Этиопатогенез и факторы риска развития лактационного мастита. Особенности течения п/родового  мастита в современных  условиях.
  4.  Лечебная тактика данной пациентки. Имеются ли показания для подавления лактации.
  5.  Профилактика п/родового мастита в ж/к.

                                                 Эталон ответа:

1. Послеродовый период 3 сутки, лактостаз; Послеродовый период  5 сутки, лактационный мастит, инфильтративная форма.

2. Недостаточное  активное лечение лактостаза  и наличие неблагоприятного фона (дородовое излитие о/вод, отсутствие профилактики трещин  сосков, плоские соски).

3. Инфекция (стафилококк, чаще микст-инфекция), анатомические особенности строения соска, лактостаз, трещины сосков. Особенности течения - вялотекущий процесс на фоне приема а/б.

4. Местное лечение: сцеживание, возвышенное положение груди, компрессы. Ликвидация застойных явлений молочной железы. Активное сцеживание. Увеличить молокоотделение (но-шпа, окситоцин). Снижение продукции молока при необходимости (парладел, бромкриптин). Витаминотерапия. Антибиотикотерапия (амоксиклав 1000мг - 2 р в сут). Дезинтоксикационная терапия, иммуномодуляторы. Отмена кормления до нормализации температуры тела. Анализ молока на стерильность. Кормление только здоровой грудью. Ультразвук на железу.

5. Профилактика в ж/к: подготовка молочной железы, сосков  к кормлению. Правильное прикладывание ребенка, соблюдение гигиены. Профилактика лактостаза, трещин сосков.

                                               Задача № 34.

   В ОПБ  беременная 22 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, головокружение. Беременность вторая, срок беременности 28-29 нед. Первая закончилась родами в срок, два года назад, осложнилась  кровотечением в последовом периоде с  ручным  вхождением в полость матки.  В анамнезе ангина, грипп.

Объективно: Кожа бледная. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 100/60- 90/60 мм. рт. ст. Матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 28-29 нед. беременности. Положение плода продольное, головка плода над входом в таз, сердцебиение ритмичное, 140 в минуту. ОАК: НЬ 92 г/л, эр 3,4*1012/л, L 5,2*109, формула – с-66%, п/я-5%, л-18%, м-9%. Анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. Общий белок крови 62 г/л. Сывороточное железо 9 мкмоль/л. Анализ мочи без патологических изменений.

                                              Задание:

  1.  Поставьте диагноз, обоснуйте его.
  2.  Этиопатогенез  анемии беременных. Что явилось наиболее вероятной причиной осложнения у данной беременной.
  3.  Какие осложнения могут развиться у плода на фоне железодефицитной анемии у беременной.
  4.  Возможные осложнения беременности и родов при анемии, гипотонии
  5.  Принципы лечения и  профилактики железодефицитной анемии беременной. Роль ж/к в антенатальной охране плода.

                                              Эталон ответа:

1. Беременность 28-29 нед. ОАА. Железодефицитная анемия беременной, 1ст. Гипотония беременной.

2. Дефицит железа. Алиментарный фактор. Нарушение железосвязывающей способности крови. Повышенная потребность в железе беременной. Неблагоприятный фон (2 года назад кровотечение).

3. Развитие гипоксии гемического генеза,  ЗВУР, ФПН.

4. Угроза прерывания беременности. Слабость родовой деятельности, склонность к кровотечению в послеродовом периоде.

5. Препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, продукты богатые железом (мясо, яблоки, гранатовый сок). Пролонгирование беременности, подготовка беременной  к родам, своевременный контроль анализов, рекомендации по правильному питанию.

                                         

                           

Задача № 35.

     В приемно-диагностическое отделение родильного дома поступила  первобеременная 28 лет, с  жалобами  на слабость, головную боль, боли в поясничной области, озноб, повышение температуры до 38,8С. Заболела накануне. Беременность первая. В анамнезе хронический аднексит. Течение настоящей беременности удовлетворительное. Срок беременности 27 нед. по ж/к. Объективно: рост 160 см., вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура 38С, пульс 90 в минуту. АД 120/80 - 120/85 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, справа симптом  XII ребра резко положительный. Матка  соответствует сроку 27 недель беременности, в нормальном тонусе. Положение плода продольное, над входом в таз пальпируется тазовый конец. Сердцебиение плода ритмичное, 130 в минуту. Диурез положительный,  в моче лейкоцитов 15-20 в п/зр., следы белка.

                                    

                                               Задание:

  1.  Ваш диагноз.
  2.  Этиопатогенез гестационного пиелонефрита. Влияние на течение беременности.
  3.  Степень риска развития пиелонефрита у данной беременной.
  4.  Наиболее информативные методы дополнительной диагностики хронического  пиелонефрита. Профилактика обострения.
  5.  Тактика  лечения данного случая. Влияние на плод.

1. Беременность 27 нед. Тазовое предлежание плода. Острый пиелонефрит.

2. Изменение топографии органов малого таза. Гормональное влияние прогестерона на мышечные и соединительнотканные  ткани  мочевыводящих путей их расширение, благоприятные условия для восходящей инфекции, давление беременной матки. Угроза прерывания беременности. Высокий перинатальный риск заболеваемости и смертности ФПН, ЗВУР.

3. Высокий: беременность 27 нед., хр аднексит, не исключается хр. Пиелонефрит ?

4. УЗИ почек. Повышение иммунной защиты. Профилактика инфекций и их своевременное лечение. Положение на боку противоположное больной почке. Фитотерапия.

5.Консультация уролога, а/б терапия, дезинтаксикационная терапия, дренажное положение беременной. Влияние на плод: ФПН, гипоксии, внутриутробное инфицирование плода, натальные травмы.

Задача  №36.

   Первобеременная 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом – беременность 36-37 нед.,  острый аппендицит.

                          Задание:

1.На основании анамнеза и  объективного исследования  определите наиболее информативные клинические  признаки аппедицита у вашей беременной.

2.Каким  дополнительным  методом  обследования можно подтвердить диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз острого аппендицита у вашей больной

4. Возможные осложнения беременности при остром аппендиците.

5. Лечение,  тактика в отношении возможности пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

                                               Эталон ответа:

1.Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, лейкоцитоз, локализация боли в верхних отделах живота (ретроцекальное расположение отростка) за счет смещения органов брюшной полости , чаще стертая симптоматика.

2.ОАК в динамике, (рост лейкоцитоза) Термометрия. БХ анализ крови (ферменты-амилаза, диастаза), консультация  хирурга гастроэнтеролога.

3.Острый панкреатит, холецистит, истинное приращение плаценты с перфорацией в брюшную полость, перфоративная язва желудка.

4. Аппендикулярный абсцесс, перитонит.

5.Лапаротомия, аппендэктомия. Пролонгирование беременности до срокой родов. В случае начала родов - родоразрешение через естественные родовые пути

Задача № 37.

      Повторнобеременная 25 лет, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота в течение нескольких часов. Наблюдается  в  ж/к с 12 недель, срок беременности 20-21 недели. В анамнезе 3 медицинских аборта. Соматически здорова.

При осмотре: живот увеличен в размерах соответственно 20-21 неделям беременности. Матка периодически приходит в тонус. Шевеление плода ощущает, сердечные тоны плода прослушиваются, ритмичные.

Вагинальный статус: шейка укорочена до 2 см., цервикальный канал проходим для 1 п/п (1,5 см) за внутренний зев, плодный пузырь цел. Беременность желанная.

                                               Задание:

  1.  Поставьте диагноз, обоснуйте его.
  2.  Причины невынашивания беременности во 2 триместре беременности и в данном случае.
  3.  Возможно, ли сохранить беременность в данном случае. Определение ИЦН.
  4.  Лечебная тактика  угрожающего позднего выкидыша у вашей больной.  Хирургической коррекции ИЦН.
  5.  Профилактика первичной плацентарной недостаточности.

                                             

                                   

                                                 Эталон ответа:

1.Беременность 20-21 нед. ОАА. Угрожающий поздний выкидыш,  ИЦН.

2.Плацентарная недостаточность. ИЦН, антифосфолипидный синдром, соматическая патология матери ( ГБ, БА, заболевания почек, ЦНС)

3. Возможно. Анатомическая и функциональная не состоятельность внутреннего зева.

4.  Сохраняющая  беременность терапия (спазмолитики, токолитики, гормональная терапия по показаниям ). Хирургическая коррекция - шов на шейку матки.

5.Планирование беременности, этиопатогенетическая терапия с учетом данных обследования женщины.

                                            Задача № 38

         Беременная  22 лет, поступила в родильный дом с жалобами на подтекание  околоплодных вод, в течение 12 часов. Срок беременности  31-32 недели. Родовой деятельности нет. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд./в мин. Соматически здорова.

ЭКЗАМЕННАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №_38_

                                                 Задание:

  1.  Поставьте диагноз.
  2.  Перинатальный риск дородового излития околоплодных вод в 30-31 нед.
  3.  Причины и  лечение угрозы прерывания беременности в 3 триместре.
  4.  Тактика ведения преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод, и конкретно у данной больной.
  5.  РДС-синдром новорожденного. Профилактика РДС-синдрома плода.

                                                 Эталон ответа:

1.Угрожающие преждевременные роды в 31-32 нед. Дородовое излитие о/плодных вод.

2. Высокий

3. Причины: Гестоз, аномалии расположения плаценты, ПОНРП, многоводие, маловодие, неправильное положение плода, разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Лечение: Пролонгирование беременности в течение 1-2х суток для профилактики РДС синдрома. Постельный режим, антибактериальная терапия., В-адреномиметики (партусистен, гинепрал), магнезиальная терапия, капельно в/в на 250 мл физ. р-ра ,свечи с индометацином или папаверином. Профилактика РДС синдрома дексаметазоном,

4. Роды вести консервативно, без защиты промежности, продолжить в родах антибактериальную терапию.

5. Профилактика РДС плода: кортикостероидами (дексаметазон). Контроль УЗИ  зрелости легочной ткани плода проводят через 1-2 курса от начала профилактики РДС.

     Роды у пациентки 33 лет. Беременность четвертая. Первая - срочные роды без осложнений; вторая – мед. аборт; третья - роды в 38 недель, ребенок умер на третьи сутки от желтухи. Во время настоящей беременности обнаружены резус-антитела в титре от 1:50 до 1:120. Проведено 2 курса терапии витаминами, препаратами железа, фолиевой кислоты. В 20 нед. и в 27 нед. курсы лечебного плазмафереза. Титр антител снизился от 1:8 до  1:16.  В 37 нед. после подготовки шейки матки к родам проведено родовозбуждение. Родилась живая девочка массой 3450 г. Состояние ребенка сразу после родов удовлетворительное. Кожа бледная с иктеричным оттенком. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Группа крови В(11) Rh-положительная. НЬ 100 г/л., зр 3,4*1012, билирубин 92 мкмоль/л. Через 3 часа: состояние ребенка средней тяжести, появилась  желтушность кожных покровов, билирубин 122 мкмоль/л.

                                                         Задание:

  1.  Ваш заключительный диагноз.
  2.  Акушерские аспекты изосерологической несовместимости по резус-фактору.
  3.  Особенности  ведения беременности и родов при Rh-сенсибилизации. Ошибка акушеров при ведении данной пациентки?
  4.  Причины патологии у ребенка и усугубления тяжести состояния.
  5.  Тактика и лечение новорожденного на данный момент. Прогноз.

1. Срочные роды 4. ОАА. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус фактору. Гемолитическая болезнь плода. Анемическая форма с переходом в желтушную.

2.Наследование плодом резус положительной крови от отца, иммунизация резус- антигеном  плода матери,  антитела матери возвращаясь к плоду вызывают гемолиз эритроцитов плода

3. Обследование беременной в ЖК на резус принадлежность, наличие резус антител. 3х кратная госпитализация, для профилактического лечения изосерологической несовместимости (десенсибилизирующая терапия),  контроль за титром АТ в динамике, своевременное родоразрешение в 36-37 нед.! Роды  возможно  вести консервативно. При ведении данной пациентки, учитывая ОАА (рождение 3-го  ребенка  с тяжелой формой желтухи), высокий титр антител при данной беременности, корригированный плазмоферезом, более рационально было родоразрешить  путем операции кесарево сечение; Не была произведена дородовая госпитализация в 35-36 нед, для подготовки женщины к родам.

4. Ребенок родился с низким уровнем гемоглобина и эритр. (анемическая форма гемолитической болезни, как следствие изосерологической несовместимости по Rh- фактору), нарастанием  уровня билирубина, что говорит у переходе в более тяжелую форму – желтуху.

5.Показано заменное переливание крови , динамический контроль за уровнем билирубина.

Прогноз сомнительный при развитии ядерной желтухи.

.

    Роженица 28 лет, в родах 18 час, безводный промежуток 18 час. В родах отмечалось повышение температуры тела до 38С, проводилась антибактериальная терапия. В анамнезе – трихомониаз и хламидиоз. Родился плод, женского пола, массой 3100 гр. в тяжелой асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 4-4 б. с аспирацией околоплодными водами. Оказывается реанимационные мероприятия неонатологом. Ребенок вялый, сопит носом, кожные покровы бледные, одышка, носогубный цианоз, в легких прослушиваются хрипы.

  1.  Диагноз.
  2.  Обоснование диагноза.
  3.  Дифференцировать понятия  «внутриутробного инфицирования»  и « внутриутробной инфекции». TORCH-инфекции?
  4.  Влияние ВУИ (хориоамнионита) на плод.
  5.  Алгоритм реанимационных мероприятий новорожденному при тяжелой асфиксии. Дальнейшие осложнения у матери и ребенка.

                                                 Эталон ответа:

1. Срочные роды. ОАА. Хориоамнионит. Асфиксия новорожденного тяж. степени, аспирация о.водоми. Внутриутробное инфицирование.

2. Высокий инфекционный индекс роженицы, длительный безводный промежуток , наличие клин. проявлений инфекций в родах(повышение температуры тела до 38*С), рождение ребенка с признаками ВУИ.

3.Вн.инфицирование- внутриутробное заражение плода. Вн. инфекция- клинические проявления инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленная в перинатальном периоде или вскоре после рождения. TORCH инфекции- группа перинатальных инфекций. T- токсоплазмоз, O-  другие (более 2500 возбудителей), R- краснушный вирус, C- цитомегаловирусная инфекция, H- герпесвирусная инфекция.

4. ВУИ с развитием клиники, тяжелая асфиксия с аспирацией о. водами в частности клиника врожденной пневмонии?

5.Согласно протоколу реанимационных мероприятий новорожденному: санация дых.путей электроотсосом, содержимого желудка, ИВЛ на фоне интубации, мероприятия совместно с анестезиологом по протоколу, антибактериальная терапия, бак. посев содержимого дых путей.

Раняя неонатальная смертность. Послеродовый эндометрит матери.

                                            Задача № 41.

Повторнобеременная 28 лет, страдает сахарным диабетом. Получает инсулинотерапию. Сахара крови 5,4 – 10, 6 г/л. Беременность 36-37 нед. Окружность живота 111см. ВДМ 40 см. Выражен симптом флюктуации. Положение плода продольное, предлежит головка, прямой размер 12 см. Размеры таза 26-28-31-20.

                                              Задание:

  1.  Поставьте диагноз в соответствии с классификацией сахарного диабета
  2.  Классификация сахарного диабета.
  3.  Ведение беременных в ж/к. Задачи и количество  обязательных госпитализаций беременных с СД-1типа, и в какие сроки.
  4.  Степень перинатального риска у беременных с СД .

Диабетическая фетопатия-это…………

  1.  Тактика ведения беременности и родоразрешения у данной пациентки. Прогноз для матери и плода.

                                              

                       Эталон ответа:

1.Беременность 36-37 нед., СД 1 типа, инсулинозависимый, компенсированный. Многоводие. Диабетическая фетопатия плода. Крупный плод.

2. СД 1 типа (инсулин зависимый); СД 2 типа (инсулин независимый); гестационный СД.

3. Задачей ж/к  является диспансерное наблюдение за беременной с СД совместно с эндокринологом, терапевтом,  лечение. Обязательная 3-х кратная госпитализация  в 1м триместре, в 24-28 нед., 34-35 нед. для обследования и выбора адекватной инсулинотерапии,  а также по показаниям. Своевременное выявление у беременных скрыто протекающих и явных форм СД.

4. Высокая: Фетопатия-Макросомия плода, отставание в степени зрелости скелета, гипертрофия поджелудочной и щитовидной желез, недоразвитие надпочечников, дыхательная и сердечнососудистая недостаточности, ФПН, гипоксия плода,  перинатальная  гибель плода

5. 3-х кратная госпитализация в стационар для коррекции и лечения, определения сроков и методов родоразрешения При неосложненной форме СД у нашей больной родоразрешение через естественные родовые пути в 36-37 нед, или в зависимости от акушерской ситуации – возможно  родоразрешить операцией кесарево сечение. Прогноз в данной ситуации благоприятный для матери и плода. 

                                               Задача № 42.

        Роженица 21 год. Беременность вторая, роды первые, в срок. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 16 недель с выскабливанием полости матки.

Объективно: рост -161 см., вес - 73 кг. Соматически здорова. Через 10 часов от начала схваток родился живой доношенный мальчик весом - 3300 гр. с оценкой по шкале Апгар – 9-9 баллов. Через 10 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет, из влагалища умеренные кровянистые выделения. Кровопотеря 150мл. АД 110/70 - 115/70 мм.рт.ст. Пульс 78 уд. в минуту. Через 30 минут -  кровотечение продолжается в прежнем темпе. Признаков отделения последа нет. Кровопотеря 350-400 мл.

                                               Задание:

  1.  Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2.  Ведение 3 периода родов у данной роженицы
  3.  Нормальная продолжительность 3 периода родов, причины кровотечения. Допустимая кровопотеря.
  4.  Классификация патологического  прикрепления плаценты. Алгоритм действия в данной ситуации при отсутствии признаков отделения плаценты.
  5.  Окончательный диагноз.

                                             

                                 Эталон ответа:

1. Срочные роды 1 .ОАА. 3 период родов.

2. Выжидательная тактика. Контроль  за признаками отделения последа и общим состоянием роженицы, наличием кровянистых выделений

3. 30 мин.; Причины : гипотония матки,  патологическое прикрепление плаценты , травма мягких половых путей. Допустимая кровопотеря не более 0.5% от массы тела роженицы до беременности , либо в 1 -триместре( допустимая у нашей больной - 350-360 мл)

4. Плотное прикрепление  плаценты (частичное, или полное); истинное приращение(частичное, полное); алгоритм действия: через 10 мин после рождения ребенка  признаков отделения последа нет, из влагалища умеренные кровянистые выделения – признак ослойки плаценты с края), консервативное ведение в/в капельное введение окситацина 35-40 кап. в мин.  Через 30 мин – признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается,  составило 350-400 мл показана операция – ручное отделение плаценты. Холод на низ живота, продолжить введение тономоторных средств, матка хорошо сократилась.

5. Срочные роды 1 . ОАА. 3-й период родов, плотное прикрепление последа. Операция : Ручное отделение плаценты  и выделение последа.

 




1. Тема проекта Оценка Подпись проверяющего
2. Организация охраны материнства и детства в России
3. РАЗМЕЩЕНИЕ ВОЙСК Размещение войск предоставление им необходимых земельных участков зданий и сооружени
4. ГОРЯЧИХ ТОЧЕК НА БАЛКАНАХ В.
5. Тема 6 Задача 2 У листопаді 2008 р
6. тематика и два по выбору я выбрала ~ обществознание и английский язык
7. правила взаимодействия смежных уровней в одной системе
8. видимому также тесно связаны с развитием ситуации на международных финансовых рынках
9. ва на одну единицу продукции.
10. економічним умовам
11. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук із фізичного виховання та спорту
12. Положення про систему управління охороною праці на підприємстві; Положення про службу охорони праці підпри
13. Тема- Система верхней полой вены
14. Основные трудности при употреблении числительных
15. Вариант 2753096 B 1 26616
16. Нормативный правовой акт как основной источник российского права
17. масса это посредственность
18. Проектирование и производство заготовок Выполнил-
19. медленно развивающаяся контагиозная инфекционная болезнь характеризующаяся длительным инкубационным
20. правовой мысли Генезис теории разделения властей связан с возникновением в Англии XVII в

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе