Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет №32
Оболочки спинного мозга. Подобно головному молу, спинной мозг окру жен тремя оболочками: мягкой (pia mater), паутинной (tunica arachnoidca) и твердой (dura mater).
Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от го ловного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостни цей и связочным аппаратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, простирается от большого затылочного отверстия до II—III крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спин ной мозг. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает от ростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из капала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидуральное (иначе перидураль-пос) пространство .
Глубже твердой мо новой оболочки расположена паутинная обо лом к a (tunica arachnoldea): между ней и твердой мозговой оболочкой обра зуется шелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).
Мягкая мозговая оболоч к a (pia mater) окружает спинной мозг непосредственно и содержит вступающие в нею кровеносные и лимфатические сосуды Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соеди нена с паутинной оболочкой многочисленными соединительнотканными пуч- ками. Между паутинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится суб-арлхпоидальное пространство (cavum subarachnoidalc), заполненное спинно мозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходит по фронтальной плоскости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и деляг субарахноилальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю (рис. 407).
Поднау 1ИННОС пространство спинного мозга непосредственно переходит в тпкос же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них — cisterпа cerebellomedullaris — сообщается с полостью IV желудочка мозга и центральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, располо женная между II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с Ilium terminate спинного мола и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства), произ водимая ниже II поясничного позвонка, наиболее безопасна, так как ствол спинного мозга сюда не доходит
Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией.
Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.
Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Операция вскрытия брюшной полости носит название лапаротомии (чревосечение). Различают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) и диагностическую, или пробную (laparotomia probatoria). Лечебная лапаротомия включает, помимо разреза брюшной стенки, обеследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухоли. Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез (laparotomia mediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию.
Срединный разрез получил наибольшее распространение, так как дает широкий доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.
2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной.
Преимущество этого разреза состоит в образовании прочного послеоперационного рубца за счет смещения мышцы и несовпадения разрезов переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы; недостатком его является ограничение длины.
3, Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, однако при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможно развитие атрофии медиальных отделов мышцы и возникновение послеоперационной грыжи.
4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Разрез применяется при аппендэктомии.
Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц живота и возможного их расхождения.
Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях. Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке и др.).
Пункция брюшной полости — прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии.
Лапароскопия — оптико-инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.
Положение больного сидя, тяжелобольных — на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лоб, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения. Для предупреждения в дальнейшем асцитических свищей кожу на месте прокола следует сместить. Кончиком скальпеля делают небольшой разрез кожи, через который прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки и вводят его в брюшную полость, извлекают стилет.
Жидкость следует выпускать медленно, наблюдая за пульсом и дыханием больного. Верхний отдел живота стягивают стерильным полотенцем или простыней для предотвращения коллапса из-за резкого снижения давления в брюшной полости. Осложнения: повреждение кишки (при наличии спаечного процесса), образование асцитического свища.
При операциях на органах брюшной полости необходимо соблюдать последовательность в выполнении этапов операции и определенные правила чревосечения:
1. Разрез передней брюшной стенки следует производить послойно и послойно зашивать.
2. Перед рассечением брюшины ее следует тупо отслоить от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Брюшину вскрывают всегда под контролем глаза во избежание случайного повреждения органов брюшной полости. Для предохранения от загрязнения брюшной стенки содержимым брюшной полости рану обкладывают полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают ее. Убедившись, что в образованной таким образом складке брюшины нет внутренностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к полотенцам зажимами Микулича. Рассекают брюшину вдоль операционной раны на нужную длину.
3. Рану брюшной стенки растягивают пластинчатыми крючками или ранорасширителем, следя, чтобы под бранши крючков не попали и не травмировались петли кишки, сальник и другие органы.
4. Ревизия брюшной полости должна проводиться строго методично и в определенной последовательности в зависимости от ее целей.
5. Оперировать желательно на опорожненном органе брюшной полости.
6. После наложения первого ряда кишечного шва, закрывающего просвет органа, необходимо сменить обкладывающие полотенца и инструменты; оперирующая бригада обрабатывает перчатки дезинфицирующим раствором или меняет их.
7. Нарушение целостности серозного покрова органа должно быть своевременно замечено и ликвидировано (ушито).
8. Чтобы облегчить выполнение операции и предупредить инфицирование брюшной полости, пораженный орган выводят из нее и оперируют вне брюшной полости либо, если это невозможно, тщательно обкладывают его салфетками в глубине раны, изолируя таким образом от остальных органов. Для предохранения от высыхания выведенный орган обкладывают влажными салфетками.
9. По окончании операции проверяют надежность гемостаза, брюшную полость тщательно осушают от крови, выпота и проверяют, не оставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, инструменты.
10. Если необходимо оставить в брюшной полости дренаж или марлевые тампоны, их рекомендуется выводить во избежание расхождения швов не через операционную рану, а через контрапертуру — дополнительный разрез в стороне от основного.
Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные.
Продольные разрезы.
1. Срединный разрез производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию.
2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной.
3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон.
4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.
Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.
Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.
Артротомия плечевого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии: положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влагалище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрывают ножницами взятую в складку капсулу сустава.
PAGE \* MERGEFORMAT 4