Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Предмет и содержание анатомии. Ее место в ряду биологических дисциплин. Значение для изучения, клинических дисциплин и для медицинской практики.
1(I) Предмет и содержание анатомии
С
Современная анатомия - наука о строении человека в связи с его эволюционным происхождением, развитием, изменчивостью под влиянием прямохождения, интеллектуальной и трудовой деятельности, природной среды.
Анатомия изучает внешние формы и внутреннее строение вплоть до микроскопического — как всего человеческого организма, так и отдельных его органов и тканей.
Анатомию интересует происхождение человека, основные этапы его развития в процессе эволюции, изменения формы и внутренних структур в зависимости от условий природной и социальной среды, пола, возраста, труда, отдыха и других факторов.
Основными методами анатомического исследования являются вскрытие (рассечение, препарирование) мертвого тела с осмотром, измерениями, описанием, взвешиванием органов, микроскопическим изучением отдельных органов, группы органов или системы, всего организма.
В анатомии с древнейших времен широко распространено бальзамирование (консервация) вначале ритуальное, в последующем и для учебных, научных целей и лечения.
Например, древних алтайских вождей, как и египетских фараонов, бальзамировали поэтапно: вначале вскрывали череп, грудь, живот и удаляли мозг и внутренние органы, отмывая кровь водой и погружая органы в бальзамирующие солевые и алкоголь содержащие растворы. После консервации они возвращались в полости трупа.
На Алтае крупные скелетные мышцы на туловище и конечностях удаляли, заполняя пустоты рубленой травой и зашивая разрезы. Затем после длительного просаливания и копчения тело облачали в национальную одежду и помещали в лиственничный сруб, над которым насыпался вначале земляной, а поверх его каменный курган.
Подобные способы сохраняли мертвое тело тысячелетиями. В Пазарыкских курганах Горного Алтая найдены бальзамированные тела знатных скифов, сохранившиеся в холодном климате благодаря искусственной мумификации. Для консервации трупа использовались стебли и корни различных растений (пока не установленных), которые укладывались в полости тела, между мышцами конечностей.
Современные способы консервации такие, как лиофилизация (тканевая сублимация) или перфузия (сосудистое промывание) и др. дают возможность использовать трупные органы и части тела для пересадок живым людям.
Общая задача при изучении современной анатомии состоит в том, чтобы системно рассмотреть внешние формы и внутренние структуры, положение и взаимное соотношение (топографию) частей и органов тела с учетом их возрастных, половых, индивидуальных особенностей строения, с выяснением влияния генетической программы, окружающей среды и социальных факторов на развитие и становление человека.
Задачами анатомии в исследовании строения человека являются:
Анатомия относится к одному из важнейших разделов биологической науки – морфологии, а вместе с физиологией человека составляет фундамент теоретической и практической медицины. Точные знания формы и строения человеческого тела являются непременным условием понимания функциональных отправлений здорового и больного организма и создания правильного представления о здоровье и болезни, о профилактике и лечении.
Изучение строения человека в анатомии осуществляется на макроскопическом уровне, то есть рассечение, измерение, описание всего тела, отдельных органов и систем происходит под контролем глаза или при помощи приборов с малым увеличением. Тонкое строение тканей, органов изучается микроскопической анатомией, располагающей такими морфологическими науками, как гистология, цитология, электронная микроскопия и др.
Важное место в изучении анатомии отводится терминологии, которая складывается из списка латинских и русских названий частей и областей тела, органов и их составляющих, сосудов и нервов, различных понятий — все вместе они представляют международную анатомическую номенклатуру, которая принимается на международных конгрессах анатомов. Современная номенклатура принята в Париже в 1955 году и обозначается аббревиатурой PNA — Парижская анатомическая номенклатура (Pariesen Nomina Anatomica).
На основе международной номенклатуры разрабатывается национальная, она принимается на национальных съездах анатомов. В нашей стране она утверждена в 1974 году на Всесоюзном съезде анатомов, гистологов, эмбриологов. В ряде современных учебников, монографий, научных работ еще встречается анатомическая номенклатура ХIХ века – Базельская (BNA).
Для клинических дисциплин и медицинской практики анатомия закладывает фундамент системных знаний о строении, топографии, структурных взаимосвязях как на теоретическом, так и на практическом уровнях. Анатомическая терминология положила начало названиям болезней, способам и методикам диагностики и лечения, наименованиям инструментов и аппаратов. Анатомическими осями и плоскостями пользуется вся медицина. Симптомы, синдромы и диагноз болезни всегда связаны с определенными анатомическими образованиями и структурно-функциональными изменениями в них. Наконец, лечение и профилактика всегда начинается с воздействия на организм в целом и избирательно на отдельные системы, органы, ткани и клетки.
Современные принципы и методы анатомического исследования. Рентгеноанатомия и значение ее для изучения клинических дисциплин.
2(I) Современные подходы к анатомическому исследованию
Современные принципы анатомического исследования базируются на многоуровневом подходе к изучению строения человеческого тела. Для этого требуется сочетание аналитического, системного, функционального, индивидуального, каузального, синтетического подходов с учетом диалектического развития организма в любом возрастном периоде, а также с учетом влияния экологической и социальной среды. При этом широко используются возможности смежных морфологических наук: эмбриологии, тератологии, сравнительной анатомии, гистологии, электронной микроскопии, а также экспериментальной и клинической медицины.
Методы изучения анатомии на мертвом материале — препарирование (вскрытие, рассечение) с последующим измерением, описанием объекта исследования — являются классическими.
Они дополняются инъекцией сосудов, полостей органов бальзамирующими растворами, цветными, контрастными наполнителями; просветлением и мумификацией, коррозией, изготовлением распилов замороженного тела по Н. И. Пирогову, макро — и микроскопией, моделированием.
Бальзамирование и консервация — второй классический способ, применяемый анатомами и врачами с древнейших времен. О нем свидетельствует Библия — «и повелел Иосиф слугам своим врачам бальзамировать отца его – и врачи набальзамировали Иакова и исполнилось ему 40 дней, ибо столько дней употребляется на бальзамирование». Для ритуального бальзамирования древнеегипетских фараонов после вскрытия тела и извлечения внутренностей использовалось промывание пальмовым вином, просаливание, наполнение благовониями с последующим обматыванием трупа материей пропитанной воском, благовониями и смолами и погружением в серию гробов (саркофаги и пирамиды).
В современных условиях для бальзамирования и хранения анатомических препаратов используют спирт-формалин-водные растворы с добавлением в них уксуснокислых солей, хлористого натрия, фенола, сулемы и других химических консервантов. Но существует и много других способов, направленных на сохранение мертвого тела, органов не только в ритуальных, учебно-исследова-тельских целях, а и для использования их при пересадках (трансплантациях) живым людям.
В этих способах преследуются цели, прежде всего, сохранения на работоспособном уровне клеток, тканей органа, части или всего тела. При современных способах консервации для пересадок органов и тканей используют антисептические растворы и антибиотики. В качестве среды хранения применяют газы (окись этилена, бета-пропилактон), охлаждение в специальных растворах или заливку в твердые среды: парафин, воск, пластические массы. Глубокое замораживание с криопротекторами, лиофилизация или сублимация (высушивание тканей в особых условиях, когда вода покидает их без паро- или кристаллообразования) сохраняют ткани и органы работоспособными десятки лет. Перфузионные методы (промывание через сосуды) способны консервировать не только отдельные органы, но и все тело.
Анатомию на живом человеке изучают при помощи антропометрии (описание, измерение, взвешивание, вычисление индексов), компьютерной томографии, эндоскопии, рентгенологических, ультразвуковых, ядерно-магнитных методов исследования, лазерной голографии, радиоактивного и инфракрасного излучения. Рентгеноанатомия показывая изображение органов, сосудов, частей тела на экране или пленке, помогает заполнить разрыв между мертвым и живым, а также перекинуть мост от анатомии к клинике.
8 ноября 1895 г. немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген установил, что электричество высокого напряжения в специальной трубке вызывает ускорение электронов и трансформацию их энергии в энергию тормозного излучения, способную проникать через тела и предметы. На этом открытии в последующем и был основан рентгенологический метод исследования.
Способность органов и тканей из-за разных размеров, объема, плотности и химического состава неодинаково поглощать рентгеновское излучение называется естественной контрастностью, благодаря которой различают четыре типа анатомических структур:
В рентгенологическом исследовании нередко используют искусственное контрастирование, благодаря применению высокоатомных химических соединений в виде жидкостей или газа, которые вводят в полые органы через естественные отверстия или в сосуды путем инъекции и катетеризации, а в замкнутые полости — через прокол стенки.
Основными методами рентгенологического исследования являются рентгеноскопия и рентгенография в наиболее распространенных проекциях; прямых и боковых.
Современными способами представляются электрорентгенография, флюорография (профилактическое обследование), томография, компьютерная и ядерно-резонансно-магнитная томография, рентгенокимография и др.
Но при этом всегда соблюдается важное и святое правило: никаких рентгенологических исследований без строгих показаний к ним и без надежной радиационной защиты пациентов и медицинского персонала.
Прочтение рентгеновского изображения осуществляется на основе анатомических знаний и учения о тенях (скиалогии). Например, изучение рентгенограмм скелета проходит по следующему плану:
На рентгеновском снимке кости, сустава просматриваются интенсивные тени в виде светлых полос разных размеров по длине и толщине, которые возникают за счет компактной (пластинчатой) костной ткани. Неинтенсивные тени просматриваются в виде темных участков. Наконец можно наблюдать сочетания светлых и темных полос.
В принципе, при изучении любой рентгенограммы наблюдаются интенсивные (светлые) тени, возникающие из-за значительного поглощения лучей; неинтенсивные (темные) тени, когда лучи слабо поглощаются тканями, и, наконец, сочетание в разных соотношениях тех и других. Тени определяют анатомическую структуру, без предварительного знания которой, в рентгенограмме невозможно разобраться.
Рентгеноанатомия помогает изучить строение человека и его половые, возрастные, индивидуальные особенности в нормальном, здоровом состоянии и при болезнях. На сравнении анатомических образований — здоровых, нормальных и пораженных болезнью, травмой – построена рентгенологическая диагностика в любой клинической дисциплине. Кроме того, лучевые методы используются в клинической практике для лечения многих болезней, и, прежде всего злокачественных опухолей.
Анатомия и медицина. Значение анатомических знаний для понимания механизмов заболеваний, их профилактики, диагностики и лечения.
3(I) Анатомия и медицина
Анатомия человека – наука о формах и внутреннем строении, происхождении и развитии человеческого организма под влиянием экологической и социальной среды.
Используя основной метод исследования в виде вскрытия, рассечения, препарирования анатомия предусматривает систематические измерения, описания и зарисовки, фото и рентгеновское изображение формы, внутренних структур, положения и топографических взаимоотношений органов и частей тела с учетом возрастных, половых, индивидуальных, профессиональных особенностей. При этом широко используются данные эмбриологии, гистологии, сравнительной анатомии, антропологии и других биологических медицинских наук.
В зависимости от плана изложения анатомического материала различают несколько видов анатомии.
Систематическая анатомия описывает строение нормального, здорового человека по системам: костной, суставной, мышечной и т. д. Поэтому учение о каждой системе имеет свое название, как остеология, артрология, миология, спланхнология, эндокринология, вазология, иммунология, неврология, эстезиология.
Для понимания индивидуальных особенностей строения тела человека, его вариантных и аномалийных отклонений необходимо знание основных этапов фило — и онтогенетического развития. Поэтому в курсе анатомии рассматриваются начальные стадии эмбриогенеза, учение о зародышевых листках и тканях из них возникающих: эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной.
Анатомия изучает строение мертвого тела для того, чтобы познать законы строения живого человека.
Поэтому анатомические знания необходимы врачу любой специальности, без них он способен принести только вред. Каждая клиническая дисциплина начинается с анатомо-физиологического вступления, с восстановления прочных и основополагающих знаний по строению здорового, нормального человеческого организма.
Они помогают разобраться с патогенезом болезни, увидеть структурные и функциональные нарушения. В конечном счете, диагноз устанавливается и подтверждается способами, которые определяют нарушения в структурно-функциональных единицах органов и во всем организме. Профилактика и лечение тоже базируются на анатомических знаниях.
Применяемыми в анатомии плоскостями - срединной, сагиттальной, горизонтальной; и осями — вертикальной, фронтальной, сагиттальной пользуется вся медицина. Связанные с ними термины: медиальный, латеральный, дистальный, проксимальный необходимы при описании строения органов, областей человеческого тела.
Для определения границ органов и проекции их на поверхность тела вводятся линии срединные (передняя и задняя), грудинные, среднеключичные, подмышечные, лопаточные, околопозвоночные, которыми широко пользуются в клинике для определения границ, проекции органов и областей (голотопия, скелетотопия).
Описание любой болезни человека связано со строением его тела, органов, тканей, систем. Поэтому и обследование пациента руками врача или инструментами требует знания анатомии человека. При этом врач обязан помнить, что структура и функция взаимосвязаны, и в здоровом и в больном организме. Известно, например, что строение костей, суставов и мышц
настолько увязано с функцией, что приобретает особенности в зависимости от вида трудовой деятельности, занятий спортом и физкультурой, питания, образа жизни, болезней, иногда даже не связанных с опорно-двигательным аппаратом.
Анатомическая термины и номенклатура составляют основу клинической терминологии. Названия многих болезней, синдромов происходят от латинских названий органов, тканей, клеток, частей тела. В названиях многих методов лечения, особенно оперативных, в названиях медицинских приборов, инструментов, методик обследования звучат анатомические термины, отражающее строение человеческого тела. Поэтому вполне справедливо утверждение многих видных ученых, что анатомия – мать медицины, а «Врач не анатом, не только бесполезен, но и вреден» (Е.О. Мухин – видный профессор анатомии Московского университета XIX столетия).
При изучении анатомии каждый должен добиваться от себя умения хорошо ориентироваться в сложном строении человеческого тела: находить, определять положение и проекцию органов, их частей (долей, секторов, сегментов), топографию сосудов и нервов, свободно владеть теоретическим материалом. Знать внутреннее и внешнее строение органов, их размер и массу.
Основные методологические принципы анатомии (идея диалектического развития, целостность организма и взаимосвязь его частей, единство строения и функции и др.)
4(I) Основные методологические принципы анатомии
Строение человеческого тела в современной анатомии рассматривается с позиции диалектического развития, где одним из основных положений является взаимообусловленное влияние формы и функций. При определенном единстве формы и функций наблюдается в процессе развития и жизни некоторая противоположность, и даже отрицание, что в разных условиях вызывает адаптационную перестройку организма. Человек, будучи одним из представителей животного мира планеты, в процессе эволюции сформировался в соответствии не только с биологическими законами, но и социальными. Появление и совершенствование у человека разумного речи, интеллекта, творчества, чрезвычайно экспансивной трудовой деятельности, постоянно возрастающих социальных потребностей сопровождалось биологическим преобразованием в строении и развитии тела, особенно мозга. Потребовались миллионы лет, чтобы обезьянолюди превратились в людей прямостоящих и, наконец, в людей разумных, процесс развития и совершенствования которых продолжается.
Целостность организма и взаимосвязь его частей — диалектическое единство и противоположность, которое осуществляется благодаря:
В организации трех выше названных основных типов связей ведущими выступает ряд систем: нервная, сосудистая, эндокринная, иммунная. На руководящем месте находится нервная система, т.к. структурные компоненты ее проникают во все органы и ткани, объединяя организм в единое целое. Она действует вместе с эндокринной и сосудистой системами, обеспечивающими интеграцию гуморальными связями.
Целостность организма проявляется в единстве психических и соматических процессов, состоящих в равновесии с окружающей средой пребывания, чем и определяется здоровье. Схема соподчинения строится от целого к части: организм - системы и аппараты - органы - ткани - клетки и неклеточные структуры.
Координация и корреляция показывают пропорциональную и топографическую связь частей тела, систем и аппаратов органов, тканей и клеток, например: череп и головной мозг, тип телосложения и соответствующее ему расположение органов, сосудов, нервов.
Структурно-функциональной единицей организма считается клетка. Основными свойствами, которой являются обмен веществ и размножение. Клетка – микроскопическая часть целого многоклеточного организма – отличается сложностью устройства. Благодаря цитолемме, полупроницаемой биологической мембране, цитоплазме и ядру она обладает строго определенной формой: круглой, звездчатой, плоской, призматической, кубической, цилиндрической, веретенообразной. В клеточном ядре различают оболочку (кариотеку) из ядерных мембран с перинуклеарным пространством, карио – и нуклеоплазму с одним, двумя ядрышками и хроматином.
В цитоплазму входит гиалоплазма и органеллы - центросома с центриолями, митохондрии, внутренний сетчатый аппарат, цито –, эндоплазматическая сеть, лизосомы.
Современные представления о строении и функции клетки позволяют работать с ее структурными образованиями методами генной инженерии, выращивать и размножать клетки в искусственной среде. Из одной клетки создавать ткань, орган, системы органов и в целом весь организм, пересаживать клетки и ткани человеку и животным.
На основе клетки разработано ряд теорий построения организма, например, теория немецкого патолога Вирхова, который в прошлом веке рассматривал организм как своеобразное «государство клеток».
Из клеток образуются ткани – как эволюционно сложившаяся общность клеток и внеклеточных структур, объединенных единством происхождения, строения и функции.
У человека различают следующие основные ткани:
Анатомия и медицина древней Греции и Рима, их представители (Гиппократ, Аристотель, Гален).
5(I) Анатомия и медицина древней Греции и Рима
В развитии анатомии и медицины древней Греции много сделано в доалександрийский период (VI-III века до н.э.). Знаменитым врачом этого времени Гиппократом (460-377 г.г. до н.э.) были обобщены все достижения современной ему анатомии. Строение человека он рассматривает вместе с болезнями и травмами. Так, описывая раны, переломы, вывихи Гиппократ приводит достаточно верное описание костей, суставов, внутренних органов. Полости туловища разделяет диафрагмой, в легких находит пять частей, в сердце - желудочки, ушки, перикард. Однако артерии и вены часто смешивает, нервы не всегда отличает от сухожилий. В книге «Эпидемии» у Гиппократа описываются два черепно-мозговых нерва, проходящих вдоль трахеальной артерии к желудку (блуждающие нервы). Мозг описывается в виде двух полушарий и относится вместе с почками, миндалинами, лимфоузлами к железам.
В медицине и философии Гиппократ занимал материалистические позиции под влиянием работ Демокрита, Гераклита (основное философское положение древних греков – панта рей – все течет, все изменяется; «в одну реку невозможно войти дважды»). Учение Гиппократа о соках (кразах) в организме человека — крови, слизи, черной и светлой желчи дошло и до наших дней. Понятие нормы в нем определяется как правильное перемещение кразов. По Гиппократу – кровь (сангвис) поддерживает жизненный дух, слизь (флегма) вызывает вялость, черная желчь - меланхолию, светлая желчь (холе) – возбуждение, гнев. В связи с этим положением различают 4 типа темперамента: сангвинический, флегматический, меланхолический, холерический.
Гиппократ свел в единое руководство достижения современной ему анатомии, используя первые рукописи в виде «Анатомии» Диоклесса, трудов Алкмеона и своих собственных. На Русь работы Гиппократа проникли в средние века из Византии, они переводились, комментировались, обсуждались в монастырях и тиражировались рукописным способом, служили своеобразными учебниками в лекарских школах.
Гиппократ пользовался огромным авторитетом, имел много учеников, на его труды опирались все последующие исследователи и врачи. Имя его, как отца европейской и мировой медицины, известно всему миру, а его деонтологические заповеди легли в основу современной присяги врача и называются клятвой Гиппократа. Он заложил основы врачевания и должного поведения медиков, которыми пользуются и в наше время.
Древнегреческая Александрийская медицинская школа в изучении анатомии стояла на передовых позициях. Один из её крупных представителей Герофил умело вскрывал трупы человека (более 600), правильно описал черепные нервы, различал чувствительные и двигательные ветви, оболочки и синусы головного мозга, ориентировался в строение оболочек глаза, брыжеек, печени. Древним грекам было известно бальзамирование, для которого они применяли воск и пчелиный мед. Тело Александра Македонского, во время доставки на родину, сохранялось в меде.
Аристотель - крупнейший древнегреческий ученый, энциклопедист – является прямым предшественником Александрийской школы. Непосредственно анатомией человека он не занимался, однако, вскрывая животных, получил много анатомических фактов, которые систематизировал и с позиции логики, философии изложил в книгах «Истории животных», «О частях животных», «О происхождении животных», чем заложил основы описательной зоологии, сравнительной анатомии, эмбриологии. В своих анатомических знаниях во многом был прав, считая сердце началом сосудов, а сосуды – «приемниками крови». Однако он думал, что кровь заполняет только вены, а в артериях движется только «пневма – жизненное дыхание». Сердце он назвал обиталищем души, интеллекта, а мозг относил к «холодным органам», нервы считал трубчатыми структурами.
Таким образом, у Аристотеля, как и у Гиппократа, наряду с правильными суждениями о строении и назначении органов наблюдаются неверные, что обусловлено недостаточным развитием научных методов познания того времени (из-за этических и религиозных запретов трупы людей почти не вскрывались), а анатомия животных не идентична анатомии человека. Мировоззренческие позиции древних ученых тоже отражались на представлениях о строении и функции человеческих органов.
Аристотель по мировоззрению дуалист, т.е. колеблющийся между материализмом и идеализмом, развивает идею Платона, своего учителя, о трех видах души, помещающихся в мозге, сердце, печени (знаменитый треножник Платона). Аристотель считает, что душа едина с телом, и умирают они вместе (материалистический подход). Однако он доказывает, что развитие всего живого целенаправленно свыше – теологично, что потом легло в основу схоластики, господствовавшей в средневековой медицине.
Перед величием Аристотеля преклоняются многие, среди его учеников Александр Македонский, знаменитые врачи и философы древности. Чарльз Дарвин считал своими богами Линнея и Кювье, но перед Аристотелем — они, по его мнению, школьники. В естествознании учение Аристотеля сохраняло позиции и почиталось в течение двух тысячелетий и, сегодня, в трудах по философии, медицине, психологии, истории его учение анализируется, критикуется, сохраняя не только исторический интерес, но и определенную актуальность.
Клавдий Гален – ученый и знаменитый врач Древнего Рима, обобщил по анатомии человека все, что было известно до него, дополнил эти сведения собственными данными. Его основной труд «17 книг о назначении человеческого тела» написан на греческом языке в 169-175 гг. нашей эры, а переведен на латынь в 1310 году. Анатомические исследования Гален проводил на трупах животных, особенно обезьян, реже на мертвых человеческих телах; обладал великолепной техникой вскрытия и постановки эксперимента. Много сделал открытий, например, в головном мозге — водопровода, описал анатомическое строение органов, пытался установить их функциональное назначение. В Риме был популярным, публичным лектором, сопровождал свои выступления демонстрацией опытов; написал более 400 сочинений, успешно вел врачебную практику, в частности, был врачом гладиаторов.
Расцвет античной анатомии в большой степени обусловлен работами Галена. В средневековую Русь античные рукописи Гиппократа, Аристотеля, Галена поступали через Византию (Восточный Рим). В монастырях, церквах они использовались для обучения лекарей и непосредственного врачевания. Особая заслуга в распространении этого наследия принадлежит игумену Белозерского монастыря Кириллу, который перевел и составил комментарий «Галиново на Ипократа» – учебное пособие для подготовки монастырских лекарей. Русские монастыри располагали трудами Аристотеля, которые с греческого языка переводили на церковно-славянский, использовали в лекарском деле и при обучении.
Анатомия эпохи Возрождения. Леонардо да Винчи как анатом. Андрей Везалий – революционер описательной анатомии.
6(I) Анатомия эпохи Возрождения
Университеты Европы в XIV-XV веках получили право на проведение анатомических занятий в специальных аудиториях – анатомических театрах – с разрешением вскрытия мертвого тела, изучения его строения, демонстрацией техники препарирования. В методику исследования органов вводятся новые способы: инъекции сосудов и полостей, распилы костей, консервация органов и тканей, новые химические методы бальзамирования, измерения и зарисовки органов с подробным описанием.
В анатомических театрах стали создавать коллекции сухих и влажных препаратов, которые нужно было сохранять длительное время. Для чего использовали, как правило, спиртовые растворы и мумификацию, размещая препараты в специальных помещениях. Постепенно возникали анатомические музеи, и совершенствовалось бальзамирование, которое применялось для сохранения тел знатных и богатых персон, государственных и церковных деятелей. По консервации и хранению анатомических препаратов, бальзамированию появляется специальная литература. При королевских домах устанавливаются должности придворных анатомов, производящих публичные вскрытия, изготовляющих препараты для музеев, кунсткамер. На операциях, выполняемых в те времена нередко цирюльниками, всегда присутствовал анатом, который направлял руку хирурга. Многие открытия держатся в секрете, среди анатомов и врачей нарастает конкуренция.
Великий итальянский художник и ученый Леонардо да Винчи, вскрывая трупы, производил подробное и тщательное описание анатомических структур, сразу же все зарисовывал, дополнял измерениями; производил инъекции сосудов, желудочков мозга; создавал модели органов, чтобы понять их функцию. К описанию и рисункам мышц и костей применил законы механики, проанализировал мышечную работу в системе рычагов; открыл и описал изгибы позвоночника. Установление Леонардо да Винчи общих закономерностей строения человека, топографических соотношений между органами и выявление функционально-структурных зависимостей превратила эмпирическую анатомию в научную, а его сделала основоположником системной, пластической, топографической и функциональной анатомии. Великолепное знание анатомии помогло создать художнику мировые шедевры, в том числе и портрет Моны Лизы с загадочной улыбкой.
К сожалению, труды Леонардо да Винчи по анатомии стали известны студентам, врачам и анатомам только во второй половине XVIII столетия.
Позиции европейских университетов в изучении анатомии человека в XVI веке окрепли, накопилось много точных фактов, достоверно установленных при вскрытии трупов, препарировании и бальзамировании органов. Положения древнегреческих и древнеримских анатомов и врачей (Гиппократа, Галена и других) все чаще опровергались новыми открытиями.
В европейской анатомии и медицине появляется новый лидер – Андрей Везалий (1514-1564 гг.), профессор Падуанского университета в Италии, который на основе вскрытий, препарирования и зарисовок издает «Анатомические таблицы» — небольшой атлас с достоверным описанием, изображением внутреннего строения человека. В 1543 г. в Базеле выходит многотомный труд А. Везалия «О строении тела человека», а потом краткое учебное пособие для студентов «Эпитоме».
Книги произвели переворот в анатомических представлениях врачей, т.к. разбивали древние каноны схоластической анатомии. Вместе с работами Леонардо да Винчи, Галилея, Коперника они открывали новую эру в истории естествознания.
Высоко оценил труд А. Везалия великий русский физиолог и нобелевский лауреат И.П. Павлов – «Это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного ума».
Учениками и последователями А. Везалия было сделано много новых анатомических открытий, исправлены его ошибки. Вновь открытым органам часто присваиваются имена первооткрывателей: Г. Фаллопий – фаллопиевы (маточные) трубы, Л. Боталло – боталлов проток (артериальный сосуд между аортой и легочным стволом), Н. Гаймор – гайморовы (верхнечелюстная) пазуха, К. Варолий – варолиев мост (часть заднего мозга), Г. Морганьи — морганиевы (гортанные) желудочки и т.д.
Прошло 400 лет, когда на Парижском анатомическом конгрессе в 1954 году, названия органов по авторам были отменены и стали достоянием истории анатомии и медицины.
Анатомические исследования A. Везалия послужили основой для многих открытий в физиологии человека и животных. Благодаря работам М. Сервет, Р. Коломбо, Ч. Гарвея было установлено кровообращение по большому и малому сосудистым кругам. К. Азели описал брыжеечные «млечные» сосуды и движение в них лимфы.
Рукописный перевод «Эпитоме» в 1658 г. на русский язык осуществил монах Чудова монастыря Епифаний Славенецкий, в последующем преподаватель Киево-Могилевской академии и Московской лекарской школы. Церковно-славянский перевод делался для патриарха Никона по экземпляру, купленному у голландцев. Впервые издано «Эпитоме» на современном русском языке в 1974 году.
В «Эпитоме» А. Везалия шесть глав:
Первые русские анатомы XVIII века (А.П. Протасов, М.И. Шеин, К.И. Шепин, Е.О. Мухин, И.М. Максимович-Амбодик) и XIX века (П.А. Загорский, И.В. Буяльский, Д.Н. Зернов и др.).
7(I) Первые русские анатомы XVIII века
Первые этапы развития анатомии и медицины Российского государства XVIII века озарены гением Петра I, проявившего интерес к подготовке врачей в Голландии, где он посещал лекции и анатомические театры профессоров Ф. Рюйша, Г. Бургава и А. Ван-Левенгука. Для просвещения россиян Петром Великим приобретается анатомическая коллекция для Кунсткамеры, которая по его указу с 1718 года постоянно пополняется эмбриологическими и тератологическими препаратами, сохранившимися в Санкт-Петербурге до наших дней. По возвращению из-за границы в Москву царь организует для бояр цикл лекций и вскрытий, учится сам в Московском анатомическом театре препарировать трупы и производить хирургические операции. В дальнейшем подобные мероприятия стали регулярными и производились в госпиталях, лекарской школе, организованной Петром в Академии наук.
В Москве, Петербурге, Барнауле, Кронштадте и др. городах (более 30) открылись при госпиталях медицинские школы, в которых лекарей по началу обучали иностранные анатомы и хирурги: H.Л. Бидлоо, А. Де-Тильс, Л.Л. Блюментрост и др. В становление анатомии и физиологии в Петровской Академии наук внесли вклад Д. Бернулли, И. Вейтбрехт, И. Дювернуа, в последующем великий М.В. Ломоносов - кандидат медицины Магдебургского университета.
Учеником и последователем академика М.В. Ломоносова был А.П. Протасов, ставший тоже академиком, читавшим университетский курс анатомии. Он известен работами по анатомо-физио-логическому строению желудка, составлению анатомического словаря на русском языке, по судебно-медицинским вскрытиям трупов.
К.И. Щепин — один из первых русских профессоров-анатомов, преподавал на русском языке анатомию, физиологию и хирургию. В Петербургской и Московской госпитальных школах создал программы этих дисциплин, ввел в них клиническую направленность. В лекциях впервые использовал данные микроскопической анатомии. Погиб в Киеве при ликвидации эпидемии чумы.
М.И. Шеин – перевел с немецкого языка учебник анатомии Людвига Гейстера, который и был издан впервые в 1757 году в Петербурге. При этом считал, что правильное познание строения человека полезно для здоровья, исцеления, лечения. Ввел новые анатомические термины на русском языке, сохранившиеся до настоящего времени, создал первый русский анатомический атлас.
Н.М. Максимович-Амбодик – профессор повивальных (акушерских) наук, подготовил первую русскую анатомическую номенклатуру и написал «Анатомо-физиологический словарь». Современные названия органов появились не сразу, например, поджелудочную железу называли «всемясной», «языкообразной», артерию — жилой биючей, вену – жилой кровевозвратной. Поэтому так важна была работа по подбору научных анатомических названий, проводившаяся в течение целого столетия.
В результате из первой анатомической терминологии исчезли многие старославянские обозначения, как лядовия – поясница, рамо – плечевая кость, стечно – бедренная кость, лючкотная вена – легочная вена, хребет – позвоночник, хребетно-костный мозг – спинной мозг. Но многие новые названия закрепились в русской номенклатуре сразу: ключица, лодыжка и др., а некоторые узнаваемо видоизменились: большое берцо – большеберцовая кость, подложечная область от старого названия мечевидного отростка грудины – ложки. Таким образом, истоками русских анатомических названий стала русская лексика и греко-латинская терминология.
П.А. Загорский – академик, при составлении русского учебника анатомии тщательно отобрал основные русские термины. Он основал анатомическую школу в Петербурге, занимался изучением тератологии и сравнительной анатомии. Подготовил достойного ученика – профессора И.В. Буяльского, который опубликовал «Анатомо-хирургические таблицы», написал учебник с анатомическим обоснованием хирургических операций, изобрел много инструментов, предложил новые способы бальзамирования. И.B. Буяльский занимался консервированием анатомических препаратов, используя растворы сулемы для инъецирования кровеносных сосудов, а ее порошок засыпал в полости тела. В развитие анатомии в Петербургской школе сделал вклад А.М. Шумлянский, обнаруживший капсулы вокруг сосудистых клубочков почки (капсула нефрона), установивший прямые связи между артериальными капиллярами в сосудистом клубочке. Академик K.Ф. Bольф длительное время возглавлял анатомический отдел Петербургской Кунсткамеры. Его тератологические коллекции легли в основу работ по порокам и уродствам, что дало начало развитию новой анатомической науки – тератологии.
Профессор Е.О. Мухин преподавал анатомию в Московском университете. После нашествия Наполеона и пожара в Москве восстановил анатомический музей, содержавший до 5000 препаратов. В 1812 году вышел его учебник «Курс анатомии», в котором автор пропагандировал русскую анатомическую терминологию.
Профессор Д.Н. 3ернов долгие годы руководил Московской кафедрой анатомии; успешно изучал органы чувств, изменчивость борозд, извилин головного мозга и критиковал теорию Чезаро Ломброзо о наследственных факторах преступной личности, о соответствии некоторых типов лица, мозга агрессивно-злобному поведению.
В.А. Бец – представитель Киевской анатомической школы, открывший в извилинах мозга большие пирамидные клетки, названные по его фамилии. В Харькове профессор А.К. Белоусов изучал иннервацию сосудов, предложил новый метод инъекции анатомических препаратов.
Становление анатомии как науки и учебного предмета в XVIII и XIX веках происходило вначале благодаря приглашенным Петром I иностранным специалистам, которые подготовили очень скоро учеников и последователей в Петербурге и Москве. Обе школы стали ведущими, в провинциальные университеты они направляли своих выпускников, которые основывали кафедры, ставили анатомическую науку, обучали врачей.
Развитие врачевания на востоке России испытывало влияние тибетской и китайской медицины, народной медицины народностей Севера и Дальнего Востока. В Бурятии с середины ХYIII столетия появляются медицинские школы (мамба-дацаны) при Буддийских монастырях. Они используют для обучения медицинскую литературу, способы диагностики и лечения, инструменты из Монголии, Тибета, Индии и Китая. Так Ацагатскую школу основал эмги-лама Ирелтуев – искусный лекарь и педагог. Полный курс обучения занимал в ней 6 лет, и строение человека всегда рассматривалось под ведущим влиянием функции. В середине ХIХ века в Агинском дацане (монастыре) учились тибетской медицине братья Бадмаевы Цультим и Жамсадин, позже принявшие православие под именами Александра и Петра (крестники императора Александра III). Они получили университетское медицинское образование в Санкт-Петербурге. Оба имели большую практику в столице в аристократических и дворянских кругах, участвовали в политических и дворцовых интригах.
Определенный вклад в развитие восточной медицины в России внесли и другие ученые и практики. Так известный Алтайский географ и этнолог Г.Н. Потанин опубликовал статью о Бурятских названиях лекарственных растений, применяемых в тибетской и народной медицине. Калмык Дамбо Ульянов – главный лекарь и лама Донского казачьего войска - перевел с тибетского на русский медицинские трактаты «Чжуд-ши», «Лхантаб» и др.
В Сибири первый университет был открыт в городе Томске в 1870 году. Медицинский факультет в нем заработал с 1876 года под руководством известных профессоров Казанской школы А.С. Догеля и А.Е. Смирнова. Все последующие Сибирские и Дальневосточные медицинские институты и факультеты открылись в годы Советской власти. Алтайский медицинский институт появился в Барнауле в 1954 году в связи с массовым освоением целинных и залежных земель. Его профессиональное становление проходило под влиянием и непосредственном участии ученых и преподавателей столичных и Томского медицинских вузов, но в определенном смысле он стал правопреемником Барнаульской лекарской школы ХYIII столетия, открытой по велению Петра I.
Отечественная анатомия Древней Руси. Анатомические сведения в рукописных документах (“Травники”, “Изборники”). Первые медицинские школы.
Анатомия в первобытной медицине представляла общинным и родо-племенным лекарям набор эмпирических знаний о жизненно важных частях тела, повреждение которых приводило к смерти или увечью, тяжелой болезни. Анатомические знания получали при вскрытиях трупов животных и людей, оказании помощи раненым и больным. И хотя знали мало, но уже умели делать операции, вплоть до трепанации черепа, ампутаций конечностей, перевязки сосудов.
Тогда же, очевидно, появились первые, примитивные способы бальзамирования и консервации, основанные на употреблении холода, травяных настоев, соли, воска и меда. Они были известны древним скифам и славянам. Лекарская работа скифских медиков по удалению зубов, наложению повязок, обработке ран, вправлению вывихов и переломов костей отражена в рисунках на древних вазах выкопанных под Керчью. Геродот – знаменитый историк древней Греции описал скифские способы бальзамирования очень похожие, как теперь установлено, на древние алтайские.
С возникновением государств (Киевская Русь, древнерусские княжества) происходило не только накопление анатомических знаний, но и их обобщение, знакомство с анатомией и медициной других народов. С принятием христианства к русским лекарям стали поступать рукописные издания Гиппократа, Аристотеля, Галена, знаменитых врачей Византии: Григория Назианзина, Ионны Дамаскина, Диоптра Филиппа, Иона Болгарского. Они переводились, как правило, монастырях. На основе переводов создавались собственные издания.
В «Шестодневе» И. Болгарского наряду с правильным анатомическим описанием много неверного. Так, например, трахея и бронхи названы сосудами артериальными, сердце — «князь и владыка» человеческого тела, печень и селезенка описаны над диафрагмой. Но, несмотря на недостающие сведения и ошибки, «Шестоднев» для своего времени давал правильные представления о строении человека, что использовалось для лечения. Не менее популярен и «Физиолог» этого же автора, который вместе с другими книгами составляли библиотеку Ярослава Мудрого.
«Шестоднев» Георгия Писида написан стихами под определяющим влиянием трудов древнегреческих и древнеримских ученых и врачей. В нем сильнее отражено функциональное назначение органов.
Однако с развитием христианства на Руси возникли запреты на вскрытия мертвых, вивисекцию; были утрачены славянские и скифские способы бальзамирования с использованием трав, смолы, местных благовоний из воска и меда.
Бальзамирование тел Древлянской княгини Ольги, её сына Владимира I, уже было поверхностным, т. к. церковь запрещала вскрытия.
С развитием иконографии анатомические знания о пропорциях тела, его пластике потребовались художникам, иконописцам. Изучение строения тела для его художественного изображения нередко связывало внешний вид человека с его внутренним духовным миром, что талантливо отражено в православных иконах Феофана Грека, Дионисия и особенно Андрея Рублева.
В централизованном Pусском государстве (ХV-ХVI веке) появляются переводные рукописи трудов Гиппократа, Галена. Так Кирилл Белозерский, игумен крупнейшего северного монастыря, перевел сборник комментариев Галена – «Галиново на Ипократа». Рукописные переводы Аристотеля («Врата», «Проблемата») отражают общее строение человека, дают рекомендации по лечению некоторых болезней. Появляются рукописные лечебники игумена Даниила в древнерусской «Пчеле». Некоторые анатомические сведения излагались в «Люцидарии», «Вepтограде» — переводных рекомендациях древнегреческих и древнеримских ученых и врачей.
Другой источник анатомо-медицинских знаний апокрифы – сборники, извлечения из трудов древних авторов, которые дополнялись собственными данными и назывались «Изборники», «Травники».
В середине XVI века существовало не менее 250 таких сборников, лечебников. Переводам на славянские языки много способствовал Г. М. Дрогобыч, доктор медицины и философии, бывший некоторое время ректором Болонского университета, а потом работавший в Краковском университете, где у него учился знаменитый белорусский врач, первопечатник и философ Франциск Скорина.
В начале ХYII (1620 год) века организуется Аптекарский приказ – первое государственное медицинское управление. В 1654 г. открывается Московская казенная школа лекарей и подлекарей, которая за 50 лет выпустила более 100 специалистов. Анатомию в ней преподавал поляк Стефан, для наглядности обучения используя кости и рисунки. Епифаний Славенецкий в 1658 г. переводит на русский язык книгу по анатомии А. Везалия «Эпитоме», которая долгое время служит пособием для обучения в госпитальных школах. С организацией Академии наук издается новый учебник по анатомии, который написал голландец Н. Бидлоо — личный врач (лейб-медик) императора Петра I.
Н.И Пирогов и его вклад в анатомию человека. Методы, предложенные им для изучения топографии органов. Их значение для анатомии и практической медицины.
9(I) Н. И Пирогов и его вклад в анатомию человека
Николай Иванович Пирогов (1810–1881) обучался медицине в Московском и Дерптском университетах, выезжал в научные командировки в германские, французские университеты и клиники, работал руководителем хирургической клиники в Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, где основал Анатомический институт.
В 1856–1861 годах был попечителем гимназий и училищ в Одесском и Киевском учебных округах, руководил русскими докторантами в Гейдельберге. В качестве военно-полевого хирурга участвовал во Франко-Прусской и Русско-Турецкой войнах, оказывал помощь раненым при первой обороне Севастополя.
Умер от рака сильно истощенным в 1881 г. Тело бальзамировано профессором Д.И. Выводцевым без вскрытия полостей, введением через сосуды спиртового раствора тимола, глицерина и воды. Оно пролежало до следующего бальзамирования 65 лет. Профессор Р.Д. Синельников (Харьков) повторно бальзамировал и реставрировал тело Н. И. Пирогова, которое хранится в настоящее время в музее г. Винница.
Как анатом Н.И. Пирогов предложил новый способ по изучению взаимного расположения (синтопии) органов, сосудов, нервов; проекции их на кости (скелетотопии) и кожу (голотопии) в виде распилов на замороженных трупах по трем взаимно перпендикулярным плоскостям, что позволило составить более точные представления о топографо-анатомическом строении человека.
Он много и самостоятельно препарирует как в Дерпте (Тарту), так и в Берлине, потому что убежден, что точные знания анатомии необходимы для выполнения операций, постановки диагноза, для неоперативных методик лечения. Поэтому о своих анатомических занятиях писал: «Главная цель моих анатомических исследований — приложение их к патологии, хирургии, или, по крайней мере, к физиологии». Российская императорская Академия наук избирает его членом-корреспондентом в 1847 г. за многочисленные и глубокие исследования по различным направлениям анатомии и хирургии, в том числе:
В экспериментальных работах Н.И. Пирогов решал главную проблему по восстановлению кровообращения через коллатеральные сосуды при постепенном выключении основной магистрали (брюшной аорты), интересовался развитием сосудов в тканях соединенных швами (шов ахиллова сухожилия). Великолепно владел техникой препарирования, перевязками, инъекциями живых и мертвых сосудов.
Структуры головного мозга изучал на замороженных разрезах и установил, что к мышцам-антагонистам всегда приходят для иннервации разные нервы. Впервые обратил внимание на фазность наркоза, установил реактивные изменения нервных волокон от эфира и хлороформа. С учетом топографии нервных стволов Н.И. Пирогов предложил точные ориентиры, исключающие повреждение нервов, их ветвей и связей при операциях.
«Анатомия — писал Н. И. Пирогов, — не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по слогам; изучение её также необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других».
Ряд медицинских университетов, академий, журналов, медицинских обществ, в том числе Московский медицинский университет носят имя Н.И. Пирогова. Медицинская и научная общественность проводит Пироговские чтения, конференции, съезды; праздновались 50-летний и 100-летний юбилеи научной деятельности Николая Ивановича, в лице которого все страны мира увидели гениального русского ученого медика XIX столетия. Это стало возможным благодаря тому, что он создал научную анатомию и предопределил ее развитие на целое столетие вперед.
П.Ф. Лесгафт как представитель функционального направления в анатомии и значение его работ для теории предмета и развития физического воспитания.
П
Петр Францевич Лесгафт (1837-1909 гг.) — основоположник теоретической анатомии, зачинатель и теоретик физкультурного образования в России, крупный общественный деятель, который принял и развил идеи Н.И. Пирогова. Врачебный диплом получил в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга в 1861 г. и через 4 года стал доктором медицины, защитив диссертацию по мышечным волокнам прямой кишки. В 1866 году выполнил ещё одну диссертацию по искусственному каловому проходу, за что ему была присуждена степень доктора хирургии. В последующем заведовал кафедрой анатомии в Казанском университете. Читал лекции и проводил занятия в Петербургском университете, военно-медицинской академии. За поддержку студентов и передовые демократические взгляды был репрессирован царским правительством.
П.Ф. Лесгафт считал, что в жизнедеятельности всех органов и систем эффективная работа (функция) соотносится с рациональным устройством, т.е. при наименьших затратах материала на строительство органа достигается наибольший коэффициент полезной его деятельности (закон минимума-максимума).
Данное диалектическое противоречие раскрыл на примерах строения и функции суставов, заявив что при наименьшей площади сочленения и крепости капсулы достигается наибольшее разнообразие и объем движений.
Кости и соединения таза рассмотрены им с биомеханических позиций: определено понятие тазового свода и его устойчивости к сопротивлению; даны измерительные параметры, которыми акушеры пользуются и в настоящее время.
П. Ф. Лесгафт доказал, что внутренняя структура костей под влиянием функции (опора и движение) перестраивается активно, в то время как внешняя форма обусловлена влиянием сил мышечной тяги и давления.
С позиции функционального направления он рассматривал строение сосудистой системы, выдвинув и обосновав следующие положения:
В прикладной анатомии П. Ф. Лесгафт показал особенности строения мочеполовой диафрагмы у женщин и мужчин, выявил клетчаточные пространства промежности, объяснил механизм подвижности прямой кишки работой поднимателя сфинктеров и продольных мышц; открыл слезный мускул в круговой мышце глаза; выделил среди задних мышц живота и спины поясничный треугольник.
Анатомо-функциональное направление, глубокие биологические знания и увлеченность физическим развитием молодежи привели П. Ф. Лесгафта к разработке основ физкультурного образования в виде следующих основных положений:
Теоретические изыскания по строению человека П. Ф. Лесгафт обобщил в книге «Основы теоретической анатомии», которая издавалась и за рубежом. Им написано много статей по физическому воспитанию и образованию, а его исследования по биомеханике костей, суставов, мышц и движений используются до сих пор в лечебной физкультуре, травматологии и ортопедии. В честь признания научных заслуг П. Ф. Лесгафта многие институты физкультуры в нашей стране носят его имя.
Вклад в развитие анатомической науки В.П. Воробьева, В.Н. Tонкова, Г.М. Иосифова, Д.А. Жданова.
11(I) Отечественные анатомы XX века
После Великой Октябрьской социалистической революции наступил новый этап в развитии анатомии, связанный с открытием новых учебных и научно-исследовательских институтов, с оказанием государственной помощи в развертывании научных работ по морфологии. В 1922 г. состоялся в Петрограде I съезд анатомов, гистологов, эмбриологов, заложивший в традицию научное общение морфологов через каждые 3-5 лет. Открылись новые кафедры анатомии человека, лаборатории и институты морфологии. Большую роль в обмене опытом и консолидации морфологов сыграл журнал «Архив анатомии, гистологии, эмбриологии», основанный в 1916 г. профессором А.С. Догелем. Целая плеяда выдающихся российских ученых-анатомов заняла лидерские позиции и сделала огромный вклад в развитие анатомии советского периода.
Воробьев Владимир Петрович (1876–1937) окончил медицинский факультет Харьковского университета (еще будучи студентом, выполнил научные работы по сосудам сухожилий стопы и вывихам костей запястья). После революции возглавил кафедру анатомии в Харькове, где под его руководством сформировалась научная школа, изучавшая строение периферических нервов на уровне макро- микроскопического поля видения. При освоении нового метода макро–микроскопии он изобрел способ препарирования под водой и падающей каплей, метод прижизненного окрашивания нервов метиленовым синим, метод контрастирования тканей хлорным золотом с последующим восстановлением его муравьиной кислотой и метиленовой синькой.
Благодаря указанным методикам и техническим усовершенствованиям мало разрешающих микроскопов со стереоэффектом стало возможным объемное представление о взаимоотношениях между нервами при переходе их с макроуровня на микроскопическое поле зрения. На основе данных по морфологии нервов сердца он разработал специальные электроды для стимуляции сердечной нервной системы в хронических экспериментах, которые проводились при консультации великого физиолога и Нобелевского лауреата И. П. Павлова.
Под руководством В. П. Воробьева было подготовлено много кандидатов и докторов наук для новых медицинских вузов. Для учебных целей он написал и выпустил два тома «Анатомии человека» и оригинальный трехтомный атлас, в котором были представлены не только рисунки и схемы, но и — впервые – документальные фотографии с препаратов, особенно по нервной системе. Его монография по строению периферических нервов издавалась в Германии и получила мировое признание.
Несомненный вклад в развитие бальзамирования внес В.П. Bоробьев, когда по поручению советского правительства бальзамировал тело В.И. Ленина, сохраняющееся более 70 лет открыто и доступно для обозрения.
Владимир Николаевич Tонков (1872–1954) — выпускник Военно-медицинской академии Санкт-Петеpбуpгa, оставленный в ней для подготовки к профессорскому званию. Для чего проходит усовершенствование не только на кафедре анатомии академии, но и в анатомических институтах Германии, Австрии, Швейцарии. Вернувшись в Россию становится профессором анатомии женского медицинского института (Бестужевские курсы), потом руководит кафедрой анатомии в Казанском университете и возвращается заведовать кафедрой в Военно-медицинскую академию, где работает до конца своей жизни, достигнув высокого поста президента Академии.
В анатомической науке применял он подход на основе анализа и синтеза, считая, что анатом-исследователь должен вначале разложить организм, систему, орган на части, изучить всесторонне связи между ними, а потом воссоздать в целом, объяснив строение, назначение органа и его взаимосвязь с другими. Используя классические анатомические методы – препарирование, инъекции сосудов, а также эксперименты на животных – раскрыл морфологические пути и функциональные возможности коллатерального кровообращения, его перестройку при перевязках артерий, вен; образовании в них тромбов. Эти исследования обогатили практическую медицину знанием артериальных и венозных анастомозов, основных и дополнительных коллатералей, возникающих при нарушении кровообращения. Все это помогло сформулировать лечебную доктрину при сосудистых поражениях.
Как выдающийся педагог и организатор подготовил 16 профессоров. Он был одним из руководителей Всесоюзного научно-медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов. Дослужился до высокого звания генерал-полковника Советской Армии, награжден многими орденами и медалями. С 1944 года – действительный член академии наук СССР. Под его редакцией вышел учебник анатомии человека, по которому учились студенты до 60-х годов XX столетия. Его преемник по кафедре Б.А. Долго-Сабуров продолжил исследование сосудистой системы, обобщив результаты в известных монографиях «Иннервация вен» и «Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека».
Иосифов Гордей Максимович (1870–1933) — выдающийся ученый анатом-лимфолог, начавший свои исследования в Томском университете еще до революции и продолживший их в советский период в Воронежском медицинском институте. Он разработал тушь — желатиновую массу для наливки лимфатических сосудов и установил закономерности движения лимфы, сформулировав концепцию о функциональной роли лимфатических коллекторов. Под его руководством сложилось новое направление в лимфологии, в разработке которого участвовала большая группа молодых исследователей. Из них выросли знаменитые анатомы, профессора А. П. Азбукин, Д. А. Жданов, В. Н. Надеждин и другие, возглавившие кафедры в различных медицинских институтах.
Дмитрий Аркадьевич Жданов (1903–1971) выпускник Воронежского медицинского института и ученик профессора Г. М. Иосифова начал изучение лимфосистемы с капилляров костей, суставов, мышц, фасций, оболочек и периферических нервов. Он первым в мире получил рентгеновские изображения грудного лимфатического протока и его притоков у живого человека, раненого в шею.
В дальнейших исследованиях он установил много новых закономерностей:
В монографиях Д. А. Жданова «Функциональная анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища», «Общая анатомия и физиология лимфатической системы» отражены новые сведения, за что автор награждается государственными премиями.
Д. А. Жданов и его ученики М. Р. Сапин, И. Г. Акмаев, исследуя сосуды эндокринных желез, установили нервно-сосудистые связи гипоталамуса и гипофиза, разрешили спорную проблему по оттоку крови в портальной системе гипофиза, проиллюстрировав, сложные сосудистые связи оригинальной цветной схемой.
Д. А. Жданов – действительный член АМН СССР, под его руководством выполнены 21 докторская диссертация, 75 кандидатских. Его учениками и последователями стали известные ученые Ю. И. Бородин (Новосибирск), Н. В. Крылова, М. Р. Сапин, Г. С. Сатюкова (Москва). Высшим признанием достижений советской морфологии было избрание Д. А. Жданoвa Президентом Всемирной ассоциации анатомов, которая состоялась в 1970 г. на IX Международном конгрессе в Ленинграде. Д. А. Жданов проявлял живой интерес к истории анатомии, будучи знатоком живописи, распознал в «Портрете неизвестного» (коллекция Эрмитажа) Андрея Везалия — выдающегося анатома Эпохи Возрождения.
Во втором Московском медицинском институте, а теперь университете, в советский период работали тоже выдающиеся анатомы – профессора А. А. Дешин, П. П. Дьяконов, В. Н. Терновский, академик В. В. Куприянов. Особенно известными стали исследования по строению микрососудов, за которые академику В. В. Куприянову и его сотрудникам присуждена Государственная премия. В Московском стоматологическом институте кафедру долго возглавлял профессор С. С. Михайлов, по учебнику которого до сих пор обучаются студенты.
Индивидуальная изменчивость органов. Понятие о вариантах нормы в строении органов и организма в целом. Типы телосложения.
12(I) Индивидуальная изменчивость органов
Индивидуальная анатомическая изменчивость определяет способность человеческого организма перестраиваться под влиянием многочисленных факторов окружающей среды в направлении:
Влияние современной среды на формирование устройства человека проявляется в:
Таким образом, изменчивость есть способность организма реагировать и перестраиваться в ответ на комплекс одновременно действующих раздражителей окружающей среды.
Наследственная (генотипическая) изменчивость обусловлена вариациями положения генов, количественными колебаниями хромосомных наборов и многим другим, те есть мутационными изменениями в генетическом аппарате, который формирует тип конституции человека и норму реакций для определенных постоянных условий окружающей среды. Иначе такую изменчивость называют мутационной. Она создает приспособительную норму реакции, гарантирующую сохранение и продолжение эволюции вида.
Модификационная изменчивость обусловлена колебаниями условий окружающей среды, в которой живет и развивается человек, обладающий уже сформировавшимися генотипическими признаками. Она реализует приспособительную норму реакции, в том числе и при появлении новой социально-экологической обстановки.
Таким образом, анатомические различия в строении человека формируются под влиянием генетической программы и закономерностей, возникающих из взаимоотношений организма и среды. Реализация человеческого генотипа в мужской или женский фенотип осуществляется в определенном диапазоне анатомических различий. У каждого фенотипа возникают организмы схожие по анатомическому строению, но не идентичные.
Учение об индивидуальной анатомической изменчивости базируется на следующих принципах:
Вариант (признак) — характерная особенность анатомического строения всего организма, его частей, органов и тканей, присущая данному индивиду и отличающая его от других. Степень выраженности каждого варианта представляется количественными показателями длины, ширины, высоты, окружности, объема, массы анатомического объекта, а также выраженностью рельефа и границ, проекции на поверхности тела (голотопия), проекции на скелет (скелетотопия), взаимного расположения (синтопия) и топографии.
Многочисленные однородные варианты признаются нормальными, если они обеспечивают приспособительную норму реакции, т.е. здоровое функционирование.
Аномалийные варианты отличаются от нормальных проявлением структурных отклонений, которые могут поставить организм на грань с патологией. Если функция при таких вариантах не нарушается или компенсируется, они приближаются к нормальным или принимаются за норму. Если отклонения в строении необратимо нарушают функции, то их относят к патологическим: пороки развития, уродства.
Индивидуальная анатомическая изменчивость характеризуется определенной формой и пропорциями телосложения, типом конституции, особым для каждого человека. Пропорции выражают индивидуальные математические и графические взаимоотношения частей тела.
Конституция – это совокупность анатомо-физиологических признаков организма, сложившаяся из наследственных и приобретенных свойств, способных обеспечить реактивность, обмен веществ, размножение, то есть здоровую саморегулирующуюся жизнеспособность и жизнедеятельность.
Кроме морфологического типа телосложения в конституции отмечают общее функциональное состояние, характер обмена веществ, биоэнергетические особенности, тип высшей нервной деятельности, темперамент, психологию поведения и общения и др. В некоторых науках выделяют частные виды конституции. Например, в сексологии — половую конституцию, в которой рассматривают анатомические и функциональные признаки (врожденные и приобретенные), оценивающие организм по способности к размножению. При этом индивидуальный соматотип и характер реактивности окончательно складываются в пубертатном периоде, что по В. Г. Штефко считается этапом возрастной эволюции и подразделяется на следующие типы половой конституции: нормо –, гипо –, гипер – и дисэволютивные.
В литературе существует много классификаций, по которым распределяют типы анатомической изменчивости общей конституции, но чаще по телосложению мертвых людей разделяют на:
У живых людей названия типов другие: астенический соответствует долихоморфному, гиперстенический – брахиморфному, нормостенический – мезоморфному.
Каждому типу принадлежат свои форма и размеры, топография органов, сосудов и нервов, анатомо-функциональная устойчивость систем и даже склонность к тем или иным заболеваниям и их проявлениям.
Так у астеников существует склонность к неврозам, язвенной болезни, туберкулезу, гипотонии, опущению внутренних органов. У гиперстеников чаще выявляется сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз.
Нормостеники чаще страдают болезнями органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, сердца. Конечно, все склонности относительны из-за многовариантности анатомической и функциональной изменчивости и существования множества переходных типов строения, а также разных условий жизни, питания, труда и отдыха.
Норма - определенный стандарт, типичный образец или идеальный вариант строения человека.
Приводим несколько понятий и определений нормы и здоровья.
Здоровье – полное физическое, психическое и социальное благополучие.
Здоровье – состояние физического, психического и социального комфорта, находящееся в равновесии с окружающей средой.
Физическое здоровье — состояние совершенства саморегуляции функций организма, гармония физиологических процессов и максимальная адаптация к различным факторам внешней среды.
Психическое здоровье – отрицание болезни, её преодоление, что должно являться «стратегией жизни человека».
Социальное здоровье — мера социальной активности, деятельного отношения человека к миру.
Внутриутробное (антенатальное) развитие.
Зародышевый (эмбриональный) период — 0–2 месяца:
Плодовый (фетальный) период – 2–9 месяцы
Переходный от внутриутробного развития к внеутробному (перинатальный) период — 28–я неделя плодного периода и первые 10 дней внеутробного.
Внеутробное (постнатальное) развитие
Зрелый возраст:
Пожилой возраст: 61-74 (мужчины), 56-74 (женщины).
Старческий возраст: 75–90 лет.
Долгожители — 90 лет и более.
Эмбриональный, перинатальный и пубертатный периоды считают критическими, так как, проходя через них, человек становится наиболее чувствителен к внешним и внутренним факторам среды пребывания. Но во всех возрастных периодах сохраняются и работают основные закономерности роста и развития организма: эндогенность, цикличность и синхронность, последовательность и постепенность, необратимость.
Эндогенность обеспечивается постепенным и строго последовательным развертыванием генетической программы индивида. Внешние факторы либо стимулируют, либо тормозят внутренние процессы. Цикличность выражается периодами активации и торможения роста и развития, наступающими в разные возрастные сроки и даже сезоны одного года.
Кость как орган: ее развитие, строение, рост. Классификация костей.
1(II) Кость как орган: ее развитие, строение, рост
Кость как орган состоит преимущественно из компактной и губчатой костной ткани, покрытойсверху соединительной тканью (надкостницей) и содержащей внутри красный и желтый костный мозг. Как орган кость обеспечена сосудами и нервами, находящимися в надкостнице, а вглубь кости проникающими через питательные отверстия.
Развитие костей происходит либо из эмбриональной соединительной ткани — мезенхимы, либо на основе первичного хряща. Поэтому различают два вида остеогенеза: перепончатый и хрящевой. На 6–8 неделе эмбрионального развития из соединительной ткани начинает формироваться костная, например, в костях свода черепа, такие кости называют первичными (покровными). При хрящевом остеогенезе в соединительной ткани появляется хрящ, а потом в нем развивается костная ткань, что характерно для большинства костей скелета – и такие кости называют вторичными.
Из фиброзной и хрящевой тканей формирование костей начинается с появления первичных очагов (ядер, точек) окостенения в эмбриональном и плодном периодах и после рождения до 11–13 лет – вторичных точек. Разрастание костной ткани в хряще осуществляется перихондральным путем с образованием компактной кости, и эндохондральным путем с образованием губчатой кости. При фиброзном остеогенезе окостенение происходит эндесмальным путем.
Надкостница – тонкая, прочная соединительно-тканная пластинка покрывает кость снаружи, богата сосудами и нервами, состоит из:
За счет надкостницы кость прирастает в ширину (периостальный рост), в длину кость растет из метаэпифизарных хрящей, находящихся между телом кости и эпифизами. Часть трубчатых костей растет из одного метаэпифизарного хряща (моноэпифизарный рост), например, фаланги пальцев. Длинные кости растут из двух метаэпифизарных хрящей – верхнего и нижнего, которые работают на рост поочередно, что зависит от возрастного срока. К 18–25 годам кости достигают окончательных размеров и метаэпифизарные хрящи превращаются в костную ткань (синостозирование). Костномозговой канал возникает при рассасывании эмбриональной кости и прорастании соединительной ткани с заполнением образовавшегося пространства костным мозгом.
Рентгенологические очаги окостенения определяются со 2-го месяца внутриутробного развития. Все ядра окостенения окончательно формируются к 13–14 годам. В периоде полового созревания начинается образование костной ткани в метаэпифизарных хрящах (ростковых зонах удлинения костей), к концу периода костная ткань присутствует на всем протяжении кости. Старение проявляется уменьшением и разрежением (остеопорозом) костной ткани, разрастанием шипов (остеофитов) и другим изменениями.
Для каждого возрастного периода характерным является такая перестройка кости, по которой можно определить возраст человека. Например, наличие ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра до 1 см в диаметре свидетельствует о новорожденном периоде. Окостенение зубчатых черепных швов происходит участками, которые появляются в разные возрастные сроки.
Внешнее строение многих костей характеризуется наличием тела (диафиза), концов (эпифизов), апофизов (выступов), поверхностей, ямок, вырезок, шероховатых линий, бугров, бугристостей и др. Внутри костей находится костная ткань в виде компактного и губчатого вещества.
Компактное вещество кости, лежащее под надкостницей, построено из пластинчатой костной ткани, пронизанной системой продольных канальцев, – центральных (гаверсовых) каналов и перпендикулярных к ним поперечных (фолькмановых) каналов. Последние продолжают во внутрь кости питательные каналы, отверстия которых хорошо заметны на поверхности костей. Круговые (генеральные) пластинки формируют стенки центральных каналов в виде вставленных друг в друга (телескопических) трубочек, связанных между собой вставочными (промежуточными) пластинками – так устроен остеон – структурно-функциональная единица кости.
Губчатое вещество состоит из костных балок (перекладин) и пространства между ними, заполненного красным костным мозгом. Балки ориентированы по направлениям сил сжатия и растяжения, образуя арочную систему, обеспечивающую равномерную передачу силы тяжести и мышечной тяги.
Биомеханика кости выражается:
Нагрузка по длинной оси трубчатой и плоской кости показывает, что ее компактный слой более прочен при сжатии, чем при растяжении, и слабее всего противостоит сдвигу. Между пределом прочности и модулем упругости в компактном веществе кости наблюдается положительная корреляция. Действие циклических нагрузок при повышении уровня силы и увеличении времени приводит к усталостному разрушению костной ткани в виде микротрещин остеонов. Количество циклов во времени положительно коррелирует с возрастающим уровнем силовых напряжений и деформаций, на колебания которых значительно влияют вязкоупругие свойства кости. Разрушение кости определяется величиной разности между максимальной и минимальной деформациями. Середина диафиза прочнее, чем участки примыкающие к эпифизам.
На клеточном уровне в кости выделяют остеобласты, остеокласты, остеоциты, обеспечивающие одновременно рассасывание (резорбцию) и образование новой жизнеспособной костной ткани. Оба процесса протекают под влиянием генетической программы и условий внешней среды, социальных факторов, что сопровождается индивидуальной изменчивостью кости: увеличением или уменьшением числа остеонов, макроизменениями компактной и губчатой части, конфигурации апофизов, вырезок, ямок и др. анатомических структур (П. Ф. Лесгафт, Б. А. Долго-Сабуров, М. Г. Привес).
Органический матрикс кости составляет 30%, неорганический – 60%, вода – 10%.
Структурная организация костного межклеточного вещества включает следующие субмикроскопические образования:
В микрофибриллах кристаллы гидроксиапатита ориентированы вдоль продольной оси. Из всего количества кристаллов 60% расположено внутри микрофибрилл в решетчатых полостях и 40% на поверхности. Между фибриллами находятся белково-углеводные соединения: гликозаминогликаны, гликопротеины, и протеогликаны, которые соединяют их.
Неорганическая часть кости – кристаллы гидроксиапатита Са10(РО4)6(ОН)2., другие минералы и микроэлементы. В центре кристалла находятся гидроксильные группы и фосфорнокислые остатки, по периферии атомы кальция. С возрастом кристаллы незначительно увеличиваются в размерах и уплотняются. Кристаллы образуют значительную поверхность, участвующую в обмене веществ, так активная кристаллическая поверхность 1 г костной ткани равна 130–260 м 2, а всего скелета – 2 км 2.
Костная ткань содержит около 98 % всех неорганических веществ организма: из них 99 % кальция, 87 % фосфора, 58 % магния.
В ней находятся в виде микроскопических включений так же натрий, калий, кремний и другие минералы (около 20 уже известных микроэлементов), а также другие биохимические соединения: лимонная кислота (цитрат) для растворения минералов, прежде всего кальциевых солей, в костях находится около 70 % всей лимонной кислоты организма, что в 230 раз превышает ее концентрацию в печени. В губчатой костной ткани кислоты больше, здесь она расходуется на окислительные процессы. В процессе обмена в костях образуются и другие органические кислоты, например, молочная.
Ферменты, изоферменты кости: кислая фосфатаза, коллагеназа, углеводные ферменты и многие др. тоже входят в биохимический состав костей.
Классификация костей
Трубчатые кости: длинные и короткие имеют тело (диафиз) в виде цилиндра или трехгранной призмы; концы (эпифизы), покрытые гиалиновым хрящом для суставных поверхностей и образования суставов; апофизы (выступы) в виде бугров, отростков, надмыщелков для прикрепления мышц; внутри эпифизов находится красный костный мозг, внутри диафизов – желтый мозг, трубчатые кости располагаются в скелете конечностей.
Губчатые (короткие) кости имеют форму куба, многоугольника с тонкой компактной частью и толстой губчатой (внутри ее красный костный мозг), то же имеют суставные поверхности, выступы для образования суставов и прикрепления мышц, находятся в запястье и предплюсне.
Плоские (широкие) кости: тазовые, черепные (свод), грудина, лопатка; в ряде плоских костей – черепные – губчатое вещество пронизано каналами, содержащими диплоические вены, и оно называется диплое, внутри остальных костей имеется красный костный мозг.
Смешанные кости – (позвонок и др.) сочетают в строении признаки плоских, губчатых костей и внутри себя содержат красный костный мозг.
Воздухоносные кости отличаются наличием полости, связанной с дыхательной областью носа или носоглоткой: верхняя челюсть, лобная, решетчатая, клиновидная, височная кости.
Сесамовидные (остаточные) кости: надколенник, гороховидная, вставочные кости черепа, маленькие косточки в сухожилиях сгибателей и разгибателей конечностей – сесамовидные кости изменяют угол прикрепления сухожилий, облегчая мышечную работу.
Позвонки: их строение в различных отделах позвоночника, варианты и аномалии; соединения между позвонками. Атланто-затылочный сустав, движения в этом суставе.
2(II) Позвонки: их строение в различных отделах
Отростки — processi:
Позвоночные вырезки– верхняя, нижняя (incisurae vertebrales superiores et inferiores), межпозвоночное отверстие между вырезками – foramen intervertebrale – у ножек дуги – для прохождения спинномозговых нервов и сосудов.
Все соединения отдельных позвонков между собой подразделяются на соединения между телами – межпозвоночные симфизы, дугами и отростками – межпозвоночные синдесмозы и суставы.
Межпозвоночные симфизы состоят из:
Диски по диаметру больше тел позвонков и фиброзными кольцами выступают за края тел в виде валиков; в шейном отделе толщина дисков – 5–6 мм, в грудном – 3-4 мм, поясничном – 10-12 мм.
Пульповидное ядро включает неориентированные коллагеновые волокна, гликоз-амино-гликановый гель, воду (у молодых до 88 %, старых – до 69 %). Ядро занимает 30–50 % площади диска; в шейных позвонках лежит почти в центре диска, в грудных и поясничных смещено кзади.
Фиброзное кольцо сверху и снизу ограничено гиалиновыми пластинками, между которыми находятся слои фибрилл, внутренние из которых крепятся к гиалиновым пластинкам, а наружные к компактным пластинкам тел позвонков.
Межпозвоночные симфизы обеспечивают непрерывность и надежность соединения, то есть выполняют роль несущей биомеханической конструкции, осуществляя при этом большой объем движений, в том числе и амортизирующих.
Процессы роста и формирования симфизов заканчиваются к 18–22 годам; до 40–50 лет структуры дисков наиболее стабильны. Далее с возрастом снижается эластичность ядра и кольца за счет дегидратации, появления зернистого распада волокон, образования костных уплотнений в ядре и связках.
Межпозвоночные синдесмозы представлены соединениями из эластической соединительной ткани, образующей связки:
Межпозвоночные (дугоотростчатые) суставы образуются между верхними и нижними суставными отростками, покрытыми гиалиновыми хрящами. Суставная капсула прикрепляется по периферии суставного хряща и усиливается пучками фиброзных волокон. Среди межпозвоночных суставов выделяют отдельно люмбосакральные правый и левый – между нижними суставными отростками пятого поясничного позвонка и крестца. Дугоотростчатые суставы по форме суставных поверхностей плоские, обладают тремя осями, но малым объемом движений.
Крестцово-копчиковый сустав
Суставные поверхности находятся на верхушке крестца и теле первого копчикового позвонка, они представлены гиалиновыми пластинками. Между гиалиновыми пластинками находится фиброзное кольцо и пульпозное ядро, в котором имеется щель.
Снаружи фиброзное кольцо укрепляется связками – вентральной и дорсальной, латеральными; в дорсальной связке различается поверхностная и глубокая части.
Крестцово-копчиковый сустав наиболее подвижен у молодых женщин, особенно у беременных и рожениц.
Крестцово-копчиковый синдесмоз образуется связками между рогами крестца и копчика.
Атланто-затылочный сустав правый и левый – комбинированные и мыщелковые суставы – образованы затылочными мыщелками и верхними суставными поверхностями атланта. Суставные концы заключены в отдельные капсулы, укрепленные передней и задней атланто-затылочными мембранами.
Срединный атлантоосевой сустав – цилиндрический — образован ямкой зуба на внутренней поверхности передней дуги атланта, передней и задней суставными поверхностями зуба аксиса и поперечной связкой атланта. Полость сустава синовиальной оболочкой делится на переднюю камеру между ямкой атланта и зубом аксиса и заднюю – между задней поверхностью зуба и поперечной связкой атланта. Сустав укреплен связками – правой и левой крыловидными, крестообразной (из поперечной связки атланта и продольного пучка), связкой верхушки зуба, покровной мембраной между задней продольной связкой позвоночника и скатом затылочной кости.
Латеральные атлантоосевые суставы правый и левый – комбинированные и плоские — образованы нижними суставными поверхностями атланта и верхними суставными отростками аксиса. Каждый сустав обладает самостоятельной капсулой, укрепленной связками срединного атлантоосевого сустава.
Движения головы и шеи:
Позвоночный столб в целом: строение, формирование его изгибов, движения. Мышцы, производящие движения позвоночного столба.
3(II) Позвоночный столб в целом
Позвоночный столб (33-34 позвонка):
Длина позвоночного столба у мужчин в среднем 60-75 см, у женщин – 60-65 см, в старости его длина уменьшается на 5 см. Поперечник на уровне основания крестца – 11-12 см.
Изгиб кпереди – лордоз – шейный и поясничный. Шейный лордоз появляется, когда ребенок начинает держать головку; поясничный, – когда начинает стоять и ходить.
Изгиб кзади – кифоз – грудной и крестцово-копчиковый появляются с началом передвижения на ногах.
Изгиб в сторону – сколиоз – лево – и правосторонний формируется под влиянием пульсирующей аорты и массы хорошо развитой верхней конечности.
Позвонки, соединяясь друг с другом межпозвоночными симфизами, синдесмозами и суставами, формируют гибкую ось туловища, которая определяет нормальный тип осанки человека.
Вертикальная ось проходит через середину стреловидного шва черепа, позади поперечной линии, соединяющей углы нижней челюсти, пересекает посредине поперечную ось тазобедренных суставов, достигая середины стопы.
По отношению к этой оси позвоночник формирует физиологические изгибы кпереди: шейный и поясничный лордозы и изгибы кзади: грудной и крестцово-копчиковый кифозы, право- и левосторонние сколиозы. Физиологический сколиоз в грудном отделе обусловлен пульсирующей нисходящей аортой, прилежащей слева к грудным позвонкам, начиная с четвертого. Кроме того, на формирование сколиоза влияет развитие верхней конечности, масса и сила ее мышц (право- или леворукость). Величина изгибов меняется в зависимости от массы тела и его отдельных частей, физической нагрузки, мышечного напряжения, возраста, пола, наконец, от положения тела (при вертикальном она увеличивается, горизонтальном уменьшается).
С позвоночником связано положение центра тяжести тела и его отдельных частей.
Под центром тяжести понимается единственная геометрическая точка, положение которой зависит от формы и массы тела, распределения в ней равнодействующих, но разнонаправленных сил тяжести.
Общий центр тяжести человеческого тела находится на уровне второго крестцового позвонка, а отвесная вертикальная линия центра тяжести проходит на 3 см кзади от середины поперечной оси тазобедренных суставов, на 2,5 см кзади от межвертельной линии, соединяющей правый и левый большие вертелы.
Центр тяжести головы лежит кпереди от поперечной оси атланто-затылочных суставов.
Центр тяжести головы, шеи, туловища находится на передне-верхнем крае тела Х грудного позвонка.
На положение центра тяжести и вертикальную устойчивость тела влияют возраст, пол, рост и масса тела, тип телосложения и тип физического развития, определяемые как генетической программой, так и тренированностью.
Вертикальная устойчивость тела зависит от площади опоры (стопы) и положения центра тяжести, статического и динамического действия мускулатуры.
Движения позвоночного столба — есть сложение отдельных движений в соединениях между позвонками:
Виды движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение (наклоны в сторону), скручивание (вращение) и круговое движение.
Сгибание и разгибание — фронтальная ось — амплитуда движений составляет 170–245о. При этих движениях изменяется форма межпозвоночных дисков: толщина их уменьшается на стороне наклона и увеличивается на противоположной.
При сгибании, наклоне кпереди увеличивается расстояние между остистыми отростками, натягиваются межостистые, надостистые, желтые и задняя продольная связки, что притормаживает движение и делает его плавным. В медицинской практике это движение и положение отростков и дуг позвонков учитывают при проведении спинномозговых пункций.
При разгибании главное усилие падает на переднюю продольную связку и фиброзное кольцо.
Отведение и приведение – сагиттальная ось – амплитуда движений составляет 165о. Основной объем движений совершается в поясничном отделе, работают в основном дугоотростчатые суставы, межпоперечные и желтые связки.
Вращение — вертикальная ось – амплитуда достигает 120о. Главные изменения происходят в пульпозных ядрах и фиброзных кольцах, ядро выполняет роль своеобразной суставной головки, кольца сдерживают движение.
Круговое движение — вертикальная ось с точкой опоры в пояснично-крестцовом диске и его крупном ядре и выполнением выше расположенными отделами позвоночника движения, описывающего конус.
Подвижность позвоночника уменьшается от шейного отдела к поясничному:
Мышцы, разгибающие позвоночный столб – разгибатель туловища и его составные части:
Мышцы-сгибатели позвоночника:
Наклоны вправо и влево обеспечивает сочетанное действие сгибателей и разгибателей на стороне наклона.
Вращение осуществляют мышцы:
Движения в реберно-позвоночных и грудино-реберных суставах обеспечивают вдох и выдох. При вдохе работают диафрагма, наружные межреберные мышцы и подниматели ребер, задние верхние зубчатые и лестничные мышцы. При выдохе сокращаются внутренние межреберные и поперечная грудная мышцы, задняя нижняя зубчатая, косые, прямые и поперечная мышцы живота.
В эмбриональном периоде вначале появляется спинная струна из первородной соединительной ткани (мезодермы), с 5-й недели начинается её превращение в хрящевую хорду, а с 8-й – в костный позвоночник:
В новорожденном и грудном возрасте:
В раннем и позднем детском периоде:
В пубертатном и юношеском периодах:
К зрелому периоду:
В пожилом и старческом периодах:
Обзорные рентгенограммы: прямые и боковые выполняются по отделам позвоночного столба.
На телах позвонков прослеживаются по два верхних и по два нижних прямых угла, образованных компактными пластинками.
Тени дуг наслаиваются на тела, ножки дуг имеют овальный, округлый контур.
Поперечные отростки хорошо определяются в прямых проекциях, остистые — в боковых, тени суставных отростков наслаиваются на тела.
Хорошо заметны межпозвоночные промежутки, заполненные дисками; суставные щели дугоотростчатых суставов – на боковых проекциях.
Тень крестца имеет треугольную форму в прямой проекции.
Дуги атланта, зуб аксиса и суставы этих позвонков и черепа, межпозвоночные отверстия хорошо контурируются в боковых проекциях.
Ребра и грудина: их развитие, строение, варианты и аномалии. Соединение ребер с позвонками и грудиной. Грудная клетка в целом, ее индивидуальные и типологические особенности. Движения ребер: мышцы производящие эти движения, их кровоснабжение и иннервация.
4(II) Ребра и грудина. Грудная клетка в целом.
Ребро имеет позвоночный и грудинный концы, позвоночный состоит из задней и боковой частей – костных, грудинный – из небольшой передней части – хрящевой и костной.
На позвоночном конце ребра находятся:
Тело ребра, изогнутое у позвоночного конца пологим углом, имеет по нижнему краю на внутренней поверхности бороздку для межреберных сосудов и нервов.
Края ребер (II-XII): верхний закругленный, нижний острый служат для прикрепления межреберных мышц; у первого ребра – боковой и внутренний край и верхняя поверхность с лестничным бугорком и бороздой подключичных сосудов.
Поверхности ребра (II-XII): передняя (внутренняя) – гладкая к ней прилежит плевра, задняя (наружная) – шероховатая для прикрепления мышц спины, у первого ребра верхняя и нижняя поверхности.
Ребра подразделяются на:
Плоская кость, состоящая из:
По верхнему краю рукоятки грудины находятся непарная яремная вырезка и парные ключичные вырезки, по боковому краю рукоятки располагается углубление для синхондроза I ребра и полуямка для II ребра Нижний край рукоятки срастается с телом под тупым углом, открытым кзади в сторону позвоночника.
Ребра и грудина развиваются из вентральных дуг сомитов вначале в виде фиброзных грудных полосок, которые быстро становятся хрящевыми, на 8-й неделе в реберных углах появляются первичные ядра окостенения, а вторичные ядра возникают в головке и бугорке в 15-20 лет, полное окостенение ребер в 18-25 лет.
Грудина формируется при срастании грудных полосок по передней срединной линии. Первичные ядра костной ткани появляются в рукоятке на 4-6 месяце, в теле – на 7-8 месяце плодного периода. Вторичные ядра возникают на 1 году жизни в нижней части тела, в мечевидном отростке на 6–20 году. Полное окостенение тела происходит в 15-20 лет, всей грудины – к 30 годам. Между рукояткой и телом окостенение может не происходить в течение всей жизни индивида.
С позвонками ребра связаны реберно-позвоночными суставами:
С грудиной ребра соединяются:
Между собой ребра соединяются фиброзными перепонками:
Грудная клетка образуется 12 грудными позвонками, 12 ребрами, грудиной и различными соединениями между ними: межпозвоночными симфизами, суставами и синдесмозами, грудино-реберными суставами и синхондрозами, реберно-позвоночными суставами и межреберными мембранами.
В грудной клетке различают: переднюю, две боковые – правую и левую, заднюю стенки, верхнюю и нижнюю апертуры, межреберные промежутки, легочные борозды (в области углов ребер), реберную дугу (слияние хрящей ложных ребер), подгрудинный угол между реберными дугами с вершиной у мечевидного отростка.
Для проекции границ сердца, легких, плевры через грудную клетку проводят ряд условных линий: переднюю срединную (через середину грудины), стернальные (по правому и левому краям грудины), среднеключичные, подмышечные (переднюю, среднюю, заднюю), лопаточную, паравертебральную, позвоночную (по краям поперечных отростков), заднюю срединную (по остистым отросткам).
Используя перечисленные линии вертикального (продольного) направления и расположенные поперечно к ним ребра и межреберные промежутки устанавливают границы внутренних органов.
При определении формы грудной клетки применяют соотношение ее размеров: переднезаднего и поперечного, которое устанавливает индивидуальный тип строения.
Для брахиморфного типа телосложения, характерной является коническая форма грудной клетки с широкой нижней частью, тупым подгрудинным углом, широкими межреберными промежутками, слабо наклоненными книзу.
У долихоморфного типа грудная клетка плоская с коротким переднезадним размером и длинным поперечным, подгрудинный угол острый, межреберные промежутки узкие и сильно наклонены книзу.
При мезоморфном типе – грудная клетка цилиндрическая.
Женщины имеют более короткую и округлую, а мужчины более длинную и выпуклую грудную клетку. У новорожденных переднезадний размер преобладает над поперечным.
На форме грудной клетки отражаются некоторые болезни и профессиональные занятия.
При вдохе передние концы ребер и грудина поднимаются на 1 см, вверх и на 5 см кпереди, окружность грудной клетки увеличивается на 10 см благодаря мышцам диафрагмы, наружным межреберным, поднимателям ребер в составе разгибателя спины, задним верхним зубчатым и лестничным мышцам. В акте выдоха участвуют поперечная мышца груди, внутренние межреберные, зубчатые задние нижние, прямые, косые и поперечная мышцы живота.
Кровоснабжение, иннервация межреберных мышц, поднимателей ребер, зубчатых мышц, поперечной мышцы груди и мышц живота осуществляется межреберными сосудами и нервами. Диафрагма снабжается верхними и нижними диафрагмальными сосудами, одноименным нервом. В снабжении мышц живота участвуют межреберные, поясничные и эпигастральные сосуды и нервы, а также: подреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы из поясничного сплетения.
Развитие черепа в онтогенезе. Индивидуальные, возрастные и половые особенности черепа.
5(II) Развитие черепа в онтогенезе
Кости черепа возникают из мезенхимы, окружающей развивающийся головной мозг, который и определяет формообразование мозгового и части лицевого черепа. Мезенхимный покров сначала превращается в фиброзную оболочку, по форме соответствующую мозговым пузырям.
В ней различают крупный зачаток – мозговую капсулу, дающую начало развитию плоских костей свода и основания как из соединительной ткани, так и из хряща и в частности:
Второй зачаток — слуховая хрящевая капсула, из которой развиваются органы слуха и равновесия, барабанная полость, размещающиеся внутри пирамиды (барабанной части) височной кости.
Третий зачаток — носовая капсула, в которой:
Кости лицевого черепа развиваются на основе висцеральных дуг, которых закладывается 5 пар, а между ними – 5 пар висцеральных карманов (старое название жаберные дуги и жаберные карманы). Лицевой (висцеральный) череп развивается под определяющим влиянием мозга, органов дыхательной и пищеварительной системы, связанных с лицевым отделом и наружным основанием.
Висцеральные дуги для лицевого черепа.
Остальные висцеральные дуги (4-я и 5-я) формируют хрящи и мышцы гортани, часть передних мышц шеи.
Соединительно-тканный череп принадлежит двухнедельному зародышу, хрящи в нем появляются в конце эмбрионального периода на 7-й неделе и в начале плодного. Окостенение происходит в более длительные сроки, которые разнятся у отдельных костей.
Ядра (точки) окостенения подразделяются на:
Всего в черепе появляется около 120 ядер окостенения.
Формообразование черепа, развитие его костей определяется опережающим развитием головного мозга, а также развитием верхних дыхательных путей и органов пищеварения.
Индивидуальные особенности черепа оцениваются при помощи краниометрических измерений и краниоскопического описания составляющих его структур. Для установления формы черепа измеряют его длину, ширину и высоту и по соотношению размеров между собой вычисляют поперечно–продольный (черепной), высотно–продольный и высотно-широтный указатели (индексы).
Длина черепа или продольный диаметр (размер) есть прямое расстояние между глабеллой и наружным затылочным выступом, ширина или поперечный диаметр – наибольшее расстояние между правой и левой точками эурион на теменно-височной чешуе и оно перпендикулярно длине, высота или высотный диаметр – расстояние, между точками брегма и базион. Точка Брегма находится на стыке стреловидного шва с венечным, точка базион – на переднем крае большого затылочного отверстия.
Все измерения проводятся толстотным циркулем или в специальном аппарате (краниостате) с обязательной установкой черепа в плоскости ушно-глазничной (франкфуртской) горизонтали, которая проходит через верхний край левого наружного слухового отверстия и левый подглазничный край.
Указатели вычисляются по размерам и представляют процентное соотношение между ними.
Черепной указатель (индекс) – ширина умноженная на 100 и разделенная на длину.
По этому указателю различают овоидную или долихокранную форму (индекс мене 75%), среднюю или мезокранную форму (индекс в пределах 75–80%) и круглую или брахикранную (индекс более 80 %).
В человеческой популяции встречается до 55-60 % брахикранных, до 20-25% мезокранных и до 10-15 % долихокранных форм. Однако, это распределение подвержено эпохальным колебаниям, связанным с нарастанием или убылью брахикранной формы.
Высотно-продольный указатель есть отношение высоты к длине умноженное на 100. Благодаря чему выделяют низкую или хамекранную форму с индексом менее 70%, среднюю или ортокранную форму – 70-75% и высокую, гипсикранную форму – более 75%.
По высотно-широтному индексу (отношение высоты к ширине*100) различают узкую (тапейнокранную) форму – индекс менее 92%, среднюю (метриокранную) форму с индексом 92-98% и широкую (акрокранную) с индексом более 98%.
По главным размерам можно узнать и объем черепа, для чего чаще употребляют формулу Пирсона: мужской череп = 542,6 + 0,000266*Д*Ш*В, женский череп = 812,0 + 0,000156*Д*Ш*В, где Д – длина, Ш – ширина, и В – высота черепа.
Средний объем черепа у мужчин составляет 1350–1400 см 3, а у женщин на 10 % меньше (1150–1260 см 3). Индивидуальные вариации объема колеблются от 1000 до 2000 см 3 и зависят от изменения массы и объема головного мозга, но это никак не сказывается на умственных способностях человека.
При краниоскопии описывают разные структуры – бугры, отростки, линии, отверстия, борозды и т.д., образующие рельеф наружной и внутренней оболочки черепа, используя для оценки балльную систему. Для этого избирают определенную по направлению позицию или норму: сверху – вертикальную, снизу – базилярную, сбоку – латеральные правую и левую, спереди – лицевую, сзади — затылочную. В каждой из них рассматривают, описывают, зарисовывают и оценивают по баллам форму и рельеф, последовательность расположения и особенности строения.
Индивидуальная форма лицевого черепа определяется измерением высоты между точками назион-гнатион, (первая находится на пересечении носолобного шва с носовым, вторая – в месте наиболее выступающей книзу части подбородка), а также скулового диаметра (ширины лица). Указанный диаметр есть прямое расстояние между точками зигион скуловой дуги – наиболее выступающими в латеральном направлении.
Лицевой индекс составляет отношение высоты к ширине, умноженное на 100. По лицевому указателю выделяют широкое лицо – эурипрозопная форма (индекс мене 85%), среднее – мезопрозопная форма (индексы 85-90%) и узкое – лептопрозопная форма (индекс более 90%).
Для характеристики лицевого черепа важен угол выступания кпереди челюстей (лицевой угол, формирующий профиль лица), сторонами которого являются ушно-глазничная горизонталь и передняя сагиттальная линия, проведенная через точки – глабеллу, назион, гнатион. По этому углу различается прогнатный тип (прогнатия) при 70-79,9 градусах, мезогнатный (мезогнатия) с углами в 80-84,9 градусов и ортогнатный тип (ортогнатия) при 90 и более градусах. По лицевому углу можно различать расово-этническую принадлежность черепа.
Краниометрические измерения проводятся и на рентгенограммах, но при этом учитываются проекционные изменения размеров. Объем черепа можно вычислить по упрощенной формуле Р = 1/3(Д + Ш + В).
Роднички – неокостеневшие, перепончатые участки костей находятся в своде мозгового черепа в виде фиброзных широких полос. Они имеют ромбовидную и треугольную формы и подразделяются на передний (лобный) и задний (затылочный) – непарные, клиновидный – правый и левый, сосцевидный — правый и левый.
Неокостеневшие швы, представлены узкими полосками соединительной ткани.
Неокостеневшие синхондрозы располагаются в основании черепа и соединяют хрящами между собой кости основания. Некоторые кости – височные, лобная, решетчатая, клиновидная, затылочная, нижняя челюсть еще разделены на части хрящами или фиброзной тканью.
Мозговой череп в 8 раз больше лицевого.
Свод мозгового черепа преобладает над плоским и малообъемным основанием. В своде хорошо выражены лобные, теменные бугры, основание — короткое и плоское, емкость черепных ям минимальная.
Плоские кости черепа тонкие из-за слабой выраженности диплоического вещества и едва сформированных компактных пластинок — истонченных и эластичных, а зато надкостница толстая, эластичная с большим поднадкостничным пространством. Все непрерывные соединения и сами кости обладают большой подвижностью, легко смещаются.
Лобная пазуха отсутствует, а остальные воздухоносные кости имеют минимальный объем в своих синусах, то есть пневматизация костей находится на зачаточном уровне.
Лицевой череп более развит в ширину, чем в высоту; глазницы относительно большие и низкие; костное небо широкое, короткое и плоское. Верхние челюсти слабо выступает кпереди, лицевой профиль не выражен и плоский.
По наружной и внутренней поверхности костей мозгового и лицевого черепа не развит рельеф надбровных дуг, сосцевидных и крыловидных отростков, височных и выйных линий, пальцевых вдавлений мозговых извилин, сосудистых борозд и ямочек.
Тело клиновидной кости только начинает срастаться и окостеневать.
Объем черепа у новорожденных мальчиков – 375 см 3, у девочек – 350 см 3, разница между объемом черепа и головного мозга составляет 5,7 %.
Отмечается особенно интенсивное увеличение размеров, мозговой череп растет преимущественно в ширину, свод опережает рост основания.
Костной тканью зарастают роднички: боковые (клиновидный и сосцевидный) в 2-3 месяца, затылочный — на 3-5 месяце, лобный — в конце первого, начале второго года жизни. В зубчатых швах начинается формирование крупных костных зубцов, в плоских швах появляются очаги костеобразования.
Неравномерно растет основание, особенно в черепных ямах, если до 3 лет оно нарастает в длину, то с 4 до 7 лет – в ширину.
Изменяется конфигурация турецкого седла: гипофизарная ямка углубляется, увеличивается спинка и ее отростки.
Продолжают срастаться части отдельных костей: лобной, решетчатой, клиновидной, височной.
Увеличиваются размеры верхнечелюстной воздухоносной пазухи и появляются сосцевидные, решетчатые ячейки и клиновидная пазуха.
Объем черепа достигает 1000-1200 см 3.
Медленно прирастает лицевой череп.
Начинается прорезывание молочных зубов: резцов в 5–8 месяцев клыков – в 16-18 месяцев, первых коренных — в 12-14 месяцев, вторых коренных в 20-24 месяца.
Объем черепа в 2 года у мальчиков составляет 1125 см 3, у девочек – 1050 см 3.
Отмечается с 5-6 лет снижение прироста свода в длину и ширину.
Увеличение темпов роста основания и лицевого отдела.
Окостеневает наружный слуховой проход.
Окончательно срастаются части лобной и решетчатых костей и окостеневают клиновидно-решетчатый, интраклиновидный синхондрозы.
В швах появляются зубцы второго порядка.
В конце периода 8 крупных костей черепа полностью оссифицируются – это лобная, теменные, затылочная, верхние челюсти, нижняя челюсти, височная кость.
Все более нарастают половые отличия: почти все размеры у мальчиков преобладают, за исключением длины переднего отдела основания.
Основание черепа более интенсивно растет в ширину, большинство отверстий к концу периода достигает окончательных размеров.
В зубчатых швах заканчивается формирование зубцов 2 порядка. Временные синхондрозы превращаются в костные соединения.
Интенсивно растут кости лица в переднезаднем и вертикальном направлении, увеличивается высота и медленнее ширина лицевого черепа.
Размеры и объем воздухоносных пазух нарастают, особенно верхнечелюстных, лобной, клиновидной.
Рост черепа в продольном направлении заканчивается в конце периода, в поперечном — в начале периода.
Поперечные размеры черепных ямок увеличиваются после 16 лет.
Нарастают поперечные размеры большого затылочного и овального отверстий.
Продолжается формирование зубчатых швов, вырастают самые мелкие зубцы 3-го порядка.
Интенсивно растут кости лицевого черепа за счет трех групп швов:
В конце периода интенсифицируется облитерация швов и синхондрозов.
Увеличивается клиновидная пазуха.
В начале периода — 20-23 года — череп окончательно сформирован, имеет максимальную емкость и размеры, в течение всего периода форма и внутренние структуры сохраняют стабильность.
Половые отличия проявляются преобладанием в мужских черепах размеров, объема, толщины костей, выраженностью выступов (надбровных дуг, лобных и теменных бугров, затылочных протуберанцев, шероховатых линий и др.).
Процессы аппозиции и резорбции костной ткани уравновешиваются.
Продолжается пневматизация клиновидной пазухи.
Синхондрозы становятся костными, продолжается облитерация швов.
Объем черепа достигает к началу периода максимума: у мужчин — до 1400 см 3, женщин – до 1250 см 3, разница между объемом черепа и головного мозга – 20 %.
Начинаются инволютивные изменения: длина черепа у мужчин уменьшается после 60 лет, у женщин — после 40 лет.
Происходит повышение черепного указателя – сдвиг к брахикрании, у женщин после 50 лет, у них же увеличивается высотно-продольный указатель, а высотно-поперечный уменьшается, у мужчин эти указатели изменяются незначительно.
В диплоическом веществе отмечается начало остеопороза – в конце периода.
Потеря отдельных зубов, начало атрофии альвеолярных отростков и остеопороза челюстей.
Нарастание в швах костной ткани.
Уменьшаются размеры черепных ямок: у мужчин больше изменяется передняя ямка, у женщин – задняя.
Передние отделы свода мозгового черепа уменьшаются, глазницы как бы оседают, задние отделы стабильно удерживают форму и положение.
Продолжающаяся потеря зубов сильно влияет на размеры и форму челюстей в направлении уменьшения размеров и массы, особенно нижней челюсти. Это обусловлено атрофией альвеолярных отростков и остеопорозом и утончением стенок верхнечелюстных пазух, увеличением угла нижней челюсти и выступанием подбородка.
Продолжается остеопороз диплоического вещества и истончение компактных пластинок.
Относительно увеличиваются минеральные компоненты костей черепа, что повышает их микротвердость и модуль упругости.
Быстро прогрессирует синостозирование швов.
У женщин отмечаются более ранние и более выраженные возрастные изменения.
В целом при старении изменяются не только размеры, но и конфигурация черепа.
Разница между объемом черепа и мозга становится максимальной.
Мужские и женские черепа незначительно отличаются по размерам, общей форме, объему и выраженности рельефа. В среднем мужские черепа больше женских, что зависит от половой разницы размеров тела, но не всегда прослеживается по скелету головы. Например, длина черепа прямо пропорциональна длине тела и чем выше ростом человек, тем длиннее его голова.
Среди мужчин чаще встречается долихокранная форма, среди женщин – брахикранная.
Поверхность женского черепа более гладкая в виду слабой выраженности рельефа, надбровные дуги не развиты, лоб имеет вертикальное положение. В мужском черепе бугристости, выступы надбровные дуги, линии и другие структуры рельефа заметнее, кости толще, полости больше.
Объем женского черепа на 10 % меньше мужского, но это не влияет на развитие и умственные способности мозга. Однако нередко разница в половых признаках выражена так слабо, что не позволяет установить половую принадлежность черепа.
Варианты и аномалии костей черепа. Критика «теории расизма» в учении об изменчивости черепа.
6(II) Варианты и аномалии костей черепа
Лобная кость
Теменные кости
Затылочная кость
Клиновидная кость
Височная кость
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Решетчатая кость
Скуловая кость
Носовые кости
Слезные кости
Нижние носовые раковины
Сошник
Подъязычная кость
Монголоидная раса обладает мезогнатным (плоским) типом лица. Лицевой череп плоский, высокий и широкий, глазницы расположены высоко, нос выступает слабо.
Негроидная раса имеет прогнатный (выступающий кпереди) тип лица, прямой лоб, развитые и выступающие челюсти, умеренно развитые скуловые кости, широкие ноздри и широкое грушевидное отверстие носа, крупные и выпяченные губы.
Европеоидная раса – ортогнатный (прямой) тип лица с сильно выступающим носом и менее выступающими челюстями и скуловыми костями.
Расизм – антинаучное и реакционное учение о неравноценности человеческих рас и вкладе их в развитие мировой цивилизации.
Независимо от расовой принадлежности черепа подразделяются по черепному указателю в индивидуальной изменчивости на брахи-, мезо- и долихокранные, по лицевому индексу – на эури –, мезо –, лептопрозопную форму (узкую, среднюю и широкую).
Изменчивость формы черепа не влияет на умственные способности человека. Поэтому попытки выделить «высшие» и «низшие» расы не состоятельны, что подтверждается следующим:
Первая (челюстная) и вторая (подъязычная) висцеральные дуги, их производные. Аномалии развития висцеральных дуг и жаберных карманов.
7(II) Первая и вторая висцеральные дуги
Развитие лицевого (висцерального) черепа определяется мозгом и краниальным (глоточным) отделом первичной кишки, в котором на боковых стенках между висцеральными (жаберными) карманами появляются хрящевые висцеральные (жаберные) дуги, но особое значение для черепа имеют первые две. Каждая висцеральная дуга содержит черепной нерв, кровеносный сосуд, скелетную закладку, происходящую из нервного гребня и мезенхиму, из которой образуются мышцы.
|
1-я висцеральная дуга и ее производные |
1-й висцеральный (глоточный карман) |
|
верхняя, нижняя челюсти, частично скуловая и небные кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; молоточек, наковальня – слуховые косточки; костное небо и его швы, нижняя часть глазницы; все жевательные мышцы, переднее брюшко m. Digastriсcus, челюстно-подъязычная мышца; верхняя и нижняя губы, нос щеки, часть слизистой языка; клиновидно-нижнечелюстная связка; верхнечелюстная артерия, вена; тройничный нерв; |
слуховая труба; барабанная полость; щитовидная железа между 1 и 2 карманами. |
|
2-я висцеральная дуга и ее производные |
2-й глоточный карман |
|
кости: стремечко, шиловидный отросток височной кости, малые рога подъязычной; часть слизистой оболочки языка; шиловидно-нижнечелюстная связка; мимические мышцы, стременная мышца, шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной; лицевая артерия и вена, их ветви; лицевой нерв. |
надминдаликовая ямка; небные миндалины. |
|
3-я висцеральная дуга и ее производные |
3-й глоточный карман |
|
тело и большие рога подъязычной кости, сошник; носоглотка (свод), часть слизистой спинки языка, шилоглоточная мышца; языкоглоточный нерв; внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. |
тимус – вилочковая железа; нижние паращитовидные железы. |
|
4-я висцеральная дуга и ее производные |
4-й глоточный карман |
|
хрящи гортани; мышцы глотки и гортани; блуждающий нерв; аорта. |
верхние паращитовидные железы; часть тимуса. |
5-я висцеральная дуга – мышцы и фасции передней области шеи.
Вторая и все последующие дуги, вплоть до пятой, срастаясь по срединной линии, формируют всю переднюю область шеи.
Верхняя челюсть развивается из парных верхнечелюстных отростков, непарного лобного отростков, образующихся из мезенхимы нервного гребня, мозговой капсулы и первой висцеральной дуги:
Основными зонами роста является дистальные участки верхней челюсти: верхнечелюстной бугор и альвеолярный отросток.
В процессе роста челюсть смещается кпереди и книзу по отношению к основанию черепа, что способствует образованию места до 35 мм для трех постоянных моляров, места до 30 мм для верхнечелюстной пазухи, альвеолярный отросток увеличивается до 20 мм. Благодаря развитию верхней челюсти нарастает высота носовой полости, шире становится носоглотка. Рост кости осуществляется наслоением костного вещества снаружи, при этом постоянно сочетаются два процесса: аппозиции и резорбции кости, но с преобладанием первого. Рост и развитие правой и левой челюсти происходят синхронно. Изменения синхронности нарушают соотношение зубных дуг и челюстей.
При развитии верхней челюсти наблюдается наиболее часто следующие аномалии и варианты, не нарушающие функцию:
Тяжелый порок развития — расщепление костного неба возникает из-за несрастания и недоразвития небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, от чего сильно страдает функция дыхания и приема пищи. Расщеплению могут подвергаться и альвеолярные отростки, что формирует косую расщелину лица (колобому).
На рост и изменения верхней челюсти после рождения значительное влияние оказывает прорезывание молочных зубов, смена их на постоянные и, наконец, потеря зубов. При отсутствии зубов верхняя челюсть уменьшается в размерах, становится менее прочной.
Резцовая кость – часть верхней челюсти, развивающаяся самостоятельно из альвеолярного и небного отростков (передних отделов соответствующих расположению резцов), соединяется с верхней челюстью резцовым швом – правым и левым, окостенение которого происходит к концу плодного периода или на первом году жизни.
Нижняя челюсть развивается:
На рост, развитие нижней челюсти после рождения значительно влияют зубы.
Аномалии и варианты развития — подбородочные косточки, формирующиеся при срастании правой и левой половин челюсти и влияющие на форму, размеры и выраженность подбородка, чрезмерное развитие — прогения, недоразвитие – микрогения.
При нарушении процессов формирования висцеральных дуг и глоточных карманов возникают следующие пороки развития, значительно нарушающие функцию:
Кости лицевого черепа. Глазница, строение ее стенок, отверстия, их назначение.
8(II) Кости лицевого черепа. Глазница.
Верхняя челюсть (maxilla): правая и левая – производное первой висцеральной дуги. Это воздухоносная кость, занимает в лицевом черепе срединную часть.
Нижняя челюсть (mandibula) – производное второй висцеральной дуги, плоская кость, формирует нижнюю часть лицевого черепа. Челюсти – крупные кости и занимают в черепе срединную или центральную позицию.
Небная кость (os palatinum): правая и левая – плоская, пластинчатая кость, находится в наружном основании, образуя заднюю часть костного неба.
Носовая кость (os nasale): правая и левая – плоская, прямоугольная кость, имеет передне-верхнюю позицию в стенках носовой полости.
Нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) — правая и левая – плоская, изогнутая кость, расположенная в полости носа на боковой стенке.
Сошник – (vomer) — плоская кость треугольной формы, лежит в наружном основании и в полости носа сзади.
Слезная кость (os lacrimale): правая и левая — плоская (пластинка) находится на медиальной стенке глазницы.
Скуловая кость (os zygomaticum): правая и левая — плоская кость с отростками располагается в боковой области лица с образованием части боковой и нижней стенок глазницы.
Подъязычная кость (os hyoideum) – производное 2-3 висцеральных дуг – залегает в передней области шеи над гортанью и с черепом связана супрагиоидными мышцами.
Строение костей лицевого черепа
Верхняя челюсть занимает центральное положение в лицевом черепе, участвуя в образовании глазницы, полости носа, полости рта.
Кость воздухоносная и состоит из:
На теле верхней челюсти располагаются поверхности — передняя в границах: верхняя — подглазничный край, нижняя — альвеолярный отросток, латеральная – скулоальвеолярный гребень и скуловой отросток, медиальная — носовая вырезка, носовая ость.
На передней поверхности находятся:
Подвисочная поверхность находится сзади тела, образуя стенку подвисочной и крылонебной ямок, состоит:
Глазничная поверхность занимает на теле кости верхнее положение, участвуя в образовании нижней стенки глазницы.
Она имеет:
Носовая поверхность образует латеральную стенку полости носа. В ней различают:
Лобный отросток
Скуловой отросток
Небный отросток
Альвеолярный отросток
Зубная альвеола
Каждая альвеола выстлана фиброзной тканью с волокнами для прикрепления зуба (периодонт).
Нижняя челюсть
Плоская кость, обладающая в черепе подвижностью за счет височно-нижнечелюстного сустава состоит из:
В теле различают:
Правая и левая половины тела образуют:
Толщина и форма поперечного сечения тела челюсти:
Наружная поверхность тела несет:
Внутренняя поверхность тела нижней челюсти:
Внутри тела в губчатом веществе под альвеолами проходит нижнечелюстной канал с нижними альвеолярными сосудами и нервом. От него к альвеолам направляются канальцы, в которых проходят зубные, межальвеолярные сосудистые и нервные веточки.
Альвеолярная дуга:
От основания к альвеолярной дуге по кратчайшему прямому расстоянию проходят траектории альвеолярного контрфорса.
Угол нижней челюсти (парный – правый и левый):
Наружная поверхность угла:
Внутренняя поверхность угла:
Ветви нижней челюсти:
Передний край и наружная поверхность:
Внутренняя поверхность ветвей:
Ветви наклонены и развернуты кнаружи тем сильнее, чем больше расстояние между углами челюсти и чем шире лицо. По ветвям выделяют крайние формы челюсти:
За счет губчатого вещества, более всего сосредоточенного в головках, базисе и углах, возрастает прочность челюсти. Большое значение имеет положение и кривизна костных балок. В теле костные балки проходят от основания к альвеолярной дуге, имея прямое и радиальное направления – альвеолярный контрфорс. В области края альвеол преобладают прямые костные балки, переходящие на венечный и мыщелковый отростки.
В ветвях костные балки делятся на:
Данные две группы балок равномерно перераспределяют жевательные усилия не только в челюсти, но и по всему черепу, формируя восходящий контрфорс.
В бугристостях и ямках – местах прикрепления жевательных мышц — балки развиваются благодаря мышечной тяге.
Небная кость — плоская, входит в состав полостей носа, рта, глазницы и крыловидно-небной ямки.
Основные части небной кости:
Горизонтальная пластинка квадратной формы, участвующая в образовании костного неба, имеет:
Перпендикулярная пластинка образует заднюю часть боковой стенки полости носа и крыло-небную ямку, имеет:
Отростки перпендикулярной пластинки
Пирамидальный – направлен книзу и латерально к крыловидному отростку клиновидной кости, через него проходят малые небные бороздки для одноименных сосудов и нервов;
Глазничный отросток идет кпереди и латерально к глазнице и решетчатой кости;
Клиновидный отросток направлен кзади и медиально к нижней поверхности клиновидной кости.
Между клиновидным и глазничным отростками находится клиновидно-небная вырезка для прохождения одноименных сосудов и нерва в полость носа.
Носовая кость — плоская и образует спинку носа. Каждая кость – тонкая, прямоугольная пластинка, имеет:
Нижняя носовая раковина – плоская полуовальная кость ограничивает нижний носовой ход и состоит из:
Сошник – небольшая непарная и плоская кость трапециевидной формы, участвует в образовании носовой перегородки, имеет:
Слезная кость — истонченная и хрупкая пластинка неправильной четырехугольной формы — образует переднюю часть медиальной стенки глазницы и служит опорой для слезного мешка.
Кость имеет:
Скуловая кость соединяет швами кости лицевого и мозгового черепа.
Основные части кости:
Подъязычная кость — лежит на шее над щитовидным хрящом (над кадыком).
Основные части:
малые рога — парные начинаются от тела спереди.
В отличие от всех костей подъязычная кость связана с черепом надподъязычными мышцами и связками.
Глазница
Форма в виде пирамиды с основанием – входом в глазницу, ограниченным глазничными краями и вершиной в виде зрительного канала. В полости располагается глазное яблоко со вспомогательными органами: глазными мышцами, клетчаткой, веками, сосудами и нервами. Через зрительный канал проходит II пара черепных нервов вместе с центральной артерией и веной.
Стенки: верхняя (крыша), медиальная, нижняя (дно), латеральная.
Верхняя стенка (крыша глазницы) состоит из гладких и вогнутых глазничных отростков лобной кости спереди и малых крыльев клиновидной – сзади. Стенка лежит в горизонтальной плоскости.
В ней находятся:
Медиальная стенка образована вверху и спереди лобной костью (небольшой медиальный участок ее глазничной части), внизу и спереди – лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, сзади — телом клиновидной кости. Стенка имеет сагиттальное положение.
В ней находятся:
Нижняя стенка или дно глазницы образована впереди плоскими и шероховатыми глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, а сзади глазничным отростком небной кости. Она имеет горизонтальное положение. У входа в глазницу ограничена нижним глазничным краем, под которым находится подглазничное отверстие.
В ней различают подглазничные борозду и канал для одноименных сосудов и нерва.
Латеральная стенка образована впереди и сверху скуловым отростком лобной кости, снизу лобным отростком скуловой кости, сзади — глазничной поверхностью большого крыла клиновидной. Стенка занимает сагиттальное положение.
В ней располагаются:
Височная кость, ее части, отверстия, каналы и их назначение.
9(II) Височная кость
В развитии кости отмечаются разные виды оссификации:
Височная кость — парная, воздухоносная, внутри содержит барабанную полость, ячейки и пещеру; слуховые косточки, лабиринт – органы слуха и равновесия.
Пирамида (каменистая часть) состоит из основания, тела и верхушки. У верхушки пирамиды — внутреннее отверстие сонного канала. У основания ее — мощный сосцевидный отросток.
Поверхности пирамиды: передняя, задняя, нижняя. Между ними края — верхний, передний, задний.
Во внутреннем основании черепа продольные оси пирамид (от верхушек до середины оснований) образуют угол в 77-130 о градусов. Его колебания зависят от формы черепа: при брахикрании — 105-139, мезокрании — 93-104, долихокрании – 83-92 о.
На передней поверхности пирамиды находятся:
На задней поверхности пирамиды располагаются:
По нижней поверхности пирамиды находятся:
Передний край пирамиды:
Верхний край пирамиды:
Задний край:
Барабанная часть:
Внутри каменистой и барабанной частей располагаются воздухоносные структуры:
В барабанной полости находятся слуховые косточки – молоточек, наковальня, стремя.
На медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости находятся:
На задней (сосцевидной) стенке имеется:
Слуховые косточки располагаются внутри барабанной полости:
Между собой слуховые косточки образуют два сустава наковально-молоточковый и наковально-стременной.
В толще пирамиды височной кости располагается: костный лабиринт, в нем различают преддверие, улитку — вместилище для органа слуха и костные полукружные каналы: передний (сагиттальное и верхнее положение), задний (фронтальное положение), латеральный (горизонтальное положение), в каналах и преддверии находится орган равновесия.
Чешуйчатая часть
По наружной поверхности участвует в образовании височной ямы.
По внутренней (мозговой) поверхности:
Сонный канал: короткий и кривой, имеет наружное отверстие на нижней поверхности пирамиды и внутреннее отверстие, открывающееся в полость черепа (среднюю черепная яму), пропускает внутреннюю сонную артерию с ее каменистым изгибом и внутренний сонный симпатический нерв.
Мышечно-трубный канал:
Оба полукружных канала открываются в барабанную полость, а слуховая труба противоположным концом еще и в носоглотку.
Лицевой канал имеет входное отверстие на дне внутреннего слухового прохода, выход из канала – шилососцевидное отверстие. В канале находится сложный, петлеобразный ход, а внутри каменистой части и ближе к основанию пирамиды образуется изгиб в виде коленца.
Канал содержит лицевой нерв с узелком коленца, внутри пирамиды он имеет отверстия для выхода ветвей нерва в барабанную полость.
Каналец барабанной струны:
Барабанный каналец:
Сонно-барабанные канальцы (два):
Сосцевидный каналец:
Клиновидная кость, ее части, отверстия и их назначение.
10(II) Клиновидная кость
В развитии кости имеют значение:
Клиновидная пазуха появляется на 3 году жизни, формирование ее заканчивается в 30-40 лет.
В процессе развития на начальном этапе в теле кости формируется глоточно-черепной канал, через который из первичной полости рта проходит передний зачаток гипофиза. После перемещения зачатка канал зарастает, при нарушениях развития возникает черепно-мозговая грыжа.
Клиновидная кость – воздухоносная состоит из тела, малых и больших крыльев и крыловидных отростков.
Тело – внутри содержит воздухоносный синус и имеет шесть поверхностей:
На верхней поверхности тела находится турецкое седло, а в нем:
На передней поверхности тела:
На нижней поверхности тела:
Боковые (латеральные) поверхности продолжаются в малые и большие крылья.
Малые крылья: правое и левое – лежат кпереди и по бокам от тела. Они имеют:
Большие крылья: правое и левое.
Между малыми и большими крыльями находится верхняя глазничная щель, через которую проходят: глазодвигательный (III пара), блоковый (IY пара), отводящий (YI пара) черепные нервы и первая ветвь (глазной, глазничный нерв) из тройничного нерва (Y пара), а также глазничная артерия и вена.
Крыловидные отростки правый и левый отходят от нижней поверхности тела и содержат:
Крылонебная ямка, ее стенки, отверстия и их назначение.
11(II) Крылонёбная ямка
Она входит в состав лицевого черепа, но располагается на границе с наружным основанием мозгового черепа. Ямка соседствует и имеет связи с височной и подвисочной ямами. В образовании ее участвуют верхняя челюсть своим бугром и задней поверхностью, клиновидная кость — большим крылом и крыловидным отростком, небная кость — перпендикулярной пластинкой. По форме ямка — узкая щель, ограниченная тремя выше перечисленными костями, она граничит и сообщается с полостью черепа (средней черепной ямой), полостями носа и рта, глазницей, височной и подвисочной ямами.
Крылонебная ямка имеет следующие стенки:
Крылонебная ямка сообщается:
Ямка заполнена клетчаткой, частью крыловидного венозного сплетения, конечными участками верхнечелюстных сосудов, верхнечелюстной ветвью Y пары и парасимпатическим крылонебным узлом головы с отходящими от него постганглионарными ветвями: глазничными, медиальными и латеральными носовыми, большими и малыми небными, нижними задними носовыми. Через ямку проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва, конечный отдел верхнечелюстной артерии, верхнечелюстная вена, вливающаяся в крыловидно-небное сплетение.
От верхнечелюстного нерва в ямке отходят подглазничный и скуловой нервы, узловые ветви к крылонебному узлу. Через нижнюю глазничную щель подглазничный нерв попадает в глазницу, где ложится в подглазничные борозду и канал и отдает верхние альвеолярные нервы (передний, средний и задний) для зубов, десны и альвеол. Из глазницы через эту же щель в ямку приходят вегетативные глазничные ветви и вступают в узел. От твердого и мягкого неба в ямку поступают большие и малые небные нервы, используя для этого одноименные каналы. Из слизистой полости носа через клиновидно-небное отверстие в узел направляются вегетативные задние носовые веточки.
В крылонебной ямке находится конечный участок верхнечелюстной артерии с следующими ветвями: подглазничной, клиновидно-небной и небными артериями, глоточными веточками и ответвлениями к слуховой трубе. Подглазничная артерия покидает ямку через нижнюю глазничную щель и кровоснабжает верхнюю челюсть, зубы и десну, нижнее веко, слезный мешок и мышцы глаза, щеку и верхнюю губу, образуя анастомозы с лицевой артерией. Клиновидно-небная артерия уходит через соименное отверстие для кровоснабжения слизистой латеральной стенки и перегородки носа. В крыловидное венозное сплетение впадают вены околоушной слюнной железы, средняя менингеальная, барабанная, нижняя глазная и глубокая лицевая.
Рыхлая соединительнотканная клетчатка заполняет крылонебную ямку и служит опорой (мягким скелетом) для находящихся здесь сосудов и нервов. Она связана с клетчаткой височно-крыловидного, надкрыловидного, межкрыловидного и крыловидно-челюстного пространства. Через крыловидно-верхнечелюстную щель клетчатка проникает в подвисочную ямку, а из нее в височную яму.
Яма заполнена височной мышцей и клетчаткой, которая образует меж – и подапоневротическое и глубокое височное пространства:
Это продолжение книзу височной ямы.
Границы:
Подвисочная ямка сообщается с височной и крылонебной ямками через клетчаточные пространства.
Полость носа. Околоносовые пазухи, их значение, развитие в онтогенезе, варианты и аномалии.
12(II) Полость носа
В лицевом черепе полость носа располагается в середине и имеет:
костную перегородку – (из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника), которая делит полость носа на правую и левую половину;
вход, обозначенный как грушевидная апертура, ограниченный сверху краями носовых костей, сбоку носовыми вырезками верхних челюстей, снизу – передней носовой остью верхних челюстей;
выход – хоаны, — ограниченные сбоку медиальными пластинками крыловидных отростков, изнутри – сошником, сверху – телом клиновидной кости, снизу – горизонтальными пластинками небных костей с задней носовой остью.
Полость носа обладает верхней, нижней и парными боковыми стенками.
Верхняя стенка состоит из:
Нижняя стенка включает:
Латеральные стенки (правая и левая) состоят из:
Придаточные пазухи носа и их связи:
Верхнечелюстная пазуха расположена внутри тела верхней челюсти, сообщается с полостью носа через полулунную расщелину, благодаря чему вдыхаемый воздух в пазухе увлажняется, очищается, обогревается, как впрочем и во всех остальных придаточных полостях.
Верхняя стенка отделяет пазуху от глазницы и состоит:
Медиальная стенка граничит с полостью носа и состоит из:
Переднелатеральная стенка располагается в области клыковой ямы и состоит:
Заднелатеральная стенка находится в области бугра верхней челюсти и состоит:
Нижняя стенка считается местом соединения латеральных и медиальной стенок в виде желоба и состоит:
Через нижнюю стенку к пазухе могут прилежать корни верхних пре – и моляров, отделяясь от нее компактной пластинкой в 2-3 мм толщиной, а при наличии в пазухе небных и альвеолярных бухт проникать в нее.
Индивидуальная изменчивость в строении верхнечелюстной пазухи проявляется:
Придаточные полости носа принимают при вдохе атмосферный воздух, согревая, очищая его от пыли, микробов, увлажняя, и только после прохождения через полость носа и ее придаточные синусы он поступает в нижние дыхательные пути и легкие. Кроме того, параназальные синусы играют роль резонаторов при речеобразовании. Они также, благодаря коробчатому строению и рациональному расположению, облегчают конструкцию черепа и помогают ему в биомеханической устойчивости, как при естественных, так и при экстремальных нагрузках.
Для придаточных пазух характерно позднее и длительное формирование в онтогенезе.
Только верхнечелюстная пазуха появляется в плодном периоде (5-й месяц), все остальные после рождения: ячейки решетчатого синуса в грудном возрасте (9-12 месяцев) и, в первые два года раннего детства, клиновидная пазуха – на 3-м году жизни, лобная пазуха — на 12-14 месяце. Окончательное формирование пазух происходит в пубертатном и юношеском периодах, а некоторых и позднее, например, клиновидная складывается к 25-30 годам.
Внутренняя поверхность основания черепа. Отверстия, их назначения.
13(II) Внутреннее основание черепа
Наружная граница между сводом и основанием черепа проходит через:
Внутренняя граница между сводом и основанием выделяется не во всех учебниках:
Во внутреннем основании выделяется три черепных ямы, расположенных уступами.
Передняя черепная яма образована:
Задняя граница передней черепной ямы:
Анатомические структуры передней ямы:
Средняя черепная яма образована телом и большими крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пирамиды и частью чешуи височной кости. В яме выделяют центральную часть с турецким седлом и две латеральных ямки: правую и левую.
В центральной части на теле клиновидной кости находится турецкое седло и ряд других образований:
В двух латеральных ямках на больших крыльях и пирамиде располагаются:
Задняя черепная яма
Передняя граница проходит по верхним краям пирамид височной кости и спинке клиновидной. Задняя граница – по внутреннему затылочному выступу и борозде поперечного синуса. Рельеф ямки складывается за счет внутренней поверхности затылочной кости, задних поверхностей височных пирамид, внутренней поверхности сосцевидных отростков, тела клиновидной кости и сосцевидных углов затылочной кости.
Анатомические структуры:
Костные утолщения черепа, противостоящие нагрузке и перераспределяющие ее, называются контрфорсами. Биомеханические свойства их обусловлены наличием компактных пластинок: наружной и внутренней, между которыми находится губчатое вещество. В устойчивости контрфорсов определяющее значение имеет плавная криволинейность компактных пластинок и толщина губчатого вещества. Ориентация костных балок строго соответствует силовым линиям нагрузки.
В лицевом черепе выделяют (на верхней челюсти):
На нижней челюсти имеются:
В мозговом черепе различают контрфорсы свода и основания:
Между контрфорсами располагаются более тонкие участки костей черепа, которые нередко называют «слабыми местами», так как через них проходят линии переломов. Сочетание утолщенных и тонких участков в костном рельефе черепа вместе с его общей округлой формой, медленно и постепенно окостеневающими швами и синхондрозами, позволяет ему выдержать значительные механические нагрузки.
Поэтому в черепе человека выделяют анатомические устройства, выполняющие функцию биомеханических приспособлений, противостоящих воздействию механической энергии (Ю. Ф. Черников). Они включают не только перечисленные выше контрфорсы, но и:
Наружная поверхность основания черепа; отверстия и их назначение. Височная и подвисочная ямки. Их топография.
14(II) Наружное основание черепа
В мозговом черепе различают по вертикальной норме:
Наружная граница между сводом и основанием проходит по носолобному шву, надглазничным краям, скуловым отросткам лобной кости, подвисочному гребню клиновидной, по основанию скуловых отростков височных костей, над наружным слуховым отверстием (по верхнему краю), через основание сосцевидных отростков; заканчивается по верхней выйной линии и наружному затылочному выступу.
В своде по наружной поверхности выделяют передний отдел (лоб — лобная область) с рельефом:
В верхнем отделе свода (темя — теменная область) рельеф создают:
Боковой отдел свода (висок — височная область) имеет:
Задний отдел свода (затылок — затылочная область) содержит:
Внутренняя поверхность свода (мозговая) имеет:
В наружном основании различают три отдела: передний, средний и задний, рельеф которых складывается костями лицевого и мозгового черепа.
Передний отдел или основание лицевого черепа.
Боковые отделы основания лицевого черепа (правый и левый) состоят из крылонебной ямки, нижней глазничной щели и подвисочного гребня, подвисочной ямки.
В среднем отделе (от заднего края костного неба и крыловидных отростков до переднего края большого затылочного отверстия, шиловидных отростков и наружных слуховых отверстий височных костей) находятся:
В заднем отделе (от переднего края большого отверстия до наружного затылочного выступа и верхней выйной линии) находятся:
Височная ямка располагается в переднебоковой части свода, ограниченной сверху нижней височной линией, снизу – подвисочным гребнем клиновидной кости. С латеральной стороны височная ямка имеет скуловую дугу, а спереди – височную поверхность скуловой кости. Она заполнена височной мышцей и клетчаткой межапоневротического, подапоневротического и глубокого височного пространства. Над мышцей располагаются поверхностные височные сосуды. Книзу, т.е. у латерального края наружного основания черепа, она переходит в подвисочную яму. Границей между ними служит подвисочный гребень клиновидной кости.
Подвисочная ямка имеет:
Cбоку ямка ограничена внутренней поверхностью ветви нижней челюсти.
В подвисочной яме находится клетчатка височно-крыловидного, межкрыловидного и крыловидно-челюстного пространства, рядом проходят крыловидные мышцы и верхнечелюстная артерия, лежит часть крыловидного венозного сплетения и зачелюстная вена. Через крыловидно-верхнечелюстную щель яма сообщается с крылонебной ямкой.
Анатомическая и биомеханическая классификация соединений костей, их функциональные особенности. Непрерывные соединения костей.
15(II) Классификация соединений костей
Соединения объединяют кости в комплексы, а в целом – в единый скелет. Они обладают подвижностью, прочностью, упругостью.
Среди соединений костей различают по анатомической классификации:
В кинематике сочленений любое физическое тело, подвижно соединенное с другим, образует звено, а звенья складываются в кинематические цепи. В классической механике тело, перемещающееся в любом из трех координатных направлений и вращающееся вокруг любой из трех координатных осей, обладает, как минимум, 6-ю степенями свободы. Если данное тело в одной из своих точек закреплено, то оно уже не может поступательно перемещаться. Его движения ограничиваются вращением вокруг координатных осей. В человеческом теле общее число степеней свободы – 240.
В основу биомеханической классификации положены оси, проводимые через соединения костей в трех направлениях: фронтальном, сагиттальном и продольном.
Вокруг фронтальной оси выполняется сгибание и разгибание, сагиттальной — отведение и приведение, продольной – повороты, вращение, круговое движение.
При сгибании кости, образующие звено, сближаются и угол между ними уменьшается, при разгибании они расходятся с увеличением угла.
Приведение смещает кость к срединной линии тела, уменьшая угол, отведение – удаляет, увеличивая угол.
Круговое движение – сложное, в нем кость описывает окружность, последовательно проходя через все оси.
В ряде суставов возможны повороты внутрь – пронация и наружу – супинация, а при сложении движений – вращение. Поэтому размах (объем) движений зависит от разности угловых перемещений и выражается в угловых градусах (радианах).
Непрерывные соединения, обладая прочностью и упругостью, обеспечивают небольшую подвижность. Однако, она имеет важное значение, особенно в таких комплексах, как череп, грудная клетка, таз, так как отражается на росте, развитии, функции и биомеханической устойчивости не только соединяемых костей, но и расположенных внутри органов. В зависимости от вида ткани внутри соединения различают фиброзные, хрящевые и костные непрерывные сочленения.
В группу фиброзных соединений, синдесмозов, входят:
К хрящевым непрерывным соединениям относятся синхондрозы, выполненные гиалиновым и реже волокнистым хрящом, например, между костями основания черепа: клиновидно-решетчатый, внутриклиновидный, клиновидно-затылочный, клиновидно-каменистый, межнижнечелюстной синхондрозы и симфизы.
Окостенение синхондрозов черепа начинается в плодном периоде, заканчивается к 20-25 годам, поэтому данные соединения считаются временными и к началу зрелого периода превращаются в костные соединения.
Временные синхондрозы грудины, тазовой кости и особенно трубчатых костей обусловлены наличием метаэпифизарных хрящей, обеспечивающих рост костей в длину, синостозирование их наступает в 15-23 года. Причем в длинных трубчатых костях таких хрящей два – по одному на каждом конце кости, и в росте кости они участвуют поочередно в зависимости от возрастного срока. Короткие трубчатые кости растут в длину за счет одного хряща (моноэпифизарный рост). В образовании синхондрозов участвуют и волокнистые хрящи, например, между телами позвонков, между лобковыми костями.
Функциональное значение непрерывных соединений особенно проявляется в черепе, где они постоянно находятся в ритмичном движении, благодаря дыхательным и сосудистым перемещениям головного мозга, его оболочек и ликвора. Врачи остеопаты, оказывая механическое воздействие на черепные соединения, влияют через них на головной мозг, излечивая многие болезни.
Строение сустава. Классификация суставов по форме суставных поверхностей, количеству осей и по функции. Объем движений в суставах.
16(II) Строение и классификация суставов
Прерывистые соединения (синовиальные сочленения или суставы) обладают большой амплитудой и разнообразием движений.
Основными структурами любого сустава являются:
Дополнительные (вспомогательные) структуры суставов включают:
Суставные поверхности делятся на:
Гиалиновый хрящ покрывает суставные концы костей, а в коленных суставах образует еще и мениски. В нем различают три зоны: поверхностную, промежуточную, глубокую. Толщина его прямо пропорционально зависит от величины нагрузки и обратно пропорционально от возраста, — поэтому хрящи в суставах нижних конечностей более толстые, а с возрастом истончаются. Снаружи и внутри хрящ не содержит нервов, кровеносных и лимфатических сосудов и питается диффузным способом из синовиальной жидкости.
Суставная капсула состоит из двух оболочек или слоев: фиброзного и синовиального. Фиброзный, наружный слой образуется из плотной волокнистой соединительной ткани с обилием продольных волокон; укрепляется связками: капсульными, внутрикапсульными и внекапсульными. Они выполняют чаще роль ограничителей, амортизаторов движений. В укреплении фиброзного слоя участвуют также сухожилия мышц.
Синовиальный слой (мембрана, оболочка) покрывает капсулу изнутри, ложится на костные концы сустава там, где отсутствует хрящ.
Анатомические структуры синовиального слоя:
Суставная полость — пространство в виде щели между суставными концами, разнообразная форма которой зависит от соответствия друг другу суставных концов, внутрисуставных образований (связок, хрящей, синовиальных складок).
Гиалиновый хрящ суставной поверхности имеет:
По мере старения в хряще уменьшается концентрация протеогликанов, ослабляются процессы размножения клеток и отжившие свой срок не восстанавливаются. Часть лакун после гибели хондроцитов заполняется аморфным веществом и коллагеновыми фибриллами, местами начинается отложение солей кальция. Хрящ становится тонким, твердым и ломким; нарастание дистрофии хряща приводит к костеобразованию за счет врастания кровеносных сосудов.
Синовиальная оболочка имеет:
Синовиальная жидкость по составу отдаленно напоминает плазму крови, из которой и образуется. Но в синовии мало белка, присутствует гиалуроновая кислота связанная с белком.
К физическим свойствам синовии относятся:
Пример: если взять две пластины и поместить между ними синовию, а затем сдвигать верхнюю пластину, то окажется, что вместе с нею сдвигается прилежащий слой, в среднем слое движение постепенно затухает, а нижний слой остается неподвижным.
Объем движения в суставах зависит от разности угловых величин соединяемых костей, измеряется в угловых градусах. На количественные параметры движения в суставах влияют протяженность и форма суставных поверхностей, количество и расположение связок, положение и растяжимость мышц, окружающих сустав.
По количеству суставных поверхностей, т.е. анатомически суставы делятся на:
По биомеханическим осям и форме суставных поверхностей суставы бывают.
Одноосные:
Двухосные:
Трехосные:
Соединения костей черепа, виды швов. Височно-нижнечелюстной сустав: строение, форма, мышцы, действующие на этот сустав, их кровоснабжение, иннервация.
17(II) Соединения костей черепа
Кости черепа соединяются между собой:
Шов состоит из плотной оформленной соединительной ткани для костей мозгового свода и рыхлой неоформленной соединительной ткани между костями лица и основания черепа. Швы располагаются во всех трех пространственных плоскостях, что обеспечивает рост черепа в длину, ширину и высоту. Во время роста края костей в шве сближаются – это краевой рост путем медленного и постепенного наслаивания (аппозиции) костной ткани происходит в течение всей жизни человека, приводя к медленному зарастанию (облитерации) швов в различные возрастные периоды, что используется при установлении возраста.
Швы зубчатые формируются с 7-го месяца грудного возраста и до 20 лет, вначале образуя из костной ткани крупные зубцы первого порядка, позже – средние — второго порядка и последними появляются самые мелкие зубцы третьего порядка. Облитерация швов начинается в 20-30 лет, у каждого шва в определенном месте и продолжается в определенной последовательности как по протяженности шва, так и по времени, а также в зависимости от пола, что используется как диагностический признак при установлении пола и возраста.
Зубчатые швы имеют персональные названия:
В черепе новорожденного несформированные швы свода представлены широкими полосами соединительной ткани, которые образуют роднички: передний или лобный, задний или затылочный и парные боковые – клиновидный, сосцевидный. Лобный родничок имеет ромбовидную форму и находится между теменными и лобной костями, зарастает костной тканью на 2-м году жизни. Затылочный родничок треугольной формы зарастает на 2-3 месяце грудного периода, располагается меду затылочной чешуей и теменными костями. Клиновидный и сосцевидный роднички тоже имеют треугольную форму и закрываются на 2-3 месяце жизни. Клиновидный родничок лежит между большим крылом клиновидной кости, лобной и теменными костями. Сосцевидный родничок занимает пространство между краями сосцевидного отростка височной кости и теменной, затылочной костями.
Чешуйчатые швы проходят между чешуйчатыми частями височных и теменных костей, формируются из рыхлой неоформленной соединительной ткани.
Плоские, линейные, гармоничные швы образуются между костями лица и основания черепа из рыхлой соединительной ткани и облитерируются к 20-25 годам так, что становятся едва заметными. Чаще всего они называются по костям, которые соединяют между собой.
В костном небе различают:
Межнижнечелюстной симфиз соединяет правую и левую половины тела нижней челюсти в области подбородка в плодном периоде и грудном возрасте. На 1-2 году жизни симфиз замещается костной тканью. Если она развивается неравномерно, возможно появление отдельных подбородочных косточек, связанных с челюстью швами.
Швы, синхондрозы и симфизы в структурном построении являются непрерывными соединениями, а височно-нижнечелюстные суставы прерывистыми. Однако, и те и другие обладают подвижностью – небольшой в непрерывных и значительной в прерывистых соединениях. В швах и синхондрозах движения обусловлены пульсацией головного мозга и сокращением покровных мышц, в суставах движения обеспечивают в основном жевательные мышцы.
Основными частями височно-нижнечелюстного сустава являются:
Головка нижней челюсти представляет валикообразное утолщение эллипсоидной формы, покрытое гиалиновым хрящом. Спереди под головкой находится крыловидная ямка для прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Продольные оси головки, если их продолжить кзади, сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия.
Нижнечелюстная ямка имеет суставную поверхность эллипсоидной формы, разделенную на переднюю (интракапсулярную) и заднюю (внекапсулярную) части. Суставной бугорок ограничивает спереди внутрикапсулярную часть и состоит из переднего и засуставного бугорков, которые сливаются между собой. Две крайние формы выделяют в анатомической изменчивости суставного бугорка — низкую и широкую, высокую и узкую. Каменисто-барабанная щель расположена сзади внутрикапсулярной части ямки, а основание скулового отростка (засуставной бугорок) – с латеральной стороны. Угловая ость клиновидной кости лежит с медиальной стороны нижнечелюстной ямки. Две крайние формы характерны для ямки – глубокая и узкая, плоская и широкая.
Суставной диск устроен из волокнистого хряща; имеет форму двояковогнутой линзы, состоящей из переднего (тонкого) и заднего (толстого) отделов. Диск имеет две крайние формы: плоскую и тонкую, узкую и толстую по правилу – чем глубже нижнечелюстная ямка, тем уже и толще диск, и наоборот.
Суставная капсула прикрепляется в области нижнечелюстной ямки: спереди и сбоку по краю основания скулового отростка, сзади – по каменисто-барабанной щели, медиально – по угловой ости и каменисто-барабанному шву. На нижней челюсти она присоединяется по шейке суставного отростка, исключая крыловидную ямку. Капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек, укрепляется вне- и внутрикапсульными связками. Синовиальная оболочка образует в суставе две полости: верхнюю и нижнюю.
Внекапсульные связки:
Внутрикапсульные связки: передняя и задняя дисковисочные, латеральная и медиальная дисконижнечелюстные.
Полость сустава делится за счет синовиальной оболочки и внутрисуставного диска на верхнюю суставную щель – широкую; нижнюю суставную щель – узкую. Границей между ними служит суставной диск, подвижность которого обеспечивается волокнами латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющимися к капсуле и диску.
Височно-нижнечелюстной сустав по форме суставных поверхностей является эллипсоидным. Правый и левый суставы выполняют любое движение одновременно, поэтому составляют единый комбинированный сустав. Наличие внутрисуставного диска делает сустав комплексным.
Виды движений в суставе:
По вертикальной оси и за счет сложения осей размалывающие, круговые движения.
При опускании и поднимании челюсти различают три фазы движения:
Поднимание нижней челюсти выполняют височные, жевательные и медиальные крыловидные мышцы; опускают – двубрюшная, подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, и помогают инфрагиодные мышцы шеи.
Движение кпереди осуществляют задние пучки височных мышц; движения вправо-влево – латеральные крыловидные мышцы противоположной стороны.
Все жевательные мышцы: височные, крыловидные, массетеры кровоснабжаются одноименными с названиями мышц ветвями от верхнечелюстной и лицевой артерий из наружной сонной; иннервируются одноименными стволиками третьей ветви тройничного нерва.
Кровоснабжение мышц, связанных с подъязычной костью, осуществляется ветвями наружной сонной артерии: задней ушной, затылочной, язычной – для надподъязычных мышц: двубрюшной, челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной. Подподъязычные (инфрагиоидные) мышцы получают кровь от нижних щитовидных, поверхностных шейных артерий из подключичной.
Иннервацию двубрюшной мышцы осуществляют тройничный нерв (переднее брюшко), лицевой нерв (заднее брюшко); подбородочно-подъязычной мышцы – ветви шейного сплетения, челюстно-подъязычной — тройничный нерв. Подподъязычные мышцы иннервируются шейной петлей из шейного сплетения.
Развитие и строение скелета верхней конечности. Особенности строения верхней конечности как орудия труда. Рентгеновская анатомия костей верхней конечности.
18(II) Развитие и строение скелета верхней конечности
Закладка костей верхней конечности происходит на 4-й неделе эмбрионального развития в виде мезенхимных выростов из боковых отделов туловища. Последовательно к концу 6-й недели появляются закладки костей ключицы, лопатки, предплечья и плеча, на 8-й неделе – костей кисти. Вначале кости обращены сгибательной поверхностью к туловищу, потом поворачиваются на 90 градусов кнаружи.
Все кости, кроме ключицы, развиваются как вторичные, то есть проходят через перепончатую, хрящевую и костную стадии. Ключица развивается как первичная кость, в которой образование костной ткани начинается с 6-й недели, а в остальных костях – с 8-й недели развития зародыша. Процесс оссификации трубчатых костей начинается с диафиза, в эпифизах костные ядра появляются в конце плодного периода, в новорожденном и грудном возрасте. Костномозговые каналы образуются путем резорбции костной ткани. Лопатка, плечевая кость, кости предплечья, трубчатые кости кисти развиваются эндо- и перихондральным окостенением, кости запястья – энхондральным. Трубчатые кости растут в длину за счет метаэпифизарных хрящей: длинные – верхнего и нижнего (ростковая активность каждого зависит от возраста и меняется поочередно), короткие – одного с постоянной активностью. Надкостница формирует кости в ширину. К 23-25 годам метаэпифизарные хрящи окостеневают, рост костей в длину прекращается.
Кости верхней конечности подразделяются на кости пояса: лопатку и ключицу и кости свободной части: плечевую, кости предплечья – лучевую и локтевую, кости кисти. В запястье выделяют ладьевидную, полулунную, трехгранную, гороховидную – проксимальный ряд, кость-трапецию, трапециевидную, головчатую, крючковидную – дистальный ряд. Далее следуют пястные кости (5) и фаланги пальцев: проксимальные, средние, дистальные у 4 пальцев; у большого пальца только две фаланги: проксимальная и дистальная.
Строение лопатки – плоской кости треугольной формы:
Строение ключицы – короткой трубчатой кости изогнутой формы:
Определение право-, левосторонней принадлежности костей:
Строение плечевой кости – длинной трубчатой, цилиндрической формы:
Правую или левую плечевую кость узнают, ориентируясь на положение эпифизов, направление головки плечевой кости, положение поверхностей диафиза.
Строение костей предплечья – длинных трубчатых; у локтевой кости – медиальное положение, у лучевой – латеральное положение.
Локтевая кость имеет:
Лучевая кость имеет:
Право –, левосторонняя принадлежность определяется по положению кости в предплечье, по эпифизам, поверхностям и краям.
Кости запястья располагаются в два ряда: проксимальный (верхний) — в направлении от большого пальца к мизинцу в нем лежат – ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная; дистальный (нижний) в том же направлении располагаются кость-трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная.
Строение костей запястья характеризуется:
Все кости запястья и соединения между ними образуют свод выпуклый кзади и вогнутый спереди в виде ладонной борозды. Она ограничена с лучевой стороны ладьевидным бугорком и бугорком кости трапеции, а с локтевой стороны – крючком крючковидной кости и гороховидной костью.
В пястных костях и пальцевых фалангах различают основание, тело, головку, бугристость дистальной (ногтевой) фаланги. На основании и головке находятся суставные поверхности для образования пястно-фаланговых и межфаланговые суставов.
В процессе становления человека – антропогенезе – от древнейших обезьянолюдей (питекантроп, синантроп), через древних людей (неандертальцы и кроманьонцы – прямостоящие люди), до неоантропов – людей разумных – шло развитие верхней конечности в связи с формированием:
Верхняя конечность обезьянолюдей превратилась в руку современного человека как в орган разумной и очень экспансивной трудовой деятельности. В то же время, по Ф. Энгельсу, она стала и своеобразным «продуктом труда». Плечевой пояс – опора верхней конечности, но благодаря лопатке и ее мышечным связям с туловищем, опорная функция стала не главной, а появилась высочайшая степень подвижности в соединениях лопатки, ключицы и плечевой кости:
В кисти развились:
Рентгеновские снимки: прямые и боковые – показывают общую форму, размеры костей верхней конечности, отражают внешнее и внутреннее строение. На них хорошо прослеживаются тени компактного, губчатого вещества, костномозговых каналов. Тень компактного вещества – в виде светлой полосы, суживающейся у трубчатых костей по направлению к эпифизам. Крупные анатомические образования: ости, бугры, отростки, выступы, вырезки заметны хорошо, но тени их могут наслаиваться, например, овальная тень клювовидного отростка лопатки накладывается на тень ее ости, тень головки плеча – на тень суставной впадины лопатки. Это необходимо учитывать при изучении рентгенограммы.
Зоны роста костей – метаэпифизарные хрящи – выступают в виде темных полос прямоугольной формы; ядра окостенения – округлые интенсивные тени. У детей неокостеневшие участки костей не видны или прослеживаются слабо.
Наличие костных ядер в головчатой и крючковидной костях служит признаком доношенности плода.
Последней к 15 годам окостеневает гороховидная кость, тень которой накладывается на трехгранную кость.
Кости и соединения плечевого пояса. Мышцы, приводящие в движение лопатку и ключицу. Их кровоснабжение.
19(II) Кости и соединения плечевого пояса
К костям плечевого пояса человека относятся ключица и лопатка.
Строение ключицы – короткой трубчатой кости изогнутой, S-образной формы:
Строение лопатки – плоской кости треугольной формы:
Определение право-, левосторонней принадлежности ключицы – по расположению концов, поверхностей, изгибов: изгиб грудинного конца направлен вперед, акромиального – назад; лопатки – по расположению поверхностей, углов и краев.
Соединения плечевого пояса
Грудино-ключичный сустав – плоской или седловидной формы, с тремя осями, но ограниченным объемом движения, комплексный (наличие диска) и комбинированный (одновременная работа с акромиально-ключичным суставом).
В сустав входят:
Акромиально-ключичный сустав – плоской формы с тремя осями, но малым объемом движений, при наличии диска в 1/3 случаев – комплексный и комбинированный сустав.
Он имеет:
Движения лопатки и ключицы
Подъем вокруг фронтальной оси осуществляется при помощи мышц: поднимателя лопатки, ромбовидных, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, которые кровоснабжаются поперечной артерией шеи, поверхностной и восходящей шейными артериями, верхней щитовидной, надлопаточной, затылочной и задними межреберными артериями. Иннервируются эти мышцы добавочным нервом (XI пара) и короткими нервами плечевого сплетения: торакодорзальным, задним лопаточным, а также мышечными ветвями шейного сплетения.
Опускание вокруг фронтальной оси происходит нижними пучками мышц: трапециевидной, передней зубчатой, грудными: малой и большой – кровоснабжение которых, кроме трапециевидной, происходит из торакоакромиальной, передних и задних межреберных, торакодорзальной и грудной латеральной артерий, а иннервация – пекторальными, длинным грудным нервами плечевого сплетения.
Движение кпереди и в латеральную сторону по сагиттальной оси возникает при помощи мышц: трапециевидной, ромбовидных и широчайшей мышцы спины, которая кровоснабжаются торакодорзальной, окружающей плечо артерией, и задними межреберными; иннервируются торакодорзальным нервом плечевого сплетения.
Движения лопатки кзади и в медиальную сторону осуществляют трапециевидная и ромбовидные мышцы, а через плечевую кость – широчайшая мышца спины. Поворот лопатки нижним углом кнаружи производят передняя зубчатая мышца своими нижними пучками и трапециевидная мышца верхними пучками, а поворот нижнего угла к позвоночнику (медиально) выполняют ромбовидные мышцы и малая грудная.
Плечевой сустав: строение, форма, биомеханика, мышцы, действующие на этот сустав, их кровоснабжение и иннервация, рентгеновское изображение сустава.
20(II) Плечевой сустав
Плечевой сустав образуется при сочленении головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки, которая дополняется хрящевой суставной губой треугольного сечения. Наружный фиброзный листок капсулы прикрепляется по анатомической шейке плеча, исключая большой и малый бугорки и по краю суставной губы и впадины лопатки. Вверху он утолщен и укреплен мощной клювовидно-плечевой связкой. Кроме того капсулу усиливают сухожилия над- и подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому и малому плечевым бугоркам. Синовиальный листок капсулы образует вокруг сухожилия длинной головки бицепса, проходящей через сустав, межбугорковое синовиальное влагалище пальцевидной формы (вагина синовиалис интертуберкулярис). У основания клювовидного отростка располагается подсухожильная синовиальная сумка подлопаточной мышцы, сообщающаяся с полостью сустава.
По форме и строению плечевой сустав простой и шаровидный обладает большим объемом движений по трем осям – фронтальной (сгибание и разгибание в пределах 120 о), сагиттальной (отведение и приведение – 100 о) и вертикальной (поворот – 135 о и круговое вращение вместе с предплечьем и кистью).
Такому размаху движений способствует просторная полость сустава с тонкой и подвижной капсулой, округлыми и разными по размерам суставными поверхностями, обилие мощных мышц вокруг сустава. Капсула наиболее тонка спереди, сзади и с внутренней стороны – поэтому и вывихи головки происходят в этих направлениях.
Мышцы, выполняющие движения в плечевом суставе
Сгибание – дельтовидная (передние пучки), большая грудная, двуглавая, клювоплечевая мышцы.
Разгибание – дельтовидная (задние пучки), длинная головка трехглавой, широчайшая мышца спины, большая круглая и подостная мышцы.
Отведение до горизонтального уровня – дельтовидная и надостная, а выше отводят трапециевидная мышца, ромбовидные, подниматель лопатки, приведение – большая грудная, широчайшая спинная, подлопаточная и подостная мышцы.
Внутренний поворот – передние пучки дельтовидной, большая грудная, широчайшая спины, большая круглая и подлопаточная, наружный поворот – задние пучки дельтовидной, малая круглая и подостная мышцы.
Кровоснабжение, иннервация мышц, действующих
на плечевой сустав
Большую и малую грудные (пекторальные) мышцы кровоснабжают артерии и вены: торакоакромиальная, межреберные передние и задние, грудная латеральная; иннервируют пекторальные латеральные и медиальные нервы из плечевого сплетения.
Широчайшая спинная мышца кровоснабжается артериями и венами: грудоспинной (из подлопаточной), окружающей плечевую кость сзади, задними межреберными, поясничными артериями; иннервируется грудоспинным нервом плечевого сплетения.
Дельтовидную мышцу питают артерии и вены: торакоакромиальная, окружающая плечо задняя; иннервирует подмышечный нерв из плечевого сплетения. Подлопаточная и большая круглая мышцы снабжаются подлопаточными сосудами и нервом.
Над- и подостная мышцы снабжаются артериями надлопаточной и окружающей лопатку и надлопаточным нервом. Малая круглая мышца получает ветви из подмышечного нерва и окружающей лопатку артерии.
Мышцы – сгибатели плеча: клювоплечевую, двухглавую (бицепс) и плечевую снабжают артерии и вены : окружающие плечо передняя и задняя, плечевая артерия и ее коллатеральные локтевые ветви, возвратная радиальная артерия; нерв – мышечно-кожный из плечевого сплетения.
Трехглавая мышца – разгибатель плеча получает ветви от артерий: окружающих плечо, глубокой плечевой, коллатеральных лучевых и локтевых, а нерв – лучевой из плечевого сплетения.
На рентгенограмме плечевого сустава в задней проекции с опущенной вдоль туловища рукой, видно:
Соединения костей предплечья и кисти, их анатомические и биомеханические особенности по сравнению с соединениями костей голени и стопы.
21(II) Соединения костей предплечья и кисти
Между костями предплечья лучевой и локтевой существует два вида соединений: непрерывные в виде синдесмоза из межкостной фиброзной мембраны и прерывистые, синовиальные в виде лучелоктевых суставов – проксимального и дистального. Межкостная перепонка натянута между заостренными межкостными краями диафизов костей и служит для прикрепления мышц предплечья. В своей верхней части, под проксимальным лучелоктевым суставом она имеет косой пучок толстых фиброзных волокон, именуемый косой хордой. Здесь же в мембране присутствуют отверстия для прохождения межкостных сосудов и нервов.
Проксимальный лучелоктевой сустав образуется при сочленении суставной окружности на головке луча и лучевой вырезки на проксимальном эпифизе локтевой кости. Он входит в состав локтевого сустава. Сустав укреплен кольцевой связкой, а капсулу имеет общую с плечелучевым и плечелоктевым суставами, тоже входящими в локтевой сустав. Дистальный сустав возникает при сочленении головки локтевой кости с вырезкой на дистальном эпифизе лучевой. В нем находится фиброзно-хрящевой диск, который отделяет его от лучезапястного сустава и служит суставной ямкой для локтевой головки. Синовиальная оболочка в нем формирует мешковидное выпячивание, направленное проксимально между костями предплечья. Оба лучелоктевых сустава – проксимальный и дистальный образуют комбинированный цилиндрический сустав, в котором вокруг продольной оси происходят повороты лучевой кости внутрь – пронация и наружу – супинация с максимальным размахом в 180о. Пронацию обеспечивают круглый и квадратный пронатор, супинацию – бицепс и супинатор.
Предплечье соединяется с кистью при помощи кистевых суставов и удерживателей сгибателей и разгибателей. Лучезапястный сустава образован нижней суставной поверхностью луча и тремя костями проксимального ряда запястья – ладьевидной, полулунной и трехгранной. Сустав — сложный, эллипсоидный и обеспечивает движения по фронтальной оси (сгибание и разгибание – до 150 о) и сагиттальной оси (отведение и приведение – 80 о). Его тонкая капсула укреплена мощными коллатеральными связками лучевой и локтевой, а также тыльной и ладонной лучезапястными.
Кости запястья соединяются между собой и пястными костями, образуя последовательно расположенные среднезапястный, межзапястные и запястно-пястные суставы. Лучезапястный и среднезапястный суставы обладают самостоятельными капсулами и связками и называются кистевыми суставами. В образовании среднезапястного сустава участвуют все кости запястья, кроме гороховидной. Его суставная щель S-образной формы проходит между проксимальным и дистальным рядом костей, огибая как бы две головки. Одна образована ладьевидной костью, другая – головчатой и крючковатой. Полость сустава продолжается в межзапястные суставы, расположенные между отдельными костями запястья. По ладонной поверхности суставы укреплены лучистой связкой и ладонными межзапястными связками, по тыльной поверхности – тыльными межзапястными и внутризапястными связками. Сустав между гороховидной и трехгранной костями тоже относится к межзапястным, его укрепляют гороховидно-крючковатая и гороховидно-пястные связки.
Удерживатель сгибателей лежит на ладонной поверхности запястья. Он начинается от гороховидной и крючковатой костей, перекидывается над запястной бороздой и прикрепляется к ладьевидной и кости трапеции. В результате запястная борозда превращается в центральный запястный канал, в котором лежат сухожилия сгибателей окутанные синовиальным влагалищем и срединный нерв. По бокам от центрального канала удерживатель образует две узкие щели (канала), в которых проходят с медиальной (локтевой) стороны локтевые сосуды и нерв, с латеральной (лучевой) стороны – сухожилие с синовиальной оболочкой лучевого сгибателя запястья.
Удерживатель разгибателей проходит по задней поверхности запястья между дистальным эпифизом лучевой кости и шиловидным отростком локтевой. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов с сухожилиями и синовиальными влагалищами. В направлении от лучевой к локтевой кости в первом канале лежит сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя этого же пальца во втором – длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем – длинного разгибателя большого пальца, в четвертом – общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, в пятом – разгибателя мизинца, в шестом – локтевого разгибателя запястья.
В процессе эволюции человека происходит уменьшение массы и объема костей запястья, укрепление связей между ними, суставы становятся плоскими и мало подвижными, но прочными и способными передавать значительные мышечные усилия на пальцы.
Соединение дистального ряда запястных костей с основаниями пястных костей образует плоские запястно-пястные суставы с прочной и тугой капсулой, общей для всех, исключая сустав большого пальца. Капсула имеет туго натянутые запястно-пястные ладонные и тыльные связки, укрепленные с ладонной поверхности волокнистым хрящом. Между боковыми поверхностями оснований пястных костей возникают межпястные суставы, соединенные межкостными связками и сохраняющими общую капсулу с запястно-пястными суставами. В тех и других суставах возможно только небольшое скольжение в пределах 5-10 градусов. Такие тугоподвижные суставы укрепляют кисть и усиливают сопротивление ладони действию сгибателей пальцев. Благодаря небольшой седловидности суставной поверхности Y пястной кости запястно-пястный сустав мизинца способен к слабому противопоставлению другим пальцам.
Запястно-пястный сустав большого пальца значительно отличается по строению и функции, так как обладает:
Все это обеспечивает движения по двум взаимно перпендикулярным осям: поперечной – сгибание и разгибание, а с учетом ее наклона еще и противопоставление, по сагиттальной оси происходит отведение и приведение, а за счет сложения осей – круговое вращение большого пальца. Эволюционно сустав прогрессирует и формирует в кисти современного человека важнейшие движения – оппозицию и репозицию.
Пястно-фаланговые суставы возникают при сочленении головок пястных костей и ямок на основании проксимальных фаланг, по форме они приближаются к эллипсовидным. Капсулы по бокам располагают коллатеральными связками (вспомогательными), по ладонной поверхности – волокнистым хрящом и межпястными поперечными глубокими связками (от II до Y кости). По фронтальной оси в этих суставах происходит сгибание и разгибание в пределах 90-100о градусов, по сагиттальной – отведение и приведение на 45-50о, за счет сложения осей – круговое движение.
Межфаланговые суставы: проксимальные и дистальные являются – типичными блоковидными, одноосными суставами, обладающими свободной капсулой с коллатеральными и ладонными связками. В суставах выполняется сгибание и разгибание.
Соединения костей предплечья и кисти обеспечивают в человеческой руке специфические функции, связанные с трудовой деятельностью. Главное действие состоит в противопоставлении большого пальца остальным, что дает 60 % работоспособности кисти. Все соединения верхней конечности обладают большим объемом движений, а на кисти характеризуются тонкими и высокодифференцированными движениями – хватательными и противопоставляющими. Таким образом, кисть превратилась в орган труда и осязания, а благодаря жестикуляции стала участвовать в общении. На нижней конечности соединения костей подчинены функции опоры и перемещения в пространстве при вертикальном положении тела. Поэтому сформировались свои структуры, как-то: сводчатое строение таза и стопы, противоопрокидывающие приспособления на бедре и в колене. Сложные, дифференцированные движения в ее соединениях ограничены размахом, слабым сочетанием осей.
Локтевой сустав, особенности его строения. Мышцы, действующие на сустав, их иннервация и кровоснабжение; рентгеновское изображение сустава.
22(II) Локтевой сустав
В локтевом суставе сочленяются плечевая, локтевая и лучевая кости, образуя три сустава, заключенные в общую капсулу: плечелоктевой – блоковый, плечелучевой – шаровидный, проксимальный лучелоктевой – цилиндрический. Поэтому локтевой сустав – сложный, производит сгибание и разгибание по фронтальной оси, пронацию и супинацию и вращательное движение по вертикальной оси. Плечелоктевой сустав имеет винтообразное строение суставных поверхностей на блоке плечевой кости и блоковой выемке локтевой кости, так как направляющая борозда выемки лежит не строго перпендикулярно к поперечной оси блока, а под углом, что и обеспечивает винтовой ход в работе этого сустава. Шаровидный плечелучевой сустав из-за тесной связи с другими двумя суставами утрачивает одну ось, и движения в нем осуществляются по фронтальной и продольной оси. Проксимальный лучелоктевой сустав комбинируется в цилиндрический вместе с дистальным лучелоктевым суставом
Суставная капсула прикрепляется на плечевой кости так, что венечная и лучевая ямки оказываются в полости сустава полностью, а ямка локтевого отростка только на две трети.
Капсула спереди и сзади тонкая (возможность вывихов) и укреплена по бокам, внутри и снизу связками:
Спереди у лучевой шейки возникает слепое синовиальное выпячивание.
Мышцы-сгибатели в локтевом суставе: плечевая, двуглавая плеча, круглый пронатор – кровоснабжаются коллатеральными локтевыми, плечевой и возвратной лучевой артериями; иннервируются мышечно-кожным нервом, а круглый пронатор – срединным нервом. Мышцы-разгибатели: трехглавая и локтевая получают кровь от артерий: задней, окружающей плечо, глубокой плечевой, коллатеральных локтевых, межкостной возвратной; иннервируются лучевым нервом. Размах сгибания и разгибания – 140 о.
Вращение предплечья внутрь (пронация) осуществляют круглый и квадратный пронаторы – последний кровоснабжается межкостной передней артерией, иннервируется срединным нервом. Вращение кнаружи производят супинатор и двуглавая мышца; супинатор кровоснабжается лучевой артерией и ее возвратными ветвями, иннервируется лучевым нервом.
В области локтевого сустава располагается артериальная сеть для коллатерального кровообращения. Она образуется артериями:
На рентгеновском снимке локтевого сустава в прямой проекции видны очертания головочки, мыщелка и блока плечевой кости в виде изогнутой линии; суставная щель плечелоктевого и плечелучевого сустава в виде зигзагообразной полоски в 2-3 мм шириной, на нее накладывается тень локтевого отростка. В боковой проекции прослеживается линия суставной щели, ограниченная тенями плечевого мыщелка, блоковой вырезки с венечным и локтевым отростками, лучевой головкой.
Суставы кисти: строение, форма, движения. Мышцы, действующие на суставы, их кровоснабжение и иннервация, рентгеновское изображение.
23(II) Суставы кисти
К соединениям кисти относятся суставы: лучезапястный, среднезапястный, запястно-пястные и межзапястные, запястно-пястный сустав большого пальца, пястно-фаланговые и межфаланговые (дистальные и проксимальные) и фиброзно-фасциальные соединения в виде удерживателей сгибателей и разгибателей.
В образовании лучезапястного сустава участвуют: дистальная суставная поверхность лучевой кости и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной. Сустав сложный, эллипсоидный с фронтальной и сагиттальной осями движения, внутри имеет суставной диск, который является продолжением диска в дистальном лучелоктевом суставе. Укреплен коллатеральными связками от локтевой и лучевой костей, а также лучезапястными – ладонной и тыльной.
Среднезапястный сустав находится между проксимальным и дистальным рядом костей запястья, исключая гороховидную кость, суставная щель с двойным S-образным изгибом. Первый изгиб проходит между ладьевидной костью и костями трапеции и трапециевидной, второй – между головчатой, крючковидной и трехгранной, полулунной . Сустав имеет относительно свободную и тонкую капсулу, а полость его сообщается с межзапястными суставами.
Межзапястные суставы располагаются между боковыми суставными поверхностями отдельных костей проксимального и дистального ряда. Сустав гороховидной кости относится к межзапястным, так как в нем сочленяются гороховидная и трехгранная кости, соединение укреплено гороховидно-крючковатой и гороховидно-пястной связками. Средне – и межзапястные суставы имеют по ладонной поверхности лучистую и ладонные межзапястные связки, по тыльной поверхности – тыльные межзапястные связки. Внутри межзапястных суставов находятся межкостные запястные связки.
Среди запястно-пястных суставов особое место занимает запястно-пястный сустав большого пальца, так как в процессе антропогенеза в нем сложились специфические приспособления для противопоставления (оппозицио-репозицио) его остальным пальцам.
Они сводятся к следующему:
изоляции сустава от остальных запястно-пястных суставов;
формированию седловидной суставной поверхности у кости-трапеции и I пястной кости;
наличию широкой, свободной капсулы;
наклону фронтальной оси к ладони, что обеспечивает не только сгибание и разгибание, но и смещение пальца к ладони.
В результате, сустав, располагающий фронтальной и сагиттальной осями, способен обеспечить сгибание-разгибание, приведение-отведение, противопоставление и круговое движение за счет сочетания движений вокруг двух осей.
Остальные запястно-пястные суставы (II-Y) имеют общую суставную щель, тонкую, но туго натянутую капсулу, укрепленную тыльными и ладонными запястно-пястными связками. Межпястные суставы образованы боковыми суставными поверхностями пястных костей, но они имеют общую капсулу с запястно-пястными суставами, хотя и укреплены внутрисуставными межкостными пястными связками.
Пястно-фаланговые суставы образуются округлыми суставными поверхностями головок пястных костей и эллипсоидными суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг. Суставные капсулы свободные, по бокам укреплены коллатеральными связками, с ладонной поверхности – волокнистым хрящом и глубокими поперечными пястными связками, которые прочно соединяют между собой наружные листки всех суставных капсул. Обладая фронтальной и сагиттальной осями, каждый сустав обеспечивает сгибание-разгибание с размахом в 90о, отведение-приведение – в 45-50о; за счет сочетания осей – круговое движение пальцев.
Межфаланговые суставы: проксимальные и дистальные являются типичными блоковидными, одноосными суставами, обладающими свободной капсулой с коллатеральными и ладонными связками. В суставах выполняется сгибание и разгибание.
Соединения костей предплечья и кисти обеспечивают в человеческой руке специфические функции, связанные с трудовой деятельностью. Главное действие состоит в противопоставлении большого пальца остальным, что дает 60% работоспособности кисти. Это стало возможным благодаря увеличению размеров костей большого пальца, появлению седловидной формы в первом запястно-пястном суставе, укорочению и выпрямлению фаланг остальных пальцев, формированию запястного ладонного желоба и тыльных костно-фиброзных каналов для сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев.
В суставах кисти сгибание осуществляют мышцы: сгибатели запястья – лучевой и локтевой, сгибатели пальцев – поверхностный и глубокий, длинный сгибатель большого пальца, длинная ладонная мышца. Они кровоснабжаются коллатеральными локтевыми артериями из плечевой, мышечными ветвями локтевой и лучевой артерий, передней межкостной артерией. Иннервацию осуществляют срединный нерв, за исключением локтевого сгибателя запястья, который снабжается локтевым нервом.
Разгибание кисти производят: лучевые разгибатели запястья длинный и короткий, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца. Они кровоснабжаются ветвями локтевой и лучевой, задней межкостной артерий, иннервируются лучевым нервом плечевого сплетения.
Приведение в лучезапястном суставе выполняется при одновременном сокращении локтевых мышц антагонистов – сгибателя и разгибателя запястья. Отведение осуществляется совместным сокращением лучевых мышц антагонистов – сгибателя запястья и двух разгибателей длинного и короткого.
Большой палец кисти в первом запястно-пястном суставе выполняет следующие движения, обслуживаемые мышцами предплечья и кисти (области тенара), относящиеся по функции к нему.
Противопоставление — при сокращении противопоставляющей мышцы, которая питается из ладонной поверхностной ветви лучевой артерии и от глубокой ладонной дуги, иннервируется от срединного нерва.
Сгибание – при совместной работе длинного и короткого (две головки) сгибателей большого пальца с кровоснабжением из лучевой и передней межкостной артерий, а также из глубокой ладонной дуги.
Разгибание – при одновременном сокращении длинного и короткого разгибателей большого пальца, расположенных на предплечье и питающихся из лучевой и задней межкостной артерий, а иннервирующихся лучевым нервом.
Отведение выполняется двумя отводящими мышцами длинной и короткой с кровоснабжением из лучевой и задней межкостной артерий, а иннервацией лучевым нервом.
Приведение – сокращение приводящей мышцы большого пальца, которая питается ветвями ладонных дуг, а иннервируется локтевым нервом.
В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах разгибание осуществляют общий разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца. Они снабжаются из задней межкостной артерии и лучевого нерва. Сгибание в дистальных межфаланговых суставах II-У пальцев производит глубокий сгибатель пальцев, расположенный в передней области предплечья. В проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах этих же пальцев сгибание выполняют поверхностный сгибатель, ладонные межпястные (межкостные) и червеобразные мышцы. Приведение в пястно-фаланговых суставах выполняют ладонные межкостные (межпястные) мышцы, а отведение – тыльные. Кровоснабжение сгибателей пальцев, лежащих на предплечье, происходит мышечными ветвями локтевой, лучевой и передней межкостной артерий, а их сухожилий на кисти ветвями ладонных дуг и пальцевых артерий. Иннервацию сгибателей осуществляют срединный и локтевой нервы. Межкостные и червеобразные мышцы кровоснабжаются ветвями поверхностной и глубокой ладонных дуг, иннервируются локтевым нервом.
На рентгеновском снимке кисти просматриваются:
интенсивные тени всех сочленяющихся костей запястья, расположенных в два ряда: дистальный и проксимальный, всех пястных костей и фаланг пальцев;
суставные щели кистевых и фаланговых суставов, причем в лучезапястном суставе медиальная часть щели широкая из-за нерентгенконтрастного внутрисуставного диска, в среднезапястном суставе она S-образно изогнута, щели пястно-фаланговых и межфаланговых суставов выпуклые в дистальном направлении;
тень гороховидной кости накладывается на трехгранную кость.
Развитие и строение скелета нижней конечности. Особенности анатомии скелета, суставов и мышц нижней конечности как органа опоры и локомоции.
24(II) Развитие и строение скелета нижней конечности
Зачатки нижних конечностей появляются на 3-й неделе эмбрионального развития в виде скопления мезенхимных клеток на нижнебоковых складках тела зародыша. Последовательность формирования частей конечности осуществляется в направлении от дистального отдела (стопы) к проксимальному (бедру и тазу). Все кости проходят через три стадии остеогенеза: фиброзную, хрящевую, костную. Диафизы окостеневают в утробном периоде, эпифизы и апофизы – после рождения, метаэпифизарные хрящи – к началу зрелого периода. Первичные костные ядра появляются в диафизах эмбриона и плода на 8-9 неделе и растут в направлении эпифизов. Вторичные ядра появляются в апофизах и эпифизах в течение первых 5-10 лет.
Рост костей в длину происходит за счет метаэпифизарных хрящей (метафизов), расположенных на границе между эпифизом и диафизом, рост в ширину – благодаря надкостнице. В длинных трубчатых костях рост осуществляется поочередно то верхним, то нижним метаэпифизарным хрящом в зависимости от возрастного срока, в коротких костях – одним хрящом (монометаэпифизарный рост). Окончательное окостенение скелета нижней конечности происходит к началу зрелого периода – 21-23 годам.
Скелет нижней конечности состоит из пояса (правая и левая тазовые кости) и свободной части, включающей бедренную кость, надколенник, берцовые кости голени большую и малую, кости стопы с предплюсной, плюсной и фалангами пальцев. В предплюсну входят кости : пяточная и таранная, ладьевидная, клиновидные (медиальная, промежуточная, латеральная) и кубовидная. Плюсневых костей пять – это короткие трубчатые кости. В большом пальце находится две фаланги — проксимальная и дистальная, в остальных – по три: проксимальная, средняя, дистальная.
Тазовая кость, как единое костное образование, складывается к 21-23 годам, а до 14-15 лет она состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, соединенных в вертлужной ямке временным синхондрозом. Своей чашеобразной вертлужной впадиной тазовая кость участвует вместе с головкой бедренной кости в образовании тазобедренного сустава.
Подвздошная кость состоит из крыла и тела, которое участвует в образовании вертлужной впадины.
В крыле находятся:
по краю кости — подвздошный гребень с наружной, внутренней губами и промежуточной линией между ними, на переднем и заднем концах несущий подвздошные ости: верхние и нижние;
по наружной поверхности крыла – три ягодичных линии : передняя, задняя и нижняя для прикрепления ягодичных мышц;
по внутренней поверхности – подвздошная яма, дугообразная линия, ушковидная поверхность, подвздошная бугристость.
Лобковая кость состоит из тела, верхней и нижней ветви. На теле находится подвздошно-лобковое возвышение, на верхней ветви – лобковый бугорок, гребень и запирательная бороздка. На границе перехода верхней ветви в нижнюю имеется симфизиальная поверхность.
Седалищная кость состоит из тела и ветви, которые имеют седалищный бугор, седалищную ость, седалищные вырезки: большую и малую. При соединении седалищной ветви с нижней лобковой ветвью образуется запирательное отверстие.
Первичные ядра окостенения в тазовой кости появляются в плодном периоде: на 4 месяце – в теле седалищной кости, на 5-м – в теле лобковой, на 6-м – в теле подвздошной. Вторичные ядра появляются в 12-19 лет в подвздошном гребне и его остях, седалищном бугре, лобковом бугорке и вблизи от ушковидной поверхности.
Бедренная кость состоит из диафиза (тела), двух эпифизов (концов).
На проксимальном (верхнем) эпифизе находятся:
головка с суставной поверхностью и ямкой для внутрисуставной связки;
шейка, образующая с головкой угол в 130 о (важный человеческий признак);
большой и малый вертелы, межвертельная линия спереди, межвертельный гребень – сзади, вертельная ямка кнутри от большого вертела и под ним.
На диафизе располагаются:
сзади — шероховатая линия с латеральной и медиальной губами, латеральная кверху переходит в ягодичную бугристость или в третий вертел;
подколенная поверхность – внизу и сзади.
На дистальном (нижнем) эпифизе находятся:
мыщелки – медиальный и латеральный с суставной поверхностью, мыщелковая ямка между ними;
спереди — надколенниковая поверхность;
надмыщелки – медиальный и латеральный.
Бедренная кость первичные ядра окостенения получает в плодном периоде для диафиза и дистального эпифиза. Размер последнего в поперечнике в 1 см считается одним из признаков доношенности плода. Вторичные ядра появляются в грудном возрасте (первый год жизни) в проксимальном эпифизе, на 3-4 году – в большом вертеле, на 9-12 году – в малом вертеле. Полное окостенение происходит в 18-24 года.
Надколенник – большая сесамовидная кость имеет основание (вверху), верхушку (внизу), переднюю поверхность, заднюю поверхность – суставную. Ядра окостенения в нем появляются в 3-5 лет, окончательное окостенение – в 7 лет.
Большеберцовая кость на проксимальном эпифизе имеет:
медиальный и латеральный мыщелки с суставными поверхностями;
межмыщелковое возвышение с медиальным и латеральными бугорками, передним и задним полем;
малоберцовую суставную поверхность с латеральной стороны ниже мыщелка.
На диафизе большеберцовой кости располагаются:
передний край (острый) – кверху переходит в бугристость, латеральный край – обращен к малоберцовой кости и медиальный край;
поверхности: медиальная, латеральная, задняя с линией камбаловидный мышцы.
Дистальный эпифиз имеет:
малоберцовую вырезку по латеральному краю;
медиальную лодыжку с лодыжковой бороздой сзади;
суставные поверхности: лодыжковую и нижнюю.
Ядра окостенения в большеберцовой кости появляются в проксимальном эпифизе в конце плодного периода, в дистальном – на 2 году жизни, в диафизе — в начале плодного периода. Окончательное окостенение происходит в 19-24 года, лодыжки в 16-19лет.
Малоберцовая кость имеет:
на проксимальном эпифизе головку и шейку; на головке – верхушку и суставную поверхность;
на диафизе – передний, задний и межкостный края и латеральную, заднюю, медиальную поверхности;
на дистальном эпифизе – латеральную лодыжку с суставной поверхностью и ямкой (сзади).
Вторичные ядра окостенения появляются в дистальном эпифизе на 2-м году жизни, в проксимальном – на 3-5 году, окончательное окостенение – к 20-24 годам.
Кости стопы подразделяются на кости предплюсны – 7 губчатых костей, кости плюсны – 5 коротких трубчатых костей, фаланги пальцев (короткие трубчатые кости) – по три в каждом пальце, кроме первого, имеющего две фаланги.
Кости предплюсны лежат в два ряда: в проксимальном (заднем) – таранная и пяточная, в дистальном (переднем) – ладьевидная, клиновидные: медиальная, промежуточная, латеральная и кубовидная кости.
Таранная кость состоит из тела, головки, шейки. Сверху на теле находится блок с верхней, медиальной и латеральной лодыжковыми суставными поверхностями. Снизу располагаются суставные поверхности: передняя, средняя и задняя пяточные; между средней и задней – борозда таранной кости. На головке лежит ладьевидная суставная поверхность. Кость имеет отростки: латеральный и задний, на последнем – медиальный и латеральный бугорки, разделенные бороздой для сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость имеет тело, заканчивающееся кзади пяточным бугром. На теле различают суставные поверхности: переднюю таранную, среднюю и заднюю таранные, между средней и задней – борозда пяточной кости, которая вместе с бороздой таранной образует пазуху предплюсны. На дистальном конце тела находится кубовидная суставная поверхность. Отростки и борозды пяточной кости: опорный отросток таранной кости на медиальной стороне, борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы на латеральной стороне.
Ладьевидная кость на дистальном конце располагает тремя суставными поверхностями для клиновидных костей, бугристостью по медиальному краю для прикрепления задней большеберцовой мышцы.
Клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная) имеют характерную треугольную форму, основанием обращенную кверху, вершиной – книзу. На передней и задней сторонах, а также по бокам имеют суставные поверхности.
Кубовидная кость располагает суставными поверхностями для сочленения с пяточной и пястными костями, а на медиальной поверхности – для латеральной клиновидной и ладьевидной костей. На нижней поверхности находится бугристость кубовидной кости и борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Кости плюсны и фаланги пальцев – это короткие трубчатые кости, каждая из которых состоит из основания, тела и головки. Суставные поверхности находятся на головке и основании. Головка первой плюсневой кости снизу разделена на две площадки, с которыми соприкасаются сесамовидные кости. На латеральной поверхности Y плюсневой кости находится бугристость для прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Каждая дистальная (ногтевая) фаланга заканчивается бугорком для прикрепления мышечных сухожилий.
Первичные ядра окостенения появляются в пяточной кости на 6 месяце плодового периода, в таранной — на 7-8 месяце, в кубовидной – на 9 месяце. В остальных костях предплюсны формируются вторичные ядра: латеральной клиновидной – на 1 году, в медальной клиновидной – на 3-4 году, в ладьевидной – на 4-5 году. Вторичное ядро в пяточной кости появляется на 7-10 году, полное окостенение – в 12-16 лет.
Плюсневые кости начинают окостенение в эпифизах в 3-6 лет, полное окостенение – в 12-16 лет. Диафизы фаланг и плюсневых костей первичные ядра формируют в 12-14 недель плодного периода, вторичные – в фалангах в 3-4 года, полное окостенение фаланг – в 18-20 лет.
Особенности анатомии скелета, суставов и мышц нижней конечности как органа опоры и локомоции сводятся к следующему:
арочная структура таза с наклоном его в 45-60 градусов благоприятно способствует перенесению тяжести туловища на нижние конечности;
стопа при малой площади опоры приобрела сводчатое строение, что увеличило ее прочность в противостоянии тяжелой массе тела, а при передвижении позволило выполнять роль гибкого рычага;
значительно увеличились фасции, апоневрозы и мышечная масса, причем масса разгибателей относится к массе сгибателей как 3:1 – для сравнения – на верхней конечности 1:1,042;
мышцы имеют обширные поверхности опоры и приложения силы, прикрепляются далеко от точки опоры рычага, но ближе к точке сопротивления;
формирование антиопрокидывающих приспособлений в виде почти неподвижного соединения тазовых костей между собой и с крестцом, сильно развитой подвздошно-бедренной связки в тазобедренном суставе, изменения формы менисков (О- и С-образная) в коленном суставе, увеличения площади сочленения костей голени с таранной костью;
изменение вертикали тяжести тела и фронтальных осей голеностопных суставов:
вертикальная ось тела проходит впереди поперечной оси коленных суставов, что способствует удержанию колена в разогнутом состоянии;
фронтальные оси голеностопных суставов устанавливаются по отношению друг к другу под углом, открытым кзади.
Кости таза и их соединения. Таз в целом, возрастные и половые его особенности, размеры женского таза.
25(II) Кости таза и их соединения
Тазовая кость, как единая костная структура, складывается к 22-25 годам, до 14-15 лет она состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, соединенных ростковым хрящом в области вертлужной ямки.
Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело участвует в образовании вертлужной впадины, в которой различают полулунную поверхность, ямку и вырезку — все необходимо для тазобедренного сустава.
В крыле находятся:
подвздошный гребень с наружной, внутренней губами и промежуточной линией между ними;
гребень кпереди переходит в передние верхнюю и нижнюю ости, кзади – в задние верхнюю и нижнюю ости;
по наружной поверхности крыла – три ягодичные линии: передняя, задняя и нижняя;
по внутренней поверхности – подвздошная яма, дугообразная линия, ушковидная поверхность, подвздошная бугристость.
Лобковая кость состоит из тела, верхней и нижней ветви. Тело входит в состав вертлужной впадины. Сверху на нем находится подвздошно-лобковое возвышение, на верхней ветви – лобковый бугорок, гребень и запирательная бороздка. На границе перехода верхней ветви в нижнюю имеется симфизиальная поверхность.
Седалищная кость состоит из тела и ветви, которые имеют седалищный бугор, седалищную ость, седалищные вырезки: большую и малую. Тело входит в вертлужную впадину снизу При соединении седалищной ветви с нижней лобковой ветвью образуется запирательное отверстие.
Первичные ядра окостенения в тазовой кости появляются в плодном периоде: на 4 месяце – в седалищной кости, на 5-м – в теле лобковой, на 6-м – в теле подвздошной. Вторичные ядра появляются в 12-19 лет в подвздошном гребне и его остях, седалищном бугре, лобковом бугорке и вблизи от ушковидной поверхности.
Крестец имеет:
основание, верхушку;
поверхности: тазовую, дорсальную;
поперечные линии тазовой поверхности и между ними тазовые крестцовые отверстия;
гребни по дорсальной поверхности: срединный, промежуточный, латеральный; дорсальные крестцовые отверстия;
латеральные части с ушковидными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом;
крестцовую бугристость.
Копчик – рудиментарная кость треугольной формы с основанием и верхушкой с копчиковыми рогами, передней и задней поверхностями. Он состоит из 3-5 недоразвитых позвонков, слитых в единую маленькую кость.
Соединения костей таза:
крестцово-подзвдошный сустав – плоский, трехосный с очень малым объемом движений, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости; имеет прочную и сильно натянутую капсулу, укрепленную крестцово-подвздошными связками: вентральными, межкостными и дорсальными;
крестцово-копчиковый сустав – между верхушкой крестца и I копчиковым позвонком, в межпозвоночном диске сустава щель зарастает после 50 лет; сустав укреплен крестцово-копчиковыми связками: вентральными, дорсальными и глубокими дорсальными, важное значение приобретает при беременности и родах;
лобковый симфиз – полусустав, в котором сочленяются симфизиальные поверхности лобковых костей при помощи межлобкового волокнисто-хрящевого диска с щелевидной сагиттальной полостью; симфиз укреплен связками: верхней лобковой, дугообразной (прилежит снизу у вершины подлобкового угла);
тазовые синдесмозы представлены связками: подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной с серповидным отростком, крестцово-остистой и запирательной мембраной, связками между рогами крестца и копчика.
В арочном тазовом кольце крестец рассматривается как своеобразный клиновидный ключ, принимающий и перераспределяющий силу тяжести туловища. Центр тяжести приходится на второй крестцовый позвонок. От смещения кпереди и книзу крестец удерживают конгруэнтные суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения и его мощные связки, особенно межкостные.
Таз в целом подразделяется на большой и малый по границе через крестцовый мыс (образован передней частью основания крестца и телом Y поясничного позвонка), через дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза – вся граница называется пограничной линией. Полость таза занимают внутренние органы и мышцы, снизу она ограничены тазовой и мочеполовой диафрагмами. Снаружи таза располагаются мышцы нижнего пояса.
В малом тазе различают: верхнюю апертуру (вход), полость с широкой и узкой частями, нижнюю апертуру (выход). Верхняя апертура совпадает с пограничной линией, нижняя – проходит сзади через верхушку копчика, по бокам – через крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, седалищные ветви, спереди – по краю нижних лобковых ветвей и нижнему краю лобкового симфиза. На передней стенке малого таза располагаются запирательные отверстия с одноименными каналами, на боковых стенках – большие и малые седалищные отверстия, ограниченные одноименными костными вырезками и крестцово-бугорными, крестцово-остистыми связками.
Возрастные различия в строении таза определяются изменениями угла наклона и степени кривизны крестца и копчика. Индивидуальные колебания угла наклона таза (у мужчин – в пределах 50-55о, у женщин – 55-60о) варьируют в зависимости не только от пола, но и от положения тела. В спортивной или военной стойке угол наклона максимально увеличивается, в положении сидя – максимально уменьшается. По срокам окостенения костей тазового кольца тоже наблюдаются значительные возрастные колебания.
Половые различия проявляются в следующем:
женский таз, и особенно его полость, широкий и низкий, с цилиндрической формой; мужской – узкий и высокий с конической полостью;
мыс у женщин слабо выступает в полость, формируя вход в виде овала; мыс у мужчин сильно выступает, формируя вход в виде карточного сердца;
женский крестец широкий и короткий со слабо вогнутой, почти плоской тазовой поверхностью; мужской – узкий и длинный, сильно изогнутый по тазовой поверхности;
подлобковый угол у женщин – больше 90 градусов, у мужчин – 70-75 о;
крылья подвздошных костей у женщин более развернуты кнаружи, а у мужчин имеют более вертикальное положение;
линейные размеры женского таза преобладают над таковыми у мужчин.
В большом тазе у женщин различают три поперечных и один продольный размер:
межостистый размер, как прямое расстояние в 23-25 см между передними верхними остями подвздошных костей;
межгребневый размер, как прямое расстояние в 26-28 см между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей;
межвертельный размер, как прямое расстояние в 30-33 см между наиболее удаленными точками больших вертелов;
продольный размер, как прямое расстояние в 18-21 см между остистым отростком Y поясничного позвонка и верхним краем лобкового симфиза.
Все размеры большого таза измеряются толстотным циркулем у живой женщины, так как указанные костные образования легко прощупываются. По размерам большого таза и его форме можно косвенно судить о форме малого таза.
В малом тазе различают поперечный, косой, продольный размеры (диаметры), которые в каждой части таза (верхняя, нижняя апертуры, полость) измеряют тоже между определенными костными ориентирами. Так, например, поперечный диаметр входа – это расстояние в 12-13 см между наиболее отстоящими точками дугообразной линии на подвздошных костях; косой диаметр – расстояние в 12 см между крестцово-подвздошным суставом одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны; прямой размер в 11 см, как расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза. Прямой размер выхода в 9 см – это расстояние между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза; поперечный размер выхода в 11 см – расстояние между седалищным буграми. Если соединить срединные точки всех прямых размеров, то получится проводная ось малого таза – пологая кривая, вогнутостью обращенная к симфизу. Это направление движения рождающегося ребенка.
Тазобедренный сустав: строение, форма, движения; мышцы, производящие эти движения, их кровоснабжение и иннервация. Его рентгеновское изображение.
26(II) Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной. Для увеличения суставной поверхности по краю вертлужной впадины имеется волокнисто-хрящевая вертлужная губа с поперечной связкой вертлужной впадины. Суставная капсула, состоящая из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется по краю вертлужной губы, а на бедренной кости по шейке: спереди — по межвертельной линии, сзади – внутрь от межвертельного гребня. Капсулу укрепляют мощные связки: круговая зона, подвздошно-бедренная, лобково- и седалищно-бедренные связки. Внутри сустава располагается связка головки бедренной кости, которая в период его формирования удерживает головку во впадине.
Тазобедренный сустав по форме относится к шаровидным, трехосным, представляясь как разновидность этих суставов – чашеобразное сочленение. Вокруг фронтальной оси в нем выполняется сгибание при согнутом колене в 118-121 о, при разогнутом – только в 84-87 о из-за натяжения задних мышц бедра. Сгибание осуществляют мышцы: подвздошно-поясничная, прямая бедренная, портняжная, гребенчатая, напрягатель широкой фасции. Они кровоснабжаются следующими артериями: подвздошно-поясничной, верхней ягодичной, запирательной, наружной половой, глубокой и латеральной окружающими подвздошную кость, нисходящей коленной, мышечными ветвями бедренной и глубокой бедренной артерий. Иннервация осуществляется ветвями поясничного сплетения, запирательным, бедренным и верхним ягодичным нервами.
Разгибание в суставе не превышает 13 о из-за тормозящего действия подвздошно-бедренной связки. Его выполняют мышцы: большая ягодичная, двуглавая бедренная, полусухожильная, полуперепончатая, получающие снабжение кровью из артерий: верхней ягодичной, медиальной окружающей бедро, прободных ветвей глубокой артерии бедра, ветвями подколенной артерии.
Иннервация происходит от крестцово-копчикового сплетения при помощи нервов: верхнего ягодичного, седалищного, большеберцового, общего малоберцового.
Вокруг сагиттальной оси выполняется приведение и отведение с размахом до 80-90 о. Приведение бедра выполняют мышцы медиальной группы: приводящие – большая, длинная и короткая; гребенчатая и нежная. Они кровоснабжаются ветвями запирательной артерии, бедренной, наружной половой, глубокой бедренной и ее прободающими ветвями; иннервируются запирательным нервом. Отведение осуществляют мышцы: средняя и малая ягодичные, кровоснабжаемые верхней ягодичной артерией и латеральной окружающей бедро; иннервируемые верхним ягодичным нервом.
Объем вращения вокруг вертикальной оси составляет 40-50 о, возможно и круговое движение. Вращение внутрь производят мышцы: средняя ягодичная, малая ягодичная, напрягатель широкой фасции; вращение кнаружи: большая и средняя ягодичные, наружная и внутренняя запирательные, подвздошно-поясничная и квадратная мышца бедра.
Вокруг тазобедренного сустава образуются артериальные анастомозы в виде поверхностной и глубокой сетей при помощи:
вертлужных ветвей запирательной артерии, мышечных ветвей нижней ягодичной артерии и медиальной огибающей артерии бедра;
мышечных ветвей верхней и нижней ягодичных артерий и медиальной, а также латеральной огибающих бедро артерий.
На рентгеновском снимке сустава в прямой проекции прослеживается:
интенсивная, округлая тень головки бедра, на медиальной поверхности ее – углубление с неровными краями от ямки головки;
суставная щель в виде полуовальной тени;
в норме тень большого вертела находится на линии между седалищным бугром и передней подвздошной остью (линия Нелатона).
Коленный сустав: строение, форма, движения; мышцы, действующие на коленный сустав, их кровоснабжение и иннервация; рентгеновское изображение сустава.
27(II) Коленный сустав
В образовании коленного сустава участвует три кости: бедренная с суставными мыщелковыми поверхностями, надколенник с задней суставной поверхностью, большеберцовая с верхними суставными поверхностями на медиальном и латеральном мыщелках. Поэтому сустав – сложный и мыщелковый с недостаточным соответствием сочленяющихся поверхностей, что дополняется волокнисто-хрящевыми менисками: медиальным и латеральным. От этого сустав становится комплексным.
Медиальный мениск – узкий, полулунный (в виде буквы «С»); латеральный мениск – широкий, овальный (в виде буквы «О»). Спереди оба мениска соединяет поперечная связка колена, внутри они прирастают к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Тонкая и свободная капсула срастается с наружными краями менисков, ее синовиальная мембрана образует крупные крыловидные и многочисленные, мелкие складки, заполненные жировой тканью, что увеличивает конгруэнтность суставных поверхностей. Парные крыловидные складки лежат по бокам и книзу от надколенника. Надколенная складка – непарная находится ниже надколенника, располагаясь между ним и передним межмыщелковым полем.
Синовиальная оболочка в суставе образует карманы (синусы, завороты), размеры и количество которых вариабильно. Синовиальные сумки возникают в местах прикрепления мышечных сухожилий: супрапателлярная (самая обширная), субпателлярная глубокая, подколенный карман (сзади – у сухожилия одноименной мышцы), сумка сухожилия портняжной мышцы, подкожная препателлярная сумка. Некоторые сумки, соединяясь с полостью сустава, увеличивают ее объем.
Суставная капсула укреплена внутренними и наружными связками. К внутренним связкам относятся крестообразные: передняя и задняя, заполняющие межмыщелковую яму бедренной кости и межмыщелковое поле большеберцовой кости. К внесуставным, наружным связкам относятся: лежащие по бокам коллатеральные больше- и малоберцовые, сзади — косая подколенная и дугообразная подколенная, спереди — связка надколенника (пателлярная) и медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника.
Коленный сустав – типичный мыщелковый, сложный и комплексный, — в нем выполняются следующие движения:
вокруг фронтальной оси: сгибание и разгибание с размахом в 140-150 о; сгибание тормозят крестовидные связки и сухожилие четырехглавой мышцы; мыщелки бедренной кости при этом скользят по менискам;
вокруг продольной (вертикальной) оси объем активного вращения в среднем 15 о, пассивного – 30-35 о; вращение внутрь ограничивают крестообразные связки, кнаружи – коллатеральные связки.
Сгибание выполняют мышцы: двуглавая бедра, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и медиальная головка икроножной. Они кровоснабжаются артериями: бедренной – из медиальной ветви окружающей бедро; глубокой бедренной – из перфорантных ветвей, подколенной и задней большеберцовой – мышечными ветвями. Иннервацию осуществляют седалищный и большеберцовый нервы.
Разгибание производит четырехглавая мышца бедра, состоящая из медиальной, промежуточной, латеральной и прямой головок, кровоснабжаемых бедренной и подколенной артериями, иннервируемой бедренным нервом поясничного сплетения.
Вращение внутрь при согнутом колене выполняется мышцами: полусухожильной, полуперепончатой, портняжной, нежной, подколенной, икроножной (медиальной головкой). Вращение кнаружи происходит двуглавой мышцей бедра и латеральной головкой икроножной мышцы. Портняжная и нежная мышцы кровоснабжаются артериями: латеральной окружающей бедро; наивысшей коленной, запирательной, наружной половой, глубокой бедренной, мышечными ветвями бедренной; иннервируются бедренным и запирательным нервами.
Вокруг коленного сустава анастомозируют между собой артерии: верхние и нижние латеральные, а также верхние и нижние медиальные коленные – ветви подколенной артерии, нисходящая коленная из бедренной артерии, передние и задние возвратные из большеберцовых артерий – в результате возникает артериальная сеть коленного сустава.
На рентгенограммах сустава видно:
широкую тень суставной щели, изогнутую в средине из-за тени межмыщелкового возвышения;
округлые тени бедренных мыщелков, и плоские мыщелковые тени большеберцовой кости: первые в виде полуовалов, вторые в виде поперечно расположенных и несколько вогнутых линий;
тень надколенника в прямой проекции наслаивается на бедренный эпифиз с латеральной стороны;
тень межмыщелковой ямы бедренной кости в прямой проекции между интенсивными тенями мыщелков.
Голеностопный сустав: строение, форма, движения; мышцы, действующие на сустав, их кровоснабжение и иннервация. Рентгеновское изображение сустава.
28(II) Голеностопный сустав
В образовании сустава участвуют:
большеберцовая кость своей нижней и медиальной лодыжечной суставными поверхностями;
малоберцовая кость суставной поверхностью латеральной лодыжки;
таранная кость верхней и лодыжечными (медиальной и латеральной) суставными поверхностями, расположенными на блоке;
лодыжки вилообразно охватывают блок, образуя типичный блоковый сустав — сложный из-за сочленения трех костей.
Суставная капсула сзади прикрепляется по краю суставных поверхностей составляющих сустав костей, спереди на 0,5-1 см выше ее.
По бокам капсула толстая и прочная, спереди и сзади – тонкая, рыхлая, складчатая; усилена боковыми связками:
медиальной (дельтовидной) – толстой, прочной, веером расходящейся от медиальной лодыжки к таранной, ладьевидной и пяточной костям; в связке выделяют части: большеберцово-ладьевидную, большеберцово-пяточную, переднюю и заднюю большеберцово-таранные;
латеральной в составе передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связок.
Связки настолько прочны, особенно медиальная, что при максимальном растяжении способны оторвать лодыжку.
В голеностопном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах выполняются движения:
сгибание (подошвенное) и разгибание ( иногда называют тыльным сгибанием) вокруг фронтальной оси с размахом в 60 градусов;
приведение и отведение вокруг сагиттальной оси с размахом в 17 градусов;
пронация и супинация вокруг вертикальной оси с размахом в 22 градуса.
Сгибание обеспечивается мышцами: трехглавой голени, длинным сгибателем пальцев, задней большеберцовой, длинным сгибателем большого пальца. Они кровоснабжаются мышечными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Иннервацию осуществляет большеберцовый нерв – ветвь седалищного (крестцово-копчиковое сплетение).
Разгибание производят мышцы: передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. Они кровоснабжаются из передней большеберцовой артерии, иннервируются глубоким малоберцовым нервом (крестцово-копчиковое сплетение).
Приведение осуществляют большеберцовые мышцы-антагонисты: передняя и задняя; отведение – малоберцовые мышцы – длинная и короткая, которые кровоснабжаются малоберцовой артерией, иннервируются поверхностным малоберцовым нервом. Поворот стопы внутрь происходит при действии малоберцовых мышц, поворот кнаружи – при работе большеберцовых передней и задней и сгибателей пальцев.
Вокруг голеностопного сустава формируются артериальные сети:
медиальная лодыжечная – благодаря соединению лодыжечных ветвей задней и передней большеберцовых артерий с медиальными предплюсневыми ветвями тыльной артерии стопы;
латеральная лодыжечная из лодыжечных ветвей передней большеберцовой и малоберцовой артерий;
пяточная – из ветвей задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
На рентгеновском снимке голеностопного сустава хорошо прослеживаются:
интенсивные тени лодыжек и таранного блока, в боковых проекциях тени лодыжек наслаиваются на таранную кость;
суставная щель в виде светлой тени П-образной формы.
Кости голени и стопы, их соединения. Пассивные и активные «затяжки» сводов стопы, механизм их действия на стопу.
29(II) Кости голени и стопы, их соединения
Большеберцовая кость на проксимальном эпифизе имеет:
медиальный и латеральный мыщелки с суставными поверхностями;
межмыщелковое возвышение с медиальным и латеральным бугорками:, передним и задним полем;
малоберцовую суставную поверхность с латеральной стороны ниже мыщелка.
На диафизе большеберцовой кости располагаются:
передний край (острый) – кверху переходит в бугристость, латеральный край, обращенный к малоберцовой кости и медиальный край;
поверхности: медиальная, латеральная и задняя с линией камбаловидной мышцы.
Дистальный эпифиз имеет:
малоберцовую вырезку по латеральному краю;
медиальную лодыжку с лодыжечной бороздой сзади;
суставные поверхности: лодыжечную и нижнюю.
Ядра окостенения в большеберцовой кости появляются в проксимальном эпифизе в конце плодного периода, в дистальном – на 2-м году жизни, в диафизе – в начале плодного периода. Окончательное окостенение происходит в 19-24 года, лодыжки – в 16-19 лет.
Малоберцовая кость имеет:
на проксимальном эпифизе головку, шейку, на головке – верхушку и суставную поверхность;
на диафизе: передний, задний и межкостный края; латеральную, заднюю и медиальную поверхности;
на дистальном эпифизе: латеральную лодыжку с суставной поверхностью и ямкой (сзади).
Вторичные ядра окостенения появляются в дистальном эпифизе на 2-м году жизни, в проксимальном – на 3-5 годам, окончательное окостенение – к 20-24 годам.
Кости стопы подразделяются на кости предплюсны: 7 коротких губчатых костей и кости плюсны в составе 5 коротких трубчатых костей; а также фаланги пальцев – по три в каждом пальце, кроме первого, имеющего две фаланги. Кости предплюсны лежат в два ряда: в проксимальном (заднем) – таранная и пяточная, в дистальном (переднем) – ладьевидная, клиновидные: медиальная, промежуточная, латеральная и кубовидная кости.
Таранная кость состоит из тела, головки, шейки. Сверху на теле находится блок с верхней, медиальной и латеральной лодыжечными суставными поверхностями. Снизу на теле располагаются пяточные суставные поверхности: передняя, средняя и задняя. Между средней и задней пяточными поверхностями находится борозда таранной кости. На головке лежит ладьевидная суставная поверхность. Таранная кость имеет отростки: латеральный и задний, на последнем – медиальный и латеральный бугорки, разделенные бороздой для сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
Пяточная кость имеет тело, заканчивающееся кзади пяточным бугром. На теле различают таранные суставные поверхности: переднюю, среднюю и заднюю. Между средней и задней находится борозда пяточной кости, которая вместе с бороздой таранной кости образует пазуху предплюсны. На дистальном конце тела находится кубовидная суставная поверхность. Отростки и другие борозды пяточной кости – опорный отросток таранной кости на медиальной поверхности, борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы на латеральной поверхности.
Ладьевидная кость на дистальном конце располагает тремя суставными поверхностями для клиновидных костей, бугристостью по медиальному краю для прикрепления задней большеберцовой мышцы.
Клиновидные кости имеют характерную треугольную форму, а на передней и задней сторонах и по бокам – суставные поверхности – спереди для сочленения с первыми тремя плюсневыми костями, сзади для соединения с ладьевидной костью, по бокам для сочленения между собой и кубовидной костью.
Кубовидная кость тоже располагает суставными поверхностями сзади для сочленения с пяточной, спереди – с пястными костями, а по медиальной поверхности – для соединения латеральной клиновидной и ладьевидной костями. На нижней поверхности находится бугристость и борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Кости плюсны и фаланги пальцев – это короткие трубчатые кости, каждая из которых состоит из основания, тела и головки. Суставные поверхности находятся на головке и основании. Головка первой плюсневой кости снизу разделена на две площадки, с которыми соприкасаются сесамовидные кости. На латеральной поверхности Y плюсневой кости находится бугристость для прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Каждая дистальная (ногтевая) фаланга заканчивается бугорком для прикрепления мышечных сухожилий.
Первичные ядра окостенения появляются в пяточной кости на 6-м месяце плодного периода, в таранной – на 7-8, в кубовидной – на 9-м месяце. В остальных костях предплюсны формируются вторичные ядра: в латеральной клиновидной – на 1-м году, в медиальной клиновидной – на 3-4, в ладьевидной – на 4-5 году, полное окостенение – в 12-16 лет.
Плюсневые кости начинают окостенение в эпифизах в 3-6 лет, полное окостенение – в 12-16 лет. Диафизы фаланг и плюсневых костей первичные ядра формируют в 12-14 недель плодного периода, вторичные – в фалангах – в 3-4 года, полное окостенение фаланг – в 18-20 лет.
Кости голени имеют соединения:
межберцовый сустав, образованный плоскими суставными поверхностями малоберцовой головки и верхнего эпифиза (боковая часть), большеберцовой кости; суставная капсула туго натянута и укреплена передней и задней связками головки малоберцовой кости; объем движений ограниченный; иногда межберцовый сустав может сообщаться с полостью коленного сустава;
межберцовый синдесмоз – непрерывное соединение короткими и толстыми фиброзными волокнами между малоберцовой вырезкой на дистальном эпифизе большеберцовой кости и суставной поверхностью латеральной лодыжки, укрепленное передней и задней межберцовыми связками, в межберцовый синдесмоз впячивается синовиальная мембрана голеностопного сустава;
межкостную перепонку голени – фиброзную мембрану, натянутую между межкостными краями больше- и малоберцовой костей в области их диафизов; она имеет вверху и внизу отверстия для прохождения сосудов и нервов.
В соединениях костей голени движения почти отсутствуют, что связано с опорной функцией нижней конечности и формированием подвижного голеностопного сустава.
В образовании голеностопного сустава участвуют:
большеберцовая кость своей нижней и медиальной лодыжечной суставными поверхностями;
малоберцовая кость — суставной поверхностью латеральной лодыжки;
таранная кость — верхней и лодыжечными (медиальной и латеральной суставными поверхностями), расположенными на блоке.
Лодыжки вилкообразно охватывают блок, образуя типичный блоковидный сустав, сложный из-за сочленения трех костей.
Суставная капсула сзади прикрепляется по краю суставных поверхностей сочленяющихся костей, спереди на 0,5-1 см выше ее.
По бокам капсула толстая и прочная, спереди и сзади – тонкая, рыхлая, складчатая, усилена мощными боковыми связками:
медиальной (дельтовидной) – толстой, прочной, веером расходящейся от медиальной лодыжки к таранной, ладьевидной и пяточной костям; в связке выделяют части: большеберцово-ладьевидную, большеберцово-пяточную, переднюю и заднюю большеберцово-таранные;
латеральной в составе передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связок.
Связки настолько прочны, особенно медиальная, что при максимальном растяжении способны оторвать лодыжку.
В голеностопном суставе выполняются движения:
сгибание (подошвенное) и разгибание (тыльное сгибание) вокруг фронтальной оси с размахом в 60 о;
приведение и отведение вокруг сагиттальной оси с размахом в 17 о;
пронация и супинация вокруг вертикальной оси с размахом в 22 о.
Подтаранный сустав образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, которые хорошо соответствуют друг другу. Капсула у сустава тонкая, натянутая, укреплена голеностопными связками.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образован суставной поверхностью на головке талуса, которая спереди сочленяется с ладьевидной костью, а снизу – с пяточной. Суставная поверхность пяточной кости дополняется подошвенной пяточно-ладьевидной связкой, которая у головки таранной кости переходит в волокнистый хрящ. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, замыкая единую полость. Капсула укрепляется прочными связками: межкостной таранно-пяточной до 0,5 см толщиной и сверху — таранно-ладьевидной. При растяжении их (особенно таранно-пяточной связки) опускается головка талуса и стопа уплощается.
По форме сустав шаровидный, но с одной сагиттальной осью движения. Вместе с подтаранным составляет комбинированный сустав с ограниченным объемом движений в виде приведения и отведения, поворота стопы кнаружи и во внутрь. Общий объем всех движений не превышает 55о. У новорожденного и грудного ребенка данный сустав находится в супинированном положении, с началом ходьбы постепенно происходит пронирование с опусканием медиального края стопы.
Пяточно-кубовидный сустав – седловидный с большой конгруэнтностью суставных поверхностей; суставная капсула с медиальной стороны толстая и натянутая, с латеральной – тонкая и свободная, укреплена связками: подошвенной пяточно-кубовидной и длинной подошвенной. Движения в ограниченном объеме осуществляются вокруг продольной оси в виде небольшого вращения, дополняющего движения в таранно-пяточно-ладьевидном суставе.
Поперечный (Шопаров) сустав предплюсны включает пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы так, что суставная щель приобретает вид латинского S, проходящего поперек стопы. Общая связка суставов – раздвоенная (lig. bifurcatum) — служит своеобразным ключом, при рассечении которого широко открывается полость сустава. Она имеет Y-образный вид и состоит из пяточно-ладьевидной и пяточно-кубовидной связок.
Клиновидно-ладьевидный сустав – плоский, сложный, так как образуется тремя клиновидными и одной ладьевидной костями, укреплен тыльными и подошвенными клино-ладьевидными и внутрисуставными межклиновидными связками. Полость сустава может сообщаться с предплюсне-плюсневыми суставами.
Предплюсне-плюсневые (Лисфранковы) суставы – плоские с ограниченным объемом движений, включают следующие три сочленения:
сустав между медиальной клиновидной и первой плюсневой костями;
сустав между промежуточной, латеральной клиновидными костями и II, III плюсневыми;
сустав между кубовидной костью и IY, Y плюсневыми костями;
предплюсне-плюсневые суставы укреплены тарзо-метатарзальными связками (дорсальными и плантарными) и межкостными клиноплюсневыми связками, из которых медиальная клиноплюсневая связка считается в практике ключом этих суставов.
Межплюсневые суставы – плоские, образованы боковыми поверхностями оснований плюсневых костей, укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми межкостными связками. Движения в них сильно ограничены.
Плюснефаланговые суставы образованы шаровидными головками плюсневых костей и вогнутыми основаниями проксимальных фаланг. Капсулы имеют тонкие, свободные, укрепленные коллатеральными и подошвенной связками. Глубокая поперечная плюсневая связка соединяет между собой головки плюсневых костей и укрепляет капсулы суставов. Сгибание и разгибание в них – 90 о, приведение и отведение – ограничено.
Межфаланговые суставы – проксимальные и дистальные, кроме сустава большого пальца, где один межфаланговый сустав. Они относятся к блоковидным суставам, укреплены коллатеральными и подошвенными связками.
Стопа человека утратила приспособления хватательного органа, но приобрела своды, необходимые для опоры и передвижения всего тела.
Кости предплюсны и плюсневые соединяются между собой малоподвижными суставами.
Причем, за счет формы костей и их «тугих» сочленений образовались выпуклые кверху пять продольных и один поперечный своды с точками опоры на пяточный бугор и головки I и Y плюсневых костей.
Продольные своды проходят по длинной оси плюсневых костей: от их головок, через тело к основанию и далее через прилежащие кости предплюсны до пяточного бугра, где все они сходятся. Наиболее длинным и высоким является второй свод.
Медиальные продольные своды выполняют рессорную (пружинящую) функцию, латеральные – опорную. На уровне наиболее высоких точек продольных сводов проходит свод поперечный.
Своды удерживаются благодаря форме костей и суставов, укрепленных пассивными «затяжками» — связками с подошвенным апоневрозом и активными «затяжками» – мышцами и их сухожилиями. Продольные своды укрепляют следующие связки: длинная подошвенная, пяточно-ладьевидная и подошвенный апоневроз. Поперечный свод удерживают метатарзальные поперечные и межкостные связки. Сухожилия длинных сгибателей и разгибателей пальцев, большеберцовых мышц, а также короткие сгибатели пальцев, червеобразные мышцы укрепляют продольные своды. Поперечный свод удерживается квадратной мышцей подошвы, приводящими и межкостными мышцами.
В процессе эволюции человека в стопе произошли крупные изменения, связанные с ее сводчатым строением. На подошве образовалось три опорных пункта – пятка и основания первого и пятого пальцев, кости предплюсны увеличились в размерах, а фаланги пальцев значительно укоротились. Соединения стопы стали тугоподвижными. Прикрепление длинных мышц голени и коротких мышц стопы сместилось в медиальном направлении к большому пальцу, что усиливает пронацию стопы и укрепляет своды. Потеря приобретенных свойств сопровождается развитием плоскостопия, что для человека является болезнью.
30(II) Общая анатомия мышц
В теле и внутренних органах человека находятся скелетные мышцы из исчерченной мышечной ткани, гладкие – из неисчерченной мышечной ткани, сердечная – из мышечной ткани особенного строения и функции.
Скелетные мышцы связаны с костями и действуют вместе с ними и суставами в единой биомеханической системе рычагов, обеспечивая статику и динамику тела. Часть из них входит во внутренние органы: глаз, ухо, полость рта, глотку, пищевод, гортань, задний проход, влагалище, мочеиспускательный канал, обеспечивая движение, формируя стенку и сфинктеры органов.
Общая масса скелетной мускулатуры составляет у новорожденных – 20-22 %, взрослых – 40 %, стариков – 25-30 % от массы всего тел.
Гладкие мышцы располагаются в коже, сосудах, стенках полых внутренних органов, выделительных протоках желез. Сердечная мышца состоит из проводящих и сократительных мышечных клеток – кардиомиоцитов.
Мускул (мышца) – орган, построенный из мышечных волокон (клеток), каждое из них обладает соединительно-тканной оболочкой – эндомизием. В пучки мышечные волокна объединяет другая фиброзная оболочка – перимизий, а весь мускул заключается в общую фиброзную оболочку, образованную фасцией – эпимизий. Между пучками проходят сосуды и нервы, снабжающие мышечные волокна.
На макроуровне скелетная мышца имеет:
Сила мышцы на 1 см 2 ее поперечного сечения называется абсолютной и составляет от 50 до 100 Н, что зависит от длины мышечных волокон и площади поперечного сечения. Начало мышцы на кости находится ближе к срединной оси тела – это фиксированная точка (пунктум фиксум), конец мышцы лежит на кости дистальнее и, являясь местом прикрепления, называется подвижной точкой (пунктум мобиле). При сокращении мышцы точки сближаются, а при изменении положения тела могут меняться местами.
Мышцы развиваются из мезодермы. На туловище они возникают из первичной сегментированной мезодермы – сомитов: 3-5 затылочных, 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4-5 копчиковых.
Каждый сомит подразделяется на склеротом, дерматом и миотом – из него и развиваются мышцы туловища.
Сомиты появляются рано, когда длина зародыша составляет 10-15 мм.
Из дорсальных частей миотомов возникают глубокие, собственные (аутохтонные) мышцы спины, из вентральных – глубокие мышцы груди и живота. Они закладываются, развиваются и остаются в пределах туловища – поэтому называются аутохтонными (местными, туземными). Очень рано миотомы связываются с нервной системой и каждому мышечному сегменту соответствует нервный сегмент. Каждый нерв следует за развивающейся мышцей, врастает в нее и, пока она не дифференцировалась, подчиняет своему влиянию.
В процессе развития часть скелетных мышц перемещается с туловища и шеи на конечности – трункофугальные мышцы: трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, ромбовидные, поднимающая лопатку и др.
Часть мышц, наоборот, направляется с конечностей на туловище – трункопетальные мышцы: широчайшая мышца спины, большая и малая грудные, большая поясничная.
Мышцы головы мимические и жевательные, над- и подъязычные мышцы шеи развиваются из несегментированной вентральной мезодермы, входящей в состав висцеральных (жаберных) дуг. Они называются висцеральными и, например, жевательные мышцы развиваются на основе первой висцеральной дуги, а мимические – второй. Однако мышцы глазного яблока и языка развиваются из затылочных миотомов сегментированной мезодермы. Глубокие передние и задние мышцы шеи также возникают из затылочных шейных миотомов, а поверхностная и средняя группа мышц в передней области шеи развиваются на основе несегментированной мезодермы висцеральных дуг.
А. Везалий – анатом эпохи Возрождения — обозначал мышцы цифрами, но сейчас они классифицируются по другим принципам:
По функции различают:
Анатомический поперечник характеризует величину мышцы: длину, ширину, толщину. Под ним понимается площадь поперечного сечения всей мышцы, проходящая в наиболее широкой части брюшка перпендикулярно к длинной оси.
Физиологический поперечник характеризует силу мышцы, поэтому под ним понимают суммарную площадь поперечного сечения всех мышечных волокон.
Скелетные мышцы выполняют преодолевающую, уступающую работу, что обеспечивает мышечную динамику тела, удерживающую – миостатическую работу.
Все виды физической работы выполняются мышцами при помощи рычагов (костей) первого и второго рода, в которых имеются точки опоры, приложения и сопротивления силы.
В двуплечем рычаге первого рода точка опоры лежит между точкой приложения силы мышечного сокращения и точкой сопротивления (масса органа, сила тяжести) – это рычаг равновесия в атлантозатылочном и атлантоосевых суставах.
Биомеханический рычаг второго рода: одно- и двуплечий зависит от расположения точек приложения силы и точки силы тяжести. Если они лежат по одну сторону от точки опоры, то возникает одноплечий рычаг силы, например, в голеностопном и подтаранном суставах при ходьбе и беге.
В двуплечем рычаге скорости плечо приложения мышечной силы короче плеча сопротивления, например, в суставах плечевого пояса при метании диска, копья.
Фасция – соединительно-тканная оболочка в виде футляра вокруг мышцы, создающая опору для мышечного брюшка и отграничивающая мускул, чем устраняется трение между мышцами. Футляроподобное строение мышечных фасций учитывается в практике, так как останавливает распространение гноя, гематом, используется для проведения местного обезболивания.
Фасции подразделяются на:
Фасции развиваются вместе с мышцами, поэтому на их формирование сильно влияет мышечная работа. Там, где находятся большие, мощные мышцы, развивающие большое давление на фасции, они становятся плотными, подкрепляются сухожильными волокнами, например, широкая фасция бедра. Вокруг мышц, выполняющих малую нагрузку, формируются тонкие, рыхлые фасции.
Некоторые тонкие, длинные сухожилия мышц, располагающиеся над суставами: лучезапястным, пястно-фаланговыми, межфаланговыми, голеностопным имеют синовиальные влагалища – общие для нескольких сухожилий или отдельные для каждого сухожилия. Они находятся в костно-фиброзных каналах, которые направляют сухожилия, препятствуют их смещению, а сами влагалища обеспечивают легкое скольжение сухожилий при сокращении мышц.
В каждом влагалище выделяется наружный фиброзный и внутренний синовиальный слои.
Последний в виде двойной оболочки окружает сухожилие, в нем различают:
В местах соприкосновения мышц с костными выступами находятся синовиальные сумки в виде фиброзно-синовиального мешочка, заполненного синовиальной жидкостью. Наружный – фиброзный слой сумки срастается с надкостницей выступа и оболочкой мышцы. Внутренний синовиальный слой ограничивает полость сумки и заполняет ее синовиальной жидкостью. В результате мышца при работе свободно скользит над костным выступом. Некоторые синовиальные сумки сообщаются с полостью прилежащего сустава.
Сесамовидные кости развиваются в толще мышечных сухожилий и служат опорой, которая направляет, изменяет угол прикрепления сухожилия к основной кости. В результате изменяется плечо биомеханического рычага и мышца с меньшей затратой силы выполняет то или иное действие. К наиболее крупным сесамовидным костям относятся надколенник в сухожилии четырехглавой мышцы бедра и гороховидная кость в толще сухожилия локтевого сгибателя запястья. Таким образом, сесамовидные кости выполняют роль своеобразных блоков для мышечных сухожилий, хотя у человека и наблюдается эволюционное уменьшение количества и массы этих костей.
Петр Францевич Лесгафт (1837-1909) – знаменитый отечественный анатом из Санкт-Петербурга — установил общие закономерности перестройки костей под влиянием работы скелетных мышц, которые изложил в книге «Основы теоретической анатомии»:
Мышцы, действующие на сустав в противоположных направлениях, называются антагонистами. Они располагаются с противоположных сторон костного рычага и выше суставной щели, через которую работают. Например, мышцы-сгибатели в локтевом суставе лежат выше его и спереди от плечевой кости, разгибатели – выше и сзади. Мышцы, действующие в содружественном направлении, называются синергистами.
Мышцы антагонисты и синергисты группируются вокруг суставов в зависимости от осей движения: вокруг фронтальной – сгибатели и разгибатели, вокруг сагиттальной – пронаторы и супинаторы. В сложных движениях: круговое вращение, повороты, мышечный синергизм выражен ярче, в нем проявляют себя даже мышцы-антагонисты. Благодаря совместному направлению действия они рождают новое, более сложное движение.
32(II) Мышцы и фасции груди
На груди мышцы располагаются в два слоя: поверхностный и глубокий, потому что поверхностные мышцы имеют трункопетальное происхождение и двойное действие на пояс верхней конечности, шею, спину и грудную клетку, а глубокие относятся к аутохтонным и действуют только на грудную клетку и ее органы. Кроме того, на груди поверхностные мышцы распределяют на передние, боковые и задние соответственно делению грудной стенки на переднюю, боковую и заднюю области. Внутренней мышцей груди является диафрагма.
Поверхностная мышечная группа:
Глубокая (собственная) мышечная группа:
Как внутренняя мышца груди выполняет несколько функций: главную – в дыхании, вспомогательную – в движении крови по полым и воротной вене, лимфооттоке по грудному протоку и опорно-динамическую – в разделении грудной и брюшной полостей, фиксации и массаже печени, нижней полой вены, аорты, симпатического ствола и его чревных нервов. По местам начала делится на три части: грудинную, реберную, поясничную, которые сходятся, образуя сухожильный центр. На границах частей находятся «слабые места» из-за отсутствия в них мышечных волокон: грудино-реберные треугольники, пояснично-реберные промежутки.
Более сложно устроена поясничная часть, которая представлена:
Мышечные пучки ножек разделяются на медиальные, промежуточные и латеральные – между ними находятся щели и отверстия для прохождения органов, сосудов, нервов.
Медиальные пучки, восьмиобразно перекрещиваясь, образуют аортальное отверстие у тел XI-XII грудных и I поясничного позвонков, через которое проходит нисходящая аорта и грудной лимфопроток. Края аортального отверстия ограничивает срединная дугообразная связка, предохраняя аорту и проток от сдавливания; кпереди от аортального отверстия лежит пищеводное – для пищевода и блуждающих нервов.
Между медиальными и промежуточными пучками ножек проходят парная, полунепарная вены и большие чревные нервы, а между промежуточными и латеральные пучками – симпатические стволы.
В сухожильном центре справа находится отверстие для нижней полой вены и правого диафрагмального нерва.
Послойное строение диафрагмы (сверху вниз):
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхние и нижние диафрагмальные и задние межреберные артерии из аорты, перикардо-диафрагмальные и мышечно-диафрагмальные ветви внутренней грудной артерии; иннервация – из шейного сплетения диафрагмальными нервами, нижними межреберными нервами.
Возрастные особенности строения:
33(II) Мышцы живота
Мышцы составляют вместе с фасциями, апоневрозами, связками основу передней, боковой и задней стенок живота. Они располагаются между костными структурами нижней грудной апертуры (ребрами, мечевидным отростком) и поясничными позвонками, подвздошными гребнями и остями, лобковыми бугорками, гребнями тазовых костей. Спереди живот поперечными межреберной и межостистой линиями подразделяется на три крупных отдела:
Подобное деление необходимо для проекции органов живота на брюшные стенки (голотопия), для пальпаторного обследования органов, для проведения оперативных доступов к ним.
Между пупком и мечевидным отростком апоневроз белой линии широкий, тонкий, нередко с небольшими щелями между волокон; между пупком и симфизом — он узкий и толстый; подобное строение его объясняется положением прямых мышц, сходящихся узкими брюшками к лобку и расходящихся широкими лентами к реберным хрящам.
Прямые мышцы при фиксированном позвоночнике и тазе опускают грудную клетку, сгибают туловище, повышают внутрибрюшное давление; при фиксированной грудной клетке поднимают таз; они кровоснабжаются надчревными артериями: верхними и нижними, межреберными артериями, начиная с пятой и по 11-ю включительно; иннервируются YI-XII межреберными нервами и подвздошно-подчревными нервами из поясничного сплетения.
Пирамидальные мышцы начинаются от лобковых гребней и заканчиваются в апоневрозе белой линии ниже пупка; мышцы короткие, лежат впереди прямых – они натягивают апоневроз белой линии.
Наружная косая мышца начинается уступообразно от наружных поверхностей нижних 8 ребер вперемежку с уступами передней зубчатой мышцы (от 5 нижних ребер), прикрепляется к наружной губе подвздошного гребня и лобковому бугорку – нижний край мышечного апоневроза подворачивается внутрь и образует паховую связку, натянутую между передней подвздошной остью и лобковым бугорком, где апоневроз расходится на медиальную и латеральную ножки, ограничивающие наружное паховое кольцо.
Передняя часть мышечного апоневроза участвует в образовании влагалища прямой мышцы и белой линии живота.
Наружные косые мышцы при укрепленном тазе опускают ребра и сгибают позвоночник при двухстороннем сокращении, способствуют повышению внутрибрюшного давления; при одностороннем поворачивают туловище; при фиксированной грудной клетке приподнимают таз.
Кровоснабжается артериями: задними межреберными, боковой грудной, поверхностной окружающей подвздошную кость; иннервируется межреберными, подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым нервами.
Внутренняя косая мышца начинается от паховой связки (латеральных двух третей), промежуточной линии подвздошного гребня, пояснично-грудной фасции, проходит снизу вверх и прикрепляется к хрящам последних ребер. Впереди мышца переходит в широкий апоневроз, образующий влагалище прямой мышцы и белую линию; внизу направляет пучки мышечных волокон для семенного канатика и кремастерной мышцы яичка.
Мышца сгибает позвоночник при двухстороннем действии, поворачивает туловище при одностороннем сокращении, опускает ребра и приподнимает таз.
Кровоснабжается артериями: задними межреберными, поясничными, надчревными, мышечно-диафрагмальными; иннервируется нижними (6-12) межреберными, подреберными, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.
Поперечная мышца начинается от внутренней поверхности 6 нижних ребер между зубцами диафрагмы, прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня (передней половине), паховой связке (латеральной трети) и пояснично-грудной фасции. Кпереди она переходит в широкий апоневроз, образующий полулунную линию вблизи и вдоль латерального края прямой мышцы и далее во влагалище этой мышцы и белую линию живота.
Мышца повышает внутрибрюшное давление, уменьшая размер брюшной полости; смещает ребра кпереди; иннервируется и кровоснабжается так же, как внутренняя косая.
Все три боковые мышцы лежат одна на другой: сверху – наружная косая, под ней — внутренняя косая, внизу — поперечная, образуя мощный мышечный пласт, окруженный и разделенный собственной и поперечной фасциями живота.
Квадратная мышца поясницы начинается от подвздошного гребня, подвздошно-поясничной связки, проходит вдоль поперечных отростков поясничных позвонков, прикрепляется к XII ребру и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков.
Спереди она прикрыта пояснично-грудной фасцией, медиально соседствует с большой поясничной мышцей, сзади – с выпрямителем спины.
Мышца удерживает вертикально позвоночник, наклоняет его, тянет ребро книзу, повышает внутрибрюшное давление; кровоснабжается артериями: подреберными, поясничными, подвздошно-поясничными; иннервируется мышечными ветвями поясничного сплетения.
Большая поясничная мышца, толстая и веретенообразная, начинается от поперечных отростков последнего грудного позвонка и всех поясничных и направляется в полость таза, где сливается с подвздошной мышцей и обе они выполняют сгибание в тазобедренном суставе.
Малая поясничная мышца, непостоянная, срастается с большой поясничной, помогая ей в работе и натягивая подвздошную фасцию, обе мышцы снабжаются подвздошно-поясничными и поясничными сосудами и нервами.
34(II) Паховый канал
Паховый канал – естественная косая щель длиной в 4-5 см, которая находится в паховой области передней брюшной стенки, располагаясь в косом направлении над медиальной третью паховой связки.
Его четыре стенки образуются:
Поперечная фасция покрывает одноименную мышцу и является частью внутрибрюшной фасции.
Глубокое паховое кольцо находится в задней стенке канала в виде воронкообразного углубления, которому соответствует латеральная паховая ямка, расположенная кнаружи от латеральной пупочной складки брюшины.
Поверхностное паховое кольцо располагается в передней стенке и ограничивается сверху медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы, прикрепляющейся к передней поверхности лобкового симфиза, снизу – латеральной ножкой этого же апоневроза, но прикрепляющейся к лобковому бугорку. Медиально-нижняя оконечность кольца образована загнутой связкой из латеральной ножки апоневроза и паховой связки; латерально-верхняя округлость состоит из межножковых фиброзных волокон собственной фасции.
Поверхностное кольцо хорошо прощупывается над лобковым симфизом и проецируется на медиальную паховую ямку брюшины, которая расположена над лобковым гребнем между медиальной и латеральной пупочными складками брюшины. Медиальная ямка считается наиболее слабым местом задней стенки пахового канала.
В паховом канале у мужчин находится семенной канатик – круглый тяж длиной в 15-20 см, у женщин — круглая маточная связка с сосудами и нервами, ее снабжающими.
В состав семенного канатика входят:
В эмбриогенезе образование пахового канала связано у мужчин с опусканием яичка, которое при нарушении развития может останавливаться в канале (крипторхизм). При незарастании в канале влагалищного отростка брюшины возникает врожденная косая паховая грыжа. У женщин канал возникает под влиянием круглой связки матки, которая, пройдя через него, врастает своими волокнами в большие половые губы и лобковый симфиз.
Диафрагма, ее части, топография, функция, кровоснабжение и иннервация.
35(II) Диафрагма
Грудобрюшная преграда разделяет две полости тела: грудную и брюшную, представляя собою мышечно-сухожильную пластинку, покрытую фасциями и серозными оболочками: плеврой, перикардом, брюшиной. Она служит опорой для легких, сердца, печени, аорты, нижней полой вены, симпатического ствола и его нервов. Своими сокращениями участвует в дыхании, крово- и лимфообращении.
В диафрагме различают три части по началу мышцы от костей:
Все три части в середине диафрагмы сходятся, образуя фиброзное растяжение – сухожильный центр, который со стороны грудной полости имеет в середине перикардиальное поле с правосторонним положением отверстия для нижней полой вены и правого диафрагмального нерва.
Между тремя частями в местах прикрепления диафрагмы к костям находятся промежутки, в которых мышечные пучки отсутствуют, но они заполнены фасциями и клетчаткой – это грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники, считающиеся слабыми местами, так как через них, особенно задние, могут выходить диафрагмальные грыжи. Передние грудино-реберные промежутки используют для пункции полости перикарда.
Отверстия и щели поясничной части (правой и левой ножек) диафрагмы.
Диафрагма работает как главная дыхательная мышца: при сокращении ее купол уплощается, три ее части удаляются от грудных стенок, что увеличивает объем грудной полости и уменьшает объем брюшной – это обеспечивает вдох и помогает току крови в полых венах и их притоках, движению лимфы в грудном протоке.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют артерии: верхние и нижние диафрагмальные, задние нижние межреберные и подреберные из нисходящей аорты, – ветви внутренней грудной артерии: мышечно-диафрагмальные и перикардо-диафрагмальные. Они образуют много межсистемных анастомозов.
Иннервируется – диафрагмальными нервами шейного сплетения и нижними межреберными нервами.
Мышцы шеи, их функции, кровоснабжение, иннервация. Топография мышц и фасций шеи. Топография мышц и фасций, клетчатки передней области шеи.
36(II) Мышцы шеи
Поверхностная мышечная группа состоит из подкожной и грудино-ключично-сосцевидной мышц, окруженных поверхностной пластинкой шейной фасции.
Средняя группа (мышцы, связанные с подъязычной костью) включает надподъязычные мышцы: челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, шилоподъязычную, двубрюшную и подподъязычные мышцы: лопаточно-подъязычную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, щитоподъязычную. Поверхностная пластинка шейной фасции вокруг надподъязычных мышц выражена слабо. Предтрахеальная пластинка натянута между лопаточно-подъязычными мышцами, подъязычной костью и ключицами, образуя лопаточно-ключичный апоневроз.
Надгрудинное межапоневротическое пространство лежит над яремной вырезкой грудины между поверхностной и предтрахеальной пластинками и содержит рыхлую клетчатку, окружающую переднюю яремную венозную дугу – венозный анастомоз между правой и левой передними яремными венами. Боковые ответвления пространства простираются до сухожильных ножек (медиальной и латеральной) грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Предтрахеальное пространство находится перед трахеей и под предтрахеальной пластинкой. Оно содержит клетчатку, окружающую трахею спереди и по бокам, и соседствует с каротидным сосудисто-нервным влагалищем.
Предпозвоночная фасциальная пластинка покрывает передние глубокие мышцы и шейные позвонки. В области поперечных отростков срастается с фасциальным влагалищем вертикального сосудисто-нервного пучка (каротидного) в составе общей и внутренней сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, расположенного между ними.
Ретровисцеральное пространство лежит позади глотки и пищевода и кпереди от предпозвоночной фасциальной пластинки, содержит клетчатку, окружающую глотку и пищевод сзади и по бокам.
Среди глубоких мышц передней области шеи находятся медиальная и латеральная группы. Медиально под предпозвоночной фасцией располагаются длинная мышца шеи и мышцы головы — длинная, передняя прямая, латеральная. Латерально под позвоночной пластинкой располагаются передняя, средняя и задняя лестничные мышцы.
Предлестничное пространство находится между краями грудино-щитовидной, грудино-подъязычной и передней лестничной мышцами, содержит впереди подключичную вену, а позади нее диафрагмальный нерв и подключичный лимфатический ствол.
Межлестничное пространство лежит между передней и средней лестничными мышцами, снизу ограничено I ребром; в нем находится впереди подключичная артерия и позади нее стволы плечевого сплетения (надключичная часть).
Мышцы шеи в задней области располагаются поверхностным, глубоким и подзатылочным слоями.
Поверхностные мышцы – это трапециевидная, мышца поднимающая лопатку, малая и большая ромбовидные, верхняя задняя зубчатая.
Глубокие мышцы — ременные мышцы головы и шеи; выпрямитель позвоночника в составе подвздошно-реберной мышцы, длиннейших мышц головы и шеи, остистых мышц головы и шеи, многораздельных и мышц-вращателей, межостистых и межпоперечных мышц.
Подзатылочные мышцы – это большая и малая задние прямые мышцы головы, задние верхняя и нижняя косые мышцы головы. Поверхностная шейная фасция сзади выражена хорошо, образует футляры для каждой из перечисленный задних мышц и для каждой мышечной группы. В проекции остистых отростков она утолщается, срастаясь с надостистой связкой и образуя выйную фасцию и связку, прикрепляющуюся к выйным линиям затылочной кости.
Верхняя шейная граница проходит через подбородок, основание нижней челюсти и по заднему краю ее ветвей, через височно-нижнечелюстной сустав, вершину сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии.
Нижняя – через яремную вырезку грудины, грудино-ключичный сустав, ключицу, ключично-акромиальный сустав и сзади по линии акромион — остистый отросток выступающего (YII) позвонка. Фронтальная плоскость, проведенная на уровне поперечных отростков и тел шейных позвонков, делит шею на переднюю и заднюю (выйную) области. Между ними выделяют латеральную и грудино-ключично-сосцевидную области. Передние мышцы шеи своеобразно перекрещиваются и образуют много треугольников.
Передняя область или передний треугольник шеи ограничен по бокам передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, вверху – подбородком, основанием и ветвями нижней челюсти, сосцевидными отростками, внизу – яремной вырезкой грудины.
Передняя срединная линия от подбородка до яремной вырезки делит область на медиальные треугольники: правый и левый.
В каждом медиальном треугольнике различают вверху: поднижнечелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшных мышц и нижней челюстью. В нем располагается поднижнечелюстная слюнная железа и маленький язычный треугольник, описанный Н. И. Пироговым в границах:
Середину передней области составляет каротидный (сонный) треугольник, образованный спереди и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной.
В сонном треугольнике проходят внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и общая сонная артерия, которая в его пределах делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю. В нижней части треугольника общая сонная артерия прилежит к переднему бугорку поперечного отростка YI шейного позвонка и к нему (сонный бугорок) ее прижимают при прощупывании пульса и остановке кровотечения.
Нижнюю часть передней области занимает лопаточно-трахеальный треугольник в границах: верхнелатеральной – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задненижней – край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, медиальной — передняя срединная линия. В глубине треугольника лежат трахея и пищевод.
Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует одноименной мышце и служит хорошим ориентиром между латеральным и медиальным треугольником. Передний край мышцы соответствует проекционной линии каротидной артерии, яремной внутренней вены и блуждающего нерва, расположенного между ними.
Латеральная область шеи имеет переднюю границу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заднюю по трапециевидной мышце, нижнюю – по ключице.
В ней находятся.
Задняя область шеи имеет верхнюю границу по верхней выйной линии, боковые границы – по передним краям трапециевидной мышцы, нижнюю – по линии акромион-остистый отросток YII шейного позвонка. Область занята многослойной задней мышечной группой, описанной выше. Под затылком в задней области находится подзатылочный треугольник, ограниченный задними прямыми и косыми мышцами головы.
Подкожная мышца – тонкая, плоская, широкая – начинается от грудной фасции ниже ключицы, охватывает передне-боковую область шеи от ключицы до основания нижней челюсти, заканчивается в боковой области лица, вплетаясь в жевательную фасцию и мышцы вокруг рта.
Функция: приподнимает кожу шеи, сохраняет от сдавления поверхностные вены, оттягивает книзу угол рта.
Кровоснабжение: из поверхностной шейной ветви лицевой артерии.
Иннервация: из поверхностной шейной петли лицевого нерва.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца начинается медиальной ножкой от грудины, латеральной – от ключицы. Между ножками располагается малая надключичная ямка. Мышца прикрепляется к сосцевидному отростку, который лежит позади поперечной оси атланто-затылочного сустава. Поэтому функция мышцы связана с ним и атланто-осевыми суставами: поворот головы в сторону при одностороннем сокращении, запрокидывание – при действии обоих мышц, подтягивание кверху грудной клетки при фиксированной голове (вспомогательное дыхательное движение).
Кровоснабжение: одноименная с мышцей артерия и ветви затылочной, верхней щитовидной артерий из наружной сонной артерии.
Иннервация: добавочный нерв (XI пара).
Двубрюшная мышца состоит из переднего и заднего брюшек, соединенных между собой промежуточным сухожилием. Переднее брюшко прикрепляется в двубрюшной ямке нижней челюсти, заднее брюшко начинается от сосцевидной вырезки височной кости, промежуточное сухожилие крепится к подъязычной кости. Функция: опускание нижней челюсти, смещение подъязычной кости задними брюшками кзади и кверху, передние брюшки укрепляют дно полости рта.
Кровоснабжение: артерии подбородочные от лицевой (переднее брюшко), затылочные и задние ушные (заднее брюшко) – из наружных сонных артерий.
Иннервация: переднее брюшко – челюстно-подъязычная ветвь из нижнего альвеолярного нерва от Y пары, заднее брюшко – от лицевого нерва (YII пара).
Шилоподъязычная мышца – узкая, тонкая – начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости, охватывая промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы двумя ножками.
Функция: смещение подъязычной кости кверху и кзади, подтягивание глотки и гортани кверху.
Кровоснабжение: ветви затылочной, лицевой и язычной артерий.
Иннервация: лицевой нерв (YII пара).
Челюстно-подъязычная мышца – широкая, плоская – начинается от внутренней поверхности тела нижней челюсти по одноименной с мышцей линии и борозде, прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости. Передние пучки правой и левой мышцы срастаются по срединной линии, образуя мышечно-сухожильный шов.
Мышца образует дно полости рта (диафрагму), на которой лежат подъязычные и поднижнечелюстные слюнные железы; подбородочно-подъязычные мышцы и передние брюшки двубрюшных мышц.
Функция: опускание нижней челюсти, поднятие глотки и гортани при глотании, речеобразование, жевание.
Кровоснабжение: подбородочные и подъязычные ветви от лицевой артерии (система наружной сонной артерии).
Иннервация: ветвь от нижнего альвеолярного нерва из Y пары.
Подбородочно-подъязычная мышца – узкая, тонкая, короткая – начинается от подбородочной ости, заканчивается на теле подъязычной кости, располагаясь параллельно мышечно-сухожильному шву челюстно-подъязычных мышц.
Функция: укрепление диафрагмы полости рта, опускание нижней челюсти, подъем гортани и глотки при разговоре, жевании и глотании.
Кровоснабжение: подъязычные, подбородочные артерии.
Иннервация: ветви шейного сплетения (СI — СII).
Лопаточно-подъязычная мышца, — двубрюшная, узкая и длинная с латеральным положением — начинается нижним брюшком от вырезки и верхней поперечной связки лопатки, промежуточным сухожилием связана с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним брюшком крепится к подъязычной кости.
Функция: натягивает предтрахеальную пластинку шейной фасции, содействуя оттоку крови по внутренним яремным и подключичным венам, что совпадает с вдохом и усиливает венозный кровоток и в грудной полости, подъязычную кость смещает назад и вниз вместе с гортанью и глоткой.
Кровоснабжение: из нижних щитовидных и поверхностных шейных сосудов, иннервация из глубокой шейной петли.
Грудино-подъязычная мышца начинается от рукоятки грудины и прилежащего конца ключицы и капсулы сустава, прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости, занимая в мышечной группе медиальное положение. В промежутке между правой и левой мышцами поверхностный фасциальный листок срастается с предтрахеальным, образуя апоневроз белой линии шеи, который позволяет почти бескровно подойти к трахее.
Функция: смещает подъязычную кость, гортань и трахею книзу, кровоснабжается нижними щитовидными и поверхностными шейными сосудами, иннервируется из глубокой петли шейного сплетения.
Грудино-щитовидная мышца начинается от рукоятки грудины и 1-го реберного хряща и прикрепляется по косой линии щитовидного хряща. При сокращении тянет гортань и трахею вниз, снабжается теми же сосудами и нервами, что и все остальные мышцы этой группы.
Щито-подъязычная мышца представляет в сущности продолжение предыдущей мышцы и натянута между косой линией и большим рогом подъязычной кости. При сокращении сближает кость с гортанью и оба органа приподнимает.
При совместной работе всей подподъязычной группы органы и сосуды шеи смещаются вниз и кзади и становятся мало доступными. Кроме того, фиксируя кость, они помогают работе надподъязычных мышц, воздействующих на череп.
Передняя лестничная мышца начинается от передних бугорков на поперечных отростках III-YII шейных позвонков, прикрепляется на лестничном бугорке первого ребра впереди от борозды подключичной артерии.
Кровоснабжение: восходящие шейные, нижние щитовидные сосуды из подключичных.
Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (СIY — CYIII).
Средняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков II-YII шейных позвонков, заканчивается на I ребре позади борозды подключичных сосудов.
Кровоснабжение: глубокие шейные и позвоночные сосуды от подключичных. Иннервация: мышечные ветви из СIII – CYIII.
Задняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков IY-YI шейных позвонков и заканчивается на II ребре по верхнему краю и наружной поверхности.
Кровоснабжение: поперечные и глубокие артерии шеи, первые задние межреберные сосуды.
Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения из СYII — СYIII.
Между лестничными мышцами над ключицей и I ребром лежат передний и задний межлестничные промежутки, в которых проходит подключичная вена и диафрагмальный нерв – в переднем, подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – в заднем.
Функция лестничных мышц: поднятие I, II ребра – при вдохе (если фиксирован позвоночник), сгибание и наклоны вправо и влево шейного позвоночника при укрепленной грудной клетке.
Длинная мышца шеи находится на переднебоковой поверхности тел и поперечных отростков всех шейных и трех верхних грудных позвонков, разделяясь на три части – вертикальную и две косых. Вертикальный участок начинается на трех нижних шейных и трех верхних грудных позвонках и крепится к телам второго, третьего шейных позвонков. Нижний косой идет от трех первых грудных позвонков к поперечным отросткам Y-YI шейных позвонков. Верхний косой натянут между поперечными отростками III-Y шейных позвонков и поперечным отростком атланта.
Длинная мышца головы начинается от передних бугорков поперечных отростков III-IY шейных позвонков, прикрепляется к базису затылочной кости.
Функция длинных мышц шеи и головы: сгибание шеи и наклоны, повороты головы.
Кровоснабжение: позвоночными, глубокими и восходящими артериями из подключичной артерии.
Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения CI— CYI.
Передняя прямая мышца головы – короткая – лежит под длинной мышцей головы между передней дугой атланта и базилярной частью затылочной кости.
Функция: наклоняет голову вперед.
Кровоснабжение: позвоночные и восходящие глоточные артерии.
Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения CI – CII.
Латеральная прямая мышца головы натянута между поперечным отростком атланта и латеральной частью затылочной кости, наклоняет голову в стороны через атланто-затылочный сустав.
Кровоснабжение: затылочные и позвоночные артерии.
Иннервация: мышечная ветвь шейного сплетения СI.
Трапециевидная мышца – плоская, широкая, треугольной формы – начинается от наружного затылочного выступа, верхней выйной линии и выйной связки, остистых отростков YII шейного и всех грудных позвонков и прикрепляется к акромиальному концу ключицы и ости лопатки.
Функция: разгибает шейный отдел позвоночника, откидывает голову назад, немного поворачивает голову, поднимает и вращает лопатку и ключицу, помогает дыхательным мышцам и движениям в плечевом суставе.
Кровоснабжение: поперечные, затылочные, надлопаточные и задние межреберные артерии.
Иннервация: добавочный нерв (XI пара) и мышечные ветви шейного сплетения CIII — CIY.
Мышца-подниматель лопатки – узкая, длинная – начинается от задних бугорков поперечных отростков первых 3-4-х шейных позвонков, заканчивается на медиальном крае лопатки у верхнего угла.
Функция: склоняет шею и голову вправо или влево при фиксированной лопатке, поднимает и приближает лопатку к позвоночнику.
Кровоснабжение: поперечные и восходящие шейные артерии.
Иннервация: задний лопаточный нерв из шейного сплетения CIY – CY.
Ромбовидные мышцы: большая и малая натянуты между остистыми отростками YII шейного, I-Y грудных позвонков и медиальным краем лопатки.
Функция: приближают и поднимают лопатку к позвоночнику.
Кровоснабжение: поперечные сосуды шеи, надлопаточные и задние межреберные артерии.
Иннервация: задний лопаточный нерв из шейного сплетения CIY — CY.
Верхняя задняя зубчатая мышца – плоская – лежит под ромбовидными мышцами между остистыми отростками YI и YII шейных, I-II грудных позвонков и II-Y ребрами кнаружи от их углов; поднимает ребра (вспомогательная дыхательная мышца).
Кровоснабжение: задние межреберные и глубокие шейные артерии.
Иннервация: межреберные верхние нервы.
Функция: разгибание шейного позвоночника.
Поперечно-остистая мышца состоит из полуостистых, многораздельных и мышц-вращателей.
Многораздельные и мышцы-вращатели осуществляют вращательные движения позвоночного столба.
Межостистые мышцы шеи соединяют остистые отростки от II шейного до Y поясничного. Лучше развиты на шее и пояснице, участвуют в разгибании позвоночника.
Межпоперечные мышцы – представлены короткими пучками, натянутыми между поперечными отростками, на шее делятся на передние (между передними бугорками) и задние (между задними бугорками) с медиальной и латеральной частями. Межпоперечные мышцы наклоняют в стороны шейный позвоночник.
Все мышцы-выпрямители позвоночника кровоснабжаются на шее ветвями затылочных, глубоких шейных, позвоночных, задних межреберных артерий.
Иннервируются задними мышечными ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов.
Подзатылочные мышцы – короткие, толстые, самые глубокие – ограничивают подзатылочный треугольник.
Большая задняя прямая мышца находится между остистым отростком аксиса и затылочной костью под нижней выйной линией.
Подзатылочные мышцы действуют через атланто-затылочные и атланто-осевые суставы, запрокидывая голову максимально, наклоняя ее вправо или влево.
Кровоснабжение: глубокие шейные артерии.
Иннервация: подзатылочные нервы из первой пары шейных спинномозговых нервов.
Мимические мышцы. Их развитие, строение, топография, функции, кровоснабжение, иннервация.
37(II) Мимические мышцы
Развитие мимических мышц связано со второй висцеральной дугой, из несегментированной мезодермы которой вместе с ними формируются двигательные ветви лицевого нерва – YII пары, лицевые сосуды, а также шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В процессе развития мимические мышцы совершают большие миграции, но сохраняют иннервацию от лицевого нерва. Они располагаются на голове и лице поверхностно, начинаясь от костей черепа и заканчиваясь в коже. Нередко к участку кожи прикрепляются сразу несколько мимических мышц, переплетаясь волокнами. Лицевые мышцы, сокращаясь, формируют выражение лица (мимику), участвуют в регуляции дыхания, артикуляции речи, жевании.
Надчерепная мышца состоит из трех частей: лобной, затылочной и сухожильного шлема между ними, который образует апоневроз затылочно-лобной мышцы. Лобное брюшко развито сильнее, начинаясь от апоневроза, вплетается в кожу бровей. Затылочное брюшко начинается от верхней выйной линии и сосцевидного отростка и переходит в апоневроз, который вертикальными фиброзными пучками срастается с кожей волосистой части головы. Поэтому затылочным брюшком обеспечивается перемещение кожи на темени и затылке. Лобное брюшко является антагонистом суживателя глазной щели, оттягивает кожу лба и бровей кверху, что формирует выражение удивления.
Кровоснабжается артериями: затылочной, поверхностной височной, задней ушной, надглазничной; иннервируется лицевым нервом.
Височно-теменная мышца лежит на боковой поверхности свода вокруг ушной раковины и делится на переднюю, верхнюю и заднюю ушные мышцы. Развита слабо, имеет малую функцию, связанную с движениями ушной раковины. Кровь получает из поверхностной височной артерии и вены, иннервируется задней ветвью лицевого нерва.
Мышца гордецов начинается от носовых костей и вплетается в кожу лба между бровями вместе с лобным брюшком надчерепной мышцы. При сокращении образует у корня носа и между бровями короткие продольные складки и бороздки, расправляет поперечные складки лба; кровоснабжается угловой артерией глаза и лобной артерией; иннервируется лицевым нервом.
Круговая мышца глаза располагается по векам и во входе в глазницу, делится на вековую, глазничную и слезную части.
Кровоснабжается ветвями лицевых, поверхностной височной, над- и подорбитальными сосудами, работает как сфинктер глазной щели, расширитель слезного мешка, смещает бровь и кожу щеки.
Иннервируется лицевым нервом.
Мышца-сморщиватель брови лежит на надбровной дуге и в коже брови, переплетается с орбитальной частью круговой мышцы глаза, иннервируется лицевым нервом, кровоснабжается лобными, супраорбитальными и поверхностными височными сосудами.
Мышца-подниматель верхнего века начинается от надглазничного края и прикрепляется к хрящу верхнего века, иннервируется глазодвигательным нервом, кровоснабжается супраорбитальными сосудами.
Прямые мышцы глазного яблока: верхняя, нижняя, медиальная, латеральная начинаются от общего сухожильного кольца вокруг зрительного канала глазницы, прикрепляются к наружной оболочке глаза (склере) в 7-8 мм от роговицы. Линии прикрепления верхней и нижней мышц косо смещены, поэтому мышцы передвигают глазное яблоко не только книзу и кверху, но и внутрь. Медиальная и латеральная мышцы передвигают глаза внутрь и кнаружи.
Косые мышцы глазного яблока: верхняя и нижняя. Верхняя начинается от общего сухожильного кольца, проходит по верхней части медиальной стенки глазницы. Ее сухожилие перекидывается через блок и прикрепляется на верхнелатеральной поверхности склеры. Мышца смещает глазное яблоко вниз и медиально. Нижняя косая мышца начинается на нижнемедиальной стенке глазницы, прикрепляется к заднелатеральной поверхности склеры, поворачивает глазное яблоко вверх и латерально.
Мышцы глазного яблока кровоснабжаются ветвями глазничных, над- и подорбитальных лицевых сосудов; иннервируются: прямые мышцы – верхняя, нижняя, медиальная и нижняя косая глазодвигательным нервом; латеральная прямая – отводящим нервом, верхняя косая – блоковым.
Внутри глаза – в радужке находятся две гладких мышцы: суживатель и расширитель зрачка; они кровоснабжаются ветвями глазничных артерий, иннервируются: сфинктер – парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, дилататор – из верхнего шейного симпатического узла при помощи внутреннего сонного нерва.
Все мышцы иннервируются лицевым нервом, кровоснабжаются ветвями лицевых сосудов: верхними и нижними губными, щечными, инфраорбитальными, подбородочными, т.е. ветвями лицевой артерии и поперечной артерии лица.
Редко встречаются следующие мимические мышцы: мышца-опускатель брови, мышца-опускатель крыла носа, резцовые мышцы, поперечная мышца подбородка.
38 (II) Жевательные мышцы
Развитие жевательных мышц, сосудов и нервов их снабжающих: верхнечелюстной артерии, вены и двигательных ветвей тройничного нерва – Y пары – происходит на основе несегментированной мезодермы первой висцеральной дуги. По топографии жевателные мышцы подразделяются на поверхностные – височная и массетер и глубокие – крыловидные медиальная и латеральная мышцы. По функции выделяют главные жевательные мускулы – височные, массетеры, крыловидные и вспомогательные – челюстно-подъязычная, переднее брюшко дигастрикуса , мимические мышцы рта и щек и др.
Жевательная мышца (массетер) лежит между углом нижней челюсти и скуловой дугой, многослойная, состоит из ниже следующих частей.
Височная мышца заполняет веерообразно височную яму и состоит:
Височная мышца имеет ход волокон сверху вниз, но передние волокна отклоняются еще и кзади, а задние – кпереди и книзу. При долихокефалии мышца узкая и длинная, при брахикефалии – широкая и короткая.
Кровоснабжение: из поверхностной и глубокой височных артерий; иннервация – от мандибулярной ветви Y пары.
Латеральная крыловидная мышца, толстая и короткая, занимает подвисочную ямку и лежит внутрь от ветви нижней челюсти, имеет две головки.
Обе головки при брахикефалии короткие и широкие, при долихокефалии – длинные и узкие
Кровоснабжаются лицевой и верхнечелюстной артериями, иннервируется тройничным нервом.
Медиальная крыловидная мышца, прямоугольная, прикрепляется на внутренней поверхности угла и тела нижней челюсти (на крыловидной бугристости), а начинается от латеральной пластинки крыловидного отростка и его ямки на клиновидной кости, пирамидального отростка небной кости. При долихокефалии и лептопрозопии мышца — длинная и узкая, при брахикефалии и хамепрозопии – короткая и широкая.
Все четыре мышцы действуют на нижнюю челюсть непосредственно через височно-нижнечелюстной сустав, выполняя движения.
Все жевательные мышцы кровоснабжаются ветвями лицевой, верхнечелюстной и височной артерий. Они иннервируются из мандибулярной ветви Y пары отдельными нервными стволиками, которые называются по именам мышц.
Поверхностная фасция головы не развита и практически отсутствует.
Собственная фасция выражена хорошо и представлена в лобно-теменно-затылочной области свода апоневротическим шлемом, а в височной области фасцией одноименной с названием области.
Мышцы и фасции плечевого пояса, их строение, топография, функции, кровоснабжение, иннервация.
39(II) Мышцы и фасции плечевого пояса
На плечевой пояс действует несколько мышечных групп:
Дельтовидная мышца – перистая, занимает боковую позицию и начинается тремя широкими частями от латеральной трети ключицы, акромиального выступа и от ости лопатки с подостной фасцией, а прикрепляется одним сходящимся пучком к дельтовидной бугристости плечевой кости. Своей ключичной частью мышца участвует в образовании на груди дельтовидно-пекторальной борозды, в которой находится подкожная (цефалическая) вена. Под мышцей в области большого плечевого бугра располагается поддельтовидная синовиальная сумка.
Функция: ключичная часть сгибает и поворачивает плечо во внутрь; поднятую руку плавно опускает; лопаточная часть разгибает плечо и поворачивает кнаружи, поднятую руку опускает, акромиальная часть отводит. При полном сокращении всей мышцы рука отводится до 700, а выше ее поднимают мышцы груди и позвоночного столба.
Кровоснабжение – из торакоакромиальной, пекторальной, задней огибающей артерий, которые анастомозируют в области плечевого сустава с артериями — надлопаточной (из подключичной), окружающей лопатку (из подмышечной), образуя артериальную сеть. В области лопатки и шейки плечевой кости возникает артериальный лопаточный круг из анастомозов артерий: надлопаточной, торакоакромиальной, окружающих плечевую кость.
Дельтовидный мускул иннервируется от подмышечного нерва плечевого сплетения.
Надостная мышца заполняет одноименную ямку лопатки, начинаясь от ее краев и фасций, прикрепляется к большому бугру плечевой кости и капсуле ее сустава. Она помогает отводить плечо, оттягивает капсулу, препятствуя ее ущемлению. Кровоснабжается надлопаточной и окружающей лопатку артериями, иннервируется надлопаточным нервом плечевого сплетения.
Подостная мышца заполняет одноименную ямку, начинаясь от ее краев, прикрепляясь к большому бугру плечевой кости и капсуле сустава. Она вращает плечо кнаружи и оттягивает капсулу плечевого сустава; кровоснабжается, иннервируется так же, как и надостная мышца.
Круглые мышцы: большая и малая начинаются от подостной фасции и латерального края лопатки, но большая еще и от нижнего угла лопатки; прикрепляются: большая – к гребню малого бугорка, малая – к началу гребня большого бугорка. По функции малая мышца является синергистом подлопаточной и поворачивает плечо кнаружи, оттягивает капсулу плечевого сустава. Большая круглая мышца разгибает плечо и поворачивает его внутрь, поднятую руку приводит; при фиксированной руке смещает нижний угол лопатки кнаружи и кпереди.
Кровоснабжение мышц осуществляется из подлопаточной артерии и артерии окружающей лопатку. Малая иннервируется подмышечным нервом, большая – подлопаточным.
Подлопаточная мышца заполняет одноименную яму, начинаясь от ее краев, прикрепляется к малому бугорку и его гребню на плечевой кости, где находится подсухожильная синовиальная сумка, сообщающаяся с полостью плечевого сустава.
Функция: поворачивает плечо кнутри и приводит его к туловищу; кровоснабжается, иннервируется одноименными сосудами и нервом.
Фасции плечевого пояса: ключично-грудная, дельтовидная, над- и подостные, подлопаточная, подмышечная. Последняя хорошо выражена и образует подвешивающую связку подмышечной ямки. В области плечевого пояса (надплечья) на нижней поверхности находятся подмышечная ямка, хорошо заметная при отведении конечности. При удалении кожи, фасций и клетчатки обнаруживается полость, заполненная крупными сосудами, нервами и лимфоузлами.
Подмышечная полость имеет четыре стенки и два отверстия: верхнее – между ключицей, первым ребром и верхним краем лопатки; нижнее, границы которого совпадают с краями подмышечной ямки.
Переднюю стенку образуют большая и малая грудные мышцы с условно выделяемыми треугольниками: ключично-грудным, грудным, подгрудным, границы которых соответствуют краям мышц и ключицы. По треугольникам ориентируются в топографии сосудисто-нервного пучка, состоящего из медиально расположенной подмышечной вены, латерально расположенной подмышечной артерии и окружающих ее подковообразно пучков плечевого сплетения, а также заполняющих впадину лимфоузлов.
Заднюю стенку формируют широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы.
В ней между хирургической шейкой плечевой кости и мышцами: большой круглой, подлопаточной, длинной головкой трицепса находится четырехстороннее отверстие, пропускающее заднюю окружающую плечо артерию с одноименной веной и подмышечный нерв.
Второе отверстие лежит медиально и ограничено только вышеназванными мышцами – это трехстороннее отверстие, через которое проходит окружающие лопатку артерия и вена.
Медиальная стенка представлена передней зубчатой мышцей. По ней проходят латеральные грудные сосуды и длинный грудной нерв.
Латеральная стенка представлена плечевой костью с сухожилиями двуглавой и клювоплечевой мышц.
Подмышечная полость заполнена подмышечной веной, лежащей медиально и поверхностно; подмышечной артерией с латеральным и более глубоким положением. На уровне каждого треугольника они отдают ветви: ключично-грудного – верхнюю грудную и грудо-акромиальную артерии и вены; грудного – латеральную грудную артерию и вену, подгрудного – подлопаточную, переднюю и заднюю огибающие плечо артерии и вены.
Подмышечная артерия подковообразно окружена пучками плечевого сплетения: латеральным, задним, медиальным и выходящими из них длинными нервами: из латерального – мышечно-кожным и латеральным корешком срединного, из медиального – локтевым и кожными медиальными нервами плеча и предплечья, медиальным корешком срединного, из заднего пучка – лучевым и подмышечным.
В подмышечной полости также находятся лимфатические узлы: латеральные, медиальные (грудные), задние (подлопаточные), расположенные в одноименных стенках впадины.
Центральные и верхушечные узлы лежат по ходу подмышечной вены. Жировая и соединительно-тканная клетчатка расположена в стенках впадины, а в ее полости окружает сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Подлопаточная, большая круглая мышца и длинная головку плечевого трицепса, располагаясь в задней стенке подмышечной впадины, образуют два щелевидных отверстия.
Мышцы и фасции плеча, их строение, топография, функция, кровоснабжение и иннервация.
40(II) Мышцы и фасции плеча
На плече, благодаря собственной фасции, выделяют переднюю мышечную группу сгибателей и заднюю – разгибателей. Собственная фасция цилиндрическим футляром окружает плечевые мышцы, отдает к кости медиальную и латеральную перегородки, образуя переднее и заднее мышечные вместилища, а с медиальной стороны – сосудисто-нервное влагалище.
Мышцы и фасции плеча по передней поверхности образуют латеральную и медиальную борозды, хорошо заметные при сокращении бицепса. В глубине медиальной борозды располагается сосудисто-нервный пучок плеча в составе плечевых артерии и вены, срединного нерва, который в верхней трети лежит латерально от артерии и вены, в средней трети перекрещивает их сверху, в нижней трети ложится медиально от них. В латеральной борозде поверхностно располагается цефалическая подкожная вена, которая выше переходит в дельтовидно-пекторальную борозду. Кнутри от плечевого пучка проходит локтевой нерв в сопровождении коллатеральных локтевых артерий и вен.
Сзади на плече находится канал лучевого нерва (плече-мышечный), в образовании которого участвует трехглавая мышца и борозда лучевого нерва, спирально огибающая плечевую кость по диафизу.
Входное (верхнее) отверстие находится между медиальной, латеральной головками трицепса и плечевой костью, выходное – в латеральной борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.
В канале проходит лучевой нерв и глубокие плечевые сосуды. На уровне средней трети плеча они могут повреждаться при переломах и неправильном наложении жгута, т.к. лежат на кости.
Длинная головка трицепса участвует в разграничении трех- и четырехстороннего отверстий в задней стенке подмышечной впадины.
Мышцы и фасции предплечья, их строение, топография, функции, кровоснабжение, иннервация.
41(II) Мышцы и фасции предплечья
Собственная фасция предплечья окружает мышцы в виде цилиндрического футляра, направляет к костям две латеральные перегородки (переднюю и заднюю) и медиальную. Между слоями мышц фасция образует межмышечные пластинки.
В переднюю мышечную группу входят семь сгибателей и два пронатора. Большинство из них начинается от медиального надмыщелка плеча и фасции предплечья. Все передние мышцы располагаются в четыре слоя.
В заднюю группу входят девять разгибателей и один супинатор, которые лежат в два слоя и большинство мышц начинается от латерального надмыщелка плеча и фасции предплечья.
Многие мышцы предплечья действуют сразу на несколько суставов как предплечья, так и кисти. Фасция предплечья образует три мышечных вместилища и спереди три сосудисто-нервных влагалища, сзади – одно.
Квадратный пронатор натянут между лучевой и локтевой костями в виде квадрата на уровне дистальных концов костей. Мускул пронирует (поворачивает во внутрь) предплечье в дистальном лучелоктевом суставе.
Кровоснабжается передней межкостной артерией, иннервируется срединным нервом.
Спереди в области локтевого сустава находится локтевая ямка в границах:
Из локтевой ямки на переднюю область предплечья продолжаются:
Мышцы кисти, их функции, кровоснабжение и иннервация. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.
42(II) Мышцы кисти
В кисти различают запястье, пястную часть (ладонь) и пальцы. Во всех трех отделах имеется дорзальная (задняя) и передняя (ладонная) поверхности. В запястье под кожей располагаются две мощные связки спереди – удерживатель сгибателей, а сзади — удерживатель разгибателей, которые браслетом охватывают кости и сухожилия. Усиленные фасцией они естественным образом разграничивают дорзальную и ладонные поверхности запястья.
Сухожилия сгибателей предплечья и кисти проходят в области запястья под удерживателем, который вместе с костями и бороздой запястья формирует карпальный канал. Для этого он перебрасывается над запястной бороздой и прикрепляется на медиальной поверхности к гороховидной и крючковатой костям, а на латеральной – к ладьевидной и кости-трапеции. Общий запястный проход фиброзными перемычками вертикального направления делится на узкие каналы — медиальный и латеральный и широкий – срединный.
В запястном канале образуется общее синовиальное влагалище, вмещающее восемь сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и одно сухожилие локтевого сгибателя запястья. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца имеет отдельное (изолированное) синовиальное влагалище, которое продолжается по сухожилию до ногтевой фаланги. Такое же длинное синовиальное влагалище имеют сухожилия сгибателей мизинца. Синовиальное влагалище остальных сгибателей лишь немного выступает за края удерживателя, причем на ладонь меньше, чем на предплечье.
Под ладонным апоневрозом сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II-IY пальцев лежат без синовиальной оболочки, но на всех фалангах II-IY пальцев сухожилия вновь окружает синовиальная оболочка, располагаясь внутри пальцевых костно-фиброзных каналов.
Сухожилие и синовиальная оболочка лучевого сгибателя запястья находятся в отдельном латеральном (лучевом) костно-фиброзном канале, расположенном у бугорка кости-трапеции. Локтевой (медиальный) костно-фиброзный канал не содержит сухожилий, в нем проходят на кисть локтевой нерв, локтевые артерия и вены.
Такая топография синовиальных оболочек учитывается при развитии и лечении Y-образной флегмоны кисти.
Таким образом, карпальный канал разделен на три костно-фиброзных прохода: лучевой (латеральный), срединный и локтевой (медиальный). Кроме сухожилий сгибателей в срединном канале проходит срединный нерв, располагаясь между общим влагалищем сгибателей и отдельным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Медиальный канал содержит только локтевые сосуды и нерв, латеральный – только синовиальное влагалище лучевого сгибателя.
Удерживатель разгибателей и кости запястья формируют для сухожилий шесть костно-фиброзных каналов, в которых имеются синовиальные влагалища: общие и отдельные.
От лучевой кости к локтевой они располагаются следующим образом:
Синовиальные влагалища сухожилий выступают за края удерживателя разгибателей более в дистальном направлении и незначительно в проксимальном направлении, т.е. в заднюю область предплечья. В задней ладонной области и на тыле пальцев они отсутствуют. Наибольшую длину имеет синовиальное влагалище для сухожилия разгибателя мизинца (6-8 см), наибольшую ширину – синовиальное влагалище общего разгибателя пальцев.
На ладони апоневроз поперечными перегородками разделяет мышцы на три группы: латеральную – короткие мышцы возвышения большого пальца (тенар), среднюю (межкостную) и медиальную – короткие мышцы возвышения мизинца (гипотенар).
Мышцы возвышения большого пальца, располагающиеся от поверхности в глубину в следующем порядке.
Мышцы лежат под ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, занимая срединное ладонное пространство в следующем составе:
На тыльной поверхности кисти располагаются сухожилия разгибателей и тыльные межкостные мышцы, начинающиеся двумя головками каждая — от диафизов I-Y пястных костей и прикрепляющиеся сухожилиями к основаниям II-Y проксимальных фаланг пальцев. Эти мышцы выполняют отведение в пястно-фаланговых суставах.
На ладонной поверхности кисти синовиальные влагалища для сухожилий большого пальца и мизинца имеются на всем протяжении от ногтевых фаланг до карпального канала. Сухожилия сгибателей II-Y пальцев располагают синовиальными оболочками только в пределах пальцев, под ладонным апоневрозом они отсутствуют. На тыльной поверхности синовиальные влагалища присутствуют в костно-фиброзных каналах и не много за их пределами. Это необходимо учитывать при распространении гнойных процессов.
В запястье образуется две артериальные сети:
На ладонной поверхности кисти возникает две артериальные дуги.
Подмышечная ямка, ее стенки, отверстия, их значение. Канал лучевого нерва.
Подкрыльцовая впадина (подмышечная ямка) – пространство между боковым отделом грудной клетки и плечом. При поднятой руке впадина мелкая и в ней хорошо контурирует головка плечевой кости, клювоплечевая мышца и короткая головка бицепса, расположенные рядом с подмышечным сосудисто-нервным пучком, который проступает в виде продольного валика, лежащего по передней границе волосяного покрова.
При вытянутой вдоль туловища руке глубина ямы увеличивается. Для прощупывания головки, сосудисто-нервного пучка и лимфоузлов используют положение при опущенной (приведенной к туловищу) руке.
Подмышечная полость имеет форму в виде четырехгранной пирамиды с широким основанием, открытым книзу и узкой вершиной, направленной к шее. Небольшое отверстие вершины находится между I ребром, верхним краем лопатки и ключицей. Через него проходит сосудисто-нервный пучок, окруженный клетчаткой и верхушечными лимфатическими узлами.
Стенки впадины
Задняя стенка состоит из мышц — широчайшей спины, подлопаточной, большой круглой с покрывающей их лопаточной фасцией. В четырехстороннее отверстие этой стенки, находящемся между хирургической шейкой плечевой кости, подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса проходят подмышечный нерв и задняя окружающая плечо артерия и вена. Трехстороннее отверстие в задней стенке лежит латеральнее, ограничено подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса. В нем проходит конечная ветвь подлопаточной артерии, которая называется артерией окружающей лопатку. В задней стенке находится задняя группа подмышечных лимфатических узлов.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок включает:
Подмышечная артерия своими ветвями образует анастомозы в области плечевого сустава и лопатки с ветвями из подключичной и плечевой артерий. Вокруг плечевого сустава, надостной и подостной ямок лопатки соединяются надлопаточная артерия из подключичной с артерией окружающей лопатку – конечной ветвью подлопаточной артерии из подмышечной. В области акромиального отростка лопатки анастомозируют надлопаточная артерия с торакоакромиальной. Возле плечевой шейки образуются анастомозы между артериями окружающими плечевую кость и ветвями глубокой плечевой артерии.
Канал лучевого нерва (плечемышечный канал) образуется спиральной бороздой на диафизе плечевой кости, медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы вверху, внизу плечелучевой и плечевой мышцами. Канал имеет спиральное направление, начинается сзади и вверху, огибает тело плечевой кости в средней трети и заканчивается в латеральной биципитальной борозде. Он содержит лучевой нерв и глубокую плечевую артерию с веной, которые на уровне средней трети диафиза плеча близко прилежат к кости, из-за чего повреждаются (особенно нерв) при переломах и неправильном наложении жгута.
Анатомия ягодичной области (топография мышц, их функции, кровоснабжение и иннервация).
44(II) Анатомия ягодичной области
Ягодичная область располагается в границах:
Характерный овал области формируется ягодичными мышцами, покрытыми хорошо выраженной собственной фасцией и обеспечивающими человеку не только вертикальное положение тела, но и передвижение на двух конечностях и сидение. Подкожная клетчатка развита хорошо и пронизана вертикальными фиброзными тяжами, связывающими кожу и фасцию, что учитывается при лечении гнойников.
Мышцы области входят в наружную группу мышц таза и располагаются в три слоя: поверхностный, средний, глубокий – все они действуют на тазобедренный сустав.
Во внутреннюю группу мышц таза, расположенных в стенках его полости, относятся подвздошно-поясничная, малая поясничная, гребешковая мышцы, которые выполняют сгибание в тазобедренном суставе. От внутренних стенок таза начинаются мышцы — внутренняя запирательная, близнецовые верхняя и нижняя, грушевидная. Кроме того, в подвздошной яме находится одноименная с названием ямы мышца, а рядом и медиально от нее проходит большая поясничная мышца. Вместе они образуют подвздошно-поясничную мышцу, выполняющую сгибание в тазобедренном суставе.
От внутренних стенок таза начинаются и органные мышцы – подниматель и наружный сфинктер прямой кишки, наружный сфинктер мочеиспускательного канала.
Выход из полости таза закрывают мышцы промежности – седалищно-пещеристые и луковично-губчатые, поперечные промежностные поверхностная и глубокая.
Под ягодичными мышцами находится скопление клетчатки, что учитывается при возникновении и лечении гнойников.
Важное значение имеют над- подгрушевидные и малое седалищное отверстия, через которые проходят сосуды и нервы:
Передние мышцы и фасции бедра, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Мышечная и сосудистая лакуны. «Приводящий канал».
45(II) Передние мышцы и фасции бедра
Бедро окружает собственная фасция, которая называется широкой, так как имеет сухожильно-апоневрозное строение. К диафизу бедренной кости она направляет одну латеральную и две медиальные межмышечные перегородки, благодаря которым разграничиваются передняя, задняя и медиальная мышечные группы.
Спереди в верхней трети фасция делится на поверхностную и глубокую пластинки, первая из них участвует в образовании подкожной скрытой щели, вторая – в образовании бедренно-подколенного (приводящего) канала.
В передней области бедра широкая фасция формирует влагалище для четырехглавой мышцы, портняжной и тонкой. Она более развита и уплотнена по латеральной поверхности, где образует влагалище для напрягателя и переходит в подвздошно-берцовый тракт.
Подкожная щель (овальная ямка), формируемая широкой фасцией на передней поверхности бедра, лежит на 5-6 см ниже паховой связки в бедренном треугольнике. Она ограничена по латеральной стороне утолщением поверхностного листка широкой фасции в виде серповидного края с верхним и нижним рогом. Щель закрыта решетчатой фасциальной пластинкой, которая становится таковой от проходящих через нее сосудов и нервов: большой скрытой вены, наружной половой артерии, поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, поверхностной надчревной артерии с сопровождающими венами, малого скрытого нерва, приносящих лимфатических сосудов, впадающих в поверхностные паховые лимфатические узлы. Щель соответствует наружному отверстию бедренного канала.
Функция всей четырехглавой мышцы: разгибание голени в коленном суставе, сгибание бедра в тазобедренном суставе. Кровоснабжение: из бедренной и глубокой бедренной артерий, иннервация – от бедренного нерва.
На переднюю область бедра из под паховой связки через мышечную лакуну выходит одна из внутренних мышц таза – подвздошно-поясничная, состоящая из двух:
Пространство между паховой связкой и лобковой, подвздошной костями разделено подвздошно-гребенчатой дугой (связка) на лакуны — медиально расположенную сосудистую и латеральную — мышечную. Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды: вена, артерия, выносящие лимфатические сосуды. Через мышечную лакуну проходит бедренный нерв и подвздошно-поясничная мышца.
В медиальном углу сосудистой лакуны находится внутреннее кольцо бедренного канала, ограниченное:
Наружное кольцо канала находится в подкожной скрытой щели.
У здорового человека присутствуют только кольца канала, сам же он образуется при бедренной грыже, когда грыжевой мешок проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции.
В передней области бедра находится бедренный треугольник, имеющий верхнюю сторону в виде паховой связки, латеральную – в виде портняжной мышцы, медиальную – в виде длинной приводящей мышцы.
В верхней части треугольника под поверхностным листком фасции у паховой связки лежит подвздошно-гребенчатая борозда. Она находится между медиально расположенной гребенчатой мышцей и латерально лежащей подвздошно-поясничной мышцей. Книзу она переходит в бедренную борозду, которая приводит к входному отверстию бедренно-подколенного (приводящего) канала.
Канал образован следующими структурами:
Через подвздошно-гребенчатую, бедренную борозды и приводящий канал проходят бедренные артерия, вена, большой скрытый нерв, причем скрытый нерв и ветвь бедренной артерии – нисходящая коленная, — покидают канал через переднее отверстие.
Бедренный канал. Его стенки и кольца (глубокое и подкожное). Практическое значение. Подкожная щель («овальная» ямка).
46(II) Бедренный канал
Бедренный канал относится к бедренному треугольнику, который находится в передней области бедра и образован медиально – длинной приводящей мышцей, латерально – портняжной мышцей, сверху – паховой связкой. Широкая фасция в пределах треугольника образует два листка: поверхностный и глубокий.
Глубокое кольцо бедренного канала находится в медиальной части сосудистой лакуны под паховой связкой и ограничено:
Диаметр кольца не превышает 1 см, оно заполняется соединительно-тканной перепонкой; принадлежащей широкой фасции бедра. В кольце нередко располагается глубокий лимфатический узел. Со стороны брюшной полости к глубокому кольцу прилежит париетальная брюшина, образуя небольшое углубление – бедренную ямку.
Поверхностное кольцо (подкожная щель) лежит в бедренном треугольнике ниже паховой связки на 5-6 см. Оно называется подкожным и соответствует скрытой щели (овальной ямке), расположенной в поверхностном листке широкой фасции, который образует вокруг подкожной щели утолщенный серповидный край с верхним и нижним рогами. Дугообразный край выпуклостью обращен в латеральную сторону, а его рога направлены медиально. Сама щель заполнена решетчатой фасцией, пропускающей через свои отверстия ветви бедренной артерии — поверхностную половую, поверхностную надчревную, поверхностную окружающую подвздошную кость, большую скрытую (подкожную) вену, приносящие медиальные лимфатические сосуды, передние кожные ветви бедренного нерва и скрытый нерв. Из-за чего фасция становится дырчатой.
Подкожная щель (поверхностное кольцо) хорошо прощупывается в виде овальной ямки, которую находят в передней области бедра (бедренном треугольнике) на 5-7 см ниже паховой связки. Рядом с ней прощупывается поверхностный лимфатический узел.
У здорового человека в бедренном канале присутствуют только кольца: поверхностное и глубокое. Канал появляется у больного, когда развивается бедренная грыжа.
Его стенками становятся:
В практике хорошо прощупываемая паховая связка выступает как важный клинико-анатомический ориентир, позволяющий отличить бедренную грыжу от паховой, так как бедренный грыжевый мешок лежит под паховой связкой на бедре, а паховый – над связкой на передней брюшной стенке.
Вокруг глубокого бедренного кольца у 30% людей наблюдается сосудистая аномалия, когда запирательная артерия, начавшись от нижней надчревной, сверху прилежит к кольцу. При другом варианте вокруг кольца возникает сосудистый анастомоз между запирательной и нижней надчревной артериями. Оба варианта известны в практике со средних веков как «корона смерти», способная вызывать при неумелом оперировании сильное кровотечение и гибель пациента.
Медиальные и задние мышцы и фасции бедра, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация.
47(II) Медиальные и задние мышцы и фасции бедра
Иирокая фасция бедра для отделения медиальных мышц от четырехглавой образует переднюю медиальную межмышечную пластинку, которая прикрепляется к медиальной губе тернистой линии. Для разграничения задних и медиальных мышц возникает задняя межмышечная пластинка, не всегда хорошо выраженная.
Хорошо развита в связи с прямохождением и выполняет приведение бедра, потому, в основном, укомплектована приводящими мышцами.
С медиальными мышцами у места начала соседствует запирательный канал, расположенный в одноименном отверстии тазовой кости. Он образован запирательной бороздой лобковой кости, краями запирательной мембраны и внутренней запирательной мышцы. Канал имеет косое направление с длиной в 2-2,5 см и два отверстия: наружное – скрытое под гребенчатой мышцей, внутреннее – со стороны полости таза прикрытое фасцией и брюшиной.
Через канал проходят запирательный нерв и запирательные артерия и вены, участвующие в кровоснабжении и иннервации медиальной мышечной группы бедра. Нерв в канале прилежит к кости и может повреждаться при переломах лобковой кости. Через канал могут возникать редкие в практике запирательные грыжи.
Задние мышцы бедра участвуют в образовании подколенной ямки:
В ямку через щель сухожилия большой приводящей мышцы открывается бедренно-подколенный канал, пропускающий бедренные вену и артерию, которые соседствует с подколенной поверхностью бедренной кости и могут повреждаться при переломах. Седалищный или большеберцовый нерв в ямке лежат поверхностно над подколенными сосудами, занимая срединную позицию. Для запоминания синтопии подколенного сосудисто-нервного рекомендуется памятное слово «нева» (сверху нерв, под ним вена, под ней артерия).
48(II) Мышцы и фасции голени и стопы
Собственная фасция голени футляром охватывает мышцы и межмышечными перегородками разделяет их на три группы: переднюю, заднюю и боковую (латеральную).
Складывается из двух слоев поверхностного и глубокого.
Поверхностный слой – от поверхности в глубину.
Мышцы и фасции голени образуют топографические структуры:
В связи с прямохождением стопа человека стала единственной опорой тела. Она приобрела сводчатое строение, которое при малой площади опоры лучше приспособлено к охвату неровностей земной поверхности и смягчению толчков. Масса костей предплюсны увеличилась, а пяточная кость на столько, что превратилась в ведущий опорный пункт. Плюсневые кости укоротились, стали толще, изменили форму головок, которые стали передними точками опоры. Передняя плошадь опоры увеличилась и за счет пальцев, хотя фаланги пальцев уменьшились, а на мизинце стали редуцироваться. Между костями стопы возникли малоподвижные и очень прочные соединения, укрепленные продольными, поперечными, внутрисуставными связками и подошвенным апоневрозом – «пассивными затяжками».
Короткие мышцы приобрели квадратную, прямоугольную форму, стали толще и вместе с сухожилиями длинных сгибателей и разгибателей пальцев укрепили продольные и поперечные своды «активными затяжками». Траектории продольных сводов соответствуют длиннику плюсневых костей и связывают между собой точки опоры – головки этих костей и пяточный бугор. Поперечный свод проходит не уровне дистального ряда костей предплюсны и образован клиновидными, кубовидной и ладьевидной костями.
На тыле стопы различается тыльная фасция с поверхностным, слабо выраженным листком и глубоким, выраженным хорошо и покрывающим тыльные межкостные мышцы. Между поверхностной и глубокой фасциальными пластинками находятся сухожилия разгибателей пальцев длинных и коротких, тыльные артерия и вена, тыльные кожные нервы: медиальный, промежуточный, латеральный. На границе стопы с голенью в области передней поверхности голеностопного сустава формируется верхний и нижний удерживатели сухожилий разгибателей. Верхний в виде фиброзной поперечной ленты соединяет лодыжки кпереди и кверху от голеностопного сустава. Нижний удерживатель начинается общей фиброзной ножкой от латеральной поверхности пяточной кости. Она при переходе на тыл стопы разделяется на верхнюю – к медиальной лодыжке и нижнюю – к ладьевидной и медиальной клиновидной костям.
В нижнем удерживателе находятся четыре фиброзных канала:
Между медиальной лодыжкой и пяточной костью в лодыжечном и пяточном каналах фасция формирует удерживатель сухожилий сгибателей с тремя глубокими костно-фиброзными вместилищами для синовиальных влагалищ сухожилий задней большеберцовой мышцы (передняя позиция), длинного сгибателя пальцев (среднее положение) и длинного сгибателя большого пальца (заднее положение) и одним поверхностным – для большеберцовых сосудов и нервов. Общее название всех каналов – медиальный лодыжечный. Сухожилия длинных сгибателей пальцев на подошве синовиальных оболочек не имеют. Они появляются у них на фалангах пальцев, начинаясь с уровня плюсневых головок.
Между латеральной лодыжкой и пяточной костью натянуты верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, а под ними лежит латеральный лодыжечный канал. В верхней части его сухожилия малоберцовых мышц окружены общим синовиальным влагалищем, а в нижней (дистальной) каждое сухожилие получает отдельное синовиальное влагалище, которое у длинной мышцы продолжается на подошву (подошвенное влагалище).
На подошве стопы фасция представлена толстым фиброзным пластом сухожильного строения – подошвенным апоневрозом, который вертикальными перемычками срастается с кожей, натягивая ее, а с другой стороны он сращен с коротким сгибателем пальцев. По направлению к пальцам апоневроз расщепляется на пять продольных пучков, укрепленных поперечными и дугообразными волокнами.
Поперечные пучки на уровне головок плюсневых костей образуют поверхностную поперечную связку плюсны для укрепления свода стопы.
От апоневроза к плюсневым костям отходят две перегородки – латеральная и медиальная, которые формируют для подошвенных мышц три вместилища: медиальное, срединное и латеральное, занятые мышцами и клетчаткой.
В горизонтальной плоскости концевой отдел латеральной подошвенной артерии соединяется дугой с медиальной артерией. Образовавшаяся подошвенная дуга вертикальным межкостным анастомозом связывается с тыльной артерией стопы через ее глубокую подошвенную ветвь, проходящую в первом межкостном промежутке.
У новорожденных и в раннем детстве (1-3 года) мышцы голени и предплечья имеют длинные брюшки и короткие сухожилия, что отличает их от взрослых. Глубокие мышцы в этих областях представлены единым мышечным пластом. Мышечная масса верхней конечности у детей по отношению ко всем мышцам составляет 28%, а на нижней конечности – 38 , соответственно у взрослых – 28% и 54%.
Развитие пищеварительной системы. Взаимоотношения желудка, кишки с брюшиной на разных этапах онтогенеза.
1(III) Развитие пищеварительной системы
Все органы пищеварительной системы, за исключением полости рта и заднего прохода, развиваются из первичной кишки, которая возникает из зародышевой кишечной энтодермы и медиальной пластинки не сегментированной мезодермы — спланхноплевры.
Из кишечной энтодермы образуется эпителий пищеварительной трубки и пищеварительные железы: печень, поджелудочная железа и многочисленные малые железки слизистой оболочки — глоточные, пищеводные, желудочные и кишечные. Слизистая оболочка, кроме эпителиального покрова, подслизистая основа, мышечная и соединительно-тканная (серозная или адвентициальная) оболочки формируются из спланхноплевры (висцероплевры).
Первичная кишка на 4-й неделе развития располагается вдоль и впереди хорды в виде прямой, замкнутой на концах трубки. От ротовой и заднепроходной бухты она отделяется двухслойными (экто- и энтодермальными) перепонками, которые прорываются: первая — в конце 4-й недели, а вторая — на 5-й неделе. Отчего первичная кишка становится открытой на обоих концах и сообщается с первичной полостью рта на головном конце и первичным задним проходом на тазовом конце.
Первичную кишку подразделяют на головную и туловищную, в последней различают переднюю, среднюю и заднюю части.
Полость рта и задний проход развиваются из эктодермы, когда на 3-4-й неделе появляются первичные ротовое и анальное углубления, именуемые бухтами или стомодеум и проктодеум. Анальное углубление (бухта) возникает в эктодерме нижнего конца туловища зародыша. До начала 5-ой недели оно от клоаки отделено экто-, энтодермальной мембраной, которая прорывается в конце пятой недели. В дальнейшем клоака разделяется фронтально расположенной перегородкой на анальную и мочеполовую камеры.
В образовании полости рта и ее органов участвуют первая (челюстная), вторая (подъязычная) и третья висцеральные дуги. Всего висцеральных дуг — пять, а углубления между ними – это висцеральные карманы. Они расположены на боковых стенках головной кишки, соответственно на уровне формирующейся глоточной камеры, поэтому данную часть кишки называют глоточной. Каждая висцеральная дуга содержит скелетную закладку из эктодермы и нервного гребня, мезенхиму для развития мышц, кровеносных и лимфатических сосудов.
Первая дуга (челюстная) своими парными верхне- и нижнечелюстными отростками ограничивает ротовую бухту с боков и спереди. Сверху от мозгового черепа в нее врастает непарный лобный отросток.
Вторая дуга (подъязычная) формирует дно полости рта, щеки и губы. В процессе развития полости рта происходит срастание парных (правых и левых) отростков висцеральных дуг с образованием неба, мышечного дна полости рта, щек, губ и прорывом рото-глоточной мембраны.
Из третьей дуги развивается носо- и ротоглотка, частично полость носа и язык, слюнные железы.
Передний отдел ротовой полости возникает из эктодермальных зачатков, задний (глубокий) развивается из энтодермы глоточной кишки. В результате эпителиальный покров полости рта имеет смешанное экто-, и энтодермальное происхождение. Причем, спереди он на 2/3 состоит из эктодермы, а сзади на 1/3 — из энтодермы. Таким образом, в полости рта стыкуются разнородные зачатки, что учитывается при развитии и лечении ее болезней, аномалий и пороков развития.
Слизистая оболочка языка формируется в начале 2-го месяца из 1-й, 2-й, 3-й висцеральных дуг при помощи парных латеральных и находящегося между ними непарного бугорков, а также и скобы — зачатка, соединяющего по срединной линии вторую и третью висцеральные дуги. Слепое отверстие языка является местом, где срастаются эктодермальные зачатки висцеральных дуг. Слизистая языка образует как бы мешок, в который врастают мышцы из скелетных закладок висцеральных дуг и затылочных миотомов.
Зачатки слюнных желез появляются в течение 6-й, 7-й недели в виде гребневидных утолщений ротового эпителия. Околоушная железа развивается из эктодермы, а поднижнечелюстная и подъязычная — из энтодермы. Рост и развитие желез определяются продолжительными взаимодействиями между закладками и окружающей мезенхимой.
Формирование зубов начинается на 7-й неделе, благодаря появлению на челюстных отростках первой висцеральной дуги эпителиальных утолщений в виде зубных пластинок. Почти одновременно по наружной поверхности челюстей формируется лабио-гингивальная пластинка. После образования зубной пластинки в местах расположения молочных и постоянных зубов возникают эмалевые органы в виде перевернутых бокаловидных образований, внутри которых из мезенхимных клеток нервного гребня возникает зубной сосочек. Эпителиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность бокала, образуют эмалевый покров зуба. Из наружных клеток зубного сосочка (одонтобластов) возникает дентин. Образование эмали и дентина начинается в области вершины коронки и направляется к корню. В результате зубная коронка формируется раньше. Корень зуба не достигает своей полной длины, пока не прорежется и не встанет в антагонистическую позицию коронка.
Глотка развивается из краниального отдела первичной кишки путем превращения основной глоточной камеры зародыша в глотку растущего плода при отделении от нее глоточных (висцеральных) карманов. Первая пара висцеральных карманов дает начало барабанной полости и слуховой трубе, вторая — надминдаликовым ямкам и глоточным миндалинам, третья и четвертая – паращитовидным и вилочковой железам, а из дна глоточной камеры возникает зачаток щитовидной железы.
Пищевод развивается из переднего отдела туловищной части первичной кишки. При этом ниже 5-х висцеральных карманов и на уровне вентрального выпячивания зачатка трахеи первичная кишка резко сужается, и это место соответствует концу глотки и началу пищевода. Исходная энтодермальная выстилка первичной кишки образует в пищеводе эпителиальный покров слизистой и сопутствующих ей желез. Соединительная и мышечная ткани возникают из мезенхимы, которая слоями окружает эпителиальную трубку.
Первичная кишка эмбриона ниже формирующейся диафрагмы имеет вентральную и дорсальную брыжейки, благодаря которым крепится к передней и задней стенкам целома. Брыжейки возникают из спланхноплевры. Кроме того, в средней части кишка с вентральной стороны еще связана с желточным мешком стебельком (внутри с протоком). В последующем происходит облитерация протока и рассасывание стебелька, но при нарушениях развития из желточного хода могут возникнуть пупочный кишечный свищ или Меккелев дивертикул.
Желудок появляется на 4-й неделе в виде заметного расширения в переднем отделе туловищной части первичной кишки. Оно на втором месяце становится больше по размерам и приобретает веретенообразную форму.
Одновременно с ростом в длину и ширину начинается смещение желудка и кишки из сагиттальной плоскости во фронтальную с поворотом вокруг длинной оси. Из-за усиленного роста задней части желудок становится ретортообразным, по его вентральному краю появляется малая кривизна, по дорсальному краю — большая кривизна. При этом начинается вращение желудка вправо и опускание его. В результате его левая поверхность превращается в переднюю, а вентральная брыжейка — в будущий малый сальник. Правая поверхность переходит в заднюю, а дорсальная брыжейка участвует в формировании большого сальника. Поворот желудка сказывается на пищеводе некоторым скручиванием конечного отдела вправо.
Средний и задний отделы первичной кишки растут в длину, образуя U-образную кишечную петлю с нисходящим и восходящим коленом. Из нее на втором месяце начинают свое формирование тонкая и толстая кишка. U-образная первичная петля на изгибе еще связана стебельком с желточным мешком. Вместе с ростом в длину на 2-3 месяцах развития начинается поворот кишечного тракта по часовой стрелке на 180°. Одновременно с поворотом начало восходящей петли формирует небольшое выпячивание — будущие слепая и ободочная кишки. Начало нисходящей петли превращается в 12-перстную кишку, из энтодермы которой в виде парных выростов, врастающих между листками дорсальной брыжейки, образуются печень и поджелудочная железа. Для формирования тощей и подвздошной кишки характерным является быстрый рост в длину и свертывание петель в спираль.
В конце плодного периода происходит еще один поворот кишечной петли вправо, но теперь уже только на 90 о. В результате последнего поворота ободочная кишка занимает свойственное ей положение в виде рамки, окаймляющей петли тонкой кишки. Между отделами толстой кишки намечаются переходные изгибы. С изменением положения тонкой и толстой кишки связаны преобразования дорсальной брыжейки. Из сагиттального положения она переходит в поперечное, что соответствует топографии поперечно-ободочной кишки. Место прикрепления брыжейки тонкой кишки опускается. Полость позади желудка превращается в сальниковую сумку.
Клинико-анатомическая роль развития пищеварительных органов для практической медицины особенно проявляется при нарушениях процессов формирования, что выражается в появлении аномалий и пороков развития.
Так, при нарушениях в развитии висцеральных дуг возникают расщепления верхней губы, твердого неба, макро - и микростомия — большая, малая ротовая щель, колобома – косая щель лица, бранхиогенные кисты и свищи шеи, расщепление языка, добавочный язык, адентия (отсутствие зубов), изменения в строении эмали, форме и положении зубов. В печени и поджелудочной железе могут появляться добавочные доли, кисты. Остаток желточного протока может превращаться в дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) или пупочно-кишечный свищ. Нарушения в поворотах первичной кишки приводят к формированию общих брыжеек, полному или частичному противоположному расположению брюшных внутренностей (situs inversus), атрезиям (заращениям) кишечной трубки и заднепроходного отверстия, стенозам и перегибам, удвоениям разных отделов тонкой и толстой кишки. Может изменяться длина и ширина кишки, что приводит к появлению в толстой кишке мегаколон, мегадолихоколон, мегасигмы (болезнь Гиршпрунга).
В полости рта и прямой кишке стыкуются разнородные зачатки экто- и энтодермы. Из них развиваются разные по строению эпителии, соседствующие в одном органе, что следует учитывать в диагностике и лечении.
Ротовая полость: губы, преддверие рта, твердое и мягкое небо, их строение, кровоснабжение, иннервация.
Ротовая полость по линии сомкнутых зубов или десен делится на преддверие и собственную полость. К преддверию относятся ротовая щель, губы, щек. На задней границе преддверия находятся зубы и десны. Преддверие сообщается с полостью через ротовую щель; межзубные промежутки; позади молярное пространство. Через зев полость рта переходит в глотку.
Индивидуальная форма и величина губ (от греческого хелион) характеризуется следующей классификацией:
Послойное и общее строение губ
По середине кожи верхней губы располагается желобок (фильтрум), который делит губу на срединную и две боковые части. В красной кайме верхней губы центральное положение занимает бугорок, особенно хорошо выраженный у детей и женщин. На слизистой части приподнятой губы хорошо заметны уздечки. Губы отделены от щек и подбородка складками и бороздами, которые углубляются с возрастом. Новорожденные и грудные дети на губах имеют очень тонкую слизистую оболочку с хорошо выраженным бугорком и уздечками.
Кровоснабжение губ и щек осуществляется одноименными ветвями лицевой артерии и вены. Лимфатический отток осуществляется в околоушные и подбородочные, поднижнечелюстные узлы.
Кожа и слизистая губ и щек иннервируются тройничным нервом (верхней и нижней челюстными ветвями), мимические мышцы — лицевым нервом (скуловыми и щечными ветвями).
Щеки располагаются между носогубными складками спереди, передними краями жевательных мышц сзади, нижним краем скуловой кости сверху, основанием тела нижней челюсти снизу.
Послойное строение щеки
Десна — часть слизистой оболочки рта, покрывающая альвеолярные участки челюстей сверху (в области альвеол), с вестибулярной (передней) и оральной (задней) поверхности. В связи с этим различают следующие части десны.
У грудничков и 2-5-летних детей по мере появления зубов слизистая свободной части десны приподнимается, и возникают зубные бугорки, отделенные поперечными бороздками десны. Новорожденные и грудные дети до прорезывания зубов имеют на свободной части десны глубокую борозду, ограниченную вестибулярным и оральным краями в виде валиков. На уровне будущих резцов и клыков десневые края выглядят как высокие складки слизистой, и между ними десневая борозда углубляется – это необходимые анатомические приспособления для сосания. Этому же служат хорошо развитые мышцы губ и углов рта, жировое тело щеки, широкий и толстый язык с мощными мышцами. С возрастом, и особенно при потере зубов, десна и альвеолярные участки челюстей атрофируются и уменьшаются в размерах.
В полости преддверия рта по месту перехода слизистой с губ, щек на прикрепленную часть десен выделяют:
У детей преддверие мелкое, уздечки и складки слизистой оболочки делят его на несколько частей.
Собственная полость рта - границы:
Твердое небо имеет костную основу в виде небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, соединенных продольным и поперечным небными швами (окончательное окостенение к 35-45 годам). Костную основу покрывает слизистая оболочка, на которой образуется рельеф в виде поперечных борозд, валиков, сосочков и ямочек, а по продольному шву – в виде слабо заметного продольного валика.
В костном небе различают отверстия:
Твердое небо имеет вогнутую ротовую и плоскую носовую поверхности. Оральная поверхность неба формирует свод полости рта, который при долихокефалии, узком и высоком лице имеет выпуклую форму (высокий свод), а при брахикефалии и широком лице — плоскую. По середине заднего края свода располагается задняя носовая ость. Слизистая оболочка твердого неба имеет на переднем конце резцовый сосочек, в передней трети — поперечные складки (3-4), которые с возрастом сглаживаются или вовсе исчезают, на заднем конце — плоские небные ямочки, расположенные на границе с мягким небом.
Кровоснабжение твердого неба осуществляется большой и малой небными артериями из нисходящей небной, резцовой — из задней артерии перегородки носа; отток крови — через большую небную вену — в крыловидное венозное сплетение, через резцовую вену — в вены носовой полости.
Отток лимфы происходит по приносящим лимфатическим сосудам небных дужек в лимфатические узлы глотки (боковые) и глубокие верхние шейные узлы.
Иннервация идет за счет второй ветви тройничного нерва и парасимпатических узловых крыловидно-небных веточек при помощи носонебных и большого небного нервов. Симпатические нервы приходят из первого шейного узла по сосудам.
Мягкое небо образует верхнюю и заднюю стенку полости рта и состоит:
В основе мягкого неба находится небный апоневроз с мышцами, которые со всех сторон окружены слизистой оболочкой с подслизистой основой и массой слизистых желез.
Небные дужки выглядят как крупные складки слизистой оболочки на переходе в глотку и язык.
Между небными дужками находится миндаликовая ямка с глубокой нижней (глоточной) частью, которую называют миндаликовой пазухой. В ней лежит небная миндалина; сверху от нее располагается неглубокая надминдаликовая ямка.
Небный язычок занимает срединное положение в небе. Он имеет треугольную форму с основанием, связанным с небным апоневрозом, а его узкая свободная часть направлена к глотке. Внутри язычка находится одноименная мышца, непарная, начинающаяся от задней носовой ости и слизистой оболочки мягкого неба. Она поднимает и укорачивает язычок.
Небные занавески (правая и левая) располагаются между язычком и дужками и внутри себя содержат мышцу, напрягающую небную занавеску и мышцу, поднимающую небную занавеску.
Напряжитель начинается:
Три мышечных пучка лежат веерообразно в виде тонкой треугольной пластины, которая на уровне крючка крыловидного отростка формирует сухожилие, перекидывающееся через крючок (синовиальная сумка). Наружная часть сухожилия вплетается в щечно-глоточную фасцию и прикрепляется сзади к альвеолярному отростку. Более толстое внутреннее сухожилие веером переходит в небный апоневроз. Напряжитель небной занавески у своего начала плотно соприкасается по медиальной стороне с внутренней крыловидной мышцей (74%), редко (26%) между ними находится слой клетчатки. Мышца растягивает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы в перепончатой и хрящевой частях.
Мышца, поднимающая небную занавеску начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости одним пучком, а другим от — хрящей слуховой трубы. В мягком небе мышца заканчивается передним, средним и задним пучками. Из них более развит средний, который соединяется с таким же пучком противоположной стороны. Мышца окружена клетчаткой, которая сообщает подвисочную клетчатку с небной и глоточной. Мышца, поднимающая мягкое небо при сокращении разделяет полость носа и носоглотку, суживает глоточное отверстие слуховой трубы.
Твердое и мягкое небо новорожденных и грудных детей – плоское и короткое, складчатость рельефа не выражена. Небная занавеска не достигает задней стенки глотки, а язычок касается надгортанника.
Зев (фауцесс) — отверстие, сообщающее полость рта и глотку, ограничено:
Форма и величина зева изменяется при сокращении мышц языка и мягкого неба, при увеличении небных миндалин. На уровне зева в стенках ротовой полости залегают небные, трубные, глоточная, язычная миндалины, образующие лимфоидное кольцо глотки. Располагаясь на перекрестке дыхательных и пищеварительных путей миндалины кольца осуществляют иммунную защиту организма и входят в состав периферических иммунных органов.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляется большими и малыми небными артериями и ветвями носовых артерий; отток крови направляется в крыловидное венозное сплетение и вены глотки.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в окологлоточные и заглоточные, а также в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
Малые небные нервы из глоточного сплетения иннервируют в мягком небе все мышцы, кроме напряжителя, который снабжается из нижнечелюстной ветви тройничного нерва.
Дно или нижняя стенка полости рта с ее мышечной основой называется диафрагмой рта и состоит из двух парных мышц.
Обе мышцы входят в группу надподъязычных мышц и действуют на челюсть, опуская её при фиксированной подъязычной кости. Если фиксируется челюсть, то мышцы поднимают подъязычную кость.
Диафрагма со стороны полости рта покрыта слизистой оболочкой, образующей следующие складки:
На внутренних концах подъязычных валиков образуются подъязычные сосочки, на которых открываются протоки поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. Кпереди от сосочков открываются протоки мелких резцовых слюнных железок.
Под слизистой оболочкой дна полости рта располагается хорошо выраженная подслизистая основа, поэтому слизистая оболочка подвижна, легко собирается в складки, а под ней находится клетчатка.
Клетчаточные пространства в области дна полости рта
Кровоснабжение дна полости рта происходит язычными, лицевыми и верхней щитовидной артериями и венами. Приносящие лимфатические сосуды впадают в подбородочные и глубокие шейные узлы. Иннервация слизистой дна полости рта осуществляется из нижней челюстной ветви тройничного нерва многочисленными веточками язычного нерва, а мышц — челюстно-подъязычными и подъязычными ветвями V пары.
Зубы молочные и постоянные, их строение и развитие, зубной ряд, его формула, кровоснабжение и иннервация.
Зубы являются органами жевательно-речевого аппарата человека и состоят из передних — резцов и клыков, задних — малых и больших коренных зубов.
В каждый зубной орган, кроме зуба, входят костная альвеола с прилегающей частью челюсти; связочный аппарат, удерживающий зуб в альвеоле (периодонт), расположенная рядом часть десны, сосуды и нервы.
В каждом зубе выделяют:
Ткани зуба
Основная ткань — дентин, видоизмененная костная ткань, располагается в три слоя — наружный или плащевой, промежуточный (переходный) и внутренний или околопульпарный. Дентин пронизан сетью микротрубочек диаметром в 1-4 мкм, которые заполнены плазматическими отростками дентинобластов. Дентинные канальцы (до 75000 на 1 мм 2 площади, больше всего в резцах, меньше в молярах) служат для обменных процессов.
Одонтобласты (дентинобласты) лежат на внутренней поверхности полости зуба, их отростки распространяются в наружном слое радиально, а во внутреннем – тангенциально. По последним данным участвуют в восприятии боли. Между отростками располагается межуточное вещество, насыщенное минеральными солями: кристаллами гидроксиапатита, фосфатами и карбонатами кальция.
Эмаль — это не ткань, а прежде всего, тонкие удлиненные (3-6 мм), волнообразно примыкающие друг к другу эмалевые призмы. Между ними находится склеивающая часть в виде межпризменного вещества (минеральных солей до 97%). Сверху эмаль покрыта оболочкой – кутикулой, эпителий которой производит призмы и межпризменное вещество.
Корень зуба снаружи имеет цемент. Его клетки – цементоциты лежат в нижней стенке коронки, между начинающими из нее корнями и у их верхушек. Остальная часть корня занята коллагеновыми волокнами и основным межуточным веществом из солей извести.
Периодонт — соединительно-тканная оболочка зуба, включающая зубодесневые, зубоальвеолярные и межзубные фиброзные волокна. Поддерживающий аппарат зуба — это альвеола, зубоальвеолярная щель, периодонт и цемент, десна.
Парадонт — комплекс тканей и органов, включающий составные части периодонта, зубы, альвеолярные участки челюстей, десны, сосуды и нервы их снабжающие.
Поверхности зуба выделяют в зависимости от того, к какой части полости рта или ее органов они обращены: вестибулярная и оральная, контактные — медиальная и дистальная и поверхность смыкания (окклюзии). Так, вестибулярную поверхность делят на губную и щечную, оральную называют язычной, небной. Каждая поверхность обладает своим рельефом и распространяется на все части зуба. Поверхности переходят одна в другую, образуя края: медиальный, дистальный, вестибулярный, оральный.
Вестибулярная поверхность отличается валикообразным рельефом, кривизна которого уменьшается в медиодистальном направлении. Продольные валики различной длины, ширины и кривизны характеризуют рельеф этой поверхности.
Оральная поверхность имеет более плоский рельеф с небольшими бугорками, а у резцов даже вогнутый. По краям она ограничена гребнями – медиальным и дистальным.
Контактные поверхности (медиальная и дистальная) обращены в промежутки между зубами. На них в области верхней трети коронок присутствуют небольшие площадки соприкосновения, которые называют контактными фасетками.
Самый сложный рельеф несет поверхность смыкания зубов антагонистов (окклюзионная), которая у передних зубов представлена зубчатым режущим краем. Рельеф этой поверхности на задних зубах сложен и состоит из вестибулярных и оральных бугорков с острыми краями; бороздок, щелей и ямок между ними. На передних зубах он представлен короткими, узкими зубцами и пологими, неглубокими бороздками между ними.
Коронка зуба условно подразделяется на 3 части:
Коронки передних и задних зубов сильно отличаются по форме: у резцов они прямоугольные, трапециевидные или овоидные, у клыков – копьевидные, у премоляров – ромбические и квадратные, у моляров – кубические и прямоугольные.
Корень зуба также делится на 3 части:
Задние зубы (малые и большие коренные) несут по 2-3 корня. Премоляры с двумя корнями получают следующие названия корней: вестибулярный и оральный, а в зубах с тремя корнями выделяют оральный и два вестибулярных корня: медиальный и дистальный. Все корни различаются по форме, размерам, углам отхождения и количеству каналов.
На первой стадии (6-7 неделя) происходит появление закладки и начинается формирование зачатка. Утолщение эпителия ротовой бухты в области челюстных отростков первой висцеральной дуги приводит к возникновению зубной пластинки и эмалевого органа в виде колбовидного выпячивания. В мезенхиме дуги формируется зачаток зубного сосочка.
На второй стадии (8-12 неделя) начинается дифференцировка зубного зачатка. Эмалевый орган разделяется на отдельные слои: внутренний, наружный и промежуточный. В колбу органа врастает зачаток сосочка. Зубной сосочек увеличивается в размерах, в нем начинается процесс дентинообразования. Эмалевый орган и сосочек отделяются от слизистой капсулой и погружаются в растущие челюсти. Вокруг зубных зачатков начинается формирование костных зубных альвеол.
На третьей стадии (13-20 неделя) происходит образование тканей и коронки зуба с зубным мешочком. Рост, развитие, обызвествление дентина и эмали приводит к окончательному оформлению зачатков молочных и постоянных зубов в виде коронки, заключенной в фиброзный зубной мешочек. Но постоянные зубы начинают формирование зачатков на 5-м месяце плодного периода, располагая их над молочными зачатками. Корень развивается в постэмбриональном периоде в процессе прорезывания коронки. Зуб считается прорезавшимся, если коронка полностью встала над десной и вступила в антагонистический контакт.
Нарушение процессов развития приводит к дефектам эмали и дентина – это гипоплазия, эрозионные ямки, клиновидные дефекты. Кроме того, могут возникать отклонения в количестве, форме и положении как отдельных зубов, так и целой группы, что и приводится ниже:
Молочные зубы являются сменными, временными, естественно выпадающими и в своем строении похожи на постоянные. Однако, имеют ряд существенных отличий, как-то: меньшее общее количество, другой групповой состав, меньшие размеры, относительно большие полости зубов, короткие и широкие корни, более четкая граница между коронкой и корнем, голубоватый цвет эмали, другие сроки прорезывания.
Индивидуальные и групповые отличия молочных зубов
Молочные зубы работают с 2,5-3 до 5-7 лет. Смена на постоянные начинается с 5-7 лет, у девочек раньше, чем у мальчиков. При смене в молочных зубах начинается рассасывание корня, его остатки и коронка выталкиваются растущим постоянным зубом. Рост челюстей в 3-4 года становится несколько опережающим, между молочными зубами формируются большие промежутки, которые максимально увеличиваются к 5-7 годам.
Зуб считается прорезавшимся окончательно, если вся коронка стоит над десной и смыкается с зубом антагонистом.
Сроки прорезывания молочных зубов:
|
Зубы |
Сроки прорезывания в месяцах |
|
|
Нижняя челюсть |
Верхняя челюсть |
|
|
Медиальные резцы |
6 |
7-9 |
|
Латеральные резцы |
7 |
9 |
|
Клыки |
16 |
18 |
|
Первые большие коренные (моляры) |
12 |
14 |
|
Вторые большие коренные |
20 |
24 |
Сроки прорезывания постоянных зубов:
|
Зубы |
Сроки прорезывания в годах |
|
|
Нижняя челюсть |
Верхняя челюсть |
|
|
Медиальные резцы |
6-7 |
7-8 |
|
Латеральные резцы |
7-8 |
8-9 |
|
Клыки |
9-10 |
11-12 |
|
Первые малые коренные |
9-12 |
10-11 |
|
Вторые малые коренные |
11-12 |
10-12 |
|
Первые большие коренные |
5-7 |
6-8 |
|
Вторые большие коренные |
11-13 |
12-13 |
|
Третьи большие коренные (зубы мудрости) |
12-26 |
17-21 |
Зубная формула показывает последовательность расположения зубов. Полная формула постоянных зубов записывается на двух взаимно перпендикулярных линиях арабскими цифрами, а молочных — римскими цифрами.
|
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
V VI III II I |
I II III IV V |
|
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
V VI III II I |
I II III IV V |
Групповая формула включает общее количество резцов, клыков, пре- и моляров как постоянных (2 1 2 3), так и молочных (2 1 0 2) на каждой половине челюсти.
Буквенно-цифровая формула сочетает начальные латинские буквы названий зубов с арабскими или римскими цифрами I2, C1, Р2, M3.
Изнашивание постоянных зубов в течение жизни человека определяется как стираемость коронок по окклюзионной поверхности и выражается в баллах:
О баллов — отсутствие стираемости.
Молочные зубы стираются в гораздо меньшей степени. На стираемость зубов влияют условия жизни, особенно питания, возраст, наследственность, индивидуальные особенности строения зубов.
Взаимоотношения корней передних зубов с нижней стенкой полости носа, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом зависят от формы головы и лица:
Приносящие лимфатические сосуды зубов, десен и костных альвеол впадают:
Зубы иннервируются от тройничного нерва и парасимпатических узлов головы и шеи — крыловидно-небного, ушного, поднижнечелюстного и симпатических узлов — верхнего и среднего шейного следующими нервами:
Зубочелюстная система как целое включает следующие понятия: дуги, окклюзии, артикуляцию, прикус, сегменты.
Зубная дуга — есть линия, проведенная через вестибулярный край коронок зубов. Верхняя зубная дуга имеет эллиптическую форму, нижняя — параболическую.
Альвеолярная дуга — изогнутая линия, соответствующая альвеолярному гребню челюстей.
Базальная дуга проходит в челюстях в виде выпуклой линии в проекции верхушек корней зубов.
По форме все дуги отличаются в зависимости от строения верхней и нижней челюстей, а также от индивидуальной формы лица и головы.
Окклюзия – установление контакта по сагиттальной линии между зубами-антагонистами. Возникшая при этом поверхность смыкания называется окклюзионной, а линия, проходящая через ее середину – сагиттальной окклюзионной. Положение зубных рядов при смыкании по сагиттальной линии и составляет окклюзию. При этом бугорки пре- и моляров соответствуют углублениям таких же зубов на противоположной челюсти и образуют плотный фиссурно-бугорный контакт. Режущий край резцов и клыков примыкает к вестибулярной поверхности или стыкуется со своими антагонистами.
Виды смыкания
Артикуляция — функциональные движения нижней челюсти, её все возможные перемещения по отношению к неподвижной верхней челюсти.
Прикус — положение верхнего и нижнего зубного ряда при смыкании с образованием наибольшего числа фиссурно-бугорных контактов. Положение зубных дуг в центральной окклюзии тоже называется прикусом. В зависимости от возраста прикус может быть молочным, сменным, постоянным.
При появлении первых молочных моляров нарушается смыкание беззубых участков челюстей, на которых со временем прорежутся молочные клыки и вторые моляры - это состояние определяют как первый период физиологического повышения прикуса. Второй период возникает при прорезывании первых постоянных моляров; третий — при появлении и установлении постоянных клыков и вторых моляров.
Физиологические виды прикуса
Некоторые виды патологических прикусов
Зубо-челюстной сегмент — специализированная часть жевательного аппарата, состоящая из зуба, альвеолы с прилегающими участками челюсти, десны, периодонта, сосудами и нервами. Форма сегмента определяется формой зуба и альвеолярного отростка.
Верхние резцово-челюстные сегменты сохраняют треугольную форму (основание вверху) и включают участки альвеолярного, небного отростков, а латеральный резцовый сегмент — и лобный отросток верхней челюсти.
Верхний клыко-челюстной сегмент имеет форму усеченного конуса с основанием кверху. Кроме зуба включает часть лобного и альвеолярного отростков.
Верхние премоляро-челюстные сегменты похожи на прямоугольники и состоят из участков альвеолярных и небных отростков, тела челюсти, иногда захватывают и верхнечелюстную пазуху.
Верхние моляро-челюстные сегменты тоже сохраняют прямоугольную форму, включая в состав, кроме зубов, части альвеолярного, небного и скулового отростков и верхнечелюстной пазухи.
На нижней челюсти выделяют такие же сегменты, в образовании которых участвует тело челюсти и зубы. Резцово-челюстные, моляро-челюстные сегменты имеют форму треугольника или овала, а остальные прямоугольную форму.
Зубочелюстные сегменты можно выделять как по группам зубов (резцы, клыки, пре- и моляры), так и внутри группы по отдельным зубам и прилежащим к ним частям челюстей.
Язык: развитие, строение, функция, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы.
4(III) Язык
Язык — многофункциональный мышечный орган покрытый слизистой оболочкой и обеспечивающий полностью или частично речь, вкус, сосание, жевание, слюноотделение, глотание, пищеварение, форсированное дыхание. Язык, как орган, подразделяется на кончик (верхушку), тело, корень; верхнюю (спинку) и нижнюю поверхности, которые смыкаются благодаря краям языка.
Верхняя поверхность языка (спинка) покрыта слизистой оболочкой и продольной срединной бороздой делится на правую и левую половины. Кроме того, спинка имеет переднюю (горизонтальную или предбороздовую) часть и заднюю (вертикальную или послебороздовую) части, разделенные угловой пограничной бороздой. Посредине у вершины этой борозды находится слепое отверстие — остаток щитоязычного протока, который формируется при закладке и развитии щитовидной железы, глотки и языка. Если проток не зарастает полностью в эмбриональном периоде, то после рождения из него возникают срединные кисты и свищи шеи.
Язык происходит из нескольких зачатков.
Слизистая оболочка языка снаружи покрыта многослойным плоским эпителием, а изнутри она срастается с апоневрозом мышц языка. Подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая не образует складок, но на верхней её поверхности различают:
По всей спинке лежат самые многочисленные нитевидные и конические сосочки, они воспринимают боль, температуру, осязание, удерживают слюну и пищу. В них разветвляется язычный нерв из нижнечелюстной ветви тройничного.
Вкусовые луковицы (почки) — органы вкуса — находятся в грибовидных, желобоватых и листовидных сосочках. Первые разбросаны по спинке, вторые расположены вблизи от корня, третьи – по краю языка. В грибовидных ощущается сладкое, соленое, в листовидных – кислое, в них заканчиваются на передних 2/3 спинки барабанная струна из лицевого нерва, а в задней 1/3 - веточки языкоглоточного нерва. В желобоватых сосочках и слизистой валекул воспринимается горькое через ветви языкоглоточного и блуждающего нервов.
На нижней поверхности по срединной линии находится уздечка языка с бахромчатыми складками, особенно выраженными у детей. Её длина влияет на произношение слов, дикцию. Через слизистую нижней поверхности просвечивают язычные артерии и вены. Книзу и сбоку от уздечки лежат подъязычные слюнные железы в виде продольных валиков или складок на дне ротовой полости. Выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных желез открываются в подъязычных сосочках, расположенных по бокам от уздечки.
Мышцы языка по расположению делятся на интраорганные и экстраорганные.
Интраорганные: верхняя и нижняя продольные, поперечная, вертикальная мышцы имеют апоневроз, который переходит посредине языка в продольную фиброзную перегородку. Она на спинке совпадает с продольной бороздой, а снизу — со швом челюстно-подъязычной мышцы.
Экстраорганные мышцы: подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, небно- и шилоязычные начинаются от костей черепа и заканчиваются в языке.
Все мышцы иннервируются подъязычным нервом.
Под слизистой оболочкой языка между мышечными пучками лежат малые серозные, слизистые и слюнные железы и миндалина.
Передняя язычная слюнная железа находится под нижней продольной мышцей у верхушки языка. Выводные протоки (7-10) открываются на нижней поверхности языка.
Задние язычные железы залегают в корне языка, их много, выводные протоки открываются в бороздках желобоватых сосочков.
Язык кровоснабжается язычными артериями и венами. Артерия, начинается от наружной сонной, а вена впадает во внутреннюю яремную вену.
Внутриязычное сосудистое русло состоит из артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров, венул, которые образуют мощные сосудистые сплетения.
Приносящие лимфатические сосуды от тела и корня языка направляются к поднижнечелюстным и латеральным глубоким шейным узлам, от верхушки и прилежащей к ней части тела — в поднижнечелюстные узлы.
Подъязычная, поднижнечелюстная слюнные железы. Положение, строение, выводные протоки, кровоснабжение, иннервация.
Обе железы входят в группу больших слюнных желез, располагающихся в нижней стенке полости рта. По общему строению они являются типичными представителями альвеолярно-трубчатых желез, в которых, кроме тела, выделяют отростки разных направлений.Железы возникают у эмбриона на 6-й, 7-й неделе из энтодермы в виде гребневидных утолщений первичного эпителия первичной полости рта — стомодеума. По составу своего серозно-слизистого секрета относятся к смешанным железам. За сутки они способны выделить от 300 до 1300 мл слюны, которая смачивает и формирует пищевой комок, начинает в нем гидролиз при помощи амилазы и менее активных протеиназ, липаз, фосфатаз. Кроме них, в полости рта находятся и малые слюнные железы: губные, щечные, язычные, небные, тоже вырабатывающие смешанный секрет, но в небольшом количестве. Все слюнные железы обладают и малой эндокринной функцией, выделяя калликреин, инсулин, факторы роста нервов и эпителия и др.
Большие слюнные железы у новорожденных развиты слабо, малые лучше. Особенно интенсивно большие железы растут в первые 2 года, потом медленнее и в основном в длину. Протоки сильно ветвятся. Слюноотделение в железах новорожденных слабое, оно усиливается после 3-4 месяца грудного периода, так как начинается интенсивный рост и развитие желез.
Железа овальной формы располагается на дне полости рта в его клетчаточном пространстве, частично занимая одноименную ямку нижней челюсти. Она примыкает спереди и сзади к двубрюшной мышце, а изнутри к язычно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышцам. Со стороны шеи проецируется на поднижнечелюстной треугольник и прикрыта кожей с поверхностной фасцией и платизмой, поэтому хорошо прощупывается. Снаружи покрыта капсулой, перегородки которой делят железу на 10-12 долек. Внутри долек находятся альвеолы, из которых вставочными и исчерченными отделами начинаются внутридольковые проточки. Внутридольковые протоки сливаются в междольковые, а они впадают в главный выводной проток.
Он выходит из хорошо выраженного переднего отростка железы, ложится над челюстно-подъязычной мышцей, затем идет вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается на подъязычном сосочке (карункуле) вместе с ее протоком.
Кровоснабжение железа получает из лицевой, подбородочной, язычной артерий – все они являются ветвями лицевой артерии из наружной сонной. Вены впадают в лицевую и язычную, а потом и во внутреннюю яремную вену.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в поднижнечелюстные узлы. Кровеносные лицевые сосуды и поднижнечелюстные лимфатические узлы примыкают к латеральной поверхности железы.
Иннервация осуществляется за счет язычного нерва и парасимпатических ветвей из поднижнечелюстного узла при помощи промежуточного нерва, а также за счет верхнего шейного симпатического узла при помощи наружного сонного нерва.
Железа имеет форму овала и залегает на дне полости рта в области подъязычных складок слизистой оболочки, располагаясь на челюстно-подъязычной мышце. Хорошо заметна при поднятой кверху верхушке языка, так как образует два (правый и левый) подъязычных валика или складки, расположенные по бокам от уздечки языка. По передней и латеральной стороне прилежит к нижней челюсти в подъязычной ямке, по медиальной соседствует с мышцами: подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной. Тонкая фасциальная капсула перегородками делит железу на 7-10 долек. Дольки внутри устроены одинаково с поднижнечелюстной железой.
Выводной проток начинается вблизи от внутренней поверхности железы, проходит вдоль подъязычного сосочка, в котором открывается вместе с протоком поднижнечелюстной железы. Отдельные дольки могут открываться короткими дополнительными протоками.
Артерии и вены железы возникают из язычной и подбородочной.
Приносящие лимфатические сосуды входят в поднижнечелюстные и подбородочные узлы.
Иннервация осуществляется язычным нервом, ветвями из поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов головы при помощи парасимпатического промежуточного нерва, из верхнего шейного симпатического узла за счет наружного сонного нерва.
По современным представлениям большие слюнные железы являются и органами внутренней секреции, так как в них вырабатывается в небольших количествах калликреин, инсулин, паротин, различные факторы роста нервов, эпителия и др. Они необходимы как для регуляции работы самих желез, так и для гуморального управления всем организмом. Кроме того, все слюнные железы обладают небольшой функцией по выделению во внешнюю среду вредных для организма веществ, например, креатина и железо- и йодсодержащих химических соединений, мочевой кислоты.
Околоушная слюнная железа: положение, строение, выводной проток. Кровоснабжение и иннервация.
6(III) Околоушная слюнная железа
Слюнные железы подразделяются на малые: губные, щечные, молярные, язычные, небные, расположенные в слизистой оболочке или под ней преддверия и полости рта, языка и парные большие: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные.
Околоушная слюнная железа состоит:
Железа имеет сложное альвеолярное строение, ее масса составляет 20-30 г. По составу жидкого, белкового секрета она относится к серозным, и в ее альвеолах преобладают серозные клетки, выделяющие за сутки от 150 до 650 мл слюны.
Железа имеет соединительно-тканную капсулу, образованную околоушно-жевательной фасцией. От капсулы внутрь железы отходят перегородки, которые отграничивают железистые дольки, состоящие из альвеол. Из долек возникают дольковые протоки, впадающие в междольковые, которые сливаются в более крупные, а они формируют околоушный проток длиной в 5-6 см. Он выходит из переднего и верхнего отростков железы, располагается на щечной и жевательной мышцах параллельно скуловой кости, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой щеки в верхнем своде преддверия рта на уровне 2-го верхнего коренного зуба. У новорожденных проток удлинен, выгнут книзу и открывается на уровне зачатка 1-го верхнего коренного зуба.
Через межзубные промежутки и позади молярное пространство слюна переходит в полость рта, где смешивается с более густым секретом поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез. На вкусную пищу выделяется больше густой и вязкой слюны, на отвергаемую, а также при тошноте и рвоте – жидкой.
В толще поверхностной части железы находится сплетение двигательных ветвей лицевого нерва, направляющихся к мимическим мышцам.
Эктодермальная закладка околоушной железы происходит на 8-й неделе из эпителия первичной ротовой полости, врастающего в подлежащую мезенхиму. На 8-10 неделе формируются эпителиальные тяжи, на 4-6 месяце — концевые отделы альвеол, на 8-9 месяце появляются просветы альвеол. Капсула железы оформляется к 5-му месяцу плодного периода.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями лицевой и поверхностной височной артерий из наружной сонной. Непостоянным источником считается верхнечелюстная артерия с ее щечными и жевательными веточками.
Вены железы впадают в позади нижнечелюстную и лицевую вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в околоушные узлы.
Иннервация. Болевая, температурная, осязательная чувствительность железы обеспечивается ушно-височным нервом из нижнечелюстной ветви тройничного. Постганглионарные парасимпатические волокна идут в составе этого нерва от ушного узла головы. По кровеносным сосудам приходят постузловые симпатические волокна из верхнего шейного симпатического узла и наружного сонного нерва.
По современным представлениям большие слюнные железы обладают некоторой функцией органов внутренней секреции, так как в них вырабатывается в небольших количествах калликреин, инсулин, паротин, различные факторы роста нервов, эпителия и др. Они необходимы как для регуляции работы самих желез, так и для гуморального управления всем организмом. Кроме того, все слюнные железы обладают небольшой функцией по выделению во внешнюю среду вредных для организма веществ, например, креатина и железо- и йодсодержащих химических соединений, мочевой кислоты.
Глотка, ее строение, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Лимфоидное кольцо глотки.
Глотка – фаринкс — полый, непарный орган воронкообразной формы, входит в состав пищеварительной и дыхательной систем. В глотке возникает «перекрест» дыхательных и пищеварительных путей и осуществляется сложный акт глотания, не мешающий дыханию.
Начало органа происходит от наружного основания черепа в области глоточного бугорка и базилярной части затылочной кости, от нижних поверхностей височных пирамид и медиальной пластинки крыловидных отростков клиновидной кости.
Конец находится на уровне VI-VII шейных позвонков, где глотка переходит в пищевод.
Общая длина органа у взрослых составляет 12-14 см. Глотка лежит на передней поверхности тел шейных позвонков. Позади неё находится заглоточное пространство, по бокам — сосудисто-нервный пучок из сонных артерий, блуждающих нервов и внутренних яремных вен.
В глотке различают три отдела.
Нижний – гортанный или гортаноглотка, где в передней стенке находится отверстие входа в гортань, а книзу от него — выступ гортани, по бокам от которого и выше лежат грушевидные карманы глотки, по которым продвигается пища.
Послойное строение стенки глотки — изнутри кнаружи:
Собственные поперечно-полосатые мышцы глотки - констрикторы начинаются от клиновидной кости (медиальной пластинки крыловидного отростка и крючка), от нижней челюсти, от корня языка, от рогов подъязычной кости, от щитовидного и перстневидного хрящей и вплетаются в стенку глотки по всему периметру задней и боковых стенок. Продольные скелетные мышцы — шилоглоточная и небно-глоточная — начинаются от височной и небной костей, заканчиваются в боковых стенках глотки. Они поднимают глотку, а констрикторы, сжимая её, проталкивают пищевой комок в пищевод.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии при помощи восходящей глоточной ветви и восходящей небной артерии, а также ветвями из щитовидно-шейного ствола подключичной артерии.
Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену. Приносящие лимфатические сосуды вливаются в заглоточные и глубокие латеральные лимфатические узлы шеи. Сосуды в оболочках глотки образуют сплетения, которые особенно хорошо выражены в подслизистой основе и мышцах.
Иннервация глотки происходит парасимпатическими и чувствительными ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, гортанно-глоточными нервами из шейных симпатических узлов. Нервы в оболочках глотки образуют сплетения. Подслизистое и межмышечное сплетения содержат редкие нервные узелки. Благодаря нервам и глотательно-рвотному центру в продолговатом мозге осуществляется рефлекторный акт глотания, состоящий из ротовой, глоточной и пищеводной фазы.
В полости рта сформированный пищевой комок сокращением всех мышц языка прижимается к небу и проталкивается через зев в ротоглотку. При этом мышцы мягкого неба оттягивают язычок и небные занавески кверху, прикрывая хоаны, а сокращения небно-язычных и небно-глоточных мышц помогает продвигать комок к задней стенке глотки. Тотчас же приподнимается гортань за счет действия надподъязычных мышц, а корень языка опускает надгортанник, прикрывающий вход в гортань. Далее раскрывается пищеводно-глоточный сфинктер, и пища оказывается в пищеводе, который проталкивает ее к желудку, где открывается желудочно-пищеводный жом, пропускающий ее через кардиальное отверстие в пищеприемный, кардиальный отдел желудка.
Лимфоидное кольцо (Пирогова-Вальдейера) состоит из миндалин — периферических иммунных органов, расположенных в области перекреста дыхательных и пищеварительных путей (носо- и ротоглотки, хоан и зева, корня языка).
Язычная миндалина — совокупность скоплений узелковой и диффузной лимфоидной ткани — непарная, находится в корне языка под эпителием слизистой оболочки, закладывается на 5-м месяце развития. Максимальных размеров в 18-25 мм достигает в возрасте 14-20 лет. Кровоснабжение осуществляется ветвями язычных артерий и вен, а иннервация — блуждающим, языкоглоточным и наружным сонным нервами.
Глоточная (аденоидная) миндалина — непарная, лежит внутри слизистой оболочки свода и задней стенки глотки на уровне и выше отверстий слуховых труб. Закладывается на 4-ом месяце развития плода. После рождения, разрастаясь у детей при воспалительных болезнях, миндалина прикрывает хоаны, что нарушает носовое дыхание и развитие костей лица. Наибольшие размеры имеет в 8-20 лет, длина 13-21 мм, ширина 10-15 мм. Ее сосуды — ветви восходящей глоточной артерии и вены. Нервы — ветви языкоглоточного, промежуточного, наружного сонного.
Небные миндалины — самые крупные, парные (правая и левая), находятся на боковой стенке между небно-язычной и небно-глоточной дужками в миндаликовой ямке. Форму имеют в виде миндального ореха с медиальной и латеральной поверхностями, на которых видны складки слизистой оболочки, а между ними идущие в глубину 10-20 углублений — крипт. Эти миндалины закладываются на 9-й неделе, на 11-12-й формируется тонзиллярный синус и появляются сосуды. Первые лимфоидные узелки возникают на 17-18 неделе, наибольшие размеры миндалины приобретают в 8-30 лет по длине в 13-28 мм, ширине в 14-22 мм. После этого они уменьшаются, потому что утрачивают лимфоидную ткань на борьбу с микроорганизмами. Кровоснабжение осуществляют ветви восходящей глоточной, лицевой, нисходящей небной и язычной артерий и вен. Приносящие лимфатические сосуды впадают во внутренние яремные узлы шеи. Через тонкую стенку глотки миндалины соседствуют с шейной частью внутренней сонной артерии, что особенно учитывают при операциях. Нервы миндалин – это большой небный из крыловидно-небного узла, ветви языкоглоточного и внутреннего сонного нервов.
Трубные миндалины небольшие, парные, лежат в окружности глоточных отверстий слуховых труб и выше, примыкая к глоточной миндалине. Длина до 7,5 мм у новорожденных и детей до 4-7 лет, в последующих возрастных периодах миндалина заметно уменьшается в размерах. Кровоснабжение — ветви восходящей глоточной артерии и вены. Нервы — ветви блуждающего, языкоглоточного, промежуточного и наружного сонного.
Возрастные особенности. Глотка новорожденного короткая, широкая вверху и узкая внизу. Свод в носоглотке уплощен. Отверстия слуховых труб щелевидные, зияющие и располагаются вровень с твердым небом. Нижний край органа лежит на уровне III-IV шейных позвонков. К 10-12 годам он опускается на один позвонок. Отверстие трубы в 2-4 года смещается кверху и кзади, становится круглым в 12-14 лет. Миндалины интенсивно развиваются в первые 2 года, до 18-20 лет изменяются их размеры и топография. Гипоплазия миндалин начинается в подростковом возрасте и продолжается до конца дней жизни.
Пищевод: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы.
8(III) Пищевод
Начало — от глотки на уровне VI-VII шейных позвонков — проецируется на лопаточно-трахеальный треугольник шеи ниже и сзади от перстневидного хряща гортани.
Конец — переход в желудок — на уровне Х-ХI грудных позвонков от срединной линии с левой стороны.
Длина у взрослых: 25-30 см, у новорожденных: 10-12 см.
Деление на части: шейная, грудная (самая длинная), брюшная. Все три части пищевода плавно повторяют фронтальные изгибы позвоночника, вдоль которого проходит орган. Однако, пищевод имеет небольшие отклонения и в сагиттальной плоскости.
Шейная часть пищевода лежит на уровне тел VI шейного – II грудного позвонков, имеет длину в 5-8 см, немного отклоняется от срединной линии влево. Впереди её находится трахея, позади — ретровисцеральное пространство шеи и груди. По бокам в пищеводно-трахеальных бороздах проходят возвратные гортанные нервы (крупные ветви блуждающих нервов). Вверху прилежат задние поверхности нижних долей щитовидной железы. Внизу слева и сзади близко проходит грудной лимфатический проток.
Грудная часть (15-18 см) располагается до уровня IV позвонка в верхнем средостении позади трахеи и дуги аорты, ниже — в заднем средостении, перекрещиваясь с нисходящей аортой. На уровне V позвонка спереди к пищеводу близко прилежит левый бронх. В нижней трети пищевод окружен нервным сплетением блуждающих нервов и располагается слева и впереди от аорты. Вверху пищевод граничит с левой медиастинальной плеврой, внизу — с правой. Пищевод проходит через поясничную часть диафрагмы вместе с вагальными стволами блуждающих нервов. Грудная часть прилежит к позвоночнику, повторяя его кифотический изгиб.
Брюшная часть (1-3 см) спереди и справа прикасается к задней поверхности левой доли печени, а слева — к селезенке; покрыта брюшиной.
Сужения пищевода
Строение стенки
Кровоснабжение пищевода в шейной части осуществляется нижними щитовидными артериями и венами, в грудной — пищеводными ветвями аорты и ветвями парной и полунепарной вен, в брюшной — левой желудочной артерией и веной.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие латеральные шейные узлы и задние средостенные, левые желудочные узлы и грудной лимфатический проток. Сосуды образуют в оболочках органа сплетения, особенно хорошо выраженные в подслизистой основе и мышцах.
Иннервация пищевода происходит за счет шейных и грудных спинальных ганглиев, парасимпатических блуждающих нервов, симпатических ветвей грудных узлов и аортального сплетения. В оболочках органа образуются нервные сплетения с присутствием вегетативных нервных клеток.
В топографии пищевода важное значение имеют сагиттальные и фронтальные изгибы, возникающие на всем его протяжении. На шее пищевод расположен по средней линии впереди тел позвонков и повторяет их изгиб (шейный лордоз). При вступлении в грудную полость он отклоняется влево до уровня II грудного позвонка, затем возвращается к средней линии, а от V до VIII грудных позвонков перемещается вправо. Ниже VIII позвонка уходит влево и назад и в таком положении прободает диафрагму. Сагиттальные изгибы обусловлены бифуркацией трахеи и левым бронхом (IV грудной позвонок), перекрестом с нисходящей аортой на уровне IX грудного позвонка. Фронтальные изгибы повторяют шейный лордоз и грудной кифоз позвоночника.
Возрастные особенности. Пищевод новорожденных короткий со слабо выраженными сужениями, начало и конец располагаются на один, полтора позвонка выше. Длина органа – 10-12 см, поперечник – 4-6 мм. В слизистой слабо развиты железы, мышечная оболочка тонкая. Расстояние от медиальных резцов до входа в желудок у новорожденных составляет 16,3 см, в два года – 22,5-24 см, в пять лет – 26-28 см, в двенадцать лет – 28-34,2 см. Просвет пищевода грудного ребенка составляет 0,85-1,2 см, после 6 лет – 1,3-1,8 см.
Слизистая оболочка у новорожденных и грудничков содержит мало желез, складчатость отсутствует. Продольные складки появляются в 2-3 года. Мышечная оболочка развита слабо, наиболее интенсивно она развивается с 3 до 12 лет.
В 10-12 лет удваивается длина органа, скелетотопия становится как у взрослых. С возрастом пищевод несколько опускается.
Желудок:строение, топография. Рентгеновское изображение. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы.
Анатомическое строение желудка
Две стенки - передняя и задняя, которые переходят одна в другую, образуя на краях малую и большую кривизну. Кардиальное отверстие — место впадения пищевода в желудок, пилорическое отверстие — место перехода желудка в 12-ти перстную кишку.
Кардиальная часть желудка состоит из дна (свода) и тела и выполняет пищеприемную и перерабатывающую функции, задерживая, перемешивая, обезвреживая и гидролизуя продукты питания. Она названа так из-за близкого соседства через диафрагму с сердцем. В ней пища задерживается на несколько часов.
Пилорическая часть включает привратниковую пещеру, пилорический канал и сам привратник, как мышечный сфинктер. Она участвует в переваривании и, главным образом, в эвакуации пищи в дуоденум. Анатомическая граница между пищеприемным (кардиальным отделом) и эвакуаторным (пилорическим) каналом проходит по угловой вырезке желудка, что находится на малой кривизне.
Размеры желудка зависят от его наполнения или опустошения, длина наполненного желудка — 24-26 см, пустого — 18-20 см; средняя вместимость – до 3 л. Форма и размеры постоянно меняются не только из-за наполнения органа и его тонуса, но и состояния и положения печени, селезенки, поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, диафрагмы, передней брюшной стенки.
Стенка желудка имеет слизистую, мышечную и серозную оболочки.
Слизистая покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Благодаря хорошо выраженной мышечной пластинке и подслизистой основе в ней образуются поперечные, продольные и косые складки. По малой кривизне присутствуют только продольные складки — «желудочная дорожка» — как кратчайший путь движения жидкости. Крупная круговая складка — пилорическая заслонка — находится в месте перехода желудка в 12-перстную кишку. В слизистой между складками различают крупные желудочные поля, а в них — маленькие желудочные ямки — устья протоков многочисленных желез (до 35 млн.). В слизистой оболочке и подслизистой основе располагаются сосудистые и нервные сплетения, лимфоидные узелки.
Мышечная оболочка включает продольный слой, в основном, по малой и большой кривизне и в привратнике; косой и циркулярный слои в остальных отделах. В желудке за счет круговых мышц образуются пилорический и кардиальный сфинктеры. Между мышечными слоями располагаются сосудистые и нервные сплетения.
Подсерозная основа и серозная оболочка вместе со связками обеспечивают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение желудка. В оболочке находятся микрососудистые и микроволоконное нервное сплетения.
Связки желудка:
Топография желудка
Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в преджелудочной и сальниковой сумках, проецируется 3/4 органа на левую подреберную область, 1/4 — на эпигастральную область.
Кардиальное отверстие лежит слева от тел Х-ХI грудных позвонков, пилорическое — справа от ХII грудного и I поясничного позвонков. Передняя стенка соприкасается с диафрагмой и немного с передней брюшной стенкой, а по малой кривизне – с висцеральной поверхностью левой доли печени. Задняя стенка обращена в сальниковую сумку. Большая кривизна и часть задней стенки прилежат к мезоколон и ее брыжейке, а в области дна — к селезенке. Позади тела желудка лежат забрюшинные органы: левые почка и надпочечник, поджелудочная железа.
Рентгеновское изо6ражение желудка зависит от положения тела человека, от типа телосложения, тонуса, наполнения и подвижности органа.
Слизистая оболочка желудка содержит многочисленные кардиальные, фундальные и пилорическке железы, в которых главные клетки вырабатывают пепсиногены 1-й и 2-й группы, обкладочные — ионы хлора и водорода, необходимые для образования соляной кислоты, добавочные — слизь. Таким образом, возникают основные компоненты желудочного сока, которого за сутки образуется до 2,5 л.
Кроме того, в слизистой желудка находится много эндокринных клеток, вырабатывающих гастрин, гистамин, серотонин, антианемический фактор и другие биологические активные вещества, необходимые для работы как самого желудка, так и остальных органов пищеварения и всего организма.
Кровоснабжение желудка осуществляют расположенные по малой кривизне правая и левая желудочные артерии и вены, а по большой кривизне — правая и левая желудочно-сальниковые и короткие желудочные артерии.
Вены желудка, соименные артериям, впадают в воротную вену печени. Его артерии начинаются от чревного ствола (левая желудочная), от собственной печеночной артерии (правая желудочная); от селезеночной — левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные к дну желудка, от гастродуоденальной — правая желудочно-сальниковая артерия.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в правые и левые желудочные, желудочно-сальниковые, пилорические узлы, лежащие по ходу вен желудка. В каждой оболочке сосуды образуют сплетения, особенно мощные в подслизистой основе и мышечной оболочке.
Иннервация – чувствительная и парасимпатическая – от грудных спинальных ганглиев и вагальных стволов блуждающего нерва, симпатическая — от чревного (солнечного) сплетения. Желудочные нервные сплетения хорошо выражены в подслизистой основе и мышечной оболочке, содержат вегетативные нервные узелки. В остальных оболочках присутствуют волоконные сплетения.
Возрастные особенности. Желудок новорожденных короткий, узкий, веретенообразной или округлой формы с малым объемом от 7-10 до 40-50 см 3 и высоким расположением. Его размеры составляют в длину 5 см, а в ширину – 3 см. Слизистая оболочка относительно толстая с высокими складками. В мышечной оболочке присутствуют все три слоя, но слабее развит продольный слой. Сфинктеры, особенно кардиальный, слабы, что способствует при перекармливании регургитации и срыгиванию. В конце грудного периода орган по размерам увеличивается в 2 раза, по объему — в 5-6 раз, форма становится похожей на взрослую. Желудочные поля и ямки оформляются к началу второго года жизни. Но у детей с искусственным вскармливанием желудок растягивается по передней стенке. К двум годам желудок увеличивает объём в среднем до 500 куб. см, к четырём годам – до 750 куб. см. К началу периода полового созревания объём органа становится в 1300-1500 куб. см.
Отделы и части желудка растут не равномерно. У грудничков к 4-6 месяцам оформляется пилорический отдел, а кардиальный складывается к 7-8 месяцам. Наиболее интенсивно части желудка растут и развиваются в течение первого года жизни. В раннем детстве (1-3 года) на формирование желудка сильно влияет прорезывание молочных зубов и переход на прикармливание. Топографическое положение органа у новорожденных высокое. Кардиальное отверстие проецируется на уровне VIII-IX, а пилорическое — XI-XII грудных позвонков. К 7-8 годам скелетотопическая проекция становится как у взрослых.
У пожилых и стариков происходит медленное опускание органа. Рельеф слизистой оболочки сглаживается. Мышечная оболочка истончается. При систематическом переедании желудок быстрее увеличивается в объеме и опускается.
Тонкая кишка: ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы.
10(III) Тонкая кишка
Тонкая кишка (Intestinum tenue) начинается от желудка 12-перстной кишкой, которая отделена от его привратника кольцевидной заслонкой с сфинктером. Intestinum tenue заканчивается подвздошной кишкой с илеоцекальным отверстием, заслонкой и сфинктером, которые находятся при переходе в толстую кишку. Между 12-перстной и подвздошной кишками располагается тощая. Начало тонкой кишки лежит у правого края ХII грудного или I поясничного позвонков, конец — в правой подвздошной яме большого таза. В брюшной полости кишка располагается петлями.
Отделы тонкой кишки: 12-перстная - duodenum, тощая - jejunum, подвздошная - ileum последовательно переходят один в другой. Общая длина всей тонкой кишки — 2,2-4,4 м, поперечник у начала, т.е. в 12-перстной кишке — 47 мм, у конца — в подвздошной кишке — 27 мм. Просвет кишки плавно сужается от ее начала и до конца, что способствует более длительному пребыванию пищевой кашицы в ее полости.
Тонкую кишку подразделяют еще на безбрыжеечную (12-ти перстную) и брыжеечную части. В последнюю входят тощая и подвздошная кишки, так как они имеют брыжейку в виде двойной складки брюшины, прикрепляющейся к задней брюшной стенке по косой линии от I поясничного позвонка слева к правому крестцово-подвздошному суставу.
В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное пищеварение. Первое характеризуется дистантным действием ферментов слюны, желчи, панкреатического, желудочного и кишечного сока. Второе требует контакта с мембраной ворсинок в зоне гликокаликса, где образуются другие ферменты, способные завершить гидролиз.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum – начальный отдел тонкой кишки, который в виде подковы располагается забрюшинно справа от тел ХII грудного — III поясничного позвонков. Голотопическая проекция кишки приходится на эпигастральную и околопупочную области. В дуоденум различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части, которые за исключением начала верхней и конца восходящей лежат за париетальной брюшиной задней брюшной стенки, то есть ретроперитонеально. Начало верхнего отдела кишки расширено и покрыто брюшиной со всех сторон — это ampulla seu bulbus duodeni. Самый длинный нисходящий отдел имеет вверху и внизу по изгибу — flexura duodeni superior et inferior. Главным отличием duodenum является то, что в просвет нисходящей части через печеночно-поджелудочную ампулу открываются два протока: общий желчный и панкреатический. Кишка брыжейки не имеет и относится к безбрыжеечному отделу тонкой кишки.
На уровне II поясничного позвонка 12-перстная кишка делает крутой дуоденоеюнальный изгиб, flexura duodenojejunalis, фиксированный брюшиной и подвешивающей мышцей (m. suspensorius duodeni) к поясничной части диафрагмы. Изгиб считается местом перехода 12-ти перстной кишки в тощую – средний отдел тонкой кишки. Он является важным клинико-анатомическим ориентиром при определении начала тощей кишки и конца двенадцатиперстной.
Возрастные особенности. У новорожденных 12-перстная кишка отличается кольцевидной формой без изгибов, хорошей подвижностью и высоким положением. Ее синтопия изменяется в связи с размерами и положением печени. К 7-9 годам формируются изгибы и кишка опускается на один позвонок.
Брыжеечная часть — тощая и подвздошная кишки — располагается в нижнем этаже брюшной полости, занимая 14-16 петлями правый и левый мезентериальные (брыжеечные) синусы. 2/5 брыжеечной части относится к тощей кишке, 3/5 — к подвздошной. Положение петель вариабельно, однако, они чаще занимают горизонтальную и косую позиции. Анатомическая граница между кишками отсутствует, поэтому ориентируются на начало тощей кишки в области дуоденоеюнального изгиба, ее длину и диаметр, а также на конец подвздошной кишки в области илеоцекального угла, ее длину и диаметр. Кроме того, в подвздошной кишке хорошо заметны и прощупываются лимфоидные (Пейеровы) бляшки. Из общей длины тонкой кишки живого человека на duodenum приходится 17-21 см, jejunum — 1,5-3 м, ileum — 1-2 м, диаметр тощей кишки до 40 мм, подвздошной — до 27 мм. У мертвого общая длина тонкой кишки составляет 5-6 м.
Петли тощей кишки лежат сверху и слева в левом брыжеечном синусе, проецируясь на пупочную и левую боковую области, а петли подвздошной кишки лежат справа и снизу в правом синусе и проецируются на правые боковую и паховую области. У тощей и подвздошной кишок выделяют свободный, закругленный край и противолежащий ему брыжеечный край. Брюшина покрывает обе кишки со всех сторон (интраперитонеально) и от брыжеечного края формирует двойную складку – брыжейку, которая по направлению к позвоночнику сужается (корень брыжейки) и прикрепляется по задней стенке живота по косой линии от второго поясничного позвонка слева к правому подвздошно-крестцовому суставу.
На подвздошной кишке встречается разнообразной формы и размеров Меккелев дивертикул — эмбриональный остаток желточно-кишечного протока, расположенный в 20 – 60 см от илеоцекального угла.
Стенка тонкой кишки имеет слизистую, мышечную, серозную оболочки, а в дуоденум — адвентициальную.
Слизистая оболочка с подслизистой основой в каждом отделе тонкой кишки образует циркулярные складки (600-700) с кишечными ворсинками и криптами. Они покрыты однослойным цилиндрическим эпителием. Длина каждой складки составляет 1/2 - 2/3 окружности кишки, высота до 8 мм. Размеры их уменьшаются в направлении от 12-перстной и тощей к подвздошной кишке. Бархатистая поверхность слизистой составлена 4-5 миллионами кишечных ворсинок длиной в 0,2–1,2 мм. Внутри ворсинок находятся кровеносные микрососуды: артериола, капилляры (3 звена – прекапилляры, истинные капилляры, посткапилляры), венула. Рядом с ними проходит лимфокапилляр (млечный синус), прилегая к венозному звену кровеносных микрососудов. Все перечисленные компоненты микрососудистого русла удерживаются волокнами соединительной и гладкомышечной ткани.
За сутки ворсинки всасывают до 8 литров жидкости. При синдроме абсорбции возникает из-за атрофии кишечных ворсинок «облысение» слизистой оболочки.
Слизистая оболочка и подслизистая основа содержат много сосудов и нервов, кишечных желез и лимфоидных узелков. Последние в подвздошной кишке образуют лимфоидные бляшки в 2-3 см длиной и до 1 см шириной, хорошо заметные своим возвышением. На последних стадиях брюшного тифа они могут омертветь и вызвать прободение кишки. Сосуды и нервы слизистой формируют хорошо развитые сплетения.
В слизистой дуоденум кроме круговых складок имеются продольные в ампуле кишки и в медиальной стенке нисходящего отдела. Последняя складка заканчивается большим сосочком, через который открываются общий желчный и поджелудочный протоки. Выше большого сосочка лежит малый, в котором находится отверстие добавочного поджелудочного протока.
Мышечная оболочка включает продольный и циркулярный слои, которые равномерно окружают подслизистую основу и образуют анатомо-функциональные сфинктеры. Наиболее значимым из них является илеоцекальный. В оболочке присутствует хорошо развитое мышечно-кишечное вегетативное сплетение, обладающее нервными клетками. Кроме него имеются кровеносное и лимфатическое сплетения. Благодаря гладким мышцам совершаются тонические, сегментарные, маятникообразные и перистальтические движения, что постоянно перемешивает и перемещает химус на всем протяжении кишки.
Серозная оболочка и субсерозная основа обеспечивают интраперитонеальный покров и переходят в брыжейку. В этой оболочке находятся микрососудистые и нервноволоконное сплетения.
Кровоснабжение тонкой кишки происходит из верхней брыжеечной артерии и вены, которые отдают 15-20 интестинальных артерий и вен, образующих в брыжейке круговые анастомозы (аркады I, II, III порядков). От последней аркады в брыжеечный край кишки вступают прямые кишечные сосуды. Верхняя брыжеечная вена впадает в воротную вену печени.
Приносящие лимфатические сосуды вступают в верхние брыжеечные и в подвздошно-ободочные лимфатические узлы. Все что всасывается микроскопическими сосудами слизистой оболочки тонкой кишки через брыжеечную и воротную вены поступает в печень, где перерабатывается и обезвреживается, после чего через печеночные вены попадает в общий круг кровообращения.
Иннервация осуществляется кишечными ветвями вагальных стволов блуждающих нервов, симпатическими ветвями верхнего брыжеечного сплетения, а также от нижних грудных и поясничных спинальных ганглиев. В оболочках кишки образуются нервные сплетения. Мышечно-кишечное и подслизистое содержит вегетативные нейроны, сгруппированные в нервные узелки. Остальные сплетения (слизистое и серозное) имеют волоконный состав.
12-ти перстная кишка, ее части. Строение, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация.
11(III) Двенадцатиперстная кишка
Кишка является первым отделом тонкой кишки и расположена забрюшинно на задней брюшной стенке в виде подковы справа от позвонков — ХII грудного - III поясничного. Длина — 17-21 см у живых, 25-30 см у мертвых. Голотопическая проекция кишки приходится на эпигастральную и околопупочную области.
Части и изгибы
Строение стенки
Топография кишки
Двенадцатиперстная кишка располагается большей своей частью забрюшинно у задней брюшной стенки на уровне ХII грудного - III поясничного позвонков, проецируется на эпигастральную и околопупочную области.
Верхняя часть кишки прилежит к квадратной доле печени; позади находятся воротная вена и общий желчный проток. Спереди нисходящей части и горизонтальной проходит корень брыжейки тонкой кишки. Кзади и справа от нисходящей части расположена правая почка, а слева и сзади — общий желчный проток. Позади восходящей части находится аорта с отходящей от неё верхней брыжеечной артерией. Головка поджелудочной железы охватывает нисходящую часть сзади и по бокам.
Кровоснабжение осуществляется панкреато-дуоденальными артериями и венами. Верхняя панкреато-дуоденальная артерия начинается от гастро-дуоденальной, нижняя — от верхней брыжеечной артерии. Вены впадают в воротную вену печени.
Чувствительная и парасимпатическая иннервация происходит от нижних грудных и верхних поясничных спинальных ганглиев, вагальных стволов блуждающих нервов. Симпатические нервы приходят от симпатических сплетений – чревного, желудочного, печеночного, верхнего брыжеечного. В каждой оболочке кишки образуются сосудистые и нервные сплетения, наиболее мощные из них подслизистое и межмышечное, которые содержат вегетативные ганглии.
Возрастные особенности. Дуоденум новорожденных имеет кольцевидную форму, высокое скелетотопическое положение и другие синтопические взаимоотношения, обусловленные большой печенью и малым объёмом брюшной полости. Железы слизистой недоразвиты. Топография и форма кишки изменяются к 5-7 годам, приближаясь к взрослым.
Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная), строение, стенки, кровоснабжение, иннервация.
Брыжеечная часть называется по наличию у тощей и подвздошной кишки брыжейки, которая представляет собой двойной листок брюшины, косо прикрепляющийся к задней брюшной стенке по линии слева направо от второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Между листками брыжейки проходят верхние брыжеечные артерия и вена, которые делятся на I5-20 кишечных ветвей, расходящихся по брыжейке веером и соединенных между собой анастомозами — аркадами.
В брыжейке выделяют корень в 15-17 см длиной, который начинается от левой поверхности тела I поясничного позвонка, проходит косо вниз и заканчивается на уровне правого крестцово-подвздошного сустава. Пространство нижнего этажа брюшной полости корень брыжейки делит на два мезентериальных (брыжеечных) синуса: правый и левый. В них располагаются горизонтально и косо 14-16 петель тощей и подвздошной кишок, спереди прикрытых большим сальником.
Тощая кишка начинается от 12-ти перстной кишки дуодено-еюнальным изгибом, который лежит на уровне II поясничного позвонка. Длина её составляет 2/5 от всей тонкой кишки, диаметр 40-45 мм. Без чёткой анатомической границы она переходит в подвздошную кишку, которая заканчивается в области илеоцекального изгиба, что находится в правой подвздошной яме.
Подвздошная кишка составляет 3/5 от общей длины тонкой, диаметр её в начальном отделе 30-35 мм, в конечном – 25-27 мм. При переходе кишки в толстую, в области илеоцекального отверстия возникает одноименный клапан (заслонка), образованный двумя полулунными складками слизистой оболочки и круговой мышцей. В 20-60 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке встречается Меккелев дивертикул — эмбриональный остаток желточно-кишечного протока.
Петли тощей кишки лежат на уровне пупочной и левой боковой областей живота, занимая почти вертикальное положение в левом брыжеечном синусе. Петли подвздошной кишки лежат в правых паховой и боковой областях, располагаясь горизонтально в правом брыжеечном синусе.
Брыжеечная часть тонкой кишки покрыта брюшиной со всех сторон. По линии прикрепления брыжейки в тощей и подвздошной кишке различают брыжеечный край, через который в кишку вступают прямые кишечные сосуды, начинающиеся от последней сосудистой аркады. Противоположный край называется свободным. Между краями лежат стенки кишки — передняя и задняя.
Строение стенки
Тощая кишка кровоснабжается из верхней брыжеечной артерии, которая внутри брыжейки распадается на интестинальные ветви (тоще- и подвздошнокишечные), связанные между собой дугообразными анастомозами — аркадами нескольких порядков. От последних аркад в стенки кишок направляются прямые артерии, которые у брыжеечного края делятся на передние и задние веточки, переходящие в микрососуды оболочек. В кровоснабжении подвздошной кишки, кроме того, участвует подвздошно-слепокишечная артерия Вены тощей и подвздошной кишки через верхнюю брыжеечную вливаются в воротную вену печени.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные и подвздошно-ободочные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется поясничными спинальными ганглиями, ветвями вагальных стволов блуждающих нервов и верхним брыжеечным сплетением.
Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м. В первом детстве длина увеличивается до 4,8 м, а к 11-12 годам – до 5-6 м (как у взрослых). Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки и соприкосновение ее петель с висцеральной поверхностью печени и передней брюшной стенкой. В пожилом и старческом возрастах увеличивается диаметр и длина кишки, уменьшается высота складок и ворсинок слизистой оболочки. Все отделы тонкой кишки несколько опускаются.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей — situs viscerus inversus totalis seu partialis. При частичном сохранении желточного хода (пупочно-кишечного протока) на подвздошной кишке образуется Меккелев дивертикул – 2%.
Гормонопродуцирующие клетки слизистой кишки выделяют в кровь и лимфу секретин, панкреозимин, энтерогастрин, холецистокинин — гормоны двойного действия, работающие как медиаторные нейроамины (посредники в передаче нервного импульса) и как гормоны, непосредственно влияющие нa органы пищеварения. Бомбезин, нейротензин — ВИП (вазоактивный интестинальный пептид), субстанция II, энкефалины тоже вырабатываются в слизистой тонкой и толстой кишок, обладая сосудистым и нейрогенным действием. Они способны управлять работой всей пищеварительной системы и, кроме того, регулировать степень выраженности боли, формировать чувство удовольствия от принятой пищи.
Толстая кишка, ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы, рентгеновское изображение.
13(III) Толстая кишка
Толстая кишка - Intestinum crassum является продолжением тонкой кишки. Она располагается по периметру нижнего и тазового этажей брюшной полости, окаймляя прямоугольной рамкой тощие и подвздошные кишечные петли. Длина ее в 1-1,7 м, усредненный диаметр в 3-5 см, в конечном отделе 4-8 см. В ней завершается пищеварение и оформляются в кал не переваренные остатки. Железы кишки выделяют мало ферментов, всасывание ограничивается из-за отсутствия кишечных ворсинок. Богатая микробная флора синтезирует ряд витаминов группы В и К, необходимых для кроветворения и других процессов, активирует некоторые ферменты.
Отличительные анатомические признаки:
Слепая кишка, caecum, teflos — длиной в 6-8 см, поперечником в 7-7,5 см, обладает червеобразным отростком – appendix vermiformis, который начинается в месте схождения трех продольных лент. Кишка и отросток находятся в правой подвздошной яме, и покрыты брюшиной со всех сторон. Кишка не имеет брыжейки, а отросток брыжейкой располагает. В медиальной стенке слепой кишки на границе перехода ее в восходящую ободочную располагается илеоцекальное отверстие, окруженное верхней и нижней полулунными складками слизистой с уздечкой на стыке складок. Внутри складок круговые мышечные волокна формируют сфинктер. Все вместе составляет илеоцекальный клапан – valva ileocaecalis – старое название баугиниева заслонка. Ниже илеоцекального отверстия находится отверстие аппендикса.
Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, отходит от слепой кверху, располагается в правой боковой области, имеет длину в 15-20 см. У висцеральной поверхности правой доли печени кишка образует правый (печеночный) изгиб – flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную. Восходящая кишка сзади соприкасается с квадратной мышцей поясницы, поперечной мышцей и правой почкой; медиально — с петлями тонкой кишки и большой поясничной мышцей, спереди — с передней брюшной стенкой и сальником; латерально — с боковой брюшной стенкой, от которой отделяется правой параободочной бороздой. Брюшина покрывает кишку спереди и с боков (мезоперитонеально).
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, вместе с брыжейкой – mesocolon делит брюшную полость на верхний и нижний этажи, благодаря своему горизонтальному положению. Длина кишки 30-83 см (в среднем 50 см) изменяется за счет её дугообразного положения выпуклостью кверху у брахиморфного типа и выпуклостью книзу у долихоморфного типа телосложения. Сверху к кишке прилежит правая доля печени, большая кривизна желудка (желудочно-ободочная связка их соединяет), селезенка в области левого (селезеночного) изгиба - flexura coli sinistra. Диафрагмально-ободочная связка соединяет этот изгиб кишки с диафрагмой. Снизу прилежат петли тонкой кишки, сзади — дуоденум и панкреас. Кишка покрыта брюшиной со всех сторон, брыжейкой прирастает к задней брюшной стенке, обладает хорошей подвижностью.
Нисходящая ободочная кишка, colon descendens (12-15 см) начинается от левого (селезеночного) изгиба, идет в боковом отделе книзу и в левой подвздошной яме переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сзади кишка прилежит к левой квадратной мышце поясницы, нижнему концу левой почки, и левой подвздошной мышце. Спереди и слева она соприкасается с брюшной стенкой по левой параободочной борозде, справа и медиально — с тонкой кишкой. Брюшина покрывает кишку спереди и с боков (мезоперитонеально).
Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, S-romanum (15-67 см) в виде двух петель лежит в левой подвздошной яме от уровня подвздошного гребня до крестцово-подвздошного сустава. Брюшиной покрыта со всех сторон (интраперитонеально), имеет брыжейку и обладает хорошей подвижностью. Врожденное или приобретенное поражение нервного аппарата сигмовидной кишки приводит к развитию болезни Гиршпрунга.
Прямая кишка, rectum, proctos, расположена в полости малого таза и начинается на уровне III крестцового позвонка, средняя длина 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Сзади прилежит к крестцу и копчику, повторяя их изгиб кзади. Спереди у мужчин соседствует с простатой, семенными пузырьками, семявыносящими протоками и мочевым пузырем, у женщин — с маткой и влагалищем. Через прямую кишку проводят пальцевое исследование соседних органов. В промежности кишка делает второй изгиб, но уже кпереди. Брюшина покрывает начало кишки со всех сторон, ампулу с трех сторон и переходя на мочевой пузырь у мужчин образует прямокишечно-пузырную выемку, у женщин — более глубокую прямокишечно-маточную выемку. В прямой кишке различают крестцовый и промежностный изгибы, надампулярную часть, ампулу и анальный канал с заднепроходным отверстием, окруженным внутренним и наружным сфинктерами.
Строение стенки толстой кишки
Кровоснабжение толстой кишки происходит из верхней и нижней брыжеечных артерий, которые своими ветвями соединяются в брыжейке поперечной кишки и образуют артериальный кишечный круг – межсистемный анастомоз. От верхней артерии к слепой кишке и червеобразному отростку отходит подвздошно-слепокишечная артерия, к восходящей кишке — правая ободочная, к поперечной — средняя ободочная. Она анастомозирует с левой ободочной ветвью из нижней брыжеечной артерии (Риоланова дуга) – старое название артериального круга кишечника.
Нисходящая ободочная, сигмовидная кишка и надампулярная часть прямой кишки получают ветви от брыжеечной нижней артерии: левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную. Ампула и анальный канал ректум кровоснабжаются средними и нижними прямокишечными артериями из внутренней подвздошной. В прямой кишке образуется межсистемный артериальный анастомоз из-за соединений между верхней и средней ректальными артериями.
Вены толстой кишки впадают в воротную вену печени, кроме средних и нижних прямокишечных, вливающихся в систему нижней полой вены через подвздошные вены. Между прямокишечными венами в стенке надампулярной части и ампулы образуются порто-кавальные анастомозы в виде венозных сплетений. В нижней трети ампулы и анальном канале сплетение называют геморроидальным. При варикозном расширении, тромбозе вен этого сплетения возникает геморрой.
Приносящие лимфатические сосуды толстой кишки вступают в узлы — подвздошно-ободочные, слепокишечные (передние, задние, аппендикулярные), брыжеечно-ободочные, сигмовидные. От прямой кишки они вливаются в другие лимфатические узлы — внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные, верхние прямокишечные.
Слепая и ободочная кишки иннервируются ветвями поясничных спинальных ганглиев и вагальных стволов блуждающих нервов, а также веточками симпатических брыжеечных сплетений. Сигмовидная и прямая кишка получают ветви крестцовых спинальных ганглиев и парасимпатических внутренностных тазовых нервов, нижнего брыжеечного и подчревного симпатического сплетений.
Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденных короткая (63-66 см), не имеет поперечных вздутий (гаустр) и сальниковых привесок, изгибы не выражены, лежит высоко. Восходящая ободочная кишка короткая, недоразвитая. Её интенсивное формирование начинается с 6-го месяца жизни ребенка. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку — до 2 см. В нисходящей ободочной кишке слегка наметились поперечные вздутия. Сигмовидная кишка – длинная до 20 см и лежит высоко, растянута первородным калом - меконием. Её петля соприкасается со слепой кишкой, расположенной в противоположной подвздошной яме. Прямая кишка новорожденных ещё не сформировала ампулу, изгибы, складки слизистой оболочки не выражены. Она вытянута по длине и сохраняет на всем протяжении цилиндрическую форму.
Гаустры и ленты в слепой и ободочной кишках появляются на 6-м месяце грудного периода, а сальниковые привески — на втором году жизни. Все они окончательно складываются к 6-7 годам. Илеоцекальная (Баугиниева) заслонка к 3 годам становится хорошо выраженной. Заслонка червеобразного отростка начинает формирование в грудничковом возрасте. В конце первого года до 83 см увеличивается длина толстой кишки, а в 10 лет она составляет 118 см.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей — situs viscerus inversus totalis seu partialis. Порок развития — атрезия заднепроходного отверстия, когда в процессе развития не прорывается заднепроходная мембрана.
На контрастном рентгеноснимке в ободочной кишке хорошо видны гаустры и функциональные сфинктеры; в прямой кишке — ампула, канал и рельеф слизистой оболочки. Хорошо просматривается общий вид и положение всех отделов толстой кишки.
Слепая кишка: строение, отношение к брюшине. Топография червеобразного отростка, кровоснабжение, иннервация.
Слепая кишка — caecum, teflos —начальный отдел толстой, имеет длину 6-8 см, диаметр 7-7,5 см. В ней присутствуют все отличительные признаки толстой кишки: продольные ленты и гаустры, сальниковые привески и другие признаки толстой кишки. У места схождения свободной, сальниковой и брыжеечной лент начинается червеобразный отросток — appendix vermiformis. Слизистая оболочка образует три ряда полулунных складок. В просвет кишки с медиальной стороны открывается илеоцекальное отверстие в виде горизонтальной щели, ограниченной верхней и нижней полулунными складками слизистой, которые по углам сходятся и образуют уздечку. Ниже илеоцекального отверстия располагается вход в полость червеобразного отростка, часто прикрытый полулунной складкой слизистой оболочки.
Илеоцекальные складки и уздечка состоят из слизистой оболочки и подслизистой основы. Внутри себя складки содержат круговые мышечные волокна. Всё вместе взятое — складки, уздечка, мышца составляют илеоцекальный клапан (Баугиниеву заслонку) — valva ileocaecalis, регулирующий порционное продвижение пищевой массы из тонкой кишки в толстую. Илеоцекальный клапан при пустой кишке всегда закрыт, но уже через 2-5 минут после приема пищи он открывается и пропускает пищевую кашицу – химус в слепую кишку малыми дозами по 15-20 г. За сутки переходит в толстую кишку до 400 г химуса.
Послойное строение стенки слепой кишки
Отношение к брюшине. Брюшина покрывает кишку и отросток со всех сторон, но образует брыжеечку только для отростка, кишка её не имеет. Положение кишки и отростка в правой подвздошной яме очень вариабельно: высокое — подпеченочное, низкое - тазовое, медиальное – в правом брыжеечном синусе, латеральное – в правой параободочной борозде.
Топография отростка. В положении отростка выделяют направления: нисходящее (тазовое) — 40-45 %, латеральное (в параободочном канале) — 17-20 %, восходящее (печеночное) — 13 %, медиальное (в брыжеечном синусе) – 20%, заднее (позади слепой кишки) и забрюшинное – 2%. За брюшиной чаще всего отросток располагатся при заднем и латеральном положении. Отросток отыскивают по свободной ленте, которая лежит на передней поверхности кишки и хорошо заметна. Следуя по ней книзу — к месту слияния ее с брыжеечной и сальниковыми лентами, где он всегда начинается вне зависимости от вариантов положения.
Кровоснабжение кишки происходит от илеоцекальной артерии (ветвь верхней брыжеечной). К червеобразному отростку в его брыжеечке подходит аппендикулярная артерия (ветвь илеоцекальной). Одноименные с артериями вены впадают в воротную вену печени через верхнюю брыжеечную вену. Приносящие лимфатические сосуды вливаются в подвздошно-ободочные, прецекальные, ретроцекальные и аппендикулярные лимфатические узлы.
Чувствительная иннервация осуществляется от поясничных спинальных ганглиев, чувствительных узлов Х черепной пары. Парасимпатическую иннервацию осуществляют вагальные стволы блуждающих нервов, а симпатическую - верхнее брыжеечное сплетение (часть солнечного сплетения). В стенке кишки образуются серозное, мышечно-кишечное, подслизистое и слизистое сплетения, которые прослеживаются только на микроуровне. В мышечно-кишечном и подслизистом сплетениях содержатся вегетативные узелки.
Возрастные особенности. Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки (под печенью), конусовидная, короткая её форма и тонкий, удлиненный до 8 см аппендикс, толстая слизистая оболочка. Илеоцекальное отверстие новорожденных зияет, сохраняя круглую или треугольную форму. На втором году оно становится щелевидным, а складки слизистой вокруг него увеличиваются по длине и высоте. К этому времени у входа в полость аппендикса появляется мало заметная круговая складка слизистой оболочки. В слизистой червеобразного отростка новорожденного лимфоидные узелки уже сгруппированы, а к 10-14 годам они уже составляют лимфоидные бляшки — своеобразную миндалину брюшной полости. Цилиндрическую форму кишка приобретает к 7 годам вместе с хорошо выраженными гаустрами и тениями, полулунными складками слизистой, илеоцекальным клапаном. На дно подвздошной ямы опускается к 12-14 годам. Лимфоидные узелки наибольшего развития достигают в 10-14 лет.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. Аномалии топографии — высокое или низкое положение кишки в подвздошной яме.
Прямая кишка – топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение и иннервация, региональные лимфатические узлы.
15(III) Прямая кишка
Топография. Прямая кишка — rectum, proctos, располагается в полости малого таза, прилежит задней стенкой к крестцу и копчику, повторяя их изгибы. На положение и фиксацию кишки значительное влияние оказывает крестцово-копчиковое искривление, нижняя часть которого служит своеобразной опорой. Поэтому в кишке различают крестцовый изгиб кзади и промежностный (копчиковый) — кпереди. У мужчин перед прямой кишкой лежит простата, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, а у женщин — матка и влагалище. По бокам кишка окружена клетчаткой прямокишечно-седалищной ямки. Начало кишки находится на уровне третьего крестцового позвонка и левого подвздошно-крестцового сустава. Средняя длина ректум 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Однако, размеры имеют у взрослых большие колебания. На положение и размеры кишки особенно влияют сигмовидная кишка и матка, мышцы и клетчатка тазового дна и промежности.
Отношение к брюшине. Прямая кишка большей частью лежит за брюшиной. Однако верхний отдел брюшина покрывает со всех сторон, начало ампулы с боков и спереди, а все остальные отделы лежат внебрюшинно. С прямой кишки брюшина переходит на органы малого таза, расположенные перед кишкой, образуя у мужчин ректовезикальное углубление – excavatio rectovesicalis, а у женщин — маточно-прямокишечное, excavatio rectoouterina.
В кишке различают надампулярную часть, ампулу, анальный канал с наружным анальным отверстием – анусом.
Строение стенки
Кровоснабжение осуществляется верхней прямокишечной артерией из нижней брыжеечной, средней и нижней прямокишечными артериями из внутренней подвздошной. За счет соединения ветвей артерий в стенке прямой кишки образуется межсистемный анастомоз.
Вены. Верхняя прямокишечная вена вливается в нижнюю брыжеечную, а далее кровь от прямой кишки поступает в воротную вену печени. Средняя и нижние прямокишечные вены относятся к системе нижней полой вены, так как они вливаются во внутреннюю и общую подвздошные вены и через них кровь от среднего и нижнего отдела кишки попадает в нижнюю полую вену. За счет венозных сплетений, и в частности геморроидального, в стенке прямой кишки образуется нижний органный порто-кавальный анастомоз. При циррозах печени и непроходимости воротной вены в сосудах этого анастомоза может возникать кровотечение из растянутых и переполненных геморроидальных вен.
Иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими), нижним брыжеечным, верхним и нижним подчревными симпатическими сплетениями, а также от крестцовых спинальных ганглиев, внутренних половых и анально-копчиковых нервов. В оболочках прямой кишки образуются подслизистое и мышечно-кишечное сплетения с нервными клетками. В слизистой, серозной и адвентициальной оболочках нервные сплетения представлены только волокнами. Чувствительная иннервация принадлежит крестцовым спинальным узлам и ветвям срамного, анальнокопчикового нервов.
Приносящие лимфатические сосуды входят во внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные (под бифуркацией аорты), верхние прямокишечные узлы (по ходу верхней прямокишечной вены).
Возрастные особенности. Прямая кишка новорожденных в 5-6 см длиной, тонкостенная, цилиндрическая, без изгибов и ампулы. Она заполнена черным, первородным калом – меконием.
Врожденный порок развития — атрезия, обусловленный сохранением анальноректальной мембраны, во время (IV неделя) не прорвавшейся у эмбриона. Поэтому сразу после рождения ребенка необходима проверка проходимости прямой кишки.
Слизистая оболочка прямой кишки в раннем и первом детстве имеет рыхлую, слабую подслизистую основу и проявляет склонность к выпадениям. Этому способствует длительное сидение на горшке и сильное натуживание при дефекации. Выпадению прямой кишки у детей и взрослых также способствуют и другие анатомические факторы — уплощение крестцово-копчиковой кривизны, большая сигмовидная кишка, недоразвитие или повреждение околопрямокишечной клетчатки, мышц тазового дна и промежности.
К 4-5 годам завершается образование ректальной ампулы, а к 8 годам – изгибов. Особенно интенсивно кишка растет в препубертатный период и в начале полового созревания, достигая размеров и формы взрослого. В конце подросткового периода её длина составляет 15-18 см, а диаметр от 3,2 см до 5,4 см.
Назначение. Прямая кишка в среднем за 24 часа накапливает 150-200 г каловых масс, которые выводятся при дефекации. Позыв на опорожнение появляется за счет повышения в ампуле давления газов и кала до 40–60 см водного столба. Расслабление и открытие сфинктеров происходит рефлекторно и сопровождается перистальтическими сокращениями всей толстой кишки, а также напряжением мышц живота и промежности.
Печень, ее развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация, региональные лимфатические узлы
Развитие. Печень – hepar - развивается из первичного эпителия энтодермы эмбриональной (первичной) кишки. На уровне формирующейся дуоденум из передней стенки первичной кишки появляются на 4-5 неделе передний и задний энтодермальные выросты, содержащие первичный эпителий. Из переднего возникает печень, из заднего — желчный пузырь. Развивающаяся печень врастает между листками вентральной брыжейки, сохраняя связь с кишкой, благодаря растущему холедоху. В дальнейшем вентральная брыжейка превращается в серповидную связку, соединяющую печень с диафрагмой. Из задней брыжейки возникает малый сальник, связывающий печень с желудком и 12-ти перстной кишкой. С 4-го месяца и по 8-й плодного периода печень вместе с селезенкой занимается кроветворением.
Строение. Масса — 1500 г — (2-3 % от массы тела). Верхняя поверхность - диафрагмальная — выпуклая с серповидной связкой посередине, которая подразделяет орган на правую и левую доли. На левой доле сверху имеется сердечное вдавление. На нижней - висцеральной поверхности органа находятся борозды: правая, левая сагиттальные, а между ними поперечная. Левая борозда заканчивается впереди щелью круглой связки, а сзади углублением венозной связки (остаток плодного венозного протока). Правая сагиттальная борозда имеет впереди ямку желчного пузыря и сзади борозду нижней полой вены. Глубокая поперечная борозда (ворота) печени включает в направлении справа налево: холедох и общий печеночный проток, воротную вену, собственную печеночную артерию, нервы и лимфатические сосуды.
По висцеральной поверхности правая доля лежит латерально от правой сагиттальной борозды, левая — медиально от левой сагиттальной борозды. Между сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная лежит кпереди от ворот печени, хвостатая с сосочковым и хвостатым отростками кзади. На висцеральной (нижней) поверхности правой доли находятся: сзади — почечное вдавление, впереди — поперечно-ободочное. На левой доле имеется желудочное углубление спереди и пищеводное сзади. Поперек квадратной доли лежит 12-ти перстное вдавление.
Нижний край печени заострен, частично граница его совпадает с реберной дугой; в нем находится вырезка круглой связки. Задний край пологий, закругленный и ограничен венечной связкой, переходящей в правую и левую треугольные связки. По заднему краю между связками образуется внебрюшинное поле печени, которым она прирастает к диафрагме.
По современным представлениям в печени выделяют 5 секторов, иначе их называют зонами. Сектора подразделяют на 8 сегментов. Такое деление способствует более точной диагностике и эффективному лечению.
В левой доле находятся сектора — задний, латеральный и срединный; в правой — срединный и латеральный. Они установлены с учетом ветвления сосудов и желчных протоков второго порядка. За протоки и сосуды первого порядка принимаются общий печеночный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия. При делении на сектора по висцеральной поверхности проводят новую границу по линии, соединяющей ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.
В секторах и долях выделяют 8 сегментов. При современном делении печени на равные по размерам правую и левую доли в каждой из них содержится по 4 сегмента. При классическом делении на четыре доли распределение сегментов иное: в правой – четыре сегмента, в левой – два, в квадратной и хвостатой – по одному.
В левой доле и заднем, латеральном секторах располагаются 1-й и 2-й сегменты, в срединном секторе — 3-й и 4-й. В правой доле в срединном секторе находятся 5-й и 8-й сегменты, в латеральном - 6-й и 7-й. В воротах сегмента лежат желчные протоки и сосуды третьего порядка ветвления. Они называются сегментарными. По периферии сегменты отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Сегментарные протоки и сосуды переходят в субсегментарные ветви, которые делятся еще на 5-6 более мелких, пока не достигнут печеночных долек.
На микроуровне структурно-функциональной единицей органа считается долька печени. Она выглядит в виде призмы с поперечником в 1-2,5 мм. Внутри ее лежат пласты печеночных клеток, а между ними синусоидные капилляры и слепо заканчивающиеся желчные канальцы. Вокруг дольки располагаются конечные веточки воротной вены и собственной печеночной артерии. Дольки разделены соединительной тканью. В центре каждой дольки находится центральная венула – начало для системы печеночных вен, впадающих в нижнюю полую. Таким образом, печеночная триада (желчный проток, портальная вена, собственная печеночная артерия) встречаются на разных уровнях от ворот органа, доли, сектора, сегмента и до печеночной дольки.
Долька состоит из печеночных пластинок (балок), между ними проходят желчные канальцы и широкие печеночные капилляры — синусоиды, в которые впадают междольковые воротные венулы и собственные печеночные артериолы. Переработанная долькой кровь вливается в центральную печеночную венулу. Капилляры-синусоиды и обе венулы составляют «чудесную венозную сеть» органа.
Чудесной сеть называется потому, что приносимая в синусоиды печеночной дольки по воротной вене и собственной печеночной артерии кровь перерабатывается, обезвреживается печеночными клетками и отправляется в общий круг кровообращения через центральные венулы, вливающиеся в печеночные вены, а они в нижнюю полую.
Топография. Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости под диафрагмой больше справа, и она проецируется на правую подреберную и эпигастральную области. Орган занимает правой и квадратной долями печеночную сумку, левой долей - преджелудочную сумку и хвостатой — сальниковую сумку.
Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по средне-ключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания левых VII и VIII реберных хрящей.
Нижняя граница тянется по краю реберной дуги от уровня Х правого ребра до мечевидного отростка грудины и далее до соединения VII-VIII правых реберных хрящей. Левая доля печени и её нижний край на небольшом протяжении прилежат к брюшной стенке в эпигастральной области.
Кровоснабжение. В воротах печени лежат ее сосуды и желчные протоки, образуя печеночную триаду из общего печеночного протока и холедоха, воротной вены и собственной артерии. В направлении справа налево первыми лежат протоки, за ними и чуть ниже вена, а далее артерия. Воротная вена и собственная печеночная артерия внутри органа делятся на долевые, секторальные, сегментарные ветви и ряд других субсегментарных, пока не возникают междольковые артерии и вены. Они переходят в околодольковые артериолы и венулы, вливающиеся во внутридольковые капилляры - синусоиды. Воротная вена образуется слиянием брыжеечных, селезеночной вен, а также венами желудка и брюшной части пищевода.
Из центральных венул, расположенных в середине дольки, возникают поддольковые вены, которые вливаются в более крупные вены. При дальнейшем слиянии вен возникает 3-4 большие печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену в области заднего края печени. Деление и расположение печеночных вен не соответствует долевому, секторальному и сегментарному строению органа.
Приносящие лимфососуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфатические узлы.
Иннервация печени осуществляется правым диафрагмальным нервом и грудными спинальными узлами, вагальными стволами блуждающих нервов, чревным симпатическим сплетением. В воротах органа возникает печеночное сплетение, из которого нервы проникают в орган по желчным протокам, ветвям воротной вены и собственной артерии. Они образуют в стенках протоков и сосудов новые микроскопические сплетения, которые на протоках содержат преимущественно парасимпатические волокна и узелки, а на сосудах — симпатические.
Назначение органа. В печеночных дольках за сутки образуется 500-1500 мл желчи, которая заполняет все желчевыводящие пути. Процесс желчеобразования и желчевыделения непрерывен. Поступление желчи в дуоденум начинается с приемом пищи и осуществляется по общему желчному протоку. Кроме того, желчь периодически поступает в кишку и вне приема пищи. Желчь подразделяется на печеночную — более светлую и пузырную — более темную. Натощак желчь поступает через общий печеночный и пузырный протоки только в желчный пузырь, емкость которого 30-50 см 3.
Печень обладает антитоксической функцией и у здорового человека она обезвреживает аммиак, синтезируя из него мочевину. При нормальной работе кишечника и его болезнях печень переводит токсические продукты типа фенолов, карболов и других соединений, образующихся в кишечнике, в безвредные для организма структуры. В печени образуется антисвертыватель крови - гепарин и другие активные соединения. Она участвует во всех видах обмена веществ.
Возрастные особенности. Относительно большая печень новорожденных обладает равными по величине правой и левой долями и занимает более половины брюшной полости. Ее масса составляет 4-4,5% от общей массы тела. Все границы органа значительно смещены книзу. Закругленный нижний край выступает из подреберья на 3-4 см. После 7 лет он уже не выходит за край реберной дуги. У всех детей печень имеет хорошую подвижность. В периоде позднего детства (8-11 лет) скелето- и синтопия, размеры и масса органа приближаются к взрослым. Аномалии развития — добавочные доли и редкое левое положение органа при situs viscerus inversus.
Желчный пузырь. Выводные протоки желчного пузыря и печени. Кровоснабжение и иннервация желчного пузыря.
Желчный пузырь – vesica fellea (biliaris) seu cholecystis прирастает к висцеральной поверхности правой доли печени в одноименной ямке, что лежит в передней половине правой сагиттальной борозды. Он имеет грушевидную форму с длиной в 8-12 см, шириной — в 4-5 см, объемом — в 30-50 см 3.
В нем различают части.
Стенка пузыря имеет серозную оболочку, расположенную по свободной, обращенной книзу поверхности. На его верхней поверхности присутствует адвентиция, рыхло срастающаяся с печенью, что учитывается при удалении пузыря. Мышечная оболочка равномерным слоем окружает орган и образует сфинктеры в пузырном протоке у его начала и при слиянии его с общим печеночным. Слизистая оболочка несет невысокие складки. В шейке и протоке находится спиральная складка – plica spiralis, регулирующая ток желчи.
Выводные протоки желчи
Общий желчный проток (холедох – ductus choledochus) образуется на выходе из печеночных ворот или в них от соединения общего печеночного протока с пузырным. Он проходит по правому краю печеночно-12-перстной связки и впадает по задней и медиальной стенке в нисходящий отдел 12-перстной кишки вместе с панкреатическим протоком. В стенке кишки оба протока сливаются, образуя внутри продольной складки слизистой печеночно-поджелудочную ампулу, которая открывается в просвет кишки на её большом сосочке. Оба протока и ампула имеют сфинктеры, обеспечивающие поочередное поступление желчи и поджелудочного сока.
Выводные протоки печени начинаются с желчных канальцев, слепо расположенных внутри печеночных пластинок дольки. Из открытых концов желчных канальцев формируются междольковые проточки, потом происходит образование более крупных желчных ходов до тех пор, пока не возникнут сегментарные протоки (8). Они переходят в секторальные (5) и, наконец, долевые: правый и левый.
При слиянии долевых протоков возникает в глубине ворот печени общий печеночный проток, который, приняв в себя на выходе из ворот печени пузырный проток, образует холедох – общий желчный проток, по которому желчь поступает в дуоденум.
Общий желчный проток проходит между брюшинными листками печеночно-12-перстной связки, занимая в ней крайне правое положение, и направляется к нисходящему отделу кишки. Вначале он проходит позади верхней части дуоденум, потом между нисходящей частью кишки и головкой поджелудочной железы. В косом направлении прободает стенку нисходящей части кишки и в ней сливается с поджелудочным протоком. При слиянии образуется печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается в просвет кишки на большом сосочке.
Кровоснабжение желчного пузыря и его протока осуществляет желчно-пузырная артерия из собственной печеночной или из правой долевой артерии печени. Вены впадают в воротную вену печени.
Иннервирует пузырь передний вагальный ствол блуждающего нерва, правый диафрагмальный нерв и печеночное симпатическое сплетение. В оболочках пузыря и протока образуются нервные сплетения.
Возрастные особенности. У новорожденных, грудничков и детей до 3-х лет пузырь удлинен до 3-4 см. Его дно не выступает из под края печени. Он проецируется в подреберной правой области ниже реберной дуги и вправо на 2-3 см от передней срединной линии. Дно и тело его внизу соседствуют с дуоденум, началом тощей кишки, поперечной ободочной кишкой.
Поджелудочная железа, развитие, топография, строение, выводные протоки, внутрисекреторная часть, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы.
Поджелудочная железа – pancreas - сложная альвеолярно-трубчатая железа. Назначение её вырабатывать пищеварительные ферменты для дуоденум и гормоны, в основном, для углеводного обмена, роста и развития организма. За сутки она выделяет 1,5–2 л бесцветного и прозрачного сока насыщенного не активными панкреатическими протеазами, которые в кишке под влиянием ее ферментов превращаются в активные. Другие ферменты – амилазы, липазы, нуклеазы секретируются уже активными. Внутрисекреторная (эндокринная) часть железы создаёт инсулин, глюкагон, соматостатин, липокаин и другие гормоны для обменных процессов и роста во всем организме.
Развитие железы осуществляется из переднего и заднего выростов эпителия первичной кишки в месте образования дуоденум. Оба зачатка соединяются и врастают между листками дорсальной брыжейки, сохраняя связь с 12-перстной кишкой. При повороте и опускании желудка, редукции задней брыжейки железа и дуоденум смещаются и прирастают к задней брюшной стенке, оказавшись в забрюшинном пространстве. При этом кишка и сросшаяся с ней своей головкой железа становятся малоподвижными. Аномалия развития — добавочные дольки железы.
Топография. Железа расположена в полости живота глубоко, забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков и лежит горизонтально на задней брюшной стенке. Она прощупывается и осматривается через сальниковую сумку. Голотопическая проекция ее приходится сзади на верхнюю часть поясничной области, а спереди — на околопупочную и левую боковую области живота. Головка лежит в петле дуоденум на уровне первых трех поясничных позвонков.
Строение. Масса органа 80 г, длина 14-18 см, ширина 9 см, толщина 2-3 см, внутрисекреторная часть составляет 1-2% от массы железы.
В поджелудочной железе выделяют части
Железа покрыта тонкой капсулой, от которой начинаются перегородки, разделяющие панкреас на дольки. Они имеют альвеолярно-трубчатое строение. Между ними в рыхлой соединительной ткани находится внутрисекреторная часть в виде панкреатических островков Лангерганса (1-2 % от массы железы), а общим количеством от 208 000 до 1 760 000. В островках -клетки вырабатывают глюкагон, -клетки – инсулин, который открыт и выделен в 1923 году Нобелевскими лауреатами Фредериком Банктингом и Джоном Маклеодом (Канада). В 1958 году Нобелевский лауреат Фредерик Сенгер (Великобритания) установил химическое строение инсулина, что создало возможность для синтеза искусственного препарата.
Выводные протоки долек образуют панкреатический проток, начинающийся в середине хвоста и проходящий по центру тела и головки. Он впадает в нисходящую часть 12-ти перстной кишки. В стенке кишки соединяется с холедохом, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, открывающуюся в кишку на большом сосочке. Оба протока и ампула имеют сфинктеры, благодаря которым поочередно и порционно в дуоденум поступают поджелудочный секрет и желчь. В головке проходит добавочный проток, впадающий в кишку на малом сосочке.
Кровоснабжение осуществляется передней и задней ветвями верхней панкреато-дуоденальной артерии из гастро-дуоденальной, а также нижней панкреато-дуоденальной артерии из верхней брыжеечной артерии и короткими ветвями селезеночной артерии.
Вены впадают в селезеночную, проходящую по задней поверхности железы. Через селезеночную вену кровь от железы вливается в воротную вену печени. Артериальные и венозные сосуды многократно анастомозируют, образуя внутри железы сосудистые сплетения.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
Иннервация происходит от заднего вагального ствола блуждающих нервов, чревного симпатического сплетения, нижних грудных и поясничных спинальных ганглиев. По протокам распространяются преимущественно парасимпатические волокна, по сосудам симпатические, образуя вегетативные микросплетения.
В чувствительной иннервации железы принимают участие нижние грудные и верхние поясничные спинномозговые ганглии. Особенности сегментарной иннервации и поперечного положения железы сказываются проявлением опоясывающих болей при её болезнях. Секреция железы регулируется нервами в меньшей степени, чем гастро-интестинальными гормонами, которые вырабатываются в слизистой желудка и тонкой кишки. Собственные гормоны – соматостатин, глюкагон, инсулин, кальцитонин и другие обладают в первую очередь общим воздействием на организм, но и они участвуют в регуляции работы железы и кишечника.
Возрастные особенности. Новорожденные имеют очень маленькую железу массою в 2-3 г, длиною в 4-5 см. Она лежит выше — на уровне последнего грудного позвонка. Но уже в конце первого года жизни её взаимоотношения с соседними органами и крупными сосудами (синтопия) соответствуют таковым во взрослом организме. В грудном возрасте масса железы увеличивается в два раза, к 3 годам она составляет 20 граммов, в 10-12 лет — 30 г.. В конце первого детства (5-7 лет) железа по форме, размерам, топографии приближается к взрослой.
Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Малый сальник, сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки, их стенки.
19(III) Верхний этаж брюшной полости
Брюшина - peritoneum - перитонеум — серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием — мезотелием. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2. Огромные пластические, всасывательные и выделительные возможности брюшины, особенно диафрагмальной, используются при операциях, дезинтоксикации и других видах лечения.
Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенки. По последней, она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. На передней брюшной стенке образуются пупочные складки: не парная срединная и парные медиальные и латеральные.
Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники, складки, синусы, борозды, ямки, карманы, выемки, связки, брыжейки.
Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, расположенными горизонтально, делится на верхний и нижний этажи. Брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезоперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени.
Желудок брюшина покрывает интраперитонеально, переходя на него с печени по малому сальнику. По большой кривизне оба листка соединяются и дупликатурой опускаются перед мезоколон и петлями тонкой кишки. Внизу в области таза они заворачиваются и поднимаются кверху, срастаясь с нисходящей дупликатурой брюшины, достигая мезоколон и над ней переходят в заднюю париетальную брюшину. Верхний листок брюшинной дупликатуры экстраперитонеально покрывает панкреас и поднимается на заднюю брюшную стенку и диафрагму. Нижний листок переходит в брыжейку поперечной ободочной кишки. Длинная и широкая складка брюшины, состоящая из 4-х серозных листков и жира между ними, свисает книзу и кпереди от мезоколон и петель тонкой кишки. Это и есть большой сальник с желудочно-ободочной, желудочно-селезе-ночной и желудочно-диафрагмальной связками.
Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки: печеночную - для правой и квадратной долей печени, преджелудочную — для желудка, селезенки, левой доли печени, сальниковую — для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка.
Печеночная сумка вверху ограничена диафрагмальной брюшиной, с медиальной стороны — серповидной связкой, сзади — венечной и треугольной связками, латерально и спереди — брюшной стенкой, снизу — мезоколон и её правым изгибом. Преджелудочная сумка вверху имеет диафрагмальную брюшину, спереди и сбоку — брюшную стенку, снизу — мезоколон и большой сальник, сзади – малый сальник, переднюю поверхность желудка и начало большого сальника.
Самая глубокая сумка — сальниковая. В неё сверху нависает хвостатая доля печени. Внизу граница проходит по брыжейке поперечно-ободочной кишки и задней пластинке большого сальника, спереди — по малому сальнику, задней стенке желудка и желудочно-ободочной связке, сзади — по брюшине задней стенки живота. Полость сальниковой сумки имеет карманы: верхний сальниковый — у ножек диафрагмы, селезеночный, нижний сальниковый — у брыжейки мезоколон и большого сальника. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой. Через это отверстие можно войти пальцем и ощупать заднюю стенку желудка, переднюю поверхность панкреас, хвостатую долю печени, аорту, нижнюю полую вену и другие органы.
Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Большой сальник. «Карманы» в стенках брюшной полости.
Брюшина (перитонеум) — серозная оболочка, состоящая из собственной фиброзной пластинки и покрывающего ее мезотелия. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2. Брюшина, особенно диафрагмальная, обладает огромными всасывательными и выделительными возможностями, что учитывается при лечении болезней и дезинтоксикации организма.
Париетальная брюшина вместе с внутрибрюшной фасцией выстилает изнутри стенки живота, а по задней отделяет забрюшинное пространство живота.
Висцеральная брюшина покрывает органы со всех сторон — интраперитонеально (желудок, тощая, подвздошная, поперечная кишки, селезенка и др.), с трех сторон — мезоперитонеально (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишки и др.), с одной стороны — экстра или ретроперитонеально (панкреас, дуоденум, почки и др.).
Книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки располагается нижний этаж, внизу ограниченный брюшиной, покрывающей диафрагму таза (копчиковая мышца, подниматель ануса, наружный анальный сфинктер). Условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхние передние ости подвздошных костей, нижний этаж делится на средний — выше плоскости и нижний (тазовый). Полость тазового этажа у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой.
Париетальная брюшина передней стенки живота образует между пупком и лобком складки и ямки.
Клинико-анатомическое значение ямок проявляется при образовании паховых грыж. Через надпузырные ямки могут возникать скользящие грыжи, когда стенкой грыжевого мешка становится, например, внебрюшинная часть мочевого пузыря. Через медиальные паховые ямки и наружное отверстие пахового канала выходят прямые паховые грыжи. Через латеральные паховые ямки и оба отверстия пахового канала проходят у мужчин семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Эти ямки и канал пропускают косые паховые грыжи. Если брюшинный отросток яичка не зарастает в паховом канале, то возникает врожденная паховая грыжа, которая всегда бывает только косой грыжей.
При образовании прямых паховых грыж значительно нарушается строение передней брюшной стенки. При образовании косых грыж, которые проходят через естественные структуры (паховый канал), строение брюшной стенки страдает менее. Это влияет на выбор оперативного вмешательства и пластики передней брюшной стенки.
Брюшина, переходя с боковых стенок живота на восходящую и нисходящую ободочную кишки, образует между ними и стенками живота правый и левый боковые каналы (параободочные борозды – sulcus paracolicus dextra et sinistra). Правый канал сообщает печеночную сумку верхнего этажа с нижним этажом. В левом канале такому сообщению препятствует ободочно-диафрагмальная связка. Ободочную кишку в восходящем и нисходящем отделах брюшина покрывает мезоперитонеально, поперечную и сигмовидную — интраперитонеально и образует их брыжейки. Слепая кишка и ее отросток покрыты со всех сторон, но брыжейку имеет только аппендикс.
Брюшина ободочной кишки и задней стенки живота ограничивает четырехугольной формы пространство, которое по диагонали от левого края II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному суставу делится корнем брыжейки тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы – sinus mesentericus dexter et sinister. В них лежат петли тощей и подвздошной кишок, покрытые брюшиной со всех сторон. Левый синус свободно сообщается с тазовым этажом.
Позади правого синуса забрюшинно лежат горизонтальная часть и конец нисходящего отдела дуоденум, участок нижней полой вены, правый мочеточник, поясничные сосуды и нервы. Сзади левого синуса находятся восходящий отдел дуоденум, нижний конец левой почки с мочеточником, конечный отдел брюшной аорты, поясничные нервы и лимфоузлы. В пределах обоих синусов располагается по задней стенке ряд небольших углублений (карманов): дуоденальные — верхний и нижний в области дуодено-еюнального изгиба; илеоцекальные – верхний, нижний и задний слепокишечный; межсигмовидный — между петлями сигмовидной кишки.
Клинико-анатомическое значение их проявляется при внутренних грыжах и перитонитах. Например, по правому каналу гнойники, возникшие в печени, могут легко перемещаться в тазовый этаж и наоборот. В левом канале распространению гнойников из нижнего этажа в верхний препятствует диафрагмально-ободочная связка. В карманах возможно ущемление тонкокишечной петли и вызванная этим кишечная непроходимость.
В тазовом этаже брюшина образует у мужчин пузырно-прямокишечное углубление (выемку), а у женщин – два углубления: пузырно-маточное (более мелкое) и маточно-прямокишечное (более глубокое). Углубления (выемки) по бокам ограничены складками брюшины переднезаднего направления — пузырно-прямокишечны-ми и маточно-прямокишечными.
Мочевой пузырь покрывается брюшиной сверху, с боков и сзади (мезоперитонеально). Наполненный пузырь сдвигает переднюю брюшинно-пузырную складку кверху и не покрытой брюшиной передней частью соприкасается с передней брюшной стенкой, что используется для внебрюшинной пункции и оперативного доступа.
С одной стороны покрыты тазовой брюшиной семявыносящие протоки с ампулами и семенные пузырьки. Большая часть матки со всех сторон одета брюшиной, исключая шейку. Влагалище имеет брюшинный покров только по верхней трети задней стенки.
Прямая кишка над ампулой покрывается со всех сторон, верхняя часть ампулы — с трех сторон, средний и нижний отделы ампулы, анальный канал лежат забрюшинно.
В брюшинных выемках между тазовыми органами могут находиться патологические образования в виде гнойников, скоплений крови, опухолей. Поэтому в клинике через прямую кишку и влагалище эти выемки обследуют пальцем или пунктируют.
Большой сальник есть двойная дупликатура брюшины — четыре листка, сросшихся вместе с жировой клетчаткой. Сальник свисает от большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки до тазового этажа. Он включает связки: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную. Сальник прикрывает петли тощей и подвздошной кишок, отделяя их от передней и боковых брюшных стенок.
Возрастные особенности брюшины. У новорожденных, грудничков и детей до трех лет не развита подбрюшинная клетчатка, слабо выражены карманы, углубления, борозды и ямки. Сальники и связки — короткие и тонкие.
Наружный нос. Носовая полость (обонятельная и дыхательная области), кровоснабжение, и иннервация ее слизистой оболочки.
21(III) Нос и его полость
Наружный нос состоит из корня, спинки, верхушки (кончика), боковых поверхностей и крыльев, ограничивающих ноздри (нарес). Корень носа отделяется от лба переносьем в виде пологой поперечной борозды.
Различия носа определяются:
Скелет носа образован фиброзной тканью, хрящами и костями. Фиброзная перепонка находится в передней части перегородки носа, покрыта кожей.
Латеральные хрящи носа — правый и левый, имеют треугольную форму, образуют боковые стенки ноздрей. По спинке носа срастаются. Большие и малые хрящи — правые и левые, находятся в крыльях носа и ограничивают ноздри. Перегородочный хрящ и сошниково-носовой располагаются в хрящевой части перегородки носа. Все хрящи между собой и костями соединяются синдесмозами, что обеспечивает хорошую подвижность кончика носа и ноздрей.
Костную часть носа и его полости образуют носовые кости, лобные и небные отростки верхних челюстей, носовая часть лобной кости, решетчатая и клиновидная кости, сошник, небные кости, нижние носовые раковины. Они соединяются плоскими, линейными черепными швами.
Полость носа имеет:
Перегородка разделяет полость на правую и левую половины, которые состоят из преддверия и носовых проходов: общего вдоль перегородки и верхнего, среднего и нижнего по боковой стенке.
Преддверие покрыто кожей с волосами (вибриссами), потовыми и сальными железами. Оно отделено вверху от носовых проходов порогом (лимен), образованным большими крыльными хрящами.
Стенки полости носа подразделяются на верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную (перегородочную).
Верхняя стенка или свод образована продырявленной пластинкой решетчатой кости, покрыта слизистой, в которой находятся обонятельные железы, обонятельные нейроны и поддерживающие клетки. Поэтому слизистая свода и верхней части перегородки носа образует обонятельное поле (область) — очень небольшое у человека.
Нижняя стенка создается небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, соединенных срединным и поперечным небными швами. Через нижнюю стенку близко прилежат к полости носа верхушки корней медиальных резцов и клыков, особенно у людей с широким и коротким лицом.
На латеральной стенке, образованной телом верхней челюсти и перпендикулярной пластинкой небной кости, находятся верхняя, средняя и нижние носовые раковины. Под ними лежат одноименные носовые проходы. Придаточные (околоносовые) пазухи: верхнечелюстная, клиновидная, решетчатая, лобная впадают в верхние и средние носовые проходы. В нижний проход открывается носослезный канал.
Верхнечелюстная пазуха, самая крупная с объемом в 10-20 мм 3 ,открывается в средний носовой ход полулунной расщелиной. Клиновидная впадает клиновидно-решетчатой воронкой в верхний носовой ход. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом через решетчатую воронку. Задние решетчатые ячейки впадают в верхний носовой ход, средние и передние — в средний носовой ход.
Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием и вместе со слизистой придаточных полостей образует дыхательную область, в которой воздух согревается, очищается от пыли и микробов, увлажняется секретом желез и только после этого поступает в нижние дыхательные пути. В голосообразовании полость носа и придаточные пазухи выполняют роль резонаторов.
Кровоснабжение наружного носа осуществляется дорсальной артерией из глазничной (система внутренней сонной), угловыми и крыльными ветвями от лицевой артерии (система наружной сонной). Между вышеназванными сосудами двух систем в носе возникают межсистемные анастомозы. Отток крови происходит в носолобные и наружные носовые вены, отток лимфы — в поднижнечелюстные узлы.
Кожа носа и слизистая иннервируется нервами из глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва, вместе с которыми приходят парасимпатические волокна из ресничного и крылонебного узлов. Симпатические волокна приходят с ветвями верхнечелюстной и глазной артерий. Мышцы носа: подниматели верхней губы и крыльев носа и перегородочная иннервируются двигательными ветвями лицевого нерва.
Слизистая носовой полости получает кровь от клиновидно-небной артерии из верхнечелюстной (система наружной сонной); передней и задней решетчатых артерий из глазничной (система внутренней сонной). В слизистой образуется много межсистемных артериальных анастомозов.
Вены слизистой носа образуют кавернозные (пещеристые) сплетения, хорошо выраженные в области носовых раковин и, особенно, в нижнем носовом проходе. Сплетения располагаются поверхностно и могут давать при не значительном повреждении и гипертонической болезни носовые кровотечения. Кровь оттекает из них в крыловидное венозное сплетение, расположенное в подвисочной и крыловидно-небной ямках.
Иннервацию слизистой в верхней части полости носа производят ветви носоресничного нерва из глазничной ветви тройничного, в нижней — ветви носонебного и заднего носового нервов из верхнечелюстной ветви тройничного. Слизистая обонятельной области иннервируется первой парой черепных нервов – обонятельными нервами. Железы слизистой снабжаются из крылонебного узла через задние носовые и небно-носовые нервы. Симпатическая иннервация осуществляется за счет наружного и внутреннего сонных нервов.
Возрастные особенности. Полость носа новорожденных – узкая и низкая, носовые ходы средний и нижний развиты слабо, верхний отсутствует. Общий носовой ход относительно широкий, слизистая – тонкая, венозное сплетение в ней не выражено. Большинство околоносовых пазух появляются в грудном возрасте, верхнечелюстная – в плодном периоде, клиновидная – в раннем детстве. У грудничков увеличивается высота носовой полости, интенсивно растет средний носовой ход. В 10 лет полость носа удлиняется в 1,5 раза, в 20 лет – в два раза.
Гортань, хрящи, соединения. Эластический конус гортани. Рельеф внутренней поверхности (слизистой оболочки) гортани.
22(III) Гортань
Гортань (ларингс) располагается на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, занимая срединное положение в передней области шеи. Вверху при помощи щитоподъязычной мембраны она соединяется с подъязычной костью, внизу переходит в трахею с помощью перстнетрахеальной связки. Спереди и с боков к ней прилегают поверхностная и претрахеальная фасции, подподъязычные мышцы и щитовидная железа, каротидный сосудисто-нервный пучок. В нижнюю часть глотки гортань открывается входом, прикрытым надгортанником. Над- и подподъязычные мышцы легко перемещают орган, что учитывается при манипуляциях на нем.
Скелет гортани образуют хрящи и их соединения между собой. Хрящи подразделяются на крупные – непарные и мелкие – парные (правые и левые).
Орган связывает с подъязычной костью щитовидно-подъязычная мембрана, состоящая из непарной срединной связки и парных боковых – правой и левой. Между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного натянута перстнещитовидная связка, а между трахеей и перстневидным хрящом – перстнетрахеальная. Надгортанник имеет щитонадгортанную и подъязычно-надгортанные связки. В желудочковой части гортани находятся преддверные и голосовые связки.
Двумя парными (правыми и левыми) комбинированными суставами обладает гортань: перстнещитовидными и перстнечерпаловидными.
Эластический конус — это фиброзно-эластическая мембрана гортани, расположенная непосредственно под слизистой оболочкой в нижней части органа, т.е. ниже голосовых складок. Волокна эластического конуса образуют перстнещитовидную и голосовую связки. В верхней части органа под слизистой оболочкой лежит четырехугольная мембрана.
Рельеф внутренней поверхности полости гортани определяется строением ее трех частей.
Слизистая оболочка гортани несет мерцательный эпителий и много слизистых желез, но по голосовым складкам слизистая покрыта многослойным плоским эпителием, не содержит желез и плотно срастается со связками. Слизистая на уровне преддверия и желудочков насыщена лимфоидными узелками, которые замыкаются в кольцо. В слизистой подголосовой части находится много диффузной лимфоидной ткани. Узелки и диффузная ткань составляют иммунный аппарат гортани.
Возрастные особенности. Гортань новорожденного и грудничка – короткая, широкая, воронкообразная и располагается выше на 1-2 шейных позвонка. Продольная ось отклонена кзади, вход в орган широкий, преддверие короткое, надгортанник приподнят над корнем языка, — это все учитывается при ларингоскопии и интубации. У гортани — два интенсивных периода роста: в первом детстве и при половом созревании. Окончательно орган формируется у мужчин к 25 годам, у женщин — к 22-23 годам. Половые особенности гортани связаны со строением хрящей, голосовых связок и мышц.
Рыхлость слизистой оболочки гортани и близость расположения сосудов определяют у детей развитие ложного крупа — отека слизистой оболочки.
Мышцы гортани, их классификация, функции. Иннервация, кровоснабжение гортани.
23(III) Мышцы гортани
Гортань (ларингс) — нижний дыхательный и голосообразующий орган состоит из:
Гортань лежит на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, имея спереди и по бокам щитовидную железу, поверхностную и трахеальную фасции, подподъязычные мышцы; сзади — глотку, вверху — подъязычную кость.
Скелет гортани образован щитовидным, перстневидным, черпаловидными, клиновидными, рожковидными хрящами и надгортанником, которые между собой соединяются перстнещитовидными, перстнечерпаловидными суставами и связками - щитонадгортанной, перстнещитовидной и черпалонадгортанными. С подъязычной костью гортань связана щитоподъязычной мембраной и подъязычно-надгортанной связкой, с трахеей – перстнетрахеальной связкой.
Мышцы гортани подразделяются на три группы: расширители (дилататоры) голосовой щели, суживатели (констрикторы), напряжители (тензоры) голосовых связок.
В гортани разветвляются верхние гортанные артерии из верхних щитовидных (система наружной сонной артерии) и нижние гортанные артерии от нижних щитовидных (система подключичной артерии), образуя множество межсистемных артериальных анастомозов.
Вены впадают во внутренние яремные и подключичные, а иногда и в плечеголовные.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в глубокие шейные узлы (внутренние яремные и предгортанные).
Верхний гортанный нерв — шейная ветвь блуждающего, наружной веточкой снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренней — слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв от возвратного гортанного (тоже ветвь блуждающего) иннервирует все остальные мышцы и слизистую ниже голосовой щели. От шейных симпатических узлов в гортань направляются гортанно-глоточные нервы.
При голосообразовании на выдохе происходят колебания голосовых связок, благодаря ритмическим сокращениям перстнещитовидных и голосовых мышц, управляемых гортанными нервами и речедвигательным центром головного мозга, расположенном в прецентральных и нижних лобных извилинах (поля Брока – 44-45).
Возрастные особенности. Мышцы гортани у детей развиты слабо. Самый интенсивный рост они осуществляют в период полового созревания, что сопровождается так называемой юношеской «ломкой» голоса.
Трахея и бронхи. Их строение, топография, кровоснабжение и иннервация.
24(III) Трахея и бронхи
Трахея — нижний дыхательный орган, находится на шее и в грудной полости, располагая короткой шейной и длинной грудной частями. Она начинается от гортани на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне IV, V грудных позвонков делением на два главных бронха. Ее длина 9-11 см, поперечник — 1,5-1,8 см, а сагиттальный размер на 1-2 мм больше.
Стенка трахеи имеет:
К шейной части трахеи спереди прилежат щитовидная железа, охватывающая перешейком первые 2-4 кольца; поверхностная и претрахеальная фасции, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. Обе фасции по срединной линии срастаются, образуя апоневротическое утолщение, что используется при обнажении трахеи на операциях. Трахеотомию – рассечение трахеи у взрослых производят не уровне V-VII шейных позвонков. С боков трахеи проходят сосудисто-нервные пучки в составе общих сонных артерий, внутренних яремных вен и блуждающих нервов.
Грудная часть трахеи спереди соприкасается с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, началом левой общей сонной артерии, вилочковой железой. По бокам она граничит с правой и левой медиастинальной плеврой. Позади трахеи на всем протяжении располагается пищевод. Между ним и трахеей образуется борозда, в которой проходят возвратные гортанные нервы. Бифуркация трахеи располагается на уровне верхнего края V грудного позвонка.
Кровоснабжение трахеи происходит ветвями нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от нисходящей части грудной аорты.
Вены вливаются во внутренние яремные и плечеголовные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы — внутренние яремные, а также в трахебронхиальные, пред -, и паратрахеальные узлы.
Трахею иннервируют возвратные гортанные нервы из блуждающих и симпатические ветви шейных и верхних грудных узлов. Чувствительная иннервация трахеи осуществляется нижними шейными и верхними грудными спинномозговыми ганглиями.
На уровне IV-V грудных позвонков трахея образует раздвоение (бифуркацию) и переходит в правый и левый главные бронхи или, иначе обозначая, в бронхи первого порядка. Изнутри трахеи в области бифуркации находится киль — важный клинико-анатомический ориентир при эндоскопии.
Главные бронхи входят в легкие, занимая в правом корне самое верхнее положение, а в левом, располагаясь под легочной артерией. Длина правого 3 см, левого 4-5 см; правый бронхо-трахеальный угол равен 150-160°, левый 130-140°; правый бронх шире левого. Правый бронх по верхней поверхности прилежит к непарной вене и трахеобронхиальным лимфоузлам, по задней — к правому блуждающему нерву, перикарду; по нижней — к бифуркационным лимфоузлам. Левый бронх соседствует сверху с дугой аорты, сзади — с нисходящей аортой и пищеводом, левым блуждающим нервом; спереди — с левой бронхиальной артерией, снизу — с бифуркационными лимфоузлами.
По строению оба главных бронха похожи на трахею, т.е. они состоят из хрящевых полуколец, которые сзади соединяет мышечно-эластическая мембрана. Между собой бронхиальные хрящи соединены кольцевидными связками. В месте разветвления главных бронхов на внутренней поверхности присутствуют такие же гребешки, что и в трахее, но меньшего размера. При бронхоскопии они служат хорошо заметным ориентиром.
Правый главный бронх состоит из верхнедолевого, среднедолевого и нижнедолевого бронхов, которые называют бронхами второго порядка. Верхнедолевой бронх распадается на верхушечный, задний, передний сегментарные бронхи, которые получили название бронхов третьего порядка. Среднедолевой бронх делится на следующие сегментарные: медиальный и латеральный – тоже бронхи третьего порядка. Нижнедолевой бронх имеет сегментарными: один верхушечный и четыре базальных бронха: передний, задний, медиальный, латеральный – все они считаются бронхами третьего порядка.
Главный левый бронх распадается: на верхний и нижний долевые бронхи второго порядка. Верхнедолевой левый бронх имеет сегментарными: верхушечно-задний, передний, верхний и нижний язычковые – бронхи третьего порядка. Левый нижний долевой бронх делится на сегментарные: верхушечный, медиальный и три базальных (передний, латеральный и задний) – также бронхи третьего порядка. В местах деления долевых бронхов на внутренней поверхности хорошо заметны гребешки – карины.
Каждый сегментарный бронх делится еще на 9-10 субсегментарных ответвлений, или, иначе говоря, на 9-10 последовательных порядков. Долевые и сегментарные бронхи по строению отличаются от главных тем, что они состоят из полных хрящевых колец, соединенных между собой связками.
В результате ветвления сегментарных бронхов возникает дольковый бронх с диаметром в 1 мм. Он содержит в стенках прерывистые хрящевые кольца и входит в легочную дольку, разветвляясь в ней на 18-20 концевых бронхиол. Они переходят в дыхательные бронхиолы, которые в свою очередь образуют альвеолярные ходы с альвеолярными мешочками на концах. Бронхиолы в своей стенке вместо хряща содержат гладкие мышечные волокна, а альвеолярные ходы — эластические волокна. Из-за такого строения бронхиолы называют функциональными кранами легких, регулирующими поступление воздуха в альвеолы.
Бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей аорты, которые при подходе к бронхам делятся на передние и задние ветви. Вокруг сегментарных бронхов и их ответвлений возникают сосудистые сплетения, продолжающиеся на дольковый бронх и бронхиолы. Бронхиальные артерии в легком имеют анастомозы с легочными артериями.
Вены бронхов впадают в полунепарную и непарную вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в бронхолегочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. В оболочках бронхов образуются сосудистые микросплетения: кровеносные и лимфатические. В слизистой оболочке бронхов всех порядков находится много лимфоидных узелков, составляющих иммунный аппарат бронхиального дерева.
Бронхи иннервируются блуждающими нервами и ветвями верхних грудных симпатических узлов. В оболочках бронхов возникают нервные сплетения, содержащие нервные клетки. Чувствительная иннервация бронхов и трахеи осуществляется из грудных спинномозговых узлов.
Органы дыхания выполняют многие функции:
Возрастные особенности. Новорожденные и груднички обладают короткой, узкой и воронкообразной трахеей с относительно широкой задней мембраной и более высокой скелетотопией. Она интенсивно растет в грудном и пубертатном возрастных периодах, удваивая длину к 10-12 годам, утраивая ее к 20-25 годам. Углы расхождения главных бронхов новорожденных небольшие: правого – 26, левого – 49о. Главные и долевые бронхи интенсивно растут в грудном возрасте, увеличиваясь по размерам в 1,5-2 раза.
Легкие: развитие, топография. Сегментарное строение легких. Рентгеновское изображение.
25(III) Легкие
Развитие. Легкое (пульмо, пневмон) вместе с бронхами, трахеей и гортанью закладывается на 3-й неделе в виде гортанно-трахеального выроста первичной кишки на границе головного и туловищного её отделов. Верхний конец выроста сохраняет соединение с будущей глоткой, из нижнего — на IV неделе возникают асимметричное правое и левое выпячивания (будущие легкие). Из первичной кишечной энтодермы развивается эпителиальный покров и железы дыхательных органов, из окружающей мезенхимы — соединительная ткань, хрящи, мышцы, сосуды.
Зачатки долевых бронхов появляются на 5-й неделе в виде почкообразных вздутий. Потом начинается деление и рост бронхиального дерева (2-4 месяцы) и альвеолярных ходов с альвеолярными мешочками (6-9 месяцы плодного периода). К рождению формируется 18 порядков бронхиальных и альвеолярных ветвей, после рождения образуются еще 6 порядков.
Закладки легких на 6-й неделе достигают грудной полости, где соматоплевра образует два плевральных мешка и покрывает легкие висцеральным листком. Ритмические сокращения зачатков легких начинаются на 13-й неделе эмбрионального развития, а с рождением они переходят в дыхательные движения. Не дышавшие легкие тонут в воде, дышавшие плавают.
Легкие имеют долевое и сегментарное строение. В правом легком выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю доли, отделенные косой и горизонтальными щелями; в левом легком — верхнюю и нижнюю доли, разделенные косой щелью.
Сегмент — участок доли — имеет основание, обращенное к поверхностям легких, верхушку, направленную к корню. В центре сегмента лежит бронх 3-го порядка (сегментарный), а также ветвь 3-го порядка легочных артерии и вены. Сегменты разделены прослойками соединительной ткани и содержат легочные дольки. Сегментарному строению легких соответствует ветвление бронхиального дерева и легочной артерии. Сегментарные ветви легочных вен находятся не только внутри сегментов, но и между ними. В результате ветвление легочных вен не вписывается в сегментарное строение органа.
Легкое, как орган, имеет конусовидную форму с верхушкой, основанием, реберной, медиальной (средостенной) и диафрагмальной поверхностями, которые отделены передним и нижним краями. На медиальной поверхности, чуть выше ее середины, находятся ворота легкого в виде углубления, заполненного главным бронхом, легочной артерией и венами, нервами и лимфатическими узлами. Все эти образования составляют корень легкого.
Структурно-функциональной единицей легкого является легочной ацинус, состоящий из дыхательной бронхиолы и альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и альвеол. В нем через аэрогематический барьер — легочную мембрану происходит газообмен между воздухом и кровью. В состав барьера - мембраны толщиной в 0,5 мкм входит стенка альвеолы, состоящая из альвеоцитов и макрофагов, а также стенка капилляра из эндотелиоцитов без базальной мембраны.
В одном легком находится до 15000 ацинусов и 300-350 млн. альвеол с площадью дыхательной поверхности в 80 м2. На внутренней поверхности альвеолы содержат сурфактантные биохимические соединения, предотвращающие слипание их стенок. Расправление альвеолы осуществляется током воздуха и ее эластическими волокнами.
Топография. Легкие располагаются в плевральных полостях. Верхушки легких при вдохе упираются в купол плевры, приподнимая его над ключицей на 2 см, над первым ребром — на 3-4 см. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется к уровню грудино-ключичного сустава, затем к середине симфиза рукоятки и тела грудины. Потом опускается позади тела грудины левее среднеключичной линии до VII реберного хряща. Здесь начинается правая нижняя граница, проходящая по VI ребру на среднеключичной линии, VII – по средней подмышечной, IX – по задней подмышечной, Х – по лопаточной, XI – по околопозвоночной линии.
Левая передняя граница вначале проходит также как правая. От середины грудинного симфиза она направляется к IV реберному хрящу, но из-за сердечной вырезки в левом переднем легочном крае, резко поворачивает влево и вниз, пересекая IV межреберный промежуток и хрящ V ребра. Нижняя левая граница располагается ниже правой. Задние границы правого и левого легкого проецируются по околопозвоночным линиям.
При рентгеновском изображении различают легочные поля; правое и левое — соответственно правому и левому легкому. В легочных полях рассматривают легочный рисунок, формируемый бронхами и сосудами легких. На тени легких наслаиваются более интенсивные тени костей грудной клетки.
Возрастные особенности. Масса легких новорожденного колеблется от 39 г до 70 г, объем составляет 67 см 3, форма у них неправильная конусовидная, нижние доли большие. Мертворожденные, не дышавшие легкие тонут в воде. В течение первых 8–10 лет заканчивается ветвление альвеолярных ходов, к 15-20 годам – образование альвеол, что увеличивает объем легких в 20 раз. После 40 лет начинается старение легких, проявляющееся в слиянии альвеолярных ходов, уменьшении альвеол, сглаживании межальвеолярных перегородок, увеличении ацинусов.
Топография легких меняется с возрастом: границы у детей постепенно увеличиваются, в возрасте 20-40 лет строение и топография наиболее стабильны. После 60 лет опускаются на 1-2 см нижние границы легких.
Анатомия и топография корней правого и левого легкого. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. легких.
26(III) Корни легких
Анатомия. Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, верхней и нижней легочных вен; лимфатических сосудов и узлов, нервов переднего и заднего легочного сплетения. Корень располагается в воротах легкого. Они представляют собой овальное углубление на медиальной поверхности легкого, которое делит ее на позвоночную и медиастинальную части. Верхний край ворот проецируется спереди на второе ребро или второе межреберье, сзади — на пятый грудной позвонок. Высота ворот: 4-9 см.
В топографии составляющих корня легкого имеется существенное различие.
В правом легком верхнее положение занимает главный бронх, под ним лежит легочная артерия, ниже её верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы располагаются между и вокруг вен и бронха, нервное сплетение — на бронхе, артерии и вене.
В левом легком верхнее положение имеет легочная артерия, под ней лежит главный бронх, ниже — верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы, нервы располагаются также как и в правом легком. Для запоминания синтопии корня легкого применяют мнемоническую фразу: справа – браво, слева – алфавит (А, Б, ВВ), не забывая при этом направление – сверху вниз.
В воротах легких главные бронхи и легочные артерии делятся на долевые. В правом легком — верхний долевой бронх лежит над верхней долевой артерией, а средний и нижний — ниже одноименных долевых артерий. В левом легком верхний долевой бронх лежит ниже долевой артерии или на ее уровне. Долевые бронхи (три в правом, два в левом легком) делятся в каждом органе на десять сегментарных бронхов. В верхней доле правого легкого находится три сегментарных бронха, в средней — два, в нижней — пять. В верхней и нижней долях левого легкого по пять сегментарных бронхов.
Сегментарные бронхи образуют каждый по 9-10 субсегментарных ветвей, переходящих в дольковые бронхи, еще сохраняющие в стенках прерывистое кольцо гиалинового хряща. Дольковые бронхи распадаются на концевые и дыхательные бронхиолы, содержащие вместо хрящей гладкие мышечные волокна. На концевых бронхиолах заканчивается бронхиальное дерево.
Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки образуют легочной ацинус, окруженный микрососудами: артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами. Упругие свойства бронхиол, альвеолярного дерева и альвеол обеспечиваются наличием эластических и гладкомышечных волокон; присутствием на внутренней поверхности альвеол сурфактантной пленки (лецитин, сфингомиелин), которая образуется альвеоцитами 2-го типа.
Легкие кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей грудной аорты. Часть крови они получают и из легочных артерий, ветви которых многократно анастомозируют с бронхиальными артериями. Бронхиальные вены частично впадают в легочные, частично в непарную и полунепарные вены. Легочные артерии ветвятся так же, как бронхи. Легочные вены не подчиняются такому принципу ветвления, так как на каждую артерию приходится уже в воротах органа по две вены. Внутри легкого на каждую артериальную ветвь может приходиться и больше двух вен. Аэрогематический барьер, представленный легочной мембраной в 0,5 мкм толщиной включает стенку альвеолы с альвеоцитами 1-го типа и макрофагами; стенку кровеносного капилляра из эндотелиоцитов без базальной мембраны.
Легочные артерии, вены и образуемые ими ветви, распадающиеся на микрососуды составляют малый круг кровообращения, благодаря которому происходит газообмен в крови. Легочные артерии несут из правого желудочка венозную кровь, легочные вены в левое предсердие приносят обогащенную кислородом кровь. В этом состоит парадокс легочного кровообращения – по артериям течет венозная кровь, а по венам – артериальная.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в бронхолегочные узлы, лежащие в корне легкого и в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи.
Иннервация легких осуществляется ветвями грудных спинальных узлов, диафрагмальными, блуждающими нервами, грудными узлами симпатического ствола. Нервы в области корня легкого образуют переднее и заднее легочное сплетения, ветви которых по бронхам и сосудам проникают внутрь органа. В стенках крупных бронхов и сосудов возникают в каждой оболочке сплетения нервных волокон, в бронхах — с преимуществом парасимпатических, в сосудах — симпатических волокон.
Плевра: ее отделы, границы, полость плевры. Синусы плевры.
27(III) Плевра
Плевра — серозная оболочка из соединительнотканной основы покрытой мезотелием. Она делится на два отдела — париетальную или пристеночную и висцеральную или легочную плевру.
Отделы и полость плевры. Париетальная плевра вместе с внутригрудной фасцией выстилает изнутри стенки грудной полости и подразделяется на реберную, диафрагмальную, медиастинальную. По корню легкого она переходит в висцеральную плевру, которая в легком плотно покрывает медиальную, реберную и диафрагмальные поверхности органа. В области корня плевра образует легочную связку, расположенную вертикально книзу от корня и почти до диафрагмы.
Между париетальной и висцеральной плеврами находится плевральная полость, заполненная легким и небольшим количеством серозной жидкости. В ней всегда отрицательное давление, помогающее дыхательным движениям легкого. Повреждение грудной стенки или легкого приводит к проникновению в плевральную полость атмосферного воздуха, который сдавливает легкое, что нарушает все виды дыхания,— возникает пневмоторакс.
Границы плевры. Над верхней грудной апертурой выступают правый и левый купола плевры, фиксированные связками к первому ребру, VII шейному позвонку и длинной мышце шеи. Купола плевры сзади достигают шейки первого ребра, а спереди приподнимаются над ребром на 3-4 см; ключицей — на 1-2 см.
Правая передняя граница плевры от грудино-ключичного сустава спускается до хряща VI ребра позади рукоятки и тела грудины чуть левее от передней срединной линии. Нижняя правая граница начинается от прикрепления шестого реберного хряща к грудине. Она направляется к нижним ребрам, пересекая VII ребро по среднеключичной линии, VIII — по передней подмышечной, IX — по средней подмышечной. Х — по задней подмышечной, XI — по лопаточной линиям. На уровне шейки ХII ребра нижняя граница переходит в заднюю.
Передняя левая граница плевры до IV реберного хряща проходит как и правая, а ниже отклоняется латерально - к хрящу VI ребра. Нижняя левая граница лежит чуть ниже правой. Задняя граница проходит вдоль позвоночника от купола плевры до головки ХII ребра. Между передними краями правой и левой плевры образуются верхнее и нижнее межплевральные поля треугольной формы. В верхнем поле позади грудины лежит вилочковая железа или её остатки с жировой клетчаткой, в нижнем — околосердечная сумка с сердцем. Оба поля используют для вне плеврального подхода к перикарду и сердцу, вилочковой железе.
При переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную возникают угловые выемки — синусы плевры.
Возрастные особенности. Плевра новорожденного тонкая, нежная; правая плевральная полость больше левой, в грудном возрасте они становятся равными по объему. Верхнее межплевральное поле — широкое и больше нижнего, передние границы его смещены латерально от срединной линии.
Средостение: отделы, органы средостения и их топография.
28(III) Средостение
Средостение (медиастинум) — срединное пространство грудной полости с комплексом органов, расположенных между плевральными полостями и ограниченных спереди грудиной с реберными хрящами, сзади — позвоночником, по бокам — правой и левой медиастинальной плеврой.
Отделы средостения выделяются условно, благодаря проведению фронтальных и горизонтальных плоскостей.
Верхнее и нижнее средостение разделены горизонтальной плоскостью, проходящей через грудинный симфиз (соединение рукоятки и тела) и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками.
Нижнее средостение делится фронтальными плоскостями, проведенными впереди и позади сердца, на переднее, среднее и заднее.
По Базельской номенклатуре средостение подразделяется на переднее и заднее фронтальной плоскостью, проходящей через корни легких и бифуркацию трахеи.
В верхнем средостении лежат по направлению спереди назад:
Переднее нижнее средостение находится между телом грудины, реберными хрящами и грудино-реберным (передним) листком перикарда. Оно содержит парастернальный симпатический нерв (правый и левый), внутренние грудные сосуды и следующие лимфатические узлы: окологрудинные, передние средостенные, предперикардиальные.
В среднем нижнем средостении располагаются сердце с перикардом и внутриперикардиальными отделами восходящей аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. В нем находятся также главные бронхи, легочные артерии, диафрагмальные нервы, перикардо-диафрагмальные сосуды и следующие лимфатические узлы - трахеобронхиальные нижние, латеральные перикардиальные.
Заднее нижнее средостение лежит между задним медиастинальным листком перикарда и позвоночником. В нем находятся крупные сосуды: нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены и большие нервы: нижние узлы симпатического ствола с чревными нервами, блуждающие нервы с сплетением вокруг пищевода и вагальными стволами. Кроме того, в этой части средостения лежат пищевод и ряд лимфатических узлов: задние средостенные и предпозвоночные, а также клетчатка вокруг органов, сосудов, нервов и лимфатических узлов.
Возрастные особенности. Средостение новорожденного относительно большое и занимает почти половину грудной полости, через месяц оно уменьшается на одну треть. В процессе роста выделяют три типа: средостение грудного ребенка, когда сердце занимает больше половины нижнего средостения; переходный тип в 5-7 лет с высоким положением сердца и зрелый тип взрослого.
Почки: развитие, строение, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы, аномалии.
29(III) Почки
Развитие. Почка (нефрос, рен) развивается из сегментных ножек (нефротомов) мезодермы путем последовательно меняющихся трех закладок.
Первая – предпочка — пронефрос — появляется на 3-й неделе в головном конце эмбриона и состоит из 5-8 канальцев, которые через 40-50 часов редуцируются, но выводной канал сохраняется, превращаясь в мезонефральный проток.
Вторая — первичная почка (мезонефрос), которая в конце 3 недели начинает формирование в области задней стенки туловища. Она содержит 25-30 извитых канальцев, слепые концы которых образуют капсулу в виде двустенного бокала с врастающим в нее сосудистым клубочком. Противоположные прямые концы извитых канальцев открываются в мезонефральный проток. Так возникает прообраз нефрона — структурно-функциональной единицы органа, образующего мочу и биохимические активные соединения. Первичная почка работает до конца 2-го месяца и частично редуцируется. Но сохранившиеся канальцы формируют придатки половых желез, а у мальчиков и семявыносящие протоки.
Третья — окончательная почка (метанефрос) появляется на 2-м месяце в тазовой области или на границе с ней из метанефрогенной ткани и мочеточникового выроста мезонефрального протока. С 3-го месяца заменяет первичную почку, свое развитие заканчивает восхождением в поясничную область.
Почки новорожденных располагают бугристым рельефом поверхностей, как бы сохраняя дольчатость строения. Основные периоды роста органа: грудной, препубертатный, юношеский. У грудничков почка увеличивается по размерам в 1,5 раза, масса составляет 35-40 г, поверхности становятся гладкими. Подростки к концу периода имеют почки длиною в 10-11 см, массой в 120 г. У юношей и девушек нарастает толщина коркового вещества, удлиняются и расширяются канальцы. В зрелом периоде нарастает и стабилизируется жировая капсула. С возрастом изменяется топография почки в плане опускания ее на уровень нижних поясничных позвонков. Продольные оси почек до 3-4 лет параллельны позвоночнику, в 5-6 лет они приобретают сходящееся у верхних концов направление.
Аномалии положения приводят к дистопиям почки: высокое, низкое расположение, блуждающая почка.
Аномалии развития есть и количественные и качественные. Количественные аномалии проявляются добавочной почкой, удвоенной почкой одной стороны, отсутствием одной почки, срастанием почек концами (подковообразная, кольцевидная почка).
Аномалии внутреннего строения приводят к качественному изменению структуры органа — это врожденная кистозная почка.
Почка снаружи имеет переднюю выпуклую и заднюю плоскую поверхности, переходящие в латеральный выпуклый и медиальный вогнутый края. Посредине медиального края находится поверхностное углубление - почечные ворота, содержащие почечную ножку из почечной артерии, вены, мочеточника, нервов и лимфатических сосудов. Почечные ворота переходят в глубине органа в почечный синус, заполненный жировой клетчаткой, которая окружает почечные чашки и лоханку. Орган имеет концы (полюса) — верхний и нижний (более острый).
Масса почки составляет 120-200 г, ее длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 см.
В почке по делению артерий различают 5 сегментов: верхний, передне-верхний, передне-нижний, нижний, задний.
Внутри почка имеет корковое и мозговое вещество. Корковое в 0,5 см толщиной образует поверхностный слой, который в виде почечных столбов проникает в мозговое вещество. В кортексе находится до 600 корковых долек со светлыми конусовидными участками (лучистая часть) и темными (свернутая часть) Почечные тельца, состоящие из двустенной чашеобразной капсулы и лежащего в ней сосудистого клубочка, занимают свернутую часть. Лучистая часть проходит в мозговое вещество, содержит извитые и прямые почечные канальцы, начало собирательных трубочек.
Мозговое вещество представлено в виде 10-15 почечных пирамид, лежащих между почечными столбами. Верхушки пирамид образуют почечные сосочки с отверстиями сосочковых протоков, затянутых волоконной сеткой в виде решетчатого поля. Внутри пирамид проходят прямые канальцы и образуемые ими петли, собирательные трубочки и протоки. Макроскопическая почечная доля включает почечную пирамиду и окружающее корковое вещество. Две-три почечных доли образуют сегмент.
Малые и большие почечные чашки расположены в почечном синусе – полости, находящейся внутри почки. Большие чашки (2-3) сливаются в почечную лоханку, лежащую и в синусе и в воротах почки. В каждую малую почечную чашку обращены 2-3 почечных сосочка. Стенка малой чашки для регуляции тока мочи располагает форникальным аппаратом из кольцеобразных гладкомышечных волокон, кровеносных и лимфатических микрососудов, нервных окончаний. При помощи своего аппарата чашка, охватывая сосочки, как бы выдаивает мочу из сосочковых протоков.
Почечная лоханка образуется в виде эмбриональной, плодной и зрелой. При эмбриональной форме малые чашки сразу впадают в лоханку, что способствует образованию почечных камней, именно при этой форме чаще развивается почечно-каменная болезнь - нефролитиаз. При плодной большие и малые чашки сразу переходят в мочеточник. При зрелой малые чашки вливаются в большие, а они в лоханку. В стенке лоханки и чашек присутствуют оболочки: слизистая, мышечная, адвентициальная.
Кровоснабжение почки осуществляется из почечных артерий, начинающихся от брюшной аорты. Почечная артерия делится на передние и задние ветви в воротах или перед ними. Правая почечная артерия длиннее левой и отходит от аорты ниже левой. Ветви почечных артерий — сегментарные, междолевые, дуговые, междольковые и клубочковые артериолы находятся внутри органа. Каждая клубочковая артериола делится на приносящую с большим диаметром и выносящую с меньшим. Между ними находятся артериальные капилляры, свернутые в сосудистый клубочек, который лежит в капсуле нефрона.
Приносящую артериолу, артериальные капилляры сосудистого клубочка, выносящую артериолу называют чудесной артериальной сетью почки, благодаря которой в чаше нефрона образуется первичная моча.
Выносящая артериола по стенкам канальцев создает микрососудистое сплетение, распадаясь на прекапилляры, простые (истинные) капилляры, которые переходят в посткапилляры и далее в венулы, а из них возникают вены почки. Благодаря этому сплетению в извитых канальцах осуществляется реабсорбция, секреция и образуется вторичная моча.
Вены почки впадают в нижнюю полую. Правая вена короче левой и расположена ниже.
Приносящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные, особенно вены, но в нефронах они отсутствуют и начинаются на границе коркового и мозгового вещества, вливаются в поясничные лимфатические узлы.
Почка иннервируется из грудных и поясничных спинальных ганглиев, а также от чревного сплетения, поясничных симпатических узлов и заднего вагального ствола. В воротах почки вокруг сосудов образуется почечное сплетение, волокна которого по сосудам, вокруг лоханки и чашек проникают в орган.
Возрастные особенности. Округлая и бугристая почка новорожденного располагается на позвонок выше, чем у взрослых, ее длина 4,2 см, масса 12 г.
Топография почек. Их оболочки, региональные лимфоузлы. Рентгенанатомия почек.
30(III) Топография почек
Топография. Почки расположены в забрюшинном пространстве живота у его задней стенки и по бокам от поясничного позвоночника. Они проецируются на поясничную область. Правая почка лежит на уровне XII грудного — III поясничного позвонков; XII ребро пресекает ее заднюю поверхность ближе к верхнему полюсу. Левая почка находится на уровне XI грудного — III поясничного позвонков (верхнего края), ХII ребро делит ее пополам, а правую почку на две неравных трети: выше ребра лежит верхняя треть. Продольные оси почек у взрослых образуют угол, открытый книзу — в сторону таза, у новорожденных и грудных детей они параллельны позвоночнику.
Аномалии топографии почек проявляются в виде дистопий — высокого или низкого расположения, блуждающей почки. У женщин в 11% случаев нижний полюс лежит на уровне гребня подвздошных костей.
Синтопия — взаимное с другими органами расположение почек. По задней поверхности они прилежат к поясничной части диафрагмы, соседствуют с нервами поясничного сплетения. В квадратной, поперечной и большой поясничной мышцах образуется небольшое углубление — почечное ложе. Сверху над почками нависают надпочечники – периферические эндокринные железы. Передняя поверхность верхней трети правой почки через париетальную брюшину прикасается к печени, нижней трети — к правому изгибу ободочной кишки. По медиальному краю к почке прилежит нисходящая часть дуоденум, нижняя полая вена. Передняя поверхность левой почки через брюшину соседствует в верхней трети с желудком, в средней — с поджелудочной железой, в нижней — с петлями тонкой кишки. Латеральным краем левая почка соприкасается с селезенкой и левым ободочным изгибом.
Топографическое расположение почек в норме обеспечивается почечным ложем, почечной ножкой (почечные сосуды и мочеточник), жировой и фасциальной оболочками, внутрибрюшным давлением. Это относят к фиксирующему аппарату почки.
Оболочки почек состоят из фиброзной, жировой и фасциальной капсул:
Фиброзная капсула интимно срастается с паренхимой органа.
Жировая лучше выражена по задней поверхности (околопочечное жировое тело). Она проникает в почечные ворота и почечную пазуху, окружая лоханку и чашки.
Фасциальная капсула, образована пре — и постренальными листками внутрибрюшной фасции, срастающимися над верхним концом почки между собой и диафрагмой. Поэтому почки в небольшом объеме повторяют дыхательные движения диафрагмы. Почечная фасция пронизывает тяжами жировую капсулу, рыхло срастаясь с фиброзной оболочкой.
Правая почечная артерия длиннее левой и проходит впереди тела II поясничного позвонка. Левая почечная вена длиннее правой и проходит впереди тела I поясничного позвонка. В воротах почки и почечной ножке сосуды всегда лежат над мочеточником. Вена занимает заднее и верхнее положение, артерия — переднее и верхнее, лоханка и мочеточник – нижнее.
Для запоминания рекомендуется памятное сочетание букв – ВАЛ или ВАМ, применяемое в направлении сверху вниз и сзади наперед.
Передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и сзади лоханки и делятся на 5 сегментарных артерий, из которых возникают междолевые. Они проходят между долями почек (в сегменте их 2-3), а потом переходят в дугообразные артерии, лежащие на границе коркового и мозгового вещества. Дуговые артерии отдают междольковые, они находятся между корковыми долечками и дают начало клубочковым артериолам: приносящей и выносящей, а между ними артериальным капиллярам («чудесная» сеть).
Такая аномалия, как добавочная почечная артерия, располагающаяся в воротах почки, становится причиной врожденной почечно-каменной болезни – нефролитиазиса.
Приносящие лимфатические сосуды внутри органа формируют глубокие сети и поверхностные в оболочках. Глубокие сплетения многомерные и объемные, но они отсутствуют в корковых дольках, а поверхностные – плоские и хорошо развиты в фиброзной оболочке. Лимфа из тех и других вливается в поясничные лимфоузлы.
При рентгеновском исследовании почек используют обзорный и контрастные методы: введение газа в забрюшинное пространство, вливание контрастных веществ в кровь с выделением их почками, введение контраста в мочевыводящие пути.
На обзорных рентгенограммах слабо прослеживаются контуры тени почки по медиальному и латеральному краям. На контрастных рентгенграммах хорошо видны тени малых, больших чашек, почечной лоханки, начала мочеточника.
Мочеточники, мочевой пузырь, их строение, топография, рентгеновское изображение, кровоснабжение, иннервация. Мочеиспускательный канал, его половые особенности.
Мочеточник – ureter — парный орган в виде узкой и длинной трубки между почечными лоханками и мочевым пузырем с длиной 30-35 см, шириной до 0,8 см. Он располагается забрюшинно в поясничной и тазовой областях.
В нем различают три части — брюшную, тазовую, внутрипузырную (внутристеночную).
Брюшная часть проходит от лоханки до дугообразной линии при входе в малый таз. Позади брюшной части лежит большая поясничная мышца. Начало правого мочеточника находится сзади нисходящего отдела дуоденум; начало левого — позади дуоденоеюнального изгиба. При входе в малый таз правый мочеточник пересекает сзади корень брыжейки, левый — брыжейку сигмовидной кишки.
Тазовая часть правого мочеточника проходит впереди правых внутренних подвздошных сосудов (артерии и вены); у левого мочеточника — впереди общих подвздошных сосудов. У женщин тазовая часть мочеточников располагается позади яичников, латерально от шейки матки и спереди от влагалища, а у мужчин — вначале кнаружи от семявыносящего протока, но на уровне семенного пузырька пересекается с семявыносящим протоком.
Внутрипузырная, интрамуральная часть, самая короткая и узкая, длиной в 1,5-2 см и шириной в 0,3-0,4 см. Она в косом направлении прободает заднюю стенку мочевого пузыря на границе его дна и тела.
Стенка мочеточника состоит:
Просвет мочеточника сужается при выходе из лоханки и внутри мочевого пузыря за счет более развитого кругового слоя мышечной оболочки, формирующего сфинктеры. Третье сужение возникает из-за некоторого перегиба мочеточника при переходе брюшной части в тазовую.
Физиологическое назначение узких мест в сочетании с расширениями и изгибами состоит в регулировании скорости движения мочи. Но в сужениях могут останавливаться почечные камни, особенно в самом узком – внутрипузырном.
Кровоснабжение мочеточника происходит ветвями почечных, яичковых, яичниковых артерий; брюшной аорты, общей и внутренней подвздошных артерий, средней прямокишечной и нижней мочепузырной.
Вены вливаются в яичковые и яичниковые, внутренние подвздошные. В стенке органа сосуды образуют множество межсистемных анастомозов.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные и внутренние подвздошные узлы.
Симпатические нервы мочеточников происходят из почечного и подчревных сплетений, парасимпатические — для верхнего отдела из блуждающего заднего ствола, для нижнего — из тазовых внутренностных нервов. Чувствительные нервы связаны с поясничными и крестцовыми спинальными узлами.
Возрастные особенности. Мочеточник новорожденных имеет веретенообразную форму, складчатую слизистую оболочку, извилистый ход, длину в 5-7 см. В первом детстве длина удваивается, мочеточник становится прямолинейным, исчезает складчатость слизистой, утолщается мышечная оболочка.
Мочевой пузырь имеет верхушку, которая срединной пупочной связкой (внутри её заросший урахус) соединена с пупком. Верхушка переходит в тело, которое без резкой границы сливается с дном, лежащим кзади и книзу от тела. Дно имеет шейку — воронкообразное сужение, переходящее в мочеиспускательный канал.
Максимальная ёмкость органа составляет 800-1200 мл – у мужчин больше, у женщин меньше; форма и размеры пузыря зависят от наполнения. Опорожнение начинается под влиянием растяжения стенки и скорости поступления мочи из почки.
Нижняя часть мочевого пузыря (дно, шейка) фиксирована к стенкам таза связками — лобково-предстательной у мужчин, лобково-пузырной у женщин. Кроме связок имеются мышцы: лобково-пузырная и прямокишечно-пузырная (последняя только у мужчин). К фиксирующему аппарату пузыря также относятся начало уретры и концы мочеточников, мочеполовая диафрагма, а у мужчин еще и предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.
Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, мышечной и серозной или адвентициальной оболочек.
Слизистая оболочка имеет подслизистую основу, которая отсутствует в пределах мочепузырного треугольника, лежащего на дне и образованного устьями мочеточников и мочеиспускательного канала. В результате слизистая треугольника не содержит складок, в остальных отделах они есть и расправляются при наполнении пузыря. Треугольник служит хорошим ориентиром при цистоскопии.
Мышечная оболочка обладает наружным и внутренним продольными слоями гладких мышц и средним круговым, более развитым в области дна. Он и образует внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Мышечную оболочку называют мышцей, опорожняющей пузырь – детрузор.
Адвентициальная и серозная оболочки присутствуют в разных частях пузыря. Серозная оболочка покрывает его сверху, сзади и по бокам, а спереди на нем лежит адвентиция.
Топография
Мочевой пузырь находится в полости малого таза позади лобкового симфиза. При наполнении верхушка его приподнимается к пупку вместе с брюшинной складкой. Передняя стенка пузыря, непокрытая брюшиной, соприкасается с передней брюшной стенкой; что используется для оперативного доступа и внебрюшинной пункции при выведении мочи.
Задняя поверхность прилежит у мужчин к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, дно — к простате. У женщин позади пузыря лежит шейка матки и влагалище, а у дна — мочеполовая диафрагма. Боковые поверхности соседствуют с мышцей поднимающей анус. Верхушка пузыря у мужчин соприкасается с петлями тонкой кишки, у женщин — с телом матки. Пустой пузырь брюшина покрывает с одной стороны (ретроперитонеально), наполненный — с трех (мезоперитонеально). У мужчин брюшина образует пузырно-прямокишечную выемку, у женщин — пузырно-маточную.
Кровоснабжение осуществляется мочепузырными артериями: верхними — из пупочных, нижними — из внутренних подвздошных. Вокруг мочевого пузыря имеется венозное сплетение, особенно хорошо выраженное в теле и дне. Мочепузырные вены вливаются во внутренние подвздошные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные узлы. В оболочках органа они, как и кровеносные сосуды, образуют сплетения.
Иннервация происходит от нижней части (тазовой) симпатического подчревного сплетения, парасимпатическая — от внутренностных тазовых нервов, чувствительная — половым нервом крестцового сплетения и крестцово-копчиковыми спинальными узлами. В стенке пузыря хорошо развиты подслизистое и межмышечное сплетения, имеющие нервные узелки.
На контрастных рентгенограммах — тень мочеточника узкая и длинная с четкими и гладкими контурами, имеет медиальные изгибы в брюшной и тазовой части. Тень мочевого пузыря имеет форму диска с гладкими контурами, в боковой проекции — треугольную форму.
У новорожденных и грудных детей пузырь имеет веретенообразную форму из-за плохо развитого циркулярного и косого мышечных слоев. Он расположен высоко над лобковым симфизом и хорошо подвижен. Быстро нарастает его емкость: у новорожденного – 50 мл, в 3 месяца – 100 мл, в год – 200 мл, в 10–12 лет – 800 мл.
Мочеиспускательный канал — мужской имеет длину в 16-22 см, диаметр в 0,5-0,7 см; женский — длину в 2,5-3,5 см, по поперечнику — 0,8-1,2 см. В виду того, что женский канал намного короче мужского инфекция по нему быстрее проникает в мочевой пузырь. Поэтому женщины чаще болеют циститами.
Части мужского мочеиспускательного канала — это предстательная, перепончатая, губчатая.
В простатической части (З см) на гребне задней стенки находится семенной холмик с предстательной маточкой, отверстиями семяизвергательных протоков и выводных простатических протоков. Женский канал тоже имеет по задней стенке гребень слизистой оболочки. В женском канале можно выделить более длинную влагалищную часть и очень короткие перепончатую и луковичную.
В перепончатой части (1,5 см) обоих каналов находится наружный мочеиспускательный сфинктер, в шейке пузыря – внутренний. Слизистая и мужского и женского каналов содержит продольные мелкие складки, углубления между ними называются лакунами или иначе криптами. В мужском канале складок и крипт гораздо больше, что учитывается при лечении некоторых венерических болезней.
В губчатой части мужского (длина ее 15 см) находится перед наружным отверстием крупная ладьевидная ямка.
Узкие места мужского канала — внутреннее и наружное отверстия, перепончатая часть. Изгибы — это постоянный и крутой — лобковый, непостоянный — губчатый, легко исправляемый при перемещениях полового члена. В женском канале сужения располагаются только в области наружного и внутреннего отверстий, а изгиб в нем один – лобковый – и к тому же очень пологий.
Половые особенности строения состоят в следующем: мужской канал длиннее и уже, женский — короче и шире; в мужском — два крутых изгиба, в женском - один. В мужской канал открываются семяизвергательные и простатические протоки. Сам он заканчивается в препуциальном мешке, а женский — в преддверии влагалища.
Яичко, придаток яичка, их развитие, строение, кровоснабжение, иннервация. Внутрисекреторная часть яичка. Оболочки яичка.
32(III) Яичко и его придаток
Зачаток индифферентного яичка появляется на 4-й неделе в задней стенке полости тела (целома) рядом с зачатком первичной почки. На 5-й неделе из мочеполовой складки, образованной мезо - и парамезонефральным протоками, зачатком первичной почки, обособляется половая складка. В ней на 7-й неделе под влиянием Н-У антигена и мужских половых гормонов начинается дифференцировка яичка. Из канальцев первичной почки образуются выносящие протоки яичка, аппендикс эпидидимуса и парадидимус, из мезонефрального протока — семявыносящий канал и проток эпидидимуса; из парамезонефрального протока — аппендикс яичка. Белочная оболочка формируется на 7-м месяце.
В процессе развития яичко с придатками благодаря наличию направляющей связки опускается по задней брюшной и тазовой стенкам. На 3-м месяце оно лежит в подвздошной яме, на 6-м — у внутреннего отверстия пахового канала - в латеральной паховой ямке. На 7-8-м месяце оно проходит через паховый канал, увлекая за собой семявыносящий проток с сосудами, нервами и брюшинным отростком. К рождению опускается в мошонку. Состояние при не опустившемся яичке именуется крипторхизмом.
Маленькое яичко новорожденного имеет длину в 10 мм, массу – в 0,2 г. В нем семенные канальцы не образуют просвета. Главные возрастные изменения в яичке происходят в период полового созревания. Оно в 2-3 раза увеличивается по размерам, в 100 раз по массе, в канальцах появляются просветы, которые увеличиваются в юношеском и зрелом возрасте. В стенке извитых канальцев начинается сперматогенез, нарастающий с каждым годом. После 60 лет масса и размеры яичка медленно уменьшаются, но сперматогенез не прекращается.
Яичко (тестис, дидимус, орхис) находится в мошонке в подлобковой области промежности. Правое крупнее и тяжелее левого и лежит ниже его. Масса — 20-30 г, длина — 4 см, ширина — 3 см, толщина — 2 см.
В яичке различают латеральную - выпуклую и медиальную - плоскую поверхности; передний край и задний край с придатком яичка, верхний конец с привеском яичка, нижний конец.
Снаружи яичко покрыто белочной и влагалищной оболочками. Белочная, проникая во внутрь органа, образует средостение и перегородки долек. Дольки (250-300) содержат каждая по 2-3 извитых семенных канальца, покрытых изнутри сперматогенным эпителием, производящим сперматозоиды. В области верхушек долек извитые канальцы переходят в прямые, впадающие в сеть канальцев средостения. Из средостенной канальцевой сети начинается 12-15 выносящих проточков яичка, впадающих в проток придатка.
Придаток яичка состоит из головки, тела и хвоста, лежащих по заднему краю яичка.
На головке находится привесок придатка — аппендикс эпидидимус в виде пузырька с ножкой. На головке и хвосте встречаются отклоняющиеся проточки — остатки канальцев мезонефроса; позади головки лежит придаток привеска — парадидимус.
Брюшина покрывает яичко и придаток, образуя в углублении между ними пазуху придатка. Внутри придатка яичка находятся полые 12-15 конусовидных долек, в которые впадают выносящие проточки яичка. Проток придатка имеет многочисленные изгибы, принимает в себя протоки конусовидных долек и переходит в хвостовой части в семявыносящий проток.
Внутрисекреторная часть яичка представлена интерстициальной тканью, расположенной в дольках между извитыми и прямыми канальцами; в средостении и придатке между их канальцами. Интерстициальные клетки вырабатывают андрогенные гормоны тестостерон и др.
Большая часть оболочек яичка относится к слоям мошонки, в которой различают:
кожу с крупными, темными складками, многочисленными волосками и сагиттальным швом;
мясистую оболочку из соединительной подкожной клетчатки с пучками мышечных и эластических волокон, она образует и перегородку мошонки;
наружную семенную фасцию, на которой удерживается мясистая оболочка;
кремастерную фасцию, окружающую мышцу, поднимающую яичко;
мускул, поднимающий яичко (кремастер);
внутреннюю семенную фасцию.
К собственным оболочкам яичка относится влагалищная и белочная. Влагалищная образована брюшиной. Она имеет париетальный листок, выстилающий мошонку изнутри, и висцеральный, покрывающий яичко. Между ними имеется щелевидная полость с небольшим количеством серозной жидкости. Белочная оболочка срастается с яичком и образует в нем перегородки.
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из брюшной аорты яичковой артерией (правая - от аорты, левая – от почечной артерии). К яичку отдает ветви артерия семявыносящего протока - ветвь пупочной. В органе они образуют многочисленные межсистемные анастомозы. Вены яичка образуют лозовидное сплетение семенного канатика, а далее вливаются правая — в нижнюю полую, левая — в левую почечную. Варикозное расширение вен яичка и лозовидного сплетения приводит к мужскому бесплодию. В оболочки мошонки приходят ветви наружных половых артерий из бедренной и промежностной, кремастерной артерий. Вены впадают в бедренную и во внутреннюю срамную.
Приносящие лимфатические сосуды относятся к поясничным лимфатическим узлам.
Иннервация происходит яичковым симпатическим сплетением от тазового сплетения, парасимпатическими внутренностными тазовыми нервами. В снабжении мошонки и яичка участвуют нервы поясничного и крестцового сплетений – подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, половой (срамной).
Предстательная железа, семенные пузырьки. Бульбоуретральные железы, их отношение к мочеиспускательному каналу. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы предстательной железы.
Простата — мышечно-железистый орган в виде каштана с основанием и верхушкой, массой — 20-25 г, с поперечником в 4 см, длиной — 3 см, толщиной — 2 см.
Она состоит из правой и левой доли, разделенных по передней поверхности бороздкой.
Третья часть — перешеек, который сзади окружает мужскую уретру вместе с семявыбрасывающими протоками. Эта часть железы называется нередко средней долей. С возрастом она увеличивается из-за гиперплазии и, сдавливая уретру, затрудняет мочеиспускание.
Простата – смешанная экзо-, эндокринная железа. Она за сутки образует от 0,1 до 2 мл секрета, необходимого для жизнедеятельности сперматозоидов. В эйякуляте (порции выброшенного семени) он составляет четверть объема жидкой части, что увеличивает общее количество семенной жидкости, нейтрализует ее слабокислую реакцию, повышает защитные свойства за счет присутствия иммуноглобулинов и лизоцима. Эндокринная функция железы обеспечивает выделение простагландинов и других гормонов.
Снаружи железа имеет фиброзную капсулу, перегородки которой делят железистую часть на простатические дольки (30-40) с альвеолярно-трубчатым строением. Они расположены в правой и левой долях, перешейке, в основном, по задней поверхности. Выводные протоки долек сливаются в простатические потоки, открывающиеся в уретру по основанию семенного холмика. Гладкие мышцы железы сосредоточены вокруг уретры и семяизвергательных протоков и образуют вместе с пузырной мышцей внутренний мочеиспускательный сфинктер. Они обеспечивают выброс семени и мочеиспускание.
Передняя поверхность железы прилежит к нижним отделам лобкового симфиза и соединена с ним лобково-предстательной связкой и мышцей. Задняя поверхность соседствует через прямокишечно-пузырную перегородку с нижним отделом ректальной ампулы, через которую она хорошо прощупывается.
Через простату посредине от основания к верхушке проходит уретра. В правой и левой долях ближе к перешейку идут семяизвергательные протоки, открывающиеся в простатическую уретру на семенном холмике двумя отверстиями: правым и левым.
Артерии железы отходят от нижних мочепузырных и средних прямокишечных, образуя внутри органа внутрисистемные анастомозы в виде артериальной сети.
Вены образуют простатическое сплетение и впадают в нижнепузырные и далее во внутренние подвздошные вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Нервы из симпатического тазового сплетения и внутренностных парасимпатических тазовых нервов и срамного нерва образуют в железе сплетение.
Возрастные особенности. Новорожденная железа имеет шаровидную форму и высокое расположение, не содержит железистой части, доли не выражены, масса ее – 0,82 г. До полового созревания масса и размеры растут медленно, в 13-16 лет – очень интенсивно, достигая взрослых параметров в юношеском периоде. После 40-60 лет отмечается разрастание железистой и интерстициальной ткани, обуславливающее увеличение органа, что сопровождается нарушениями мочеиспускания.
Семенные пузырьки — секреторные органы с передней (мочепузырной) и задней (прямокишечной) поверхностями — лежат над простатой сзади и по бокам от дна мочевого пузыря. Длина одного пузырька 5 см, ширина 2 см, толщина 1 см. Внутри они представлены сообщающимися полостями, покрытыми слизистой оболочкой с продольными складками. В каждом пузырьке различают закругленную верхушку, тело и основание, из которого выходит выделительный проток. При соединении его в простате с семявыносящим протоком образуется семяизвергательный проток в 2 см длиной, шириной в 0,1-0,3 см.
Пузырьки кровоснабжаются из нижних мочепузырных артерий и ветвей артерий семявыносящих протоков. Вены впадают в околопузырное сплетение.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные узлы. Нервное сплетение происходит от симпатического тазового сплетения, парасимпатических внутренностных тазовых и чувствительных половых нервов.
Возрастные особенности. У новорожденных пузырьки недоразвиты, малы по размерам и массе. Во всех детских периодах растут медленно, при половом созревании — быстро и интенсивно, сильно изменяют свою топографию.
Бульбоуретральные железы расположены позади перепончатой уретры в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Своими тонкими и длинными протоками (3-4 см) впадают в уретру, проходя через луковицу пениса. Железы имеют округлую форму, альвеолярно-трубчатое строение, диаметр до 1 см. Секрет защищает слизистую оболочку уретры от мочи и спермы. Они кровоснабжаются ветвями внутренних половых артерий, вены впадают в луковичные вены пениса; приносящие лимфатические сосуды — во внутренние подвздошные лимфоузлы. Железы иннервируются от внутреннего полового нерва и простатического сплетения.
Семенной канатик и его составные части. Мужские наружные половые органы, их анатомия.
Семенной канатик – funiculus spermaticus - округлый тяж в 15-20 см длиной, начинается от верхнего конца яичка и простирается до глубокого пахового кольца, располагаясь в мошонке и паховом канале. Он покрыт такими же оболочками, что и мошонка.
В состав семенного канатика входят семявыносящий проток (дуктус деференс) с одноименной артерией и лозовидным венозным сплетением; кремастерная мышца для подъёма яичка на лобок, влагалищный отросток брюшины; яичковые артерия и вена, нервное сплетение (из веточек поясничного, крестцового, тазового сплетений и внутренностных тазовых нервов). Все перечисленные структуры окружены фиброзными оболочками из семенных и кремастерной фасций.
Часть семенного канатика в 7-9 см длиной находится в паховом канале, по выходе из которого в полости таза оказывается только семявыносящий проток с артериями, венами и нервами.
Главной составной частью канатика является семявыносящий проток, который начинается от протока придатка яичка и заканчивается в предстательной железе слиянием с выделительным протоком семенного пузырька. В результате образуется семяизвергательный проток – дуктус эйякуляториус. Длина семявыносящего протока — 50 см, ширина — 0,3-0,5 см, в нем различают части: яичковую, канатиковую, паховую, тазовую.
Тазовая часть протока располагается ретроперитонеально, огибает с латеральной стороны нижнюю надчревную артерию, перекрещивает наружные подвздошные сосуды, проходит под мочевым пузырем, пересекая мочеточник. Над предстательной железой она образует расширение — ампулу размерами Зх1 см, которая, суживаясь книзу, соединяется у верхнего края простаты с выделительным протоком семенного пузырька. Так образуется семяизвергательный проток. Стенка семявыносящего протока имеет слизистую оболочку с продольными складками и дивертикулами, мышечную оболочку с продольным и круговым слоем, адвентициальную оболочку.
Возрастные особенности. У новорожденных семенной канатик короткий, тонкий, в семявыносящем протоке отсутствует продольный мышечный слой (появляется к 5 годам), кремастерная мыщца не выражена. При половом созревании нарастает длина, толщина канатика и его составляющих.
К наружным половым органам мужчин относятся лобок с оволосением в виде ромба, половой член и мошонка. Половой член (пенис, фаллос, приап, удд) имеет головку, тело со спинкой и корень. Невозбужденный член называют пенисом, возбужденный – фаллосом.
Головка закрыта препуциальным мешком (крайней плотью) с отверстием на конце. В головке различают широкую часть — венец, узкую — шейку, по которой прирастает крайняя плоть с уздечкой. На узкой вершине головки находится щелевидной формы наружное мочеиспускательное отверстие с фиброэластическим кольцом. Головка и шейка обнажаются при сдвигании крайней плоти и её уздечки в сторону корня. Узкое отверстие крайней плоти служит анатомической предпосылкой для развития фимоза и его осложнений.
Тело сверху покрыто кожей, а внутри состоит из двух пещеристых и одного губчатого тела, которое лежит под ними. Задние концы пещеристых тел расходятся в виде ножек, прикрепляющихся к нижним ветвям лобковых костей, передние срастаются. Губчатое тело в заднем конце образует луковицу, в переднем — головку. Через все губчатое тело проходит мочеиспускательный канал. Оба пещеристых и губчатое тела окружены белочной оболочкой, которая внутри пещеристых тел ограничивает каверны (лакуны), заполняемые кровью при эрекции. Верхнюю поверхность тела называют спинкой.
Тело переходит в корень, который фиксируется подвешивающими и пращевидной связками к лобковому симфизу снизу. Эрегированный половой член (фаллос) удерживают мышцы промежности: седалищно-пещеристые и луковично-губчатые.
Артерии пениса — дорсальная, глубокие, луковичные происходят из внутренней половой артерии. Мошоночные ветви возникают из наружной половой артерии.
Вены имеют одноименные с артериями названия и впадают во внутреннюю и наружную половые вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются в паховые и внутренние подвздошные узлы.
Мошонка (скротум) состоит из слоев:
Кровоснабжение мошонки осуществляется ветвями наружной и внутренней половых, надчревной и запирательной артерий и вен.
Яичники: их топография, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация. Внутрисекреторная часть яичника. Придатки яичника, их происхождение, отношение к брюшине.
35,36(III) Яичник и его придатки
Яичник – (овариум, оофорон) — парная женская половая и эндокринная железа массой в 5-8 г, длиной — 2,5 см, шириной — 1,5 см, толщиной до 1 см, - находится в полости малого таза с косым положением своей продольной оси.
Яичник имеет:
Отношение к брюшине. Яичник брюшиной не покрыт, но располагается в брюшной полости, подвижен. Положение и взаимоотношения с соседними органами меняет в зависимости от функционального состояния матки, наполнения мочевого пузыря и перистальтики кишок.
Строение яичника
Снаружи покрыт однослойным зародышевым эпителием и белочной оболочкой, которая образует строму внутри органа, богатую эластическими волокнами.
Внутри поверхностно находится более плотное корковое вещество с первичными и зрелыми, вторичными фолликулами.
В центре органа располагается мозговое вещество из рыхлой соединительной ткани с многочисленными кровеносными и лимфатическими сосудами.
Зрелый фолликул – вторичный — до 1 см в диаметре имеет оболочку (теку) с наружным, соединительно-тканным листком и внутренним — сосудисто-интерстициальным. К нему прилежит зернистый слой, который, утолщаясь в одном месте оболочки, образует яйценосный холмик с овоцитом. Внутри зрелого фолликула есть полость, заполненная жидкостью. Первичные фолликулы полости не имеют, меньше размерами, овоцит (яйцеклетка) в них занимает центральное положение.
При овуляции стенка зрелого фолликула вместе с белочной оболочкой и зародышевым эпителием яичника разрывается, и яйцеклетка попадает на бахромку маточной трубы. Разрыв заполняется свертывающейся кровью и в нем развивается желтое тело. Его называют циклическим (менструальным), превращающимся в беловатое тело, если яйцеклетка не оплодотворяется. При оплодотворении образуется желтое тело беременности. На поверхностях яичника от лопнувших фолликулов остаются следы в виде углублений, складок, рубчиков.
Возле яичника расположены рудиментарные образования — придатки. Они происходят из остатков первичных почечных канальцев и редуцирующегося у женщин мезонефрального протока.
Эпоофорон лежит между листками брыжейки маточной трубы позади и латеральнее яичника, состоит из продольного и поперечных протоков — остатков краниальных почечных канальцев и мезонефрального протока.
Параоофорон лежит в брыжейке трубы у яичникового конца, содержит разобщенные канальцы — остатки каудальных почечных канальцев и мезонефрального протока.
Везикулезные аппендиксы (стебельчатые гитатиды) в виде пузырьков на длинных ножках лежат у воронки трубы – остатки почечных канальцев, а остатки протока мезонефроса могут находится сбоку от матки и влагалища (гартнеров канал).
Внутрисекреторная часть яичника представлена интерстициальной тканью, клетки которой сосредоточены в стенках фолликулов и мозговом веществе, в желтом и белом телах. Они вырабатывают эстрогенные гормоны.
Кровоснабжение осуществляется из яичниковых артерий от брюшной аорты и ветвей маточной артерии; в яичнике много межсистемных анастомозов.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные узлы, вены — в нижнюю полую и подвздошные.
Иннервация происходит от симпатических брюшного аортального и тазового сплетений, внутренностных тазовых нервов (парасимпатических). Чувствительная иннервация осуществляется поясничными и верхними крестцовыми спинальными узлами.
Матка: развитие, части, топография, связки, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы.
37(III) Матка
При развитии внутренних женских половых органов яичник на 7-й неделе под влиянием женских половых гормонов начинает из индиферрентной гонады, заложенной в половой складке мезонефроса, превращаться в дифференцированную железу, сохраняя на поверхности зачаточный эпителий. Из канальцев мезонефроса и его протока развиваются рудиментарные придатки яичника.
Матка образуется из парамезонефральных протоков правого и левого, которые срастаются по средине дистальными отделами, формируя не только матку, но и большую часть влагалища. При нарушениях процесса срастания зачатков формируются аномалии и пороки развития, выражающиеся в образовании седловидной, двурогой матки; удвоения шейки матки и влагалища. Маточные трубы соответствуют правому и левому протоку в их проксимальной части. В плодном периоде матка с влагалищем и яичниками опускается в тазовую область, при этом трубы из вертикального положения переходят в горизонтальное.
Возрастные особенности. У новорожденной матки самой длинной (3,5 см) является шейка. К 10 годам общая длина матки равняется 5 см, шейка и тело по длине одинаковы. В периоде полового созревания размеры органа увеличиваются мало, но массы прибывает больше. В юношеском возрасте матка достигает взрослых размеров и массы. После 55-60 лет матка медленно уменьшается.
В матке (метра, утерус, гистер) различают следующие части дно, тело, перешеек, шейку:
дно с выпуклой поверхностью, расположенное над маточными трубами;
тело конусовидной формы несколько сплющенное спереди назад, обладает передней и задней поверхностями, правым и левым краями («ребрами»)
перешеек — суженный по сравнению с телом сильнее;
шейка округлая — с надвлагалищной и влагалищной частями, шеечным каналом внутри.
Треугольной формы полость матки переходит в шеечный канал с внутренним и наружным отверстиями в нем. Наружное (влагалищное) отверстие шеечного канала ограничено передней и задней губами шейки.
Матка имеет поверхности: переднюю (мочепузырную) и заднюю (прямокишечную), переходящие в края (ребра): правый и левый. При переходе тела в дно находятся у краёв маточные трубы.
Масса матки не рожавшей женщины — 40-50 г, рожавшей — 80-90 г; объем полости — 4-6 см, длина — 7-8 см, ширина — 4 см, толщина — 2-3 см. Влагалищное отверстие матки у не рожавших имеет круглую форму, у рожавших – щелевидную.
Стенка матки состоит из серозной оболочки с подсерозной основой — периметрия; мышечной с внутренним продольным, средним круговым и наружным продольным слоями — миометрия, слизистой до 3 мм толщиной — эндометрия. Слизистая только в шеечном канале образует продольную складку с пальмовидными ответвлениями. В остальных отделах она гладкая, содержит простые трубчатые железы и покрыта однослойным призматическим эпителием. Клетчатка окружающая матку называется параметрием.
Матка в полости таза занимает срединное положение между мочевым пузырем и прямой кишкой, но обладая хорошей подвижностью и в зависимости от наполнения соседних органов и собственного увеличения, может принимать различные положения. Среди них наиболее распространены:
наклон кпереди: антеверзио, сочетающийся с образованием угла между телом и шейкой открытого тоже кпереди — антефлексио;
наклон в сторону: латеропозиция – правая или левая;
редкие наклоны кзади: ретроверзио и ретрофлексио;
возможны и другие сочетания, как: антеверзио и ретрофлексио, ретроверзио и антефлексио.
Брюшина покрывает матку практически интраперитонеально, исключая влагалищную часть. При переходе на соседние органы брюшина образует пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления, ограниченные с боков прямокишечно-маточными складками, в основании которых лежат одноименные мышцы.
Связки матки
Маточные артерии начинаются от внутренних подвздошных и проходят в широкой связке вдоль маточных краев, направляя в орган передние и задние ветви. В каждой оболочке они образуют мощные разветвления в виде артериальных сплетений.
Венозное сплетение матки — правое и левое отправляет кровь по маточным венам в яичниковые, внутренние подвздошные вены и геморроидальное венозное сплетение прямой кишки.
Приносящие лимфатические сосуды от дна матки впадают в поясничные узлы, от тела и шейки — во внутренние подвздошные, крестцовые и паховые узлы.
Иннервация матки осуществляется от тазового симпатического сплетения и внутренностных тазовых парасимпатических нервов, полового нерва с образованием в органе маточно-влагалищного сплетения с небольшим содержанием нервных узелков. В теле матки данное сплетение содержит исключительно симпатические волокна, а в шейке — и симпатические, и парасимпатические. При родах сокращение миометрия обеспечивают симпатические волокна, а парасимпатические волокна расслабляют его.
Матка и яичник изменяют свою структуру при половом (менструальном) цикле постепенно в течение 24-28 дней. Эти изменения укладываются в три последовательные фазы: 1. отторжения (десквамации) слизистой матки, 2. ее пролиферации и 3. секреции. Начало менструации связано с не оплодотворением старой и предстоящим выходом новой яйцеклетки, гибелью желтого тела, что сопровождается отторжением поверхностного слоя слизистой матки и кровотечением 3-5 дней. После чего начинается восстановление слизистой (пролиферация) и активный рост, созревание нового вторичного фолликула до 11-14 дня. Перед выходом из фолликула и яичника новой яйцеклетки (15-17 день) слизистая матки утолщается, готовясь к внедрению ее, если произойдет оплодотворение. В яичнике после выхода яйцеклетки образуется на месте вскрывшегося фолликула новое желтое тело, которое при наступлении беременности разрастается и функционирует вплоть до родов.
При беременности матка постепенно увеличивается в размерах и массе. На восьмом месяце продольный размер составляет 20 см, толщина стенки – 3 см, нарастает число мышечных клеток. В матке усиливается кровоснабжение и обменные процессы. В стенке ее появляется новый орган — плацента. После родов размеры, масса и форма органа довольно быстро возвращаются к исходным, но всегда несколько превышают размеры и массу не рожавшей матки.
Маточная труба: строение, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация.
Маточная труба — туба утерина, салпинкс, фаллопиева труба — имеет длину в 10-12 см, просвет в 0,2-04 см.
Начиная от матки, она образует следующие части:
Самая длинная яичниковая бахромка прирастает по заднему краю к яичнику и вместе с короткими бахромками направляет яйцеклетку в воронку и ампулу. Труба имеет маточное и брюшное отверстия и сообщает женскую брюшную полость с полостью матки, влагалища и наружной средой.
Стенка трубы содержит серозную оболочку с субсерозной основой, мышечную — из наружного продольного, внутреннего кругового слоев, слизистую с продольными складками, покрытыми ресничным эпителием. Маточная труба одета брюшиной со всех сторон с образованием брыжейки из прилегающего к трубе отдела широкой маточной связки, от которой и зависит подвижность органа.
Кровоснабжение трубы у маточного конца и перешейка происходит ветвями маточной артерии, у воронки и бахромок (фимбрий) — ветвями яичниковой артерии. В стенке трубы образуются многочисленные межсистемные анастомозы. Венозная кровь оттекает в маточное сплетение и далее — в подвздошные вены, геморроидальное сплетение прямой кишки.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные узлы.
Вегетативная иннервация осуществляется от маточно-влагалищного и яичникового сплетений, чувствительная – от крестцовых и поясничных спинальных узлов.
На контрастных рентгенограммах маточные трубы дают длинные узкие тени, расширенные в ампулярной части.
Возрастные особенности. Маточные трубы у новорожденных извилистые и не соприкасаются с яичниками. В подростковом возрасте и при половом созревании они теряют извилистость, удлиняются и расширяются на яичниковых концах и опускаются книзу. После 50-60 лет становятся тонкостенными из-за атрофии слизистой и мышечной оболочек.
Влагалище: строение, кровоснабжение, иннервация, отношение к брюшине.
Влагалище (вагина, колпос) — внутренний женский половой орган в виде сплюснутой спереди назад биологической трубки, расположенной в полости малого таза и мочеполовой диафрагме. С продольной осью матки образует открытый кпереди тупой угол. Оно отделяется от преддверия узким входом (introitus vaginae), закрытым девственной плевой или ее остатками. Но с шейкой матки срастается, образуя расширение в виде свода.
Таким образом, влагалище имеет узкий вход - внизу на границе с преддверием, переднюю и заднюю стенку и воронкообразное расширение (свод) - вверху у шейки матки.
Входное отверстие влагалища - интроитус - на границе с преддверием закрыто девственной плевой (гимен, флорес) в виде полулунной или круглой мембраны с дырочками. После разрушения остаются гименальные карункулы (лоскутки, бахромки девственной плевы).
Передняя стенка прилежит через пузырно-влагалищную и уретрально-влагалищную фиброзные перегородки к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу; она короче задней.
Задняя стенка покрыта в верхней трети брюшиной и прилежит к прямой кишке. Ниже она имеет адвентициальный покров и через влагалищно-прямокишечную перегородку соседствует с ректальной ампулой. Брюшина между задней поверхностью матки, задней стенкой влагалища и прямой кишкой образует глубокую маточно-прямокишечную выемку. Между передней стенкой матки и мочевым пузырем находится мелкая маточно-пузырная выемка, тоже образованная брюшиной.
При срастании стенок влагалища с шейкой матки образуется в виде щелевидного углубления свод. Он делится на части: переднюю — между передней стенкой влагалища и шейкой матки и заднюю, более глубокую — между задней стенкой и влагалищной частью маточной шейки. В эту часть свода направлено влагалищное отверстие маточного шеечного канала. Сюда же изливается сперма. Кроме того, выделяют парные боковые части свода, в стенке которых иногда находятся остатки гартнеровских ходов (рудиментов мезонефральных протоков).
Оболочки влагалища: адвентициально-серозная, мышечная, слизистая.
Адвентициальная оболочка покрывает переднюю стенку, а по задней стенке в верхней трети находится серозная оболочка, ниже – тоже адвентициальная.
В мышечной оболочке присутствуют один, два продольных слоя и круговой слой гладких мышц. Мышечные волокна передней стенки переходят на уретру, участвуя в образовании уретрального сфинктера. В области свода они переходят в миометриум, а внизу ближе к входу, концентрируясь, вместе с поперечно-полосатыми волокнами промежностных мышц образуют констриктор влагалища.
В толстой слизистой оболочке, покрытой многослойным плоским эпителием, присутствует много поперечных складок, складывающихся в столбы. Желез слизистая не имеет, но встречаются бухтообразные внедрения эпителия в глубину слизистой оболочки – ложные железы. Подслизистая основа отсутствует.
По середине передней и задней стенок поперечные складки становятся высокими и образуют передний и задний продольные столбы. В нижней части переднего столба выделяют уретральный киль, соответствующий мочеиспускательному каналу. Складки столбов обеспечивают значительную растяжимость органа в родах. После многочисленных родов и с годами складки сглаживаются и исчезают.
За сутки во влагалище образуется до 1-1,5 мл кислого содержимого с рН в 4,0-4,2, обеспечивающего антибактериальную защиту. Усиление его слабокислыми растворами используется против зачатия. Содержимое влагалища складывается за счет транссудации плазмы из капилляров слизистой, примешивания секрета шеечных и маточных желез, разрушения отторгающихся клеток эпителия с выходом гликогена. Кислым оно становится из-за молочнокислого брожения глюкозы, образующейся при распаде гликогена. Образование молочной кислоты из глюкозы происходит под действием бактерий и гормонов. Под влиянием яичников влагалище испытывает циклические (менструальные) изменения, обусловленные кровенаполнением стенок и клетчатки вокруг них и действием половых гормонов, что приводит к изменениям строения и толщины эпителия и контролируется при исследовании влагалищных мазков. Это позволяет судить о функциональном состоянии яичников.
Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями артерий: маточной, нижней мочепузырной, средней прямокишечной, внутренней половой. Влагалище имеет венозное сплетение, связанное с мочепузырным и прямокишечным венозными сплетениями. Кровь от влагалища оттекает во внутренние подвздошные вены.
Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные и паховые узлы.
Иннервация происходит от симпатического тазового сплетения, внутренностных парасимпатических тазовых нервов, полового нерва, крестцовых спинальных узлов с образованием в стенках органа маточно-влагалищного сплетения, содержащего нервные узелки (не много).
Влагалище новорожденных девочек — короткое, дугообразно изогнутое, тупой угол между ним и маткой открыт кпереди. Под влиянием материнских половых гормонов слизистая оболочка хорошо развита, реакция содержимого кислая. До 10 лет влагалище медленно растет, но основные изменения происходят при половом созревании, в юношеском возрасте и после первых родов. В строении эпителия слизистой оболочки отмечаются возрастные особенности: у новорожденных – низкий, почти однослойный эпителий; в детородном периоде – высокий, утолщенный, многорядный; в старческом возрасте – низкий, многослойный. С началом менопаузы в стенках влагалища нарастает плотная соединительная ткань.
Женские наружные половые органы, их строение, кровоснабжение, иннервация.
Наружные половые органы у женщин (genitalia externa, vulva, cunnus, pudendum muliebre) включают лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища с вестибулярными железами и луковицей, девственную плеву. Они развиваются с 3-го месяца из индифферентного полового бугорка, мочеполовой борозды, половых валиков, которые под хромосомным и гормональным влиянием превращаются: половой бугорок — в клитор, половые валики — в малые и большие половые губы, мочеполовая борозда — в половую щель и преддверие влагалища.
Лобок (монс пубис, лонный или венерин холм) имеет треугольную форму и образован кожей с хорошо развитым подкожным жиром и фиброзной основой. От живота отделяется горизонтальной лобковой (лонной) бороздой, от бедер – паховыми бороздами. Латерально от лобка прощупываются лонные бугорки и располагаются наружные отверстия паховых каналов с проходящими в них круглыми связками матки. Оволосение лобка начинается в периоде полового созревания и к зрелому возрасту приобретает вид треугольника, что является характерным признаком для женского пола. С годами растительность скудеет. Лобок новорожденной выпуклый.
Большие половые губы — парные кожные складки .округлой формы, длиной в 7-8 см, шириной в 2-3 см, ориентированы спереди назад. В толще больших губ находится жировая клетчатка, а в передние части губ вплетаются мышечные и фиброзные пучки круглых связок матки. Большие губы вместе с малыми ограничивают половую щель, имеют между собой переднюю — широкую, и заднюю — узкую спайки. У новорожденной большие половые губы рыхлые, не полностью прикрывают малые.
Малые половые губы (нимфы) — вторая пара кожных складок, но без жировой клетчатки, лежат в глубине половой щели внутрь от больших. Они отделены от больших межгубной бороздой и отграничивают вместе с девственной плевой преддверие от влагалища. Они имеют на переднем конце латеральные и медиальные ножки для крайней плоти и уздечки клитора; на заднем — уздечку половых губ или переходят в большие губы. Из-за большого количества венозных сосудов малые губы похожи на пещеристую ткань и приобретают темно-синий оттенок.
Преддверие влагалища (вестибулум вагина) — ладьевидное углубление между малыми половыми губами. Сверху и спереди закрыто клитором, снизу и сзади переходит в ладьевидную ямку. В глубине преддверия находится вагинальное отверстие с девственной плевой или девственными бахромками. Между клитором и входом во влагалище находится наружное уретральное отверстие, отличающееся более яркой окраской слизистой оболочки. По окружности наружного уретрального отверстия находится ряд слепых ходов - лакун Кроме него в преддверие открываются протоки больших и малых вестибулярных желез — аналогов мужских бульбоуретральных железок. Преддверие новорожденной глубокое, девственная плева плотная.
Клитор (малый аналог пениса) состоит из правого и левого пещеристых тел, которые правой и левой ножками начинаются от нижних ветвей лобковых костей. Под лобковым симфизом ножки срастаются, образуя короткое тело в 2,5-3,5 см длиной, покрытое белочной оболочкой и заканчивающееся головкой с крайней плотью и уздечкой.
Луковица преддверия образуется из губчатого тела и состоит из правой и левой доли и тонкой промежуточной части между ними. Этой частью луковица располагается между клитором и мочеиспускательным наружным отверстием, а долями - в основании больших губ. В луковице находится густое венозное сплетение, соединительная и гладкомышечная ткань.
Большие вестибулярные железы расположены в основании малых губ позади луковицы, имеют альвеолярно-трубчатое строение; секретом увлажняют вход во влагалище. У новорожденных они недоразвиты.
Кровоснабжение лобка и половых губ осуществляет наружная половая и поверхностная эпигастральная, запирательная и внутренняя половая артерии. Вены вливаются в наружную и внутреннюю подвздошные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в паховые лимфоузлы.
Иннервацию губ и лобка производят подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный нервы.
Клитор и луковица кровоснабжаются глубокой и дорсальной артериями клитора, луковичной артерией. Все они являются ветвями внутренней половой артерии. Вены клитора вливаются в мочепузырное сплетение и внутреннюю половую вену, луковичные вены — во внутреннюю половую и нижние прямокишечные.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в паховые узлы.
Иннервация происходит от полового и пещеристых нервов (чувствительных), из симпатического тазового сплетения и парасимпатических внутренностных тазовых нервов.
Мышцы и фасции мужской и женской промежности, их кровоснабжение и иннервация.
Промежность (перинеум) – область ромбической формы, расположенная между нижним краем лобкового симфиза и верхушкой копчика, а по бокам — между нижними ветвями лобковых, седалищных костей и седалищными буграми. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, условно выделяет мочеполовую (переднюю) и анальную (заднюю) части промежности. Основой каждой из них является соответственно мочеполовая и тазовая диафрагма с поверхностными и глубокими мышцами и фасциями. В клинико-анатомическом смысле под промежностью понимают узкое пространство между наружными половыми органами и задним проходом. В этом пространстве хорошо заметен срединный кожный шов. Промежность может быть узкой и широкой.
Под кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией располагаются мышцы, фасции, клетчатка, образующие мочеполовую и тазовую диафрагмы, седалищно-прямокишечную ямку.
Мочеполовая диафрагма состоит из поверхностных и глубоких мышц. Поверхностная и глубокая поперечные мышцы и фасции образуют мышечно-сухожильный центр промежности, натянутый между противоположными седалищными ветвями и буграми. Часть волокон глубокой мышцы входит в состав наружного уретрального сфинктера. Поверхностная поперечная мышца промежности у женщин не выражена, а иногда отсутствует.
Глубокая пещеристая мышца (правая и левая) начинается от ветвей лобковых и седалищных костей. Обе мышцы соединяются посредине и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наружный уретральный сфинктер отходит от лобковых костей, окружает мочеиспускательный канал у мужчин в перепончатой части и заканчивается в простате. У женщин охватывает мочеиспускательный канал у наружного отверстия и в луковичном участке, вплетается в стенку влагалища.
Верхний и нижний фасциальные листки мочеполовой диафрагмы окружают глубокие мышцы - уретральный сфинктер и глубокую поперечную мышцу. Над поверхностными мышцами лежит поверхностная фасция. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, а у женщин — уретра и вагина.
Поверхностные мышцы связаны с наружными половыми органами. Седалищно-пещеристая мышца, правая и левая, начинается и проходит вдоль нижней ветви седалищной кости и заканчивается в белочной оболочке пещеристых тел пениса или клитора. Луковично-губчатая мышца, правая и левая, начинается от луковицы пениса или луковицы преддверия влагалища и сухожильного центра промежности, охватывает губчатое тело и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле члена или клитора.
Обе луковично-губчатые мышцы у мужчин посредине срастаются швом. Сокращаясь, они сдавливают пещеристые тела, дорсальную вену, бульбоуретральные железы и помогают эрекции и интродукции члена во влагалище. У женщин обе мышцы расходятся, охватывая влагалище на уровне и выше входа в него и образуя вместе с мышечной оболочкой мускулы - констрикторы кунии. При сокращении они суживают вход во влагалище, сдавливают большую железу и луковицу преддверия, участвуя вместе с эрегированным клитором и луковицей в формировании «оргастического кольца», что необходимо для возникновения женского оргазма и удержания семени во влагалище.
Тазовая диафрагма находится в анальном отделе промежности и образована поверхностными и глубокими мышцами с тазовой фасцией.
Наружный анальный сфинктер – поверхностная и непарная мышца тазовой диафрагмы — начинается от верхушки копчика и окружает анальное отверстие на уровне подкожной клетчатки.
Анальный леватор — мышца, поднимающая задний проход: правая и левая. Это глубокие мышцы тазовой диафрагмы начинаются от боковых стенок таза на уровне дугообразных линий подвздошных костей. Они петлеобразно охватывают ректум, срастаясь с адвентициальной и мышечной оболочками кишки. У мужчин частично переходят на простату, у женщин — на влагалище. Обе мышцы заканчиваются анально-копчиковой связкой.
Копчиковая мышца (парная) начинается от седалищной ости и прикрепляется к латеральному краю и верхушке копчика.
Нижняя тазово-диафрагмальная фасция, будучи продолжением ягодичной, выстилает стенки седалищно-прямокишечной ямки, покрывая внутреннюю запирательную мышцу и анальный леватор.
Верхняя тазово-диафрагмальная фасция является частью париетального листка внутритазовой фасции.
Висцеральная фасция таза образует лобково-пузырные, лобково-предстательные связки и пузырно-прямокишечную перегородку у мужчин, прямокишечно-влагалищную перегородку — у женщин.
Седалищно-прямокишечная ямка (правая и левая) располагаются по бокам от ануса между прямой кишкой и боковыми стенками таза. Она имеет призматическую форму, большую глубину и следующие стенки:
латеральную — из седалищного бугра и внутренней запирательной мышца;
медиальную — из анальных леватора и сфинктера;
переднюю — из поперечных промежностных мышц;
заднюю — из копчиковой мышцы и задних пучков анального леватора.
Ямка заполнена жировой клетчаткой, которая служит своеобразной эластической подушкой для прямой кишки. В клиническом отношении ямка важна тем, что в ней могут возникать гнойники.
Кровоснабжение промежности осуществляется ветвями внутренней половой артерии, которая проходит из полости таза через большое и малое седалищные отверстия в прямокишечно-седалищную ямку и распадается на нижнюю ректальную, промежностную и дорсальную пенисную (или клиторную) артерии. Одноименные артериям вены вливаются во внутреннюю подвздошную вену.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые узлы.
Нервы промежности: половой, анококцигейные происходят из крестцово-копчикового сплетения, а для органов — из тазового симпатического сплетения и внутренностных парасимпатических нервов.
Анатомия брюшины в полости мужского и женского таза.
42(III) Тазовая брюшина
Брюшина состоит из собственной фиброзной пластинки, покрытой однослойным плоским эпителием — мезотелием. Общая поверхность всей брюшины взрослого составляет 1,71 м 2. Париетальная брюшина выстилает стенки малого таза изнутри, образуя тазовый этаж брюшной полости. Кроме этого этажа в тазе различают ещё два – подбрюшинный и подкожный. Без видимой границы париетальная брюшина переходит в висцеральную, покрывающую органы в виде трех анатомических вариантов интраперитонеального (со всех сторон), мезоперитонеального (с трех сторон), экстра-, ретроперитонеального (с одной стороны).
Это помогает определиться в топографии органа. При интраперитонеальном покрове он находится полностью в брюшной полости и нередко имеет брыжейку, при экстра -, ретроперитонеальном положении располагается в забрюшинном пространстве. При мезоперитонеальном покрытии большая часть органа лежит в брюшной полости.
Между пупком и лобковым симфизом париетальная брюшина образует парные (правые и левые) складки – медиальную и латеральную пупочные (умбиликальные) и непарную — пупочную срединную. Под медиальными складками располагаются пупочные артерии, под латеральными — нижние надчревные, под срединной – заросший эмбриональный мочевой проток.
По бокам от срединной пупочной складки образуются правая и левая надпузырные ямки. Между медиальными и латеральными пупочными складками находятся правая и левая медиальные паховые ямки. Кнаружи от латеральных складок располагаются правая и левая латеральные паховые ямки, которые соответствуют глубокому кольцу пахового канала с семенным канатиком у мужчин и круглой маточной связкой у женщин. Через эти ямки проходят косые паховые грыжи. Прямые и скользящие грыжи проходят через медиальные и надпузырные ямки.
Взаимоотношения брюшины и мочевого пузыря определяются его наполнением. Брюшина соединяется с ним рыхло, и наполненный пузырь лежит мезоперитонеально, пустой — ретроперитонеально. Она покрывает полный мочевой пузырь сверху, с боков и сзади и его безбрюшинная передняя стенка прилежит к прямым мышцам и поперечной фасции живота. Этот анатомический факт используется для внебрюшинного доступа к пузырю.
Сигмовидная кишка, как у мужчин так и у женщин располагается интраперитонеально в левой подвздошной яме. Брюшина образует для неё брыжейку, а между изгибами кишки — межсигмовидные карманы. Надампулярная часть прямой кишки одета брюшиной со всех сторон, верхняя половина ампулы с трех сторон, остальные отделы лежат забрюшинно.
У мужчин брюшина переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление. Оно с боков ограничено прямокишечно-пузырными брюшинными складками. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки большей частью лежат забрюшинно.
У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, образуя мелкое пузырно-маточное углубление. Матка покрыта брюшиной со всех сторон, исключая влагалищную часть шейки. На влагалище брюшина переходит по задней стенке и одевает только ее верхнюю треть. Между маткой, влагалищем и прямой кишкой образуется более емкое маточно-прямокишечное углубление. Справа и слева от органов оно ограничено прямокишечно-маточными брюшинными складками. Тазовый брюшинный этаж у женщин сообщается с внешней средой через просветы маточных труб, матки, влагалища и его преддверия.
Клинико-анатомическое значение прямокишечно-маточной и прямокишечно-пузырной выемок проявляется при ряде болезней и травм тем, что в них скапливается патологическая жидкость. Об этом можно узнать при помощи пальцевого или инструментального обследования через прямую кишку и влагалище.
Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Характеристика микроциркуляторного русла.
1(IV) Общее строение кровеносных сосудов
Кровеносные сосуды подразделяются на:
Благодаря сердцу и кровеносным сосудам образуется большой и малый круг кровообращения, сосуды которых проникают всюду, за исключением эпителия кожи и слизистых, хрящей, ногтей, волос, роговицы и хрусталика глазного яблока, где питание осуществляется диффузно. Большой круг начинается восходящей аортой из левого желудочка, далее аорта разветвляется на многочисленные артерии, переходящие в органах и тканях в микроскопические сосуды, из которых формируются вены, последовательно они сливаются в верхнюю и нижнюю полую, впадающие в правое предсердие, где и заканчивается большой круг. Малый (легочный) круг начинается легочным стволом из правого желудочка, ствол распадается на правую и левую легочные артерии, которые после многократных разделений внутри легких на уровне ацинуса переходят в микрососуды. Из них формируются в конечном итоге четыре легочных вены (по две на каждое легкое), впадающие в левое предсердие. Парадокс кровообращения в малом круге состоит в том, что по артериям течет кровь, насыщенная углекислым газом (темная), а по венам — богатая кислородом (алая).
Артерии и вены имеют состав стенки:
Артерии в зависимости от распределения в средней оболочке эластических и мышечных волокон подразделяются на артерии эластического типа (аорта, легочной ствол), мышечно-эластического (сонные, подключичные, бедренные) и мышечного (мелкие и частично среднего калибра). В венах средняя оболочка обеднена мышечными волокнами и многие из них имеют продольное направление. Внутренняя оболочка вен образует многочисленные полулунные клапаны, препятствующие обратному току крови, особенно в венах конечностей. Полые, легочные, воротная, почечные и вены головы, шеи, внутренних органов клапанов не имеют, но в них либо увеличивается количество мышечных волокон в средней оболочке , либо по периметру вены находится рыхлая клетчатка, удерживающая просвет вены постоянно открытым. На движение крови по полым венам и их притокам сильно влияет присасывающее действие грудной клетки из-за отрицательного давления в плевральных полостях и правом предсердии, дыхательных движений диафрагмы и вспомогательных мышц. Для некоторых вен характерны расширения, именуемые луковицами (верхняя и нижняя луковицы внутренней яремной вены). В твердой оболочке головного мозга находятся венозные пазухи (синусы), возникшие за счет расщепления листков этой фиброзной оболочки. Изнутри синусы выстланы эндотелием.
Закономерности расположения сосудов
Закономерности ветвления сосудов
Магистральными называют сосуды, которые отдельным стволом проходят через область или несколько областей, отдавая к органам висцеральные, а к стенкам туловища париетальные ветви. В качестве примеров можно привести общие сонные, подвздошные, бедренные, подключичные и другие артерии. Экстраорганные артерии и вены располагаются перед органами, а интраорганные в воротах и внутри органов, как то — общая и собственная печеночная артерия, брыжеечные артерии, их кишечные ветви и прямые кишечные артерии.
В зависимости от расположения вены могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (мышечные, органные), которые попарно или одиночно сопровождают артерии. Глубокие и поверхностные вены связываются анастомозами в виде прободающих вен. В ряде тазовых органов (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и влагалище, семявыносящий проток) образуются венозные сплетения, что связано с вертикальным положением человека. Твердая мозговая оболочка путем расщепления своих листков образует специфические венозные сосуды - синусы (пазухи).
Кровеносные микроскопические сосуды включают пять структурных составляющих, последовательно переходящих одни в другие: артериолы, прекапилляры (артериальные капилляры), простые волосковые сосуды (капилляры), посткапилляры (венозные капилляры) и венулы. В капиллярном звене различается магистральный и сетевой типы строения, а венулы подразделяются на собирательные и мышечные. В стенке артериол и венул присутствуют по три оболочки, каждая из которых состоит из клеток, волокон и мембран. Стенка капилляров включает один клеточный и два волоконно-мембранных слоя.
Микроскопические сосуды могут быть и органоспецифичными, например, чудесная артериальная сеть в почке (приносящая артериола, прекапилляры клубочка, выносящая артериола) и чудесная венозная сеть в печени (портальная венула, синусный капилляр, центральная венула). В эндокринных, иммунных органах широко распространены синусные капилляры с широким просветом до 40 и более мкм, крупными эндотелиальными клетками в стенке и щелями между ними.
Микроскопические сосуды образуют сплетения, сети в оболочках органов, в стенках выводящих протоков, вокруг и внутри структурно-функциональных образований органа. Однако возможно присутствие среди них шунтирующих соединений - прямых артериоло-венулярных анастомозов. Работоспособное состояние микрососудов обеспечивается вегетативными нервами, стенкой самого сосуда, клетками и плазмой крови, особенно тромбоцитами и плазменными биохимическими соединениями, выполняющими ангиотрофическую, стимулирующую, ангиоспазменную и свертывающую функции.
В микроциркуляторное русло входят следующие структурные компоненты:
Закономерности кровотока соответствуют основным положениям гидродинамики.
Кровь движется благодаря разности гидростатического и гидродинамического, онкотического давления между полостями сердца и сосудов, между микрососудами и тканями. Сокращение миокарда и мышечных оболочек сосудов, скелетных мышц, движения органов поддерживают и перераспределяют кровяное давление. В просвете сосудов и сердца формируется осевой и пристеночный кровоток, показатели которого изменяются в зависимости от калибра сосуда и объема сердечных камер, структурно-функционального состояния их стенок, а также скорости движения плазмы и форменных элементов крови.
Анастомозы артерий и анастомозы вен. Пути окольного (коллатерального) кровотока - примеры.
2(IV) Сединения артерий и вен
Анастомозы — соединения между сосудами — подразделяются среди кровеносных сосудов на артериальные, венозные, артериоло-венулярные. Они могут быть межсистемными, когда соединяются сосуды, принадлежащие разным артериям или венам; внутрисистемными, когда анастомозируют между собой артериальные или венозные ветви, относящиеся к одной артерии или вене. Межсистемные артериальные анастомозы организуются в виде замкнутых кругов или арок (аркад), например, артериальные круги мозга, кишечника, лопатки, артериальные дуги кисти и стопы. Анастомозы считаются более надежными из-за того, что в них соединяются артерии разных источников в замкнутую круговую систему. Менее надежные внутрисистемные анастомозы образуются в виде сетей, например, артериальные сети крупных суставов. И те, и другие способны обеспечить окольный, обходной (коллатеральный) путь кровотока как при разных функциональных состояниях, так и при закупорке или перевязке источника кровоснабжения.
Межсистемные и внутрисистемные артериальные соединения возникают между артериями головы и шеи, между ветвями грудной и брюшной аорты, между артериями конечностей. Они располагаются на поверхности и внутри органов, в стенках грудной и брюшной полостей, вокруг суставов и в толще мышц. Артериальный круг мозга находится на основании головного мозга и образуется задними мозговыми артериями из базилярной и позвоночных артерий подключичной системы, передними и средними мозговыми артериями из внутренней сонной (система общих сонных артерий). В круг мозговые артерии соединяют передние и задние соединительные ветви. Вокруг и внутри щитовидной железы образуются межсистемные анастомозы между верхними щитовидными артериями из наружной сонной и нижними щитовидными из щитошейного ствола подключичной артерии. Внутрисистемные анастомозы на лице возникают в области медиального угла глаза, где ангулярная ветвь лицевой артерии из наружной сонной соединяется с дорсальной артерией носа – ветвью глазничной артерии из внутренней сонной.
В стенках груди и живота анастомозы возникают между задними межреберными и поясничными артериями из нисходящей аорты, между передними межреберными ветвями внутренней грудной артерии (из подключичной) и задними межреберными из аорты; между верхней и нижней надчревными артериями; между верхними и нижними диафрагмальными артериями. Немало и органных соединений, например, между артериями брюшной части пищевода и левой желудочной, между верхней и нижней панкреато-дуоденальными артериями и их ветвями в поджелудочной железе, между средней ободочной артерией из верхней брыжеечной и левой ободочной из нижней брыжеечной, между надпочечниковыми артериями, между прямокишечными артериями.
В области верхнего плечевого пояса формируется артериальный лопаточный круг благодаря надлопаточной (из щитошейного ствола) и огибающей лопатку артерии (из подмышечной). Вокруг локтевого и лучезапястного суставов находятся артериальные сети из коллатеральных и возвратных артерий. На кисти между собой связаны поверхностная и глубокая артериальные дуги пальмарными, дорсальными и межкостными артериями. В половой, ягодичной областях и вокруг тазобедренного сустава образуются анастомозы между подвздошными и бедренной артериями, благодаря подвздошно-поясничной, глубокой окружающей подвздошной, запирательной, ягодичных артерий. Возвратные большеберцовые и подколенные медиальные и латеральные артерии формируют сеть коленного сустава, лодыжечные — сеть голеностопного сустава. На подошве связываются глубокие плантарные ветви с подошвенной дугой при помощи латеральной плантарной артерии.
Между верхней и нижней полыми венами кава-кавальные анастомозы возникают за счет надчревных (верхней и нижней вен) в передней брюшной стенке, при помощи позвоночного венозного сплетения, непарной, полунепарной, поясничных и задних межреберных, диафрагмальных вен — в задней и верхней стенках живота. Между полыми и воротной венами образуются порто-кавальные анастомозы благодаря венам пищевода и желудка, прямой кишки, надпочечников, околопупочным венам и другим. Связи околопупочных вен из системы воротной вены печени с над- и подчревными венами из системы полых вен становятся при циррозах печени настолько заметными, что получили выразительное название «головы медузы».
Венозные сплетения органов: мочепузырное, маточно-влагалищное, прямокишечное тоже представляют один из видов венозных анастомозов. На голове поверхностные вены, диплоические вены черепа и синусы твердой мозговой оболочки анастомозируют при помощи эмиссарных вен (вены выпускницы).
Венозные сплетения. Межсистемные и внутрисистемные анастомозы вен (кава-кавальные, кава-кава-портальные, портокавальные).
3(IV) Венозные сплетения и анастомозы
Венозные сплетения представляются многочисленными соединениями между венозными ветвями, которые выглядят в виде сетей: крупно- средне-, и мелкопетлистых, располагающихся как в стенках туловища, голове и конечностях, так и в некоторых органах. Примером туловищного сплетения является крупнопетлистое позвоночное, образующееся вдоль позвоночного столба в виде наружного (вокруг тел позвонков) и внутреннего сплетения в позвоночном канале и эпидуральном пространстве спинного мозга. В области наружного основания черепа находятся среднепетлистое крыловидное венозное сплетение, мелкопетлистые — вокруг и внутри овального отверстия, сонного и подъязычного каналов. Поскольку они располагаются глубоко, то и называются глубокими. В подкожной клетчатке образуются поверхностные венозные сети, особенно хорошо выраженные на голове и лице, передней и боковых стенках груди и живота, а на конечностях — в области кисти и стопы. Во многих органах возникают органные венозные сплетения: глоточное, щитовидное, мочепузырное, прямокишечное и другие
Три крупных вены: верхняя, нижняя полые и воротная образуют каждая свою венозную систему. Анастомозы между ними называются межсистемными: кава-кавальными, порто-кавальными и кава-кава-портальными. Венозные соединения между ветвями одной вены, то есть пределах одной системы, считаются внутрисистемными. И те, и другие могут быть пристеночными (париетальными) и висцеральными (органными).
Кава-кавальные анастомозы в передней брюшной стенке образуются притоками верхней полой вены: верхней надчревной, грудо-надчревной венами и притоками нижней полой вены: надчревной нижней и надчревной поверхностной. В задней стенке груди и живота соединяются непарная, полунепарная и восходящие поясничные вены из системы верхней полой с поясничными венами из системы нижней полой. Благодаря позвоночному венозному сплетению, соединению нижних межреберных и верхних поясничных вен, связям между верхними и нижними диафрагмальными венами возникает задний туловищный кава-кавальный анастомоз.
Верхние кава-портальные анастомозы возникают через надчревные вены из верхней полой и околопупочные из воротной вены, располагаясь в передней грудной и брюшной стенках. В кардиальной части желудка и брюшной части пищевода анастомозируют пищеводные вены из верхней полой с левой желудочной веной из воротной. Расширенные вены могут разрываться или повреждаться и давать желудочное кровотечение. Нижние кава-портальные анастомозы образуются при слиянии ветвей нижних надчревных вен из нижней полой с параумбиликальными венами из воротной.
Вместе верхние и нижние анастомозы вокруг пупка нередко образуют сеть, похожую на косички головы медузы Горгоны — отсюда клиническое название этих кава-кава-портальных анастомозов – «голова медузы». Они свидетельствуют о сильном нарушении воротного кровотока в печени, часто из-за развития цирроза. Средняя и нижняя ректальные вены из системы нижней полой в стенке ампулы и анального отдела прямой кишки образуют вместе с верхней прямокишечной веной из системы воротной соединение в виде геморроидального венозного сплетения, вены которого тоже могут лопаться и давать ректальное кровотечение.
Порто-кавальные анастомозы возникают в органах, имеющих отток крови в полые и воротную вену, например, в надпочечнике; или между органами, один из которых посылает кровь в воротную вену, а другой (соседний, прилегающий к первому) – в верхнюю или нижнюю полую вену; например: анастомозы между почечными и панкреато-дуоденальными венами. Внутрисистемные портальные анастомозы образуются между притоками воротной вены: селезеночной и желудочными венами в области дна желудка, ветвями брыжеечных вен — верхней и нижней в таких органах, как поджелудочная железа, тонкая и толстая кишка.
Особенности кровоснабжения плода и его изменения после рождения.
4(IV) Плацентарное кровообращение
Во внутриутробном периоде возникают, последовательно сменяя друг друга, внутризародышевый, желточный и пупочный круги кровообращения. Первые два круга быстро редуцируются, а в конце 2-го месяца образуется плацента с пупочным канатиком и на весь плодный период сохраняется и работает пупочно-плацентарное кровообращение, как составная часть формирующихся большого и малого круга.
Для человека характерна дискообразной формы гемохориальная плацента — внезародышевый орган между плодом и матерью. Она имеет плодную часть из ворсинчатого хориона и материнскую из отпадающего слоя слизистой матки. Ворсинки хориона с микрососудами внутри врастают и закрепляются в слизистой матки, образуя в ней лакуны заполняемые материнской кровью. Из микрососудов ворсин формируются пупочные вены и артерии, проходящие в пупочном канатике.
Пупочная вена (v. umbilicalis) достигает ворот печени и делится на портальную ветвь, впадающую в воротную вену, и более крупный венозный проток – ductus venosus, вливающийся в печеночную или нижнюю полую вену. Поэтому малая часть крови проходит через всю систему воротной вены печени, как плодного органа кроветворения, и вливается в нижнюю полую через печеночные вены. Большая часть сбрасывается в нижнюю полую вену напрямую через венозный проток.
В сердце смешивание артериальной и венозной крови происходит через овальное отверстие (foramen ovale) в межпредсердной перегородке, куда кровь направляется полулунной заслонкой – valvula semilunaris - нижней полой вены. Между дугой аорты и легочным стволом или правой легочной артерией образуется крупный артериальный проток- ductus arteriosus, связывающий два главных сосуда большого и малого круга и позволяющий сбросить в аорту часть крови из правого желудочка. От подвздошных внутренних артерий плода начинаются пупочные артерии (правая и левая), направляющиеся по внутренней поверхности передней брюшной стенки к пупку и далее через пупочный канатик в плаценту.
По пупочной вене поступает богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по пупочным артериям оттекает кровь насыщенная углекислым газом и продуктами обмена плода. В ворсинах хориона между его и маточными микрососудами через гемато-плацентарный барьер протекают все обменные процессы между кровью плода и кровью матери, но никогда не происходит смешивания материнской и детской крови.
В сосудистой системе новорожденного происходят следующие изменения.
При не зарастании артериального протока и овального отверстия формируются пороки сердца с нарушением кровообращения.
Сердце: развитие, топография. Проекция границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку, строение камер, рентгеновские изображения.
5(IV) Сердце — развитие, строение, топография
Закладка сердца происходит на 3-й неделе под глоткой в виде правого и левого зачатка, состоящих из внутреннего (эндомиокардиального) и наружного (эпимиокардиального) слоев спланхномезодермы. Из них образуются парные эндокардиальные пузырьки, которые в период обособления тела зародыша сливаются по срединной линии в простое однокамерное трубчатое сердце в виде пологой петли (дуги). Из-за усиленного роста средней части сердечная трубка прогибается и становится сигмовидным сердцем с одним общим предсердием и одним общим желудочком, связанными ушковидным каналом, в котором из зндокардиальных валиков начинается формирование предсердно-желудочковых клапанов.
Первичная межпредсердная перегородка появляется на 4-ой неделе и разделяет предсердие на правое и левое не полностью, позднее появляется вторичная перегородка, срастающаяся с первичной. После срастания перегородок образуется вторичное межпредсердное отверстие (овальное), так как прорывается краниальная часть перегородки. Межжелудочковая перегородка возникает на 8-й неделе из задней нижней стенки в виде эндокардиального выроста. Одновременно с ней формируется перегородка, разделяющая легочной ствол и аорту с наметившимися эндокардиальными валиками полулунных клапанов.
На этом заканчивается формирование четырехкамерного сердца плода, в котором остается открытым овальное окно, обеспечивающее заполнение кровью левой половины сердца, что необходимо для его развития, так как малый круг еще не функционирует в полном объеме. Между дугой аорты и правой легочной артерией или легочным стволом вырастает артериальный проток, по которому часть крови из малого круга перебрасывается в большой.
Под влиянием вредных факторов (алкоголь, наркотики, никотин, болезни, нездоровый образ жизни матери) развитие сердца плода нарушается, что приводит к формированию пороков: незаращению овального отверстия, дефектам межжелудочковой и аорто-легочной перегородок, которые могут сочетаться с пороками аорты, легочного ствола, полых и легочных вен.
Сердце (cor) с перикардом располагается в среднем отделе нижнего средостения грудной полости и большей своей частью лежит слева от передней срединной линии, меньшей — справа. Спереди оно прилегает к грудине и хрящам ребер, с боков и чуть спереди — к плевральным мешкам и легким. Верхняя граница проходит в виде горизонтальной линии между верхними краями третьих реберных хрящей. Нижняя граница находится в левом V-ом межреберье, внутрь от срединно-ключичной линии. Правая граница представляется вертикальной линией, параллельной правому краю грудины и отстоящей от него кнаружи на 1-2 см. Левая граница проходит посредине между левым краем грудины и среднеключичной линией.
Правое и левое атриовентрикулярные отверстия с куспидальными (створчатыми) клапанами проецируются по косой линии от места прикрепления III-го левого реберного хряща к грудине до прикрепления VI-го правого хряща к грудине. Левое отверстие и митральный (двухстворчатый) клапан лежат на уровне III-го реберного хряща, правое и трехстворчатый клапан — над IV-м хрящом у грудины. Аортальное отверстие и его полулунные клапаны находятся кзади от левого края грудины на уровне III-го межреберья; отверстие легочного ствола с полулунными клапанами — над III-им правым реберным хрящом у правого края грудины.
Средняя масса сердца мужского — 300 г, женского — 250 г.; длина — 25-30 см, поперечник — 9-11 см, передне-задний размер — 6-8 см; толщина предсердий — 0,2- 0,3 см, правого желудочка — 0,5-0,8 ом, левого — 1,2-1,5 см. Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. Предсердия лежат над желудочками и снаружи отделяются венечной бороздой, а внутри предсердно-желудочковыми перегородками с крупными отверстиями. Между предсердиями находится тонкая перепончатая перегородка с овальной ямкой.
Правое предсердие (атриум декстер) - по форме куб с большой дополнительной полостью правого ушка, имеет:
Левое предсердие (атриум синистер) — тоже по форме куб, но с меньшей дополнительной полостью левого ушка, имеет:
Желудочки по наружной поверхности разделены не глубокими, пологими передней и задней межжелудочковыми бороздами, в которых проходят ветви венечных артерий. Внутри они отделяются межжелудочковой перегородкой – тонкой, перепончатой вверху на малом протяжении и толстой, мышечной внизу на большем протяжении. Внутри перегородки проходит желудочковая часть проводящего пучка (пучок Гиса), разделяющаяся на правую и левую желудочковые ножки В каждом желудочке различают по три стенки и верхушку.
Правый желудочек — по форме трехгранная пирамида, внутри содержит:
Левый желудочек имеет конусовидную форму и внутри содержит:
На рентгеновском изображении сердца в прямой проекции правый контур складывается в виде сглаженных дуг: верхней – тени верхней полой вены и тени восходящей аорты: нижней — тени правого предсердия. Над верхней дугой нависает тень правой плечеголовной вены. Левый контур образован четырьмя дугами: сверху — тенью дуги аорты; под ней — тенью легочного ствола; ниже — тенью левого ушка; самой нижней — тенью левого желудочка.
Варианты положения сердца на рентгенограмме обусловлены положением его продольной оси:
Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца. Перикард, его топография.
Миокард состоит из узкопетлистой сети сократительных кардиомиоцитов, соединенных между собой вставочными дисками и отростками крупных, светлых проводящих кардиомиоцитов. В предсердиях и желудочках образуется разное количество слоев с неодинаковым расположением и направлением мышечных волокон сократительных кардиомиоцитов, которые начинаются от мягкого (соединительно-тканного) скелета сердца.
В его состав входят:
Треугольники, кольца и перепонки перегородок служат опорой для волокон миокарда и створок предсердно-желудочковых клапанов.
В предсердиях сократительный миокард состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой содержит поперечные мышечные волокна — общие для обоих предсердий; глубокий — продольные мышечные волокна и пучки, отдельные для каждого предсердия. Они связаны с фиброзными кольцами и перегородками, кроме того, образуют в ушках гребенчатые мышцы. Вокруг устьев вен сосредоточены круговые пучки, работающие как сфинктеры.
Кардиомиоциты предсердий вырабатывают атриальный натрийуретический фактор (аурикулин), который усиливает выведение мочи и повышает в ней концентрацию натрия. Фактор, биохимический состав которого пока не известен, рассматривают как профилактическое средство против гипертонической болезни.
В сократительном миокарде желудочков различаются:
Межжелудочковая перегородка имеет верхнюю перепончатую часть, меньшую по протяженности и тонкую, и нижнюю — мышечную, более длинную и толстую. Межпредсердная перегородка состоит на всем протяжении из фиброзной ткани. В ней остается овальная ямка, как след внутриутробного развития сердца. Она хорошо заметна со стороны правого предсердия.
Проводящая система сердца образована проводящими кардиомиоцитами с обильной саркоплазмой и малым числом толстых миофибрилл, которые находятся:
Из синусно-атриального узла выходит предсердно-желудочковый миофибриллярный пучок. В его предсердной части выделяют правую, левую предсердные ветви и переднюю ветвь, которая вступает в предсердно-желудочковый узел, проходя внутри межпредсердной перегородки.
Из атриовентрикулярного узла начинается желудочковая часть - пучок Гиса, разделяющийся для желудочков на правую и левую ножки.
Концевые разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов.
Проводящая система обеспечивает четкий ритм сердечных сокращений, что проявляется в строго последовательном наступлении систолы и диастолы. Её нарушения называются аритмиями, простейшая из них — экстрасистолия, тяжелейшая — мерцательная аритмия.
Перикард – серозная оболочка сердца состоит из наружного фиброзного слоя и внутреннего серозного. Он делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости. Наиболее крупные ее карманы — поперечный и косой синусы занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.
В париетальном перикарде различаются:
Возрастные особенности
Сердце и перикард новорожденного округлые, предсердия, особенно правое, больше желудочков. Все клапаны тонкие, эластичные и блестящие. Орган в грудной полости и средостении занимает высокое и поперечное положение, границы его смещены не только кверху, но и вправо. Верхушка проецируется в IV-ом межреберье внутрь от среднеключичной линии. Полость перикард обладает малым объемом, а сам перикард – высокой эластичностью и подвижностью. Сердце имеет размеры по длине – 3-3,5 см, по ширине – 2,7-3,9 см, по передне-заднему направлению – 1,7-2,6 см, массу – 24 г.
В последующие возрастные периоды сердце растет, подчиняясь нижеследующим закономерностям:
Кровоснабжение и иннервация сердца.
7(IV) Сосуды и нервы сердца
Собственные артерии сердца — правая и левая коронарные - начинаются от луковицы аорты на уровне правого и левого синусов ее полулунных клапанов. Они венцом окружают основание сердца, отчего нередко называются венечными.
Правая венечная артерия проходит под правым ушком в венечной борозде, огибая правую сердечную поверхность и опускаясь задней межжелудочковой ветвью по задней поверхности. Левая венечная артерия проходит между началом легочного ствола и левым ушком и передней межжелудочковой ветвью спускается к верхушке сердца, а огибающей ветвью — по венечной борозде и задней поверхности.
Правая коронарная артерия образует ветви для артериального конуса легочного ствола, синусно-атриального и атриовентрикулярного узлов, предсердные (краевую, промежуточные), перегородочные межжелудочковые, правую заднелатеральную. Левая коронарная артерия отдает ветви для артериального конуса аорты, перегородочные межжелудочковые, анастомозные предсердные, латеральные, предсердно-желудочковые: левую, краевую, промежуточную предсердную, заднюю левожелудочковую, ветви узлов проводящей системы.
Ветви коронарных артерий, соединяясь между собой, формируют анастомозы в виде поперечного кольца в венечной борозде и продольного кольца в передней и задней межжелудочковых бороздах. В миокарде возникают артериальные сети: в предсердиях — двухслойные, в желудочках — трехслойные, положение которых совпадает с направлением мышечных волокон и расположением мышечных слоев. Наиболее выраженные и постоянные анастомозы находятся:
Экстракардиальные (внесердечные) межсистемные анастомозы образуются между предсердными ветвями венечных артерий и перикардиальными ветвями внутренних грудных, медиастинальных, мышечно-диафрагмальных артерий. Межсистемные внутрисердечные анастомозы возникают между правой и левой венечными артериями, внутрисистемные — в пределах одной венечной артерии.
В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.
Микрососуды сердца
Вены сердца объединяются в три системы.
Лимфатические капилляры и посткапилляры образуют в каждой оболочке сердца сетевидное сплетение. Из эндо-, мио-, и эпикардиального сплетений, связанных между собой, лимфа оттекает через собирательные сосудики желудочков в правый и левый приносящие сосуды сердца. Левый приносит лимфу в нижние трахеобронхиальные узлы, правый – в передние средостенные узлы. Малые лимфатические сосуды предсердий вливаются в передние средостенные узлы.
Сердце иннервируется верхними, средними и нижними сердечными ветвями блуждающих нервов, симпатическими сердечными нервами (шейными и грудными), ветвями шейных и грудных спинальных нервов (диафрагмальным нервом). На дуге и восходящей части аорты, легочном стволе образуется внеорганное сердечно-аортальное сплетение (переднее и заднее), из которого во внутрь органа проходят ветви и образуют подэпи-, интрамио-, и подэндокардиальные сплетения, содержащие нервные узелки.
Подэпикардиальное сплетение образует узловые поля: желудочковые (правое переднее и левое переднее), предсердные (переднее, правое заднее, левое заднее, заднелегочное). Из предсердных сплетений иннервируется проводящая система. Симпатическое нервное влияние проявляется тахикардией, парасимпатическое — брадикардией.
Сосуды большого круга кровообращения. (Общая характеристика). Закономерности их распределения в полых и паренхиматозных органах.
8(IV) Сосуды большого круга
Большой круг начинается из левого желудочка, самым крупным артериальным сосудом — аортой, состоящей из восходящей части, дуги и нисходящей части с грудным и брюшным отделами. Аорта относится к артериям эластического типа и содержит в средней оболочке много эластических и коллагеновых волокон. Аорта на всем протяжении делится на париетальные и висцеральные ветви и заканчивается бифуркацией на общие подвздошные артерии на уровне IV-V-го поясничных позвонков. Из ее париетальных и висцеральных ветвей возникают экстра-, и интраорганные артерии, которые подходят к органам, как правило, с медиальной стороны, используя кратчайшие пути. Далее они вступают в ворота органа или его край и разветвляются внутри в соответствии с его строением.
В части паренхиматозных органов: легких, печени, селезенке, почке артерии разветвляются в соответствии с делением на доли, сектора, сегменты и более мелкие части, вплоть до структурно-функциональных единиц - легочного ацинуса, печеночной дольки, нефрона. При таком распределении артерии сопровождают выводные протоки органов и повторяют их ветвление.
В поджелудочную железу, надпочечники артерии вступают по периметру органа, организуя радиарное распределение внутри них. В полые, трубчатые органы артерии входят по краю прикрепления брыжеек или связок и делятся вначале на передние, задние ветви, а потом, разветвляясь, проникают в оболочки органов, где распадаются на микрососуды, образующие сетевидные сплетения. При этом сохраняется кольцевидное распределение по длине всего полого органа.
Среди артерий большого круга много магистральных (аорта, артерии конечностей, головы и шеи), многие из них проходят в сосудисто-нервных пучках, фасциальные влагалища которых прикрепляются к костям скелета. По строению стенки артерии делятся на эластические, мышечные и мышечно-эластические, что связано с распределением волокон в средней оболочке.
В органах и тканях находятся микрососуды из последовательно располагающихся артериол, aртериальных капилляров (прекапилляров); истинных, мышечных и синусных капилляров; венозных капилляров (посткапилляров), венул, через которые осуществляются все обменные процессы между кровью и тканями. Однако, в некоторых органах, кроме общего микрососудистого русла из пяти выше перечисленных структур, образуются специализированные микрососуды. Например, в нефронах имеется чудесная артериальная сеть из приносящей артериолы, артериальных капилляров и выносящей артериолы; в печени - чудесная венозная сеть из портальной венулы, венозных капилляров и центральной венулы. В иммунных, кроветворных, эндокринных и некоторых других органах (сердце) находятся специализированные синусные капилляры – синусоиды, — обладающие широким просветом в 40 и более мкм.
По строению стенки различают фенестрированные (в почечных тельцах, кишечных ворсинках) и щелевидные капилляры (селезенке, печени, костном мозге). Капилляры образуют разные структурные соединения - сети (сплетения в большинстве органов), петли в сосочках кожи и синовии, клубочки в почке.
Из собирательных и мышечных венул образуются путем последовательного слияния мелкие, средние и крупные вены. Полыми венами: верхней и нижней, впадающими в правое предсердие, заканчивается большой круг. Четырьмя легочными венами, вливающимися в левое предсердие, заканчивается малый круг. Многие вены имеют клапаны в виде полулунных выростов эндотелия, особенно этим отличаются поверхностные и глубокие вены конечностей, где они препятствуют обратному току крови. По расположению вены могут быть поверхностными (подкожными), глубокими (мышечными, органными), магистральными. В ряде органов (мочевой пузырь, матка и влагалище, прямая кишка, щитовидная железа) они образуют венозные сплетения.
В большом и малом круахе много артериальных, венозных, артериоло-венулярных (шунтирующих) анастомозов, которые подразделяются на межсистемные и внутрисистемные. Среди вен межсистемные анастомозы возникают между верхней, нижней полыми и воротной как в стенках туловища, так и во внутренних органах: пищеводе, желудке, прямой кишке, надпочечниках, диафрагме.
Сосуды малого (легочного) круга кровообращения. Общая характеристика. Закономерности их распределения в легких.
9(IV) Сосуды малого круга
Малый круг начинается легочным стволом из правого желудочка, который под дугой аорты разделяется на правую и левую легочные артерии, вступающие в ворота легких вместе с главными бронхами. Внутри легких артерии ветвятся также, как и бронхи, пока не возникает вокруг легочного ацинуса микрососудистое русло, из которого путем последовательного слияния венул, интраорганных вен возникают крупные легочные вены. В воротах легких на одну легочную артерию приходится две легочные вены: верхняя и нижняя. Легочные вены (всего четыре), пройдя через перикард, вливаются в левое предсердие, где и заканчивается малый круг.
Расположение сосудов и бронхов в воротах правого и левого легкого неодинаково.
В правом верхнее положение занимает главный бронх, под ним находится легочная артерия, ниже её — две легочные вены: верхняя и нижняя. Памятное словосочетание для усвоения синтопии в направлении сверху вниз: справа – браво или Бавария (Б – бронх, А – артерия, В – вены). В левом легком вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, ниже его — легочные вены: верхняя и нижняя. Поэтому для запоминания синтопии по направлению сверху вниз слева применяют другое памятное слово – алфавит (А – артерия, Б – бронх, В – вены). Легочной ствол и легочные артерии относятся к сосудам эластического типа, то есть они содержат в средней оболочке преимущественно эластические и коллагеновые волокна.
Правая легочная артерия делится на три долевых: верхнюю, среднюю, нижнюю; левая — на две долевых: верхнюю и нижнюю. Долевые ветви образуют в каждом легком по 10 сегментарных веточек, которые разделяются еще не менее 7-10 раз, сопровождая ветвящиеся мелкие бронхи. На уровне дыхательных и конечных бронхиол формируются артериолы, переходящие в артериальные капилляры (прекапилляры), истинные капилляры, венозные капилляры (посткапилляры) и венулы. Микрососуды образуют сеть, окружающую легочной ацинус. Вместе с альвеолами они формируют аэрогематический барьер, состоящий со стороны альвеолы из альвеоцитов 1-го и 2-го порядка, щеточных клеток и макрофагов, базальной мембраны; а со стороны капилляров — из эндотелиоцитов и базальной мембраны. Через барьер осуществляется газообмен крови.
В количественном соотношении на всех уровнях деления вен в легком больше, чем артерий. Топография вен строго не соответствует топографии и синтопии артерий и бронхов. На уровне доли, сегмента в воротах находится одна вена, другая располагается по периферии.
Функциональный парадокс малого круга состоит в том, что по венам протекает обогащенная кислородом алая кровь, а по артериям — насыщенная углекислым газом темная кровь.
У плода легочной круг не функционирует в полном объеме, а для сброса крови в большой круг имеется приспособление в виде 1) артериального протока между легочным стволом или правой легочной артерией и аортой, 2) овального окна в межпредсердной перегородке. У новорожденных артериальный проток превращается в артериальную связку; овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку, хорошо заметную со стороны правого предсердия. Если этого не происходит, возникают пороки с нарушением кровообращения, характеризующиеся смешиванием артериальной и венозной крови.
Закономерности распределения сосудов в легких сводятся к следующему:
Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты и ее грудного отдела (париетальные и висцеральные).
Аорта — самый крупный по протяженности и диаметру, главный артериальный сосуд большого круга, относится к артериям эластического типа. Она начинается из левого желудочка восходящей частью (аорта асценденс), переходящей в дугу (аркус), а далее – в нисходящую часть (аорта десценденс), которая на уровне IV-V поясничных позвонков делится (бифуркация аорты) на правую и левую общие подвздошные артерии. В аорте выделяют грудную часть в составе восходящего отдела, дуги и нисходящего (до диафрагмы), ниже ее – брюшную часть. Через грудобрюшную преграду аорта проходит в ее поясничной части вместе с грудным лимфатическим протоком (аортальная щель между медиальными пучками ножек диафрагмы). Брюшная аорта заканчивается бифуркацией.
Восходящая аорта лежит сзади и справа от легочного ствола и начинается расширением — луковицей, проецирующейся по левому краю грудины на уровне третьего межреберья. Луковица возникает из-за того, что аортальные синусы: правый, левый, задний как бы выпирают стенку аорты кнаружи, в поперечнике она имеет 2,5-3 см. Аортальные синусы (3) вместе с полулунными заслонками (3) образуют клапан аорты, состоящий из правого, левого и заднего синусов и одноименных полулунных заслонок, которые расположены по кругу. Его работу выслушивают в III-м межреберье у левого края грудины. От луковицы аорты из стенки правого и левого синусов отходят соответственно - правая коронарная артерия с задней межжелудочковой ветвью и левая коронарная артерия с огибающей и передней межжелудочковой ветвями.
Дуга аорты начинается от восходящей части на уровне II-го правого реберного хряща. Она делает поворот влево и кзади и на уровне IV-го грудного позвонка переходит в нисходящую часть, образуя при этом небольшое сужение – перешеек аорты. Поперечник дуги в начальной части составляет 2,1-2,2 см. По бокам от дуги аорты находятся плевральные мешки, спереди — левая плечеголовная вена, сзади — бифуркация трахеи, снизу — легочный ствол с раздвоением и началом правой легочной артерии.
От дуги аорты отходят в направлении справа налево: — плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
Нисходящая часть аорты располагается вдоль позвоночника по передней левой поверхности тел позвонков, повторяя его изгибы — грудной кифоз и поясничный лордоз. Под воздействием пульсирующей аорты формируется у позвоночника небольшой правосторонний сколиоз. Грудной отдел аорты на уровне VIII-IX грудных позвонков перекрещивается с пищеводом и уходит в аортальную щель диафрагмы на уровне ХI грудного позвонка. Справа грудная аорта соседствует с грудным лимфатическим протоком и непарной веной, слева – с медиастинальной плеврой.
От грудной аорты начинаются:
Задние межреберные артерии (9 нижних пар) разделяются на ветви для кожи, мышц спины и для спинного мозга (задние), для межреберных промежутков — собственные межреберные (плевральные, брюшинные, латеральные кожные, маммарные, мышечные ветви). Последние межреберные артерии называются подреберными.
В межреберном промежутке образуются межсистемные артериальные анастомозы при соединении ветвей передних межреберных артерий из внутренней грудной с задними межреберными из аорты. Бронхиальные артерии с ветвями легочных артерий образуют межсистемные анастомозы по ходу бронхов. На границе шейного и грудного отделов позвоночника и спинного мозга возникают анастомозы между ветвями подключичной артерии (позвоночная ветвь) и задними межреберными артериями. В диафрагме соединяются между собой диафрагмальные и нижние задние межреберные артерии. В передней брюшной стенке три нижние задние межреберные артерии анастомозируют с верхней надчревной – конечной ветвью внутренней грудной артерии.
Париетальные и висцеральные (парные и непарные) ветви брюшной аорты. Особенности их ветвления и анастомозы.
Брюшная аорта (нижняя часть нисходящей аорты) начинается на уровне верхнего края ХI грудного позвонка и является естественным продолжением грудной аорты, которая через аортальную щель диафрагмы переходит в полость живота. Брюшная аорта лежит за брюшиной вдоль передней и левой поверхности поясничного позвоночника, повторяя его изгиб кпереди (лордоз) и разделяясь на уровне IV-V позвонков на общие подвздошные артерии: правую и левую. Справа от аорты находится нижняя полая вена, кпереди — панкреас, горизонтальная часть дуоденум и корень брыжейки тонкой кишки.
Париетальные ветви брюшной аорты (парные, правые и левые):
Париетальные ветви анастомозируют между собой в задней брюшной стенке — поясничные артерии с верхними и нижними диафрагмальными и нижними межреберными. От бифуркации аорты отходит последняя париетальная ветвь — срединная крестцовая артерия, на которой располагается параганлий – адреналовая железа внутренней секреции.
Висцеральные ветви брюшной аорты:
Парные висцеральные ветви (правые и левые):
Висцеральные артерии брюшной аорты образуют много межсистемных анастомозов: пищеводно-желудочные, артериальный круг кишечника в брыжейке поперечной ободочной кишки, панкреато-дуоденальные, прямокишечный, надпочечниково-почечно-диафрагмальные артериальные соединения.
Особенности внутриорганного ветвления артерий живота зависят от структуры органа. В паренхиматозных органах: печени, почках, селезенке артерии ветвятся по долям, секторам, сегментам, как правило, подчиняясь делению выводных протоков и сопровождая их. В полых органах артерии перед вступлением делятся на передние и задние ветви, которые по оболочкам образуют микрососудистые сплетения. В железы они проникают по периметру, имея радиарные направления, проходят между долями и разветвляются вокруг и внутри долек.
Общая, наружная и внутренняя подвздошные артерии, их ветви.
12(IV) Подвздошные артерии
Общая подвздошная артерия ( a. iliaca communis): правая и левая - магистральные артерии с диаметром в 1,1-1,2 см - начинаются на уровне IV-V поясничных позвонков (бифуркация аорты), направляются в малый таз, боковых ветвей не имеют и на уровне крестцово-подвздошных суставов разделяются на внутреннюю и наружную подвздошные артерии: правые и левые.
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna)- короткая, делится на переднюю и заднюю ветви у края большого седалищного отверстия, снабжает кровью стенки и органы малого таза.
Ее париетальные ветви:
Висцеральные ветви
Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) проходит по боковой стенке таза до сосудистой лакуны под паховой связкой, где переходит в бедренную артерию. Ветви наружной подвздошной артерии:
Ветви внутренней подвздошной артерии вступают в межсистемные анастомозы: прямокишечный, простатический, мочепузырный, маточно-влагалищный. Артериальная сеть тазобедренного сустава образуется ветвями внутренней, наружной подвздошной и бедренной артерий.
Наружная сонная артерия, ее топография, ветви и области, кровоснабжаемые ими.
13(IV) Наружная сонная артерия
Наружная сонная (каротидная – a. carotis externa) артерия – парная - правая и левая, начинается от общей сонной на уровне верхнего края щитовидного хряща, где располагается бифуркация общей сонной артерии с каротидным синусом и каротидным гломусом (параганглием – адреналовой железой внутренней секреции). Наружная apтepия находится в сонном треугольнике шеи, ограниченном сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди и снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы. В пределах нижнего угла треугольника артерия лежит медиально от внутренней сонной, верхнего — латерально от неё. Далее проходит внутрь от ветви нижней челюсти и на уровне ее шейки делится на конечные ветви: поверхностную височную и верхнечелюстную артерии.
Для наружных покровов и органов головы, лица, и шеи артерия направляет передние, задние, медиальную и конечные ветви.
Передние ветви наружной сонной артерии
Задние ветви наружной сонной артерии
Внутренняя сонная артерия. Ее топография, ветви. Кровоснабжение головного мозга.
14(IV) Внутренняя сонная артерия
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) имеет диаметр в 8-10 мм и начинается от общей сонной в месте её бифуркации, которая располагается в сонном треугольнике шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща. В месте раздвоения общей сонной артерии находится каротидный синус и каротидный гломус (параганглий – адреналовая железа внутренней секреции). Сонные артерии - общая и внутренняя с блуждающим нервом и внутренней яремной веной образуют вертикальный сосудисто-нервный пучок шеи, расположенный в сонном треугольнике и проецирующийся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Фасциальное влагалище пучка связано с мышцей и при движениях изменяет свое топографическое положение, например, при наклоне головы вперед сосудисто-нервный пучок приближается к срединной линии шеи и располагается более поверхностно, выходя из под грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Во внутренней сонной артерии выделяют части.
На шее внутренняя сонная артерия боковых ветвей не отдает, являясь магистральной артерией для головного мозга; относится к артериям эластического типа. Первые ветви начинаются в сонном канале — сонно-барабанные артерии.
Мозговая часть внутренней сонной артерии отдает глазную артерию (а. ophthalmica), начинающуюся от конца мозгового изгиба и через зрительный канал вместе с n. opticus проходящую в глазницу, где у медиального угла глаза она распадается на следующие конечные ветви:
В кровоснабжении головного мозга, кроме внутренней сонной артерии, участвует подключичная артерия при помощи позвоночных ветвей и возникающей при их соединении базилярной артерии, от которой в задней черепной яме отходят правая и левая задние мозговые артерии, (aa. cerebri posteriores), а также мозжечковые, среднемозговые ветви и артерии моста.
Мозговые артерии - передняя, средняя, задняя при помощи соединительных ветвей замыкаются в межсистемный анастомоз — артериальный круг мозга, расположенный на основании головного мозга в подпаутинном пространстве. Он лежит спереди и с боков от зрительного перекреста и гипоталамуса, а сзади — у переднего края моста.
Отток крови от головного мозга и его оболочек осуществляется по поверхностным и глубоким венам: 1) предлобным, лобным, теменным, затылочным, 2) базальной и большой мозговой, внутренним мозговым (в желудочках мозга). Все они впадают в синусы твердой мозговой оболочки: верхний и нижний сагиттальные, пещеристый, каменистые, поперечный, затылочный. Сигмовидный синус вливается во внутреннюю яремную вену в области одноименного отверстия основания черепа. Эта вена принимает на себя почти всю венозную кровь мозга, но часть ее через эмиссарные вены может сбрасываться в диплоические и поверхностные вены мягких покровов головы.
Подключичная артерия, топография, ветви и области, кровоснабжаемые ими.
15(IV) Подключичная артерия
Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) начинается от плечеголовного ствола на уровне верхней грудной апертуры, а в нижней части шеи проходит в межлестничном промежутке (между средней и передней лестничными мышцами) впереди от стволов плечевого сплетения. Между первым ребром и ключицей артерия выходит в подмышечную яму. Левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra) длиннее правой на 4 см, так как начинается от дуги аорты, а по выходе из верхней грудной апертуры тоже располагается в межлестничном промежутке впереди плечевого сплетения и также переходит в подмышечную артерию.
В подключичной артерии условно выделяют три части, ориентируясь на лестничные мышцы.
Подключичные вена и артерия с нервными стволами плечевого сплетения (надключичной частью) образуют сосудисто-нервный горизонтальный пучок шеи. Он располагается в лестничных промежутках – в переднем лежат подключичная вена и диафрагмальный нерв, в заднем (межлестничном) – подключичная артерия и 3 ствола плечевого сплетения: верхний, средний и нижний. Вена лежит поверхностно, фиброзными волокнами фиксирована к надкостнице ключицы и первого ребра, что удерживает ее просвет постоянно открытым и способствует хорошему оттоку крови. В практике вена часто используется для введения лекарств и жидкостей. Снизу к пучку прилегает купол плевры и верхушка легкого, дыхательные движения которых при вдохе приподнимают пучок над ключицей, при выдохе опускают его. Подключичные сосуды переходят в магистральные подмышечные, располагающиеся в одноименной впадине вместе с подключичной частью плечевого сплетения, что составляет уже подмышечный сосудисто-нервный пучок верхней конечности.
Ветви подключичной артерии
Позвоночная артерия (a. vertebralis)— крупная и длинная ветвь подключичной артерии, делится на топографические участки:
Базилярная артерия(a. basilaris) образуется слиянием правой и левой позвоночной артерии в задней черепной яме. Она лежит в продольной борозде моста (часть заднего мозга) и заканчивается делением на правую и левую задние мозговые артерии, которые входят в артериальный круг мозга (межсистемный анастомоз). От базилярной артерии отходят боковые ветви: передние нижние мозжечковые, артерии лабиринта внутреннего уха, среднемозговые ветви и артерии моста, верхние мозжечковые.
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) проходит вдоль правого и левого краев грудины, отдавая органные ветви: медиастинальные, тимусные, бронхиальные, перикардиальные; париетальные: перикардо-диафрагмальные, грудинные, прободающие (к большой грудной мышце и молочной железе), передние межреберные, мышечно-диафрагмальные и верхние надчревные артерии. Все ветви образуют много межсистемных анастомозов.
Щито-шейный ствол (truncus thyrocervicalis) - в 1,5 см длиной, разделяется на ветви:
Подмышечная и плечевая артерии, топография, ветви и области кровоснабжаемые ими. Кровоснабжение плечевого сустава.
16(IV) Подмышечная и плечевая артерии
Подмышечная артерия (аксиллярная, подкрыльцовая, a. axillaris) отходит от подключичной на уровне нижнего края I-го ребра, а переходит в плечевую на уровне нижних краев большой грудной и широчайшей мышц, то есть на уровне передней и задней подмышечных стенок. Артерия лежит в подкрыльцовой впадине глубоко и латерально. Окружена в виде подковы медиальным, задним, латеральным нервными пучками плечевого сплетения, вместе с которыми и подмышечной веной образует подмышечный сосудисто-нервный пучок.
Аксиллярная артерия условно подразделяется на три отдела:
В области плечевого сустава и лопатки образуются межсистемные и внутрисистемные артериальные анастомозы, получившие название артериальной сети плечевого сустава и лопаточного артериального круга. В артериальной сети плечевого сустава между собой соединяются ветви подмышечной артерии: грудоакромиальная с передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, образуя внутрисистемный анастомоз. В артериальном круге лопатки замыкаются дорсальная лопаточная ветвь поперечной артерии шеи из подключичной, надлопаточные и поверхностные шейные ветви щито-шейного ствола из подключичной артерии - с конечными ветвями подлопаточной артерии из подмышечной. В первых двух межреберных промежутках встречаются ветви реберно-шейного ствола с ветвями аксиллярной артерии: верхней грудной и грудоакромиальной. Своим устройством круг подтверждает правило коллатерального кровообращения, - где много мышц, там много сосудов и соединений между ними.
Плечевая артерия(a. brachialis), сопровождаемая двумя глубокими венами и лежащим рядом срединным нервом располагаются в медиальной бицепитальной борозде, образуя сосудисто-нервный пучок плеча. В нем срединный нерв перекрещивает сосуды в средней трети плеча. Медиально от пучка находятся локтевой нерв, кожные нервы плеча и предплечья. В локтевой ямке плечевая артерия разделяется в проекции шейки лучевой кости на локтевую и лучевую артерии. По своему ходу она отдает на плече мелкие мышечные и кожные веточки. Более крупными ветвями являются коллатеральные локтевые артерии – верхняя и нижняя.
Самой крупной ветвью считается глубокая плечевая артерия (a. profunda brachii), отходящая в верхней трети плеча и вместе с лучевым нервом занимающая плече-мышечный канал, в котором на уровне средней трети они прилежат к плечевой кости (возможность повреждения при переломах). Глубокая артерия может отсутствовать в 30% или начинаться от подмышечной артерии (50%) Глубокая артерия снабжает плечевую кость, дельтовидную, трехглавую, плечевую мышцы; отдает коллатеральные ветви: среднюю и лучевую.
Все коллатеральные ветви участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава. Средняя коллатеральная артерия проходит через трицепс и соединяется с возвратной межкостной. Коллатеральная лучевая анастомозирует с возвратной лучевой, коллатеральные локтевые верхняя и нижняя – с возвратными локтевыми: передней и задней.
Артерии предплечья: топография, ветви и области кровоснабжаемые ими. Кровоснабжение локтевого сустава.
17(IV) Артерии предплечья
Артерии предплечья возникают при делении плечевой артерии в локтевой ямке на уровне головки лучевой кости на лучевую и локтевую артерии. Вместе с одноименными венами и нервами они формируют сосудисто-нервные пучки, проходящие вдоль лучевой и локтевой костей, кпереди и медиально от них.
Лучевая артерия (a. radialis) начинается от плечевой на З-4 см ниже щели плечелучевого сустава, проходит между плечелучевой мышцей и круглым пронатором в лучевую борозду предплечья. В нижней трети предплечья лежит поверхностно, легко прижимается к лучевой кости (пульсовая точка), сопровождается поверхностной ветвью лучевого нерва. По своему ходу артерия отдает мышечные ветви к круглому пронатору, плечелучевой мышце, лучевому сгибателю запястья, поверхностному и глубокому сгибателям пальцев, длинной ладонной мышце, длинному сгибателю большого пальца. Концевой отдел лучевой артерии переходит на тыл кисти, огибая латеральный край запястья. Через анатомическую «табакерку» (между сухожилиями длинной отводящей большой палец мышцы, короткого разгибателя этого же пальца и лучевых разгибателей) артерия проходит в первый межкостный промежуток и попадает на ладонь, где образует глубокую ладонную дугу.
Локтевая артерия (a. ulnaris) после отхождения от плечевой проходит под круглым пронатором и вместе с локтевым нервом ложится в локтевую борозду предплечья, через медиальную щель запястного канала проходит под мышцы возвышения мизинца, где конечной ветвью образует поверхностную ладонную дугу. По своему ходу отдает мышечные веточки к круглому пронатору, локтевому сгибателю запястья, поверхностному и глубокому сгибателям пальцев, мышцам возвышения мизинца.
Вокруг локтевого сустава возникает apтepиaльнaя сеть за счет коллатеральных ветвей плечевой артерии и возвратных коллатералей локтевой, лучевой и межкостных артерий. На запястье анастомозируют между собой в ладонной сети запястные и ладонные ветви лучевой, локтевой и передней межкостной артерий; в тыльной сети — запястные тыльные ветви локтевой, лучевой, передней и задней межкостных артерий.
Артерии кисти. Артериальные ладонные дуги и их ветви.
18(IV) Артерии кисти
Артерии кисти представлены конечными ветвями лучевой и локтевой артерий. В запястье они связаны в виде сетевых анастомозов, а на ладони дугообразных соединений, из которых возникают пястные и пальцевые артерии. На запястье находится ладонная и тыльная артериальные сети с тыльными запястными и пальцевыми артериями, а в пястном отделе ладони – ладонные дуги с общими и собственными пальцевыми артериями.
Ладонная и запястная ветви лучевой артерии, соединяясь с одноименными ветвями локтевой и межкостных артерий, образуют в запястье ладонную и тыльную артериальные сети (rete carpi palmare et rete carpi dorsale). Обе сети кровоснабжают капсулы и связки суставов: лучезапястного, среднезапястного, межзапястных и запястно-пястных и проходящие в каналах удерживателей сгибателей и разгибателей мышечные сухожилия.
От тыльной сети запястья отходят следующие артерии.
Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) образуется концевым отделом локтевой артерии (главное участие), соединяющимся с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Дуга располагается под ладонным апоневрозом, но над сухожилиями сгибателей пальцев и проецируется в области середины тел пястных костей. От полуокружности дуги начинаются общие ладонные пальцевые артерии (короткие), переходящие в длинные собственные пальцевые. От составляющих поверхностной дуги — локтевой артерии и ладонной ветви лучевой отходят мышечные веточки к мышцам возвышений большого пальца и мизинца.
Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) возникает из концевого отдела лучевой артерии (главное участие) и тонкой, глубокой ладонной веточки локтевой артерии. Дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и проецируется на уровне оснований пястных костей. От неё отходят короткие мышечные ветви к возвышению мизинца, ладонным межкостным мышцам; общие и собственные пальцевые артерии.
Ладонные дуги и запястные сети, пальцевые и межпястные артерии образуют множество меж- и внутрисистемных анастомозов, а вокруг суставов — коллатеральных сетей, что обеспечивает бесперебойное и богатое кровоснабжение кисти. Оно необходимо для обеспечения хватательной функции кисти и противопоставления большого пальца.
Бедренная артерия. Ее топография, ветви и области кровоснабжаемые ими. Кровоснабжение тазобедренного сустава.
19(IV) Бедренная артерия
Бедренная артерия (a. femoralis), являясь продолжением наружной подвздошной, проходит на бедро в сосудистой лакуне, а бедренный нерв в мышечной лакуне. Обе лакуны находятся под паховой связкой и разделены подвздошно-гребенчатой аркой. Артерия по выходе из лакуны ложится в подвздошно-гребенчатую борозду между одноименными мышцами бедра, располагаясь латерально от бедренной вены. Покинув короткую борозду артерия спускается в бедренный треугольник и входит в приводящий канал, который оставляет в подколенной ямке у верхней границы. В ямке артерия называется подколенной и ее ветви образуют артериальную сеть коленного сустава.
Бедренные артерия, вена и одноименный нерв составляют сосудисто-нервный пучок, в котором артерию на протяжении бедра сопровождает только скрытая ветвь бедренного нерва. Пучок проецируется по линии от середины паховой связки до медиального надмыщелка бедра.
Ветви бедренной артерии
Подколенная артерия, ее ветви. Кровоснабжение коленного сустава.
20(IV) Подколенная артерия
Подколенная артерия(a. poplitea), являясь продолжением бедренной, располагается в подколенной ямке вместе с одноименной веной и седалищным или большеберцовым нервами. Подколенная ямка ограничена вверху с латеральной стороны двуглавой мышцей, с медиальной – полуперепончатой, снизу – двумя головками (медиальной и латеральной) икроножной мышцы. Дно ямки образует подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и подколенная мышца.
Под собственной фасцией в ямке, занимая срединное положение, в направлении сверху вниз залегают указанные выше нерв, вена, артерия – памятное слово для синтопии сосудисто-нервного пучка «нева» — по первым буквам составляющих нервно-сосудистого пучка. Близко к кости, капсуле и мышце располагается подколенная артерия (учитывать возможность повреждения при травме!). Средняя длина ее – 16 см, диаметр – 13 мм. На уровне нижнего края подколенной мышцы артерия делится на конечные ветви — большеберцовые переднюю и заднюю.
Боковые ветви подколенной артерии
Все ветви, соединяясь между собой, образуют вокруг коленного сустава артериальную сеть. В кровоснабжении коленного сустава и образовании его сети, кроме того, участвуют нисходящая коленная ветвь бедренной артерии (a. genus descendens), возвратные веточки задней и передней большеберцовых артерий (r. recurrens tibialis posterior, r. recurrens tibialis anterior). При максимальном сгибании в коленях происходит сдавливание подколенных артерий, но кровоток не нарушается в виду наличия хорошо развитой артериальной сети коленных суставов.
Артерии голени: топография, ветви и области кровоснабжаемые ими. Кровоснабжение голеностопного сустава.
21(IV) Артерии голени
К артериям голени принадлежат большеберцовые: передняя и задняя (a. tibialis anterior et a. tibialis posterior). Они являются конечными ветвями подколенной артерии и начинаются от нее на уровне нижнего края подколенной мышцы. Вместе с одноименными венами, больше- и малоберцовыми нервами они формируют три сосудисто-нервных пучка голени. Задний пучок имеет в своем составе заднюю большеберцовую артерию, 2-3 сопровождающих ее глубокие вены и большеберцовый нерв. Передний пучок состоит из передней большеберцовой артерии, 2-3 сопровождающих глубоких вен и глубокой ветви малоберцового нерва, боковой пучок — из малоберцовой артерии, 2-3 сопровождающих глубоких вен и поверхностной ветви малоберцового нерва.
Задний пучок проходит в верхнем голенно-подколенном канале между задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца спереди и камбаловидной мышцей сзади. По выходе из него на границе средней и нижней трети голени пучок лежит сравнительно поверхностно, под медиальным краем камбаловидной мышцы и собственной фасцией голени. На уровне медиальной лодыжки задний сосудисто-нервный пучок вступает под удерживатель сгибателей (медиальный лодыжечно-фиброзный канал) и через пяточный канал выходит на подошву.
Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) является непосредственным продолжением подколенной и на уровне верхней трети голени отдает самую крупную ветвь — малоберцовую артерию (a. fibularis seu a. peronea), которая вместе с 2-мя одноименными глубокими венами проходит под длинным сгибателем большого пальца и вступает в нижний мышечно-малоберцовый канал (между фибулой и вышеназванной мышцей). Позади латеральной лодыжки она делится на конечные ветви: латеральные лодыжечные и пяточные (rr. malleolares laterales, rr. calcanei) — для коллатеральной сети лодыжек и пятки.
Малоберцовая артерия кровоснабжает длинную и короткую малоберцовые мышцы, латеральный край трехглавой мышцы. Внизу своей прободающей веточкой соединяется с латеральной передней лодыжечной артерией из передней большеберцовой. Ее соединительная ветвь анастомозирует с задней большеберцовой артерией в нижней трети голени.
Мелкие ветви задней большеберцовой артерии:
Конечные ветви задней большеберцовой артерии - медиальная и латеральная подошвенные артерии (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) кровоснабжают стопу. Медиальная плантарная артерия разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Более крупная и длинная латеральная плантарная артерия образует на уровне оснований плюсневых костей подошвенную дугу, которая у первой плюсневой кости анастомозом соединяется с глубокой ветвью тыльной артерии стопы. От подошвенной дуги начинаются 4 плюсневые артерии с прободающими ветвями и общими пальцевыми артериями.
Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) начинается от подколенной у нижнего края подколенной мышцы, проходит немного в голенно-подколенном канале, на уровне верхней трети покидает его через верхнее переднее отверстие межкостной перепонки и по ней опускается книзу, постепенно приближаясь к коже, переходит на стопу как тыльная артерия.
Ветви:
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется лодыжечными ветвями большеберцовых и малоберцовой артерий, которые образуют медиальную и латеральную лодыжечные, пяточную сети, продолжающиеся спереди и сзади на капсулу сустава. Медиальная лодыжечная сеть (rete malleolare mediale) возникает при соединении медиальной передней лодыжечной артерии из передней большеберцовой с медиальной лодыжечной ветвью из задней большеберцовой артерии и с медиальными предплюсневыми ветвями тыльной артерии стопы. В латеральной лодыжечной сети (rete malleolare laterale) анастомозируют латеральная передняя лодыжечная артерия из передней большеберцовой, латеральные лодыжечные и прободающие веточки из малоберцовой артерии. Пяточная сеть (rete calcaneum) образуется за счет слияния пяточных ветвей задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
Артерии стопы: топография, ветви и области кровоснабжаемые ими.
22(IV) Артерии стопы
Артерии стопы — конечные ветви большеберцовых артерий: подошвенные медиальная и латеральная (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) — из задней большеберцовой, тыльная ( a. dorsalis pedis) — из передней большеберцовой. Вместе с одноименными глубокими венами, а также с конечными ветвями большеберцового и глубокого малоберцового нерва они образуют сосудисто-нервные пучки, расположенные в медиальной и латеральной подошвенных бороздах, а на тыле стопы — в первом межплюсневом промежутке.
Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis), более крупная и длинная, чем медиальная, у основания V плюсневой кости она изгибается в медиальном направлении, образуя подошвенную артериальную дугу. Дуга проецируется на уровне оснований плюсневых костей и заканчивается соединением с глубокой ветвью тыльной артерии стопы, проходящей в первом межплюсневом промежутке. От дуги начинаются четыре плюсневые артерии ( aa. metatarseae plantares) с прободающими и общими пальцевыми ветвями. Прободающие артерии через межкостные промежутки соединяются с тыльными плюсневыми артериями. Из общих пальцевых возникают собственные пальцевые артерии. Первая пальцевая артерия отдает две ветви к большому пальцу и одну к медиальной поверхности второго. Остальные отдают по две веточки, которые проходят по боковым поверхностям пальцев, обращенным друг к другу.
Медиальная подошвенная артерия (a. plantaris medialis) проходит под отводящей мышцей большого пальца в медиальную борозду и делится на поверхностную и глубокую ветви, снабжающие мышцы возвышения большого пальца. Она анастомозирует с первой тыльной плюсневой артерией.
Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проходит в фиброзном канале удерживателя разгибателей между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев и далее по первому межплюсневому промежутку над тыльными межкостными мышцами, где хорошо прощупывается ее пульсация.
От неё отходят конечные и боковые ветви:
первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis I)с тремя пальцевыми ветвями: две — к большому пальцу, одна — к медиальной поверхности второго;
глубокая подошвенная артерия, анастомозирующая через первый межкостный промежуток с подошвенной дугой;
дугообразная артерия;
латеральная и медиальная предплюсневые артерии (aa. tarseae lateralis et medialis) — к одноименным краям стопы для кровоснабжения кожи.
Дугообразная артерия (a. arcuata), как конечная ветвь тыльной артерии стопы, проходит на уровне плюснево-фаланговых суставов и соединяется с латеральной предплюсневой ветвью, замыкая внутрисистемный анастомоз. От тыльной дуги или иначе дугообразной артерии начинаются I-IV тыльные плюсневые артерии, переходящие в тыльные пальцевые артерии.
Верхняя полая вена, источники ее образования и топография. Непарная и полунепарная вены и их анастомозы.
23(IV) Верхняя полая вена
Система верхней полой вены объединяет вены головы и шеи, верхних конечностей, грудной и брюшной стенок, грудной полости и средостения. Сама верхняя полая вена (v. cava superior) имеет длину в 5-8 см, диаметр в 2-2,5 см и образуется при слиянии короткой правой и длинной левой плечеголовных вен (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra) на уровне синхондроза правого первого реберного хряща с грудиной. Впадение её в правое предсердие проецируется на уровень III-его правого грудино-реберного сустава. Плечеголовные вены и верхняя полая не имеют клапанов, окружены клетчаткой, фиксирующей их наружные стенки, поэтому при повреждении не спадаются и из-за присасывающего действия грудной полости способны к эмболиям.
Впереди верхней полой вены располагается тимус и медиальная поверхность верхней доли правого легкого. По правой поверхности к вене прирастает медиастинальная плевра и правый диафрагмальный нерв, сзади и снизу прилежит корень правого легкого. Притоками вены являются справа — непарная вена (v. azygos), слева — мелкие средостенные и перикардиальные вены.
Непарная вена (v. azygos) грудной полости возникает из правой восходящей поясничной вены, (v. lumbalis ascendens dextra) анастомозирующей с правыми поясничными венами из системы нижней полой вены (кава-кавальный межсистемный анастомоз). Правая восходящая поясничная вена располагается в забрюшинном пространстве живота позади большой поясничной мышцы, проходит между мышечными пучками правой диафрагмальной ножки в заднее средостение, где называется непарной веной. Она лежит справа и вдоль от боковой поверхности грудного позвоночника. На уровне IV-V грудных позвонков огибает сзади корень легкого и, направляясь кпереди и несколько книзу, впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два полулунных клапана.
Полунепарная вена (v. hemiazygos) продолжает в средостение левую восходящую поясничную вену, которая проходит через левую ножку диафрагмы и далее — по левой боковой поверхности грудных позвонков, но на уровне VII-X позвонков пересекает спереди позвоночный столб и впадает в непарную вену. Добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria) идет сверху вдоль верхних грудных позвонков на встречу полунепарной и соединяется с ней.
В непарную и полунепарную вены впадают задние межреберные вены, а через них вены позвоночных сплетений, пищеводные, бронхиальные, перикардиальные и медиастинальные вены. Задние межреберные вены анастомозируют с передними межреберными из внутренней грудной, образуя внутрисистемные верхнекавальные анастомозы в грудной стенке.
Позвоночные сплетения — наружное и внутреннее (plexus venosi vertebrales externi et interni) — каждое имеет переднюю и заднюю части, располагаются вдоль всего позвоночного столба от большого затылочного отверстия до верхушки крестца. Наружное сплетение окружает позвоночные тела и дуги с отростками, внутреннее находится в эпидуральном пространстве позвоночного канала. Кровь из сплетений попадает в межпозвоночные вены (vv. intervertebrales), которые проходят в одноименных отверстиях и впадают в задние межреберные, поясничные и крестцовые вены. От верхнего шейного отдела позвоночника и его сплетений кровь попадает в позвоночные и затылочные вены.
За счет позвоночных сплетений возникает кава-кавальный межсистемный анастомоз. Такой же анастомоз имеется между диафрагмальными, задними межреберными и поясничными венами.
Притоки плечеголовных вен, образующих верхнюю полую вену, участвуют в образовании порто-кавальных анастомозов через надчревные и околопупочные вены. Пищеводные вены, соединяясь с желудочными венами, формируют органный порто-кавальный анастомоз.
Аномалии верхней полой вены без нарушения гемодинамики:
Пороки развития верхней полой вены, сопровождающиеся нарушением кровообращения:
Плечеголовные вены, их образование. Пути оттока венозной крови от головы, шеи и верхней конечности.
24(IV) Плечеголовные вены
Обе плечеголовные вены: правая и левая (vv. brachiocephlicae dextra et sinistra) начинаются при слиянии подключичных и внутренних яремных вен правой и левой стороны на уровне и позади грудино-ключичных суставов, а заканчиваются образованием верхней полой вены на уровне прикрепления к грудине I-го правого реберного хряща. Плечеголовные вены не имеют клапанов, наружная их стенка фиксирована клетчаткой, при повреждении вены зияют, смертельно кровоточат и захватывают эмболы. Левая вена в 5-6 см длиной проходит косо вниз и вправо позади рукоятки грудины, имея позади себя артериальный плечеголовной ствол, общие сонные и левую подключичную артерии. Правая вена в 3 см длиной имеет вертикальное положение и проходит позади правого края рукоятки грудины, прилегая к правому куполу плевры.
Поскольку образование плечеголовных вен осуществляется под углом, то место слияния внутренней яремной и подключичной вен называется яремным венозным углом (angulus venosus juguli). В него или в одну из вен его составляющих впадает слева грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), справа — правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Так происходит соединение кровеносной и лимфатической системы сосудов.
Притоки плечеголовных вен
Венозная кровь от головы оттекает по связанным между собой четырем системам, которые отличаются могоярусным (многоэтажным) расположением:
Эмиссарные вены (vv. emissariae) соединяют между собой первые три системы: вены мягких покровов головы с диплоическими и синусами твердой мозговой оболочки, в которые вливаются еще и вены мозга. Поэтому выпускные (эмиссарные) вены выполняют роль своеобразных перераспределителей венозной крови на голове (своеобразная клапанная функция), например, при повышении давления в одной из систем.
Почти вся венозная кровь от головного мозга из поверхностных и глубоких вен, желудочковых сплетений и внутренних вен вливается в синусы твердой мозговой оболочки, а из них во внутреннюю яремную вену, которая начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии черепа. Только небольшая часть венозной крови мозга через базилярную вену попадает в позвоночные сплетения.
От кожи, органов, мышц головы и лица кровь оттекает по поверхностным венам (лицевой, поперечной вене лица, лобной, височным, теменным, затылочной, задней ушной), впадающим в наружную и переднюю яремные вены, реже во внутреннюю яремную вену. Вены наружных покровов шеи, ее мышц и органов, позвонков вливаются в наружную, переднюю и во внутреннюю яремные вены, а также в подключичные и плечеголовные вены.
Вены головы — бесклапанные, а на шее поверхностные вены обладают редкими полулунными клапанами, которые могут и отсутствовать. От сдавливания поверхностные вены шеи спасает подкожная мышца (платизма), а глубокие – окружающая их клетчатка. Вены шеи вместе с артериями, нервами и органами обладают подвижностью и легко изменяют свою топографию при перемене позы головы, что обязательно учитывается при проведении на них врачебных манипуляций. Наименьшей подвижностью в связи с фиксацией к первому ребру обладают подключичные вены, которые в медицинской практике часто пунктируют, чтобы обеспечить быструю доставку лечебных жидкостей к сердцу. Все вены мягких покровов головы и лица образуют между собой много анастомозов в виде крупных петлистых сплетений.
В каналах и отверстиях, ямках наружного основания черепа находятся мелкопетлистые венозные сплетения — овальное, сонное, подъязычного канала, крыловидное сплетение. В области большого затылочного отверстия начинаются позвоночные сплетения.
От верхней конечности кровь оттекает по клапанным поверхностным, подкожным венам в глубокие плечевые и подмышечную вены. Кровь движется через тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), латеральную (цефалическую – v. cephalica), медиальную (базилическую – v. basilica) и промежуточные вены локтя и предплечья (v. intermedia cubiti, v. intermtdia antebrachii).
Глубокие вены (клапанные) сопровождают соименные артерии, начиная с пальцевых и пястных ладонных, а далее последовательно кровь попадает в поверхностную и глубокую венозные ладонные дуги, локтевые, межкостные, и лучевые вены. Они имеют между собой много поперечных анастомозов и, сливаясь вместе, дают начало плечевым венам. В дистальных отделах конечности (кисть, предплечье) одну артерию сопровождает 2-4 глубоких вены, а в проксимальных (верхней трети плеча и в подмышечной впадине) – по одной вене, но значительно увеличивается калибр этих вен.
Между поверхностными и глубокими венами имеется много анастомозов, особенно под кожей в дистальных отделах конечности, где на тыльной поверхности кисти образуется крупнопетлистое венозное сплетение. Важное значение имеют перфорантные анастомозы, связующие между собой вены залегающие на разных по глубине уровнях расположения Окольный венозный дренаж возникает за счет венозных анастомозов в области лопатки, медиальной грудной стенки и нижнего отдела шеи, вокруг крупных суставов – плечевого, локтевого, лучезапястного.
Нижняя полая вена. Источники ее образования и топография. Притоки нижней полой вены и их анастомозы.
25(IV) Нижняя полая вена
Нижняя полая вена (v. cava inferior) – бесклапанная, длинная — образуется слиянием общих подвздошных вен на уровне между IV-V поясничными позвонками. Она следует вверх до сухожильного центра диафрагмы вдоль поясничного позвоночника, постепенно отклоняясь кпереди и проходя перед правой большой поясничной мышцей, но позади корня брыжейки и панкреатической головки. Относительно позвоночника всегда располагается справа и спереди от тел поясничных позвонков. Позади горизонтальной части дуоденум она несколько уходит кпереди и вправо, проходит через задний край печени в одноименной борозде. Через сухожильный центр диафрагмы и его перикардиальное поле вступает в грудную полость и нижнее средостение, впадая в правое предсердие снизу.
Вена лежит в животе за брюшиной, имея слева от себя аорту, сзади — правый симпатический ствол, спереди — париетальную брюшину, прикрывающую головку панкреас и горизонтальную часть дуоденум, корень брыжейки. На всем протяжении вена окружена клетчаткой, которая фиброзными волокнами срастается с наружной оболочкой вены и прикрепляет ее к позвонкам. В диафрагме наружная оболочка вены прирастает к сухожильному центру и внебрюшинному полю печени. Притоки вены имеют мало полулунных клапанов, но много меж- и внутрисистемных анастомозов.
Париетальные притоки
Висцеральные притоки
Аномалии нижней полой вены не приводящие к нарушению кровотока.
Отсутствие конечного участка вены с впадением в полунепарную или непарную вены или в ту и другую.
Стеноз нижней полой вены.
Пороки развития нижней полой вены вены – всегда с нарушениями гемодинамики:
Воротная вена, ее притоки. Ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков.
26(IV) Воротная вена
Воротная вена (v. portae) имеет длину в 5-6 см, диаметр в 1-1,8 см и располагается вместе с общим желчным протоком, собственной печеночной артерией в гепато-дуоденальной связке и воротах печени в направлении справа налево следующим образом: дуктус холедохус, воротная вена, собственная артерия. Вена лежит между протоком и артерией и чуть ниже. Памятное слово при изучении синтопии — «два» — оно составляется по первым латинским буквам печеночной триады.
Главные притоки и их составляющие
Мелкие притоки:
Внутри печени воротная вена разветвляется вместе с артерией и желчными протоками на долевые, секторальные, сегментарные, субсегментарные и более мелкие ветви, пока печеночная триада (проток, вена, артерия) не достигнут печеночной дольки.
Между дольками находятся междольковые портальные венулы (конечные веточки воротной вены), они переходят в синусные капилляры, расположенные внутри долек. Печеночные клетки обрабатывают кровь, которую воротная вена и её притоки приносят в печень от пищеварительных органов живота (дезинтоксикационная, желчеобразующаяся, синтезирующая функция печени). Обработанная кровь из синусных капилляров переходит в центральную венулу и поддольковые вены, из которых через несколько порядков ветвления возникает 3-4 печеночных вены, впадающих по заднему краю органа в нижнюю полую вену.
Таким образом, кровь из органов пищеварения, поступающая через нижнюю полую вену в большой круг, проходит через две микрососудистые сети: общую 5-компонентную (артериола, прекапилляр, истинный капилляр, посткапилляр, венула), находящуюся в стенке полых пищеварительных органов, специальную — "чудесную" венозную сеть в печени, состоящую из воротной венулы, печеночных синусных капилляров (синусоидов), центральной венулы.
Воротная вена через параумбикальные и пупочную вены анастомозирует с верхней надчревной веной из системы верхней полой, образуя при циррозах печени анастомозы на передней брюшной стенке, часто в виде «головы медузы». С нижней полой веной такой же анастомоз в передней брюшной стенке возникает благодаря нижней надчревной и тем же околопупочным и пупочной венам. Пищеводно-желудочный венозный анастомоз относится к органным порто-кавальным, как и прямокишечный, потому что пищеводные вены приносят кровь через непарную и парную вены в систему верхней полой вены, а желудочные — в воротную вену. Верхняя ректальная вена входит в состав притоков воротной вены, а средняя ректальная — к притокам внутренней подвздошной вены из системы нижней полой вены.
Вены головного мозга. Венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Венозные выпускники (эмиссарии) и диплоические вены.
27(IV) Вены головы
Вены головы характеризуются:
Поверхностные вены головного мозга впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки. К поверхностным венам, находящимся в извилинах и бороздах полушарий относятся следующие.
К системе глубоких вен (vv. cerebri profunde) относятся следующие:
Венозные пазухи (синусы) образуются при расщеплении твердой мозговой оболочки на два листка и представляются как венозные каналы, выстланные изнутри эндотелием. Они принимают кровь от мягких покровов и костей черепа, от вен мозга и его оболочек и направляют её через сигмовидный синус во внутреннюю яремную вену. Начало ее располагается вместе с языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами в яремном отверстии задней черепной ямы.
Синусы свода черепа
Синусы в задней черепной яме
Синусы в средней черепной яме
Внутричерепные (диплоические) и эмиссарные вены
Таким образом, кровь от мозга оттекает по поверхностным и глубоким венам в синусы, которые принимают еще вены оболочек, глазные, лабиринтные, эммиссарные вены. Большая часть крови из синусов вливается во внутреннюю яремную вену, меньшая — во внутреннее позвоночное сплетение.
Вены мягких покровов головы подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным венам относятся лицевая, поверхностная височная и верхнечелюстная. Последние две вены ,сливаясь вместе в ретромандибулярной яме, образуют еще одну крупную поверхностную вену – занижнечелюстную, которая впадает в лицевую вену или внутреннюю яремную.
Глубокие вены представлены на голове венозными сплетениями черепа – крыловидным, мелкими сплетениями овального отверстия, подъязычного и сонного каналов. В крыловидное сплетение могут впадать при вариабельной изменчивости нижние глазничные вены, средние менингеальные, глубокие вены околоушной железы и среднего уха.
Внечерепные притоки внутренней яремной вены
Поверхностно (под кожей) на шее находятся наружная и передняя яремные вены. Притоки наружной вены: затылочные и задние ушные вены, анастомозная ветвь с занижнечелюстной веной. Притоки передних яремных вен – это подбородочные вены. Над вырезкой в рукоятке грудины правая и левая передние яремные вены соединяются дугообразным анастомозом (arcus venosus juguli) — яремной венозной дугой, которая залегает в надгрудинном межапоневротическом пространстве и окружена клетчаткой.
Поверхностные и глубокие вены верхней конечности и их топография.
28(IV) Вены верхней конечности
Вены верхней конечности подразделяются на поверхностные, перфорантные и глубокие. Первые проходят в подкожной клетчатке, собирая кровь от кожи, жировой клетчатки, поверхностной фасции. В области надплечья и плеча они вливаются в глубокие вены. Вторые проходят вместе с артериями, собирая кровь от костей, мышц суставов и вливаясь в подключичные вены. Между поверхностной и глубокой венозными системами образуются анастомозы, благодаря перфорантным (прободным) венам. Вены верхней конечности клапанные, начинаясь от пальцев, они формируют на кисти тыльные венозные сети и ладонные дуги с перфорантными ветвями, на предплечье и плече - поверхностные и глубокие вены с анастомозами между ними.
Поверхностные вены начинаются от венозных сплетений на тыле пальцев дорсальными пястными венами (4) и анастомозами с ладонными пальцевыми венами. Поверхностные вены ладони – тонкие и начинаются из сплетения ладонных пальцевых вен. На тыльной поверхности запястья и пястья вены образуют тыльную венозную сеть с крупными петлями, которая продолжается и на дистальный отдел предплечья. От лучевой части этого сплетения и первой дорсальной пястной вены возникает латеральная подкожная вена (v. cephalica). Она переходит в нижней трети предплечья с задней на переднюю поверхность и поднимается к локтевой ямке. По ходу цефалическая вена принимает кожные притоки, увеличивает диаметр и количество полулунных клапанов. Вена соединяется в локтевой ямке с промежуточной локтевой веной и переходит в латеральную бицепитальную борозду плеча, поднимаясь к дельтовидно-пекторальной борозде. По ней она проходит до ключицы, где прободает фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену.
Медиальная подкожная вена (v. basilica) начинается из четвертой дорсальной вены пястья. С тыла кисти переходит на переднюю поверхность предплечья и направляется к локтевой ямке. На предплечье вена принимает промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti) или промежуточную вену предплечья (v. intermedia antebrachii). В локтевой области и на предплечье образует поверхностные анастомозы с латеральной веной в виде букв М, И. Далее проходит в медиальной бицепитальной борозде плеча и, прободая собственную фасцию плеча, вливается в плечевую вену. Промежуточная вена локтя часто соединяется с глубокими венами локтевой области.
Глубокие вены пальцев (ладонные) сопровождают пальцевые артерии и впадают в поверхностную ладонную венозную дугу – arcus venosus superficialis. Ладонные пястные вены (vv. metacarpeae palmares) вливаются в глубокую ладонную венозную дугу – arcus venosus profundus.
Из поверхностной и глубоких венозных дуг ладони начинаются парные лучевые и локтевые вены (v. ulnaris et v. radialis - по 2-3 на каждую артерию). Сливаясь вместе на уровне локтевого сустава, они делают начало двум плечевым венам. В верхней трети плеча эти две вены соединяются в одну плечевую (v. brachialis), переходящую в подмышечную вену (v. axillaris), которая занимает медиальное и поверхностное положение в одноименной ямке. При этом увеличивается калибр обеих вен.
Притоки подмышечной вены соответствуют ветвям одноименной артерии. Наиболее крупные из них – это подлопаточная вена, латеральная грудная вена с грудонадчревными ветвями, соединяющимися с нижней надчревной веной из наружной подвздошной – боковой туловищный кава-кавальный анастомоз. В грудонадчревные вены впадают вены молочной железы и околососкового венозного сплетения. Тонкие ветви I-VII задних межреберных вен принимает латеральная грудная вена.
Вены верхних конечностей обладают хорошо развитым клапанным аппаратом и многочисленными внутрисистемными анастомозами, а в подмышечной впадине и межсистемными. Поверхностные и глубокие вены связываются прободающими анастомозами.
Поверхностные и глубокие вены нижней конечности и их топография.
29(IV) Вены нижней конечности
На нижней конечности по современным представлениям выделяют три системы вен – поверхностные, глубокие и перфорантные (прободающие) вены, что обусловлено функцией опоры и локомоции. Все они имеют полулунные клапаны разной выраженности вплоть до функционально не состоятельных. По поверхностным венам кровь оттекает от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, по глубоким – от мышц и собственных фасций, костей и суставов. Прободающие вены соединяют между собой многочисленные глубокие и поверхностные вены, расположенные в разных плоскостях и уровнях. Сосудистых анастомозов между поверхностными и глубокими венами более сотни.
В области лодыжек перфорантные вены не имеют прямых связей с подкожной сетью. Поэтому при клапанной недостаточности или тромбозе не возможен окольный отток крови от кожи, что приводит к венозному стазу, отекам и образованию трофических язв.
Поверхностные вены вливаются в глубокие в разных отделах ноги (в подколенной ямке и под паховой связкой). Таким образом, основной отток крови на конечности осуществляют глубокие и перфорантные вены, что обязательно учитывается в клинической медицине.
По задней поверхности (тылу) стопы различают поверхностные вены образуют густую кожную сеть, в которой выделяют:
На подошве поверхностная венозная сеть формируется из многочисленных подкожных вен пальцев, сливающихся в поверхностную подошвенную дугу. Она залегает в кожной борозде, отделяющей пальцы от ступни, и имеет связи с тыльной венозной дугой и глубокими венами пальцев.
Глубокие вены подошвы начинаются из пальцевых вен, которые переходят в плюсневые вены. Из них возникает подошвенная венозная дуга. По стопе, голени, бедру проходят подкожные (скрытые) вены большая и малая, содержащие хорошо развитый клапанный аппарат и образующие много анастомозов между собой и с глубокими венами.
Большая подкожная или скрытая вена (v. saphena magna) начинается из тыльной венозной дуги и ее медиальной ветви по краю стопы. Вена проходит кпереди от медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени. Потом огибает сзади медиальный надмыщелок бедра и по передне-медиальной поверхности бедра поднимается до hiatus saphenus (скрытой подкожной щели в широкой фасции бедра), где, прободая фасцию, вливается в бедренную вену.
Притоки большой вены: наружные половые, окружающие подвздошные (поверхностные), поверхностные надчревные, дорсальные пенисные и клиторные, передние скротальные и пудендальные вены. Все они впадают в нее в области скрытой щели. На бедре, голени и стопе вена имеет многочисленные кожные и подкожные притоки.
Малая подкожная или скрытая вена (v. saphena parva) начинается из тыльной венозной дуги и латеральной краевой ветви, подкожных подошвенных и пяточных вен, проходит позади латеральной лодыжки, поднимается по задней области голени до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. По ходу принимает кожные и подкожные ветви.
Глубокие вены сопровождают артерии: на стопе – пальцевые тыльные, плюсневые, предплюсневые, пяточные, подошвенную дугу; на голени - большеберцовую переднюю и заднюю, малоберцовую и их ветви; под коленом – подколенную; на бедре – бедренную. Но на голени и стопе каждой артерии соответствуют 2-3 вены, под коленом и на бедре – одна. Бедренная вена имеет крупный приток – глубокую вену бедра (v. profunda femoris) с перфорантными ветвями, которые непосредственно или окольно связывают между собой поверхностные и глубокие вены.
Бедренная вена (v. femoralis) поднимается в сосудистую лакуну под паховой связкой, занимая в ней медиальное положение и ограничивая внутреннее отверстие (кольцо) бедренного канала. Выше она переходит в наружную подвздошную вену, имеющую два притока: нижнюю надчревную вену и глубокую вену, окружающую подвздошную кость. Обе приточных вены участвуют в формировании анастомозов: кава-кавальных и порто-кавальных, а также образуют окольную сеть вокруг тазобедренного сустава.
Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) на уровне крестцово-подвздошного сустава соединяется с внутренней подвздошной — в результате возникает общая подвздошная, бесклапанная и неветвящаяся вена. Общие подвздошные вены (правая и левая), сливаясь на уровне IV-V поясничных позвонков дают начало нижней полой вене.
Париетальные притоки внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna): ягодичные (верхняя и нижняя), запирательная, боковая крестцовая, подвздошно-поясничная вены принимают кровь от мышц и органов промежности и тазового (нижнего) пояса конечности.
Висцеральные притоки внутренней подвздошной вены формируются из органных венозных сплетений: мочепузырного и предстательного, маточно-влагалищного, прямокишечного, крестцового. Из сплетений выходят мочепузырные, внутренняя половая и маточная вены, средняя и нижняя прямокишечные вены, срединная и латеральные крестцовые вены. Все они впадают во внутреннюю подвздошную вену.
Между висцеральными и париетальными притоками возникает много анастомозов. Вены прямой кишки и её венозное (геморроидальное) сплетение дают порто-кавальный анастомоз, так как верхняя ректальная вена входит в систему воротной, а средняя и нижняя — в систему нижней полой вены.
Принципы строения лимфатической системы (капилляры, сосуды, стволы и протоки); пути оттока лимфы в венозное русло.
30(IV) Принципы строения лимфатической системы
Лимфокапилляры — сетевидная система замкнутых с одного конца эндотелиальных микротрубочек диаметром 30 – 200 мкм, пронизывающих весь орган и располагающихся в соединительной ткани. Вместе с постлимфокапиллярами составляют микроскопическое сосудистое русло лимфатической системы, именуемое преколлектором.
Отличительные черты строения:
Постлимфокапилляры имеют стенку, образованную двумя оболочками: внутренней - эндотелиальной и наружной - соединительно-тканной. Таким же строением стенки характеризуется и начальная часть приносящих внутриорганных лимфатических сосудов, а в более крупных из них и выносящих сосудах, лимфатических стволах и протоках появляется мышечная оболочка и сфинктеры. Выраженность ее зависит от протяженности и калибра сосуда. Начиная с выносящих лимфатические сосуды располагают полулунными клапанами в виде складок эндотелия, придающих сосуду снаружи четкообразный вид.
Лимфатические сосуды подразделяются на висцеральные (органные) и париетальные — поверхностные и глубокие. Во внутриорганных сосудах клапаны располагаются часто (через 2-3 мм), во внеорганных — реже (через 12-15 мм). Внутриорганные сосуды образуют сплетения, в которых петли отличаются размерами и формой, тесным соседством с кровеносными сосудистыми сплетениями. Внеорганные поверхностные и глубокие лимфатические сосуды имеют больший диаметр и протяженность, проходят вместе с экстраорганными кровеносными сосудами, располагаюсь ближе к венам.
Приносящие лимфатические сосуды вступают в лимфатические узлы — органы иммунной системы, в которых лимфа протекает по системе синусов и обрабатывается иммунными клетками. Каждый лимфатический узел располагает своими приносящими (2-4) и выносящими (1-2) сосудами.
От частей тела (головы, шеи, туловища, конечностей) лимфа собирается в короткие и широкие магистральные коллекторы - лимфатические стволы, которые, сливаясь, образуют самые крупные главные коллекторы: грудной и правый лимфатические протоки.
Грудной проток (ductus thoracicus) образуется на уровне XII грудного — II поясничного позвонков многовариантным слиянием:
Своим ходом проток сопровождает нисходящую аорту. Он принимает в себя выносящие лимфатические сосуды и стволы от левой половины головы и шеи, левой верхней конечности, левой половины грудной клетки и от живота, таза, нижних конечностей, то есть от 3/4 тела человека.
Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) складывается из правых подключичного, бронхо-медиастинального и яремного стволов, собирающих лимфу от правой половины головы, шеи, правой руки, правой половины груди и её органов, то есть от 1/4 тела человека.
Оба протока: грудной и правый впадают на шее в яремный венозный угол (angulus venosus juguli) – слияние у нижней границы шеи внутренних яремных и подключичных вен с возникновением плечеголовных вен. Причем грудной проток впадает в левый угол. Протоки могут вливаться и в одну из трех вен, образующих яремный угол. В месте впадения протоки имеют мышечные сфинктеры. Стенка протоков и стволов состоит из трех оболочек: эндотелиальной с клапанами, мышечно-фиброзной и адвентициальной. Впадение протоков в венозный угол доказывает наличие прямых (непосредственных) связей между кровеносной и лимфатической системой. На уровне более мелких лимфатических сосудов такие связи в норме отсутствуют, но появляются при патологии в виде соустьев между лимфатическими капиллярами, венулами и венами.
Грудной проток. Его образование. Строение. Топография. Место впадения в венозное русло.
31(IV) Грудной проток
Грудной проток (ductus thoracicus)— главный лимфатический сосуд системы. Он имеет три оболочки в стенке — эндотелиальную с 7-9 крупными полулунными клапанами, мышечно-фиброзную со сфинктером в устье и наружную — адвентициальную, фиброзными волокнами прирастающую к позвоночнику, аорте, плевре. Образование протока — явление многовариантное:
Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы.
В грудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер.
В строении и топографии протока нередко проявляется вариабельность:
Правый лимфатический проток, его образование, строение, топография, место впадения в венозное русло.
32(IV) Правый лимфатический проток
Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) имеет несколько вариантов образования:
Стенка протока образована оболочками — эндотелиальной с 1-3 клапанами, фиброзно-мышечной, адвентициальной. Проток имеет длину в 1-1,5 см, редко в 3-4 см. Он располагается позади правого яремного венозного угла, в который открывается своим устьем. В области впадения протока находится полулунный клапан и мышечный сфинктер.
Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) образуется выносящими шейными лимфососудами, которые выходят из латеральных и глубоких шейных лимфоузлов. Ствол сопровождает внутреннюю яремную вену до венозного угла, где впадает в сам угол или в вены его образующие, либо участвует в формировании правого лимфатического протока.
Подключичный ствол (truncus subclavius) возникает слиянием выносящих лимфатических сосудов из подмышечных лимфатических узлов. Он проходит рядом с подключичной веной, имеет клапаны и сфинктер, впадает либо в венозный угол и вены его образующие, либо в правый лимфатический проток.
Бронхомедиастинальный правый ствол (truncus bronchomediastinalis) собирается из выносящих лимфатических сосудов от средостенных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Он имеет клапаны, впадает в правый лимфатический проток, или в правый яремный венозный угол, или в вены его составляющие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. Левые выносящие лимфатические сосуды грудной полости впадают в грудной проток, а от верхних средостенных и трахеобронхиальных узлов могут вливаться в левый венозный угол.
Лимфатические стволы имеют также, что и протоки по три оболочки: эндотелиальную с клапанами, мышечно-эластическую со сфинктерами, адвентициальную.
Лимфатический узел как орган (строение, функция). Классификация лимфатических узлов.
33(IV) Лимфатический узел
Лимфатический узел (nodus lymphaticus) – орган иммунной и лимфатической системы, образованный узелковой и диффузной лимфоидной тканями, а также ретикулярной тканью, заключенными в капсулу. Узел обладает собственными кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.
Строение узла, как иммунного органа
Между трабекулами находится темное корковое вещество (cortex), располагающееся сразу под капсулой. Оно содержит:
Мозговое вещество (medulla) лежит под корковым и состоит из светлых мякотных тяжей лимфоидной ткани (chorda medullaris), образующих вместе с лимфоидными узелками В-зависимую зону.
Лимфатические синусы в паренхиме узла делятся на краевой (подкапсульный – sinus marginalis seu subcapsularis), корковые – sinus corticales, мозговые – sinus medullares, воротный – sinus chilaris. Синусы ограничены трабекулами, в просвете их содержится мелкая и густая ретикулярная сеть, работающая как своеобразный фильтр. По приносящим сосудам лимфа поступает в краевой синус, из него - в корковые, из них – в мозговые синусы, а потом – в воротный, откуда начинаются выносящие лимфатические сосуды. Кровеносные сосуды и нервы узла — это ветви прилежащих к нему артерий, вен, периферических нервов; микрорусло — поверхностная и глубокая капиллярная сеть с широкими посткапиллярами и венулами.
Лимфатические узлы располагаются группами с вариабельным числом узлов в каждой (4-20, 66-404), всего образуется до 150 региональных групп.
Классификация
Из ворот лимфатического узла выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, а с противоположного края узла вступают 3-4 приносящих сосуда. У висцеральных узлов наблюдается несколько ворот — в одни входят приносящие, а из других выходят выносящие лимфатические сосуды. Часть приносящих и выносящих лимфососудов минует узел или группу узлов и напрямую вливается в лимфатические стволы или в лимфатические протоки, что учитывается в клинике при метастазировании опухолей.
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы головы и шеи.
34(IV) Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи
Поверхностные приносящие сосуды головы проходят вместе с подкожными венами лба, темени, виска и уха, затылка. На лице они сопровождают ветви лицевой вены: угловую вену глаза, надглазничную, вековые, наружные носовые, губные, щечные, подбородочные, околоушные. Они формируются из однослойной сети кожных лимфатических капилляров и посткапилляров и впадают в поверхностные лимфатические узлы, расположенные на границе головы и шеи.
Поверхностные лимфатические узлы головы.
Затылочные (nodi lymphatici occipitales, 1-6), находящиеся позади прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у начала ременной. Выносящие из них лимфатические сосуды направляются к глубоким латеральным узлам шеи.
Сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei, 1-4) — у сосцевидного отростка височной кости, принимают лимфу от ушной раковины и теменной области. Выносящие сосуды направляются к околоушным и шейным лимфатическим узлам.
Околоушные, nodi lymphatici parotidei: поверхностные (1-4) и глубокие (4-10) — соответственно располагаются под капсулой и внутри (между дольками) одноименной слюнной железы. Они принимают лимфу от лобной, теменной, височной областей, наружного уха, слуховой трубы, верхней губы и от околоушной железы, а направляют её в поверхностные и глубокие шейные узлы.
Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales, 1-8) находятся в подподбородочном треугольнике между передними брюшками дигастрикусов, укладываясь на дно треугольника, состоящее из подбородочно-подъязычной мышцы. Нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares, 1-3), щечные (те и другие непостоянные), располагаются по ходу лицевых артерий, вен и их ветвей. Они и попдподбородочные узлы собирают лимфу от носа, век, щек, губ и направляют её в поднижнечелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares, 6-8), находящиеся в одноименном треугольнике шеи кпереди и кзади от слюнной железы. Из этих узлов лимфа уходит в глубокие шейные узлы.
Глубокие лимфатические узлы головы - заглоточные (nodi lymphatici retropharyngeales, 1-3) лежат у наружного основания черепа на глоточно-базилярной и предпозвоночной фасциях позади и с боков от начала глотки. Они принимают лимфу от глотки, полости носа и параназальных пазух, миндалин, среднего уха, направляют ее в глубокие шейные лимфатические узлы.
В слизистой оболочке полости рта, десен однослойная капиллярная сеть разделена с кожной сетью, но зато обладает многочисленными соединениями с такими же сетями языка, миндалин, полости носа, гортани и глотки. Приносящие сосуды из слизистой сети вливаются в заглоточные, паратрахеальные и глубокие (внутренние яремные узлы). Лимфа от кожи губ, щек попадает в подбородочные и поднижнечелюстные узлы.
В языке возникает однослойная сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, которая соединяется с межмышечной сетью. Обе сети дают начало центральным и боковым приносящим сосудам. По центральным сосудам лимфа собирается от слизистой оболочки и собственных мышц, расположенных посредине языка, по боковым – от его краев. От верхушки и прилежащей части тела лимфа оттекает в подбородочные и в поднижнечелюстные узлы, от корня и тела, проходя через глотку – в глубокие латеральные узлы шеи.
Приносящие сосуды глотки делятся на верхние, средние и нижние, и они формируются из однослойных капиллярных сетей в каждой оболочке органа. При этом имеют много соединений с сосудами полостей носа и рта, языка и миндалин. Они вливаются в глубокие шейные (внутренние яремные) и заглоточные узлы, от гортанной части глотки – в паратрахеальные узлы.
От шейной части пищевода лимфа уходит в паратрахеальные, трахеобронхиальные и превертебральные узлы, от грудной части – в нижние трахеобронхиальные, задние средостенные (околопищеводные), латеральные перикардиальные узлы и непосредственно в грудной проток. Брюшная часть пищевода направляет лимфу в кардиальное лимфатическое кольцо желудка.
Приносящие лимфатические сосуды шеи проходят вместе с яремными венами: передней, наружной, внутренней и вливаются в поверхностные и глубокие лимфатические узлы, разделенные поверхностной пластинкой собственной фасции шеи.
Поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales) располагаются вокруг наружной и передней яремных вен (1-3), у переднего края трапециевидной мышцы (1-2) и в задней области шеи. В 1/4 случаев могут отсутствовать. Выносящие из них сосуды направляются к глубоким лимфатическим узлам шеи.
Глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi, 32-38) находятся в передней и латеральной областях шеи и включают следующие группы:
Среди латеральных глубоких лимфатических узлов шеи (яремных) выделяют яремно-двубрюшный и яремно-лопаточно-подъязычный узлы. Они лежат у одноименных мышц и внутренней яремной вены и принимают лимфу от языка, поднижнечелюстной слюнной железы.
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы верхней конечности.
35(IV) Лимфатические сосуды и узлы руки
Приносящие и выносящие лимфатические сосуды располагаются вдоль подкожных и глубоких вен и подразделяются на поверхностные и глубокие. По поверхностным сосудам оттекает лимфа от кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, поверхностных мышц, используя крупные и длинные лимфатические сосуды трех групп — латеральной, медиальной и средней.
Латеральные лимфатические сосуды (5-10) начинаются от кожи I-III пальцев, латеральной поверхности кисти, предплечья, плеча, проходят вместе с цефалической веной и впадают в подмышечные лимфатические узлы (латеральную группу).
Медиальные лимфатические сосуды (5-15) начинаются на IV-V пальцах, медиальной поверхности кисти, предплечья, плеча, сопровождают базилическую вену и впадают в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Средние передние лимфатические сосуды идут от ладонной поверхности кисти, запястья, предплечья, сопровождая промежуточную вену и вливаются в локтевые узлы, а также в медиальные и латеральные лимфатические сосуды.
Глубокие сосуды собирают лимфу от костей, суставов, мышц, связок, перепонок и проходят вместе с венами ладонных дуг, локтевыми, лучевыми, плечевой и подмышечной венами. Небольшая часть глубоких лимфатических сосудов впадает в локтевые узлы, большая — в подмышечные.
Локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales - 1-3) лежат в локтевой ямке около вен, как над фасцией (поверхностные) - вблизи от v. basilica, так и под собственной фасцией (глубокие) – рядом с a. et v. cubitalis. По выносящим сосудам, сопровождающим плечевую вену, направляют лимфу в подмышечные узлы.
Подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares - 12-45) располагаются в одноименной ямке, окружены клетчаткой и делятся на несколько групп:
Подмышечные лимфатические узлы принимают лимфу не только от верхней конечности, но и от боковой, задней грудной стенки и молочной железы. От железы сосуды направляются не только к медиальным, центральным и верхушечным узлам, но и к окологрудинным и глубоким латеральным узлам шеи. Выносящие лимфатические сосуды подкрыльцовой впадины: медиальные, латеральные, задние, нижние и центральные направляются к верхушечным подмышечным узлам. По выходе из них формируют подключичный лимфатический ствол (truncus lymphaticus subclavius). Левый впадает в грудной проток, правый — в яремный венозной угол или вены его образующие плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную.
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы нижней конечности.
36(IV) Лимфатические сосуды и узлы ноги
На нижней конечности лимфатические сосуды и узлы распределяются на поверхностные и глубокие, проходят вместе с венами.
Поверхностные сосуды формируют, как и на верхней конечности, три группы: медиальную, латеральную и заднюю. Они начинаются от лимфатических сетей кожи и подкожной клетчатки всех отделов конечности.
Медиальные приносящие сосуды (8-12) собирают лимфу от кожи I-III пальцев, медиально-задней поверхности стопы, голени и сопровождают большую скрытую вену (v. saphena magna), а впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Латеральные приносящие сосуды (1-6) начинаются из кожных лимфатических сетей IV-V пальцев, латеральной поверхности стопы и голени и на уровне нижней границы коленного сустава впадают в медиальные сосуды.
Задние приносящие сосуды (3-5) начинаются от лимфатических сетей кожи подошвы, пятки, сопровождают малую подкожную вену и вливаются в подколенные лимфатические узлы.
Глубокие приносящие сосуды начинаются из капиллярных лимфатических сетей мышц, суставных капсул (наружной оболочки), эпиневрия периферических нервов, надкостницы и проходят вместо с глубокими венами стопы, голени, бедра, вливаясь в паховые лимфатические узлы. Между глубокими и поверхностными сосудами существует много анастомозов.
Подколенные лимфатические узлы (1-3 - nodi lymphatici poplitei) располагаются в одноименной ямке под собственной фасцией между подколенными веной и артерией. Выносящие из них лимфатические сосуды присоединяются к глубоким бедренным и впадают в паховые узлы.
Поверхностные паховые лимфатические узлы (4-20 – nodi lymphatici inguinalis superficialis) располагаются в бедренном треугольнике под паховой связкой и над широкой фасцией тремя группами. Верхняя лежит ниже и параллельно паховой связке, средняя — на решетчатой фасции в овальной ямке, нижняя — у нижнего рога скрытой щели. Они принимают лимфу не только от нижней конечности, но и от передней стенки живота, лобка и наружных половых органов, промежности и ягодиц.
Глубокие паховые лимфатические узлы (непостоянные – nodi lymphatici inguinalis profundi) лежат под широкой фасцией, между веной и артерией бедра в подвздошно-гребенчатой борозде.
Верхний узел Н.И. Пирогова ограничивает вместе с бедренной веной с медиальной стороны глубокое кольцо бедренного канала. Выносящие из паховых узлов сосуды через сосудистую лакуну проходят в полость таза и присоединяются к подвздошным сосудам.
Пути оттока лимфы от молочной железы, ее региональные лимфатические узлы.
37(IV) Пути оттока лимфы от молочной железы
Приносящие сосуды начинаются от лимфатических сетей долек и кожи, и они проходят вместе с интраммарными венами и их ветвями. Вокруг молочных долек образуется трехмерная капиллярная сеть, а в коже железы — одномерная плоскостная, особенно хорошо выраженная в околососковом поле. Приносящие лимфатические сосуды расходятся изнутри железы по радиальным направлениям в соответствии с топографией долей, образуя множество анастомозов, в том числе между правой и левой железой.
Они впадают в следующие лимфатические узлы.
Глубокие шейные (внутренние яремные, 32-83 – nodi lymphatici cervicales profundi), которые располагаются несколькими пакетами — латеральная группа, лежащая по краю трапециевидной мышцы; надключичная группа, расположенная над ключицей и параллельно ей.
Выносящие лимфатические сосуды - подмышечные и глубокие шейные участвуют в формировании парных подключичных и яремных стволов, которые в свою очередь впадают в грудной и правый лимфатический протоки или в яремный венозный угол и вены его образующие – плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную. Часть приносящих лимфатических сосудов обходит лимфатические узлы и напрямую вливается в выносящие сосуды или подключичные, яремные и бронхомедиастинальные стволы, что приводит к отдаленному метастазированию опухолевых клеток из молочной железы во внутренние органы грудной полости и шеи.
Отток лимфы от молочной железы рассматривают по квадрантам. Для чего выделяют 4 квадранта, проведя на железе две взаимно перпендикулярные линии на уровне соска и околососкового поля. От верхнелатерального квадранта лимфа оттекает по приносящим сосудам в подмышечные узлы – медиальные, нижние и верхушечные, от нижнелатерального квадранта – в окологрудинные, в медиальные и нижние подмышечные. Из верхнемедиального квадранта приносящие сосуды направляются в парастернальные, передние средостенные и подмышечные узлы, из нижнемедиального – в парастернальные и подмышечные узлы.
Личная противоопухолевая профилактика требует частого осмотра и ощупывания железы и лимфатических узлов с ней связанных (не реже одного раза в неделю). Всякого рода уплотнения в железе, выделения из нее, болезненность, увеличение в размерах части железы или относящихся к ней лимфатических узлов потребуют срочной консультации специалиста-онколога.
Лимфатическое русло легких и лимфатические узлы грудной полости.
38(IV) Лимфатические сосуды легких и грудные узлы
Лимфатические капилляры легких образуют две сети: поверхностную – в висцеральной плевре и глубокую — вокруг альвеол и легочных долек, вокруг бронхиального дерева и ветвей легочных сосудов. Поверхностная сеть — однослойная, представлена сочетанием широких и узких лимфатических капилляров, которые присутствуют в виде сплетения по всем поверхностям висцеральной плевры легкого. Глубокая сеть- трехмерная, ее основной частью являются дольковые сплетения, отправляющие лимфу по двум направлениям в сплетения бронхов и легочных сосудов и в поверхностное (плевральное) сплетение. На крупных бронхах (сегментарных, долевых, главных) формируются двухслойные сети.
Приносящие лимфатические сосуды возникают на уровне легочных сегментов, переходят в долевые и воротные, покидая легкие вместе с венами, вливаются в следующие висцеральные лимфатические узлы грудной полости.
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы органов брюшной полости.
Лимфатические капилляры полых (трубчатых) органов образуют в оболочках сплетения: подслизистое, мышечное, серозное (адвентициальное), которые только в мышечной оболочке представлены двумя, тремя слоями, в остальных — одним. В слизистой оболочке возникают специализированные микроскопические лимфососуды, например, млечный синус в ворсинках тонкой кишки. Из капиллярных сплетений начинаются приносящие лимфатические сосуды, которые направляются к краям органа и вливаются в органные лимфатические узлы.
В паренхиматозных органах и железах (печень, селезенка, панкреас) формируются поверхностные лимфатические капиллярные сети в серозном и адвентициальном покрове и глубокие - вокруг структурно-функциональных единиц, на выводных протоках и интраорганных артериях и венах.
Между капиллярными лимфатическими сплетениями внутри полых и паренхиматозных органов имеется множество анастомозов. Из сплетений приносящие лимфатические сосуды направляются к воротам органов, где вступают в органные лимфатические узлы. Из них выходят выносящие сосуды, большая часть которых вливается в межорганные и региональные лимфатические узлы, меньшая — в кишечные, поясничные лимфатические стволы, грудной проток. Выносящие сосуды межорганных и региональных узлов, сливаясь вместе, формируют стволы.
Межорганные лимфатические узлы - чревные и брыжеечные (nodi lymphatici coeliaci et nodi lymphatici mesenterici) - относятся к висцеральным узлам и располагаются вокруг чревного артериального ствола и его сосудистого треножника (начало общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий) и возле верхней и нижней брыжеечных артерий. Чревные узлы принимают лимфу от органных узлов желудка, панкреас, селезенки, почек и поэтому для перечисленных органов считаются региональными. Из них лимфа по выносящим сосудам направляется к поясничным узлам и в начальный отдел грудного протока.
Брыжеечные узлы собирают лимфу от органных узлов в тонкой и толстой кишках и своими выносящими сосудами формируют кишечные стволы, впадающие в грудной проток или его цистерну. Однако часть выносящих сосудов органных и межорганных узлов может напрямую вливаться в кишечные, поясничные стволы и грудной проток, что учитывается при отдаленном метастазировании опухолевых клеток.
Желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici) лежат по малой и большой кривизне, образуя несколько групп.
Межорганные панкреато-дуоденальные лимфатические узлы( nodi lymphatici pancreatoduodenales) располагаются между головкой панкреас и верхней частью 12-перстной кишки, рядом с общим желчным протоком и принимают лимфу от узлов панкреатических, дуоденальных и печеночных. Среди панкреато-дуоденальных узлов выделяется крупный сальниковый узел, ограничивающий вход в сальниковую сумку.
Печеночные узлы (nodi lymphatici hepatici) находятся в воротах печени, в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь между общей печеночной артерией и воротной веной, а также у шейки желчного пузыря. Они принимают лимфу из печени, желчного пузыря, холедоха и пилорического отдела желудка. От диафрагмальной поверхности печени лимфа оттекает в верхние диафрагмальные и парастернальные узлы. От висцеральной поверхности правой доли печени лимфа вливается в печеночные, панкреато-дуоденальные, нижние диафрагмальные, чревные, правые поясничные узлы и редко в грудной проток. Висцеральная поверхность левой доли отсылает лимфу в печеночные, правые и левые желудочные, пилорические, поясничные узлы и кардиальное кольцо желудка. Желчный пузырь направляет лимфу в собственный шеечный узел и в печеночные узлы.
Селезеночные узлы (nodi lymphatici lienalis, 3-6) лежат в воротах органа и в желудочно-селезеночной связке, принимают лимфу от желудка, левых желудочно-сальниковых узлов и селезенки. Выносящие сосуды от желудочных, селезеночных, печеночных и панкреато-дуоденальных узлов впадают в чревные узлы, но отдельные сосуды могут вливаться и в грудной проток.
Верхние брыжеечные узлы (nodi lymphatici mesenterici superiores, 66-404) образуют несколько ниже следующих групп.
Ободочные узлы (nodi lymphatici colici) прилежат к одноименным артериям – ветвям брыжеечных, проходящим в брыжейке ободочной кишки. Они подразделяются на следующие группы.
Межорганные узлы: чревные, брыжеечные, панкреато-дуоденальные, параободочные называют региональными, так как они собирают лимфу от целых областей, например, чревные — от органов верхнего этажа, а параободочные – от среднего брюшной полости.
Выносящие сосуды от левых ободочных и сигмовидных узлов вливаются в нижние брыжеечные узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores - по ходу одноименной артерии). От остальных ободочных узлов лимфа уходит в поясничные, брыжеечные и параободочные (у мезоколон) узлы. Выносящие сосуды всех брыжеечных и ободочных узлов сливаются в кишечные лимфатические стволы.
Выносящие сосуды поясничных узлов формируют поясничные стволы, дающие вместе с кишечными стволами начало грудному протоку.
От слепой кишки лимфа выносится в узлы, расположенные перед и позади самой кишки (пре- и ретроцекальные), а также в подвдошно-ободочные узлы. Ободочная толстая кишка отправляет лимфу в ободочные узлы (правые, средние и левые) и параободочные узлы.
Лимфатическоу русло и региональные узлы таза.
40(IV) Лимфатические сосуды и узлы таза
В стенках полых тазовых органов образуются сплетения лимфатических капилляров, которые располагаются по оболочкам, образуя чаще многослойные сети, особенно в мышечной оболочке. В органах, связанных между собой естественным впадением, например, мочеточники, вступающие в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал из него выходящий и окруженный простатой, имеет место переход сплетений с одного органа на другой с образованием многочисленных анастомозов. Лимфатические сосуды влагалища соединяются с маточными и сосудами наружных половых органов. Анальные лимфатические сосуды соединяются с сосудами кожи промежности и сплетениями в ректальной ампуле.
Приносящие сосуды, возникающие из внутриорганных лимфатических сплетений, направляются к не многочисленным висцеральным лимфатическим узлам:
1) околомочепузырным, собирающим лимфу не только от мочевого пузыря, но и от простаты, мочеточников и начального отдела уретры;
2) околоматочным, расположенным в параметрии между листками широкой маточной связки и собирающим лимфу от матки и маточных труб;
3) околовлагалищным, лежащим на передней и задней стенках влагалища; в эти узлы лимфа вливается из шейки матки, влагалища и его предверия;
4) аноректальным (6-8 узлов), принимающим лимфу от нижней части ампулы прямой кишки и ее анального прохода.
Число узлов в каждой группе варьирует от 1, 2 до 8-10. Некоторая часть выносящих сосудов вступает в париетальные узлы, например, от яичников — в поясничные узлы.
Париетальные лимфатические узлы находятся на стенках таза, располагаясь цепочками по ходу подвздошных кровеносных сосудов. Они представлены:
Выносящие лимфатические сосуды общих подвздошных и подаортальных узлов впадают в поясничные узлы или участвуют формировании поясничных стволов.
Матка отправляет лимфу в наружные и внутренние подвздошные, аноректальные (параректальные) узлы, а от дна – в поясничные узлы. Приносящие сосуды яичника входят во внутренние и общие подвздошные, в левые преаортальные и латеральные аортальные, промежуточные и правые поясничные узлы
Отток лимфы от прямой кишки распределяется по ее отделам следующим образом:
От надампулярного (верхнего отдела) лимфа попадает в верхние ректальные, нижние брыжеечные и поясничные узлы;
От ампулы (среднего отдела) лимфа выносится в аноректальные или иначе параректальные, внутренние подвздошные и крестцовые узлы;
От анального канала (нижнего отдела) лимфа вливается в аноректальные и поверхностные паховые узлы.
Органы иммунной системы, их классификация. Центральные и периферические органы иммунной системы. Закономерности их строения в онтогенезе человека.
41(IV) Органы иммунной системы
Иммунные органы обеспечивают содружественное образование и воспроизводство иммуннокомпетентных и кроветворных клеток, направленное на обновление и поддержание морфологического состава крови, иммунного постоянства организма. Данное свойство обеспечивает способность организма распознавать, отличать, запоминать и перерабатывать генетически чужеродные структуры, поступающие извне или возникающие внутри его самого. Это и есть определение иммунитета, который подразделяется на гуморальный и клеточный. За открытие механизма клеточного иммунитета русский ученый И.И. Мечников получил в 1908 году Нобелевскую премию. Органы иммунной системы продуцируют биологические активные вещества (гормоны), действие которых направлено на регуляцию иммунных и кроветворных процессов и многие другие функции.
Основой всех иммунных органов является лимфоидная ткань: узелковая и диффузная, создающая морфо-функциональный клеточный комплекс лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. Для осуществления иммунитета они расселяются во все соединительные и эпителиальные ткани, создавая систему мононуклеарных фагоцитов. В иммунных и кроветворных органах присутствует еще ретикулярная ткань, а в костном мозге и миелоидная ткань.
По современной классификации иммунные органы подразделяют на центральные и периферические. К центральным органам относятся вилочковая железа (thymus) и красный костный мозг (medulla ossium rubra), который одновременно является органом кроветворения. В костном мозге из стволовых клеток путем многократных делений (до 100 раз) и дифференцировки по трем направлениям (эритропоэз, гранулопоэз, тромбоцитопоэз) образуются форменные элементы крови — эритроциты, агранулоциты, лимфо- и моноциты тромбоциты, а также В-лимфоциты. Они участвуют в гуморальном иммунитете и становятся предшественниками антителообразующих иммунных клеток. В вилочковой железе, благодаря антигеннезависимой дифференцировке, из поступивших стволовых клеток образуются Т-лимфоциты (тимусозависимые), осуществляющие клеточный иммунитет.
К периферическим органам относятся: селезенка, миндалины лимфоидного кольца глотки (небные, трубные, язычная, аденоидная или глоточная), лимфатические узлы, многочисленные лимфоидные узелки: одиночные и групповые (бляшки) в коже и слизистых оболочках пищеварительных, дыхательных и мочеполовых органов. Среди периферических органов селезенка(lien, splen) относится не только к иммунным, но и к кроветворным органам, так как располагает в красной пульпе и её сосудах (лакунах) способностью разрушения и утилизации больных, травмированных и отживших свой срок эритроцитов. За что ее образно называют «кладбищем эритроцитов», хотя материалы разрушенных клеток (белок и железо) никогда не задерживаются в органе, а по селезеночной и воротной венам поступают в печень. В ней после переработки они по кровеносным сосудам (железо вместе с макрофагами) приносятся в красный костный мозг для образования новых эритроцитов.
Популяции иммунных клеток (плазмоциты, лимфоциты, макрофаги) в соединительных и эпителиальных тканях выделяют в систему мононуклеарных фагоцитов или иначе моноцитарно-макрофагальную систему). Плазменные факторы крови объединяют в биохимические системы: свертывающую, комплементарную (обеспечение иммунной реакции антиген-антитело), ферментную, медиаторную. Свертывание крови обеспечивается взаимодействием ее плазменных факторов (обозначаются римскими цифрами), клеточных (обозначаются арабскими цифрами) и эндотелиоцитов сосудистой стенки.
Закономерности строения в онтогенезе
Поздняя закладка, быстрый рост и созревание, ранняя и медленная инволюция в течение всей жизни человека.
Все иммунные органы состоят из лимфоидной ткани, которая в процессе развития проходит через три стадии: предузелковую, узелковую и стадию появления центров размножения или иначе герминативных центров.
Функциональная зрелость центральных органов проявляется способностью направлять в сосудистое русло только активные и зрелые формы кроветворных и иммунных клеток, что контролируется при прохождении их через щели синусных капилляров красного костного мозга и вилочковой железы.
Периферические органы считаются зрелыми при появлении центров размножения в лимфоидных узелках.
Центральные органы располагаются глубоко внутри организма (внутри костей и грудной полости), большинство периферических — поверхностно (кожа, слизистые оболочки, глотка), то есть максимально близко от внешней среды.
Содружественное воспроизводство иммунных и кроветворных клеток из стволовых, что характерно для центральных органов.
Формирование и наличие в периферических органах Т- и В- зависимых зон.
Центральные органы иммунной системы: костный мозг, вилочковая железа. Их развитие, строение, топография.
42(IV) Центральные органы иммунной системы
Все иммунное органы состоят из лимфоидной ткани: узелковой и диффузной, а костный мозг имеет еще миелоидную (кроветворную) ткань. Общая масса костного мозга (medulla ossium) составляет 2,5-3 кг (4,5-4,7% от массы тела), около половины приходится на красный мозг (medulla ossium rubra), столько же на желтый – medulla ossium flava. В красном костном мозге, благодаря многократному делению – более 100 раз, росту и усложнению структуры, стволовые клетки превращаются в эритроциты, лейкоциты, лимфо- и моноциты, тромбоциты. В-лимфоциты, образующиеся в красном мозге, участвуют в реакциях гуморального иммунитета, вырабатывая антитела. В вилочковой железе стволовые клетки проходят антигеннезависимую дифференцировку, то есть растут и усложняются не под влиянием чужеродных антигенов, а под влиянием генетической программы, что и обеспечивает становление врожденного иммунитета. Они превращаются в Т-зависимые лимфоциты, обеспечивающие реакции клеточного иммунитета.
Формирование костного мозга начинается с 8-й недели эмбрионального развития появлением из мезенхимы первичных островков лимфоидной, миелоидной и ретикулярной ткани в ключице, на 3-м месяце — в плоских и смешанных костях, на 4-м — в длинных трубчатых костях. До 11-й недели в костном мозге преобладают остеобласты, формирующие микросреду для основных иммунных и кроветворных тканей. С 12-й недели появляются сосуды, в том число синусоидные (синусные) капилляры; вокруг сосудов развивается ретикулярная ткань и появляются первые очаги гемопоэза, начинающие кроветворение.
До этого оно происходило в желточном мешке (1-4 месяцы — мезобластический этап), потом — в печени и селезенке (4-8 месяцы — гепатолиенальный этап), а с 4-го месяца нарастает, совершенствуется и остается до конца дней человека медуллярное (костномозговое) кроветворение. К рождению красный мозг занимает губчатую костную ткань и все костно-мозговые полости, но уже в перинатальном периоде в нем появляются очаги желтого мозга (жировые клетки), которые к 20-25 годам полностью занимают все костно-мозговые каналы в трубчатых костях.
Вилочковая железа - thymus закладывается на 4-5-ой неделе в эпителии глоточного отдела первичной кишки на уровне IV-V висцеральных карманов в виде парных тяжей, которые быстро обособляются, растут и дифференцируются. На 7-й неделе в эпителиальной строме железы появляется лимфоидная ткань и первые лимфоциты. С 8 по 11 неделю формируются дольки с врастающими в них сосудами. На 11-12-й неделе в железе различается корковое и мозговое вещество с эпителиальными тельцами, начинается антигеннезависимая дифференцировка лимфоцитов. К рождению железа полностью сформирована, её масса — 0,3 % от массы тела, такое же процентное соотношение характерно и для возраста в 10-15 лет.
С возрастом красный мозг и вилочковая железа уменьшают постепенно и медленно свою массу, лимфоидная и кроветворная ткань замещается соединительной и жировой. Однако, до последних дней жизни человека в иммунных и кроветворных тканях сохраняется необходимое для иммуногенеза и гемопоэза количество лимфоидной и миелоидной ткани.
Соединительно-тканный остов (строма) образована ретикулярной тканью, пронизанной микроскопическими сосудами среди которых много синусных капилляров.
В строме находятся островки:
гемопоэтических клеток от стволовых, полустволовых до полусозревших и зрелых форм; рядом располагаются макрофаги;
островки иммунных и гранулоцитопоэтических клеток, которые не связаны с макрофагами;
мегакариобласты и мегакариоциты, прилежащие к синусоидным капиллярам.
В нормальном, здоровом организме через стенку синусоидных капилляров (50-200 мкм диаметром) в просвет сосудов попадают только активные зрелые формы клеток, появление в крови не зрелых клеток – болезнь.
Красный костный мозг располагается в эпифизах длинных трубчатых костей, внутри тел плоских и смешанных костей. В медицинской практике его чаще всего извлекают пункцией грудины или крыла подвздошной кости.
При значительной кровопотере желтый мозг способен медленно и постепенно превращаться в красный.
Красный мозг кровоснабжается и иннервируется от ближайших костям сосудов и нервов.
Две ассиметричные доли — правая и левая, сросшиеся капсулой посредине; верхние концы долей — узкие, нижние – широкие.
Масса железы в 10-15 лет — 37,5 г; длина- 7,5-16 см.
Фиброзные перегородки капсулы делят железу на дольки, паренхима которых состоит из коркового и мозгового вещества.
Строма тимуса образована ретикулярной тканью и эпителио-ретикулоцитами в виде сети, в петлях которой находятся тимоциты.
Мозговое вещество имеет эпителиальные тельца тимуса.
Железа располагается в верхнем средостении, занимая верхнее межплевральное поле. Верхние концы долей прилежат к трахее, нижние — к перикарду и началу аорты и легочного ствола. По бокам железа покрыта медиастинальной плеврой.
Вилочковая железа кровоснабжается ветвями внутренней грудной артерии и плечеголовного ствола, веточками из грудной нисходящей аорты. Вены впадают в плечеголовные и внутренние грудные вены; лимфатические сосуды — в передние средостенные и трахеобронхиальные узлы. Иннервацию осуществляют блуждающие нервы, шейные и грудные симпатические узлы, диафрагмальные нервы.
Периферические органы иммунной системы, их топография, общие черты строения в онтогенезе.
43(IV) Периферические иммунные органы
В состав периферических органов входят селезенка, лимфатические узлы, миндалины, одиночные и групповые (бляшки) лимфоидные узелки. Общая масса их в зрелом организме составляет 1,5-2 кг. Все они образуются и состоят из лимфоидной ткани: узелковой и диффузной. Многие располагаются на путях возможного внедрения генетически чужеродных образований, то есть в пограничных с внешней средой органах и тканях – глотке, коже и слизистых оболочках других внутренних органов.
Селезенка (lien, splen) — один из периферических органов, расположенный глубоко в брюшной полости — в преджелудочной сумке верхнего этажа; покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение). Выпуклой поверхностью обращена латерально и вверх — к диафрагме, висцеральной поверхностью — к желудку, почке, ободочной кишке. Орган проецируется в левом подреберье на уровне IX-ХI ребер.
Селезенка обладает фиброзной оболочкой, от которой в глубину органа отходят пенегородки - трабекулы. Внутри селезенка содержит белую и красную пульпу, разделенную трабекулярными перегородками. В красной пульпе в петлях ее ретикулярной сети находятся красные и белые клетки, тромбоциты крови. В белой пульпе вокруг ветвей и веточек селезеночной артерии располагаются лимфоидные узелки, сформированные в периартериальные лимфоидные влагалища (вокруг пульпарных ветвей), эллипсоидные диски (с осевым смещением вокруг центральных веточек) и гильзы ( вокруг кисточковых артериол).
Лимфатические узлы – nodi lymphatici многочисленные периферические иммунные органы, располагаются группами в 1-2, 10-12 и более узлов (до 400) рядом с крупными кровеносными сосудами, но непосредственно связаны с приносящими и выносящим лимфатическими сосудами. Узлы подразделяются на шее и конечностях на поверхностные и глубокие, между собой разделенные фасцией. В туловище выделяют пристеночные (париетальные) и висцеральные (органные) узлы. Последние лежат в воротах органов и между органами (региональные лимфоузлы).
Каждый лимфатический узел имеет капсулу с отходящими во внутрь перегородками - трабекулами, между которыми натянута трехмерная ретикулярная сеть. В петлях сети находятся лимфоидные узелки и диффузная лимфоидная ткань. Она и составляет паренхиму узла, в которой различают корковое и мозговое вещество с Т- и В- зависимыми зонами. Корковое вещество лежит под капсулой и содержит лимфоидные узелки в 0,5-1 мм диаметром, часть из них имеет центры размножения. Между узелками и вокруг них присутствует диффузная лимфоидная ткань. На границе с мозговым веществом лежит паракортикальная тимусзависимая зона. Мозговое вещество находится под корковым и представлено мякотными тяжами диффузной лимфоидной ткани с В – зависимой зоной. Обе зоны способны производить и восстанавливать укузанные лимфоциты. Вся паренхима узла пронизана широкими и короткими лимфатическими синусами – подкапсульным (краевым), корковым, мозговым, воротным. В синусах протекает лимфа, фильтруясь через мелкопетлистую ретикулярную сеть.
Миндалины лимфоидного глоточного кольца состоят из ретикулярной стромы, узелковой и диффузной лимфоидной ткани, заключенных в фиброзную капсулу. Самые крупные небные миндалины – tonsillae palatinae находятся между небно-язычными и небно-глоточными дужками. Они парные — правая и левая, обладают медиальной и латеральной поверхностями, покрытыми складками и углублениями (криптами). Наибольших размеров в 13-28 мм по длине и 14-22 мм по ширине достигают в 8-30 лет.
Трубные миндалины (правая и левая) – tonsillae tubariae лежат в боковой стенке глотки вокруг отверстий слуховых труб, соседствуя с глоточной миндалиной. Максимальные размеры имеют в возрасте до 4-7 лет: длину до 7,5 мм, ширину до 4 мм. Внутри содержат мало лимфоидных узелков, больше диффузной лимфоидной и ретикулярной ткани. С возрастом заметно уменьшаются в размерах, теряя диффузную ткань.
Глоточная непарная миндалина –tonsilla pharyndealis (adenoidea) располагается в области свода и задней стенки глотки, примыкая к трубным миндалинам. Наибольшие размеры по длине в 13-21 мм, а по ширине в 10-15 мм имеет в возрасте 8-20 лет. При воспалениях, особенно у детей, увеличивается в размерах (аденоиды), прикрывает хоаны, что нарушает носовое дыхание и развитие костей лица. В связи с названием болезни глоточную миндалину нередко обозначают аденоидной.
Крупная, непарная язычная миндалина – tonsilla lingualis занимает корень языка, располагаясь под эпителием слизистой оболочки. Внутри она располагает лимфоидными узелками с центрами размножения, которых много у детей и подростков и мало у взрослых. Миндалина также имеет диффузную лимфоидную и ретикулярную ткань. Максимальные размеры в 18-25 мм имеет в возрасте 14-20 лет.
Одиночные лимфоидные узелки (самая многочисленная группа) – noduli lymphatici solitariti находятся в толще слизистых оболочек и подслизистой основы полых органов пищеварения, дыхания и мочеполовых.
В подвздошной, слепой кишке, червеобразном отростке узелки группируются в лимфоидные бляшки – noduli lymphatici aggregati (пейеровы бляшки) длиной от 0,5 до 15 см, шириной в 0,2-1,5 см. В небольшом аппендиксе слепой кишки детей и подростков 600-800 лимфоидных узелков располагаются друг над другом, плотно занимая все пространство слизистой оболочки и подслизистой основы. За это его часто называют миндалиной брюшной полости. В подвздошной кишке подростков насчитывается от 30 до 80 крупных лимфоидных бляшек, приподнимающих слизистую оболочку. Плотность одиночных узелков тоже велика, так в 1 кв. см слизистой оболочки находится в дуоденум 9 узелков, в илеум – 18, цекум – 22, в ободочной кишке 35, в прямой кишке – 21. Сразу же определяется закономерность нарастания в направлении от начала тонкой кишки к концу толстой.
В гортани узелки на уровне преддверия и желудочков формируют кольцо, которое тоже нередко называют гортанной миндалиной в виду присутствия лимфоидных узелков. Особенно много их находится в черпало-надгортанных и преддверных складках, в слизистой надгортанника. В слизистой оболочке подголосовой части гортани располагается много диффузной лимфоидной ткани.
В онтогенезе периферических органов прослеживается несколько этапов.
Первый — предузелковая стадия — когда лимфоидная ткань представлена только диффузной формой.
Второй — узелковая стадия — когда клеточные элементы образуют одиночные узелки диаметром в 0,5-1 мм и бляшки с поперечником в 3-7 мм.
Третий — зрелый период — когда в лимфоидных узелках и бляшках появляются центры размножения (герминативные), обладающие светлой окраской. Узелки без центров размножения выглядят темными.
Максимальных размеров и высокой функциональной активности периферические иммунные органы достигают в 10-30 лет. После начинается инволюция, связанная с потерями лимфоидной ткани и особенно узелковой, медленным и постепенным замещением ее соединительной тканью, что приводит к уменьшению массы и размеров органов, снижению функциональной способности, но оставшаяся лимфоидная ткань продолжает работать до конца жизни человека.
При старении конкретные периферические органы перестраиваются по разному. Количество лимфатических узлов в группах уменьшается. Мелкие узлы полностью замещаются соединительной тканью. Средних размеров узлы срастаются между собой, образуя крупные пакеты. Среди лимфоидных узелков постепенно исчезают крупные и возникает преобладание средних и малых. В селезенке к 50 годам остается не более 6,5 % белой пульпы, зато относительное количество красной пульпы (82-85 %) с возрастом практически не меняется. Миндалины уже к 40-45 годам теряют значительное количество лимфоидной ткани.
Селезенка: развитие, топография, строение, кровоснабжение, иннервация.
44(IV) Селезенка
На 5-6-й неделях в толще дорсальной брыжейки появляется скопление клеток мезенхимы, из которого развивается селезенка. Очень скоро формируются внутри закладки щелевидные пространства (будущие сосуды), а вокруг них начинается дифференцировка лимфоидной, ретикулярной и миелоидной тканей. Со 2-го по 4-й месяцы возникают синусные капилляры с очагами гемопоэза, а на 4-5 месяце — скопления лимфоцитов, которые превращаются постепенно в лимфоидные узелки и периартериальные влагалища. К концу плодного периода в селезенке прекращается гемопоэз, но лимфоидные образования достигают совершенства и лимфопоэз увеличивается. До 16-17 лет происходит нарастание массы органа, белой и красной пульпы в нем. После 20 лет начинается снижение массы белой пульпы, в то время как относительное количество красной пульпы с возрастом почти не изменяется.
Селезенка (lien, splen) располагается глубоко в преджелудочной сумке верхнего этажа брюшной полости, проецируется в левой подреберной области на уровне IX-XI ребер. Орган покрыт брюшиной со всех сторон, выпуклой поверхностью обращен к диафрагме, плоской (висцеральной) — к желудку, левой почке и надпочечнику, левому ободочному изгибу толстой кишки, хвосту поджелудочной железы.
Селезенка (лиен, сплен) имеет:
массу в 20- 40 лет у мужчин — 192 г, у женщин — 153 г; длину — в 10-14 см, ширину в 6-10 см, толщину — в 3-4 см; цвет — темнокрасный;
поверхности: диафрагмальную (выпуклую); висцеральную (плоскую или слегка вогнутую) с лежащим посредине углублением — воротами;
края: верхний (передний) — острый, нижний (задний) – тупой;
концы: задний (закругленный) — обращен кверху и назад, нижний (острый) — обращен кпереди.
Орган имеет интраперитонеальное покрытие, фиброзную оболочку, с которой брюшина плотно срастается.
Внутри селезенка располагает:
трабекулами (trabeculae lienis) фиброзной оболочки, между которыми находится пульпа;
красной пульпой (pulpa rubra), которая лежит между венозными синусами и состоит из ретикулярной сети, заполненной клетками крови;
белой пульпой (pulpa alba) из лимфоидных узелков и периартериальных влагалищ; масса белой пульпы — 18-21% от общей массы органа.
Селезеночная артерия делится на:
воротные ветви (2-3.), сегментарные (4-5), трабекулярные;
пульпарные артерии с диаметром в 0,2 мм с лимфоидными влагалищами (vadinae periarteriales lymphaticae) по периметру каждой артерии;
центральные артерии, эксцентрично проходящие через лимфоидные узелки – noduli lymphaticae lienalis;
кисточковые артериолы с диаметром до 50 мкм, окруженные лимфоидными гильзами и переходящие в артериальные капилляры;
артериальные капилляры, вливающиеся в селезеночные синусы, лакуны красной пульпы
Начало венозного русла селезенки складывается из специфических синусных капилляров органа:
синусы (синусные капилляры, лакуны) содержащие внутри себя ретикулиновую сеточку и расположенные в красной пульпе. переходят в венулы.
начало селезеночной вены формируется из венозных синусов пульпарными и трабекулярными ветвями.
в трабекулярных венах отсутствуют мышечные волокна, и наружной стенкой они прирастают к трабекулам, что облегчает отток крови, а при ранениях дает сильное кровотечение.
благодаря слиянию трабекулярных вен возникают сегментарные, которые отличаются вариантным многообразием топографии.
сегментарные вены впадают в селезеночную, а она вливается в воротную вену.
По связям венозных микроскопических сосудов (синусов, синусных капилляров, лакун) высказывается три мнения. По теории замкнутого кровообращения селезеночные капилляры непосредственно переходят в синусы. По теории открытого кровообращения в селезенке кровь из капилляров вначале попадает в пульпарные лакуны. Из них она просачивается в венулы через своеобразный сетевидный фильтр, который находится в стенке пульпарных лакун. Третья точка зрения объединяет первые две.
В воротах селезенки находится нервное сплетение, образованное ветвями заднего вагального ствола и чревного симпатического сплетения, веточками от нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых узлов. В ворота и во внутрь органа нервы проникают по ходу ветвей селезеночных сосудов, образуя на них вегетативные интраорганные сплетения.
Нервная система и ее значение в организме. Классификация нервной системы и взаимосвязь отделов.
1(V) Значение нервной системы
Значение нервной системы обусловлено:
Для восприятия внешних и внутренних раздражителей нервная система обладает в анализаторах сенсорными структурами, включающими специализированные воспринимающие устройства:
Воспринимающие рецепторы принадлежат чувствительным, афферентным нейронам черепных и спинномозговых узлов. На структурном уровне они представлены свободными нервными окончаниями в виде кустиковых переплетений, инкапсулированными — в виде пластинчатых телец Фатер — Паччини, осязательных телец Мейснера, колб (луковиц) Краузе. Внутреннее или внешнее раздражение воспринимается рецептором, переводится в нервный импульс, направляющийся к телу афферентного нейрона — в нем и начинается процесс анализа по И. П. Павлову.
Передачу импульса с афферентного нейрона осуществляет вставочный, ассоциативный или кондукторный нейрон, расположенный в головном или спинном мозге. Он передает его не только на эфферентный нейрон, но и другим ассоциативным нейроцитам, включая в процесс анализа хотя и избирательно, но множество клеток. В наше время академиком Н. М. Бехтеревой открыты особые ассоциативные нейроны, передающие информацию по её смысловому содержанию. Проанализированный сигнал с афферентного нейрона пересылается для ответной реакции на эффекторный, эфферентный — двигательный или секреторный нейрон, который может находиться в мозге или в периферических вегетативных узлах. Длинный отросток (аксон, нейрит) эфферентного нейрона достигает своим двигательным окончанием исполнительного органа (мышцы, железы, органа, сосуда), который отвечает определенной работой, приняв импульс эфферентного нейрона. Так возникают рефлекторная дуга и рефлекторный акт, как главный принцип в деятельности нервной системы.
И. М. Сеченов считал, что всякое явление в организме имеет свою причину и рефлекторная реакция есть ответ на эту причину (идея детерминизма — причинности — в работе нервной системы). Развивая данную идею, С. П. Боткин, И. П. Павлов продолжили учение о нервизме, по которому жизнедеятельность организма управляется и регулируется нервной системой на основе безусловных и условных рефлексов. По мнению Нобелевского лауреата И. П. Павлова постоянная, врожденная, видовая деятельность обеспечивается на уровне безусловных рефлексов, то есть инстинктов, а более сложная, социальная — на уровне условных рефлексов, благодаря которым устанавливаются в индивидуальном порядке временные связи. Они обеспечивают многообразные и сложные отношения человека с окружающей средой, накопление социального и биологического опыта, регулируют состояние психического и физического здоровья.
П. К. Анохин и его ученики подтвердили наличие обратной связи между органами и нервными центрами. Она возникает за счет "обратной афферентации" после того, как эфферентный нейрон включил в работу орган. Благодаря обратной связи мозг получает постоянно информацию о работе органов и через эффекторные нейроны регулирует её. Наличие двусторонней связи осуществляют нейроны, замкнутые в рефлекторную кольцевую цепь. Механизм обратной связи обеспечивает приспособление живых организмов к окружающей среде. Кольцевое построение рефлекторных дуг делает их замкнутыми, до этого существовало мнение о незамкнутых рефлекторных дугах.
Условно нервная система подразделяется:
С давних времен в головном и спинном мозге выделяют серое вещество (тела нервных клеток — только в головном мозге их более 100 млрд.) и белое вещество (отростки нейронов, покрытые миелиновой оболочкой – нервные волокна). Термин цитоархитектоника относится к расположению тел нейронов; термин миелоархитектоника относится к нервным волокнам, то есть отросткам нервных клеток.
В головном мозге нейроны располагаются по поверхностям полушарий многослойно, образуя кору или плащ, который накрывает мозговой ствол. Внутри головного мозга нейроны формируют скопления в виде крупных и мелких ядер и сети ретикулярной формации. В спинном мозге нейроны сосредоточены только внутри, образуя рога и столбы с ядрами и ретикулярной формацией, снаружи располагаются отростки нейронов в виде канатиков. Нервные волокна мозга подразделяются на ассоциативные, комиссуральные и проекционные — все они образуют проводящие пути для нервных импульсов. Ассоциативные волокна соединяют клетки в пределах одного полушария, а в спинном мозге — на уровне одной половины. Комиссуральные волокна связывают правое и левое полушарие, правую и левую половины спинного мозга. Проекционные волокна соединяют выше и нижележащие структуры мозга: клетки коры с клетками ядер и органами. Они подразделяются на восходящие (сенсорные) и нисходящие (двигательные) пути или тракты.
Анатомо-функциональная классификация нервной системы выделяет:
При передаче нервного импульса используются химические посредники (медиаторы): адреналин, ацетилхолин и другие — поэтому волокна в вегетативной (автономной) системе подразделяют на холинэргические и адренэргические. В последние годы в группу медиаторов (трансмиттеров) включают и гормоны, вырабатываемые мозгом. Кроме того, отростки вегетативных нейронов делят по отношению к вегетативному узлу (ганглию) — на пре- и постузловые, то есть на пре- и постгангпионарные.
Для управления организмом нервная система создаёт высокоактивные биохимические соединения (гормоны). Так нейроны коры выделяют эндорфины, энкефалины — гормоны "удовольствия". Нейроны базальных ядер, например в бледных шарах, вырабатывают дофамин, необходимый для управления мышцами. В ядрах гипоталамо-гипофизарной системы образуются релизинг-гормоны. Перечисленные гормоны используются разнообразными наборами в синаптической передаче, как биохимические посредники (медиаторы, нейротрансмиттеры). Многие медиаторы и гормоны необходимы для жизнедеятельности самих нейронов, так как регулируют в них обменные процессы, определяют биохимическую базу психогенных реакций. Нарастание количества адреналина, например, в клетках коры приводит к проявлению чувства страха.
По анатомической классификации в головном мозге различают:
Спинной мозг, medulla spinalis делят на отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый, копчиковый. Структурной его макроскопической единицей является сегмент — участок условного поперечного сечения, которому соответствует две пары спинномозговых корешков или одна пара спинномозговых нервов. Всего сегментов 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый сегмент.
Понятие о нейроне (нейроците). Нервные волокна, пучки и корешки. Межпозвоночные узлы, Простая и сложная рефлекторные дуги.
2(V) Понятие о нейроне
Структурно-функциональной единицей и активным элементом нервной системы является нейрон с окружающей его глиальной тканью и кровеносными микрососудами. Глиальная ткань (глия) представляет собою специализированный вид соединительной ткани, обеспечивающий нейронам опорную, защитную и трофическую функции. Новейшие исследования на молекулярном уровне показывают присутствие в нервных клетках макромолекул белков, реагирующих на раздражитель. Подобные макромолекулы обнаружены и в других клетках – например в мышечных. Это доказывает: нейрон — не уникальная по строению клетка, а всего лишь специализировавшаяся на выполнении особых функций.
Нервная клетка обладает телом разнообразной формы, из которого вырастают два вида отростков: короткие (до нескольких мм) и чаще многочисленные дендриты; длинные (до 1 м) — чаще одиночные, нитевидные аксоны (нейриты) с многочисленными ответвлениями (коллатералями). Проведение возбуждения в нейроне строго поляризовано: от менее активного дендрита к более активному аксону. Однако, по современным представлениям нейроны могут получать дифференцированные сигналы, активно проводимые дендритной системой и выборочно передаваемые на аксоны в зависимости от источника, уровня и синхронности сигналов. На всех своих терминалях нейрон синтезирует и выделяет единственный медиатор или трансмиттер (закон Дейла) — так считалось ранее. Теперь же в каждом синапсе вместе с классическими медиаторами соседствуют в разных сочетаниях новые — различные нейропептиды: энкефалин, соматостатин, галанин, мотилин и многие другие, обеспечивая модуляцию синаптической передачи. Кроме того, нейроны синтезируют цитокины и нейротрофины, которые переносятся аксонами и влияют как на электрические свойства и эффективность синаптического переключения, так и на образование медиатора (трансмиттера).
Нейроны достаточно устойчивы к повреждению, особенно при гипотермии и блокаде возбудительных рецепторов во время вредоносного действия. В поврежденном нейроне в большинстве случаев происходит перестройка цитоскелета с восстановлением ветвления отростков и продукции медиатора. Структурное пластическое перестроение нервной клетки под действием афферентных сигналов и обучения в обогащенной среде обитания протекает гораздо быстрее, чем считалось ранее. Разрушению и гибели нервных клеток противостоят образование, пролиферация и дифференцировка новых нейронов из стволовых клеток. Процессы восстановления можно усиливать введением нейротрофических средств, пересадкой нервной ткани, а в перспективе клонированием клеток-предшественников с применением методов генной инженерии.
Нервные клетки подразделяются:
Кровеносные микрососуды — артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы — осуществляют питание нервных клеток и глиальной ткани. Однако, часть нейронов и глиальных клеток головного и спинного мозга питается и за счет ликвора, который циркулирует в желудочках и центральном канале, расположенных внутри мозга.
Между собой нервные клетки контактируют при помощи синапсов, которые в виде бляшек, диаметром до 1 мкм покрывают тело нейрона (аксосоматические контакты) и его дендриты (аксодендритические контакты). Внутри бляшки находится синаптическая щель и синаптический пузырек, заполненный медиатором (ацетилхолином, адреналином), синаптома. При прохождении импульса медиаторы выходят из пузырька в щель, замыкают контакт и разрушаются. В настоящее время выявлены и другие способы общения нейронов: воздействие молекул трансмиттеров на внесинаптические рецепторы, на щелевые контакты, на микроциркуляторное русло.
По структурно-функциональным возможностям нейроны подразделяются на следующие группы.
Чувствительные нервные клетки воспринимают раздражение, иначе называются афферентными нейронами. Тела таких псевдоуниполярных нейроцитов располагаются вне мозга — в периферических узлах (ганглиях) черепных и спинальных нервов. Длинную ветвь отростка они посылают в органы, где она заканчивается нервным окончанием (рецептором). Короткая ветвь уходит в мозг, где вступает в синаптический контакт с центральными нейронами.
Эффекторные, эфферентные (двигательные или секреторные нейроны) находятся в мозге или в вегетативных узлах. Аксоны уходят в органы и железы, где заканчиваются двигательными или секреторными окончаниями.
Замыкательные, вставочные или кондукторные, ассоциативные нейроны (более правильный и современный термин) присутствуют в большом количестве. Они передают импульсы от афферентных нейронов через синапсы к эфферентным
(исполнительным) и многим другим нервным клеткам. Н. М. Бехтерева открыла ассоциативные нейроны, передающие
информацию по избирательному смыслу.
Отростки нейронов (нервные волокна) в периферической системе образуют корешки, пучки, нервы и нервные сплетения. Главной частью нервного волокна является осевой цилиндр, представляющий короткий или длинный вырост цитоплазмы, окруженный внутренней оболочкой — неврилеммой. В зависимости от строения наружной оболочки, покрывающей осевые цилиндры с неврилеммой, различают два типа волокон.
В периферических нервах волокна складываются в пучки и удерживаются в них благодаря наличию периневрия — соединительно-тканной оболочки, которая окружает пучок. Между пучками нервных волокон располагаются в клетчатке кровеносные сосуды, питающие нерв. Пучки объединяются в нерв при помощи общей фиброзной оболочки — эпиневрия.
В головном и спинном мозге дендриты и аксоны образуют для связи нервных клеток несколько волоконных систем.
Корешки — нервные волокна, расположенные на основании головного мозга и в латеральных бороздах (передней и задней) спинного мозга. Они образуются:
В вегетативной системе волокна делят по отношению к периферическим ганглиям.
Преганглионарные волокна, которые покрыты миелиновой оболочкой и для передачи сигнала как в симпатической, так и в парасимпатической системе используют ацетилхолин. Поэтому их называют холинэргическими.
Постганглионарные волокна — безмиелиновые. В симпатической системе используют в качестве посредника в передаче импульса адреналин — адренэргические волокна. В парасимпатической системе — ацетилхолин (холинэргические волокна).
По морфо-функциональным параметрам волокна классифицируют в зависимости от величины диаметра и скорости проведения импульса. Чем толще волокно, тем быстрее проходит импульс.
Среди афферентных, восходящих, чувствительных волокон выделяют группы:
Преганглионарные волокна делят:
Нервные корешки — черепные, спинномозговые, вегетативные, сливаясь вместе, образуют периферические нервы: 12 пар черепных и 31 пару спинномозговых. По составу волокон — чувствительных, двигательных, вегетативных — нервы могут быть полностью или частично смешанными и реже несмешанными. Передние ветви спинальных нервов формируют соматические сплетения (шейное, плечевое, поясничное и крестцово-копчиковое) и межреберные нервы. Вегетативные нервы формируют много вне- и внутриорганных сплетений.
Межпозвоночные (спинномозговые) узлы — 31 пара располагаются по выходе из позвоночного канала в межпозвоночных отверстиях. Они содержат ложно униполярные клетки, которые своими короткими отростками формируют задние, чувствительные корешки, а длинными входят в состав спинномозговых нервов. Такие же клетки находятся в чувствительных узлах черепных нервов: тройничного, лицевого и промежуточного, языкоглоточного, блуждающего.
Простая рефлекторная дуга состоит из двух нейронов: афферентного и эфферентного. В ней импульс продвигается от чувствительного нервного окончания, принадлежащего аксону афферентного нейрона к его телу, где переходит на дендриты, которые контактируют с эфферентным нейроном и по его аксону достигает органа. Такая дуга характерна для вегетативной системы.
Сложная рефлекторная дуга включает цепочку нейронов от трех и более. В ней между афферентным (рецепторным) и эфферентным (исполнительным) нейронами располагается один, а чаще несколько ассоциативных нейроцитов. Таких дуг больше встречается в соматической системе.
На основе построения рефлекторных дуг отечественные ученые И. М. Сеченов, С. П. Боткин, И. П. Павлов, П. К. Анохин, Н. М. Бехтерева разработали и усовершенствовали теорию нервизма. И. М. Сеченов предложил идею причинности (детерминизма), по которой считал, что всякое явление в организме имеет причину и в ответ на ее воздействие возникает рефлекторная реакция. И. П. Павлов доказал, что все виды деятельности обусловлены рефлексами. Простые, врожденные, видовые формы жизнедеятельности (инстинкты) возникают на основе безусловных рефлексов. Сложные формы, социально-интеллектуальные, работают на основе условных рефлексов. Благодаря рефлексам формируется первая и вторая сигнальные системы, деятельность которых обеспечивается рефлекторными дугами анализаторов. П. К. Анохин установил обратную связь любого органа с нервными центрами. Н. М. Бехтерева открыла в 80-ые годы прошлого века особые «смысловые» нейроны, осуществляющие аналитический выбор и передачу информации.
Спинной мозг: его развитие, сегментарность, топография, внутреннее строение. Локализация проводящих путей в белом веществе. Кровоснабжение спинного мозга.
3(V) Спинной мозг
Развитие и возрастная изменчивость спинного мозга включает следующие этапы. В эмбриональном периоде — на протяжении первых 8 недель происходит:
Новорожденные имеют спинной мозг длиной 13,6—14,8 см, массой — 5,5 г. Его нижняя граница проходит на уровне III-его поясничного позвонка. Удвоение массы происходит к концу первого года жизни, а длины — к 15-16 годам.
У детей 3-5 лет и новорожденных сильнее выражены шейно-грудное и пояснично-крестцовое утолщения спинного мозга.
Уменьшение просвета центрального канала мозга происходит быстрее в 1-2 года и между 10-12 годами. К 20-22 годам почти исчезает просвет канала в крестцовом отделе, так как образуется интраспинальный эндокринный орган.
Объем белого вещества нарастает быстрее за счет собственных межсегментарных пучков ассоциативных волокон.
Миелинизация восходящих путей начинается и заканчивается раньше, чем нисходящих.
В 20-22 года в крестцовом отделе из эпендимы центрального канала и прилежащих нейронов образуется интраспинальный эндокринный орган, имеющий капсулу из волокнистых астроцитов, а внутри долек — розетки, фолликулы, клеточные колонки с нейросекреторными клетками, которые выделяют пептид В-Н с кардио- и вазотоническим действием, а также гормоны для регуляции репродуктивных процессов в половых железах.
Внешнее строение и сегментарность
Позвоночный канал — вместилище дня спинного мозга
Начало спинного мозга — на уровне верхнего края атланта или большого отверстия затылочной кости.
Конец спинного мозга — мозговой конус, лежащий на уровне II-го поясничного позвонка у взрослых и III-го поясничного позвонка у новорожденных. Поэтому спинномозговую пункцию у взрослых проводят между III и IV поясничными позвонками;
Мозговой конус переходит в терминальную нить, прикрепляющуюся ко второму копчиковому позвонку.
Отделы спинного мозга: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый.
Утолщения спинного мозга: шейное и пояснично-крестцовое.
Длина спинного мозга у мужчин — 43-45 см, у женщин — 41-42 см, масса — 34-38 г (около 2% от массы головного мозга).
Борозды и щели: передняя срединная щель и задняя срединная борозда, передняя и задняя латеральные борозды (правая и левая).
Корешки, узлы, нервы: передние и задние корешки, расположенные в латеральных бороздах; спинномозговой узел у заднего корешка. С корешками связано понятие корешковой иннервации, когда чувствительные волокна заднего корешка и двигательные волокна переднего корешка обладают своей зоной иннервации – кожной и мышечной.
Спинномозговые нервы возникают за счет слияния корешков и спинномозгового узла.
Сегмент спинного мозга – участок его условного поперечного сечения, соответствующий двум парам корешков или одной паре спинномозговых нервов. Сегментов и нервов всего 31: шейных — 8, грудных — 12, поясничных — 5, крестцовых — 5, копчиковых — I.
Между сегментами и позвонками наблюдается топографическое не соответствие. Шейные нижние и грудные верхние сегменты лежат на 1 позвонок выше, средние грудные — на 2, нижние грудные, пояснично-крестцовые, копчиковый — на 3.
Центральный канал лежит внутри спинного мозга по всей его длине. С его крестцовым отделом связано формирование интраспинального эндокринного органа
С сегментом увязано понятие сегментарной иннервации, которая включает зону влияния одной пары спинномозговых нервов, состоящих из чувствительных, двигательных и вегетативных волокон. При закладке и развитии сегмент спинного мозга (невромер) связан с сомитом (туловищным сегментом) и каждая часть волокон спинномозгового нерва снабжает определенный участок сомита: дерматом, миотом, склеротом.
Внутреннее строение спинного мозга складывается из строения серого вещества с внутренней эпендимной зоной, сосредоточенного вокруг центрального канала и белого вещества, расположенного по периферии (периметру) спинномозговой трубки.
В сером веществе, состоящем из нервных клеток, различают на поперечном срезе спинного мозга:
На протяжении спинного мозга за счет наслоения передних, боковых и задних рогов формируются передние, боковые и задние столбы серого вещества. Передние и задние спайки, состоящие из комиссуральных волокон, соединяют серые столбы. Спайки проходят впереди и сзади от центрального канала.
В белом веществе, состоящем из нервных волокон, различают продольно расположенные канатики.
Кроме восходящих и нисходящих волокон, составляющих систему проекционных проводящих путей, в спинном мозге находятся короткие ассоциативные волокна, которые связывают между собой сегменты разных уровней. Комиссуральные волокна связывают правую и левую половины сегментов через спайки.
Твердая мозговая оболочка, наружная, состоит из фиброзной ткани, укрепленной задней продольной связкой. В области большого затылочного отверстия оболочка срастается с костью и подкрепляется атлантозатылочной мембраной. Внизу (крестцовый канал) она переходит в терминальную нить, которая прирастает ко второму копчиковому позвонку.
Паутинная оболочка — тонкая, волокнистая пластинка занимает среднее положение, лежит внутрь от твердой оболочки. Возле межпозвоночных отверстий прирастает к твердой мозговой оболочке.
Мягкая, сосудистая оболочка, внутренняя, срастается со спинным мозгом.
Между передними и задними корешками к паутинной оболочке направляются зубчатые связки, которые присутствуют на протяжении от первых шейных корешков до первых поясничных. Связки срастаются с паутинной и твердой мозговыми оболочками. Они удерживают спинной мозг в подвешенном состоянии. Вдоль задней срединной борозды мозга проходит задняя сагиттальная перегородка, соединяющая мягкую и паутинную оболочки. Кроме зубчатых связок и задней перегородки между оболочками присутствует не постоянные, тонкие пучки фиброзных волокон и крупные пространства.
Эпидуральное пространство находится между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвоночного канала, заполнено клетчаткой и внутренним позвоночным венозным сплетением. Субдуральное пространство находится между твердой и паутинной оболочками. Перидуральное пространство располагается между листками твердой оболочки в области спинальных корешков. Оба пространства заполнены рыхлой клетчаткой. Подпаутинное (субарахноидальное) пространство лежит между паутинной и сосудистой оболочками, заполнено ликвором — спинномозговой жидкостью.
Кровеносные сосуды спинного мозга образуются из следующих источников кровоснабжения:
Вдоль спинного мозга проходят одна передняя (в срединной щели) и две задних продольные артерии (в задних латеральных бороздах), сопровождаемые одноименными венами, которые впадают во внутреннее позвоночное сплетение.
Развитие головного мозга: мозговые пузыри и их производные. Критика «теории» расизма в учении о мозге.
4(V) Развитие головного мозга
Основные процессы эмбриогенеза нервной системы.
У 4-х недельных эмбрионов головной отдел нервной трубки состоит из мозговых пузырей: переднего — прозэнцефалон, среднего — мезэнцефалон, заднего – метэнцефалон, отделенных друг от друга небольшими сужениями. В конце 4-ой недели появляются первые признаки деления переднего пузыря на два, из которых возникнут конечный и промежуточный мозг. Вначале 5-ой недели разделяется задний пузырь для образования заднего и продолговатого мозга. Из непарного среднего пузыря формируется средний мозг.
Из-за неравномерности роста развивающегося мозга появляются в пузырях сагиттальные изгибы, ориентированные выпуклостью в дорсальную сторону (первые два) и вентральную — третий:
Задний пузырь более интенсивно растет в вентральном направлении. Его полость превращается в IV желудочек с тонкой верхней стенкой из эпендимных клеток и толстым дном в виде ромбовидной ямки. Из заднего пузыря развиваются мост, мозжечок, продолговатый мозг с общей полостью в виде четвертого желудочка.
Стенки среднемозгового пузыря растут в стороны более равномерно, образуя из вентральных отделов ножки мозга, из дорсальных пластинку крыши среднего мозга. Полость пузыря суживается, превращаясь в водопровод.
Самые сложные изменения происходят с передним пузырем. Из его заднего отдела формируется промежуточный мозг. Вначале за счет пролиферации плащевого слоя утолщаются дорсо-латеральные стенки пузыря и возникают зрительные бугры, превращая полость будущего III желудочка в щелевидное пространство. Из вентролатеральных стенок появляются глазные пузырьки, из которых возникнет сетчатая оболочка глаза. В дорсальной стенке появляется слепой вырост эпендимы — будущий эпифиз. В нижней стенке выпячивание превращается в серый бугор и воронку, которая соединяется с формирующимся из эктодермы ротовой бухты (карман Ратке) гипофизом.
В непарной, передней части прозэнцефалона на ранних стадиях появляются правый и левый пузыри, разделенные перегородкой. Полости пузырей превращаются в боковые желудочки: левый – в первый желудочек, правый – во второй. В последующем они через межжелудочковые отверстия соединяются с третьим желудочком. Очень интенсивный рост стенок правого и левого пузырей превращает их в полушария конечного мозга, которые накрывают промежуточный и средний мозг. На внутренней поверхности нижних стенок правого и левого конечных пузырей образуется утолщение для развития базальных ядер. Из передней стенки возникают мозолистое тело и спайки.
Внешняя поверхность пузырей поначалу гладкая, но она тоже растет неравномерно. С 16-й недели появляются глубокие борозды (латеральная и др.), которые отделяют доли. Позднее в долях формируются мелкие борозды и невысокие извилины. Перед рождением в конечном мозге сформированы только основные борозды и извилины. После рождения нарастает глубина борозд и выпуклость извилин, появляется множество мелких, непостоянных бороздок и извилин, что и определяет индивидуальное многообразие вариантов и сложность рельефа мозга у каждого человека.
Наибольшая интенсивность размножения и расселения невробластов приходится на 10-18 недели плодного периода. К рождению заканчивают дифференцировку 25% нейронов, к 6-ти месяцам — 66%, к концу 1 года жизни — 90-95%.
У новорожденных масса головного мозга составляет у мальчиков: 340-430 г, у девочек: 330-370 г, от массы тела — это 12-13% или в соотношении 1:8.
В первый год жизни масса головного мозга удваивается, в 3-4 года – утраивается. Потом происходит до 20-29 лет медленное, постепенное и равномерное нарастание массы в среднем до 1355 г для мужчин и до 1220 г для женщин с индивидуальными колебаниями в пределах 150-500 г. Масса мозга у взрослых составляет 2,5-3 % от массы тела или находится в соотношении 1:40. Во взрослом мозге присутствуют стволовые клетки, из которых на протяжении всей жизни образуются предшественники различных нейронов и нейроглиальных клеток, которые расселяются по различным зонам и после пролиферации и дифференцировки интегрируются в работающие системы.
Мозговой ствол новорожденных имеет 10-10,5 г, что составляет 2,7% от массы тела, у взрослых — 2 %. Начальная масса мозжечка 20 г (5,4 % от массы тела), к 5-ти месяцам грудного периода увеличивается вдвое, к 1-му году — вчетверо, в основном, за счет роста полушарий.
В полушариях конечного мозга новорожденных присутствуют только основные борозды и извилины. Проекция их на череп значительно отличается от таковой у взрослых. К 8-ми годам структура коры становится такой же, как у взрослых. В процессе дальнейшего развития нарастает глубина борозд, высота извилин; появляются многочисленные, дополнительные бороздки и извилины.
Нервная высшая деятельность человека по И.П.Павлову складывается благодаря синтезу наследственных факторов и условий воспитания, образования и трудовой деятельности. Становление умственных способностей на 50 % происходит в первые 4 года, на 30 % — в 5-8 лет, на 20 % — в 9-17 лет. Человеческий мозг за жизнь средней продолжительности способен усвоить и переработать 10 квадриллионов бит информации.
Различные расовые теории базируются на преимуществе духовном, физическом, идеологическом одних людей над другими. Отсюда заявления о "богом избранном народе" и особой ментальности, о высших арийских расах, призванных управлять миром, и низших расах, подчиняющимся им. Подобные теории обслуживают политику фашизма, колониализма, расовой сегрегации и геноцида.
Однако, хорошо известно, что расы произошли от одного общего предка (декларация ЮНЕСКО, 1951г.) и каждая из них в своем развитии создавала в разные периоды времени высокоразвитые государства с огромными достижениями цивилизации (древние Греция и Рим, древний Египет, империя инков и многие др.), которые имели свои взлеты и падения.
Утверждения расистов о своих преимуществах просто не состоятельны, потому что:
вариации борозд, извилин, цито- и миелоархитектоники мозга одинаково характерны для представителей всех рас и не влияют решающим образом на характер психики, интеллекта человека;
масса мозга колеблется в широких пределах, но можно встретить идиота с массой в 900 г или 2000 г и в равной степени гения с такими же колебаниями массы мозга независимо от расовой принадлежности;
смешение рас приводит к появлению более жизнестойких и умных людей и в меньшей степени идиотов;
индивидуальная изменчивость массы головного мозга не связана с состоянием умственной деятельности; И.С. Тургенев имел мозг в 2012 г, А. Франс — 1017 г, но оба стали выдающимися писателями.
Серое и белое на вещество на срезах полушарий мозга (базальные ядра, расположение и функциональное значение нервных пучков во внутренней капсуле).
5(V) Серое и белое вещество головного мозга
Полушария представляют самую крупную и наиболее развитую у человека часть большого мозга, которая накрывает мозговой ствол. Они составляют плащ — филогенетически более новое образование — неоэнцефалон. В них сосредоточены важнейшие функции по управлению, координации, корреляции жизнедеятельностью организма и взаимоотношениями его со средой обитания. Полушария имеют верхнелатеральную, медиальную, нижнюю поверхности, на которых находятся извилины и борозды.
Крупные борозды латеральная, центральная, теменно-затылочная делят полушария на доли лобную, теменную, затылочную, височную, островок. Борозды, извилины на всех поверхностях покрыты серым веществом, состоящим из тел нейронов и безмиелиновых отростков, которые образуют кору с характерным послойным расположением клеток (цитоархитектоника).
Внутри полушария представлены белым веществом, образованным миелиновыми отростками нервных клеток (миелоархитектоника). Ближе к основанию полушарий (нижней поверхности) внутри белого вещества располагаются крупные скопления серого в виде базальных ядер, между которыми и таламусом сосредотачиваются проекционные пучки миелиновых волокон внутренней капсулы (восходящие и нисходящие тракты проводящих путей).
Миелоархитектоника характеризуется наличием трех типов волокон:
ассоциативные распределяются в пределах одного полушария и делятся на короткие, дугообразные, интракортикальные, соединяющие соседние извилины и длинные экстракортикальные в виде продольных пучков, соединяющих между собой доли;
комиссуральные (спаечные) волокна, проходя через спайки и мозолистое тело, соединяют правое и левое полушария пучками в виде больших (лобных) и малых (затылочных) щипцов;
проекционные волокна соединяют между собой внутренние органы, мышцы, кости, суставы и кожу с отделами большого мозга и делятся на восходящие, чувствительные (экстро-, проприо-, интероцептивные) и нисходящие, двигательные (пирамидные — сознательные и экстрапирамидные — бессознательные).
Базальные ядра — хвостатое, чечевицеобразное, миндалевидное по происхождению и развитию подразделяются:
Все нейроны базальных ядер секретируют биогенные амины: серотонин, норадреналин, дофамин (бледные шары). Длинные отростки таких нейронов составляются в пучки серотонин-, адрен-, дофаминэргические.
Базальные ядра относят к подкорковым структурам. Они входят в функциональные различные объединения: лимбическую систему, висцеральный мозг, эндокринный мозг и участвуют в автоматической регуляции процессов жизнеобеспечения. Среди базальных ядер выделяют стриапаллидарную систему, включающую головку хвостатого ядра, скорлупу и бледные шары. Её рассматривают как главную составляющую часть экстрапирамидных проекционных путей, осуществляющих автоматическую регуляцию телесной мускулатуры (тонус, непроизвольные движения).
Скопления серого вещества внутри белого из-за расположения в основании полушарий получили названия базальных ядер или узлов в ниже следующем составе.
Полосатое (стриарное) тело состоит из хвостатого и чечевицеобразного ядер с центрами терморегуляции, слюно- и слезоотделения, мышечного тонуса, углеводного обмена и др. Поражение стриарных ядер вызывает синдром Паркинсона.
Ограда – узкая и извилистая полоска серого вещества лежит под корой островка.
Миндалевидное тело находится в белом веществе височного полюса.
Хвостатое ядро, nucleus caudatus имеет:
Чечевицеобразное ядро, nucleus lentiformis образовано двумя вертикально расположенными прослойками серого вещества и делится на три части:
скорлупу, putamen, имеющую более темную окраску и расположенную латерально;
Чечевицеобразное ядро отделяется от таламуса задней ножкой внутренней капсулы. Передняя часть ядра соединяется с головкой хвостатого ядра в области переднего продырявленного вещества.
Ограда, claustrum, – тонкая, вертикально расположенная, извилистая пластинка серого вещества, лежащая сбоку от скорлупы чечевицеобразного ядра и отделенная от нее наружной капсулой в виде полоски белого вещества. От коры островка ограду отделяет самая наружная капсула тоже в виде узкой прослойки белого вещества.
Миндалевидное тело (комплекс), corpus amygdaloideum располагается внутри белого вещества височной доли на 1,5-2 см кзади и медиально от височного полюса.
Внутренняя капсула, capsula interna, — толстая, углообразной формы пластина белого вещества, нервные волокна которой составляют проекционные пути: восходящие и нисходящие тракты.
Капсула ограничена:
Состав проводящих путей внутренней капсулы (спереди назад):
Борозды, извилины верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга.
6(V) Верхнелатеральная поверхность полушарий
В каждом полушарии находится три поверхности – верхнелатеральная, медиальная, нижняя или базальная, анатомический рельеф которых представлен бороздами и извилинами. Верхнелатеральная поверхность, выпуклая по форме и самая протяженная, содержит новую кору, имеющую 6-7-слойное расположение нейронов. Среди них особо выделяются большие пирамидные клетки, образующие отдельный слой. В связи с особенностями строения коры на всех поверхностях в ней различают цитоархитектонические (52) и миелоархитектонические (150) поля, которые обозначаются арабскими цифрами, реже буквами латинского алфавита. В функциональном отношении борозды и извилины с сосредоточенными в них полями и нейронами составляют ядра чувствительных или двигательных анализаторов.
Крупные борозды верхнелатеральной поверхности латеральная и центральная отграничивают лобную, височную, теменную доли и островок. Затылочную долю от теменной доли отделяет продолжение на верхнелатеральную поверхность с медиальной теменно-затылочной борозды.
По верхнелатеральной поверхности лобной доли проходят верхняя и нижняя лобные борозды. Они начинаются на лобном полюсе, располагаются параллельно друг другу и заканчиваются у предцентральной извилины.
Между ними находятся хорошо выраженные извилины:
Центральная и прецентральная борозды имеют направление сверху вниз, параллельны друг другу и лежат в середине поверхности, а между ними располагается прецентральная извилина, примыкающая к задним отделам лобных извилин. Вместе с парацентральной долькой на медиальной поверхности она образует моторную зону, в которой располагается ядро общего двигательного анализатора или двигательного гомункулуса (поля 4 и 6). Пирамидные нейроны (клетки Беца) пятого слоя коры этого анализатора представляют начало главного пирамидного тракта (кортико-нуклеарный, кортикоспинальные передний и латеральный пути). Благодаря им через черепные и спинномозговые нервы осуществляется сознательная работа скелетной мускулатуры (локомоторная и опорно-статическая функции). Особенности расположения двигательного анализатора в извилине такие же, что и у чувствительного (см. ниже). Одностороннее поражение двигательного гомункулуса приводит к параличу противоположной стороны тела из-за присутствия в пирамидном пути перекрещивающихся волокон, что является одним из анатомических факторов альтернирующего синдрома.
Между центральной бороздой и проекцией теменно-затылочной борозды располагается теменная доля, ограниченная снизу узким концом латеральной борозды. Параллельно центральной борозде в теменной доле проходит постцентральная борозда, отделяя постцентральную извилину. В коре этой извилины (поля 1, 2, 3) залегает ядро анализатора болевой, температурной, осязательной и проприоцептивной чувствительности, связанное короткими ассоциативными волокнами с верхней теменной долькой (поле 5, 7), а перекрещивающимися восходящими волокнами с кожей, суставами, мышцами, костями.
Особенности расположения рецепторных полей общего чувствительного анализатора или чувствительного гомункулуса :
Связи между чувствительным и двигательным гомункулусами одного полушария осуществляют ассоциативные (вставочные, кондукторные) нейроны с короткими ассоциативными отростками. Связи между гомункулусами двух полушарий происходят за счет комиссуральных волокон, проходящих через мозолистое тело, свод и спайки.
По направлению спереди назад в теменной доле проходит внутритеменная борозда, разделяющая верхнюю и нижнюю теменные дольки. Верхняя долька по функции (кожная чувствительность) относится к сенсорной зоне, т.к. является частью общего чувствительного анализатора. В верхней дольке находится ядро стереогноза (узнавание предметов на ощупь).
В нижней теменной дольке располагаются две крупные извилины.
Глубокой латеральной бороздой височная доля отделяется от лобной и теменной долей. Кзади она без определенных границ переходит в затылочную долю. Спереди назад с началом от височного полюса проходят в доле верхняя и нижняя височные борозды, между которыми лежат верхняя, средняя, нижняя извилины. Часть нижней извилины переходит на базальную поверхность полушария.
На верхней височной извилине, обращенной поверхностью в латеральную щель и борозду, находятся короткие, поперечные борозды и извилины Гешля. В коре этих извилин (поля 41, 42, 52) находится ядро слухового анализатора. Проекционные восходящие волокна в ядро одного полушария приходят как от правого, так и от левого спирального органа во внутреннем ухе. Поэтому полная корковая глухота возникает только при двустороннем поражении. Височные извилины: средняя и нижняя осуществляют моторную регуляцию органов и сосудов грудной и брюшной полостей.
Борозды, извилины верхнелатеральной поверхности затылочной доли очень вариабельны, но лучше выражена поперечная затылочная борозда - продолжение внутритеменной борозды.
В глубине латеральной ямы и щели лежит островок, закрытый оперкулярными (покрышечными) частями лобной, теменной и височных долей - все относится к лимбической системе (инстинкты, эмоции, интуиция, память и др.). Глубокая круговая борозда отделяет островок от других частей мозга. На задней и верхне-передней поверхностях его хорошо заметны длинные и короткие извилины вместе с центральной бороздой, на передне-нижней - утолщение в виде порога. В коре островка воспринимается чувствительная информация от органов дыхания.
Борозды и извилины медиальной и базальной поверхностей полушарий большого мозга.
Каждое полушарие снаружи имеет:
В образовании рельефа медиальной поверхности участвуют все доли, кроме островковой дольки. Над мозолистым телом и параллельно ему проходят, занимая нижнее положение две крупных борозды:
Между ними располагается крупная поясная извилина с перешейком (позади мозолистого валика), который связывает её с парагиппокампальной извилиной на базальной поверхности. Вместе они составляют сводчатую извилину, в которой сосредотачиваются корковые центры висцерального мозга или лимбической системы и обонятельного мозга, занимающие также покрышечные части лобной, височной, теменной долей, лобные и височные полюса; борозды, извилины островка; орбитальные извилины.
В лимбической системе интегрируются все соматические, вегетативные и эмоциональные реакции. В передних медио-базальных отделах лобных долей реализуется инстинктивное поведение, связанное с питанием, половой и эмоциональной сферой (неосознанный выбор поведения). В задних медио-базальных отделах височной и затылочной долей - сложное поведение, интуиция, память и др. В коре островка, височного полюса, орбитальных извилинах лобной доли протекают процессы, направленные на инстинкт самосохранения жизни индивида. В поясной и парагиппокампальной извилинах — на сохранение всего вида, обеспечение генеративной функции.
Над поясной бороздой в направлении от лобного полюса к затылочному полюсу последовательно лежат:
На базальной поверхности полушарий борозды, извилины ориентированы продольно. В лобной доле находятся:
В обонятельных бороздах лежат периферические отделы обонятельного мозга: обонятельные луковицы, тракты, треугольники, переднее продырявленное мозговое вещество — внутри с началом медиальных и латеральных обонятельных полосок.
Височная и затылочная доли на нижней поверхности имеют:
В парагиппокампальной извилине располагается ядро обонятельного анализатора, а в крючке - вкусового.
Начальный этап развития позвоночных характеризовался тем, что обоняние и обонятельный мозг выступили в качестве организаторов важнейших безусловно-рефлекторных реакций (инстинктов): пищевых, оборонительных, половых, ориентировочных. В процессе эволюции борозды, извилины медиальной и базальной поверхностей вместе с обонятельным мозгом сформировали в себе бессознательные центры, регулирующие бодрствование, сон, память, эмоции, мотивы поведения, на что впервые обратил внимание австрийский психиатр З. Фрейд, изучая поведение детей.
Так сложилась лимбическая система, управляющая внутренней жизнью организма и включающая в себя:
Строение коры большого мозга и ассоциативная система волокон его белого вещества. Учение о динамической локализации функций в коре большого мозга в свете материалистического учения И. П. Павлова.
8(V) Строение коры большого мозга
Серое вещество, покрывающее борозды, извилины полушарий, называют корой или плащом большого мозга. Площадь поверхности коры в одном полушарии в среднем составляет 220000 мм2 для взрослого человека. Причем на сводчатые (выпуклые) части извилин приходится 1/3, а на боковые и нижние стенки 2/3 всей площади коры. Одно полушарие содержит в среднем 100 и более млрд. нейронов и 700 млрд. нейроглиальных клеток. В коре нейроны располагаются послойно: по верхнелатеральной поверхности в 6-7 слоев, медиальной - в 4-5, базальной - в 2-3. Поэтому толщина коры колеблется в пределах 1,5-5 мм.
В филогенетическом плане человек обладает разными видами коры.
Новая кора содержит наибольшее количество нейронов, которые располагаются по принципу структурного сходства в 6 слоев или пластинок (цитоархитектоника):
В функциональном отношении 5-й, 6-й слои являются началом эфферентных (двигательных, сознательных) проекционных путей; 3-4-й слои - концом афферентных (чувствительных, сознательных) проекционных путей; 1-2-й слои представляют систему ассоциативных волокон.
Ассоциативные волокна располагаются в пределах одного полушария и делятся:
Полушария между собой связаны комиссуральными волокнами, которые проходят через мозолистое тело, свод и спайки. Благодаря особенностям строения нейронов и их отростков, послойного расположения, в коре полушарий выделяют цито- и миелоархитектонические поля, которые обозначают чаще цифрами, реже буквами. Корковые подразделяют на первичные и вторичные.
И. П. Павлов – Нобелевский лауреат - рассматривал кору как сплошную воспринимающую поверхность, в которой выделял ядра (корковые концы) анализаторов. Под анализатором он описал сложный нервный аппарат, обладающий рецепторным, проводниковым и корковыми отделами. В анализаторе уже на уровне рецепторного нейрона начинается анализ раздражения, а в корковом нейроне осуществляется не только анализ, но и синтез с последующей реакцией на раздражение. В корковом конце анализатора он различал ядро и рассеянные элементы.
В ядре концентрируются нейроны, на которые проецируются все составляющие периферического рецептора, расположенного в органе. Ядерные нейроны выполняют высший анализ, синтез, интеграцию, координацию функций. Рассеянные нейроны находятся по периметру ядра, а также и на значительном расстоянии от него. В них совершается более простой анализ и синтез. Площади ядер различных анализаторов могут наслаиваться и перекрывать друг друга. Поэтому строение коры по И. П. Павлову выглядит как совокупность ядер разных анализаторов, между которыми располагаются рассеянные элементы, что позволяет говорить о динамической локализации функций в 1-й и 2-й сигнальных системах.
Первая сигнальная система реализует анализ и синтез конкретных сигналов (раздражений), поступающих в кору через рецепторы органов чувств. Вторая сигнальная система связана со словесными сигналами, речью письменной и устной. Локализация различных функций нервной высшей деятельности связана с топографией извилин и борозд на поверхностях полушарий.
1. Кора постцентральной извилины (поля 1,2,3) и верхней теменной дольки (поля 5,7) содержат ядро анализатора общей и проприоцептивной чувствительности - чувствительный гомункулус - со следующими особенностями расположения:
2. Предцентральная извилина (поля 4,6), парацентральная долька и медиальная поверхность верхней лобной извилины (поля 6,8) - ядро общего двигательного анализатора с началом в больших пирамидных клетках Беца и такими же особенностями расположения, что и у общего чувствительного анализатора.
3. Средняя лобная извилина - задний отдел (поле 8) - ядро анализатора сочетанного поворота глаз и головы, связанного короткими ассоциативными волокнами с двигательным гомункулусом в предцентральной извилине в проекции головы, а длинными - с ядром зрительного анализатора в шпорной борозде (поле 17) затылочной доли.
4. Нижняя теменная долька с надкраевой извилиной (поле 40) и глубокими слоями больших пирамидных клеток содержит ядро анализатора всех целенаправленных, сложных и координированных движений (центр праксии). Он располагается у правшей в левой извилине, у левшей - в правой. Поражение его приводит к апраксии – выпадению точных движений.
5. Верхняя теменная долька ядро кожного анализатора стереогнозии - узнавание предметов на ощупь, отличается перекрестным расположением: для правой половины тела в левой дольке и наоборот.
6. Верхняя височная извилина (средняя часть) - поперечные извилины и борозды Гешля (поля 41, 42, 52) - ядро слухового анализатора, которое в каждом полушарии принимает проекционные волокна, как от левого, так и от правого спирального органа.
7. Шпорная борозда затылочной доли на медиальной поверхности - поля 17, 18, 19 - ядро зрительного анализатора. В правой борозде оно принимает рецепцию от латеральной половины сетчатки правого глаза и медиальной половины сетчатки левого глаза. В левой шпорной борозде рецепция осуществляется наоборот. Поле 17 - общее зрительное восприятие, поле 18 - зрительная память, поле 19 - зрительная ориентировка в незнакомом месте.
8. Парагиппокампальная извилина, крючок (поля А, Е), кора гиппокампа (поле 11) - ядро обонятельного анализатора.
9. Крючок, парагиппокампальная и постцентральная извилины (поле 43) - ядро вкусового анализатора.
10. Сводчатая извилина, височный полюс, орбитальные и покрышечные извилины, кора блестящей зоны и гиппокампа - ядра анализаторов висцерального мозга или лимбической системы, где ассоциативные волокна замыкаются в лимбические круги: большие и малые. В лимбической системе находится древняя, старая и межуточная кора. Её анализаторы регулируют на бессознательном уровне бодрствование, сон, эмоции, память, воспроизводство потомства, мотивацию поведения (З. Фрейд).
Речевые анализаторы входят по И.П. Павлову во 2-ю сигнальную систему. Они находятся в следующих извилинах.
Итак, для человеческой коры имеется ряд существенных различий:
Комиссуральные и проекционные волокна полушарий головного мозга (мозолистое тело, свод, спайки, внутренняя капсула).
Комиссуральные волокна, являясь длинными отростками корковых нейронов, соединяют между собой правое и левое полушария большого мозга, образуя мозолистое тело, свод, спайки: ростральную (переднюю), сводчатую. В мозолистом теле они формируют лучистость, в которой находятся волокна, соединяющие новые высшие корковые центры.
Части мозолистого тела:
В полушариях комиссуральные волокна образуют:
Свод состоит из двух дугообразных стволиков белого вещества, соединенных посредине нервными поперечными волокнами. Он расположен под мозолистым телом.
Части свода
Проекционные волокна связывают кору полушарий с ниже- и вышележащими отделами головного и спинного мозга и органами. Они подразделяются на восходящие, афферентные (чувствительные) и нисходящие, эфферентные (двигательные).
Среди восходящих различают волокна, объединенные в конкретные тракты (пучки волокон).
Для восходящих путей характерными являются некоторые общие признаки.
Нисходящие волокна обозначаются иначе как эфферентные, двигательные. Часть из них проводит сознательные импульсы. Такие волокна называются пирамидными проводящими путями, потому что начинаются в коре полушарий от больших пирамидных клеток Беца. Они включают главный пирамидный тракт, соединяющий большие пирамидные клетки коры с ядрами мозгового ствола и спинного мозга. В составе главного пирамидного пути находится три тракта.
Экстрапирамидные нисходящие пути - бессознательные, автоматические и более древние по происхождению - связывают между собой ядра мозгового ствола и ретикулярной формации с ядрами спинного мозга. Среди этих путей выделяют красноядерно-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибуло- и оливоспинальные тракты, задний продольный пучок. Пучок осуществляет соединение двигательных ядер III, IV, YI пары черепных нервов с передними спинномозговыми ядрами.
Внутренняя капсула – угловая пластинка белого вещества, по форме напоминающая бумеранг, располагается в основании полушарий между базальными ядрами и зрительным бугром. Капсула ограничена с латеральной стороны чечевицеобразным ядром, с медиальной и передней - головкой хвостатого ядра, с задней и нижней стороны - зрительным бугром.
Боковые желудочки мозга, их стенки. Сосудистые сплетения. Пути оттока спинномозговой жидкости.
10(V) Боковые желудочки мозга
Два боковых желудочка: левый (первый) и правый (второй) являются полостями полушарий, в которых циркулирует ликвор (спинномозговая жидкость). Каждый желудочек имеет:
Стенки центральной части бокового желудочка:
Стенки переднего рога:
Стенки нижнего рога:
Стенки заднего рога:
Сосудистое сплетение бокового желудочка включает сосуды мягкой мозговой оболочки, проникающие через сосудистую щель в центральной части желудочков. Оно покрыто эпителиальной пластинкой - частью внутренней выстилки желудочков – эпендимы. Сплетение присутствует только в центральной части и нижнем роге. Через межжелудочковое отверстие (передний отдел центральной части) сосудистое сплетение и ликвор проходят в третий желудочек, а по водопроводу - в четвертый. Кровеносное сплетение крепится на нижней стенке при помощи сосудистой ленты из эпителиальной пластинки; на медиальной стенке - лентой свода, в нижнем роге - за счет бахромки гиппокампа.
К путям циркуляции спинномозговой жидкости относятся субарахноидальное пространство с цистернами, желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга.
Паутинная оболочка - тонкая, прозрачная, соединительно-тканная пленка без кровеносных и лимфатических сосудов. Она покрывает мозг паутинной сеткой, которая располагается между твердой и мягкой оболочками. Под ней находится подпаутинное пространство, заполненное ликвором. В области выпуклой части извилин и выступающих структур мозгового ствола паутинная оболочка срастается с мягкой оболочкой, а в бороздах, углублениях, ямах образует расширения, именуемые подпаутинными цистернами.
К ним относятся:
Паутинные (пахионовы) грануляции - выросты оболочки, проникающие в просвет менингеальных синусов, что необходимо для обмена ликвора.
На протяжении спинного мозга паутинная оболочка формирует правую и левую зубчатую связку.
Подпаутинное пространство и мозговые желудочки, центральный спинномозговой канал, заполненные ликвором, вместе составляют ликворную систему мозга. Ликвор или спинномозговая жидкость – питательная, внутренняя среда мозга, поддерживающая солевой состав и осмотическое давление, защищающая нейроны от механических повреждений. В ликворе желудочков питательных веществ больше, и в частности углеводов, чем в ликворе подпаутинного пространства. Вместе с ликвором выводятся в венозную кровь и продукты распада.
Спинномозговая жидкость представляет собою прозрачную, бесцветную, слегка опалесцирующую жидкость с малым содержанием белка (0,02%) и небольшим количеством лимфоцитов. Общее количество ликвора составляет 120-150 мл, в желудочках оно равно 20-40 мл. Через апертуры четвертого желудочка: парные латеральные и непарную срединную, которые находятся в его боковых карманах, ликвор переходит в под паутинное пространство. Для извлечения жидкости используют поясничную пункцию и очень редко субокципитальную.
Ликвор образуется в сосудистых сплетениях желудочков. Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия жидкость попадает в третий желудочек, из него по водопроводу - в четвертый. Из этого желудочка ликвор уходит в подпаутинное пространство (мозжечково-мозговую цистерну) через парные латеральные и непарное срединное отверстия. Отсюда жидкость расходится по всему подпаутинному пространству и через пахионовы грануляции выводится в венозную кровь менингеальных синусов. Из IY желудочка ликвор проходит под обексом в центральный канал спинного мозга.
Обонятельный мозг, его центральный и периферический отделы.
По современным представлениям в процессе эволюции позвоночных обоняние на основе обонятельного мозга выступило в качестве организатора целостных функций, связанных с формированием всех безусловно рефлекторных реакций (инстинктов): ориентировочных, оборонительных, пищевых, сексуальных и др.
Благодаря обонятельному мозгу сформировалось новое морфо-функциональное объединение - лимбическая система или висцеральный мозг, обеспечивающие человеку следующие свойства:
В центральный отдел обонятельного мозга и лимбической системы входят:
К периферическому отделу относятся:
Обонятельный анализатор представлен:
Механизм обонятельного восприятия реализуется за счет пространственного соответствия пахучих молекул форме рецепторных участков на поверхности обонятельных ворсинок нейросенсорных клеток, т. е. за счет стереохимического эффекта при реализации мятного, цветочного, мускусного, эфирного, камфарного запахов. Через плотность заряда пахучих молекул реализуется едкий и гнилостный запахи.
Обонятельный мозг, лимбическая система, “висцеральный мозг” обладают разными видами коры и подкорковых образований.
В подкорковых структурах лимбической системы располагаются ядра от древних до новых ядерно-клеточных образований. Бледные шары относятся к палеостриатуму, миндалевидный комплекс – к архистриатуму, а скорлупа и хвостатое ядро - к неостриатуму.
Отростки нейронов лимбической системы формируют восходящие и нисходящие пути в виде множества замкнутых кругов разного диаметра и протяженности - больших и малых. Например, большой лимбический круг Пайпеца включает гиппокамп - сосцевидные тела гипоталамуса - передние таламические ядра - сводчатую извилину - гиппокамп. Через большой круг реализуются процессы обучения: внимание, восприятие, воспроизведение, эмоциональная окраска информации, память. В малом круге: миндалевидное ядро - гипоталамус - ретикулярная формация среднего мозга - миндалевидное ядро оформляются агрессивно-оборонительное, пищевое, сексуальное поведение.
Можно предложить и другую классификацию лимбических структур:
Все структуры висцерального мозга принимают терминали нейронов, выделяющих биогенные амины: дофамин, серотонин, норадреналин, кинины и др. Доставка их осуществляется аксонами, сформированными в пучки: дофаминоэргические, серотонинэргические, норадреналинэргические.
Таким образом, висцеральный мозг, интегрируя вегетативные функции в сознание, формирует целостную реакцию человека на внешние и внутренние раздражители, что выражается в разных видах ситуационного поведения.
Промежуточный мозг – отделы, внутреннее строение, третий желудочек.
Границы промежуточного мозга проходят:
Анатомические отделы промежуточного мозга:
Анатомическая основа таламической области включает яйцевидный зрительный бугор правый и левый, медиальные и латеральные коленчатые тела правые и левые и непарный эпифиз. В области выделяют задний таламус ( метаталамус) и эпиталамус.
1. Таламус – овоидной формы зрительный бугор представлен передним бугорком, сзади – подушкой (валообразным утолщением). Он располагает верхней поверхностью с белой и тонкой мозговой полоской по нижнему краю, медиальной поверхностью с межталамическим сращением; латеральной поверхностью, направленной к внутренней капсуле, книзу и кзади. Верхняя поверхность от хвостатого ядра отделяется пограничной бороздкой, медиально от которой находится таламическая лента для прикрепления сосудистого сплетения. Медиальная поверхность обращена в просвет 3-го желудочка и является боковой стенкой его. Верхняя поверхность образует дно центральной части боковых желудочков. Мозговая полоска таламуса разделяет верхнюю и медиальную поверхности. Под зрительным бугром (между ним и гипоталамусом) находится субталамическая область, которая отделяется гипоталамической бороздой, заметной со стороны III желудочка.
2. Метаталамус или заталамическая область, которая образована коленчатыми телами, примыкающими к подушке зрительного бугра сзади и снизу в виде продолговатых валиков. Медиальные коленчатые тела соединяются нижними ручками с нижними холмиками среднего мозга, латеральные – верхними ручками с верхними холмиками. Медиальное тело содержит подкорковое ядро слуха, на клетках которого заканчиваются волокна латеральной (слуховой) петли. Латеральное тело содержит подкорковое ядро зрения, на клетках которого заканчиваются волокна латерального корешка зрительного тракта.
3. Эпиталамус или надталамическая область состоит из эпифиза и его поводков (правого и левого), прирастающих треугольными расширениями (треугольники поводков) к мозговым полоскам таламуса. Перед вступлением поводков в эпифиз между ними образуется спайка. Под шишковидным телом находится эпиталамическая или задняя спайка с поперечным направлением волокон. Шишковидное углубление (слепой карман) находится под эпиталамической спайкой и является частью полости третьего желудочка.
Внутри таламуса находятся отдельные скопления серого вещества, состоящего из нервных клеток, собранных в ядра (более 40). Условно они объединяются в 4 основные группы - переднюю, вентролатеральную, медиальную и заднюю. В центре зрительного бугра располагаются нейроны ретикулярной формации. Тела ядерных нейронов таламуса принимают все чувствительные (восходящие) нервные волокна от вторых нейронов спинного и продолговатого, заднего и среднего мозга. В них переключаются импульсы кожной, мышечно-суставной, вибрационной, вестибулярной, слуховой и зрительной чувствительности, а также вкусовой и обонятельной. В передней группе ядер воспринимаются обоняние и вкус, в задней – зрение и слух. В медиальной и вентролатеральной группе локализуются экстероцептивная чувствительность (боль, температура, осязание), проприоцептивная чувствительность (равновесие, вибрация, сила тяжести), интероцептивная чувствительность органов и сосудов. Кроме того, в бугре находятся крупные ядра ретикулярной формации и экстрапирамидной системы, к которым относятся ядра субталамической области: черное вещество; красное ядро и субталамическое (Люисово) тело.
Короткие отростки ядерных нейронов направляются в базальные ядра конечного мозга, а длинные в его чувствительные корковые центры. Отростки ядерных нейронов составляют:
Поэтому таламус рассматривают как общий чувствительный подкорковый и экстрапирамидный центр.
Гипоталамус и его анатомические структуры:
Гипоталамические ядра располагаются тремя крупными группами:
Нервные клетки в ядрах, их отростки, обеспечивающие нервные и гуморальные связи, объединяются в гипоталамо-гипофи-зарную систему.
В ядрах гипоталамуса образуются релизинг гормоны: статины и либерины, избирательно действующие на гипофиз и регулирующие его работу. Доставка релизинг гормонов в гипофиз осуществляется двумя путями: сосудистым - в аденогипофиз и аксонным - в нейрогипофиз.
Гипофиз является центральной эндокринной железой и расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости, что находится в центре средней черепной ямы. Он состоит из передней доли (аденогипофиза) с дистальной, промежуточной и бугорной частью и из задней доли (нейрогипофиза). В передней доле вырабатываются тропные гормоны: соматотропный, адренокортикотропный, тиреотропный, фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, лактотропный, меланоцитостимулирующий и другие. Они воздействуют не только на органы-мишени – периферические и смешанные железы внутренней секреции, но и на весь организм, осуществляя гуморальное управление. Задняя доля выделяет окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон), воздействующие на гладкие мышцы и сосуды почек.
Третий желудочек - его полость имеет вид узкой щели, расположенной в сагиттальной плоскости между правым и левым таламусом:
В передней стенке между столбом свода и прилегающей частью таламуса находятся правое и левое межжелудочковое отверстия для сообщения с боковыми желудочками. Ликвор из третьего желудочка переливается не только в боковые желудочки, но и через водопровод в четвертый желудочек.
Сосудистое сплетение желудочка возникает за счет выростов верхней стенки, состоящей из сосудистой основы и кровеносных сосудов. Оба выросты (воронки) в желудочке покрыты эпителиальной пластинкой. Сплетение через межжелудочковые отверстия передней стенки переходит в сплетения боковых желудочков. Между листками сосудистой основы располагаются внутренние мозговые вены, впадающие в большую вену мозга.
Средний мозг, его части, их внутреннее строение. Топография проводящих путей в среднем мозге.
13(V) Средний мозг
Средний мозг ограничен:
Средний мозг состоит из крыши, покрышки и основания, водопровода (акведуктус церебри) - полости среднего мозга. Анатомической основой мозга являются четверохолмие и парные ножки мозга, водопровод.
Крыша среднего мозга представлена пластиной четверохолмия, которая имеет:
Широкая продольная борозда образует в верхней части ложе для эпифиза, а внизу, суживаясь, переходит в уздечку мозгового паруса. Узкая поперечная бороздка отделяет верхние холмики от нижних.
Правая и левая ножки мозга - два толстых, белых валика, выходящих из моста под острым углом в виде латинского V и вступающих в полушария конечного мозга. Между ножками - углубление (межножковая ямка), дно его выполнено задним продырявленным мозговым веществом, отверстия которого пропускают внутрь мозга кровеносные сосуды. В веществе находится скопление нейронов в виде межножкового ядра. По медиальной поверхности ножек проходят борозды глазодвигательных нервов, а в них сами нервы.
На поперечном срезе каждой ножки мозга хорошо прослеживается узенькая полоска экстрапирамидного ядра — черного вещества, которое делит ножку:
Ядра и волокна покрышки относятся к подкорковым образованиям. Они представлены ниже перечисляемыми микроструктурами.
Медиальная петля из бульбо-таламического пути лежит латерально от красного ядра, формируется за счет внутренних дугообразных волокон из клиновидного и тонкого ядер продолговатого мозга.
Спинальная петля прилежит к медиальной петле с латеральной стороны и является продолжением спино-таламических волокон (два тракта - передний и латеральный).
Тройничная петля занимает латеральную позицию от спинальной петли и является отростками клеток чувствительных ядер тройничного нерва.
Латеральная (слуховая) петля имеет крайнюю латеральную позицию и выходит из улитковых ядер вестибулярного поля.
Перекресты волокон покрышки – это перекрест покрышечно-спинномозгового пути (дорсальный) и перекрест красно-ядерно-спинномозгового пути (вентральный).
Волокна основания ножки располагаются от медиальной стороны к латеральной поверхности в следующем порядке:
Все они являются нисходящими и несут сознательные двигательные импульсы к опорно-двигательным органам.
Водопровод - узкий канал в 1,5 см длиной, соединяющий третий и четвертый желудочки и являющийся полостью среднего мозга.
Вокруг водопровода сосредоточено центральное серое вещество, содержащее следующие ядра.
Перешеек ромбовидного мозга лежит на границе между четверохолмием и крышей четвертого желудочка и представляет у человека остаток ромбовидного мозга.
Ромбовидный перешеек состоит:
Структурный внутренний состав частей перешейка.
Задний мозг, его части, внутреннее строение. Ядра заднего мозга.
14(V) Задний мозг
В состав заднего мозга входят мост и мозжечок с двумя полушариями и червем. Полость у заднего мозга общая с продолговатым мозгом и называется четвертым желудочком.
Мост - часть ствола мозга, отграниченная спереди от ножек мозга поперечной бороздой, а внизу и сзади такой же бороздой от продолговатого мозга. Он имеет две поверхности: вентральную и дорзальную. На поперечном разрезе моста посредине присутствуют ядра и пучок волокон, образующих трапециевидное тело, которое делит мост на покрышку и основание. С латеральных сторон мост переходит в толстые средние мозжечковые ножки. Вентральная поверхность моста прилежит к скату черепа. Посредине ее проходит базиллярная (основная) борозда, в которой лежит одноименная артерия. Дорсальная поверхность моста обращена в полость четвертого желудочка, имеет вид треугольника и составляет верхнюю (краниальную) часть ромбовидной ямки.
Ядра и волокна моста на поперечном срезе:
Мозжечок - малый мозг, - лежит в задней черепной яме под наметом (палаткой) из твердой мозговой оболочки, занимая нижние затылочные ямки, выстланные тоже твердой оболочкой. Он состоит из правого, левого полушарий, червя и находящегося внутри них мозгового тела со стволом и ветвями - “древо жизни”. Сверху полушария и червь покрыты корой, внутри белого мозгового тела скопления серого вещества составляют ядра мозжечка.
Полушария и червь имеют:
Мозжечок, его строение, ядра мозжечка, ножки мозжечка, их волоконный состав.
15(V) Мозжечок
Мозжечок, малый мозг, обладает правым и левым полушарием, соединенных червем. Параметры мозжечка составляют: масса в 120-150 г, поперечный размер 9-10 см, длина 3-5 см. По функции - это центральный орган равновесия и координации движений, обладающий трофической функцией. От большого мозга отделен поперечной щелью, в которой находится отросток твердой мозговой оболочки – намет палатки мозжечка, закрывающий нижние затылочные ямки в задней черепной яме. В них то и располагается мозжечок, накрытый палаткой. Серповидный отросток ее разделяет полушария. Над мозжечком нависают затылочные доли головного мозга. В мозжечке различают верхнюю и нижнюю поверхности, в последней по середине заметно углубление - долинка, занятая дорсальной частью продолговатого мозга. Поверхности на переходах образуют края: передний, задний. Наиболее выступающие части краев формируют углы: передние, латеральные, задние. Рельеф на поверхностях мозжечка возникает благодаря глубоким поперечным щелям, разделяющим верхнюю, заднюю и нижнюю доли. Менее глубокие поперечные щели делят доли на дольки, а по поверхности долек проходят мелкие бороздки, отграничивающие листки мозжечка.
Топография долек в полушариях и черве
|
Мозжечок |
Дольки полушарий: |
Дольки червя: |
|
Верхняя доля: |
1. связь язычка |
1. язычок (лингула) |
|
2. крыло центральной дольки |
2. центральная долька |
|
|
3. четырехугольная долька |
3. горка с вершиной и скатом |
|
|
Нижняя доля: |
1. двубрюшная долька |
1. пирамида |
|
2. миндалина |
2. язычок (увула) |
|
|
3. клочок с ножкой |
3. узелок |
|
|
Задняя доля: |
1. верхняя полулунная долька |
1. листок |
|
2. нижняя полулунная долька |
2. бугор |
Серое вещество мозжечка, покрывающее его листки, составляет кору, а находящееся внутри белого вещества - ядра.
Площадь коры составляет 975-1500 см2, в ней располагаются слои:
Кора мозжечка содержит разные глиальные клетки: волокнистые и плазматические астроциты, глиальные макрофаги, олигодендроциты и др.
Ядра мозжечка - парные скопления серого вещества внутри его мозгового тела:
Белое вещество мозжечка образует мозговое тело, которое проникает в листки в виде тонких, белых пластинок (древо жизни). Оно же в виде трех пар ножек: верхних, средних, нижних связывает мозжечок со средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом. Состав белого вещества - в основном, мякотные (миелиновые) волокна - отростки корковых, ядерных нейронов мозжечка, а также других отделов большого мозга. Они подразделяются на ассоциативные, комиссуральные, проекционные (восходящие и нисходящие) волокна. Последние формируют тракты мозжечкового и коркового направления, а также экстрапирамидные пути.
Среди афферентных волокон в составе оливо-мозжечкового, мосто-мозжечкового, спинно-мозжечковых и вестибуло-мозжечковых трактов находятся два вида особо устроенных: моховидные и лазящие волокна.
Структурно-волоконный состав ножек мозжечка
Продолговатый мозг. Внешнее и внутреннее строение, топография ядер черепных нервов.
16(V) Продолговатый мозг
Мозг располагается на скате задней черепной ямы и через большое затылочное отверстие переходит в спинной мозг.
Внешнее строение продолговатого мозга
Внутреннее строение мозга на фронтальном разрезе:
Волокна продолговатого мозга
По дорсальной поверхности продолговатый мозг располагает нижней (каудальной) частью ромбовидной ямки, которая от верхней отделена поперечными мозговыми полосками, а по бокам ограничена нижними мозжечковыми ножками. В рельефе нижней ямки различают заднюю срединную борозду, парные пограничные бороздки, медиальное возвышение, треугольники блуждающего и подъязычного нервов.
Топография ядер IX, X, XI, XII пары
Ромбовидная ямка, её рельеф, проекция на нее ядер черепных нервов.
Ромбовидная ямка находится на дорсальной поверхности моста и продолговатого мозга и ограничена по бокам белыми валиками верхних, средних и нижних мозжечковых ножек. Сверху над ней нависает крыша IV желудочка, образованная мозговыми парусами и мозжечком. Верхний и нижний углы ямки ориентированы по продольной оси мозга - острые, у вершин переходят в отверстия: верхний - водопровода, нижний - центрального канала, прикрытого обексом (задвижкой). Латеральные углы – тупые, ориентированы поперечно и образуют боковые карманы IV желудочка.
Рельеф ромбовидной ямки составляют следующие крупные борозды и возвышения:
Верхняя (мостовая) часть ямки отделена от нижней поперечными мозговыми полосками. В ней находятся мелкие структуры:
Нижняя часть ямки лежит на дорзальной поверхности продолговатого мозга и отделена от верхней части мозговыми полосками. В ней различают мало заметные, но важные структуры:
В проекции ядер черепных нервов на ромбовидную ямку прослеживаются следующие закономерности.
1. На ромбическую поверхность ямки в направлении спереди назад проецируются все ядра черепных нервов с V по XII пару включительно.
2. В краниальной части ямки располагаются проекции ядер V-VIII пар в каудальной части ямки – IX-XII пар.
3. Чувствительные ядра занимают латеральную позицию и располагаются вдоль мозжечковых ножек, ограничивающих ямку по краям.
4. Двигательные ядра находятся в медиальной позиции и проецируются на медиальное возвышение и лицевой холмик.
5. Парасимпатические ядра лежат в ретикулярной формации и вместе с ней образуют жизненно важные центры по автоматическому управлению дыханием, кровообращением, глотанием.
Состав ядер и проекция
В продолговатом мозге, благодаря ядрам блуждающего нерва и нейронам ретикулярной формации, возникают при закладке и работают до смерти в автоматическом режиме жизненно важные центры – дыхательный и сердечный. Ядра языкоглоточного и подъязычного нервов вместе с ретикулярными нейронами образуют глотательно-рвотный центр.
Четвертый желудочек головного мозга, его стенки, пути оттока спинномозговой жидкости.
Четвертый желудочек имеет форму палатки. В его строении различают следующие структуры:
На ромбовидную ямку проецируются ядра черепных нервов с V по XII пару включительно по следующим правилам.
Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется клетками сосудистых сплетений желудочков. Из боковых желудочков правого и левого она через межжелудочковые отверстия поступает в третий желудочек, который водопроводом связан с четвертым. Из него ликвор проходит в центральный канал спинного мозга.
Через срединную апертуру и две латеральных апертуры IV желудочек сообщается с подпаутинным пространством головного мозга. В нём находится большая часть ликвора (80-100 мл), а в желудочках - меньшая (40-50 мл). Из подпаутинного пространства отработанный ликвор через паутинные (пахионовы) грануляции выделяется в кровь синусов твердой мозговой оболочки.
Ликвор является второй питательной средой мозга, первая - кровь. Кроме того, он регулирует осмотическое давление и является для мозга защитной гидравлической подушкой.
Проводящие пути экстероцептивных видов чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления).
19(V) Экстероцептивные проводящие пути
Нервные проекционные волокна связывают между собой рабочие органы с ниже- и вышележащими отделами мозга. Восходящие (чувствительные) - экстероцептивные пути начинаются нервными окончаниями в коже и слизистых оболочках внутренних органов.
Латеральный спиноталамический путь болевой и температурной чувствительности полностью перекрещивается в спинном мозге на уровне аксонов вторых нейронов.
Передний (вентральный) спиноталамический путь осязания, давления, вибрации дважды перекрещивается частично в спинном мозге аксонами второго нейрона, частично в продолговатом мозге аксонами второго нейрона бульботаламического тракта. Этот второй перекрест относится к волокнам медиальной петли.
Проводящие пути проприоцептивной чувствительности мозжечкового и коркового направления.
Восходящие (чувствительные) проприоцептивные пути начинаются нервными окончаниями в надкостнице, суставных капсулах, связках, апоневрозах, фасциях и мышцах.
Бульботаламический путь мышечно-суставного чувства перекрещен в продолговатом мозге на уровне медиальной петли, имеет корковое направление с ответвлением в мозжечок.
Передний спинно-мозжечковый путь мышечно-суставного чувства дважды перекрещивается - первый раз в спинном мозге, второй раз в ромбовидном перешейке заднего мозга.
Задний спинно-мозжечковый путь мышечно-суставного чувства не перекрещивается.
Мозжечково-покрышечный путь
Мозжечково-преддверный пучок
Медиальная петля, состав волокон, положение на срезах мозга.
Медиальная петля составляет часть проводящего пути проприоцептивной чувствительности коркового направления - бульбо-таламического тракта, который несет импульсы осязания и мышечно-суставного чувства в мозжечок, постцентральную извилину и верхнюю теменную дольку, что позволяет оценить положение тела или его части в пространстве, как в покое, так и при движении. При нарушениях осознанно корректировать за счет главного пирамидного пути.
Тела первых псевдоуниполярных нейронов бульбо-таламического пути находятся в спинномозговых узлах, а их периферические отростки в составе спинальных нервов подходят к опорно-двигательным органам, в которых заканчиваются рецепторами. Центральные отростки через задние корешки спинного мозга вступают в его задние канатики, образуя в них тонкий и клиновидный пучки. Причем волокна клиновидного пучка (латеральное положение) несут импульсы от головы, шеи, груди и верхних конечностей, а волокна тонкого пучка (медиальное положение) - от живота, поясницы, таза и нижних конечностей.
Центральные отростки первых нейронов вступают в синаптические контакты с телами вторых нейронов, которые находятся в тонком и клиновидном ядрах продолговатого мозга. Они занимают одноименные бугорки на дорсальной поверхности этого мозга. Аксоны вторых нейронов образуют в продолговатом мозге дугообразные волокна: внутренние и наружные.
В состав медиальной петли входят внутренние дугообразные волокна, которые на уровне нижнего угла ромбовидной ямки переходят на противоположную сторону, образуя перекрест медиальных петель. В мосту перекрещенные волокна медиальной петли проходят между пучками трапециевидного тела, т.е. располагаются на поперечном срезе моста в его середине. Далее они следуют через покрышку среднего мозга, занимая дорсальную часть ножек мозга кнаружи от красного ядра. Аксоны вторых нейронов, участвующих в образовании медиальной петли, заканчиваются синапсами на третьих нейронах в дорсальном латеральном ядре таламуса. Центральные отростки третьих нейронов проходят через внутреннюю капсулу в составе таламической лучистости и достигают постцентральной извилины и верхней теменной дольки.
Наружные дугообразные волокна: задние и передние участвуют в формировании восходящего проприоцептивного пути мозжечкового направления. Задние волокна проходят через нижнюю мозжечковую ножку, в кору червя, не образуя перекреста. Передние волокна перекрещиваются, огибают с латеральной стороны оливы и через нижние ножки мозжечка уходят в его кору.
В мозговом стволе рядом с медиальной петлей, но кнаружи от нее располагается еще ряд петель, которые, как и медиальная петля, возникают в виде изгиба волокон при переходе из узкой, продолговатой части мозгового ствола в более широкую мостовую.
Двигательные проводящие пирамидные и экстрапирамидные пути.
Двигательные пирамидные пути имеют нисходящее направление и проводят сознательные импульсы. Рефлекторные дуги в них состоит из двух нейронов. Первые нейроны представлены большими пирамидными клетками коры мозга. Вторые нейроны находятся в ядрах мозгового ствола и передних рогах спинного мозга, а их аксоны заканчиваются в органах опорно-двигательного аппарата. Среди этих многочисленных трактов выделяют Главный Пирамидный Путь, который состоит из 3-х трактов. Первый проходит от нейронов прецентральной извилины до двигательных нейронов, сосредоточенных в ядрах ствола мозга - это кортико-ядерный путь. Два других тракта: кортикоспинальные передний и боковой идут от прецентральной извилины до ядер передних рогов спинного мозга. Волокна каждого тракта имеют перекресты в разных отделах мозга.
Корково-ядерный путь сознательных движений перекрещивается над ядрами черепных нервов в мозговом стволе. Он включает в себя двух нейронные рефлекторные дуги.
Латеральный и передний кортикоспинальные пути тоже проводят сознательные импульсы. Латеральный путь перекрещивается на границе продолговатого и спинного мозга, образуя пирамидный перекрест. Передний путь перекрещен в спинном мозге. Оба включают по два нейрона разной локализации.
Корково-мосто-мозжечковый путь перекрещивается в мосту на уровне средних ножек мозжечка. Первые двигательные нейроны находятся в коре лобной, височной, теменной и затылочной долей. Свои аксоны они проводят через внутреннюю капсулу (колено). Вторые нейроны лежат в двигательных ядрах моста и коре полушарий мозжечка. Аксоны из мозжечка выходят через среднюю ножку к двигательным ядрам моста, где переключаются.
Нисходящие экстрапирамидные тракты бессознательных движений относятся к древним путям, и они всегда начинаются в подкорковых структурах мозга. Рефлекторные дуги у них имеют двух нейронный состав и перекресты на разных уровнях мозга. Часть из них проходит только по одной стороне, не образуя перекрестов.
Красноядерно-спинномозговой путь регуляции и координации мышечного тонуса и автоматических мышечных сокращений перекрещивается в среднем мозге.
Преддверно-спинномозговой путь равновесия и координации движений.
Ретикуло-спинномозговой путь биоэнергетического обеспечения.
Покрышечно-спинномозговой путь зрительно-слуховых безусловных рефлексов.
Задний продольный пучок — путь координации движений глазных яблок, головы и шеи.
Волокна пучка связывают между собой двигательные ядра III, IV, VI пары черепных нервов и ядра передних рогов спинного мозга шейного и грудного отделов.
Ретикулярная формация головного мозга и её функциональное значение.
23(V) Ретикулярная формация
Ретикулярная формация (старое название сеть Дейтерса) начинается в верхних отделах спинного мозга - шейном и грудном. Далее проходит через мозговой ствол и его составляющие - продолговатый мозг, мост, ножки мозга и четверохолмие, зрительные бугры и достигает базальных ядер и коры конечного мозга. Она состоит из многочисленных, в основном, мелких мультиполярных нейронов, отростки которых переплетаются в различных направлениях, образуя густую сеть и многочисленные ретикуло-ретикулярные связи. Но в сети выделяются и скопления нейронов – ядра ретикулярной формации.
Крупные нейроны сосредотачиваются в ядрах ретикулярной формации: субталамическом, красном, черной субстанции, мостовом, ретикулярных ядрах продолговатого мозга и др. (более сотни ядер). Аксоны крупных нейронов часто образуют бифуркации, разделяясь на два отростка. Причем один отросток имеет восходящее направление вплоть до клеток коры, другой - нисходящее - к нейронам мозжечка, спинного мозга. Благодаря такому делению возникают ретикуло-петальные связи с вышележащими нейронами и ретикуло-фугальные – с ниже расположенными нервными клетками.
В ретикулярной формации содержится много нейронов, размеры которых очень сильно варьируют: от маленьких до средних и больших. На них замыкаются чувствительные волокна от клеток коры большого мозга, гипоталамуса, мозжечка, спинного мозга (спино-ретикулярный тракт). В свою очередь отростки ретикулярных нейронов вступают во множественные контакты, очевидно, со всеми нейронами головного и спинного мозга.
Клетки ретикулярной формации входят в состав всех жизненно важных нервных центров — дыхательного, сердечно-сосудистого, глотательно-рвотного и многих других, связанных с необходимыми физиологическими отправлениями: созреванием и выходом половых клеток, мочеиспусканием, дефекацией, теплорегуляцией, стереотипными движениями. Ретикулярные нейроны имеют связи с ядрами пирамидных и экстрапирамидных, висцеральных проводящих путей.
В функциональном отношении ретикулярную формацию рассматривают:
Благодаря особенностям строения своих нейронов (бифуркация отростков, восходящие и нисходящие аксоны, многочисленные синапсы и др.) ретикулярная формация обеспечивает:
Оболочки головного и спинного мозга, их строение. Субдуральное и субарахноидальное пространства.
24(V) Оболочки и пространства мозга
Твердая мозговая оболочка состоит из плотной оформленной соединительной ткани, которая рыхло связана с костями свода и очень прочно – с выступами костей основания. Она имеет отростки и расщепления.
Многочисленные расщепления твердой оболочки образуют венозные пазухи с плотными и натянутыми стенками, покрытыми изнутри эндотелием. По зияющим просветам пазух оттекает большая часть крови от мозга, иначе их называют менингиальными синусами. Еще одно расщепление образует полость для узла тройничного нерва. Оно находится на границе средней и задней черепных ям у верхушки пирамиды височной кости. В отверстиях основания твердая оболочка окружает и фиксирует проходящие через них сосуды и нервы.
В области свода располагаются синусы: верхний и нижний сагиттальные, прямой. Синусы в области основания называются: поперечный, затылочный, синусный сток, сигмовидный, пещеристый, верхние и нижние каменистые, клиновидно-теменной. В передней черепной яме располагаются передние ветви клиновидно-теменного и пещеристого синусов. В средней черепной яме находятся пещеристый, клиновидно-теменной, верхний каменистый синусы; в задней черепной яме - синусный сток, поперечный, затылочный, сигмовидный, нижний каменистый синусы.
Артерии твердой мозговой оболочки:
передние артерии - из глазничной артерии и менингеальные средние от верхнечелюстной артерии из наружной сонной;
задние артерии - от восходящей глоточной из наружной сонной,
менингеальные ветви позвоночной и затылочной артерий.
Сопровождающие их вены впадают в синусы твердой мозговой оболочки и венозные сплетения в основании черепа.
Нервы: ветви тройничного и блуждающего нервов,
симпатические сплетения вокруг артерий и вен.
Между костями черепа и твердой оболочкой находится эпидуральное пространство. Оно заполнено рыхлой клетчаткой, менингеальными сосудами, паутинными грануляциями (вблизи синусов) и редкими эмиссарными венами. Пространство лучше выражено в области свода черепа. Эммиссарные вены соединяют синусы твердой оболочки с венами костей черепа (диплоическими) и венами мягких покровов головы. При травме и разрыве вен, артерий в эпидуральном пространстве скапливается кровь и возникает эпидуральная гематома, сдавливающая мозг, что потребует оперативного вмешательства. Под твердой мозговой оболочкой (между ней и арахноидеа) располагается субдуральное пространство с рыхлой клетчаткой, паутинными грануляциями и небольшим количеством ликвора. При травматических повреждениях возможно образование субдуральных гематом, сдавливающих мозг и требующих удаления.
Паутинная оболочка состоит из волокнистой соединительной ткани покрытой эндотелием. Под ней находится подпаутинное пространство и отдельные его расширения — цистерны. Всё заполнено ликвором в количестве 100-110 мл. В мозговых желудочках и центральном спинномозговом канале циркулирует еще 40-60 мл жидкости. Поэтому полный объем составляет у взрослого 150-200 мл. Общий объем ликвора изменяется с возрастом: у новорожденных – 30-35 мл, в 6 лет – 60 мл, в 50 лет – 150-200 мл, в 70 лет – 120 мл.
В подпаутинном пространстве находится 50-70 мл спинномозговой жидкости, которая заполняет следующие емкости:
Через непарное срединное, правое и левое латеральные отверстия в задней и нижней стенках четвертого желудочка ликвор из полостей головного и спинного мозга вытекает в подпаутинное пространство, которое покидает, благодаря паутинным (пахионовым) грануляциям. Вблизи менингеальных синусов паутинная оболочка образует эти самые грануляции, врастающие в просвет синусов и вен костного диплоетического вещества. Через них отработанный ликвор уходит в венозную кровь. Субарахноидальное пространство с цистернами и грануляциями, желудочки, водопровод и центральный канал составляют ликворную систему мозга, обеспечивающую ему питание и защиту. При травме, инсульте может иметь место субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь смешивается с ликвором, что устанавливается при помощи диагностической спинномозговой пункции.
Мягкая (сосудистая) оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой лежат многочисленные нервы и кровеносные сосуды разных калибров, фиксированные к оболочке стропами (филаментами). Оболочка врастает и в полости желудочков, образуя там сосудистые сплетения, которые особенно выражены в центральной части и нижних рогаъ боковых желудочков, в третьем и четвертом желудочках.
Макрососуды мягкой оболочки распадаются на микрососуды, которые проникают в серое и белое вещество мозга. В сером веществе находится более густая микрососудистая сеть, чем в белом. Капилляры мозга отличаются сплошной эндотелиальной выстилкой с хорошо развитыми десмосомами, плотной базальной мембраной. На их поверхности отростки глиоцитов образуют пограничный слой, который вместе с капиллярной стенкой составляет гематоэнцефалический барьер. Через него осуществляется избирательный обмен между кровью и нервной тканью. Он же обеспечивает мозгу особое, привилегированное положение в иммунной защите (правило П. Медавара), так как капилляры не имеют фенестр и эндотелиоциты в их стенке сомкнуты плотными контактами и окружены перикапиллярной глией. Однако, благодаря нейротрансплантации и иммунохимии, в последнее время выяснилось, что роль барьера преувеличена и мозг обладает собственной иммунной системой. Она состоит из макрофагов и микроглии, родственных и взаимно трансформирующихся клеток. Микроглия выполняет функции антиген-выделяющих клеток и даже астроциты способны создавать антигены главного комплекса гистологической совместимости.
Спинной мозг обладает такими же оболочками, что и головной. Однако, в строении их существуют некоторые особенности.
Для извлечения ликвора из подпаутинного пространства используют два прокола: первый и более практикуемый, так как менее опасен - между остистыми отростками IV, V поясничных позвонков; второй - через большое затылочное отверстие (субокципитальная пункция).
Лимфатических сосудов в головном и спинном мозге нет.
Спинномозговой нерв и его ветви. Формирование сплетений спинномозговых нервов. Задние ветви спинномозговых нервов и области их распределения.
1(VI) Спинальные нервы
Спинномозговые нервы отличаются метамерным расположением и небольшой длиной (3-4 см), а также присутствием в пучках чувствительных, двигательных, вегетативных волокон.
Спинномозговой нерв, смешанный по составу волокон, образуется:
Окончательно смешанными спинальные нервы становятся при получении серых соединительных ветвей (постганглионарных отростков симпатических нейронов из узлов симпатического ствола), которые присутствуют в каждом спинальном нерве.
Через восьмой шейный, все грудные и первые два поясничных спинальных нерва проходят транзитом белые соединительные ветви, составленные преганглионарными отростками центральных симпатических нейронов латерального промежуточного вещества спинного мозга. Они заканчиваются в паравертебральных узлах симпатического ствола.
Спинномозговые нервы делятся на шейные - 8 пар, грудные - 12 пар, поясничные - 5 пар, крестцовые - 5 пар, копчиковые - 1 пара. Спинномозговые нервы (31 пара) - короткие, парные (правые и левые) и каждый делится на 4 ветви.
Формирование соматических сплетений осуществляется передними ветвями спинальных нервов, которые соединяются в виде дугообразных петель для шейного и поясничного сплетений и в виде стволов - для плечевого и крестцово-копчикового сплетений.
Соматические сплетения возникают следующим образом:
Все сплетения располагаются паравертебрально, имея правую и левую половину, занимая место среди глубоких мышц и межмышечных промежутков, находящихся по бокам от позвоночного столба. Плечевое сплетение соседствует с подключичной и подмышечной артериями. Сплетения проецируют на поперечные отростки соответствующих позвонков.
Шейное сплетение, его топография, ветви, области иннервации.
2(VI) Шейное сплетение
Источники, за счет которых образуется шейное сплетение – это передние ветви первых четырех, пяти шейных спинномозговых нервов.
Топография. Сплетение образуется путем соединения передних ветвей тремя дугообразными петлями, которые лежат на мышцах: поднимающей лопатку, средней лестничной, ременной шейной. Проекция сплетения приходится на уровень поперечных отростков первых четырех шейных позвонков.
Ветви и области иннервации. Ветви подразделяются на кожные, мышечные и смешанные — короткие и длинные. Выход коротких ветвей проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третями ее длины, что учитывается при проведении местного обезболивания. Длинная ветвь - диафрагмальный нерв, лежит на передней лестничной мышце и спускается в грудную полость между подключичной веной и подключичной артерией.
В каждом сплетении (правом и левом) имеются следующие ветви.
Короткие кожные нервы - большой ушной, малый затылочный, поперечный нерв шеи, надключичные. Они иннервируют кожу головы и уха (сзади), шеи, верхней части груди, надплечья.
Двигательные (короткие мышечные) нервы к мышцам - длинным головы и шеи, лестничным; прямым передним и латеральным мышцам головы; передним межпоперечным и поднимающим лопатки.
Вторая группа мышечных ветвей – это длинные двигательные нервы, среди которых:
Смешанный нерв – диафрагмальный - самый длинный, который по передней лестничной мышце спускается к верхней грудной апертуре. Между подключичными артерией и веной проникает в грудную полость, проходит в верхнем и среднем средостении по вилочковой железе и перикарду кпереди от корней легких и вступает в диафрагму. Правый нерв в верхнем средостении лежит на верхней полой вене, а вместе с нижней полой веной проникает в брюшную полость и через чревное сплетение иннервирует печень, желчный пузырь. В клинической медицине известен френикус-синдром. При надавливании в правом подреберье на проекцию воспаленного желчного пузыря боль иррадиирует на шею.
Диафрагмальные нервы отдают чувствительные и секреторные ветви к вилочковой железе, медиастинальной и диафрагмальной плевре, перикарду и сердцу, полым венам и корню легкого, печени и желчному пузырю, брюшине. Двигательные ветви направляются в мышцу диафрагмы. Добавочные симпатические ветви приходят в нерв за счет соединения с подключичной симпатической петлей, звездчатым узлом и чревным сплетением - для иннервации органов и сосудов грудной и брюшной полостей.
Ветви надключичной части плечевого сплетения, области иннервации.
Источниками образования плечевого сплетения являются передние ветви четырех нижних шейных и 1-2-го грудных спинномозговых нервов.
Сплетение формируется при слиянии указанных передних ветвей тремя стволами: верхним, средним и нижним, которые находятся в межлестничном (заднем) промежутке шеи позади подключичной артерии. В плечевом сплетении различают надключичную часть с короткими нервами для кожи и мышц плечевого пояса и подключичную часть с длинными нервами для свободной части верхней конечности.
Плечевое сплетение из глубоко залегающего межлестничного промежутка шеи переходит в поверхностную надключичную ямку, расположенную между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами в области лопаточно-ключичного треугольника шеи. Здесь в сплетении выделяют надключичную часть с короткими нервами: дорсальным лопаточным, длинным грудным, подключичным, над- и подлопаточными, грудоспинным (торакодорзальным). Они необходимы для иннервации следующих соответственно нервам мышц верхнего плечевого пояса: поднимающей лопатку, ромбовидной, передней зубчатой, подключичной, над- и подостной, подлопаточной, большой круглой, широчайшей мышцы спины, большой и малой грудных мышц.
Дорсальный нерв лопатки начинается из передней ветви V шейного спинального нерва. Он проходит вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи к мышцам: ромбовидной и поднимающей лопатку.
Длинный грудной нерв с началом от V, VI передних спинальных шейных ветвей иннервирует переднюю зубчатую мышцу, проходя к ней между латеральной грудной и грудоспинной артериями.
Над- и подлопаточные нервы формируются V-VII передними шейными ветвями. Надлопаточный нерв вместе с одноименной артерией проходит через вырезку лопатки к надостной мышце, огибает акромион и разветвляется в подостной мышце. Подлопаточный нерв иннервирует одноименную и большую круглую мышцы.
Подключичный нерв (из пятой передней ветви) проходит кпереди от подключичной артерии и заканчивается в одноименной мышце.
Грудоспинной нерв — из V-VII ветви. Вдоль латерального края лопатки достигает широчайшей мышцы спины, которую иннервирует.
Ветви подключичной части плечевого сплетения. Иннервация кожи верхней конечности.
4(VI) Подключичная часть плечевого сплетения
Плечевое сплетение образуется передними ветвями V-VIII шейных и первых двух грудных спинномозговых нервов. Ветви сливаются в три ствола: верхний, средний, нижний, располагаясь в межлестничном промежутке позади подключичной артерии.
Часть сплетения, лежащая выше ключицы в надключичной ямке и в межлестничном промежутке называется надключичной. Она имеет короткие нервы: дорсальный лопаточный, длинный грудной, подключичный, над- и подлопаточные, грудоспинной, которые иннервируют кожу, мышцы шеи, груди и надплечья.
Нервные стволы сплетения, вступившие в подмышечную яму, обозначаются как подключичная часть, которая окружает подмышечную артерию с трех сторон (подковообразно) и делится на медиальный, латеральный и задний пучки, дающие начало длинным и коротким нервам руки.
Из латерального пучка (C V – C VIII) начинаются латеральный грудной, мышечно-кожный нервы и латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка (C VII – Th I) происходят локтевой нерв, медиальный грудной, медиальный корешок срединного, медиальные кожные нервы плеча и предплечья; из заднего пучка (C V – C VIII) - лучевой и подмышечный нервы.
Мышечно-кожный нерв возникает из латерального пучка от С V-C VII. Он прободает плечеклювовидную мышцу и проходит между двуглавой и плечевой мышцами, снабжая все три мускула своими ветвями. Его конечная ветвь - латеральный кожный нерв плеча, который выходит под кожу по латеральному краю бицепса и, сопровождая v. cephalica, достигает основания тенара (возвышения большого пальца), иннервируя кожу плеча и предплечья с латеральной поверхности.
Срединный нерв образуется при слиянии латерального (С VI – C VII) и медиального корешков (C VIII – Th I), начинающихся от одноименных пучков плечевого сплетения. Он проходит на плече в сосудисто-нервном пучке вместе с плечевой артерией и сопровождающими её глубокими венами, перекрещивая их в средней трети. Пучок проецируется на кожу по медиальному краю бицепса. На предплечье нерв ложится посредине между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Его сопровождают здесь передние межкостные артерии и вены. Общая проекция приходится на средину передней области предплечья. Двигательные ветви срединный нерв отдаёт только к мышцам предплечья и кисти. На предплечье мышечные веточки от него получают круглый пронатор, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев (латеральные части), длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель кисти, квадратный пронатор. На кисти иннервирует мышцы противопоставляющую и короткую отводящую большой палец, короткий сгибатель большого пальца, первую и вторую червеобразные мышцы.
При переходе на кисть через срединный карпальный канал, у основания возвышения большого пальца нерв лежит поверхностно (опасная зона) на уровне которой отходят от него кучно короткие ветви к мышцам возвышения большого пальца. Опасную зону определяют проведением двух взаимно пересекающихся перпендикуляров, один их которых совпадает с лучезапястной складкой, другой является продолжением продольной оси лучевой кости. Из образовавшегося прямого угла отмеряют по 3 см в стороны и восстанавливают из точек еще две перпендикулярные линии. Возникший таким образом квадрат и есть опасная зона для срединного нерва.
Крупные конечные ветви срединного нерва:
При поражении срединного нерва из-за денервации сгибателей пальцев и противопоставляющей мышцы кисть становится похожей на руку врача при вагинальном исследовании женщины или иначе на «обезьянью кисть» (устаревшее и неудачное название), особенно из-за далеко отведенного в сторону большого пальца.
Локтевой нерв возникает из 8-й шейной и 1-й грудной передних ветвей. Он проходит на плече и предплечье медиально от срединного нерва, плечевой и локтевой артерий. Позади локтевого сустава нерв проходит в борозде между локтевым отростком и медиальным плечевым надмыщелком, где лежит поверхностно и часто зашибается. На предплечье входит в состав сосудисто-нервного медиального пучка, который проецируется в локтевой борозде передней области. Через медиальный запястный канал переходит на ладонь, где разделяется на поверхностную и глубокую ветви. По своему ходу нерв снабжает локтевой сустав и мышцы предплечья и кисти: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев (медиальные части). Он также иннервирует мышцы и суставы кисти: короткий сгибатель, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца, а глубокой поперечной ветвью межкостные мышцы - тыльные и ладонные, приводящую мышцу большого пальца, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы. Поражение локтевого нерва из-за денервации части сгибателей пальцев и межкостных мышц кисти делает кисть похожей на когтистую лапу.
Конечные ветви локтевого нерва: кожная тыльная веточка, кожные тыльные пальцевые нервы, смешанная ладонная с делением на поверхностную и глубокую, кожные ладонные пальцевые общие и собственные нервы.
Медиальные кожные нервы плеча и предплечья - из VIII-ой шейной, I-II грудных ветвей, - иннервируют кожу соответствующих поверхностей верхней конечности. На предплечье медиальный нерв проходит рядом с царской веной (v. basilica).
Лучевой нерв образуется из V-VIII шейных передних ветвей. Он иннервирует все разгибатели плеча, предплечья, кисти, супинатор и отводящую мышцу. В мышечную зону его иннервации входят трехглавая и локтевая мышцы, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, локтевой разгибатель запястья, плечелучевая мышца, супинатор, общий разгибатель пальцев, разгибатели указательного пальца, мизинца и большого пальца (длинный и короткий), длинная отводящая мышца большого пальца. На плече нерв проходит вместе с глубокими плечевыми сосудами в плечемышечном канале, где в средней трети близко прилежит к кости, что учитывается при наложении жгута и иммобилизации при переломах.
Ветви лучевого нерва: поверхностная и глубокая в передней области предплечья, задний межкостный нерв в задней области предплечья. Кожные ветви - задние кожные нервы плеча и предплечья, задней области кисти и пальцев.
Короткие ветви подключичной части плечевого сплетения:
Иннервация кожи верхней конечности осуществляется:
Межреберные нервы, их ветви и области иннервации.
Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют 11 пар межреберных нервов и 12-ю пару - подреберные нервы. Нервы в межреберном промежутке располагаются вместе с задними межреберными сосудами. До задней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит в реберной борозде. Причем нерв занимает самое нижнее положение, что учитывается при проведении местного обезболивания. Межреберные нервы ярко выражают метамерное расположение и сегментарную иннервацию кожи и мышц груди и живота, реберной плевры и париетальной брюшины.
Грудные спинномозговые нервы (12 пар) делятся на четыре группы ветвей:
Ветви межреберных нервов и сами нервы возникают из передних ветвей грудных спинальных нервов. У каждого межреберного нерва присутствует по несколько ветвей.
Межреберные нервы снабжают много объектов.
Женская молочная железа иннервируется:
Собственные нервы молочной железы называются медиальными и латеральными маммарными. Они вместе с сосудами проходят между долями и разветвляются внутри них, сохраняя радиальные направления по отношению к соску и околососковому полю.
Поясничное сплетение - строение, топография, нервы и области иннервации.
Постоянными источниками сплетения являются передние ветви трех верхних поясничных нервов, дополнительными - часть передней ветви XII грудного и IV-V поясничных спинномозговых нервов. Ветви соединяются между собой петлеобразно и залегают на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. Сплетение проецируется на уровне поперечных отростков II-V поясничных позвонков.
Пояснично-крестцовый ствол возникает при слиянии передних ветвей IV-V поясничных спинальных нервов. Он спускается вдоль позвоночника в полость таза к крестцовому сплетению, с которым и соединяется.
Короткие мышечные ветви идут к большой и малой поясничным мышцам, квадратной мышце и к межпоперечным мышцам разгибателя спины.
Длинные нервы - подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, запирательный, бедренный, латеральный кожный нерв бедра участвуют в иннервации кожи и мышц живота, таза, промежности и бедра.
Подвздошно-подчревный нерв предназначен для мышц живота: поперечной, наружной и внутренней косых, прямой. Его латеральная кожная ветвь иннервирует кожу ягодицы и бедра в верхне-латеральных отделах. Передняя кожная ветвь - кожу нижней части передней брюшной стенки - гипогастриума.
Подвздошно-паховый нерв направляется для мышц: поперечной и косых живота; для семенного канатика и круглой маточной связки. Его кожные ветви снабжают кожу лобка, паха, мошонки, корня члена, больших половых губ.
Бедренно-половой нерв существует для иннервации семенного канатика, круглой маточной связки, мышцы поднимающей яичко. Кроме того, он снабжает кожу мошонки, больших половых губ, передней и медиальной поверхности бедра.
Запирательный нерв - для мышц таза и бедра. Он снабжает мышцы: запирательные, гребенчатые, тонкие, приводящие (большую, длинную, короткую). Также иннервирует капсулу тазобедренного сустава и кожу медиальной поверхности бедра. При поражении нерва нарушается приведение в тазобедренном суставе.
Латеральный кожный нерв бедра - для кожи нижней части ягодицы (нижние ягодичные нервы) и наружной поверхности бедра.
Бедренный нерв предназначен для четырехглавой мышцы бедра. При поражении его выпадает из иннервации разгибатель бедра в коленном суставе - четырехглавая мышца. Противостоящие ей антагонисты – двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы, иннервируемые седалищным нервом, удерживают ногу постоянно согнутой в колене.
Кожные ветви бедренного нерва: короткие для иннервации кожи передней области бедра и промежности. Длинный нерв – подкожный, скрытый снабжает кожу медиальной части бедра, голени, стопы и большого пальца в передне-медиальной части. Этот нерв проходит рядом с большой скрытой веной, иннервируя и её.
Крестцовое сплетение, его нервы и области иннервации.
Крестцовое сплетение объединяют с копчиковым, называя крестцово-копчиковым сплетением.
Источниками сплетения являются передние ветви IV-V-го (частично) поясничных и верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов. При объединении с копчиковым сплетением в источники входят передние ветви пятого крестцового и копчикового спинальных нервов.
Пояснично-крестцовый ствол возникает из части передней ветви IV поясничного и всей передней ветви V поясничного нервов. Вдоль позвоночника он спускается в полость таза и на грушевидной мышце соединяется с передними ветвями крестцовых спинальных нервов.
Крестцовое сплетение в виде крупного треугольника (ствольное слияние ветвей) лежит между тазовыми отверстиями крестца и краем большого седалищного отверстия, занимая часть передней поверхности крестца.
Короткие мышечные ветви - это внутренние запирательные, грушевидные, квадратно-мышечные, верхний и нижний ягодичные нервы. Все они идут к одноименным мышцам.
Половой нерв, смешанный, направляется к мышцам промежности: седалищно-кавернозной, луковично-спонгиозной, поперечным промежностным, наружному анальному и уретральному сфинктерам. Кожные ветви разветвляются в промежности, анусе, пенисе, больших половых губах, мошонке. Они также проходят к пещеристым телам полового члена и клитора.
Длинные нервы включают задний кожный, седалищный с большеберцовым и общим малоберцовым нервы. Берцовые нервы распадаются на конечные ветви: поверхностные и глубокие малоберцовые, плантарные и дорзальные нервы стопы. Задний кожный нерв разветвляется на боковые, нижние ягодичные и промежностные ветви и конечные - бедренные и подколенные веточки.
Седалищный нерв - самый крупный и длинный смешанный нерв человека содержит много чувствительных волокон, повреждение которых способно вызвать болевой шок.
Большеберцовый нерв – одна из главных ветвей седалищного нерва. В подколенной ямке он лежит посредине и поверхностно, под ним находится подколенная вена, а под ней подколенная артерия (мнемоническое слово «нева» - для запоминания синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка). На голени нерв проходит в голеноподколенном и медиальном лодыжечном каналах, где его сопровождает задняя большеберцовая артерия и глубокие, одноименные вены.
Короткие мышечные ветви большеберцового нерва направляются к трехглавой мышце голени, подколенной и подошвенной мышцам, задней большеберцовой, длинному сгибателю пальцев и сгибателю большого пальца.
Кожная ветвь - медиальный кожный нерв икры, соединяясь с малоберцовой кожной ветвью из латерального кожного нерва икры, образует икроножный нерв. Его конечная ветвь - латеральный кожный нерв стопы и кожные пальцевые веточки.
Конечные ветви большеберцового нерва - это медиальный и латеральный подошвенные нервы, снабжают кожу и мышцы подошвы. Медиальный нерв иннервирует короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев стопы, первую и вторую червеобразные мышцы, кожу медиальной поверхности подошвы и первого, второго пальцев. Латеральный нерв и его глубокая ветвь иннервирует квадратную мышцу подошвы; третью и четвертую червеобразные мышцы, кожу подошвы с латеральной стороны и кожу 3,4,5-го пальцев.
Малоберцовые нервы - общий, поверхностный и глубокий. Общий начинается в подколенной ямке и огибает головку малоберцовой кости с наружной стороны, где он лежит близко у кости под апоневрозом подвздошно-берцового тракта и может повреждаться при переломах, растяжении и разрыве тракта. После нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на глубокую и поверхностную ветви. В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры.
Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем малоберцовом канале и распадается на конечные ветви: медиальный тыльный кожный нерв с ветвями к 1-2 пальцам, промежуточный тыльный кожный нерв с ветвями к 3-5 пальцам. Мышечные ветви нерв отдает к длинной и короткой малоберцовым мышцам.
Глубокий малоберцовый нерв сопровождает переднюю большеберцовую артерию и сопутствующие ей глубокие вены. Он иннервирует мышцы: переднюю большеберцовую, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца, капсулу голеностопного сустава. Кожные ветви малоберцового – тыльные пальцевые нервы для 1-го и 2-го пальцев.
Источники — передние ветви V крестцового и копчикового спинальных нервов.
Сплетение лежит на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. Его ветви - анококцигейные нервы (анально-копчиковые) снабжают кожу в области копчика и заднепроходного отверстия.
Седалищный нерв, его ветви. Иннервация кожи нижней конечности.
Седалищный нерв - самый крупный и длинный в человеческом теле является смешанным нервом, содержащим чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Они происходят из передних ветвей IV, V поясничных и первых трех крестцовых спинномозговых нервов. Мощным стволом нерв выходит из вершины треугольника крестцового сплетения и через под грушевидное отверстие покидает полость малого таза, оказываясь глубоко под ягодичными мышцами. При переходе в заднюю область бедра он лежит на уровне ягодичной складки поверхностно, где легко прощупывается. В этом месте нерв нередко переохлаждается или травмируется. Присутствие в нерве массы чувствительных волокон приводит при болезнях и травмах к сильному болевому синдрому и даже болевому шоку.
В задней области бедра (верхней трети) нерв располагается по середине между большой приводящей мышцей и длинной головкой бицепса. Ниже он проходит между полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышцами.
На уровне подколенной ямки, или середины бедра, или в ягодичной области седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. На бедре и в ягодичной области он иннервирует короткими ветвями внутреннюю запирательную, близнецовые, квадратную, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Кроме того, его ветви идут к длинной головке двуглавой мышцы и к большой приводящей мышце.
Большеберцовый нерв - продолжение седалищного - в подколенной ямке занимает срединное и поверхностное положение, глубже его лежат подколенная вена и артерия (памятное слово при изучении синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка «нева»). Из подколенной ямки нерв переходит между головками икроножной мышцы в голенно-подколенный канал. Ниже он вступает в медиальный лодыжечный и пяточный каналы, в которых проходит в сопровождении задних большеберцовых артерии и вен. В лодыжечном или чаще в пяточном канале нерв делится на конечные плантарные ветви: медиальную (более крупную) и латеральную, которые вместе с одноименными сосудами проходят в медиальной и латеральной подошвенной бороздах.
В подколенной ямке и задней области голени большеберцовый нерв снабжает следующие мышцы: подколенную, трехглавую, заднюю большеберцовую; длинные сгибатели пальцев и большого пальца.
Медиальный плантарный нерв иннервирует на стопе следующие подошвенные мышцы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, первые две червеобразные мышцы.
Латеральный подошвенный нерв обеспечивает иннервацию мышц подошвы глубокой ветвью, сопровождающей артериальную плантарную дугу. Он отдает веточки к 3-4-й межкостным мышцам, приводящей мышце и короткому сгибателю большого пальца, квадратной подошвенной мышце и отводящей мизинец.
Кроме того, плантарные нервы иннервируют суставы стопы и ее кожу на подошве и в области пальцев.
Общий малоберцовый нерв огибает снаружи головку фибулы, иннервируя капсулу коленного сустава, а в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностную и глубокую ветви. В области головки нерв прилежит к кости и прикрыт апоневрозом подвздошно-берцового тракта. Это место считается для нерва опасным, так как в нем он может повреждаться растягивающимся апоневрозом или сломанной головкой. В результате из-за денервации разгибателей голени и стопы развивается свисающая стопа или иначе «конская стопа» — старое и неудачное название, унижающее достоинство человека и лошади.
Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервируя прилежащую длинную и короткую малоберцовые мышцы. Он выходит из канала под кожу, спускаясь на тыл стопы. Здесь он распадается на кожные ветви: медиальную и промежуточную с тыльными пальцевыми нервами.
Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку, длинный разгибатель пальцев и книзу спускается вместе с передними большеберцовыми сосудами, обеспечивая иннервацию передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца, капсулы голеностопного сустава, коротких разгибателей пальцев и большого пальца.
Кожные ветви нерва: медиальная и латеральная иннервируют кожу 1-2-го пальцев.
При поражении седалищного нерва выпадают из иннервации мышцы ноги, кроме мускулов тазового пояса, передней и медиальной мышечной группы бедра; выключается иннервация коленного, голеностопного и суставов стопы, наступает анестезия кожи на голени и стопе. Из-за мышечного паралича конечность удлиняется, пациент передвигается с трудом и его походка похожа на передвижение косаря.
Иннервация кожи нижней конечности происходит:
I, II пары черепных нервов. Проводящий путь зрительного анализатора.
Обонятельные и зрительные нервы обладают некоторыми общими чертами в происхождении и строении.
I пара - обонятельные нервы связывают обонятельное поле (рецептор анализатора) с периферическим отделом обонятельного мозга.
Рецепторное поле находится в обонятельной области полости носа (слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхней части перегородки носа). Оно состоит из обонятельных нейросенсорных, поддерживающих, базальных клеток и обонятельных желез. На коротких отростках нейрообонятельных клеток находятся утолщения (обонятельные булавы), из которых вырастают короткие обонятельные реснички с микротрубочками внутри. Они омываются обонятельной жидкостью.
Длинные центральные отростки обонятельных нейросенсорных клеток формируют 15-20 обонятельных нервов, которые проходят через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости в переднюю черепную яму и вступают в обонятельную луковицу (нижняя поверхность лобной доли, начало обонятельной борозды).
Обонятельная луковица содержит митральные клетки, которые своими длинными отростками формируют обонятельный тракт и треугольник, погружающийся в переднее продырявленное мозговое вещество. Все это вместе взятое составляет периферический отдел обонятельного мозга. В центральный отдел этого мозга: гиппокамп, парагиппокампальную борозду с крючком приходят из периферического отдела обонятельные полоски — латеральная, промежуточная, медиальная и диагональная.
Восприятие камфарного, мускусного, мятного, цветочного и эфирного запахов обеспечивается стереохимическим эффектом, возникающим в обонятельных микротрубочках нейросенсорных клеток – обонятельных рецепторах. Молекулы гнилостного и едкого запаха действуют по мере нарастания концентрации.
На основе обонятельного мозга и его анализатора у человека сложилась лимбическая система, обеспечивающая эмоционально-мотивационное поведение, память, интуицию, адаптационно-приспособительные реакции на подкорковом и корковом, бессознательном и сознательном уровнях.
II пара - зрительные нервы - часть зрительного проводящего пути, соединяющие зрительный рецептор с подкорковыми центрами зрения.
Многослойное рецепторное поле находится в сетчатой оболочке глаза и состоит из палочко- и колбочковидных световоспринимающих клеток, биполярных и ганглиозных нейронов, других нервных и глиальных клеток.
Длинные центральные отростки ганглиозных нейроцитов формируют зрительный нерв, имеющий внутриглазную, глазничную, канальцевую, внутричерепную части. В глазнице нерв окружен влагалищной оболочкой, прирастающей к склере. Она имеет наружный и внутренний листки, соответствующие твердой и паутинной оболочкам мозга. Между листками циркулирует спинномозговая жидкость, выполняя для нерва роль второй питательной среды.
Зрительные нервы из глазниц выходят через зрительные каналы в подпаутинное пространство средней черепной ямы, где образуют перекрест, расположенный в перекрестной борозде турецкого седла. Внутричерепную часть нерва и перекрест покрывает ёще и мягкая мозговая оболочка.
Перекрест возникает за счет того, что медиальные волокна каждого нерва переходят на противоположную сторону, а латеральные идут по своей стороне.
Зрительные тракты выходят из перекреста и направляются, огибая ножки мозга, к подкорковым центрам зрения - в латеральное коленчатое тело метаталамуса и верхние холмики крыши среднего мозга. Перед вступлением в них каждый тракт разделяется на медиальный и латеральные корешки.
Зрительный проводящий путь проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, на выходе из нее образуя зрительную лучистость.
Корковый конец зрительного анализатора находится:
III, IV, VI пары черепных нервов, области иннервации. Пути зрачкового рефлекса.
Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы связаны в одну группу по причинам:
III пара - глазодвигательные нервы - двигательные и парасимпатические, развиваются вместе с головными миотомами (передними).
Ядра: двигательное и парасимпатическое добавочное залегают в центральном сером веществе вокруг водопровода на уровне верхних холмиков покрышки среднего мозга.
Корешки нерва выходят на основании головного мозга в межножковой ямке по медиальной поверхности ножек мозга, где для них имеется борозда. Нерв проходит по верхней стенке пещеристого синуса в средней черепной яме, достигая верхней глазничной щели.
Из черепа в глазницу выходит через верхнюю глазничную щель. В глазнице делится на верхнюю и нижнюю ветви. От последней отходит к ресничному узлу парасимпатический глазодвигательный корешок. Ресничный узел лежит на латеральной полуокружности влагалища зрительного нерва.
Иннервация. Верхняя ветвь снабжает мышцу, поднимающую верхнее веко и прямую верхнюю мышцу глаза, нижняя ветвь – медиальную и нижнюю прямые; нижнюю косую мышцы. Парасимпатическая иннервация осуществляется постганглионарными волокнами ресничного узла, которые следуют по коротким ресничным нервам к цилиарной мышце и сфинктеру (сжимателю) зрачка.
При поражении (параличе) нерва возникает триада симптомов: опущенное верхнее веко - птоз, наружное косоглазие - наружный стробизм, широкий зрачок - мидриаз.
IV пара - блоковые нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.
Ядра двигательные - лежат в центральном сером веществе, окружающем водопровод, на уровне правого и левого нижних холмиков покрышки среднего мозга.
Стволики нерва выходят из головного мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса, огибают снаружи ножки мозга, проходят по боковой стенке пещеристого синуса до верхней орбитальной щели. Нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель. В глазнице лежит сверху и латерально от глазодвигательного нерва.
Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. При поражении нерва появляется двоение в глазах (диплопия).
VI пара - отводящие нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.
Ядро двигательное залегает в покрышке моста (задний мозг), в глубине лицевого холмика ромбовидной ямки, окружено волокнами петли лицевого нерва.
Стволик нерва выходит из мозга в борозде между мостом и продолговатым мозгом, имея медиальное положение. Нерв проходит через пещеристый синус сбоку от внутренней сонной артерии и достигает верхней орбитальной щели, через которую вступает в глазницу. Иннервирует прямую латеральную мышцу глаза. При поражении нерва развивается внутреннее косоглазие (внутренний стробизм).
Пути зрачкового рефлекса принадлежат нервной вегетативной системе. Они состоят из парасимпатической и симпатической рефлекторных дуг. Каждая из них имеет по два нейрона: центральный (ядерный) с преганглионарным отростком, периферический (узловой) с постганглионарным отростком, который достигает сфинктера и дилататора зрачка.
Путь зрачкового рефлекса состоит из парасимпатической и симпатической рефлекторной дуги.
Реакцией на болевой шок всегда является расширение зрачка. При потере сознания зрачок реагирует на свет сужением (мало света) или расширением (много света). При наступлении смерти зрачок равномерно расширяется и на свет не реагирует.
V пара черепных нервов, ее ветви, топография и области иннервации.
V пара - тройничные нервы правый и левый - смешанные: чувствительные, двигательные, вегетативные. Парасимпатические волокна принимают после выхода из черепа. Нервы развиваются вместе с производными первой висцеральной дуги - челюстями и жевательными мышцами, кожей лица, слизистой полости носа и рта.
Ядра чувствительные - мезэнцефалическое, мостовое, спинальное проецируются по всей ромбовидной ямке вблизи от ножек мозжечка. Двигательное мостовое ядро проецируется на дно ромбовидной ямки в ее краниальном отделе по медиальному возвышению внутрь от голубоватого пятна.
Корешки: чувствительный (толстый - диаметром 3,5 мм), двигательный (тонкий - диаметром 1,5 мм) - выходят в борозде между мостом и средней мозжечковой ножкой. Первый содержит до 150 тыс. миелиновых волокон, второй - 6-15 тыс. волокон.
Ствол тройничного нерва возникает при объединении чувствительного и двигательного корешков на выходе из мозга. Короткий и толстый он направляется к верхушке височной пирамиды, где вступает в чувствительный тройничный узел, состоящий из псевдоуниполярных нейронов.
Узел тройничного нерва находится в средней черепной яме среди расщепленных листков твердой мозговой оболочки, что прикрепляются вместе с узлом к вершине пирамиды по её передней поверхности, образуя тройничное вдавление на кости.
Три ветви, выходящие из узла - глазничная, верхняя и нижняя челюстные дали название нерву.
1) Глазничная ветвь (глазной нерв) имеет диаметр в 2 мм и содержит до 54 тыс. миелиновых волокон, которые несут чувствительные импульсы – болевые, температурные, осязательные. Ветвь проходит в средней черепной яме через боковую стенку пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель поступает в полость глазницы, где принимает в себя соединительные парасимпатические постганглионарные волокна из ресничного узла (на латеральной полуокружности влагалища зрительного нерва). Глазная ветвь в глазнице распадается на отдельные нервы: менингеальный, слезный (имеет соединительную веточку от скулового нерва из верхнечелюстной ветви), лобный, носоресничный.
2) Верхнечелюстная ветвь (нерв) имеет диаметр в 2,5-4,5 мм и содержит 30-80 тыс. миелиновых волокон. Нерв проходит через круглое отверстие средней черепной ямы в крыловидно-небную ямку, где от одноименного узла принимает в себя парасимпатические волокна и распадается на отдельные ветви: подглазничный и скуловой нервы, узловые веточки крылонебного узла, оболочечный нерв (менингеальный).
3) Нижнечелюстная ветвь (нерв) имеет диаметр в 3,5-7,5 мм, содержит 50-120 тыс. миелиновых волокон. Из полости черепа выходит через овальное отверстие средней черепной ямы. На выходе получает парасимпатические постганглионарные волокна от ушного узла, который расположен у медиальной поверхности нерва снаружи овального отверстия. В полости рта такие же волокна вступают в язычный нерв от поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов головы. Нижнечелюстная ветвь распадается на чувствительные и двигательные нервы. К чувствительным нервам относятся оболочечный, щечный, ушно-височный, язычный, нижний альвеолярный нервы. Двигательные нервы – это мышечные ветви к жевательным мышцам, челюстно-подъязычной и переднему брюшку двубрюшной, напряжителям барабанной перепонки и мягкого неба.
Лицевой нерв, его топография, ветви и области иннервации.
VII пара включает два нерва лицевой и промежуточный - смешанные нервы (двигательные, парасимпатические и чувствительные). Они развиваются вместе с производными второй висцеральной дуги - мимическими мышцами, слизистой оболочкой языка, лицевой артерией и веной, подъязычной костью и некоторыми слуховыми косточками. Промежуточный нерв нередко обозначают как XIII пару, и тогда в VII паре остается только лицевой – двигательный нерв.
Ядра:
1.Чувствительное ядро одиночного пути, общее с IX, X парой (боль, температура, осязание, вкус).
2. Двигательное ядро - для мимической мускулатуры.
3. Парасимпатическое - верхнее слюноотделительное ядро.
Ядра проецируются в краниальном отделе ромбовидной ямки: двигательное ядро – по медиальному возвышению внутрь от лицевого холмика, чувствительное – рядом с верхней ножкой мозжечка, парасимпатическое в ретикулярной формации – между двигательным и чувствительным ядрами. Отростки нейронов двигательного ядра образуют на уровне лицевого холмика петлю вокруг ядра VI пары.
Нерв выходит из мозга в поперечной борозде между мостом и продолговатым мозгом латерально от оливы, направляясь по задней черепной яме к внутреннему слуховому проходу, куда вступает вместе с VIII парой.
Через череп нерв проходит в лицевом канале височной кости (вход на дне внутреннего слухового прохода, выход в шилососцевидном отверстии). В конце канала нерв образует изгиб - коленце лицевого нерва, где находится чувствительный узелок коленца.
Парасимпатические и чувствительные ветви: большой каменистый нерв (парасимпатический), барабанная струна (вкусовые, общечувствительные и парасимпатические волокна), стременной (для гладкой одноименной мышцы слуховой косточки). Все они отходят внутри барабанной полости через отверстия лицевого канала и принадлежат промежуточному нерву.
Большой каменистый нерв состоит из преганглионарных волокон (отростки нейронов верхнего слюноотделительного ядра). Он начинается в области коленца лицевого нерва, выходит из барабанной полости височной кости через расщелину и борозду большого каменистого нерва на передней поверхности височной пирамиды. Пройдя по одноименной борозде, нерв через рваное отверстие покидает среднюю черепную яму и в наружном основании вступает в крыловидный канал, в котором сливается с глубоким каменистым нервом (симпатическим). После объединения возникает нерв крыловидного канала, проходящий в крыловидно-небную ямку. Преганглионарные волокна большого каменистого нерва заканчиваются в крыловидно-небном узле. Часть преганглионарных волокон проходит в язычном нерве (ветви тройничного), попадая в него через соединительную с барабанной струной веточку. Постганглионарные волокна от ушного узла к околоушной слюнной железе идут в составе ушно-височного нерва (из 3-й ветви тройничного). Постганглионарные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез идут от одноименных узлов.
Барабанная струна состоит из преганглионарных волокон (аксоны нейронов верхнего слюноотделительного ядра) и длинных отростков псевдоуниполярных клеток узла коленца лицевого нерва. Барабанная струна выходит из барабанной полости через барабанно-каменистую щель и присоединяется к язычному нерву (из 3-й ветви тройничного нерва) в межкрыловидном мышечном промежутке. Струна обеспечивает иннервацию вкусовых сосочков на передних 2/3 слизистой языка — листовидных и грибовидных с восприятием кислого, сладкого и соленого. Часть ее парасимпатических волокон прерывается в поднижнечелюстном и подъязычном узлах. Короткие постганглионарые ветви узлов иннервируют одноименные слюнные железы.
Стременной нерв начинается на уровне нисходящей части лицевого канала. В барабанной полости снабжает гладкую стременную мышцу.
Двигательные ветви лицевого нерва: задний ушной нерв - для заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышцы и околоушное сплетение с отходящими от него височными, скуловыми, щечными, краевыми нижнечелюстными, шейными нервами для мимических мышц лица и подкожной мышцы шеи. Сплетение образуется в толще околоушной слюнной железы тоже из двигательных ветвей. Из него веерообразно расходятся нервы для мимических мышц в ниже следующем порядке.
VIII пара черепных нервов и топография ее ядер. Проводящие пути органов слуха и равновесия.
VIII пара - преддверно-улитковые нервы - чувствительные, развиваются вместе с органом слуха и равновесия из заднего мозгового пузыря и представляют часть проводящего пути слухового и вестибулярного анализаторов.
Воспринимающий аппарат в рецепторном поле в виде эпителиально-сенсорных (волосковых), поддерживающих и базальных клеток располагается внутри височной кости – в улитке и полукружных каналах внутреннего уха, а именно:
На клетках рецепторного поля замыкаются синапсами короткие периферические отростки нейронов, расположенных в преддверном и спиральном узлах внутреннего уха.
Преддверный узел лежит на дне внутреннего слухового прохода, периферические отростки его нейронов образуют короткие нервы: ампулярные - передний, задний и латеральный и мешотчатые – эллиптический, сферический, которые заканчиваются в рецепторном поле.
Спиральный узел лежит в спиральном канале улитки, и его нервы через каналы модиолуса достигают рецепторного слоя.
Преддверная и улитковая части VIII пары объединяются во внутреннем слуховом проходе и направляются через заднюю черепную яму к мозговому стволу – к его поперечной борозде между мостом и продолговатым мозгом, где латеральнее лицевого и промежуточного нервов входят во внутрь моста и заканчиваются синапсами на ядрах вестибулярного поля моста.
Вестибулярное поле находится в латеральных углах ромбовидной ямки, на него проецируются два улитковых и четыре вестибулярных ядра, залегающих в вентролатеральных отделах моста.
Улитковые ядра: переднее и заднее располагаются одно вентральнее другого и сбоку от ядер органа равновесия.
Вестибулярные ядра: медиальное (ядро Швальбе), латеральное (ядро Дейтерса), верхнее (ядро Бехтерева), нижнее (ядро Роллера) занимают медиальную позицию по отношению к улитковым ядрам.
Периферический отдел вестибулярного анализатора состоит из двух микроанатомических частей отолитовой мембраны и желатинозной купулы с воспринимающими импульсы волосковыми, эпителиальными сенсорными клетками.
Сенсорные эпителиоциты обеих частей взаимодействуют между собой, т.к. объединены эфферентными отростками нейронов преддверного узла.
Плод с 14-15 недель уже воспринимает и корректирует свое положение, т.к. эфферентные узловые волокна миелинизированы и быстро проводят импульсы.
Сенсорные гребешки в ампулах у человека имеют полулунную форму. Отроги их заполняют окружность ампулы наполовину. Над гребешком нависает эллиптическая купула (студневидный колпачок), канальцы которой пронизаны волосковыми отростками сенсорных эпителиоцитов. Субкупулярное пространство заполнено эндолимфой, благодаря движениям которой купула способна перемещаться и вызывать колебания волосков (стерео- и киноцилий). Эндолимфа вызывает перемещения отолитовой мембраны и желатинозной купулы по стерео- и киноцилиям волосковых эпителиоцитов, что вызывает раздражение, улавливаемое нервами преддверного узла.
Восходящая часть состоит из аксонов клеток вестибулярных ядер, расположенных в латеральном углу ромбовидной ямки – это вторые нейроны. В преддверных узлах лежат первые нейроны, центральные отростки которых формируют часть VIII пары.
Главный путь - вестибуломозжечковый - волокна его проходят по нижней мозжечковой ножке в кору червя (узелок). Задний продольный пучок направляется к подкорковым центрам зрения, имеет ответвление в мозжечок для координации со зрительным анализатором. Третьи нейроны - грушевидные нейроны мозжечковой коры заканчиваются отростками в зубчатом ядре и ядре шатра, где находятся четвертые нейроны.
Нисходящая часть пути состоит из нейронов ядер шатра и зубчатого, от которых начинаются волокна мозжечково-преддверного пути, проходящие в составе мозжечково-ядерного пути по нижней мозжечковой ножке в латеральное вестибулярное ядро. Из латерального вестибулярного ядра импульс переключается на преддверно-спинномозговой путь в боковых канатиках спинного мозга и на задний продольный пучок.
Из зубчатого ядра начинаются также денто-рубральный и денто-таламический пути. Оба они устанавливают связи с экстрапирамидной системой.
Вестибулярные импульсы в кору большого мозга приходят через мозжечок по денто-таламическому и таламо-кортикальному путям, попадая в верхнюю и среднюю височные извилины, в нижнюю часть постцентральной извилины.
Воспринимающий аппарат слухового анализатора — волосковые клетки на базилярной мембране в спиральном органе. От них импульс получают терминальные окончания биполярных нейронов, лежащих в спиральном узле улитки.
Центральные отростки биполярных клеток спирального узла формируют улитковую часть нерва, которая вместе с преддверной выходит через внутренний слуховой проход в заднюю черепную яму и вступает в борозду между мостом и продолговатым мозгом, направляясь к нейронам улитковых ядер заднего мозга. Переднее и заднее слуховые (улитковые) ядра находятся в вестибулярном поле ромбовидной ямки, что занимает латеральный угол.
Отростки клеток переднего ядра переходят на противоположную сторону, образуя трапециевидное тело моста. Отростки клеток заднего ядра формируют мозговые полоски IV желудочка, которые по срединной борозде ромбовидной ямки погружаются в глубину мозга и присоединяются к волокнам трапециевидного тела.
В мосту волокна переднего ядра изгибаются в латеральную сторону (начало латеральной петли) и идут в ее составе вместе с волокнами заднего слухового ядра к подкорковым центрам. Медиальное коленчатое тело и нижние холмики - подкорковые центры слуха - принимают аксоны улитковых ядер. Слуховой путь проходит через заднюю ножку внутренней капсулы. Конечный пункт восходящего слухового пути - верхняя височная извилина с ее короткими поперечными бороздами и извилинами.
В нижних холмиках среднего мозга происходит переключение слухового пути на нисходящий экстрапирамидный путь - тектоспинальный тракт.
IX пара черепных нервов, их ядра, топография и области иннервации.
IX пара - языкоглоточные нервы - смешанные, развиваются из заднего мозгового пузыря.
Ядра:
Ядра IX пары вместе с нейронами ретикулярной формации и ядром XII пары образуют глотательно-рвотный центр.
Корешки нерва (4-5) выходят позади оливы продолговатого мозга и сливаются в короткий ствол. Он проходит в задней черепной яме до яремного отверстия, через которое покидает полость черепа вместе с X, XI парами и внутренней яремной веной.
Чувствительные узлы нерва: верхний (в яремном отверстии), нижний (в области каменистой ямки височной кости) содержат псевдоуниполярные нейроны, центральные отростки которых формируют чувствительный корешок нерва. После выхода из яремного отверстия черепа языкоглоточный нерв ложится позади внутренней сонной артерии, а ниже – между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. Затем нерв, дугообразно изгибаясь, направляется вниз и вперед и проходит к языку и глотке между шилоглоточной и шилоязычной мышцами. В языке и глотке распадается на конечные ветви.
Ветви IХ пары:
Барабанный нерв начинается из нижнего узла языкоглоточного нерва. Через барабанный каналец височной кости входит в барабанную полость, где образует в слизистой оболочке барабанное сплетение с участием симпатических сонно-барабанных нервов. Конечная его ветвь - малый каменистый нерв, содержащий преганглионарные парасимпатические волокна, выходит из черепа через одноименную расщелину височной кости и рваное отверстие. Нерв заканчивается в ушном узле (под овальным отверстием), откуда постганглионарные волокна идут в составе ушно-височного нерва к околоушной слюнной железе.
Язычные ветви распространяются в корне языка, обеспечивая иннервацию слизистой задней трети органа, где находятся валикообразные сосочки (восприятие горького) и по краю языка листовидные сосочки, вкусовые луковицы которых воспринимают кислое.
Блуждающий нерв, его ядра, их топография; ветви и области иннервации.
X пара - правый и левый блуждающие нервы, n. n. vagi, – самые длинные и разветвленные черепные нервы. Они в брюшной полости называются вагальными стволами: передним и задним. Вагусы относятся к смешанным нервам и развиваются из заднего мозгового пузыря.
Ядра:
Все ядра проецируются в нижней части ромбовидной ямки, залегая в продолговатом мозге; заднее ядро занимает треугольник блуждающего нерва.
Ядра X пары вместе с ретикулярными нейронами образуют дыхательный и сердечный центры.
Многочисленные корешки нерва выходят из задней боковой борозды продолговатого мозга, объединяются в ствол, который через заднюю черепную яму направляется к яремному отверстию. Через Х пара выходит из полости черепа вместе с IX, XI парами и внутренней яремной веной.
Чувствительные узлы: верхний и нижний лежат в стволе нерва под яремным отверстием, содержат псевдоуниполярные нейроны.
Блуждающий нерв имеет части: краниальную, шейную, грудную, брюшную (вагальные стволы - передний и задний). Из черепных нервов он самый длинный и разветвленный и обеспечивает чувствительную и парасимпатическую иннервацию почти всех внутренних органов, исключая тазовые. Его центральные нейроны в заднем ядре своими преганглионарными отростками достигают периферических, парасимпатических нейронов, расположенных внутри органов иннервируемых блуждающим нервом.
Краниальная часть нерва отдает ветви:
Шейная часть нерва находится между внутренней яремной веной и внутренней, общей сонными артериями, входя в состав сосудисто-нервного каротидного пучка шеи. Он проецируется по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Ветви шейной части:
Грудная часть блуждающих нервов располагается в заднем средостении, имеет ветви: грудные сердечные, бронхиальные. Оба блуждающих нерва образуют пищеводное сплетение вокруг средней и нижней трети органа.
Брюшная часть нерва - вагальные стволы - через диафрагму проходят вместе с пищеводом, благодаря пищеводному отверстию.
XI, XII пары черепных нервов, их ядра, топография и области иннервации.
Обе пары (XI, XII) по выходе из черепа идут между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией и ложатся под заднее брюшко двубрюшной мышцы. Но после этого XI пара устремляется к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам, в которых и заканчивается своими разветвлениями. XII пара, дугообразно изгибаясь, направляется в корень языка для иннервации его интраорганных мышц.
XI пара - добавочные нервы (прибавочные) - двигательные нервы, развиваются из заднего мозгового пузыря и шейной части нервной трубки.
Ядра двигательные — два: одно - в продолговатом мозге и проецируется на медиальное возвышение в нижней части ромбовидной ямки, другое - в передних рогах шейных верхних сегментов спинного мозга.
Корешки - черепные и спинномозговые, выходят из задней латеральной борозды продолговатого и спинного мозга, объединяясь в ствол, который находится в задней черепной яме у яремного отверстия.
Из черепа ствол нерва выходит через яремное отверстие вместе с IX, X парами и внутренней яремной веной, занимая при этом латеральное положение.
Ветви.
XII пара - подъязычные нервы - двигательные, развиваются из заднего мозгового пузыря и верхнего шейного отдела нервной трубки.
Двигательное ядро находится в подъязычном треугольнике ромбовидной ямки продолговатого мозга и передних рогах первого шейного сегмента. Вместе с ядрами IX пары и ретикулярными нейронами образует глотательно-рвотный центр.
Многочисленные корешки выходят в борозде между пирамидой и оливой продолговатого мозга. В задней черепной яме объединяются в единый ствол перед выходом из полости черепа, которую ствол покидает через канал подъязычного нерва под мыщелками затылочной кости. После выхода из канала нерв направляется книзу и вперед, огибает блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны, потом проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Под шилоподъязычной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы вступает в поднижнечелюстной треугольник и, дугообразно изгибаясь, поднимается к языку.
Подъязычный нерв своей дугой в поднижнечелюстном треугольнике шеи участвует в образовании маленького (3х4 мм), но важного язычного треугольника Н. И. Пирогова. Впереди и медиально он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и латерально – подъязычным нервом и язычной веной, внизу – промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца. Если раздвинуть волокна этой мышцы, то обнажается язычная артерия. Ее перевязку в язычном треугольнике и предложил знаменитый хирург и анатом Н. И. Пирогов, подробно описав ориентиры – стороны и дно треугольника, которые становятся хорошо заметными только при максимальной запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове.
Ветви подъязычного нерва: язычные - к мышцам языка и нисходящая ветвь для подподъязычных мышц. Она соединяется с передними ветвями 1-го и 3-го шейных спинномозговых нервов и образует глубокую шейную петлю для иннервации 4-х инфрагиоидных мышц. Петля располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Она проходит впереди общей сонной артерии, отдавая ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, щитовидно-подъязычной, лопаточно-подъязычной мышцам.
Вегетативная часть нервной системы, ее деление и характеристика отделов.
Вегетативная (автономная) система входит в состав общей нервной системы человека, обеспечивая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренних органов и желез, содержащих в себе эпителий и гладкую мышечную ткань. Французский анатом и физиолог М. Биша в 1800-1802 годах ввел разделение нервной системы:
Английский анатом и физиолог Д. Лэнгли в 1889 году обозначил нервную вегетативную систему как автономную, хотя В. Гаскелл называл ее висцеральной. В современной научно-медицинской практике употребляются одинаково часто два названия: нервная вегетативная система (ВНС) – преимущественно в русско-, немецко-, французскоговорящих странах; автономная нервная система (АНС) - в англоязычных странах.
Классическое деление различает в нервной вегетативной системе два отдела: симпатический и парасимпатический. В современном представлении выделяют метасимпатическую систему или нервную внутриорганную систему, нейроны которой находятся в органах пищеварительного тракта, печени, селезенке, в сердце и сосудах, в органах дыхания, мочеполовых органах, образуя в них интрамуральные вегетативные узлы. Они входят в состав интраорганных сплетений, в которых симпатические и парасимпатические волокна располагаются вместе, принимая в свои пучки и восходящие, чувствительные волокна.
Каждый отдел располагает центральной частью в головном и спинном мозге в виде функциональных объединений — надсегментарных центров и сегментарно, расположенных в мозговом стволе и спинном мозге нервных ядер. Периферическая часть представлена в виде симпатических стволов, отдельных внутренностных нервов, вне- и внутриорганных сплетений, нервных вегетативных узлов.
Нервный вегетативный центр - понятие функциональное, включающее нейроны разных корковых и подкорковых структур. На уровне коры конечного мозга вегетативные ядра, как структурные подразделения, до настоящего времени не обнаружены. Однако, на подкорковом уровне и на периферии вегетативная система отличается очаговой локализацией ядер в мозговом стволе и спинном мозге, присутствием в периферической части вегетативных узлов и нервных сплетений как внеорганного, так и внутриорганного расположения. Поэтому вегетативная система отличается наличием двух нейронов, центрального и периферического, в исполнительной (двигательной, секреторной) рефлекторной дуге.
В надсегментарных вегетативных центрах, которые располагаются в коре полушарий, базальных ядрах, мозжечке различают:
Корковый конец общего интероцептивного анализатора находится в постцентральной извилине, парацентральной дольке, верхней лобной извилине и принимает восходящую информацию от внутренних органов и сосудов. В коре островка осуществляется рецепция от органов дыхания, в постцентральной извилине (поле 5) - от органов брюшной полости и таза. Корковые концы моторных, гладкомышечных (органных) центров: сосудистого и сердечного, центров потоотделения, обмена веществ и нервной трофики локализуются в предцентральной извилине, парацентральной дольке (поля 4, 6), верхней лобной извилине (поле 6). Но моторная регуляция деятельности сердца, легких, органов брюшной полости осуществляется и в височных извилинах. Затылочная доля в области шпорной борозды (поле 19) регулирует зрачковый рефлекс.
Подкорковые вегетативные центры
Лимбическая система и висцеральный мозг включают на подкорковом уровне миндалевидное тело, мозговые полоски таламуса, гипоталамус, гиппокамп, свод, прозрачную перегородку, сосцевидные тела, сосцевидно-таламический пучок. На корковом уровне в них входят извилины: поясная, парагиппокампальная, зубчатая, перешеек, орбитальные и оперкулярные и др. В лимбической системе интегрируются вегетативные, соматические и эмоциональные реакции.
Сегментарные центры находятся в мозговом стволе и спинном мозге. Они разделяются на парасимпатические и симпатические центры. В стволе мозга располагаются только парасимпатические центры.
Периферическая часть нервной вегетативной системы по парасимпатическому отделу включает:
В симпатическом отделе на периферии различают:
Характерными отличиями ВНС являются:
При изучении иннервации внутреннего органа устанавливаются:
Парасимпатический отдел нервной вегетативной системы. Общая характеристика, узлы, распределение ветвей, краниальная и сакральная части.
18(VI) Парасимпатическая часть ВНС
Данная часть вегетативной системы включает ее центральные образования (ядра), расположенные в стволе головного мозга и крестцовом отделе спинного мозга, а также периферические структуры в виде вегетативных узлов головы, вегетативных сплетений (экстра- и интраорганных), интрамуральных узлов.
Краниальная часть парасимпатических ядер включает мезэнцефалические добавочное и срединное ядра глазодвигательного нерва, которые лежат в сером веществе дна водопровода на уровне верхних холмиков. Центральные нейроны ядер направляют свои преганглионарные отростки в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу, где они переключаются на периферические (2-ые) нейроны. В мосту и продолговатом мозге в области ромбовидной ямки проецируются следующие бульбарные ядра.
Отростки центральных нейронов, лежащих в ядрах головного и спинного мозга, называются преганглионарными волокнами. На телах периферических нейронов, которые находятся в вегетативных узлах, они образуют сложно устроенные контакты (синапсы) по типу конвергенции или мультипликации.
Отростки периферических нейронов, выходящие из узлов, называют постганглионарными волокнами. Они достигают своими окончаниями исполнительных структур.
Так формируется двухнейронная рефлекторная дуга, столь характерная для эфферентной части нервной вегетативной системы.
Ресничный узел находится в глазнице, позади глазного яблока, имея в длину до 2 мм. Он прикрепляется к боковой поверхности влагалища зрительного нерва в его глазничной части.
В узел вступают:
От ресничного узла отходят короткие ресничные нервы, в составе которых постганглионарные волокна достигают ресничной и зрачковой мышцы. Причем, парасимпатические волокна заканчиваются в сфинктере зрачка, а симпатические - в дилататоре, формируя анатомическую основу зрачкового рефлекса.
Крылонебный узел имеет треугольную форму, длину в 3-5 мм, находится в одноименной ямке лицевого черепа. В узел вступают:
Из крыловидно-небного узла выходят следующие нервы.
Ушной узел имеет округлую, овальную форму с диаметром в 3-5 мм и располагается в подвисочной ямке под овальным отверстием основания черепа на задней и медиальной поверхности нижнечелюстного нерва из V пары. В узел вступают чувствительные ветви из нижнечелюстного нерва, парасимпатические - из языкоглоточного и блуждающего нерва; симпатические - из наружного и внутреннего сонных нервов.
От узла отходят соединительные ветви:
Поднижнечелюстной узел в 3 мм размером лежит в капсуле одноименной слюнной железы вблизи от язычного нерва. Соединительные ветви узла связывают:
Подъязычный узел располагается на наружной поверхности одноименной железы. В узел входят чувствительные ветви язычного нерва, парасимпатические ветви барабанной струны, а отходят веточки к подъязычной слюнной железе. По размерам узел мал, иногда может вовсе отсутствовать.
Блуждающий нерв – X пара черепных нервов - смешанный нерв, содержащий в себе преимущественное количество парасимпатических волокон для большинства внутренних органов, а кроме них чувствительные и двигательные волокна. Он имеет в мозговом стволе три ядра.
Из продолговатого мозга нерв выходит в задней боковой борозде несколькими корешками. Они объединяется в общий ствол (краниальная часть нерва), который выходит из черепа через яремное отверстие вместе с языкоглоточным, прибавочным нервами и внутренней яремной веной.
На уровне отверстия и ниже его в стволе нерва находятся два чувствительных узла: верхний и нижний, оба с псевдоуниполярными клетками. Здесь же присоединяется ветвь от прибавочного нерва. На шее нерв проходит между яремной внутренней веной и сонными артериями общей и внутренней, располагаясь на предпозвоночной фасции и образуя сосудисто-нервный каротидный пучок шеи.
Правый нерв на уровне нижней границы шеи у подключичной артерии отдает гортанный возвратный нерв, левый же его отдает в грудной полости у нижнего края дуги аорты. В грудной полости оба нерва проходят позади корней легких в заднем средостении; правый ложится на заднюю поверхность пищевода, а левый – на переднюю.
Вокруг пищевода блуждающие нервы образуют околопищеводное сплетение, из которого выходят вагальные стволы - передний и задний. Передний ствол является продолжением левого блуждающего нерва, задний - правого. Вагальные стволы вместе с пищеводом через пищеводное отверстие диафрагмы попадают в брюшную полость, где иннервируют её органы.
По стенкам желудка, тонкой и толстой кишки разветвления блуждающих стволов достигают середины нисходящей ободочной кишки. Брюшная часть нерва направляет ветви в печень, селезенку, поджелудочную железу и почки, во внеорганные симпатические сплетения.
Ветви блуждающего нерва в краниальной части:
Ветви шейной части блуждающего нерва.
Ветви грудной части:
Ветви брюшной части:
Кроме блуждающего нерва, парасимпатические волокна несёт промежуточный нерв из VII пары — для иннервации поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез; языкоглоточный (IX пара) — для иннервации околоушной слюнной железы, глотки, миндалин; III пара (глазодвигательный нерв) – для сфинктера зрачка.
Тазовые органы получают парасимпатическую иннервацию за счет внутренностных тазовых нервов, которые начинаются из крестцовых парасимпатических спинномозговых ядер, а заканчиваются в интрамуральных узлах органов таза.
Симпатический отдел нервной вегетативной системы, общая характеристика.
Центральные симпатические нейроны находятся в парных симпатических ядрах спинного мозга на уровне от VIII-го шейного до II-го поясничного сегментов. Симпатическое ядро занимает латеральное промежуточное вещество в боковых рогах сегментов и частично составляет боковой промежуточный столб, лежащий в грудном отделе, конце шейного и начале поясничного.
Периферические нейроны сосредоточены:
В состав периферического отдела симпатической системы также входят:
Симпатический ствол, парный (правый и левый), состоит из 20-25 узлов, соединенных между собой межузловыми ветвями. Узлы и ветви лежат вдоль позвоночного столба, то есть паравертебрально с конвергенцией книзу. Они подразделяются на шейные (3-4), грудные (10-12), поясничные (4-5), крестцовые (3-5), копчиковые (1). Из бокового промежуточного вещества спинного мозга (центральное симпатическое ядро) преганглионарные волокна выходят вместе с передними корешками и далее в виде белых соединительных ветвей проходят через межпозвоночные отверстия и вступают в шейные нижние, все грудные и первые два поясничные узлы симпатического ствола. В узлы, лежащие выше и ниже перечисленных узлов, преганглионарные волокна проходят по межузловым ветвям.
Постганглионарные волокна выходят из всех узлов симпатического ствола в виде серых соединительных ветвей, вступающих в соматические спинномозговые нервы. Далее они вступают в нервы шейного, плечевого, поясничного, крестцово-копчикового сплетений и межреберные, через которые они достигают органов и сосудов опорно-двигательного аппарата. Часть постганглионарных волокон начинается от узлов симпатических сплетений.
Для внутренних органов от симпатического ствола в каждом отделе формируются внутренностные симпатические нервы, направляющиеся к органам, как правило, по сосудам и реже самостоятельно. Перед вступлением в органы симпатические нервы образуют внеорганные сплетения, нередко одно для нескольких органов. Ветви внеорганных сплетений проходят в иннервируемые органы через ворота или края и образуют в паренхиме и стенках интраорганные сплетения, которые сосредотачиваются главным образом вокруг протоков, сосудов и структурно-функциональных единиц.
От узлов шейного симпатического ствола начинаются сонные, подключичные, сердечные, гортанно-глоточные, яремные нервы. В стенках сосудов и органов эти нервы образуют сонные и подключичные, сердечно-аортальные сплетения.
Грудные узлы отдают грудные сердечные и легочные нервы. Но самыми крупными у них являются чревные нервы: большой, малый, низший. Они образуют в полости живота вместе с поясничными внутренностными нервами мощное чревное сплетение с большими симпатическими узлами,- “мозг брюшной полости”. За счет чревных и поясничных нервов возникает также ряд других сплетений: брыжеечные и аортопочечные, содержащие крупные нервные узлы. Поясничные и крестцовые внутренностные нервы формируют в полости таза подчревное сплетение (верхнее и нижнее или тазовое).
Внутри паренхиматозных органов симпатические нервы распространяются по сосудам, оплетая их, и заканчиваются в структурно-функциональных единицах. В полых органах симпатические нервы вместе с парасимпатическими ветвями образуют в каждой оболочке сплетение. Особенностью этих сплетений являются нервные узелки с клетками Догеля, содержащиеся только в мышечной оболочке и подслизистой основе.
Симпатические волокна через парасимпатические узелки проходят транзитом, а в симпатических узелках образуют синапсы по типу конвергенции или мультипликации.
Шейный отдел симпатического ствола: топография, узлы, ветви, области, иннервируемые ими.
Шейный отдел симпатического ствола состоит из верхних, средних и нижних узлов (правых и левых), связанных между узловыми ветвями. Причем межузловые соединения второго шейного и шейно-грудного (звездчатого) узлов нередко представлены 2-3 стволиками, то есть нижняя межузловая ветвь вокруг подключичной артерии раздваивается, образуя подключичную петлю. Шейные узлы расположены среди глубоких мышц шеи, впереди поперечных отростков шейных позвонков, но позади превертебральной фасции.
Белые соединительные ветви, состоящие из преганглионарных волокон, приходят из верхних отделов латерального промежуточного вещества спинного мозга, которые лежат на уровне VIII-го шейного и грудных верхних сегментов. Они до шейного верхнего узла поднимаются по межузловым ветвям.
Серые соединительные ветви выходят из шейных узлов в шейные спинномозговые нервы, а с ними в нервы шейного и плечевого сплетений.
Общее число узлов в шейном отделе колеблется от 2 до 6, самый маленький узел – средний, иногда может отсутствовать. Нижний узел нередко сливается с первым, вторым грудными узлами, образуя крупный узел звездчатой формы (ganglion stellatum).
Шейный верхний узел имеет веретенообразную форму, в длину достигает 2 см, в толщину - 0,5 см, лежит на длинной мышце головы впереди поперечных отростков II-го и III-го шейных позвонков, но позади внутренней сонной артерии и блуждающего нерва.
Из него начинаются следующие симпатические нервы.
Шейный средний узел (не постоянный), не более 0,5 см, лежит кпереди от VI поперечного отростка шейного позвонка и кзади от нижней щитовидной артерии. С верхним узлом он связан одной межузловой ветвью, а с нижним – или звездчатым узлом двумя-тремя ветвями, которые вокруг подключичной артерии образуют симпатическую подключичную петлю. От него отходят:
Нижний узел (при слиянии с грудными - шейно-грудной или звездчатый узел) лежит на уровне головки первого ребра, в поперечнике достигает 8 мм. От него начинаются:
Все три симпатических сердечных нерва: верхний, средний и нижний могут сливаться в толстый сердечный нерв (ускоряющий нерв И.П. Павлова). При отсутствии среднего узла, что встречается не редко, средний сердечный нерв начинается от межузловой ветви.
Внеорганные сплетения головы и шеи располагаются на сосудах, например, каротидные: общее, наружное, внутреннее окружают одноименные артерии — общую, наружную, внутреннюю сонные и отходящие от них сосудистые ветви. В полости черепа внутреннее сонное сплетение делится на части: пещеристую и мозговую.
Подключичное сплетение находится вокруг подключичной артерии и ее ветвей.
Интраорганные сплетения головы и шеи:
По составу волокон и нервных клеток сплетения считаются смешанными, так как имеют чувствительный, симпатический и парасимпатический компоненты.
Грудной отдел симпатического ствола, его топография, узлы и ветви.
Грудной отдел симпатического ствола включает 10-12 узлов, лежащих кпереди и книзу от головок ребер. Позади узлов проходят задние межреберные артерии и вены, межреберные нервы. Грудные узлы уплощены, имеют веретенообразную или треугольную форму, размеры в 3-5 мм. Между собой соединяются межузловыми ветвями. Узлы получают белые соединительные ветви от грудного отдела латерального промежуточного ядра спинного мозга, которые состоят из мякотных преганглионарных волокон.
Серые ветви (постганглионарные волокна) направляются к грудным спинномозговым нервам, а с ними в межреберные нервы и другие спинальные ветви, а также в следующие нервы:
Грудные сердечные нервы вместе с шейными сердечными нервами образуют переднее и заднее сердечно-аортальное сплетение, расположенное на восходящей части и дуге аорты. Из него иннервируется перикард сердце и крупные сосуды, связанные с ним.
Легочные нервы формируют в корне легкого переднее и заднее сплетение, ветви которого по ходу сосудов достигают ацинусов.
Аортальные ветви вокруг нисходящей части грудной аорты создают крупно петлистое сплетение, обеспечивающее иннервацию межреберных и диафрагмальных сосудов, плевры.
Пищеводные ветви входят в состав околопищеводного сплетения.
Внеорганные сплетения грудной полости
Интраорганные сплетения грудной полости
Поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола, их топография, узлы и ветви.
Поясничный отдел симпатического ствола состоит из 3-5 узлов длиной до 6 мм. Узлы лежат на боковой и передней поверхностях тел поясничных позвонков, соединяются между собой межузловыми ветвями. Белые соединительные ветви (преганглионарные волокна) идут от латерального промежуточного ядра спинного мозга. Серые ветви (постганглионарные волокна) уходят ко всем поясничным спинномозговым нервам, поясничному сплетению и его ветвям.
Крестцово-копчиковый отдел состоит из 4-х крестцовых узлов и одного непарного копчикового, в котором заканчиваются правый и левый симпатический стволы своими конечными межузловыми ветвями. В непарном копчиковом узле они сходятся. Крестцовые узлы лежат медиально от тазовых отверстий крестца, копчиковый - на передней поверхности копчика.
Нервы:
Поясничные и крестцовые внутренностные нервы участвуют в образовании внеорганных сплетений полости живота и таза:
Многие из них содержат симпатические ганглии, а чревное (солнечное) сплетение, например, больше всех - от 2-3 до 4-5 узлов. Поэтому его нередко называют “мозгом брюшной полости”. От внеорганных сплетений многочисленные ветви, сопровождающие сосуды, вступают в органы и образуют в них интраорганные сплетения, тоже содержащие нервные узелки, но микроскопические.
В паренхиматозных органах симпатические сплетения распространяются по ходу интраорганных сосудов, парасимпатические - по ходу выводных протоков. В полых органах симпатические и парасимпатические волокна образуют сплетения в каждой оболочке. Но нервные микроскопические узелки присутствуют только в части оболочек, например, в кишках они находятся только в подслизистой основе и между мышечными слоями.
Симпатические сплетения брюшной полости и таза (чревное, верхнее и нижнее брыжеечные, верхнее и нижнее подчревные сплетения). Источники формирования, узлы, ветви.
Вегетативные и соматические нервы участвуют в иннервации внутренних органов, сосудов через вне- и интраорганные сплетения, состоящие из нервных узлов и соединяющих их смешанных пучков из симпатических, парасимпатических, чувствительных нервных волокон.
Вокруг брюшной аорты находится брюшное, аортальное сплетение, которое образуется грудными, поясничными и крестцовыми внутренностными нервами, начинающимися от грудных, поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола.
Чревное сплетение располагается вокруг крупных ветвей брюшной аорты: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной, почечной артерий. Оно содержит крупные нервные узлы: чревные, полулунной формы – 2, аортопочечные - 2, верхний брыжеечный узел – 1. Сплетение направляет ветви по ходу селезеночных, печеночных, желудочных, брыжеечных артерий к брюшным органам, в воротах которых возникают органные сплетения.
Чревное (солнечное) сплетение образуется чревными нервами: большими, малыми, низшими, начинающимися соответственно от 5-9, 10-12 грудных узлов. Они проходят в полость живота между мышечными пучками ножек диафрагмы и в области чревного ствола аорты и его ветвей сплетаются с верхними поясничными внутренностными нервами. В составе сплетения присутствуют пять крупных нервных узлов. От чревных узлов по ходу нижних диафрагмальных артерий отходят диафрагмальные симпатические ветви. Печеночные, селезеночные и желудочные ветви идут в органы по сосудам: общей и собственной печеночной, селезеночной и левой желудочной артериям. Надпочечниковые веточки (15-20) – по многочисленным одноименным артериям. Перечисленные ветви в органах формируют интраорганные сплетения.
Чревные и аортопочечные узлы направляют ветви к воротам почек, где на сосудах, лоханках, мочеточниках образуются почечные и мочеточниковые сплетения. Ветви аортального брюшного сплетения достигают по яичниковым и яичковым сосудам половых желез и образуют в них сплетения.
Ветви брыжеечных узлов и брюшного аортального сплетения создают межбрыжеечное сплетение. Оно расположено между верхней и нижней брыжеечной артерией - у места их начала от брюшной аорты. Свои нервы оно направляет по ходу брыжеечных артерий в тонкую и толстую кишку. Состав сплетения - преимущественно волоконный, макроузлов 1-2.
Подчревное сплетение: верхнее и нижнее (тазовое) возникает из брюшного аортального сплетения. Оно рсполагается в области бифуркации аорты и на общих подвздошных артериях - верхняя часть. В месте деления общих подвздошных артерий, между внутренней подвздошной артерией, прямой кишкой и диафрагмой таза лежит нижняя, тазовая часть этого сплетения. Обе: верхняя и нижняя часть связаны между собой за счет подчревных нервов. В сплетении имеется 1-3 узла; ветви уходят к органам таза по сосудам.
Внутриорганные сплетения органов живота и таза
Чувствительные волокна к внутренним органам и серозным оболочкам проходят:
От интрамуральных структур внутренних органов чувствительные волокна идут в составе вегетативных нервов.
Характеристика органов чувств в свете Павловского учения об анализаторах.
Органы чувств являются периферической, важнейшей рецепторной частью анализаторов первой сигнальной системы.
И.П. Павлов – Российский нобелевский лауреат в области физиологии нервной высшей деятельности, считал анализатором совокупность нейронов, участвующих в восприятии раздражения, проведении возбуждения и анализе его свойств не только клетками коры головного мозга, но и рецепторными. Впервые он рассматривал анализатор как единую систему, состоящую из рецепторной, проводниковой и корковой частей. Причем, в корковом конце анализатора он различал ядро (первичную проекционную зону) и рассеянные, околоядерные элементы.
В органах зрения и обоняния в рецепторном отделе находятся нейросенсорные клетки, короткие отростки которых (дендриты) устроены специфически, и они способны к восприятию световых волн и молекул пахучих веществ. Длинные отростки (аксоны) формируют проводниковую часть анализаторов в виде зрительных и обонятельных нервов, которые синаптируют с подкорковыми и корковыми нейронами. В органах зрения и обоняния восприятие осуществляет и анализирует сама нейрочувствительная клетка, и поэтому эти органы называют первично чувствующими.
В органах вкуса, равновесия и слуха восприятие осуществляется чувствительными клетками другой специализации — сенсорными эпителиальными клетками, на которых замыкаются терминали нейронов, располагающихся в нервных ближайших узлах. От сенсоэптелиоцитов преобразованное раздражение через нервные окончания передается нервным клеткам рядом расположенных периферических узлов. Поэтому эти органы называются вторично чувствующими.
В органе осязания (коже и слизистых оболочках) тактильное раздражение принимают не свободные нервные окончания: пластинчатые, луковичные и др. тельца, а болевые раздражения воспринимаются через свободные нервные окончания (кустиковые и др.). Но важно знать, помнить и применять в медицинской практике важное анатомо-физиологическое правило о том ,что при нарастании боли, болевом шоке в передачу болевого ощущения включаются все нервные окончания и свободные и не свободные.
Для воспринимающих клеток не нервного происхождения является характерным присутствие микроворсинок: подвижных ресничек — киноцилий и неподвижных — стереоцилий, обеспечивающих восприятие специфических раздражений только при наличии специальных устройств в виде мембран, взаимодействующих с микроворсинками клеток благодаря эндолимфатической жидкости.
Органы чувств подразделяются:
Учение о сенсорных системах и нервной высшей деятельности является основой философской теории отражения, в которой ощущение рассматривается как отражение в сознании человека предметов и явлений окружающей среды и собственного внутреннего состояния в результате воздействия на рецепторы органов чувств и интероцепторы. Те из них, что содержат в периферическом отделе нейросенсорные клетки, (органы зрения, обоняния) развиваются вместе с мозгом и рассматриваются “как ближайшие орудия мозга” - Ф. Энгельс.
Некоторые из органов чувств: кожа, глаз, ухо получают, обрабатывают и хранят информацию о состоянии внутренних органов, что известно из китайской, индийской медицины и философии. Теперь широко применяется и в западной медицине в виде иридодиагностики, аурикулодиагностики, кожной акупунктуры и др. Через непрямое (проекционное) представительство внутренних органов, сосудов, нервов, например, в коже можно воздействовать на них иглоукалыванием, прижиганием, слабым электрическим током, лазерным раздражением, изменяя функциональное состояние здорового и больного организма.
Орган слуха и равновесия: общий план строения и функциональные особенности.
Орган слуха и равновесия иначе называется преддверно-улитковым органом, в котором выделяют наружное, среднее и внутреннее ухо. Большая часть органа располагается внутри височной кости. Орган слуха или слуховой анализатор считается в сенсорной системе человека вторым по значению после зрительного, так как крайне важен для общения с природой и обществом в связи с развитой членораздельной речью.
Наружное ухо состоит из ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки, расположенной в конце наружного слухового прохода височной кости. Воздушным путем через ушную раковину и наружный слуховой проход звуковые колебания достигают барабанной перепонки, приводя ее в движение.
Среднее ухо включает барабанную полость с сосцевидными ячейками и пещерой, слуховые косточки: молоточек, наковальню, стремечко и слуховую трубу.
Барабанная перепонка толщиной в 0,1мм отделяет наружное ухо от среднего и передает звуковые колебания молоточку, прирастающему рукояткой к перепонке (умбо - пупок). Через молоточко-наковаленный и наковаленно-стремечковый суставы колебания в уменьшенной амплитуде достигают вторичной барабанной перепонки в овальном окне внутреннего уха. Поверхность стремечка, срастающегося с овальной мембраной преддверия (вторичной барабанной перепонкой) составляет 3,2 мм2. Отношение поверхности стремечка и барабанной перепонки составляет 1:22, что во столько же раз увеличивает давление звуковых колебаний на перепонку овального окна. Это необходимо для приведения в движение перилимфы улитки во внутреннем ухе. Слуховые косточки и стенки барабанной полости обладают костной проводимостью звуковых волн.
Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринтов с преддверием, улиткой и полукружными каналами. Поражение лабиринта составляет основу синдрома Меньера.
Восприятие звуковых колебаний происходит в спиральном органе улитки, а гравитации, ускорений, вибраций, пространственной ориентации - в преддверии и полукружных каналах.
Спиральный орган состоит из сенсорных волосковых эпителиоцитов (наружных и внутренних) и поддерживающих клеток, которые занимают базальную и тенкториальную (покровную) мембраны. Звуковые волны колеблют перелимфу, эндолимфу и мембраны. Эти колебания отклоняют микроворсинки - стереоцилии внутренних волосковых эпителиоцитов, что приводит к возникновению рецепторного потенциала (микрофонный эффект). На сенсорных эпителиоцитах замыкаются нервные волокна улиткового нерва, через который слуховые импульсы приходят в корковую часть слухового анализатора - поперечные извилины и бороздки Гешля на верхней височной извилине. Звуковые колебания проводятся также и костями черепа, что используется при слуховом протезировании.
Орган равновесия имеет воспринимающую часть (рецептор) в пятнах эллиптического и сферического мешочков преддверия, а также в гребешках ампул полукружных каналов, где находятся сенсорные волосковые и поддерживающие клетки. Сенсорная клетка имеет неподвижные волоски (стереоцилии-60-80) и один подвижный (киноцилия). Отолитовая мембрана скользит по волоскам сенсорных клеток в пятнах мешочков, а желатинозная купула - по волосковым клеткам ампулярных гребешков. Гравитация, вибрация воспринимаются в пятнах мешочков, угловые ускорения - в ампулярных гребешках.
Преддверные нервы заканчиваются терминалями на волосковых клетках пятен и гребешков и несут импульсы в вестибулярные ядра, мозжечок и постцентральную извилину.
Таким образом, преддверно-улитковый орган входит в состав слухового и вестибулярнго анализаторов. В пирамиде височной кости расположены рецепторы и часть проводника (VIII пара черепных нервов). Корковые концы слухового анализатора находятся в верхней височной извилине, а вестибулярного – в мозжечке и пре- и постцентральной извилине.
Внутриутробный период:
Параллельно с звуковоспринимающим спиральным органом складывается звукопроводящий: наружное и среднее ухо. Барабанная полость, слуховая труба развиваются из 1-го висцерального кармана, а слуховые косточки - из первой и второй висцеральной дуги. Ушная раковина формируется из мезенхимы.
Новорожденный период
Ушная раковина наиболее быстро растет в первые 2 года и после 10 лет, причем в длину быстрее, чем в ширину. Слуховая труба растет медленно на 1-м году, быстрее на 2-м.
Наружное ухо, его части, строение, кровоснабжение, иннервация.
В основе наружного уха присутствует эластический хрящ, покрытый кожей и костная часть наружного слухового прохода височной кости, заканчивающаяся барабанной перепонкой. Всё это служит для воздушного проведения звука.
Рельеф ушной раковины:
При надавливании на козелок воспаленная барабанная перепонка отвечает болью.
Наружный слуховой проход - длина - 35 мм, диаметр - 9 мм при входе и 6 мм - в узкой части.
Состав наружного слухового прохода:
Барабанная перепонка лежит наклонно под углом в 45-55о, открытым кнаружи; покрыта эпидермисом, под ним - фиброзная ткань, а изнутри - слизистая оболочка барабанной полости.
Сосуды наружного уха:
Одноимённые с артериями вены впадают в занижнечелюстную и наружную яремную вены.
Лимфоотток осуществляется в околоушные, сосцевидные узлы и далее по выносящим сосудам во внутренние яремные и заглоточные узлы шеи.
Чувствительные нервы:
К наружному уху относится часть мимических мышц, расположенных вокруг ушной раковины в виде верхних, передних и задних пучков височно-теменной мышцы. Они иннервируются задней ветвью лицевого нерва (VII пара).
В коже ушной раковины проецируются некоторые внутренние органы, с которыми слуховой анализатор связан благодаря интероцептивному анализатору. Это дает возможность воздействия на функциональное состояние органов путем иглоукалывания, прижигания точек и другими способами.
Анатомия среднего уха (барабанная полость, слуховые косточки, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка); кровоснабжение, иннервация.
4(VII) Среднее ухо
Внутри пирамиды височной кости находится барабанная полость (объем - 1 см3), сообщающаяся с сосцевидной пещерой и через нее - с ячейками сосцевидного отростка; слуховая труба связывает барабанную полость с носоглоткой. Слуховые косточки лежат в барабанной полости, связанные между собой и некоторыми стенками суставами, мышцами и мембранами. Среднее и наружное ухо осуществляют воздушную проводимость звуковых волн. Кроме того, существует костная проводимость звука через слуховые косточки и стенки барабанной полости.
Стенки барабанной полости:
Узкое, щелевидное пространство, расположенное в барабанной полости над первичной перепонкой, называется надбарабанным мешком. Его заболевание, например гнойное воспаление, может разрушить слуховые косточки, что приведет к снижению костной проводимости звука.
Слуховые косточки:
Суставы, связки, мышцы слуховых косточек
Поражение слуховых косточек и суставов нарушает костную проводимость звука.
Слуховая труба (длина - 35 мм, диаметр – 2 мм) начинается барабанным отверстием, расположенным в верхней части передней (сонной) стенки барабанной полости, а заканчивается глоточным отверстием с трубным валиком вокруг него (трубная миндалина) в боковой стенке носоглотки.
Слуховая (Евстахиева) труба имеет следующий состав:
Слуховую трубу считают типичным путем, по которому инфекция попадает в среднее ухо.
От хрящевой части трубы начинаются мышцы: подниматель и напряжитель мягкого неба, а в мышечной части мышечно-трубного канала лежит напряжитель первичной барабанной перепонки. Обе мышцы иннервирует тройничный нерв. При сокращении мышц поднимающих и напрягающих мягкое небо хрящевая часть трубы расширяется, и воздух из глотки проходит в барабанную полость. Поражение напряжителя барабанной перепонки снижает воздушную проводимость среднего уха.
Сосуды среднего уха: верхняя барабанная артерия - из средней менингеальной, передняя барабанная - из верхнечелюстной, сонно-барабанные – из внутренней сонной, задняя барабанная и шилососцевидная - из задней ушной. В первичной барабанной перепонке возникает две сосудистые сети: кожная и слизистая. Слуховая труба имеет артерии: переднюю барабанную и ветви восходящей глоточной и средней менингеальной артерий; артерию крыловидного канала. Вены впадают в глоточное сплетение, внутреннюю яремную и занижнечелюстную вены.
Лимфатический отток от наружного и среднего уха осуществляется в сосцевидные и околоушные узлы головы, глубокие шейные латеральные узлы (внутренние яремные) и заглоточные лимфатические узлы.
В слизистой барабанной полости образуется нервное сплетение - из ветви языкоглоточного, соединительной ветви лицевого, сонно-барабанных симпатических нервов. Оно продолжается в слизистую слуховой трубы. Иннервация мышц: напрягатель барабанной перепонки - ветвь тройничного нерва, стремянная мышца - лицевой нерв.
Внутреннее ухо: костный и перепончатый лабиринты. Спиральный (кортиев) орган. Проводящий путь слухового анализатора.
Во внутреннем ухе располагаются рецепторы органа слуха и равновесия или иначе слухового и вестибулярного анализаторов. Они представлены волосковыми сенсорно-эпителиальными клетками, которые находятся внутри улитки в спиральном органе - слуховой рецептор и внутри расширений преддверия и полукружных каналов - вестибулярный рецептор.
Костный и перепончатый лабиринт – скелет внутреннего уха, располагается в пирамиде височной кости, имеет следующие составные части:
Стенки, отверстия и другие образования преддверия
Мешочки лежат в одноименных углублениях преддверия и связаны друг с другом протоком, от которого отходит эндолимфатический канал, а книзу еще и соединительный проток к улитковому каналу. В эллиптический мешочек открывается пять отверстий полукружных протоков.
При поражении лабиринта развивается синдром Меньера.
Улитка занимает горизонтальное положение и делится на следующие части:
Внутри костной улитки находится перепончатая, фиброзными перемычками срастающаяся с костной. Между костной и перепончатой частями находится перилимфа, внутри перепончатой - эндолимфа.
Костные полукружные каналы
Полукружные каналы имеют по две костные ножки, но у переднего и заднего они сливаются в одну общую, которая открывается в преддверие одним отверстием, остальные – четырьмя. Одна из полукружных ножек при впадении в преддверие расширяется, поэтому называется ампулярной, а другая - простой.
Перепончатый лабиринт находится внутри костного лабиринта. Стенка его образована тонкой фиброзной пластинкой с плоским эпителием на ней и, в основном, повторяет очертания костного лабиринта. Между костной и фиброзной стенкой лабиринта находится перилимфатическое пространство с перилимфой. Оно сообщается через перилимфатический проток канальца улитки с подпаутинным пространством головного мозга. Внутри перепончатого лабиринта циркулирует эндолимфа. Через эндолимфатический проток водопровода преддверия она оттекает в эндолимфатический мешок в толще твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды.
В преддверии перепончатая часть по медиальной стенке образует эллиптический и сферический мешочки, соединенные протоком. В эллиптический мешочек открываются полукружные каналы, а из сферического мешочка выходит эндолимфатический проток. Полукружные перепончатые протоки заканчиваются ампулами: передней, задней и латеральной. Пятна эллиптического и сферического мешочков, ампулярные гребешки полукружных каналов содержат волосковые сенсорные клетки, которые через отолитовую мембрану и желатинозную купулу воспринимают колебания эндолимфы. Это и есть рецепторный аппарат органа равновесия.
Перепончатый лабиринт улитки включает улитковый проток с барабанной и преддверной стенкой. Он занимает среднюю часть костного спирального канала и отделяет барабанную лестницу (нижнюю) от преддверной (верхней лестницы). Барабанная лестница заканчивается в основании улитки у овального окна, закрытого вторичной барабанной перепонкой. Лестница преддверия сообщается с перилимфатическим пространством преддверия. Между собой обе лестницы связаны в куполе через хеликотрему (просветленное отверстие).
Внутри улиткового протока находится спиральный орган из:
1) базилярной пластинки (124 тыс. натянутых коллагеновых волокон);
2) поддерживающих и волосковых сенсорно-эпителиальных клеток, погруженных в желатинозную массу;
3) покровной мембраны.
Взятое вместе и составляет рецепторный аппарат органа слуха – слухового анализатора.
Внутренние сенсорные волосковые эпителиоциты (около 3500) обладают микроворсинками (стереоцилиями), способными отклоняться при движениях эндолимфы, которые появляются после воздействия звуковой энергии на базилярную мембрану. Колебания стереоцилий возбуждают сенсорные эпителиоциты и вызывают рецепторный потенциал, который улавливается волокнами улиткового нерва, замыкающегося на рецепторе. Импульс по нерву достигает улитковых ядер в мосту. Из них передается по волокнам латеральной петли в нижние холмики среднего мозга и зрительный бугор. Таламо-кортикальные слуховые волокна образуют лучистость, занимающую конечный отдел задней ножки внутренней капсулы. Отсюда слуховые волокна приходят в поперечные бороздки и извилины, находящиеся на верхней височной извилине - в корковом конце слухового анализатора.
Сосуды внутреннего уха - это лабиринтные артерии из базилярной. Вены — лабиринтные, канальца улитки и водопровода впадают в верхний каменистый синус и внутреннюю яремную вену.
Орган зрения: общий план строения. Глазное яблоко и его вспомогательный аппарат.
Зрительный анализатор, благодаря своему рецептору из нейросенсорных и ганглионарных клеток, способен обрабатывать до 90% информации, поступающей в большой мозг от всех рецепторов. Периферический отдел анализатора - глаз развивается вместе с мозгом, располагается рядом с ним в глазнице, связан зрительным нервом с подкорковыми и корковыми ядрами, расположенными в среднем, промежуточном и конечном мозге.
В орган зрения входят:
Общее строение глазного яблока включает:
Изменения внутренней оси глаза (короткая, длинная) сказываются на положении фокуса световых лучей. При короткой оси он находится впереди сетчатки и возникает близорукость. Фокусное расстояние при дальнозоркости длиннее внутренней оси и лучи собираются за сетчаткой.
В глазном яблоке различают три оболочки, внутреннее ядро, вспомогательный аппарат.
Оболочки глаза состоят:
Внутреннее ядро глаза представлено водянистой влагой передней и задней камер, хрусталиком и стекловидным телом. Вместе с роговицей они относятся к преломляющим средам.
Вспомогательный аппарат глаза включает:
Индивидуальная изменчивость глаза
Возрастная изменчивость глаза
Эмбриональный и плодный периоды:
Новорожденный период:
Глаз растет более интенсивно в течение 1-го года жизни; к 5 годам масса составляет 70% от взрослого, к 20-25 г. увеличивается в 3 раза. В 40-50 лет суживается немного зрачок.
Преломляющие среды глазного яблока: роговица, жидкость камер глаза, хрусталик, стекловидное тело.
В н у т р е н н е е ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика, водянистой влаги камер глаза.
Стекловидное тело находится в стекловидной камере. Объем его у взрослого - 4 мл. По составу - это гелеобразная среда с наличием в остове особых белков: витрозина и муцина, с которыми связана гиалуроновая кислота, что обеспечивает вязкость и упругость тела. Первичное стекловидное тело развивается из мезодермы, вторичное - из мезодермы и эктодермы. Сформированное стекловидное тело есть постоянная среда глаза, которая при потере не восстанавливается. Оно покрыто по периметру пограничной мембраной, которая прочно связана с ресничным эпителием (базис - основа в виде кольца, выступающего кпереди от зубчатого края) и с задней частью капсулы хрусталика (гиалоидо-хрусталиковая связка).
Хрусталик расположен между радужкой и стекловидным телом, в углублении (стекловидной ямке) и удерживается волокнами ресничного пояска.
В хрусталике р а з л и ч а ю т:
Ось хрусталика составляет расстояние между полюсами, преломляющая сила хрусталика - 18 диоптрий (дптр).
Передняя камера находится между роговицей и радужкой, между радужкой и передней поверхностью капсулы хрусталика - задняя камера. Обе заполнены влагой, способной к небольшому преломлению света.
Передняя камера по периметру ограничена гребенчатой связкой, между пучками волокон которой находятся выстланные плоскими клетками пространства радужко-роговичного угла (фонтановы пространства) - путь оттока влаги в венозный синус склеры. Поражение угла лежит в основе развития ангулярной глаукомы.
Задняя камера обмен влаги осуществляет за счет щелевидных пространств между волокнами ресничного пояска, которые в виде общей круговой щели (петитов канал) охватывают хрусталик по периферии.
Роговица находится в наружной оболочке глаза, составляя ее переднюю часть и участвуя своей выпуклостью в формировании переднего полюса глазного яблока. Она прозрачна, имеет круглую форму с диаметром у взрослого человека в 12 мм, толщиной в 1 мм. В сагиттальной плоскости она плавно изогнута. По наружной поверхности роговица - выпуклая, а по внутренней поверхности - вогнутая. Радиус кривизны составляет до 7,5-8 мм, что обеспечивает преломление света до 40 дптр. Роговица врастает в циркулярную борозду склеры, образуя своим периферическим краем небольшое утолщение - лимб.
В роговице различают пять слоев:
Роговица не имеет сосудов, питание получает диффузное за счет жидкости передней камеры и сосудов циркулярной борозды склеры.
Сосудистая оболочка глаза, ее части. Механизм аккомодации.
Сосудистая оболочка представляет средний слой глазного яблока. Она состоит из сосудистого сплетения, рыхлой клетчатки богатой эластическими волокнами, пигментными клетками и гладкими мышцами.
В оболочке выделяют три части.
Первая часть - собственно сосудистая оболочка питает сетчатку, выстилая изнутри и сзади большую часть склеры, рыхло соединяясь с ней за счет околососудистого пространства, пронизанного рыхлой соединительной тканью.
В ее микроструктуре выделяют слои или пластинки:
Вторая часть: ресничное тело - средний отдел сосудистой оболочки - расположен в виде кругового валика соответственно месту перехода роговицы в склеру кзади от радужки, с которой срастается наружным ресничным краем.
В ресничном теле различают:
Третья часть – радужка - самый передний отдел дискообразной формы. Радужка состоит:
В центре радужка имеет зрачок, ограниченный зрачковым краем сосудистой оболочки, а противоположный ему край называется ресничным. С ресничным телом он соединяется гребенчатой связкой.
В сосудистой оболочке находятся ресничные артерии: задние и передние; короткие и длинные. Они образуют два артериальных круга: большой по ресничному краю радужки, малый - по зрачковому краю. Из венозной сети сосудистой оболочки формируются вортикозные вены (4-6), проходящие через склеру и впадающие в глазные вены. Передние ресничные вены собирают кровь от ресничного тела, радужки и склеры, задние - от собственной части сосудистой оболочки.
Аккомодационные структуры глаза и его преломляющие среды обеспечивают фокусировку изображения на сетчатке, адаптацию к интенсивности освещения, что позволяет человеку одинаково хорошо видеть как вблизи, так и вдали. При аккомодации изменяется кривизна хрусталика, а с ней и преломляющая способность его. При рассматривании близко расположенных предметов хрусталик становится выпуклым, далеких - плоским.
Механизм аккомодации обусловлен сокращением ресничных мышц, соединенных с капсулой хрусталика кольцеобразными (цинновыми) связками.
При сокращении циркулярных мышечных волокон ресничные отростки приближаются к центру ресничного кружка, ослабляя натяжение кольцеобразных связок ресничного пояса хрусталика. Внутренняя упругость хрусталикового вещества высвобождается, и он увеличивает свою кривизну, что приводит к уменьшению фокусного расстояния при взгляде на близко лежащие предметы. Одновременно с циркулярными волокнами сокращаются меридиональные, которые подтягивают заднюю часть сосудистой оболочки и ресничное тело настолько, насколько уменьшается фокусное расстояние.
При расслаблении ресничной мышцы натягиваются связки, а с ними капсула хрусталика, что уплощает его. При переносе взора работают вспомогательные мышцы глаза, а освещенность регулируется зрачком за счет его сфинктера и дилататора.
Сетчатая оболочка глаза. Проводящий путь зрительного анализатора.
Внутренняя или сетчатая оболочка глаза плотно срастается с сосудистой по всей площади соприкосновения. Присутствие фоторецепторных клеток по большей задней части оболочки превращает ее в зрительную, световоспринимающую. Отсутствие этих клеток в меньшей передней части, прилежащей к цилиарному телу и радужке, делает ее “слепой”. Анатомической границей между зрительной и “слепой” частями считается зубчатый край, соответствующий месту перехода собственно сосудистой оболочки в ресничный кружок.
В светочувствительной части сетчатой оболочки нервные клетки располагаются многослойно:
Нейроглия сетчатки из волокноподобных радиальных глиоцитов образует два пограничных слоя: наружный и внутренний.
В сетчатке анатомически различают:
В заднем, зрительном отделе сетчатой оболочки находятся диск зрительного нерва диаметром в 1,7 мм и латерально от него на 4 мм место наилучшего видения - пятно (макула) с центральной ямкой. Края диска приподняты, а центр имеет небольшое углубление. Диск состоит из миелиновых зрительных волокон, поэтому и цвет его белый. Поскольку на диске отсутствуют фоторецепторные клетки, то это место сетчатки называют “слепым пятном”.
Центральная ямка макулы сосредотачивает только колбочковые нейросенсорные клетки и в нее “упирается” оптическая ось глаза. Из-за цвета макулу нередко называют желтым пятном.
Проводящий зрительный путь
Ядро шпорной борозды связано проводящими путями с латеральной половиной сетчатки правого глаза и медиальной половиной сетчатой оболочки левого. Левое шпорное ядро соответственно принимает импульсы от латеральной половины сетчатки левого глаза и медиальной половины сетчатки правого глаза. Только двустороннее поражение ядер зрительного анализатора приводит к полной корковой слепоте.
Поражение поля 17 нарушает зрительное восприятие, поля 18 - зрительную память, поля 19 - ориентировку в незнакомом месте.
Вспомогательный аппарат глазного яблока: мышцы, веки, слезный аппарат, конъюнктива, их сосуды и нервы.
10(VII) Вспомогательный аппарат глазного яблока
Наружные мышцы глазного яблока:
Фасции и клетчатка. Глазница изнутри покрыта надкостницей (периорбитой), которая срастается в области верхней глазничной щели и зрительного канала с твердой мозговой оболочкой. Спереди имеется глазничная перегородка, проходящая от глазничных краёв к хрящам век. Влагалище глазного яблока (тенонова капсула) рыхло соединено со склерой. Щель между влагалищем и склерой - эписклеральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью. Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного яблока находится жировое тело глазницы.
Веки (верхнее и нижнее):
Слезный аппарат
Артерии и вены век: медиальные и латеральные образуют дуги верхнего и нижнего века и передние, задние конъюнктивальные ветви. Венозный отток осуществляется в глазничную и лицевую вены.
Артерия и вена слезной железы являются ветвями глазных сосудов.
Лимфососуды от век и конъюнктивы направляются в околоушные (глубокие), нижнечелюстные и поднижнечелюстные узлы.
Чувствительная иннервация осуществляется за счет глазничной ветви тройничного нерва при помощи: длинных ресничных ветвей из носоресничного нерва и подглазничного нерва от второй ветви пятой пары.
Иннервация мышц происходит из глазодвигательного нерва: прямые мышцы - верхняя, нижняя, медиальная, нижняя косая, подниматель верхнего века. Из отводящего нерва снабжается прямая латеральная мышца; из блокового - верхняя косая; из лицевого нерва - круговая мышца глаза.
Органы вкуса и обоняния. Их топография, строение, кровоснабжение, иннервация.
11(VII) Органы вкуса и обоняния
Орган вкуса - это небольшое образование в виде луковицы или почки. Вкусовые почки (луковицы) относятся к хеморецепторам. Они находятся в слизистой оболочке губ, языка, неба, глотки, гортани (надгортаннике, голосовых связках). Они имеют эллипсоидную форму и состоят из сенсорно-эпителиальных (рецепторных), опорных и базальных клеток. Вершина почки заканчивается на поверхности слизистой вкусовой порой. Вкусовые почки располагаются в языке по грибовидным, листовидным и валикообразным сосочкам. Более всего (50%) их приходится на валикообразные (желобоватые) сосочки. Общее же количество у взрослого человека достигает 2000. Во вкусовых почках передних 2/3 третей языка обнаружен сладко чувствительный белок, а в задней части – горько чувствительный. Вкусовые вещества адсорбируются микроворсинками вкусовых, сенсорных эпителиоцитов и в них сталкиваются с рецепторными белками клетки, что изменяет проницаемость мембран вкусовых эпителиоцитов и генерирует импульс. Его улавливают нервные окончания некоторых черепных нервов.
На боковых поверхностях вкусовых клеток замыкаются:
Вкусовые импульсы проходят по восходящим волокнам VII, IX, X пары черепных нервов к общему вкусовому ядру одиночного пути в продолговатом мозге и мосту (солитарное ядро). Аксоны клеток этого ядра направляются в таламус и гиппокамп, а из них подкорковые нейроны несут импульс в корковый конец вкусового анализатора: парагиппокампальную извилину и крючок височной доли конечного мозга.
С возрастом уменьшается количество вкусовых почек. В оставшихся вкусовые рецепторные клетки перестраиваются так, что происходит повышение вкусовых порогов для всех вкусовых веществ, особенно для сладких. Сенсорные и поддерживающие клетки во вкусовых почках живут недолго (около 10 суток) и заменяются новыми. Однако, есть данные, что становление органа вкуса происходит рано и уже плод способен определять вкус окружающей его жидкости.
Орган обоняния представлен рецепторным полем в полости носа. Обонятельная область находится в слизистой оболочке носа на верхней носовой раковине и перегородке носа. Ее рецепторный слой составляют обонятельные нейросенсорные клетки, окруженные поддерживающими, опорными и базальными клетками, обонятельными (боуменовыми) железами.
Число нейрообонятельных клеток у человека колеблется в пределах 5-6 млн. — для сравнения у собаки около 225 млн. На 1 мм2 слизистой обонятельного поля приходится 30 тыс. рецепторных клеток. Дендриты нейросенсорных клеток несут обонятельные булавы с 10-12 обонятельными ресничками на каждой. Но уже обнаружены клетки (10%), которые имеют только одни микроворсинки (микрореснички). Обонятельные реснички подвижны и пронизаны микротрубочками, связанными с базальными тельцами клеток.
Механизм обонятельного восприятия реализуется двумя способами.
Обонятельные нервы (15-20) - это центральные отростки нейрообонятельных клеток, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки одноименной кости в переднюю черепную яму и вступают в периферический отдел обонятельного мозга. Он включает обонятельную луковицу с митральными клетками, обонятельный тракт и треугольник, которые лежат на нижней поверхности лобной доли в одноименной борозде. Обонятельные полоски начинаются из обонятельного треугольника и переднего продырявленного вещества. Промежуточная и медиальная полоски вступают в подмозолистое поле, а диагональная - в подкорковые центры. Латеральная полоска из обонятельного треугольника проходит в парагиппокампальную извилину и крючок височной доли.
Подкорковые центры обоняния составлены из ядер сосцевидных тел, поводков эпифиза, миндалевидного тела, содержащих участки старой и древней коры.
Первичные корковые центры располагаются в обонятельном треугольнике, переднем продырявленном веществе, прозрачной перегородке, коре подмозолистой извилины.
Из первичных корковых центров обонятельные импульсы проходят во вторичное корковое поле парагиппокампальной извилины и крючка (поле 28).
От вторичного поля по сосцевидно-таламическому и сосцевидно-покрышечному путям они уходят в ядра сосцевидных тел и передние ядра таламуса и далее - по таламо-кортикальному пути - в кору поясной извилины (поле 24), в медиальную лобную извилину (поле 32). Так происходит включение обонятельных импульсов в лимбическую систему, ибо обоняние в процессе эволюции позвоночных выступило как организатор всех природных инстинктов.
Сосцевидно-покрышечный путь направляет обонятельные импульсы к ядрам черепных нервов, что вызывает сигналы двигательной рефлекторной реакции: принюхивание, облизывание, отделение слюны, чихание и кашель, рвоту.
Анатомия кожи и ее производных. Молочная железа: топография, строение, кровоснабжение, иннервация.
Кожа состоит из эпидермиса (надкожицы) и соединительно-тканной основы - дермы или собственно кожи. Площадь ее составляет 1,5-2 м2, масса - 2 кг. Здоровая кожа не пропускает микробы и многие ядовитые и вредные вещества. Но жиры и масла, а также растворенные в них лекарства проникают в кожу.
Эпидермис обладает многослойным строением. Его толщина на разных участках колеблется от 0,03 до 1,5 мм.
От поверхности в глубину располагаются следующие слои эпидермиса:
К слоям обновления эпидермиса в ростковой зоне относятся:
Постоянно слущивающийся роговый слой уносит с поверхности кожи микробов и вирусов, вредные веществ, защищая тем самым организм.
Дерма имеет вариабельную толщину 0,5-5 мм и яркие особенности строения на голове, шее, ладонях и подошве, ягодицах. Собственно кожа содержит два слоя.
1. сосочки, которые на ладонях и подошвах образуют хорошо выраженные гребешки, разделенные между собой неглубокими бороздками;
В сосочковом слое находятся также гладкие миоциты, связанные с волосяными луковицами. На лице, сосках, мошонке и в других местах они объединяются в пучки, обеспечивая феномен “гусиной кожи” при охлаждении или стрессе. Такие клетки, как фибробласты, макрофаги, тканевые базофилы тоже входят в этот слой кожи, обеспечивая активную иммунную защиту кожи и всего организма.
2) Сетчатый слой (плотная, оформленная соединительная ткань) состоит из мощных коллагеновых пучков эластической сети и малого количества ретикулярных волокон. В нем залегают корни волос, потовые и сальные железы, лимфоидные узелки иммунной системы. Под ним находятся жировая ткань (подкожная) и поверхностная фасция, а на лице, шее - мимические мышцы.
На волосистой части головы, ладонях и подошвах кожа срастается с апоневрозами при помощи коротких фиброзных пучков, проходящих вертикально через подкожную клетчатку. Такое срастание делает кожу толстой и мало подвижной. Апоневрозы, с которыми сращена кожа, с ниже лежащими тканями связаны рыхло и это способствует при травмах образованию скальпированных, сильно кровоточащих ран, так как сосуды подкожной клетчатки наружными оболочками прирастают к фиброзным пучкам и при повреждении зияют.
В о л о с ы, pili, относятся к эпителиальным придаткам кожи и классифицируются:
В волосе различают стержень и корень.
1) С т е р ж е н ь состоит:
2) К о р е н ь лежит в волосяном мешке (сумке), который располагается в сетчатом слое кожи. Он состоит из: эпителиального, корневого влагалища наружного и внутреннего, которые образуют соединительно-тканную сумку с прикрепленной к ней мышцей - поднимателем волоса. На лобке и подбородке этой мышцы не имеется. В сумку открывается проток сальной железы.
Цвет волос обусловлен белком кератином, а у седых волос - воздухом. Корень волоса переходит в расширенную волосяную луковицу, выпячивающуюся в кожный сосочек, имеющий микрососудистое сплетение. Над волосяным сосочком расположен м а т р и к с - ростовая часть волоса. Прирост волоса за день, в среднем, - 0,3-0,4 мм (ночью хуже, днем лучше, весной и летом быстрее, чем осенью и зимой). Ежесуточные потери - 50-100 волос; время жизни на голове - 4-10 лет; на бровях, ресницах, под мышкой - 3-4 мес.
Н о г о т ь, unguis, является производным эпидермиса и состоит:
Рост ногтей происходит за счет деления клеток росткового слоя эпителия ногтевого ложа в области корня. Прирост составляет за 7 дней - 0,8 мм; наличие ногтей у новорожденного - один из признаков нормального развития плода и ребенка. При некоторых хронических воспалениях ногти деформируются, становятся выпуклыми, похожими на часовое стекло.
В коже находится три вида желез.
1. Потовые, glandulae sudoriferae, - это простые трубчатые железы в количестве 2-2,5 млн. Они имеют, закрученный в клубочек, длинный выводной проток, открывающийся на поверхности кожи в потовой поре.
С е к р е т потовых желез содержит 98% воды, 2% органических и минеральных веществ. Общая масса секрета за сутки до 500-800 мл.
По строению и функции потовые железы делятся на мерокриновые и апокриновые. Последние формируются в период полового созревания в коже лица, лобка, больших половых губ, ануса, под мышками. Их секрет обуславливает половые запахи, потому что насыщен феромонами.
2. Сальные glandulae sebacae, - простые альвеолярные железы, лежат между сосочковым и сетчатым слоем кожи, отсутствуют на ладонях и подошвах; очень много их на голове, лице, спине. Общая масса секрета-до 20 г в сутки.
С т р о е н и е:
3. Молочная железа, mamma, glandula mammaria, mastos - по происхождению видоизмененная потовая железа. Масса у девственниц — 150-200 г, у кормящей матери — 300-400 г.
С т р о е н и е: в центре железы: сосок и околососковый кружок (10-15 млечных пор в соске или одно, два крупных отверстия). Капсула железы образована поверхностной фасцией. От капсулы во внутрь железы по радиарным направлениям идут перегородки;
Концевые отделы долей железы у не кормящей женщины имеют строение в виде млечных альвеолярных протоков.
У беременной на 5-6 месяцах под влиянием эстрогена и прогестерона формируются вокруг протоков альвеолы, образованные слоем цилиндрических клеток (лактоцитов), между которыми лежат миоэпителиальные клетки. Лактоциты секретируют по апокриновому типу.
У кормящей женщины (после 1-2 дня от родов) лактоциты производят молоко, а окружающие их миоэпителиоциты, сокращаясь, выдавливают молоко в протоки. Железа беременной и кормящей женщины потребует более тщательного ухода, связанного с массажем, гигиеническими обтираниями и другими процедурами. С прекращением лактации в молочной железе остаются только млечные альвеолярные протоки.
Аномалии развития:
Кровоснабжение молочной железы осуществляется задними межреберными артериями (III-VI) и прободающими ветвями (III-V) грудной внутренней артерии. Отток крови происходит по подкожным, поверхностным венам, образующим широкопетлистое сплетение. Глубокие вены сопровождают интраммарные артерии.
Лимфатические капилляры и посткапилляры формируют вокруг долек и малых протоков объёмные сплетения. В коже железы располагается два плоскостных сплетения: сосочковое и дермальное. Из микросплетений возникают приносящие лимфатические сосуды, которые направляются к подмышечным узлам (передним, медиальным, центральным, верхушечным и реже задним), а также около- и загрудинным своей и противоположной стороны (самые опасные при метастазировании) и глубоким шейным — в надключичную группу. Эта группа расположена поверхностно. Легко прощупывается в большой надключичной ямке, что между трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами.
Профилактика опухолевых поражений железы требует частого личного её осмотра и ощупывания (не реже 1-2 раз в неделю). Вместе с железой, ее околососковым ареалом и соском прощупываются подмышечные и особенно надключичные лимфатические узлы. При обнаружении плотностей в железе или узлах, изменений формы, окраски соска и его поля или самой железы, появлении выделений необходима срочная консультация врача-онколога.
Чем раньше устанавливается диагноз, тем эффективнее и благополучнее лечение.
В иннервации участвуют межреберные нервы (II-VI) и надключичные ветви шейного сплетения. Симпатические нервы из шейных и грудных узлов приходят в железу по сосудам и вместе с чувствительными выше названными нервами.
Кровоснабжение кожи, как общего покрова, происходит от поверхностных и мышечных артерий, образующих поверхностную подсосочковую и глубокую дермальную сети. От глубокой сети, расположенный на границе кожи и подкожной клетчатки, ветви уходят в жировую клетчатку и собственно кожу, железы, волосяные сумки. Часть ветвей образует подсосочковую сеть, лежащую в основании сосочков. Из нее выходят сосочковые капиллярные петли, которые можно наблюдать у живого человека при небольшом увеличении, например, в ногтевом ложе. От поверхностной сети кровоснабжаются сальные и потовые железы, корни волос.
Вены образуют в сосочковом слое два сплетения: поверхностное и глубокое, в дерме - одно. Оба сплетения связаны друг с другом и отсылают кровь в подкожное венозное сплетение. Лимфатические капилляры образуют сосочковую и дермальную сети. Из глубокой дермальной сети начинаются выносящие лимфатические сосуды, направляющиеся к региональным лимфатическим узлам.
Иннервацию кожи обеспечивают кожные ветви черепных (тройничных) и всех спинномозговых нервов; вегетативные нервы приходят в кожу по сосудам и вместе с кожными ветвями соматических нервов. Нервные волокна образуют сплетения в сосочковом слое и в подкожной клетчатке, а также вокруг желез и корней волос. Нервные окончания в коже распределены неравномерно, особенно много их на лице, кисти, пальцах, наружных половых органах.
Кожа рассматривается как орган осязания или осязательный анализатор, рецепторный аппарат которого представлен инкапсулированными нервными окончаниями, расположенными в сосочковом слое. На большей части головы и лица они принадлежат тройничному нерву, на шее, туловище и конечностях – спинномозговым нервам и их производным. Проведение в мозг болевой и осязательной информации осуществляется по переднему и латеральному спиноталамическим путям. Латеральный спиноталамический путь болевой и температурной чувствительности полностью перекрещивается на уровне вторых нейронов, находящихся в задних рогах сегментов спинного мозга. Передний или вентральный спиноталамический путь осязания, давления, вибрации перекрещивается дважды: в спинном мозге и в продолговатом мозге.
Понейронное расположение спиноталамических трактов представляется следующим образом.
Первые нейроны располагаются в спинномозговых узлах, но для кожи лица в узле тройничного нерва. Они представлены ложными униполярными клетками, длинные отростки которых через кожные ветви тройничных и спинномозговых нервов, нервы шейного, плечевого, поясничного, крестцово-копчикового сплетений достигают кожи, заканчиваясь в ней свободными и несвободными (инкапсулированными) нервными окончаниями.
Вторые нейроны находятся в собственном ядре задних рогов спинного мозга и в трех чувствительных ядрах V пары, расположенных в среднем мозге, мосту, продолговатом и спинном мозге. Аксоны спинальных нейронов, перекрещиваясь в латеральном тракте полностью, направляются в зрительный бугор промежуточного мозга вначале по боковым канатикам спинного мозга и далее по спинальной петле мозгового ствола. Аксоны спинальных нейронов переднего пути перекрещиваются дважды – один раз в спинном мозге, другой – в продолговатом мозге. В зрительный бугор они приходят по переднему спинномозговому канатику и по медиальной и спинальной петлям. Аксоны нейронов чувствительных ядер V пары образуют в мозговом стволе тройничную петлю, которая тоже заканчивается в таламусе (зрительном бугре).
Третьи нейроны залегают в дорсолатеральном ядре зрительного бугра. Своими аксонами они формируют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и по выходе из нее направляется в постцентральную извилину и верхнюю теменную дольку.
На четвертых нейронах путь заканчивается. Они лежат во внутреннем зернистом слое коры постцентральной извилины и верхней теменной дольки.
Некоторые функции кожи:
По происхождению и развитию железы внутренней секреции подразделяются на несколько групп.
1. Бранхиогенная группа. Щитовидная и паращитовидные железы, принадлежащие этой группе, имеют энтодермальное происхождение и развиваются из эпителия глоточной части первичной кишки из закладки между 1-й и 2-й висцеральными дугами. В процессе развития формируется щитоязычный проток, из дистальных отделов которого возникают доли и перешеек щитовидной железы, после чего проток редуцируется. От его проксимального отдела остается слепое отверстие языка. При расстройствах эмбриогенеза протока на шее могут возникать срединные кисты и свищи. Паращитовидные железы развиваются из эпителия 3-4 висцеральных (жаберных) карманов глоточной кишки.
2. Энтодермальная группа. Панкреатические островки (внутрисекреторная часть поджелудочной железы) происходят из эпителия туловищной первичной кишки на уровне закладки поджелудочной железы. Они составляют 1-2% от массы железы и располагаются между её дольками.
3. Мезодермальная группа. Интерреналовые тела – добавочные надпочечники и корковое вещество надпочечников, интерстициальные клетки половых желез развиваются из мезодермальной спланхноплевры – закладка на уровне дорсальной брыжейки и мочеполовых складок.
4. Центральная неврогенная группа. Гипоталамус, гипофиз, эпифиз развиваются из эктодермы, являясь производными переднего отдела среднего мозгового пузыря. Гипофиз, кроме того, получает зачаток из первичной полости рта.
5. Симпатическая нервная группа. Мозговое вещество надпочечников, параганглии (гломусы, тельца) - сонный, аортальный, копчиковый, внутриганглионарные и внутриорганные развиваются из эктодермы при выселении невробластов из ганглиозной пластинки нервной трубки.
6. Диффузная эндокринная система, гормонопродуцирующие клетки которой располагаются во всех внутренних органах и мозге, имея происхождение:
нервное (эктодермальное) — система клеток АРUД — в английской абревиатуре или ПОДПА — в русской (поглощение, декарбоксилирование предшественников аминов), что раскрывает механизм образования гормонов в этих клетках);
не нервное — одиночные гормонообразующие клетки.
В зависимости от топографии, функционального главенства, общего и взаимного влияния по современной классификации эндокринные органы подразделяются на:
По функции железы внутренней секреции разделяются:
Гормоны желез внутренней секреции и диффузных эндокринных клеток изменяют проницаемость клеточных мембран, взаимодействуют с ферментами, влияют на гены и хромосомы. Все это они делают в очень малых дозах и по механизму действия могут быть:
пусковыми или кинетическими, включающими работу органов исполнителей;
метаболическими, влияющими на обмен веществ;
морфогенетическими, определяющими темпы и направления роста, развития, формообразования и дифференцировки тканей, органов и всего организма.
Гормоны железами и клетками выделяются в микрососудистое русло, разносятся кровью, лимфой и тканевой жидкостью. Они присутствуют в женском молоке, ликворе и других биологических жидкостях и действуют в малых дозах продолжительно и генерализованно. В мозге они переносятся внутри нервных волокон (аксонный транспорт), многие из них служат трансмиттерами – посредниками в передаче нервных импульсов.
Бранхиогенные железы внутренней секреции: щитовидная и околощитовидные, их строение, топография, кровоснабжение, иннервация.
2(VIII) Бранхиогенные железы
Щитовидная железа (гландула тироидеа) — непарный эндокринный орган, состоящий из правой и левой долей, связанных посредине узким перешейком. Снаружи покрыта фиброзной капсулой. Доли имеют полюса: верхний, нижний и поверхности: переднюю и заднюю, соединенные краями.
Внутри железы находятся дольки, лежащие между фиброзными перегородками (трабекулами). Дольки заполнены фолликулами, изнутри выстланными однослойным кубическим эпителием. Фолликулы вырабатывают коллоид, включающий тироксин, трийодтиронин, йодсодержащие аминокислоты — гормоны, регулирующие основной обмен и стимулирующие мозг (интеллект, эмоции, память).
Размеры железы: поперечный — 30-60 мм, продольный — 50 мм, высота перешейка — 5-15 мм; масса железы — 25-30 г.
Паращитовидные железы (гландула паратиреоидеа) — верхние и нижние, — овальные тельца длиной — 4-8 мм, шириной — 3-4 мм, толщиной — 2-3 мм. Количество желез колеблется от 2 до 8, в среднем — 4, общая масса — 0,13-0,36 г. Каждая железа имеет фиброзную капсулу, которая трабекулами делит паренхиму на группы эпителиальных клеток, вырабатывающих паратгормон, регулирующий минеральный (кальциевый) обмен.
Топография. Щитовидная железа располагается в передней области шеи под инфрагиоидными мышцами на уровне гортани и начала трахеи. Перешеек закрывает второй, третий трахеальные хрящи,- при выполнении трахеотомии сдвигается книзу или кверху. Доли верхними полосами прилежат к пластинкам щитовидного хряща, нижними к 5-6 хрящам трахеи. Заднебоковые поверхности долей соседствуют с глоткой и шейной частью пищевода, общими сонными артериями.
Паращитовидные железы лежат на задней поверхности щитовидных долей, чаще в области полюсов. Капсулой они отделяются от щитовидной железы, имеют более светлую окраску.
По кровоснабжению щитовидная железа занимает первое место в организме: на 10 г массы в минуту приходится 56 мл крови (для сравнения: в почке — 15 мл, мышце в покое — 1,2 мл). Артерии: верхние щитовидные правая и левая отходят из наружной сонной, нижние щитовидные правая и левая — из щитошейного ствола подключичной артерии. Внутри железы образуется множество межсистемных артериальных анастомозов.
Вены верхние и средние щитовидные вливаются во внутренние яремные, нижние — в плечеголовные вены.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в щитовидные, предгортанные, пре, - и паратрахеальные узлы.
Иннервация происходит от гортанных ветвей блуждающих нервов и шейных симпатических узлов (преимущественно среднего), шейных спинальных ганглиев. Нервные веточки образуют внутри железы микроволоконное сплетение.
Возрастные особенности. Размеры и масса железы уменьшаются на первом году жизни на 2-3 грамма, до 10-14 лет медленно нарастают, в пубертатном и юношеском возрасте интенсивно увеличиваются, в зрелом стабилизируются, в пожилом и старческом уменьшаются из-за атрофии.
Неврогенные железы внутренней секреции: гипофиз, мозговое вещество надпочечника, и шишковидная железа – их строение, топография, функция, развитие.
Гипофиз развивается из двух источников.
Передняя доля возникает из эпителия задней стенки первичной ротовой бухты в виде пальчикообразного выроста (карман Ратке). Эта энтодермальная структура растет в сторону головного мозга и его третьего желудочка, проходя через формирующийся интраклиновидный синхондроз и его канал в полость черепа.
Задняя доля вырастает из нижней стенки среднего мозгового пузыря в области дна будущего 3-го желудочка в виде отростка, дающего начало серому бугру, воронке и задней доле.
Средняя масса новорожденного гипофиза составляет 0,12 г, к 10 годам она удваивается, к 15 – утраивается, в 20 лет становится максимальной (0,53-0,56 г), после 60 лет медленно и незначительно уменьшается.
Гипофиз располагается в центре средней черепной ямы, занимая гипофизарную ямку турецкого седла, отделенную диафрагмой из твердой мозговой оболочки. Через отверстие диафрагмы проходит воронка (стебелек), соединяющая гипофиз с серым бугром гипоталамуса.
Гипофиз состоит из передней и задней доли.
В передней доле – аденогипофизе – различают дистальную, промежуточную и бугорную части. Промежуточную часть нередко называют долей. Дистальная часть лежит в переднем отделе гипофизарной ямки, промежуточная — на границе с задней долей, бугорная — ближе к воронке.
В задней доле (нейрогипофизе) находятся нейроглиальные клетки и нейроэндокринные клетки - питуициты.
Над гипофизом в нижней части промежуточного мозга располагается гипоталамус в составе зрительного перекреста, зрительных трактов, серого бугра с воронкой, сосцевидных тел. Вместе с гипофизом они образуют гипоталамо-гипофизарную железу, в которой главенствует гипоталамус. Он осуществляет руководство гипофизом и другими железами своими ядрами: передними — супраоптическим и паравентрикулярным, промежуточными — дугообразным, вентро — и дорсомедиальными, серобугорным и ядром воронки, задними — медиальным и латеральным сосцевидными, задним гипоталамическим. Гипоталамус вырабатывает релизинг-гормоны: либерины и статины, которые через сосуды портальной системы и гипоталамо-гипофизарный тракт поступают в гипофиз, запуская или останавливая секрецию его гормонов.
Портальная система сосудов гипофиза состоит из первичной и вторичной капиллярной сети. Верхняя гипофизарная артерия кладет начало артериальному звену первичной сети из артериол и прекапилляров, которые переходят в истинные (простые капилляры). Эти капилляры вливаются в венозное звено системы, состоящее из посткапилляров и венул, которые сливаются в портальные вены гипофиза. Портальные венулы формируют вторичную сеть, состоящую из синусоидных капилляров до 20 мкм в диаметре, которая используется не только для продвижения гормонов, а и как резервуар (депо) их накопления.
Второй путь доставки гормонов — гипоталамо-гипофизарный тракт, который образуется аксонами нейро-секреторных клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер. Терминали аксонов замыкаются на стенках капилляров первичной сети, доставляя к ним окситоцин и вазопрессин по аксоплазме отростков нервных клеток – аксонный транспорт гормонов.
Гормоны передней доли гипофиза:
соматотропный (СТГ) — для стимуляции роста и развития тела человека;
адренокортикотропный (АКТГ) — для активации коры надпочечников;
тиреотропный (ТТГ) — для щитовидной и паращитовидных желез;
фолликулостимулирующий (ФСГ) — для роста и развития женских и мужских половых клеток;
лютеинизирующий (ЛГ) — для выработки в гонадах половых гормонов и образования желтого тела с его прогестероном;
лактотропный (пролактин) — для молочной железы и желтого тела.
Гормоны задней доли:
Гормоны промежуточной доли — меланоцитостимулирующий (МЦГ) или интермедин — для пигментного обмена.
Мозговое вещество надпочечников развивается с 6-й недели из симпатобластов, выселяющихся из ганглиозной пластинки и возникающих из нее узлов симпатического ствола. Они превращаются в хромаффинобласты, а потом в зрелые хромаффинные клетки.
К рождению общая масса надпочечника достигает 8-9 граммов. Но в первые 3 месяца после рождения она уменьшается на 3,5 грамма за счет перестройки коркового вещества. К 5 годам масса надпочечника медленно нарастает, а корковое вещество окончательно перестраивается к 8-12 годам. Максимальных размеров в 12-13 г орган достигает в 20-22 года. На период беременности масса женских надпочечников увеличивается.
Мозговое вещество располагается в центре надпочечников и состоит из крупных клеток, окрашиваемых солями хрома. Поэтому их называют хромаффинными клетками. Они представлены двумя типами: эпинефроциты — для выработки адреналина, норэпинефроциты — для образования норадреналина.
Адреналин повышает уровень сахара в крови, суживает кровеносные сосуды, усиливает и учащает сердечные сокращения. Он также формирует чувство страха, участвует в передаче нервных импульсов. Норадреналин действует похоже, но имеются и отличия, например, замедление частоты сердечных сокращений и др.
Эпифиз (шишковидное тело) развивается из выпячивания в крыше будущего III-го желудочка, благодаря образованию плотной глиоэпендимной клеточной массы. В нее врастает мезодерма для формирования капсулы и перегородок между дольками.
Эпифиз входит в состав эпиталамической области промежуточного мозга и связан со зрительными буграми поводками и их треугольниками, спайками. Он располагается в широкой борозде между верхними холмиками среднего мозга.
Шишковидное тело (эпифиз) имеет капсулу с трабекулами, которые делят орган на мелкие дольки, состоящие из пинеоцитов и глиальных клеток. В капсуле находится хорошо развитая сеть кровеносных сосудов. Масса органа — 0,2 г, длина — 8-15 мм, ширина — 6-10 мм, толщина — 4-6 мм.
Гормоны эпифиза (мелатонин и др.) тормозят работу гипофиза до наступления половой зрелости, регулируют обмен веществ, влияют на сон и бодрствование человека.
Кровоснабжение осуществляется задней внутренней ворсинчатой и верхней четверохолмной артериями, а также верхней мозжечковой и зрительно-коленчатой. Артериолы, капилляры и венулы образуют сети с продольным направлением петель в капсуле железы. В дольках возникают трехмерные сосудистые сплетения.
Глиоэпендимные железы имеют такое же происхождение и строение, что и эпифиз. Они располагаются под сводом и спайками головного мозга. Строма желез образована астроглией, в паренхиме находится много олигодендроцитов и нейросекреторных клеток, продуцирующих гормоны в виде элементарных пузырьков. Через ретиногипоталамический тракт они связаны с супраоптическим ядром гипоталамуса и шейным симпатикусом. Вместе с эпифизом они регулируют циркадианные ритмы жизнедеятельности.
Интраспинальный орган окончательно формируется к 20-22 годам в крестцовом отделе спинного мозга. Он обладает капсулой из волокнистых астроцитов, имеет дольчатое строение. Внутри долек содержит специфические структуры в виде розеток, фолликулов, колонок. Нейроэндокринные клетки органа выделяют пептид В-Н с кардио- и вазотоническим действием. Кроме того, орган регулирует пока еще не установленными гормонами репродуктивную функцию человека.
В головном мозге эндокринной функцией обладают базальные ядра, выделяющие серотонин, норадреналин, дофамин и др.. По всем отделам мозга рассеяны многочисленные нейроэндокринные клетки, вырабатывающие так называемые гормоны удовольствия – эндорфины и энкефалины. По современным представлениям гормоны мозга участвуют в передаче импульсов и обладают психогенным действием, влияя на формирование мотивов поведения, эмоций, интуиции, памяти.
Группа желез внутренней секреции адреналовой системы: хромаффинные тельца (параганглии) — сонный и копчиковый; интерреналовые (межпочечные) тельца, их развитие, строение, топография.
4(VIII) Железы адреналовой системы
Адреналовая эндокринная группа включает мозговое вещество надпочечников и параганглии, как имеющие общее происхождение, развитие, строение и функцию. Они возникают на 2-м месяце эмбрионального развития из симпатобластов, выселяющихся из ганглиозной пластинки и формирующихся узлов симпатического ствола. По мере созревания они превращаются в хромаффинобласты. Последние в свою очередь дифференцируются в зрелые хромаффинные клетки — хромаффиноциты, окрашиваемые солями хрома в желтый цвет.
Параганглии представляют собою небольшие скопления зрелых хромаффинных клеток, расположенных на аорте и её магистральных ветвях.
Аортальные параганглии брюшной аорты лежат на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии, под бифуркацией аорты. На общих сонных артериях в месте деления (уровень верхнего края щитовидного хряща) находятся сонные параганглии; на срединной крестцовой артерии — копчиковый; на бифуркации легочного ствола — надсердечный параганглий.
Хромафинные клетки содержатся и в составе ганглиев симпатических нервных сплетений и внутри симпатических узлов. Они также встречаются внутри вегетативных узелков слюнных, половых желез, в толще органных связок, в забрюшинной клетчатке. В параганглиях образуется норадреналин, так как в них не вырабатывается фермент, переводящий норадреналин в адреналин. По действию норадреналин похож на адреналин, но есть и отличия, например, в урежении сердцебиений, усилении маточных сокращений, суживании мышечных артериол, меньшем повышении артериального давления.
Интерреналовые тельца (добавочные надпочечники) возникают при развитии почек и надпочечников. Закладка располагается в задней стенке целома между первичными почками и возникает из мезодермальных клеток, образующих корковое вещество почек и надпочечников. Оно может создавать добавочные надпочечники, имеющие капсулу с многочисленными трабекулами, между которыми находятся клубочковая, пучковая и сетчатая зоны. Добавочные надпочечники состоят только из коркового вещества. Они так и остаются на задней стенке живота, располагаясь в забрюшинном пространстве между окончательными почками. Поэтому и называются интерреналовыми (межпочечными) телами.
Мозговое вещество располагается в центре надпочечников и состоит из крупных клеток, окрашиваемых солями хрома. Поэтому их называют хромаффинными клетками. Они представлены двумя типами: эпинефроциты — для выработки адреналина, норэпинефроциты — для образования норадреналина.
Адреналин повышает уровень сахара в крови, суживает кровеносные сосуды, усиливает и учащает сердечные сокращения. Он также формирует чувство страха, участвует в передаче нервных импульсов. Норадреналин действует похоже, но имеются и отличия, например, замедление частоты сердечных сокращений и др.
Мозговое вещество надпочечников развивается с 6-й недели из симпатобластов, выселяющихся из ганглиозной пластинки и возникающих из нее узлов симпатического ствола. Они превращаются в хромаффинобласты, а потом в зрелые хромаффинные клетки.
Надпочечники, их развитие, топография, строение, кровоснабжение, иннервация.
5(VIII) Надпочечники
Происхождение и развитие гландула супрареналис связано с двумя источниками: целомическим эпителием мезодермы и эмбриональными симпатобластами эктодермы.
Первый источник находится между корнем дорсальной брыжейки и мочеполовой складкой. Из него развивается интерреналовая ткань, которая дифференцируется в корковое вещество и добавочные надпочечники.
Второй источник располагается в ганглиозной пластинке нервной трубки и возникающих из неё узлах симпатического ствола, откуда симпатобласты мигрируют и превращаются в хромаффинобласты, а потом и в зрелые хромаффинные клетки мозгового вещества. В связи с тем, что корковое вещество и гонады развиваются из общего источника (мочеполовая складка), между ними сохраняется структурная близость и функциональная взаимосвязь, проявляющаяся выработкой половых гормонов в сетчатой зоне коры надпочечников.
У новорожденных масса органа составляет 8-9 г, но в первые 3 месяца после рождения она снижается на 3-4 г за счет истончения и перестройки кортекса, постепенно восстанавливаясь к 4-5 годам. Окончательно кортекс складывается в препубертатном периоде — к 8-12 годам. В конце юношеского периода масса надпочечника увеличивается в 1,5 раза и составляет в среднем 12-13 г, что и поддерживается до пожилого возраста. Женские надпочечники по размерам и массе больше мужских, а при беременности еще увеличиваются на 2 г каждый. После 70 лет масса органа постепенно и медленно уменьшается.
Гландула супрареналис находятся в забрюшинном пространстве живота над верхними полюсами почек и проецируются на XI-XII ребра. Правый надпочечник имеет треугольную, а левый — полулунную форму. В каждом различают переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, на переходах которых возникают края. Фиброзная капсула плотно покрывает орган, внутри образуя перегородки.
Под капсулой располагается корковое вещество, состоящее из:
клубочковой зоны, вырабатывающей гормоны — минералокортикоиды: альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон, регулирующие минеральный и водный обмен;
пучковой зоны, производящей глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизол и др., регулирующие белково-углеводный обмен и иммунную систему;
сетчатой зоны с половыми гормонами андро- и эстрогенами, прогестероном как у мужчин, так и у женщин.
В середине надпочечников лежит мозговое вещество с эпинефроцитами, вырабатывающими адреналин и норэпинефроцитами (их меньше), выделяющими норадреналин.
Масса одного надпочечника взрослого — 12-13 г, длина — 40-60 мм, ширина — 20-30 мм, толщина — 2-8 мм. Правый меньше левого. Женские надпочечники больше мужских.
Правый надпочечник передней поверхностью соседствует с печенью и дуоденум, задней — с поясничными ножками диафрагмы, нижней — с почкой. Левый передней поверхностью прилежит к панкреас и кардиальной части желудка, задней — к диафрагме, нижней — к почке. Медиальный край правого надпочечника соприкасается с нижней полой веной, левого — с брюшной аортой. Брюшина лишь частично покрывает переднюю поверхность, поэтому оба органа располагаются ретроперитонеально.
Кровоснабжение осуществляется по 25-30 артериям — верхним надпочечниковым от нижних диафрагмальных (5-7), средним - от брюшной аорты (12-14); нижним — от почечных артерий (8-10).
Артерии образуют множество межсистемных анастомозов. Капилляры имеют особое строение: большой просвет, крупные эндотелиальные клетки в стенке и называются синусоидными или синусами.
Они дают начало притокам центральной вены: правая впадает в нижнюю полую вену, левая — в почечную. Но часть мелких вен вливается в воротную вену, поэтому в надпочечниках возникает много порто-кавальных анастомозов.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация происходит от чревного сплетения и заднего вагального ствола, образующих интраорганное сплетение надпочечника. Есть мнение, что орган получает только симпатическую иннервацию из чревных нервов и чревного сплетения.