Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 20
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А. А. Богомольца
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры педиатрии № 2
Заведующий кафедрой
Профессор Волосовец О.П.
"____" ____________ 200_ г.
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
|
Учебная дисциплина |
Педиатрия |
|
Модуль № 2 |
Неонатология |
|
Содержательный модуль № 8 |
|
|
Тема занятия |
Дифференциальная диагностика желтух у новрожденных |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
ІІ медицинский факультет |
Киев 2010
I. Актуальность темы:
II. Конкретные цели:
Студент должен знать:
- особенности билирубинового обмена у новорожденных детей;
- классификацию желтух новорожденных;
- клинические проявления заболеваний, которые связаны с нарушением обмена билирубина;
- основные направления диагностики и дифференциальной диагностики болезней с желтухой
- вопросы лечения и профилактики гипербилирубинемий у новорожденных детей.
Студент должен уметь:
- провести клиническое обследование новорожденных с проявлениями желтухи;
- провести обследование неврологического статуса ребенка с проявлениями желтухи.
III. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
|
Названия предыдущих дисциплин |
Полученные навыки |
|
Биохимия |
Нормы биохимических показателей у новорожденных детей. |
|
Нормальная и патофизиология |
Антигенная структура групп крови, особенности метаболизма билирубина у новорожденных. |
|
Фармакология |
Фармакологические особенности препаратов, используемых для лечения желтух |
|
Пропедевтика детских болезней |
Физиологическая желтуха новорожденных. |
|
Акушерство и гинекология |
Методы антенатальной диагностики и лечения ГБН Специфическая профилактика резус-сенсибилизации |
|
Неонатология |
Внутриутробные инфекции, сепсис, ГБН, гепатиты |
|
Детская хирургия |
Атрезии желчных путей |
IV. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию
1. Метаболиз билирубина в свете современных даннях
2. Как нарушается обмен билирубина при гепатите, атрезии желчных ходов, гемолитическом процессе.
2. Патогенез транзиторной гипербилирубинемии
З. Консервативне методы лечения прямой и непрямой гипербилирубинемии
4. Показания и техника заменного переливання крови.
ІУ.1. Список основных терминов, параметров и характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию
|
№ |
Срок |
Определение |
|
1 |
ГБН |
Это изоиммунная заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарных антигенов, и проявляется анемическим и желтушным синдромами вследствие гемолиза эритроцитов ребенка под влиянием антител матери, проникающих трансплацентарным путем. |
|
2 |
Принцип "несовместимости" крови (конфликтная ситуация) |
Отсутствие антигена для матери и его наличие у плода |
|
3 |
Энтерогепатическая циркуляция |
В пищеварительном канале НБ повторно образуется из диклюкуронидив и реабсорбируется. |
|
4. |
Физиологическая иммуносупрессия беременных |
Снижение первичного иммунного ответа с момента оплодотворения. |
IУ.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Классификация желтух у новорожденных.
2.Особенности конъюгационной функции печени у доношенных и незрелых доношенных детей.
3. Семейная транзиторная гипербилирубинемия, синдром Жильбера.
4. Синдром Криглера-Найяра; особенности течения, лечение.
5. Желтухи при эндокрийных заболеваниях (гипотиреоз, сахарный диабет).
6. Синдром «сгущения желчи», причины, лечение.
7. Желтухи при наследственном сфероцитозе, ферментопатиях эритроцитов.
8. Желтухи при атрезіях желчных путей, муковисцидозе
9. Дифференциальный діагноз указанных желтух.
10 Принципы лечения, прогноз.
ІУ.3. Практическая работа (задачи), которая выполняется на занятии:
Материалы для самоконтроля
Содержание темы
Желтуха – визуальное проявление гипребилирубинемии и в то же время - наиболее распространенный симптом в периоде новорожденности. Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) развивается в 60% у доношенных новорожденных и в 80% у недоношених детей.
Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху.
В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3-е суток жизни ребенка, протекает благоприятно и расценивается как „физиологичное состояние”, поскольку чаще всего она предопределена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни.
Однако, учитывая потенциальную токсичность непрямого билирубина и в связи с тем, что желтуха новорожденных может быть симптомом других заболеваний, следует проводить мониторинг для своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств;
• повышение билирубина выше критического уровня независимо от происхождения желтухи может привести к отставанию в психомотором развитии, инвалидизации и
даже смерти ребенка;
• предвидение возникновения патологической желтухи, знание этиологии и патогенеза, ранняя диагностика и своевременное обоснованное патогенетическое лечение позволяет вылечить ребенка или улучшить прогноз заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Особенности обмена билирубина у новорожденных
• Главным источником билирубина у новорожденных, как и у взрослых, является гемоглобин разрушенных эритроцитов, но в неонатальный период значительным может быть его образование из нееритроцитарних источников гемоглобина (цитохромы, каталаза, миоглобин), что зачастую происходит в случае тяжелой асфиксии, инфекционных заболеваний.
• Сокращение жизни эритроцитов, содержащих НbF, особенно заметное на первой неделе жизни, связано с особенностями метаболических процессов (повышение активности некоторых ферментов гликолиза), снижением антиоксидантной системы, энергодефицит.
• Гемоглобин разрушенных эритроцитов увлекается клетками РЭС, преимущественно печени и селезенки, где происходит расщепление гемоглобина под влиянием гемоксигеназы и переход в вердоглобин, потом от последнего отщепляется железо, глобин и образуется биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин (непрямой). У новорожденных образуется билирубина в 2-3 раза больше, чем у взрослого.
• НБ диффундирует в кровь, где связывается с альбумином в соотношении 2:1. Такая форма НБ не проникает через гематоэнцефалический барьер (за исключением тех случаев, когда последний поврежден в результате тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, нейроинфекции). Снижению устойчивости альбумин-билирубинового комплекса способствуют гипоксия, ацидоз, дегидратация, гипотермия, а также конкурирующие за связь с альбумином некоторые лекарства.
• Связанный с альбумином билирубин транспортируется в клетки печени, переносится с участием АТФ-азы мембран во внутреннюю среду.
• В гепатоцитах НБ связывается с цитоплазматическими белками лигандина, уровень которых значительно ниже, чем у взрослых. Затем переносится в микросомы эндоплазматического ретикулума и там соединяется с глюкуроновой кислотой под влиянием уридинфосфатглюкурунилтрансферазы (активность которой снижена, особенно у недоношенных детей), в результате чего образуется дибилирубинглюкуронид. Многочисленные субстраты являются конкурентами билирубина за связь с глукуроновой кислотой (стероидные гормоны, викасол, анальгин, некоторые антибиотики ).
• Из желчных капилляров билирубиндиглюкуронид (прямой билирубин), поступает в кишечник и частично выделяется с калом у новорожденных без изменений, а у взрослых - в виде стеркобилина. Незначительная часть билирубина увлекается звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами и выделяется в виде уробилина с мочой. В связи с повышенной активностью β-гиалуронидазы в ЖКТ у новорожденных НБ повторно образуется из диклюкуронидов и реабсорбируется.
От чего зависит образование непрямого билирубина, его негативное влияние на ЦНС, какие факторы имеют негативное влияние на процессы его конъюгации?
- увеличенное образование непрямого билирубина возможно как результат значительной деструкции сенсибилизированных или генетически неполноценных эритроцитов, их сниженной стойкости в условиях гипоксии, гипогликемии, назначения больших доз витамина К, недостаточности витамина Е;
- накоплению билирубина способствует гипотермия, увеличение ОЦК (поздняя перевязка пуповины, фетальная перфузия), дегидратация, увеличение гематокрита;
- увеличение билирубина происходит за счет кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы в результате гипоксии, поражения мягких тканей, кефалогематомы;
- клинические наблюдения свидетельствуют, что наибольшую опасность представляет не общая концентрация непрямого билирубина, а количество билирубина не связанного с альбумином;
- билирубинсвязывающая способность плазмы крови уменьшается в условиях гипоальбуминемии, гипоксии, ацидоза, гипотермии, гиперосмолярности, при инфекциях, при введении экзогенных конкурентов за связь с альбумином (антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды и др.);
- главной причиной накопления непрямого билирубина является недостаточная активность конъюгационной функции печени (у недоношенных детей, при асфиксии и антенатальной гипоксии и др).
Патогенетически желтухи новорожденных можно разделить на 5 групп:
1. Связанные с нарушением процесса конъюгации билирубина:
1. Физиологическая. 2. Синдром Криглера-Найяра. 3. Синдром Жильбера.
5. Недостаточность некоторых ферментов.
ІІ. Связанные с усиленным гемолизом:
1. Врожденная гемолитическая желтуха Миньковского-Шоффара.
2. При значительных кровоизлияниях.
3. Обусловленная инфекционными факторами.
4. Врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
ІІІ. Связанные с иммунизацией матери:
1. Несовместимость матери и ребенка по резусу и группам крови.
2. Несовместимость по другим факторам.
ІУ. Связанные с механической задержкой желчи:
1. Врожденная атрезия желчевыводящих путей.
2. Сдавление желчевыводящих путей
У. Связанные с поражением паренхимы печени:
1. Гепатит новорожденного (фетальный гепатит В).
2.Гепатит при врожденных цитомегалии, токсоплазмозе, сепсисе, сифилисе.
1. Связанные с нарушением процесса конъюгации билирубина:
Синдром Криглера-Найяра.
Харктеризуется отсутствием глюкоронилтрансферазы в печени (1 тип) или очень низкой ее активностью (11 тип, активность около 4-5% нормы). 1 тип наследуется аутосомно-рецессивно, желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно нарастает по интенсивности, достигая 428 мкмоль/л и более. При биопсии печени находят полное отсутствие глюкоронилтансферазы. Типично развитие ядерной желтухи и отсутствие эффекта от фототерапии. По показаниям проводят заменное переливание крови. При ІІ типе гипербилирубинемия не столь тяжелая, и непрямой билирубин не превышает 376 мкмоль/л. Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. Дефект конъюгации билирубина обнаруживается у одного из родителей (уровень НБ – 34 -68 мкмоль/л).При применении фенобарбитала желтуха уменьшается или исчезает, но после отмены лечения может рецидивировать. При обоих вариантах показано назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина (агар-агар, холистирамин, энтеросорбенты). При 1 типе синдрома Криглера-Найяра показана пересадка печени, а в эксперименте – пересадка дефектного гена.
Конституциональная печеночная дисфункция Жильбера
Эта форма негемолитической желтухи возникает в раннем детском или юношеском возрасте. Анализ анамнеза у больных показывает, что примерно половина из них имела выраженную желтуху в неонатальном периоде. Случаев ядерной желтухи не описано. В основе лежит нарушение ферментативного механизма, обеспечивающего проникновение непрямого билирубина в печеночную клетку с недостатком глюкуронилтрансферзы в микросомах печени. Непрямой билирубин в крови чаще всего не превышает 51 мкмоль/л, в период приема сульфаниламидов, витамина К, антибиотиков, а в юношеском возрасте – употребления алкоголя, перегрузки жирами возможно повышение НБ выше 51 мкмоль/л, в отдельных случаях может достигать 400 мкмоль/л. Лечение необходимо только при высоких цифрах билирубина.
Недостаточность других ферментов печени
Развитие непрямой гипербилирубинемии при ферментопатиях в основном связано с нарушением конъюгации и экскреции билирубина за счет недостаточности глюкоронилтрансферазы, которая является катализатором глюкуроновой кислоты, источником которой является уридиндифосфоглюкуроновая кислота. Но образование УДФ-глюкуроновой кислоты происходит через серию энзиматических процессов, недостаточность которых будет нарушать ее образование. Активность этих ферментов у новорожденных значительно ниже, чем у взрослых. Так, например, при синдроме Люцея – Дрискола имеет место глубокий , но транзиторный дефект активности глюкуронилтрансферазы, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. Сыворотка крови матери таких детей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферзы (в 4-10 раз активнее, чем в сыворотке крови беременных женщин) и, возможно является одним из гормонов беременности. Гипребилирубинемия (доминирует НБ) развивается в первые дни жизни, может быть выраженной и привести к ядерной желтухе. Если заменное переливание крови, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный, и желтуха исчезает бесследно приблизительно ко второй неделе жизни. Диагноз ставится на основании исключения других гипербилирубинемий, анализ семейного анамнеза. При врожденном гипотиреозе в связи с недостатком гормона щитовидной железы, происходит торможение связывания билирубина. Примерно у 50% новорожденных с патологической гипербилирубинемией (НБ превышает 221 мкмоль/л), когда причину желтухи выявить не удается. По мнению И.М.Ариеса и др. авторов в этих случаях можно выделить такую нозологическую единицу как желтуху от материнского молока. У новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, частота развития патологической гипербилирубинемии в течение первой недели жизни в 3 раза выше, чем у детей с первых дней жизни, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями. Такие дети имеют хороший аппетит и прибавки массы тела. У них отсутствует увеличение печени и селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано. Диагностическим тестом желтухи от материнского молока может быть снижение билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращение кормления материнским молоком на 48 -7 часа. При возобновлении кормления грудью – желтуха не возникает. Терапевтический эффект может быть от назначения сернокислой магнезии, адсорбентов, фототерапии.
ІІ. Связанные с усиленным гемолизом:
Гемолитическая болезнь новорожденных
ГБН вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АВО и Rh) – наиболее частая причина патологической неонатальной желтухи непрямым билирубином. В связи с этим у любого новорожденного с желтухой надо прежде всего исключить или подтвердить наличие ГБН. План обследования – таб. 1. Для клинического анализа крови у больного ГБН типичны: анемия, нормобластоз, высокий ретикулоцитоз, хотя при анемической форме возможно и угнетение костного мозга. Клиника, диагностика и лечение – см. У курс.
Наследственные гемолитические анемии
Подозреваются у детей при наличии признаков повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, умеренное увеличение селезенки и уменьшениеНБ в крови) при отсутствии лабораторных данных, которые свидетельствуют об иммунологическом конфликте.
Для их диагностики необходимо изучить родословную ребенка, исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайса-Джонсона, рассчитать толщину и индекс сферичности, средний объем эритроцитов и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците Эритроцитометрические исследования и просмотр мазков крови ребенка и его родителей достаточны для диагностики наиболее часто встречающейся наследственной гемолитической микросфероцитарной анемии Миньковского-Шоффара, и других вариантов мембранопатий – пикноцитоза, эллиптоцитоза, стоматоцитоза. Неонатальный гемолиз, приводящий к гипербилирубинемии, встречается примерно в 50% случаев анемии Миньковского-Шоффара.
Наследственные энзимодефицитные анемии
Обусловлены в основном дефектом гликолиза (дефицитом Г-6-ФД, пируваткиназы, гесокиназы и др. ферментов), хотя дефицит глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы также могут вызвать анемию (иногда с гемоглобинурией) с высокой гипербилирубинемией в неонатальном периоде, даже требующей заменного переливания крови. Провоцирующими факторами гипербилирубинемии при этих энзимопатиях могут быть тяжелая гипоксия, ацидоз, гипогликемия, назначение больших доз аскорбиновой кислоты, викасола, сульфаниламидов, нитрофуранов, парацетамола, антигистаминных препаратов. Диагноз ставят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения ферментов эритроцитов. Дефицит Г-6-ФД наиболее распространен в районах, где распространена малярия (Средиземноморье, тропическая Африка и Азия). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, в странах Европы – аутосомно-рецессивный тип наследования.
Внутриутробные инфекции
Цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и сепсис, осложненный ДВС-синдромом, могут быть причиной повышенного гемолиза эритроцитов у новорожденных, что приводит к желтухе. Гипоксемия, метаболический ацидоз, нарушения микроциркуляции, гипогликемия, сопровождающие течение тяжелой инфекции снижают также конъюгационную способность печени и таким образом увеличивают содержание НБ в крови ребенка. Диагностируют данные заболевания по характерным анамнестическим, клиническим и лабораторным данным.
Кровоизлияния
Кровоизлияния также могут нередкой причиной гипербилируинемии у травмированных и недоношенных детей, ибо при распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг НБ. В сутки же у новорожденного образуется 8,5 м/кг НБ.
Полицитемия новорожденных
Клинически характеризуется желтухой у ребенка первых дней жизни, цианозом с вишневым оттенком, некоторой отечностью на спине и животе, сонливостью или склонностью к судорогам. Гематокритное число у таких детей превышает 0,65 – 0,7 л/л, а уровень гемоглобина составляет более 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать величин, требующих заменного переливания крови.
ЖЕЛТУХИ С ПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ
Первичные гепатиты новорожденных
В группу первичных гепатитов новорожденных входят идеопатический неонатальный гепатит, врожденные гепатиты, вызываемые вирусами гепатита В и С, краснухи, герпеса, цитомегаловирусом, токсоплазмой.
Клиническая картина: обычно дети (без или с внутри- или внепеченочными атрезиями и гипоплазиями желчных путей) рождаются без желтухи, она проявляется между 2-4-й неделями жизни. Пеленки после мочеиспускания темно-желтые. При типичном течении на 1-2-й неделе появляется обесцвеченный стул. Интенсивность желтухи и цвет стула могут колебаться день ото дня («флюктуирующая» желтуха); постепенно кожа приобретает серовато-зеленоватый оттенок, стул – глинисты цвет. Гипербилирубинемия носит обычно смешанный генез, т.е. в крови высоки уровни билирубиндиглююкоронида, и НБ, а также повышаются урокни АЛТ, АСТ, щелочной фосфа.тазы. Другими характерными признаками являются увеличение печени с плотным ее краем, увеличение живота (нередко с асцитом), нарушение общего состояния (плохой аппетит, срыгивания, нарушение сосания и глотания, низкая прибавка массы тела, мышечная гипотония, гипорефлексия, вздутие живота, вялость), увеличение селезенки, нередко геморрагический синдром (следствие низкого синтеза печенью факторов свертывания крови, тромбоцитопении). Уровень α-фетопротеина в крои больного зависит от тяжести поражения печени.
Клиника названых гепатитов практически не отличается от клиники идеопатического неонатального гепатита, но признаки холестаза обычно, либо отсутствуют, либо минимальны. Врожденные гепатиты, обусловленные другими возбудителями, перечисленными выше, характеризуются тем, что, помимо прямой гипербилирубинемии, увеличения печени, обнаруживают признаки системного поражения.
.Кроме того токсический гепатит может сопровождаться и непрямой гипербилирубиемией
Токсический гепатит
У новорожденных с сепсисом (особенно часто при коли- и энтерококковом сепсисе) может развиваться желтуха с прямой гипербилирубинемией в структуре полиорганной недостаточности при синдром системного воспалительного ответа. Считается, что под влияние токсинов бактерий и тканевой гипоксии поражаются гепатоциты, особенно их экскреторная функция. Кроме того, токсический гепатит может сопровождаться и непрямой гипербилирубиемией при сепсисе, кишечной непроходимости, длительном парентеральном питании, некротизирующем энтероколите, любом инфекционном заболевании желудчно-кишечного тракта, иметь лекарственный генез. Не смотря на достаточно высокие уровни билирубина в крови, подъем активности трансаминаз как правило невысокий. Специфического лечения не требуется.
Механические желтухи
Обусловлены механической задержкой желчи в желчевыводящих протоках в связи с нарушением секреторной функции печени. Клиническая картина зависит от характера атрезии и проявляется увеличением печени, селезенки, которая увеличивается позднее в связи с развитием холестатического цирроза печени, вздутием живота, накоплением в крови прямого и непрямого билирубина со значительным преобладанием прямого, в связи с чем у детей не наблюдается билирубиновая энцефалопатия, наличием обесцвеченного стула, интенсивной окраской мочи.
Механическая желтуха развивается при атрезии желчных путей, кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, муковисцидозе, синдроме сгущения желчи при гемолитической болезни новорожденных.
• Ранняя желтуха появляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, которая появилась в первые 24 часа, – это всегда признак патологии.
„Физиологическая” желтуха проявляется после 36 часов жизни ребенка и характеризуется повышением уровня общего билирубина сыворотки крови не выше 205 мкмоль/л. Такая желтуха чаще всего определяется особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. „Физиологичная” желтуха может иметь как не осложненное, так и осложненное течение, потому требует тщательного наблюдения за состоянием ребенка.
Осложненная „физиологичная” желтуха – это физиологическая желтуха, течение которой может сопровождаться изменением состояния здоровья ребенка.
Пролонгированная (затяжная) желтуха определяется после 14 дня жизни у доношенного новорожденного и после 21 дня жизни у недоношеного ребенка.
Поздняя желтуха появляется после 7 дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.
Методика клинического обследования и оценки желтухи
Цвет кожи
• Обзор на наличие желтушной расцветки кожи следует проводить, когда ребенок
полностью раздет, при условии достаточного (оптимально дневного) освещения. Для этого
осуществляется легкое нажатие на кожу ребенка к уровню подкожной основы.
Распространенность желтушной расцветки кожи
• Для оценки этапности появления желтухи и корреляции с уровнем билирубина в сыворотке крови
целесообразно использовать модифицированную шкалу Крамера (Рис. 1). Этот рисунок показывает,
что желтуха сначала появляется на лице, с последующим распространением по направлению к
конечностям ребенка, отображая степень роста уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приведены ориентировочные показатели уровня билирубина.
Рис. 1. Этапность появления желтушной окраски кожи у новорожденных в зависимости от ориентировочного уровня билирубина (модификация шкалы Крамера)
Альтернативой использованию визуальной оценки по шкале Крамера может быть определение уровня билирубина кожи методом транскутанной билирубинометрии (ТКБ).
При выявлении окраски кожи ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение общего билирубина сыворотки крови (ОБС) или ТКБ.
Время появления желтухи и ее тяжесть
Желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, потому этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови. Также серьезными признаками опасности является распространение желтушной окраски на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (Таблица 1).
Время появления желтухи и ее тяжесть
Желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, потому этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови.
Также серьезными признаками опасности является распространение желтушной окраски кожи на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (Таблица 2).
Таблица 2. Критерии „опасной” желтухи новорожденного (ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
|
Возраст ребенка (часов) |
Локализация желтухи |
Вывод |
|
24 |
Любая |
„Опасная” желтуха |
|
24-48 |
Конечности |
|
|
> 48 |
Ступни, кисти рук |
При появлении симптомов „опасной” желтухи необходимо немедленно начать пропроведение фототерапии (Таблица 2), не дожидаясь получения результата обообщего билирубина сыворотки крови.
Сведения, которые используются для проведения
дифференциальной диагностики желтух у новорожденных.
|
Информация |
Значение |
|
Клинические данные |
|
|
Семейный анамнез У родителей или старших детей в семье – в анамнезе желтуха или анемия У старших детей в семье была неонатальная желтуха У старших детей в семье диагностированы хронические болезни печени или муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия, гиперметионинемия, синдром Криглера-Найяра, дефицит α1-антитрипсина Материнский анамнез Неясные болезни во время беременности Сахарный диабет Лекарства, принимаемые во время беременности Анамнез родов Вакуум-экстрактор, акушерские щипцы Окситоцин в родах Отсрочка перевязки пуповины Низкие оценки по шкале Апгар Анамнез ребенка Задержка отхождения мекония или редкий стул Каллорийная нагрузка Рвота Осмотр ребенка Задержка внутриутробного развития Размеры голов Кефалогематома Плетора Бледность Петехии Изменения пуповинного остатка или вокруг пупка Гепатоспленомегалия Изменения со стороны глаз Пупочная грыжа Врожденные аномалии |
Можно предположить наследственные гемолитические анемии или дефекты клиренса билирубина Можно предположить гемолитическую болезнь новорожденных Все сочетаются с неонатальной гипербилирубинемией Следует обсуждать врожденные инфекции – краснуха, цитомегалия, герпес,токсоплазмоз, сифилис, гепатит В и др. Повышенная частота неонатальной желтухи у детей от матерей, страдающих диабетом Сульфаниламиды, нитрофураны, антималярийные препараты могут вызвать гемолиз эритроцитов у ребенка с дефицитом Г-6-ФД эритроцитов Повышенная частота кефалогематом и неонатальных желтух Повышенная частота гипербили-рубинемий в сочетании с гипонат-риемией и набуханием эритроцитов Повышенная частота полицитемий и гипербилирубинемии Повышение частоты желтух у детей, родившихся в асфиксии. Повышенная энтеропатогенная циркуля-ция билирубина. Следует обсуждать разные виды кишечной непроходимости (атрезии, мекониальная пробка, болезнь Гиршпрунга, кольцевидная поджелудоч-ная железа и др.), гипотиреоз Недостаток калорий ухудшает конъюгацию билирубина Следует подозревать кишечную непроходимость, сепсис, галактоземию, пилоростеноз; все ассоциируются с гипербилирубинемией У детей часто полицитемия и желтуха Микроцефалия и гидроцефалия могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями и ассоциироваться с гипербилирубинемией Внесосудистая кровь может ассоции-роваться с гипербилирубинемией Полицитемия Подозрение на гемолитическую анемию Нужно подозревать связь желтухи с внутриутробными инфекциями, сепси-сом или тяжелой гемолитической болезнью Омфалит и сепсис могут вызвать желтуху Вызывает подозрение на ГБН или внутриутробные инфекции Обнаружение хориоретинита позволяет предполагать внутриутробную инфекцию Следует исключить гипотиреоз, если есть пролонгированная желтуха Желтуха встречается с повышенной частотой у детей с хромосомными аномалиями |
|
Лабораторные данные |
|
|
Материнские Группа крови и непрямой тест Кумбса Серологические реакции Ребенок Гемоглобин Количество ретикулоцитов Морфология эритроцитов Количество тромбоцитов Количество лейкоцитов Скорость оседания эритроцитов Прямой билирубин Иммуноглобулин М повышен Группа крови и прямой тест Кумбса Уровень карбоксигемоглобина Анализ мочи |
Необходимы для оценки возможности АВО- или Rh-несовместимости Для исключения врожденного сифилиса и др. инфекций Анемия – основание для подозрения ГБН или массивных геморрагий. Гемоглобин выше 220 г/л ассоциируется с повышенной частотой желтух Ретикулоцитоз – подозрение на гемолитическую болезнь новорожденных Сфероцитоз – основание для предположения об АВО-конфликте или наследственном сфероцитозе. Фрагментированные эритро-циты бывают при ДВС Тромбоцитопения типична для инфекций Выраженные лейкопения или тромбоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ › 0,2 типично для инфекций Увеличение › 5 мм/час в первые 48 часов жизни может указывать на инфекцию или АВО-конфликт Повышенный уровень может быть не только при инфекциях, но и тяжелых формах гемолитической болезни новорожденного, при атрезиях желчных ходов Подъем указывает на инфекцию Необходим для оценки возможности АВО- или Rh-несовместимости с матерью Повышенный уровень может быть следствием ГБН или внесосудистых геморрагий Присутствие редуцирующих веществ подозрительно на галактоземию |
ЛЕЧЕНИЕ НЕПРЯМОЙ И ПРЯМОЙ ГИПРЕБИЛИРУБИНЕМИИ
Учитывая тот факт, что желтуха является сопутствующим симптомом очень большого количества заболеваний, лечение основного заболевания может привести к ликвидации желтухи без специфических методов ее лечения.
Лечение непрямой гипербилирубинемии
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фототерапия (под воздействием света длиной волны 400-500 нм начинаются три типа фотохимических реакций - фотоизомеризация, структурная изомеризация, фотоокисления, вследствие чего образуются менее токсичные изомеры НБ),
инфузионная терапия (раствор глюкозы) - с целью достаточной гидратации и дезинтоксикации,
индукторы микросомальных ферментов печени (фенобарбитал в дозе 5-8 мг / кг в сутки),
энтеросорбенты (энтеросгель в дозе 1-1,5 г / кг / сутки) - с целью сорбции билирубиновых пигментов в кишечнике,
улучшение функции печени (эссенциале, липостабил, липоевая кислота, Гепар-композитум, Хепель),
мембраностабилизирующее препараты (токоферола ацетат в дозе 3-5 мг / кг).
сандоглобулин (Sahulze-Wisserman, Marsan), который блокирует антигенные детерминанты эритроцитов и макрофагов, предотвращая негативное влияние на них материнских антител (доза - 500 мг / кг).
На сегодня нет научно-доказательной базы для рутинного применения медикаментозных препаратов в лечении неонатальной желтухи (приказ МОЗ Украины № 255 от 27.04.2006 г. "Об утверждении клинического протокола предоставления неонатологичной помощи детям" Желтуха новорожденных ").
Уровень непрямого билирубина крови (мкмоль / л), при котором проводится фототерапия
|
Масса тела (г) |
1 сутки |
2 сутки |
3 сутки |
4 сутки |
5 сутки |
6 сутки |
7 сутки |
|
До 1000 |
51 |
51 |
51 |
85 |
85 |
119 |
119 |
|
1000- 1249 |
85 |
85 |
85 |
119 |
136 |
170 |
204 |
|
1250- 1499 |
136 |
136 |
136 |
170 |
204 |
204 |
204 |
|
1500- 1749 |
170 |
170 |
170 |
204 |
204 |
221 |
221 |
|
1750- 1999 |
170 |
170 |
204 |
221 |
221 |
221 |
221 |
|
2000- 2499 |
170 |
204 |
204 |
225 |
255 |
255 |
255 |
|
Больше 2500 |
204 |
204 |
255 |
289 |
289 |
289 |
Операция заменного переливания крови (ЗПК)
ЦЕЛЬ:
удаления эритроцитов с фиксированными на них антителами,
частичное снижение уровня циркулирующих антител,
снижение уровня непрямого билирубина,
коррекции анемии.
Показания к заменному переливанию крови у доношенных новорожденных с ГБН (согласно приказу МЗ Украины № 255 от 27.04.2006 г.)
|
Факторы |
Показатели |
|
|
Уровень общего билирубина в пуповинной крови |
> 80 мкмоль/л |
|
|
Почасовой прирост билирубина (при условии фототерапии, проводимой): - Несовместимость по Rh-фактором - Несовместимость по системе АВО |
≥ 7 мкмоль/л ≥ 10 мкмоль/л |
|
|
Уровень билирубина по шкале Полачека |
1 сутки – 200 мкмоль/л 2 сутки – 270 мкмоль/л 3 сутки и более – 342 мкмоль/л |
|
|
Анемия на первые сутки (независимо от уровня билирубина) |
Hb<100 г/л, Ht<35% |
|
|
Соотношение уровней общего билирубина сыворотки (мкмоль / л) и альбумина (г / л) |
6,8-12,2 (в зависимости от массы тела) |
Лечение прямой гипербилирубин
ە Диета. Оптимально естественное вскармливание, случаев активности гепатита В, С и цитомегаловирусной инфекции у матери оно непоказано. При стеаторее – Прегистимил, Портаген. При транзиторных холестазах – креон 10000, улучшающих утилизацию жиров. При наследственных нарушениях обмена веществ – элиминационная диета.
Глюкокортикоиды используют лишь при гепатите с УЗИ-признаками начинающегося фиброза. При атрезии атрезии желчевыводящих путей они положительного эффекта не дают
Гепатопротекторы используют в основном при токсических гепатитах (после устранения причины патологического действия на печень).
Урсофальк при заболеваниях печени и холестатических желтухах обусловлено относительной заменой липофильных детергентоподобных, токсичных желчных кислот гидрофильной, цитопротекторной, нетоксичной уродеоксихоловой кислотой, а также улучшением секреторной способности гепатоцитов и иммунорегуляторными процессами.
При полных холестазах рекомендуется назначение жирорастворимых витаминов (витамин А – 5000 – 25000 ИЕ в сутки; витамин Д – 0,04 – 0,2 мкг/кг в виде1,25-формы, или холекальциферол в дозе 2500 – 5000 ИЕ в сутки; витамин Е – 25 – 50 ИЕ/кг). Все препараты назначаются внутрь.
Хирургическое лечение показано при внепеченочных атрезиях желчных путей. При необратимых поражениях печени показана пересадка печени в возрасте 3 – 6 месяцев.
А. Задания для самоконтроля
Тестовые задания:
1.Какой показатель является показанием для проведения операции заменного переливания крови новорожденным с ГБН по системе резус?
А. Нb в первые сутки жизни - 150 г / л.
Б. НБ пуповинной крови - 90 мкмоль / л.
В. Почасовой прирост - 5 мкмоль / л / ч
Г. НБ конце первых суток жизни - 100 мкмоль / л.
Д. НБ конце вторых суток жизни - 190 мкмоль / л.
2. Ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности и родов 1-й из двойни, срок гестации 35 –36 недель, по шкале Апгар 7-8 баллов. На естественном вскармливании. На 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожи, достигшее максимума на 5-й день. Билирубин за счет непрямого составлял 109 мкмоль/л, Нb-170 г/л. К 10-ому дню желтуха исчезла. Какая наиболее вероятная причина вызвала желтуху?
А. Повышенный гемолиз эритроцитов Б. Холестаз В. ВУИ
Г. Значительные нарушения конъюгации билирубина Д. Цитолиз гепатоцитов
3. Ребенок в коме 1 ст. после перенесенной тяжелой афсиксии в связи с короткой пуповиной, начавшейся отслойкой плаценты и стремительными родами. Вторую неделю находится на полном парентеральном питании, так как постоянно срыгивает и в желудке много застойной жидкости. Отмечается преимущественно прямая гипербилирубинемия при норамльных трансаминазах. Какая с Вашей точки зрения причина жетухи?
А. Повышенный гемолиз эритроцитов Б. Синдром «сгущения желчи» В. ВУИ
Г. Значительные нарушения конъюгации билирубина Д. Цитолиз гепатоцитов
4. Ребенок от 6-й патологической беременности (угроза прерывания беременности в 9 и 14 недель, субфебрилитет в на тех же неделях), 3-х родов. Матери 40 лет. Состояние ребенка тяжелое, масса 2 кг, признаки физиологической незрелости, симптом гидороцефалии. Кожа бледная, желтушная , акроцианоз. Тоны сердца резко ослаблены, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца. Живот увеличен, печень + 3 см. Моча насыщенная, кал светлый. Окулистом выявлен хориоретинит. Какой предварительный диагноз?
А. Врожденный токсоплазмоз Б. Гемолитическая болезнь новорожденных
В. Сепсис. Г. Врожденный порок сердца Д. Врожденный гепатит
5. У новорожденного (до родов мать перенесла ангину) на 7 день жизни: t 40°,
возбуждение, срыгивания, тахикардия, тахипное, бледность, снижение массы тела,
неустойчивый стул, желтуха, омфалит, гепатоспленомегалия, геморрагические
высыпания, лейкоцитоз з нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, в моче белок и
эритроциты. Какой предварительный диагноз?
А. Врожденный гепатит В Б. Лейкоз В. Сепсис новорожденных
Г. Гемолитическая болезнь новорожденных
Д. Геморрагическая болезнь новорожденных
6. Ребенок родился в сроке 40 недельс массой 3000 г, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. У группа крови АВ (1У) Rh (-) . ребенка - В (ІІІ) Rh (+). Желтуха появилась в первые сутки. Общий билирубин – 200 мкмоль/л, непрямой – 190 мкмоль/л, прямой – 10 мкмоль/л, Нb -160 г/л, ретикулоциты – 4,4%. Печень +4 см, Селезенка +1 см. Моча светлая, стул окрашен. Проба Кумбса положительная. Ваш диагноз?
А. Геморрагическая болезнь новорожденных
Б. Физиологическая желтуха новорожденных
В. Фетальный гепатит Г. Гемолитическая болезнь новорожденных
Д. Синдром Криглера-Найяра ІІ типа
7. Почасовый прирост билирубина у здоровых доношенных новорожденных не бывает больше:
А..3,1 мкмоль/л Б. 4,1 мкмоль/л В. 4,5 мкмоль/л Г. 5,1 мкмоль/л Д.5,5 мкмоль/л
8. У доношенного новорожденного через 10 часов посля родов развилася желтуха.
Диагностирована гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Через
2 часа уровень непрямого билирубина сыворотки крови увеличился на 16 ммоль/л. Какое лечение необходимо назначить данному новорожденному?
А. Ентеросорбенты Б. Фототерапия В. Фенобарбитал
Г. Заменное переливание крови Д. Инфузионная терапия
9. У новорожденного в возрасте одного дня возникла желтуха. Общий билирубин – 144 мкмоль / л, непрямой - 130 мкмоль / л. Тест Кумбса позитивный. Ребенок от первой беременности. Мать имеет группу крови 0 ((І) Rh (-). Какая наиболее вероятная причина желтухи?
А. АВО-несовместимость Б. Физиологическая желтуха новорожденных
В. Фетальный гепатит Г. Резус- несовместимость
Д. Синдром Криглера-Найяра ІІ типа
10. Новорожденный К., девочка, 3-и сутки жизни. Из анамнеза известно, что безводный период 126 часов, гипертермия в родах до 39°С. Роды в сроке гестации 32 недели. Оценка по шкале Апгар 5 – 7 баллов. Масса тела 1480 г. При осмотре t тела до 38,5°С. Ригидность затылочных мышц. Рефлексы новорожденных угнетены. Кожные покровы желтушно-серого цвета с необильной петехиальной сыпью. Тахикардия до 190 в минуту. Тоны сердца глухие. Одышка до 80 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в нижних отделах дыхание ослаблено, крепитация. Живот вздут, при пальпации напряжен, болезненный. Печень + 3 см, селезенка +1,5 см. Олигоурия. Стул мекониальный, скудный со слизью и прожилками крови. Лабораторно: лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гипербилирубинемия с повышением уровня прямого и непрямого билирубина.
А. Геморрагическая болезнь новорожденного. Б. Респираторный дистресс-синдром.
В. Врожденный комбинированный порок сердца
Г. Гемолитическая болезнь новорожденного.
Д. Сепсис новорожденного, септикопиемия.
|
№ теста |
Верный ответ |
|
1 |
В |
|
2 |
А |
|
3 |
Б |
|
4 |
А |
|
5 |
В |
|
6 |
Г |
|
7 |
А |
|
8 |
Д |
|
9 |
Г |
|
10 |
Д |
Ситуационные задачи:
Задача 1. Новорожденный от 1 беременности, первых родов. Родился на 39 неделе. Состояние при рождении средней тяжести за счет неврологической симптоматики. Масса при рождении 2900 г, длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. На протяжении 5-ти суток состояние ребенка оставалось неудовлетворительным, с тенденцией к ухудшению. Отмечались симптомы интоксикации (плохой аппетит, срыгивания, незначительная прибавка в массе, метеоризм), бледножелушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком, обесцвеченный кал и насыщенная моча. При осмотре отмечалась гепатоспленомегалия.
При дополнительном обследовании: в анализе крови лейкопения, значительное повышение активности трансаминаз, снижение общего уровня белка, повышение уровня общего билирубина в основном за счет прямого (ОБ – 386 мкмоль/, ПБ - 268 мкмоль/л).
1. Какой предварительный диагноз?
2. Укажите причину желтухи.
3. Какой нормальный уровень белка и трансаминаз (АЛТ, АСТ ) у доношенного ребенка 5-ти дней?
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Эталон ответа: етальный гепатит.
Цитолиз гепатоцитов.
Белок 50-60 г/л, АЛТ – до 49 ед/л, АСТ – до 109 ед/л.
Атрезия желчных путей, сепсис, TORCH-инфекции, муковисцидоз, синдром «сгущения желчи», токсический гепатит.
Задача 2. Новорожденный от 1-й нормальной беременности и родов в срок, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой 3200 г, длиной 50 см. Матери 42 года, беременность протекала с угрозой прерывания беременности в 4-8 и 15 недель. На протяжении 2-х недель отмечается волнообразная желтуха. При осмотре ребенок вялый, гипотоничный, рефлексы снижены, медленно сосет, недостаточно набирает в массе, кожа желтушная, пастозная, волосы на голове жесткие, голос грубый, живот «лягушачий», печень и селезенка не увеличены При лабораторном обследовании: Нb – 170 г/л, эр. – 4,5 Т/л, лейк. – 4,5 Г/л, э-2, п-2,с-66, л-26, м-6.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Какой билирубин прямой или непрямой превалирует при данном заболевании?
3. Какие исследования с целью дифференциальной диагностики необходимо провести?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Эталон ответа: Гипотиреоз.
Непрямой в связи с угнетением конъюгационной системы печени.
Скрининг тест на гипотиреоз, Т3, Т 4, ТТГ, анализ крови на билирубин, трансаминазы, посев крови на стерильность, белки, белковые фракции, СРБ, иммуноферментный анализ на TORCH-инфекции.
Конъюгационная желтуха, сепсис, TORCH-инфекции, фетальный гепатит
Задача 3. У доношенного новорожденного от 3-й беременности 1-х родов матери с группой крови В (III) резус-отрицательной принадлежностью массой тела 2900 г во время первичного осмотра отмечается желтуха, асцит, гепатоспленомегалия. В анамнезе матери 2 медицинских абортах, титр анти резус-антител во время беременности составлял 1:164. Результат анализа пуповинной крови: группа крови 0(I) резус-положительная принадлежность, общий билирубин 140 мкмоль / л за счет непрямой фракции, гемоглобин - 95 г / л.
1. Предварительный диагноз?
2. Лечение?
3. Профилактика ГБН по резус-фактору
4. Перечислите осложнения ОЗПК
Эталон ответа: ГБН, резус-конфликт, желтушная форма, тяжелая степень.
Показана ОЗПК донорской кровью О (I) резус отрицательной принадлежности сроком заготовки не более 3-х суток в объеме 2 ОЦК: 2 х 85 х 2,9 = 500 мл. Фототерапия, инфузионная терапия (10% раствор глюкозы), сорбенты.
Осложнения ЗПК: инфекционные, сосудистые, коагулопатии, электролитные нарушения, гипогликемия, некротизирующий энтероколит.
Специфическая профилактика резус-иммунизации проводится путем введения анти-D-иммуноглобулина всем резус-отрицательным женщинам, которым был сделан аборт, а также роженицам, не имеющих антител и родивших резус-положительных детей, в первые 72 часа в дозе 200 -- 300 мкг.
Задача 4. Ребенок от нормально протекавшей беременности и родов в срок, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой – 3200 г, длиной – 50 см, Из анамнеза известно, что у матери и у отца постоянно повышен НБ, не превышающий 60 мкмоль/л. У матери группа крови А(II)Rh(+), у ребенка - О(I)Rh(+). С первых суток появилась желтуха, которая быстро нарастала и ко 2-м суткам показатели непрямого билирубина составили 402 мкмоль/л. Проводимая фототерапия, инфузионная терапия ощутимых результатов не давала. Состояние ребенка было очень тяжелым: появились нарушения в виде РСД, периодического возбуждения, тонических судорог на фоне вялости, гипотонии, гиподинамии, угнетения безусловных рефлексов, сходящееся косоглазие , ротаторный нистагм, симптом «заходящего» солнца, выбухание и напряжение большого родничка, мозговой крик.. Срочно проведено заменное переливание крови. Лечение было не эффективным. Наступила смерть.
1. Какой основной диагноз можно предположить?
2. Какое состояние привело к смертельному исходу?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Эталон ответа: Синдром Криглера-Найяра.
Билирубиновая энцефалопатия или т.н. «ядерная желтуха».
Микросфероцитарная анемия Миньковского-Шофара, наследственная недостаточность Г-6-ФДГ, синдром Жильбера, ГБН по резус-фактору, тяжелое течение.
ЛИТЕРАТУРА
PAGE
PAGE 20