Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
И.Рождественская, С.Шишкин
Отрасли социально-культурной сферы в 1992-1996гг.
В СССР политика по отношению к отраслям социально-культурной сферы была внутренне противоречивой. С одной стороны, - бесплатное здравоохранение и образование, самые высокие в мире показатели обеспеченности населения числом врачей и количеством мест в больницах. С другой стороны, эта сфера обладала наименьшим приоритетом при распределении ресурсов в плановой экономике. В России доля расходов на здравоохранение, образование, культуру и рекреацию в используемом валовом внутреннем продукте была вдвое меньше, чем в странах с развитой рыночной экономикой. В конце 80-х годов эта величина составляла в России 11% ВВП, в США - 22%, в Швеции - 19%, во Франции - 18%. Наибольшим разрыв был по уровню затрат на здравоохранение. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, необходимо расходовать не менее 6% ВВП для нормального обеспечения потребностей в медицинском обслуживании населения. В западноевропейских странах эти расходы составляли 8-9% ВВП; в СССР - всего 3.5%.
К началу 90-х годов Россия обладала развитой сетью организаций здравоохранения, образования, культуры. Но общий уровень материально-технической базы этих отраслей, оснащенность современным оборудованием были очень низкими.
После начала экономической реформы в программных правительственных документах 1992-1993гг. неоднократно декларировались намерения провести серьезные преобразования и перестроить экономику здравоохранения, образования, культуры на новой, рыночной основе с уменьшением доли государства в финансировании этих сфер и, соответственно, с увеличением доли населения и предпринимателей. В числе главных направлений реформы назывались следующие:
-преобразование механизмов финансирования, введение нормативного порядка выделения бюджетных ассигнований с последующим переходом от прямого бюджетного финансирования социально-культурных учреждений к предоставлению средств их непосредственным потребителям;
-законодательное оформление гарантированного минимума социальных услуг, предоставляемых населению на бесплатной и льготной основе;
-расширение источников финансирования социально-культурных учреждений за счет развития благотворительности, спонсорства и коммерческой деятельности самих этих учреждений; содействие этому процессу посредством расширения налоговых льгот для учреждений здравоохранения, образования, культуры и для тех, кто передает им средства в порядке благотворительности;
-развитие негосударственных форм обслуживания.
В качестве задачи государства на стадии кризисного развития называлось сохранение сложившейся сети объектов социально-культурного назначения.
В 1992-1996гг. сеть учреждений здравоохранения, образования, культуры, финансируемых из бюджета, была в основном сохранена. Вместе с тем возникли серьезные проблемы с объектами социальной инфраструктуры, принадлежавшими промышленным и сельскохозяйственным предприятиям. В плановой экономике значительная часть учреждений культуры и рекреации, здравоохранения, дошкольных учреждений находилась на балансе предприятий. Расходы на их содержание покрывались за счет доходов предприятий, и статус этих учреждений отличался от статуса государственных учреждений. В условиях перехода к рыночной экономике и экономического кризиса содержание таких объектов стало для предприятий тяжелым бременем. Во многих случаях эти объекты стали либо закрываться, либо сдаваться в аренду или продаваться коммерческим структурам, которые использовали их по иному назначению. В результате общее число дошкольных учреждений сократилось с 87.6тыс. в 1991г. до 72.8тыс. в 1994г. , массовых библиотек - с 59.2тыс. до 54.8тыс., клубных учреждений - с 70.6тыс. до 61.3тыс.
С целью сохранения объектов социально-культурного назначения, находящихся на балансе государственных и приватизируемых предприятий, правительством было принято решение о передаче их в 1994г. в муниципальную собственность. Соответствующее увеличение расходов местных бюджетов на содержание муниципализируемых объектов предполагалось покрывать за счет дивидендов по принадлежащим государству акциям приватизированных предприятий и за счет уточнения взаимоотношений между бюджетами разных уровней. Но дополнительные средства местным бюджетам в необходимом объеме выделены не были. Поэтому процесс муниципализации объектов социальной сферы затянулся.
Что же касается других задач, то декларации не были подкреплены последовательно проводимой политикой. Здравоохранение, образование, культура по-прежнему оставались наименее приоритетными при распределении бюджетных ресурсов (табл.1). Доля расходов на эти отрасли в консолидированном бюджете уменьшилась с 26.7% в 1991г. до 21.8% в 1995г. Сокращение финансирования сопровождалось задержками выплат и регулярным невыполнением первоначально утверждаемых размеров бюджетных ассигнований.
Правительство, проводившее политику сокращения нагрузки на федеральный бюджет, резко уменьшило с 1993г. долю затрат на образование и культуру в расходах федерального бюджета. Если в 1992г. на образование было выделено 5.8% бюджетных расходов, то в 1993г. - 4.0%, в 1994г. - 3.7%, в 1995г. - 3.1%. Соотношение федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ в финансировании образования, равное в 1992г. 34:66, составило в 1993г. и в 1994гг. 20:80, а в 1995г. - 15:85.
Доля затрат на культуру и средства массовой информации в расходах федерального бюджета сократилась с 1.5% в 1992г. до 1.0% в 1993г. и в последующие годы оставалась примерно на этом же уровне: 1994г. - 1.1%; 1995г. - 1.0%. Расходы из федерального бюджета и из бюджетов субъектов РФ, соотносившиеся в 1992г. как 51:49, в 1993г. уже составляли пропорцию 33:67, в 1994г. - 36:64, в 1995г. - 29:71.
Что касается здравоохранения, то после введения c 1994г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат в федеральном бюджете уменьшилась с 1.7% в 1993г. до 1.6% в 1994г. и еще более сократилась в 1995г. - до 1.3%. В то же время и местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования - обязательных страховых взносов юридических лиц. Доля расходов на здравоохранение в бюджетах субъектов РФ составляла 17.5% в 1993г. ; 15.7% в 1994г. ; 15.3% в 1995г. Соотношение ассигнований из федерального и из местных бюджетов равнялось в 1992г. 11:89, в 1993г. - 10:90, в 1994г. - 12:88, в 1995г. - 9:91.
В целом расходы государства на отрасли социально-культурной сферы, исчисленные в долях ВВП, не изменились за период 1992-1995гг.: и в 1991г., и в 1995г. они составили 7.0% ВВП.
Таблица 1.
Расходы на отрасли социально-культурной сферы в консолидированном бюджете России
|
|
1989 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
|
Здравоохранение и физкультура |
||||||
|
- расходы в сопоставимом выражении, млн.руб. |
12629 |
|
|
|
|
|
|
- доля в ВВП, % |
2.2 |
2.9 |
2.5 |
3.1 |
3.2 |
2.4 |
|
- доля в расходах бюджета, % |
9.5 |
9.9 |
7.8 |
9.4 |
8.4 |
8.3 |
|
Образование |
||||||
|
- расходы в сопоставимом выражении, млн.руб. |
18313 |
|
|
|
|
|
|
- доля в ВВП, % |
3.2 |
3.6 |
3.6 |
4.1 |
4.5 |
3.4 |
|
- доля в расходах бюджета, % |
13.7 |
14.6 |
11.4 |
12.1 |
11.7 |
11.6 |
|
Культура и средства массовой информации |
||||||
|
- расходы в сопоставимом выражении, млн.руб. |
1379 |
|
|
|
|
|
|
- доля в ВВП, % |
0.2 |
0.5 |
0.6 |
0.6 |
0.8 |
0.6 |
|
- доля в расходах бюджета, % |
1.0 |
2.2 |
1.9 |
1.8 |
2.0 |
1.9 |
Источник: рассчитано авторами по данным Госкомстата РФ.
Трансформация системы федеративного устройства, децентрализация государственного управления в РФ, сопровождались размыванием ответственности органов государственной власти за состояние дел в социально-культурной сфере. Политика перераспределения нагрузки между федеральным и местными бюджетами была не согласована с реальными финансовыми возможностями на местах. 77 из 89 субъектов РФ получали бюджетные субвенции. Размеры финансирования социально-культурной сферы в регионах оказались в значительной мере зависимыми от решений, принимаемых Министерством финансов. При этом ни Министерство финансов, ни правительство в целом не несли ответственности за изменения в объеме и качестве предоставляемых населению социально-культурных услуг. А органы власти субъектов РФ снимали с себя ответственность за ухудшение положения в социальной сфере, ссылаясь на то, что большая часть налогов забирается в федеральный бюджет, а субвенции из него сокращаются. Аналогичная ситуация воспроизводилась и во взаимоотношениях между областными органами власти и администрациями городов и районов.
Абсолютная величина расходов государственного бюджета на отрасли социально-культурной сферы в сопоставимом выражении сократилась за период 1992-1995гг. на 42%. Размеры бюджетного финансирования не соответствовали потребностям в ресурсном обеспечении социально-культурных услуг, гарантированных населению государством. Но и гарантии не пересматривались. Никто из органов власти не взял на себя ответственность за официальное изменение условий и масштабов предоставления населению медицинской помощи, образовательных и культурных услуг на бесплатной или льготной основе. Это было политически неприемлемо.
Численность занятых в отраслях социальной сферы не только не сократилась, но выросла на 4.5%. Отраслевые органы управления в центре и в регионах, решая задачу сохранения существующей сети социально-культурных учреждений, действовали по принципу размазывания каши все более тонким слоем. Все это влекло за собой снижение эффективности функционирования отраслевых систем. Не было попыток кардинального пересмотра прежних стратегий распределения бюджетных средств, преобразования сети социально-культурных учреждений, ликвидации унаследованных от прошлого неэффективных структур. Решения о конкретных направлениях расходования бюджетных ассигнований, выделяемых на здравоохранение, образование, культуру, принимались, как и раньше, за закрытыми дверьми и слабо контролировались органами представительной власти и общественностью.
За прошедшие четыре года значительно усилился разрыв в оплате труда между работниками социально-культурной сферы и занятыми в других отраслях экономики (табл.2). В 1995г. эти соотношения были наименьшими за последние четверть века.
Таблица 2.
Соотношение заработной платы в отраслях социально-культурной сферы и средней заработной платы в промышленности, в %
|
|
1991 год |
1995 год |
|
Средняя заработная плата в промышленности |
100 |
100 |
|
Образование |
64 |
53 |
|
Здравоохранение |
67 |
59 |
|
Культура |
61 |
49 |
Отсутствие необходимой финансовой базы функционирования отраслей социально-культурной сферы породило процесс размывания системы бесплатного социально-культурного обслуживания. Ухудшается качество социально-культурных услуг, предоставляемых основной массе населения, происходит замена бесплатных услуг платными, развивается система теневой оплаты, сужаются возможности низкодоходных групп населения в получении этих услуг и в воздействии на тех, кто эти услуги предоставляет.
Обозначилась тенденция к поляризации секторов, обслуживающих массового и элитарного, высокодоходного потребителя. В то время как экономическое положение организаций, ориентированных на высокодоходные группы, достаточно благоприятно, подавляющее большинство социально-культурных учреждений по-прежнему решает задачи собственного выживания, и их положение является крайне неустойчивым. В условиях постоянно недостаточного бюджетного финансирования и низкой платежеспособности населения этот сектор медленно деградирует.
Налоговая политика слабо стимулировала расширение источников финансирования социально-культурных учреждений и развитие негосударственного сектора.
Предприятиям, перечисляющим средства социально-культурным учреждениям, на благотворительные цели и т.п., были предоставлены налоговые льготы, но небольшие. До 1992 года сумма облагаемой налогом прибыли уменьшалась на величину соответствующих взносов, но не более чем на 1% от общего ее размера. С 1992г. этот предел был увеличен - до 2%, а с 1993г. - до 3%. Между тем, как показывает мировой опыт, для действенного стимулирования меценатства льготы должны составлять 5-10%. В российском законодательстве льгота по налогу на прибыль в размере 5% была введена с 1994г., но для пожертвований только государственным (даже не муниципальным!) организациям культуры, а также творческим союзам и чернобыльским благотворительным фондам.
Определенные налоговые льготы были предоставлены и самим социально-культурным учреждениям. Однако, во-первых, предпочтение отдается организациям, финансируемым из бюджета, а во-вторых, льготы связаны главным образом с основной деятельностью этих организаций.
В условиях ограниченности платежеспособного спроса на профильные услуги медицинских, образовательных и культурных учреждений особое значение для этих организаций приобретают доходы от неосновной деятельности (сдача помещений в аренду, мелкое производство и т.д.). Организации здравоохранения и культуры обязаны платить налог с суммы превышения доходов от такой деятельности над расходами. Государственные и муниципальные музеи, библиотеки, филармонические коллективы, государственные театры в 1993-1995гг. были освобождены от этого, но с 1996г. данная льгота была ликвидирована. Средства, заработанные образовательными организациями, не подлежат налогообложению, только если направляются на осуществление их основной деятельности. Медицинские и образовательные услуги, услуги учреждений культуры были освобождены от налога на добавленную стоимость, но доходы от других видов деятельности социально-культурных организаций - нет. От платы за землю были освобождены только те учреждения образования и здравоохранения, которые финансируются за счет бюджетных средств. Не облагалось налогом имущество бюджетных организаций, а также имущество, используемое исключительно для нужд образования и культуры.
Налоговая политика почти не различает организационно-правовых форм юридических лиц, действующих в социально-культурной сфере. В странах с рыночной экономикой налоговая политика обычно дифференцирована по отношению к коммерческим и некоммерческим организациям. В России льготы предоставлялись в зависимости от отраслевой принадлежности организаций и источников их финансирования. Отчасти это объяснялось тем, что вплоть до 1995г. правовое положение некоммерческих организаций долгое время не было четко определено. Соответственно, коммерческий и некоммерческий сектора в отраслях социально-культурной сферы не были четко разграничены, что могло использоваться и отчасти действительно использовалось коммерческими структурами для уклонения от налогообложения. С введением в действие с января 1995г. первой части нового Гражданского Кодекса и принятием в 1995г. закона О благотворительной деятельности и благотворительных организациях и закона О некоммерческих организациях были обеспечены необходимые правовые условия для оформления некоммерческого сектора в экономике, его развития и проведения по отношению к нему целенаправленной, точно сфокусированной государственной политики.
Несмотря на экономический кризис и отсутствие ощутимой государственной поддержки в 1992-1996гг. число негосударственных некоммерческих организаций увеличивалось. В то же время приватизационный процесс не получил ощутимого развития в социально-культурной сфере. В принимавшихся в 1992г. и в 1993г. программах приватизации государственных и муниципальных предприятий, предусматривавших их превращение в акционерные общества или продажу в частные руки, был установлен запрет на такую приватизацию государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, образования, культуры. Однако в 1992-1993гг. происходила, правда в очень ограниченных масштабах, приватизация объектов социальной инфраструктуры, принадлежавших государственным промышленным и сельскохозяйственным предприятиям. Фактически она означала передачу в коммерческий сектор помещений неприбыльных организаций, профильная деятельность которых практически прекращалась.
С 1994г. запрет на приватизацию государственных и муниципальных социально-культурных учреждений был снят. Предусматривалось разработать законодательство, определяющее особенности такой приватизации, но этого так и не было сделано. Работники здравоохранения, образования и культуры и органов управления ими заняли в большинстве своем отрицательную позицию по отношению к приватизации этих учреждений. В 1995г. был даже принят закон О сохранении статуса государственных и муниципальных образовательных учреждений и моратории на их приватизацию. Закон предусматривает введение трехлетнего моратория на приватизацию образовательных учреждений всех типов, включая объекты их производственной и социальной инфраструктуры.
Такое отношение к приватизации определяется тремя главными причинами. Во-первых, неутешительным опытом приватизации объектов социальной инфраструктуры, принадлежавших государственным промышленным и сельскохозяйственным предприятиям, о котором говорилось выше. Сохранение прежнего профиля деятельности приватизируемых социально-культурных организаций при превращении их в коммерческие предприятия является проблематичным. Во-вторых, существуют вполне обоснованные опасения, что за приватизацией социально-культурных учреждений последует сокращение бюджетного финансирования. В-третьих, приватизация связывается исключительно с преобразованием соответствующих учреждений в коммерческие организации. Такой возможный и содержащий меньше опасностей путь приватизации, как превращение государственных неприбыльных организаций в негосударственные некоммерческие организации, не рассматривался.
Помимо отмеченных выше общих моментов, характеризующих положение отраслей социально-культурной сферы, эволюция каждой из них имела свои особенности.
Здравоохранение
Главные изменения в сфере охраны здоровья были связаны с введением обязательного медицинского страхования. Закон О медицинском страховании граждан в РФ был принят в июне 1991г. Согласно замыслу реформы, система бюджетного финансирования лечебных учреждений должна была быть заменена на страховую систему, в которой страховые компании платят больницам и поликлиникам за медицинскую помощь, предоставляемую населению. Введение элементов рынка, а именно: разделение производителей и покупателей медицинских услуг, появление независимых от медицинских учреждений посредников между ними и населением, экономически заинтересованных в защите интересов больных, конкуренция между страховщиками, - должно было увеличить эффективность отечественного здравоохранения. При этом перечень и объемы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению должны определяться в федеральной и региональных программах обязательного медицинского страхования (ОМС). Они же должны устанавливать размеры обязательных страховых взносов юридических лиц за работающее население и размеры страховых платежей из бюджета за неработающее население. Предполагалось, что переход к системе медицинского страхования позволит решить проблему расширения источников и увеличения размеров финансирования здравоохранения.
Первоначально намечалось провести реформу в течение 1992-1993гг. Затем срок введения системы ОМС во всех регионах был перенесен на 1994г. В процессе подготовки к повсеместному введению ОМС были внесены серьезные коррективы во внедряемую модель. Согласно тексту закона 1991г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, не зависимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Территориальным фондам ОМС и их филиалам предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. Причем фонды ОМС были освобождены от налогообложения доходов от основной деятельности, а страховые компании - нет.
Эти изменения в модели ОМС были вызваны тем, что процесс создания страховых медицинских организаций и подготовки включения их в систему ОМС шел медленно и неравномерно. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. В большинстве своем руководители территориальных органов здравоохранения поддерживали введение ОМС лишь в части изменения финансовых потоков в здравоохранение, но не торопились с преобразованиями внутри сложившейся системы государственного управления здравоохранением.
Со второй половины 1993г. предприятия и учреждения обязали перечислять в фонды ОМС взносы на медицинское страхование своих работников в размере, равном 3.6% от фонда заработной платы. А вот бюджетные средства перечислялись фондам не везде и не в полном объеме. Федеральная программа ОМС была утверждена только на 1993 год, а в последующие годы не принималась. В 1994г. платежи из бюджета на страхование неработающего населения соотносились со страховыми взносами предприятий как 23:77; в 1995г. - 31:69, тогда как соотношение неработающего населения страны и работающего составляло в 1994г. 54:46, а в 1995г. - 55:45.
Размеры финансирования здравоохранения не соответствовали потребностям в ресурсном обеспечении бесплатной медицинской помощи населению, гарантированной государством. Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков в здравоохранение. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. В 1993г. соотношение размеров этих финансовых потоков равнялось 85:15; в последующие два года - 82:18. В 1994г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по сравнению с 1993г. , а в 1995г. - уже на 26% по отношению к предыдущему году.
В условиях экономического кризиса при сокращающемся объеме финансовых потоков в здравоохранение новая система его финансирования была обречена на частичное, фрагментарное введение и не могла в полной мере продемонстрировать свои преимущества. Если не хватает средств, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за выполненные услуги, то за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС приходится либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг, либо сохранять старый, затратный принцип финансирования, то есть по мере возможностей выделять средства лечебным учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансируется как фондами ОМС, так и органами исполнительной власти. Такая ситуация объективно порождает коллизии между лечебными учреждениями, страховыми фондами и компаниями, органами управления.
Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения к другой получилось эклектичное сочетание элементов разных систем. Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. Минздравмедпром России почти не занимался контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании, а у Федерального фонда ОМС не было для этого достаточных полномочий. В результате сложилась пестрая картина моделей такого сочетания. В одних регионах функции страховщиков выполняют только страховые компании, в других - фонды ОМС, в третьих - и те и другие. В одних регионах из средств ОМС финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других регионах - только поликлиник, в третьих - только часть видов медицинской помощи, предоставляемой населению, в четвертых - расходы лишь по определенным статьям и т.п. Между территориальными фондами ОМС и органами здравоохранения нет четкого разделения компетенции и ответственности. Это порождает элементы двоевластия, разрушительно влияющего на функционирование системы здравоохранения в целом. Поэтому вполне естественно, что результаты оказались противоположными целям реформы: эффективность здравоохранения не увеличилась, а уменьшилась.
Финансово-кредитная политика фондов ОМС (в частности, размещение средств на депозитах, затраты на приобретение фондами для себя зданий, автомобилей, компьютеров и т.п.) и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций вызвали болезненную реакцию у работников органов управления здравоохранением и лечебных учреждений. Федеральный и региональные фонды ОМС и страховые компании стали восприниматься большинством медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения. Позитивные эффекты от их деятельности, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, не успели проявиться с достаточной определенностью и не уравновешивали затрат на содержание этих организаций. Так, в 1994г. затраты на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС составили 4.4% от объема страховых взносов предприятий; в 1995г. - 4.8%. Страховые медицинские организации оставляли в 1994г. на ведение дел по ОМС 5.6% от объема проходящих через них средств, а в 1995г. - 3.9%. Зарубежный опыт реформирования здравоохранения со всей определенностью свидетельствует, что на начальных стадиях преобразований административные расходы, то есть затраты на управление, на содержание соответствующих организаций, обязательно увеличиваются. Поэтому для успеха реформ необходим рост финансирования отрасли. В нашей же ситуации, когда финансирование сокращается, неизбежный рост административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств.
Фрагментарность введения ОМС и региональная дифференциация фактически сложившихся в 1994г. переходных моделей ОМС сохранились без существенных изменений в течение 1995г. и первой половины 1996г. Лишь в нескольких регионах была продолжена работа по развитию нормативно-правовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена.
Возможны четыре пути дальнейшей эволюции системы ОМС.
1.Отход к системе бюджетной медицины с сохранением рудиментов страховой медицины: добровольного медицинского страхования, обязательных страховых взносов юридических лиц и, возможно, финансово-кредитных институтов, аккумулирующих эти взносы, но работающих под контролем отраслевых органов управления.
В 1995г. за такой путь активно выступало министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Но попытка внести необходимые для этого изменения в закон о медицинском страховании тогда не увенчалась успехом. При новом составе Государственной Думы проведение подобных преобразований имеет больше шансов на успех.
В случае выбора данного пути трансформации ОМС порожденные реформой проблемы будут автоматически разрешены. Нет системы ОМС - нет и связанных с ней проблем. Но воспроизведены будут проблемы, органически присущие административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др.
2.Упрощение модели ОМС и ее неукоснительное введение взамен всех существующих региональных моделей: исключение негосударственных страховых компаний из числа субъектов ОМС, усиление государственного контроля за финансово-кредитной деятельностью фондов, ограничение круга их функций и возможно даже перемена названия на больничные кассы.
Такой путь позволит разрешить большую часть проблем, порожденных реформой. Он сохраняет ряд ключевых элементов медицинского страхования (страховые взносы, разделение производителя и покупателя медицинских услуг и др.) и возможность его развития в будущем, а следовательно, возможность роста эффективности здравоохранения. Но не оправдано все существующие региональные модели ОМС заменять на новую упрощенную. Там, где внедрение модели ОМС, установленной в законодательстве, идет довольно успешно, нецелесообразно прерывать реформу.
3.Сохранение основных принципов установленной законодательством модели ОМС; упорядочение допустимых переходных моделей. В качестве одной из переходных моделей может быть использована и та упрощенная модель ОМС, о которой шла речь выше. Переходные модели допускаются на ограниченный срок.
Такой путь, разрешая наиболее острые проблемы, сохраняет созданную инфраструктуру медицинского страхования и обеспечивает предпосылки для полномасштабного внедрения системы медицинского страхования при более благоприятных экономических условиях.
4.Внедрение базовой модели ОМС в полном объеме во всех регионах и выполнение государством своих обязательств по финансированию ОМС неработающего населения. Однако попытка довести начатую реформу до конца сейчас нереальна. В сущности речь здесь идет о возможности сохранить в основном сложившееся положение. Расчет может делаться на то, что фонды ОМС и руководители органов здравоохранения сумеют договориться друг с другом и сгладить остроту существующих коллизий, а по мере выхода страны из экономического кризиса система медицинского страхования заработает, и нынешние проблемы разрешатся сами собой. Но такой путь сопряжен с сохранением нестабильности, внутренних противоречий, которые могут проявиться в острых формах, если экономическая ситуация в отрасли не будет улучшаться.
Наиболее предпочтительным с точки зрения долгосрочных перспектив развития отечественного здравоохранения является движение по третьему пути. Но более вероятен выбор первого или второго.
Образование
За период осуществления реформ сфере народного образования в значительной мере удалось сохранить свой ресурсный потенциал, осуществляя постепенную трансформацию всей образовательной системы. Происходящие изменения в первую очередь были связаны с развитием новых видов образовательных учреждений, внедрением и распространением инновационных и авторских программ обучения, введением альтернативности и ликвидацией всеобщей унификации обучения при одновременном сохранении всего лучшего из накопленного опыта российской системы образования.
Позитивные изменения в содержании образования контрастировали с состоянием материально-технической базы отрасли. Сокращение объемов капитального строительства привело к росту численности учеников, занимающихся во вторую и третью смены. Если в 1990/91 учебном году их доля составляла 23.2% от общего числа школьников, то в 1994/95 - уже 25.2%.
Число учителей в общеобразовательных школах растет. В 1991г. оно составляло - 1497тыс., в 1994 - 1664тыс. Но среди преподавателей общеобразовательных школ лишь 15.3% мужчин, 8.9% работающих - пенсионеры, школам не хватает 15тыс. учителей, в том числе 6тыс. преподавателей иностранного языка.
В последние годы происходит развитие новых форм общеобразовательных учреждений: гимназий, лицеев, негосударственных школ, - альтернативных традиционным государственным школам. В 1995г. число гимназий составило 900 (1991г.- 306), лицеев - 550 (1991г.- 200), негосударственных школ - 525 (1993г.-368). Техническое обеспечение учебного процесса, бытовые условия в этих образовательных учреждениях, как правило, много выше по сравнению с основным массивом школ.
Количество высших учебных заведений в России постоянно увеличивалось и достигло в 1995г. 566 (1992г. - 519), в то же время число студентов, приходящееся на 10тыс. населения, сократилось за 1992-1994гг. на 9% и составило 171чел. Это сокращение происходило в основном за счет учащихся по заочной и вечерней формам обучения, а в последние годы - также за счет снижения приема на специальности, масштабы подготовки специалистов по которым были раздуты в предшествующие годы в связи с потребностями идеологической сферы и гигантского военно-промышленного комплекса.
Особенно интенсивно за последние три года росла сеть негосударственных вузов. В настоящее время они составляют более четверти от общего числа вузов, однако обучается в них менее 5% всех студентов.
Следует отметить определенную противоречивость общего хода реформ в образовательной сфере: возникновение негосударственного сектора соседствует с категорическим запретом на приватизацию государственных учебных заведений, государственные гарантии финансирования образования - с массовыми и длительными задержками выплат заработанной платы, новаторские учебные программы - с крайне устарелой материально-технической базой большинства школ и вузов и т.д. Такая ситуация является результатом разнонаправленных усилий групп специальных интересов, действующих в данной сфере. От возможностей этих групп влиять на принятие управленческих решений на федеральном, региональном и местном уровнях зависит в значительной степени динамика и направления трансформации всей образовательной системы.
Рассмотрим более подробно динамику реформирования отдельных составляющих системы образования в России.
В сфере финансирования была провозглашена его децентрализация и регионализация. Однако в течение последних лет в Российской Федерации растет число регионов, получающих дотации из федерального бюджета. Сочетание этого процесса с политикой передачи функций в области финансирования и управления сферой образования на региональный уровень приводит к тому, что фактически расширяется круг обязанностей региональных органов власти, не подкрепляемых соответствующим обеспечением расходных статей региональных бюджетов. Аналогичные процессы имеют место и в ряде субъектов федерации, но уже в применении к уровню местного самоуправления. Расширение полномочий органов местного самоуправления в области образования не сопровождается адекватным увеличением субвенций со стороны субъектов федерации.
Таким образом, происходящие изменения выражают собой не столько децентрализацию финансирования образовательной сферы, сколько снижение приоритетности поддержки образования. Результатом этого процесса являются многочисленные забастовки педагогов, протестующих в этой форме против постоянного неисполнения как федерального закона Об образовании, так и Указа N1 Президента РФ в части гарантий по заработной плате работникам образования.
В ряде регионов местные власти, воспользовавшись предоставленным им в 1994г. правом самим определять перечень и ставки местных налогов, ввели специальные налоги на образование. К примеру, в Москве ставка такого налога составила 1% от фонда заработной платы предприятий. В других регионах, в частности в Ярославской области, региональные органы власти откликнулись на предложение Государственного Комитета по высшему образованию, заключающееся в слиянии местных вузов в единый региональный университет, что, по замыслу, должно было обеспечить значительную экономию управленческих издержек. На уровне городских и районных администраций типичными были попытки реанимировать практику шефства экономически сильных предприятий над образовательными учреждениями. То есть, местные власти побуждали предприятия безвозмездно выделять различные материальные ресурсы образовательным учреждениям.
Принятый в 1992г. закон Об образовании примечателен не только неудавшейся попыткой ввести гарантии государственного финансирования образования в целом. Он разрешил создание негосударственных образовательных учреждений, установил порядок их лицензирования и государственной аккредитации. Негосударственные образовательные учреждения, прошедшие государственную аккредитацию, получили право на бюджетное финансирование. Размеры финансирования устанавливались на основе нормативов, определяемых в расчете на одного учащегося. Таким образом, финансирование должно производиться пропорционально фактическому количеству обучающихся в данном образовательном учреждении, независимо от его статуса. В соответствии с федеральным законом 1996г. О внесении изменений и дополнений в Закон Об образовании для подключения к такому финансированию негосударственное образовательное учреждение, получившее аккредитацию, должно иметь статус общеобразовательного.
Развитие альтернативной системы образования, в особенности школьного, вызвало противодействие части работников государственной системы образования. Они выступают за ужесточение требований, которые должны предъявляться к частным школам, и за лишение их права на получение бюджетного финансирования. Это мотивируется необходимостью защиты прав детей от некачественного обучения и ссылками на то, что частные школы - это школы для элиты, для богатых и финансировать их из бюджета наравне с обычными школами социально несправедливо.
Развитию сети негосударственных образовательных учреждений в России противостоят, с одной стороны, интересы консервативной части педагогических работников, которые видят угрозу своему положению со стороны новых учебных учреждений, как правило апробирующих новейшие педагогические технологии и привлекающих к себе наиболее способных учащихся и педагогов. С другой стороны, экономические интересы чиновников и реальные финансовые возможности территориальных органов управления образованием вступают в конфликт с необходимостью финансировать негосударственные образовательные учреждения, прошедшие государственную аккредитацию. Сложившееся распределение интересов вряд ли изменится в обозримом будущем.
Сопоставление опыта реформирования российской системы образования с мировым показывает, что ее высокий творческий потенциал позволяет в известной мере компенсировать хроническое недофинансирование этой сферы. Однако для того, чтобы российская образовательная система прочно заняла лидирующие позиции в мире, этот потенциал должен быть подкреплен адекватными мерами поддержки со стороны государства. Нуждается в развитии и совершенствовании система образовательных стандартов, как федеральных, так и региональных, методика их уточнения и корректировки. Требует разносторонней поддержки развитие нетрадиционных учебных заведений, удовлетворяющих спрос на специфические образовательные услуги (специализированные учебные заведения для детей с отклонениями от нормы, со специализацией в отдельных отраслях знаний и т.п.).
Наряду с этим необходимо обеспечение прозрачности бюджетного процесса, усиление общественного контроля за расходованием бюджетных средств, в частности, через повсеместное включение в систему управления общественных наблюдательных (попечительских) советов, участвующих в определении направлений расходования средств, введение общественно-государственной системы аттестации образовательных учреждений и т.д.
Культура и средства массовой информации
В эволюции отрасли культура и искусство, по сравнению с другими отраслями социальной сферы, можно выделить две важных особенности.
Первая - это разнонаправленность эволюции различных ее подотраслей в рассматриваемый период. Если общее число библиотек, клубных учреждений, парков культуры и отдыха, кинотеатров уменьшалось, то сеть театров и музеев, наоборот, расширялась. В 1992-1994гг. количество театров выросло на 17%, а число музеев - на 12%. Однако показатели посещаемости всех видов учреждений культуры снижались. Число посещений театров сократилось на 31%, музеев - на 46%, число читателей библиотек - на 8%.
Тенденция резкого увеличения кинопроизводства в 1989-1991гг. сменилась столь же быстрым его сокращением: в 1988г. в России было выпущено 133 художественных кинофильма, в 1991г. - более 300, в 1992г. - 178, в 1995г. - только 51.
Вторая особенность положения дел в сфере культуры - более активные и результативные действия ряда групп специальных интересов. Речь идет прежде всего о творческих союзах и федеральных организациях культуры. Они добились для себя наибольших налоговых льгот после общественных организаций инвалидов и религиозных организаций. Союзу кинематографистов удалось пролоббировать воссоздание в 1992г. комитета по кинематографии, представляющего в правительстве интересы кинематографической элиты. Как результат, с 1993г. ежегодно увеличивалось число фильмов, производство которых финансировалось государством.
В переходный период группы специальных интересов в сфере культуры, так же как и работники образования, добивались установления в законодательстве гарантированного минимального уровня расходов государства на культуру. У них хватило сил провести в 1992г. через парламент Основы законодательства о культуре, которые содержали положение о том, что финансирование культуры должно составлять не менее 2% средств федерального бюджета и не менее 6% средств местных бюджетов. Но для борьбы за соблюдение принятого закона у профессиональных сообществ и отраслевых органов управления сил оказалось недостаточно.
Главной особенностью развития телевидения и радиовещания в переходный период стали высокие темпы замещения государственного финансирования внебюджетными средствами, прежде всего доходами от рекламы.
До начала 90-х годов затраты на телевидение и радиовещание практически полностью покрывались государством. Объем коммерческой рекламы был незначителен, и реклама носила в основном скрытый характер. Затем правительство, испытывая трудности с формированием бюджета, разрешило использование эфирного времени на государственном телевидении и радио для показа коммерческой рекламы и использования полученной за это платы для финансирования основного вещания. Процесс замещения бюджетного финансирования доходами от продажи эфирного времени для рекламы пошел очень быстро. По данным Федеральной службы по телевидению и радиовещанию, уже в 1994г. средств, поступающих из федерального бюджета на финансирование вещания по первому каналу телевидения, хватало только на обеспечение пяти часов эфирного времени в сутки.
В 1995г. вместо государственной телекомпании Останкино было создано акционерное общество закрытого типа Общественное Российское телевидение (ОРТ). Его учредителями, помимо государства стал ряд негосударственных коммерческих структур, которые обязались принимать участие в финансировании вещания по первому каналу. Тем самым был создан прецедент слияния государственного и частного финансирования производства чистых общественных благ.
Печатные средства массовой информации, наоборот, столкнулись с недостаточностью платежеспособного спроса и доходов от размещения рекламы для покрытия растущих затрат на печатание газет и журналов. С 1992г. из федерального бюджета ежегодно выделяются субсидии ряду изданий по перечню, утверждаемому парламентом.
Несмотря на проявившееся во время парламентских и президентских выборов единодушие политических партий в отношении необходимости усиления поддержки государством сферы культуры, вряд ли стоит ожидать здесь серьезных изменений в ближайшем будущем. Наиболее вероятно лишь некоторое сокращение разрыва в уровне оплаты труда работников культуры по сравнению с другими отраслями.
Copyright Институт экономических проблем переходного периода и Совам Телепорт.