Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студент: Абдурагимова
Нажабат
Лечебный факультет, 5 группа
Преподаватель: Панферов Александр
Сергеевич
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Профессия: журналист
Место жительства: Москва, п. Первомайское, п. Птичное,
Ул. Центральная усадьба, дом № 13, кв. 2
Дата поступления в стационар14.10.2013
Клинический диагноз: Артериальная гипертензия, Нарушение ритма
Жалобы при поступлении:
Жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха, давящие загрудинные боли без четкой связи с физической нагрузкой., повышение АД до 170/120 мм рт ст, отеки голеней.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1959 году в Иркутской области, г. Черемхово . В детстве росла и развивалась в соответствии возрасту. Образование высшее. В армии не служила. Замужем, есть сын 30 лет, здоров.
Наследственный анамнез:
Отец умер в 77 лет, была гипертония, глаукома.
Мать 77 лет, гипертония, аритмия, варикоз, глаукома.
Брат 44 года, здоров.
Сестра 50 лет, гипертония.
Аллергологический анамнез: аллергии отрицает
Вредные привычки: отрицает
Гинекологический анамнез:
Менструация в 14 лет. 3 беременности, 1 роды, 2 аборта, менопауза с 40 лет.
Гинекологические заболевания: миома матки. Операций нет.
Последний осмотр: июль 2013
Anamnesis morbi.
С 2007 года вместе так же стали беспокоить давящие боли за грудиной, без четкой связи с физической нагрузкой. В 2009 году при плановом осмотре был обнаружен гиротиреоз, в связи с чем больная принимает эутирокс 125 мг в сутки под контролем уровня ТТГ.
На протяжении 5 лет больную беспокоит бессонница и чувство тревоги, но постоянную терапию не получает.
Больная отметила ухудшение самочувствия с осени, когда участились приступы удушья, усилилась одышка, давящие загрудинные боли, участились эпизоды повышения АД, в связи с чем, больная поступила в ТО ФТК УКБ №1 для уточнения диагноза и коррекции терапии. В б/л не нуждается
Status praesens.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений,; кожные покровы нормальной окраски, умеренно сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту и полу.
Температура тела 36,6, Рост 167, Вес 78.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 3,5см, на плече 2,5см. Отёков на момент обследования нет.
Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Исследование органов дыхания.
Жалоб нет. Дыхание через нос затруднено. ЧД- 17 в минуту.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка не ригидна, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание ослаблено во всех областях, одинаковое в симметричных областях.
Перкуссия: Верхушки легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких: справа слева
Среднеключичная линия 6 -
Передняя подмышечная 7 -
Срединная подмышечная 8 8
Задняя подмышечная 9 9
Лопаточная 10 10
Околопозвоночная- уровень остистого отростка 11 грудного позвонка.
Аускультация: дыхание жесткое везикулярное во всех отделах, хрипов нет.
Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет. ЧСС
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/75 мм рт. ст.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:
Правая: правый край грудины
Верхняя: 3 ребро
Левая: на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Аускультация:
|
I-я точка |
1-й тон громче 2-го |
|
II-я точка |
2-й тон громче 1-го |
|
III-я точка |
2-й тон громче 1-го |
|
IV-я точка |
1-й тон громче 2-го |
|
V-я точка |
Шум на аорте не выслушивается |
Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.
Органы пищеварения
Жалоб нет. Аппетит хороший, стул 1 раз в день, оформленный.
Осмотр полости рта: цвет губ , щек, десен, твердого и мягкого неба розовый.
.
Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании... Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует; при глубокой скользящей пальпации патологических изменений не выявлено.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует
Границы печени в норме, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные. Симптом Мэрфи положительный. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные. Селезёнка не увеличена, располагается между 9-11 ребрами.
Исследование органов системы мочевыделения.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Нервно-психическая сфера.
Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и в собственной личности. Контактен. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное.
Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, появления рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) , - не выявляется.
Предварительный диагноз:
1.Бронхиальная астма.
2. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени
План обследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин , глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ), HBs Ag, HCV ab, КСР на сифилис, ВИЧ, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, функция внешнего дыхания, ЭГДС, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (от 15.10.2013)
|
Показатель |
Величина |
Единицы измерения |
|
Лейкоциты |
6,10 |
103/мм3 |
|
Эритроциты |
4,500 |
106/мм3 |
|
Hb |
137,7 |
г/л |
|
Ht |
39,77 |
% |
|
MCV |
88.3 |
мкм3 |
|
MCH |
30,60 |
пг |
|
MCHC |
34,63 |
г/дл |
|
Тромбоциты |
226,9 |
103/мм3 |
|
Цветной показатель |
0,91 |
|
|
СОЭ |
10 |
мм/ч |
Биохимический анализ крови (от 15.10.2013)
|
Общ белок |
7,9 |
г/дл |
6,0-8,0 |
|
Альбумин |
4,3 |
г/дл |
3,5-5,0 |
|
АЛТ |
22 |
ед/л |
0-40 |
|
АСТ |
21 |
ед/л |
0-40 |
|
Глюкоза |
46 |
мг/дл |
80-120 |
|
Общ биллирубин |
1,1 |
мг/дл |
0,2-1,0 |
|
Прямой биллирубин |
7,7 |
мкмол/л |
5-21 |
|
Непрямой билирубин |
1,0 |
мг/дл |
0,2-1,0 |
Результаты исследования серологических реакций:
|
Гепатит В (HBs-АТ) |
- |
|
Гепатит С (анти НС-АТ) |
- |
|
Сифилис (анти ТР-АТ) |
- |
|
ВИЧ |
- |
Общий анализ мочи (от 15.10.2013)
|
Кол-во |
140 |
|
Цвет |
Светло-желтый |
|
РН |
6,0 |
|
Удельный вес |
1011 |
|
Прозрачность |
прозрачная |
|
Белок |
- |
|
Сахар |
- |
|
Ацетон |
- |
|
Желчные пигменты |
- |
|
Уробилин |
N |
|
Эпителиальные клетки полиморфные |
Немного |
|
Лейкоциты |
6 ПВУ |
|
Эритроциты |
1 ПВУ |
|
Цилиндры гиалиновые |
2ПВУ |
|
Соли |
немного |
|
Слизь |
мало |
|
Бактерии |
2 ПВУ |
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ по Холтеру (суточное мониторирование)
Заключение:
Синусовый ритм. ЧСС: днем 56-127/мин (ср. 75/мин)
Ночью 47-75/мин (ср. 55мин)
Единичные блокиров. экстрасистолы (2:02), пауза- 1,77 сек.
Суправентрикулярные экстрасистолы, всего - 173, куплеты-9, макс за час ~2 (с 13до 14 час). Пробежки СВ-тахикардии, всего -3, макс. Продолжительность около 1 мин (в 06:17), ЧСС ~140/мин.
ST-T: без диагностически значимой динамики.
2. Суточное мониторирование АД
Заключение:
Среднее АД днем 120/77 мм.рт.ст., ночью 109/64 мм. рт. ст.
Макс. АД систолическое 155 мм.рт.ст. (13:53), диастолическое 98 мм.рт.ст. (00:08)
Суточный индекс САД 9%-нондиппер. Суточный индекс ДАД 16%-диппер. Среднее пульсовое давление 44 мм рт ст (N до 53 мм рт ст) ( нормальное)
Показатели нагрузки давлением по ИВСАД: днем -2% (нормальное), ночью -2% (нормально), по ИВДАД днем-2% (нормально), ночью-5% (нормальное)
Повышение скорости утреннего подъема САД и ДАД
3. УЗИ брюшной полости
В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень – обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, в 6 сегменте киста 12мм в диаметре, воротная вена до 6,2мм,кровоторгепатопетальный, фазный, диаметр нижней полой вены до 13 мм. Желчный пузырь- 75х24мм, обычной формы стенки не утолщены, содержимое однородное, визуализируются пристеночные, фиксированные, эхопозитивные включения до 6 мм в диаметре/холестероз, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа- 22х16х23мм, контуры ровные, четкие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3,3мм, кровоток гепатопетальный, фазный. Почки: нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, справа киста 32х24мм, толщина паренхимы до 17 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, ЧЛС- не расширена, область надпочечников не изменена.
4. ЭхоКГ
Заключение:
Органическая изменения стенок аорты, фиброзных колец аортального и митрального клапанов, аортальная и митральная регургитация II степени, гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической фукции.
5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Заключение:
УЗИ-картина начальных признаков первичного варикозного расширения притоковых подкожны вен обеих н/к.
Глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, без признаком клапанной несостоятельности и посттромбофлебических изменений.
Проходимость исследованных вен не нарушена.
6. Функция внешнего дыхания
Заключение:
ЖЕЛ в пределах нормы.
Умеренно снижены скоростные потоки на уровне мелких бронхов. Отмечен прирост ОФВ1 – 240мл. Обструкция легкой степени тяжести.
7.ЭГДС
Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается не полностью. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости со слизью. Рельеф не изменен. Складки эластичные, воздухом расправляются. Слизистая розовая. Неравномерно окрашена. Малая кривизна и угол ровные. Привратник округлый. Свободно проходим. Луковица 12-пертсной кишкии постбульбарный отдел не изменены
Заключение: Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.
Клинический диагноз.
На основании наличия у пациентки:
- жалоб на боли за грудиной давящего характера
-данных анамнеза: Повышение АД с 40 лет. Максимальное значение АД на уровне 170/120 мм рт ст.
-данных семейного анамнеза: отец, мать и сестра страдают гипертонической болезнью.
-методов лабораторной диагностики- данных ЭхоКГ:
Гипертрофия левого желудочка
Ставится диагноз гипертоническая болезнь 2 стадия, 3-й степени.
На основания наличия у пациентки:
-жалоб на одышку
-данных анамнеза: приступы удушья
- методов исследования функции внешнего дыхания - бронхообструкция легкой степени
Ставится диагноз бронхиальная астма
Лечение:
Ингибиторы АПФ: Эналаприл 10мг/сут.,
В-адреноблокаторы: Метопролол 100мг/сут.,
Блокаторы Ca2+ каналов: Амлодипин 5мг/сут.,
Селетид и Симбикорд 160/4,5