Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
IKO MATSUSHIMA RUSSIA
АНКЕТА ЧЕРНОГО ПОЯСА
«ИКО» МАЦУШИМА РОССИЯ
КАРАТЭ КИОКУШИНКАЙ
Application of Promotion Grading IKO №_____________
1.Фамилия, Имя___________________________
2.Возраст (лет, дата рождения) ______________
3.Страна, индекс:__________________________
Город___________________________________
Улица, дом, кв.___________________________
Сотовый телефон +7______________________
E-mail__________________________________
4.Карточка ИКО № (Membership) ____________
5.Членский Билет № (Branch card) ___________
6. Стилевая квалификация «Кю» (данные «Будо паспорта»):
|
Степень Кю |
Дата экзамена |
Город |
Экзаменатор |
|
11 кю (если имеется) |
|||
|
10 кю |
|||
|
9 кю |
|||
|
8 кю |
|||
|
7 кю |
|||
|
6 кю |
|||
|
5 кю |
|||
|
4 кю |
|||
|
3 кю |
|||
|
2 кю |
|||
|
1 кю |
7. Стилевая квалификация «Дан»:
|
Степень Дан |
Дата экзамена |
№ сертификата |
Экзаменатор |
|
1-й Дан |
|||
|
2-й Дан |
|||
|
3-й Дан |
|||
|
4-й Дан |
8. Диплом «Инструктора», категория:
|
Категория |
№ приказа |
дата |
Экзаменатор |
|
5 категория |
|||
|
4 категория |
|||
|
3 категория |
|||
|
2 категория |
|||
|
1 категория |
9. Диплом «Судьи», категория:
|
Разряд |
№ приказа |
дата |
Экзаменатор |
|
3 категория |
|||
|
2 категория |
|||
|
1 категория |
|||
|
Международный судья |
Хонбу ИКО |
||
|
Международный рефери |
Хонбу ИКО |
10. Выполнение программы спортивных разрядов:
|
Разряд |
№ диплома |
дата |
Приказ № |
|
3 разряд |
|||
|
2 разряд |
|||
|
1 разряд |
|||
|
КМС |
|||
|
МС |
11. Ваши самые значимые спортивные достижения
|
Дата |
Название турнира |
Место проведения |
Занятое место |
12. Размер пояса № _________
13. Рекомендация:
Бранч-Чиф_______________________ дата ______
№ сертификата_____________ дата выдачи___________ Подпись____________________
Бранч-Чиф________________________ дата ______
№ сертификата_____________ дата выдачи___________ Подпись____________________
14. Рекомендация Совета Бранч-Чифов России дата _______
Председатель_____________________ (Фамилия, имя) Подпись_________________
Дан тест состоялся «_____»__________________ ________года
Страна, город ____________________ Экзаменаторы _________________