Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Вознесенский Н.К.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Коновалова Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Пысина Владимира Алексеевича
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Мелкоочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от 23.04.2008г. ХСН 1 ФК 1._
Дата поступления: 23.04.2008 года
Дата курации: 26.04.2008 года
Куратор: Гопаченко Е.Н.
Группа Л-323
Киров 2008 год
Общие сведения о больном.
1.Пысин Владимир Алексеевич
2. Дата рождения: 21.02.1944 год.
3. Возраст: 54 года.
4. Национальность: русский.
5. Образование: высшее.
6. Место работы: пенсионер
7. Домашний адрес: Нововятский район, ул. Советская д.166 кв.8а
8. Дата поступления в клинику: 23.04.2008 года в 16.45
Жалобы на момент поступления.
Основные: боль в области сердца, локализующаяся за грудиной и, носящая сжимающий характер, с иррадиацией в левую руку, возникла в результате физической нагрузке и при прекращении её прекратилась.
Общие: не предъявляет
Дополнительные; не предъявляет
Жалобы на момент курации.
Основные: не предъявляет
Общие: не предъявляет
Дополнительные: не предъявляет
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с октября 2004 года, когда после перенесенной операции по поводу кишечной непроходимости у него появились незначительные боли в области сердца. Сначала он не обращал на них серьёзного внимания, так как считал, что они возникают из-за неправильно сросшихся ребер, которые он сломал в 25 лет, боль пациент ничем не купировал. Через год боли стали сильнее и иррадиировали в левую руку, возникали после психо-эмоциональных нагрузок и физической нагрузке, после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина боль исчезала через 3 минуты. Первый раз обратился в больницу в декабре 2005 года, по поводу сильнейших болей сжимающего характера, был направлен в больницу на обследование и лечение. В больнице провели следующие обследование: ЭКГ, ЭХО, ОАК и на основании их поставили диагноз: ИБС: хроническая коронарная недостаточность ФК 1.В течении года после выписки чувствовал себя удовлетворительно, периодов ухудшений не наблюдалось. В июне 2007 года снова возникли сильнейшие боли в области сердца, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, вызвал скору помощь и был госпитализирован в кардиологическое отделение, были снова проведены обследования и проведено лечение. После выписки, через месяц присоединилась одышка при сильной физической нагрузке. В течение года больной больше не обращался в больницу, приступы боли купировал нитроглицерином. 22 апреля 2008года при движении появились боли в сердце,23.04 боли усилились, пациент вызвал скорую ему сделали укол и состояние улучшилось, во второй половине дня снова появились боли сжимающего характера, локализованные за грудиной с иррадиацией в левую руку, вызвал скору и на скорой помощи был оставлен в кардиологическое отделение Северной больницы города Кирова.
Рос и развивался в соответствии с возрастом, бытовые условия соответствуют норме, питание нарушено, преобладает жаренная и жирная пища, аллергический анамнез не отягощён (переносит все лекарственные препараты), гемотрансфузий не было, в армии служил в ракетных воисках, операция была по поводу кишечной непроходимости в октябре 2004 года, вредные привычки курение - пачка в день, наследственны анамнез отягощён: (папа умер от инфаркта миокарда), сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Считает себя больным по данному заболеванию в течение 24 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области и изжога. Связывает своё заболевание с неправильным питанием (преобладание жареной пищи и жирной), а так же с нервно-психическим перенапряжением (с 23 лет работает каменщиком). Боли появляются через 15 минут после приема пищи и проходят через 2 часа, ноющего характера без иррадиации. Эпизода острого начала больной не помнит, втечении 24 лет изменений в интенсивности болей не было. Обострения возникают в связи погрешности в питании. Узнал об имеющемся заболевании после обращении к терапевту по поводу болей, сделали ФГДС, провели исследования желудочной секреции, после чего был поставлен диагноз: хронический гастрит, стадия обострения. Была назначена диета, с исключением жирной, жаренной и острой пищи. На момент поступления по данному заболевания жалоб не было.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник: эпигастральный угол около 900. Переднезадний размер меньше бокового. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпуклость и западание межреберных промежутков отсутствует. Половины грудной клетки симметричны.
Антропометрические индексы:
Индекс Пинье = 174 – (+ 65 ) =
Индекс Бушара = 65*100 / 174 = 38 (норма)
Индекс Бругша =
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные, тургор кожи не изменен. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные. Наружные опухоли отсутствуют.
Осмотр головы, лица, видимых слизистых: Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.
Конъюнктива: розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.
Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.
Нос: обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа без изменений.
Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Энантема отсутствует
Подкожная клетчатка: Болезненности подкожно жировой ткани при давлении нет. Развитие подкожно жирового слоя умеренное
Индекс Кетле =65/1,74*1,74 = 21,5 (норма)
Отеки на теле отсутствуют. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей и новообразований нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые): плотной консистенции, не спаяны между собой, безболезненны при пальпации, не увеличены, размером с
Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи
над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Объективное исследование органов дыхательной системы
Осмотр грудной клетки:
а) статический.
При осмотре форма грудной клетки нормостеническая: эпигастральный угол около 900. Переднезадний размер меньше бокового. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Ребра в боковых ее отделах
имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпуклость и западание межреберных промежутков отсутствует. Половины грудной клетки симметричны.
б) динамический.
Окружность грудной клетки на вдохе 112 см, на выдохе 108 см. Экскурсия 4 см.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 19. Дыхание ритмичное, глубина адекватна выполняемой нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дистанционных хрипов нет.
При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание ослаблено (связано с избыточной массой тела). Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
|
Нижняя граница: |
||
|
Парастернальная |
V межреберье |
- |
|
Медиоклавикулярная |
VI ребро |
- |
|
передняя аксилярная |
VII ребро |
VII ребро |
|
средняя аксилярная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
задняя аксилярная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Паравертебральная |
на уровне остистого отростка XI гр. позв. |
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.
Изменение границ легких отсутствует.
|
Подвижность нижних краев легких: |
||||||
|
медиоклавикулярная |
3 |
3 |
6 |
- |
- |
- |
|
средняя аксилярная |
4 |
4 |
8 |
4 |
4 |
8 |
|
лопаточная |
3 |
3 |
6 |
2 |
2 |
4 |
Подвижность нижних легочных границ в норме.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование артерий и шейных вен: Пульсации сосудов (височных, сонных, в яремной ямке артерий, артерий конечностей, шейных вен) не видно.
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Удовлетворительного наполнения и напряжения. На руках 76 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 76ударо в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление, 120/80 мм рт.ст.
Осмотр и пальпация области сердца: При осмотре "сердечный горб" не определяется.
Верхушечный толчок не определяется (верхушка сердца расположена за ребром).
В области сердца и эпигастрии пульсации пальпаторно не определяется.
Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.
Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
При перкуссии границы:
- в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
- в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
- в V межреберье по медиоклавикулярной линии;
- в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
- в IV межреберье по правому краю грудины;
- в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;
Ширина сосудистого пучка 7,5 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Ослабление I тона на верхушки. III и IV тон не выслушиваются. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.
Система пищеварения:
Язык: нормальной величины, обложен беловатым налётом (признак хронического гастрита), влажный, трещин и язв не имеет.
Исследования живота: конфигурация обычная, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания, отсутствуют расширенные подкожные вены, грыжевых выпячивания в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют.
При перкуссии шум плеска отсутствует, свободной жидкости нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный, наличие грыж белой линии живота и пупочного кольца нет.
Глубокая пальпация: все отделы кишечника при пальпации безболезненны,
Сигмовидная кишка: цилиндрической формы, плотная, смешается, не урчит;
Слепая кишка: эластической консистенции, при пальпации не урчит;
Восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки: эластической консистенции, цилиндрической формы, не урчит при пальпации;
Поперечно ободочная кишка: эластической консистенции, при пальпации не урчит, легко смещается.
Границы большой кривизны желудка = 11 см.
При глубокой пальпации поджелудочной железы симптомы Кача, Керте, Мео – Робсана отрицательные, болезненность в точках Дежардена и треугольнике Шофара нет.
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень при пальпации безболезненна, нижний край печени закруглён, ровный.
Желчный пузырь не прощупывается, симптомы Курвуазье, Керра, Мерфи, Ортнера, Лапене, Василенко и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: края ровные, не увеличена в размерах, безболезненна, мягкой консистенции.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого отрицательный (отсутствие болезненности при поколачивании в почечной области сзади).
Эндокринная система
Щитовидная железа: не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Физическое и умственное развитие соответствует норме.
В результате сбора анамнеза, осмотра были выявлены следующие синдромы:
1. Синдром хронической коронарной недостаточности (ведущий)
- боли локализуются за грудиной;
- характер: сжимающий;
- возникают в виде приступов при физической нагрузке (прохождение 800 метров)
- боль проходит после прекращения физической нагрузки;
- продолжительность приступа – 2 минуты
(боли возникают вследствие ишемии миокарда, в результате не соответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможность его доставки к миокарду).
2. Синдром поражения миокарда.
1) Синдром кардиомегалии:
- расширение границ относительной тупости сердца влево, формирование аортальной конфигурации сердца.
- Ослабление I тона на верхушке
3. Синдром клиника - анамнестический:
больной 54 года, болен в течение 4 лет, наблюдались периоды ухудшения. При движении появилась боль, сжимающего характера, после приезда скорой боль исчезла, но через 2 часа появилась вновь, снова вызвана скорая помощь и пациент был доставлен в кардиологическое отделение.
1. Синдром желудочной диспепсии по типу ацидизма – ведущий:
изжога (дисфункция кардиального отдела желудка – кислое содержимое желудка попадает пищевод – раздражение кислым содержимым слизистой пищевода)
2. Синдром болевой
ноющие боли в эпигастральной области (раздражение слизистой желудка соляной кислой)
3. Синдром клиника – анамнестический: болен в течение 24 лет
Предварительны диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Мелкоочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от 23.04.2008г. ХСН 1 ФК 1. Хронический гастрит._
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
|
Наименование |
Результат |
Норма |
|
Эритроциты |
4,5*1012/л |
3,7-4,7*1012/л |
|
гемоглобин |
144 |
115-145 |
|
Цветовой показатель |
1,0 |
0,82-1,05 |
|
Лейкоциты |
9*109 |
4-9*109 |
|
Нейтрофилы сегментно-ядерные в % |
50,0 |
45,0-70,0 |
|
Нейтрофилы палочкоядерные в % |
5,0 |
1,0-6,0 |
|
Эозинофилы в % |
1,0 |
0-5,0 |
|
Базофилы в % |
0,5 |
0-1,0 |
|
Лимфоциты в % |
35,0 |
18,0-40,0 |
|
Моноциты в % |
5,0 |
2,0-9,0 |
|
СОЭ, мм/час |
16 |
2-15 |
Биохимический анализ крови.
Показатель |
Норма |
|
|
Глюкоза |
3,3 ммоль/л |
3,3-5,5 |
Общий белок |
79.4 г/л |
65-85 |
Креатинин крови |
0.142 ммоль/л |
0,088-0,177 |
|
-липопротеиды |
56 ед |
35-55 |
Мочевина |
5 ммоль/л |
3,3-6,6 |
Холестерин |
6,8 ммоль/л |
3,11-6,48 |
АЛТ |
0,5 |
0,1-0,68 ммоль/(ч*л) |
АСТ |
0,4 |
0,1-0,45 ммоль/(ч*л) |
МВ-КФК |
219 |
220 ммоль/л |
Фибриноген |
2.0 г/л |
2-4 |
Общий анализ мочи.
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенный
Реакция: кислая
Удельный вес: 1005
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Эпителий плоский: 0 в поле зрения
Лейкоциты: 0-3 в поле зрения
Показатели минерального обмена в крови.
|
Показатель |
норма |
|
|
Натрий, ммоль/л |
140,4 |
130,5-156,6 |
|
Хлор, ммоль/л |
101,7 |
95,9-109,9 |
|
Кальций, ммоль/л |
1,147 |
2,25-3,0 |
|
Калий, ммоль/л |
4,09 |
3,48-5,3 |
Допплер КС:
На митральном клапане: кровоток не изменен.
На аортальном клапане: кровоток не изменен.
На трикуспидальном клапане: кровоток не изменен.
На клапане легочной артерии: кровоток не изменен.
Рентгенограмма органов грудной клетки.
Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено.
Конфигурация сердца аортальная, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны.
ЭКГ: горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолии на 1,5 мм, сглажен, двухфазный, появление отрицательного зубца Т.
Исследование желудочного содержимого: увеличение показателей объёма желудочного сока, концентрация общей и свободной соляной кислоты натощак.
Диагностика хеликобактериальной инфекции: ничего не обнаружено.
ФГДС: дефект слизистой желудка, бледная и истонченная слизистая желудка.
Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный
На основании дополнительного исследования были выявлены следующие синдромы:
1. Синдром хронической коронарной недостаточности (ведущий)
- боли локализуются за грудиной;
- характер: сжимающий;
- возникают в виде приступов при физической нагрузке (прохождение 800 метров)
- боль проходит после прекращения физической нагрузки;
- продолжительность приступа – 2 минуты
(боль возникает в результате ишемии миокарда вследствие несоответствия между поступлением кислорода к миокарду и его потребностью)
2. Синдром поражения миокарда.
1) Синдром кардиомегалии:
- расширение границ относительной тупости сердца влево, формирование аортальной конфигурации сердца.
- Ослабление I тона на верхушке
3. Синдром ЭКГ изменений: горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолии на 1,5 мм, сглажен, двухфазный, появление отрицательного зубца Т.
4. Синдром клиника - анамнестический:
больной 54 года, болен в течение 4 лет, наблюдались периоды ухудшения. При движении появилась боль, сжимающего характера, после приезда скорой боль исчезла, но через 2 часа появилась вновь, снова вызвана скорая помощь и пациент был доставлен в кардиологическое отделение.
1. Синдром желудочной диспепсии по типу ацидизма – ведущий:
изжога (дисфункция кардиального отдела желудка – кислое содержимое желудка попадает пищевод – раздражение кислым содержимым слизистой пищевода)
2. Синдром болевой
ноющие боли в эпигастральной области (раздражение слизистой желудка соляной кислой), ФГДС: бледность и истончонность слизистой желудка, увеличения секреции соляной кислоты.
3. Синдром клиника – анамнестический: болен в течение 24 лет
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Мелкоочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от 23.04.2008г. ХСН 1 ФК 1. Хронический гастрит._
Лечение: госпитализация, режим № 1,диета № 1, нитроглицерин, нитросорбиды, антагонисты ионов кальция, успокоительные средства. Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:
Solutionis Glucosae 5% - 250 ml
Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml
Insulini 6 ED
Смесь вводить в/в 1 раз в день капельно.
Rp:Nitroglycerini 0,0005 - нитрат (стенокардия)
Dtd N 40 in tab.
S. По1 таблетке под язык при приступах стенокардии,
Не более 15 таблеток за 1 раз.
Rp:Aer.Isosorbidi dinitratis N1 - нитрат (стенокардия)
DS. При приступах стенокардии орошать
Поверхность щеки, не вдыхать.
Rp. «Almagel» 150 ml. - обволакивающее
DS. Принимать за 30 минут до еды, (гастрит, язвенная
по 1 чайной ложке 3 раза в день. болезнь)
Rp. Nicotinamid 0,25 -улучшает
Dtd. N 50 in. tab. трофические про-
S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой. цессы в слизистой
оболочке желудка.
Выписной эпикриз.
Пысин Владимир Алексеевич, 54 года. Поступил в больницу 23 апреля 2008 года с жалобами на боль в области сердца, локализующаяся за грудиной и, носящая сжимающий характер, с иррадиацией в левую руку, возникла в результате физической нагрузке. При прекращении физической нагрузке боль прекращается. Пациент считает себя больным по этому заболеванию в течение 4 лет, когда впервые появились боли после перенесенной операции по поводу кишечной непроходимости. В процессе сбора жалоб и осмотре больного, выяснилось, что он страдает хроническим гастритом по типу ацидизма в течение 24 лет, по данному заболеванию, пациент считает себя больным в течение 24 лет, когда впервые возникли боли в эпигастральной области, сжимающего характера. Было назначено следующее обследование: ЭКГ, ЭХО, Доплера КС, ОАК, ОАМ, рентген органов грудной полости, ФГДС. После проведённого обследования были установлены следующие синдромы: хронической коронарной недостаточности – ведущий, поражения миокарда (синдром кардиомегалии) и клиника – анамнестический синдром. Был поставлен клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 23.04.2008 года. ХСН 1 ФК 1. Хронический гастрит. Пациенту назначено следующее лечение режим № 1,диета № 1, нитроглицерин, нитросорбиды, антагонисты ионов кальция, успокоительные средства. После проведённого лечения больной чувствует себя удовлетворительно.
Рекомендации: Показаны спортивные игры, но не статические упражнения, ограничение употребления поваренной соли, что достигается приемом обычной пищи, но без досаливания, употребления консервации, соусов, соленостей, проведение разгрузочных дней (уменьшение избыточного веса, что к тому же повышает эффект лекарственных препаратов), прием на ночь пустырника. Рекомендуются употреблять продукты богатые калием: курагу, печеный картофель; употреблять больше овощей и фруктов, ограничивать пищу богатую жирами и углеводами. По возможности проводить больше времени на свежем воздухе (30-40 минут 3-4 раза в день). Принимать комплекс витаминов (например, Дуовид, Комплевит).
Прогноз
Для здоровья: неблагоприятный, возможно развитие острой сердечной недостаточности, при несоблюдение лечения и рекомендаций.
Для жизни: неблагоприятный, снижает качество жизни
Для работы: ограничивает трудоспособность.
3 мая 2008 года