Лист № ____

Всего листов____

1.  Уведомление

В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии

ул. Воронцово поле, д. 4а,
г. Москва, 109028

2

Заполняется специалистом органа кадастрового учета

Регистрационный №_________________________________

Количество листов уведомления_______________________

Количество прилагаемых документов______, листов в них____

Подпись___________     ___________________________________

«____» _____________  ______г.

3

Я, ________________________________________________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество кадастрового инженера)

Квалификационный аттестат №_____________, выданный «___» ___________ ______г.

3.1

Прошу внести в государственный реестр кадастровых инженеров следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

Номер контактного телефона (с указанием кода междугородней связи)

Почтовый адрес, по которому осуществляется связь с кадастровым инженером (индекс, наименование Субъекта РФ, область, край, населенный пункт и т.п.)

Адрес электронной почты, по которому осуществляется связь с кадастровым инженером

Сведения о форме организации кадастровой деятельности:

сведения о юридическом лице (может быть указано неограниченное число лиц), работником которого является кадастровый инженер:

сокращенное наименование

ОГРН

ИНН

дата заключения трудового договора

дата прекращения трудового договора

сведения об индивидуальном предпринимателе, которым является кадастровый инженер:

ОГРН

ИНН

дата внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя

дата внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Сведения о членстве в саморегулируемой организации:

Являюсь членом саморегулируемой организации

Не являюсь членом  саморегулируемой организации

сокращенное наименование

номер саморегулируемой организации
в государственном реестре саморегулируемых организаций, в отношении которых не определен уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю (надзору) за их деятельностью

дата включения в состав членов саморегулируемой организации

дата исключения из состава членов саморегулируемой организации

4

_____________          ________________________________

       (подпись)         м. п.                (инициалы, фамилия)

«___» ___________ ____ г.