ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н1

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени Н.Н.Бурденко

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ»

Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф

                                                                                                     «Утверждаю»

                                                                                                 Заведующий кафедрой МПЗ и МК

                                                        д.м.н.

                                                                                              ________________  Л.Е. Механтьева

                                                                                                    «____»  ___________  200   г

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Тема  №12 «Медицинские средства профилактики и

оказания помощи при химических радиационных поражениях»

                                             (радиобиология и медицинская защита)

для лечебного,

педиатрического,

стоматологического,

медико-профилактического факультетов

Время: 4 часа

Автор

ассистент кафедры МПЗ и МК

к.м.н.   Г.И.Сапронов

                              Тема занятия: Медицинские средства профилактики и оказания помощи при химических радиационных поражениях

                                                           

Цели занятия:

1. Дать представление об антидотах, радиопротекторах  и механизме их действия.

2. Ознакомить с принципами оказания неотложной помощи при острых интоксикациях,  при лучевых поражениях в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

3. Показать достижения отечественной медицины по изысканию и разработке новых антидотов и радиопротекторов.

 

Вопросы к практическому занятию: 

   1. Антидоты, механизмы антидотного действия.

2. Характеристика современных антидотов.

3.Общие принципы оказания неотложной помощи при острых интоксикациях.

Порядок применения противоядий.

4. Радиопротекторы. Показатели защитной эффективности радиопротекторов.

5. Механизмы радиозащитного действия. Краткая характеристика и порядок примене-

   ния. Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма.

1.  Средства профилактики общей первичной реакции на облучение, ранней преходя-

щей недееспособности. Средства догоспитального лечения ОЛБ.

7. Основные принципы оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи при острых отравлениях и лучевых поражениях.

                        

Тема краткого реферативного сообщения:

1.  Разработка новых антидотов и порядок внедрения их в практику.

Вопросы для конспектирования в рабочей тетради

   1. Антидоты, механизмы антидотного действия.

2. Характеристика современных антидотов.

3.Общие принципы оказания неотложной помощи при острых интоксикациях.

Порядок применения противоядий.

4. Радиопротекторы. Показатели защитной эффективности радиопротекторов.

5. Механизмы радиозащитного действия. Краткая характеристика и порядок примене-

   ния. Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма.

1.  Средства профилактики общей первичной реакции на облучение, ранней преходя-

щей недееспособности. Средства догоспитального лечения ОЛБ.

Основная и дополнительная литература:

1.  Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита / под. ред. С.А. Куценко. – СПб.: «Фолиант», 2004. — 357 с.
2.  Аветисов Г.М., Воронцов И.В., Грачев Н.И. и др. Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе: Пособие для врачей. - М.: ВЦМК "Защита", 1999. - 59 с.
3.  Васин М.В. Средства профилактики и лечения лучевых поражений: Учебное пособие. - М., 2001. - 312 с.
4.  Владимиров В.Г., Красильников И.И., Арапов О.В. Радиопротекторы: структура и функция / Под ред. В.Г. Владимирова. - Киев: Наукова думка, 1989. - 264 с.
5.  Гончаренко Е.Н., Кудряшов Ю.Б. Химическая защита от лучевого поражения. - М.: Изд-во Московского ун-та, 1985. - 249 с.
6.  Кижаев Е.В. Клиника и лечение местных лучевых поражений // Военно-медицинский журнал. - 1993. - № 6. - С. 57-61.
7.  Краснюк В.И., Иванников А.Т. Принципы антидототерапии при инкорпорации радионуклидов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2001. - Т. 46, № 4. - С. 33-39.
8.  Легеза В.И., Гребенюк А.Н., Бутомо Н.В. и др. Медицинские средства противорадиационной защиты: Пособие для врачей /Под ред. В.И. Легезы, А.Н. Гребенюка. - СПб.: Изд-во "Лань", 2001. - 95 с.
9.  Легеза В.И., Чигарева Н.Г. Средства и методы ранней патогенетической терапии радиационных поражений // Медицина катастроф. - 1999. - № 2. - С. 41-45.

                10.  Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения

    Учебник  под ред. Бадюгина И.С., М.,Воениздат,1992.

11.  Внутренние болезни. Военно – полевая терапия: учебное пособие/ Под

     ред. проф.Ракова А.Л.  и проф. Сосюкина А.Е.С-Пб.,Фолиант,2003.

                     

                               Теоретический материал к занятию

                          

Антидоты, механизмы антидотного действия

Антидотом (от греч. Antidotum – даваемое против) называются лекарственные вещества, применяемые при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта.

Более расширенное определение дают эксперты международной программы химической безопасности ВОЗ (1996 г.). Они считают, что антидотом является препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотиков за счет его иммобилизации (хелатообразователи), уменьшения проникновения яда к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (адсорбенты) или противодействия на уровне рецептора (физиологические и фармакологические антагонисты).

Антидоты по своему действию подразделяются на неспецифические и специфические. Неспецифические антидоты – это соединения, которые обезвреживают многие ксенобиотики путем физического или физико-химического воздействия. Специфические антидоты действуют на определенные мишени, вызывая тем самым обезвреживание яда или устраняя его эффекты.

Специфические антидоты существуют для небольшого количества высокотоксичных химических веществ и они различны по механизмам своего действия. Следует отметить, что их назначение является далеко не безопасным мероприятием. Некоторые антидоты вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск их назначения должен быть сопоставлен с вероятной пользой от их применения. Период полувыведения многих из них меньше, чем яда (опиаты и налоксон), поэтому после первоначального улучшения состояния больного может наступить повторное его ухудшение. Отсюда ясно, что даже после применения антидотов необходимо продолжать тщательное наблюдение за больными. Эти антидоты более эффективно применять в начальной токсикогенной стадии отравления, чем в более поздний период. Однако некоторые из них оказывают прекрасное действие и в соматогенной стадии отравления (антитоксическая сыворотка «антикобра»).

      

В токсикологии, как и в других областях практической медицины, для оказания помощи используют этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. Поводом для введения этиотропных препаратов является знание непосредственной причины отравления, особенностей токсикокинетики яда. Симптоматические и патогенетические вещества назначают ориентируясь на проявления интоксикации.

Некоторые механизмы действия медикаментозных средств, применяемых при

острых интоксикациях

Средства

                   Некоторые механизмы действия

Этиотропные    А. Химический антагонизм

нейтрализация токсиканта       

Б.  Биохимический антагонизм

                               ♦ вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом;

♦ другие пути компенсации нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата

B.  Физиологический антагонизм

♦ нормализация функционального состояния субклеточных
биосистем (синапсов и др.)

Г.  Модификация метаболизма токсиканта

Патогенетические  • Модуляция активности процессов нервной и

                                     гуморальной регуляции

Устранение гипоксии

Предотвращение пагубных последствий нарушений биоэнергетики

Нормализация водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния

Нормализация проницаемости

  гистогематических барьеров

Прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток и др.

Симптоматические    • Устранение боли, судорог, психомоторного

                                         возбуждения и др.

Нормализация дыхания

Нормализация гемодинамики и др.

  Специфичность препаратов в отношении действующих токсикантов убывает в ряду: этиотропное — патогенетическое — симптоматическое средство. В такой же последовательности убывает эффективность применяемых средств. Этиотропные препараты, введенные в срок и в нужной дозе, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчают его течение.                     

           Различия ожидаемых эффектов от использования этиотропных, патогенетических  

                     и симптоматических средств при оказании помощи пораженным ОВТВ

Средства	Ожидаемый эффект	Примеры
Этиотропные	Ослабление или устранение всех проявлений интоксикации	Устранение (или полное
		предотвращение развития) признаков отравления ФОС при своевременном введении антидотов (холинолитиков, реактиваторов холинэстеразы)
Патогенетические	Ослабление или устранение проявлений интоксикации, в основе которых лежит данный патогенетический феномен	Временное улучшение состояния пораженных удушающими веществами (хлором) при ингаляции кислорода
Симптомати-ческие	Ослабление или устранение отдельного проявления интоксикации	Устранение судорожного синдрома, вызванного фосфорорганическим соединением, с помощью больших доз диазепама

                                                                      

                                                                                          

      Втоксикологии термину «этиотропное средство терапии» тождествен термин «антидот» (противоядие).

Антидотом (от Antidotum — даваемое против) называется лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта (В.М. Карасик, 1961).

      Выделяют следующие механизмы антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащие в основе предупреждения

или устранения токсического эффекта:

•  химический;

             •  биохимический;

физиологический;

основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика.

Классификация антидотов в настоящее время может быть представлена следующим

образом:

1.  Противоядия, действие которых основано на физических и физико-химических процессах. Препараты этой группы относятся в основном к антидотам неспецифического действия (активированный уголь, гемодез). Некоторые из них действуют в отношении определенных групп ТХВ (комплексоны). Кроме этого антидоты первой группы можно подразделить на противоядия контактного действия (при введении внутрь), парентерального (гемодез, мафусол, реамберин) и смешанного действия (комплексоны).
2.  Соединения обезвреживающие действие яда путем химической реакции (окислители, восстановители и т.д.).
3.  Биохимические (токсикокинетические) противоядия. Это соединения, которые вмешиваются в метаболические процессы превращения яда (его биотрансформацию – этанол-метанол), противоядия, образующие в организме соединения обладающие особенно высоким сродством к яду (антициан при отравлении цианидами), и антидоты реактиваторы ферментов (унитиол, дипироксим).
4.  Лекарственные средства, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы (т.е. физиологические антагонисты – атропин – ФОС, глюкагон – инсулин).
5.  Иммунологические противоядия (сыворотки «антикобра», «антидигоксин», «противокаракуртовая», «антигюрза»).

2-й учебный вопрос. Характеристика современных антидотов. Разработка новых антидотов порядок внедрения их в практику.

1-я группа. Противоядия, действие которых основано на физических и физико-химических процессах

Проводится при пероральных отравлениях с целью недопущения дальнейшего всасывания яда в организм, а также при выделении некоторых ВТВ (метанол, морфин) в желудок.

Уголь активированный применяют при промывании желудка 20-30 г, и по его окончании. При этом токсическое вещество устраняется очень эффективно. После промывания препарат в измельченном виде вводят в желудок в количестве 10-15 г в 100-200 мл воды, повторно с интервалом 15-20 мин, при доведении общей дозы до 50 г.

По своему количеству доза активированного угля должна превышать предполагаемую массу яда в 5-10 раз. При использовании более 50 г угля может развиться рвота. Наиболее эффективен активированный уголь при отравлении выскотоксичными веществами в небольших количествах (антидепрессанты, барбитураты, кокаин, дигитоксин, дихлорэтан, фенотиазины, соли ртути, йодиды, фенамин и др.).

Активированный уголь не опасен, однако необходимо учитывать, что он сорбирует микроэлементы, белок, другие медикаменты, в т.ч. антидоты вводимые внутрь. Его желательно применять со средствами ускоряющими перистальтику кишечника. Если это слабительные, они должны применяться заранее (минимум за 40-60 мин. до 2 часов) чтобы они не были сорбированы углем. Последнее мало привлекательно, т.к. будет задерживать оказание помощи, поэтому для усиления перистальтики, необходимо применять средства парентерального действия. Метоклопрамид (церукал, реглан) по 1-2 амп (10-20 мг) в/в; питуитрин 0,5-1,0 мл в/м по 2 раза в сутки, прозерин. Усиливать перистальтику кишечника могут вливаемые растворы калия хлорида (4%) в растворе глюкозы с инсулином.

Кроме активированного угля в качестве сорбентов используют: бентонит, он хорошо сорбирует в кишечнике некоторые гербициды – паракват, дикват; глину белую (каолин), аллюминия гидроокись, альмагель, энтеродез.

Для связывания токсинов и ряда ВТВ в кровеносном русле используют растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез)с ММ 12600 (12 700). Препарат связывает ВТВ циркулирующие в крови и быстро выводит их через почечный барьер. За 4 ч до 80% препарата выводится почками, частично гемодез выводится через кишечник.

Препарат усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтарацию и увеличивает диурез.

Вводят гемодез в/в со скоростью 40-80 кап в минуту, при невозможности в/в введения препарат допустимо вводить п/к. Однократная доза для взрослых 300-500 мл, для детей 5-10 мл/кг. Повторно вводят через 12 ч.

Комплексоны (хелатообразователи) – это антидоты, которые связывают яды, образуя при этом нетоксические комплексы.

Сукцимер (демеркаптоянтарная кислота). Связывает и ускоряет выделение из организма ионы ртути, свинца, мышьяка и кадмия. Практически не влияет на выведение из организма меди, марганца, цинка, железа, кобальта и мышьяковистого водорода.

Применяют как внутрь, так и внутримышечно. При отравлениях средней и тяжелой степени вводят: 1 день – 4 раза, 2 день – 3 раза, 4-5 день по 1-2 раза, по 0,3 г препарата, в/м.

При остром отравлении парами ртути перпарат может быть введен ингаляционно. Ингаляции проводят 7 дней, 2 раза в день. Разводят 5 мл 10% р-ра сукцимера в 5% р-ре натрия гидрокарбоната, на курс 7 г.

Пентацин применяют при острых и хронических отравлениях плутонием, радиоактивными иттрием, цезием, цинком и смесью продуктов деления урана. На выведение урана, полония, радия и радиоактивного стронция и свинца заметного влияния не оказывает. Вводят внутривенно по 5 мл 5% р-ра (0,25 г). В острых случаях доза может быть повышена до 1,5 г (30 мл 5% р-ра). Инъекции проводят через 1-2 дня; на курс 10-20 инъекций. Возможно ингаляционное введение препарата.

Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (СаNa2 ЭДТА). В отличие от тетацин-кальция может образовывать комплексные соединения с различными катионами, в т.ч. с ионами кальция, цезия.

Вводят ежедневно в/в по 2-4 г препарата, растворенного в 500 мл 5% р-ра глюкозы, в течение 3-4 часов, через каждые 6 ч. Курс лечения 3-6 дней.

Дифероксамин образует хелаты с ионами железа и способствует их выведению из организма. Не влияет на баланс других метаболитов и микроэлементов.

Вводят обычно в/м. Применяют 10% р-р, для чего содержимое 1 ампулы (0,5 г) растворяют в 5 мл водя для инъекций. В/в вводят только капельно не более 15 мг/кг в час; в сутки не более 80 мг/кг. Возможно введение внутрь 5-10 г (10-20 амп) растворенной в питьевой воде.

Пеницилламин (купренил) применяют при острых и хронических отравлениях ионами меди, ртути, свинца, железа, кальция, цезия, висмута и мышьяком. Образующееся комплексы удаляются почками. Препарат назначают внутрь по 2-3 капсулы (1 кап. 0,15 и 0,25 г) 3-4 раза в день после еды, до 4 г в день.

Дикобальт ЭДТА образует нетоксичные хелаты с цианидами и их производными, например акрилонитрилом. Ввводят в/в 600 мг препарата в течение 1 минуты, с последующим введением через 1 минуту 300 мг препарата. После введения препарата в/в вводят 50 мл 40% р-ра глюкозы.

Цианкобаламин (В12) – 200 мг/кг – до 2,5 г.

Антидоты второй группы – соединения обезвреживающие действие яда путем химической реакции.

Обезвреживают яды путем химических реакций, превращая их в нетоксичные или малотоксичные соединения. В данном случае говорят об антидотах прямого действия обладающих химическим антагонизмом. Химический антагонизм веществ сопровождается взаимным подавлением их диссоциации или растворимости. При этом обезвреживание ядов вследствие химической трансформации или связывания их молекул может осуществиться как до их проникновения в кровяное русло, так и при их циркуляции в нем.

С целью нейтрализации ВТВ за счет простых реакций замещения и двойного обмена возможно применение следующих противоядий.

Натрий хлористый нейтрализует нитрат серебра – АgNO3+NaCl→NaNO3+AgCl↓.

Таков же принципиальный механизм действия препарата против мышьяка, содержащего сульфат железа и окись магния.

Многие ФОС быстро гидролизуются в щелочной среде, поэтому, при попадании этих ядов на кожу и слизистые оболочки в качестве противоядий используются растворы щелочей.

Определенное значение имеет обезвреживание ядов за счет реакции окисления, что можно видеть на примере взаимодействия гидразина с перекисью водорода: N2Н2+2Н2О2→N2+4Н2О2.

Однако в присутствии уксусной кислоты перекись водорода действует как восстановитель, что используется при отравлении перманганатом калия: 2KМnO4+5H2O2+6CH3COOH→2Mn (CH3COO)2+2CH3COOK+3H2O+5O.

Для промывания желудка используют смесь: 2 литра теплой воды, 200 мл 3% уксусной кислоты, 100 мл 3% р-ра перекиси водорода.

Химически обезвреживает перманганат калия аскорбиновая кислота (в/в до 10-20 мл 5% р-ра).

В то же время перманганат калия применяют при отравлении различными органическими соединениями для окисления их в менее токсичные вещества (например, морфин окисляется в малотоксичный оксиморфин).

Следствием химического антагонизма является применение ряда антицианидных противоядий:

•  глюкоза – химически связывает СN-ион с образованием малотоксичных (в кровяном русле) циангидринов;
•  препараты серы (тиосульфат натрия) связывают цианиды путем образования роданидов.
•  препараты аммония (мочевина, анисовые капли) химически нейтрализуют формальдегид путем образования уротропина.
•  слабые органические кислоты (лимонная, уксусная, виннокаменная) в малых концентрациях применяют при отравлении едкими щелочами;
•  в свою очередь, щелочные реагенты (жженая магнезия, углекислые соли) используются как антидоты, нейтрализующие в организме кислоты. Показано проведение щелочного диуреза при отравлении салицилатами, барбитуратами, нитрофуранами и др. производными кислот, для перевда их молекул в ионизированную форму, с  целью предупреждения проникновения через биологические мембраны и ускоренное выведение, в этой форме, через почки (88 мэкв биокарбоната натрия в 1 л 5% р-ра глюкозы, 10-15 мл/кг/ч).
•  5% р-р тиосульфата натрия химически нейтрализует хромовую кислоту, а 5% р-р углекислого аммония – фтористоводородную кислоту.
•  5% р-р уксусной кислоты нейтрализует анилин.

При химических ожогах кожи используются следующие нейтрализаторы:

•  сульфат магния – для нейтрализации щавелевой кислоты;
•  этиловый спирт – для нейтрализации извести;
•  глицерин – для нейтрализации фенола;
•  слабый р-р аммиака – для нейтрализации бороводородов;
•  10% р-р тиосульфата натрия – для нейтрализации окиси селена;
•  1-2% р-р аммониево-калиевых квасцов – для нейтрализации аммиака;
•  глюконат (хлорид) кальция – связывает и осаждает ионы фтора.

Препараты третьей группы - биохимические (токсикокинетические) противоядия

А) Противоядия, предотвращающие «летальный синтез» или «реакции токсификации»:

•  этанол, быстрее чем метанол и этиленгликоль взаимодействует с АлкДГ, препятствуя ее участию в метаболизме этих ядов. Этанол вводят в дозах 0,75-1,5 г/кг массы больного в первоначальной дозе (96%). В последующем вводят в дозе 0,5-1,0 г/кг, в зависимости от привычного приема алкоголя. Блокирует деятельность АлкДГ и микросомальных ферментов, и тем самым тормозят метаболизм и токсичность метанола и этиленгликоля (4-метилпиразол, СFТ-1201 и другие ингибиторы с подобным механизмом действия).
•  ацетилцистеин, предотвращает образование токсических метаболитов при отравлении ХУВ и парацетамолом (гепатотоксичный метаболит – бензохинонеймин). Насышающая доза (вводится внутрь, через зонд) составляет 140 мг/кг в виде 10% (1,4 мл/кг) или 20% (0,7 мл/кг) р-ра. Поддерживающая доза – 70 мг/кг каждые 4 часа, в течение 4-5 дней. При одновременном проведении энтеросорбции насыщающую дозу увеличивают в среднем на 30%. При в/в применении насышающую дозу (140 мг/кг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят капельно. Инфузию поддерживающей дозы (50 мг/кг) осуществляют в течение 4 часов в 400 мл 5% р-ра глюкозы. Восполняет запасы глютатиона.

Б) Антидоты, ускоряющие метаболизм ОВТВ:

•  фолиевая кислота и ее соединения ускоряют метаболизм метотрексата, триметоприна, пириметамина, а также муравьиной кислоты – метаболита метанола.
•  пиридоксин (100 мг в/в в сутки) и тиамин (100 мг в/в в сутки) – ускоряют превращение глноксилата в глицин (этиленгликоль), ацетальдегида в угольную кислоту (этанол).
•  Аскорбиновая кислота, при отравлении метгемоглобинобразователями, у лиц с дефицитом Г-6-ФД, усиливает превращение метгемоглобина в гемоглобин . Вводят в/в медленно 1 г или внутрь по 200 мг 3 раза в день.
•  Метиленовый синий, в небольших дозах 1-2 мг/кг (0,1 мл/кг1% р-ра) путем медленного введения ускоряет превращение MtHb в Hb. Метиленовый синий в малых дозах превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, образуя с ней окислительно-восстановительную систему. При этом MtHb восстанавливается в Hb.У больных с дефицитом Г-6-ДФ метиленовый сний вызывает гемолиз эритроцитов.
•  Цистамин, таблетки, внутрь 0,6 г 3 раза в сутки, ускоряет превращение MtHb в Hb, предотвращает гемолиз эритроцитов. Хороший результат дает назначение цистамина до и после введения метиленового синего.
•  Глюкоза – ее метаболиты как восстановители ускоряют диссоциацию MtHb до Hb. Кроме того гиалуроновая кислота (метаболит глюкозы) химически нейтрализует анилин (MtHb-образователь) путем образования фенилглюкуроновой кислоты.

В) Противоядия, образующие в организме соединения обладающие высоким сродством к

    яду (которые конкурируют с рецепторами, за взаимодействие с ядом):

•  метиленовый синий – тетраметилтионина хлорид, при введении в организм в относительно высоких дозах способен окислять двухвалентное железо гемоглабина в трехвалентное, т.е. превращать его в MtHb. Метиленовый синий вводят по 0,3 мл 1% р-ра на кг массы тела (3-8 мг/кг). Введение осуществляют медленно, втечение нескольких минут. Повторное введение проводят не ранее чем через 1 час.
•  нитрит натрия применяют также как метиленовый синий при отравлении цианидами с целью образования MtHb. Препарат вводят в вену в виде 1-2% р-ра в количестве 10-20 мл.
•  антициан – антидот цианидов 1 мл – 20 % р-ра. В/м – 3,5 мг/кг, т.е. 1 мл на 60 кг; в/в 2,5 мг/кг, т.е. 0,75 мл на 60 кг массы тела. Для уменьшения гипертермической реакции спустя 12-18 часов, в/м вводят 1-2 мл 50% р-ра анальгина или 1 мл 1% р-ра димедрола.
•  Амилнитрит (пропилнитрит) в дозе 0,5-1 мл (не более 2 мл) вдыхают носом с целью молучения в крови MtHb. Максимальная доза (2 мл) создает в организме до 30% MtHb.

Г) Антидоты – реактиваторы ферментов.

•  дипироксим (ТМВ-4) – активный реактватор холинэстеразы (при блокаде ее ФОС), способен химически нейтрализовать ФОС, восстанавливать холинорецептор. Назначают в первые часы и сутки после отравления (совместно с атропином). При отравлениях легкой степени в/м по 1 мл 15% р-ра (150 мг), при необходимости повторно через 1-2 ч, в сутки – 300-450 мг. При отравлениях средней степени тяжести – суточная доза составляет 1,2-2,0 г, первое введение – 300 мг, повторно через 1 час. В тяжелых случаях в/в вводят 300 мг, повторно через 30-60 минут в сутки доза может достигать 3-4 г.
•  диэтиксим – реактиватор холинэстеразы, проникает через ГЭБ. При отравлении легкой степени вводят в/м по 3-5 мл 10% р-ра; в случаях средней степени тяжести по 5 мл 10% р-ра (повторно) через 2-3 часа, в течение суток доза составляет 40-60 мл. В тяжелых случаях – по 5 мл 10% р-ра каждые 1-2 часа; суточная доза от 60 до 80 мл, а в сочетании с активной детоксикацией до 120 мл.
•  унитиол – выступает как химический и биохимический антидот. Отрывает от дитиоловых ферментов яды (мышьяк, ртуть и др.) и тем самым восстанавливает их активность. Унитиол способен химически нейтрализовать мышьяк, ртуть, сердечные гликозиды, эффективен при отравлении алкоголем, стрептомицином, свинцом, кобальтом, медью, хромом, никелем, цинком.

Препараты четвертой группы - физиологические антагонисты

При острых отравлениях синаптотропными средствами можно лишь предположить какие процессы в ЦНС превалируют у больного в данный момент. Если следовать предположениям теории Гесса, что в нормальном состоянии существует равновесие между возбуждающими (эрготропными) и тормозными (трофотропными) системами мозга, то яды стимулирующего действия будут прямо или косвенно вызывать усиление активности эрготропных (медиаторных) систем, а яды депримирующего действия прямо или косвенно будут усиливать активность трофотропных систем ЦНС.

Эрготропные системы		Трофотропные системы
Адренергические Норадренергические Глютамитергические Дофаминергические Холинергические		ГАМК-ергические Серотонинергические Глицинергические Аденозинергические Опиатергические Холинергические

Состояние равновесия

Яды стимулирующего  действия  (амфетамины, кокаин) → состояние возбуждения.

Яды депремирующего  действия (барбитураты, бензодиазепины, этанол) → состояние угнетения.

Флюмазенил (анексат) – липофильный, высокоселективный ингибитор бензодиазепиновой части ГАМК-ергических рецепторов, локализованных в ЦНС.

Применяется при отравлении бензодиазепинами, «бензодиазепиновая кома». Действие развивается через 1-2 мин и продолжается 2-5 ч. Т0,5 - 1 час.

Препарат вводят в/в, начинают с малых доз от 0,05 до 0,1 мг/кг. Препарат, при отравлении бензодиазепинами, вводят повторно до прояснения сознания больного, суточная доза варьирует от 1 до 10 мг.

Аминостигмин – антихолинэстеразный препарат с выраженной М-холинопотенцирующей активностью, липофильный, длительного действия. Т0,5 – 6-7 часов. Сила действия аминостигмина более выражена при « антихолинергическом» синдроме, возникшем вследствие отравления М-холинолитиками, а также при отравлении адренотропными средствами (амитриптиллином, эфедрином).

Препарат применяется при «антихолинергическом» и «адренергическом» синдромах любого происхождения (при отравлении кокаином эффективность не  изучена).

Дозы аминостигмина.

При легкой степени «антихолинергического» синдрома – 0,01-0,02 мг/кг массы тела, или по 1 мг в/м через 7 часов.

При средней степени – 1 мг в/в + 1 мг в/м через 7 часов.

При тяжелых отравлениях – 2 мг в/в с интервалом 0,5 ч. Препарат пригоден для титрованного введения, поэтому при неэффективности первой дозы через 15-30 минут его вводят повторно.

Атропин – М-холиноблокатор периферического и центрального действия. Т0,5 – 1-2 часа.

При отравлении ФОИ легкой степени вводят 0,1%р-р в насыщающей дозе 2-3 мг и далее по 2 мг через 30 минут – 1 час до легкой переатропинизации. При необходимости вводят в течение суток по 1 мг.

При второй степени 15-20 мг в/в, в дальнейшем поддерживающая доза по необходимости 1-2 мг.

При тяжелых отравлениях до 30-50 мг в/в, поддерживающая атропинизация в течение 2-3 суток.

Налоксон (нарканти) – антагонист мю-, каппа- и сигма-опиатных рецепторов. Эффект после парентерального введения развивается через 1-2 минуты, продолжается 1-4 часа. Т0,5 – 60 минут.

Применяют при коматозных состояниях вызванных отравлением опиатами, восстанавливает сознание при отравлении клофелином и этанолом (эффект не постоянен).

При быстром введении может вызвать развитие судорог, отек легких, тахикардию, аритмию, значительньный подъем АД, абститентный синдром.

Дозы препараты при отравлении героином 0,4-2 мг в/в, при неэффективности введение препарата продолжают каждые 2-3 минуты, в той же дозе, до восстановления сознания. Если при дозе 10 мг сознание не восстанавливается, то диагноз отравления опиатими следует подвергнуть сомнению.

При отравлении опиатами с длительным Т0,5 (метадон, пропоксифен, героин в комбинации с депримирующими средстами), налоксон назначают по 0,4-0,8 мг в час, методом титрованногов ведения на 5% р-ре глюкозы.

Глюкагон – гормон полипептидной природы, механизм действия которого заключается в увеличении внутриклеточного цАМФ, не зависящего от активации адренорецепторов. При в/в введении (только!) эффект развивается через 1-2 минуты и продолжается 10-20 минут. Т0,5 – 3-10 минут.

Применяют при развитии гипотензии, брадикардии, нарушении проводимости сердца, вызванные кардиотоксическими препаратами (особенно бета-блокаторами). При отравлении блокаторами кальциевых каналов (хинидин и др.) менее эффективен.

Насыщающая доза – 5-10 мг в/в, поддерживающая 1-5 мг в/в в час.

Пиридоксин (витамин В6) – применяют при отравлении судорожными ядами которые вмешиваются в обмен В6  и нарушают его утилизацию мозгом (гидразины, фтивазид, тубазид, токсин строчков – монометилгидразин; при отравлении этиленгликолем усиливает обраование глицина из гликолевой кислоты.

При отравлении гидразионом и его производными доза назначается из расчета 1 г пиридоксина на 1 г яда. Если доза яда неизвестна, тогда назначают от 70 до 357 мг/кг. Вводят в/в медленно, при необходимости дозу повторяют каждые 6 часов, до прекращения судорог.

О применении пиридоксина при отравлении этиленгликолем сказано ранее.

Рибоксин – предшественник АТФ, стимулирует внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы, оказывает противоишемическое действие. Аденозиномиметик – проявляет противосудорожное действие. Т0,5 – 2,5 часа.

Используют в качестве антагониста галоперидола для лечения мышечной регидности и олигокинетического синдрома, для комплексного лечения «адренегического» синдрома при отравлении ТАД. Вводят в/в по 800-2400 мг/сут. Более эффективен при разведении его в гипертонических (10-40%) р-рах глюкозы.

Бензилпенициллин – вытесняет токсин ammanita phalloides из связи с альбуминами плазмы и повышает почечную экскрецию.

Дозировка 250 мг/кг в сутки в/в в несколько приемов (4-6).

Сульфадимезин – вытесняет токсин ammanita phalloides из связи с альбумном и повышает экскрецию с мочей.

Вводят в/в или глубоко в мышцы по 3 г, затем по 1,5 г через каждые 6 часов.

Цитохром С – фермент, принимающий участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе ЦС, обратно переходит из окисленной формы в востановленную, в связи с чем ускоряется ход окислительных процессов. Эффективен при отравлении оксидом углерода.

Вводят в/м или в/в медленно. В/м по 4-8 мл 1-2 раза в день. При тяжелых отравлениях в/в 20-40 мл (50-100 мг). Перед введением рекомендуют определять чувствительность к препарату.

Метоклопрамид (реглан, церукал) – антагонист дофаминовых рецепторов, Т0,5 –1-2 часа. При отравлении клофелином оказывает «пробуждающее» действие. Насыщающая доза – 0,5 мг/кг, поддерживающая – 0,25 мг/кг в течение 4-5 часов.

Низкие дозы препарата назначают для усиления моторики кишечника и желудка – 10-20 мг.

К пятой группе относят специфические иммуностимуляторы.

С совершенствованием военной химии, появилась необходимость совершенствования и создание новых антидотов.  При этом к новым антидотам предъявляются следующие требования:

•  высокая эффективность
•  удобство применения
•  возможность длительного хранения
•  дешевизна
•  высокая переносимость.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ

ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

           1.  Прекращение воздействия и ускорение выведения яда из организма:

а) Невсосавшегося яда:

             -     с поверхности кожи и слизистых оболочек (промывание водой с последующей ней-

          трализацией);

•  из желудка и кишечника (промывание водой с последующей нейтрализацией и введением энтеросорбентов).

б) Всосавшегося яда:

•  связывание ядов, циркулирующих в крови (гемодез, комплексоны);
•  отрыв ядов от биологических субстратов (реактивация субстартов).

1.  Обезвреживание яда в организме с помощью активной детоксикации путем применения антидотной терапии.
2.  Устранение отдельных патологических явлений, вызванных действием яда (коррекция нарушений функций, симптоматическая терапия):

•  восстановление и поддержание жизненно-важных функций организма (реанимация и интенсивная терапия в зависимости от стадии острых отравлений);
•  восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витаминного, гормонального баланса);
•  предупреждение и лечение поражений отдельных органов и систем;
•  устранение отдельных синдромов интоксикации.

1.  Профилактика и лечение осложнений

а) ранних:

•  паралич дыхания;
•  острая сердечно-сосудистая недостаточность;
•  острая пневмония;
•  ранний интоксикационный психоз;
•  тромбозы;
•  острая почечная недостаточность.

б) поздних:

•  токсическая энцефалопатия;
•  токсический полиневрит;
•  психоорганический синдром;
•  токсический гепатит;
•  затяжной астенический синдром.

Радиопротекторы. Показатели защитной эффективности радиопротекторов. Механизмы радиозащитного действия. Краткая характеристика и порядок применения. Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма

В конце сороковых - начале пятидесятых годов прошлого века в истории радиобиологии произошло событие, сопоставимое по своей значимости с открытием поражающего действия ионизирующих излучений: открытие радиозащитного эффекта, суть которого заключалась в доказательстве феномена повышения радиоустойчивости организма млекопитающих с помощью химических соединений. Поскольку эти соединения проявляли противолучевое действие только при введении до облучения, они получили название "радиопротекторов".

По современной классификации к радиопротекторам относятся вещества (препараты или рецептуры), которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособности и сроков жизни.

В отличие от других радиозащитных средств, противолучевой эффект для радиопротекторов среди прочих фармакологических свойств является основным. Он развивается в первые минуты или часы после введения, сохраняется на протяжении относительно небольших сроков (до 2-6 ч) и проявляется, как правило, в условиях импульсного и других видов острого облучения.

Действие радиопротекторов направлено, прежде всего, на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей, поэтому препараты этой группы целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в "костномозговом" диапазоне доз (1-10 Гр).

           Показатели защитной эффективности радиопротекторов

Радиозащитная активность радиопротекторов оценивается обычно в единицах так называемого "фактора изменения дозы" (ФИД), представляющего собой отношение доз, вызывающих равнозначный биологический эффект при использовании препарата и в облученном контроле. Если в качестве критерия биологического эффекта используется 50 % летальность, то ФИД представляет собой отношение дозы излучения, вызывающей гибель половины получивших препарат особей, к дозе того же излучения, смертельной для половины особей незащищенной группы:

ФИД = СД50 с препаратом (опыт) / СД50 без препарата (контроль)

Так, СД50 при облучении крыс без фармакологической защиты составляет 6 Гр. Если же животным предварительно вводится радиопротектор (например, цистамин), то гибель половины особей наблюдается при дозе 9 Гр. В этом случае ФИД радиопротектора будет составлять 1,5 (9 : 6).

У препаратов, оказывающих при профилактическом введении радиозащитный эффект, то есть у радиопротекторов, показатель ФИД больше единицы. Препараты, способствующие увеличению летальности облученных особей (радиосенсибилизаторы), имеют ФИД меньше единицы.

Другими показателями эффективности радиопротекторов являются продолжительность радиозащитного эффекта и терапевтическая широта: отношение дозы препарата, вызывающей смертельную интоксикацию, к оптимальной радиозащитной дозе. Чем больше терапевтическая широта, тем меньше нежелательных побочных эффектов, и тем меньше препарат снижает дееспособность, получивших его людей.

4.2. Механизмы радиозащитного действия

По радиозащитным эффектом понимают снижение частоты и тяжести постлучевых повреждений уникальных биомолекул и (или) стимуляция процессов их пострадиационной репарации. Согласно современным представлениям, радиозащитный эффект связан с возможностью снижения косвенного (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободно-радикальных реакций: активных форм кислорода, оксидов азота, продуктов перекисного окисления липидов) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки - биологические мембраны и ДНК. Указанный эффект может быть достигнут двумя путями:

•  прямым участием молекул радиопротектора в "конкуренции" с продуктами свободно-радикальных реакций за "мишени" (инактивация свободных радикалов, восстановление возбужденных и ионизированных биомолекул, стимуляция ферментативных и неферментативных звеньев антиоксидантной системы организма и т.д.);
•  "фармакологическим" снижением содержания кислорода в клетке, что ослабляет выраженность "кислородного эффекта" и проявлений оксидантного стресса.

Первый механизм радиозащитного эффекта более характерен для серосодержащих радиопротекторов, второй - для радиопротекторов рецепторного действия (индолилалкиламинов, имидазолинов и др.). Следует также учитывать, что радиозащитный эффект одного и того же химического соединения может быть связан с одновременной реализацией нескольких механизмов противолучевого действия.

Как видно из слайда, возможны несколько механизмов участия серосодержащих соединений в радиозащитном эффекте: перехват продуктов радиолиза воды (реакция I типа), миграция энергии между макромолекулой и SH-соединением, переход протона от SH-соединения к радикалу макромолекулы с последующей ее химической или ферментативной репарацией (реакция II типа).

Значение каждого из указанных на схеме механизмов радиопротекторного эффекта серосодержащих соединений может существенно меняться в зависимости от преобладания прямого или косвенного компонентов действия ионизирующих излучений на различные субклеточные структуры.

Впервые гипотеза о том, что аминотиолы могут вступать в конкурентные отношения с продуктами радиолиза воды, перехватывая их и, предупреждая, таким образом повреждающее действие перекисных соединений на макромолекулы клеток, была высказана З. Баком и П. Александером в 50-х годах прошлого столетия. В последующем, однако, оказалось, что, вследствие высокого уровня реактивности ДНК к гидроксильному радикалу, для клеточного ядра и его основных структур этот механизм не является определяющим. Этими же авторами впервые было выдвинуто предположение о возможном участии радиопротекторов в процессах химического восстановления радикалов макромолекул путем донорства водорода тиольной группой. В последующем способность аминотиолов вызывать химическую репарацию органических радикалов путем донорства водорода из SH-группы была подтверждена в опытах in vitro на ДНК и ферментах, а также на бактериофаге. Показано также, что серосодержащие радиопротекторы могут облегчать ферментативную репарацию биомолекул, препятствуя фиксации потенциальных (скрытых) лучевых повреждений кислородом и способствуя, таким образом, их коррекции восстановительными эквивалентами клетки.

В последние годы установлено, что важную роль в механизмах радиозащитного эффекта SH-содержащих радиопротекторов может играть их прямое взаимодействие с молекулой ДНК, обусловленное положительным зарядом аминотиолов (ДНК имеет отрицательный заряд). При этом достигается невозможная для эндогенных тиолов концентрация молекул радиопротектора на поверхности ДНК, в результате чего изменяется четвертичная структура ДНК (вследствие электрической нейтрализации ее молекулы) и снижается доступ гидроксильного радикала к "чувствительным" участкам цепи полинуклеотида. Установлена также возможность образования химических комплексов между SH-соединениями и ДНК с помощью диаминной связи. Предполагается, что молекулы дисульфида аминотиолов, фиксированные на ДНК, "прикрывают" радиочувствительные участки ДНК от косвенного действия ионизирующих соединений и цитостатиков.

Наконец в механизмах радиозащитного действия аминотиолов важную роль (по некоторым данным до 50 % суммарного противолучевого эффекта) может играть гипоксический фактор, обусловленный как нарушением гемоциркуляции в радиочувствительных тканях, так и угнетением биоэнергетических процессов, связанным с непосредственным повреждающим действием SH-соединений на мембрану митохондрий.

Таким образом, по современным представлениям, основные механизмы реализации радиозащитного эффекта аминотиолов связаны с:

•  переносом атома водорода из SH-группы аминотиола к радикалу макромолекулы с последующей ее химической репарацией;
•  изменением четвертичной структуры ДНК вследствие нейтрализации ее молекулы;
•  образованием диаминовых связей между дисульфидами аминотиолов и молекулой ДНК с фиксацией ее в жидкокристаллическую структуру;
•  угнетающим влиянием аминотиолов на клеточный метаболизм, синтез ДНК и митотическую активность клеток вследствие тканевой гипоксии.

Механизм противолучевого действия второй большой группы радиопротекторов - так называемых радиопротекторов рецепторного действия (агонисты адренергических, серотонинергических и гистаминергических рецепторов), связан с их гипоксическим эффектом, то есть с ограничением доступа кислорода к радиочувствительным органам и тканям и связанным с этим снижением косвенного поражающего действия ионизирующих излучений.

К настоящему времени наиболее подробно изучены механизмы реализации радиозащитного действия некоторых агонистов серотонина (мексамин), а также альфа-адреномиметиков (индралина, нафтизина, мезатона) - самых эффективных представителей этой группы радиопротекторов.

Показано, что у мексамина фактор циркуляторной гипоксии за счет вазоконстрикции является решающим в реализации его радиозащитного действия. Сосудосуживающий эффект препарата обусловлен не только его прямым влиянием на Д-серотониновые рецепторы сосудистой стенки, но и вызываемым радиопротектором выбросом адреналина, норадреналина и гистамина в кровь.

В отличие от мексамина, у альфа-адреномиметиков, в частности, индралина, в механизме радиозащитного эффекта, помимо вазоконстрикторного действия, важную роль играет опосредованное через адренореактивные структуры клеточных мембран стимулирующее влияние на потребление кислорода в радиочувствительных тканях. Это обстоятельство способствует в условиях ограниченного транспорта кислорода усилению клеточной и тканевой гипокситензии и, соответственно, повышению противолучевого эффекта.

В заключение следует отметить, что противолучевой эффект радиопротекторов (как серосодержащих, так и рецепторного действия) на клеточном уровне осуществляется путем снижения поражающего действия ионизирующих излучений, главным образом, на стволовой пул гемопоэза. Это, в свою очередь, предопределяет большую интенсивность репаративных и регенеративных процессов коммитированного и пролиферативно-созревающего пула и, в конечном итоге, скорость восстановления всей гемопоэтической системы.

4.3. Краткая характеристика и порядок применения.

Цистамина дигидрохлорид (дигидрохлорид бис-(β-аминоэтил) дисульфид), белый кристаллический порошок с кремовым оттенком, хорошо растворим в воде. Радиопротектор принимают в дозе 1,2 г (6 табл. по 0,2 г за один прием) за 30-60 мин до воздействия ионизирующего излучения. В течение первых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием препарата в той же дозе через 4-6 ч после первого применения.

Длительность радиозащитного действия препарата составляет до 6 ч (обычно 3-4 ч), и определяется поддержанием в клетке уровня активной формы радиопротектора, достаточного для проявления его специфической активности. Описана прямая зависимость эффективности цистамина от дозы препарата. Как видно из слайда, максимально возможный ФИД радиопротектора составляет (в опытах на мышах при парентеральном введении) около 1,5.

Большие дозы препарата могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспептические явления в виде дискомфорта и жжения в области эпигастрия, тошнота, реже рвота, иногда диарея) и сердечно-сосудистой системы (гипотензия). Цистамин противопоказан при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острой недостаточности сердечно-сосудистой системы, нарушениях функции печени.

Этиол (амифостин, гаммафос). Под действием глютатиона этиол быстро восстанавливается до активного метаболита со свободной тиольной группой, концентрация которого поддерживается в равновесном состоянии с его дисульфидной формой:

RS-PO3H2 (этиол) + GSH (глютатион) → RSH (активная форма этиола) ↔ RSSR (дисульфидная форма этиола)

Время полувыведения активной формы этиола из крови составляет 7 ч. В тканях, в частности радиочувствительных, максимальная концентрация препарата (после внутривенного введения) наблюдается спустя 5 мин. В опытах на мышах ФИД этиола составляет (при парентеральном введении) 2,3-2,6.

Препарат применяется один раз в сутки при медленном (в течение 15 мин) внутривенном введении в дозе 340 мг/м2 поверхности тела за 15 мин перед каждым облучением или в дозе 740-910 мг/м2 за 30 мин до введения химиотерапевтического средства.

Радиопротектор позволяет снизить цитотоксический эффект ионизирующего излучения и химиотерапевтических препаратов на пул делящихся костномозговых клеток, и способствует ускорению восстановления числа нейтрофилов и тромбоцитов в крови больных. Этиол также способен уменьшать тяжесть лучевых повреждений кожи (ФИД = 1,4-2,1) и слюнных желез (ФИД = 1,4). В качестве примера на слайде показан противолучевой эффект этиола у людей, оцененный по снижению проявлений пострадиационного мукозита. В последние годы показано, что применение этиола при радиотерапии неоперабельного рака прямой кишки позволяет существенно снижать тяжесть поражения не вовлеченной в опухолевый рост слизистой оболочки кишечника.

Побочное действие препарата со стороны сердечно-сосудистой системы проявляется преходящим снижением систолического, реже - повышением диастолического давления. Как следствие выраженного снижения давления у получающих препарат людей может наблюдаться кратковременная потеря сознания. В связи с этим, во время внутривенного введения этиола необходимо мониторировать артериальное давление: при существенном снижении давления инфузию препарата немедленно прекращают и возобновляют введение оставшейся дозы не ранее чем через 5 мин после восстановления исходного систолического давления.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются тошнота и рвота, в связи с чем непосредственно до или вместе с введением этиола рекомендуется принимать противорвотные средства. Кроме того, препарат способен вмешиваться в обменные процессы, вызывая, в частности, снижение концентрации кальция в сыворотке крови. Возможны также аллергические реакции (кожная сыпь, эозинофилия), покраснение лица, жар или озноб, головокружение, икота, чихание.

Противопоказаниями к применению этиола являются артериальная гипотония, дегидратация, беременность, лактация, а также повышенная чувствительность к соединениям аминотиола и маннитолу.

К числу препаратов, механизм радиозащитного действия которых связан преимущественно с гипоксическим эффектом, относятся биологически активные амины и их фармакологические агонисты (серотонин и другие производные индолилалкиламинов, адреналин, мезатон, клонидин и другие), вызывающие регионарную гипоксию, а также соединения, вызывающие при введении в организм гипоксию смешанного типа (оксид углерода, метгемоглобинообразователи). Наиболее известные представители этой группы радиопротекторов - мексамин, индралин и нафтизин.

Из производных индолилалкиламинов наиболее выраженным радиозащитным действием обладает 5-метокситриптамин или мексамин. При пероральном приеме препарат достигает максимальной концентрации в крови уже через 15-30 мин, и через Д-серотониновые рецепторы вызывает спазм гладкой мускулатуры, что проявляется выраженным вазоконстрикторным эффектом (особенно со стороны крупных артериальных магистральных сосудов), нарушением кровотока и развитием гипоксии, в том числе и в кроветворных тканях.

Радиозащитный эффект препарата развивается в первые минуты после применения, и сохраняется относительно недолго, в течение 45-60 мин. При этом максимальная радиозащитная эффективность отмечается через 15-30 мин после приема препарата. ФИД мексамина по критерию выживаемости животных составляет 1,2-1,4. У людей по снижению уровня хромосомных аберраций в клетках костного мозга противолучевые свойства мексамина сопоставимы с радиозащитным эффектом цистамина. Мексамин принимают per os по 1-2 табл. по 50 мг за 30-40 мин до облучения.

К побочным эффектам мексамина относятся легкая тошнота, головокружение, боли в эпигастральной области, иногда рвота. Противопоказаниями для применения мексамина являются выраженный склероз сосудов сердца и мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, а также заболевания почек с нарушением их функции.

Одним из наиболее эффективных радиопротекторов указанной группы является индралин - производное имидазолина, агонист α-адренергических структур организма.

Индралин относится к радиопротекторам экстренного действия. Максимальное содержание препарата в крови и тканях устанавливается уже спустя 5-10 мин после введения (в эти же сроки отмечается максимальный противолучевой эффект индралина) и поддерживается в течение не менее 30 мин. При этом уровень индралина в кроветворных тканях в оптимальные для развития радиозащитного эффекта сроки в 1,5-2 раза превышает его концентрацию в крови.

Как уже отмечалось выше, противолучевые свойства индралина обусловлены прямым фармакологическим действием препарата на α1β- адренорецепторы. Между проявлением радиозащитных свойств препарата, его вазоконстрикторным эффектом и снижением напряжения кислорода в костном мозге существует тесная корреляционная связь. ФИД индралина по критерию выживаемости животных составляет 2,0-2,5.

В качестве радиопротектора экстренного действия индралин предназначен для медицинского применения с целью снижения тяжести острого лучевого поражения организма при экстремальных радиационных ситуациях, включая угрозу воздействия смертельных доз радиации. Препарат назначается внутрь в дозе 0,45 г (3 табл. по 0,15 г) за 10-15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность действия радиопротектора около 1 ч. Допускается повторный прием индралина через 1 ч после первого применения.

Индралин - достаточно малотоксичный препарат. Переносимая доза препарата ограничивается лишь возможными осложнениями в виде аритмий.

Весьма эффективным радиопротектором из группы имидазолинов является нафтизин. Препарат выпускается в виде 0,1 % раствора для внутримышечных инъекций. Вводится в объеме 1 мл за 3-5 мин до предполагаемого облучения. По фармакологическим свойствам и радиозащитной эффективности препарат близок к индралину, но обладает большей продолжительностью действия (1,5-2 ч).

4.4. Средства длительного поддержания повышенной радиорезистентности организма

К настоящему времени известно огромное количество различных соединений природного и синтетического происхождения, способных повышать устойчивость организма к облучению но, в то же время, отличающихся от радиопротекторов как по механизму противолучевого действия, так и по фармакодинамическим свойствам. Такие препараты получили название "средств повышения радиорезистентности организма". В отличие от радиопротекторов стимуляторы радиорезистентности:

оказывают противолучевой эффект не только при остром, но и при пролонгированном (фракционированном) облучении;

проявляют радиозащитное действие при облучении в дозах, не превышающих СД70-80, а при дальнейшем увеличении дозы их активность резко снижается;

обладают широким спектром фармакологических свойств, среди которых противолучевая активность часто не является основной.

Кроме того, большинство препаратов этой группы сохраняют свою противолучевую активность в условиях как профилактического, так и лечебного (часто - курсового) применения.

С практической точки зрения все описанные в литературе средства повышения радиорезистентности организма целесообразно разделить на две основные группы:

средства защиты от "поражающих" доз облучения, куда относятся препараты, обладающие достаточно выраженным противолучевым действием, то есть способные предупреждать или ослаблять ближайшие последствия внешнего облучения в дозах, вызывающих острую лучевую болезнь;

средства защиты от "субклинических" доз облучения. В эту группу входят препараты, имеющие относительно низкую противолучевую активность, но способные снижать выраженность неблагоприятных (в том числе и отдаленных) последствий облучения в дозах, не вызывающих развития клинических проявлений лучевой патологии.

Средства профилактики общей первичной реакции на облучение, ранней преходящей недееспособности. Средства догоспитального лечения ОЛБ

В начальном периоде ОЛБ основные усилия медицинского персонала должны быть направлены на профилактику и купирование симптомов первичной реакции на облучение.

Для профилактики и лечения проявлений ПРО-синдрома можно использовать этаперазин, метоклопрамид, диметпрамид, диметкарб, диксафен, латран, трописетрон и некоторые нейролептики.

Этаперазин относится к нейролептикам из ряда фенотиазина, содержащих пиперазиновое ядро. Механизм противорвотного действия связан с угнетением дофаминовых рецепторов нейронов триггерной зоны рвотного центра, локализованной на дне четвертого желудочка головного мозга. Препарат наиболее эффективен при рвоте, вызванной гуморальным воздействием на рвотный центр, и менее активен при рефлекторном механизме ее развития. Седативное действие этаперазина связано с адренолитическим действием препарата в области лимбической системы и ретикулярной формации. Действие этаперазина на стволовой отдел мозга потенцирует эффекты наркотиков, снотворных и болеутоляющих средств.

Для профилактики рвоты этаперазин применяется внутрь по 1-2 табл. в дозе 4-8 мг 1-2 раза в сут, но не более 6 табл. в сут (при развившейся рвоте препарат в дозе 1 мл можно вводить внутримышечно или внутривенно).

Метоклопрамид (церукал, реглан) - противорвотный препарат из группы метоксибензамида. Является специфическим блокатором Д2-доф-аминовых рецепторов триггерной зоны рвотного центра. Обладает противорвотным действием, оказывает регулирующее и стимулирующее влияние на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Метоклопрамид быстро и полно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови определяется через 0,5-2 ч. Противорвотный эффект продолжается до 12 ч.

Для профилактики рвоты препарат принимают перорально по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день. При отсутствии эффекта, а также для купирования уже развившейся рвоты препарат вводят внутримышечно или внутривенно медленно (5 мин) по 2 мл (10 мг) 3 раза в день через каждые 2 ч. Высшая суточная доза 30-40 мг.

Диметпрамид относится к тому же ряду химических соединений, что и метоклопрамид. Является противорвотным препаратом с преимущественным блокирующим действием на Д2-дофаминовые рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Для предупреждения тошноты и рвоты назначают внутрь по 1 табл. (20 мг), для купирования развившейся рвоты препарат вводят внутримышечно по 1 мл (20 мг) 3 раза в день. Высшая суточная доза 100 мг.

Побочное действие выражено в меньшей степени, чем у метоклопрамида, поскольку препарат хуже проходит через гематоэнцефалический барьер.

Рецептура диметкарб применяется за 30-60 мин до предполагаемого облучения перорально в виде 1 табл. в дозе 0,042 г. Возможно введение препарата совместно с цистамином и калия йодидом. Его действие проявляется через 20-30 мин после приема и сохраняется в течение 5-6 ч. При дозе облучения 4-6 Гр диметкарб предупреждает проявления первичной реакции у 40-50 % пораженных и ослабляет выраженность ее проявлений у остальных лиц. Повторный прием препарата с той же эффективностью и продолжительностью действия возможен через 4-6 ч. Суточная доза препарата не должна превышать 0,252 г.

Рецептура диксафен (форма выпуска - ампулы, шприц-тюбики по 1,0 мл) вводится внутримышечно при развитии пострадиационной рвоты, когда применение таблетированных форм противорвотных препаратов уже невозможно. При дозах облучения 4-6 Гр рецептура в 100 % случаев снимает рвоту и адинамию, а при дозах до 10 Гр существенно ослабляет тяжесть проявлений первичной реакции. Действие диксафена проявляется через 10-15 мин после введения, и сохраняется в течение 4-5 ч. В случае отсутствия эффекта допустимо повторное одно- или двукратное введение рецептуры, но не более 4 раз в сутки.

Латран (ондансетрона гидрохлорид дигидрат, зофран) - противорвотный препарат из группы селективных антагонистов серотониновых рецепторов центральной и периферической нервной системы, в том числе и в нейронных центрах, регулирующих рвотные рефлексы. Препарат обладает анксиолитической активностью, не вызывает седативного эффекта, нарушений координации движений или снижения работоспособности.

Для купирования развившейся рвоты латран применяют внутривенно в виде 0,2 % раствора однократно в дозе 8-16 мг. Кроме того, профилактику радиационно индуцированной эметической реакции можно проводить с помощью таблетированной формы латрана: препарат принимают перорально в разовой дозе 8 мг (2 табл.) за 1 ч до или сразу после лучевого воздействия.

Помимо вышеперечисленных средств для купирования тяжелой, неукротимой рвоты (особенно при высоких дозах облучения) могут быть использованы нейролептики аминазин, галоперидол, дроперидол и другие. Существенной является лекарственная форма применяемых препаратов - они должны вводиться парентерально. Ниже приводятся краткие фармакологические характеристики некоторых из этих средств.

Аминазин - нейролептик из ряда фенотиазина. По противорвотному действию менее эффективен, чем этаперазин. Обладает выраженным антипсихотическим и седативным действием. В больших дозах может вызвать состояние сна. Угнетает различные интероцептивные рефлексы, оказывает слабое антигистаминное действие, обладает выраженным центральным адренолитическим эффектом. Противорвотное действие препарата связано с блокирующим влиянием на центральные дофаминергические рецепторы.

Для купирования рвоты аминазин применяют в виде 2,5 % раствора в дозе 1 мл внутримышечно.

После облучения в дозах 10-80 Гр у пораженных развивается кишечная и токсемическая формы ОЛБ. В этих случаях уже в период первичной реакции на первый план начинают выступать симптомы поражения кишечника - так называемого раннего первичного лучевого гастроэнтероколита. При этом рвота принимает характер многократной и неукротимой. Появляются сильные боли в животе и мучительные тенезмы, развивается диарея, а иногда - парез желудка и кишечника. Общая слабость может достигнуть выраженной адинамии. Комплекс неотложной помощи при таких состояниях складывается, в основном, из средств борьбы с рвотой, диареей, обезвоживанием организма, а также из препаратов, поддерживающих функцию сердечно-сосудистой системы.

Для купирования постлучевой диареи можно использовать метацин, обладающий периферическим М-холинолитическим действием, превосходящим атропин и спазмолитин. Препарат для этих целей вводится внутримышечно в виде 0,5-2 мл 0,1 % раствора.

В крайне тяжелых случаях, сопровождающихся профузным поносом, признаками обезвоживания организма и гипохлоремии, целесообразно внутривенное введение 10 % раствора хлорида натрия, физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. С целью дезинтоксикации показаны трансфузия низкомолекулярного поливинилпирролидона, полиглюкина, реополиглюкина. При сердечно-сосудистой недостаточности используют кордиамин, мезатон, норадреналин, коргликон, строфантин.

Еще более тяжелое состояние больных, требующее неотложных вмешательств медицинского персонала, имеет место при токсемической и церебральной формах ОЛБ. Сразу после облучения у таких пораженных появляется неукротимая рвота, диарея, возможен коллапс. Затем развиваются прогрессирующие неврологические расстройства: сумеречное сознание, дезориентация, атаксия, адинамия, головокружение, потеря сознания, клонические и тонические судороги, а на заключительном этапе - нарушение дыхания. Больных с церебральным синдромом спасти невозможно и по отношению к ним следует применять симптоматическую терапию, направленную, в основном, на облегчение страданий (анальгетики, противорвотные, антидиарейные и противосудорожные средства).

Профилактика и неотложная помощь при попадании радиоактивных веществ внутрь организма, контактного поражения

Препараты, применяемые для снижения радиационной нагрузки на организм при инкорпорации радиоактивных веществ, могут быть разделены на сорбенты, хелаты и стабильные нуклиды (Слайд). В свою очередь, сорбенты могут быть представлены минеральными нерастворимыми солями и полисахаридами, а хелаты - комплексонами и комплексонообразователями.

При попадании радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт применяют методы и средства, направленные на снижение всасывания в кровь и ускорение выведения из организма нерезорбированных в желудке и кишечнике радионуклидов. Данные меры показаны и в случаях поступления радионуклидов в органы дыхания, так как до 50-80 % радиоактивных веществ, попавших в дыхательные пути, действием мерцательного эпителия бронхов перемещаются в глотку, где заглатываются. Препараты, позволяющие адсорбировать вещества (в том числе радиоактивные) в желудочно-кишечном тракте, получили наименование сорбентов.

Среди современных сорбентов из группы минеральных нерастворимых солей, которые могут в значительной степени предотвратить резорбцию радионуклидов из желудочно-кишечного тракта, ведущее место по эффективности занимает ферроцин (берлинская лазурь). Действуя в относительно малых количествах, этот препарат способен уменьшить всасывание цезия на 90-95 %, и несколько меньше - всасывание изотопов рубидия и таллия.

В отношении радиоактивных изотопов стронция проявляют высокую эффективность сульфат бария и разработанный на его основе препарат адсобар, а в качестве сорбентов стронция, бария, радия, свинца и продуктов ядерного деления (рутений, цирконий, ниобий) используются альгинат натрия и его соединение с гиалуроновой кислотой препарат альгисорб.

Для предотвращения всасывания из пищеварительного тракта растворимых солей урана эффективен двузамещенный фосфат натрия. Срочное его применение снижает депонирование урана в критических органах (почки, скелет) в десять раз в результате образования нерастворимых соединений с ионом уранила.

Общим принципом приема препаратов, относящихся к группе сорбентов, является необходимость разведения препарата непосредственно перед приемом в воде и незамедлительный прием полученной взвеси после аварийного поступления ингаляционным или пероральным путем радиоактивных веществ. Через 20-30 мин необходимо сделать промывание желудка, после чего сорбенты обязательно даются повторно в тех же дозах. Прием сорбентов целесообразно сочетать с солевыми слабительными: эффективное лечение слабительными средствами должно обеспечить опорожнение кишечника каждые 4-6 ч в течение первых суток после однократной инкорпорации радионуклидов. Если этого не происходит, дополнительно назначаются очистительные клизмы. Эффективность перорального приема сорбентов плавно снижается со временем, однако может оставаться существенной в течение нескольких дней после разовой инкорпорации радионуклидов. Кроме того, препараты из группы сорбентов могут применяться и в качестве присыпок после хирургической обработки ран, загрязненных радионуклидами.

Другую группу препаратов, применяемых для профилактики внутреннего облучения, составляют хелаты. Они обладают широким спектром действия, и применяются для связывания как радиоактивных, так и токсичных химических веществ, путем образования с поливалентными металлами водорастворимых высокоустойчивых хелатных соединений, выводимых с мочой. Наиболее широко среди них используются полиаминополикарбоновые и полиаминополиалкилфосфоновые кислоты и соединения, содержащие сульфгидрильные группы.

Полиаминополикарбоновые кислоты, являющиеся производными α-аминоуксусных кислот, получили общее название комплексонов. Комплексоны образуют хелатные соединения с ионами металлов, которые находятся в катионной форме: щелочноземельные и редкоземельные металлы, платиновые элементы. Среди известных в настоящее время комплексонов, предназначенных для ускорения выведения из организма плутония, америция, церия и других трансурановых и редкоземельных элементов, а также железа, кобальта, иттрия, лантана, цинка и других наиболее эффективным является препарат пентацин.

Хелаты могут применяться в виде ингаляции в течение первого часа после ингаляционного поступления вышеперечисленных радионуклидов, а в дальнейшем вводятся парентерально до тех пор, пока радиоактивное вещество циркулирует в крови. Ингаляционное применение этих препаратов снижает дозы облучения легочной ткани, сокращая биологический период полувыведения радионуклидов из легких. При этом может отмечаться кратковременное увеличение содержания связанных радионуклидов в крови и моче, что позволяет использовать комплексон не только в лечебных целях, но и для уточнения содержания растворимых соединений плутония в организме.

Применение препаратов из группы стабильных нуклидов может способствовать снижению дозы внутреннего облучения путем изотопного разбавления и ионного антагонизма с радионуклидом. Использование их возможно в случаях поступления внутрь радиоактивных элементов, нерадиоактивные изотопы которых относятся к естественным микроэлементам, содержащимся в организме (йод, кобальт, железо, натрий, калий, кальций и др.) или имеют сходный с ними метаболизм (для стронция - кальций и магний). Механизм изотопного разбавления основан на препятствовании фиксации радиоактивного изотопа во внутренних органах стабильным изотопом путем метаболической конкуренции с ним. Данный механизм действия свидетель-ствует о том, что эффективность рассматриваемой группы препаратов может быть высокой только при их срочном применении непосредственно после инкорпорации радиоактивных изотопов или с профилактической целью.

Среди препаратов данной группы наиболее практически важные результаты получены при использовании препаратов стабильного йода. Своевременное назначение йодида калия практически полностью предотвращает фиксацию радиоактивного йода в щитовидной железе. В то же время, при оказании неотложной помощи йодистый калий сохраняет высокую степень защиты только в течение нескольких часов после начала поступления радиоактивного йода, а вытеснять радиойод из тиреоцитов препараты стабильного йода не могут. Вот почему йодная профилактика, начатая после суток от момента аварии с выбросом изотопов йода, практически бесполезна.

Механизм ионного антагонизма основан на вытеснении из тканей поступивших в них радиоактивных веществ. Таким механизмом действия обладает вода при интоксикации тритием. Данный механизм выведения радиоактивных веществ из организма может сохранять достаточную эффективность в течение нескольких дней после инкорпорации. К сожалению, кроме воды, других эффективных препаратов с данным механизмом действия пока нет.

Общие принципы лечения местных радиационных поражений включают применение средств и методов, направленных на:

•  ограничение некротического процесса;
•  ослабление воспалительной реакции;
•  улучшение кровообращения и микроциркуляции в пораженных тканях;
•  профилактику и лечение раневой инфекции;
•  борьбу с болевым синдромом;
•  дезинтоксикационную терапию;
•  стимуляции процессов эпителизации;
•  профилактику фиброзирования тканей;
•  применение хирургических методов удаления и пластики раневых дефектов.

Для ограничения некротического процесса применяют ингибиторы протеолиза, а с целью скорейшего очищения раны от девитализированных тканей - ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, террилитин и другие) в сочетании с механическими, гидравлическими и ультразвуковыми методами. В качестве противовоспалительных средств используются аэрозоли, мази, кремы с глюкокортикоидными гормонами (оксикорт, преднизолон, синалар, лококортен и др.). С целью улучшения регионарного кровообращения и микроциркуляции используют трентал, гепарин, свежезамороженную плазму (профилактика ДВС-синдрома), спазмолитики, ангиопротекторы.

Важнейшее место в терапии местных радиационных поражений кожи и слизистых занимает борьба с инфекцией. Помимо системной (общей) антибиотикатерапии с этой целью местно применяют жидкости, присыпки, мази и аэрозоли, содержащие антисептики, химиотерапевтические средства и антибиотики. Рекомендуется использовать 1-2 % раствор перекиси водорода, 0,2 % растворы грамицидина, фурацилина, риванола, 10 % раствор димексида, хлоргексидин, БАЛИЗ-2, 0,5 % раствор перманганата калия, мази, эмульсии и аэрозоли, содержащие различные антибиотики (тетрациклин, синтомицин, стрептомицин, эритромицин) и другие антимикробные препараты (фурагин, диоксидин, йодпирон). Для предупреждения развития лекарственной резистентности микроорганизмов антисептики меняют один раз в неделю.

Для борьбы с молочницей применяют леворин, щелочные полоскания, смазывание бурой с глицерином или нистатиновой мазью декамин. В случае герпетической инфекции слизистых и кожи используют мази с антигерпетическими средствами (ацикловир, зовиракс), алписарин, хелепин.

Помимо медикаментозных средств, для борьбы с инфекцией используют коллагеновые покрытия (комбутек, адгезив-ремизив и др.), а также бактерицидную ткань для перевязки.

Для ослабления чувства боли и жжения применяют мази с новокаином, анестезином, дикаином, системно - пантопон, морфин, нейролептанальгезию. Местная детоксикация в ране осуществляется с использованием сорбентов, промыванием 10 % раствором мочевины. Системная детоксикация включает применение плазмозамещающих растворов, гепаринизированной свежезамороженной плазмы, гемосорбции, плазмафереза, антипротеолитических препаратов. Стимуляция регенеративно-репаративных процессов достигается использованием мазей, содержащих метилурацил, дибунол, солкосерил, актовегин, колланхоэ, прополис, облепиховое масло, бальзама Шостаковского (винилин), а также с помощью лазеротерапии, гипербарической оксигенации и др.

Следует отметить, что многие современные средства местного лечения радиационных поражений обладают комплексным действием, способствуя ускорению заживления ожогов путем воздействия на различные патогенетические механизмы.

К числу таких средств относятся аэрозольный препарат лиоксазоль (лиоксанол), стимулирующий процессы репаративной регенерации и обладающий аналгезирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием, а также мази левомеколь, левосин, диоксиколь, сочетающие метаболический эффект с антибактериальной и противовоспалительной активностью. Перспективными средствами, способствующими уменьшению болевого синдрома, экссудации, оживлению грануляций, профилактике поздних фиброзов кожи, являются кремы и мази, содержащие биоантиоксиданты (витамины А, Е, С, унитиол и др.). Выраженным терапевтическим эффектом при лучевых ожогах обладают левометоксид, ируксол, биопин, олазоль, диэтон, оказывающие противовоспалительное, ранозаживляющее и иммуностимулирующее действие.

Порядок и последовательность применения перечисленных выше средств и методов терапии лучевых поражений кожи определяется, главным образом, фазой раневого процесса. В первой фазе (стадия воспаления) применяются средства борьбы с инфекцией, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также средства, способствующие очищению ожоговой раны от некротизированных тканей.

В фазе регенерации применяются препараты, стимулирующие репаративные процессы, способствующие росту грануляций, ускоряющие эпителизацию, защищающие грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляющие вегетирующую в ране микрофлору, обладающие противовоспалительной активностью, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в тканях. К числу таких препаратов комплексного действия относятся указанные выше лиоксазоль, метилурацил и мази на его основе (левомеколь, левосин), гормональные мази (оксизон, локакортен), солкосерил, актовегин.

Лечение лучевых ожогов в третьей фазе раневого процесса (стадии эпителизации) практически идентично применяемому во второй фазе и направлено, главным образом, на предохранение раны от дополнительного травмирования и стимуляцию процессов эпителизации. Наиболее перспективны для использования в этой фазе препараты комплексного действия, надежно контролирующие инфекцию в ране, защищающие от вредных влияний (высушивание, механическая травма) грануляционную ткань, обеспечивающие адекватное дренирование, стимулирующие процессы пролиферации и т.д. В качестве примера можно назвать такие препараты как левометоксид, дезоксинат (деринат), биопин и другие.

Таким образом, лечение местных лучевых поражений должно быть комплексным, то есть включать средства, обладающие антибактериальными, детоксицирующими, анальгетическими, десенсибилизирующими, некролитическими и стимулирующими репаративные процессы свойствами.

Низкая эффективность консервативных средств и методов терапии местных радиационных поражений (как в остром периоде, так и в период отдаленных последствий) определяет необходимость хирургического вмешательства, которое в ряде случаев может оказаться единственным способом спасения больного.

Основными показаниями к оперативным вмешательством являются тяжелая интоксикация и септические осложнения, обусловленные глубоким некрозом кожи и подлежащих тканей, а в позднем периоде - незаживающие лучевые язвы и озлокачествление. Главное условие успешности хирургического вмешательства - жесткая необходимость оперировать вне зоны облученных тканей (это связано с их низкой регенераторной способностью, наличием местного инфекционного процесса, высоким риском вторичного кровотечения и сложностью его остановки). Максимальное по глубине и площади иссечение пораженного участка одним блоком и адекватное закрытие дефекта возможно далеко не во всех случаях - главным образом, при локализации ожога на конечностях (в этом случае ампутация может оказаться спасительной) и вне зон сложных анатомических структур (магистральные артерии, нервные стволы, сухожилия и т.д.).

Основными методами хирургического лечения при местных радиационных поражениях являются:

•  ампутация пораженных сегментов конечностей;
•  иссечение пораженных участков с последующей пластикой местными тканями, лоскутом (свободным или на ножке) с отдаленных участков тела и т.д.

Безусловное показание к ампутации пораженного сегмента конечности - обширные глубокие некрозы мягких тканей, костей, патологические переломы, остеомиелит, секвестрация сухожилий и т.д., особенно в сочетании с тяжелой интоксикацией и сепсисом.

Пластические операции применяются при незаживающих лучевых язвах, особенно если они локализуются в области сложных анатомических структур, на голове, шее, подмышечных впадинах, конечностях, паховой и крестцовой областях.

Выбор метода хирургической пластики дефекта зависит от его локализации, наличия сосудов, пригодных для формирования анастомозов с сосудистой ножкой лоскута, морфометрических показателей поражения (площадь и глубина ожога, сложность рельефа дна раны), наличия инфекции и других обстоятельств.

В настоящее время во всех случаях предпочтение отдается свободной аутотрансплантации хорошо реваскуляризирующегося интактного тканевого комплекса из отдаленных от области лучевого ожога участка тела. При глубоких, обширных и инфицированных дефектах, наличии карманов наиболее эффективны для этих целей кожно-мышечные или мышечные лоскуты, а также большой сальник. Пересадка должна сопровождаться микрохирургической реваскуляризацией.

Пластическое закрытие дефектов кожи может выполнено также при помощи перемещения лоскута на сосудистой или мышечной ножке. Показано, что использование лоскута с сохраненным автономным кровообращением обеспечивает его активное включение в регенеративно-репаративные процессы в облученных тканях, позволяет получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты (функциональные и косметические), сокращает сроки госпитализации.

                                                                                                                       

                  

1. Полиграф детектор лжи история и современность
2. Понятие и виды трудового стажа1
3. Формы и методы профилактики преступности в РФ Из рассмотрения объектов предупреждения преступлений можн
4. splio 15 d Ptvirtinu kd ~teikims drbs ldquo;Prezidento instituto JV ir Lietuvoje lyginimsrdquo; yr- tlikts svrnkiki ir n~r pteikts kitm kursui ime r nkstesniuose semestruo
5. КиевскаяОбед в ресторане гостиницы включен в стоимость
6. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИКА И ТЕХНОЛОГИЯ МАШИНОСТРОЕНИЯ УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой ТИ1
7. Колбасные изделия
8. Про охорону навколишнього природного середовища 25
9. Лабораторна робота К~3 Визначення логарифмічного декремента та коефіцієнта затухання механічних коливань
10. Виховання естетичної культури підліткі
11. Юридической психологии
12. Контрольная работа- Анализ хозяйственной деятельности предприятия
13. задание Индекс ответа который вы считаете наиболее полным и правильным укажите в матрице ответов
14. тема школы Авторские воспитательные системы
15. Тема- Многотабличные запросы
16. 16 февраля 2007 года 14 февраля в 15
17. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата геологічних наук
18. На тему Анкета по маркетинговым исследованиям Выполнила студентка гр
19. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Київ ~ Дис
20. Самые богатые люди в мире ищут и строят сети а остальные ищут работу

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе