Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Задача № 1.
Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции?
Задача № 2.
Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга.
Задача № 3.
У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?
Задача № 4.
У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом? Какие особенности топографии синовиальных влагалищ I и V пальцев кисти объясняют его развитие?
Ноги
Задача № 5.
У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения?
Задача № 6.
У больного – варикозное расширение вен нижних конечностей. При венографии выявлен магистральный тип строения венозной системы. Какие виды операций можно выполнить этому больному?
Задача № 7.
Больному показана ампутация бедра в средней трети. Как рассчитать необходимую длину кожи для культи?
Голова
Задача № 8.
При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Ответ: При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы на надкостницу.
Задача № 9.
У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?
Ответ: Вероятнее всего, у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).
Задача № 10.
При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.
Ответ:
Одним из «слабых мест» фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхнезадний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызывает гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым «слабым местом» является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практически достигает переднего отдела окологлоточного пространства.
Шея
Задача № 11.
При выполнении антротомии хирург, работая долотом, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение?
Ответ: При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано, скорее всего, с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.
Задача № 12.
Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.
Ответ: Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. «Ладьевидное» иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа «москит». Именно такая техника позволяет оставить неудаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1-3 граммов) именно в той области, которая считается «опасной зоной», так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.
Задача № 13.
Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирующие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.
Ответ: Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок – подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.
Задача № 14.
Во время операции трахеостомии: на этапе выделения колец трахеи, ниже перешейка щитовидной железы, из претрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден?
Ответ: При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы хирургом повреждена самая нижняя щитовидная артерия. С повреждением этого сосуда, как правило, и связаны тяжелые кровотечения.
Задача № 15.
После рассечения колец трахеи и введение в нее трахеостомической канюли у больного усилились признаки удушья. В чем заключается ошибка оператора? Как ее избежать?
Ответ: При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что, естественно, не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом повторно в глубине раны, позволили исправить допущенную ошибку. Необходимо помнить, что после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.
Задача № 16.
У больного с флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.
Ответ: Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства – в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов – как осложнения флегмон шеи – анатомически обусловлено.
Грудная полость
Задача № 17.
Больной с ретромаммарным абсцессом хирург сделал два глубоких радиальных разреза на молочной железе, после чего дренировал рану. В чем ошибка хирурга? Какие хирургические разрезы используются для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?
Ответ: Хирург поступил неправильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера – дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное пространство.
Задача № 18.
Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и третьего швов?
Ответ: При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.
Задача № 19.
У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Показана ли операция этому больному?
Ответ: Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана.
Задача № 20.
Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого?
Ответ: Из заднебокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.
Задача № 21.
При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя», шприц стал быстро наполняться жидкостью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного?
Ответ: При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передненижней). При способе Ларрея пунктируется передненижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.
Задача № 22.
При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обусловливают наличие относительной и абсолютной тупости?
Ответ: Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца, не прикрытой плевральными мешками.
Задача № 23.
Инородное тело пищевода может застрять в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода.
Ответ: Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение – на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2%) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения.
Задача № 24.
При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения?
Ответ: В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами.
Задача № 25.
У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?
Ответ: Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов:
Брюшная полость
Задача № 26.
У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать?
Ответ: При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить, подтянут ли конечный отрезок подвздошной кишки к входу в малый таз. Если подтянут, то в 9-и из 10-и случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.
Задача № 27.
У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшная грыжа. Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж.
Ответ: Места наиболее частой локализации выхода внутренних вентральных грыж:
Задача № 28.
Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, камня в мочеточнике, что не может не затруднить его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита похожа на клинику вышеперечисленных заболеваний.
Ответ: Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита – при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики – при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника – при тазовом.
Задача № 29.
У больного опухоль правых отделов поперечной ободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить?
Ответ: При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение правосторонней гемиколонэктомии.
Задача № 30.
Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите рациональные методы наложения противоестественного заднего прохода.
Ответ: Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный – периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный – периферический отрезок резецирован.
Задача № 31.
Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов.
Ответ: Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Несоблюдение этого правила приведет к значительному сужению просвета органа.
Задача № 32.
При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады.
Ответ: Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.
Задача № 33.
В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.
Ответ: Опухолью поражена правая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12-перстной кишки и восходящей части ободочной кишки.
Задача № 34.
В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?
Ответ: В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки.
Задача № 35.
В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести ее в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?
Ответ: При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны.
Задача № 36.
Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?
Ответ: Вероятнее всего, хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка.
Задача № 37.
В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.
Ответ:Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина
Задача № 38.
Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза, хирург послойным рассечением тканей обнаружил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции?
Ответ: Чтобы исключить самовправление грыжи, операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием, без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизии брюшной полости для нахождения ущемленного органа и оценки степени ущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом.
Задача № 39.
Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемленного кольца и их осмотра, они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом?
Ответ: Скорее всего, хирург имеет дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления.
Задача № 40.
Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции?
Ответ: Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван «короной смерти», так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.
Задача № 41.
Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения?
Ответ: При проведении спленэктомии перевязку селезеночной артерии необходимо проводить ближе к воротам селезенки для сохранения ветвей к поджелудочной железе и желудку.
Задача № 42.
При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил сильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?
Ответ: Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более чем на 5-6 минут.
Задача № 43.
У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого осложнения.
Ответ: Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол.
Задача № 44.
У больного во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.
Ответ: Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра.
Задача № 45.
Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике?
Ответ: Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию. Располагаясь поверхностнее ее, мочеточник сначала проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию, а далее, по направлению к шейке матки, еще раз пересекает маточную артерию, располагаясь в этом месте глубже ее. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.
Задача № 46.
Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточного пространства: по Буяльскому-Мак Уортеру – через разрез в области бедра и через обнажение переднебоковой стенки полости живота. Какой из этих методов в топографо-анатомическом плане более безопасен?
Ответ: Более безопасен способ дренирования через переднебоковую брюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия.
PAGE 4