Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Предмет и задачи КП
Клиническая (медицинская) Ψ - это отрасль Ψ, главными задачами которой является решение вопросов (как практических так и теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и патологических состояний, а также к психокоррекционными формами воздействия на процесс выздоровления, реабилитации, решением различных экспериментальных вопросов и изучению воздействия различных психических факторов на форму и течение различных заболеваний. Предметом клинической Ψ являются механизмы и закономерности возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что клиническая Ψ занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях. Конкретные задачи могут быт определенны след. образом: участие в решении задач диф. диагностики, анализ структуры и установлении степени психич. нарушения, диагностика психич. развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения, оценка динамики нервно-психич. нарушений и учет эффективности терапии, характеристики личности и системы ее отношений, участие в реабилитац. и др. терапиях.
Медицинская (клиническая) Ψ – отрасль Ψ, которая сформировалась на стыке с медициной, она использует знания психологических закономерностей в медицинской практике: в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Кроме изучения психики больного человека, к основным разделам предмета клинической Ψ относится изучение закономерностей общения и взаимодействия больных и медицинских работников, а также изучение психологических средств воздействия на больных в целях профилактики илечения заболеваний. Мед.Ψ можно разделить на: Общую клиническую Ψ, которая разрабатывает проблемы основных закономерностей Ψ больного человека, проблемы Ψ врача и Ψ лечебного процесса, а кроме того учение о взаимоотношениях психического и соматопсихического в человеке, рассматриваются вопросы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии; Частную клиническую Ψ, раскрывающую ведущие аспекты Ψ больных при определенных заболеваниях, а также особенностей врачебной этики; НейроΨ – служащую для решения задач установления локализации очаговых поражений мозга; Нейрофармакологию – исследующую влияние лекарственных веществ на психическую деятельность человека; Психотерапию – изучающую и использующую средства психического воздействия для лечения больного. ПатоΨ – также можно отнести к клинической Ψ. И наконец, специальная Ψ – изучающая людей с отклонениями от нормального психического развития, которое связано с врождеными или приобретенными дефектами формирования нервной системы (тифлоΨ – слепых, сурдоΨ – глухих, олигофреноΨ – умственно отсталых)
Базисными науками для клинической Ψ являются общая Ψ и психиатрия. На развитие клинической Ψ также оказывают большое влияние неврология и нейрохирургия.
Психиатрия – медицинская наука, но она теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Эти науки имеют общий предмет научных исследований – психические расстройства. Но кроме этого, клиническая Ψ занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, по проблемам супружества), а также психическими аспектами соматических расстройств. Однако психиатрия как частная область медицины больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств. Клиническая же Ψ делает акцент на психологических аспектах.
Клиническая Ψ связана с психофармакологией: и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, употребление лекарственных средств всегда оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие.
Успешно развивается медицинская педагогика – смежная с медициной, психологией и педагогикой область, в задачи которой входит обучение, воспитание и лечение больных детей.
Психотерапия как самостоятельная медицинская специальность тесно связана с клинической психологией. Теоретические и практические проблемы психотерапии разрабатываются с опорой на достижения медицинской Ψ.
На Западе считается, что психотерапия является частной областью клинической Ψ, и таким образом подчеркивается особая близость между психологией и психотерапией.
Однако положение об особой близости психотерапии и клинической Ψ нередко оспаривается. Многие ученые считают, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводятся следующие аргументы:
1) лечение больных является задачей медицины;
2) психотерапия является лечением больных. Отсюда следует, что психотерапия – это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах право заниматься ею получают только врачи.
Клиническая Ψ близка и к ряду других психологических и педагогических наук – экспериментальной Ψ, трудотерапии, олигофренопедагогике, тифлоΨ, сурдоΨ и др.
Таким образом, очевидно, что в процессе работы клиническому психологу необходимо применять комплексный подход.
Междисциплинарный статус клинической Ψ делает эту дисциплину особо чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки -- проблемы «природы человека» как существа биосоциального по своим внешним проявлениям. Ψ имеет дело с особой реальностью -- субъективной, которая далеко не всегда совпадает по содержанию с реальностью, существующей независимо от человека. Принято считать, что Ψ -- это наука о психике. Однако психика -- достаточно сложное явление, в которое включаются несколько взаимосвязанных, но различных по своей природе областей: осознаваемая субъективная реальность, бессознательные психические процессы, структура индивидуальных психических свойств, внешне наблюдаемое поведение. Соответственно, психику можно рассматривать с разных точек зрения: со стороны математических, физических, биохимических, физиологических процессов или как социокультурный, лингвистический феномен.
Первая теоретико-методологическая проблема клинической Ψ заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге.
Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.
В зависимости от строения инструмента психической деятельности у живых существ имеются разные способности реагирования, т. е. -- разные психики: элементарная сенсорная (реагирование только на отдельные свойства среды), перцептивная (реагирование на целостные образования), интеллектуальная (реагирование на соотносящиеся между собой феномены) и сознательная (реагирование на вербально конструируемый образ реальности, который имеет самостоятельное существование, безотносительно наличным отношениям человека и среды). У высших животных эти психики также выступают уровнями психического функционирования: чем выше церебральная организация животных, тем более представлены у них эти уровни. Есть эти уровни психического и у человека. Однако отличительной чертой психики человека является наличие сознания и четырех высших психических функций (ВПФ), которых нет у животных. К высшим психическим функциям относятся: произвольные внимание и память[1], логическое мышление, а также высшие эмоции -- эмоциональные отношения (чувства).
Первые три уровня психики имеют следующие характеристики: 1) формируются под влиянием биологических факторов; 2) имеют непосредственную связь с удовлетворением конкретных, ситуативных биологических потребностей; 3) инстинктивны по способу осуществления.
Высшие психические функции обладают следующими характеристиками: 1) формируются под влиянием социальных факторов (общение, воспитание, обучение), 2) опосредованы знаково-символическими формами (главным образом речью), 3) произвольны по способу осуществления.
Таким образом, психика человека выступает не столько более высокой формой организации животной психики, сколько качественно иным способом взаимодействия человеческого организма со средой, возникающим под действием не биологических, а социальных факторов. Социальность является неотъемлемым свойством психики человека, поэтому, по крайней мере в отношении человеческой психики, нейробиологическая парадигма, популярная в биологически ориентированной медицине, имеет слабую методологическую состоятельность.
Действительно, человек обладает уникальным нейрофизиологическим механизмом знакового опосредствования при взаимодействии со средой. Этот механизм связан с наличием развитых верхних передних отделов лобных долей больших полушарий мозга (коры), чего нет у других приматов. Благодаря ему, человек приобретает возможность взаимодействовать со средой опосредованно -- через систему знаковых обозначений реальности, а не напрямую, и, соответственно, быть относительно независимым от среды, что повышает его адаптационные возможности.
При рассмотрении мозга и психики в качестве параллельно протекающих физиологических и психических процессов психика оказывается эпифеноменом -- побочным явлением, сопутствующим мозговой деятельности, но не связанным с ней никакими причинно-следственными взаимоотношениями. Психические процессы и состояния пациента выступают здесь вспомогательными, не играющими существенной роли в патогенезе болезни субъективными ощущениями, сопровождающими нарушения на физиологическом уровне изменений в организме. Другими словами, психическое есть пассивная «тень» физического, которую можно принимать во внимание только в качестве диагностически важного признака, указывающего на какое-либо «глубинное» биологически обусловленное нарушение. Современное проявление концепции параллелизма мозга и психики существует в виде так называемого «двойного аспектизма», в котором признается, что физиологическое и психическое являются просто разными точками зрения на одно и то же явление -- нейропсихическую деятельность мозга, которую в равной степени можно описывать физиологическим или психологическим языком.
Все рассмотренные традиционные подходы к решению проблемы связи мозга и психики страдают одним методологическим недостатком: они опираются на нейробиологическую парадигму психики как продукта деятельности мозга и поэтому не могут объяснить, как на психическом уровне функционирования организма возникают качества, которые невозможно предвидеть на физиологическом уровне.
Если же рассматривать психику как способ информационного взаимодействия организма со средой, то в этом случае психическое выступает фактором системной организации отдельных мозговых процессов: как организм взаимодействует со средой на информационном уровне, так организуются и мозговые процессы, которые обеспечивают это взаимодействие. Другими словами, связь мозга и психики является не прямой, а опосредованной -- через функциональные динамические системы, возникающие в мозге в процессе решения текущих задач по обеспечению жизнедеятельности организма. Сначала в психике возникает образ будущего результата взаимодействия организма и среды, под который в мозге выстраивается определенное нейрофизиологическое обеспечение -- система отдельных физиологических процессов. Мозг помогает организму в достижении субъективного образа потребного будущего (результата взаимодействия организма и среды), избирательно вовлекая отдельные физиологические процессы в единый комплекс усилий по достижению предполагаемого результата. Именно будущий результат детерминирует текущую активность мозга, является причиной определенной мозговой организации при тех или иных психических состояниях.
Организм всегда имеет информационный эквивалент практического результата взаимодействия со средой, в котором содержатся его прогнозируемые параметры. Этот информационный эквивалент сначала поступает в такой нейрофизиологический аппарат, который получил название акцептора результата действия. Но поступает он в него из психического уровня информационного взаимодействия со средой, на котором этот результат называется целью поведения. Кратко говоря, психический акт сначала подготавливает некоторый образ будущего («активное опережающее отражение реальности»), а затем мозг выстраивает под этот образ обеспечивающую достижение необходимого результата функциональную нейрофизиологическую систему.
Основным вопросом здесь оказывается то, как и откуда на психическом уровне возникает информация о потребном результате взаимодействия организма и среды? Можно предположить, что настроенный определенным образом мозг сначала улавливает какие-то информационные сигналы, значимые для жизнедеятельности организма, которые перерабатываются психикой, чувствительной к тем или иным сигналам, после чего сформированный психикой образ реальности запускает исполнительные нейрофизиологические процессы. Тогда центром «совмещения» психической и физической реальности гипотетически может выступать ретикулярная формация, даже по внешнему виду напоминающая «приемопередающее антенное устройство» («сеточку»). В этом случае нарушения психической деятельности можно интерпретировать как особым образом организованную мозговую деятельность, подготовленную «необычными» или искаженно воспринятыми информационными сигналами.
Другая проблема -- это проблема взаимосвязи психики и сознания. Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания -- так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психической деятельности следует трактовать как нарушение сознания, что противоречит клиническим традициям.
Второй подход характеризует собственно психологическую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (знаково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека -- самосознание. Говоря словами С. Л. Рубинштейна, сознание есть знание о чем-то, что существует отдельно от нас. десь сознание нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой). При этом сознание является социальным продуктом, возникающим в системе отношений между людьми. Его формой является мышление, а содержанием -- социальные характеристики среды и личности. Соответственно, нарушениями сознания являются нарушения восприятия человеком социальных характеристик среды и собственных личностных характеристик.
В зависимости от трактовки сознания в клинической Ψ существует два подхода и к пониманию бессознательного. В случае отождествления сознания и психики бессознательное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийся в виде комы, обморока, глубокого сна или общей анестезии. В случае разграничения сознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, по которым психические процессы и состояния оказываются недоступными вербализации, могут быть различными.
Для клинической Ψ важными представляются те из них, которые связаны с процессами вытеснения из сферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, а также те, которые связаны с автоматическими, привычными действиями, текущая вербализация которых не нужна для их осуществления (более адекватный термин -- предсознательное).нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой).
Диагностика как задача психодиагностики; виды диагностики.
Условно, все виды/типы диагностик, используемых в рамках клинической Ψ, можно разделить на:1. Клинические (дифференциально-диагностическую,топическую); 2. Диагностику структуры и степени выраженности нарушений психической функции; 3. Диагностику личностных особенностей пациента; 4.Диагностику аномалий развития в детском возрасте; 5.Экспертизы (военно-врачебную, врачебно-трудовую, судебно-психиатрическую); 6.Медико-педагогическую; 7.Реабилитационную; 8. Психокоррекцию. психопатологические проявления представляют собой результативное выражение скрытых изменений сложных мозговых процессов, то раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности нельзя на основании только анализа этих появлений. Следствием этого стало изучение закономерностей нарушения мозговых процессов, структуры и природы психических заболеваний и патологических состояний мозга на всех уровнях в т.ч. и методами Ψ. Т.о., экспериментально-психологическое исследование должно ответить на вопросы как нарушено течение (структура) самих психических процессов. В изучении конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики основные задачи психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалия которых обуславливает формирование патологической структуры психики. Как правило психологические методы, используемые в целях диагностики представляют собой умственные и практические задачи, предлагаемые больным в виде разных комбинаций в зависимости от конкретных целей диагностики. Но эти методы играют и самостоятельную роль в распознании и диагностике ряда психических, неврологических и соматических заболеваний. В этом случае они не являются продолжением и дополнением клинического анализа психического или соматического статуса больного, а расширяют возможности этого анализа. Наряду с прицельным применением диагностических методов существует и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизованных методов (опросников, тестов и т.п.). Эти методы не связанны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установлением и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик. Условно их делят на интеллектуальные (например метод Бине, методика Векслера) и личностные (тест Роршаха, ТАТ и др.).
Основными направлениями работы являются следующие.
1. Решение задач дифференциальной диагностики.
Чаще всего такие задачи возникают при необходимости отличить начальные проявления вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии и органических заболеваний головного мозга. Также необходимость в патопсихологическом исследовании может возникнуть при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний и некоторых форм патологии позднего возраста.
2. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств.
С помощью патопсихологического исследования психолог может определить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов, возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.
3. Диагностика психического развития и выбор путей обучения и переобучения.
В детских учреждениях патопсихолог играет большую роль в решении диагностических задач. Важной задачей здесь является определение аномалий психического развития, выявление степени и структуры различных форм нарушений психического развития. Патопсихологическое исследование способствует лучшему пониманию характера аномалии психического развития, а также служит основой для разработки психокор-рекционных программ для дальнейшей работы с ребенком.
4. Исследование личности и социальной среды больного.
В данном случае психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При этом выявляются особенности психики больных, психических процессов и свойств личности, которые играют важную роль в социальной и профессиональной адаптации. Патопсихолог должен установить, какие функции поражены, а какие сохранны, и определить способы компенсации в различных видах деятельности.
5. Оценка динамики психических нарушений. Психологические методы оказываются эффективными
для выявления изменений в системе отношений и в социальной позиции пациента в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. Важно отметить, что при оценке динамики состояния больного всегда проводится повторное психологическое обследование.
6. Экспертная работа.
Патопсихологическое исследование является важным элементом врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической и судебно-психиатрической экспертиз. Кроме того, в судебной практике психологическое обследование может выступать в качестве самостоятельного доказательства. Задачи исследования определяются видом экспертизы, а также вопросами, на которые должен ответить психолог в ходе эксперимента.
Методы, применяемые для патопсихологического исследования, можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.
Нестандартизированные методы направлены на определение конкретных нарушений психической деятельности и составляются индивидуально для каждого больного.
К нестандартизированным методам патопсихологического исследования относятся:
1) метод «формирования искусственных понятий» Л. С. Выготского, который используется для выявления особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга;
2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;
3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение понятий», «толкование пословиц» и другие методы исследования мышления;
4) метод «корректурных проб» Анфимова-Бурдона и метод «черно-красных цифровых таблиц» Шульте-Гор-бова (для исследования внимания и памяти), а также методы набора слогов и слов, методы Крепелина и Эббингауза применяют для исследования кратковременной памяти;
5) метод «незаконченных предложений»;
6) метод «попарных профилей»;
7) тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие методы для исследования личности.
Основным принципом при использовании не-стандартизированных методов исследования является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога основывается на оценке конечного результата деятельности больного, а также на анализе особенностей процесса выполнения заданий, что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить нарушенные и сохранные стороны психической деятельности.
Стандартизированные методы широко применяются в диагностической работе. В данном случае специальным образом подобранные задания предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Таким образом, появляется возможность сопоставить способы и уровни выполнения задания испытуемым и другими лицами.
Практически все нестандартизированные методы могут быть стандартизированы. Следует отметить, что для качественного анализа особенностей психической деятельности большинство субтестов, входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестан-дартизированном варианте.
Б. В. Зейгарник считает, что патопсихологический эксперимент направлен:
1) на изучение реальной деятельности человека;
2) на качественный анализ различных форм распада психики;
3) на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления.
Профессиональная деятельность клинического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической Ψ и ее развитие как специальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и психотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.
Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, - религиозные, культурные, этнические, социально-экономические - влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:
1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).
2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).
3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах - вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой - способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия - Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»), об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении - а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).
Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».
Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».
Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».
Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» - это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг). В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater - «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание - это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь». Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое - ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один - вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна - мы ее одолеем».
В конце XIX - начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.
Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» - должное, «logos» - учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».
Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики - врачебной этики, - которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
- вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
«Соблюдать долг» - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной - появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.
Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного - информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.
Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».
Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия - самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике - принцип уважения личности. Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры - реальность современного общества. Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь - «не убий». В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная - аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины; либеральная - умеренная - абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и умеренная - оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода - 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).
Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).
Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.
В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.
Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества» . Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей - модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности - одно из условий существования и выживания современной цивилизации.
Современная клиническая Ψ во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.
Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.
Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психолог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия определяется как «личная свобода» или как «принцип свободного волеизъявления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ» может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контекста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодействие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.
В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.
Становление клинической Ψ как одной из основных прикладных отраслей психологической науки связано с развитием как самой Ψ, так и медицины, биологии, физиологии, антропологии.
Зарождение клинической Ψ начинается еще с античных времен, когда психологические знания зарождались в недрах философии и естествознания.
Возникновение первых научных представлений о психике, выделение науки о душе, формирование эмпирических знаний о психических процессах и их нарушениях связано с развитием античной философии и достижениями античных врачей. Так, Алкемон Кротонский (VI в. до н. э.) впервые в истории выдвинул положение о локализации мыслей в головном мозге. Гиппократ также придавал большое значение изучению мозга как органа психики. Им были разработаны учение о темпераменте и первая классификация человеческих типов. Александрийскими врачами Герофилом и Эразистра-том был детально описан мозг; они обратили внимание на кору с ее извилинами, что отличало человека по умственным способностям от животных.
Следующим этапом развития клинической Ψ являлись средние века. Это был довольно длительный период, пронизанный безудержным мистицизмом и религиозным догматизмом, гонениями на естествоиспытателей и кострами инквизиции. Вначале обучение строилось на основе античной философии и естественнонаучных достижений Гиппократа, Галена, Аристотеля. Затем знание приходит в упадок, расцветает алхимия, и вплоть до XIII в. длятся «темные» годы. Ψ в средние века опирается на философию
Фомы Аквинского. Развитие представлений о психике на этом этапе резко замедлилось. Важную роль в развитии отечественной клинической Ψ сыграл А. Ф. Лазурский – организатор собственной психологической школы.
Благодаря А. Ф. Лазурскому естественный эксперимент был внедрен в клиническую практику, хотя разрабатывался им первоначально для педагогической Ψ.
Наиболее разработанными в 60-х гг. ХХ в. были следующие разделы клинической Ψ:
1) патоΨ, возникшая на стыке Ψ, психопатологии и психиатрии (Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Поляков и др.);
2) нейроΨ, сформировавшаяся на границе Ψ, неврологии и нейрохирургии {А. Р.Лурия, Е. Д. Хомская и др.).
Возникнув на стыке медицины и Ψ, клиническая Ψ, как психологическая специальность широкого профиля, утверждена приказом Министерства образования совсем недавно (в 2000 г.). Важнейшей особенностью этой специальности является ее межотраслевой характер, позволяющей клиническим психологам участвовать в решении комплекса задач в системе здравоохранения, образования и социальной помощи населению.
В нашей стране клиническая Ψ сформировалась в последние три десятилетия в результате интеграции ряда дисциплин, смежных, но имеющих разную историю и проблематику. Прежде всего, это признанные всем мировым психологическим сообществом такие области Ψ как нейроΨ и патоΨ, а также сформировавшиеся несколько позже - Ψ телесности (психосоматика), Ψ аномального онтогенеза, психологическая коррекция, Ψ здоровья. В зарождении и становлении нейро- и патоΨ решающую роль сыграли профессора Московского университета Александр Романович Лурия и Блюма Вульфовна Зейгарник.
Взаимопроникновение медицины и Ψ основывается на соотношении в жизни человека биологических и социальных факторов, на связи телесных функций с психическими. Уже у Гиппократа (460-377 гг. до н. э.) мы можем встретить указание на роль адаптационных возможностей организма и на важность межличностных отношений, складывающихся между врачом и больным. Именно этому врачу-философу античности принадлежит известное высказывание о том, что медику гораздо важнее знать, какой человек страдает болезнью, чем знать, какая болезнь имеется у человека. Но от понимания необходимости глубокого изучения психологических аспектов клинических феноменов до возникновения особой отрасли науки - клинической Ψ - прошло немало времени.
Предпосылки возникновения клинической Ψ были заложены психологическими исследованиями французских и русских психиатров конца 19 века. Во Франции эмпирическими исследованиями психологической тематики занимались Р.Рибо, И.Тэн, Ж.-М.Шарко, П.Жане. В России патопсихологические исследования вели С.С.Корсаков, И.А.Сикорский, В.М.Бехтерев, В.Х.Кандинский и другие психиатры. Первая психологическая лаборатория в нашей стране была основана В.М.Бехтеревым в 1885 г. при психиатрической клинике Казанского университета. В XX веке многочисленные исследования были проведены на базе Психоневрологического института им. Бехтерева.
Большую роль в становлении клинической Ψ как науки сыграли идеи Л.С.Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей Ψ его учениками и сотрудниками А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным, и другими.
Развитию клинической Ψ в России серьёзно способствовали такие выдающиеся отечественные деятели науки как В.П.Осипов, Г.Н.Вырубов, И.П.Павлов, В.Н.Мясищев. Значительный научный и организационных вклад в развитие клинической Ψ в России в последние годы внёс ученик Мясищева Б.Д.Карвасарский.
Здоровье — качество жизнедеятельности человека, характеризующееся совершенной адаптацией к воздействию на организм факторов естественной среды обитания, способностью к деторождению с учетом возраста и адекватностью психического развития, обеспечиваемое нормальным функционированием всех органов и физиологических систем организма при отсутствии прогрессирующих нарушений структуры органов и проявляющееся состоянием физического и духовного благополучия индивидуума при различных видах его активной, в частности трудовой деятельности.
Здоро́вье — 1) Состояние живого организма, при котором организм в целом и все органы способны полностью выполнять свои функции; отсутствие недуга, болезни. 2) «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней»
Психическое здоровье - психические особенности, позволяющие человеку быть адекватным и успешно адаптироваться к среде. Противоположность психическому здоровью - психические отклонения, психические расстройства и психические заболевания.
Психическое здоровье - стабильное и адекватное функционирование психики человека, основных психических функций человека - мышления, памяти и других. Совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде.
Здоровье психическое — состояние психики, обеспечивающее гармоничное, успешное, устойчивое, гибкое функционирование в трудных ситуациях (выбор операциональных характеристик полноценного психического функционирования человека зависит от общего представления о личности и механизмах ее развития, принятых в той или иной психологической школе). Рассматриваются модели З. п., основанные на (а) позитивном определении здоровья, включающем обобщенные характеристики полноценного психического функционирования индивида; (б) сравнении и противопоставлении патологии (традиционные медицинские классификации психического здоровья).
Дубровина И. В. (2004), вводя понятие «психологическое здоровье», отметила разницу между психическим и психологическим здоровьем: психическое здоровье, по сути, имеет отношение к отдельным психическим процессам и механизмам; психологическое здоровье характеризует личность в целом, находится в непосредственной связи с проявлением человеческого духа.
Пахальян В. Э. (2006), анализируя понятие здоровья и понятие психологического здоровья, определяет психологическое здоровье как «…динамическое состояние внутреннего благополучия (согласованности) личности, которое составляет ее сущность и позволяет актуализировать свои индивидуальные и возрастно–психологические возможности на любом этапе развития».
Отвечая на вопрос, что такое психологическое здоровье, автор монографии «Ψ здоровья», В. А. Ананьев, выделяет следующие черты психологически здоровой личности:
• соматическое здоровье;
• развитие самоконтроля и усвоение реакций, адекватных различным ситуациям в жизни человека;
• умение разводить реальные и идеальные цели, границы между разными подструктурами «Я» – Я–желающим и Я–долженствующим;
• умение регулировать свои поступки и поведение в границах социальных норм (Лазурский А. Ф.).
В целом анализ литературы позволяет выделить ряд существенных признаков, используемых современными психологами при описании психологического здоровья личности:
1. Осознанность и осмысленность человеком самого себя, мира в целом, своего взаимодействия с миром.
2. Полнота «включенности», переживания и проживания настоящего, пребывание в процессе.
3. Способность к совершенствованию наилучших выборов в конкретной ситуации и в жизни в целом.
4. Способность не только выражать себя, слушать другого человека, но и участвовать в сотворчестве с другим человеком.
5. Глубинная со–бытийность как способность человека пребывать в полноценном, способствующем совершенствованию участников контакте, подлинном диалоге и организовывать его.
6. Чувство свободы, жизни «в соответствии с самим собой» как состояние осознавания и следования своим главным интересам и наилучшему выбору в ситуации.
7. Ощущение собственной дееспособности «Я могу».
8. Социальный интерес или социальное чувство (в терминологии А. Адлера), то есть заинтересованный учет интересов, мнений, потребностей и чувств других людей, постоянное внимание к тому, что рядом – живые люди.
9. Состояние устойчивости, стабильности, определенности в жизни и оптимистический, жизнерадостный настрой как интегральное следствие всех перечисленных выше качеств и свойств психологически здоровой личности, Это состояние не стоит путать с состоянием ригидности, «зашоренности» стереотипами и шаблонами. Наоборот, это состояние гибкого, но устойчивого баланса в динамичном, со значительной степенью неопределенности, жизненном мире.
Рассматривая понятие психологического здоровья в свете представлений о единстве биологического (физического, физиологического), психического и социального, можно утверждать, что психологическое здоровье предполагает устойчивое, адаптивное функционирование человека на витальном, социальном и экзистенциальном уровнях жизнедеятельности.
Болезнь, процесс, возникающий в результате воздействия на организм вредоносного (чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды, характеризующийся понижением приспособляемости живого организма к внешней среде при одновременной мобилизации его защитных сил. Б. проявляется нарушением равновесия организма с окружающей средой, выражающимся в возникновении побочных (неадекватных) реакций, а у человека — снижением на время Б. его трудоспособности.
Психические расстройства - это клинически определяемая группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.
Понятие «болезнь» — не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым (якобы) понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.
Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока не известным).
Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.
Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.
Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (не обязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.
Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина — дефект — картина проявления — следствия, другими словами: причина болезни — болезнь — плохое самочувствие — роль больног.
В исследовании общая модель болезни — это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении: жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.
В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Врач или психотерапевт должен соотнести жалобы и наблюдаемые у пациента отклонения с одной из многих нозологических единиц. Врачебную диагностику следует понимать именно как такой процесс классификации. Сделав это, врач может перенести на своего пациента все, что он знает благодаря исследованиям о причинах, течении и возможностях лечения данной нозологической единицы. Таким образом, ему нет нужды в каждом отдельном случае специально выяснять причины и разрабатывать концепцию лечения.
Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и больного, но и для общества. Со времен Средневековья заботу о тех, кого определили как больных, взяло на себя общество и учредило специальные заведения — больницы. Обеспечить эту заботу должным образом доверялось особой профессиональной группе, врачам, имеющим соответствующие обязанности и права. Если чье-либо состояние было опре делено как болезнь, то ответственность за этого человека возлагается на систему здравоохранения. И наоборот, если по поводу соответствия модели болезни и некоторого отклоняющегося от нормы состояния возникают сомнения, то компетентность врача может оказаться под вопросом. Поэтому вопросы здравоохранения и профессиональные интересы неизбежно связаны с научной дискуссией о сфере значимости модели болезни (Keupp, 1972).
3. Применение модели болезни
Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить опре деленный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположительно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненормальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки.
Наблюдение. Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений (Fa brega & Manning, 1979). Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем...». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени. Однако из этого правила есть исключения: называться болезнью может и отклоняющееся от нормы состояние, заданное с самого начала (например, наследственная болезнь), или какое-то отклонение, медленно развивающееся в результате незаметных последовательных изменений. В этих случаях мы имеем дело с отклонением не от «того, что было прежде», а от того, что наблюдается у других.
Оценка. Одной только констатации изменения или «инакости» еще не достаточно — необходима оценка этого наблюдения. Установленное отклонение или изменение должно быть расценено как «ненормальное», то есть как находящееся за пределами чего-то естественного или нормального. Но, как правило, невозможно объективно определить, когда этот рубеж перейден, а значит — с какого момента данный вариант можно рассматривать уже не как экстремальный случай нормы, а как репрезентант анормального.
Разное понимание нормы
|
Статист. норма |
Идеальная норма |
Соц. норма |
Субъект. норма |
Функцион. норма |
|
определяется посредством опытных среднеарифметических данных |
— анормальное значит необычное — имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» и постулирована как общезначимая |
— анормальное значит несоответствующее идеалу— предписанные обществом нормы поведения |
— анормальное значит отклоняющееся — Масштабом для оценки изменений служат индивидуальные данные |
— анормальное значит неподходящее для индивида как промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня» |
Средние значения (статистические нормы: Bastine, 1984; Hofstдtter, 1957) лишь в ограниченной мере помогают определить норму, это можно наглядно продемонстрировать на примере, скажем, кариеса — болезни, которой страдает большинство населения. Для отдельных болезней или симптомов наука определяет опытные данные как функциональные нормы (например, при кровяном давлении). Функциональные нормы оценивают состояния с точки зрения их последствий (то есть к чему приводят эти состояния) либо целей, определяя таким образом функцию данного состояния (функ циональное или дисфункциональное, благоприятное или вредное) относительно состояний более высокого уровня. Такие функциональные нормы определяются обычно профессиональными группами, уполномоченными обществом для этой цели (например, врачами), или устанавливаются законодательными органами, например при определении пороговых значений содержания ядовитых веществ в окружающей среде. Нормальные значения и пограничные значения обосновываются более общими значениями, как правило, идеальными нормами — например, из-за превышения нормы (функциональной) могут быть поставлены под угрозу здоровье людей и неприкосновенность человеческой жизни. Такие идеальные нормы определяют некое «состояние совершенства» (Hofstatter, 1957, S. 218). Они считаются общепринятыми и имеют философское и мировоззренческое обоснование.
В социальной системе устанавливаются социальные нормы, назначение которых — управлять поведением членов системы и контролировать его. Некоторые из этих норм заданы в виде законов, другие — даже не зафиксированы на бумаге и не доступны статистическому учету. Например, нормой является: соблюдать некоторую дистанцию по отношению к собеседнику или отвечать на вопросы. В дискуссии о целесообразности рассмотрения психических расстройств как болезней психические расстройства рассматривались как отклонение от предписанных обществом социальных норм, но такая концепция неоднократно подвергалась критике, потому что в таком случае ле чение расстройства означает адаптацию к действующим (в средних слоях общества) нормам.
И все-таки когда состояние человека оценивают как «больше не являющееся нормальным», то, как правило, за основу берут другого рода норму — субъективную норму. То есть, как мы уже говорили, поводом для того, чтобы назвать что-то «ненормальным», обычно является наблюдаемое отклонение не от состояния других людей, а от состояния, в котором пребывал сам индивид прежде и которое соответствовало его целевым установкам, возможностям и жизненным обстоятельствам. Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и работоспособность индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адаптацию к социальным нормам (среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида нормальным.
При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, участвуют разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продикто вано субъективным впечатлением, что «это уже не нормально» (субъективная норма). Когда суждение выносится специалистами, в нашем случае — психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функ циональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10 ВОЗ или DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, опирается на следующие моменты: 1) определенные типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту (например, при паническом расстройстве — не больше трех панических атак за четыре недели). 2) Другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилии (только в том случае, если от этого страдает сам индивид — субъективная норма, или если он причиняет страдание другим — социальная норма). 3) Состояния рассматриваются как дисфунк циональные и поэтому наносящие ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения или возможности оплодо творения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надежности клинической постановки диагноза, и этот прогресс не в последнюю очередь заключается в том, что статистические, функциональные и социальные нормы четко определены для каждого отдельного психического расстройства.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть тем не ме нее определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Желание изменить свое состояние может высказываться самим пациентом, и уже одно это является ясным указанием на то, что отклоняющееся и анормальное состояние действительно имеет место, а следовательно, можно предположить наличие какой-то болезни.
Различать два пограничных значения необходимо и для психических болезней. Давние эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974) показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для заключительного вывода из полученных результатов был введен критерий «потребность в лечении», и в результате процент заметно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение. В системах классификации (МКБ и DSM) потребность в лечении подразумевается как данность в том случае, если симптомы наносят ущерб профессиональной работоспособности, обычной социальной деятельности или социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание, и диагноз ставится только тогда, когда помимо симптоматики можно констатировать подобные ограничения.
Наблюдение изменений и их оценка — только первые шаги. Для применения модели болезни необходим следующий шаг.
Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра (например, рентгенограммы или анализа крови), которые не зависят от высказываний пациента, делается попытка эту гипотезу подкрепить, то есть доказать болезненный дефект как при исследовании новой болезни, так и при обычной постановке диагноза в каждом конкретном случае. Если такие объективные критерии отсутствуют (что вполне обычно для психических расстройств), то огромное значение для «интерпретации как патологического» приобретают критерии «наблюдения отклонения» и особенно «оценка как анормального и как нуждающегося в изменении».
Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь невозможно четко очертить предметную область. С течением времени ценностные представления меняются, и модель болезни начинают (пробным образом) применять к таким состояниям, которые прежде не принимались во внимание. Так произошло, например, с никотиновой зависимостью или страстью к азартным играм. Бывает и наоборот: модель болезни перестали применять, например, к гомосексуализму. Соответственно этому изменяется и представление о здоровье.
Эта неопределенность, однако, несет в себе и опасность злоупотреблений, когда какие-то отклонения от действующих социальных норм рассматриваются как патологические. Примером тому можно назвать диагноз «демократического помешательства», открытый психиатром Гроддеком в 1850 г., два года спустя после революции 1848 г., или интернирование диссидентов в психиатрические клиники в СССР (другие примеры см.: Storz, 1976).
Клинико-психологическая диагностика имеет следующие функции: описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам (партнерам, семьям, группам, организациям) и имеют значение и для исследования, и для практики. В зависимости от функции и цели выбираются разные диагностические концепции и процессы, а также, не в последнюю очередь, разные методы обследования.
Описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности - продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);
Формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа);
Объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;
Прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);
Общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий)
Основными методами медико-психологического исследования являются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза (катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования.
Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской Ψ позволяет исследовать различные звенья психических процессов и состояний. Различные авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех или иных функций), вербальные (использующие преимущественно словесный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической функции (внимания, памяти и т.п.).
Наиболее известными из методик типа функциональных проб являются методики классификации предметов/понятий, исключения предметов/понятий, образования простых/сложных аналогий, выделения существенных признаков и т.д.
Другим общепризнанным направлением в практической психодиагностике является тестовая диагностика, основателем которой считается американский психолог ДжМ. Кэтгэлл (1890). По определению Л.Ф. Бурлачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, предназначенное для установления количественных (и качественных) индивидуально-психологических различий.
Каждая психодиагностическая методика имеет 2 характеристики:
1. Валидность -- это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько хорошо она это делает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разновидностей валидности, например: содержательную, характеризующую степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом качестве по его результату спустя определенное время после определения; текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на основании диагностического признака и т.д.
2. Надежность отражает точность психодиагностического измерения и устойчивость результатов методики к действию посторонних случайных факторов.
Анамнез болезни – Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты, и т. п.
Анамнез жизни – Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т. п.
Психологический анамнез Консультант может разобраться в причинах возникновения у клиента проблем только в контексте достаточно полной информации о нем. Эта информация и составляет психологический анамнез. Однако невозможно собрать всю нужную информацию о клиенте за одну встречу. Обычно больше внимания этому уделяется во время первых встреч, но важно не забывать, что в ходе всего консультирования следует дополнять "портрет" личности клиента новыми деталями. Собирание анамнеза начинается с рассказа клиента о себе и своих проблемах. Дополнительную информацию мы черпаем из наблюдения за поведением клиента, тестирования и других средств (сны, рисунки, сочинения).
Необходимость психологического анамнеза не вызывает принципиальных возражений, хотя представители экзистенциальной ориентации больше исследуют современную жизненную ситуацию и не требуют от клиента столь детальных сведений о себе, как, например, психоаналитики.
Существуют различные схемы сбора психологического анамнеза. По одной из них выделяются три основных блока информации о клиенте:
1 Демографическая информация: - возраст клиента; - семейное положение; - профессия; - образование.
2. Актуальные проблемы и нарушения: - возникновение, развитие и продолжительность затруднений; - события в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем; - возраст, в котором возникли проблемы; - изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные возникновением проблем; - непосредственная причина обращения клиента; - предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты; - употребление лекарств; - семейный анамнез (особенно психические болезни, алкоголизм, наркомания, самоубийства).
3. Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения): - раннее детство (обстоятельства и очередность рождения, основные воспитатели, отношения в семье); - дошкольный период (рождение братьев и сестер, другие значительные события в семье, первые воспоминания); - младший школьный возраст (успехи и неудачи в учебе, проблемы с учителями и ровесниками в школе, отношения в семье); - отрочество и юность (отношения с ровесниками, лицами другого пола, родителями, успехи и неудачи в школе, идеалы и устремления); - взрослый возраст (социальные отношения, удовлетворенность работой, браком, отношения в семье, половая жизнь, экономические условия жизни, утрата близких людей, возрастные изменения, употребление алкоголя, наркотиков, психологические и экзистенциальные кризисы, планы на будущее). В каждом случае, конечно, не требуется информация в полном объеме; всегда надо руководствоваться критериями разумной необходимости. Эта схема скорее отражает важные этапы в жизни клиента, время возникновения и усугубления проблем, что облегчает ориентацию в ходе консультирования. Как известно, A. Adier считает очередность рождения важным фактором в возникновении жизненных проблем. Затронем эту тему несколько глубже, тем более что она недостаточно освещена. Важность очередности рождения связана с очень ранним формированием основных установок личности. Старший ребенок в семье обладает ярко выраженным чувством ответственности. В первые годы жизни он испытал любовь и заботу родителей, и это способствует определенной эмоциональной стабильности. К ответственности первенец приучается с ранних лет, помогая родителям, в частности, присматривать за младшими братьями и сестрами. Старшему ребенку родители доверяют больше, чем остальным детям, и допускают его к планированию семейных дел. Поэтому старший ребенок склонен к порядку, любит стабильность и предрасположен к консерватизму. Второй ребенок сильно отличается. Придя в мир, он сталкивается с соперником. В младенчестве и детстве перед ним преуспевающий конкурент, постоянно оставляющий его позади. Второй ребенок находится в приниженном положении, и это заставляет его искать новые занятия, позволяющие первенствовать. В результате формируется амбициозность и способность конкурировать в трудных условиях, а также склонность к революционному изменению существующих обстоятельств. Особое положение в семье занимает младший ребенок. В детстве он окружен любовью родителей и старших детей. Это создает благоприятную установку и ожидание всеобщей любви к себе. Опасность заключается в том, что последыш начинает надеяться не только на любовь, но и на постоянное потворство окружающих. Особенно тяжело положение единственного ребенка. Он бывает в прямом смысле слова окружен любовью и заботой родителей, ему уделяется значительно больше внимания, чем детям, имеющим братьев и сестер. В этом кроется много опасностей. Единственный ребенок имеет много социальных контактов, но одновременно незначительный социальный опыт общежития. Единственный ребенок избалован, и у него развивается чрезмерная требовательность и зависимая в отношении условий жизни установка. Ребенок думает, что мир должен идти к нему, а если этого не происходит, он начинает смотреть на мир враждебно. Однако наряду с опасностями единственный ребенок имеет больше реальных возможностей для всестороннего образования и развития.
Наблюдение - целенаправленное, организованное и определенным образом фиксируемое восприятие исследуемого объекта.
Особенности метода наблюдения:
Научное наблюдение связано с прямым, непосредственным восприятием событий или участием в них.
Оно имеет много общего с обыденным наблюдением, как человек в повседневной жизни воспринимает происходящее, анализирует и объясняет поведение людей, связывает его с характеристиками условий деятельности, запоминает и обобщает события, очевидцем которых он становится.
Наблюдению присущи свои особенности, преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при его применении.
Преимущества метода наблюдения:
Недостатки метода наблюдения:
В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир то ВКБ не счит. завершеннойневрозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стрессазапускаются механизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогнозафаза протеставведение торга или самогипнозпримирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании). У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.
Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др.
Механизмы психологической защиты личности. Их роль
Рационализация – больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло или фантазирует на тему, как это могло бы быть. Регрессия - соскальзывание на более примитивный уровень поведения (например, осуждение всех и вся). Вытеснение – больной искренне забывает о случившейся с ним патогенной ситуации. Замещение – гнев переносится на слабейшего, поиски виновных. Отрицание – больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия. Невротическая дереализация – ощущение нереальности происходящего. Сублимация – переключение себя на социально одобряемую деятельность. Компенсация – стремление порадовать себя после конфликтной ситуации.
Знание психологических механизмов защиты и совладения, с помощью которых больной пытается приспособиться к заболеванию или справиться с ним, важно не только для психиатра, для врача-соматолога и для клинического психолога.
Понятие "механизм психической защиты" идет от З.Фрейда. Впервые З.Фрейд обратился к понятию психологической (психической) защиты в работе "НейроΨ защиты" (1894); подробно рассматривает её в работе "Толкование сновидений".
Последователи З.Фрейда, а в дальнейшем и представители других (не психоаналитических) школ, стали разрабатывать понятие психологической защиты, детализируя и дополняя его перечнем новых защитных механизмов. Широкое распространение в современных зарубежных и отечественных исследованиях получила точка зрения, согласно которой существует большое число защитных механизмов, обеспечивающих индивиду избавление от тревоги за счет искажения или отказа от реальности.
В отечественной Ψ и психиатрии понятие психологической защиты рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя, хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психологических и физиологических нарушений.
Механизмы совладания, связанные с эмоциональной сферой личности больного, проявляются в виде переживания протеста, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; оптимизма — уверенности в преодолении трудной ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности врачу; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.
С поведенческой сферой пациента связаны следующие способы копинг-поведения: отвлечение — обращение в какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание — стремление избежать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить для себя; конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; уединение — побыть в покое, поразмышлять о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностических и лечебных процессах; поиск поддержки — стремление быть выслушанным, получить понимание и содействие.
Рассмотрим некоторые наиболее распространенные определения психологической защиты. Она определяется как:
В широком смысле термин "психологическая защита" употребляется для обозначения любого поведения, устраняющего психологический дискомфорт. Это целая система привычных реакций человека, которая помогает устранить, или, если это невозможно, свести к минимуму негативные, травмирующие личность переживания.
Единой сколько-то общепризнанной классификации защитных механизмов нет. Часто механизмы психологической защиты делят на 2 группы:
КОПИНГ-МЕХАНИЗМЫ (МЕХАНИЗМЫ СОВЛАДАНИЯ).
Характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ и психогенной концепцией болезни в начале заболевания являются механизмы совладания — переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу.
Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам.
Различия между психологической защитой и стратегиями совладания
|
характеристика |
защита |
совладание |
|
Основные цели |
Устранение, предотвращение, или смягчение неудовольствия |
Приспособление к действительности, позволяющее удовлетворять потребности. |
|
Характер протекания: |
||
|
-произвольность и сознательность |
Вынужденные автоматические и большей частью неосознаваемые процессы |
Целенаправленные и во многом осознаваемые гибкие процессы |
|
- отношения к внеш. и внутр. реальн. |
Отрицание, искажение, сокрытие от себя реальности, бегство от нее. Самообман |
Ориентация на признание и принятие реальности, активное исследование реальной ситуации. |
|
- дифференци-рованность |
Формы поведения, не учитывающие целостность ситуации, действующие на пролом |
Реалистический учет целостной ситуации, способность разбивать всю проблему на мелкие потенциально разрешимые задачи. |
|
- отношение к помощи в ходе совладания |
Или отсутствие поиска помощи и отвержение предлагаемой, или стремление все возложить на помогающего, самоустранившись от решения собственных проблем. |
Активный поиск и принятие помощи. |
|
Результаты, следствия и функции |
Частное улучшение (например, локальное снижение напряжения, устранение болезненных ощущений) ценой ухудшения всей ситуации, регресса. Но также спасение от потрясения, предоставление субъекту времени для подготовки других, более эффективных способов совладания |
Обеспечивают упорядоченное, контролируемое удовлетворение потребностей и импульсов. Удерживают субъекта от регресса, ведут к накоплению индивидуального опыта совладания с жизненными проблемами. |
В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью
Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.
Успехи психологической науки, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии начала ХХ века) подготовили почву для формирования новой отрасли психологической науки – нейроΨ. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 30-40-е годы ХХ века.
Предмет и задачи нейропсихолог.
Это наука о роли отд. мозговых зон в поведении в целом. + наука о связи мозга и поведения (т.е. изучает не болезнь). Ее задача- выявл. в чем именно закл. этот вклад; какие услов\факторы внос. кажд. уч-ток в протек. псих. процессов и как они пораж. при травмах разл. уч-ков мозга. Ее методом является синдромальный анализ - явления душевной жизни рассматриваются во взаимосвязи, в динамике развития, в определенной иерархии) Основ. ее пробл: а) локализации (выяв. и классиф. разл. областей и зон м., облад. специф. механ. работы, а также их вклад в протек. псих. ф-ций; б) проблема метода (нахож. методики, позвол. измен. и протекан. разн. пф; в) пр. объекта исследов.(исслед. нормы, детей и тд)
Современная Н. исходит из положения, что сложные формы психической деятельности, сформировавшиеся в процессе общественного развития и представляющие высшие формы сознательного отражения действительности, не локализованы в узко ограниченных участках ("центрах") коры, а представляют сложные функциональные системы, в существовании которых принимает участие комплекс совместно работающих зон мозга. Каждый участок мозга вносит специфический вклад в построение этой функциональной системы. Так, стволовые отделы мозга и ретикулярная формация обеспечивают энергетический тонус коры и участвуют в сохранении бодрствования. Височная, теменная и затылочная области коры больших полушарий — аппарат, обеспечивающий получение, переработку и хранение модально-специфической (слуховой, тактильной, зрительной) информации, которая поступает в первичные отделы каждой зоны коры, перерабатывается в более сложных "вторичных" отделах этих зон и объединяется, синтезируется в "третичных" зонах (или "зонах перекрытия"), особенно развитых у человека. Лобная, премоторная и двигательная области коры — аппарат, обеспечивающий формирование сложных намерений, планов и программ деятельности, реализующий их в системе соответствующих движений и дающий возможность осуществлять постоянный контроль над их протеканием. Т. о., в выполнении сложных форм психической деятельности участвует весь мозг.
Н. имеет важное значение для понимания механизмов психических процессов. Одновременно, анализируя нарушения психической деятельности, возникающие при локальных поражениях мозга, Н. помогает уточнить диагностику локальных поражений мозга (опухолей, кровоизлияний, травм), а также служит основой для психологической квалификации возникающего при этом дефекта и для восстановительного обучения, что используется в невропатологии и нейрохирургии.
Успехи психологической науки, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии начала ХХ века) подготовили почву для формирования новой отрасли психологической науки – нейроΨ. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 30-40-е годы ХХ века.
Общепсихологическую основу этой теории составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации. Понятие «высшие психические функции» — центральное для нейроΨ — было введено в общую Ψ и в нейроΨ Л. С. Выготским (Выготский, 1956,1960), а затем подробно разработано А. Р. Лурия (Лурия, 1969,1973) и другими авторами. В нейроΨ, как и в общей Ψ, под высшими психическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Как указывал А. Р. Лурия (1969), высшие психические функции обладают тремя основ¬ными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, они опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способу осуществления.
В основе представлений о высших психических функциях как социально детерминированных психических образованиях или сознательных формах психической деятельности лежат теоретико-методологические положения марксистской Ψ об общественно-историческом происхождении психики человека и определяющей роли трудовой деятельности в формировании его сознания.
Теория системной динамической локализации высших психических функций — оригинальная теория, предложенная Л. С. Выготским и развитая А. Р. Лурия, объединяющая мозговую организацию психических процессов; теоретическая основа нейроΨ. Т. с. д. л. в. п. ф. тесно связана с общепсихологическими представлениями о высших психических функциях, как о системных по своему строению, прижизненно возникающих, социально детерминированных процессах, опосредованных знаками и символами (главным образом речью), произвольных по способу управления. Т. с. д. л. в. п. ф. создавалась в борьбе против узкого локализационизма и антилокализационизма — двух основных концепций в решении проблемы "мозг и психика". Она боролась также с эклектическими представлениями о мозговых механизмах психических процессов, объединяющими эти оба направления. Согласно Т. с. д. л. в. п. ф. мозг как субстрат психических процессов не является совокупностью мозговых "центров" различных "психических способностей" (узкий локализационизм) и не представляет собой недифференцированное целое, во всех своих отделах в равной степени связанное со всеми психическими "способностями" (антилокализационизм). Согласно данной теории мозг — это дифференцированное целое, различные структуры которого обеспечивают реализацию различных параметров (аспектов, звеньев) психической функции. Совокупность этих структур составляет определенную функциональную системы или морфо-физиологическую основу конкретной психической функции. Таким образом, высшим психическим функциям как системным образованиям соответствует их системная мозговая организация. Динамический характер этой организации проявляется в онтогенезе и при компенсации нарушенных функций. Т. с. д. л. в. п. ф. смогла объяснить, почему при поражении одного участка мозга появляются одновременно нарушения не одной, а целой совокупности функций и почему одна и та же психическая функция нарушается при самых различных локальных поражениях мозга.
Эти клинические факты не способны объяснить никакая другая теория мозговой организации психических процессов. Т. с. д. л. в. п. ф. позволила по-новому объяснить нейропсихологические синдромы и — главное — дать качественную оценку нарушениям высших психических функций. Создание данной теории — большая заслуга отечественной нейроΨ, с ее позиций можно систематизировать огромный фактический материал, накопленный в нейроΨ и прогнозировать дальнейшее развитие этой области науки о мозге. Справедливость Т. с. д. л. в. п. ф. подтверждена многолетней практикой — нейропсихологической диагностикой локальных поражений головного мозга и нейропсихологической реабилитацией нарушений высших психических функций.
Головной мозг представляет собой передний отдел центральной нервной системы позвоночных, расположенный в полости черепа; главный регулятор всех жизненных функций организма и материальный субстрат его высшей нервной деятельности. Общий план строения головного мозга. всех позвоночных совпадает: имеется (1) задний мозг, регулирующий витальные (жизненно важные) процессы — дыхание, кровообращение и др., а также координирующий простейшие формы двигательного поведения; (2) средний мозг, первоначально содержащий зрительные центры; (3) передний мозг, чья эволюционно первичная функция — обоняние. Задний и средний мозг объединяют понятием мозговой ствол.
Классификация на передний, средний и задний мозг, являясь анатомической, не достаточна для понимания его функционирования. Особенно у приматов оказывается достаточно содержательной другая, функциональная классификация мозга на модули, каждый из которых может включать несколько анатомических отделов или, напротив, лишь часть отдела. Именно «модульная» классификация мозга имеет биополитическое значение и будет подробнее рассматриваться в последующих подразделах. Изложим в общей форме ряд общих принципов функционирования мозга – принципов, которые характерны для любых сложных сетевых систем и потому дают плодотворную пищу для аналогий между мозгом и человеческим социумом.
Параллельная работа различных отделов мозга и, в частности, параллельная обработка информации многими мозговыми структурами. Так, зрительная информация анализируется и в среднем мозгу, и в таламусе, и в коре больших полушарий, причем разные зрительные характеристики (формы, движения, яркость и др.) анализируются разными структурами в мозге. В порядке сравнения отметим, что и в человеческом социуме всякий новый важный стимул, скажем, угроза войны или экологический кризис (всякий вызов истории, как писал в своих работах английский историограф А. Тойнби), также разлагается на отдельные составляющие, которыми занимаются специалисты. Например, в случае военной угрозы армия готовится к отражению удара (разные рода войск – по-разному), пищевая промышленность проводит мероприятия по снабжению армии продовольствием, а также по созданию запасов для мирного населения, работники траспорта меняют график перевозок в соответствии с потребностями и др.
Принцип интеграции поступающей информации. Независимо процессированные разными отделами мозга зрительные характеристики объектов далее объединяются в целостную картину. Это «дело рук» так называемых ассоциативных зон коры больших полушарий. Последние уподобляются политической системе в государстве, задача которой объединить реакции разных специалистов на «вызов истории» (угрозу войны в приводимом выше примере) в единую общегосударственную стратегию. Однако мозг напоминает скорее не бюрократический, а сетевой вариант социума (см. раздел 4). Действительно, его модули действуют как независимые социальные сети – нет бюрократии, которая бы вначале в директивном порядке ставила перед ними задачи. «Порядок из хаоса», целостная картина из фрагментов возникает лишь вторично. Эта картина в целом – но не в некоторых деталях-- в норме совпадает с реальным обликом наблюдаемых мозгом объектов. Однако можно показать, что мозг не механически, а творчески отражает окружающий мир. Он может его творчески дорабатывать и даже обманывать нас (известные примеры оптических иллюзий). Мы не видим черных дыр в зоне наших слепых пятен обоих глаз, ибо мозг закрашивает эти зоны общим фоном [67]
Принцип модульной организации. Мозг, как и вся нервная система, представляется совокупностью блоков, выполняющих определенные комплексы функций. К числу самых крупных модулей относятся: рептилиальный мозг, лимбическая система, неокортекс (рис. 13). Эти модули примерно соответствуют этапам эволюции головного мозга по линии пресмыкающиеся (рептилии) ® млекопитающие ® приматы. В целом мозг приматов (и человека), включающий все три указанных модуля в наиболее развитой форме, обозначается как триединый мозг (The Triune Brain). Классификация мозга на три модуля напоминает концепцию Зигмунда Фрейда о трех элементах психики человека – ид (эволюционно древние мотивы поведения), суперэго (стихийные эмоции, чувство вины, страха и др.) и эго (рациональная оценка ситуации, рациональный контроль за поведением). Подчеркнем еще раз, что функциональные модули мозга не совпадают с его анатомическими отделами, данными выше — это разные классификации частей головного мозга.
Наиболее дифференцированным отделом ЦНС является кора головного мозга, которая по морфологическому строению в основном делится на шесть слоев, отличающихся по строению и расположению нервных элементов. Прямые физиологические исследования коры доказали, что ее основной структурно-организующей единицей является так называемая кортикальная колонка, представляющая собой вертикальный нейронный модуль, все клетки которого имеют общее рецепторное поле или однородно функционально ориентированы. Колонки группируются в более сложные образования — макроколонки, сохраняют определенный топологический порядок и образуют строго связанные распределенные системы.
Благодаря исследованиям Бродмана, О. Фогта и Ц. Фогт и работам сотрудников Московского института мозга было выявлено более 50 различных участков коры — корковых цитоархитектонических полей, в которых нервные элементы имеют свою морфологическую и функциональную специфику. [См. Хомская Е. Д. НейроΨ. — М., 1987.] Кора головного мозга, подкорковые структуры, а также периферические компоненты организма связаны волокнами нейронов, образующими несколько типов проводящих путей, связывающих между собой и различные отделы ЦНС. Существует несколько способов классификации этих путей, наиболее общий из которых предусматривает пять вариантов. Существенным смысловым компонентом подобной схемы является тезис, в соответствии с которым различные типы волокон являются представителями различных систем мозга, обеспечивающими разнообразный психофизиологический эффект их работы. Ассоциативные волокна — проходят внутри только одного полушария и связывают соседние извилины в виде коротких дугообразных пучков, либо кору различных долей, что требует более длинных волокон. Назначение ассоциативных связей — обеспечение целостной работы одного полушария как анализатора и синтезатора разномодальных возбуждений. Проекционные волокна — связывают периферические рецепторы с корой головного мозга. С момента входа в спинной мозг это восходящие афферентные пути, имеющие перекрест на различных его уровнях или на уровне продолговатого мозга. Их задача — трансляция мономодального импульса к соответствующим корковым представительствам того или иного анализатора. Почти все проекционные волокна проходят через таламус. Интегративно-пусковые волокна — начинаются от двигательных зон мозга, являются нисходящими эфферентными и по аналогии с проекционными также имеют перекресты на различных уровнях стволового участка или спинного мозга. Задача этих волокон — синтез возбуждений разной модальности в мотивационно организованную двигательную активность. Окончательной зоной приложения интегративно-пусковых волокон является мышечный аппарат человека. С точки зрения их топологической организации они также могут рассматриваться и как проекционные, поскольку реализуют принцип строгого соответствия (фактически — связи) между центральными корковыми нейронными группами и периферическими мышечными волокнами. Комиссуральные волокна — обеспечивают целостную совместную работу двух полушарий. Они представлены одним крупным анатомическим образованием — мозолистым телом, а также несколькими более мелкими структурами, важнейшими из которых являются четверохолмие, зрительная хиазма и межуточная масса таламуса. Функционально мозолистое тело состоит из трех отделов: переднего, среднего и заднего. Передний отдел обслуживает процессы взаимодействия в двигательной сфере, средний — в слуховой и слухоречевой, а задний — в тактильной и зрительной. Предположительно большая часть волокон мозолистого тела участвует в межполушарных ассоциативных процессах, регуляция которых может сводиться как к взаимной активации объединяемых участков мозга, так и к торможению деятельности контралатеральных зон. Лимбико-ретикулярные волокна — связывают энергорегулирующие зоны продолговатого мозга с корой. Задача этих путей — поддержание циклов общего активного или пассивного фона, выражающихся для человека в феноменах бодрствования, ясного сознания или сна. Область распространения ретикулярной формации точно не установлена. На основании физиологических данных, она занимает центральное положение в продолговатом мозге, мосте, среднем мозге, в гипоталамической области и даже в медиальной части зрительных бугров. Наиболее мощные связи продолговатый мозг образует с лобными долями. Определенная часть ретикулярных волокон обслуживает и работу спинного мозга.
Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному составу как целого мозга, так и его отдельных структур. Кроме того, полноценный анализ зрелого мозга предусматривает и оценку характера взаимосвязи и способа организации различных частей мозга — нейронных ансамблей (Корсакова, Микадзе, Балашова). Масса мозга как общий показатель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно (данные различных авторов колеблются) 390 г у мальчиков и 355 г у девочек и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созревания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно 1400 г) у мужчин к 19—20, а у женщин — к 16-18 годам. При рождении у ребенка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга, в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня зрелости, что проявляется в малом размере входящих в них клеток, недостаточном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста коры во всех областях мозга в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах она заметно отличается. К 3 годам происходит замедление роста коры в первичных отделах, а к 7 годам — в ассоциативных. У трехлетних детей клетки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отличаются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клетками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрослому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассматривается как основа усвоения опыта. Исследования показали, что процесс миелинизации, по завершению которого нервные элементы готовы к полноценному функционированию, в разных частях мозга также проходит неравномерно. В первичных зонах анализаторов он завершается достаточно рано, а в ассоциативных — затягивается на длительный срок. Миелинизация двигательных корешков и зрительного тракта завершается в первый год после рождения, пирамидного тракта, задней центральной извилины (в которой осуществляется проекция кожной и мышечно-суставной чувствительности) — в 2 года, передней центральной извилины (начала двигательных путей) — в 3 года, слуховых путей — в 4 года, ретикулярной формации (энерго- и ритморегулирующей системы) — в 18 лет, ассоциативных путей — в 25 лет. Формирование большинства функциональных мозговых структур, относительно надежно способных реализовывать ту или иную психическую или психофизиологическую функцию в меняющихся условиях среды — нейронных ансамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной области, где этот процесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках, по некоторым данным, и позднее.
С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эмбриогенезе закладываются предпосылки для становления кожно-кинестетического и двигательного анализаторов. В кожно-кинестетическом анализаторе первые два года — это этап формирования целевых специализированных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинестетических) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.
Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рождения, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных рефлексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продолжается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, вовлекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация полей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать возраст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зрения (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного). Ассоциативные отделы мозга прогрессируют поэтапно — «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а второго — с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризуются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых является произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех видов психической деятельности.
Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях центральной нервной системы Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разделен на три основных блока, характеризующихся определенными особенностями строения и ролью в исполнении психических функций.
1-й блок — энергетический — включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей (рис. 16).
Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодрствования) и локальные избирательные активационные изменения, необходимые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за второй — более высоко расположенные отделы — неспецифические образования диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазальные структуры.
Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате исследований американского нейрофизиолога Мегоуна, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетативной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее совместными работами с итальянским нейрофизиологом Моруцци было продемонстрировано, что раздражение ретикулярной формации эффективно влияет и на функции высших структур мозга, в частности коры больших полушарий, определяя ее переход в активное, бодрствующее или в сонное состояние. Исследования показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдельные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную структуру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками. РФ расположена на всем протяжении ствола — от промежуточного мозга до верхних шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направление и образует ретикулоспинальные пути, а часть — восходящие. РФ взаимодействует с большим количеством волокон, поступающим в нее из других мозговых структур — коллатералями проходящих через ствол мозга сенсорных восходящих систем и нисходящими путями, идущими из передних отделов мозга (в том числе из двигательных зон). И те и другие вступают с РФ в синаптические связи. Кроме того, многочисленные волокна поступают к нейронам РФ из мозжечка.
Нисходящая часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность спинного мозга: раздражение продолговатого мозга (его гигантоклеточного ядра) и некоторых участков варолиева моста сопровождается торможением рефлекторной деятельности нижележащих отделов, а при раздражении более дорсальных и оральных отделов продолговатого мозга — диффузно облегчает действие тех же функциональных структур. Примером первого варианта влияния является эффект мышечного расслабления во время сна. Кроме того, ретикулярное торможение работы нейронов спинного мозга приводит и к ослаблению афферентных восходящих импульсов, то есть снижает передачу сенсорной информации в корковые мозговые центры. Ретикулярные структуры, регулирующие соматические и вегетативные функции, отличаются высокой химической чувствительностью и обнаруживают обратную регулирующую зависимость от характеристик внутренней среды организма (эндокринной системы, уровня СО2 в крови и т. п.).
Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших отделов мозга, главным образом коры больших полушарий. Впервые возможность такого влияния была зарегистрирована в 1935 г. бельгийским нейрофизиологом Бремером в результате перерезки у животных головного мозга на разных уровнях. Поддержание бодрствующего состояния переднего мозга обусловливается первоначальной активацией афферентными раздражениями ретикулярных структур мозгового ствола, а они по восходящим путям определяют функциональное состояние коры, что, конечно, не исключает и прямой передачи афферентации в соответствующие мозговые зоны. Восходящая часть РФ, так же как и нисходящая, помимо деятельности активирующих участков, порождает и общее тормозное влияние. Последнее обеспечивают стволовые участки мозга, в которых найдены так называемые «центры сна», в то время как более дифференцированные по вектору приложения функции предположительно реализуются более высоко расположенными структурами. При исследовании морфологических особенностей клеток РФ было обнаружено, что многие из них имеют Т-образное деление аксонов, один из отростков которых идет вверх, а другой вниз. Это позволило предположить, что и восходящие, и нисходящие функции могут быть связаны с деятельностью одних и тех же нейронов. Кроме того, особенностью отношений коры головного мозга и нижележащих отделов является то, что структуры, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, сами находятся с ней в двойных встречных отношениях. Преимущественно тонизируя кору через восходящие пути, лимбические, мезенцефальные и стволовые структуры РФ в то же время подвержены корковой регуляции — и тормозной, и возбуждающей. Эти встречные модулирующие воздействия в первую очередь имеют отношение к лобным отделам, в которых формируются намерения, планы и перспективные программы сознательного поведения. Поведение взрослого человека является примером баланса этих встречных воздействий.
РФ не является спонтанно активирующей системой, а берет энергетический потенциал из двух источников — из обменных процессов организма, лежащих в основе гомеостаза, и из поступающих в организм раздражений внешнего мира. Дефицит во внутренней среде стимулирует инстинктивный компонент поведения, а роль второго источника активности может быть проиллюстрирована эффектом засыпания при искусственном отключении основных рецепторных аппаратов (зрения, слуха и кожной чувствительности).
С точки зрения психических функций энергетический неспецифический блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а также к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти (запечатлению, хранению и переработке разномодальной информации), к сравнительно элементарным эмоциональным состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева). В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку интероцептивной информации. Многими учеными РФ рассматривается как водитель многих биологических ритмов организма, часть из которых не только навязывается извне, но и может поддерживаться без видимой внешней стимуляции. Специфическую роль в этой мозговой системе играет не только афферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздражителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального значения (ценности) стимула.
В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослеживается в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе экстренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражителями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмоциональных категорий «вредности-полезности».
2-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной информации — включает в себя центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга (рис. 17). В системы этого блока формально включаются и центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько оттеснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что занимают в коре головного мозга незначительное место.
Основу данного блока составляют первичные или проекционные зоны коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать стимул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тончайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения. Все первичные корковые поля, как это было показано с помощью электростимуляции еще канадским нейрохирургом Пенфильдом, характеризуются топическим принципом организации, согласно которому каждому участку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первичной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка, а не от его фактического размера.
К числу первичных относятся 17-е (для зрения), 3-е (для кожно-кинестетической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Вторичные поля представляют собой клеточные структуры, морфологически и функционально как бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное усложнение процесса переработки информации, чему способствует предварительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне психики эквивалентна процессу восприятия. На поверхности мозга вторичные поля граничат с проекционными или окружают их. Номера вторичных полей — 18-е, 19-е, 1-е, 2-е, 42-е, 22-е и частично 5-е. Первичные и вторичные поля относятся к ядерным зонам анализаторов. Третичные (ассоциативные) поля (зона перекрытия) имеют наиболее сложную функциональную нагрузку. Они расположены на границе затылочного, височного и заднецентрального отделов коры и не имеют непосредственного выхода на периферию. Их функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений, приходящих от вторичных полей всего комплекса анализаторов. Работа этих зон своим психологическим эквивалентом имеет сценоподобное восприятие мира во всей полноте и комбинации пространственных, временных и количественных характеристик внешней среды, но не исчерпывается этим. Второе значение зон перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уровню символических процессов, благодаря которым становится возможным осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля находятся вне ядерных зон. Особого выделения требует зона ТРО (от латинских названий долей: височной — temporalis, теменной — parietalis, затылочной — occipitalis), которая реализует наиболее сложные интегративные функции — 37-е и частично 39-е поле.
Работа второго блока подчиняется трем законам.
Закон иерархического строения. Первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»). Выготский следующим образом характеризует данное теоретическое положение: «Объяснение этой закономерности лежит в том факте, что сложные отношения между различными церебральными системами возникают как продукт развития и что, следовательно, в развитии мозга и в функционировании зрелого мозга должна наблюдаться различная взаимная зависимость центров: низшие центры, служащие в истории развития мозга предпосылками для развития функций высших центров, являющихся вследствие этого зависимыми в своем развитии от низших центров, в силу закона перехода функций вверх сами оказываются в развитом и зрелом мозгу несамостоятельными, подчиненными инстанциями, зависящими в своей деятельности от высших центров. Развитие идет снизу вверх, а распад — сверху вниз».
Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными (в данном случае — ориентированными на конкретное свойство объекта, улавливаемое конкретным видом анализатора) являются первичные зоны. Третичные зоны вообще надмодальны.
Закон прогрессирующей латерализации. По мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций левого и правого полушария (в основном — по центральным предпосылкам речи и доминантности одной из рук).
3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической (сознательной) деятельности включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга — кпереди от передней центральной извилины (медиобазальные отделы лобных долей входят в первый блок) (рис. 18). Основная цель работы этого блока — формирование планов действий, то есть создание программы психического акта и развертка последовательности исполнения его во времени в реальном поведении. Находясь под постоянным влиянием второго блока, префронтальные (по характеру и сложности обработки информации — ассоциативные) отделы лобных долей одновременно зависимы от речевого и мотивационного компонентов. Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию через двигательную зону коры — преимущественно 4-е поле.
Фактор нейропсихологический — структурно-функциональная единица работы мозга, поражение которой приводит к появлению нейропсихологического синдрома. Одно из основных понятий теории системной динамической локализации высших психических функций. Согласно представлениям А. Р. Лурия все образования мозга подразделяются на две категории: те, поражения которых ведет к появлению только неврологической симптоматики и те, при поражении которых возникают нейропсихологические симптомы, объединяющиеся в нейропсихологические синдромы. Вторая категория мозговых структур составляет морфологическую основу Ф. н., к этому типу мозговых образований относятся корковые и подкорковые структуры мозга: вторичные и третичные поля коры больших полушарий, неспецифические образования различных уровней, базальные ядра, мозолистое тело и др. Синдромообразующие структуры мозга характеризуются своими способами работы или своими особенностями функционирования (modus operandy). Физиостические механизмы работы этих структур ответственны за определенные аспекты (параметры, звенья) психических функций (операциональные, динамические). Нарушения в работе Ф. н. ведет к нарушению соответствующего параметра психических процессов. Согласно классификации синдромообразующих структур, выделяются следующие Ф. н.: модально-специфические, модально-неспецифические, Ф. н. межполушарного взаимодействия, полушарий Ф. н., связанные с работой ассоциативных полей коры больших полушарий и др. Существует несколько уровней анализа Ф. н.: психологический, морфологический, физиологический, генетический и др.[Е. Д. Хомская]
Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изменений психической деятельности.
1. Качественная квалификация нарушений психических функций с объяснением причин возникших изменений.
2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть установление причинно-следственных связей между непосредственным источником патологии и возникающими по закону системной организации функций производными расстройствами. В частных случаях таким последствием может быть полный распад соответствующей психической функции. К числу третичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замещения пораженного звена.
3. Изучение состава сохранных ВПФ, облегчающее дифференциальную топическую диагностику.
"нейропсихологический синдром" - закономерное сочетание нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга и имеющих в своей основе нарушение одного или нескольких факторов.
Основная классификация нейропсихологических синдромов построена по топическому принципу, то есть на выделении области поражения мозга. В соответствии с этим нейропсихологические синдромы подразделяются на:
Корковые нейропсихологические синдромы - группа нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении вторичных и третичных корковых полей. Поражение первичных полей ведет лишь к элементарным расстройствам сенсорных и моторных функций.
Корковые нейропсихологические синдромы можно в целом подразделить на две большие категории: синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого).
Основные нейропсихологические синдромы, их структура, выделение синдромообразующего радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточно хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А. Р. Лурия, 1969; 1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечивающих совместную интегративную деятельность правого и левого полушарии мозга. К настоящему времени уже получены клинически верифицированные данные о нейропсихологических симптомах, связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологическую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или медиальное расположение патологического очага, а также - на уровень его локализации в системно-структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила полного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.
НейроΨ в ее практическом аспекте находится в ситуации развития, основные направления которого определяются, во-первых, расширением возможностей нейрохирургии и неврологии, а во-вторых, наметившимся расширением сферы приложения методов синдромной нейропсихологической деятельности к обследованию таких контингентов больных, где нарушения психических функций имеют менее выраженный, чем при опухолях, характер и проявляются более диффузно. Нейропсихологическая квалификация структуры нарушений психики при этом требует более систематизированного описания имеющихся на сегодняшний день данных синдромной диагностики, включающего и то новое в ней, что уже вошло в практику, но не получило освещения в ранее опубликованных фундаментальных работах.
1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.
Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.
В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологического процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга.
Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т. д. ) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой ведущей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов. Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структурные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации.
Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.
Единственное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннего зрительного игнорирования.
В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объектов и даже в самостоятельном рисунке больного, т. е. при актуализации зрительных представлений. Видимый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование левой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка времени на часах и даже - чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зрения часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции.
К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте.
Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т. д. Характерно, что подобная симптоматика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полушария, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области.
Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария у данного пациента.
В-третьих, ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, т. е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.
Само название этого явления - "односторонняя пространственная агнозия" - подчеркивает его системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важно, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же нередко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значительной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование стимула - прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (игнорирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного; больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы, расположенные слева, при передвижении в пространстве и т. п.
Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией.
Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих.
Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют другие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.
Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".
В обоих случаях, как указывает А. Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.
Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительного восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно видеть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т. е. объектов, образ которых отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предметной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препятствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти.
Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.
При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно, что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к "живому - неживому", "опасному - неопасному", "теплому - холодному", "большому - маленькому", "голому - пушистому" и т. д.
Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.
Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.
Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).
Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). Необходимо отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространственного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.
Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта по сравнению с предметом? Нам представляется, что восприятие лица, во-первых, детерминировано очень тонкими дифференцировками целостного объекта ("лица неясным выраженьем") при сходстве основных признаков (2 глаза, рот, нос, лоб и т. д. ), которые анализу обычно не подлежат, если в лице все в порядке. Интерпретация нарушения лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью целостного восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оценивать ситуацию на шахматной доске в целом, что приводит к дезорганизации данной деятельности. Во-вторых, в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга.
Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.
В заключение описания синдромов нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, несмотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение которых при локальных поражениях мозга приводит к формированию столь разнообразных расстройств зрительно-перцептивной деятельности.
2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга.
В анатомической структуре теменных долей мозга в плане их функциональной роли для обеспечения высших психических функций выделяется три частных зоны, представленных верхней теменной областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью (А. Р. Лурия, 1969).
Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной мозга, являющейся корковым центром кожно-кинестетического анализатора (зона общей чувствительности). Необходимо отметить, что нижняя теменная область примыкает к тому региону постцентральной зоны, который обеспечивает центральное представительство экстра- и интероцепторов рук, лица и речевых артикуляторных органов. "Соответственно эта область имеет отношение к интеграции обобщенных и отвлеченных форм сигнализации, которые связаны с тонко и сложно-дифференцированными предметными и речевыми действиями, требующими совершенно разработанной системы ориентировки в окружающем пространстве" (А. Р. Лурия, 1969. С. 49).
Височно-теменно-затылочная подобласть (ТРО) составляет область перехода между слуховой, кинестетической и зрительной зонами коры, обеспечивая интеграцию этих модальностей. Она объединяет все ведущие в психическом отражении модальности, обеспечивает сложные синтезы в предметных и речевых видах деятельности человека, в частности, анализ и синтез пространственных и "квазипространственных" параметров отражаемых объектов. В целом в нормально действующем мозге весь комплекс теменных структур вместе с их системами переключении и связей между собой и с подкорковыми инстанциями анализаторов работают как одно сложно-дифференцированное целое.
а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов.
Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, граничащих с постцентральной зоной мозга и представляющих собой вторичные отделы кожно-кинестетического анализатора. В основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение синтеза кожно-кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов. В связи с этим в центре данного синдрома находятся две группы расстройств: тактильные (осязательные) агнозии и афферентные апраксия и афазия.
Тактильные агнозии включают в себя симптомы нарушения осязательного восприятия предметов и их свойств. Несмотря на то, что эти нарушения, могут возникать в отсутствие видимых расстройств поверхностной чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства, есть все основания считать, что дефекты восприятия связаны с нарушением сенсорных синтезов одновременно или последовательно воспринимаемых групп стимулов. А. Р. Лурия указывал на правомерность установления аналогий между зрительными и тактильными агнозиями, усматривая в их основе единый механизм, специфически проявляющийся в рамках зрительной или тактильной модальности.
К тактильным агнозиям относится астереогноз (невозможность идентификации предмета в целом при сохранности восприятия его отдельных признаков). При ощупывании предмета (ключ, ручка, наручные часы, спички, ложка и т. п. ), вкладываемого в правую или левую руку пациента, можно видеть явные затруднения, которые нередко больной пытается преодолеть, подключая к процессу опознания вторую руку. Астереогноз обычно возникает при ощупывании рукой, контралатеральной очагу поражения. Однако при локальных очагах в теменных отделах правого полушария астереогноз может проявляться и в ипсилатеральной руке, что особенно отчетливо обнаруживается в задачах на опознание объектов на доске Сегена.
Тактильные агнозии могут распространяться на определение отдельных свойств предмета: формы, величины, веса, материала, из которого он сделан. Частным вариантом тактильной агнозии, характерным для поражения левой теменной области, является дермоалексия: невозможность восприятия символов (букв, цифр, знаков), которые "вычерчиваются" обследующим на руке больного.
В настоящее время установлено, что при поражениях левого полушария нарушения тактильной чувствительности и тактильного гнозиса возникают только в контралатеральной (правой) рука, в то время как поражение теменных отделов правого полушария приводит к нарушению этих функций и в ипсилатеральной (левой) руке. Этот факт свидетельствует о ведущей роли теменных отделов правого полушария в интеграции афферентных сигналов в сфере общей чувствительности.
Это предположение подтверждается и симптомами нарушения соматогнозиса (схема тела), возникающими в подавляющем большинстве случаев при правосторонней локализации патологического процесса. Нарушения схемы тела можно видеть не только в трудностях непосредственной оценки расположения частей собственного тела, но и в появлении ложных соматических представлений (кажущееся больному изменение размеров руки, головы, языка, удвоения конечностей, их "отчуждения" от субъекта), а также в игнорировании левой половины тела.
В целом тактильные агнозии (впрочем, так же, как и зрительные) экспериментально исследованы недостаточно, остаются неясными их психологическая структура и психофизиологические механизмы. Вместе с тем оценка состояния функции тактильного гнозиса является значимой в диагностическом нейропсихологическом плане.
Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитом афферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в двигательном аппарате. Нередко они проявляются в форме афферентного пареза, развертывающегося по гемитипу в контралатеральной очагу поражения руке. Вместе с тем афферентная (кинестетическая) апраксия может проявляться как самостоятельное расстройство движений, при котором они теряют тонкую дифференцированность либо в отношении предмета, либо при воспроизведении по заданному образцу позы пальцев руки. Особенно страдает выполнение последней пробы в отсутствие зрительной афферентации, когда больному предлагается перенести установленное обследующим положение пальцев с одной руки на другую. Такие расстройства праксиса, как правило, наблюдаются при поражении левого полушария и проявляются на обеих руках, что соответствует утвердившемуся в неврологии представлению о ведущей роли левого полушария в организации праксиса. При правосторонних очагах расстройства наблюдаются только в левой руке.
Кинестетическая апраксия обнаруживается и в других психических функциях, имеющих в своей структуре моторное звено. К ним относятся письмо и речь. А. Р. Лурией выделена специфическая форма афазии - афферентная моторная афазия - обусловленная трудностями дифференцировки при произношении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (б - м; н - д), и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной моторике. К последним относятся слова и выражения, содержащие как сочетания нескольких согласных звуков ("тпру", "стропила", "кораблекрушение"), так и их неоднократное повторение в структуре высказывания ("сыворотка из-под простокваши", "из-под топота копыт пыль по полю летит").
б) Синдром нарушения пространственных синтезов.
Синдром поражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных симптомов нарушения психических функций известен в традиционной классической неврологии как "синдром ТРО". Многими клиницистами и исследователями в нем выделялись такие составляющие, как нарушения ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия), аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, речевые расстройства ("семантическая афазия", "амнестическая афазия"), нарушение логических операций и других интеллектуальных процессов.
А. Р. Лурия, используя метод синдромного анализа, требующий выделения синдромообразующего радикала, и опираясь, во-первых, на клиническую картину поражения зоны ТРО и, во-вторых, на ее структурно-функциональные характеристики, "выстроил" данный синдром в логическом единстве всех многообразных феноменов нарушения различных психических процессов.
Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного пространственного и "квазипространственного" анализа и синтеза, необходимый для наиболее комплексного и полного отражения внешнего мира. Разработав концепцию пространственного восприятия, основанного на совместной работе слухового, зрительного, кинестетического и вестибуляторного анализаторов, и обобщив данные, полученные другими исследователями, о формировании пространственной ориентировки в онтогенезе, А. Р. Лурия указывает на то, что наиболее отчетливые формы нарушения пространственной ориентировки возникают в тех случаях, когда поражаются зоны коры головного мозга, обеспечивающие совместную работу всех анализаторов.
Различая наглядный и "квазипространственный" анализ и синтез, А. Р. Лурия имел в виду, с одной стороны, отражение субъектом собственно пространственных характеристик внешнего мира (наглядное пространство), с другой - словесное обозначение пространственных координат (сверху-снизу, справа-слева, спереди-сзади, над-под), а также (и в особенности) логические отношения, требующие для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т. д.
Важно при этом, что "квазипространственные" конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве.
К числу функций, включающих в себя квазипространственные составляющие, относятся операции с числами и интеллектуальные процессы. Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и "вектора" производимой операции (сложение-вычитание; умножение-деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше-меньше на столько-то, во столько раз и т. д. ).
Современные представления о семантической организации речи также позволяют говорить о квазипространственном радикале, обусловливающем взаимосвязь и взаиморасположение слов и понятий в лексической системе языка - в виде сети значений, семантических схем или полей. В связи с этим актуализация понятий из индивидуальной памяти предполагает обращение к определенному "месту" в пространственно организованной системе их хранения. Все вышеизложенное позволяет понять, почему при поражении зоны ТРО возникает сложный синдром нарушений, затрагивающих самые различные психические процессы, объединенные, однако, тем, что в каждом из них присутствует фактор операции с пространственными характеристиками информации, реальными или условными.
При поражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в объективном пространстве. Больные забывают знакомые маршруты движения, не могут правильно ориентироваться в собственной квартире, не могут найти свою палату в помещении больницы.
В специальных заданиях отчетливо выступают трудности при рисовании плана больничной палаты, при рисовании (или опознании) географической карты, при восприятии или расстановке стрелок на "слепых" часах. Отчетливые дефекты могут возникать при актуализации из памяти представлений в случаях выполнения рисунка (куб, стол, домик, человек), в том числе и при срисовывании с образца.
При выполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы Хэда), больные путают левую и правую руки, а также - левую и правую половину тела; не могут воспроизвести положение тыльной стороны руки или ладони в заданной плоскости.
В специальных графических пробах, требующих мысленного переворачивания фигуры при срисовывании, обнаруживаются отчетливые трудности в стыковке ее элементов, в их простой ориентировке. Аналогичные затруднения возникают при выкладывании фигуры из палочек, при складывании кубиков Кооса или куба Линка (конструктивная апраксия).
Нарушается письмо под диктовку или списывание букв в связи с нарушением актуализации пространственно ориентированных элементов буквы, трудности дифференцировки воспринимаемых букв в правильном или зеркальном изображении.
Счетные операции страдают в звене понимания смысла числа из-за дефектов, связанных с распадом его разрядного строения. Задание написать число выполняется зеркально (17 - 71), либо с пропуском разрядов (1004 - 1000 и 4). При сохранном понимании числа дефект счета может наблюдаться при выполнении действий с числами, где у больных возникают трудности при переходе через десяток. Так, вычитая 31-7 и получив результат 30-7=23, больной не знает, куда именно следует отложить оставшуюся единицу, вправо или влево. Так, симптом акалькулии получил свою психологическую квалификацию в связи с поражением зоны ТРО.
В этом же синдроме, как правило, присутствуют речевые расстройства, обозначаемые как семантическая афазия и амнестическая афазия.
Семантическая афазия - речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т. е. в понимании обращенной к больному речи. При этом нарушено понимание либо речевых конструкций, описывающих реальные пространственные отношения (нарисуйте треугольник "справа", "слева", "над", "под" от крестика), либо логико-грамматических структур, требующих оценки пространственных соотношений между объектами.
Амнестическая афазия - речевое расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Нарушения называния могут проявляться в удлинении латенции, в замене номинации определением функции предмета или показом его назначения, в парафазиях, свидетельствующих о поиске слова в системе связанных с ним значений или сходных по грамматическому оформлению слов. Так, больной, описанный А. Р. Лурия, на вопрос "где вы находитесь?", отвечал: "... в этой... как ее... в школе, нет... в ... милиции, ... нет ... в этой ... Красный крест... , в больнице". Следует отметить, что обычно в этих случаях больному очень быстро и легко помогает подсказка.
Естественно, нарушение номинативной функции речи не может не отражаться в спонтанной речи больных. Однако сохранность критичности больного, понимание им своей несостоятельности позволяет ему находить обходные пути при построении высказывания, избегая сложных или трудных для него речевых построений.
К сказанному о синдроме ТРО осталось добавить признаки, дающие основания дифференцировать левосторонние или правосторонние поражения, а также - их медиальную или латеральную локализацию.
Зрительно-пространственный гнозис страдает при поражении зоны ТРО и левого, и правого полушария мозга. Однако при дисфункции правого полушария обнаруживается нарушение восприятия реального пространства. В заданиях на рисование схемы, соответствующей географической карте, это проявляется при воспроизведении наглядной ситуации расположения пунктов (Москва-Ленинград, Черное и Каспийское моря). Поражение левого полушария приводит к нарушению пространственных кодов, сформировавшихся в процессе обучения и опирающихся на речевые (символические) средства. При этом в географической карте нарушения обнаруживаются в расстановке больным системы координат.
В зрительно-конструктивной деятельности также наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения. Кроме того, существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения).
В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части и лишь затем доводя до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полушария характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т. п. ), а для левополушарных больных - к рисованию схематических изображений. Оценивая динамические особенности деятельности в задачах на рисование, необходимо обратить внимание на такие признаки как замедленность выполнения, штриховой характер линий, расположение рисунка на правой половине листа больными с очаговыми поражениями задних отделов правого полушария.
Выше говорилось о том, что независимо от стороны поражения зоны ТРО в рисунке можно видеть пространственные ошибки. Однако различен не только их характер (топологические или проекционные). При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, "прикладываются" к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.
Наконец, нарушения зрительно-конструктивной деятельности, обусловленные правополушарной локализацией патологического процесса, наиболее отчетливо и выпукло проявляются при медиальном расположении очага, где они составляют центральную, преобладающую группу симптомов в общем синдроме, выходя в нем на первый план. При латерально расположенных очагах в правом полушарии нарушения зрительно-конструктивной деятельности присутствуют среди других симптомов, наряду с ними. Это состояние в значительно меньшей степени проявляется при поражении зоны ТРО в левом полушарии мозга.
Счетные операции также по-разному страдают при различной латерализации патологического процесса. Подлинная акалькулия, обусловленная нарушением разрядности в строении чисел и при операциях с ними, имеет место в основном при поражении левого полушария. Правополушарная патология приводит к ошибкам в автоматизированном счете (таблица умножения) или к ошибкам в наиболее автоматизированных его звеньях (в пределах десятка при правильном переходе через десяток). Например, при вычитании от 100 по 7: 93, 86, 79, 71, 64, 57, 52 и т. д. Более выпукло в целом синдроме поражения зоны ТРО правого полушария эти нарушения представлены (как и зрительно-конструктивные) при медиальном расположении патологического процесса.
Нарушения речи и связанных с ней процессов (письмо, чтение) возникают преимущественно при левополушарной мозговой недостаточности. Здесь можно видеть обе названные выше формы афазии, аграфию и алексию. Однако и поражение субдоминантного полушария может приводить к возникновению целого ряда "речевых" симптомов. к которым относятся: трудности понимания вербально представленных наглядно-пространственных отношений типа "над-под", "справа-слева". Кроме того, при правополушарных очагах имеют место пропуски и замены ударных гласных в словах.
Пространственная организация движений нарушается преимущественно при левосторонней локализации патологического процесса и не зависит от того, какой рукой выполняется заданное движение.
Таким образом, состояние психических функций при поражении всей теменной системы мозга характеризуется нарушением праксиса. тактильного гнозиса, соматогнозиса, оптико-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной деятельности, речи и связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций. В основе этих дефектов лежит нарушение двух факторов: соматосенсорного и пространственного (и квазипространственного) анализа и синтеза. Вместе с тем нельзя исключить, что теменные отделы мозга обеспечивают и другие факторы в структуре психической деятельности, связанные с более высоким уровнем интеграции и обеспечивающие "синтез синтезов". В пользу такого предположения свидетельствуют не только массивность теменного синдрома по симптомокомплексу, широкий спектр нарушенных функций, но и распад таких высокоинтегрированных уровней психического отражения как целостность восприятия (схема тела, зрительно-конструктивная деятельность), наглядно-действенное мышление и, как показывают исследования последних лет, индивидуальная память на прошлое, организация индивидуального опыта и активное обращение к нему. Данное предположение находит подтверждение в нейропсихологическом изучении нарушения психических функций при болезни Альцгеймера, где атрофический процесс, затрагивающий преимущественно теменные структуры, вызывает глубокие мнестико-интеллектуальные расстройства.
3. Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга.
Височные отделы мозга, представляя собой систему, относящуюся к слуховому анализатору, характеризуются так же, как и другие модально-специфические структуры, наличием первичных и вторичных зон. Вместе с тем строение и функции височных отделов мозга являются достаточно сложными, они включают в себя так называемые внеядерные зоны и обеспечивают не только собственно слуховой анализ и синтез, но и другие формы психического отражения. Следует отметить также, что медиальная поверхность височных долей мозга является частью лимбической системы, участвующей в регуляции сферы потребностей и эмоциональных процессов. включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга. Специальное место в структуре и функции височных отделов занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям. Сложность строения и функции височных систем определяется и многообразием их связей с другими отделами коры и подкорковыми образованиями.
Все вышеизложенное обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших психических функций при поражении различных отделов височной области и касающихся не только акустико-перцептивных функций. В настоящее время есть все основания для выделения следующих синдромов поражения височных структур: латеральных, медиальных и базальных в аспекте межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
а) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области.
Оценивая функцию вторичных отделов височной коры, А. Р. Лурия констатирует, что они "играют решающую роль в дифференциации как комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздражителей, так и последовательных серий звуковысотных отношений или ритмических звуковых структур" (А. Р. Лурия, 1973. С. 150).
При поражении вторичных отделов височной области формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах.
Речевая акустическая агнозия хорошо описана в целом ряде фундаментальных работ как сенсорная афазия, а основе которой лежит нарушение фонематического слуха - фактора, обеспечивающего дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи. Степень выраженности нарушения различения звуков речи может быть максимальной (нарушена дифференциация всех речевых звуков), средней (нарушено различение близких фонем) и минимальной (при сохранности анализа фонем дефектно восприятие пар слов, различающихся только по одному фонематическому признаку, а также слов, редко употребляемых или сложных по звуковому составу).
Несмотря на то, что центральным симптомом является нарушение понимания речи, воспринимаемой на слух, речевой дефицит имеет системный характер и обнаруживается не только в импрессивной, но и в экспрессивной речи больного, которая в наиболее выраженных вариантах синдрома имеет характер "словесной окрошки". Речь таких больных представляет набор слогов, а также отдельных речевых конструкций типа вводных слов, междометий и эмоциональных восклицаний. Важно отметить, что при этом выразительные составляющие речи (интонация, жесты, мимика, направленность на диалог) могут оставаться сохранными.
В более мягких случаях дисфункции вторичных отделов височной области нарушение понимания проявляется в феномене "отчуждения" смысла слова при правильном воспроизведении его звуковой оболочки, а в экспрессивной речи при этом имеют место трудности подбора слов при построении высказывания, нарушение номинативной функции речи. В пробах на называние зрительно предъявляемых объектов больные испытывает затруднения в актуализации наименования предмета, которые характеризуются либо удлинением латентного периода при подборе нужного наименования, либо литеральными парафазиями, т. е. заменой слова-наименования другим, сходным с искомым по звучанию.
Ранее уже говорилось о нарушении номинативной функции речи при амнестической афазии в синдроме поражения зоны ТРО. Приемом, который позволяет дифференцировать трудности называния при амнестической и сенсорной афазиях, является подсказка пациенту путем произнесения обследующим начальных звуков слова. О том, что нарушение номинации в структуре височного синдрома связано с поиском именно звукового образа слова, свидетельствует необходимость очень глубокой подсказки, нередко захватывающей весь звуковой ряд в данном слове, кроме окончания. И даже такая глубокая подсказка не всегда помогает больному, провоцируя его на парафазии или аграмматизмы. В отличие от этого при амнестической афазии подсказка помогает "сходу".
Сказывается так называемый вербальный дефицит и на процессах дискурсивного мышления в связи с трудностями понимания и осмысливания словесного материала. Нарушается процесс понимания при чтении. Особенно сильно может нарушаться письмо под диктовку в связи с дефектом анализа звукового состава слов.
Как уже говорилось выше, сенсорно-речевой дефект является, по данным большинства авторов, строго латерализованным в отношении левого полушария мозга. Однако в последнее время появляются данные о том, что и правое полушарие вносит свой вклад в процесс восприятия речевых стимулов, но не на уровне анализа лингвистических характеристик звуков речи, а на уровне собственно акустических фонетических признаков (Ю. В. Микадзе, Б. С. Котик, 1962, В кн. А. Р. Лурия и современная нейроΨ).
Правосторонние очаги поражения вторичных отделов височной области характеризуются дефектами акустического анализа и синтеза в неречевой сфере. К ним относятся нарушение идентификации бытовых шумов, нарушение восприятия и воспроизведения мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), нарушение в идентификации голосов по поду, возрасту, знакомости и т. п.
К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу. Как известно, для оценки состояния этой функции применяется так называемая проба на слухомоторные координации. Представляется не случайным именно такое обозначение А. Р. Лурией данной пробы, где гностическое и моторное звено находятся в неразрывной связи и единстве. Моторный компонент присутствует не только на этапе собственно исполнения, но и включен в процесс восприятия (Корсакова, Московичюте, 1965), так же как и на этапе воспроизведения ритмов необходимо участие акустического звена (извлечение из памяти стимульного ряда и слуховой контроль, направленный на адекватную актуализацию заданной ритмической структуры). Мы специально уделяем здесь место слухомоторным координациям, поскольку в последнее время в практике нейроΨ они стали называться "пробой на ритмы" с акцентом именно на акустико-гностическую составляющую в данной деятельности. Необходимо подчеркнуть, что так называемый акустический анализ ритмов, деятельность гораздо более сложная не только из-за глубокой связи с моторной системой, но и с более широким и сложным комплексом ритмических и колебательных процессов в организме и нервной системе, регулируемом, в том числе и более древними в филогенетическом аспекте подкорковыми структурами мозга. Очевидно, поэтому нарушения выполнения этой пробы достаточно вариабельны при различной локализации патологического процесса, и полная нейропсихологическая квалификация этих нарушений еще ждет своего систематического изучения.
Прежде чем переходить к анализу нарушений воспроизведения ритмических структур, обозначим, что оценке подлежат следующие характеристики: объем количественной структуры ритмической серии (сколько ударов в ритмическом цикле), сложность структуры (простые пачки ударов, акцентированные ритмы, сдвоенные ритмические циклы и т. д. ) и воспроизведение по образцу и по инструкции. Важно также, что восприятие ритмической серии всегда есть восприятие целостной структуры, независимо от сложности или простоты ее внутренней организации.
При поражении левой височной области прежде всего страдает акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма; поэтому, чем более сложная (акцентированная, сдвоенная) серия подлежит запоминанию и воспроизведению, тем больше вероятность ошибок в ее выполнении, причем не только в выполнении по образцу, но и по инструкции. Оценка объема ритмического цикла при этом ограждает негрубо, хотя и может характеризоваться нестабильностью. И все же даже ошибочное воспроизведение ритмов при левополушарных поражениях показывает, что стимульный материал отражается больным как целостная структура.
В отличие от этого при правополушарных очагах прежде всего нарушается восприятие структурной оформленности ритмического цикла как целого. Это проявляется в выраженном нарушении оценки ритмической структуры по типу сужения объема восприятия - нарушения, специфического для поражения правого полушария, в том числе и в отношении акустических стимулов. Об этом же свидетельствует и наличие диссоциации между воспроизведением простых неструктурированных и структурированных ритмических серий. Структурно оформленные пачки ритмов лучше воспроизводятся по сравнению с простыми. Интересно, что воспроизведение ритмов по инструкции у больных с правополушарными очагами в височной области нередко заменяется актуализацией недифференцированного ряда, что также позволяет высказывать предположение о трудности формирования воспроизводимого ряда постукиваний как целостной структуры.
Таким образом, синдромы поражения вторичных зон слухового анализатора, характеризуемые в целом как акустическая агнозия, имеют отчетливые признаки, связанные с латерализацией очага поражения. Левое полушарие проявляется нарушением речи и связанных с ней процессов (сенсорная афазия), а также - нарушением восприятия и воспроизведения ритмических структур. Правое - нарушением перцепции невербального акустического материала. Нельзя не отметить, что к настоящему времени происходит накопление фактов, работающих в пользу концепции взаимодействия полушарий и в вербальном, и невербальном слуховом гнозисе, которые пока еще находятся на уровне экспериментального исследования и не вошли в круг диагностических нейропсихологических клинических данных.
б) Нейропсихологический синдром поражения "внеядерных" конвекситальных отделов височных долей мозга.
Одна из основных особенностей работы слухового анализатора, особенно значимая для понимания характера нарушений речи и отличающая его от других анализаторных систем, в частности, зрительной, связана со спецификой организации акустической информации, восприятие которой требует перевода сукцессивно поступающих стимулов в виде последовательности звуков в симультанную схему.
Таким образом, восприятие звукового ряда основано не только на анализе отдельных элементов акустического потока, но и в равной мере на удержании в памяти всех его звеньев. В связи с этим становится понятной необходимость наличия в системе акустической перцепции аппаратов, осуществляющих удержание в памяти всей последовательности звуков для понимания значения невербальных акустических стимулов или смысла воспринимаемого высказывания. При поражении этих аппаратов возникает синдром акустико-мнестической афазии (левое полушарие) и нарушений слуховой невербальной памяти (правое полушарие мозга).
В центре синдрома акустико-мнестической афазии находятся нарушения слухоречевой памяти, т. е. дефекты запоминания вербального материала, предъявляемого на слух, при возможности воспроизведения тех же стимулов, предъявляемых зрительно. По сути дела, речь идет о модально-специфическом нарушении памяти в пределах данного анализатора. Они проявляются в сужении объема непосредственного воспроизведения существенно ниже нормального. Так, при предъявлении серии из 4-х слов больной воспроизводит 1-2 слова. Характерно, что, как правило, воспроизводятся первые или последние элементы серии, т. е. отчетливо выражен "фактор края". Аналогичные трудности (сужение объема воспроизведения) можно видеть при запоминании фраз и рассказов. Важным диагностическим критерием является отсутствие увеличения продуктивности воспроизведения при заучивании, которое в ряде случаев может приводить к истощению функции и ухудшению первоначально достигнутых показателей.
Особенно отчетливо модально-специфические нарушения слухоречевой памяти выступают в условиях интерферирующей деятельности, заполняющей короткий интервал времени между запоминанием и воспроизведением (например, небольшая беседа с больным).
В основе нарушения слухоречевой памяти лежат изменения нейродинамических параметров работы анализатора в виде патологического ретро- и проактивного торможения и уравнивания возбудимости.
Тормозимость слухоречевых следов проявляется не только в связи с введением специальной интерферирующей задачи, но и в результате взаимного влияния элементов акустической последовательности друг на друга (внутристимульная интерференция), приводящего к сужению объема непосредственного воспроизведения. Механизм уравнивания возбудимости обусловливает возникновение парафазии при воспроизведении больным словесного материала, т. е. замену стимульных элементов на слова, близкие по звучанию (литеральные парафазии) или по значению (вербальные парафазии).
В заключение описания расстройств слухоречевой памяти следует отметить, что степень их выраженности зависит от характера запоминаемого материала. Вербальный материал, объединенный внутренними смысловыми связями (фразы, рассказы), запоминается больными легче, чем серии слов, не связанных между собой. Но и внутри смысловой информации играет роль фактор ее объема: фразы воспроизводятся лучше, чем рассказы.
Почему же эти нарушения рассматриваются в рамках синдрома речевых расстройств (афазии)? Дело в том, что, во-первых, дефицит слухоречевой памяти может приводить к нарушению понимания больным обращенной к нему речи, словесных инструкций, к резкому ограничению возможности оперировать со слухоречевым материалом "на следах". Во-вторых, при возрастании вербальной "нагрузки" в виде увеличения объема слухового материала могут возникать симптомы, характерные для сенсорной афазии: отчуждение смысла слова и ошибки в дифференциации фонем. Так, например, инструкция показать части тела ("нос", "глаз", "ухо") правильно выполняется больным при единичном предъявлении словесных эквивалентов, а в заданиях, требующих удержания последовательности показа (покажите "ухо-нос-глаз"), при правильном ее повторении возникают ошибки в идентификации соответствующих частей тела.
Поражение симметричных отделов правого полушария мозга приводит к нарушениям памяти на неречевые и музыкальные звуки, что проявляется в трудностях запоминания ритмических структур при увеличении объема содержащихся в них элементов и количества группировок, а также - в невозможности воспроизведения заданной мелодии. Вместе с тем страдают и процессы, связанные с речевой деятельностью: восприятие интонационных компонентов, определение принадлежности голоса лицу определенного пола и возраста. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов.
Взаимодействие полушарий мозга проявляется здесь и в организации слухоречевой памяти. В диагностический арсенал методик, позволявших с уверенностью говорить о собственном вкладе височных отделов правого полушария мозга в речевые процессы, прочно вошла проба, тестирующая возможность воспроизведения порядка элементов в словесной последовательности. В случае выполнения задания на воспроизведете серии из 5 слов больные с поражением височных отделов правого полушария мозга при первом воспроизведении обнаруживают трудности, внешне аналогичные сужению объема непосредственного воспроизведения при акустико-мнестической афазии. Повторное предъявление материала (заучивание) показывает несколько четких различий в этих первоначально сходных по внешнему виду симптомах. Во-первых, неполное воспроизведение у правополушарных больных крайне редко представлено "фактором края"; актуализируемые слова не соответствуют их позиции в серии и порядку следования. Во-вторых, заучивание может приводить к полному воспроизведению заданного объема (в отличие от левополушарных поражений), однако усвоение последовательности слов в серии существенно отстает от выполнения задания по объему. В значительном числе случаев вообще не удается получить стабильного ее воспроизведения. В-третьих, введение интерферирующей задачи не приводит к снижению достигнутого уровня воспроизведения. В-четвертых, нередко больной не в состоянии дать ответ после первого предъявления серии слов, из какого количества элементов она состоит, в то время как больной с левополушарным очагом, как правило, контролирует общую структуру словесного ряда.
Возможным механизмом, лежащим в основе описанного варианта нарушения слухоречевой памяти у больных с поражением височных отделов правого полушария мозга, является недостаточность непосредственного запоминания, формирования "перцептивной схемы" запоминаемого стимульного материала. Интересно, что этот дефект можно преодолеть, если предъявленные слова либо разделить интонационно на группы ("дом-лес-кот" - пауза - "ночь-звон"), либо увеличить межстимульные интервалы.
В пользу предположения о нарушении симультанного "схватывания" целостности запоминаемой структуры свидетельствует нарушение воспроизведения зрительно предъявляемой фигуры Рея-Тейлора. В этом смысле дефект слухоречевой памяти при правополушарных очагах в пределах внеядерных отделов височной области не является модально-специфическим, а несет в себе отражение одного из базовых факторов в психической деятельности, обеспечиваемых правым полушарием, - симультанности перцепции и актуализации. Тем не менее, важно отметить, что и правое полушарие вносит свой вклад в организацию вербально-мнестической функции на определенном этапе ее развертывания.
в) Синдромы поражения медиальных отделов височной области.
Синдромы поражения медиальных отделов височной области изучены и описаны недостаточно полно. Как уже говорилось, эта зона мозга имеет отношение, с одной стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга и психического отражения как эмоционально-потребностная сфера и тем самым - к регуляции активности. С другой стороны, при поражении этих систем наблюдаются расстройства высшего уровня психики - сознания, как обобщенного отражения человеком текущей ситуации в ее взаимосвязи с прошлым и будущим и самого себя в этой ситуации.
Клинические наблюдения показывают, что очаговые процессы в медиальных отделах височных долей могут проявляться аффективными расстройствами по типу экзальтации или депрессии, а также пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании с осознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями. Нередко как симптомы ирритации могут возникать нарушения сознания в виде абсансов и таких феноменов как "deja vu" и "jamais vu", нарушений ориентировки во времени и месте, а также психосенсорных расстройств в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило, с критическим к ним отношением со стороны больного), искажением вкусовых и обонятельных ощущений. Все эти симптомы могут быть выявлены в беседе с больным и в наблюдении за его поведением и эмоциями в процессе обследования.
Единственным систематически (клинически и экспериментально) исследованным нарушением, связанным с патологией медиальных отделов височной области, являются нарушения памяти. Развитию этих представлений во многом способствовали данные, полученные при операциях на медиальных височных структурах, направленных на хирургическое лечение тяжелых форм эпилептической болезни.
Нарушения памяти в этом синдроме характеризуются следующими признаками. Они имеют модально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В значительном большинстве случаев они сходны с описанными С. С. Корсаковым и обозначаются как амнестический (или корсаковский) синдром. Больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его путем активного использования системы записей.
Клинико-экспериментальное исследование структуры и механизмов амнестического синдрома при данной локализации показывает, что объем непосредственного запоминания у этих больных соответствует нижней границе нормы и составляет 5-6 элементов, при заучивании их число может возрасти. Кривая заучивания 10 слов имеет видимую тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут во времени и уровень достижений может колебаться. Больным доступно удержание серии из 4-5 элементов в течение пустой паузы, равной 2 минутам. Больные со временем начинают узнавать лечащего врача, запоминают перенесенные ими процедуры или обследования. Эти факты свидетельствуют о том, что процесс фиксации информации в памяти относительно сохранен. Одновременно с этим обнаруживаются отчетливые трудности воспроизведения текущих событий и экспериментального материала, которые легко объективируются при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей задачи, отрицательное влияние которой зависит от ее содержания. Например, при запоминании последовательности слов после ее непосредственного воспроизведения можно задать больному несколько арифметических примеров (гетерогенная интерференция), назвать несколько слов на букву "к" (гомогенная интерференция по сходству вербального содержания заучиваемого материала и интерферирующей деятельности). Наконец, после запоминания одной серии слов предлагается запомнить аналогичную вторую серию (гомогенная интерференция, сходная с первичным запоминанием и по содержанию и по мнестической задаче). Во всех случаях после интерферирующей деятельности воспроизведение окажется дефицитарным, причем забывание будет тем более глубоким, чем более гомогенна по своему содержанию и задаче интерферирующая деятельность предшествующему запоминанию.
Интерферирующая деятельность, осуществляемая в интервале отсрочки между запоминанием и воспроизведением, оказывает тормозящее, блокирующее влияние на актуализацию только что запоминавшегося материала.
Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме формирования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга - патологической тормозимости следов интерферирующими воздействиями, т. е. рассматривать нарушения памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов.
Характерно, что при поражении этого уровня нарушения памяти выступают в "чистой" форме без привлечения в продукт воспроизведения побочных элементов. Больной либо называет несколько доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо амнезирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Помимо признака модальной неспецифичности описываемые нарушения памяти характеризуются тем, что они "захватывают" различные уровни смысловой организации материала (серии элементов, фразы, рассказы), хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок. В ряде случаев рассказ может воспроизводиться лучше, чем серии слов или фраза, особенно, если больной хорошо понял его смысл (ср. с нарушениями слухоречевой памяти).
В рамках исследования данного синдрома остается нерешенным один существенный вопрос: является он результатом билатерального или унилатерального поражения медиальных отделов височной области? Есть основания рассматривать его как следствие билатерального патологического процесса. Однако эти основания не стопроцентно валидны. Можно лишь рекомендовать не ограничиваться исследованием мнестических расстройств, а искать (или исключать) признаки унилатерального дефицита в других психических процессах.
г) Синдромы поражения базальных отделов височной области.
Наиболее часто встречающейся клинической моделью патологического процесса в базальных отделах височных систем являются опухоли крыльев основной кости в левом или правом полушариях мозга.
Левосторонняя локализация очага в данном случае приводит к формированию синдрома нарушений слухоречевой памяти, отличающегося от аналогичного синдрома при акустико-мнестической афазии. Это отличие касается двух составляющих последнего: признаков собственно речевой дисфункции и сужения объема слухоречевого восприятия. При поражении височно-базальных отделов основным радикалом, определяющим характер расстройств памяти, является повышенная тормозимость вербальных следов интерферирующими воздействиями в условиях гомогенной интерференции, т. е. при запоминании и воспроизведения двух "конкурирующих" рядов слов, двух фраз и двух рассказов. Заметного сужения объема слухоречевого восприятия при этом не наблюдается, так же как и признаков афазии. Вместе с тем в данном синдроме имеют место признаки инертности в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов. В пробах на воспроизведение ритмических структур больные с трудом переключаются при переходе от одной ритмической структуры к другой; наблюдается персевераторное выполнение, которое, впрочем, поддается коррекции. Нельзя исключить, что патологическая инертность в данном случае связана с влиянием патологического процесса либо на базальные отделы лобных долей мозга, либо на подкорковые структуры мозга, тем более, что при данной локализации опухоль может нарушать кровообращение именно в системе подкорковых зон.
Поражение базально-височных отделов в правом полушарии мозга проявляется в трудностях воспроизведения порядка элементов и соответствует описанным выше (б) нарушениям, проявляющимся здесь лишь в более мягкой форме.
Заканчивая описание патологии, связанной с поражением различных отделов височных систем мозга, следует остановиться на двух важных в диагностическом аспекте моментах.
Глубинное расположение патологического очага в височных областях мозга обнаруживает себя не столько первичными нарушениями, сколько расстройством функционального состояния входящих в височные зоны систем, что в ситуации клинического нейропсихологического обследования проявляется в парциальной истощаемости связанных с этими зонами функций. Так, например, тестирование фонематического слуха может обнаруживать его сохранность при выполнении двух-трех первых дифференцировок. Однако продолжение выполнения данного задания вызывает появление ошибок в дифференциации фонем. По сути, в условиях истощаемости функции возникают подлинные нарушения фонематического слуха, которые не могут рассматриваться как результат собственно корковой недостаточности, а должны быть интерпретированы в связи с влиянием глубинно расположенного очага на вторичные отделы височной области левого полушария мозга. Аналогичным образом при глубинных опухолях могут проявляться и другие симптомы, характерные для описанных синдромов очаговой патологии в височных отделах мозга. Диссоциация между первоначально доступным выполнением проб и появлением патологических симптомов в период "нагрузки" на функцию дает основания для заключения о преимущественном влиянии глубинно расположенного очага на конвекситальные, медиальные или базальные структуры в левом или правом полушариях височных областей мозга.
Второе важное в диагностическом аспекте замечание касается трудностей определения локальной зоны поражения правой височной доли. Необходимо иметь в виду, что, как показано в целом ряде исследований, правое полушарие по сравнению с левым обнаруживает менее выраженную дифференциацию структур в отношении отдельных составляющих психических функций и факторов, их обеспечивающих. В связи с этим интерпретация полученных при нейропсихологическом обследовании синдромов и составляющих их симптомов в узколокальном смысле должна быть более осторожной.
4. Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга.
Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей структурной организации и по тем функциям, которые они обеспечивают в целостной системе психики, в комплексе механизмов, обеспечивающих саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы (выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной задачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции лобных долей в целом, А. Р. Лурия подчеркивал их роль в организации движений и действий. С чем связано выделение движений из общего понятия действия в нейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми связями передних отделов мозга с двигательной корой и позволяет рассматривать лобные системы в комплексе с моторной и премоторной зонами как корковые отделы двигательной сферы.
Сложность строения лобных отделов, их связи с другими корковыми отделами, с подкорковыми образованиями, с лимбико-ретикулярным комплексом и диэнцефальными структурами, с одной стороны, дают основания для заключения об интегральной функции передних отделов мозга, с другой - требуют дифференцированного подхода к оценке частных функциональных вкладов в организацию психических процессов со стороны отдельных подсистем в общей структуре передних отделов мозга. Анализ клинических вариантов нарушений психических функций при локальной мозговой патологии позволяет выделить следующие синдромы: заднелобный (премоторный) синдром; префронтальный синдром; базальный лобный синдром; синдром поражения глубинных отделов лобных долей.
а) Синдром нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных отделов мозга.
Многие психические функции можно рассматривать как процессы, развернутые во времени и состоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев или подпроцессов. Такова, например, функция памяти, состоящая из этапов фиксации, хранения и актуализации. Таковы многие процессы в структуре речевой деятельности. При решении арифметической задачи операции программы решения следуют одна за другой; двигательные навыки вообще предполагают такое сцепление звеньев, развернутых во временной последовательности исполнения, когда конец предыдущей операции является началом, пусковым сигналом перехода к следующей. Движения в целом наиболее ярко репрезентируют свой последовательно временной характер, сукцессивный принцип реализации. При этом важно не только развертывание самого движения во времени, но и необходимое для совершенной двигательной системы условие развертывания - плавность перехода от элемента к элементу. Эта составляющая в движениях и действиях получила в нейроΨ название кинетического (динамического) фактора и обеспечивается деятельностью заднелобных отделов мозга. Характеризуя кинетический фактор, еде раз подчеркнем, что в нем содержится два основных компонента: смена звеньев процесса (развертывание во времени) и плавность ("мелодичность") перехода от одного звена к другому, предполагающая своевременное оттормаживание предшествующего элемента, незаметность перехода и отсутствие перерывов. Наконец, говоря о синдроме поражения заднелобных отделов мозга и о факторе, ими обеспечиваемом, нельзя не отметить, что эта область включает в себя высший уровень представительства одной из эфферентных систем, обеспечивающих выполнение движений - экстрапирамидной. Причем последняя интимным образом связана с обширной группой подкорковых ядер, вследствие чего синдром поражения собственно премоторной области часто выступает в сочетании с подкорковым слагаемым.
Центральным нарушением при поражении заднелобной области выступает эфферентная или кинетическая апраксия, которая в клинико-экспериментальном контексте оценивается как нарушение динамического праксиса. При запоминании и выполнении специальной двигательной программы, состоящей из трех последовательно сменяющих друг друга движений ("кулак - ребро - ладонь"), обнаруживаются отчетливые трудности в ее исполнении при правильном запоминании последовательности на вербальном уровне. Эти трудности представлены в виде изолированного выполнения каждой из частей программы с постоянным произвольным контролем (дезавтоматизация), упрощением или укорочением последовательности. При более массивных поражениях наблюдается патологическая инертность, "застревание" на одном из элементов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы.
Подобные феномены можно видеть в любых двигательных актах, особенно таких, где наиболее интенсивно представлен радикал плавной смены элементов. Так, например, при данной локализации патологического процесса обнаруживаются нарушения письма в виде его дезавтоматизации, перехода к раздельному написанию букв, утери индивидуальных особенностей почерка. Известно, что у взрослых людей автоматизированное письмо опирается в значительной мере на кинетическую составляющую. При поражении заднелобной области письмо (как и другие двигательные навыки) не просто теряет свойство быстроты, но и переходит на уровень произвольного развернутого исполнения.
Нарушение кинетического фактора в организации движений можно обнаружить и при выполнении больным других двигательных заданий, например, в пробах на воспроизведение ритмических структур. Серийные постукивания становятся как бы разорванными; в них появляются лишние, замечаемые больным, но трудно доступные коррекции удары; не удается переход от одной части акцентированного ритма к другой (два медленных удара - три быстрых), инертное воспроизведение одного из ритмических циклов.
Как следует из изложенного, изменение нейродинамических параметров работы мозга в виде патологической инертности, отмечаемой при выполнении всех двигательных заданий, очевидно, является важной детерминантой в формировании заднелобного синдрома. Это особенно отчетливо проявляется при массивной степени выраженности синдрома феноменом двигательных элементарных персевераций. Насильственное, осознаваемое больным, но недоступное оттормаживанию воспроизведение элемента или цикла движения препятствует продолжению выполнения двигательной задачи или ее окончанию. Так, при задаче "нарисовать кружок" больной рисует неоднократно повторенное изображение круга ("моток" кругов). Подобные явления можно увидеть и в письме, особенно при написании букв, состоящих из однородных элементов ("мишина машина").
Описанные выше дефекты можно видеть при выполнении двигательных заданий как правой, так и левой рукой. При этом левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов и в контр- и в ипсилатеральной очагу поражения руке, в то время как патология в заднелобных отделах правого полушария мозга проявляется только в левой руке. Этот факт свидетельствует о доминирующей роли левого полушария мозга в обеспечении кинетического фактора в праксисе. Характерные для поражения заднелобной области симптомы можно видеть в организации еще одной сферы двигательных актов - речевой моторике. Локализация патологического процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к возникновению эфферентной (кинетической) моторной афазии. Патологическая инертность проявляется здесь в трудностях оттормаживания уже произнесенных звуков речи при переходе к последующим. А. Р. Лурия описывает, как больной, правильно начавший произносить слово "муха", не может денервировать слог "му" и произносит "му... м... м... ма". Необходимо отметить, что кинетические трудности в речевой моторике могут наблюдаться только при включении в речь (легкая степень выраженности синдрома), либо в персевераторной замене развернутого речевого высказывания одним речевым стереотипом, так называемым речевым эмболом, при грубых речевых расстройствах. В случаях относительной сохранности речевого высказывания речь больных с эфферентной моторной афазией характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, особенно за счет уменьшения глаголов (телеграфный стиль), недостаточной речевой инициативой. Так же как и движения, речь больного теряет индивидуальные особенности, напоминает речевую продукцию механических устройств. В системе дефекта страдает не только экспрессивная сторона речи, но и понимание, особенно при быстром темпе обращенной к больному речи, поскольку ее восприятие требует соответствующей подстройки речевой моторики воспринимающего, которая нарушена. Эти трудности усугубляются при направленном влиянии на тонкие движения речевого аппарата путем инструкции "зажать язык между зубами" или "зажать карандаш между зубами". Характерно, что этот же прием способствует выявлению речевого дефекта при афферентной моторной афазии.
Нарушение динамического компонента движений коррелирует с нарушением динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов, т. е. является синдромообразующим радикалом в формировании более широкого, чем только моторика, спектра симптомов дефицитарности психических функций. В структуре синдрома можно видеть трудности решения арифметических задач в виде застревания больного на первоначально выполненных действиях, препятствующего переходу к последующим; в виде невозможности сменить неправильный алгоритм решения на правильный. При доступной актуализации закрепленных в индивидуальном опыте последовательностей в прямом порядке (январь, февраль, март... , декабрь; понедельник, вторник... , воскресенье) больные затрудняются в воспроизведении их в обратном порядке (декабрь, ноябрь, ... январь; воскресенье, суббота, ... понедельник), правильно начинают выполнение задания, но постепенно соскальзывают на автоматизированный прямой ряд. Коррекция ошибок имеет место, но не приводит к успеху, после коррекции больной вновь актуализирует последовательность в прямом порядке. Аналогичные трудности возникают при выполнении счетных операций (особенно при серийном счете) с "обратным вектором": вычитание и деление заменяются сложением и умножением. В задачах на произвольное запоминание у больных этой группы наблюдается феномен проактивного торможения, состоящий в том, что запоминание и воспроизведение предшествующего материала отрицательно влияет на запоминание и воспроизведение последующих стимулов, замещая их в случае грубо выраженной патологической инертности.
Таким образом, поражение заднелобных отделов мозга приводит к комплексному синдрому двигательных, речевых, интеллектуальных и мнестических расстройств в связи с нарушением фактора динамической организации деятельности в ее временном, сукцессивном развертывании. Все перечисленные симптомы наиболее отчетливо связаны с левополушарной локализацией патологического процесса, что свидетельствует о доминирующей функции левого полушария в отношении сукцессивно организованных психических процессов.
б) Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов
Префронтальные отделы мозга относятся к третичным системам, формирующимся поздно и в фило-, и в онтогенезе и достигающим наибольшего развития у человека (25 % всей площади больших полушарий мозга). По словам А. Р. Лурии, лобная кора как бы надстраивается над всеми образованиями мозга, обеспечивая регуляцию состояний их активности.
Помимо непосредственного участия в обеспечении рабочего режима коркового тонуса при решении различных задач, префронтальные отделы, как показывают клинико-психологические данные, имеет прямое отношение к интегративной организации движений и действий на всей протяженности их осуществления и, прежде всего, на уровне произвольной регуляции. Что предполагает произвольная регуляция деятельности? Во-первых, формирование намерения, в соответствии с которым определяется цель действия и прогнозируется на основе прошлого опыта образ конечного результата, соответствующего поставленной цели и удовлетворяющего намерению. Во-вторых, осуществляется выбор средств, необходимых для достижения результата, в их последовательной связи, т. е. программа. В-третьих, выполнение программы должно контролироваться, поскольку условия достижения результата могут изменяться и требовать коррекции. Наконец, необходимо осуществить сличение достигнутого результата с тем, что предполагалось получить и, опять-таки, вносить коррекцию, особенно в случае рассогласования прогноза и результата. Таким образом, произвольно планируемое выполнение какой-либо задачи само по себе является сложным, многозвеньевым процессом, в ходе которого постоянно осуществляется проверка и коррекция правильности выбранного пути к реализации исходного намерения.
Одна из особенностей "лобного синдрома", связываемого обычно с дисфункцией именно префронтальных отделов, осложняющая как его описание, так и клиническую нейропсихологическую диагностику - разнообразие вариантов по степени выраженности синдрома и входящих в него симптомов. А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская (1962) указывают на большое количество детерминант, определяющих варианты лобного синдрома. К ним относятся локализация опухоли в пределах префронтальных отделов, массивность поражения, присоединение общемозговых клинических симптомов, характер заболевания, возраст больного и его преморбидные особенности. Нам представляется, что индивидуально-типологические особенности человека, уровень той психологической структуры, которую Л. С. Выготский обозначал как "стержень" личности, во многом определяет возможности компенсации или маскировки дефекта. Речь идет о сложности сформированных при жизни стереотипов деятельности, широте и глубине той "буферной зоны", в пределах которой происходит снижение общего уровня регуляции психической активности. Известно, что высокий уровень сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей даже при тяжелой патологии префронтальных отделов определяет доступность выполнения больным достаточно сложных видов деятельности.
Все сказанное о вариантах лобного синдрома, о загадке функции лобных долей (по Г. Л. Тойберу) в какой-то степени может служить оправданием той недостаточной четкости, с которой в данной работе будет описан синдром поражения префронтальных отделов мозга. Тем не менее, мы сделаем попытку систематизации основных составляющих этой формы локальной патологии, опираясь на представления А. Р. Лурии.
Одним из ведущих признаков в структуре лобного синдрома, на наш взгляд, является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов. Эта диссоциация может принимать крайнюю степень выраженности, когда больному практически недоступно выполнение даже простых заданий, требующих минимальной произвольной активности. Поведение таких больных подчинено стереотипам, штампам и интерпретируется как феномен "откликаемости" или "полевого поведения". Описаны такие случаи "полевого поведения": при выходе из комнаты вместо того, чтобы открыть дверь, больной открывает дверцы стоящего у выхода шкафа; при выполнении инструкции зажечь свечу, больной берет ее в рот и прикуривает как сигарету. А. Р. Лурия нередко говорил, что о состоянии психических процессов и уровне достижений при нейропсихологическом обследовании больного с лобным синдромом лучше судить, если обследовать не данного больного, а его соседа по палате. В этом случае больной непроизвольно включается в обследование и может обнаружить известную продуктивность при непроизвольном выполнении ряда заданий.
Утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности особенно отчетливо проявляется при выполнении инструкций заданий, требующих построения программы действий и контроля за ее выполнением. В связи с этим у больных формируется комплекс расстройств в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах.
В лобном синдроме особое место занимает так называемая регуляторная апраксия, или апраксия целевого действия. Ее можно видеть в таких экспериментальных заданиях, как выполнение условных двигательных реакций. Больному предлагается выполнить следующую двигательную программу: "когда я стукну по столу один раз. Вы поднимите правую руку, когда два раза - поднимите левую руку". Повторение инструкции оказывается доступным больному, но ее реализация грубо искажается. Даже если первоначальное выполнение может быть адекватным, то при повторении последовательности стимульных ударов (I - II; I - II; I - II) у больного формируется стереотип движения рук (правая - левая, правая - левая, правая - левая). При смене последовательности стимулов больной продолжает осуществлять сложившуюся у него стереотипную последовательность, не обращая внимания на изменение стимульной ситуации В наиболее грубых случаях больной может продолжать актуализировать сложившийся стереотип движения рук при прекращении подачи стимулов. Так, выполняя инструкцию "сожмите мою руку 2 раза", больной пожимает ее неоднократно или просто сжимает однократно, длительно.
Другим вариантом нарушения двигательной программы может быть ее изначальная прямая подчиненность характеру предъявляемых стимулов (эхопраксия). В ответ на один удар больной также выполняет одно постукивание, на два удара - стучит дважды. При этом возможна смена рук, но есть очевидная зависимость от стимульного поля, которую больной не может преодолеть. Наконец (как вариант), при повторении инструкции на вербальном уровне больной не выполняет двигательную программу вообще.
Аналогичные феномены можно видеть и в отношении других двигательных программ: зеркальное некорригируемое выполнение пробы Хэда, эхопраксическое выполнение конфликтной условной реакции ("я подниму палец, а Вы в ответ поднимете кулак"). Замена двигательной программы эхопраксиями или сформированным стереотипом - один из типичных симптомов в случае патологии префронтальных отделов. При этом заменяющий реальную программу актуализируемый стереотип может относиться к хорошо упроченным стереотипам прошлого опыта больного. В качестве иллюстрации можно обратиться к приведенному выше примеру с зажиганием свечи.
Описание симптомов, характерных для апраксии целевого действия, будет неполным, если не коснуться еще одной особенности в нарушении выполнения двигательных программ, которая, впрочем, имеет более широкое значение в структуре префронтального лобного синдрома и может быть выделена в качестве второго ведущего признака. Это нарушение квалифицируется как нарушение регулирующей функции речи. Если вновь обратиться к тому, как выполняет больной двигательные программы, можно увидеть, что речевой эквивалент (инструкция) усваивается и повторяется больным, но не становится тем рычагом, с помощью которого осуществляется контроль и коррекция движений. Вербальная и двигательная компоненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг от друга. В наиболее грубых формах это может проявляться в замене движения воспроизведением вербальной инструкции. Так, больной, которого просят сжать руку исследующего два раза, повторяет "сжать два раза", но не выполняет движение. На вопрос, почему он не выполняет инструкцию, больной говорит: "сжать два раза, уже сделал". Таким образом, вербальное задание не только не регулирует сам двигательный акт, но и не является пусковым механизмом, формирующим намерение выполнения движения.
И нарушение произвольной регуляции деятельности, и нарушение регулирующей функции речи находятся в тесной связи между собой и во взаимосвязи с еще одним симптомом - инактивностью больного, имеющего префронтальное поражение.
Инактивность как недостаточная интенция в организации поведения в выполнении движений и действий может быть представлена на различных этапах. На этапе формирования намерения она проявляется в том, что предлагаемые больному инструкции и задания не входят во внутренний план его активности, в соответствии с чем больной, если и включается в деятельность, то замещает требуемую по инструкции задачу стереотипом или эхопраксией. При сохранности активности на первом этапе (больной принимает инструкцию) инактивность можно видеть на этапе формирования программы исполнения, когда правильно начавшаяся деятельность в конечном счете заменяется уже сложившимся стереотипом. Наконец, инактивность больного может быть выявлена на третьем этапе - сличения образца и полученного результата деятельности.
Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение произвольной организации деятельности. , нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной, интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.
Характер двигательных расстройств уже был рассмотрен. В интеллектуальной сфере нарушается, как правило, целенаправленна ориентировка в условиях задачи и программа действий, необходимых для реализации мыслительных операций.
Хорошей моделью вербально-логического мышления являются счетные серийные операции (вычитание от 100 по 7). Несмотря н доступность единичных операций вычитания, в условиях серийного счета выполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями или стереотипиями (100 - 7 = 93, 84,... 83, 73 63 и т. д. ).
Более сенсибилизированной пробой является решение арифметических задач. Если задача состоит из одного действия, ее решение не вызывает трудностей. Однако в относительно более сложных задачах нарушается, как показали А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова (1966), и общая ориентировка в условиях (особенно это касается вопроса задачи, который нередко подменяется больным за счет инертного включения в него одного из элементов условия), и сам ход решения, который не подчиняется общему плану, программе.
В наглядно-мыслительной деятельности, моделью которой является анализ содержания сюжетной картинки, наблюдаются аналогичные трудности. Из общего "поля" картинки больной импульсивно выхватывает какую-либо деталь и в дальнейшем высказывает предположение о содержании картинки, не проводя сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своего предположения в соответствии с содержанием картинки. Так, увидев на картинке, изображающей провалившегося под лед конькобежца и группу людей, предпринимающих попытки его спасения, надпись "Осторожно", больной заключает: "Ток высокого напряжения". Процесс наглядного мышления заменяется и здесь актуализацией стереотипа, вызванного фрагментом картинки.
Мнестическая деятельность больных нарушается прежде всего в звене своей произвольности и целенаправленности. Так, пишет А. Р. Лурия, у этих больных отсутствуют первичные нарушения памяти, но крайне затруднена возможность создавать прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение и переключаться от одного комплекса следов к другому. При заучивании 10 слов больной с лобным синдромом легко воспроизводит 4-5 элементов последовательности, доступные непосредственному запоминанию при первом предъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происходит увеличения продуктивности воспроизведения. Больной инертно воспроизводит первоначально запечатленные 4-5 слов, кривая заучивания имеет характер "плато", свидетельствующий об инактивности мнестической деятельности.
Особую трудность представляют для больных мнестические задания, требующие последовательного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз). Адекватное воспроизведение при этом заменяется инертным повторением одной из групп слов, или одной из 2-х фраз.
Дефекты произвольной регуляции деятельности в сочетании с инактивностью проявляются и в речевой деятельности больных. Их спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, несодержательными высказываниями. Также, как и в других видах деятельности, больные не могут построить программу самостоятельного рассказа на заданную тему, а при воспроизведении рассказа, предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана. Такие нарушения речи квалифицируются как речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия. Вопрос о характере данного речевого дефекта не решен до конца: является ли он собственно речевым или идет в синдроме общей инактивности и аспонтанности. Очевидно, однако, что общие радикалы, формирующие синдром нарушения целеполагания, программирования и контроля при поражении префронтальных отделов мозга, находят свое отчетливое выражение и в речевой деятельности.
В характеристике префронтального синдрома остались нерассмотренными его латеральные особенности. При том, что все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга, унилатеральное расположение очага вносит свои особенности. При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. В случае правополушарных поражений наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки. Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску "резонерства". Более грубо при поражении левой лобной доли проявляется инактивность; снижение интеллектуальных и мнестических функций. Вместе с тем локализация очага поражения в правой лобной доле приводит к более выраженным дефектам в области наглядного, невербального мышления. Нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность - характерные для правополушарных дисфункций ранее описанных мозговых зон в полной мере проявляются и при лобной локализации патологического процесса.
в) Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при поражении базальных отделов лобных долей
Локализация патологического процесса в базальных отделах лобных долей приводит к целому ряду эмоционально-личностных расстройств. Рассматривая эмоциональные процессы, в данном контексте, можно выделить следующие составляющие, подлежащие анализу: общий эмоциональный фон настроения больного, ситуативно обусловленные эмоциональные реакции, отношение к своему заболеванию, устойчивость или лабильность аффективных процессов, разнообразии эмоциональных реакций.
Оценка своего заболевания и его переживание, когнитивная и эмоциональная составляющие внутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобных долей принимают диссоциированный характер, хотя при этом каждая из них не имеет адекватного уровня. Так, знание некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании и его переживания (анозогнозия). Излагая жалобы в ответ на вопросы, больной говорит как бы не о себе самом, игнорируя при этом значимые симптомы. Общий фон настроения характеризуется при этом благодушием, эйфорией, в ряде случаев - расторможенностью аффективной сферы. Стабильность благодушного фона настроения проявляется и в эмоциональных реакциях на неуспех при выполнении различных заданий. Больные делают попытки объяснения своей недостаточности за счет внешних факторов, отсутствия в прошлом опыте необходимых навыков. Такая "квази-логическая" (по А. Р. Лурии) аргументация создает видимость адекватного осмысливания ситуации неуспеха. Поверхностное, формальное называние симптомов заболевания в сочетании с их игнорированием, отсутствие целостной внутренней картины болезни свидетельствуют о том, что заболевание не вошло в систему смыслообразующих параметров, не является составляющей самосознания.
Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном поведения, который однако не обусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляющая внутренней картины которой у больного отсутствует. Жалобы либо вообще спонтанно не предъявляются больным, либо представлены недифференцированно в общем (весьма обедненном) потоке, где в одном ряду с указанием на головные боли отмечается недостаточность функции кишечника. Отдельные эмоциональные реакции на неуспех могут иметь место в виде негативизма, агрессии, насильственного плача. Такие эмоциональные проявления носят лабильный характер.
В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования. На этом фоне не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи. В большей степени функциональная недостаточность базальных отделов лобных долей сказывается на интеллектуальных и мнестических процессах. Операциональная сторона мышления остается сохранной, но оно может нарушаться в звене осуществления планомерного контроля за деятельностью. Выполняя последовательность мыслительных операций, больные обнаруживают импульсивное соскальзывание на побочные ассоциации, уходят в сторону от основного задания, проявляют ригидность при необходимости смены алгоритма. В целом для данной локализации поражения характерно своеобразное нарушение нейродинамических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности психических процессов. Этот радикал обнаруживается и в осуществлении мнестической функции, уровень достижений в которой колеблется, причем не столько за счет изменения продуктивности, сколько за счет преобладания в продукте воспроизведения то одной, то другой части стимульного материала. А. Р. Лурия образно характеризовал данный вариант нарушений как "хвост вытащил - нос увяз, нос вытащил - хвост увяз". Так, например, припоминая рассказ, состоящий из двух концентров, больной импульсивно воспроизводит его вторую половину, ближайшую по времени к моменту актуализации. Повторное предъявление рассказа может за счет коррекции больным обеспечить воспроизведение его первой половины, затормаживающего возможность перехода ко второй части.
В заключение описания синдрома психических нарушений при поражении базальных отделов лобных долей мозга следует отметить, что его особенности обусловлены связью последних с образованием "висцерального мозга". Именно поэтому на первый план в нем выступают изменения эмоциональных процессов.
г) Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов лобных долей мозга
Медиальные отделы лобных долей включены А. Р. Лурией в первый блок мозга - блок активации и тонуса. Одновременно с этим они входят в сложную систему передних отделов мозга, поэтому симптомы, которые при этом наблюдаются, приобретают специфическую окраску в связи с теми нарушениями, которые характерны для поражения префронтальных отделов. При поражении медиальных отделов наблюдаются два основных комплекса симптомов - нарушение сознания и памяти.
Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница). Нередко при этом может возникать "синдром вокзала", как некритичное отражение временности места пребывания, частых перемещений, связанных с различными обследованиями. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, когда больной по типу "полевого поведения" интерпретирует ситуацию места своего нахождения. Так, лежащий под сеткой (в связи с психомоторным возбуждением) больной на вопрос, где он находится, отвечает, что в тропиках, т. к. "очень жарко и сетка от москитов". Иногда наблюдается, так называемая двойственная ориентировка, когда больной не ощущая при этом противоречий, отвечает, что он находится одновременно в двух географических пунктах. Одна из больных, описанных А. Р. Лурией, говорила, что находится и в Москве, и в Новосибирске, и что "скорости перемещения и чудеса современной техники обеспечивают такую возможность". (Характерно, что сведения о месте пребывания имели свой источник в прошлом опыте больной: ей, находящейся на постоянной работе в Москве, очень часто приходилось летать для работы на длительное время в Новосибирск).
В не меньшей степени нарушается и ориентировка во времени, как в плане знания даты, так и в текущем непосредственном времени. Больные не могут назвать год, месяц, число, время года, свой возраст, возраст своих детей или внуков, длительность заболевания, время нахождения в больнице, дату операции или отрезок времени после нее, текущее время дня или период суток (утро, вечер и т. д. ). Ориентировка в объективных значениях времени (дата) и субъективных его параметрах получили название, соответственно, хронологии и хроногнозии.
Описанные симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако они имеют и специфически латеральные черты. При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка в месте, или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды.
Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени характерна для правополушарных больных. Хронология при этом может оставаться сохранной.
Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя чертами: модальной неспецифичностью, нарушением отсроченного (в условиях интерференции) воспроизведения по сравнению о относительно сохранным непосредственным и нарушением избирательности процессов воспроизведения.
По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны описанным выше нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокамп), а также - тем ее дефектам, которые будут охарактеризованы далее в связи с поражением гипоталамо-диэнцефальной области. Нарушение мнестической функции распространяется на запоминание материала любой модальности, независимо от уровня смысловой организации материала. Объем непосредственного запоминания соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервал между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на возможность воспроизведения. При сходстве этих признаков мнестического дефекта на различных уровнях первого блока мозга, поражение медиальных отделов лобных долей вносит в амнезию свои черты: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при актуализации. В продукте воспроизведения появляются "загрязнения" (контаминации) за счет включения стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рассказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков. Последовательное запоминание двух фраз "В саду за высоким забором росли яблони. " (1) "На опушке леса охотник убил волка. " (2) формирует в процессе актуализации фразу "В саду за высоким забором охотник убил волка". Контаминации и конфабуляции могут быть представлены и внеэкспериментальными фрагментами из прошлого опыта больного. В сущности, речь идет о невозможности оттормозить бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации.
Латеральные различия в нарушениях памяти проявляются здесь следующим образом. Правосторонние поражения, во-первых, характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможенностью. Во-вторых, нарушения избирательности касаются при этом и актуализации прошлого опыта. Нами описан больной, который, перечисляя персонажей романа "Евгений Онегин" постоянно присоединял к ним действующих лиц романа "Война и мир". В-третьих, именно при правополушарных очагах возникает, так называемая "амнезия на источник", когда больной может непроизвольно воспроизвести ранее запоминающийся материал по случайной подсказке, но не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. Усваивая двигательный стереотип "на один удар поднять правую руку, на два - левую", после интерференции больной не может произвольно припомнить, какие именно движения он выполнял. Однако, если начать постукивать по столу, он быстро актуализирует прежний стереотип и начинает поочередно поднимать руки, объясняя это необходимостью "подвигаться в условиях гипокинезии". В-четвертых, интерферирующая задача может приводить к отчуждению, отказу от признания продуктов своей деятельности больным с правополушарным поражением. Нередко, показывая больному его рисунки или написанный им текст спустя какое-то время, приходится видеть его недоумение и невозможность ответить на вопрос: "Кем это нарисовано?"
Мнестический дефект при левосторонних поражениях медиально-лобных, отделов, характеризуясь всеми перечисленными выше общими признаками, в том числе и нарушениями избирательности воспроизведения, выглядит менее выраженным в плане наличия контаминации и конфабуляции, что, видимо, обусловлено общей инактивностью и непродуктивностью деятельности. Одновременно с этим здесь наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала.
д) Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга.
Опухоли, расположенные в глубинных отделах лобных долей мозга, захватывающие подкорковые узлы, проявляются массивным лобным синдромом, центральными в структуре которого являются грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями.
Практически, при поражении глубинных отделов лобных долей наблюдается полная дезорганизация психической деятельности. Аспонтанность больных проявляется грубым нарушением мотивационно-потребностной сферы. По сравнению с инактивностью, где инициальный этап деятельности все же присутствует и больные формируют под влиянием инструкции или внутренних побуждений намерение на выполнение задания, аспонтанность характеризует прежде всего нарушение первого, инициального этапа. Даже биологические потребности в пище, воде не стимулируют спонтанные реакции больных. Больные неопрятны в постели, связанный с этим телесный дискомфорт также не вызывает попыток от него избавиться. Нарушается "стержень" личности", исчезают интересы. На этом фоне растормаживается ориентировочный рефлекс, что приводит к явно выраженному феномену полевого поведения. Замена осознаваемой программы действий хорошо упроченным стереотипом, не имеющим никакого отношения к основной программе, является наиболее типичной для этой группы больных.
В клинико-экспериментальном исследовании этих больных, несмотря на трудности взаимодействия и сотрудничества с ними, можно объективировать процесс возникновения стереотипии. Кстати, говоря здесь о стереотипиях, мы хотели бы подчеркнуть их насильственный характер, глубокую невозможность оттормаживания раз актуализированного стереотипа. В основе их возникновения лежит не только патологическая инертность, которая наблюдается и при поражении премоторной области, но очевидная застойность, ригидность, торпидность тех форм активности, которые удалось вызвать у больного.
Глубинно расположенные процессы в лобных отделах мозга захватывают не только подкорковые узлы, но и лобно-диэнцефальные связи, обеспечивающие восходящие и нисходящие активирующие влияния. Таким образом, в сущности, при данной локализации патологического процесса мы имеем сложный комплекс патологических изменений в работе мозга, приводящий к патологии таких составляющих психической деятельности как целеполагание, программирование и контроль (собственно лобные отделы коры), тоническая и динамическая организация движений и действий (подкорковые узлы) и энергетическое обеспечение работы мозга, его регуляция и активация (лобно-диэнцефальные связи с обоих векторах активирующих влияний).
Нельзя исключить, что такое сочетание структурно-функциональных зон поражения и связанных с ними психических нарушений, просто не оставляет в нервной системе интактных областей, с помощью которых была бы возможна хоть минимальная компенсация дефекта, поскольку последняя предполагает наличие спонтанно регулируемых перестроек или хотя бы сохранность звена принятия внешней регуляции деятельности. Сотрудничество человека с самим собой (Л. С. Выготский) распадается, больной становится беспомощным. Открытым для взаимодействия с внешним миром остается лишь сенсорный вход, когда попадающий в него стимул вызывает по прямому замыканию привычные формы деятельности. Последние, однако, не могут адекватно разворачиваться и, по сути, вступают на путь множественного повторения самих себя (персеверации и стереотипии).
Характерно, что и элементарные персеверации, возникающие при поражении премоторно-подкорковой зоны, в данном синдроме приобретают особенно выраженный характер. Одновременно с этим возникают и, гак называемые, системные персеверации как насильственное воспроизведение либо шаблона способа единожды (в исследовании) выполненного действия, либо стереотипизации содержания последнего. Так, например, А. Р. Лурия описывает больного, который после выполнения действия письма при переходе к заданию нарисовать треугольник рисует его, но включает в контур элементы письменного выполнения задания. Другим примером системных персевераций является невозможность выполнения инструкции "два круга и крестик", заменяющаяся четырехкратным рисованием круга. Быстро формирующийся в начале выполнения стереотип ("два круга") оказывается сильнее словесной инструкции. Разнообразие системных персевераций, их, как это ни парадоксально, сложность наиболее полно описаны А. Р. Лурией в книге "Высшие корковые функции человека".
Заканчивая изложение основных симптомов поражения глубинных отделов лобных долей мозга, нельзя не отметить мнимого противоречия, которое может возникнуть при восприятии текста, между описанным здесь синдромом аспонтанности и данными клинико-экспериментального исследования, предполагающего активность больного. Как и при других локализациях патологического процесса, степень выраженности нейропсихологических синдромов может быть различной, а направление влияния опухоли на передние или задние отделы лобных долей изменяет дефицит в произвольной регуляции функций. Не следует также забывать и о характерном для всех глубинных опухолей радикале истощаемости функции, специфической для определенной области мозга, при увеличении нагрузки на функцию, в частности, длительности работы в пределах одной системы действий. В отношении синдрома глубинных лобных опухолей это положение является важным в том плане, что и аспонтанность и грубые персеверации могут возникнуть уже в процессе работы с больным.
5. Синдром поражения гипоталамо-диэнцефальной области мозга.
Гипоталамо-диэнцефальная область относится к первому блоку мозга, обеспечивающему (по А. Р. Лурии) тонус корковой активности, его энергетическое обеспечение, процессы активации в континууме состояний "сон - активное бодрствование". При поражении этого блока возникает дефицит в регуляции мозговой деятельности и связанные с ним нарушения сознание, эмоций, внимания и памяти. Данное сочетание расстройств имеет место при поражении любых структур, включенных в первый мозговой блок, однако оно приобретает свои качественные особенности в зависимости от локализации патологического процесса на различных уровнях в системе вертикальной организации этого блока. Ранее говорилось о специфичности нарушений памяти, сознания и эмоциональных процессов при поражении медиальных отделов височных и лобных отделов мозга, в частности, рассматривались основные механизмы, формирующие синдромы мнестических расстройств.
Эти механизмы являются достаточно устойчивой характеристикой дефицита мнестической деятельности, обусловленного поражением мозговых структур в пределах первого блока, однако их сочетание и удельный вес в структуре синдрома расстройств памяти могут быть различными.
При поражении гипоталамо-диэнцефальной области на фоне зрительно-хиазмальных и эндрокринно-обменных расстройств формируется так называемый амнестический синдром. Он имеет модально-неспецифический характер и различную степень выраженности от легкой, выявляемой лишь в специальных клинико-экспериментальных условиях, до массивной, аналогичной выраженному корсаковскому синдрому с патологическим забыванием больным секущих событий.
Характерно, что независимо от глубины мнестического дефекта у больных сохраняется установка на запоминание и достижение требуемой продуктивности воспроизведения, а также - возможность контроля за осуществлением мнестической деятельности. Иными словами, наблюдаемое снижение мнестической функции не связано с дефектами произвольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения, тем более, что и непроизвольное запоминание также обнаруживает отчетливую дефицитарность. Одним из признаков, свидетельствующих о сохранности высших регуляторных компонентов мнестической деятельности, является относительная доступность больным выполнения процедуры заучивания 10 слов. В целом особенности "кривой заучивания" соответствуют так называемому общеорганическому типу, когда процесс заучивания растянут во времени, колеблется по уровню продуктивности и не достигает стопроцентного окончательного результата, ограничиваясь максимумом продуктивности равным 7-8 словам. Тем не менее важно, что задача заучивания больным принимается, а ее выполнение контролируется и что доступный объем продуктивности воспроизведения как бы противоречит общему грубому снижению памяти.
Еще одним признаком в структуре функции памяти у больных с локализацией процесса в диэнцефально-гипоталамической области является относительная сохранность непосредственного воспроизведения, т. е. воспроизведения прямо примыкающего по времени к предъявлению стимульного материала. Он соответствует нижней границе нормы и составляет 5-6 элементов. Таким образом, и здесь, в звене непосредственной фиксации в памяти не обнаруживается патологических знаков, коррелирующих с выраженностью амнестического синдрома. Относительная сохранность объема непосредственного воспроизведения отличает данный синдром от модально-специфических нарушений памяти при поражении анализаторных зон мозга.
Обнаруживается также и возможность удержания в памяти в течение двух-трех минут (пустая, ничем не заполненная пауза) материала, который был воспроизведен непосредственно, что свидетельствует об относительной интактности звена перевода информации из кратковременной памяти в долговременную.
Впрочем, увеличение паузы сверх трех минут может приводить к снижению продуктивности воспроизведения, количество элементов стимульного ряда, ранее актуализировавшихся непосредственно, уменьшается. Несмотря на возможность неоднозначного подхода к оценке этого феномена, на сегодняшний день нет оснований для отказа от его интерпретации в связи с механизмом нарушения самой функции следообразования на этапе перевода следов в систему долговременного хранения. Необходимо отметить, что данный феномен, с одной стороны, в явном виде наблюдается только у больных с массивным амнестическим синдромом, с другой - может иметь место и у здоровых испытуемых. Последнее обстоятельство позволяет высказывать предположение о том, что так называемые внеэкспериментальные (неучтенные, относящиеся к скрытым, протекающим "внутри" субъекта другим психическим процессам в момент сохранения следа) источники интерференции вмешиваются в мнестическую деятельность. И все же, среди механизмов, формирующих амнестический синдром в развернутой форме, следует отметить механизм нарушения функции следообразования. Этот патологический фактор не имеет столь решающего значения в формировании амнезии, которую характеризует другой, наиболее существенный, детерминирующий механизм - тормозимость воспроизведения сформированных следов интерферирующими воздействиями.
Дело в том, что введение в интервал (даже более короткий, чем указанные выше две минуты) между запоминанием и воспроизведением какой-либо побочной деятельности, отрицательно влияет на продуктивность актуализации. Этот феномен связывается с развитием ретроактивного торможения, возникающего вследствие выполнения интерферирующей задачи и блокирующего возможность актуализации следов предшествующего интерференции научения. Снятие интерферирующих влияний может приводить к возникновения реминисценций, что является одним из многих экспериментальных доказательств именно тормозящего, а не разрушающего по отношению к следу памяти действия интерферирующей задачи.
Механизм отрицательного влияния интерференции на обращение к следам только что состоявшегося научения обусловливает возникновение забывания и у здоровых испытуемых. Но при поражении первого блока мозга развитие разлитых тормозных состояний приобретает патологический характер, и нарушение нейродинамических параметров деятельности мозга формирует феномен патологического забывания при амнестическом синдроме.
Нейродинамическую природу имеет и определяющий структуру мнестического дефекта третий механизм - нарушение избирательности воспроизведения, который был рассмотрен в связи с нарушениями памяти при очагах в медиально-лобных отделах.
Возвращаясь к синдрому мнестических нарушений при поражении гипоталамо-диэнцефальной области, следует подчеркнуть, что основным патологическим радикалом, лежащим в его основе является выраженная, повышенная тормозимость следов. Нарушения избирательности представлены здесь в очень стертой форме, а нарушение функции следообразования можно видеть лишь при массивной степени выраженности мнестических и клинических симптомов.
В данном синдроме нарушений памяти существенную роль играет уровень смысловой организации запоминаемого материала, который может быть представлен в виде последовательности несвязанных между собой стимулов (слов, фигур и др. ), а также, в виде смыслового материала (фразы, рассказы).
Значимыми в дифференциально-диагностическом плане являются и формы интерферирующего воздействия (гетеро- или гомогенная интерференция), и качественная специфика их отрицательного влияния: уменьшение объема воспроизведения, полная невозможность припомнить запоминавшийся материал, забывание самого факта предшествующего интерференции запоминания.
Степень выраженности синдрома мнестических расстройств при поражении гипоталамо-диэнцефальной области определяется следующими показателями.
1. Действует ли только механизм патологической тормозимости следов (легкая и средняя степень) или к нему присоединяются два других, обозначенных выше (массивный амнестический синдром).
2. Компенсируется ли мнестический дефект за счет смысловой организации материала (легкая и средняя степень) или патологическое забывание проявляется, независимо от этой характеристики запоминаемой информации (глубокие нарушения памяти).
3. Влияет ли на снижение продуктивности только гомогенная интерференция (легкая степень) или и гетерогенная оказывает отрицательный эффект (средняя и грубая степень).
4. Снижает ли интерференция продуктивность воспроизведения (легкая и средняя степень),или приводит к полному забыванию содержания стимульного материала (средняя и грубая степень выраженности) или забывается сам факт того, что запоминание имело место (массивный амнестический синдром).
Самой важной отличительной особенностью нарушений памяти при данной локализации патологического процесса является их протекание на фоне снижения уровня активации, который, к тому же, обнаруживает значительные колебания в различных временных диапазонах. Расстройства памяти при этом носят флуктуирующий характер и степень их выраженности может колебаться в различные дни, в течение одного исследования и даже во время выполнения одного задания. Диапазон колебаний связан со стадией развития патологического процесса и с его влиянием на стволовые структуры мозга (Киященко и др. , 1975). Снижение уровня активации проявляется и в эмоциональной сфере в виде общего уплощения аффективных процессов, их монотонности, вялости, сужения поля эмоционально-значимых стимулов. На более поздних стадиях развития патологического процесса можно видеть и симптомы апатии. Однако больной остается "открытым" для эмоционального воздействия на него; путем дополнительных инструкций, указаний на значимость проводимого обследования и других форм внешней дополнительной стимуляции можно временно повысить продуктивность его деятельности и получить адекватные эмоциональные реакции.
При значительном снижении уровня активации, характеризующемся преобладанием в общем статусе больного просоночных состояний, в сочетании с массивными нарушениями памяти выступают и нарушения сознания в виде дезориентировки в месте, времени, а иногда и в обстоятельствах собственной жизни. Как правило, эти нарушения сознания проходят без конфабуляций, которые, если и имеют место в отдельных случаях, носят свернутый непродуктивный характер и не возникают у больных спонтанно.
Логично предположить, и клинико-экспериментальные данные это показывают, что функция внимания также дефицитарна у этих больных. При общем снижении как произвольного, так и непроизвольного внимания, оно, как и нарушения памяти, имеет флуктуирующий характер, отличается нестойкостью и может подниматься на более высокий уровень при внешней, дополнительной стимуляции (Е. Д. Хомская, 1972).
6. Синдром "расщепленного мозга" при поражении мозолистого тела.
Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучение симптомов локального поражения МТ до настоящего времени уделялось мало внимания. Воинственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого села имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.
В последние годы благодаря развитию нейрохирургии функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводится полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным, локальным повреждением мозолистого тела. В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.
Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные иди затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит и воспринимаемые объекты не могут быть названы.
Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа. Важно отметить, что в основе аномии не лежат и расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран либо с помощью осязания, либо зрительно из группы других предметов. Описанный феномен касается называния не только предметов, но и букв.
Второй синдром поражения МТ - синдром "дископии-дисграфии". Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой)рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка левой рукой.
Описанные здесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.
Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях - дихотическом прослушивании и определении времени двигательной реакции - можно отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.
В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейропсихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т. е. поступающих в правое полушарие мозга.
Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики не только в отношении дисфункции межполушарных связей в целом, но и в отношении локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах.
С эволюционной точки зрения, асимметрия - это общая фундаментальная закономерность организации всех биологических систем и, в частности, деятельности мозга позвоночных. Асимметрии мозга человека и животных не могут рассматриваться вне связи с общей картиной мира и всеобщими закономерностями природы. Главнейшая из них - опосредованность пространством и временем, ей отводится фундаментальная роль в процессе приспособительной эволюции. Данное явление в своей основе имеет совершенствование форм адаптации активного живого существа к обитанию в трехмерном пространстве, гравитационном поле и временном континууме. В отношении живых организмов обычно рассматриваются два типа асимметрий - структурные (морфологические, для человека - антропологические) и функциональные, которые в свою очередь могут быть представлены неравномерностью или неравноценностью физиологической работы симметричных органов, несхожестью психического функционирования полушарий и периферических отделов парных анализаторов. Анатомические, экспериментальные и бытовые данные говорят о том, что кортикальная асимметрия проявляется главным образом в тех функциях, которые приобретаются в течение длительного периода в детстве и имеют социальную значимость. Морфологическими и функциональными предпосылками оценки пространственно-временной структуры является наличие минимум двух отражающих аппаратов, обеспечивающих количественные различия в приеме одних и тех же компонентов объективной реальности. Для любой локализации процесса и результата необходима, как известно, помимо источника раздражения еще и фиксация начала отсчета (нулевая координата), по отношению к которому и происходит оценивание (в отношении времени точкой отсчета становятся прошлое, настоящее или будущее). Для реализации этого принципа относительности в эволюции сформировались парные, специализированные, достаточно независимые, но модально однородные анализаторные системы с периферической и центральной частями. На их базе позднее, уже под влиянием социального фактора, возникают ВПФ, процессуально зависимые от возникших на более ранних этапах механизмов отражения. Отличительной чертой собственно человеческого поведения и его морфологических предпосылок является исключительная сложность и дифференцированность их реализации, невозможная без учета очевидной асимметрии предметной организации пространства и, по-видимому, времени. В анатомической структуре организма и его высшего управляющего органа - мозга - подобная реальная асимметрия, сопряженная с активным и целенаправленным поведением человека, не могла не отразиться в качественно новой по сравнению с более ранними этапами эволюции форме - асимметрии самих отражающих инструментов и их центрального представительства. При наличии одной и той же конечной задачи формируются различно ориентированные функциональные психофизиологические блоки ее реализации, относительно привязанные к одному из специализирующихся полушарий. Однако наиболее адекватное и полноценное решение задачи активного приспособления осуществляется лишь при скоординированном во времени взаимодействии этих механизмов, то есть при взаимосвязанной работе обоих полушарий. Полный баланс между парными органами и полушариями мозга человека нецелесообразен как в филогенетическом, так и в онтогенетическом аспекте. Регулярный успех тактики решения задачи ребенком в его конкретных жизненных условиях приводит к закреплению превалирующей роли тех или иных мозговых механизмов, функционально связанных с правым или левым полушарием. Исследования последних лет показали, что в раннем детстве между ролями двух полушарий в обеспечении доминирующих на данном сенситивном периоде функций существуют сложные динамические, возможно конкурентные отношения, развивающиеся во времени и приводящие в итоге к тому или иному типу функциональных взаимозависимостей, которые наблюдаются у конкретного взрослого человека. Вершиной психической проекции межполушарной асимметрии на ВПФ является тип личности, в котором одновременно реализуются и горизонтальные (право-левые, передне-задние) и вертикальные (корково-подкорковые) взаимодействия.
Эти исследования дают все основания для постановки вопроса о значении структурных различий правого и левого полушарий в феноменологии функциональной асимметрии. Среди эволюционно развившихся структурных асимметрий самого мозга наиболее заметно увеличение размеров борозд и площади коры в левом полушарии. В частности, было обнаружено, что длина и ориентация сильвиевой борозды на правом и левом полушарии неодинаковы, а ее задняя часть, входящая в зону Вернике, существенно больше на левой стороне. Клеточная организация этой области, весьма характерной именно для человека, различается справа и слева не только у взрослых людей, но и у человеческого плода. Протяженность этой области в левом полушарии взрослого человека в семь раз больше, чем в правом, причем у плода наблюдается ее преимущественное развитие также с левой стороны. Данные, полученные в пре- и постнатальном онтогенезе, позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе. Полушария отличаются также по уровню кровотока, биохимическим показателям, по чувствительности к действию фармакологических препаратов. Левое полушарие у детей значительно в большей степени заинтересовано в специализации очага поражения. Правое полушарие в этом отношении менее дифференцировано.
Основная идея сегодняшнего дня - признание важности обоих полушарий, каждое из них является ведущим (доминантным) в функциях по обеспечению определенных психических процессов. С 1981 г. стал широко употребляться термин «функциональная специализация полушарий мозга».
Схема нейропсихологического исследования больных с локальными поражениями мозга
Краткое изложение данных истории болезни.
● Ф.И.О.
● № истории болезни
● образование
● профессия
● правша, левша, переученный левша, амбидекстр
● наличие левшевства в роду
● дата поступления
● предварительный диагноз
● верифицированный диагноз
● краткая характеристика нейропсихологического синдрома:
1. Краткие анамнестические сведения (динамика основных симптомов).
2. Нарушения сна и бодрствования. Обменные нарушения.
3. Неврологические симптомы (ч/м нервы, двигательная сфера, чувствительная сфера, рефлексы).
4. Офтальмологические симптомы.
5. Отоневрологические симптомы.
6. ЭЭГ (описание и оценка).
7. Данные люмбальной пункции (ликворное давление, белок, цитоз).
8. Рентгенологические симптомы
- краниография,
- каротидная ангиография,
- вертебральная ангиография
- пневмоцистернография,
- пневмоэнцефалография,
- вентрикулография:
- воздушной,
- с майодилом
- компьютерная томография.
9. Резюме клинического заключения.
10. Дата и данные операции (название операции, гистологическое исследование операционного материала).
11. Патологоанатомический диагноз (с указанием № вскрытия).
Общая характеристика больного
|
Симптомы |
Нет |
Слабо |
Сильно |
|
|
1 |
Состояние сознания Ясное Колеблющееся Просоночное |
|||
|
2 |
Психическая активность
|
|||
|
3 |
Жалобы
|
|||
|
4 |
Ориентировка в месте |
|||
|
5 |
Ориентировка во времени
|
|||
|
6 |
Реакция на нарушение ориентировки
|
|||
|
7 |
Критичность
|
|||
|
8 |
Состояние эмоциональной сферы
|
Область клинической Ψ, которая возникла на стыке Ψ и психиатрии. Термин «патоΨ» - Бехтерев, 1903.
ПатоΨ - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств психической деятельности. В отличие от:
Психиатрия - изучение и помощь лицам с психическими болезнями
Психопатология - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психических болезнях.
ПатоΨ - психопатология:
объект: один, человек с психическими заболеваниями
метод: психологический - эксперимент, психиатрический - наблюдение
предмет: психопатология - характеристики проявлений, продуктов, результатов психического нарушения; Ψ - закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам.
Таким образом, в патоΨ болезнь используется как орудие анализа, изучения психики.
Практические задачи патоΨ (Б.В. Зейгарник)
Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д.
Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.
Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности
Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего
Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена)
Задачи патопсихологического исследования
1. Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалографии). Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой задачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследования. Нозологический диагноз - это задача клинициста-психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие,- это постановка диагноза, и обнаруженные им особенности психической деятельности больного именно в этом отношении представляют особый интерес (если, конечно, исследование с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше). Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и устанавливает их своеобразие.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение болезни, свидетельствуют об эффективности проводимого лечения, а также характеризуют особенности наступления ремиссий и структуры формирующегося при этом психического дефекта, если речь идет о процессуальном заболевании. Другими словами, при этом изучаются особенности воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важных для дальнейшей врачебной тактики: первый- роль структуры психического дефекта в построении последующих реабилитационных мероприятий, второй - известное прогностическое значение определяемого при исследовании состояния психической деятельности больного в связи с лечением.
3. Участие в экспертной работе. Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. Основные задачи психологов полно сформулированы М. М. Коченовым (1980). В рамках психолого- психиатрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог-структурно-динамический анализ личности обследуемого. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности. Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими. В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе). Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности. При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков , в том числе и мотивы совершения суицида. Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы - речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга. В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта. В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими комиссиями. Так. помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в школу для умственно отсталых, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразвития.
4. Участие в реабилитационной работе. Современная психиатрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе - в семье, на производстве. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению. В соответствии с полученными данными строится психокоррекционная и психотерапевтическая работа. Реабилитационная работа не должна ограничиваться формальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализированной и проводиться в постоянном контакте с врачами-психиатрами. Реабилитационная работа психолога может быть результативной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологическими исследованиями. Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб диагностической и экспертной работе клинического психолога.
5. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных и достоверность результатов достигается другими способами, например, употреблением сходных по направленности экспериментальных методик. Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит в центре своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях. При научно-исследовательской направленности патопсихологи-ческого эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, т. е. учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и сопоставлении патопсихологиче- ских данных, соответствующих различным стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабили-тационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагностического, так и социально-психологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов и А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов по психодиагностике и клинической Ψ, понимая под последней клинически ориентированную социально-психологическую работу. Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического исследования.
Источник: В.М. Блейхер, И.В. Крук. Патопсихологическая диагностика
I. Нарушение ощущения.
Восприятие, ослабленное по силе, называется гипестезией. Усиленное восприятие – гиперэстезия. Понижение по чувственному тону называется гипопатией, повышенное - гиперпатией.
Гипестезия и гипопатия могут наблюдаться при общем утомлении, депрессивных состояниях. Гиперэстезия и гиперпатия наблюдаются при астении, при употреблении некоторых стимуляторов.
Качественное нарушение ощущений – парестезии. Это неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне.
Сенестопатии - ощущения без реального раздражения, возникающие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.
Агнозия (неузнавание) - неспособность узнать и объяснить значение сенсорных ощущений. Это расстройство наблюдается при некоторых органических поражениях ЦНС и при истерических расстройствах.
II. Нарушения восприятия.
Нарушения восприятия окружающего и собственной личности называются расстройствами сенсорного синтеза. Выделяют элементарные и сложные расстройства. Элементарные расстройства проявляются нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного тела. К ним относится нарушение ощущения схемы собственного тела, отдельных его частей и называется психосенсорным расстройством. Больной может воспринимать свое тело уменьшенным, увеличенным, чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных частей тела (увеличились руки, нос стал непропорционально большим и т.п.). Такие расстройства могут наблюдаться при различных органических поражениях мозга. Наиболее типичны для энцефалитов, эпилепсии, опухолей теменно-затылочных отделов правого полушария и области межуточного мозга.
Сложные нарушения проявляются нарушением узнавания отличительных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и собственной личности. Они включают в себя дереализацию и деперсонализацию.
Дереализация - искаженное восприятие окружающего мира. Может проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира. Окружение представляется потерявшим цвет и жизнь и кажется отдаленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли.
К дереализационному синдрому относятся нарушения восприятия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается уменьшенным в размерах), макропсия (увеличенным), освещенности, цвета и т.п. Может изменяться восприятие расстояния до предметов, изменение конфигурации и отдельных частей воспринимаемых предметов.
Разновидностью дереализации является симптом «уже виденного» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu).
Симптом «уже виденного» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что окружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он знает последовательность событий, которые будут происходить.
Обратное восприятие наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Больной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку, как неизвестную ему.
Деперсонализация - нарушение восприятия собственной личности, при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нарушенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть повышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусственной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нормальной сенсорики. Переживания сводятся к ощущению себя нереальным, отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спонтанности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной личности («как бы» ощущает). Понимание неестественной природы этого явления обычно сохраняется.
Деперсонализация может возникать как изолированный феномен у нормальных во всех других отношениях людей в состоянии тяжелой усталости, голода или сильной эмоциональной реакции (например, изнасилование, кровосмешение, унижение).
Качественные нарушения восприятия - иллюзии и галлюцинации.
Иллюзия: ошибочное восприятие реально существующего предмета или явления. Выделяют физические, физиологические и психические иллюзии.
При физических иллюзиях искаженное восприятие является следствием физических особенностей среды или сред, в которых находится воспринимаемый предмет. Например, бриллиант, опущенный в стакан с водой, не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта и воды одинаков. Звук, воспринимаемый в воде, более громкий и измененный по тону.
Физиологические иллюзии связаны с условиями функционирования анализаторов. Например, при большой скорости приближения к предмету, он кажется увеличенным, «разбухающим» в размерах. При повреждении кожи, малейшее прикосновение воспринимается болезненно.
Психические (чаще аффективные) иллюзии связаны с измененным состоянием психики, преимущественно с изменением эмоционального состояния (страх, сильное напряжение, ожидание).
Парейдолические иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию. Например, в повторяющемся рисунке ковра больной видит устрашающие фантастические картины.
Психические, в том числе парейдолические иллюзии, могут наблюдаться у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных эмоциональных состояний. Однако эти же расстройства восприятия наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Так парейдолические иллюзии возникают в состоянии тяжелой абстиненции, указывая на возможность развития алкогольного делирия. Особенно часто они встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах.
Галлюцинации - возникновение в сознании чувственного образа, обладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого человеком как образ реальный, при отсутствии объекта восприятия. Это сенсорное восприятие любой модальности, возникающее в отсутствие соответствующего (внешнего) раздражителя. В дополнение к сенсорной модальности, в которой они возникают (зрительная, слуховая, тактильная и т. д.) галлюцинации можно подразделить по их интенсивности, сложности, ясности восприятия и субъективной степени их проекции во внешнюю среду.
Галлюцинаторные голоса, отдающие команды или комментирующие поведение индивида, или другие голоса, исходящие из какой-либо части тела, имеют место при шизофрении, а также при других психотических состояниях, таких как психотическая депрессия.
Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных отделов коры головного мозга. Этот процесс является следствием воздействия болезненных агентов (например, токсическое, в том числе аутотоксическое действие) на функционально измененные в результате болезни (чаще в ультрапарадоксальной фазе) клетки ЦНС.
Галлюцинации подразделяются по преимущественной заинтересованности того или иного анализатора. Выделяют слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные галлюцинации.
По степени сложности галлюцинации разделяются на элементарные - мнимое восприятие отдельных звуков, шумов, стука (акоазмы) или вспышек света (фотопсии). Простые галлюцинации - те, которые можно локализовать в пределах одного анализатора (только обонятельные или только слуховые и т.п.). Сложные (комплексные, комбинированные) - это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более анализаторах.
Выделяют также гипнагогические (возникающие в состоянии перехода от бодрствования ко сну) галлюцинации и гипнопомпические (возникающие при пробуждении).
Функциональные галлюцинации - возникновение образов, на фоне действия внешнего раздражителя, который, не воспринимаясь в иллюзорном смысле, создает условия для проявления галлюцинаций. Например, в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей. Отличие функциональных галлюцинаций от иллюзий в том, что они не сливаются с внешним раздражителем и даже не искажают его, а воспринимаются одновременно с ним.
III. Нарушение мышления.
1. Ускорение мышления («скачка идей»).
Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме, и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т. н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.)
Скачка идей (fuga idearum).
Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей - повышенная лабильность корковых процессов.
Характерно:
- Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.
- Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.
- Мало задумываются над ответом.
- Легко исправляют ошибки, если на них указать.
- Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.
- Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.
2. Инертность мышления.
Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии («первичное нарушение»), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.
3. Непоследовательность суждений.
Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания.
При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.
4. «Откликаемость».
У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер.
5. Соскальзывание.
Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море).
IV. Нарушение воображения.
В клинической практике врачу нередко приходится встречаться с больными, у которых психопатологическая симптоматика может относиться как к нарушениям пассивного, так и активного воображения. Однако замечено, что все эти нарушения чаще встречаются у лиц с особым психическим складом, отличающихся чертами инфантилизма и признаками чрезмерной возбудимости воображения с наклонностью к выдумкам и фантазированию. Еще в 1905 году эти личностные особенности описывались французским психиатром Эрнестом Дюпре (1862-1921) как "мифоманическая конституция".
Патологические формы пассивного воображения. В психиатрической и общесоматической клинике оценка особенностей пассивного воображения чаще всего требуется у больных при различных видах снижения уровня бодрствования и состояний помрачения сознания, а также при нарушениях сна в связи со сновидениями.
1. Онейроид - сновидное, грезоподобное помрачение сознания, наблюдающееся в результате травм черепа, острых инфекционных заболеваний с лихорадкой, интоксикацией или при некоторых разновидностях острой шизофрении. При этом у больного резко активизируются процессы воображения, причем создаваемые им образы "визуализируются" в виде калейдоскопических фантастических видений, напоминающих псевдогаллюцинации.
2. Ониризм - больной перестает ощущать различия образов воображения в сновидениях с реальностью. При этом увиденное во сне может не восприниматься с должной критической оценкой утром. Иногда при этом и днем у больного возникают яркие сновидные образы, стоит только ему закрыть глаза. Иногда такие видения бывают и при открытых глазах - грезы по типу сна наяву или сна с открытыми глазами. У психически здоровых лиц последнее может отмечаться при ослаблении деятельности сознания - в полудремотном состоянии или в состоянии аффекта.
3. Галлюцинации воображения - разновидность психогенных галлюцинаций, фабула которых вытекает из аффективно значимых и длительно вынашиваемых в воображении идей. Особенно легко возникает у детей с болезненно обостренным воображением.
4. Бред воображения - является вариантом бредообразования, который вытекает из склонности к фантазированию у лиц с мифоманической конституцией. Возникает остро - как бы по "интуиции, вдохновению и озарению". Восприятие не нарушено, больной полностью ориентирован относительно места и собственной личности.
5. Сновидные эпилептические приступы- сновидения с преобладанием красного цвета, сопровождающие или заменяющие (эквиваленты) ночной эпилептический припадок. Они всегда стереотипны - с видением угрожающих образов в виде чудовищ, химер и частей собственного тела. В дневное время такие сноподобные состояния могут быть предвестниками (аурой) припадка при височной эпилепсии, однако при этом все же преобладают явления дереализации, феномены "уже виденного" и "никогда не виденного", "насильственные" (не подавляемые усилием воли) фантастические представления.
6. Патологические формы активного воображения. Главным признаком расстройств активного воображения является нарушение критичности к его продуктам и (или) их применению. Чаще всего в клинической практике врачу приходится сталкиваться с феноменом патологической лживости у ряда больных - фантастической псевдологии (pseudologia phantastica). Она выражается в том, что человек начинает искренне верить в созданные им самим фантазмы (фантастические идеи и образы). Этот феномен описан еще в 1891 году А. Дельбрюком как "ложь без нужды с убежденностью в правдивости высказываемой лжи".
В современном понимании псевдология рассматривается в двух основных вариантах.
- Фантазмы психотические, где воображаемое субъективно более устойчиво принимается за истину (например, как при конфабуляциях), и оно может переходить в целые сюжетные псевдологии и даже бредоподобные фантазии. Такие расстройства более характерны для различных органических заболеваний мозга с грубыми нарушениями памяти (прогрессивного паралича, сифилиса мозга, травм), а также эпилепсии и шизофрении.
- Фантазмы непсихотические, где псевдология является сочетанием двух видов фантазирования: "для себя" ("бегство" в мир мечты от действительности) и "для других" (повышение собственной привлекательности), т.е. обладает как свойствами механизмов психологической защиты, так и свойствами "манипуляционных механизмов" другими людьми.
Непсихотические фантазмы как разновидность псевдологии особенно часто встречаются у лиц с истерическими психопатическими наклонностями и "мифоманической конституцией". При этом такой человек, как и всякий лгун, знает, что он лжет. Однако эта ложь патологическая - она отличается от обычной тем, что чаще всего бывает явно нецелесообразной, и больной понимает всю ее бесполезность, но противостоять своей потребности лгать не может. Псевдологи, в отличие от обычных истерических психопатических личностей, более активны и в стремлениях воплотить в жизнь свои фантастические построения, поэтому они чаще вступают в конфликт с законом. Лживость при этом заслоняет у них все остальные личностные черты.
Патологическую наклонность к вымыслам и лжи с детского возраста психиатры обычно рассматривают как проявление частичного инфантилизма. Таким личностям не хватает устойчивости, зрелости воли и суждений. Привязанности их неглубоки, так как любят они только себя. Им чуждо чувство ответственности и долга. Параллельно с созреванием личности эти психопатические проявления постепенно стихают. К возрасту 40 лет такие явления наблюдаются редко.
V. Нарушение памяти.
Большое количество знаний об устройстве и работе памяти, которое сейчас имеется, было получено при изучении феноменов её нарушения. Нарушения памяти - амнезии - могут быть вызваны различными причинами. В 1887 русский психиатр С. С. Корсаков в своей публикации «Об алкогольном параличе» впервые описал картину грубых расстройств памяти, возникающих при сильном алкогольном отравлении. Открытие под названием «корсаковский синдром» прочно вошло в научную литературу. В настоящее время все нарушения памяти делятся на:
- Гипомнезии - ослабление памяти. Ослабление памяти может возникнуть с возрастом или/и как следствие какого-либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов, эпилепсии и т. д.).
- Гипермнезии - аномальное обострение памяти по сравнению с нормальными показателями, наблюдается гораздо реже. Люди, отличающиеся этой особенностью, забывают события с большим трудом (Шеришевский)
- Парамнезии, которые подразумевают ложные или искаженные воспоминания, а также смещение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.
Особо выделяется детская амнезия - потеря памяти на события раннего детства. По-видимому, этот вид амнезии связан с незрелостью гиппокампальных связей, либо с использованием других методов кодирования «ключей» к памяти в этом возрасте.
Нарушения внимания.
Внимание характеризует динамику избирательного протекания психических процессов, само внимание - не психический процесс, т.к. нет ни продукта, ни предмета.
Модально-неспецифические нарушения внимания:
ослабление внимания
сужение объема внимания
снижение концентрации внимания
трудности переключения внимания
истощаемость
лабильность концентрации внимания
Возможны асимметричные повреждения произвольного и непроизвольного внимания.
Модально-специфические нарушения внимания: проявляются только в одной сфере - игнорирование стимулов определенного типа, причем гностические функции в данной модальности могут оставаться сохранными. Встречается зрительное (слуховое, тактильное, двигательное) одностороннее игнорирование стимулов (звуков, прикосновений, движений) при одновременном предъявлении (дихотическом прослушивании, одновременной стимуляции, одновременных движениях). Вызываются модально-специфические нарушения внимания изменениями локальных неспецифических активационных процессов в корковых зонах соответствующего анализатора. При отпадении необходимости распределения внимания игнорирование пропадает.
1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона.
Мания (гипомания) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления) - болезнь - ...
Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев.
Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении.
Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.
Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении.
2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события.
Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или отрицательно окрашены).
Аффекты - чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции.
- физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии) вызываются внешними раздражителями;
- патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время, сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с помрачениями сознания.
Психосоматика (от др.-греч. ψυχή — душа и σῶμα — тело) — направление в медицине (психосоматическая медицина) и Ψ, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.
В рамках психосоматики исследовались и исследуются связи между характеристиками личности (конституциональные особенности, черты характера и личности, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и тем или иным соматическим заболеванием.
Популярно мнение (в том числе в альтернативной медицине), что все болезни человека возникают по причине психологических несоответствий и расстройств, возникающих в душе, в подсознании, в мыслях человека.
Наиболее изучены психологические факторы следующих заболеваний и симптомов: бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, головная боль, сахарный диабет, ревматический артрит, напряжения, головокружения, вегетативные расстройства (часто называемые «вегетососудистой дистонией»).
Соматические заболевания, обусловленные психогенными факторами, называют «психосоматическими расстройствами»
Ещё в греческой философии и медицине была распространённой мысль о влиянии души и духа на тело.
Одним из первых термин «психосоматический» в 1818 году использовал врач Иоганн-Христиан Гейнрот (Хейнрот, Heinroth). А в 1822 году Якоби (Jacobi) дополнил эту область понятием «соматопсихический».
В наше время этот подход получил широкое распространение в 20-50-х годах XX века. В области Психосоматической медицины работали Ф. Александер, С. Джелифф, Ф. Данбар (англ.), Э. Вейсс, О. Инглиш и др.
В 1939 году в США началось издание журнала «Психосоматическая медицина». В 1950 было создано Американское психосоматическое общество.
Зигмунд Фрейд исследовал психосоматические заболевания, что сформировало его теории о бессознательном уме и вытеснении. Многие известные заболевания были ранее классифицированы как «истерические» или «психосоматические», например, астма, аллергии, мнимая беременность и мигрени. По поводу некоторых заболеваний ведутся споры, включая химическая чувствительность (MCS), синдром войны в заливе (Gulf War syndrome) и синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome). Некоторые люди полагают, что стигматы — это психосоматическое заболевание, основанное на отождествлении с библейскими мучениями Христа.
Проблема психосоматических соотношений — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы XX века в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 1950-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.
Существует огромное количество факторов, способных вызвать психосоматическое заболевание. Одни из них хорошо известны, о характере других можно судить лишь по косвенным признакам. Развитие знаний в области этиологии психосоматических заболеваний - далеко не завершившийся процесс.
Классификация причин психосоматических заболеваний
Причины психосоматических нарушений делят на внешние по отношению к организму - экзогенные и внутренние - эндогенные. К экзогенным болезнетворным агентам относят инфекции, интоксикации, травматические повреждения мозга, церебральные опухоли, психогении, соматогении. Эндогенные причины связаны с наследственностью, конституциональными особенностями человека, возрастными сдвигами. Разделением этиологических факторов на экзогенные и эндогенные широко пользуется практическая психиатрия; этиологический принцип является решающим в создании классификации психосоматических заболеваний. Теоретически же деление вредоносных факторов на экзогенные и эндогенные неправомерно.
Это можно понять, если представить себе, что все реакции организма человека сформировались в ходе длительной эволюции человека в ответ на разнообразные воздействия окружающей среды. Какая-то часть этих реакций, целесообразная с точки зрения выживания человеческого вида, закрепилась в обмене веществ и стала наследственной особенностью. Таким образом, индивидуальная в прошлом форма ответа на определенные средовые влияния оказалась запрограммированной для последующих поколений. Иными словами, то, что является эндогенным для данного субъекта, было экзогенным для его предков. На этом чрезвычайно сложном пути эволюции человека изменялись не только реакции приспособления организма к среде обитания, но и сама среда. Человек постоянно занимался преобразованием среды, приспосабливая ее к себе. И эти преобразования, в свою очередь, изменяли самого человека. Встреча с вредоносным фактором еще не означает фатальной неизбежности заболевания. Так, среди находящихся в тесном контакте с инфекционными больными всегда имеются лица, нечувствительные или малочувствительные к инфекции. Для того чтобы неблагоприятное воздействие вызвало заболевание, необходимо определенное состояние организма. Таким образом, этиология (причина) болезненного явления не может быть приравнена к самому этому неблагоприятному фактору.
Факторы возникновения психосоматических заболеваний
Возрастной фактор
Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не привязаны к возрастному фактору. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации являются предрасполагающими к началу многих психосоматических патологий. Еще более значима роль возрастного фактора при психопатологиях старческого возраста.
Производственный фактор
Производственный фактор предстает в разном качестве - то как причина психического расстройства (при профессиональных заболеваниях), то как его условие. Например, шум, вибрация, эмоциональные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и тем способствовать появлению психопатологической симптоматики.
Сезонный фактор
Фактор сезонности является значимым для периодически протекающих эндогенных психопатологий, метеотропный фактор играет существенную роль в развитии болезни у лиц с сосудистой патологией или с резидуальными последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. Можно назвать и другие факторы индивидуального или массового значения, способствующие началу заболевания. Важно подчеркнуть, что без наличия причины только предрасполагающие к этому условия не в состоянии вызвать психосоматическое заболевание. Таким образом, и причины болезней, и условия, провоцирующие их появление, могут быть как экзогенными, так и эндогенными. На практике бывает крайне трудно, а порой и невозможно разделить причины и условия заболевания в каждом конкретном случае. Это в свое время дало основание для объявления некоторых заболеваний полиэтиологическими.
Влияние соматического состояния на психику может быть различным.
Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.
У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.
Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) - все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.
Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.
Ψ аномального развития – наука о закономерностях психического дисонтогенеза .
Дисонтогенез - любое отклонение от нормального психического онтогенетического развития.
Объект– психическое развитие. Предмет – законы психического дисонтогенеза .
Методологические основы Ψ аномального развития были заложены Л,С Выготским , сформулировавшим принципы отражающие законы психического онтогенеза .
1) Прижизненное опосредованное и произвольное формирование высших психических функций.
2) Зависимость строения психических процессов от способов их формирования: разные пути формирования ВПФ , в зависимости от характера повреждения функции , возможность формирования обходным путем .
3) Механизмы направления психической деятельности при дисонтогенезе подобны механизмам формирования психики в норме .
4) Психический дефект формирующийся в процессе дисонтогенеза имеет сложное многоуровневое строение и охватывает все стороны психической жизни .
Задачи стоящие перед психологией аномального развития :
Теоретические-
1) Проблема нормы и патологии. Общепсихологические задачи. Выработка критериев для разграничения нормы и патологии. Кроме того предпологается описание психологической структуры нормы. Изучая возможные дисциплины возможно описание психологической структуры нормы , это возможно через отрицание отклонений. Но это до сих пор актуальная задача . Задача трансформации критериев , дифференциации нормального и аномального онтогенеза и построение психологической структуры нормального развития .
2) Выделение специфических законов , механизмов формирования нарушений психики . Существуют единые законы развития для аномального и нормального развития , но есть специфичные закономерности для аномалий развития . Общие механизмы : нарушение функций общения , нарушение процесса социализации , нарушение усвоения универсальных социальных знаний . Общие закономерности действуют при всех типах дисонтогенеза . Есть специфические закономерности , характерные для определенного вида дисонтогенеза .
3) Выявление структуры дефекта и механизмов его формирования при различных вариантах дисонтогенеза. В структуре дефекта выяснение соотношения первичных и вторичных составляющих .
Практические –
4)Клинико-диагностическая - описание структуры дефекта зависит от использования диагностических методик .
4) Воздействие – коррекция отклонений в развитии.
5) Экспертная оценка , оценка уровня развития ребенка с помощью количественных методик .
Ψ аномального развития и другие отрасли Ψ, науки .
Место Ψ аномального развития .
Дисциплина наиболее связана с другими отраслями клинической Ψ , нейропсихологией , психосоматикой , патопсихологией детского возраста.Связь с возрастной психологией , психологической педагогикой – то есть другие области , изучающие онтогенез . Область междисциплинарного исследования – медицина , психиатрия , невро- и психопатология детского возраста . Педагогика , социология , этнология , дефектология ( сурдо и тифло- педагогика ).
Ψ аномального развития тесно связана с другими науками изучающими аномальное развитие , это имеет историческую обусловленность и корнями уходит в психиатрию и дефектологию .
Дисонтогенез - любое отклонение от нормального психического онтогенетического развития.
1. Недоразвитие
Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в самом раннем детстве (натальный и постнатальный период)
Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга.
Большинство детей с недоразвитием - олигофрены. Это лица, которые не могут достичь полноценного уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена. Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально нельзя.
Степени олигофрении:
1. Дебильность.
Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами, увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х, картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно упрощена.
Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные диагнозы, связанные с различным происхождением болезни.
2. Имбецильность.
Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.
3. Идиотия.
Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам.
2. Задержки психического развития.
Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но:
ЗПР - временная задержка уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативно-мотивационного и др.), связанная с действующими прижизненно факторами, обусловившими эту задержку. Поэтому, в отличие от недоразвития, ЗПР может быть компенсирована.
Факторы ЗПР:
- проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.)
- плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.)
- соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП)
- ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем)
Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации.
3. Искаженное развитие.
Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе, чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).
РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми особенностями - неизвестно.
Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.
Отклоняющееся поведение - поведение, противоречащее принятым в данном обществе правовым, нравственным, социальным и другим нормам и рассматриваемое большей частью членов общества как предосудительное и недопустимое.
Основными видами отклоняющегося поведения являются: преступность, наркомания, проституция, алкоголизм и т.д.
Психологические классификации выстраиваются на основе следующих критериев:
В рамках психологического подхода используются различные типологии отклоняющегося поведения. Большинство авторов, например Ю.А. Клейберг, выделяют 3 основные группы поведенческих девиаций: негативные (например, употребление наркотиков), позитивные (например, социальное творчество) и социально - нейтральные (например, попрошайничество).
Один из наиболее полных и интересных вариантов систематизации видов отклоняющегося поведения личности принадлежит Ц.П.Короленко и Т.А.Донских. Авторы делят все поведенческие девиации на 2 большие группы: нестандартное и деструктивное поведение. Нестандартное поведение может иметь форму нового мышления, новых идей, а также действий, выходящих за рамки социальных стереотипов поведения. Подобная форма предполагает активность, хотя и выходящую за рамки принятых норм в конкретных исторических условиях, но играющую позитивную роль в прогрессивном развитии общества. Примером нестандартного поведения может быть деятельность новаторов, революционеров, оппозиционеров, первооткрывателей в какой - либо сфере знания.
Типология деструктивного поведения выстраивается в соответствии с его целями. В одном случае это внешне деструктивные цели, направленные на нарушение социальных норм (правовых, морально - этических, культурных) и соответственно внешне деструктивное поведение.
Во втором случае - внутри деструктивные цели, направленные на дезинтеграцию самой личности, её регресс, и соответственно внутри деструктивное поведение.
1. Внешнедеструктивное поведение делится на аддиктивное и антисоциальное.
Аддиктивное поведение предполагает использование каких-то веществ или специфической активности с целью ухода от реальности и получения желаемых эмоций.
Антисоциальное поведение заключается в действиях, нарушающих существующие законы и права других людей в форме противоправного, асоциального, аморально- безнравственного поведения.
2. В группе внутридеструктивного поведения Ц.П.Короленко и Т.А.Донских выделяют: суицидное, конформистское, нарциссическое, фанатическое и аутетическое поведение.
Суицидное поведение характеризуется повышенным риском самоубийства.
Конформистское - поведение, лишённое индивидуальности, ориентированное исключительно на внешние авторитеты.
Нарциссическое - управляется чувством собственной грандиозности.
Фанатическое - выступает в форме слепой приверженности к какой-либо идее, взглядам.
Аутетическое -- проявляется в виде непосредственной отгороженности от людей и окружающей действительности, погружённости в мир собственных фантазий.
Все перечисленные формы деструктивного поведения отвечают, по мнению учёных, таким критериям девиантности, как ухудшение качества жизни, снижение критичности к своему поведению, когнитивные искажения (восприятия и понимания происходящего), снижение самооценки и эмоциональные нарушения. Они с большой вероятностью приводят к состоянию социальной дезадаптации личности вплоть до полной её изоляции. В соответствии с перечисленными критериями выделим 3 основные группы отклоняющегося поведения: антисоциальное (деликвентное) поведение, (асоциальное (аморальное) поведение), аутодеструктивное (саморазрушительное) поведение. Антисоциальное (деликвентное) поведение - это поведение, противоречащее правовым нормам, угрожающее социальному порядку и благополучию окружающих людей. Оно включает любые действия или бездействия, запрещённые законодательством.
Среди психологических факторов отклоняющегося поведения важную роль играет мотивация, выполняющая четыре основные функции: отражательную, побудительную, регулятивную, контролирующую. Делинквентное и криминальное поведение коррелирует не столько со слабыми знаниями морально-правовых требований, сколько с криминогенной деформацией побудительных мотивов. Формирование системы побуждений личности возможного правонарушителя и их актуализация в конкретной жизненной ситуации выполняют отражательную функцию; возникновение мотива и формирование цели поведения — побудительную; выбор путей достижения цели, прогноз возможных последствий и принятие решения на совершение проступка — регулятивную; контроль и коррекция действий, анализ наступивших последствий, раскаяние или выработка защитного мотива — контролирующую (Кудрявцев). Основываясь на нарушениях структуры мотивов, их опосредованного характера и иерархичности построения, Гульдан выделил два основных механизма формирования мотивов противоправных действий у психопатических личностей (F60-F69): нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания. Нарушения опосредования потребностей заключаются в несформированности или в разрушении у этих лиц под влиянием каких-либо факторов (например, аффективного возбуждения) социально детерминированных способов реализации потребностей. Нарушается связь субъективной возможности реализации потребности с сознательно принятым намерением, целью, оценкой ситуации, прошлым опытом, прогнозом будущих событий, регулятивной функцией самооценки, социальными нормами и др. Уменьшается число звеньев в общей структуре деятельности, что ведет к непосредственной реализации возникающих побуждений. Потребности приобретают характер влечений. По этому механизму формируются аффектогенные и ситуационно-импульсивные мотивы противоправных действий.
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокор-рекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая «бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к это-муне готова.
Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на:
1) повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека;
2) гармонизацию психического развития;
3) охрану здоровья;
4) профилактику и психологическую реабилитацию.
Объектом являются «психические процессы, свойства и состояния»
Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи.
В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности:
1) диагностическую;
2) экспертную;
3) коррекционную;
4) профилактическую;
5) реабилитационную;
6) консультативную;
7) научно-исследовательскую.
Основные подходы к организации медико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи:
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокор-рекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая «бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к этому не готова.
Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на:
1) повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека;
2) гармонизацию психического развития;
3) охрану здоровья;
4) профилактику и психологическую реабилитацию. Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи.
Задача клинического психолога – не только забота о здоровье человека, но и создание оптимальных условий его жизнедеятельности. Объект клинического психолога является человек с трудностями адаптации и саморазвития, связанными с его здоровьем.
Особенности практической деятельности и перечень исполнительных действий.
Клинический психолог является, по сравнению с другими психологами, максимально практическим психологом. Особенности практической деятельности клинического психолога состоят в том, что он работает с индивидуальными психическими характеристиками человека.
В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой, клинические психологи выполняют все расширяющийся круг функций: диагностические; коррекционные; экспертно-консультативные; профилактические; реабилитационные; научно-исследовательские; учебно-педагогические и др.
В области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с онкологической, кардиологической, хирургической клиник, вплоть до стоматологических учреждений, где тоже требуется участие психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета.
Клинические психологи активно включаются в решение круга задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в Центрах коррекционной и лечебной педагогики, в службах семьи и детства и др.
Практические функции клинических психологов и соответствующие виды деятельности:
1) нозологическая (с помощью нозологических единиц)
В начале 18 века "одержимых бесами" впервые признали психически больными, но этих больных сначала было трудно расклассифицировать, систематизировать. Потом стали выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика.Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского, это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями.
В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного.
2) топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики.
Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.
3) индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии).
Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях.
4) функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п.
5) диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики.
6) диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия, в т.ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время).
Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние человека на другого человека с определенной целью и намерениями.
· что воздействует? слова, мимика, пантомимика
· на что воздействует? на мотивацию, систему отношений, эмоциональную сферу, мышление, самооценку и самосознание
· к чему приводит? к изменению поведения человека в целом, изменению саморегуляции, телесных функций и состояния здоровья
· цели воздействия? профилактические, лечебные, восстановительно-адаптационные
· кто воздействует?
Тут можно говорить о двух видах психологического воздействия в зависимости от воздействующего лица - психотерапия и психологическая. коррекция. Психотерапией занимаются врачи-профессионалы в этой области, и основной смысл терапевтических воздействий - вылечить человека, снять симптомы. Для этого можно использовать рациональные, суггестивные, аутотренинговые и даже фармакологические методы. Психологическая коррекция - любое изменение, улучшение и совершенствование состояния любого человека. Возможна коррекция
· поведения
· психологических факторов риска заболеваемости здоровых людей
· психологических последствий перенесенных заболеваний (от ипохондрии до анозогнозии)
· совершенствование адаптационных возможностей человека
· психокоррекция конфликтных ситуаций
· профилактика инвалидизации
· профилактика рецидивов перенесенных заболеваний
Существуют также и такие типы психологического воздействия, как психоанализ, психодрама, гештальттерапия, гуманистическая психотерапия, бихевиоральная - но все это - не психотерапии, а лишь формы психологической помощи и поддержки. Это может быть помощь, не требующая "влезания в душу" и ее изменения, как в психокоррекции.
В настоящее время сложилась такая форма работы, как бригадный метод - врач, психолог и социальный работник вместе могут оказать гораздо больше видов помощи как здоровым, так и больным людям.
Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики):
· исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики;
· соотносить психический статус в требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза.
1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 гр. - человек не может и не имеет права работать.
Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности.
2) военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых.
Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений.
3) судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы:
основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли).
Судебно-психолого-психиатрическая экспертиза помимо вопроса о вменяемости может решать и другие вопросы:
- каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст паспортному (например, если "по уму" несовершеннолетний, то даже вменяемому смягчат)
· в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат)
· можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания)
· оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина)
4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития.
Она же - социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:
· коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, УП, мотивации, послеболезненных синдромов;
· восстановление нарушенных ВПФ;
· восстановление и нормализация отношений в среде.
Существует три этапа профилактики во всем мире:
Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения. Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья. Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей.
Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа жизни.
Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни.
П.Коррекция – понимается как деятельность специалиста по исправлению тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Цель – выработка адекватной и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации в обществе. Методы коррекции разнообразны, их выбор зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы: поведенческий, психоаналитический, экзистенциально-гуманистический, когнитивный, деятельностный, трансперсональный и др.) В большой степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связывают с неспособностью человека самостоятельно изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики
Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но необходимая и имеющая большой практический опыт.
Формы психотерапии:
1. Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.
2. Суггестивная - Может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.
(другие): наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия.
Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными людьми с целью излечения.
Задачи при психотерапии (Карвасарский, Мед.пс.):
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и восстановлению полноценности его социального функционирования.
Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция. Может быть коррекция:
Таким образом, психокоррекция, в отличие от психотерапии - работа со здоровыми людьми. Это прерогатива психологов, а не врачей, но она (будучи вмешательством во внутренний мир человека) используется только тогда, когда встает вопрос об охране здоровья человека.
Однако есть определенная путаница относительно термина “психотерапия” или “психологическая терапия”. Несмотря на то, что на самом деле под ней следует понимать (см. выше), иногда этот термин применяется по отношению к разного рода психологическим методам, направленным на борьбу не с болезнями, а с “болями”, причем психологическими:
По отношению к вышеперечисленным методам психологической работы также нередко применяют термин “методы психотерапии и психокоррекции”.
При проведении врачебно-трудовой экспертизы, клинический психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности. Клинический психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохраненные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Большое значение также имеет психофизическая оценка характера предстоящей деятельности.
При проведении военно-медицинской экспертизы, психолог оценивает, уровень психического развития, проверяет отсутствие личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых.
При проведении медико-педагогической экспертизы, клинический психолог рассматривает причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития ), олигофрению, астенизацию вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д..
При проведении судебно-психиатрической экспертизы психолог не выступает в роли эксперта - экспертом, решающим вопросы судебно-следственных органов здесь является только психиатр. Психолог оказывает эксперту-психиатру консультативную помощь для правильного решения диагностических и экспертных вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии. Для этого он проводит экспериментально-психологическое исследование познавательных процессов и личностных особенностей подэкспертного, по данным которого составляется письменное заключение.
В судебно-психологогической экспертизе, клинический психолог выступает как самостоятельный эксперт. Он проводит экспериментально-психологическое исследование, в котором больший удельный вес обычно имеют методы, направленные на исследование личности, а не познавательных процессов (памяти, мышления, внимания). Кроме того, он обязательно проводит тщательный психологический анализ материалов уголовного дела и медицинской документации.
В комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе клинический психолог может решать вопросы о уровне психологического возраста человека и соответствии его развития возрасту, о аффективном состоянии, можно ли доверять показаниям свидетелей, оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина) .
Нельзя не отметить роль клинического психолога в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних обвиняемых.. Зачастую именно эта экспертиза решает дальнейшую судьбу подростков. Приведу такой пример из моей следственной практики: я расследовала уголовное дело, обвиняемым по которому являлся несовершеннолетний. В процессе расследования возникла проблема с направлением данного уголовного дела в суд, так как адвокат подозреваемого при допросах , акцентировал внимание на возрасте обвиняемого, кроме этого , при изучении личности последнего, выяснилось , что он состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Мной была назначена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза . В заключении экспертизы было сказано, что развитие подозреваемого соответствует его возрасту, что он не склонен к фантазированию и на момент совершения им преступления мог реально оценивать ситуацию и руководить своими действиями. Это заключение стало основным доказательством, которое помогло мне принять правильное решение по данному уголовному делу и направить его в суд. Из этого примера, следует , что роль клинического психолога при проведении экспертиз велика, ведь если бы он не дал ответы на интересующие меня вопросы, то человек совершивший преступление или не был бы наказан ,или был бы наказан неправомерно. Основываясь на своем дознавательском и следственном опыте, могу заметить, что в связи с изменениями в УК РФ , при расследовании различных категорий преступлений вышеуказанные экспертизы стали назначаться и проводиться чаще чем в предыдущие годы. Их значение для человека, находящегося по уголовным или судебным следствием огромно. Заключение эксперта, во многих случаях определяло дальнейшую судьбу человека попавшего под уголовное преследование.
Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.
Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.
Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал. При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.
Говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять синдромы многозначные, опирающиеся на более сложные, долифакторные, нарушения психической деятельности. Первую попытку выделения таких обобщенных патопсихологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные об испытуемых, автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.
Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического волисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти “ядро” патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома - это нарушения селективности информации, для органического - снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического - аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном - реактивная дезорганизация умственной деятельности.
Составляющие патопсихологического синдрома.
1. особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это мотивационный компонент деятельности
2. проводятся анализ отношения к факту обследования
3. как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)
4. анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе эксперимента.
5. Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все фиксировать.
6. Анализ отношения к оценкам экспериментатора.
Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:
I - шизофренический;
II - аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).
III- олигофренический;
IV - экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга- церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);
V - эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);
VI - личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);
VII - психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы);
VIII - психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).