Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
кафедра факультетской терапии
схема оформления истории болезни
Учебно-методическое пособие для студентов
IV курса по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»
Уфа – 2011
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
кафедра факультетской терапии
схема оформления истории болезни
Учебно-методическое пособие для студентов
IV курса по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»
Уфа – 2011
УДК616-09
ББК 54.1.
С 92
Авторы:
P.M. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.В.Филиппова, Г.Х. Мирсаева, Л.А.Ибрагимова, Г.А.Мавзютова, Г.А.Мухетдинова, Г.Ф.Амирова
Рецензенты:
зав. кафедрой поликлинической терапии, проф. А.Я.Крюкова
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, проф.
Ш.З. Загидуллин
Схема оформления истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов IV курса по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» – Уфа, 2011.
В учебном пособии представлен порядок написания истории болезни курируемого больного для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело».
С целью формирования у студентов клинического мышления в рекомендуемой схеме оформления истории бо лезни больного представлен общий принцип диагностиче ского поиска. Диагностику заболеваний внутренних орга нов осуществляют в три этапа (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 2005)
Полученные при этом сведения необходимо творче ски осмыслить и сделать следующие выводы:
1. Выявленные жалобы и особенности течения болезни чет ко соответствуют определенной нозологической едини це, т.е. диагностическая концепция является вполне опре деленной и на следующих этапах ее надо лишь подтвер дить, а также детализировать отдельные проявления бо лезни.
2. Описанные больным симптомы встречаются при различ ных заболеваниях, в связи с чем после I этапа диагности ческого поиска можно лишь наметить круг сходных бо лезней, а диагноз может быть поставлен только после II или даже III этапа.
3. Данные анамнеза не характерны ни для какого-либо определенного заболевания. Это, как правило, так назы ваемые общие симптомы: слабость, утомляемость, сни жение аппетита, похудание и т.д. При такой ситуации сделать определенный диагностический вывод после I этапа не представляется возможным.
Объем информации, получаемый на II этапе, колеб лется в широких пределах: от почти патогномичных приз наков (например, аускультативные данные при митральном стенозе) до отсутствия патологических симптомов.
Выводы могут быть следующими:
1. Диагноз может быть уже сформулирован.
2. Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существен но сужается.
3. Определенной диагностической концепции нет, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до III этапа диагностического поиска.
После оценки их результатов могут быть сделаны следующие выводы:
1. Диагноз, поставленный на предыдущих этапах диаг ностического поиска, полностью подтверждается.
2. Неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз.
3. Диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диаг ностическое хирургическое вмешательство или длитель ное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных ис следований.
Значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного боль ного различно. Развернутый клинический диагноз может быть сформулирован лишь с учетом трех этапов. Ре комендуемый алгоритм диагностического поиска представ лен в виде схемы.
ОБЩАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой ____________________
Преподаватель ___________________
Клинический диагноз:
Основное заболевание: __________________________________
_______________________________________________________
Осложнения: __________________________________________
Сопутствующие заболевания: _____________________________
_______________________________________________________
Куратор – студент _____________ курса
________ группы _________ факультета
__________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с ____ по _________
ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Место работы и должность
4. Домашний адрес.
5. Дата поступления в клинику.
6. Диагноз направившего учреждения.
7. Показания к госпитализации (экстренные, плановые)
I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)
1. ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении в клинику (основные и второстепенные с их детализацией). К основным жалобам относятся те, которые являются важными симптомами основного заболевания, а к второстепенным – жалобы общего характера (слабость, потливость и т.д.) или связанные с сопутствующими заболеваниями.
В зависимости от поражения различных органов и систем жалобы могут быть следующими:
Система органов дыхания
Кашель:
1) сухой или с мокротой;
2) время появления кашля;
4) характер кашля: надсадный, лающий, болезненный и т.д.
5) условия появления и купирования кашля.
Мокрота:
1) количество;
2) ее отхождение;
3) характер, цвет и запах.
Кровохарканье:
1) интенсивность – прожилки или чистая кровь (ее количество);
2) условия появления.
Боли в грудной клетке:
1) характер боли;
2) локализация;
3) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.
4) иррадиация боли
Одышка:
1) характер одышки – инспираторная, экспираторная, смешанная;
2) условия возникновения (постоянная, при физическом напряжении и т.д.
Удушье:
1) приступы удушья – время и условия их появления;
2) продолжительность;
3) сопутствующие явления (кашель, свист в груди и т.д.);
4) эффективность применяемой терапии (какой именно).
Жалобы, связанные с аллергическими состояниями:
Сердечно-сосудистая система
Одышка:
Боли в области сердца:
1) постоянные или приступообразные;
2) локализация (загрудинные и др.);
3) иррадиация;
4) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давя щие;
5) чем сопровождаются – чувством страха, сла бостью, холодным потом и т.д.;
6) интенсивность;
7) продолжительность;
8) частота болевых приступов;
9) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т. д.);
10) поведение и положение больного во время приступов болей;
11) чем купируются боли.
Сердцебиение, перебои в работе сердца:
1) характер (постоянное, приступами);
2) продолжительность, частота;
3) условия появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).
Ощущение пульсации:
1) локализация;
2) характер (постоянное, приступообразное).
Головная боль:
1) локализация;
2) причины появления (стрессы, изменение метеоусловий и т.д.)
3) сопутствующие явления (головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами и т.д.)
4) чем купируется.
Отеки:
Система органов пищеварения
Аппетит:
характер (повышенный, пониженный, извращенный, от вращение к какой-либо пище)
Жажда:
количество выпитой жидкости за сутки.
Вкус во рту:
кислый, горький, металлический, притупление или потеря вкусовых ощущений, сухость во рту.
Запах изо рта:
неприятный (гнилостный) и др.
Глотание и прохождение пищи:
болезненное, затрудненное (какой пищи).
Отрыжка:
1) характер (кислая, горькая, воздухом и др.);
2) время появления.
Изжога:
1) время появления;
2) чем купируется.
Тошнота:
1) время появления;
2) зависимость от количества и качества принятой пищи.
Рвота:
1) время возникновения (натощак, сразу после приема пищи);
2) характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.п.; их запах- гнилостный, кислый, без запаха);
3) приносит ли облегчение больному.
Боль в животе:
1) локализация и иррадиация боли;
2) когда и при каких обстоятельствах возникает (до еды, после еды, в ночное время);
3) зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.) или ее количества;
4) характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постоянная);
5) факторы, облегчающие боль (рвота, прием пищи, медикаментов и т.д.);
6) не появляется ли после приступа боли желтуха, потемнение мочи, обесцвечен ный стул.
Распирание и тяжесть в подложечной и других областях живота.
Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.
Стул:
1) регулярный, нерегулярный,
2) самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные);
3) запоры (длительность задержки стула);
4) поносы (с чем связаны, число дефекаций в сутки);
5) наличие тенезмов (ложные позывы), зуда и болей в области заднего прохода;
6) характер каловых масс (водянистые, кашицеобразные, «овечий кал», дегтеобразный);
7) наличие примесей (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи);
8) выделение крови (перед дефекацией, во время или в кон це ее).
Выпадение прямой кишки. Геморрой.
Система мочеотделения
Боли в поясничной области:
Мочеиспускание:
Эндокринная система
Нарушение роста и телосложения.
Нарушение веса (ожирение, истощение)
Изменения кожи:
чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов.
Нарушение первичных и вторичных половых признаков:
дисменоррея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
Нарушение волосяного покрова:
избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.
Нервная система
Головная боль:
Головокружение:
Слабость и нарушения чувствительности в конечностях:
Другие жалобы со стороны нервной системы:
наличие припадков, судорог, нарушения со стороны органов чувств, речи, походки и др.
Сон:
1) продолжительность;
2) характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, ранние пробуждения).
Память:
1) ее снижение (на настоящие и прошлые события).
Настроение и смена его:
раздражительность, вспыльчивость, плаксивость.
Опорно-двигательная система
Боли:
Припухлостъ суставов:
их покраснение (каких именно), затруднения при движении (в каких суставах), скованность по утрам.
Лихорадка
Жалобы общего характера:
Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания.
1. Когда заболел, с чего началось заболевание?
2. Возможные причины возникновения заболевания (по мнению больного). Что предшествовало его началу (психические травмы, физическое или ум ственное переутомление, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.)?
3.Опи сать динамику начальных симптомов болезни, появ ление новых симптомов, их развитие до мо мента настоящего обследования больного. При хроническом заболевании подробно описать обстоятельства последнего ухудшения состояния.
4.Опи сать мероприятия диагностического и лечебного характе ра и их результаты от момента первого обращения за ме дицинской помощью до настоящего обследования боль ного. Куда обращался, где обследовался, чем лечился, какие ставились диагнозы. При необходимости используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
6. Утрата трудоспособности больного за период настоящего заболевания, в том числе сроки нетрудоспособности по последнему больничному листу. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности)
Аллергологический анамнез
( собирается при подозрении на аллергическое заболевание)
1. Наличие жалоб, характерных для аллергических заболеваний:
жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный отек кожи, зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделениями, слезотечение, боли в мышцах и суставах, приступы удушья и др.
2. Влияние на развитие заболевания или его обострение:
неблагоприятных экологических и профессиональных факторов, какой-либо пищи, резких запахов, лекарственных препаратов, контакта с животными, домашней пылью, укусов насекомых и т.д.
3. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников:
бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, эк зема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.
4. Эффективность применения десенсибилизирующих средств.
Эпидемиологический анамнез
(собирается при подозрении на инфекционное заболевание)
1. Был ли контакт с инфекционным больным, особенно ли хорадящим?
2.Подвергался ли укусам насекомых: клещей, комаров и др.?
3.Соприкасался ли с больными животными?
4.Выезжал ли в последнее время (3-4 недели) за город (когда и в какой район)?
5.Имел ли контакт с грызунами (в саду, в лесу, в гараже и др.)?
6.Возможности инфицирования в связи с ха рактером трудовой деятельности, водопользованием, употреблением недоброкачественной пищи.
7.Пребывание в местах с неблагополучной эпидемической обстановкой
(Средняя Азия, Ближний Восток, Африка и др.)
8.Случайные половые связи. Перенесенные венерические заболевания.
9.Профилактические прививки (какие и когда) и другие парентеральные вмешательства в последние 6 месяцев.
При подозрении на СПИД обратить внимание
на следующие моменты:
При подозрении на наркоманию обратить внима ние
на следующие моменты:
1. Мимика больного: вялая, бедная.
2. Речь: нечеткая, неразборчивая, многословная.
3.Настроение: беспричинная веселость, подавленность, ду рашливость.
4. Внимание: снижение кон центрации, рассеянность.
5. Мышление: снижение способности к формулировке суж дений и др.
6.Поведение: агрессивность, повышенная раздражительность, апатия.
7. Беспричинные жалобы на боли и судороги в мыш цах, боли в животе, поно сы, и др.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
1. Место рождения
2. Где и в каких условиях рос и развивался.
3. Образование.
4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прош лом. Последующие изменения работы и места житель ства, условия труда в настоящее время (температура помещения, сквозняки, сырость, пыль, контакты с вредными веществами).
5. Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира).
6. Семейное положение. Морально-психологический климат в семье.
7. Характер питания.
8. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спор том.
9. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет в сутки;
б) употребляет ли спиртные напитки, с какого воз раста, как часто и в каком количестве;
в) прочие вредные привычки.
10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Отметить перенесенные инфекционные заболевания: гепатит, туберкулез, венерические заболевания.
11. Семейно-половой анамнез:
а) для женщин – характер менструального цикла, дата последней менструации, менопауза – с какого возраста;
б) количество беременностей и их течение, наличие выкидышей, количество родов и абортов.
в) для мужчин – половая функция (нормальная, повышена, снижена, отсутствует).
12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте, количество ранений и конту зий.
13. Состояние здоровья, болезни или причины смерти родителей и других близких род ственников. Уточнить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердеч но-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психиче ских заболеваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета.
14. Непереносимость лекарственных средств (каких именно, в каких проявлениях).
16. Проводилось ли парентеральное введение лекарств, крови, кровезаменителей (другие парентеральные манипуляции) в течение послед них 6 месяцев?
В н и м а н и е! По окончании I ЭТАПА диагностического поиска анализируются полученные от больного сведения, высказы ваются диагностические гипотезы.
II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр:
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное.
2. Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
3. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразлич ное, маскообразное, страдальческое и др.
5. Осанка и походка
6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).
7. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые:
1. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
3. Сыпь и их характеристика (эритема, розеола, папула, энантема, язвочки, сосудистые звездочки), высыпания герпеса на губах и крыльях носа.
4. Геморрагические явления (петехии, кровоизлияния и др.).
5. Рубцы.
6. Эластичность кожи, нормальная, пониженная.
7. Степень влажности: нормальная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)
9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, исчерченность, ломкость.
10. Волосы: выпадение волос, бровей. Чрезмерное развитие волос (указать где).
Подкожная клетчатка:
1. Подкожно-жировой слой: развит слабо, умеренно, чрез мерно (указать толщину складки в см). Места наиболь шего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Ва рикозное расширение вен (локализация).
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы:
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, около ушные, подчелюстные, шейные, подключичные, локте вые, паховые и др.
2. Величина в см.
3. Форма: овальная, круглая, неправильная.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
6. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между со бой. Их подвижность.
7. Болезненность при прощупывании.
Мышцы:
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая.
2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пони женный.
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при ощупывании.
Кости:
1. Деформация костей. Форма черепа.
2. "Барабанные пальцы" - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особен но грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
Суставы:
1.Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи под суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезнен ность.
3. Шумы при движении (хруст, скрип).
4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура.
5. Форма позвоночника, степень его подвижности, болезненность. Искривление позвоночника, лордоз, кифоз, сколиоз.
Простейшие измерения тела:
1. Рост (в см)
2. Масса тела (в кг).
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья)
при спокойном дыхании __________
при глубоком вдохе __________
экскурсия __________
4. Соотношения между ними:
а) росто-весовой показатель - (вес:рост)100 (норма 37-40);
б) индекс пропорциональности - (окружность грудной клетки : рост) 100 (норма 50-55);
в) индекс Пинье - рост - (окружность грудной клетки + вес), (норма около 20);
г) формула Брока - вес = рост - 100 + 5 кг (- 5 кг),
5. Термометрия.
Система органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей:
1. Hoc: затрудненность дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения.
2. Участие крыльев носа в дыхании.
3. Гортань: охриплость голоса, афония.
Осмотр грудной клетки:
Пальпация грудной клетки:
1. Болезненность межреберных промежутков.
2. Резистентность (эластичноcть) грудной клетки.
3. Определение голосового дрожания.
4. Определение трения плевры на ощупь.
Перкуссия легких:
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (легочный, коробочный, тимпанический, «мозаичный»).
2. Данные топографической перкуссии:
а) при наличии патологического очага (зона изме ненного перкуторного звука) указать его расположение, размеры, форму;
б) высота стояния верхушек легких спереди, сзади;
в) ширина полей Кренига;
г) определение нижних границ легких;
д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация легких:
1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное, их разновидности).
2. Побочные дыхательные шумы (влажные и сухие хрипы, крепитация, шум трения плевры). Их локализация, харак тер, звучность, калибр хрипов.
3. Выслушивание речи (бронхофония).
Сердечно-сосудистая система
Исследование артерий и вен:
1. Видимая пульсация артерий: сонных, конечностей и др. Симптом "червячка". Состояние вен шеи (венный пульс не выражен, положительный, отрицательный), конечностей).
2. Состояние артерий при пальпации (височных, сонных, дуги аорты), их извилистость.
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях;
б) ритм;
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);
г) наполнение;
д) напряжение;
е) величина;
ж) форма (скорость) пульса.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены (шум волчка, Виноградова-Дюрозье и др.)
7. Артериальное давление (АД в мм рт. ст.) на плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедрен ных артериях.
Осмотр и пальпация области сердца:
1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) локализация;
б) ширина (площадь): локализованный или разлитой;
г) сила: нормальный, ослабленный, усиленный;
е) форма: приподнимающий, куполообразный.
4. Дрожание в области сердца (симптом "кошачьего мурлыканья"), локализация, в какую фазу работы сердца определяется.
5. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии.
Перкуссия сердца:
1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы).
2. Ширина сосудистого пучка (в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аор тальная.
4. Поперечник относительной тупости сердца (в см)
Аускультация сердца:
1. Тоны сердца; количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы: галопа (какой именно), перепела.
2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, прове дение, тембр, продолжительность. Шум трения перикар да. Симптом Сиротинина-Куковерова.
Для уточнения картины аускультативных данных больной должен обследоваться в положении стоя, лежа на спине, лежа на левом боку, в покое и после физической на грузки.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта:
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налётов, глоссита, трещин, язв.
2. Зубы: протезы и т.д.
3. Дёсны: окраска, разрыхлённость, изъязвленность, некро зы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твёрдое небо: окраска, налет, геморрагии и т.д.
5. Зев: задняя стенка глотки.
6. Миндалины.
Исследование живота:
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот, симметричность живота;
б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
в) видимая перистальтика;
г) участие брюшной стенки в дыхательных движени ях;
д) наличие расширенных подкожных вен, рубцов;
2. Перкуссия живота, наличие свободной жидкости (асцит) и
уровень ее, шум плеска;
3. Аускультация кишечника - выслушивание перистальтики,
шума трения брюшины.
4. Окружность живота в см (на уровне пупка).
5. Ориентировочная поверхностная пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализа ция напряжения и ригидности;
б) болезненность;
в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга и др.);
г) зоны гиперестезии;
д) симптом Менделя;
е) наличие грыж живота.
6. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по
В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
а) пальпация кишечника (определить локализацию, форму, подвижность, болезненность, тонус, консистенцию, урчание различных отделов толсто го кишечника - сигмовидной, слепой и конечной час ти подвздошной кишки восходящего и нисходящего отделов поперечно-ободочной кишки;
б) пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна желудка не пальпируется проверить нижнюю границу его стетакустической пальпацией и определением шума плеска.
7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульса ция. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Размеры по Курлову (в см).
8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус - симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье.
9. Поджелудочная железа: пальпация, болезненность в зоне Шоффара, Мейо-Робсона, симптом Кача, Гротта.
8. Селезенка: перкуссия, пальпация в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность.
9. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследова ние прямой кишки: при наличии мелены и свежей крови в каловых массах, тенезмов, выпадения прямой кишки и др.
При наличии опухолевых образований описываются их локализация, размеры, консистенция, болезненность, смещаемость и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
Мочевыводящая система
1. Осмотр поясничной области (выбухание, гиперемия, припухлость).
2. Пальпация почек, смещаемость (лежа и стоя).
3. Болевые точки почек, мочеточников.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сза ди (симптом Пастернацкого).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
Половая система
1. Молочные железы и грудные железы мужчин: степень развития, локальный отёк в виде "лимонной корки", втяжения. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпа ции.
2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
Эндокринная система
1. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
2. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимуще ственная локализация).
3. Соответствие физического и умственного развития воз расту.
4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация).
5. Соответствие вторичных половых признаков паспортно му полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вилиризма, феминизма).
6. Осмотр и пальпация щитовидной железы (ее увеличение, консистенция, болезненность). Симптомы Грефе, Меби уса, Штельвага.
Нервная система и органы чувств
1. Черепно-мозговые нервы: ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, кон вергенция, аккомодация. Мимическая мускулатура (симметричность лица, оскал зубов, смыкание век); гло тание и изменение звучности голоса, язык, движения его, симметричность, атрофия.
2. Органы чувств:
а) обоняние;
б) вкус;
в) зрение (острота зрения, поля зрения, цветоизмерение, глазное дно);
г) слух и вестибулярный аппарат.
3. Объем активных и пассивных движений, сила мышц, координация движений, проба Ромберга.
4. Походка больного (обычная, атактическая, спастическая, петушиная, утиная и т.д.).
5. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тики, дрожание, синдром паркинсонизма.
6. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы, болевые точки по ходу нервных стволов, симптомы натяжения,
7. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
8. Рефлексы (кожные, со слизистых оболочек, сухожильные, периостальные, их симметричность, выраженность).
9. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.).
10. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.)
11. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз, трофические нарушения).
12. Состояние психики и высшей корковой деятельности (особенности характера, речь, ее расстройства, чтение, письмо, счет, наличие апраксии, агнозии, настроение, аффекты, навязчивые идеи, адекватность суждений).
В н и м а н и е ! После II этапа диагностического поиска проанализировать полученные объективном исследовании данные и сделать соответствующие выводы.
Ш ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГОПОИС КА
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ставится по окончании II этапа диагностического поиска на основе выявленных анамнестических и физикальных данных. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний.
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Разрабатывается, исходя из предварительного диаг ноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Указывается перечень необходимых лабораторных и ин струментальных исследований, а также консультаций спе циалистов (приложение 1) в соответствии с требованиями Медико-экономических стандартов
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Учитываются результаты дополнительных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов (взятые из медицинской карты курируемого больного).
Дается оценка полученным данным с учетом нормативных показателей (приложение 2).
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен после получения ре зультатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов (в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре).
В формулировке клинического диагноза должны быть выделены:
а) основное заболевание;
б) его осложнения;
в) сопутствующие заболевания.
Диагнозы должны быть сформулированы в соот ветствии с общепринятыми классификациями и включать:
а) название болезни;
б)клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму,
в) характер течения,
г) стадию, фазу, степени активности;
д) степени функциональных расстройств и тяжести заболевания.
Следует провести обоснование клинического диагно за по характерным:
а) жалобам;
б) анамнестическим данным;
в) физикальным данным;
г) лабораторно-инструментальным.
VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Перечисляются конкретные этиологические факторы и наиболее вероятные патогенетические механизмы развития болезни у данного больного.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Путем выделения сходных и различающихся характерных патологических симптомов и синдромов исключа ют 2-3 наиболее сходных заболевания.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Указать режим, номер лечебного стола, медикамен тозные и физиотерапевтические назначения.
К основным направлениям лечения относятся: а) этиотропное лечение; б) патогенетическое; в) симптоматическое. Медикаментозные средства указать в рецептурной прописи с обоснованием цели назначения. Избегать полипрагмазии (одновременно назначать больному не более 4-6 необходимых лекарственных препаратов).
XI. ДНЕВНИК И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного. Особое внимание обращается на динамику про явлений болезни, оценку результатов новых исследований и консультаций специалистов, эффективность лечения, приз наки возможного побочного действия лекарств.
Дневник и температурный лист оформляются на все дни курации.
XII. ПРОГНОЗ.
Обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Включает прогноз в отношении жизни, здоровья, трудоспособности.
XIII. ЭПИКРИЗ
Заключительный эпикриз (выписной, посмертный) представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. Ф. И. О. больного, дата поступления больного и выписки или смерти. Заключительный клинический диагноз.
2. Основные жалобы при поступлении,
3. Основные анамнестические данные,
4. Динамика основных симптомов болезни,
5. Данные лабораторных и инструментальных методов ис следования в динамике.
6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, меди каментозные средства (дозировка, длительность) физиче ские методы лечения, операции.
7. Состояние больного при выписке (с улучшением, без перемен, ухудшение).
8. Заключение: выписывается к труду, пере водится в другой стационар, направляется на долечивание в поликлинику, санаторий, на МСЭК.
9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий ра боты и образа жизни, занятий физкультурой (школьникам и подросткам), вторичной профилактики, медикаментозного и санаторно-курортного лечения, дис пансерного наблюдения.
XIV. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Приводится список отечественной и зарубежной ли тературы, использованной куратором при написании дан ной истории болезни.
Подпись куратора Дата