Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ |
печать |
|
вернуться к списку статей |
поставить закладку |
Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.
МКБ-10 ● J45 Астма ● J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента ● J45.1 Неаллергическая астма ● J45.8 Смешанная астма ● J45.9 Астма неуточнённая ● J46 Астматический статус (status asthmaticus).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В мире БА страдают 5% взрослого населения. У детей заболеваемость варьирует в разных странах от 0 до 30%. В России заболеваемость БА варьирует от 2,6 до 20,3%.
ПРОФИЛАКТИКА
■ Прекращение контакта с причинными аллергенами (см. раздел «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).
■ Прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Исключение профессиональной вредности.
■ При «аспириновой» форме БА — отказ от применения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений (см. статью «Аллергия лекарственная»).
■ Своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний, проведение вакцинации от гриппа, профилактика острых респираторных заболеваний (ОРЗ).
■ Адекватное применение любых ЛС. Отказ от приёма β-адреноблокаторов (вне зависимости от формы БА).
■ Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.
■ Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.
■ Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами — парентеральное введение ЛС: глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон), метилксантинов (аминофиллин) за 20–30 мин до проведения процедуры. Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства пациенту показана консультация аллерголога.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации БА не существует. Разработана классификация, подразделяющая БА на экзогенную и эндогенную формы. Наиболее удобной является следующая классификация: аллергическая БА (IgE-зависимая и IgE-независимая), неаллергическая БА, смешанная БА. БА также классифицируют по тяжести и стадии течения.
Ниже рассмотрена классификация БА по клинической картине (форме заболевания), тяжести течения и фазам течения.
ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
■ Аллергическая БА подразумевает атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (особенно клещам домашней пыли Dermatophagoideus pteronissimus, D. farinae, D. microceras и др.), библиотечной пыли, инсектным аллергенам (отрядов таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых, ручейников), а также к эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Candida и др.), к пыльце растений (деревьев, трав), профессиональным аллергенам, реже к пищевым аллергенам и ЛС. Неатопическая БА подразумевает участие IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам (нейссерий, стафилококков и др.).
■ Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА — «аспириновая астма». Происхождение «аспиринового» варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая «аспириновая триада», включающая БА, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. В ряде случаев один из компонентов триады — полипоз носа — не выявляют. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Реакции на НПВП развиваются, как правило, медленно (от 30 мин до 2 ч после введения препарата) и также медленно купируются. Реакция может сопровождаться симптомами ринита, конъюнктивита, появлением гиперемии лица, отёков, абдоминального синдрома.
■ Смешанная БА подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.
ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Различают три степени тяжести течения БА.
■ Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, пиковая скорость выдоха (ПСВ) или ОФВ1 ≥89% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 в течение суток не более 30%.
■ БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаще 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов β2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ1 — 60–80% от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30%.
■ Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 ≤60% от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.
Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из трёх ступеней на основе вышеуказанных признаков. Если пациент уже получает лечение, тяжесть течения заболевания определяют на основании имеющихся клинических признаков и принимаемых при этом ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися симптомами лёгкой астмы, несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени, должны рассматриваться как лица, имеющие БА средней тяжести. Пациенты с сохраняющимися симптомами БА средней степени тяжести на фоне терапии, соответствующей данной ступени, рассматриваются как больные, имеющие тяжёлую БА.
Астматический статус (тяжёлое и опасное для жизни состояние) — затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся противоастматическими препаратами в течение нескольких часов Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Для астматического статуса характерны следующие признаки.
■ Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель.
■ Выраженные проявления гипоксии.
■ Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам.
■ В ряде случаев признаки передозировки агонистов β2-адренорецепторов и метилксантинов.
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Выделены следующие фазы течения БА:
■ обострение;
■ ремиссия.
Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь лёгкое, средней степени тяжести и тяжёлое обострения. У ряда больных с лёгкой БА могут наблюдаться тяжёлые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной функцией лёгких.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика предполагает не только постановку диагноза БА, но и выявления этиологии (формы БА), тяжести и фазы заболевания. Основные клинические характеристики БА приведены ниже.
■ Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью).
■ Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам.
■ Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии.
■ Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникают хронизация воспаления и его необратимость.
Диагностические критерии, позволяющие верифицировать бронхиальную астму.
■ Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов β-адренорецепторов и (или) других ЛС.
■ При аускультации лёгких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (±инспираторного) характера, тахипноэ.
■ Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемой с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости показано проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ
■ Беспокоят кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо купируемые приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха), которым могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др.
■ Больные жалуются на снижение работоспособности, шумное, свистящее дыхание, одышку, сердцебиение, продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
■ История появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года, условия, в которых находился пациент в тот момент).
■ Сезонность заболевания, время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.
■ Кратность и тяжесть симптомов заболевания.
■ Факторы, провоцирующие развитие симптомов [контакт с аллергенами, приём ЛС (антибактериальных, НПВП, блокаторов β-адренорецепторов и др.), употребление некоторых пищевых продуктов, воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, краски, холодного воздуха, химических веществ, а также физической и психоэмоциональной нагрузки), ОРЗ и другие воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхита, пневмонии и др.)].
■ Наличие профессиональной вредности.
■ Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.).
■ Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Обращаемость за медицинской помощью, госпитализации, перенесённые заболевания (пневмония, бронхит, полипоз носа и гайморовых пазух и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания.
■ В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы не отмечают.
■ При некомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения состояния:
✧ Подъём АД и увеличение ЧСС.
✧ Увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки. При перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При аускультации выявляют разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, могут выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы.
✧ Бронхиальный секрет имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.
■ Для астматического статуса характерны следующие признаки.
✧ Пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз.
✧ Беспокоит кашель с отделением скудного вязкого секрета. При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы. В более тяжёлых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).
✧ Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные лабораторные исследования:
■ Общий анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения)D.
■ Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена)D.
■ Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикамD.
Дополнительные лабораторные исследования: определение протеинограммыD, концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона (для больных, получающих глюкокортикоиды системного действия)D, IgA, IgM, IgGD в крови.
Обязательное аллергологическое обследование: кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенамиD. Обследование проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.
Дополнительное аллергологическое обследование также проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.
■ Провокационные ингаляционные тесты с аллергенамиD для выявления гиперреактивности бронхов.
■ Тесты на наличие лекарственной непереносимости: тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов, провокационный подъязычный тестD и другие тесты для определения спектра лекарственной непереносимости.
Определение концентрации общего IgE в крови и содержания специфических АТ класса IgE в кровиD.
Обязательные инструментальные исследования:
■ Рентгенография органов грудной клеткиD. Малоинформативна для диагностики БА, однако необходима для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также для выявления осложнений собственно БА и патологии грудины и грудного отдела позвоночника.
■ Рентгенография околоносовых пазух позволяет выявить патологию носа и околоносовых пазух, которая часто сопутствует БА.
■ ЭКГD.
■ Изучение ФВДD с оценкой прежде всего ОФВ1, форсированной жизненной ёмкости лёгких (и индекса Тиффно) и ПСВ — проводят для выявления обратимой обструкции дыхательных путей (подтверждение диагноза БА), а также для оценки тяжести обструкции.
✧ Важный диагностический критерий, подтверждающий диагноз БА, — значительное увеличение ОФВ1 (более чем на 20%) и ПСВ (более чем на 20%) после ингаляции агонистов β2-адренорецепторов.
✧ Кроме того, исследование ФВД необходимо для оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов (проводит врач, знакомый с методикой выполнения), контроля эффективности проводимой терапии, а также динамического наблюдения за состоянием пациента.
■ Каждому больному БА показана пикфлоуметрия, которую проводят 2 раза в сутки: утром, сразу после подъёма и спустя 12 ч, вечером. Суточный разброс показателей пиковой скорости выдоха более чем 20% служит диагностическим признаком БА. Величина колебаний прямо пропорциональна тяжести течения БА.
Специальные исследования. Диагностическую бронхоскопию проводят при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза и результатов аллергологического и клинического обследований со следующими заболеваниями: ХОБЛ, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, ТЭЛА, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии, опухоли (гортани, трахеи, лёгких), инородное тело, рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулёз лёгких, СПИД и связанные с ним оппортунистические инфекции, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экссудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.
Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с ХОБЛ.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Для проведения специфического аллергологического обследования и подтверждения диагноза показана консультация аллерголога-иммунолога.
■ Для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений показаны консультации оториноларинголога и пульмонолога.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
Тактика ведения состоит в выявлении и устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить план лечения обострений и проводить диспансерное наблюдение за больным.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Клинические признаки среднетяжёлого и тяжёлого обострения БА: ЧСС более 100 в минуту, парадоксальный пульс; частота дыхания ≥25 в минуту; выраженная экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений; paO2 >60 мм рт.ст., paCO2 <45 мм рт.ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови ≤95%.
■ Астматический статус.
■ Проведение аллерген-специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакции), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.
■ Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжёлых осложнений терапии глюкокортикоидами, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
■ Исключить контакт с причинным аллергеномA. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента (см. «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).
■ Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин).
■ Следует запретить приём блокаторов β-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).
■ Исключают (или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: куренияA, профессиональной вредности, поллютантовA, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.
■ ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.
■ Физиотерапевтические методы лечения.
■ Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.
■ Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методам лечения — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.
■ Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900–1000 м над уровнем моря) с мягким тёплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяют также патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию.
КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ
■ Агонисты β2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
■ Агонисты β2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол).
■ Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты β2-адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол).
■ Метилксантины короткого действия (аминофиллин).
■ Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).
КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ
Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента. Тяжёлое обострение и обострение средней степени тяжести лечат в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжёлых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия.
Препараты для купирования обострения: глюкокортикоиды (в инфузионной форме), ингаляционные формы агонистов β2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов β2-адренорецепторов длительного действия (салметерол, формотерол), ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола).
Антигистаминные ЛС (блокаторы H1-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА.
Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента.
■ Лёгкое течение БА.
✧ Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила натрия.
✧ Комбинированные ЛС: агонисты β2-адренорецепторов короткого действия+кромоглициевая кислота.
✧ Препараты теофиллина пролонгированного действия.
✧ Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.
■ БА средней тяжести.
✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в средних дозах.
✧ Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов β2-адренорецепторов длительного действия.
✧ Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид).
✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
■ Тяжёлое течение.
✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон).
✧ Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные формы).
✧Метилксантины длительного действия.
✧Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты β2-адренорецепторов длительного действия.
✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
✧ Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы препарата производят по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА.
ЛС, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже.
■ Глюкокортикоиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к глюкокортикоидам форму БА — высокие дозы глюкокортикоидов не улучшают состояния пациента. В этом случае глюкокортикоиды не используют.
✧ Системные формы применяют только при тяжёлом течении БА в случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы глюкокортикоидов. Применяют следующие ЛС: преднизолонA в дозе 0,02–0,04 г/сут, метилпреднизолонA в дозе 0,012–0,08 г/сут, дексаметазонA в дозе 0,002–0,006 г/сут для купирования обостренияA, триамцинолон в дозе 0,008–0,016 г/сут, бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона дипропионат 0,005 г 1 раз в 2–4 нед в/м). Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру.
✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов применяют при лёгком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.
– БеклометазонA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150–250 мкг 4 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–2000 мкг/сут в 2–4 приёма.
– БудесонидA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300–600 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–1600 мкг/сут в 2–4 приёма.
– ФлутиказонA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 125–250 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 250–500 мкг 2 раза в сутки.
– Комбинированные препараты:
- будесонид+формотерол по 1–2 ингаляции 2 раза в сутки;
- флутиказона пропионат+салметерол.
■ Метилксантины: короткого действия — аминофиллинD, длительного действия — теофиллинA.
■ Агонисты β2-адренорецепторов.
✧ Агонисты β2-адренорецепторов короткого действия: сальбутамолA в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки, фенотеролA в дозе 200–400 мкг не более 6 раз в сутки.
✧ Агонисты β2-адренорецепторов длительного действия: салметеролA в дозе 100 мкг 2 раза в сутки, формотерол в дозе 12–24 мкг 1–2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоляB или в дозе 9–18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятораB.
■ Холинолитики.
✧ Ипратропия бромидB в дозе 36 мкг 3–4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут.
✧ Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1–2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки).
✧ Тиотропия бромидB (порошковый ингалятор) в дозе 18 мкг 1 раз в сутки.
■ Кромоглициевую кислоту применяют при БА лёгкой и средней степенях тяжести.
✧ Кромоглициевую кислотуB используют в дозе 2–10 мг 4 раза в сутки.
✧ НедокромилB применяют в дозе 4 мг 2–4 раза в сутки. При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за 15–60 мин до нагрузки)A.
✧ Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2–4 раза в сутки.
■ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукастA в дозе 20 мг 2 раза в сутки, монтелукастA [25] в дозе 10 мг 1 раз в сутки.
■ Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают отхаркивающие средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ
■ Показана консультация аллерголога-иммунолога для подбора адекватной симптоматической и патогенетической терапии.
■ Могут понадобиться консультации оториноларинголога (при наличии сопутствующего ринита, синусита, полипоза носа и околоносовых пазух) и хирурга.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные.
■Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.
■Внелёгочные осложнения: «лёгочное» сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение самоконтролю по показателям пикфлоуметрии.
См. также «Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой», с. 987.