Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.
Патогенетически гипотиреоз классифицируется:
Первичный (тиреогенный) (подавляющее большинство случаев)
Вторичный (гипофизарный) (редкость)
Третичный (гипоталамический) (казуистика)
По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
Субклинический - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.
Манифестный - повышенный уровень ТТГ, при сниженном уровне Т4.
Осложненный - имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной врожденного гипотиреоза (см. ниже), встречающегося с частотой 1 случай на 4 - 5 тысяч новорожденных, являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика). Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 2%, субклинического гипотиреоза 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный. Наиболее часто, первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Значительную редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, послеродового, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения тиреотоксикоза тиреостатиками. Вторичный гипотиреоз, как правило, встречается в рамках гипофизарной недостаточности.
Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм (крайняя степень задержки физического и психического развития). Если гипотиреоз развивается у детей старше 3 лет, он не приводит к стойким изменениям со стороны ЦНС, но обуславливает потенциально обратимую задержку роста. В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз, в большинстве случаев, имеет более яркую клиническую картину, чем у пожилых людей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Врожденный гипотиреоз (подробнее см. ниже) постнатально проявляется: Ikterus neonatorum prolongatus, обстипация, плохое сосание, снижение двигательной активности. В дальнейшем происходит значительная задержка роста, нарушение развитие речи, тугоухость, психическая ретардация (кретинизм). Симптоматика гипотиреоза многолика, отдельно взятые симптомы неспецифичны, у пожилых пациентов заболевание протекает моно- или олигосимптомно:
Обменно-гипотермический синдром: ожирение, гипотермия, зябкость, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз.
Микседематозный отек: периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса, полисерозит. Серозный выпот характеризуется высоким содержанием белка.
Нервная система: сонливость, брадифрения, снижение памяти, полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.
Сердечно-сосудистая система: микседематозное сердце (брадикардия, мягкая диастолическая артериальная гипертензия, низкий вольтаж ЭКГ, отрицательный зубец Т, кардиомегалия), сердечная недостаточность. Нередко определяется повышение уровня креатинфосфокиназы.
Пищеварительная система: склонность к запорам, гепатомегалия, дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь.
Анемия: нормо- или гипохромная, железодефицитная, мегалобластная.
Вторичная аденома гипофиза: Длительная стимуляция тиреотрофов гипофиза гипотироксинемией может приводить к их гиперплазии. После начала лечения, когда гиперпродукция ТТГ начинает подавляться, происходит уменьшение объема аденогипофиза и возможно формирование симптома (реже синдрома) "пустого" турецкого седла" (недостаточность диафрагмы турецкого седла основной кости черепа с внедрением мягкой мозговой оболочки в полость турецкого седла).
Вторичная гиперпролактинемия: Меноррагия, олигоопсоменорея, аменорея, бесплодие, галакторея. Гиперпродукция тиротропинрилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина.
Гипотиреоидная (микседематозная) кома: Встречается исключительно редко, у пожилых пациентов с длительно недиагностированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода. Клинические проявляется: гипотермией (ниже 30°С) (в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре), гиповентиляцией с гиперкапнией, гиперволемией, гипонатриемией, брадикардией, гипотонией, острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью, гипогликемией, сердечной недостаточностью, прогрессирующим торможением ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.
При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза (гипопитуитаризм).
ДИАГНОСТИКА
При гормональном исследовании субклиническому гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т4, манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т4. Между уровнем ТТГ и Т4 имеется отрицательная логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 сопровождается значительно большим увеличением уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т4 формально находится в пределах нормы.
Поскольку первичный гипотиреоз, в большинстве случаев, развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т4. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование уровня ТТГ на 4-5 день после рождения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение, хронические запоры, диспепсия). В исследование уровня Т3 для диагностике гипотиреоза нет никакой необходимости. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправлено с Т4. Нередко уровень Т3, даже при явном гипотиреозе, остается на нижней границе нормальных значений. Это объясняется компенсаторной активацией дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдром "низкого Т3". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа, при котором также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады).
ЛЕЧЕНИЕ
При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия препаратами левотироксина (L-T4). Лечение в большинстве случаев начинается с назначения 50 мкг L-T4 (1/2 таблетки "Эутирокс-100"). Через 2 -4 недели доза препарата увеличивается до полной заместительной, которая составляет 1,6 - 1,8 мкг L-Т4 на килограмм фактической массы тела. Обычная заместительная доза препарата для женщин составляет 100 - 150 мкг в день, а для мужчин - 150 - 200 мкг в день (1-2 таблетки "Эутирокс-100"). У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца, начальная доза L-Т4 составляет 25 мкг L-T4 мкг в день, а период до достижения полной заместительной дозы может увеличиться до 4 - 6 месяцев. Препарат принимается утром за 30 минут до еды. Потребность в L-T4 у новорожденных (10-15 мкг/кг веса) и детей (более 2 мкг/кг веса) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в L-T4 в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ и свободного Т4 необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 месяца. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинается только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.
Нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 месяца уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-T4, его дозу можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается.
Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а Т4.
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ 5 - 10 мМЕ/л при нормальном уровне Т4). По данным многочисленных исследований, морфологические изменения, характерные для явного гипотиреоза, в том числе и атеросклеротические, развиваются уже на стадии субклинического гипотиреоза. В этой связи у пациентов, не имеющих сопутствующей тяжелой органной патологии (в первую очередь кардиальной), заместительную терапию рекомендуется начинать уже на этой стадии заболевания. Дифференцированный подход необходим к пожилым пациентам, которые составляют большую часть больных субклиническим гипотиреозом. Здесь необходимо соизмерять целесообразность назначения L-Т4 и возможный риск декомпенсации сопутствующих заболеваний, в первую очередь ИБС.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ
Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводится внутривенно (или через желудочный зонд) в дозе 250 мкг каждые 6 часов, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. Назначение препаратов Т3 рекомендуется не всеми авторами. Одновременно с L-T4 внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 часа вводится по 10 - 15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона, а внутримышечно - 50 мг гидрокортизона 3 - 4 раза в сутки. Через 2 - 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 литра в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 градус в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано, в связи с ухудшением гемодинамики за счет возникающей при этом периферической вазодилятации.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе его патогенеза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развития у детей можно ожидать только при начале заместительной терапии в максимально ранние сроки после рождения (наиболее оптимально в первые 2 недели жизни). В 85 - 90% случаев врожденный гипотиреоз - первичный и связан с дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеется аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 - 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом: дефектом рецепторов ТТГ, дефектом транспорта йода, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более, чем в 3-4% случаев.
Типичными клиническими признаками, наблюдающимися только в 10 - 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:
переношенная беременность (более 40 недель)
большая масса тела при рождении
отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким распластанным" языком;
локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
низкий грубый голос при плаче, крике;
позднее отхождение мекония;
плохая эпителизация пупочной ранки;
затянувшаяся желтуха;
Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:
сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тала;
метеоризм, запоры;
сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
гипотермия (холодные кисти, стопы);
ломкие, сухие, тусклые волосы;
мышечная гипотония;
После 5 - 6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получило исследование уровня ТТГ. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5 день после рождения. Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14 сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови - около 6 - 8 капель). Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл - с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ 20 - 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т4 оказывается ниже 120 нмоль/л - показано назначение L-T4 ("Эутирокс-100"). При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинаю сразу не дожидаясь перепроверки результатов и отменяется если результаты не подтверждаются повторным обследованием. Далее необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 недели и через 1 - 1,5 месяца после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-T4 и исследования уровней ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. Всем детям с врожденным гипотиреозом, для установления этиологии заболевания, необходимо провести УЗИ и/или радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Заместительная терапия L-T4 ведется в исходной дозе 25 - 50 мкг/сут или 8 - 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 - 200 мкг/м2, у детей старше года - 100 - 150 мкг/м2.
Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой, которое в 50 - 75% случаев сочетается с эндокринной офтальмопатией (ЭОП). В отечественной эндокринологии принято, что термин "диффузный токсический зоб" является синонимом широко использующихся во всем мире терминов болезнь Грейвса (в англо-говорящих странах) и болезнь Базедова (в немецко-говорящих странах). Следует заметить, что термин диффузный токсический зоб не отражает сути патогенеза заболевания, описывая лишь изменение структуры и функции щитовидной железы. Нередко болезнь Грейвса протекает и без увеличения щитовидной железы, а, кроме того, может развиваться на фоне ее предшествовавшего узлового поражения.
Основным синдромом, который определяет большую часть клинических проявлений болезни Грейвса является тиреотоксикоз. Под термином тиреотоксикоз следует понимать клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз в англо- и немецкоязычной литературе трактуется аналогичным образом, практически как синоним. В русской эндокринологии под термином гипертиреоз (на наш взгляд более правомерно) понимают повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим, так и физиологическим (например, при беременности). Кроме того, существуют заболевания щитовидной железы, протекающие с тиреотоксикозом, но без гипертиреоза (подострый и послеродовый тиреоидиты). По степени тяжести тиреотоксикоз классифицируется следующим образом:
Степени тяжести тиреотоксикоза
Субклинический Сниженный или подавленный уровень ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4.
Манифестный Снижение уровня ТТГ в сочетании с повышением уровня Т4 и/или Т3.
Осложненный Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ. О наличии наследственной предрасположенности к заболеванию, свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител к щитовидной железе у 50% родственников пациентов с болезнью Грейвса, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 - DQB1*02 - DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание болезни Грейвса с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона), сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа. Женщины болеют болезнью Грейвса в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, заболевание манифестирует в молодом и среднем возрасте.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина весьма вариабельна - варьирует от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (мерзебургская триада Карла Базедова: зоб, тахикардия, экзофтальм) до стертых, моносимптомных вариантов.
Щитовидная железа, как правило, увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. Отсутствие увеличения щитовидной железы само по себе диагноз болезни Грейвса не исключает.
Сердечно-сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце").
Катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.
Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").
Глазные симптомы (их описано более 50) развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза.
Глазные симптомы тиреотоксикоза
Симптом Грефе отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
Симптом Кохера отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
Симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии
Симптом Штельвага Редкое моргание
Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) (см. далее)
Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.
Система пищеварения: относительно редко встречаются боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.
Эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам, тирогенная относительная (при нормальном уровне кортизола) надпочечниковая недостаточность (умеренной выраженности меланодермия, гипотония).
Заболевания сопутствующие болезни Грейвса: ЭОП, претибиальная микседема. Последняя встречается в 1-4% случаев, проявляясь отечностью, уплотнением и гипертрофией кожи передней поверхности голени. Крайне редко встречается акропатия: периостальная остеопатия стоп и кистей рентгенографически напоминает "мыльную пену".
Тиреотоксический криз - ургентный клинический синдром, представляющий собой сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тирогенной надпочечниковой недостаточностью. Основная причина - неадекватная тиреостатическая терапия. Провоцирующими факторами являются: хирургическое вмешательство, инфекционные и другие заболевания. Клинически: развернутый синдром тиреотоксикоза, выраженное беспокойство вплоть до психоза, двигательная гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией, гипертермия (до 40°С), удушье, боли в области сердца, боли в животе, тошнота, рвота, острая сердечная недостаточность, гепатомегалия, тиреотоксическая кома.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Клиническая картина тиреотоксикоза (не является облигатным диагностическим критерием, т.к. субклинический тиреотоксикоз может не иметь никаких явных клинических проявлений).
При гормональном исследовании выявляется тиреотоксикоз. (Абсолютно обязательный диагностический критерий!). При манифестном тиреотоксикозе определяется сниженный или подавленный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т4 и Т3 (в редких случаях определяется Т3-тиреотоксикоз - изолированное повышение уровня Т3 при нормальном Т4; этот феномен чаще встречается при функциональной автономии щитовидной железы). При субклиническом тиреотоксикозе несмотря на подавленный уровень ТТГ, будут определяться нормальные уровни Т3 и Т4.
Как правило, диффузное увеличение щитовидной железы, выявляемое при УЗИ (не является облигатным критерием диагноза).
Диффузное и повышенное накопление радиофармпрепарата всей тканью щитовидной железы при сцинтиграфии.
Циркулирующие антитела к щитовидной железе: в 75% случаев встречаются классические антитела - к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину, которые определяются при большинстве аутоиммунных тиреопатий), почти в 100% случаев выявляются стимулирующие антитела к рецептору ТТГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза. В йододефицитных регионах в этиологической структуре тиреотоксикоза первое место по распространенности делят болезнь Грейвса и различные клинические формы функциональной автономии щитовидной железы (чаще всего многоузловой токсический зоб). В клинической практике чаще всего необходимо дифференцировать именно эти заболевания.
Состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией тиреоидных гормонов:
функциональная автономия щитовидной железы;
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;
пузырный занос;
частичная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам;
врожденный неаутоиммунный тиреотоксикоз, вызванный мутантным рецептором к ТТГ.
Состояния, сочетающиеся с гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
struma ovarii;
функционирующие метастазы рака щитовидной железы;
Состояния, сочетающиеся с деструкцией ткани ЩЖ:
подострый тиреоидит
безболевой и послеродовый тиреоидит
амиодарон-индуцированный тиреоидит
Тиреотоксикоз, связанный с экзогенным введением тиреоидных гормонов:
артифициальный тиреотоксикоз
ятрогенный тиреотоксикоз
Другие заболевания: нейроциркуляторная дистония, лихорадка неясного генеза, тахиаритмии, психозы и психопатии, артифициальный тиреотоксикоз (прием препаратов тиреоидных гормонов), наркомания (кокаин, амфетамины), феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время используется три основных метода лечения болезни Грейвса: терапия тиреостатиками, оперативное лечение и терапия радиоактивным йодом-131.
1. Терапия тиреостатиками
В европейских странах при впервые выявленной болезни Грейвса на фоне умеренного увеличения щитовидной железы, принято проведение курса тиреостатической терапии. Кроме того, тиреостатики назначают в плане подготовки пациентов к оперативному лечению, а, в ряде случаев, к терапии радиоактивным йодом. Среди тиреостатиков в настоящее время, в основном, используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил). Механизм действия обоих препаратов подразумевает подавление органификации йода и конденсации йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.
Тиреостатики группы тионамидов
Тиамазол Пропилтиоурацил
Относительная терапевтическая активность 10 - 50 1
Период полувыведения 4 - 6 часов 1 - 2 часа
Длительность действия 24 часа и более 12 - 24 часа
Перенос через плаценту и содержание в грудном молоке ++ +
Длительная тиреостатическая терапия в качестве базового метода лечения может использоваться только в следующих ситуациях:
Впервые выявленное заболевания (исключаются случаи рецидива тиреотоксикоза после полноценного курса тиреостатической терапии).
Небольшое (до 40 мл) диффузное (без клинически значимых узловых образований) увеличение объема щитовидной железы.
Достаточная комплаентность пациента (готовность и способность пациента следовать рекомендациям по полуторагодичному приему препаратов).
Желание пациента (больной должен быть информирован о том, что вероятность рецидива после курса терапии тиреостатиками составляет не менее 50 - 60%; в связи с этим многие пациенты сразу предпочитают более радикальное лечение).
Отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза, в частности, нарушений ритма сердца, а также любой другой тяжелой патологии, которая может декомпенсироваться на фоне тиреотоксикоза.
Основанием для проведения радикального лечения, даже при отсутствии к нему явных показаний, очень часто является планирование пациенткой беременности; наиболее актуально это для женщин в позднем репродуктивном периоде, которые планируют беременность.
Тиамазол (например, "Тирозол") назначается в стартовой дозе 30 - 40 мг в сутки. При выраженном тиреотоксикозе доза тиамазола может достигать порядка 60 мг в сутки, при этом следует учитывать большую вероятность развития побочных эффектов препарата, самыми грозными из которых является нейтропения и агранулоцитоз. Контроль уровня лейкоцитов осуществляется в начале лечения еженедельно, далее ежемесячно. В большинстве случаев, дополнительно назначаются бета-адреноблокаторы (атенолол 100 мг/сут, и другие), что позволяет купировать тахиракдию и выраженность адренергической симптоматики. По мере регресса симптоматики (через 4 - 6 недель) бета-адреноблокаторы постепенно отменяются. Примерно через 4 - 6 недель от начала приема тиамазола в дозе 30 - 40 мг, можно ожидать достижения адекватной блокады синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой. Наиболее оптимально в эти сроки повторить исследование уровня Т4 в крови - при эутиреозе этот показатель нормализуется. Уровень ТТГ долго остается подавленным, поэтому его определение в этом периоде неинформативно. С этого времени дозу тиамазола постепенно снижают - со скоростью по 5 мг в 7 - 10 дней, вплоть до достижения поддерживающей дозы, обычно в 10 мг. После нормализации уровня Т4 к терапии добавляется левотироксин ("Эутирокс"), обычно в дозе 50 - 75 мг. Указанная схема лечения получила название "блокируй и замещай". При монотерапии тиамазолом, в результате подавления продукции тиреоидных гормонов, развивается медикаментозный гипотиреоз, сопровождающийся ростом зоба (зобогенный эффект тиамазола). Именно для его предотвращения и назначается заместительная терапия левотироксином. Кроме того, назначение левотироксина позволяет вести терапию относительно большими дозами тиамазола (10 мг), что стратегически, в плане возможного рецидива заболевания, более выгодно. На фоне указанной комбинации необходимо стойкое поддержание эутиреоза на протяжении 1,5 - 2 лет. После полуторагодичного курса указанной терапии препараты отменяются и далее проводится активное наблюдение за пациентом на предмет возможного развития рецидива тиреотоксикоза. По данным разных авторов рецидивы тиреотоксикоза развиваются в 50 - 70% случаев. Чем больший период времени охватывает исследование, тем больший процент рецидивов удавалось выявить.
Пропилтиоурацил (пропицил) имеет как недостатки, так и преимущества по сравнению с тиамазолом. Основным недостатком пропилтиоурацила является больший процент рецидивов после курса тиреостатической терапии. Таким образом, для длительного полуторагодичного курса терапии тиреостатиками, более перспективно использование тиамазола. К преимуществам пропицила относятся более быстрое наступление эутиреоза, что может быть использовано при осложненном тиреотоксикозе. Кроме того, при терапии пропицилом несколько реже развиваются осложнения описанные для группы тионамидов в целом. Пропицил в меньшей степени, чем тиамазол проникает через плаценту и в материнское молоко, что делает его препаратом выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных. Средняя стартовая доза пропицила при лечении тиреотоксикоза средней тяжести составляет 300 - 400 мг в стуки.
Терапия болезни Грейвса у беременных преследует несколько иные (!!!) цели. Основной целью в данном случае является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы на протяжении всей беременности, с использованием минимальных доз тиреостатиков. Препаратом выбора в данном случае, как указывалось, является пропилтиоурацил; не менее успешно используется терапия тиамазолом. Тиреоидные гормоны проникают через плаценту лишь в ограниченном количестве, поэтому умеренное повышение уровня Т4 не повредит развитию плода. В то же время, назначение относительно больших доз тиреостатиков, как правило, сопровождается значительным снижение уровня Т4. Последние достаточно легко проникают через плаценту и подавляют функцию щитовидной железы плода. Гипотиреоз плода может привести к тяжелым нарушениям развития многих систем организма, в первую очередь, центральной нервной. Лечение ведется минимальными дозами пропицила (100 - 150 мг в сутки) или тиамазолом (около 5 мг/сут), при этом следует учитывать, что во втором и третьем триместре дозу тиреостатика часто нужно снижать, а в ряде случаев вообще отменять. Левотироксин при беременности к тиреостатической терапии никогда не добавляется (!!!), то есть использование схемы "блокируй и замещай" при лечении тиреотоксикоза у беременных неправомерно. Дополнительное назначение левотироксина приведет к увеличению необходимой для адекватного тиреостатического эффекта дозы тиреостатика.
При тиреотоксическом кризе гидрокортизон вводится исходно в дозе 100 мг внутривенно, далее по 50 мг каждые 4 часа, в сочетании с дезинтоксикационной терапией (3 - 5 литров в сутки, плазмаферез), из тиреостатиков предпочтительнее пропилтиоурацил (400 - 600 мг/сут), при его отсутствии - тиамазол (40 - 60 мг/сут).
2. Радикальные методы лечения
К радикальным методам лечения относится хирургическое удаление щитовидной железы и её разрушение радиоактивным йодом. Целью (а не осложнением!!!) обоих этих методов лечения является достижение стойкого необратимого гипотиреоза, по поводу которого пациент получает заместительную терапию левотироксином. На фоне адекватной заместительной терапии препаратами левотироксина качество жизни пациентов практически не страдает, при этом пациенты гарантированно застрахованы от развития рецидива тиреотоксикоза. Радикальное лечение показано в тех случаях когда пациент не подпадает под те необходимые критерии, которые позволяют планировать длительную тиреостатическую терапию (см. выше). Кроме того, его можно рассматривать и как лечение первого выбора, то есть проведение курса тиреостатической терапии не следует рассматривать как обязательный этап.
Оперативное лечение подразумевает предельно субтотальную резекцию щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом подразумевает назначение пациенту радиоактивного йода-131 в лечебной активности порядка 10 - 15 мКи, в зависимости от объема щитовидной железы и периода полувыведения йода. Показания к этим методам лечения практически не отличаются. В силу безопасности, неинвазивности и дешевизны в последнее десятилетие все больше пациентов вне зависимости от возраста получают терапию радиоактивным йодом. Йод-131 распадается преимущественно с выделением бета-частиц, проникающая способность которых составляет 1-2 мм, то есть речь идет о локальном облучении, а период полураспада йода-131 составляет всего 8 суток. Единственными противопоказаниями к терапии радиоактивным йодом являются беременность и лактация. У женщин репродуктивного возраста перед направлением на терапию радиоактивным йодом обязательно проведение теста на беременность. В течение года (это максимальный срок - ряд авторов указывают 4 месяца) необходимо использование надежной контрацепции.