Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
3
PAGE 2
|
Додаток 1 |
||||
|
Служба у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб |
||||
|
ЗАЯВА-АНКЕТА |
||||
|
на оформлення паспорта громадянина України для виїзду за кордон |
Місце дляфотокартки |
|||
|
для постійного проживання |
для тимчасових поїздок |
|||
|
з внесенням до паспорта відомостей про дітей відповідно до документів, що додаються |
||||
|
(непотрібне закреслити) |
||||
|
Цю частину заповнювати великими друкованими літерами |
|||||||||||||||||||||||||
|
Прізвище |
|||||||||||||||||||||||||
|
ім’я |
Стать |
||||||||||||||||||||||||
|
Жін. |
Чол. |
||||||||||||||||||||||||
|
по батькові |
(непотрібне закреслити) |
||||||||||||||||||||||||
|
Персональний номер |
|||||||||||||||||||||||||
|
Дата народження: число |
|
рік |
|||||||||||||||||||||||
|
Місце народження: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
область |
||||||||||||||||||||||||
|
район/місто |
|||||||||||||||||||||||||
|
селище/село |
|
Свідоцтво про народження (номер і дата запису, серія і номер, коли і ким видано) |
|
|
|
|
Паспорт громадянина України (серія і номер, коли і ким видано) |
|
|
|
|
Ім’я, яким Ви користувалися раніше |
|
|
Місце проживання |
|
|
( |
|||||||||||||||||||
|
домашній |
службовий |
|
Наявність паспорта громадянина України для виїзду за кордон, проїзного документа дитини, посвідчення особи моряка, посвідчення члена екіпажу (серія і номер, коли і ким видано) |
||||
|
Цю частину заповнювати у разі оформлення паспорта для виїзду за кордон на постійне проживання |
||||
|
Трудова діяльність за останні 5 років (включаючи навчання і військову службу) |
||||
|
Місяць, рік |
Місце роботи/навчання, посада |
Місцезнаходження |
||
|
вступу |
звільнення |
|||
|
|
|
|
|
|
|
За останні 5 років у відомостях, що становлять державну таємницю |
||||
|
обізнаний |
був обізнаний |
не обізнаний і не був обізнаний |
||
|
(непотрібне закреслити) |
||||
|
Відомості, зазначені в заяві-анкеті, звірено з паспортом громадянина України, трудовою книжкою і військовим квитком |
||||
|
____ __________________ 200__ р. |
|
|||
|
МП |
(підпис, прізвище посадової особи підприємства, установи, організації) |
Сповіщаю, що підстав, які відповідно до статті 6 Закону України “Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадян України” тимчасово обмежують мої права на виїзд за кордон, немає
Мені відомо, що свідомо подані мною неправдиві відомості
можуть призвести до відмови у видачі паспорта
Заяву-анкету заповнив
____ ___________________ 200__ р.
|
Підпис заявника (чорним кольором) ð |