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Abb.4.31a-d Piaquemorphoiogie und Emboliegefährlichkeit. a-b: Befunde mit wahrscheinlich geringer Emboliegefahr.
a Homogen echoreiche Piaque mit regelmäl^iger Oberfläche, b homogen echoarme Plaque mit regelmäßiger Oberffäche
Abb. 4.31 c-d Befunde mit wahrscheinlich erhöhter Emboliegefährlichl<eit: Stenosen mit unregelmäläiger Oberfläche und inho-mogener Binnenstruktur (echoreich und echoarm)
Abb. 4.32 Nachweis einer Gefäßwand-Nische beJ Stenose der
A. carotis interna
Abb. 4.33 Spiegelartefal<t an einer echoreichen Plaque der A.
carotis, das eine Nische in der Gefäßwand vortäuscht (s.a.
Kap,lJl.S.17f)
66 4. A. carotis (extrakraniell)
4.6.3 Intralummäre Thromben
Nosologische Aspekte
Zu den hiiufig5ten 5ch!aganf<illür5achen zählen arterio-aiterielle Embolien durch Thromben, ausgehend von ar-teriosklerotischen Stenosen und Plaques im Bereich der
Karotisbifurkation.
Thromben bilden sich hier auf geschwürigen Intimaauf-brüchen: zunächst entsteht durch Thrombozytenaggre-gation und Fibrin ein „weißer" Thrombus; der Endothel-defekt kann m diesem Stadium ausheilen. Aus dem
Plättchenaggregat kann sich durch Einlagerung von Ery-throzyten aber auch ein „roter" Throinbus bilden, der sich
vergrößern, nach distal fortschreiten und sich zu einem
Verschlusstlirombus weiterentwickeln kann {Netter Bd.
.6).
Zonen gestörter und stark verlangsamter Strömung distal
von hochgradigen Stenosen fördern möglicherweise die
Bildung „roter" Gerinnungsthromben.
Der intraluminäre Thrombus manifestiert sich oftmals
zunächst mit reversiblen, gering ausgeprägten Sympto-men durch Abschwemmung von Fragmenten in das Ge-biet der A, cerebri media oder A. ophtha Imica. Rezidivie-rende Ischämien im Versorgungsgebiet der A. caiotis
interna sind insbesondere bei wechselnder Symptomatik
verdächtig auf Embohen. Diese Symptome sollten zu ei-ner baldmöglichen Untersuchung der Halsarterien Anlass
geben.
Besonderheiten der Untersuchungstechnik
und Befunderhebung
Zur Frage intraluminitrer Thromben sollte der distale Ab-schnitt von A. carotis interna-Stenosen besonders sorgfäl-tig untersucht werden. Auch wenn der Thrombus initial
im ß-Bild nicht abgebildet werden kann, gelmgl die
B-Bild-Darstellung oft im Verlauf der Llntersuchung,
wenn die Lokalisation des Thrombus durch die Ausspa-rung im Farb-Doppler-Bild bekannt ist.
Wichtig ist die Untersuchung im Transversalschnitl. da
nur so das scmizirkuläre Restiumen sichtbar gemacht
werden kann (Abb, 4.34b, 435b).
Tabelle 4.12 intraluminärer Thrombus: diagnostische Krite-rien
Adhärenter Thrombus:
• echoarme Aussparung in der Farb-Doppäer-DarstellLing
des Lumens distal einer atherosklerotischen Stenose oder
Plaque (sichere Unterscheidung von echoarmen atiiero-sklerotischen Plaques ist nicht möglich)
Flottierender Thrombus:
• echoarme Aussparung in der Farb-Doppler-Darstellung
des Lumens distal einer atherosklerotischen Stenose oder
Plaque
• nahezu zirkuläre Restperfusion (Transversaischnitt!)
Embolie:
• echoarme Ausfüllung des Lumens, im frischen Stadium
mit flottierenden Bewegungen
Zum diagnostischen Stellenwert
der farbkodierten Duplexsonographie
Zwar können intraluminäre Thromben in Einzelfällen
schon mit der B-Bild-Sonographie diagnostiziert werden
(Arning und Herrmann 1938), für die Unterscheidung fri-scher Thromben von fließendem Blut stellt die farb-kodierte Duplexsonographie aber einen erheblichen Fort-schritt dar,
Wenn die in Tab.4.12 angegebenen Kriterien erfüllt sind,
kann ein llottierender intraluminärer Thrombus mit gro-ßer Sicherheit diagnostiziert werden. Dazu ist die sorgfäl-tige Untersuchung im Transversalschnitt erforderlich.
Thromben, die der Wand anhaften, können nach ihrer Lo-kal isation (distal von arteriosklerotischen Stenosen] nur
wahrscheinlich gemacht, nicht mit Sicherheit von echo-armen Plaques unterschieden werden. Allerdings hat die
Erkennung wandadharenter Thromben auch geringere
Relevanz als der Nachweis höchst cmbohegefahrlicher,
flottierender Bkitgerinnsel.
Vidoo4 10
Akute r e m bo 1 iscti e r Cef ä ßve rsch t u ss
Thrombus [iiit pendelnden Bewegungen im Anfangsabschnitt
der A. carotis interna. Bei Kontroliuntersuchung 2 Tage später
sind keine Bewegungen mehr nachweisbar,
Faltstricke und Fehlermöglichkeiten
Echoarme Aussparungen im Farb-Doppler-Bild können
auch anders verursacht sein, etwa durch ungünstigen
Beschallungswinkel (Abb. 2.12. S. 3 i) oder inadäquate Ge-räteeinstellung (Farb-Verstärkung zu niedrig, Pulsrepeti-tionsfrequenz zu hoch). Diese Ursachen müssen aus-geschlossen werden, bevor ein Thrombus (durch
Untersuchung in mehreren Ebenen) diagnostiziert wird.
4.6 StBnosen der A. carotis interna 67
Abb, 4.34a/b Hochgradig stenosierender intraluminärer Thrombus im Abgangsbereich der A, carotis interna (operativ bestä-tigt}. a Im Longitudinaischnitt Nachweis der fiiifo'men Stenosierung, Differenzierung zwischen Thrombus und echoarmer aite-rioskferoUscher Plaque aber nicht möglich, b im TransversaischnJtt Nachweis der 5emizirl<uiären Restperfusion: der Befund ist
typisch für eiien intraluminären Thrombus
Abb. 4,35a/b intraluminärer Thrombus im Abgaiigsbereich der A. carotis interna bei Patient mit rezidivierenden emboiischen
Hirninfarkten ipsüateral, Nachweis eines flottierenden Zapfens im distalen Abschnitt der echoarmen Stenose im Longitudinal-und Transversaischnitt
Abb. 4.36a/b Wandständige intraluminäre Thromben im Anfangsabschnitt der A. carotis interna: typische Lol<a[isation {2 un-terschiedliche Fälle), a Hochgradig stenosierender langstreclciger Thrombus (Rauten) distal einer filiformen Stenose durch
echoarme Atheromatose (Pfeile), b Thrombus ohne stenosierende Wirkung distal einer Plague (Pfeile), operativ bestätigt
68
4. A. carotis (extrakraniel
4.6.4 Befunde nach OP und endovaskulärer Intervention
an der A. carotis interna
Nosologische Aspekte
Nacht Eingriffen an der A. cjroti.s können unmittelbar
postoperdtiv Gefäßveisclilüsse auftreten, später Stenosen
durch Intimahyperplasie oder rezidivierende Athero-matose. Abzugrenzen von Rezidivstenosen sind Ver-engungen, die am distalen, seltener proximalen Ende der
Desob]iterarion oder an der A. carotis externa durcli Ablö-sung der Intimastufe entstehen.
Nach endovaskulären Eingriffen kommen ebenfalls Inti-mahyperplasien und Rezidivstenosen vor. Häufiger als bei
der Desobliteration treten Dissektionen der Gefäßwand
auf, die gelegentlich einen frühen Gefäßverschluss her-vorrufen können,
Besonderheiten der Untersuchungstechnik
und Befunderhebung
Die früh-postoperative Sonographie nach A, carotis-Dcs-obliteration ist wegen der lokalen Schwellung schwierig;
sie gelingt ehestens mit ausreichend niedriger Sendefre-quenz.
Etwa eine Woche postoperativ sind die Unter,suchungs-bedingungen zur Dokumentation des Operationsergeb-nisses ausreichend,
Bei unkompliTiicrtem Verlauf werden Kontfollunter-suchungen zunächst halbjährlich, nach Ablauf von 2 Jah-ren jährlich empfohlen.
[n den Kontrollen ist besonders auf den Befund dm dis-talen Ende der Desobliteration zu achten, da sich hier be-vorzugt Stenosen durch Intimahyperplasle. Nahteinzie-hung oder Intimaablösung ausbilden können.
Bei endovaskulärem Eingriff liegt zwar eine angiogra-phische Abschhisskontrolle vor. Wegen möglicher Dis-sektionen, die sich erst verzögert auswirken können,
sollte auch hier eine Sonographiekontrolle innerhalb we-niger Tage durchgefühlt werden, weitere Kontrollen er-folgen wie nsch der Operation.
Kontrolluntersuchungen sollen Rezidivstenosen sowie
Stenosen durch Intimahyperplasie ausschließen: dazu ist
das Gefäßlumen ini gesamten Verlauf des Stent zu beur-teilen. Bei der ersten Kontrolliintersuchung ergibt sich
zusätzlich die Frage nach einem Dissekat unmittelbar
proximal und distal der Intervention. Auch auf eine mög-liche Gefaßabknickung kranial des Stent ist zu achten.
Die Beurteilung des Gefaßhimens in einem Stent kann
durch SchallausJöschung am Metall erschwert sein: hin-ter bzw. unter dem Stent können sich Spiegelartefakte
ausbilden, In den meisten Fällen gelingt aber - auch mit
Hilfe der elektronischen Bild Verarbeitung des Ultraschall-gerätes - eine ausreichende Doppler- und Farb-Doppler-Darstellung(Abb.4.37j.
Tabelle 4.13 Mögliche Komplikationen nach A, carotis-Des-obliteration
• Stenose an der distalen, seltener an der proximalen Gren-ze der Desobliteration durch Ablösung der Intimastufe
• Stenose der A. carotis externa durch Ablösung einer nicht
ausreichend fixierten Intimastufe
• Dissektion an der distalen oder proximalen Grenze der
Desobliteration durch Ablösung der Intimastufe
• Aneurysma oder Pseudoaneurysma im Bereich der Er-weiterungsplasttk, insbesondere bei Verwendung eines
Venen patch
• Intraluminäre Thromben
• Stenose durch Nahteinziehung (insbesondere am distalen
Ende der Desobliteration)
Diagnostischer Stehenwert der farbkodierten
Duplexsonographie
Die farbkodierte Duplexsonographie ist die geeignete
lYlethode nicht nur zur präoperativen Diagnostik, son-dern such zur Feststellung des Behandiungsergebnisses
und zur weiteren Verlaufsbeobachtung.
^, Dissektionen der A. carotis interna: s. Kap. 4.10.2,
S,90ff
4.6 Stenosen der A. carotis interna 69
Abb.4.37a-f Kontroll Untersuchung der A. carotis interna nach endovaskulärer Behandlung einer filiformen Stenose {ßaHondi-latation mit Stert), a Proximaler Bereich des behandelter Gefäßabschnitts im B-Bild, b im Farb-Doppler-Bild hier normale Strö-mungsverhältnisse
Abb.4.37c/d Distaler Bereich des behandelten Gefäßabschritts im B-Bild (c) und Farb-Doppler-Bild (dJ. auch hier normale Strö-mungsverhältnisse
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Abb.4.37e/f e Nornnale Stromungsverhältrisse auch bei Doppler-Ableitung aus dem mit Stent behandelten Gefäßabschnitt.
f A. carotis interna mit Stent im Transversalschnitt
70
4. A. carotis (extrakraniell)
r'TTrWfTh.'fi™
4.6.5 Stenosen rm mittleren und distalen Abschnitt der A. carotis interna
(extrakranielle Befunde)
Nosologische Aspekte
A. carotis-Stenosen sind am zweithäufigsten im Siphon-abschnitt lokalisiert und sind hier ganz überwiegend
atherosklerotischer Natur.
Wie extrakranieile Stenosen l<önnen sie durch arterio-ar-terieile Embolien oder hämodynaniische Beeinträchti-gung zerebrale Ischämien hervorrufen.
Der Ntichweis von hier lokalisierten Stenosen hat gerin-gere Bedeutung als am A. carotis interna-Abgang, da ope-rative Behandlungsmöglichkeiten nicht bestehen; wich-tig ist die Kenntnis einer (zusätzlichen) Siphonstenose
aber für die Indikation zur Operation einer extrakraniei-len Stenose, Schließlich kann bei intrakraniellen Stenosen
in besonderen Fällen eme Antikoagulanzientherapie indj-ziert sein.
Stenosen im mittleren Abschnitt der A. carotis interna.
die extrakraniell noch direkt dargestellt werden können.
sind fast immer auf eine Dissektion. Knickstenose oder
Vaskulitis zurückzuführen und werden zusammen mit
diesen Cefäl^erkrankungen besprochen.
Besonderheiten der Untersuchungstechnik
und Befunderhebung
Diese Stenosen können mit indirekten Stenose zeichen
(deshalb nur bei hohem Stenosegrad] nachgewiesen wer-den: im Spektral-Doppler-Modus sind die A. carotis com-munis und A. carotis riiterna sorgfältig zu untersuchen,
wobei besonders auf Seitendifferenzen der Strömungs-geschwindigkeit und des Systole-Diastole-Verhältnisses
der Strompulskurven geachtet wird.
Wenn eine distale Strömungsbehinderung nach diesen
Befunden wahrscheinlich gemacht werden kann, ist die
cw-Dopplersonographie der A. supratrochlearis wichtig
für die Lokalisation der Stenose (Abb.4.39 und 4AQ). Vor-teilhaft ist aulSerdem eine ergänzende Untersuchung der
intrakraniellen Gefäße transtemporal und transorbital
[Siphonabschnitt),
Mit der farbkodierten Duplexsonographie kann der End-abschnitt der A. carotis interna transtemporal dargestellt
werden (Kap. 7.2.2 und 7.23, S. 152 ff).
Tabelle 4.14 Hochgradige Stenosen im distalen Abschnitt
der A. carotis iiUernd; diagnostische Kriterien
Nachweis :^^^^^^^^MH««i^
• Indirekte Stenosezdchen an derA. cai-otisääünirnunis und i
A. carotis interna | • Indirekte Stenosezeichen an der A. supratrochlearis
(cw-Dopplersoncgraphie)
• Kein direkter SLenosebefund im proximalen Abschnitt defi j
A. carotis intema
Methoden zur Lokalisation der Stenose
• A. supratrochlearis (cw-Dopplersonographie) 4
- verlangsamt oder retrograd; Stenoselokallsation vor
Abgang derA, ophthalmica
- beschleunigt oder normal; Stenoselokallsation noch
Abgang der A, ophthalmica
• Transkranielle Doppler- bzw. Duplexsonographie (trans-orbital und transtemporal)
Ätiologie der Stenose;
Stenose vor Abgang der A. ophthalmica:
• häufig: Atherosklerose (prox. Siphonabschnitt)
• seltener: Dissektion (distal extrakraniell)
• selten; Knickstenose, Vaskulitis, fibromuskuläre Dysplasie
Stenose nach Abgang derA, ophthalmica:
• selten: Atherosklerose
• selten: Vaskulitis oder Dissektion
Diagnostischer Stellenwert der farbkodierten
Duplexsonographie
Außerhalb des direkt beschallbaren Bereiches der A. caro-tis interna können nur hochgradige Stenosen mit Hilfe in-direkter Kriterien nacligewiesen werden.
Zur genaueren Lokalisation der Stenose sind ergänzend
die cw-Doppier-Sonographie und ggf. die intrakranieile
Doppler- oder Duplexsonographie erforderlich.
; Dissektion derA. carotis interna: Kap. 4.102, S. 90ff
1^ Fibromuskuläre Dysplasie: Kap. 4.11,5.94
• !ndirei<te Stenosezeichen: Kap. 3.3.4 und 3.3.5, S. 38
Fallstricke und Fehlermöglichkeiten
Gleichartige Veränderungen der indirekten Kriterien wie
bei distaler A. carotis interna-Stenose können auch durch
Verschluss oder hochgradige Stenose derA. cerebri media
hervorgerufen sein.
4.6 StenosenderA. carotis interna 71
Abb. 4.38a/b Distale A. carotis interna-Stenose, l\lachwt?*s mit indirekten hämodynamischen Kriterien.
samung im Anfangsabschnitt der AG links, b Normalbefund kontralateral
Strömungsverlang-Abb.4.39a/b Distale ACI-Stenose vor Abgai'ig der A. ophthalmica. Dopplersonographie der A. supratrochlearis. a Nachweis ei-ner Ophthalmika Kollaterale mit retrograder Strömung (Strönnüngsumkehr bef Kompression von Externa ästen), b Normalbe-fund konträlateral
Abb.4.4üa/b Distale ACI-Stenose nach Abgang der A, ophthalmica. Dopplersonographie der A. supratrochlearfs. a/b Strömung
bds. orthograd
72 4, A-carotis (extrakranielf)
4.7 Stenosen der A. carotis externa
MosologTsche Aspekte Fallstricke und Fehlermöglichkeiten
Stenosen der A. carotis externa kommen häutig in Kom-bination mit A, carotis interna-Stenosen vor, können aber
sAich isoliert auftreten, Sie verursachen Auskultations-befunde am Hals wie Stenosen der A. caiutis interna.
Funktionelle Bedeutung haben A. carotis externa-Steno-sen allenfalls für die Kollateralisierung von Strömungs-behinderungen der A. carotis interna. Diese Stenosen sind
für die Cefäßdiagnostik vor allem relevant wegen der
möglichen Auswirkung auf indirelae hämodynamische
Kriterien und wegen der Verwechslungsmöglichkeit von
txterna-und Internastcnosen.
Ahnliches gilt für Stenosen des ersten Astes der A. carotis
externa, der A. thyreoidea superior. Häufiger als Stenosen
kommen an diesem Gefäß Hypeiperfusionen vor, etwa
bei Schilddrüsen-Überfunktion. Eine Stenose odei eine
Mehidurchstiömung der A. thyieoidea supenor kann
ebenfalls einen Auskultaiionsbefund am Hals hervor-aifen. Wegen der guten KollateialisationsmögJichkeitcn
über andere Schilddrusengefäße haben auch Stenosen
cieser Arterie funktionell keine Relevanz.
Besonderheiten der Untersuchungstechnfk
und Befunderhebung
Die Untersuchung erfolgt wie an der A. carotis interna.
Zur Identifizierung von A, carotis interna und A. carotis
externa sowie von Ästen der A. carotis externa s. Kap.
4.2,4,5,49.
Fehkleiitungen von Stenosen der A. carotis externa oder
A. thyreoidea superior als A. carotis interna-Stenosen
sind vermeidliar, wenn die in Kap. 4,2.4 angegebenen Kri-terien für die Identifizierung der Gefäße beachtet wer-den. Im Zweifelsfalle sollte zur sicheren Unterscheidung
der Gefaf^e ein intermittierender Kompressionstest an
!:xternaästen b^w, an der Schilddrüse vorgenommen
weiden.
Die Differenzierung zwischen Verschluss und {lliforiner
Stenose am Abgang der A. carotis externa kann schwierig
sein, insbesondere wenn das Restlumen im SchaMschat-len echoreicher l'Iaques liegt. In beiden Fällen ist das Ge-fäß kurz oberhalb des Abganges regelmäßig (wieder) of-fen (Kollatoralversorgung über retrograd perfundierte A.
carotis extern^-Äste).
Zum diagnostischen Stellenwert
der farbkodierten Duplexsonographie
Stenosen an diesen Gefäßen können niit großer Sicher-heit nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.
Auch die Abschätzung des Srenose^rades ist ohne
Schwierigkeiten möglich, solange keine Mehrdurchströ-mung vorliegt; die Stenose-Quantifizierung hat an diesen
Gefäßen aber nur geringe klinische Bedeutung, sofern sie
nicht z.ir Kollateralversorgung des Gehiins benötigt wer-den.
Diagnostische Kriterien
Stenosen der A. carotis externa werden mit den gleichen
direkten Kriterien wie A. carotis interna-Stenosen diag-nostiziert und quantifiziert, indirekte Krüerien der A. ca-rotis communis haben hier aber nur geringe Bedeutung,
Die A, suprairochlearis zeigt erwartungsgemäß häufig ei-ne höhere Amplitude als kontrabteral. Bei sehr hochgra-digen proximalen Stenosen der A. carotis externa ist re-gelmäßig eine Kollateralversorgung über retrograd
perfundierte Externaäste nachweisbar (Anasiomose über
die A. occipitalis zur A, vertcbrahs sowie über die A. thy-reoidea superior zur A, subclavia).
ßei Stenosebefund an der A. lliyieoidea supeiiui kuiiiiiiL
es auf die Differenzierung zwischen Stenose [lokal hohe
Strömungsgeschwindigkeit) und Mehrduirhsirömung
{hohe Strömungsgeschwindigkeit im gesamten Gefäß) an
(S.Abb. 4.43 und 4.44).
4.7 Stenosen der A. carotis externa 73
Abb.4.41 a/b Hochgradige Stenose derA. carotis externa (ca. 80%). a Farb-Doppler-Bild. b Spektrai-Doppler-ßefund
Abb.4.42 Sehr hochgradige Stenose der A, caroti5 externa
(ca. 90 %) mit Mehrfach-Alias-Effekt und Strömungisitörungen
poststenotisch
Abb. 4.43 Mehrdurchströmung der A, thyreoidea superior.
Identifizierung der Arterie durch intermittierende. Schilddrü-se nkompression
Abb.4.44a/b Abnorm schnelle Strömung derA. thyreoidea superior. a Farb-Doppler-Bild, b Spektral-Doppler-Befund {identi-scher Befund langstreckig ableitbar: IVlehrdurchströmung, keine Stenose)
74
4. A. carotis (extrakraniell)
Cefäßschleifen und Knickstenosen
Nosologische Aspekte
Die mit dem Lebensalter zunehmende Arteriosl<lerose
vom dilatativen Typ führt durch Elongation der Cefäl5e
zur Entstehung von Gefäßschleifen; diese Verändeningen
können bei älteren Menschen an der A. temporalis super-ücialis mitunter direkt beobacbtet werden.
Nach Weibel und Fields (1965) werden Gefaßschlänge-lung (Tortuosity), Schlingenbildung (Coiling) und Knick-bildung (Kinking) unterschieden, s. Abb.4.45. Alle drei
Formen kommen an der A, carotis interna, Tortuosity und
Coiling auch an der A. carotis communis vor.
Gefäßschlängelung und -Schlingenbildung können auch
angeboren sein; an der A. carotis interna ist eine Schlän-gelung schon bei jüngeren IVIenschen häufig anzutreffen.
Klinische Bedeutung haben wahrscheinlich nur Knickbil-dungen; sie können zu einer Drosselung der Hirndurch-blntung, möglicherweise auch zur lokalen Thronibenbil-dung fuhren; der Stenosegrad von Knickbildungen kann
in Abhängigkeit von Kopfbewegungen variieren.
Die klinisci^e Bedeutung von Gefäßschlingen (Coiling) der
A. carotis interna wurde früher sicherlich überscfiätzt.
Zwar i^ommen bei ausgeprägter dilatativer Arteriopathie
vermehrt laicunäre Hirninfarkte vor: diese sind aber nicht
Folge der Schleifenbildung, sondern Ausdruck einer
gleichzeitig vorhandenen zerebralen Mikroangiopathie
(Ringelstein u. Mitarb. 1985); beide Gefäßerkrankungen
treten wegen gemeinsamer Ursachen (Hypertonie) oft
kombiniert auf.
Elongationen der A, carotis interna mit Schlingenbildung
oder Ahknickung sollen das Risiko für die Entwickking
spontaner Dissektionen erhöhen (s. Kap. 4.1 Ü.2, S. 90).
Abb. 4.45 Verschiedene Schleifenbildungen an der A. carotis
interna, a Schfängeiung [Tortuosity), b Schlingenbildung
(Coiling). c Knicl<bildLing (Kinking) [nach Weibel und Fields,
1965)
4.8.1 Gefäßschlängelungen und Gefäßschlingen
Besonderheiten der Untersuchungstechnik
und Befunderhebung
Die Untersuchung erfolgt im Longitiidinalschnitt: das
Gefäß wird kontinuierlich verfolgt, dabei jeweils die
Sondeneinstellung dem Gefäßveriauf entsprechend kor-rigiert, In Gefäßabschnitten, die nach dem Farb-Doppäer-Befund auffällig erscheinen, wird eine Spektral-Doppler-UntersLichung vorgenommen, bei Nachweis hoher
Strömungsgeschwindigkeiten auch proximal und distal
der Schleife,
Ausgeprägte Schlingenbildungen werden zur Frage emer
möglichen Knickstenose in verschiedenen Funktionsstel-lungen der Halswirbelsäule untersucht.
Die vollständige Dokumentation von Gefäßschleifen im
zweidimensionalen Bild ist zwar erstrebenswert, aber
insbesondere bei Schlingenbildungen und 360 -Schleifen
nur in einem Teil der FäJle möglich.
Fallstricke und Fehlertnöglichkeiten
Ein Altasing-Kffekt in einer Cefäßschleife infolge Ände-rung des Beschallungswinkels (Abb.1.3, S.l) darf nicht
mit einem Stenosebefund verwechselt werden. Zum
Nachweis von Stenosen in einer Schleife s. Kap. 4,8,2
(Knickstenosen).
Frequenzverschiebüng und ScballwinkeL Kap. f. J, 5. J
4,8 Gefäßschleifen und Knickstenosen 75
Abb- 4.46a/b Ausgeprägte Schleifenbildung der A. carotis interna, a Farb-Doppler-ßild, b Spektral-Doppler-Ableitiing zeigt Nor-malbefund (keine Knickstenose]
Abb, 4.47a/b 360 -Schleifen an der A. carotis interna, a Gefäßschlinge bei 65-jaiirigem Mann (möglicherweise erworben),
b Schlingenbildung bei einem 12-jährigen Kind (wahrscheinlich angeboren)
Abb,4,48a/b S-förmige Schleifenbildung der A. carotis interna. Dokumentation im Geschwindigkeits-Modus (a) und eindrucks-voller im Power-Modus (b)
76 4. A. carotis (extrakraniel
4.8,2 Knickstenosen
Besonderheiten der Untersuchungstechnik
und ßefunderhebung
Die Untersuchung erfolgt im Longitudinalschnitt, wie in
K^p.4.S.I beschrieben. Nach der Farb-Doppler-Darstel-lung wird die Spektral-Doppler-Analyse durchgeführt.
wobei zum Vergleich die Strömimgägeschwiiidigkeiicn
proximal und distal der Cefäßabknickung herangezogen
werden. Wegen möglicher Änderungen des Sienosegra-des in Abhängigkeit von Kopfbewegungen sollte in ver-schiedenen Funktionsstellungen der Halswirbelsäule un-tersucht werden.
Zusätzliche Lageanderungen der A. carotis interna in Ab-hängigkeit von der Atmung (Füllung der V.jugulans) und
vom Schluckakt können eine Zu- oder Abnahme der Ab-knickung bewirken; sie können evtl. bei der Unter-suchung gezielt provoziert werden,
Die Einstellung der Winkclkorrekiur im Bereich von Ce-fäßkrümmungen ist schwierig; um den Messfehler durch
eine womöglich nicht korrekt eingestellte Winkelkorrek-tur niedrig zu halten, sollte der Beschallungiwinkel mög-lichst gering sein.
Knickstenosen rieten häufig in einer S-förmigen Schlinge
auf (s, Abb. 450): bei Nachweis einer C-förmigen Knick-stenose sollte gezielt weiter distal nach einer möglichen
zweiten Abknickung gesucht weiden.
Diagnostische Kriterien
Wesentliches Kriterium für die Unterscheidung von
KnJcksienose und nicht stenosierender Gefaßkrümmung
bzw. Abknickung ist die signifikant beschleunigte Strö-TTiung (Zunahme um mehr als 40%., verglichen mit den
vor- und nachgeschalteten Gefäßabschnitten).
Eine geringere Zunahme der Scröniungsgeschwindigkeit
ist auch ohne Slenosierung regelmälSig an der Außenkur-ve einer Gefaßkrummung nachweisbar.
Strömungsstöiungen kommen nicht nur distal von
Knickstenosen, sondern aüch in nicht stenosierenden Cc-faßkriimmungen vor (von Reutern u. Mitarb. 2000], so
dass sie ?ur Unterscheidung nicht geeignet smd.
Eine Knitkstenose kann diagnostiziert werden, wenn zu-mindest die Kriterien 1 bis 3 der Tab, 4,15 erfüllt sind.
Tabelle4.15 Knickstenosen der A, carotis Interna
Nachweis:
1. Gefäßabknickung um DO oder mehr
2. SigniJikante Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit
(um mehrals 40%) in bzw. unmittelbar distal der Abkni-ckung
3. Strömungsstörungen distal der Abknickung
4. Änderungen des Stenosegrades abhängig von Funktions
Stellungen der HWS oder Atmung (nicht obligat)
Kriterien zur Abschätzung des Stenosegrades:
• Direkte hämodynamische Kriterien
• Indirekte hämodynamische Kriterien (analog derQuantifi
^ierung von Stenosen am Abgang derA. carotis interna:
s. Tab. 4,9. S. 60)
Zum diagnostischen Stellenwert der
farbkodierten Duplexsonographie
Abknickungen der A. carDtis interna können bezüglich ih-rer hamodynamischen Auswirkungen sehr gut beurteilt
werden. Der sichere Ausschluss einer Knickstenose ist so-nographisch aber nicht möglich: weit distal der Biturka-tion lokalisierte Befunde weiden nur bei sehr hohem Ste-nosegrad mittels indirekter Kriterien erfasst,
Knickstenosen, die allem in bestimmten Funktionsstel-lungen der Haiswirbelsäule wirksam werden, sind ein
Problem für jede diagnostische IVlcthode; hier kann die
Sonographie der Angiographie im Einzelfall überlegen
sein, da sie Untersuchungen in Funktionsstellungen der
Halswirbelsäulc ohne großen zusätzlichen Aufwand er-laubi.
Video 4.11
Knickstenose der A. carotis interna
Lateralpulsation des Gefäßes, die jeweils in der Systole zur
Zunahme des Stenosegrades führt (bei Lateralpulsation be-wegen sich beide Gefäßwände in dieselbe Richtung - kommt
bei Gefäßschlingen vor -, während sich bei der normalen
arteriellen Querpulsation die Gefäßwände aufeinander zu be-wegen).
4,8 Gefäßschleifen und Knickstenosen 77
Abb.4.49a/b Knickstenose der A, carotis intema. a Darstellung im Farb-Doppler-Modus, b Messung der systolischen Maximal-geschwind ig kert zur Abschätzung des Stenosegrades
Abb. 4.50a(b S-förmige Schleife mit Knickstenose der A. carotis interna, a Darstellung im Farb-Doppler-Bild (Power-Modus).
b Die Knick^tenose wird mit Doppler-Ableitung diagnostiziert: in der distalen Abknickung findet sich ein mittelgradiger Sleno
sebefund (systolische MaximalgcschwindigkeiL 1,6 m/s)
Abb. 4.51a/b Sehr hochgradige Knickstenose der A. carotis interna (bei Pat. mit rezidivierenden gleichartigen Ischämien), a Kurz-streckige Stenose im distalen Teil einer S-förmigen Schlingenbildung mit ausgeprägten indirekten Stenosezeichen (ACC ipsilateral
stark verlangsamt), b Die Angiographie zeigt die Stenose nicht (aber indirekt: verzögerte Füllung intrakröniell)
78 4. A. carotis (extrakraniel!)
4.9 Gefäßverschlüsse der A. carotis
An der A. carotis entstehen Gefäßverschlüsse am häufigs-ten durch lokale Thrombose auf dem Boden stenosieren-der alherosklerotischei'Cefä^wandveränderungen, selte-ner durch kardiogene EmboJie, Dissektion, Vaskulitis
oder Strahlenangiopathie.
Verschlüsse betreffen meist die A. carotis interna, selten
die A. carotis externa, dann nurden AnfangsabschniLt. Bei
Verschlüssen der A, carotis communis kann die A. carotis
interna offen sein; in den meisten Fällen ist sie aber
ebenfalls verschlossen.