Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст: 12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания: 15 декабря
Дата поступления в стационар: 16 декабря
Дата начала курации: 22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно –полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.
Объективный статус
Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.
Сознание ясное.
Лицо:
Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.
Нервная система:
Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.
Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга –устойчивое положение.
Физическое развитие:
Масса 43кг
Рост 151см
Физическое развитие соответствует возрасту.
Осмотр по системам :
Кожа и подкожно- жировая клетчатка:
Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.
Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах –в физиологическом объеме.
Зубная формула:
7654321
7654321
Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см
Нижние границы легких:
|
Линии |
справа |
Слева |
|
окологрудинная |
По верхнему краю VI ребра |
- |
|
среднеключичная |
По нижнему краюVI ребра |
- |
|
Передняя подмышечная |
вVII м/р |
В VII м/р |
|
Средняя подмышечная |
В VIII м/р |
ВVIII м/р |
|
Задняя подмышечная |
В IX м/р |
В IX м/р |
|
лопаточная |
В IX м/р |
В IX м/р |
|
околопозвоночная |
На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
Линии
|
справа |
Слева |
|
|
среднеключичная |
см |
см |
|
среднеаксилярная |
см |
см |
|
лопаточная |
см |
см |
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова – отрицательны.
При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно- сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.
Перкуссия:
|
Граница |
Относительная тупость |
Абсолютная тупость |
|
Правая |
4 м/р по прав. Стерн. линии |
4 м/р по лев. Серн. линии |
|
верхняя |
3м\р по лев. Стерн линии |
3м/р по лев. Стерн. линии |
|
Левая |
5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии |
4 м/р левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.
Органы пищеварения.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.
При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина –Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
При пальпации по Образцову –сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не увеличена, 4х6см.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
Ма- 2
Р –
Ах-1
Ме-2
Половое развитие соответствует возрасту.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации –можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
План лечения:
Диета: стол №15
Палатный режим.
Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.
Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки.
Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С
Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (16.12.08):
Hb 142г/л.
Лейкоциты 18.4 *109/л
СОЭ 16мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 80
Лимфоциты 9
Моноциты 7
Общий анализ мочи(16.12.08):
Цвет: светло-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Вес: 1016.
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 1-3
Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08):
Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий
Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник:
23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме.
24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз:
|
Нозология |
Общие симптомы с клиникой данного больного |
Различающиеся симптомы |
|
Инфекционный мононуклеоз |
Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов. |
При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови. |
|
Скарлатина |
Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация. |
При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова. |
|
Дифтерия зева |
Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов |
Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера. |
Выписной эпикриз:
Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 – й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день.
Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно –полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л.
Лейкоциты 6.6 *109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 66
Лимфоциты 27
Моноциты 5
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.
Список литературы