Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
КОГАН БОРИС ГРИГОРОВИЧ
УДК: 616-002:595.429.1]+616.53-002.282+
+616.521.5]-02-036-092-07-08
ДІАГНОСТИКА І ТЕРАПІЯ РОЗАЦЕА, ДЕМОДИКОЗУ, ДЕРМАТИТУ ПЕРІОРАЛЬНОГО З УРАХУВАННЯМ СПІЛЬНИХ ЧИННИКІВ ВИНИКНЕННЯ, ПАТОГЕНЕЗУ ТА ОСОБЛИВОСТЕЙ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ДЕРМАТОЗІВ
14. 01. 20 –шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
КИЇВ - 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Степаненко Віктор Іванович,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри шкірних та венеричних хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, Інститут медицини праці АМН України, провідний науковий співробітник відділу професійної патології;
доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна,
Донецький державний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб
Провідна установа:
Інститут дерматології та венерології АМН України, м. Харьків.
Захист дисертації відбудеться “_____” ________________ 2006 року о _____ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ,
вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (адреса 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий “_____” __________________ 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.
Актуальність теми. Розацеа, демодикоз і дерматит періоральний (дерматит розацеаподібний) посідають провідні місця за поширеністю серед хронічних дерматозів людини. Зокрема, питома вага розацеа становить 5% серед усіх дерматологічних діагнозів (Потекаев Н.Н., 2000; Plewig G., 1992). Демодикоз і дерматит періоральний є також широко розповсюдженими захво-рюваннями серед людей у всіх кліматичних зонах земної кулі (Васильева М.С., 1989; Ахтямов С.Н., 2003; Nutting W.B. 1982).
Етіологія і патогенез розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є не повністю з’ясованими. Разом з тим існує численна низка подібних чинників у розвитку цих дерматозів. Спільним для розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є локалізація запального процесу на шкірі обличчя та подібність елементів висипки і характеру клінічного перебігу, а також схожість терапевтичних підходів до їх лікування. Разом з тим деякі гіпотези виникнення та окремі особливості клінічної картини цих дерматозів, зокрема тип локалізації запального процесу на певних анатомічних ділянках обличчя, вказують на певну прикметність кожної з відповідних нозологій. У зв’язку з цим ряд дослідників (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003) пропонують виділити розацеа, демодикоз і дерматит періоральний в окрему групу –акнеподібні дерматози.
Нез’ясованість етіопатогенезу та недостатня ефективність методів терапії розацеа, демодикозу і дерматиту періорального сприяють їхньому хронічному, рецидивуючому перебігу та є суттєвим психотравмуючим фактором для хворих, який призводить до розвитку психоастенічних станів і неврозів, що вказує на медичне та медико-соціальне значення проблеми цих дерматозів.
На даний час запропоновано низку ендогенних та екзогенних чинників розвитку розацеа. Серед ендогенних чинників виділяються: патологія шлунково-кишкового тракту та печінки (Глухенький Б.Т., 1986; Jones M.P., 1998; Rebora A., 2000); наявність хронічної інфекції в організмі, зокрема Helicobacter pylori (Абрагамович Л.Е, 2005; Gurer M., 2002); судинні реакції і судинні захворювання (Разнатовский К.И., 2005; Возианова С.В., 2004; 2005; Grossmans E., 1993); вплив вазоактивних пептидів (Сницаренко О.В., 1989); психовегетативні порушення (Garniz-Jones S., 1998); зрушення в імунній системі (Черкасова М.В., 1997; Стоянова О.В., 2005); деякі ендокринні порушення, зокрема оваріальні дисфункції, зміни метаболізму статевих гормонів (Антоньев А.А., 1988; Шармазан С.И., 2000; Aizava H., 1992); порушення екскреції та зміни біохімічного складу секрету сальних залоз (Адаскевич В.П., 2003). До екзогенних чинників розвитку розацеа відносяться аліментарні (Wilkin J., 1986) та вплив сонячного опромінення (Алексеев Ю.В., 1987; Berg M., 1989). Активно обговорюється питання стосовно ролі кліщів Demodex folliculorum, Demodex brevis у розвитку розацеа (Васильева М.С., 1989; Bonnar E., 1993; Moravvej H., 2005). При цьому ряд дослідників вважають присутність цих паразитів у сально-волосяних фолікулах шкіри обличчя основною причиною розвитку розацеа (Amichai B., 1992; Formon F., 1993).
Виникнення дерматиту періорального також розглядається з позицій поліетіологічності. Ряд авторів вважають цей дерматоз різновидом розацеа (Hogan D., 1995). Серед гіпотез його виникнення виділяються: вплив алергічних чинників (Ахтямов С.Н., 2003); тривале застосування топічних кортикостероїдів (Wells K., 1993); тривале перебування на сонці (Hogan D., 1995). Вказується також на певне значення в патогенезі цього дерматозу змін імунологічної реактивності організму, зумовленої сенсибілізуючим впливом хронічної інфекції (Громова С.А., 1996); захворювань шлунково-кишкового тракту, порушень функції ендокринної та нервової систем (Manders S., 1992). Згідно з думкою ряду авторів провідними чинником розвитку дерматиту періорального є кліщі-демодициди –D. folliculorum, D. brevis (Васильева М.С., 1989; Manders S., 1992).
Уперше нозологічний діагноз “демодикоз”було запроваджено в 1966 році Л.Х.Акбулатовою. При цьому основними етіологічним чинником демодикозу було запропоновано вважати інвазію кліщами D. folliculorum і D. brevis. Разом з тим встановлена рядом дослідників наявність кліщів-демодицид у значної кількості хворих із типовою клінічної картиною розацеа, дерматиту періорального, вугрової хвороби, а також у хворих на деякі захворювання очей та їхніх придатків –(Антоньев А.А., 1988; Васильева М.С., 1989; Машкиллей-
сон А.Л., 1990; Ковалев В.М., 1991; Майчук Ю.Ф., 1988) викликала наукові дискусії стосовно обґрунтованості запровадження нової нозології –демодикоз. Дискутабельність цього питання зросла в зв’язку із встановленістю факту носійства кліщів-демодицид частиною людей (Вартапетов А.Я., 1972; Довжанский С.И., 1980, Чуистова И.П., 1985). Разом з тим американські вчені (Grosshans E., 1974; Nutting W., 1976; 1985) низкою фундаментально-прикладних досліджень як акарологічного, так і медичного спрямування довели паразитичний статус кліщів-демодицид, а також їхній патологічний вплив не тільки на шкіру людини, але й на організм у цілому.
На даний час демодикоз розглядається як факторіальне захворювання, в розвитку, якого крім інвазії і сенсибілізації кліщами-демодицидами, важлива роль належить ряду інших ендогенних та екзогенних чинників. Серед відповідних чинників виділяються розлади імунної системи організму, судинні реакції, ендокринні порушення, наявність хронічної інфекції в організмі, захворювання шлунково-кишкового тракту, а також тривалий вплив сонячного опромінення й аліментарні чинники (Nutting W., 1982; Hellerach U., 1994; Ivy S., 1995; Caswell J., 1997; Akilov O., 2004).
Діагностика розацеа, демодикозу і дерматиту періорального ґрунтується на анамнезі, клінічній картині запального процесу та результатах мікроскопічних досліджень на виявлення кліщів D. folliculorum і D. brevis у ділянках ураженої шкіри. Разом з тим питання діагностичної значущості кількісних показників кліщів-демодицид як визначального критерію для встановлення нозологічного діагнозу є досить дискутабельним (Ахтямов С.Н., 2003; Goston T., 1980; Nutting W., 1983).
Кліщі D. folliculorum і D. brevis є недостатньо вивченими. Зокрема, з наукових та практичних позицій особливої уваги потребують дослідження топічної, трофічної, вікової та сезонної специфічності кліщів-демодицид (Акбулатова Л.Х., 1963; Майчук Ю.Ф., 1988; Венгер Г.Е., 2002; Кошевен-
ко Ю.Н., 2004).
Таким чином, актуальність медичної та медико-соціальної проблеми розацеа, демодикозу, дерматиту періорального вказує на необхідність дослідження низки питань їхнього етіопатогенезу, клініки, діагностики і диференційної діагностики, а також розробки нових і вдосконалених методів терапії, що визначало мету дисертаційної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з основним науковим напрямом кафедри шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і комплексною темою “Розробка нових методів діагностики і лікування хронічних дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом”(державний реєстраційний номер 0101U000265).
Мета дослідження. На основі поглиблення уявлень про етіопатогенез розацеа, демодикозу і дерматиту періорального підвищити ефективність лікування та зменшити частоту виникнення рецидивів дерматозів за рахунок комплексних індивідуалізованих терапевтичних заходів, спрямованих на ерадикацію кліщів-демодицид, санацію вогнищ хронічної інфекції, корекцію судинних і нейровегетативних реакцій, нормалізацію показників систем гемостазу та імунітету, а також корекцію рівня статевих гормонів в організмі хворих.
Завдання дослідження:
1. Вивчити та провести аналіз орієнтованого рівня захворюваності на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний серед мешканців м. Києва, зокрема з урахуванням віку та статі хворих, а також характеру клінічного перебігу дерматозів.
. Дослідити подібні та прикметні етіопатогенетичні й клінічні ознаки розацеа, демодикозу і дерматиту періорального та особливості клінічного перебігу цих дерматозів.
. Розробити стандартну програму й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з урахуванням гіпотез поліпатогенетичності механізмів розвитку цих дерматозів, а також провести рейтинговий аналіз виявленої супутньої патології в обстежених пацієнтів.
4. Провести дослідження біології, морфології і форм специфічності кліщів-демодицид (D. folliculorum і D. brevis) та взаємозв’язків цих паразитів з організмом людини.
5. Вивчити частоту діагностування та щільність розміщення різних видів кліщів-демодицид в обстежених хворих із різною тяжкістю клінічних проявів запального процесу на шкірі обличчя та провести критичний аналіз існуючих кількісних критеріїв стосовно певної чисельності цих паразитів на обмеженій ділянці ураження, які вважаються патологічно значущими та визначальними для встановлення нозологічних діагнозів.
6. Провести порівняльний аналіз показників стану клітинного та гуморального імунітету у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, у тому числі з урахуванням клінічних форм та тривалості перебігу дерматозів.
7. Провести дослідження функціонального стану судинного тонусу та системи ланок гемостазу в організмі обстежених хворих на відповідні нозологічні форми дерматозів.
. Дослідити рівень показників ряду статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний залежно від тяжкості клінічних проявів дерматозів.
. Вивчити психологічний статус та рівні реактивної тривожності у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний залежно від тривалості перебігу та характеру клінічної картини запального процесу на шкірі обличчя.
. Розробити вдосконалену комплексну методику індивідуалізованого лікування хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з урахуванням особливостей клінічної картини запального процесу, наявності кліщів-демодицид та супутньої патології з боку різних органів і систем організму.
. Розробити оригінальний комплекс терапевтичних заходів, спрямованих на запобігання рецидивів розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального.
Об’єкт дослідження. Морфологія і біологія кліщів-демодицид та оцінка їхнього значення як чинника розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. Стан кровоносних судин, системи гемостазу, імунологічної реактивності та рівні статевих гормонів в організмі хворих на різні клінічні стадії цих дерматозів.
Предмет дослідження. Хворі на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний. Лусочки рогового шару епідермісу шкіри, секрет сальних залоз, кліщі-демодициди (D. folliculorum і D. brevis), кров хворих.
Методи дослідження. Клінічні, мікроскопічні, гістофізіологічні, фізіологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Установлено існування ряду подібних чинників і механізмів виникнення та розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, серед яких вагоме значення мають інвазії та патогенній дії кліщів D. folliculorum і D. brevis. Виявлено також певні прикметні етіопатогенетичні та клінічні ознаки, що притаманні розвитку та перебігу тільки одного з відповідних дерматозів.
Уперше з урахуванням поліпатогенетичних гіпотез розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального розроблено стандартну комплексну програма й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих із запальними процесами на шкірі обличчя.
Установлено, що кліщі D. folliculorum і D. brevis є високо спеціалізованими, постійними, облігатними, моноксенними, внутрішньо-шкірними паразитами людини. Доведено, що ці паразити здатні викликати патологічні зміни в шкірі людини, зокрема в ділянках їх паразитування, та призводити до зрушень в імунному статусі організму хазяїна.
Уперше встановлено, що спеціалізацію щодо паразитизму D. folliculorum і D. brevis зумовлено значною редукцією та субституцією їхніх органів і функцій, а також низкою взаємозалежних відносин із хазяїном –гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності.
Уперше доведено можливість використання топічної та сезонної специфічності кліщів D. folliculorum і D. brevis для розробки оригінальних терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації цих паразитів.
Уперше патогенетично обґрунтовано раціональність проведення терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації кліщів-демодицид незалежно від виявленої їх чисельності на обмеженій ділянці шкірного покриву, що зумовлено існуванням низки взаємопов’язаних і взаємозалежних форм специфічності і мінливістю патогенності певної генерації паразитів для організму хазяїна.
Установлено ряд подібних зрушень показників імунного статусу організму у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний. При цьому відповідні зрушення зростали паралельно поглибленню тяжкості клінічного перебігу дерматозів.
Уперше доведено, що присутність кліщів-демодицид у ділянках ураження на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема пригнічується продукція фактора некрозу пухлин (ФНП), що посилює Th2 тип імунної відповіді, яка сповільнює запалення та сприяє хронічному перебігу.
Установлено певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального вегето-судинної дистонії та системного характеру змін судинного русла з домінуванням ознак венозної недостатності, а також змін у системі гемостазу в організмі хворих.
Уперше встановлено порушення балансу рівнів статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі чоловіків, хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що характеризувалося підвищенням рівня андрогенної насиченості, яка зростала паралельно тяжкості клінічної картини ураження.
Уперше шляхом психологічного тестування у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний встановлено ознаки реактивної тривожності та емоційної напруги, ступінь яких зростав паралельно поглибленню тяжкості клінічної картини та тривалості терміну перебігу дерматозів.
Уперше розроблено вдосконалений комплекс терапевтичних заходів у лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який сприяє роз’єднанню ряду ланок патологічного ланцюга етіопатогенезу цих дерматозів, а також ураховує індивідуалізовані особливості клінічної картини запального процесу та наявність супутньої патології з боку різних органів і систем організму, що дає змогу підвищити ефективність лікування.
Уперше з урахуванням доведеного вагомого значення кліщів-демодицд в етіопатогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального запропоновано оригінальний терапевтичний метод, спрямований на досягнення повної ерадикації цих паразитів, який ґрунтується на притаманній кліщам D. folliculorum і D. brevis сезонній специфічності та певній залежності циклу їхнього розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна.
Пріоритетність наукових розробок підтверджено двома патентами України на винаходи, а саме “Спосіб комплексного лікування розацеа”(патент України № 61609 А від 17.11.2003, опубл. Бюл. № 11/03), “Спосіб комплексного лікування конглобатної форми розацеа”(патент України № 62639 А від 15.12.2003, опубл. Бюл. № 12/03).
Практичне значення отриманих результатів. Науково обґрунтована комплексна програма й алгоритми первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих із запальними процесами на шкірі обличчя дає змогу своєчасно виявляти чинники виникнення ураження, проводити диференційну діагностику між розацеа, демодикозом і дерматитом періоральним, а також визначати наявність патологічних зрушень із боку різних органів і систем організму хворих на ці дерматози.
З урахуванням установленого значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального бактерій Helicobacter pylori вперше рекомендовано обов’язкове обстеження пацієнтів з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя на наявність відповідних інфекційних чинників та їх терапевтичну ерадикацію згідно з сучасними рекомендаціями Європейського гастроентерологічного клубу та Маастріхтського консенсусу експертів-гастроентерологів.
Результати отриманих нових даних стосовно морфологічних, функціональних та екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis та взаємозалежних відносин цих паразитів із хязяїном, а також доведене значення кліщів-демодицид в етіопатогенезі демодикозу, розацеа і дерматиту періорального визначили доцільність проведення акарицидної терапії, спрямованої на досягнення ерадикації цих паразитів незалежно від виявленої їх чисельності на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя.
Впровадження в практику дерматовенерологічних закладів розробленого комплексу терапевтичних заходів при лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який передбачає проведення антипаразитарної терапії, а також індивідуалізованих терапевтичних заходів з урахуванням особливостей клінічної картини запального процесу та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму, сприяє суттєвому підвищенню ефективності лікуванні хворих. Крім того, впровадження в практику оригінального терапевтичного методу, спрямованого на досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид, дає змогу запобігти розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що має важливе медико-соціальне значення.
Результати дисертаційних досліджень впроваджено в практику Київських міського і обласного шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, ряду районних шкірно-венерологічних диспансерів м. Києва, а також у навчальний процес при викладанні курсу дерматології студентам і лікарям-інтернам на кафедрі шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. За результатами досліджень підготовлено до видання методичні рекомендації.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено та виконано програму наукових досліджень, визначено мету й завдання роботи, проведено аналіз літературних даних. Здобувачем самостійно обстежено 479 пацієнтів з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя, зокрема 227 хворих на розацеа, 196 хворих на демодикоз, 56 хворих на дерматит періоральний. Самостійно проведено клінічні та значну частину лабораторних і спеціальних досліджень. Окремі спеціальні дослідження, зокрема функціональний стан судин і системи гемостазу та визначення рівнів статевих гормонів, проводилися разом із співробітниками профільних відділень Центральної міської клінічної лікарні м. Києва; дослідження морфофункціональних особливостей і специфічності кліщів-демодицид –у Науково-дослідному і лабораторному центрі при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця разом із ст. наук. співр., к.біол.н. Горголь В.Т., імунологічні дослідження –в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України разом із співробітниками лабораторією імунології (зав. лабораторії, д.м.н., професор Чернишов В.П.). Автором самостійно проведено статистичну обробку, узагальнення результатів досліджень, написано розділи дисертаційної роботи, зроблено висновки і практичні рекомендації.
Клінічний матеріал зібрано автором на клінічній базі кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (шкірно-венерологічне відділення ЦМКЛ м. Києва, Київський міський шкірно-венерологічний диспансер), а також у консультативній поліклініці ЦМКЛ м. Києва та у медичному центрі “ТАС”(м. Київ). Автор висловлює свою щиру подяку та повагу науковому консультанту, д.м.н., професору Степаненку В.І., а також зав. кафедрою, чл. кор. АПН України, проф. Коляденку В.Г. і співробітникам кафедри шкірних та венеричних хвороб, відділів НДЛЦ НМУ ім. О.О. Богомольця, співробітникам профільних відділень ЦМКЛ м. Києва, та співробітникам лабораторії імунології Інституту ПАГ АМН України, які сприяли проведенню дисертаційних досліджень.
Апробація результатів дисертаційного дослідження. Результати та основні положення за темою дисертації доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції молодих учених і лікарів-дерматовенерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоров’я (м. Київ, 22–грудня 1999 р.); VІІ Українському з’їзді лікарів-дерматовенерологів (м. Київ, 7–вересня 1999 р.); І Національному конгресі дерматовенерологів і косметологів України (м. Донецьк, 2000 р.); засіданнях кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця в 2001–рр., засіданні Київського міського осередку Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів у 2001 р., всеукраїнських науково-практичних конференціях Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів: “Сучасні проблеми інфекцій, які передаються статевим шляхом”(м. Київ, 7–червня 2001 р.); “Імунозалежні, мітотичні, паразитарні дерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом”(м. Київ, 15–листопада 2001 р.); “Застосування антибактеріальних і антипаразитарних препаратів та імуномодуляторів у дерматології, венерології, косметології”(м. Київ, 24–травня 2002 р.); “Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (м. Київ, 25–жовтня 2002 р.); “Косметологія –складова дерматології”(м. Київ, 22–квітня 2003 р.); міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки, лікування в дерматовенерології та косметології”(м. Донецьк, 13–травня 2003 р.); всеукраїнській із міжнародною участю науково-практичній конференції “Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням діяльності шлунково-кишкового тракту”(м. Київ, 16–квітня 2004 р.); І (VІІІ) з’їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів із міжнародною участю (м. Київ, 20–вересня 2005 р.); VІ Національному конгресі дерматовенерологів і косметологів України (м. Донецьк, 24–лютого 2006 р.).
Апробацію захисту дисертаційної роботи здійснено на засіданні апробаційної ради “Спеціальні питання клінічної медицини”Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 18.01.2006 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 41 наукову працю в спеціалізованих вітчизняних та зарубіжних журналах і збірниках, у тому числі 21 журнальну статтю у фахових виданнях, рекомендованих Президією ВАК України. Отримано 2 деклараційні патенти України на винаходи.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 8 розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Загальний обсяг роботи становить 340 сторінок, включаючи 18 таблиць і 39 рисунків. Список використаних літературних джерел містить 342 найменування, зокрема 157 кирилицею, 185 латиницею.
Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлено дані обстеження 479 хворих на запальні процеси шкіри обличчя, серед яких у 227 було встановлено діагноз розацеа, у 196 –демодикоз, у 56 – дерматит періоральний. Вік обстежених хворих коливався від 28 до 76 років, відповідно до статі жінок було 293 (61%), чоловіків –(39%).
Загальноклінічне, лабораторне і спеціальне обстеження хворих проводилось у період 1996–рр. Первинне обстеження хворих проводилося відповідно до європейських стандартів, згідно з диференційованими за статтю та віком програмами, які включали перелік ряду обов’язкових лабораторних та інструментальних досліджень, а також консультацій ряду лікарів суміжних спеціальностей.
Лабораторна діагностика на виявлення кліщів D. folliculorum і D. brevis здійснювалася шляхом мікроскопічного дослідження патологічного матеріалу, взятого у хворих із вогнищ запального процесу на шкірі обличчя та повік очей. Матеріалом для дослідження слугували лусочки, гній пустул, вміст вивідних проток сальних залоз.
Гістофізіологічні дослідження включали виготовлення за класичними методами тотальних (постійних і тимчасових), а також гістологічних препаратів кліщів D. folliculorum і D. brevis (Роскин Г.И. и соавт., 1957). Дослідження поверхневих структур кліщів-демодицид проводили за допомогою растрової електронної мікроскопії (РЕМ). Усього вивчено 510 тотальних і 37 гістологічних препаратів за допомогою оптичного мікроскопа, а також 40 зразків за допомогою РЕМ. Вимірювання здійснювалися за допомогою окулярмікрометра, рисунки виконано за допомогою рисувального апарата РА–, мікрофотографії зі світлового мікроскопа –за допомогою фотоапарату “Практика”.
Обстеження хворих на наявність інфекції Нelicobacter pylori в шлунку проводили за допомогою дихального тесту із сечовиною, міченою нерадіоактивним стабільним ізотопом вуглецю С IRIS фірми WAGNER.
Функціональний стан судин досліджували з використанням методик: реоенцефалографії за допомогою апарата “Cardio”(Україна); ультразвукової доплерографії судин голови за допомогою апарата “Neurovision”(США); ультразвукової доплерографії периферичних судин за допомогою апарата “ALOCA SSD-1700”(Японія).
Матеріалом для імунологічних досліджень були лімфоцити периферичної крові, виділені мононуклеарні клітини і сироватка крові хворих. У зразках цільної крові визначалися лімфоцити та субпопуляції лімфоцитів. У сироватці крові визначали рівень імуноглобулінів G, M, A та фактор некрозу пухлини (ФНП). Визначення поверхневого фенотипу лімфоцитів крові здійснювали за методом двоколірної проточної цитофлуориметрії з використанням моноклональних антитіл (Сорбент, Москва, Росія). Зразки аналізували на лазерному проточному цитофлуориметрі FACScan (Becton Dickinson, США). Рівень імуноглобулінів у сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі (Mancini G., et al., 1965). Для визначення ФНП в сироватці крові використовували твердофазний імуноферментний метод (набори виробництва “Biosource”, Бельгія).
Дослідження гемостазу включало підрахунок тромбоцитів у мазках крові (з використанням гематологічного аналізатора Кулмера), агрегацію тромбоцитів (за методом Борна), процесу згортання крові (на тромбоеластографі).
Визначення підвищеного саловиділення на шкірі обличчя хворих проводилося пробою з фільтрувальним папером та себометрією (Гольдш-
тейн Л.М., 1987).
Дослідження рівня окремих статевих та гонадотропних гормонів у сироватці крові хворих чоловіків проводилося за допомогою тест-систем імуноферментного аналізу (DRG International. Inc. США). Орієнтовна оцінка гормональної (андрогенної) насиченості організму хворих проводилася шляхом андрогенної внутрішньоклітинної проби та кристалографічним методом дослідження біологічних субстратів (Мороз Л.А., 1986).
Дослідження рівнів реактивної стривоженості хворих проводилися за психологічним тестом Спілберга–Ханіна з частковою модифікацією відповідного опитувальника, адаптованого до вітчизняної популяції (Коляденко В.Г., Федоренко А.Е., 1989; Черпинский Н.В., 1995).
Результати досліджень. Серед 227 обстежених хворих на розацеа було 133 (59%) жінок та 94 (41%) чоловіків. Вік хворих коливався від 34 до 76 років. Залежно від віку хворі на розацеа розподілялися таким чином: 34–років – (6%), 40–років –(11%), 50–років –(41%), 60–років –(37%), старші від 70 років – 12 (5%).
Середній вік обстежених жінок, хворих на розацеа, становив 47,8 року, а чоловіків –,7 року. Розподіл хворих в залежності від терміну тривалості дерматозу був таким: до 1 року –(10%), від 1 до 5 років –(29%), від 5 до 10 років –(28%), понад 10 років –(33%).
При визначенні розширеного клінічного діагнозу в обстежених нами хворих на розацеа ми дотримувалися класифікації цього дерматозу, що використовується в Європі та США (Previg G., 1992).
Узагальнений розподіл обстежених хворих на розацеа згідно стадії перебігу дерматозу та статі пацієнтів представлено у таблиці 1.
перебігу дерматозу та статтю пацієнтів
|
Стадія розацеа |
Хворі на розацеа |
Стать хворих |
||
|
абсолютна кількість |
% |
жінки (абсолютна кількість) |
чоловіки (абсолютна кількість) |
|
|
Еритематозно-телеангіектатична |
50 |
|||
|
Папуло-пустульозна |
168 |
|||
|
Пустульозно-вузлувата (конглобатна) |
9 |
|||
|
Усього |
227 |
100 |
Серед 196 обстежених хворих на демодикоз жінок було 122 (62%), чоловіків –(38%). Вік хворих коливався від 30 до 74 років. Залежно від віку хворі на демодикоз розподілялися таким чином: 30–років –(7%), 40– років –(15%), 50–років –(43%), 60–років –(32%), старші від 70 років –(3%). Середній вік обстежених жінок, хворих на демодикоз, становив 46,3 року, а чоловіків – 51,6 року.
Розподіл хворих залежно від терміну тривалості дерматозу був таким: до 1 року –(16%), від 1 до 5 років –(47%), від 5 до 10 років – (32%), понад 10 років –(5%).
При визначенні клінічного діагнозу в обстежених хворих на демодикоз ми зіштовхнулися з певними складнощами, які було зумовлено наявністю на даний час ряду класифікацій клінічних форм цього дерматозу (Антоньев А.А. и соавт., 1988; Ахтямов С.Н. и соавт., 2003).
Аналіз існуючих класифікацій демодикозу вказує, що вони є досить складними для практичної роботи лікарів-дерматовенерологів. З урахуванням багаторічних клінічних спостережень нами було розроблено власну класифікацію демодикозу. Основним критерієм, який враховувався при розробці цієї класифікації, був характер морфологічних елементів шкірної висипки. Згідно з розробленою класифікацією пропонується виділяти: еритематозну, папульозну, пустульозну та комбіновану форми демодикозу.
Узагальнений розподіл хворих на демодикоз згідно зі стадією перебігу дерматозу та статтю пацієнтів представлено в таблиці 2.
перебігу дерматозу та статтю пацієнтів
|
Стадія демодикозу |
Хворі на демодикоз |
Стать хворих |
||
|
абсолютна кількість |
% |
жінки (абсолютна кількість) |
чоловіки (абсолютна кількість) |
|
|
Еритематозна |
27 |
|||
|
Папульозна |
51 |
|||
|
Пустульозна |
63 |
|||
|
Комбінована |
55 |
|||
|
Усього |
196 |
Серед 56 обстежених хворих на дерматит періоральний було 47 (84%) жінок та 9 (16%) чоловіків. Вік хворих коливався від 28 до 52 років. Залежно від віку хворі на дерматит періоральний розподілялись таким чином: 28–років –(55%), 40–років –(34%), 50–років –(11%). Середній вік обстежених жінок, хворих на дерматит періоральний, становив 37, 4 роки, а чоловіків – 41, 2 роки. Розподіл хворих залежно від терміну тривалості дерматиту періорального був таким: до 1 року –(61%), від 1 до 5 років –(39%).
З урахуванням аналізу результатів власних спостережень стосовно клінічних проявів і характеру перебігу розацеа, дерматиту періорального та демодикозу нами було проведено порівняння подібних та прикметних (диференційно-діагностичних) критеріїв цих дерматозів (табл. 3).
Таблиця 3
Клінічні диференційно-діагностичні критерії розацеа,
дерматиту періорального і демодикозу
|
Клінічні характеристики |
Розацеа |
Дерматит періоральний |
Демодикоз |
|
переважний вік хворих |
від 40 і старші |
–років |
від 40 і старші |
|
розподіл хворих згідно зі статтею: жінки/чоловіки |
1,8:1 |
приблизно 8:1 |
приблизно 1,6:1 |
|
початок захворювання |
специфічний: еритема |
неспецифічний |
переважно специфічний: еритема |
|
розвиток |
повільний |
швидкий |
повільний |
|
стадійність |
притаманна |
не притаманна |
притаманна |
|
перебіг |
хронічний із рецидивами та ремісіями |
переважно монотонний |
хронічний із рецидивами та ремісіями |
|
Локалізація запального процесу |
|||
|
лоб |
+ |
прилеглі до перенісся ділянки |
+ |
|
ніс |
+ |
переважно тільки перенісся |
+ |
|
повіки |
± |
± |
+ |
|
щоки |
|||
|
періоральна ділянка |
+ |
± |
+ |
|
підборіддя |
± |
+ |
± |
|
обідок шкіри навколо червоної кайми губ |
+ |
_ |
+ |
продовження таблиці 3
|
Клінічні характеристики |
Розацеа |
Дерматит періоральний |
Демодикоз |
|
Морфологічні елементи шкірної висипки |
|||
|
еритема |
+ |
± яскраво-рожева |
± рожева, синюшна |
|
телеангіектазії |
+ |
± |
|
|
папули: |
+ |
+ |
+ |
|
–розмір |
3–мм |
–мм |
–мм |
|
–форма |
плеската |
напівсферична |
плеската |
|
–групування |
± |
± |
|
|
пустули |
+ |
± |
+ |
|
ринофіма та фіми іншої локалізації |
+ |
_ |
_ |
|
Ураження очей |
+ |
– |
+ |
|
Суб’єктивні відчуття в ділянках ураження |
печія, свербіння |
переважно печія |
переважно свербіння |
На даний час діагностика та диференційна діагностика розацеа, дерматиту періорального і демодикозу ґрунтується на анамнезі, клінічній картині запального процесу, а також результатах мікроскопічних досліджень на виявлення кліщів-демодицид у ділянках ураження шкіри.
Згідно з результатами проведених мікроскопічних досліджень кліщі-демодициди було виявлено в 441 (92%) зі 479 обстежених хворих. При цьому видовий склад та показники чисельності відповідних паразитів характеризувалися певними відмінностями. Зокрема, наявність кліщів D. folliculorum було діагностовано у 357 (81%) хворих, D. brevis –у 58 (13%), а поєднане паразитування обох видів кліщів –у 26 (6%) пацієнтів.
Разом з тим при встановленні остаточного нозологічного діагнозу в обстежених нами пацієнтів враховувалася не тільки наявність кліщів-демодицид, але й чисельність цих паразитів на обмеженій ділянці ураженої шкіри.
Треба зазначити, що питання значущості чисельності кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз продовжує залишатись дискутабельним. Крім того, до даного часу відсутня загальноприйнята методологія забору матеріалу для визначення чисельності кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ураженої шкіри.
Зокрема, ряд дослідників (Ахтямов С.Н., 2003) рекомендують визначати кількість кліщів-демодицид на ділянці ураженої шкіри, площа якої становить 1 см. При цьому виявлення кліщів-демодицид у кількості понад 5 особин на 1 см рекомендується вважати визначальним діагностичним критерієм для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз.
Разом з тим інші автори (Nutting W.В., 1983) при визначенні діагнозу демодикоз пропонують ураховувати кількість особин кліщів-демодицид (одного або двох видів) у структурі одного волосяного фолікула на ділянці ураженої шкіри обличчя. При цьому виявлення в структурі одного волосяного фолікула кліщів-демодицид у кількості від 10 особин і більше пропонується вважати значущим для встановлення діагнозу демодикоз.
При визначенні нозологічного діагнозу у хворих ми притримувались існуючої концепції, згідно з якою виявлення на обмеженій ділянці шкіри площею 1 см кліщів-демодицид у кількості від 5 особин і більше вважається значущим для встановлення діагнозу “демодикоз”. При цьому при проведенні підрахунку враховувались як зрілі особини паразитів (імаго), так і наявність їхніх яєць, личинок та німф.
При проведенні мікроскопічних досліджень кліщі-демодициди у різній кількості було виявлено у 441 (92%) зі 479 обстежених хворих. Зокрема, у 196 пацієнтів кількість кліщів-демодицид була понад 5 особин на 1 см ураженої шкіри, що слугувало підставою для встановлення діагнозу “демодикоз”.
В інших 245 пацієнтів чисельність кліщів-демодицид, виявлених на 1 см ураженої шкіри, була меншою 5 особин. Критеріями встановлення остаточного діагнозу у цих хворих слугували дані анамнезу, клінічна картина та тип локалізації запального процесу. З урахуванням відповідних критеріїв діагноз розацеа було встановлено в 227 обстежених хворих, а діагноз дерматит періоральний –у 18 пацієнтів.
Треба також зазначити, що в 38 обстежених нами хворих у ділянках ураженої шкіри не було виявлено кліщів-демодицидитів. Згідно з анамнестичними даними, клінічною картиною та типом локалізації запального процесу у цих пацієнтів було встановлено діагноз дерматит періоральний. Термін тривалості запального процесу у 34 хворих становив від 2 місяців до 1 року, а в 4 –понад 1 рік.
Окремого висвітлення потребує питання проведення діагностики та диференційної діагностики ураження очей та їхніх придатків в обстежених хворих. У 113 (24%) із 479 пацієнтів була зареєстрована симптоматика ураження очей та їхніх придатків. Згідно з консультативного заключення лікаря-офтальмолога у 42 із 113 відповідних хворих було діагностовано блефарокон’юнктивіт неускладнений, а у 71 –блефарокон’юнктивіт ускладнений.
У всіх 113 хворих із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт були проведені мікроскопічні дослідження епільованих вій та зішкрібань із країв повік на наявність кліщів-демодицид. Кліщі-демодициди обох видів (D. folliculorum, D. brevis) були виявлені у всіх обстежених хворих. Разом з тим кількість виявлених паразитів була різною.
Питання значущості кількості кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз очей до даного часу є також неузгодженим. Зокрема, Т.О. Goston (1980) пропонує підраховувати кількість видалених вій і кількість виявлених кліщів-демодицид. Підрахунок пропонується проводити для кожного ока або для кожної повіки окремо. При цьому наявність 1–кліщів на кожних двох віях із кожної повіки є діагностично значущим для встановлення діагнозу демодикоз очей.
Разом з тим ряд інших дослідників (Чуистова И.П., 1985) висловлюють думку, що при визначенні можливого значення кліщів-демодицид для розвитку ряду запальних процесів очей та їхніх придатків має враховуватися не тільки виявлення певної кількості цих паразитів на кожній повіці та вії, але й характер і тяжкість клінічної картини ураження.
Для уникнення діагностичної плутанини стосовно етіологічного значення кліщів-демодицид у виникненні та розвитку блефарокон’юнктивіту в 113 обстежених хворих нами індивідуалізовано враховувалася кількість виявлених паразитів на епільованих із кожної повіки 4 віях, а також характер і тяжкість клінічної картини ураження очей і їхніх придатків та шкіри обличчя. Крім того, враховувалася також попередньо виявлена кількість кліщів-демодицид на 1 см ураженої шкіри обличчя.
Згідно з результатами проведених досліджень у 71 хворого із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт на кожній з 4 епільованих із різних повік очей вій було виявлено наявність 1–кліщів. Крім того, при мікроскопічному дослідженні матеріалу, взятого в цих хворих із ділянок запального процесу на шкірі обличчя, було виявлено від 5 та більше особин кліщів на площі 1 см. Відповідна кількість виявлених паразитів відповідала існуючому діагностичному критерію для встановлення діагнозів: демодикоз (основний діагноз) та демодикозний блефарокон’юнктивіт (супутній діагноз).
Разом з тим у 42 із 113 хворих із встановленим діагнозом блефарокон’юнктивіт при мікроскопічному дослідженні епільованих 16 вій (по 4 вії з кожної повіки) загальна кількість виявлених кліщів-демодицид індивідуалізовано коливалася від 2 до 5 особин. Крім того, згідно з результатами проведених досліджень матеріалу, взятого у цих хворих з ділянок ураження на шкірі обличчя, чисельність виявлених кліщів-демодицид була в межах 1–особини на площі 1 см. Відповідна кількість виявлених паразитів та клінічна картина запального процесу у цих хворих відповідали діагностичним критеріям для встановлення таких діагнозів: розацеа (основний діагноз), блефарокон’юнктивіт, офтальмічна форма розацеа (супутній діагноз).
Треба також зазначити, що у хворих на дерматит періоральний (56 пацієнтів) також проводилося дослідження епільованих із повік вій на наявність кліщів-демодицид. При цьому в 38 хворих на віях повік кліщів не було виявлено, а у 18 пацієнтів на 16 віях (по 4 вії з кожної повіки) було знайдено поодиноких паразитів, загальна кількість яких індивідуалізовано коливалася від 1 до 4 особин.
Безумовно, запропоноване нами з урахуванням результатів власних досліджень визначення клінічних подібних та прикметних ознак розацеа, дерматиту періорального і демодикозу (табл. 3) не претендує на беззастережність. Ряд представлених клінічних ознак дерматозів, зокрема, стосовно типу переважної локалізації запального процесу на шкірі обличчя та характеру елементів висипки, є варіабельними. Патоморфоз клінічного перебігу різних дерматозів, який нерідко прослідковується на сучасному етапі, безперечно, може відбиватися на клінічній картині розацеа, дерматиту періорального і демодикозу. Разом з тим проведене нами узагальнення та групування подібних та прикметних клінічних критеріїв цих дерматозів є корисним для прискореного діагностичного орієнтування у практичній роботі лікарів-дерматовенерологів.
Вважаємо також за необхідне висловити власну думку стосовно критеріїв діагностичної значущості кількості виявлення кліщів-демодицид в обстежених хворих. Запропоновані рядом дослідників критерії виявлення кількості кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз є, на нашу думку, досить дискутабельними. Потребують також подальшого всебічного обговорення кількісні паразитологічні критерії у розвитку ряду захворювань очей та їхніх придатків.
Серед аргументів, які визначають несприйнятливість відповідних, у певному розумінні, догматичних критеріїв чисельності кліщів-демодицид для встановлення нозологічного діагнозу, на особливу увагу заслуговують явища патоморфозу та можливість збільшення патогенних властивостей цих паразитів. Це дає підставу гадати, що розвиток і тяжкість перебігу відповідних патологічних процесів залежить не тільки від кількості паразитів на певній ділянці шкірного покриву, але й від індивідуалізованого характеру їхньої патогенності.
Згідно з нашою думкою відповідне питання залишається відкритим і потребує подальшого всебічного розгляду та обговорення. При цьому виявлення навіть поодиноких особин цих паразитів на обмеженій ділянці (площа 1 см) ураженої шкіри обличчя, а також у вмісті волосяних фолікулів вій очей повинно вважатися вирішальним аргументом для проведення антипаразитарної терапії при комплексному лікуванні хворих.
Із метою виявлення у хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз наявності супутньої патології було запроваджено розроблену нами програму первинного обстеження пацієнтів, яка передбачала перелік консультацій ряду лікарів суміжних спеціальностей та додаткових клініко-лабораторних досліджень. При реалізації відповідної програми у частини хворих було виявлено різноманітні супутні захворювання. При цьому найчастіше реєструвалися захворювання та ураження з боку системи органів травлення. На особливу увагу заслуговує виявлена у переважної більшості хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз наявність у шлунку інфекції Helicobacter pylori –відповідно у 86%, 63% і 89 % пацієнтів.
У 58 (25%) хворих на розацеа, у 43 (22%) хворих на демодикоз та у 11 (20%) хворих на дерматит періоральний було діагностовано вегетосудинну дистонію. Крім того, у 64 (28%) хворих на розацеа, у 49 (25%) хворих на демодикоз, а також у 7 (12%) пацієнтів, які страждали на дерматит періоральний, було діагностовано варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Окремого розгляду та аналізу потребує виявлений серед обстежених пацієнтів досить високий рівень уражень очей та їхніх придатків, зокрема діагноз блефарокон’юнктивіт згідно з консультативними заключеннями лікаря-офтальмолога було встановлено у 42 (19%) з 227 хворих на розацеа та у
(36%) зі 196 хворих на демодикоз.
У частини хворих на розацеа і демодикоз жінок було також діагностовано супутні гінекологічні захворювання. Крім того, в жінок віком понад 40 років реєструвалися природні оваріальні ендокринні зміни. Враховуючи фізіологічний характер відповідних ендокринних змін згідно з періодом життєвого циклу, ці показники не відображено в категорії супутніх захворювань.
Заслуговує також на увагу виявлений досить високий рівень супутньої патології з боку сечостатевої системи в чоловіків, хворих на розацеа і демодикоз. Зокрема, наявність хронічного простатиту було діагностовано у 19%, аденоми передміхурової залози –у 8% хворих на розацеа чоловіків, хронічний простатит і аденома передміхурової залози –у 17% і 8% відповідно у чоловіків, хворих на демодикоз.
Серед супутніх захворювань в обстежених хворих на дерматит періоральний потребує уваги досить високий рівень атопічного дерматиту, який було діагностовано у 13 (23%) пацієнтів.
Комплексне клінічне обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний включало також дослідження психологічного статусу пацієнтів.
Згідно з результатами психологічного тестування у переважної більшості обстежених хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний реєструвалася реактивна тривожність та емоційна напруженість, що зумовлює соматизацію. При цьому у хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлувату стадії розацеа, а також у хворих на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу на тлі підвищеної збудженості реєструвався більш жорсткий самоконтроль, а також виразніша внутрішня емоційна напруженість порівняно з пацієнтами, що страждали на дерматит періоральний, а також на еритематозно-телеангіектатичну стадію розацеа та еритематозну і папульозну стадії демодикозу.
На основі комплексного вивчення морфологічних, функціональних і екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis доведено, що вони є високоспеціалізованими, постійними, облігатними, моноксенними, внутрішньошкірними паразитами людини. Встановлено, що спеціалізація щодо паразитизму D. folliculorum і D. brevis зумовлена значною редукцією та субституцією їхніх органів і функцій, а також встановленням низки взаємозалежних відносин із хазяїном –гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності. Доведено, що кліщі D. folliculorum і D. brevis здатні викликати патологічні зміни в шкірі людини, зокрема в ділянках їх паразитування, та зрушення в імунному статусі організму хазяїна. Відповідні патологічні зміни зумовлено механічною дією паразитів на фолікулярний, а також залозистий епітелій сальних та мейбомієвих залоз, яким вони живляться, а також ферментативною активністю й антигенними властивостями секрету їхніх слинних залоз у процесі екстраінтестинального травлення. Доведено можливість використання топічної, а також сезонної специфічності кліщів (якісні і кількісні відмінності весняно-літніх і зимових генерацій кліщів, наявність двох сезонних морфотипів самиць та їхня зимова репродуктивна діапауза) для розробки оригінальних терапевтичних заходів, спрямованих на повну ерадикацію цих паразитів.
Імунологічне обстеження 66 хворих на розацеа, 80 хворих на демодикоз і 34 хворих на дерматит періоральний передбачало дослідження показників клітинного та гуморального імунітету.
Проведені нами дослідження вказують на певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального порушень імунного статусу організму. Крім того, результати досліджень свідчать про існування залежності характеру імунологічних зрушень від тяжкості клінічних стадій відповідних дерматозів та від наявності, а також чисельності кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя.
Згідно з аналізом результатів досліджень у хворих на еритематозно-телеангіектатичну стадію розацеа показники клітинного імунітету суттєво не відрізнялись від відповідних показників у пацієнтів групи контролю. У хворих на пустульозно-вузлувату стадію розацеа спостерігалося суттєве зниження відсоткових рівнів CD3+ Т-лімфоцитів. Рівень природних кілерів був значно вищим у хворих на пустульозно-вузлувату стадію розацеа. Показники гуморального імунітету у хворих на різні клінічні стадії розацеа суттєво не відрізнялися від відповідних показників у пацієнтів групи контролю.
Більш суттєві імунологічні порушення порівняно з хворими на розацеа було зареєстровано у хворих на демодикоз. При цьому імунологічні порушення поглиблювалися паралельно тяжкості клінічної стадії демодикозу. Зокрема, у обстежених хворих на різних клінічних стадіях демодикозу зареєстрована тенденція до підвищення абсолютних рівнів лімфоцитів. Разом з тим відсоткові рівні Т-лімфоцитів знижувалися паралельно поглибленню тяжкості клінічних стадій дерматозу. Відповідна тенденція є характерною стосовно зниження рівнів CD4+ Т-лімфоцитів, а також підвищення рівнів природних кілерів. Потребує також уваги відсутність у хворих на демодикоз змін рівнів імуноглобулінів, що узгоджувалося з відповідними показниками у хворих на розацеа. Разом з тим рівні ФНП у хворих на демодикоз були знижені більш суттєво і поглиблювались паралельно тяжкості клінічних стадій демодикозу.
Підтвердженням імуносупресивних властивостей кліщів-демодицид можуть слугувати результати власних імунологічних досліджень у хворих на дерматит періоральний. Зокрема, в обстежених хворих на дерматит періоральний, в яких було виявлено кліщів-демодицидитів, рівень ФНП в сироватці крові був значно нижчим порівняно з відповідним показником у хворих на цей дерматоз без виявлених паразитів у ділянках ураженої шкіри на обличчі.
Зміни на рівні імунокомпетентних клітин зачіпають процеси міграції клітин. У хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний при наявності кліщів-демодицид в ділянках запального процесу, зниження рівня CD3+
Т-лімфоцитів і CD4+ Т-лімфоцитів, імовірно, є відображенням локальної інфільтрації цими клітинами.
Таким чином, результати проведених нами досліджень вказують, що у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний паралельно з поглибленням тяжкості перебігу запального процесу знижуються рівні
Т-лімфоцитів і CD4+ Т-лімфоцитів та зростають рівні природних кілерів, що відображає зміни міграційних властивостей Т-лімфоцитів за рахунок їхньої локальної інфільтрації. Присутність кліщів-демодицид у ділянках ураження на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема за рахунок пригнічення продукції ФНП, що свідчить про посилення Th2 типу імунної відповіді, яка відображає повільний характер розвитку запалення та його хронічний перебіг.
На даний час одним із провідних патогенетичних чинників виникнення розацеа вважається ангіоневроз із домінуючим ураженням судин обличчя. Зокрема, ряд авторів висловлюють думку, що хронічний перебіг ураження шкіри при розацеа зумовлюється розвитком функціональної недостатності периферичного кровообігу внаслідок порушення іннервації судин.
Разом з тим інші дослідники вказують на відсутність у хворих на розацеа системного ураження судин. При цьому висловлюється думка, що у виникненні локальних судинних змін на обличчі хворих на розацеа важливе значення мають кліщі-демодициди, здатні проколювати ендотелій капілярів та виділяти вазоактивні речовини, що сприяє розвитку патологічних змін у судинах шкіри.
Згідно з результатами проведених нами досліджень у переважної частини хворих на розацеа, а також у частини хворих на демодикоз і дерматит періоральний було виявлено телеангіектазії у ділянках запального процесу на обличчі. Крім того, вегетосудинну дистонію виявлено у 58 (25%) хворих на розацеа, у 43 (22%) хворих на демодикоз та в 11 (20%) хворих на дерматит періоральний, а також варикозне розширення вен нижніх кінцівок виявлено у 64 (28%), 49 (25%) і 7 (12%) хворих із відповідними нозологічними діагнозами вказувало на імовірність порушень судинного тонусу в цих пацієнтів.
У частини відповідних хворих було проведено дослідження судин голови за методикою реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії. Результати проведених досліджень указували на наявність у цих хворих гіпертонусу артерій голови дрібного і середнього калібру та ознак венозної недостатності судин голови. Крім того, реографія та ультразвукова доплерографія судин нижніх кінцівок у відповідних хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний засвідчили ознаки клапанної недостатності вен нижніх кінцівок.
Отримані нами дані, які свідчать про певне значення судинного компоненту на системному рівні в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, були підставою для дослідження показників системи гемостазу обстежених хворих на ці дерматози. Відповідні дослідження включали підрахунок тромбоцитів у мазках крові, визначення агрегації тромбоцитів і їхньої дезагрегації. Визначалися також тромбіновий час, протромбіновий індекс, вміст фібриногену та фібринолітична активність крові.
Результати досліджень свідчать, що у хворих на розацеа і демодикоз реєструвалося достовірне зростання відсотка АДФ-агрегації тромбоеластограми. Крім того, спостерігалося достовірне зниження протромбінового індексу та зниження фібринолітичної активності крові.
Було також проведено аналіз показників гемостазу у хворих на різні клінічні форми розацеа і демодикозу, а також у хворих на дерматит періоральний. Результати відповідного аналізу вказували на відсутність істотних відмінностей. Разом з тим заслуговує на увагу виявлена зміна значень фібринолітичної активності крові. Зокрема, у пацієнтів з еритематозно-телеангіектатичною формою розацеа та у хворих з еритематозною і папульозною формами демодикозу, а також у хворих із дерматитом періоральним параметри фібринолітичної активності крові були наближені до відповідних параметрів, зареєстрованих у групі контролю (практично здорові люди). У хворих із папуло-пустульозною формою розацеа та пустульозною формою демодикозу відповідний показник був дещо підвищеним порівняно з пацієнтами групи контролю.
Разом з тим у хворих із пустульозно-вузлуватою формою розацеа та у хворих із комбінованою формою демодикозу було зареєстровано істотне підвищення параметрів фібринолітичної активності крові порівняно з практично здоровими людьми.
Отримані результати досліджень дають підставу припускати, що виявлені коливання параметрів фібринолітичної активності відбуваються внаслідок активації компенсаторних механізмів у відповідь на гіперкоагуляцію крові в динаміці тривалості клінічного перебігу та зростання тяжкості дерматозів.
Таким чином, проведені дослідження вказують на певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального вегетосудинної дистонії та системного характеру змін судинного русла з домінуванням ознак венозної недостатності, а також змін у системі гемостазу, зокрема тенденції до гіперкоагуляції.
Згідно з результатами досліджень ряду авторів в організмі хворих на розацеа жінок різних вікових категорій було встановлено порушення балансу статевих гормонів, що характеризувалося зниженням рівня естрогенного гормону естрадіолу. Окремі дослідники проводили дослідження рівнів естрадіолу та тестостерону в чоловіків, хворих на розацеа і на підставі отриманих результатів висловлюють думку про можливість впливу змін метаболізму статевих гормонів на розвиток цього дерматозу.
Разом з тим до даного часу в літературі відсутні повідомлення щодо дослідження рівнів статевих гормонів в організмі чоловіків, хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, зокрема залежно від тяжкості клінічного перебігу цих дерматозів, а також з урахуванням наявності кліщів-демодицид.
Згідно з результатами проведених досліджень у всіх обстежених хворих чоловіків, із різними клінічними стадіями розацеа, а також із різними клінічними стадіями демодикозу було виявлено збільшення відносно норми рівня тестостерону та зниження рівня естрадіолу. При цьому відповідний дисбаланс поглиблювався паралельно тяжкості клінічних стадій дерматозів. Окремого аналізу потребують виявлені показники рівня статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу) в обстежених чоловіків, хворих на дерматит періоральний. У чоловіків, хворих на дерматит періоральний, із виявленою наявністю кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя також було виявлено збільшення рівня тестостерону та зниження рівня естрадіолу. Разом з тим у хворих на дерматит періоральний, в яких не було виявлено кліщів-демодицид, показники рівнів тестостерону та естрадіолу практично збігалися з рівнем відповідних показників у практично здорових чоловіків.
Таким чином, установлені порушення балансу рівнів статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі хворих на розацеа і демодикоз та в частини хворих на дерматит періоральний указують на певне значення відповідних гормональних порушень у патогенезі цих дерматозів, а також на можливість впливу коливань рівнів статевих гормонів в організмі на біологічний цикл кліщів-демодицид, що потребує врахування при розробці тактики комплексної індивідуалізованої терапії.
Методологічний підхід до розробки тактики лікування обстежених нами хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз визначався наявністю ряду прикметних та подібних етіопатогенетичних чинників виникнення і розвитку дерматозів, а також клінічною картиною запального процесу. Крім того, індивідуалізовано враховувалися результати параклінічних, лабораторних та спеціальних методів дослідження, а також наявність супутньої патології з боку різних органів і систем організму хворого.
Хворим на еритематозно-телеангіектатичну стадію розацеа (50 пацієнтів) та еритематозну стадію демодикозу (27 пацієнтів), а також хворим на дерматит періоральний, у яких в ділянках ураження шкіри домінувала еритема
(34 пацієнта) проводилася терапія, спрямована на місцеве звуження кровоносних судин. Для редукції гіперемії застосовувалисяь холодні примочки, зокрема 1–% розчином борної кислоти або 1–% розчином резорцину.
Тривалість застосування холодних примочок у хворих коливалася від 3 до 7 днів, що визначалось індивідуалізовано з урахуванням виразності еритеми.
Аналіз результатів проведених нами мікроскопічних досліджень та клінічних спостережень вказує на вагоме етіопатогенетичне значення кліщів-демодицид у розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. У зв’язку з цим при розробці тактики комплексної терапії обстежених хворих ми вважали за необхідне проведення антипаразитарної терапії всім пацієнтам, в яких були знайдені кліщі-демодициди, незалежно від чисельності цих паразитів, виявлених на обмеженій ділянці запального процесу на шкірі обличчя або на віях та повіках очей.
Антипаразитарна терапія проводилася шляхом комбінованого місцевого застосування препарату “Спрегаль”та 4% перметринового крему, двічі на день. Курс лікування становив 18–днів.
При розробці тактики антипаразитарної терапії враховувалась також наявність супутнього блефарокон’юнктивіту та виявлення кліщів-демодицид на епільованих віях очей у 42 хворих на розацеа і в 71 хворого на демодикоз. Цим хворим паралельно зі змащуванням шкіри обличчя препаратом “Спрегаль”та 4% перметриновим кремом рекомендувалося щоденне змащування країв повік і вій очей кремом “Демалан”–рази на день протягом 18–днів.
Ефективність антипаразитарної терапії визначали після завершення відповідних курсів лікування. При мікроскопічному дослідженні патологічного матеріалу, взятого у хворих із ділянок ураженої шкіри на обличчі, а також при мікроскопії епільованих вій очей не було виявлено рухомих статевозрілих особин або яєць та німф кліщів-демодицид. Реєструвались тільки мертві особини цих паразитів.
Подальша тактика проведення місцевої терапії у хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадії розацеа (177 пацієнтів) та папульозну, пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (169 пацієнтів), а також у частини хворих на дерматит періоральний з наявністю у ділянках запального процесу папул, пустул та інфільтрації (22 пацієнти), відрізнялася від лікування хворих з еритематозною стадією цих дерматозів.
Місцева терапія у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний з відповідними клінічними проявами запального процесу передбачала застосування крему “Скінорен”. Крем “Скінорен”хворі накладати на ділянки ураженої шкіри обличчя двічі на день (уранці і ввечері). Тривалість проведення місцевої терапії кремом “Скінорен”у хворих становила 6–тижнів, що визначалося індивідуалізовано з урахуванням тяжкості клінічної картини дерматозів.
Важливе значення в лікуванні обстежених хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз мала системна терапія. При цьому тактика проведення системної терапії визначалась тяжкістю клінічної картини та запального процесу.
Згідно з дослідженнями, проведеними в останні роки, деякими зарубіжними дерматологами було відкрито нові обрії застосування відомого системного антимікотику ітраконазолу При цьому висловлюється думка, що ітраконазол завдяки широкому спектру антимікотичної дії, а також керато- і ліпофільності, імунодепресантності та протизапальності може ефективно застосовуватися не тільки при грибкових захворюваннях шкіри, але й при лікуванні хворих на ряд інших дерматозів, зокрема розацеа, дерматит періоральний, атопічний дерматит.
З урахуванням вищенаведеного ми вважали доцільним застосування антимікотика інтроконазолу в комплексній терапії хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз незалежно від стадії перебігу дерматозів. Ітраконазол призначався хворим перорально у дозі 100 мг двічі на день протягом 14 днів.
Загальна терапія в обстежених хворих на папуло-пустульозну стадію розацеа (168 пацієнтів), папульозну, пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (169 пацієнтів) та у хворих на дерматит періоральний з наявністю в ділянках запального процесу чисельних папул, пустул та інфільтрації (22 пацієнти) передбачала проведення антибіотикотерапії.
Антибіотикотерапія обстежених хворих проводилась шляхом застосування антибіотика групи макроділів –азитроміцину.
Протягом перших чотирьох тижнів азитроміцин призначали в разовій дозі 500 мг 1 раз на день протягом трьох днів поспіль із подальшою перервою, яка становила чотири дні. Наступні чотири тижні доза прийому азитроміцину зменшувалась і становила 250 мг 1 раз на день протягом трьох днів із перервою прийому препарату, яка становила чотири дні. Останні чотири тижні хворим призначали прийом азитроміцину у дозі 500 мг 1 раз на тиждень. Таким чином, загальний курс прийому хворими азитроміцину становив 12 тижнів.
Після завершення лікування азитроміцином у всіх 359 хворих досягнуто повного клінічного регресу папул, пустул та інфільтрації в ділянках запального процесу на шкірі обличчя. При цьому в частини пацієнтів на шкірі обличчя продовжували зберігатися залишкові прояви запального процесу, зокрема телеангіектазії та вогнищеві ділянки вторинної гіперпігментації.
Особливих тактичних підходів у проведенні загальної терапії потребували 9 (5%) з 227 хворих на розацеа, в яких було діагностовано одну з найтяжчих стадій дерматозу –пустульозно-вузлувату (конглобатну), яка в 4 чоловіків поєднувалася також із наявністю ринофіми.
У комплексному лікуванні хворих на пустульозно-вузлову стадію розацеа було застосовано синтетичний ретиноїд ізотретіноін (роакутан).
При призначенні ізотретіноіну 9 обстеженим хворим на пустульозно-вузлову стадію розацеа (5 жінок і 4 чоловіків) індивідуалізовано визначалась добова доза препарату. Повний курс лікування ізотретіноіном у 2 хворих становив 4 місяці, у 3 хворих –місяців і у 4 хворих –місяців. Терапевтичним критерієм для припинення хворими прийому ізотретіноіну слугував повний регрес пустул, вузлів та інфільтрації на шкірі обличчя.
Лікування виявленої у частини обстежених хворих супутньої патології проводилось згідно з призначеннями лікарів профільних спеціальностей.
На особливу увагу заслуговувало діагностування наявності інфекції Helicobacter pylori в шлунку в 195 (86%) із 227 хворих на розацеа та в 35 (63%) із 56 хворих на дерматит періоральний, а також у 174 (89%) із 196 хворих на демодикоз. При розробці тактики терапевтичної ерадикації бактерій Helicobacter pylori в обстежених хворих ми дотримувалися сучасних рекомендацій експертів-гастроентерологів.
Виявлені імунологічні зрушення, зокрема Т-клітинної ланки імунітету, в обстежених хворих слугували підґрунтям для проведення цим пацієнтам імунокоригуючої терапії, яка здійснювалась шляхом внутрішньом’язового введення препаратів “Тималін”або “Т-активін”. Курс лікування становив 8–ін’єкцій.
Виявлені в частини обстежених хворих на розацеа, дерматит періоральний і демодикоз емоційно-вегетативна нестійкість та вегетосудинні розлади системного характеру вказують на доцільність обов’язкової терапевтичної корекції відповідних порушень. Із цією метою в комплексній терапії хворих було застосовано лікарський препарат, який регулював стан вегетативної нервової системи –еглоніл (сульпірід). Курс лікування визначався індивідуалізовано і становив 1–місяці.
Виявлені зрушення в системі гемостазу відповідних хворих слугували підставою для застосування у їх лікуванні препарату трентал (пентоксифілін). Курс лікування визначався індивідуалізовано і становив 1–місяці.
Аналіз характеристики обстежених хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний згідно зі статтю віком заслуговує на увагу в аспекті гормонального забезпечення організму жінок та чоловіків статевими гормонами, зокрема андрогенами й естрогенами, в різні періоди життєвого циклу, а також з урахуванням можливого значення порушень балансу цих гормонів у патогенезі дерматозів.
У лікуванні жінок, хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадію розацеа (102 пацієнтки), та жінок, хворих на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (73 пацієнтки), було застосовано комбінований препарат “Діане–”, який містить естроген –етинілестрадіол і антиандроген –ципротерону ацетат.
Хворим на розацеа і демодикоз жінкам без порушень фізіологічного менструального циклу препарат “Діане–”призначався перорально по 1 драже на добу. Прийом “Діане–”рекомендувалось проводити протягом трьох циклів, тобто 3 місяці.
Хворим на вищенаведені тяжкі стадії розацеа та демодикозу жінкам із природними пременопаузою або менопаузою прийом препарату “Діане–”також призначався курсами по 1 драже на добу протягом 21 дня з подальшою
-денною перервою. Через 7 днів прийом драже відновлювався. Загальний курс лікування становив 3 місяці.
Ураховуючи існуючі в літературі повідомлення та результати проведених особистих досліджень, які вказують на наявність порушень метаболізму статевих гормонів у чоловіків, хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлову стадії розацеа (75 пацієнтів), та чоловіків, які страждали на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу (45 пацієнтів), в терапії цих хворих також застосовувались препарати, які мають антиандрогенні властивості. Зокрема, чоловікам, хворим на відповідні стадії розацеа та демодикозу, призначався пероральний прийом препарату спіронолактон по 50 мг на добу. Тривалість курсу застосування спіронолактону визначалася індивідуалізовано. Мінімальний курс лікування становив 3 місяці.
Аналіз досягнутого терапевтичного ефекту при лікуванні обстежених хворих згідно з розробленим нами оригінальним комплексним методом лікування вказує на досягнення клінічного одужання у всіх 56 (100%) хворих, які страждали на дерматит періоральний, у 196 (86%) хворих на розацеа та у 178 (91%) хворих на демодикоз. В інших обстежених пацієнтів, зокрема у 31 (14%) хворих на розацеа та у 18 (9%) хворих на демодикоз проведене лікування дало змогу досягти значного клінічного поліпшення.
Значне клінічне поліпшення в частини пацієнтів, зокрема в 31 хворого на розацеа та у 18 хворих на демодикоз, характеризувалося практично повним регресом вузлів та інфільтрації, а також відсутністю утворення свіжих пустул і вузлів. Через 2 місяці після завершення комплексного лікування цим хворим було проведено додатковий курс терапії, який передбачав індивідуалізоване застосування повного комплексу терапевтичних заходів згідно з розробленою нами схемою місцевого системного лікування. Проведення додаткового комплексного лікування відповідних хворих дозволило досягти клінічного одужання.
Треба зазначити, що наявні в частини хворих на розацеа і демодикоз павутинкоподібні розширення артеріальних судин (телеангіектазії) шкіри обличчя продовжували зберігатися. У динаміці лікування вони не регресували. Разом з тим подальшого розгалуження наявних та утворення нових телеангіектазій не спостерігалося.
Таким чином, розроблений нами оригінальний підхід до лікування розацеа, дерматиту періорального і демодикозу, який передбачає проведення комплексної індивідуалізованої терапії, спрямованої на усунення ряду можливих чинників виникнення й розвитку цих дерматозів, регрес їхніх клінічних проявів, а також корекцію імунологічних порушень, нормалізацію стану судинного тонусу й системи гемостазу та балансу рівня статевих гормонів в організмі хворих, дає змогу досягати високого терапевтичного ефекту.
Наші клінічні спостереження дають підставу гадати, що одним з провідних чинників розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального є неповноцінність антипаразитарної терапії або недостатня ефективність ряду існуючих акарицидних засобів.
З урахуванням значення кліщів-демодицид у розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального нами було розроблено оригінальний метод протирецидивної антипаразитарної терапії.
Оригінальність розробленого методу полягає у проведенні комбінованих терапевтичних заходів, які спрямовані на активацію життєдіяльності кліщів-демодицид та зсуву їхнього репродуктивного циклу у бік неприродних для цих паразитів термінів із подальшим призначенням антипаразитарних засобів.
При розробці тактики комбінованої протирецидивної терапії нами враховувалися морфологічні, фізіологічні та екологічні форми специфічності, притаманні кліщам-демодицидам. Згідно з результатами власних досліджень та рядом літературних даних у весняний та літній сезони року популяції кліщів- демодицид представлені всіма фазами розвитку самців і самиць цих паразитів, а в пізньоосінній та зимовий сезони року –тільки статевозрілими самицями.
Життєвий цикл у статевозрілих самців кліщів-демодицид є досить короткотерміновим. Вони гинуть відразу після копуляції. Разом з тим, запліднені самки кліщів з урахуванням притаманної цим паразитам сезонної специфічності, у осінній та зимовий сезони року перебувають у стані анабіозу.
Результати проведених нами досліджень указують, що перехід від стадії активної життєдіяльності до анабіозу в самиць кліщів-демодицид відбувався у пізньоосінній сезон року. Імовірно, це визначалось помірно-континентальним кліматом у вітчизняному регіоні.
У весняний сезон року статевозрілі самиці кліщів-демодицид виходять із стану анабіозу, починають активно харчуватись та відкладають яйця, які могли бути запліднені самцями ще в минулий осінній сезон. Після відкладання яєць зимові самиці кліщів-демодицид швидко гинуть. Життєвий цикл нової генерації кліщів-демодицид від фази яйця до фази статевозрілої особини становить 2–тижні. Активна життєдіяльність нової генерації кліщів-демодицид у поєднанні з іншими ендогенними та екзогенними чинниками розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального сприяє загостренню клінічних проявів запального процесу.
У всіх обстежених нами хворих після попередньо проведеної антипаразитарної терапії у весняний та літній сезони року кліщі-демодициди не були виявлені. Разом з тим результати проведених нами досліджень свідчать, що відсутність у дослідному матеріалі кліщів-демодицид відразу після завершення антипаразитарної терапії не може слугувати достовірним діагностичним критерієм досягнення повної ерадикації цих паразитів.
Усім обстеженим нами хворим на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний після досягнутого клінічного вилікування рекомендувалося з’явитися на консультацію в зимовий сезон року для проведення контрольного лабораторного дослідження на наявність кліщів-демодицид. Згідно з результатами мікроскопічних досліджень, проведених у зимові сезони року, в 63 (28%) з 227 хворих на розацеа, у 49 (25%) з 196 хворих на демодикоз та у
(11%) з 18 хворих на дерматит періоральний були виявлені статевозрілі самиці кліщів D. folliculorum і D. brevis. При цьому кількість виявлених паразитів на обмеженій ділянці шкіри обличчя (1 см) становила від 1 до 3 особин імаго. Крім того, у 14 (6%) з 227 хворих на розацеа та у 11 (6%) з 196 хворих на демодикоз були виявлені поодинокі самиці кліщів-демодицид на епільованих віях очей.
З урахуванням притаманної кліщам-демодицидам сезонної специфічності нами було розроблено оригінальний метод запобігання розвитку рецидиву запального процесу у хворих шляхом проведення у зимовий сезон року комплексу місцевих терапевтичних заходів, які дають змогу досягти повної ерацикації популяції кліщів-демодицид.
При розробці цього методу враховувались результати досліджень окремих авторів, які вказують на існування впливу показників рівнів статевих гормонів (естрогенів, андрогенів) в організмі хазяїна на затримку або активацію репродуктивної здатності кліщів-демодицид
Перший етап розробленого нами методу передбачав проведення комплексу місцевих терапевтичних заходів, спрямованих на короткотермінову активізацію життєдіяльності та репродуктивної здатності статевозрілих самиць кліщів-демодицид, що примушувало їх завершити свій природний біологічний цикл, який полягає у відкладанні яєць. Після відкладання яєць самиці кліщів-демодицид швидко гинуть.
Другий етап запропонованого методу передбачав застосування антипаразитарних засобів, спрямованих на ерадикацію відкладених самицями кліщів-демодицид яєць та інших юних фаз розвитку цих паразитів (личинки, німфи), які не встигають досягти фази статевозрілих особин.
Зовнішній покрив (кутикула) в юних фаз розвитку кліщів-демодицид, які проходять стадії линяння, є більш проникливим порівняно з кутикулою статевозрілих імаго для антипаразитарних засобів, що дає змогу досягти їх повної ерадикації.
Із метою активізації життєдіяльності та репродуктивної здатності самиць кліщів-демодицид усім обстеженим пацієнтам проводився один сеанс ультрафіолетового опромінення шкіри обличчя в суберитемній дозі. Після цього всім відповідним пацієнтам (жінкам і чоловікам) рекомендувалось проводити змащування шкіри обличчя тонким шаром гелю “Естрожель”, до складу якого входить естрогенний гормон естрадіол. Нанесення на шкіру обличчя гелю “Естрожель” рекомендувалось проводити 1 раз на добу протягом 10 днів.
Згідно з результатами мікроскопічних досліджень, після завершення
(10-денного) курсу застосування гелю “Естрожель” у всіх обстежених пацієнтів були виявлені яйця, личинки та німфи кліщів-демодицид, а також мертві статевозрілі самиці цих паразитів.
Результати досліджень свідчили, що проведення сеансу ультрафіолетового опромінення шкіри обличчя та місцеве застосування естрогенного гормону естрадіолу примушує самиць кліщів-демодицид активізувати життєдіяльність та завершити свій природний біологічний цикл, тобто відкласти яйця.
Антипаразитарна терапія проводилась шляхом послідовного змащування шкіри обличчя препаратом “Спрегаль” та 4% перметриновим кремом. Відповідні процедури проводились 2 рази на день. Курс лікування становив 18–днів. Попередньо виявлена в частини пацієнтів наявність кліщів-демодицид на віях очей потребувала щоденного змащування країв повік і вій очей кремом “Демалан” протягом 18–днів.
Після завершення відповідного курсу комбінованої антипаразитарної терапії у всіх пацієнтів обов’язково проводилося ретельне взяття матеріалу з різних ділянок шкіри обличчя та повік очей для дослідження на наявність кліщів-демодицид.
Результати мікроскопічних досліджень вказували на відсутність у дослідженому матеріалі яєць, личинок, німф та статевозрілих особин кліщів-демодицид, що свідчило про досягнуту повну ерадикацію цих паразитів.
На далі всі пацієнти, які в зимовий період року проходили курс розробленої нами протирецидивної терапії, підлягали клінічному спостереженню протягом 3 років. Треба зазначити, що у всіх пацієнтів цієї групи незалежно від попередньо встановленого нозологічного діагнозу (розацеа, демодикоз, дерматит періоральний) не було зареєстровано рецидиву запального процесу на шкірі обличчя протягом 3 років клінічного спостереження.
Результати достатньо тривалого клінічного спостереження за пацієнтами, які в зимовий період року пройшли комбінований курс протирецидивної терапії, спрямованої на ерадикацію зимової генерації кліщів-демодицид, вказують на провідне значення паразитарного чинника в етіопатогенезі не тільки демодикозу, але й розацеа та дерматиту періорального.
Розроблений нами оригінальний терапевтичний метод запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який передбачає ерадикацію зимової генерації кліщів-демодицид, є патогенетично обґрунтованим і рекомендується для широкого впровадження в практику роботи лікарів-дерматовенерологів.
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми щодо підвищення ефективності діагностики, лікування та запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального з урахуванням подібних та прикметних чинників і механізмів етіопатогенезу, а також особливостей клінічної картини та характеру перебігу цих дерматозів.
1. Комплексному клініко-лабораторному обстеженню було піддано 479 мешканців м. Києва з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя, серед яких у 227 (47%) встановлено діагноз розацеа, в 196 (41%) –демодикоз і в 56 (12%) –дерматит періоральний. Серед 227 хворих на розацеа було жінки
133 (59%) і чоловіки 94 (41%), при цьому середній вік жінок становив 47,8 року, чоловіків –,7 року. Серед 196 хворих на демодикоз жінок було 122 (62%), чоловіків –(38%), середній вік жінок становив 46,3 року, а чоловіків –
51,6 року. Серед 56 хворих на дерматит періоральний жінок було 47 (84%), чоловіків – 9 (16%), при цьому середній вік жінок становив 37,4 року, а чоловіків –,2 року. Проведені дослідження вказують на досить значне поширення розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, зокрема серед населення молодого та працездатногої віку, а також на переважаючу чисельність жінок у порівнянні з чоловіками, які страждають на ці дерматози. Ураховуючи хронічний перебіг розацеа, демодикозу і дерматиту перорального, обстеження хворих на ці дерматози має передбачати комплексні заходи, які дозволяють своєчасно визначати можливі чинники і механізми їхнього розвитку.
2. Доведено існування ряду подібних екзогенних і ендогенних чинників виникнення та розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, серед яких на особливу увагу заслуговує інвазія кліщів Demodex folliculorum, Demodex brevis. Підтвердженням вагомості ролі цих паразитів в етіопатогенезі відповідних дерматозів є виявлення кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя не тільки у всіх 196 (100%) обстежених хворих на демодикоз, а й у всіх 227 (100%) хворих на розацеа та в 18 (32%) із 56 хворих на дерматит періоральний. Крім того, кліщі-демодициди були діагностовані на віях та повіках очей у 71 (36%) із 196 хворих на демодикоз, у 42 (19%) з 227 хворих на розацеа та у 18 (32%) з 56 хворих на дерматит періоральний, що в більшості відповідних пацієнтів супроводжувалося клінічними проявами блефарокон’юнктивіту. Установлено також ряд подібних клінічних ознак розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. З урахуванням аналізу проведених досліджень визначено диференційно-діагностичні ознаки клінічної картини цих дерматозів.
3. Розроблено стандартну комплексну програму й алгоритми первинного клінічного, лабораторного і спеціального обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що з урахуванням поліпатогенетичних гіпотез розвитку цих дерматозів передбачає проведення консультацій ряду лікарів суміжних спеціальностей та додаткових клініко-лабораторних досліджень. При реалізації відповідної програми у частини обстежених хворих було виявлено патологічні зміни з боку різних органів і систем організму, серед яких переважали захворювання системи органів травлення, захворювання судинної і нервової систем, захворювання очей та їхніх придатків, а також гінекологічні захворювання в жінок, що має вагоме значення для розробці тактики комплексної індивідуалізованої терапії.
.1. При реалізації розробленої програми у 195 (86%) хворих на розацеа, 174 (89%) хворих на демодикоз та у 35 (63%) хворих на дерматит періоральний було діагностовано наявність у шлунку інфекції Helicobacter pylori. Ураховуючи певне значення відповідного інфекційного чинника в патогенезі цих дерматозів, своєчасна терапевтична ерадикація бактерій Helicobacter pylori сприяє підвищенню ефективності лікування хворих.
. На основі комплексного вивчення морфологічних і функціональних екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis встановлено, що їх спеціалізація щодо паразитизму зумовлена значною редукцією та субституцією органів і функцій, а також низкою взаємозалежних відносин із хазяїном –гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності.
.1. Доведено, що кліщі D. folliculorum і D. brevis здатні викликати патологічні зміни в шкірі людини, зокрема в ділянках їхнього паразитування, а також зрушення в імунному статусі організму хазяїна. Відповідні патологічні зміни зумовлені механічною дією паразитів на фолікулярний, а також залозистий епітелій сальних та мейбомієвих залоз, яким вони живляться, а також ферментативною активністю й антигенними властивостями секрету їхніх слинних залоз в процесі екстраінтестинального травлення.
.2. Доведена можливість використання топічної, а також сезонної специфічності кліщів D. folliculorum і D. brevis (якісні і кількісні відмінності весняно-літніх і зимових генерацій кліщів, наявність двох сезонних морфотипів самиць та їхня зимова репродуктивна діапауза) для розробки оригінальних терапевтичних заходів, спрямованих на повну ерадикацію цих паразитів.
. Установлено наявність кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя у 441 (92%) з 479 обстежених хворих. Паразитування одного виду, зокрема Demodex folliculorum, діагностовано у 357 (81%) хворих, і кліщів Demodex brevis –у 58 (13%) хворих, а поєднане паразитування обох видів кліщів –у 26 (6%) пацієнтів. При цьому у 196 обстежених хворих чисельність цих паразитів у дослідному матеріалі, взятому з обмеженої ділянки (1 см) шкірного покриву, становила понад 5 особин, що, згідно з існуючою на даний час концепцією, є визначальним критерієм для встановлення нозологічного діагнозу демодикоз. В інших 245 пацієнтів чисельність кліщів-демодицид, виявлених на відповідній обмеженій ділянці шкірного покриву, була менш ніж 5 особин. Критеріями встановлення остаточного діагнозу в цих хворих слугували дані анамнезу, клінічна картина і тип локалізації запального процесу на шкірі обличчя. З урахуванням відповідних критеріїв у 227 хворих було встановлено діагноз розацеа, а у 18 –дерматит періоральний.
5.1. Визначено нераціональність існуючих концепцій, які ґрунтуються на підрахунку певної кількості кліщів-демодицид та є критеріями для встановлення нозологічного діагнозу. Ураховуючи взаємовідносини кліщів-демодицид із людиною, які ґрунтуються на низці взаємопов’язаних і взаємозалежних форм специфічності, ступінь патогенності їхньої певної генерації для організму хазяїна може швидко зростати, що потребує проведення терапевтичних заходів, спрямованих на досягнення ерадикації паразитів незалежно від діагностованої їх чисельності на обмеженій ділянці шкірного покриву.
6. Встановлено ряд подібних зрушень показників імунного статусу організму в хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, зокрема зниження рівнів Т-лімфоцитів і CD4+ T-лімфоцитів та зростання рівнів природних кілерів, що відображає зміни міграційних властивостей
Т-лімфоцитів за рахунок їхньої локальної інфільтрації. При цьому відповідні зрушення зростають паралельно поглибленню тяжкості клінічних проявів дерматозів.
6.1. Доведено, що присутність кліщів-демодицид на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема пригнічується продукція фактору некрозу пухлин (ФНП), що посилює Th2 тип імунної відповіді, яка сповільнює характер запалення та сприяє його хронічному перебігу.
7. Доведено певне значення судинного компоненту на локальному та системному рівнях у патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального. Це підтверджується наявністю телеангіектазій у ділянках ураження шкіри обличчя у більшості обстежених хворих. Крім того, вегето-судинна дистонія була виявлена у 58 (25%) хворих на розацеа, у 43 (22%) хворих на демодикоз та у 11 (20%) хворих на дерматит періоральний, а варикозне розширення вен нижніх кінцівок –у 64 (28%), 49 (25%) і 7 (12%) хворих із відповідними нозологічними діагнозами. За методикою реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії у відповідної частини хворих виявлено наявність гіпертонусу артерій голови дрібного та середнього калібру та ознаки клапанної недостатності вен нижніх кінцівок, а методом тромбоеластографії –зміни у системі гемостазу, зокрема тенденцію до гіперкоагуляції. Проведені дослідження вказують на подібність патологічних судинних реакцій, судинних захворювань та зрушень у системі гемостазу у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний, що має враховуватися при розробці тактики комплексної терапії.
8. Установлено порушення балансу рівнів статевих гормонів в організмі хворих на розацеа, демодикоз та хворих на дерматит періоральний, що характеризувалося підвищенням рівня тестостерону та підвищенням рівня андрогенної насиченості організму. Показники рівня андрогенізації організму хворих зростали паралельно поглибленню тяжкості клінічної картини дерматозів. Виявлені порушення вказують на певне значення дисбалансу рівнів статевих гормонів у патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що потребує врахування при розробці індивідуалізованої тактики комплексної терапії хворих на ці дерматози.
. Аналіз результатів психологічного тестування, проведеного за допомогою частково модифікованого опитувальника Спілберга–Ханіна, вказував на наявність у більшості обстежених хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний реактивної тривожності та емоційної напруженості, які були найвиразнішими у хворих на папуло-пустульозну і пустульозно-вузлувату стадії розацеа та у хворих на пустульозну і комбіновану стадії демодикозу. Ступінь виявленої реактивної тривожності у хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний потребує обов’язкового врахування при проведенні комплексного індивідуалізованого лікування.
10. Розроблено удосконалену комплексну програму лікування розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, яка передбачає проведення антипаразитарної терапії незалежно від виявленої чисельності кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя, а також індивідуалізоване врахування особливостей клінічної картини запального процесу та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму, в тому числі зрушень стану клітинного і гуморального імунітету, судинного тонусу і системи гемостазу, балансу статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) та психосоматичних порушень, що суттєво підвищує ефективність лікування хворих.
11. Розроблено оригінальний терапевтичний метод, спрямований на досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид. Розроблений метод ґрунтується на притаманній кліщам-демодицидам сезонній специфічності і певній залежності біологічного циклу їхнього розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна та передбачає проведення терапевтичних заходів, спрямованих на створення штучних умов, які сприяють активації життєдіяльності зимової генерації паразитів та зсуву репродуктивного циклу кліщів у бік неприродних для них термінів із подальшим проведенням комбінованої акарицидної терапії. Досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид дає змогу запобігати поглибленню тяжкості перебігу запального процесу та розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, що має важливе медичне та медико-соціальне значення.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.
Для широкого впровадження в практику роботи лікарів-дерматовенерологів України рекомендується розроблена науково обґрунтована комплексна програма первинного клініко-лабораторного та спеціального обстеження хворих з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя. Реалізація відповідної програми дає змогу своєчасно виявляти чинники розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, а також проводити диференційну діагностику цих дерматозів та виявляти наявність патологічних зрушень із боку різних органів і систем організму хворих.
З урахування певного значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального бактерій Helicobacter pylori рекомендовані обов’язкове обстеження хворих з акнеподібними запальними процесами на шкірі обличчя на наявність відповідних інфекційних чинників та їх терапевтична ерадикація.
Отримані новітні дані стосовно деяких морфологічних, функціональних і екологічних особливостей кліщів D. folliculorum і D. brevis та взаємовідносин цих паразитів із хазяїном, а також доведене значення кліщів-демодицид в етіопатогенезі демодикозу, розацеа і дерматиту періорального визначають доцільність проведення акарицидної терапії, спрямованої на досягнення ерадикації цих паразитів незалежно від діагностованої їх чисельності на обмеженій ділянці ураженої шкіри обличчя.
Комплекс терапевтичних заходів при лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального має включати антипаразитарну терапію, а також індивідуалізовану патогенетичну і симптоматичну терапію з урахуванням особливостей клінічної картини ураження та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму хворих.
Для впровадження в практику рекомендовано оригінальний метод запобігання рецидивів розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального за рахунок досягнення повної ерадикації кліщів-демодицид. Ураховуючи притаманну кліщам D. folliculorum і D. brevis сезонну специфічність і певну залежність їхнього біологічного циклу розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна пропонується проведення терапевтичних заходів, спрямованих на активізацію життєдіяльності зимової генерації паразитів з подальшим проведенням комбінованої акарицидної терапії.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
|
1. |
Коган Б.Г. Демодикоз: раціональна класифікація клінічних форм захворювання. Вплив імунних та гормональних зрушень на перебіг дерматозу // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№1 (4). –С. 62–. |
|
2. |
Коган Б.Г. Особенности биологии возбудителей демодикоза человека и характер взаимоотношений паразит –хозяин // Актуальные проблемы медицины и биологии. –К., 2002. –№ 1. –С. 280–. |
|
3. |
Коган Б.Г. Современные аспекты патогенеза и клинического течения демодикоза. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики демодикоза // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 2–. –С. 78-81. |
|
4. |
Коган Б.Г. Рациональные подходы к диагностике и лечению розацеа и демодикоза с учетом некоторых общих механизмов этиопатогенеза дерматозов // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. –. – № 3– (5). – С. 70–. |
|
5. |
Коган Б.Г. Антипаразитарная терапия демодикоза с применением препарата Спрегаль // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 2 (5). –С. 50–. |
|
6. |
Коган Б.Г. Спільні аспекти етіології патогенезу демодикозу, розацеа, періорального дерматиту та раціональні підходи до терапії цих демодикозів // Актуальные проблемы медицины и биологии. –К., 2002. –№ 2. –С. 149–. |
|
7. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Морфологічні, біологічні та функціональні особливості збудників демодикозу людини –кліщів Demodex folliculorum і Demodex brevis на сучасному етапі // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. –. –№ 2–(4). –С. 70–. |
|
8. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т. Специфичность клещей Demodex folliculorum и D.brevis –возбудителей демодикоза человека // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 1. –С. 37–. |
|
9. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Удосконалена лабораторна діагностика і сучасні підходи до лікування демодикозу // Галицький лікар. вісник. ––Т. 8, № 4. –С. 58–. |
|
10. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І Токсическое влияние некоторых видов клещей на организм человека // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. – № 2 (5). –С. 42–. |
|
11. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Етіологічна і патогенетична роль кліщів-демодицид в дерматологічній патології людини. Гіпотези, факти та перспективи подальших досліджень // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№3 (6). –С. 57–. |
|
12. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І. Розацеа, демодикоз, періоральний дерматит –спільні аспекти етіології і патогенезу. Нові підходи до комплексної терапії дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. ––№4 (7). –С. 50–. |
|
13. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Показники стану імунологічної реактивності організму у хворих демодикозом та їх патогенетичний взаємозв’язок з характером клінічного перебігу дерматозу // Укр. наук.-мед. молод. журн. – 2002. –№ 1–. –С. 52–. |
|
14. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Розацеа, демодикоз, дерматит периоральный- обоснование стандартных подходов к диагностике и рациональной терапии // Дерматовенерол, косметол., сексопатол. –2003. –№1– (6). – |
|
15. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т., Степаненко В.І. Обґрунтування раціональної системи алгоритмів обстеження та стандартів комплексного лікування хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№2 (9). –С. 17–. |
|
16. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І., Горголь В.Т. Современные подходы к антипаразитарной терапии при розацеа, демодикозе и дерматите периоральном с учетом этиопатогенетического значения клещей-демодицид в развитии этих дерматозов // Журн. дерматол. и косметол. им. Н.А. Торсуева. –. –№ 1–(8). –С. 51–. |
|
17. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Порушення імунного статусу організму хворих на розацеа, демодикоз і періоральний дерматит з урахуванням патогенетичного значення інвазії шкіри кліщами демодицидами // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№1 (16). –С. 33–. |
|
18. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Стан судинного тонусу, показники системи гомеостазу та імунного статусу організму хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 2 (17). –С. 20–. |
|
19. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Етіопатогенетичні та клінічні аспекти розацеа, дерматиту періорального і демодикозу на сучасному етапі. Раціональні клініко-лабораторні алгоритми діагностики та диференційної діагностики цих дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 4 (19). –С. 22–. |
|
20. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Раціональна комплексна терапія розацеа, демодикозу і дерматиту періорального з урахуванням етіопатогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 1 (20). –С. 14–. |
|
21. |
Патент України № 61609 А від 17.11.2003 р. “Спосіб комплексного лікування розацеа”. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Опубл. Бюл. № 11/03. |
|
22. |
Патент України № 62639 А від 15.12.2003 р., “Спосіб комплексного лікування конглобатної форми розацеа”. Коган Б.Г., Степаненко В.І. Опубл. Бюл. № 12/03. |
|
23. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Демодикоз-патоморфоз клинического течения и рациональные подходы к диагностике // Центральноаз. научн.-практ. журн. “Новости дерматол. и венерол.”–. –№ 2. –С. 44–. |
|
24. |
Коган Б.Г., Степаненко В.И., Горголь В.Т. Усовершенствованная антипаразитарная терапия при демодикозе и обоснование проведения при розацеа и периоральном дерматите // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии –Самарканд, 2004. –С. 68–. |
|
25. |
Коган Б.Г., Степаненко В.И. Нарушение иммунного статуса организма у больных розацеа, демодикозом и дерматитом периоральным. Гипотезы общности некоторых факторов возникновения и механизмов развития // Актуальные проблемы дерматовенерологии и венерологии. –Узбекистан: Карши шахри, 2005. –С. 183–. |
|
26. |
Коган Б.Г., Барабанчик Т.В. Лікувально-реабілітаційні заходи при лікуванні розацеа, ускладненого кліщем залізицею // Тез. доп. І Нац. конгр. дерматовенерол. та косметол. України “Сучасні питання дерматокосметології”. – Донецьк, 2000. – С. 11. |
|
27. |
Коган Б.Г., Барабанчик Т.В., Горголь В.Т. Явление сезонного полиморфизма при демодикозе // Тез. доп. І Нац. конгр. дерматовенерол. та косметол. України “Сучасні питання дерматокосметології”. – Донецьк, 2000. – С. 11. |
|
28. |
Коган Б.Г. Усовершенствованный метод диагностики демодикоза // Зб. наук.-практ. робіт “Актуальні питання в дерматовенерології та косметології”. –Донецьк, 2002. –С. 32–. |
|
29. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т. Усовершенствованная антипаразитарная терапия демодикоза препаратами группы пиретроидов // Зб. наук.-практичних робіт “Актуальні питання в дерматовенерології та косметології”. –Донецьк, 2002. –С. 34–. |
|
30. |
Коган Б.Г., Степаненко В.І. Обґрунтування доцільності антипаразитарної терапії при розацеа, демодикозі і дерматиті періоральному. Новітні антипаразитарні засоби та раціональная методика лікування // Зб. наук. праць “Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охорони здоров’я”. –Харків, 2004. –Вип. 3. –С. 295–. |
|
31. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т. Антипаразитарна терапія в комплексному лікуванні розацеа, демодикозу і дерматиту періорального // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№1 (12) –С. 83–. |
|
32. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т. Раціональна акарицидна терапія та антибіотикотерапія при розацеа, демодикозі та дерматиті періоральному з урахуванням етіопатогенетичного значення кліщів-демодицид у розвитку дерматозів // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 3 (18). – С. 152. |
|
33. |
Коган Б.Г., Горголь В.Т. Пути становления паразитизма в семействе Demodicidae // Тези доповідей І (8) з’їзду УАЛДВК // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. –. –№ 3 (18). –С. 168. |
|
34. |
Коган Б.Г. Демодикоз: новые возможности в терапии // Еженедельник аптека. –– № 43 (514) –С. 94. |
|
35. |
Kogan B.G., Barabanchik T.V. Seasonal polymorphism of drmodex mite found in skin of rosacea disease sufferers // Abst. of the 10th Congr. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. –. –V. 15, Suppl. 2. –P. 185. |
|
36. |
Kogan В., Gorgol V. Demodicosis therapy with perithroids // Abst. of the 11th Congr. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. –. –V. 16, Suppl. 1 –P. 119. |
|
37. |
Kogan B., Gorgol V. Harmfullness of the pathogens of human demodicosis Demodex folliculoum and D. brevis mites Journ. Of European academy of dermatology and venereology // Abst. of the first EFDY Intern. Spring Sympos – Malta, 2003. –P. 65. |
|
38. |
Kogan B.G., Stepanenko V.I., Gorgol V.T., Pavlychin A.V. Role of Demodex mites and Helicobacter infection in etiopathogenesis of rosacea, demodicosis, perioral dermatitis and acne disease // JEADV. –. –Vol. 17, Suppl. 4. – |
|
39. |
Kogan B.G. Antiparasitic therapy of demodicosis // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. –2003. –Vol. 17, Suppl. 4. –P. 165. |
|
40. |
Kogan B.G., Stepanenko V.I., Pavlychin A.V. Rosacea, demodecosis, perioral dermatitis:rational approach to their treatment // Abstr. of the Sec. EADV Intern.tional Sprsng. Congr. // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. –. –V. 18, Suppl. 1. – Р. 65. |
|
41. |
Kogan B., Stepanenko V., Gorgol V. Improved acaricide therapy for rosacea, demodicosis and dermatitis perioral // Journ. of the Europ. Acad. of Dermatol. and Venereol. –2004. –Vol. 18, Suppl. 2. –P. 165. |
АНОТАЦІЯ
Коган Б.Г. Діагностика і терапія розацеа, демодикозу, дерматиту періорального з урахуванням спільних чинників виникнення, патогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.20 –шкірні та венеричні хвороби. –Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006 р.
Дисертація присвячена теоретичному узагальненню і новому вирішенню наукової проблеми з підвищення ефективності діагностики, лікування та запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту перорального.
Доведено існування ряду подібних екзогенних і ендогенних чинників виникнення та розвитку розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, серед яких на особливу увагу заслуговує інвазія кліщів D. folliculorum і D. brevis.
Розроблено стандартну комплексну програму первинного клінічного лабораторного, і спеціального обстеження хворих на розацеа, демодикоз і дерматит періоральний та визначено диференційно-діагностичні ознаки клінічної картини цих дерматозів.
На основі комплексного вивчення морфологічних і функціональних особивостей кліщів Demodex folliculorum і Demodex brevis, доведено, що спеціалізація щодо паразитизму цих кліщів-демодицид зумовлена низкою взаємозалежних відносин із хазяїном –гостальною, топічною, статевою, віковою та сезонною формами специфічності.
Доведено, що присутність кліщів-демодицид у ділянках запального процесу на шкірі обличчя у хворих на демодикоз, розацеа і дерматит періоральний є імуносупресивним чинником, який викликає певні зміни характеру запального процесу, зокрема сприяє його хронічному перебігу.
Встановлено певне значення в патогенезі розацеа, демодикозу і дерматиту періорального судинного компоненту на локальному та системному рівнях, а також порушень балансу рівнів статевих гормонів (андрогенів, естрогенів) в організмі хворих.
Розроблено вдосконалену комплексну програму терапії розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, яка передбачає заходи, спрямовані на ерацикацію кліщів-демодицид, а також індивідуалізоване врахування особливостей клінічної картини запального процесу та наявності супутньої патології з боку різних органів і систем організму хворих.
Розроблений оригінальний метод запобігання розвитку рецидивів розацеа, демодикозу і дерматиту періорального, який, з урахуванням притаманної кліщам-демодицидам сезонної специфічності і певної залежності їхнього біологічного циклу розвитку від балансу рівнів статевих гормонів в організмі хазяїна, передбачає проведення терапевтичних заходів, які дають змогу досягати повної ерадикації цих паразитів.
Ключові слова: розацеа, демодикоз, дерматит періоральний, етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування.
АННОТАЦИЯ
Коган Б.Г. Диагностика и терапия розацеа, демодикоза и дерматита периорального с учетом общих факторов возникновения, патогенеза и особенностей клинического течения дерматозов – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 –кожные и венерические болезни. –Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2006 г.
Диссертация посвящена проблеме разработки новых решений по повышению эффективности диагностики, лечения и предупреждения развития рецидивов розацеа, демодикоза и дерматита периорального с учетом подобных и отличительных факторов и механизмов этиопатогенеза, а также особенностей клинической картины и характера течения этих дерматозов.
Проведенный анализ собственных исследований и литературных данных свидетельствует о значительной распространенности розацеа, демодикоза и дерматита периорального, в частности среди населения молодого и работоспособного возраста, а также о преобладании количества женщин, страдающих этими дерматозами, по сравнению с мужчинами.
Определен ряд общих полиэтиологических факторов и механизмов возникновения и развития розацеа, демодикоза и дерматита периорального, среди которых важное место занимают инвазия и патогенетическое действие клещей Demodex folliculorum и Demodex brevis. Кроме этого, определены некоторые отличительные этиопатогенетические и клинические признаки, присущие развитию и течению каждого из соответствующих дерматозов.
Разработана стандартная комплексная программа первичного клинического, лабораторного, специального и дополнительного обследования больных розацеа, демодикозом и дерматитом периоральным. Определены дифференциально-диагностические клинические признаки этих дерматозов.
С учетом результатов комплексного изучения морфологических и функциональных особенностей клещей D. folliculorum и D. brevis установлено, что специализация к паразитизму этих клещей-демодицид обусловлена существенной редукцией и субституцией их органов и функций, а также рядом взаимозависимых взаимоотношений с хозяином –гостальной, топической, половой, возрастной и сезонной формами специфичности. Доказана возможность использования топичсекой и сезонной форм специфичности клещей D. folliculorum и D. brevis для разработки оригинальных терапевтических мероприятий, направленных на достижение эрацикации этих паразитов.
Установлено, что присутствие клещей-демодицид в очагах воспалительного процесса на коже лица у больных демодикозом, розацеа и дерматитом периоральным является иммуносупрессивным фактором, который вызывает определенные изменения характера воспалительного процесса, в частности угнетение продукции фактора некроза опухолей (ФНО), что усиливает Th2 тип иммунного ответа, который замедляет характер воспаления и способствует его хроническому течению.
Определена роль в патогенезе розацеа, демодикоза и дерматита периорального вегето-сосудистой дистонии и системного характера изменений сосудистого русла с доминированием признаков венозной недостаточности, а также изменений в системе гемостаза в организме больных, в частности тенденции к гиперкоагуляции.
Установлено нарушения баланса уровней половых гормонов (андрогенов, эстрогенов) в организме больных розацеа, демодикозом и дерматитом периоральным, что характеризовалось повышением уровня андрогенной насыщенности, которая возрастала параллельно тяжести клинической картины воспалительного процесса.
Путем целенаправленного углубленного тестирования у больных розацеа, демодикозом и дерматитом периоральным выявлена реактивная тревожность с тенденцией к угнетению поведенческого реагирования и эмоциональная напряженность, степень которых возрастает параллельно углублению тяжести клинической картины и длительности течения дерматозов.
Разработана усовершенствованная комплексная программа лечения розацеа, демодикоза и дерматита периорального, которая предусматривает проведение антипаразитарной терапии независимо от диагностированной численности клещей-демодицид на ограниченном участке воспалительного процесса на коже лица, устранение ряда других возможных факторов возникновения и развития этих дерматозов, а также индивидуализированный учет особенностей клинической картины воспаления и наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем организма, в том числе нарушений состояний клеточного и гуморального иммунитета, сосудистого тонуса и системы гемостаза, баланса половых гормонов (андрогенов, эстрогенов) и психосоматических нарушений, что существенно повышает эффективность лечения больных.
Разработан оригинальный терапевтический метод, направленный на достижение полной эрадикации клещей-демодицид. Разработанный метод базируется на присущей клещам-демодицидам сезонной специфичности и некоторой зависимости биологического цикла их развития от баланса уровней половых гормонов в организме хозяина и предусматривает проведение терапевтических мероприятий, направленных на создание искусственных условий, которые способствуют активации жизнедеятельности зимней генерации паразитов и сдвига репродуктивного цикла клещей в сторону неестественных для них сроков, с последующим проведением комбинированной акарицидной терапии. Достижение полной эрадикации клещей-демодицид позволяет упреждать углубление тяжести течения воспалительного процесса, возникновение рецидивов розацеа, демодикоза и дерматита периорального, что имеет важное медицинское и медико-социальное значение.
Ключевые слова: розацеа, демодикоз, дерматит периоральный, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
B.G. Kogan. Diagnostics and treatment of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis considering common factors of their development, pathogenesis and peculiarities of the dermatoses’clinical course. –Manuscript.
Dissertation for a doctor of medical science degree, speciality 14.01.20 –skin and venereal diseases. –National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, 2006.
The dissertation is devoted to theoretical summarizing and new solution of the scientific problem regarding increase of effectiveness of diagnostics, treatment and prevention of relapses of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis, taking into consideration similar and different factors and mechanisms of etiology, pathogenesis and peculiarities of clinical course of these dermatoses.
Common etiological agents and mechanisms of the onset and development of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis have been defined. An important role among them belongs to invasion and pathogenic action of the mites Demodex folliculorum and Demodex brevis.
Considering results of the studies of Demodex folliculorum and Demodex brevis mites’morphological and functional peculiarities it has been determined that their parasitism specialization is caused by significant reduction and substitution of organs and functions and also by some interdependent relations with the host – host, topical, gender, age and seasonal specificity.
Role of a vascular component in pathogenesis of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis at the local and systemic level has been determined as well as disorders of sexual hormones balance (androgens, estrogens) in patients.
An improved complex program of treatment of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis has been worked out. It suggests some measures directed at eradication of demodicidae mites and removal of other possible factors of development of these dermatoses and also individualized consideration of the peculiar clinical course of an inflammatory process and presence of concomitant pathology in different organs and systems.
An original method of rosacea, demodicosis and perioral dermatitis relapses prevention has been developed. It considers seasonal specificity, inherent for demodicidae mites, and some dependence of their biological cycle on sexual hormones balance in the host body. It also suggests therapy which allows to achieve complete eradication of these parasites.
Key words: rosacea, demodicosis, perioral dermatitis, etiology, pathogenesis, clinical course, diagnostics, treatment.