Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Нижегородская государственная медицинская академия
С.Н. Зайцев
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА
БЕЗ ЖЕЛАНИЯ ПАЦИЕНТА
Практическое пособие для врачей
Издательство НГМА
НИЖНИЙ НОВГОРОД ♦ 2005
УДК 616.89—008.441.13—08
БКК 56.14
3177
Зайцев, С.Н. Совершенствование методов лечения алкого лизма без желания пациента: Практическое пособие для врачей / С.Н. Зайцев. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государ ственной медицинской академии, 2005. — 148 с.
В пособии рассматривается актуальный вопрос наркологии: «добровольное» лечение алкоголизма без желания и ведома паци ента. Известно, что алкогольно-зависимые, не получая наркологи ческой помощи, нередко погибают. Автор предлагает специальное экспресс-вмешательство для формирования у пациентов желания лечиться и жить трезво, а также аналогичное экспресс-вмешатель ство для коррекции созависимых отношений в их семьях. Техно логия разработана автором, прошла апробацию и с 1990 г. успешно применяется им в условиях частной практики — признана изобре тением в области психиатрии (патент № 2218946).
Издание ориентировано на психиатров, психиатров-нарколо гов, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практичес ких психологов, врачей различного профиля, медицинских сес тер, социальных работников, а также на студентов, изучающих кли ническую (медицинскую) психологию и психиатрию.
Рецензенты: главный детский психиатр Н. Новгорода доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Дмитриева; заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Касимова
ISBN 5.7032.0583.2
© С.Н. Зайцев, 2005 г.
© Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2005 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
При многих психических расстройствах больные отрицают у себя наличие болезни и отвергают предложенную медицинскую помощь. Принудительное лечение в таких случаях применяется в соответствии с действующим законодательством, если состоя ние больного представляет угрозу его жизни или жизни окружа ющих.
Больные алкоголизмом лишь в редких случаях способны кри тически оценить происходящее и самостоятельно обратиться за помощью к специалисту. В большей части случаев они не считают себя больными и не желают лечиться и жить трезво. Принудитель ное лечение в этих условиях применяется редко, лишь если боль ной алкоголизмом совершил преступление или при развитии пси хотических состояний. «Добровольное» лечение без желания па циента также применяется нечасто, так как сам он уклоняется от лечения, его родные и близкие не представляют, как действовать эффективно, а врач далеко не всегда имеет на вооружении методы, позволяющие действенно влиять на ситуацию. Проблема лечения алкоголизма без желания пациента не стояла так остро в то время, когда государство широко использовало принуждение к лечению. Однако в связи с так называемыми демократическими преобразо ваниями 90-х гг. и почти полным отказом государства от функции принуждения к лечению больных алкоголизмом проблема приоб рела исключительную актуальность и остроту. В настоящее время практика такова, что алкогольно-зависимые, уклоняющиеся от ле чения и не считающие себя больными, в большинстве случаев ос таются без адекватной медицинской помощи и погибают или ин- валидизируются.
Одна из основополагающих проблем наркологии — формиро вание у больного алкоголизмом мотивации к трезвой жизни, кри тичного отношения к своему состоянию и болезни, установки на лечение и трезвость. Несмотря на нередко большое количество публикаций в научных журналах и монографических исследова ний на эту тему, проблема остается окончательно нерешенной, из-за отсутствия, во-первых, единой концепции психогенеза этого за болевания, а во-вторых, детально разработанных технологий для эффективного влияния на таких пациентов.
В настоящем пособии автор излагает свое видение вопроса ле чения алкоголизма без желания пациента, делится с читателями сво им многолетним опытом работы с такими пациентами.
Авторская технология преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии обладает новизной, призна на изобретением в области психиатрии (патент на изобретение № 2218946, публикация в бюллетене «Изобретения и открытия» за де кабрь 2003 г.).
Кроме того, предлагается использовать аналогичное вмеша тельство для коррекции созависимых отношений.
Автор знакомит читателей с некоторыми возможностями со временной наркологии в отношении больных, считавшихся преж де инкурабельными, неподдающимися лечению.
В книге выделено 7 глав, которым предшествуют вводная часть и определения некоторых терминов, наиболее часто используемых в пособии.
Во введении отмечены различные факторы, влияющие на рас пространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе, и выделен самый значимый, по мнению автора, влияние на который положено в основу предлагаемой технологии.
В разделе Терминология даются определения и рассматрива ется соотношение таких понятий, как «желание жить трезво» и «установка на трезвость», а также «созависимость» и «влечение к алкоголю».
Принципиальное значение для автора имеет определение тер минов «алкоголизм», «синдром зависимости от алкоголя», кото рые можно по-разному рассматривать в рамках той или иной кон цепции болезни, что в конечном итоге и будет определять разнооб разие терапевтических стратегий.
В первой главе говорится о принципах и условиях формиро вания установки на трезвость в естественных условиях и в услови ях контакта с врачом, а также предлагаются новые авторские при емы семейной психотерапии для получения формального согла сия пациента на контакт с врачом.
Во второй главе рассматриваются природа, механизмы и кли ническая картина алкогольной анозогнозии.
Третья глава посвящена описанию вмешательства по преодо лению алкогольной анозогнозии. Предпринята попытка анализа причин неэффективности таких вмешательств в ряде случаев.
В четвертой главе предлагается информация о патологичес ком влечении к алкоголю и некоторых способах его дезактуализации.
Пятая и шестая главы представляют концепции созависимости и описание вмешательства по коррекции созависимых отноше ний, где автор делится своим опытом работы в этой области.
В седьмой главе говорится о новизне, преимуществах и воз можностях предлагаемого метода.
Заключение заостряет внимание на основные положения пред лагаемой технологии и ее теоретическое обоснование.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема алкоголизма с учетом распространенности это го заболевания в обществе стоит в России достаточно остро. На уровень потребления алкоголя и распространенность синдро ма зависимости влияют различные факторы. Среди них такие, как доступность алкоголя, уровень цен на спиртные напитки, качество потребляемых напитков, исторический опыт отноше ний общества с алкогольными напитками, качество специаль ной медицинской помощи, распространенность генетической предрасположенности к формированию алкоголизма, соци альные взаимоотношения внутри групп населения, состояние физического и психического здоровья общества, социальные потрясения, военные конфликты и др.
И действительно, если алкогольные напитки отпускать не только в специализированных магазинах, но и в булочных, кон дитерских, иных точках мелкорозничной торговли продуктами питания и даже в аптеках под видом лекарственных настоек, при этом эффективно не препятствуя торговле самогоном и тех ническим спиртом для приема внутрь, то следует ожидать рос та заболеваемости алкоголизмом.
Уровень цен на алкогольные напитки в свою очередь влия ет на доступность алкоголя. Понятно, что чем дороже спиртные напитки, тем они менее доступны.
Качество потребляемых напитков прямо влияет на распро страненность алкогольной зависимости. Если в употребление идут спиртные напитки низкого качества и большей крепости, то алкогольная болезнь формируется быстрее.
Генетическая предрасположенность в сочетании с влия нием среды, микросоциума также может привести к формиро ванию болезни, способствует распространенности этого яв ления.
Состояние здоровья общества влияет на распространен ность алкоголизма. Если здоровье уже подорвано какими-то недугами, например табакокурением, то и алкогольная болезнь легко проявится на такой почве.
Очевидно, что социальные потрясения, участие в военных конфликтах, духовный кризис, невозможность части населения реализовать себя как личность — все это, как и другие факторы, создает условия для заболевания
алкоголизмом и в зависимос ти от тех или иных обстоятельств, ситуации в большей или мень шей степени влияет на распространенность синдрома зависи мости от алкоголя в обществе.
Однако особо хотелось бы выделить еще один фактор, на наш взгляд, самый значимый и весомый. Это образованность населения по вопросам потребления алкоголя, иными словами, информированность об отношениях с алкоголем. Алкоголизм можно рассматривать как болезнь, вызванную дефицитом ин формации. Если человек располагает исчерпывающей инфор мацией об алкоголе, то он, конечно, живет абсолютно трезво, а даже если и употребляет спиртные напитки, то изредка и уме ренно. И напротив, если предоставленная человеку информа ция неполная, недостоверная, то формируется наркогенная го товность — психологическая готовность к приему алкоголя или других наркотиков. При этих условиях у него и могут сформи роваться проблемные отношения с алкоголем. Таким образом, достаточно хорошо проинформировать алкогольно-зависимо го и членов его семьи о том, что, как и почему с ними происходит, и у него появится потребность в трезвой жизни, у его близких — новое видение проблемы, возможность действовать эффектив но, а жить счастливо.
Исходя из таких посылок становится понятным, какое зна чение и место в системе профилактических, лечебных и реаби литационных мероприятий должны занимать информирова ние, образование по вопросам отношения к алкоголю и рацио нальная психотерапия. Значение — первостепенное, место — основополагающее.
Задача наркологии — лечение больных алкоголизмом и наркоманиями. Во всем мире сегодня, когда говорят о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику реци дива заболевания [11, с. 10]. Осуществить вышесказанное мож но только после выявления и привлечения к лечению химичес ки зависимого, что само по себе считается непростой задачей. Активное выявление и привлечение к лечению больных алко голизмом является первейшей обязанностью амбулаторной нар кологической службы и главным звеном первичной профилак тики алкоголизма [26, с. 63].
Основных препятствий на этом пути два: 1) нежелание ал когольно-зависимого лечиться и жить трезво; 2) нежелание его родных и близких действовать эффективно. Вместо того чтобы обратиться к специалисту и выполнить все его рекомендации, они пытаются сами повлиять на больного, но действуют при этом импульсивно, непрофессионально и, разочаровавшись в результате собственных усилий, полагают что не только они, но и вообще никто, даже психиатр-нарколог, не сможет повли ять на него. С другой стороны, и врачи далеко не всегда имеют на вооружении действенные методы для раннего выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом. А если боль ной и явился в кабинет психиатра-нарколога, то все проблемы этим не снимаются.
Трудности лечения больных алкоголизмом заключаются в том, что самый специфический, «стержневой», синдром алкого лизма — первичное патологическое влечение к алкоголю, далеко не всегда поддается фармакотерапии. По мнению ряда специа листов [7, с. 184], средства и методы активной противоалкоголь ной терапии должны отвечать четырем основным требованиям:
И если второе и третье требования спорны — достижение аверсии и сенсибилизация к алкоголю вполне могут быть заме нены формированием реакции равнодушия, безразличия к ал коголю либо какой-то иной реакцией, то первое и четвертое — сомнений не вызывают. Вполне понятно, что достичь осуществ ления всех этих требований можно лишь системой лечебных мероприятий при условии твердой сознательной установки больного на абсолютное воздержание от алкоголя [26, с. 184].
Задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями для врачей психиатров-наркологов должна быть главной, но при одном условии — оно должно быть добровольным [2, с. 10]. Про тивоалкогольное лечение не является наказанием для больно го, и он сознательно должен соглашаться на это [26, с. 184].
Но и отказывать таким больным в специальной медицин ской помощи просто негуманно. Вот данные о продолжитель ности жизни больных алкоголизмом. Мужчины умирают в воз расте 50—55 лет, что на 20 лет меньше средней продолжитель ности жизни мужчин. Естественно, это показатели западных стран, в России средняя продолжительность жизни мужчин на 15—20 лет меньше. Оказывается, подавляющее большин ство больных алкоголизмом умирают, не дожив до III стадии заболевания [11, с. 8].
Одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости является отсутствие у боль ного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болезни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Выработка установки на трезвость — самая трудная задача во всей системе лечения больных алкоголизмом [26, с. 78].
В целях раннего выявления больных алкоголизмом приме няются административные мероприятия. Для этого же пред назначены кабинеты анонимного лечения. Существенную роль в решении этой задачи играют органы милиции и судебные орга ны. Однако вполне понятно, что наиболее желательно своевре менное обращение за медицинской помощью больных алкого лизмом по собственной инициативе, а также по настоянию род ных и близких людей [26, с. 63]. К сожалению, вопрос, как это сделать практически осуществимым, в значительной степени оставался открытым. Теоретически подробные способы суще ствуют. Например, такие методы семейной психотерапии, как «прямое вмешательство» или «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980), которые осуществляются с помощью учи телей, врачей, сотрудников консультаций и других специаль ных учреждений, товарищей по работе, представителей адми нистрации и профсоюза. Они представляют собой «конфрон тацию» с больным алкоголизмом или с членами его семьи, осо бенно показаны для преодоления анозогнозии больного алко голизмом, семейной психологической защиты и способствуют формированию установок на лечение [25, с. 160—163]. Однако в связи с технической сложностью и межкультурными различия ми страны эти методы не нашли широкого применения в нашей стране.
Также известна методика «системной интервенции» по Джонсону, предназначенная для создания у больного алкого лизмом необходимой мотивации обращения к врачу на эффек тивное лечение. Метод интервенции состоит из пяти основных ступеней.
Подробнее названная методика будет рассмотрена ниже (см. гл. 1.1.2, с. 30—35).
Однако этот метод, как и метод семейного вмешательства, в связи с существующими межкультурными различиями, гро моздкостью, недостаточной эффективностью и рядом причин, изложенных в разделе 5.3, также не нашел широкого примене ния в России.
Если говорить о методах лечения больных алкоголизмом, то особо следует отметить роль психотерапии в системе лечебных мероприятий. Другие методы лечения (лекарственные и нелекар ственные) применяются для детоксикации, купирования явле ний алкогольной абстиненции, нормализации психического со стояния, терапии сопутствующих расстройств и дезактуализации влечения. Иначе говоря, по сути это методы симптоматичес кого лечения алкогольной болезни. Если же говорить о патогене тическом и этиологическом лечении алкогольной зависимости, то здесь лекарственные и другие нелекарственные методы уходят на второй план. Понятно, что мотивация к трезвой жизни, крити ка к своему состоянию и болезни, установка на трезвость лекар ствами не формируется. Влечение к алкоголю, длящееся годами лекарствами не снимается; и созависимые отношения в семье ле карственной коррекции не поддаются. Эти задачи можно решить только средствами психотерапии. Что собственно и определяет роль психотерапии как главного, основного метода лечения ал когольной зависимости. Для этих целей существуют различные методики рациональной, групповой, семейной, психоаналитичес кой, суггестивной и других видов психотерапии. Однако в этой области, на мой взгляд, наметился перекос. С одной стороны, де тально разработаны разнообразные, действенные, эффективные, мощные средства и методы активной противоалкогольной тера пии для купирования, дезактуализации влечения к алкоголю, достижения эффекта отвращения (аверсии) к спиртным напит кам, сенсибилизации к алкоголю. С другой — уделяется явно не достаточное внимание методам для раннего выявления алкоголь но-зависимых и привлечения их к лечению, для формирования установки больного на лечение и абсолютное воздержание от ал коголя, желания лечиться и жить трезво. Такие методы существу ют теоретически, но по ряду причин мало применяются в прак тической работе, особенно в провинциальных лечебных учрежде ниях. Это связано с тем, что предлагаемые методы технически сложны, трудоемки, громоздки, занимают много времени, не раз работаны детально. Кроме того, их эффективность оставляет желать лучшего. Помимо прочего, и это мое мнение, в наркологии наметилась дистанция между наукой и практической медициной.
Научная мысль продвинулась очень далеко. Предложены кон цепции болезни, теории личности, теории обучения, информа ции, когнитивной деятельности, принципы научной психотера пии и т.д. В то же время практические врачи нередко продолжают использовать в качестве основного метода лечения алкоголизма «годовой укол», «кодирование», «блокирование», «торпедо», «ам пулу», «подшивку», чудодейственные лекарства, пищевые добав ки, «чистки» и другие подобные методы. Происходит это отчасти потому, что наука не смогла предложить достойной альтернати вы. Опыт обращения за медицинской помощью родных и близ ких алкоголика показывает, что если у пациента нет установки на трезвость, нет желания лечиться и жить трезво, то наркологи амбулаторного звена часто отказываются его лечить. Обеспоко енным, а нередко и отчаявшимся родственникам они отвечают: «Вы его убедите в необходимости лечения или просто заставьте лечиться, вот тогда мы его и полечим». Если же врач и пытается выполнить эту работу, то действует скорее по наитию, интуитив но, не располагая эффективным инструментом для разрешения таких ситуаций. Потому и результаты оставляют желать лучше го (если говорить о положении в амбулаторном звене наркологи ческой службы в целом, а не о достижениях отдельно взятого пси хиатра-нарколога).
Таким образом, назрела настоятельная необходимость раз работки новой медицинской технологии, которая позволяла бы эффективно лечить алкоголизм даже без желания пациента. Этот метод должен соответствовать следующим требованиям:
эффективно выявлять больного алкоголизмом на ранней стадии болезни;
надежно привлекать химически зависимого к лечению, не взирая на его отказ принять помощь, нежелание признать себя больным и отрицание проблем;
формировать у пациента установку на трезвость, критич ное отношение к своему состоянию и болезни, желание лечить ся и жить трезво;
создавать условия для успешного проведения мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю и для достижения стой кой ремиссии в дальнейшем;
проводить коррекцию созависимых отношений;
решать эти задачи за относительно короткое время и в пра вовом русле;
быть достаточно простым в освоении психиатрами-нарко логами и достаточно дешевым и доступным для широкого при менения в практике.
В настоящем издании сделана попытка описать один из таких альтернативных методов: «Лечение алкоголизма без же лания пациента». Но при этом имеется в виду не любое лечение без желания, а только один из его секторов: «Добровольное ле чение алкоголизма посредством преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии» [7]. Конеч но, лечение алкоголизма без желания пациента — отдельная проблема, включающая в себя не только преодоление анозогнозии, но и множество других аспектов. В то же время преодоле ние алкогольной анозогнозии обязательно предполагает появ ление у него желания лечиться и жить трезво, установки на ле чение и трезвость. В противном случае у пациента следует по дозревать не только алкоголизм, а и иную, возможно шизофре ническую, психопатологию.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Когда специалисты используют одни и те же термины, они могут пополнить их разным смыслом и содержанием, исходя из разных концептуальных и теоретических позиций. Если гово рить о бытовом и профессиональном языках, то расхождения в смысловом наполнении одних и тех же слов могут быть еще бо лее значительными. Чтобы избежать такого разночтения, ав тор предлагает вниманию читателей свое понимание ключе вых терминов, используемых в пособии. А учитывая, что зна ния в медицинской науке вообще и в наркологии в частности обновляются очень быстро (например, алкоголизм с точки зре ния врачей 1900, 1970 и 2010 гг. — это совсем не одно и то же), такое семантическое отступление весьма актуально.
Желание и установка. Это разные этапы одного и того же психического процесса.
Желание — это отражающее потребность переживание, перешедшее в действенную мысль о возможности чем-либо об ладать или что-либо осуществить. Имея побуждающую силу, желание обостряет сознание цели будущего действия и постро ение его плана. Желание как мотив деятельности характеризу ется достаточно отчетливой осознанностью потребности. При этом осознаются не только ее объекты, но и возможные пути ее удовлетворения [21, с. 115].
Установка — готовность, предрасположенность, возника ющая при предвосхищении или появления определенного объек та и обуславливающая устойчивый, целенаправленный харак тер протекания деятельности по отношению к данному объекту.
Основные функции установки:
а) определяет устойчивый, последовательный целенаправ ленный характер протекания деятельности, выступает как ме ханизм ее стабилизации, позволяющий сохранить ее направ ленность в непрерывно изменяющихся ситуациях;
б) освобождает субъекта от необходимости принимать ре шения и произвольно контролировать протекание деятельнос ти в стандартных, ранее встречавшихся ситуациях;
в) может выступать и в качестве фактора, обуславливаю щего инертность, косность деятельности и затрудняющего при способление субъекта к новым ситуациям [21, с. 419].
Из определений следует, что желание, как и установка, от ражает потребность, имеет побуждающую силу, определяет це ленаправленность деятельности, но в отличие от установки по мимо прочего имеет другую степень осознанности. Если жела ние обостряет осознание цели будущего действия и построение его плана, то установка, напротив, освобождает субъект от не обходимости принимать решения и произвольно контролиро вать протекание деятельности и т.д. По сути, желание жить трез во и установка на лечение и трезвость — этапы одного и того же процесса. В результате влияния психотерапевта у пациента воз никает желание жить трезво как мотив деятельности, характе ризующийся отчетливой осознанностью потребности. А по мере того, как деятельность больного в направлении трезвости ста новится все более и более стандартной и привычной, более ус тойчивой и целенаправленной, соответственно она становится все менее осознаваемой. В этом случае можно будет говорить не о желании жить трезво, а об установке на трезвость, о том, что желание переросло, преобразовалось в установку.
Учитывая, что, во-первых, результатом рациональной пси хотерапии является излечение через осознание механизмов бо лезни, а во-вторых в данном случае желание жить трезво первич но по отношению к установке на трезвость, автор назвал метод (подробная информация о нем приведена ниже, см. гл. 1, 2) не «Лечение больных алкоголизмом без установки на трезвость», а именно «Лечение алкоголизма без желания пациента».
Созависимость. Это важнейшая часть алкогольной болез ни. Более подробно это явление будет рассматриваться ниже (см. гл. 5). Но поскольку данный термин постоянно используется в тексте, некоторые определения приведены в этом разделе.
Созависимость — это ошибочные реакции родных и близ ких, ведущие к формированию химической зависимости и не дающие ей угаснуть.
Созависимость — это та почва в семье, без которой хими ческая зависимость не может проявиться или быстро исходит в ремиссию.
Созависимость — принципиально обратимая дисфункция семьи, нарушение внутрисемейных коммуникаций, приводящее к дезадаптации и разрушению как самой семьи, так и ее членов.
«Зависимость» — рабство, «со» — совместное. Созависимость — совместное рабство.
Созависимость — это устойчивая личностная дисфункция, связанная с несформированностью четких границ своего «Я», с отчуждением, неприятием своих собственных чувств, мыслей, желаний, потребностей, с устойчивой потребностью восполне ния своей личности личностью другого человека, с полной за висимостью своего настроения и душевного состояния от на строения и душевного состояния другого.
По сути созависимость — это любовь. Но не обычная любовь, а особенная, достигающая болезненной выраженности. Это мо жет быть слепая материнская любовь или любовь жены к мужу, которая «застит глаза и слепит душу», это такая большая лю бовь, которую трудно унести. Такая любовь, от которой страда ют те кого любят. Но и тот, который любит — страдает не меньше.
«Любовь — это чувство глубокого расположения, самоот верженной и искренней привязанности» (Ожегов С.И., Шведо ва Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1998). Представь те себе чувство «глубокого расположения» жертвы к своему па лачу или «самоотверженную и искреннюю привязанность» че ловека под пытками к своему истязателю и мучителю... и вы поймете, что такое любовь созависимых. Это любовь без памя ти, безумная, бездумная любовь.
«Любить — чувствовать любовь, сильную к кому привя занность, начиная от склонности до страсти; сильное желание, хотение; избранье или предпочтенье кого или чего по воле, во лею (не рассудком), иногда и вовсе безотчетно и безрассудно» (Даль В.И. Толковый словарь живого русского языка. М., 1998).
Созависимость — это эмоциональная привязанность, вы раженная чрезмерно, преувеличенно, безотчетно и безрассудно и даже болезненно.
«Любовь — высокая степень эмоционально положительно го отношения, выделяющего его объект среди других и помеща ющего его в центр жизненных потребностей и интересов субъек та» [21, с. 198].
Кого или что любят созависимые? Сына, мужа? Не совсем. Они любят только ту часть его личности, которая изменена бо лезнью, алкоголизмом. Созависимость — это увлеченность бо лезнью близкого человека. В центре жизненных потребностей и интересов созависимых находится болезнь — хронический алкоголизм близкого человека как минимум, его недостатки, слабости и ошибки. Если преобразовать и уточнить другое оп ределение любви из этого же источника, то получится, что:
созависимость — это особая форма любви, представленная в виде интенсивного, напряженного и относительно устойчиво го чувства субъекта, достигающего болезненной выраженности и выражающегося в социально формируемом стремлении быть своими личностно значимыми чертами с максимальной полно той представленным в жизнедеятельности другого таким обра зом, что побуждает у того потребность в приеме психоактивных веществ все большей интенсивности, напряженности и устой чивости.
Последнее определение автор рассматривает в качестве рабочего.
Влечение к алкоголю. Первичное патологическое влечение к алкоголю — это потребность в приеме опьяняющей дозы спир тных напитков для достижения эйфории, получения необыч ных ощущений или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от ал коголя [26, с. 25]. Это влечение носит эгосинтонный характер, т.е. личность оценивает и идентифицирует алкоголизацию как неотъемлемую часть себя. Формируется и укрепляется интеллектуально-идеаторный компонент влечения, как называет этот феномен В.Б.Альтшулер (1985) — защита алкоголиком «пра ва» употреблять алкоголь, как одно из «прав» свободы личнос ти». Последний проявляется в активном сопротивлении обсто ятельствам, противодействующим его пьянству — несмотря на семейные конфликты, служебные неприятности, администра тивные и дисциплинарные меры, применяемые к пьющему, не смотря на многократные обещания прекратить пьянство, он продолжает злоупотреблять алкоголем с возрастающей интен сивностью. Характер данного психопатологического образова ния ассоциируется с действием процессуально биологического фактора.
Различают обсессивное (психическое, парциальное) и компульсивное (физическое, генерализованное) влечение к алко голю. В обеих основных формах патологическое влечение к ал коголю содержит в своей структуре идеаторные, поведенческие, сенсорные, эмоциональные и вегетативные компоненты. Сен сорные компоненты влечения обычно представляют собой все го лишь эпизоды с узко ограниченным временем существова ния; более постоянно структуру влечения характеризуют ин- теллектуально-идеаторные, поведенчески-волевые, эмоцио нальные и вегетативные компоненты. Развитие недостаточнос ти интеллектуально-мнестических функций более непосред ственно связано с интоксикацией алкоголем, ее продолжитель ностью и тяжестью, а признаки этой недостаточности служат симптомами алкогольной психической деградации. Что же ка сается эмоционально-волевых нарушений, то они отчасти пред ставляют собой отражение доминантных свойств патологичес кого влечения к алкоголю, являются его неотъемлемой состав ной частью, т.е. его симптоматикой, чем и объясняется факт их более раннего и более постоянного обнаружения у больных хро ническим алкоголизмом, а также их частичная обратимость.
Влечение к алкоголю — «стержневой», главный симптом алкогольной болезни. В свою очередь основным проявлением первичного патологического влечения к алкоголю является от сутствие полной критики к своему состоянию и болезни.
Очень характерен для генерализованного влечения симп том «парциальной деменции». Он заключается в интеллекту альной беспомощности больного (однобокие, поверхностные и противоречивые суждения, их глубокое несоответствие действи тельности, игнорирование очевидных фактов, неспособность разобраться в причинах и следствиях, выделить существенное, непроницаемость по отношению к резонным доводам), которая появляется только в круге вопросов, касающихся собственного злоупотребления алкоголем. В прочих отношениях обнаружи вается достаточный, нередко даже высокий интеллектуальный уровень, контрастирующий с упоминавшейся слабостью суж дений о ситуации, которая сложилась в результате злоупотреб ления алкоголем [2, с. 199]. В такой трактовке «парциальную деменцию» трудно отличить от алкогольной анозогнозии.
Несмотря на то что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно представляет значительную терапев тическую проблему, которая исчезает практически в последнюю очередь [4, с. 286]. Именно эта особенность определяет лечеб ный подход для дезактуализации влечения к алкоголю, когда в качестве основного метода используют психотерапию и только как вспомогательные средства — лекарства или другие немеди каментозные методы.
Алкоголизм. Используя в тексте термины «алкоголизм», «хронический алкоголизм», «синдром зависимости от алкого ля», «алкогольная болезнь», «алкогольная зависимость», автор имеет в виду одно и то же заболевание.
Если говорить о клинических проявлениях, то в соответ ствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-Х) синдром зависи мости — это «сочетание физиологических, поведенческих и ког нитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе цен ностей индивида. Основной характеристикой синдрома зави симости является потребность (часто сильная, иногда непрео долимая) принять психоактивное вещество, алкоголь или та бак» [14].
Однако такое представление о болезни нельзя считать пол ным, так как в нем не нашли своего отражения нарушения ком муникаций с окружающей средой и в первую очередь внутрисе мейных коммуникаций. Принимая во внимание, что семья боль ного алкоголизмом является важнейшим элементом алкоголь ной экосистемы, рассматривать клинику этой болезни вне се мьи, без учета внутрисемейных отношений было бы серьезной методологической ошибкой. Позиция авторов, склонных счи тать химическую зависимость семейным заболеванием, дисфун кцией семьи [11, с. 288] более понятна и оправдана.
Патогенез алкоголизма недостаточно изучен. В развитии заболевания значительное место занимают наследственность, социальные, психологические и индивидуально-биологические факторы [26, с. 14, 15]. В каждом конкретном случае болезни про порция элементов патогенеза будет разной. Почти все концеп ции алкогольной болезни признают наличие всех этих факторов и расходятся лишь во взглядах на пропорциональную представ ленность. Именно концептуальный подход будет определять те рапевтическую тактику специалиста, его выбор тех или иных методов лечения. Врач, считающий индивидуально-биологичес кие факторы патогенеза доминирующими, будет использовать преимущественно лекарственные средства и такие немедикамен тозные методы лечения, как физиотерапия, акупунктура, биоло гическая терапия и др. Специалист, выделяющий в патогенезе алкоголизма прежде всего психологические факторы, предпоч тет использовать такие методы, как индивидуальную и группо вую психотерапию. Нарколог, полагающий, что факторы пато генеза равнопредставленны, применит комплексный подход, уде ляя равное внимание лекарственным методам, методам индиви дуальной, групповой, семейной и коллективной психотерапии.
Однако ряд специалистов придерживаются иной точки зре ния. По их мнению, средовые, социальные факторы, и в первую очередь такой, как нарушение внутрисемейных взаимоотноше ний, являются доминирующими в патогенезе алкогольной бо лезни. А если говорить о примерной пропорциональной пред ставленности, то, как показывает практика, на долю средовых факторов (в клиническом проявлении — созависимости) при ходится обычно около 60%. На долю психологических факто ров (в клиническом проявлении — синдрома психической зави симости) отводится 30%. А оставшиеся 10% делят между собой индивидуально-биологические и генетические факторы (в кли ническом проявлении — синдром физической зависимости).
Основания для такого деления следующие: общность в про исхождении алкоголизма и созависимости определяет их сход ство в психоэмоциональных и психосоматических проявлениях [19, с. 98]. Многие авторы отмечают параллелизм клинической картины алкоголизма и созависимости. На каждый симптом, каждый признак алкогольной болезни созависимые обязатель но ответят той или иной ошибочной, а точнее, болезненной ре акцией. Таким образом, если говорить о количественной пред ставленности созависимости в клинике и патогенезе болезни, то она будет как минимум равна представленности собственно химической зависимости. А если положить на оценочные весы то, что созависимых в большинстве случаев несколько — жена, мама, братья, сестры, взрослые дети, бабушки, дедушки, потвор ствующие друзья, коллеги и начальники на работе и др., то со- зависимость явно перевесит химическую зависимость. Когда же мы примем во внимание факт, что созависимые отношения, в отличие от алкогольной зависимости, формируются с детства, закреплены десятилетиями опыта, предшествуют формирова нию болезни и сами по себе являются основным пусковым меха низмом для синдрома зависимости, становится понятным, по чему на первое место в клинике и патогенезе алкоголизма так важно поставить комплекс проявлений созависимости.
Исходя из таких предпосылок автор рассматривает алко голизм как дисфункцию семьи, влекущую за собой психопато логическую перестройку личности ее членов с развитием боль шого наркоманического синдрома у химически зависимого и подобного комплекса у созависимых, формированием на по здних этапах болезни сопутствующих расстройств психической сферы, соматоневрологических и психосоматических наруше ний и снижением социальной адаптации.
С позиции предложенной выше концепции болезни стано вится понятным, почему акцент в предлагаемом методе «Лече ние алкоголизма без желания пациента» делается на формах работы с семьей, методах семейной психотерапии.
Если у пациента отсутствует желание лечиться, а у членов его семьи нет желания действовать эффективно в отношении его пьянства, значит врач психиатр-нарколог, прежде чем ле чить, должен сформировать у них такое желание. С этой целью необходимо использовать два аналогичных психотерапевтичес ких вмешательства: для преодоления алкогольной анозогнозии у пациента и для коррекции созависимости у членов его семьи.
Алкогольная анозогнозия. Это важнейший психопатоло гический феномен, которому посвящена глава 2.
Итак, пьющие не связывают имеющиеся у них нарушения здоровья с употреблением спиртных напитков, активно отри цают наличие у себя признаков алкоголизма и не признают, даже внутренне, для себя опасности заболевания. И.И. Лукомский (1962) называет такое состояние «алкогольная анозогнозия» [26, с. 62].
Невосприятие, недооценка, отрицание собственной болез ни или отдельных ее симптомов обозначается как анозогнозия. Этот термин заимствован из неврологической клиники, где он используется при описании органического поражения голов ного мозга.
Многие авторы отмечали у больных алкоголизмом недо оценку своего заболевания или полное его отрицание. Хотя для обозначения такого состояния предлагались и другие названия, но термин «алкогольная анозогнозия» получил наиболее ши рокое распространение. Французский психиатр П. Фуке (1963) предложил называть латинским термином «apsychognosia» ча стный случай анозогнозии — неспособность алкоголика в пол ной мере понимать, узнавать, видеть свое личностное алкоголь ное снижение, критически относиться к своему пьянству и пове дению.
Созависимые имеют комплекс, аналогичный алкогольной анозогнозии у химически зависимых по природе, механизмам и клинической картине.
Г лава 1
ПРИНЦИПЫ И УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ТРЕЗВУЮ ЖИЗНЬ
Природа противоречия. Существует противоречие: лече ние алкоголизма необходимо проводить безотлагательно даже без желания, а то и без ведома пациента. Иначе он просто погиб нет, предварительно разрушив свою семью, «изломав» жизнь жене, своим детям и доведя до инфаркта или других болезней своих родителей. В лучшем случае он инвалидизируется или погибнет сам, а в худшем — пострадают один или несколько человек из его окружения. Можно даже сказать, что лечение боль ных алкоголизмом следует проводить по жизненным показани ям. В то же время противоалкогольное лечение должно быть добровольным, в соответствии с действующим законодатель ством. Противоалкогольное лечение не является наказанием для больного, и он должен сознательно согласиться на это. Мероп риятия по подавлению болезненного влечения к алкоголю бу дут эффективны только у больного с установкой на лечение и трезвость, только если у него есть желание лечиться и жить трез во. В противном случае их результат будет отрицательным или краткосрочным.
Отсутствие у больного желания лечиться вовсе не является основанием для отказа ему в специальной медицинской помо щи. Можно ли проводить противоалкогольное лечение без же лания пациента, но в то же время ненасильственно? Можно ли избежать в этом вопросе конфликта с законом? Оказывается можно! Для этого существуют много разных способов. В этом издании вниманию читателей будет предложено только два из них, самых простых среди прочих, но достаточно действенных для широкого применения в практике.
Способ первый — если у пациента нет желания «лечиться» и жить трезво, значит, прежде чем его «лечить», нужно сформи ровать у него такое желание. Это делает врач под видом 3-часо вой консультации в кабинете.
Способ второй — пациент вообще не нужен. Если у хими чески зависимого нет желания «лечиться» и жить трезво, то врач формирует такое желание заочно, влияя на больного через созависимых членов семьи, родных и близких. Речь идет о коррек ции созависимых отношений. После относительно короткого психотерапевтического вмешательства созависимые исправят свое поведение таким образом, что у пациента появится стрем ление к трезвости, выраженное на уровне поступков. А как имен но все это делается — об этом говорится в последующих главах.
Противоречие основано на разных семантических значе ниях слов «алкоголизм» и «лечение» для больного, его родных и близких и для врача. Когда врач и больной беседуют об алкого лизме и лечении, они говорят о разных вещах. Больной исполь зует бытовое значение этих слов. Например, «алкоголизм» для него — это может быть болезнь человека с красным носом, пью щего одеколон и обитающего на помойке, или «алкоголизм — это когда вещи пропивают из дома», или «алкоголизм — это когда мочатся в постель», или «алкоголизм — это когда запои и нигде не работает» и т.д. и т.п.
Нередко ему удается ввести в заблуждение своих родных и близких. Они тоже «обманываются» в происходящем и обра щаются к врачу с просьбой:
Родные и близкие пациента склонны винить в происходя щем химически зависимого и не желают признавать своей роли в картине болезни, не хотят брать ответственность за происхо дящее в семье на свои плечи. Созависимая жена говорит: «Мой муж пьет, вот вы его и лечите». Созависимые или вообще отри цают болезнь у близкого человека, или считают болезнь про блемой близкого человека, а никак не проблемой семьи и тем более не своей проблемой.
Разница семантических значений слов «алкоголизм» и «лечение» для врача и больного. Когда речь заходит о лечении алкоголизма, больной имеет в виду какие-то официальные дей ствия: укладывание на кушетку, применение лекарств (таблеток, «уколов»), «кодирования» или гипноза; использование врачом каких-то малопонятных манипуляций — разведения пассов, на дувания щек, «шевеления усами» и т.п. Говоря о противоалко гольном лечении больной алкоголизмом и созависимые подра зумевают лекарственные или психические методы воздействия для отрезвления зависимого от алкоголя человека. Иными сло вами, больной принимает одну из запущенных форм болезни за всю болезнь, а один из этапов лечения — за все лечение. Впрочем, как и созависимые, которые склонны видеть в малой части болез ни всю болезнь, а в малой части лечения — все лечение.
В свою очередь врач использует медицинские значения этих слов, т.е. алкоголизм рассматривается как вариант химической зависимости. А химическая зависимость — это семейное заболе вание, дисфункция семьи. Из этого следует, что система нарко логической помощи должна предусматривать не только лече ние зависимости от алкоголя, наркотиков, но и лечение созависимости. Помощь необходима как больному, так и другим его родственникам [11, с. 288].
Лечение врач рассматривает как применение медицинских средств для прекращения болезни, в том числе таких средств, как коррекция созависимости у родных и близких, рекоменда ции приемов семейной психотерапии родственникам и другим созависимым для эффективного влияния на больного, на что не требуется желания и согласия пациента, а также использова ние таких средств, как психотерапевтическая беседа, разговор ная психотерапия для формирования мотивации к трезвой жиз ни — на что согласие пациента легко может быть получено. А если так, то врач, прежде чем снимать влечение к алкоголю, т.е. проводить «лечение» как его понимает больной, должен сфор мировать у него согласие на лечение, установку на трезвость, иначе говоря, выполнить работу, которую сам больной лечени ем не считает и на выполнение которой готов согласиться.
Больной алкоголизмом отказывается от медицинской по мощи не только потому, что его сознание искажено алкоголем, и он в силу своего болезненного состояния просто не способен принять правильное решение, но и потому, что его родственни ки не предпринимают достаточно действенных и эффективных мер для его отрезвления. Их сознание также иллюзорно и не менее искажено, чем сознание больного. Но они, в отличие от химически зависимого, готовы принять помощь врача и выпол нить (если не полностью, то хотя бы частично) его рекоменда ции. Именно они должны стать «инструментом в руках врача» для влияния на больного, хотя бы на первом этапе.
Принципы разрешения существующего противоречия. Проще всего влиять на больного алкоголизмом, поскольку за ранее известно как его организм ответит на те или иные воздей ствия. Когда врач предложит химически зависимому с алкоголь ной анозогнозией принять противоалкогольное лечение, то ско рее всего он откажется, а если и согласится, что само по себе маловероятно, то согласие будет формальным или вынужден ным в зависимости от сиюминутных обстоятельств. А когда точ но такое же предложение больной алкоголизмом получит после того, как врач в ходе психотерапевтической беседы подведет под него достаточное основание, сформирует у пациента критичное отношение к своему состоянию и болезни, он, по всей вероятно сти, искренне согласится на лечение и захочет отказаться от алкоголя раз и навсегда.
Сложнее с созависимыми. Если у больных алкоголизмом проблемные отношения с алкоголем, а следовательно, и алко гольная анозогнозия проявляются всего несколько лет, то у созависимых деструктивное поведение с детства закреплено десятилетиями опыта. Значит, и защиты ненормального пове дения у них, в отличие от таковых у алкогольно-зависимых, значительно более структурированы и выражены. По этой причине при работе с созависимыми требуется более тонкий и гибкий подход. Если врач предложит созависимым вместо того, чтобы «лечить» пьющего человека, «полечиться» самим — это скорее всего встретит бурное негодование с их стороны и разо чарование в нем как в специалисте. Даже если психиатр-нар колог подведет под эти рекомендации достаточное на интел лектуальном уровне обоснование, то и в этом случае прогноз будет сомнительным. При этом, созависимые разделятся на две приблизительно равные части. Половина из них согласит ся с врачом и попытается выполнить эти рекомендации. Дру гая половина останется при своем мнении на том основании, что: «Это все теория. А в жизни все иначе» или «Все это пра вильно, но к нам не относится, так как у нас случай особен ный» или др. И только в том случае, если врач заработает ав торитет, приобретет доверие в глазах созависимых как специ алист тем, что совершит, по их мнению, невозможное — пред скажет и изменит поведение химически зависимого, он сфор мирует у больного алкоголизмом, уклоняющегося от помощи, за короткое время желание лечиться и жить трезво, а в идеаль ном случае возьмет его в свои союзники для влияния на самих созависимых. Только тогда появится надежда на успех в боль шей части случаев и можно приступать к мероприятиям по кор рекции созависимости. Лишь в том случае, если под видом ле чения больного алкоголизмом врач сформировал у созависимых частичную критику к болезни, можно переходить к пря мому вмешательству для изменения внутрисемейных отноше ний. По крайней мере этот путь к успеху представляется авто ру более легким, коротким и безопасным. Именно поэтому в предлагаемой ниже технологии основной вектор лечебного воздействия направлен не на больного алкоголизмом, а на созависимых членов его семьи, его родных и близких.
Способ разрешения существующего противоречия. Так как же все-таки лечить алкоголизм без желания пациента, но в то же время ненасильственно? Это противоречие может быть разрешено, если задачу лечения разбить на этапы, каждый из которых будет осуществляться строго добровольно:
1. Этап «обеспечения контакта специалиста с больным ал коголизмом». После предъявления проблемы кем-то из созависимых, врач рекомендует приемы семейной психотерапии для получения формального согласия пациента на участие в кон сультации, на контакт с врачом. Иначе говоря, для получения разрешения больного на информирование о состоянии его пси хического здоровья или психического здоровья членов его се мьи. Родные и близкие пациента выполняют рекомендации вра ча, и он является на консультацию в сопровождении созависимых членов семьи, родных и близких.
Последовательность проведения четвертого и третьего эта пов зависит от клинических особенностей случая болезни и мо жет меняться.
Понятно, что предлагаемая технология лечения алкоголиз ма без желания пациента не является единственной или самой эффективной. Но в большинстве случаев в амбулаторных усло виях таким способом удается преодолеть алкогольную анозогнозию и помочь алкогольно-зависимому принять правильное решение — жить трезво, а отношения в его семье сделать функ циональными.
согласия пациента на контакт с врачом
1.1.1. Известные способы для получения согласия больного алкоголизмом на контакт с врачом
Как получить согласие больного алкоголизмом на контакт с врачом, если он слышать не хочет не только о лечении, но и о консультации? В специальной литературе этой проблеме уде ляется недостаточно внимания. Приемы «прямого» или «семей ного вмешательства», о которых упоминалось во Введении, как и другие приемы, известные из публикаций, не нашли широко го применения в практике. Например, такой прием, как «Угроза огласки» (на работе, в ГАИ, среди родственников и т.п.). Родные и близкие пациента предупреждают его: «Если ты сегодня не идешь на консультацию (не на лечение), то завтра я попрошу твоего начальника, чтобы он направил тебя к врачу или уволил тебя с работы». Врач должен доказать жене или родителям, что потеря работы не самое страшное, когда речь идет об угрозе са мой жизни больного, объяснить, что они могут испортить отно шения не с сыном (мужем), а только с его болезнью, с «алко гольной» субличностью. А сын (муж) сам потом их поблагода рит за эти действия.
Однако, если специалист предлагает такое созавасимым, у которых нет критики к болезни, последние, конечно, откажутся выполнить. Они опасаются, что: уволят с работы — станет пить еще больше; такую хорошую работу он не найдет; если его уво лят, нам придется его кормить; он всегда так пил, но может быть одумается, возьмет себя в руки и т.д. Они отвергают этот спо соб, несмотря на очевидную для всех несозависимых его эффек тивность.
Или такой прием: « Увязка отношений с участием в консуль тации». Если пациент несамостоятелен в быту, зависит от мамы (жены) — «Буду стирать, готовить, наводить чистоту и даже разговаривать с тобой только после консультации врача в ка бинете». От родных потребуется большое терпение, чтобы вы держать достаточную паузу и дождаться согласия пациента на участие в консультации. Однако, зная об импульсивности и не последовательности поведения созависимых, их навязчивом стремлении к установлению новых деструктивных отношений, лживости и изворотливости алкогольно-зависимых, можно за ранее предсказать результат. И он будет не в пользу лечения и трезвости. Больной продолжит свое пьянство, созависимые про должат заботу о нем и будут разочарованы врачом, который дает «неправильные» рекомендации.
Рекомендовать вышеобозначенные приемы жене и родите лям можно, но только после того, как нарколог сформирует у них критичное отношение к заболеванию, к своему состоянию и проведет коррекцию созависимости. Все это, как правило, быс тро не делается. А за это время с больным алкоголизмом может случиться непоправимое. Он может совершить преступление, стать инвалидом, погибнуть, наконец, за это время из-за него могут пострадать другие люди.
1.1.2. Методика системной интервенции (как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали)
Как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали? Этот вопрос долгое время звучал для многих психотерапевтов на За паде как нечто абсурдное. Считалось, что до тех пор пока больной алкоголизмом не дойдет до предела, лечение будет неэффектив ным, что только те, кто настроился лечиться, будут следовать ре комендациям врачей. Действительно, в лечении больного заинте ресованы, прежде всего, окружающие его люди, главным образом родственники. Поэтому в традиционной модели лечения «врач— больной» нарколог должен оказывать помощь не тому, кто актив но к ней стремится. Одна из основных проблем, которая требует решения, — создать у больного алкоголизмом необходимую моти вацию для обращения к врачу, для эффективного лечения. Разра ботанный для этой цели метод носит название структурной, или системной, интервенции. Отцом метода считается Вернон Е. Джонсон. В 1962 г. он провел исследование 200 больных алкого лизмом, находившихся в ремиссии. Исследование показало, что у всех этих больных ремиссии непосредственно предшествовал кри зис во многих жизненных сферах, который являлся прямым след ствием злоупотребления алкоголем. Именно кризис заставил их понять, что они больны и обратиться за помощью. Доктор Джон сон и его коллеги пришли к выводу, что незачем дожидаться, пока этот кризис возникнет сам, можно его создать и использовать.
Во-первых, необходимо собрать вместе людей, которые зна чимы для больного алкоголизмом и серьезно обеспокоены пьян ством.
Во-вторых, в ходе предварительной работы значимым для больного лицам помогают составить письменные отчеты о зло употреблении им спиртным, его поведении, о котором они зна ют «из первых рук», и тех чувствах у них самих, которые такое поведение больного вызывает. Необходимо, чтобы в этом отче те каждый человек из значимого окружения больного показал, какие чувства определенный поступок или поведение вызвали у него лично и как отразились на его отношении к больному. Все эти сведения должны быть изложены в неоценочной манере, выражать заботу и участие. Заинтересованных лиц просят не осуждать, не выражать гнев и обиду.
В-третьих, врач помогает членам семьи прийти к решению, какого плана лечение для больного они хотят выбрать.
В-четвертых, врач помогает заинтересованным лицам ре шить заранее, что они будут делать, если больной отвергнет все формы помощи. Жена может сказать ему: «Если ты не пойдешь лечиться, я и дети не сможем больше жить с тобой». Начальник может сказать: «Мы предоставляем тебе не лучшую, а единствен ную возможность».
В-пятых, проводится групповая встреча с больным алкого лизмом, на которой лица значимого окружения излагают все данные (см. II ступень) и рекомендации в объективной, участ ливой и неоценочной манере.
Следует отметить, что успех интервенции зависит не толь ко от реакции больного, но и от того, сумеют ли окружающие изменить обычный для них стиль поведения и найти в себе силы участвовать в сеансе интервенции, поскольку интервенция — это действительно процесс, который разрушает семейную сис тему потворствования больному алкоголизмом.
Главными условиями успеха интервенции считаются сле дующие: демонстрируются причины гнева и негодования, а не сам гнев; заботу и участие проявляет сразу группа людей, зна чимых для больного; материалом интервенции являются не суж дения, мнения или обвинения, а факты. Цель интервенции зак лючается в немедленном поведенческом результате — создании мотивации для обращения больного за лечением сразу после групповой встречи с ним.
Процесс интервенции определяется рядом факторов, среди которых авторы метода выделяют силу, значимость внутриличностных конфликтов, структуру защитных механизмов и ри гидность семейной системы.
В ходе подготовки лиц из значимого окружения больного психотерапевт должен помочь им понять, какими силами они располагают, и решить, какую из этих сил они будут использо вать. Это может быть сила любимого или эмоционально значи мого для больного человека.
Как и когда используется сила — зависит от личностных особенностей больного, фактора значимости внутриличностных конфликтов. Чем большие личностные реакции (в виде сожале ния, чувства вины) вызывает интервенция у больного, тем мень ше внешних факторов силы нужно привлекать в ее процессе. Внешними факторами сил могут быть, например, администра тивные и юридические меры.
В процессе подготовки к сеансу встречи заинтересованных лиц с больным психотерапевт помогает им понять разницу меж ду чувствами вины и стыда. Вина — это болезненное пережива ние за совершение поступка, не соответствующего собственным нормам человека, причиняющего боль другим или же наруша ющего соглашение или закон. Это необходимое, полезное и силь ное чувство, опираясь на которое, можно поставить барьер все му тому, что способствует выпивкам больного алкоголизмом. Переживание вины является предпосылкой к изменению.
Третьим фактором, играющим важную роль в процессе интервенции, является развивающаяся у больного система за щитных структур личности, которая в сравнении со всеми дру гими серьезными последствиями злоупотребления спиртным дольше всего поддерживает его продолжающееся пьянство. Ав торы метода интервенции, как и другие исследователи, счита ют наиболее значимыми защитными структурами у больных алкоголизмом иллюзию и отрицание.
Система потворствования — еще один важный фактор, оп ределяющий процесс интервенции. Потворствование неизбеж но сопутствует больному алкоголизмом или наркоманией. Пси хотерапевту, организующему интервентное занятие, следует помогать лицам из ближайшего окружения больного в осозна нии ими своего потворствующего поведения и избавления от него, ведь многие из поступков, совершенных из любви, заинте ресованности или из страха за больного, только помогают ему всякий раз избежать ощущения боли, смущения или чувства вины, которые ему тем не менее необходимы, чтобы у него по явилась мотивация к лечению.
К числу потворствующих авторы метода интервенции от носят и врачей-наркологов, назначающих больному транкви лизаторы и другие лекарства, помогающие ему легче справлять ся со своими проблемами.
Пятый фактор интервенции — сопротивление, оказывае мое семейной системой больного. Оно представляет собой ана логичные защитные структуры отрицания и иллюзии у членов семьи больного, вызывающие потворствующее поведение.
Психотерапевт в процессе интервенции должен помочь се мейной системе больного стать менее ригидной и более откры той к изменению.
Помощь созависимым членам семей больных алкоголизмом со стороны психотерапевта состоит в обеспечении их необходи мой информацией об алкоголизме и созависимости, поддержке и понимании их проблем, личностно-ориентированной психо терапии, обучении принципам интервенции и предоставлении им возможности участия в поддерживающих семейных психо терапевтических группах. Некоторые из членов семей больных нуждаются в многомесячных занятиях в группах, также в инди видуальной терапевтической работе с ними. Это в первую оче редь процесс, который дает возможность членам семьи боль ных алкоголизмом соотнести свою систему ценностей и устано вок с соответствующей системой больного, а также поддержи вает совместное развитие и предоставляет помощь каждому члену такой семьи [15, с. 46—51].
Следует отметить, что принципы такого подхода абсолют но верны. Однако по целому ряду причин (некоторые из них указаны в разделах 3.1 и 5.3) широкого применения на практи ке в России эта методика не нашла. В частности это причины организационные, например необходимость создания специаль ной службы для работы с созависимыми, или технические. Пред полагается, что эффективно выполнить интервенцию способ ны только лица, избавившиеся от потворствующего поведения, а для этого необходимо предварительно провести коррекцию созависимых отношений. Однако далеко не факт, что созависимые согласятся принять такую помощь. Напротив, отсев обра тившихся очень велик, особенно, если принять во внимание, что некоторые из членов семьи нуждаются в многомесячных заня тиях в группах. Еще один момент вызывает сомнения. В пред лагаемой технологии мотивацию к лечению и трезвости пред лагают формировать значимым для больного лицам. Они де лают это хотя и под руководством специалиста, но все-таки не профессионально, а потому могут в силу каких-то личностных особенностей в самом процессе интервенции свести на нет все усилия психотерапевта по подготовке такого вмешательства.
Исходя из вышесказанного автором предлагается иное вме шательство, но на тех же, предложенных Джонсоном, принци пах. В отличие от методики системной интервенции мотива цию к трезвой жизни у больного формируют не значимые для больного лица, а сам врач. Под видом лечения больного он про водит частичную коррекцию созависимости и получает согла сие родных и близких на продолжение такой работы. По срав нению с методикой системной интервенции, где вмешательство осуществляется грубо, неожиданно для больного, «сюрпризом», на что тот может ответить протестной реакцией явно или скры то, в предлагаемой технологии предварительно получают фор мальное согласие больного на контакт с врачом, затем согласие больного на его информирование о состоянии его здоровья или здоровья его близких и только потом, под видом информирова ния, формируют у него мотивацию к лечению и трезвой жизни, а у созависимых — на принятие помощи по коррекции созависимости.
Таким образом, назрела необходимость разработки новых способов для раннего выявления и привлечения к лечению боль ных алкоголизмом, для получения формального согласия па циента на контакт с врачом. Эти способы должны соответство вать определенным требованиям, как то:
1.1.3. Новые способы для получения согласия пациента на контакт с врачом
На первых порах родным и близким не следует требовать от пациента немедленного пересмотра всех своих взглядов и согласия на лечение. Понятно, что такой подход встретит толь ко протестную реакцию. Другое дело, если родные и близкие не станут требовать полного отказа от алкоголя, а предложат все го лишь участие в консультации. Больной алкоголизмом не ви дит в этом опасности. С ним уже так много говорили о вреде алкоголя и о возможных последствиях, но за прошедшие годы он выстроил многоуровневую защиту и ему есть что ответить, возразить на каждый довод врача. В конце концов можно про сто молча кивать головой, а потом выйти за дверь и сделать все наоборот.
Успех мероприятий этого этапа обеспечен тем, что пациент не воспринимает разговор с врачом как лечение. Согласно его представлениям лечение — это только какие-то официальные действия: применение лекарств, приборов, попытки снять вле чение к алкоголю психотерапевтическими приемами. Полагая, что сможет уйти из кабинета врача при своем мнении, он недо оценивает возможности профессионального общения. А пото му после небольшой стимуляции соглашается на участие в кон сультации.
Предлагаемые способы выведены и отобраны автором в практической работе в кабинете анонимного лечения. Исполь зуя их для раннего выявления больных алкоголизмом и при влечения таких пациентов на лечение в течение нескольких лет (с 1992 г.), он убедился, что они очень высокоэффективны и даже безотказны.
Вот наиболее часто используемые приемы:
«Лечение мамы (жены)». Мама (жена) может пожаловать ся злоупотребляющему алкоголем сыну (мужу) на ухудшение ее здоровья. Появление головных болей, болей в области серд ца, повышение артериального давления или других симптомов она связывает с тем, что болезненно реагирует на его выпивки. При этом, «подыгрывая» сыну (мужу), она говорит: «Возмож но, ты и вправду выпиваешь как все, нормально. Это я ненор мальная. Это я так болезненно, чрезмерно эмоционально реа гирую — кричу, ругаюсь, болею. Это меня надо лечить. И есть врач, который берется меня полечить. Он 3 часа со мной поза нимается, и я буду спокойно относиться к твоим выпивкам. Но врач поставил условие — чтобы ты присутствовал. Сядешь в уголке и молча послушаешь, как меня лечат, а потом будешь употреблять алкоголь, как и раньше, или как захочешь, но я не стану тратить свое здоровье на это, не буду кричать и ругать ся». Если больной соглашается, то врач выполняет следующий этап — разговаривает с мамой таким способом, что у сына появ ляется желание лечиться и жить трезво.
Надо сказать, что в этом способе нет обмана. Действительно, алкогольная болезнь одного из членов семьи «печатью» ложится на здоровье других. У жены или мамы и в самом деле есть те или иные расстройства. И врач, информируя пациента, одновремен но оказывает лечебное влияние на его маму или жену. Для них это тоже немаловажная часть лечебного процесса.
Другой способ называется «Ты мне — я тебе». Ты мне схо дишь на консультацию врача, а я тебе за это... (куплю бутылку водки; сигареты; дам 100 рублей; испеку любимое блюдо; опла чу один из твоих долгов и т.д.). Жена или мама всегда знают слабые стороны больного и могут чем-то заинтересовать его.
На приеме — мужчина, 24 лет. Спрашиваю: «С какой целью вы явились?»
Послушал. Захотел лечиться и жить трезво. Вопрос только в цене, а заинтересовать можно любого, и не обязательно день гами или алкоголем.
Врача могут упрекнуть в том, что он манипулирует челове ком, а это неэтично. Да, он манипулирует, но только не челове ком, а его болезнью, иначе говоря, алкогольной «субличностью». Это не одно и то же. В этом собственно и состоит работа врача- психотерапевта.
Прием «Из уважения». Мама или жена могут попросить больного обратиться на консультацию из уважения к ним: «Я для тебя немало делаю, так сделай и ты для меня совсем немного — послушай, что скажет врач, а потом поступай как знаешь. Сходи на консультацию из уважения ко мне, если я для тебя хоть что-то значу».
Вот телефонный звонок 8 марта:
Возможно, у мамы или жены пациента ожидается день рож дения:
А этот прием называется «На спор». Если больной — чело век самоуверенный и азартный, можно предложить ему спор: «Есть врач, который берется убедить тебя в том, что для тебя жить трезво лучше. А слабо тебе доказать обратное. Спорим, что после консультации врача ты сам захочешь лечиться! Спо рим на литр водки!? Или на ящик пива, или на две шоколадки и т.д. (на небольшой интерес). При этом врач и жена не боятся проигрыша — они выигрывают в любом случае. При согласии на спор задача первого этапа будет выполнена.
На много спорить не следует. Возможно, больной и при мет алкоголь после консультации. Но он не сможет пить как раньше! Будет пьянствовать тяжело, с критикой, идеями са мообвинения, комплексом раскаяния, угрызениями совести. После «консультации» он не сможет получить удовольствия от спиртных напитков и в конце концов согласится на лече ние. При этом долго ждать не придется. Как показывает прак тика, такие пациенты обычно соглашаются на лечение если не сразу, в кабинете врача, то в течение ближайших 2 мес. И происходит это по следующей причине. Упорствующий в от стаивании своих ложных взглядов и представлений больной подумает:
Он попытается употреблять алкоголь умеренно. А может ли алкогольно-зависимый употреблять спиртные напитки уме ренно? Может. Но только короткое время — не более 1—2 мес. Известно, что до середины II стадии алкогольной болезни каж дая следующая полугодовая доза будет обязательно больше пре дыдущей (если не брать во внимание редких форм болезни). После короткого периода меньших доз последует такой тяже лый запой, каких прежде никогда не было. Придется допивать все что не допито за это время. Последует кризис в жизни паци ента (со здоровьем, на работе, в семье и т.п.). Через него про изойдет осознание болезни и химически зависимый изъявит желание лечиться и жить трезво.
На приеме пациент, мужчина, 46 лет, имеет два высших об разования, по специальности психолог. После 3-часовой «кон сультации» спрашивает:
Технический прием «Направление другого врача». Если сын (муж) наблюдается у врача по поводу другого заболевания, мама (жена) больного может попросить направить его на консульта цию врача психотерапевта или психиатра-нарколога. Напри мер, наблюдающегося у кардиолога направили на консульта цию по поводу вредного действия табакокурения и алоголя. На приеме больной алкоголизмом, конечно, попытается свести все к вреду курения. Но присутствующая здесь же жена или мама выскажет обеспокоенность его отношениями с алкоголем. Врач попросит у пациента разрешения проинформировать о состоя нии его психического здоровья. А после его согласия (он соб ственно за тем и явился) объяснит, что зависимость от никоти на и зависимость от алкоголя — это по сути разные варианты одной и той же болезни, которая протекает по законам природы человека. Врач расскажет об этих законах в течение 3 ч таким способом, что у больного появится желание отказаться от алко голя полностью.
Бывает такое, что после первых 40—50 мин информирова ния пациент, не считавший себя больным, не видевший необхо димости в лечении, начинает ерзать на стуле, вскакивает и за являет: «Я все понял! У меня хронический алкоголизм и мне требуется лечение! А давайте прямо сейчас. Я лягу на кушетку. Сделайте мне "укол" или "кодирование", да хоть кувалдой по голове, только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!». Тут надо настоять на продолжении информирования.
Следующий способ «Обучение умеренному употреблению спиртного». Конечно, жена, родители и врач прекрасно знают, что употреблять спиртные напитки умеренно он не сможет. Но он этого пока не знает! Вот на этом и можно сыграть. Мама (жена) может сказать сыну (мужу): «Ты утверждаешь, что у тебя нет алкоголизма, а врач говорит, что в таком случае он сможет обучить тебя умеренному употреблению спиртных напитков. Так обратимся на консультацию врача и выясним все подроб нее». На консультации врач обнаружит у него признаки алко гольной болезни и с достаточным обоснованием предложит от казаться от алкоголя полностью.
Нарколог предложит больному лечиться только тогда, ког да тот будет готов принять это предложение. А вначале врач его к этому подготовит.
В этом способе, как и в вышеперечисленных, нет обмана. Врач не имеет права ставить диагноз заочно, только лишь со слов жены или мамы. Те не могут ставить диагноз, так как они не специали сты в этой области. А злоупотребляющий алкоголем действи тельно сможет употреблять спиртное умеренно, если выяснится, что у него, как он и утверждает, нет хронического алкоголизма.
Очередной прием называется «Использование момента». Иногда при выраженной интоксикации больной сильно стра дает и в этом состоянии сам себе обещает отказаться от алкого ля и даже соглашается на участие в консультации. Однако длится это состояние недолго, и уже к обеду или через 2—3 дня он изме нит решение. Важно не упустить момент, и едва он согласится — немедленно доставить его в кабинет врача. А если состояние больного этого не позволит, то врачу следует выехать на дом и заниматься у постели химически зависимого. Этап преодоле ния алкогольной анозогнозии приемами рациональной психо терапии можно выполнять даже на фоне легкого опьянения или на фоне остаточных явлений алкогольного опьянения. На пер вый взгляд может показаться, что это ненаучный подход. Но автор применяет такое на практике много лет, и это «работает». Вот доводы в пользу этой позиции.
1. Речь идет не о состоянии опьянения средней степени тя жести, когда «заплетается язык» и нарушена координация дви жений. Такое состояние, конечно, не подходит для работы. А в легком алкогольном опьянении больной пребывает значитель ную часть своей жизни. Часто в таком состоянии он работает, занимается делами, иногда творит, нередко даже садится за руль. У него, разумеется, нарушается способность к правильному ос мыслению, что отражается на отборе впечатлений, их перера ботке и генерировании умозаключения. Во многом это связано с эмоциональными нарушениями, искажением способности уп равлять активным вниманием, что приводит к снижению соб ственно качества мышления. Но в какой степени? Как показы вает опыт работы, приемы рациональной психотерапии, и в частности, такой как экспликация (о чем подробно будет рас сказано ниже), в тех условиях, в той форме и в том объеме, как это предлагается в данной технологии, достаточно эффектив ны даже на фоне легкого алкогольного опьянения.
Таким образом, предлагаемое вмешательство можно успеш но использовать даже на фоне легкого алкогольного опьянения пациента.
Если названные приемы не подходят для кого-то, то врач, изучив ситуацию и особенности случая, предложит маме (жене) другие способы влияния на больного. Как показывает практи ка, при выполнении родными и близкими рекомендованных приемов семейной психотерапии больной всегда соглашается на участие в консультации. Были случаи, когда родственники просто вталкивали пациента в кабинет и больной потом сам соглашался на лечение и начинал доказывать, что отдает пред почтение трезвому образу жизни. Но надо отдать должное, это не лучший из способов.
1.2. Формирование установки на трезвость
в естественных условиях и условиях
контакта с врачом психиатром-наркологом
1.2.2. Основные цели при лечении больных алкоголизмом
Уже говорилось, что отсутствие установки на лечение и трезвость является основным препятствием для успешного про ведения мероприятий по дезактуализации влечения к алкого лю. В свою очередь, отсутствие таких установок непосредствен но связано с алкогольной анозогнозией. Показано, что на пер вых этапах у привычно злоупотребляющих и лиц с алкоголь ной зависимостью алкогольная анозогнозия имеет психологи ческую природу, т.е. непонимание своего пьянства связано не с неспособностью это сделать, а скорее с нежеланием индивида признать неправильность и нецелесообразность своего поведе ния. Прежде всего это нежелание детерминировано социальны ми моментами. Ярлык алкоголика имеет свое ценностное, отри цательное содержание. В этих случаях анозогнозия помогает человеку сохранить свой социальный статус. Преодоление ее у этих пациентов связано с изменением отношения к своему «Я», с травмированием всей личностной структуры. Включение пси хологических защитных механизмов на этом этапе алкоголиза ции осуществляется на подсознательном уровне и не зависит от волевых усилий (Новиков О.В., 1995).
При лечении больных алкоголизмом основную цель усмат ривают в воздействии на синдром влечения к алкоголю. Между тем лечение алкоголизма — не столько борьба с указанным изо лированным синдромом, сколько формирование новых устано вок личности в отношении употребления спиртных напитков и возвращение или создание новой ценностной иерархии. Осо бую роль играет преодоление отсутствия критики к пьянству. Эта некритичность, отражая психологические установки лич ности, может быть устранена только при включении сложного комплекса социопсихотерапевтических мероприятий и психо фармакологических воздействий, которые способствовали бы формированию установок на воздержание от спиртных напит ков [1, с. 402].
1.2.2. Оформление установки на лечение и трезвость через кризис в жизни больного
По наблюдениям автора, из 10 алкогольно-зависимых один осознает у себя болезнь и искренне стремится решить проблему своих отношений с алкоголем. У всех остальных нет установки на лечение и трезвость, отсутствует критика к своему состоя нию и болезни. В системе их ценностной иерархии отношения с алкоголем доминируют, занимают высшую ступеньку. Да и те, кто захотел принять помощь врача нарколога и отказаться от алкоголя полностью, еще совсем недавно занимали противопо ложную позицию — уклонялись от противоалкогольного лече ния. Что и как повлияло на их жизненную позицию? Почему они так круто изменили свою жизнь, свои установки?
Условно можно выделить следующие причины:
Обобщив сказанное, можно сделать вывод, что установка на лечение и трезвость у больного алкоголизмом оформляется че рез кризис в одной из сфер жизни. Выраженность установки на трезвость зависит от глубины и остроты кризиса, с одной сторо ны, и от наличных ресурсов у больного, его способности осознать и осмыслить происходящее, с другой. При остроте кризиса, дос тигающей степени витальности и достаточности ресурсов у хи мически зависимого, возможны случаи спонтанной ремиссии.
1.2.3. Необходимость формирования установки на трезвость средствами психотерапии
Родным и близким можно просто отстраниться от больно го алкоголизмом, подождать, пока в его жизни случится кризис. Через кризис он примет решение лечиться, жить трезво и про блема будет решена.
Но кризис бывает не только острым, но и хроническим — растянутым по времени. И тогда пациент не будет способен вер но оценить происходящее. У больного может оказаться недоста точно ресурсов для осознания проблемы. А кроме того, кризис может быть с непоправимыми последствиями — больной станет инвалидом, попадет на скамью подсудимых или погибнет. Нако нец, могут пострадать люди из его окружения. На наш взгляд, такая выжидательная позиция врача психиатра-нарколога про сто негуманна по отношению к своему пациенту. Мы не имеем права наблюдать со стороны — «выплывет» он или погибнет. Мы должны помочь пациенту прямо сейчас, немедленно, как только кто-то из членов его семьи предъявил проблему. Помочь тем, что искусственно сформируем кризис путем непосредственного вли яния на больного или опосредованно через членов его семьи.
Давно известно, что если у пациента нет установки на лече ние и трезвость, значит, она формируется приемами рациональ ной психотерапии индивидуально или в группе. Понятно, что эту задачу можно решить только средствами психотерапии. В предлагаемой технологии особое место отведено рациональной и семейной психотерапии. Психофармакологические воздей ствия, конечно, могут применяться по показаниям, но только в качестве вспомогательных, как дополнение к психотерапии.
1.2.4. Значение рациональной психотерапии для формирования установок на лечение и трезвость, желания лечиться и жить трезво
После того, как формальное согласие на контакт получено, врач приступает к выполнению следующего этапа работы.
Установка на трезвость может быть сформирована приема ми рациональной психотерапии, индивидуально или в группе. Групповая рациональная психотерапия имеет те же задачи, что и индивидуальная, — преодоление алкогольной анозогнозии, создание установки на лечение и трезвый образ жизни [26]. Ос новой рациональной психотерапии является логическая аргу ментация, а также разъяснение, внушение, эмоциональное воз действие, изучение и коррекция личности, дидактические и ри торические приемы [9].
Важная составная часть рациональной психотерапии — это коррекция непоследовательности, противоречивости и бездо казательности мышления больного. Однако каждый психоте рапевт достигает такого результата по-своему [20].
К сожалению, среди наркологов существует ошибочное мне ние, что рациональная психотерапия при алкоголизме не дает положительных результатов. Это происходит в тех случаях, ког да рациональной психотерапией считается любая беседа, прово дящаяся произвольно, без предварительной подготовки и конк ретной целевой установки, когда врач надеется и даже уверен, что необходимые «лечебные» слова сами найдутся в ходе разго вора. Особое значение рациональная психотерапия приобрета ет только тогда, когда она используется как метод «глобального» воздействия на больного, затрагивая его социально-психологи ческие позиции, всю систему нравственных ценностей [22, с. 49].
«Больному гораздо легче удерживаться от соблазна пьян ства, если он... критически оценивает свои поступки. Поэтому трезвость, осознанная добровольно и имеющая в своей основе обновление и обогащение личности, трезвость, «добытая умом», всегда прочнее вынужденной, достигнутой под воздействием страха или других мер принуждения» [22, с. 49].
Опыт работы автора в кабинете анонимного лечения пока зывает, что сформировать критичное отношение к своему со стоянию и болезни, мотивы к трезвой жизни, установку на трез вость приемами рациональной психотерапии у человека, кате горически отказывающегося от какого-либо противоалко гольного лечения, в большинстве случаев удается одномомент но, за одну 3-часовую психотерапевтическую сессию.
Задача этого этапа работы — исправление искаженного мыш ления больного. Искажений мышлений у алкогольно-зависимо го человека много — ровно столько, сколько проявлений алко гольной болезни на поведенческом уровне. Он не может пить про сто так. В глубине души он и чувствует и понимает, что с ним происходит что-то ненормальное. Он видит, что ситуация уходит из-под контроля, несмотря на все его усилия. Но если он не может контролировать свои поступки, то должен хоть как-то объяснить происходящее, или окружающим, или самому себе. Он пытается подвести философскую базу под свое пьянство, ненормальное поведение. Химически зависимый легко находит такие объясне ния: «я не алкоголик»; «пьют все»; «попал в вытрезвитель — слу чайность»; «заметил начальник на работе — не повезло»; «лиши ли водительских прав — в ГБДД придираются»; «захочу и сам брошу пить»; «напился, так как с женой поругался» и т.д.
Для того чтобы преодолеть алкогольную анозогнозию, врач может, используя приемы рациональной психотерапии, предо ставить больному необходимое и достаточное количество ин формации для осознания механизмов болезни. О том, как имен но это делается, будет сказано ниже. Если речь идет о началь ных этапах болезни, когда алкогольная анозогнозия имеет пси хологическую природу и у пациента нет грубой сопутствующей психопатологии, такого объема вмешательства будет достаточ но для формирования критики к болезни и своему состоянию. Но если мы ориентируемся на получение длительной много летней и стойкой ремиссии, а особенно если мы имеем дело с запущенной или осложненной формой алкогольной болезни, то потребуется, чтобы для начала ту же самую информацию полу чили созависимые члены семьи. Словом, созависимые должны сами присутствовать при выполнении этого вмешательства. В результате чего они расстанутся с частью своих иллюзий в от ношении болезни. У них появится большая критичность к ал когольной болезни. Они изменят свою позицию в отношении пьянства на более принципиальную. Поймут, что принуждение к лечению и трезвости с их стороны на первых порах просто необходимо. Но главное, они согласятся принять помощь по коррекции созависимости в виде 3-часового вмешательства. Тем более, что помимо врача теперь на этом будет настаивать уже и сам пациент: «Я согласился лечиться, так пусть и тебя (маму, жену и т.д.) полечат. Лечиться так уж вместе! Ты тоже не всегда бываешь права!».
1.2.5. Роль семейной психотерапии в формировании у пациента желания лечиться и жить трезво
В предлагаемой технологии используется не рациональ ная индивидуальная или рациональная групповая, а прежде всего рациональная семейная психотерапия. Семейная психо терапия является областью психотерапии, охватывающей изу чение семьи и воздействие на нее с целью профилактики, лече ния заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются в первую очередь при непсихотических психогенных наруше ниях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакци ях, ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.
В семейную психотерапию входят все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диаг ностика, методы лечения и т.д. Эти особенности семейной пси хотерапии побуждают некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» [25, с. 4].
Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических рас стройств. Наиболее полный обзор работ по эффективности раз личных методов психотерапии (в том числе семейной) представ лен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определе ния его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и групповую, особенно первую [25, с. 6].
Богаты традиции признания роли семьи в отечественной психиатрии. В работах В.М. Бехтерева, П.Б. Гуннушкина, В.Н. Мясищева, Г.Е. Сухаревой и других отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воз действию на нее.
Развитие семейной психотерапии происходит в тесном вза имодействии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной и групповой, что вполне закономерно. Сход ны цели указанных отраслей психотерапии — лечение, профи лактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в разви тии отечественной психотерапии, как групповой и индивиду альной, так и семейной, значительную роль играют концепция деятельности (Леонтьев А.Н., 1983), психологическая теория групп (Петровский А.В., 1986), восприятия человека человеком (Бодалев А.А., 1965, 1983), [25, с. 6—7].
Патогенная ситуация может возникнуть в самых различ ных взаимоотношениях индивида: служебных, трудовых, учеб ных и т.д. Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, отсюда их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций личности и далее психических нарушений (Ушаков Т.К., 1987). Ведущая роль се мьи в возникновении патогенных ситуаций и психотравмирующих переживаний обусловливается рядом обстоятельств из которых основными являются:
3. Особая открытость и, следовательно, уязвимость члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, в том числе и травматизирующим. В семье индивид наиболее дос тупен воздействию со стороны других членов семьи, слабости и недостатки его проявляются наиболее открыто [25, с. 18, 19].
Тогда почему, при столь огромном влиянии семьи, попыт ки родственников изменить ситуацию к лучшему — безрезуль татны. Мало того, что они действуют импульсивно, непоследо вательно, заведомо безуспешно и ошибочно. По большому счету именно их действия зачастую приводят к формированию бо лезни и не дают ей угаснуть. Сами родственники больного не представляют себе, с чем они имеют дело, искренне заблужда ются относительно многих проявлений болезни, незнакомы с концепцией химической зависимости и созависимости. Их со знание иллюзорно, а мышление искажено не меньше, чем у са мого больного. Они утверждают, что пробовали разговаривать с химически зависимым по-всякому: и по-хорошему и по-плохо му, пытались убедить, уговорить, ругались, угрожали разводом и т.д., но все безуспешно. В действительности, это не соответ ствует реальности. Многие из рычагов влияния на больного родственники не использовали. О существовании других спо собов воздействия даже не подозревали. Поэтому они не могут найти достаточно убедительных доводов для больного, чтобы тот принял решение жить трезво. Они действуют ошибочно, не доводя начатое до конца, в иных условиях, чем следовало бы, а главное — без помощи врача.
Отсюда становится понятной роль семейной психотерапии в системе лечебных мероприятий — это основной метод лечения синдрома зависимости от алкоголя.
Г лава 2
АЛКОГОЛЬНАЯ АНОЗОГНОЗИЯ
Как уже говорилось, одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости явля ется отсутствие у больного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болез ни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Алкогольная анозогнозия — важ нейший психопатологический феномен находится в числе фак торов, непосредственно влияющих на эффективность лечения и ближайший прогноз заболевания. Степень ее выраженности влияет на отношение больных к лечению, определяет их уста новку на трезвость [17, с. 160].
В начальных стадиях алкоголизм не вызывает заметных для больного расстройств здоровья, а само употребление спир тных напитков с эйфоризирующим эффектом имеет притяга тельную силу. Симптомы начальной стадии алкоголизма недо оцениваются как самими пьющими, так и ближайшими окру жающими их людьми.
Алкоголик, даже самый вдумчивый, самокритичный, тре вожно-мнительный к своему здоровью, недооценивает тя жесть, опасность своего заболевания, трагическую болезнен ность своих отношений со спиртным. Настоящий симптом настолько постоянен, характерен, что если обнаруживаем у человека с уже состоявшимся болезненным пристрастием к спиртному серьезные, ипохондрические тревоги по поводу сво их (тем более еще не так ярко выраженных) алкогольных рас стройств и поведения, то обычно подозреваем здесь за фаса дом алкоголизма еще и другую (например, шизофреническую) патологию.
Алкогольная апсихогнозия объясняется снижением уров ня личности (и вместе с ним достаточно тонкой критической оценки своего состояния и поведения, если таковая вообще была до болезни), а также похмельно-абстинентным стилем жизни алкоголика: почти постоянно, явно или доступно, тянет выпить, прибавить в кровь алкоголя, и это желание обуслов ливает известную аффективность мышления в отношении спиртного. Мысли следуют здесь на поводу и эмоций: верится в то, во что хочется верить, и не верится в то, во что не хочется верить [3, с. 436].
Под алкогольной анозогнозией понимают стойкое убеж дение больного в отсутствии у него заболевания (хроническо го алкоголизма). При этом предполагается, что больной в со ответствии с образованием, воспитанием, постоянно получа емой информацией о последствиях злоупотребления алкого лем, личным опытом должен знать о наличии у него алкого лизма. Это обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае решающими в отрицании болезни могли бы быть не достаточные знания или неадекватные представления о ней [5, с. 98].
Известно, что способность человека критически оценивать свое состояние рассматривается как показатель нормального протекания психических процессов. Отсутствие у больного ал коголизмом критичного отношения к своему состоянию и бо лезни и, как следствие, отсутствие желания лечиться и жить трезво следует рассматривать как алкогольную анозогнозию — один из основных психопатологических феноменов при хрони ческом алкоголизме, который определяет его оценку как психи ческого заболевания. Алкогольная анозогнозия может рассмат риваться как психологически защитный механизм, как блокада или искажение связанных с болезнью переживаний для ликви дации конфликта между «Я-концепцией» и непосредственным опытом как результат распространенного позитивного отно шения к употреблению алкоголя при негативном отношении к его последствиям.
2.1. Природа алкогольной анозогнозии
Анозогнозия алкоголика, по сути, явление значительно бо лее сложное, чем таковая наблюдается, например, у тяжелых онкологических, кардиологических и других соматологических больных, которым объективно грозит гибель и у которых фор мируется реакция отрицания этого факта по диссоциативному типу. Алкогольная анозогнозия носит не защитный характер, но определяется самой структурой феномена зависимости и ее основного синдрома: патологического влечения к психоактив ному веществу.
Для понимания происхождения алкогольной анозогнозии важны представления о так называемой психологической за щите личности, о роли перцептивных органов в отборе поступ лений в сознание информации, о механизмах вытеснения, ра ционализации, специализации левого и правого полушарий головного мозга для организации образного и логического мыш ления, о механизмах стресса.
Адаптация живого организма во многом зависит от коли чества и характера поступающей информации. Но сознанию не требуется одновременное поступление всего колоссального по тока ее от органов чувств. Для оптимального реагирования не обходима его своеобразная фильтрация. Соответственно потреб ностям личности происходит своего рода отбор информации. Этим объясняется, что еще в филогенезе вслед за механизмами восприятия возникали различные детекторные механизмы от бора, селекции ее. Усложняясь и совершенствуясь, они сформи ровались в многоступенчатую систему, функция которой осу ществляется на основе деятельности определенных анатомо-функциональных структур. У человека соответствующие меха низмы играют роль психологической защиты от травмирую щей информации.
Поскольку у болезненно измененной хроническим алкого лизмом личности патологическое влечение к алкоголю стано вится доминирующим мотивом, любая информация, направ ленная против такого влечения, является «опасной». Этот кри терий и служит определяющим при отборе информации.
Первый защитный барьер представлен перцептивной защи той. На уровне восприятия задерживается всякая потенциально «опасная» для личности пациента информация. Механизм пер цептивной защиты, естественно несовершенен. Далеко не всегда на уровне перцепции представляется возможным выделить и заб локировать «опасную» информацию. И если неприемлемая для сознания информация все же достигает мозга, то вступает в дей ствие второй защитный механизм — вытеснение.
Общий смысл любой информации быстрее схватывается на уровне образного мышления, связанного с правым полушарием, которое, как бы уловив опасность ситуации, препятствует ее осоз нанному деятельному анализу. В этом случае осознанное целе направленное поведение остается целостным и интегрирован ным. При хроническом алкоголизме неприемлемая информация может вызвать тревогу, создает напряженность и неустойчивость мотивационной сферы. Чем актуальнее была информация, под вергшаяся вытеснению, тем выше будет уровень тревоги. После дняя в свою очередь усиливает выраженность предшествующей перцептивной защиты, снижая полноту восприятия мира до ог лушенности. Психический статус больного алкоголизмом при защите вытеснением проявляется повышением неосознанной тревоги, беспокойством, ощущением неуклонно надвигающейся катастрофы, ожиданием неприятного известия, трудностями кон центрации внимания, ослаблением способности к решению те кущих задач, конкретизацией мышления.
Но даже если информация минует и второй защитный ба рьер, работающий по механизму вытеснения, то включается следующий, третий, досознательный, барьер психологической защиты. Это так называемая рационализация ситуаций, когда уже логическое мышление левого полушария представляет оши бочные предпосылки, на основании которых строится цепь фор мальных (столь же ошибочных) умозаключений. При этом под бор логических предпосылок оказывается нарушенным, а ход рассуждений — сохранным. Этот вариант защиты проявляется в виде построения характерных оправдательных умозаключе ний, склонности к рассуждательству, преувеличению своих ин теллектуально-волевых особенностей, преуменьшению степе ни морального падения из-за пьянства, опровергающих возмож ность самого наличия болезни, негативизма и выраженной го товности противоречить. Вся цепь умозаключений в этом слу чае строится на основании болезненных предпосылок, ошибоч ного, одностороннего, неполного анализа реальных событий и фактов воспринимаемой действительности. Извращается по нимание внутренней связи вещей и явлений. Предвзятость в искусственном подборе фактов диктуется на подсознательном уровне основными мотивами алкогольной личности. Интрпретативная паранойяльность при алкогольной анозогнозии от личается стойкостью и обычно ведет к отказу от лечения.
Даже когда меры социального воздействия вынуждают больного обратиться к наркологу, для него это лишь способ ук лонения от них, своего рода уступка из-за опасения лишиться работы, потерять семью и т.п. В этом случае речь идет об «осоз наваемой» защите. Этот элемент, более или менее выраженный, является составной частью феномена алкогольной анозогнозии.
Таким образом, психологическая защита служит механизмом стабилизации иерархической структуры личности больного.
Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющей ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста диях в стойкий стереотип поведения [5, с. 98—101].
2.2. Клинические проявления и степень выраженности алкогольной анозогнозии
Алкогольная анозогнозия клинически выражается в оцен ках и мнениях, которые высказывает больной по всему кругу связанных с алкоголем проблем в обстановке, исключающей наказание за высказывание. Оценки и мнения имеют доминан тный характер: именно они первыми приходят на ум при необ ходимости ответить на вопрос врача, высказываются больным наиболее легко и естественно, отличаются определенной устой чивостью к обычному рациональному переубеждению. Именно их отстаивает и развивает больной, объясняя свою позицию в кругу товарищей или перед родственниками. В генезе этих оце нок и мнений прослеживаются кататимные механизмы и аф фективная логика. Указанное дает основания обозначать такие непсихотические психопатологические феномены, как кататимные доминантные оценки.
Психопатологическая сущность алкогольной анозогнозии едина — это идеаторное проявление психической зависимости от алкоголя в форме кататимных доминантных оценок, кото рые возникают у больного при осмыслении связанных с алко голем проблем. В исходных стадиях заболевания определенную роль в сохранении алкогольной анозогнозии играет органичес кое интеллектуальное снижение [8, с. 144—145].
В наибольшей степени с уровнем анозогнозии коррелиру ет отношение больных к лечению, в меньшей степени эта зави симость характерна для установки на трезвый образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят от степени соци ально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения [18, с. 23].
Большинство лиц, страдающих алкоголизмом, приводят отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретательность, изворотливость и лживость боль ных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целе направленную и неосознанную ложь. Однако в свете определе ния алкоголизма как болезни всей семьи, дисфункции ее следу ет пересмотреть и отношение к алкогольной анозогнозии.
2.3. Алкогольная анозогнозия у родных и близких пациента
Приняв во внимание параллелизм проявлений зависимос ти и созависимости, почти все вышесказанное об анозогнозии в отношении больных алкоголизмом в равной мере можно отнес ти и к членам их семей, к созависимым.
Аналогом патологического влечения к алкоголю у созависимых являются:
а) концентрация внимания на другом, когда мысли о хими чески зависимом занимают неподобающе большое место;
б) навязчивость, а порой и компульсивность поведения созависимых, когда те, невзирая на неэффективность и вредные последствия собственных действий снова и снова стремятся к установлению новых деструктивных коммуникаций, снова и снова стремятся получить новую дозу своего «яда» нездоровых отношений.
Созависимые, как и больные алкоголизмом, не представля ют, с чем имеют дело. Они видят перед собой только малую часть болезни, а большая — остается скрытой от их взгляда, не осоз нается ими. Именно поэтому созависимые не могут действовать эффективно. Как и больные алкоголизмом, они не понимают своей роли в картине этой болезни. Не знают, какие рычаги вли яния на химически зависимого в их руках и не умеют эффектив но пользоваться ими.
Пытаясь избежать травмирующей информации, правды о себе и болезни, созависимые используют все формы психо логической защиты: рационализацию, минимализацию, вы теснение и иные, но более всего отрицание. Они склонны иг норировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Созависимые видят только то, что хотят видеть, и слышат толь ко то, что хотят слышать.
Отрицание помогает созависимым жить в мире иллюзий, поскольку правда настолько болезненна, что они не могут ее вынести. Отрицание — это тот механизм, который дает им воз можность обманывать себя. Жена больного алкоголизмом про должает десятилетиями верить в то, что он бросит пить и все само собой изменится без ее активного участия.
Созависимые отрицают у себя наличие признаков созавсимости. Именно отрицание мешает мотивировать их на пре одоление собственных проблем, попросить помощи, затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфун кциональном состоянии [11, с. 233—234].
Больной алкоголизмом продолжает пьянствовать и укло няется от лечения далеко не только потому, что у него нет уста новки на лечение и трезвость, критики к своему состоянию и болезни, но и в значительной мере потому, что созависимые не предпринимают достаточно эффективных мер для его отрезв ления.
Химически зависимый не способен сделать правильных выводов и обратиться за помощью в силу своего болезненного состояния и прежде всего из-за алкогольной анозогнозии. Но отчего созависимые не обращаются за помощью к специалисту, а если и обращаются, то отказываются выполнять его рекомен дации в силу того, что: «это не поможет», «я своего мужа лучше знаю», «я его боюсь», «я уже все перепробовала», «у мня сил не осталось» и др.? Они-то здоровы!? Но в том-то и дело, что их состояние не менее болезненно, чем состояние химически зави симого. И одним из важнейших признаков этого состояния яв ляется анозогнозия — отсутствие у созависимых желания при нять помощь врача-психотерапевта и жить счастливо, выра женного на уровне поступков, отсутствие критичного отноше ния к своему состоянию и болезни. При этом предполагается, что созависимые в соответствии с образованием, воспитанием, постоянно получаемой информацией (в том числе от врачей психиатров-наркологов), личным опытом должны знать как поступать, если в семье есть психически больной, отрицающий у себя наличие болезни, — самим обратиться к врачу и выпол нить все его рекомендации.
Таким образом, алкогольную анозогнозию при хроничес ком алкоголизме следует рассматривать как один из основных психопатологических феноменов, выраженный как у химичес ки зависимого, так и у созависимых.
Г лава 3
ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ
АНОЗОГНОЗИИ
3.1. Трудности на этапе формирования желания лечиться и жить трезво
3.1.1. Возможности пациента для преодоления анозогнозии
Больной постоянно приводит отговорки и оправдания, ка сающиеся поводов для выпивок и пьянства. Оно всегда пре уменьшается и сопоставляется с тем, что в повседневной жизни принято считать обычным. Типичны большая изобретатель ность, изворотливость и лживость больных в защитительных доводах. Обычно трудно отделить целенаправленную и неосоз нанную ложь. Особенности усиленной аффективности, повы шенная внушаемость с легко возникающими реакциями оппо зиции, лживость с подкупающей непосредственностью в мане ре общения, нередко гиперэкспрессивная моторика и вообще повышенная живость позволяют сближать черты алкогольно го характера с особенностями детской и подростковой психики [23, с. 267].
Алкогольная анозогнозия не является стабильным психо патологическим феноменом, а скорее отражает динамический процесс со своими вариантами, цикличностью, усложняющий ся с развитием заболевания. Она превращается в исходных ста диях в стойкий стереотип поведения. По данным В.Л. Минутко, на алкогольную анозогнозию не влияла выраженность влече ния к алкоголю и психоорганические нарушения. Слабая поло жительная корреляция отмечалась между анозогнозией и про явлениями алкогольной деградации личности. Отсутствие кор реляции между анозогнозией и психоорганическими наруше ниями свидетельствует против концепции органического генеза анозогнозии [17, с. 160—162].
В исходных стадиях заболевания определенную роль в со хранении алкогольной анозогнозии играет органическое интел лектуальное снижение. В таких случаях данное психопатологи ческое образование проявляет устойчивость к психотерапевти ческим воздействиям. Влияния только лишь врача становится недостаточно. Сверх этого требуется изменить отношения в се мье таким образом, чтобы это подействовало на больного от резвляюще.
3.1.2. Уровни осознавания болезни. Защиты «алкогольной субличности» на этапе рационализации
Условно автор выделяет несколько уровней осознания бо лезни у больных алкоголизмом, которым соответствуют не сколько линий защиты алкогольной субличности от травмиру ющей информации:
— У меня все хорошо, я вполне доволен жизнью, счастлив и ничего не собираюсь менять. В семье у меня тоже все хорошо, дети меня любят, а жена (мама) ругается и переживает из-за того, что я выпиваю, потому что женщины все такие.
И т.д.
Когда отрицать проблемы, неизбежно возникшие вслед ствие злоупотребления алкоголем, становится невозможным, больной отступает на другую линию защиты. Он признает про блемы из-за алкоголя, но утверждает, что это никак не связано с хроническим алкоголизмом:
И т.д.
И т.д.
И т.д.
После 4—5 лет таких обещаний и клятв созависимые нако нец-то обнаруживают, что их вводят в заблуждение, что болезнь утяжеляется, и начинают настаивать на проведении специаль ного противоалкогольного лечения.
Чтобы отстоять свое пьянство больной охотно соглашает ся на лечение формально, с целью доказать созависимым его неэффективность. После «срыва», вместо того, чтобы идти к врачу и попросить о большем объеме помощи (недостаточно психотерапии, добавит лекарства; исчерпаны возможности ам булаторного лечения — направит в стационар; недостаточно месячного курса лечения в стационаре — предложит 3-месяч ный, добавит физиолечение, методы народной медицины, уси лит результат той или иной реабилитационной программой и т.д. — врач не откажет и, конечно же, поможет), больной спешит доказать созависимым, что его лечить бесполезно.
Когда созависимые интуитивно приходят к пониманию этой уловки, больной отступает на следующую линию защиты.
Когда созависимые все-таки заставят, вынудят его лечить ся, он отступит на очередную линию защиты.
7. Уклонение от лечения в полном объеме: — Я согласен лечиться немедленно, но только не так, как предложит врач, а как я скажу. Не в полном объеме, а какой-нибудь разовой процедурой — уколом, кодированием или пи щевыми добавками, или «заряженной водой» и т.д.
Как только больной замечает, что созависимые проявляют слабинку, отступают от своей принципиальной позиции в от ношении пьянства, он тут же переходит на оставленные линии защиты: «я не алкоголик», «захочу и сам брошу» и т.д.
Конечно, такое деление условно. Можно выделить не 7, а 27 линий защиты, уровней осознания болезни. В любом слу чае больному их вполне достаточно, чтобы отстаивать свое право на пьянство перед созависимыми, если те не обратятся за помощью к специалисту и не примут предложенную им по мощь.
3.1.3. Уровни осознавания болезни у созависимых и способы защиты рационализацией
Но сознание созависимых искажено не меньше, чем у боль ного алкоголизмом. Они тоже готовы упорно отстаивать свои ложные взгляды. Учитывая, что созависимые отношения зак реплены десятилетиями опыта, надо представлять, что их за щиты еще более многообразны, прочны и структурированы, чем защиты химически зависимых.
Условно можно выделить следующие уровни осознавания болезни, линии защиты созависимых на этапе рационализации:
1. Отрицание проблем у химически зависимого, у себя и в семье на ранних стадиях болезни:
— Живем как все — у нас дача, машина и телевизор. А муж пришел пьяный, так как на работе устал.
Когда отрицать проблемы становится невозможно, созависимые отступают на другую линию защиты, переходят на дру гой уровень осознавания болезни.
2. Признание проблемы из-за алкоголя у мужа (сына), от рицание их у самих себя.
И т.д.
И т.д.
Под влиянием врача созависимые вынуждены признать свои ошибки. Но они отступают на следующую линию защи ты.
А когда врач докажет, что созависимые смогут исправить свое поведение, если только захотят, то те отступят на следующую ли нию обороны для отстаивания своей ложной системы ценностей.
И т.п.
В отстаивании своих ложных взглядов созависимые про являют большую изобретательность, изворотливость и упор ство. Стоит врачу взять паузу, не закончив работы по переубеж дению созависимых, как те сразу же возвращаются на остав ленные позиции. Они немедленно выстраивают новые защити тельные доводы:
Приступая к работе с созависимыми, врач должен представ лять себе, с чем имеет дело. Созависимость — это тоже болезнь. Предлагая помощь созависимым, нужно иметь в виду следующее:
1. Созависимые не считают себя больными и необоснован ное предложение полечиться воспримут как насмешку или ос корбление.
3.1.4. Возможные ошибки врача
Но вот пациент в кабинете врача. Теперь, казалось бы, все в руках специалиста. Достаточно изложить концепцию химичес кой зависимости, использовать логические конструкции, приемы убеждения и разубеждения и больной согласится принять меди цинскую помощь, чтобы отказаться от алкоголя полностью.
Но и психиатры-наркологи тоже не всегда справляются с этой задачей по ряду причин. Вот наиболее распространенные ошибки врача при работе с больным алкоголизмом:
Прежде по одной или нескольким из вышеперечисленных причин не удавалось за сравнительно короткое время (3 часа) в амбулаторных условиях получить согласие пациента на лече ние. В предлагаемом способе сделана попытка избежать назван ные препятствия, получить критичное отношение больного к своему состоянию с целью достижения длительной ремиссии.
3.2. Цели, стратегия и принципы рациональной психотерапии
3.2.1. Цели рациональной психотерапии
Общение врача психиатра-нарколога с больным алкого лизмом не должно быть бесцельным. Именно этим отличается профессиональное общение от непрофессионального. Специа лист должен четко представлять себе последствия вмешатель ства словом. Что, как, насколько и когда должно измениться в самочувствии, настроении, поведении, в жизни пациента после такого вмешательства? Например, можно очень долго разгова ривать с больным алкоголизмом о вреде алкоголя, после чего разойтись с головной болью и он станет пьянствовать еще боль ше. А можно действовать иначе. Можно поговорить таким спо собом, что человек всем сердцем и душой захочет отказаться от алкоголя и круто изменит всю свою жизнь. В профессиональ ном общении имеет значение все. Не только набор слов, какой- то объем информации, но и способы ее подачи, структура и ка чество, темп, последовательность, паузы при информировании, условия, время проведения вмешательства, организация и рас становка участников, невербальные коммуникации и т.д. Но начинается все с цели. Врач намечает цели, ставит задачи на каждом из этапов работы. На этапе «получения согласия паци ента на лечение и согласия созависимых на коррекцию созави- симости» цели такие:
1. Формирование у созависимых частичной критики к болез ни и частичная коррекция созависимости.
Созависимые занимают выжидательную позицию и не хо тят действовать эффективно, не предпринимают достаточных мер для принуждения больного к лечению именно по этой при чине. Химически зависимый продолжает пьянствовать и укло няется от лечения потому, что в семье нет эффективного проти водействия пьянству. Созависимые ограничиваются заведомо неэффективными действиями: руганью, криками, чтением но таций, призывами взять себя в руки, пройти лечение и т.д. При этом они не желают занять принципиальную позицию в отно шении пьянства, а только лишь угрожают, что когда-нибудь, может быть, их терпение закончится, и вот уж тогда-то они точ но займут такую позицию. Однако алкогольно-зависимый хо рошо знает членов своей семьи, уверен, что дальше угроз созависимые не пойдут. Он легко манипулирует чувствами созависимых с помощью различных приемов: обещаний типа «бро сить пить», «это никогда не повторится», шантажа, угроз их покинуть и др. Созависимые охотно поддаются таким манипу ляциям, с увлечением и азартом включаются в многолетнюю игру под названием «хронический алкоголизм». Они с готовно стью обманываются в происходящем: что у близкого нет ника кой болезни, а если и есть, то она не так уж опасна; что пьянство не так уж сильно сказывается на их здоровье и здоровье детей; что хуже не будет, что болезнь не прогрессирует и т.д.
И только когда у созависимых появляется частичная кри тика к болезни благодаря вмешательству на этом этапе, они начинают действовать более твердо, принципиально, последо вательно, в результате чего больной соглашается на проведе ние специального противоалкогольного лечения.
2. Получение согласия членов семьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.
Когда неподготовленным созависимым предлагают поле читься самим, раз уж больной не желает лечиться, те скорее от ветят отказом. Для того, чтобы они согласились, врач должен доказать свою компетентность в этом вопросе. Такие доказа тельства созависимые получат в результате вмешательства на этом этапе, когда узнают о том, что алкогольная зависимость — состояние хорошо изученное, предсказуемое и протекает по оп ределенным законам и правилам. А один из таких законов — это особая «почва» в семье, созависимость, нарушение внутрисемей ных коммуникаций. У созависимых появляется интерес и жела ние узнать об алкогольной болезни еще больше, и они соглаша ются на их информирование об этой части заболевания.
Это очень важное условие для успешного лечения алкоголь ной болезни. Человеку вообще трудно оценить свое состояние объективно, а при алкогольной зависимости тем более. Хими чески зависимый просто запутался, временами он сам себе не рад, он хотел бы исправить положение, но не видит путей и спо собов решения проблемы. Те способы решения, которые пред лагают близкие, представляются ему неприемлемыми и невоз можными, других путей он просто не видит. И только когда у него появится полная критика к своему состоянию и болезни, он согласится, что путь в трезвость через лечение — для него единственно правильное решение.
При частичной критике к своему состоянию и болезни или при ее отсутствии химически зависимый отвергает лечение, пытаясь обмануть самого себя и своих близких заклинаниями: «Я сам брошу», «Мне надо только настроиться», «Раньше у меня был алкоголизм, но теперь я все понял и осознал, и у меня его не стало» и т.д. Согласие на лечение, купирование влечения к ал коголю больной алкоголизмом изъявляет в двух случаях: когда у него появляется полная или частичная, но ближе к полной, критика к состоянию и болезни независимо от внешних обстоя тельств или под их воздействием; и во вторую очередь под вли янием членов семьи, занявших бескомпромиссную позицию. То и другое мы получим в результате психотерапевтического вме шательства на этом этапе.
После того, как алкогольно-зависимый получит исчерпы вающую информацию об алкогольной болезни, у него появится чувство вины и стыда за свое поведение. Но в этот момент врач протянет ему руку помощи тем, что предложит разделить от ветственность за происшедшее с женой и родителями. Когда больной алкоголизмом узнает от врача, что именно жена и ро дители своими ошибочными действиями довели его до такого состояния, что именно жена и родители своим поведением про воцировали его на употребление спиртного, что прежде всего благодаря созданной ими обстановке в семье у него сформиро валась алкогольная зависимость, что жена и родители тоже нуж даются в помощи психотерапевта, то он встает на сторону пси хиатра-нарколога. Он вместе с врачом настаивает на проведе нии вмешательства по коррекции созависимости: «Да, я согла сен лечиться от алкоголизма, но и Вы тоже должны принять помощь врача! Лечиться так уж вместе!» По просьбе врача ал когольно-зависимый может обеспечить присутствие на занятии по коррекции созависимости лиц из ближайшего окружения жены или родителей (друзей, родственников), которые имеют на них влияние, но в чьих семьях нет алкоголизма или наркома нии, а значит, вероятно, нет и созависимости, во всяком случае в запущенной форме.
В идеальном варианте следует стремиться к достижению всех пяти целей. Но если на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», удастся решить только половину из поставленных задач, то можно де лать вывод о том, что вмешательство было проведено успешно.
3.2.2. Стратегия и принципы рациональной психотерапии
Этот этап является одним из основных при лечении алко голизма без желания пациента. Существенная часть лечебной работы выполняется именно на этом отрезке. Приступая к ра боте на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», врач должен сделать так, чтобы сами созависимые не подозревали, что лечат именно их. Они должны быть убеждены в том, что врач лечит химичес ки зависимого, а они только присутствуют при этом, оказыва ют моральную поддержку. До тех пор, пока не будет выполнена вся намеченная работа на этом этапе, врач не должен даже ми моходом касаться темы созависимости. И даже в самом конце вмешательства, когда будет приглашать созависимых на 3-ча совое занятие по коррекции созависимости, он может коснуться этой темы в самых общих чертах, без конкретики. Он не должен преждевременно раскрывать признаков созависимости, а тем более необоснованно давать рекомендации по ее преодолению.
Предлагая помощь химически зависимому на этом этапе, врач может и не говорить о том, что он намерен проводить лече ние. Психиатр-нарколог всего лишь просит разрешения проин формировать его об алкогольной проблеме или состоянии его психического здоровья, или состоянии психического здоровья его близких (в зависимости от ситуации). Обмана здесь нет. Врач действительно в глазах созависимых лечит больного, а с точки зрения алкогольно-зависимого — информирует его. Чтобы избе жать конфликта с законом, специалист может предупредить при сутствующих о том, что общаясь люди всегда влияют друг на друга. Например, прочитав книгу или газету, мы можем отме тить влияние автора или корреспондента на нашу жизнь. Про сматривая рекламу пива по телевизору или фильм, где положи тельные герои много и красиво пьют водку, мы можем отметить влияние этой информации на наше поведение. Так и после обще ния с психотерапевтом могут измениться отношения в семье на более здоровые и гармоничные. В свою очередь пациент или его родственники, общаясь с врачом, могут серьезно повлиять на его поведение и жизнь. Но основной принцип работы врача психоте рапевта — это ненасилие. Все, что делается в психотерапевтичес ком кабинете, делается с согласия и по желанию пациента и при сутствующих родных и близких. Специалист в рамках проводи мого на этом этапе вмешательства, может всего лишь предоста вить присутствующим определенную информацию, достовер ность которой те могут легко проверить по специальным лите ратурным источникам. А как уж они распорядятся полученными знаниями — это их личное дело. После такого объяснения паци ент и созависимые соглашаются выслушать врача.
Как уже сказано выше, хронический алкоголизм — болезнь, связанная с дефицитом информации. Поэтому основным тех ническим приемом на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости» считает ся информирование больного и созависимых членов его семьи. Дискуссия, обсуждение спорных вопросов допускаются и поощ ряются. Но большая часть времени на этом этапе отведена для другого: врач информирует, а пациент и созависимые слушают.
Поскольку результатом рациональной психотерапии явля ется излечение через осознание механизмов болезни, то понятно, что врач информирует присутствующих именно об этом. Психо терапевт излагает концепцию химической зависимости, но толь ко особым способом. Эти особенности должны обеспечить дости жение поставленных выше целей и состоят в следующем:
Для того, чтобы травмирующая алкогольную «субличность» информация достигла сознания, избежала досознательных ме ханизмов психологической защиты — перцептивной защиты и защиты вытеснением, необходимы следующие условия. Во-пер вых, чтобы пациент не мог уклониться от информирования, т.е. чтобы он слышал врача. Пусть неохотно, без особого желания, с негативным отношением и скепсисом к происходящему, но чтобы слышал. А во-вторых, предлагаемая информация должна быть в таком количестве, и объеме, с которым механизмы досознательной психологической защиты заведомо не могли бы справиться.
Для преодоления психологической защиты алкогольной «субличности» на этапе рационализации информирование с ра зубеждением должно проводиться последовательно, по всем ли ниям защиты на этом этапе, обозначенным выше. Необходимо последовательно и постепенно повышать уровень осознания бо лезни у пациента и созависимых, «не прыгая через ступеньки».
Помимо прочего, информирование с разубеждением должно проводиться по каждому из симптомов болезни. Ни один из при знаков болезни не должен остаться без внимания и объяснения.
Необходимо обеспечить высокую степень ясности и доступ ности информации для пациента. Можно очень подробно рас сказать пациенту о его заболевании, но так, что он не поймет и половины из сказанного. Можно рассказать больному о его бо лезни так, что он посчитает, что речь идет о каких-то абстракт ных вещах, научных теориях, а к его случаю это не имеет никако го отношения. Но нам нужно сделать так, чтобы информация была понятной самым разным людям, чтобы она была легко про веряемой самим пациентом, достоверной и одновременно несов местимой с ложной системой ценностей больного алкоголизмом.
Чтобы предотвратить реакции избегания или выраженные протестные реакции у пациента, следует придерживаться прин ципа подачи информации с постепенным увеличением степени травматичности для алкогольной «субличности».
В результате вмешательства на этом этапе в сознании боль ного алкоголизмом будут присутствовать две разнонаправлен ные, но одинаково сильно выраженные потребности, побужда ющие к взаимоисключающему поведению, что может нарушить систему взаимоотношения мотивов, их иерархии и дезинтегра ции поведения. Все это может привести пациента к суицидаль ным мыслям и попыткам. Чтобы избежать этого, подводя итог на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости», врач обязательно должен обозначить пути и способы решения проблем, провести разу беждение по поводу всех мифов и самообманов химически зави симых относительно специального противоалкогольного лече ния и безотлагательно предложить свою помощь.
3.3. Работа на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»
3.3.1. Необходимые условия для проведения вмешательства
Эти условия следующие:
1. Относительная интеллектуальная и социальная сохран ность пациента и обязательное участие в процедуре родных и близких — жены, родителей, братьев, сестер, взрослых детей, тех, кто имеет на него наибольшее влияние и не имеет проблемных отношений с алкоголем. В процедуре могут участвовать также друзья или начальник с места работы, не злоупотребляющие алкоголем. Их присутствие — небольшой плюс, что желатель но, но не обязательно.
3.3.1. Регламент работы
На этапе «получения согласия пациента на лечение, а соза- висимых на коррекцию созависимости» порядок работы следу ющий:
Если пациент не готов к решению о трезвой жизни, врач заключает соглашение о самопроверке. Поиск клиентом соб ственного решения проблемы. Последняя попытка сократить размеры употребления спиртных напитков. Необходимо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало как самого клиента, так и его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употреб ления алкоголя, он обязательно обратится к врачу. Продолжи тельность — 15—30 минут.
Возможно, кто-то из читателей может упрекнуть автора в том, что он пытается «уложить» процесс лечения алкоголизма в определенную схему, не учитывает особенностей индивида и его внутрисемейных коммуникаций. Но если эта схема эффектив на и практически не имеет противопоказаний, то почему бы ее не использовать в лечебной работе. А кроме того, даже в рамках вмешательства на этом этапе остается достаточно свободы для индивидуализации подхода и творчества в решении терапев тических задач.
Технология вмешательства на этапе «получения согласия больного на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» приведена ниже (см. раздел 3.4), а также в описании изоб ретения «Способ преодоления алкогольной анозогнозии» [7].
3.3.1. Последовательность проведения мероприятий
Выяснение цели обращения и получение согласия паци ента или его родных и близких на их информирование. Ра бота с больным алкоголизмом выполняется в следующей пос ледовательности. Врач выясняет у пациента цель обращения в психотерапевтический кабинет. Это необходимо для того, что бы осуществить переход к информированию. Больной алкого лизмом может ответить по-разному. Например, что явился по настоянию жены или родственников; или с целью сократить размеры употребления алкоголя, чтобы выпивать по праздни кам; чтобы отказаться от алкоголя полностью; чтобы проводить маму на лечение у психотерапевта; за 100 руб. и 2 пачки сигарет и т.д. (см. раздел 1.1).
Если больной утверждает, что намерен отказаться от ал коголя полностью, это вовсе не означает, что можно опустить этап «получения согласия больного на лечение», так как его согласие и установка на лечение пока еще выражены формаль но. Неделю тому назад он категорически отказывался от лече ния. До тех пор, пока не сформированы установка на трезвость, желание лечиться и жить трезво, стремление к трезвости, вы раженные на уровне поступков, бессмысленно приступать к проведению мероприятий по дезактуализации влечения к ал коголю.
Если пациент явился как «провожающий» маму на лече ние к психотерапевту, то врач получает согласие на информи рование о здоровье мамы, устанавливает связь между ухудше нием ее здоровья и алкоголизациями сына. Объясняет, что бо лезнь вызвана дефицитом информации и информирует о со стоянии мамы, представляя его как часть семейного заболева ния — хронического алкоголизма. Врач уточняет: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своих отношениях с алкоголем?».
В случае явки на консультацию, после выяснения цели об ращения, специалист спрашивает разрешение у больного на то, чтобы задать несколько вопросов о состоянии его психического здоровья. В случае отказа спрашивает разрешение у его родных и близких на то, чтобы задать им несколько вопросов о том, что их беспокоит.
Врач собирает алкогольный анамнез, выясняет, как скла дываются отношения пациента с алкоголем в течение после дних 6 мес. По мере обнаружения прямых и косвенных призна ков синдрома алкогольной зависимости, отмечает каждый из них на листе бумаги под порядковым номером. Для того, чтобы начать обсуждение, «информирование», необходимо отметить более 20 признаков. Также можно отметить иррациональные суждения, непоследовательные, противоречивые и бездоказа тельные утверждения, когнитивные искажения, нуждающиеся в коррекции. Это могут быть:
После получения согласия пациента рассмотреть его про блему, согласия на его информирование в течение 3 часов, врач, со слов пациента или его родных, близких, выясняет его само оценку, спрашивает: «Насколько далеко Вы зашли по алкоголь ному пути? Если разбить весь алкогольный путь человека на отрезки: умеренное употребление спиртного (У), привычное употребление (П) и хронический алкоголизм — I, II и III ста дии, то точкой отметьте Ваше состояние в настоящее время».
• • •
У П I II III
В течение всего психотерапевтического сеанса врач обра щается к этой схеме.
Информирование с обсуждением и оспариванием ирра циональных суждений. После того как выяснена цель обра щения в кабинет пациента, его родных и близких, собран нарко логический анамнез и выяснены самооценка пациента, уровень осознания им болезни, можно приступать к собственно инфор мированию с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений.
Нарколог доводит до сведения больного, что бытовое и ме дицинское значение термина «хронический алкоголизм» не со впадают.
Врач объясняет пациенту и его родным принципы поста новки диагноза синдрома алкогольной зависимости. При этом он ссылается на рекомендации Всемирной организации здра воохранения, диагностические указания по МКБ-Х, где «диаг ноз ставится при обнаружении 3 и более нижеперечисленных признаков...» [14]. Далее терапевт в определенной последова тельности излагает концепцию хронического алкоголизма. При этом рассматривается преимущественно поведенческий уровень болезни. Врач рассказывает о каждом из обнаруженных у боль ного признаков зависимости, придерживаясь принципа посте пенного утяжеления. Симптомы и синдромы ранжируются по степени травматичности для алкогольной «субличности». В первую очередь рассматриваются признаки, с наличием кото рых больной, безусловно, соглашается, хотя и объясняет их не заболеванием, а какими-то внешними причинами. И только в последнюю очередь терапевт переходит к информированию о самых травматичных признаках болезни, с наличием которых пациент не мог прежде согласиться, так как это вызвало бы кон фликт с его системой ценностей, основными моральными и нрав ственными принципами, которые собственно и структурируют его личность.
Врач обращает внимание больного на сочетаемость и взаи мозависимость симптомов болезни, на последовательность их появления и причинность, на формы заболевания и особеннос ти случая, на социокультуральные особенности и степень зло качественности. Психотерапевт проводит сравнение по каждо му из рассматриваемых признаков с тем, как он проявлял, про являет себя или когда, в какой форме и как проявит себя в буду щем именно у этого пациента. Каждый из рассматриваемых признаков иллюстрируется сходством с проявлениями болез ни именно у этого больного. В приводимых примерах пациент узнает себя, свое прошлое, настоящее и будущее.
Понятно, что выполнить такой объем работы за короткое время не удается. Поэтому экспозиция вмешательства состав ляет 3—4 ч. Вероятно, для преодоления анозогнозии можно ис пользовать еще большую степень детализации и подробности, что применимо в работе по отношению к зависимым от «тяже лых» наркотиков. Но если речь идет об алкогольной зависимо сти, то это представляется излишним. Продолжительность экс позиции информирования 3—4 ч выбрана опытным путем и является оптимальной для решения задач на этом этапе.
Контроль самооценки и результаты этапа. После изло жения концепции хронического алкоголизма врач информирует пациента о путях и способах решения проблемы, о принципах, этапах, средствах и методах противоалкогольного лечения в дос тупной для него форме. При этом терапевт не использует шабло ны или такой жесткой схемы, как на этапе информирования о болезни. Лечебный эффект достигается легче, если то, в чем убеж дают, не противоречит убеждениям пациента. Поэтому на одного скорее подействует «снятие порчи или сглаза», а на другого — «биоэнергетический массаж», «кодирование» и т.п. [24, с. 22]. С одной стороны, информация о лечении не должна противоречить внутренней картине болезни пациента. С другой стороны, она должна быть правдивой. В соответствии с законом «О психиат рической помощи.. » врач не имеет права обманывать пациента. Задача врача — найти компромиссное решение этого вопроса, что вполне осуществимо. Если объяснять лечение в терминах той или иной научной парадигмы, то об одном и том же можно рас сказать разными словами, но так, что это будет понятным паци енту и не будет противоречить его установкам и истине. Поэтому, прежде чем рассказывать о лечении, врач должен выяснить у боль ного, какую помощь он хотел бы получить и как он себе представ ляет противоалкогольное лечение.
В процессе лечения убеждением, призывая больного пере смотреть оценку психотравмирующих событий, важно подчер кнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в даль нейшем, способствовать формированию новых, здоровых инте ресов.
При контроле самооценки врач просит пациента повторно указать галочкой или точкой его место на схеме с отрезками алкогольного пути (см. с. 80). Как показывает опыт, после тако го вмешательства в большинстве случаев меняется самооценка. Пациент выказывает критичное отношение к болезни, своему состоянию и принимает решение лечиться и жить трезво.
Но иногда решение трезвой жизни клиент принимает отсро чено, спустя 1—2 мес. после встречи с врачом. Он пытается в это время употреблять алкогольные напитки по-прежнему. Но ме няется характер опьянения. Оно окрашено теперь негативными эмоциями, протекает более тяжело: с идеями самообвинения, ком плексом раскаяния, угрызениями совести. Имеет значение и из менение отношения к пьянству со стороны жены и родственни ков, которые расстались со своими иллюзиями в отношении ал когольной болезни. В конце концов, пациент соглашается на ле чение, соглашается с необходимостью жить трезво.
После обозначения путей и способов решения проблемы врач выясняет отношение больного к предложению пройти про тивоалкогольное лечение и жить трезво.
Если пациент выказывает установку на трезвость, прояв ляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на проведение противоалкогольного лечения, то необходимо ук репить его в этом решении. Врач проводит специальную рабо ту для того, чтобы сделать решение жить трезво у пациента еще более выраженным, последовательным и всесторонне обосно ванным, чтобы он в дальнейшем не передумал, а шел «в трез вость» до конца.
На заключительном этапе используют прием «Обоснова ние решения жить трезво» и технику «Деструктивная оппози ция» [17], которые позволяют обучить пациента находить по зитивные моменты в повседневной жизни. При этом пациенту предлагают положить левую руку на стол и очень подробно ответить на вопросы: зачем ему нужно жить трезво, что это ему даст, как изменится его жизнь, если он будет жить трезво? В процессе этого диалога врач внезапно меняет в высказываниях свое отношение к алкоголю и намеренно противоречит пациен ту, занимая позицию человека с установкой на употребление спиртного. Каждое позитивное утверждение пациента отмеча ют прикосновением к пальцам его левой руки — техникой «По становка кинестетических якорей» [28].
Так же используют технику «антиципационного» тренин га, позволяющего обучить пациента навыкам вероятностного прогнозирования и антиципации (способности прогнозировать последовательность событий, определять вероятность поведе ния окружающих людей, собственных поведенческих реакций [17]. Пациенту предлагают сменить руку на столе на правую и подробно ответить на вопрос: «Как изменится Ваша жизнь че рез год, два, три, если лечение окажется неэффективным и бо лезнь будет прогрессировать в прежнем темпе?». Каждое пред положение отмечают техникой постановки кинестетических «якорей» на пальцах правой руки.
Если пациент не готов к решению трезвой жизни — врач заключает с ним соглашение о самопроверке: «Вы легко можете проверить себя. Если с сегодняшнего дня Вы сможете воздер живаться от употребления алкоголя 3 мес., то, вероятно, Вы мо жете контролировать свои отношения с алкоголем и в состоя нии сократить размеры употребления спиртных напитков до безопасного уровня. Если же такая попытка будет безуспешной, значит Вы действительно больны хроническим алкоголизмом и нуждаетесь в противоалкогольном лечении». Другим вариан том соглашения о самопроверке может быть попытка больного сократить размеры употребления спиртных напитков. Необхо димо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало самого клиен та, а также его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употребления алкоголя, он обязательно обратится к врачу.
При обращении пациента на лечение отсрочено врач про должает прерванную работу по формированию мотивации к трезвой жизни приемами для обоснования решения пациента жить трезво. Если пациент уже способен подробно объяснить, для чего ему нужно жить трезво, если в его высказываниях про сматривается установка на трезвость, то можно сразу же пере ходить к выполнению этапа мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю. Если у пациента нет желания жить трез во, то врач переходит к мероприятиям по коррекции созависимости, для того чтобы повлиять на больного опосредованно, через членов его семьи.
3.4. Основные и вспомогательные техники
и приемы на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»
3.4.1. Приемы рациональной психотерапии
Вмешательство на этом этапе осуществляется приемами разговорной психотерапии. Это одновременно и индивидуаль ная рациональная психотерапия для преодоления алкогольной анозогнозии, и семейная психотерапия, поскольку та же инфор мация предназначена для формирования более критичного от ношения созависимых к болезни и частичной коррекции созависимости, вследствие чего те изменят свое поведение, станут действовать более последовательно и эффективно. Итогом бу дет то, что пациент согласится с необходимостью лечения и трез вой жизни.
Одним из основных приемов на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» является информирование с разъяснениями и разубеж дением. Врач информирует пациента по всем вопросам, касаю щимся его отношений с алкогольными напитками. Делается это единовременно и одномоментно, в рамках одного 3—4-часового занятия. Для пациента не должно остаться «темных пятен», дол жны быть освещены все аспекты, и стороны его заболевания, состояния. Речь идет об изложении концепции хронического алкоголизма.
Лечение убеждением — это лечение информацией, вступа ющей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного пред ставлениями и подвергающейся оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травми ровавших психику событий, новые установки на будущее. Пос ледние теперь определяют значимость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражи тели.
При лечении по этому методу вырабатываются и укрепля ются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем достигается изменение инфор мационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.
Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания теряют свою значимость, актуальность. Эмоцио нальная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято решение, как действовать дальше, не выбрана твердая линия поведения (стра тегия поведения). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правиль ную линию поведения на дальнейшее [24, с. 8].
Врач предлагает вниманию больного большой объем ин формации в течение одного 3-часового занятия. Первое время пациент пытается возражать, отстаивать свою точку зрения, но по мере продолжения информирования у него накапливается утомление и снижается критическая оценка происходящего. В этом случае информирование плавно переходит во внушение. Конечно, врач не использует прямое, жесткое, директивное, це левое внушение! Тем не менее, продолжая информировать, пси хотерапевт выказывает свою оценку, свое эмоциональное отно шение к тем или иным фактам. Пациент начинает восприни мать ту или иную информацию без критики, с тем знаком эмо ционального заряда, который сообщается специалистом.
Как показывает практика, внушение в предлагаемом мето де — прием необязательный и не всегда осуществимый. Но если он ориентирован на больного алкоголизмом с высокой внушае мостью, то этот прием будет иметь свое лечебное значение.
Сопровождая информирование логической аргументаци ей, врач избегает того, чтобы делать главные выводы на основе предлагаемой информации. Он просто сообщает, что если боль ной поступит таким образом, то следует ожидать таких-то ре акций и последствий, а если поступит иначе, то реакции и по следствия будут иными. Что касается принятия тех или иных решений, то это врач предлагает сделать самому больному и самим созависимым.
Помимо приемов рациональной психотерапии в предлагае мой технологии используются приемы экспликативной, когни тивной и кларификационной психотерапии. Перечисленные виды психотерапии в широком смысле следует рассматривать как ва рианты или приемы рациональной психотерапии. Однако по нашему мнению, необходимо выделить эти методы с учетом важ ности предлагаемого в них подхода для получения результата.
3.4.2. Приемы экспликативной психотерапии
Экспликация — ясное, подробное, развернутое объяснение, прием рациональной психотерапии, подразумевающий изло жение и объяснение причины заболевания, имеющих место пси хосоматических зависимостей, целенаправленную беседу о принципах психогигиены [16, с. 337]. При всей кажущейся про стоте этого приема он обнаруживает очень высокую эффектив ность для достижения осознания болезни и эмоционального отреагирования, если иметь представление, какая же именно степень ясности, подробности и развернутости требуется. Опыт работы в кабинете анонимного лечения показал, что для дости жения результата необходимо сверхподробное проговаривание механизмов болезни.
Терапевт рассказывает о каждом из обнаруженных у это го пациента симптомов, используя технику «экспликации» [16]. При этом принципиальное значение имеет степень подробно сти. Практика показывает, что объяснение болезни как боль шого наркоманического синдрома, состоящего из синдромов физической и психологической зависимости и синдрома изме ненной реактивности, далеко недостаточно. Также недостаточ но рассмотрение всех симптомокомплексов и симптомов в раз витии от начала и до конца манифестации. Для достижения осознания проблемы и эмоционального отреагирования необ ходимо более подробное рассмотрение механизмов болезни: проследить последовательность появления симптомов, их со четаемость и взаимозависимость; обратить внимание пациен та на разные формы и варианты течения болезни, клиничес кие особенности именно его случая, социокультуральные ас пекты течения болезни. Рассмотрение каждого признака со провождается примерами похожих случаев из практики (по 2—5 случаев на каждый из рассматриваемых признаков). При этом врач использует «терапевтические метафоры», «аллего рии» — высказывания, носящие смысл аналогии в виде наме ков или нравоучительной наглядной агитации [16], и прием «Описание чужого опыта», в которых пациент узнает себя, свое прошлое и будущее. Выбор того или иного случая для иллюс трации признака определяется установкой на максимальное сходство описываемой ситуации с проявлениями болезни у данного пациента. Эту технику, на наш взгляд, можно назвать «Психотерапией по Швейку». Чтобы представить себе, как врач «информирует» пациента, можно еще раз прочитать книгу Ярослава Гашека «Похождения бравого солдата Швейка».
По каждому из рассматриваемых признаков проводится сравнение с тем, как он развивается именно у этого пациента. Как показывает практика, только такая степень подробности позволяет достичь в терминах патогенетической психотерапии осознания и эмоционального отреагирования, а в терминах пси ходинамической психотерапии — интеллектуального и эмоци онального инсайта.
3.4.3. Приемы тарификационной психотерапии
Кларификация — прояснение, с помощью которого пациент учится распознавать свои иррациональные установки. Задачей кларификации является разделение описаний и оценок, поже ланий и предписаний, прояснение тех логических связей, кото рые формируют причинно-следственные отношения [16, с. 95]. Достижение сознания механизмов болезни и эмоционального отреагирования методом кларификации обеспечивается высо кой степенью ясности и доступности предлагаемой информа ции для пациента. В рассматриваемой технологии это выпол няется следующими приемами:
Рассмотрение поведенческого уровня болезни. Излагая кон цепцию хронического алкоголизма, в целях достижения яснос ти и доступности информации для пациента врач почти не ка сается в беседе объяснения механизмов болезни на молекуляр ном, клеточном, биохимическом, органном и даже системном уровнях, а развернуто и очень подробно рассказывает о пове денческом уровне болезни. Иными словами, нарколог говорит не о каких-то малопонятных, абстрактных вещах, а о тех прояв лениях болезни, которые понятны и очевидны для самого боль ного, которые он может рассмотреть и проверить у людей из своего окружения и у себя самого. О проявлениях болезни, кото рые сам пациент прежде объяснял другими причинами (стече нием обстоятельств, распущенностью, глупостью, традициями, нормами поведения, влиянием других лиц и т.д.).
Бытовой язык. Во время всего занятия терапевт пользует ся приемом «Упрощение медицинских терминов и понятий». Например, вместо термина «синдром алкогольной зависимос ти» использует термин «хронический алкоголизм» или «алко гольная болезнь», а вместо термина «абстинентный синдром» — обозначение «похмельный синдром».
Обозначения всех симптомов и признаков болезни должны быть переведены и расшифрованы со специального медицинс кого языка на бытовой. Только в этом случае информация ста нет доступной для больного, если у того нет медицинского обра зования.
Правдивость и проверяемость. Информация, предлагаемая пациенту, должна быть правдивой и легко проверяемой. Врач может умолчать о каких-то фактах, признаках и явлениях, если считает такую информацию излишней, но не должен обманы вать или намеренно запутывать химически зависимого и его родственников, прикрываясь наукообразной терминологией или благими намерениями.
Наглядность. В целях обеспечения большей доступности информации для пациента врач стремится подать ее как можно более наглядно. Если уж он ссылается на диагностические ука зания по МКБ-Х, то обязательно должен положить классифи кацию на стол, открыть на нужной странице и ознакомить боль ного с тем, на что ссылается.
Во время всего 3-часового занятия на столе перед пациен том лежит схема отношений человека с алкоголем, где весь ал когольный путь условно рубит на отрезки: (см. схему на с. 80). Рассмотрение каждого признака сопровождается указанием его места на схеме и сравнением с тем, насколько он развит у этого пациента.
Зеркальность. Используя прием «Описание чужого опыта», врач при подборе случаев для иллюстрации того или иного при знака ориентируется на максимальное сходство рассматривае мой ситуации со случаем пациента.
Рассмотрение отдельных признаков сопровождается объяснением буквально «на пальцах». Все это позволяет обес печить необходимую ясность и доступность информации для пациента.
3.4.4. Приемы когнитивной психотерапии
Врач, проводя разубеждение по каждому из симптомов, по каждой из линий защиты, использует, по сути, одну и ту же схему, одну и ту же формулу — основную формулу когнитив ной психотерапии. Речь идет об использовании формулы Эллиса АВС, где А — активизирующее событие, толчок из внеш него мира, стимул; В — концепции убеждения, установки; С — вытекающие из В последствия, эмоции или поведение [13, с. 23—26].
Например, А — головная боль на следующий день после употребления алкоголя; В — когнитивное искажение, мысли пациента: «Это случилось из-за того, что водка попалась не качественная»; С — новая алкоголизация с попыткой контро ля количества выпитого и употреблением более качественно го алкоголя вначале. Врач исправляет когнитивные искаже ния, В: «Утрата количественного контроля — это симптом хро нического алкоголизма. На I стадии болезни количественный контроль утрачивается частично, поэтому удается 2—3 раза проконтролировать количество выпитого, употреблять алко голь умеренно. Но на 3—5-й раз рука будет сама наливать рюмку за рюмкой, опрокидывать. Опять последует «перебор», опять выпьет много, тяжело, и так тяжело, что сам об этом по жалеет. Опять будут головные боли и другие неприятности. Но хронический алкоголизм постоянно прогрессирует. «Пе реборы» становятся все более частыми. И на II стадии болезни количественный контроль утрачивается полностью. Как пьют на II стадии? Сколько есть денег в карманах — все на пропой! Сколько есть водки или самогонки на столе — столько будет пить, пока под этот стол не свалится! При привычном упот реблении алкоголя человек всегда знает свою норму и лишне го не выпьет. А если когда и случится «перебор», то исключи тельно редко, не чаще чем 1—2 раза в год. В данном случае количественный контроль утрачен частично, значит это сим птом I стадии хронического алкоголизма». И так по всем сим птомам болезни.
3.4.5. Вспомогательные техники и приемы
Наряду с основными приемами этапа «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависи мости» используются также следующие техники и приемы:
Прием «Повторение приема» — прослеживание каждого сим птома до финальной стадии болезни. Какой бы признак мы не рассматривали — его развитие заканчивается одним и тем же трагическим финалом.
Прием «Дистанцирование» — разделение болезненных про явлений и здоровой части личности: «Болезнь плохая, а ты хоро ший. Значит надо избавиться от болезни». Негативизм в отно шении болезни, а иногда, если у пациента есть чувство юмора, даже высмеивание ее проявлений и в то же время сопереживание, сочувствие и поддержка для тех, кто решил избавиться от нее.
Прием «Частичное согласие с пациентом». Нельзя полностью игнорировать его взгляды, так как это вызовет только негативное отношение, а надо обязательно согласиться с любым утвержде нием клиента и тут же «детализировать» — объяснить, в каких условиях и при каких обстоятельствах это верно, а когда неверно.
Прием «Конфронтация» — вмешательство, не позволяющее пациенту избежать неприятных для него тем. Столкновение пациента с самим собой, своими проблемами, конфликтами, характерными эмоциональными стереотипами. Прием, при ко тором пациенту указывается на его разрушительные установ ки по отношению к себе и окружающим, на его искаженные же лания, представления [16]. На практике это выглядит следую щим образом. После 30—60 мин «информирования» иногда па циент, прежде не считавший себя больным и отказывавшийся от какого-либо лечения, вскакивает со стула и предлагает: «Я все понял. У меня хронический алкоголизм и мне надо срочно лечиться. Давайте прямо сейчас «закодируйте» меня или сде лайте «укол», или проведите сеанс гипноза, чтобы я «бросил пить»... Только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!».
Врач расценивает такое согласие на лечение как формаль ное, настаивает на продолжении «информирования». Произош ло осознание болезни на интеллектуальном уровне, но эмоцио нального отреагирования еще нет. И только после завершения всего этапа работы, когда решение жить трезво будет достаточно выражено, и больной готов решать эту проблему до конца, можно делать вывод о том, что осознание механизмов болезни произош ло как на интеллектуальном, так и на эмоциональном уровне. Иногда больной пытается уклониться от обсуждения «больных вопросов» тем, что «заговаривает проблему» — быстро и много говорит для переключения внимания присутствующих на дру гую «неопасную» тему. В таком случае терапевт спрашивает у пациента: «С какой целью Вы все это говорите?» Или задает воп рос его близким: «Что вы чувствуете в связи с изменением темы беседы?». После чего родные и близкие настаивают на продолже нии информирования, а больной вынужден с этим согласиться.
Прием «Постепенное утяжеление» рассматриваемых по следствий злоупотребления алкоголем. В последнюю очередь рассматриваются наиболее тяжелые последствия, разрушаю щие всю ложную систему ценностей пациента.
Прием «Хороший прогноз». Убежденность в успехе с огова риванием условий. Уверенность в полном и скором выздоров лении. Условия, которые необходимы для успеха, должны быть обязательно оговорены. Например, согласие на контакт с вра чом, выполнение его рекомендаций, критерии «неэффективно го лечения», наращивание объема вмешательства при срыве, этапность лечения, поддержка родных и близких, соблюдение режима труда и отдыха и др.
Прием «Обозначение кризиса» с техникой «намеренной гипо- диагностики». Врач намеренно занижает, облегчает диагноз (не II, а I стадия алкоголизма), уделяя несколько больше времени описанию тех симптомов, появление которых еще только ожида ется, чем описанию тех признаков, которые уже представлены у пациента. (Используется только при индивидуальной работе).
Г лава 4
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛЕЧЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ И СПОСОБЫ ЕГО ПОДАВЛЕНИЯ
Патологическое влечение к алкоголю является одним из ведущих симптомов хронического алкоголизма [1]. Под пато логическим влечением к алкоголю понимается имеющая домини рующий характер и возникающая в трезвом состоянии и вне рамок абстинентного синдрома потребность приводить себя в состояние алкогольного опьянения с целью достижения эйфоризирующего эффекта [2]. Оформляясь в соответствии с осо бенностями личности, эта потребность превалирует над други ми, нормативными человеческими стремлениями, обусловли вая в итоге патологические паттерны поведения. Купирование такого рода влечения не только способствует профилактике рецидивов алкогольной болезни, но и повышает качество ре миссий, обеспечивает их стабилизацию [10, с. 15].
Патогенез этого состояния очень сложен и развивается на разных уровнях (биологическом, клинико-психопатологическом), психопатологическая структура весьма многообразна, но, согласно установившемуся мнению, имеет ряд типичных вари антов, границы между которыми нередко условны.
1. Обсессивное влечение (Портнов А.А., Пятницкая И.., 1973; Альтшулер В.Б., 1978; и др.). Такое пристрастие к алкоголю со провождается не только стремлением к его приему, но и ощуще нием приятности всех сопровождающих его обстоятельств и ритуалов. Одновременно происходит борьба с этим влечением, есть сознание его чуждости своим интересам, колебания, попыт ки преодоления и т.д.
Указанные варианты схематически отражают основные кли- нико-психопатологические характеристики абстинентного син дрома. Первые два варианта учитывают преобладание в меха низмах абстиненции психической зависимости, а третий, четвер тый и пятый варианты — физической зависимости [1, с. 404—405].
Исходя из представления о доминантной природе патоло гического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом, ос новным критерием психопатологической оценки этого клини ческого явления избрана степень охваченности им личности. Данный критерий является универсальным, естественным и применим к каждому больному хроническим алкоголизмом. По степени охваченности больного влечением к алкоголю обнару живаются две основные клинические формы этого патологи ческого состояния — генерализованное влечение и парциаль ное влечение.
У большей части больных алкоголизмом влечение к алко голю является доминирующим фактором поведения, определя ет характер суждений, направленность интересов, приобретает мировоззренческий оттенок, формирует жизненную позицию. Профиль соотношения между личностью больного и патологи ческим влечением к алкоголю в этих случаях характеризуется тотальной охваченностью личности, а само влечение относится к генерализованной форме.
У части больных констатируется парциальное болезнен ное влечение к алкоголю. Наиболее существенная отличитель ная особенность парциального влечения состоит в том, что оно отделено от личности и как бы противопоставлено ей. Влечение к алкоголю встречает сопротивление личности, причиняет стра дание или переживается как помеха, служит источником внут ренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение трезвости, а также предметом субъективных жалоб и конкрет ных описаний.
Элементами парциального влечения являются сознание болезни и критическое отношение к собственному пьянству, спо собность констатировать наличие у себя влечения к алкоголю, сомнения в собственных силах и возможностях устоять перед соблазном выпить, страх перед приближающимся срывом, раз мышления о возможности потреблять алкоголь, поиск компро миссных решений, яркие и мучительные представления о вы пивке, сопровождающиеся тягостными ощущениями вегетатив ного характера (слюнотечение, сосущее чувство под ложечкой, сердцебиения, головокружение и др.), сновидения на эту тему, попытки чем-либо отвлечься, забыться, обращения за помощью, бессонница, подавленность, слезы и другие неврозоподобные расстройства.
Названные признаки парциального патологического вле чения к алкоголю свидетельствуют о его близости к навязчи вым явлениям.
В ряде случаев наблюдаются временные взаимные превра щения, а также переходные формы между влечением — «навяз чивостью» и влечением — «паранойяльностью», которые свя заны с изменениями интенсивности влечения — спонтанными или под влиянием терапии. При нарастании интенсивности влечения у больных с парциальной его формой на смену попыт кам удержаться, противостоять соблазнам приходят одержи мость тягой, мощный порыв к алкоголю, борьба за возможность выпить спиртного и т.п. При ослаблении влечения у больных с генерализованной его формой мнение о незаменимости алкого ля и ненужности отказа от него трансформируется в более или менее решительные планы соблюдения трезвости с появлением критики и сознания болезни.
4.1. Необходимые условия для успешного подавления влечения к алкоголю
Выделение разных видов влечения к алкоголю — физи ческое и психическое, компульсивное и обсессивное, генерали зованное и парциальное и др. — условно и характеризует сте пень охваченности им личности. Изменение интенсивности влечения к алкоголю возможно под влиянием терапии и, не сомненно, коррелирует с уровнями осознавания болезни. Чем выше уровень осознавания болезни (см. раздел 3.1, с. ), тем меньше генерализовано влечение к алкоголю, тем больше вы ражены борьба мотивов и поиск компромиссных решений, тем более чуждым по отношению к личности оно воспринимается. Яркие и мучительные представления о выпивке сопровожда ются тягостными ощущениями вегетативного характера и неврозоподобными расстройствами. По мере повышения уров ня осознавания болезни будет повышаться уровень тревожно сти. При достижении осознавания болезни на интеллектуаль ном уровне и уровне эмоционального отреагирования (интел лектуального и эмоционального инсайта), при полной крити ке больного к своему состоянию и болезни происходит аверсия действия алкоголя. Прекращается его эйфоризирующее дей ствие, точнее говоря, эйфоризирующее действие становится меньше эмоционально негативного действия. Напротив, при ем алкоголя теперь вызывает психический и соматовегетативный дискомфорт. Хотя отношения с алкоголем по-прежнему не поддаются волевому контролю, но опьянение протекает те перь тяжело, окрашено негативными эмоциями, сопровожда ется идеями самообвинения, в связи с чем больные обращают ся за помощью.
Известно, что эффективно влиять на влечение к алкоголю удается только у пациентов с установкой на трезвость, а точнее, с желанием лечиться и жить трезво. Искреннее желание лечиться и жить трезво проявится у больного с полной критикой к болез ни и своему состоянию. Критика к болезни и состоянию оформ ляется после преодоления защит пациента и алкогольной анозогнозии средствами психотерапии или в результате жизнен ного кризиса. В свою очередь преодолеть алкогольную анозогнозию у больного и членов его семьи можно, восполнив дефи цит информации о проблеме. Таким образом, восполнение де фицита информации о проблеме у пациента и созависимых чле нов его семьи — важнейшее условие для успешного влияния на влечение к алкоголю. А задача собственно купирования влече ния к алкоголю является второстепенной, производной от дру гих, действительно важных задач, перечисленных выше.
Патологическое влечение к алкоголю, в каких бы вариан тах и в какой бы стадии алкоголизма оно ни наблюдалось, все гда означает наличие патологической доминанты, которая пред ставляет собой определенную биологическую закономерность. С другой стороны, как бы ни была интенсивна патологическая доминанта, ее появление и существование не мыслятся без со циальных поводов, обстоятельств, формы проявления и т.д. Словом, влечение к алкоголю создается, вызывается и реализу ется социальными факторами, но является функцией головно го мозга, и в этом заключается единство социального и биоло гического [2, с. 196].
Сам термин «влечение к алкоголю» состоит из двух слов, одно из которых — «влечение» обусловлено преимущественно биологическими факторами и представляет собой психическое состояние, выражающее недифференцированную, неосознан ную или недостаточно осознанную потребность субъекта (Пси хология: Словарь. М., 1985). Вторая половина этого словосоче тания — «к алкоголю» — определяет направленность этого со стояния и обусловлена преимущественно социальными факто рами.
Применяя лекарственные средства (нейролептики, антиконвульсанты и др.), мы можем на время действия препарата ослабить влечение к алкоголю, равно как и прочие влечения больного алкоголизмом, что вполне оправдано при лечении за пущенных форм болезни в условиях стационара для подготов ки к психотерапии и средствам социотерапевтического воздей ствия. Говоря об амбулаторной помощи больным алкоголизмом, проведении противоалкогольной терапии в узком смысле сло ва, мы понимаем, что первостепенное значение имеет система психотерапевтических мероприятий. Средствами психотерапии и социотерапевтическими мероприятиями мы можем изменить направленность влечения больного с алкоголя на социально- приемлемые формы поведения (досуговые увлечения, работу, спорт и т.д.).
4.2. Способы достижения ремиссий
В любой стадии алкоголизма известны следующие при чины наступления ремиссии: ухудшение физического состоя ния, исчезновение влечения к опьянению (III стадия), исчез новение эйфоризирующего действия алкоголя, резкое ослаб ление влечения к опьянению, ухудшение самочувствия после алкогольного эксцесса (после 60 лет), наличие другого психи ческого заболевания (шизофрения, эндогенные аффективные расстройства). Например, прекращение пьянства может быть обусловлено резким изменением эмоционального состояния (исчезновение эндогенно обусловленной депрессии, появле ние гипомании). Чаще всего ремиссии наступают в результа те воздействия социальных факторов (угроза лишиться се мьи, работы, социального положения, материального благо получия).
Способствуют наступлению ремиссии следующие факто ры: отсутствие выраженных алкогольных изменений личнос ти; наличие хотя бы частичной критики к заболеванию; доста точно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хоро шие внутрисемейные отношения; наличие высшего образова ние или высокой квалификации; некоторые личностные осо бенности (стеничность, упорство в достижении цели, извест ная ригидность, интроверсия в сочетании с активностью, гипертимия, самостоятельность суждений, выраженность инди видуальных черт характера, разнообразие интересов, отсут ствие повышенной внушаемости, наличие позитивных увле чений, повышенное внимание к состоянию здоровья, заинте ресованность в сохранении социального положения и матери ального благополучия). Особенно благоприятно сочетание нескольких факторов.
Терапевтической считают ремиссию, наступившую после специального терапевтического вмешательства [6, с. 45].
Таким образом, для достижения терапевтической ремиссии представляется наиболее полезным воздействие на личность в целом посредством проведения социотерапевтических мероп риятий. Речь идет о коррекции созависимых отношений, нару шенных внутрисемейных коммуникаций, выведении отношений в семье на функциональный уровень.
Необходимым условием для достижения терапевтической ремиссии с высокой эффективностью, помимо преодоления алко гольной анозогнозии, является еще и коррекция созависимости.
Большинство методик, оторванных от воздействия на лич ность в целом, представляют собой разные варианты времен ного подавления влечения к спиртным напиткам. Их использу ют без достаточного учета и анализа механизмов формирова ния болезненного влечения к алкоголю и всего комплекса фак торов, приводящих к нему. Другие средства (тетурам и др.) рас считаны на временный страх перед алкоголем с использовани ем периода воздержания для психотерапевтического воздей ствия и надеждой на то, что со временем при воздержании вле чение к алкоголю уменьшится [1, с. 403].
4.3. Методы подавления влечения к алкоголю
В течение многих лет в наркологии используются психо терапевтические методики, обозначаемые термином «эмоцио нально-стрессовые». Из них особую группу составляют так называемые опосредованные, или «радикальные» психотера певтические методики: имплантация препарата «Эспераль», различных инородных тел, введение медикаментозных комп лексов «Торпедо», кодирование и др. Общим для всех этих ме тодик является подавление влечения к алкоголю за счет фор мирования у больного стойкого опасения неминуемого воз никновения у него тяжелых расстройств здоровья, вплоть до смерти, в случае употребления алкоголя в течение определен ного срока.
Клиническая картина психогенных нарушений, возникаю щих при лечении больных алкоголизмом с помощью методик опосредованной психотерапии, обычно определяется острыми тревожно-депрессивно-ипохондрическими состояниями, симп томатика которых в свою очередь зависит от предварительной установки больных, их представлений о возможности пораже ния тех или иных жизненно важных органов в случае употреб ления алкоголя. В широком смысле эти состояния являются ятрогенными. В ряде случаев внушенный страх перед употреб лением алкоголя, подавляя влечение, переводя его на уровень бессознательного, вызывает развитие невротических рас стройств, которые можно расценивать как побочное действие этих методов психотерапии [12, с. 62—63].
Общим для методик непосредственного воздействия на вле чение к алкоголю, будь то лекарственные или немедикаментоз ные методы, стрессовые и нестрессовые, несмотря на все их тех ническое многообразие, является то, что все они эффективны только при наличии у пациента желания лечиться и жить трез во. Чем объяснить такое сходство результатов мероприятий по купированию влечения к алкоголю, несмотря на огромную раз ность подходов, средств и механизмов действия этих методик? Этому можно дать следующее объяснение. Мероприятия подав ления влечения к опьянению для больного алкоголизмом с ус тановкой на трезвость имеют символическое, ритуальное зна чение и служат способом привлечения внимания в организме к существующей проблеме для оформления трезвеннической до минанты.
Практика показывает, что способ для купирования патоло гического влечения к алкоголю у человека с установкой на трез вость не имеет большого значения. В кабинете анонимного ле чения эта работа выполнялась сеансом внушения на фоне ясно го сознания в течение 30 мин. Первые 5 мин проводилось вну шение расслабления и покоя, а в дальнейшем — внушения реак ции равнодушия к алкоголю. С равным успехом можно исполь зовать внушение на фоне гипнотического транса или внушение с психотерапевтическим опосредованием. Например: «Сейчас я введу препарат, несовместимый с алкоголем. Препарат будет действовать в течение 3 лет, и Вы не сможете употреблять спир тные напитки». Следует заметить, что последний способ не ис пользуется автором в работе с пациентами.
В отдельных случаях из-за недостатка времени влечение к алкоголю приходилось снимать короткой формулой внушения трезвости в сочетании с хлопком в ладоши, или приемом смы кания пальцев в замок с глубоким вдохом, задержкой дыхания и длинным выдохом. Если установка на трезвость была выражен ной и пациент уже захотел жить трезво «всем сердцем и всей душой», то этого было достаточно для достижения длительной и стойкой ремиссии.
Как видим, подавить влечение к алкоголю можно двумя принципиально разными способами. Первый способ — повли ять на алкогольную доминанту посредством внушенного стра ха, в результате чего она потеряет свою актуальность, а подав ленное влечение будет вытеснено в бессознательное. Как ва риант симптоматического лечения алкоголизма этот способ, помимо прочих недостатков, представляется автору травма тичным.
Второй способ, более трудоемкий, — создать новую, трез венническую доминанту посредством преодоления алкогольной анозогнозии, формирования установки на трезвость, возвраще ния или создания новой системы ценностей, и коррекции соза висимых отношений. Этот способ выгодно отличается от пер вого тем, что он атравматичный, направленный на причину и патогенетические механизмы болезни и более эффективный для достижения стойкой ремиссии.
Иногда для нормализации настроения, восстановления сна, для купирования тревоги, вегетативных нарушений и со матической патологии, восполнения дефицита витаминов группы В и т.д. требуется еще и лекарственная помощь. И сим птоматическое лечение в таких случаях должно проводиться, иначе не будет решена главная задача. И если одна только пси хотерапия без медикаментозного лечения не всегда бывает эффективной, то и лекарственная помощь без психотерапии не будет действенной.
Г лава 5
СОЗАВИСИМОСТЬ
Роль семьи в возникновении некоторых психических рас стройств отмечалась авторами еще в ХХ в. Проблема созависи мости изучается во всем мире сравнительно недавно. В этой главе сделана попытка обобщить материалы о созависимости из раз ных источников и осветить эту проблему с точки зрения прак тического врача, имеющего опыт работы в области коррекции созависимых отношений.
В свете современных представлений алкоголизм следует рассматривать не как болезнь одного человека, а как болезнь всей семьи. А семья — это устойчивая, замкнутая система. Пове дение всех взрослых членов семьи всегда обязательно взаимо зависимо и взаимообусловлено. Достаточно жене изменить свое поведение и обязательно изменится поведение мужа. Достаточ но маме изменить свое поведение и обязательно изменится по ведение сына. Произойдет это немедленно и сразу же или спус тя время, отсрочено, но обязательно произойдет. Причем счет времени идет не на годы. Как показывает опыт работы по кор рекции созависимых отношений, обычно эти изменения проис ходят в ближайшие дни, недели, месяцы. Даже 6 месяцев — это очень большой срок для таких изменений, если созависимые точно и безукоснительно выполняют рекомендации врача. Од нако жена, мама могут изменять свое поведение в разных на правлениях. Например, они могут действовать таким способом, что химически зависимый будет впадать в еще большую зави симость от алкоголя. А могут действовать как-то иначе, и тогда он всей душой захочет лечиться и жить трезво. Для этого члены семьи должны прервать созависмые отношения, признать свои ошибки и изменить себя.
Итак, как только заканчиваются созависимые отношения, то сразу же или отсрочено но, в обозримом будущем заканчива ется химическая зависимость? Чем обусловлена такая законо мерность? Чтобы ответить на вопрос, обратим свое внимание на синдром зависимости от алкоголя. Это совершенно особен ное заболевание. Особенность его в том, что с определенного этапа в своем развитии (предположительно, с середины I ста дии алкоголизма) болезнь не может содержать себя сама. Она может только паразитировать на чувствах родных и близких. Но паразитирует она не в любой семье, а только там, где ей позволяют на себе паразитировать. Там, где не позволяют, бо лезнь заканчивается. Алкогольная болезнь поселится не в лю бой семье, а только там, где, с одной стороны, созданы условия для пьянства, а с другой — нет эффективного противодействия пьянству. Только при наличии этих факторов алкоголизм будет прогрессировать, в противном случае он исходит в ремиссию. Устойчивое выражение «свита играет короля» очень точно ха рактеризует созависимые отношения. Алкогольную болезнь сына играют родители, алкоголизм мужа — жена. И как только эта игра заканчивается — заканчивается и болезнь у близкого человека.
Так что же такое созависимость? Есть много определений этому состоянию. Вот некоторые из них:
Созависимость — это концентрация внимания на другом.
Созависимость — это увлеченность болезнью близкого че ловека.
Созависимость — это отказ от себя.
Созависимость — это эмоциональная привязанность, дос тигающая болезненной выраженности.
Созависимость — это болезненное желание контролировать жизнь, опекать и воспитывать другого взрослого человека.
Созависимость — это устойчивая личностная дисфункция, связанная с отсутствием или несформированностью четких гра ниц своего «Я», с отчуждением, неприятием своих собственных чувств, мыслей, желаний, потребностей, с устойчивой потреб ностью выполнения своей личности личностью другого чело века, с полной зависимостью своего настроения и душевного состояния от настроения и душевного состояния другого.
5.1. Причина и проявления созависимости
Причина созависимости всегда в детстве. Из-за каких-то дефектов воспитания у созависимых сформировалась низкая самооценка. В свою очередь в силу низкой самооценки какой-то частью личности созависимые как бы «застряли» в подростко вом возрасте. Они забыли или не смогли дать ответы на глав ные, основополагающие вопросы подросткового возраста: «Кто я?», «В чем смысл моей жизни?», «Для чего я на этой Земле?», «Как я должен (должна) реализовать себя в жизни?». Вслед ствие того что нет ответов на указанные вопросы, вместо внут реннего «Я» («Я» — как личность) у созависимых формируется «слепое пятно», «вакуум», «пустота».
Созависимые как бы ни видят самих себя в жизни. На воп рос: «Хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни?» — созависимые отвечают: «Да! Чтобы муж (сын, дочь и т.п.) бросил пить». «Но позвольте! Он сам разберется, бросать ему или не бросать. А в своей жизни Вы хотели бы что-то изменить?» — «Да! Вот он бросит пить и у меня все будет хорошо!»
На вопрос: «В чем смысл вашей жизни?» — созависимые отвечают: «Спасти сына (мужа и т.д.)!» А если химически зави симый сам спасется? Пройдет специальное противоалкоголь ное лечение и будет жить трезво? Для созависимой это страш но! Как же. Она потеряет смысл жизни. Некого будет спасать!
Этот дефект личности созависимые пытаются восполнить личностью другого человека, личностью сына (мужа, брата, внука, дочери и т.п.). На уровне поведения это проявляется дву мя вариантами — контролем или заботой. Смысл этого поведе ния такой: «Если я его контролирую, если я о нем забочусь, зна чит я востребована, значит я кому-то нужна, значит моя жизнь наполнена смыслом, значит я не зря живу на этой земле». Соза- висимые из-за низкой самооценки не представляют себе того, что их могут полюбить такими, какие они есть и просто за то, что они есть. Поэтому они пытаются заслужить или заработать любовь.
На основании вышесказанного созависимые разворачива ют бурную деятельность. Контролируя другого или заботясь о другом они проявляют необычайную активность. Контроль и забота выражены чрезмерно, преувеличенно, гротесково, а иног да просто карикатурно. Это не просто контроль, а сверхконт роль! Тотальный контроль! Контроль за каждым шагом, за каж дым движением! И это не просто забота, а сверхзабота! Забота до самопожертвования, забота до самоуничтожения! Такая за бота, что «себе во всем откажу, а уж о тебе позабочусь».
При этом созависимых совсем не беспокоит, что их действия в отношении пьянства близкого человека неэффективны. Более того, их нисколько не волнует, что качество их жизни ухудшает ся, а он пьянствует все больше и больше. Они так увлечены про цессом, что их не интересует результат. Они с таким азартом играют в эту занятную и всепоглощающую игру под названием «хронический алкоголизм», что совершенно забывают о про возглашенной ими же цели — трезвости в намеченные сроки. Когда же появляется необходимость оценить результат соб ственной деятельности, они успокаивают себя тем, что без них было бы еще хуже, что им удалось затормозить течение болезни, предотвратить какие-то страшные последствия. Однако в дей ствительности все это они делают не для химически зависимо го, а для самих себя. Это самый настоящий эгоцентризм. Созависимые делают все это для того, чтобы чувствовать себя вос требованными, значимыми, незаменимыми. Именно в этом они пытаются убедить химически зависимого, самих себя и окружа ющих, когда утверждают, что «без меня он пропадет», «без меня он ни на что не способен в жизни», «без меня он глупенький, дурачок и не способен разобраться в том, что для него вредно, а что полезно».
В их словах есть доля правды, а точнее, они наполовину правдивы. Дело в том, что личность химически зависимого раз двоена. В нем уживаются два разных человека. Один — силь ный, умный, хороший, ответственный, добрый. Это здоровая, нормативная часть личности. Именно таким его вырастили родители. Именно за такого выходила замуж жена. Именно та ким он становится, когда полностью отказывается от алкоголя. Но появилась другая, болезненно измененная часть личности. Злой, жестокий, черствый, эгоистичный, глупый. Это — «алко гольная» субличность, это — болезнь. Но созависимые совер шенно запутались. Они не представляют, в какой момент перед ними сын (муж), т.е. нормативная часть личности, а в какой — его болезнь, «алкогольная субличность». Любовь, внимание и заботу созависимые проявляют именно по отношению к болез ни, «алкогольной субличности». Именно ее они холят, лелеют и взращивают. А применяя сверхконтроль, используют заведомо неэффективные меры, в чем и сами уже много раз убедились. В то же время здоровую часть личности они игнорируют, стара ются не замечать, делают вид, что ее вовсе нет. Поэтому они по- своему правы. Утверждая, что «без меня он пропадет, без меня он не выживет», созависимые имеют в виду, что не выживет, пропадет «алкогольная субличность», что химически зависи мому придется расстаться со своей болезнью. Подсознательно они опасаются «остаться не у дел» — некого будет спасать и контролировать. Созависимые неосознаваемо страшатся стать ненужными. Низкая самооценка — это та платформа, на кото рой строится весь комплекс созависимости. Все проявления и признаки этого состояния вытекают из этой причины.
5.1.1. Система ценностей созависимых
У созависимых два пути: 1) заняться своим личностным ро стом, реализацией себя как личности; а это путь новый, тернис тый, сложный; 2) все тот же путь созависимости, где все привыч но знакомо, где ничего не надо менять. Все та же многолетняя имитация борьбы с алкоголизмом близкого человека. Казалось бы, созависимые должны понимать, что это путь разрушитель ный, неэффективный и тупиковый. Они же должны видеть и по нимать, что от их контроля и заботы химически зависимый стра дает все больше и больше. Но созависимые предпочитают видеть только то, что они хотят видеть, и слышать только то, что они хотят слышать. Из всего спектра мнений о сложившейся в их се мье ситуации созависимые склонны прислушиваться к мнению таких же созависимых, как и они. Мнение других, в чьих семьях нет созависимости, они считают ошибочным и неверным.
Выше уже говорилось о том, что созависимость всегда пред шествует алкогольной болезни и является основным «пусковым» фактором для нее. Без созависимости алкогольная болезнь не может состояться. А если и состоится, то очень быстро угаснет. Для того чтобы болезнь прогрессировала, рядом с химически зависимым обязательно должен быть кто-то из созависимых. Это могут быть жена или родители, братья и сестры, дети, пле мянники и т.п. На каком-то коротком этапе функции созависимых могут выполнять сожительница, друзья, начальник на ра боте и др.
Созависимые приняли на веру ложную систему ценностей, где на первом месте абсолютизация собственного волевого кон троля за пьянством близкого человека и забота о ближнем не взирая на результат. Они убеждены, что одним лишь волевым усилием способны изменить законы природы, например, зако ны природы человека, по которым развивается алкогольная болезнь. Родные и близкие пациента полагают, что, наращивая волевое противодействие, они способны затормозить течение болезни или предотвратить какие-то страшные последствия. Созависимые тешат себя мыслью о том, что они заняты очень нужным и важным делом — заботятся о близком и спасают его от беды. Результат этой заботы предугадать несложно: алко гольно-зависимый страдает все больше и больше, страдают как другие члены семьи, так и сами созависимые.
Для того чтобы защитить ложную систему ценностей, созависимые используют все способы психологической защиты: ра ционализацию, проекцию, вытеснение, минимализацию и иные, но более всего отрицание. Этот способ защиты очень похож на анозогнозию алкогольно-зависимых. Созависимые склонны пе рекладывать ответственность за происходящее в их жизни на других: «Вот если бы он не пил, мы так хорошо бы жили!»; «Он пьянствует, потому что его друзья спаивают» и т.д. И никогда созависимые не скажут, что «Он пьянствует, потому что я не хочу действовать достаточно эффективно»; «Он пьянствует, потому что я до сих пор не выполнила два простых действия — не обра тилась за помощью к специалисту, а если и обратилась, то не захотела выполнить его рекомендации по преодолению созависимых отношений». Они отрицают свою роль в картине этой болезни: «Он пьет, лечиться не хочет, а я что могу сделать?» или «Зачем мне лечиться? У меня же нет проблем с алкоголем». Соза висимых страшит личная ответственность за происходящее в се мье. Они отказываются рассматривать ситуацию через призму личной ответственности и предпочитают представлять себя жер твой обстоятельств. Вместо: «Я позволяю ему пьянствовать» — они говорят: «Он пьянствует больше и больше». Они с охотой и готовностью берут на себя ответственность за процесс (контроль или заботу), но наотрез отказываются брать на себя ответствен ность за результат: «Я уже по-всякому пробовала на него влиять, но он пьет еще больше и страшнее». И она действительно пробо вала «по всякому»... кроме одного — выполнения рекомендаций лечащего врача по коррекции созависимости. Вместо этого она обращается к колдунам, знахарям, экстрасенсам, парапсихоло гам, врачам других специальностей (не наркологам). Когда же обстоятельства вынуждают обратиться к специалисту, она гото ва сотрудничать до определенного момента. Но как только врач касается темы преодоления созависимых отношений, она пре кращает все контакты, разочаровывается в нем и вновь начинает искать специалиста с «волшебной палочкой», успокаивая себя тем, что «уже все перепробовала». Защитная формула «пробле мы не у меня, а у моего мужа (сына, внука и т.д.)» позволяет пере ложить ответственность за свои неудачи на его плечи.
5.1.2. Несимметричность отношений и семейный секрет
Между тем болезнь прогрессирует, качество жизни ухуд шается, а химически зависимый пьянствует все больше и боль ше. Не видя возможности эффективно контролировать трез вость близкого человека, созависимые тем не менее наращива ют волевые усилия по контролю. При этом они утрачивают кон троль над своими чувствами, своим поведением и всей своей жизнью. Созависимые «ставят на себе крест». Они плохо пита ются, неважно одеваются, мало спят, недостаточно отдыхают, не занимаются удовлетворением своих потребностей, не следят за своим здоровьем. Мало того, что они не уделяют внимания самим себе, так они обделяют своим вниманием других членов семьи на том основании, что «у них и так все хорошо».
Стремление к установлению деструктивных отношений становится навязчивым и даже компульсивным. В запущенных случаях поведение созависимых становится похожим на пове дение психически нездорового человека.
Болезнь близкого человека становится центром семьи. Са мочувствие всех ее членов связано с проявлениями болезни. Если алкогольно-зависимый пришел пьяный, значит в семье крики, скандалы, ругань — всем плохо. Если пришел трезвый — всем хорошо, у всех праздник. В здоровой функциональной семье нет фиксированного центра семьи: сегодня главное — проблемы дочери, потом — сына, потом — бабушки, затем — брата, мои, мужа — до каждого дойдет очередь. А в дисфункциональной, созависимой семье все подчинено проявлениям болезни.
Отношения в созависимой семье становятся несимметрич ными. Алкогольно-зависимый отдает семье все меньше и мень ше, а получает все больше и больше. Происходит перераспреде ление обязанностей. По мере прогрессирования болезни хими чески зависимый постепенно одну за другой складывает с себя обязанности взрослого члена семьи, и все, что он с себя склады вает, взваливают на себя созависимые. Вот он перестает уча ствовать в домашних делах, а жена или родители говорят: «Ни чего, мы сами будем все делать по дому». Вот он перестает при носить в дом половину зарплаты, а жена и родители успокаива ют: «Ничего, мы сами устроимся на работу и будем зарабаты вать деньги». Вот он перестает заниматься воспитанием своих детей — «Ничего, мы сами будем твоих детей растить и воспи тывать». Он вообще бросает работу, а жена и родители — «Ни чего, мы себе во всем откажем, а уж о тебе позаботимся!» Алко гольно-зависимый с удовольствием садится на подставленную шею и хорошо себя чувствует — созданы идеальные условия для пьянства.
Личность химически зависимого раздвоена, о чем говори лось выше. Алкогольная «субличность» требует, чтобы «не вы носили сор из избы», чтобы алкогольная проблема не обсужда лась нигде и ни с кем. Созависимые, боясь потери близкого чело века, общественного осуждения, идут на поводу у болезни. Из алкогольной болезни делают семейный секрет. Созависимые скрывают проблему или лгут. Не обсуждают проблему с началь ством на работе сына (мужа), страдающего алкоголизмом, в шко ле, где учатся его дети, в отделе по защите прав несовершенно летних, в милиции. Не обсуждают даже с врачом психиатром- наркологом. Лгут детям: «Папа пришел пьяный, потому что на работе устал». Лгут начальнику по месту его работы: «Он на ра боту не выйдет, так как грибами отравился». Лгут всем и даже самим себе, что когда-нибудь он «возьмется за голову, одумает ся», что болезнь сама по себе «испарится», излечится без лечения. Семейный секрет ведет к изоляции семьи — рвутся социальные связи, к семейной деградации, а в итоге — к распаду семьи.
5.2. Роли созависимых
Треугольник Карпмана. Есть три любимые роли созави симых. Речь идет о треугольнике Карпмана. Это роль спасате ля, роль праведного преследователя и роль жертвы. Любую из них можно рассматривать как концентрацию внимания на бо лезни, как отказ от себя, потому что играют их не для себя, а для других. Созависимые не желают замечать, что божий мир богат, красив и разнообразен. Все больше и больше внимания их по глощается проявлениями болезни. Все больше и больше време ни они уделяют проявлениям болезни. Иногда играют одну из ролей годами, порой меняют их каждые 5 мин, но никак не мо гут вырваться из жестких рамок ограничительного поведения.
Созависимые не желают замечать, что в мире есть много других ролей — добрых, приятных и хороших. Например: роль человека, который пошел на концерт, или роль человека, кото рый греется на солнышке на пляже, или роль человека, кото рый делает для себя что-то приятное, который занимается удов летворением своих потребностей. Из-за низкой самооценки со- зависимые не могут себе этого позволить в полной мере.
Для того что бы играть в семье роль человека самодоста точного, успешного и счастливого, необходимо подняться над собой, требуется личностный рост, надо расстаться с комплек сом вины и низкой самооценкой. Способны ли на это созависи мые? Конечно, в подавляющем большинстве случаев это воз можно. Как правило, в трудовой деятельности созависимые вполне успешны, а иногда даже гиперкомпенсированы. Не имея возможности реализовать себя как личность в семье, созависимые успешно делают это в работе (при условии, если речь идет не о самых запущенных случаях созависимости). Поэтому мож но сделать вывод, что ресурсов для того чтобы справиться с со стоянием созависимости при помощи врача в подавляющем большинстве случаев у них вполне достаточно.
Роль спасателя. Одна из любимых ролей созависимых — это роль спасателя. Именно в этой роли созависимые могут про явить сверхзаботу по отношению к химически зависимому. За ботясь о близком, злоупотребляющем алкоголем, и отказывая в такой же заботе другим членам семьи и самим себе, созависимые переходят все рамки разумного. Это забота до самопожерт вования, самоотречения. Созависимые убеждены в том, что за ботясь о близком, они делают благое дело. А проявляя заботу только по отношению к алкоголику и отказывая в такой же за боте другим членам семьи, у которых нет проблемных отноше ний с алкоголем, они объясняют это тем, что он больше нужда ется, что он больше страдает, что он больше просит о такой за боте, что он больше мучается. Что он самый слабенький и безза щитный, что он глупенький, неопытный и безвольный, а пото му не может без их помощи справиться с какими-то трудностя ми в своей жизни. Созависимые не хотят замечать, что когда надо найти средства на выпивку и уклониться от заботы о своих детях и родителях, его беспомощность и слабость куда-то дева ется. Алкогольно-зависимый проявляет ясный ум, прекрасную сообразительность и большую изобретательность. В своем стремлении к бутылке, алкоголю он способен проявить огром ную силу и просто железную волю. А коли так, раз уж все эти качества у него имеются, то он способен проявить их, если захо чет, и в своем стремлении к трезвости, в своей заботе о жене, детях, родителях, близких, да и вообще во всех сферах жизни. Но созависимые играют роль спасателя не для него, а для себя. Если они признают у алкогольно-зависимого качества взрос лого и ответственного человека, то им придется расстаться с ролью спасателя, а этого они допустить не могут.
Спасатель — спасает, опекает, нянчит — кого? Взрослого человека. Но качество жизни ухудшается, он пьянствует все боль ше и больше. Спасает год, два, три и не желает замечать, что результат отрицательный, что это неэффективная стратегия поведения. Более того, эта забота во вред, потому что болезнь прогрессирует, если ее не лечить, а пытаться заменить лечение сверхзаботой.
Почему эта забота во вред? Вот по какой причине. Кто со вершает ошибки, если в семье есть алкоголизм? Тот, кто пьян ствует. А кто расплачивается за его ошибки? Те, кто рядом — жена, родители, дети, братья и сестры и т.д., причем, созависимые сами стремятся расплатиться за его ошибки любой ценой — иногда ценой своего здоровья, подчас ценой своей жизни. Если бы они этого не делали, что бы произошло? Да, он «набил бы себе шишек», «наломал бы дров», совершил бы много всяких ошибок и давным-давно сделал бы правильные выводы: зачем мне пить водку, если из-за нее одни проблемы? Он бы давно прошел специальное противоалкогольное лечение, отказался бы от алкоголя, жил бы трезво и счастливо. Он давно бы навер стал упущенное, вернул бы себе все потери, которые понес на пути к трезвости, и стал бы сам заботиться о своих близких.
Если бы созависимые не расплачивались за его ошибки, сама жизнь объяснила бы ему и доказала, что жить трезво — это хо рошо, а пить водку — плохо. Сама жизнь быстро расставила бы все по своим местам и поставила бы вопрос ребром — жить или не жить, употреблять алкоголь или не употреблять? И вопрос будет стоять именно так, предельно остро. Конечно, химически зависимый не настолько глуп и не самоубийца, а поэтому сдела ет правильный выбор — трезвость. Если бы он был самоубий цей, то не мучил бы своих близких и давно ушел бы из жизни. Но он любит жизнь, а потому обязательно сделает правильный выбор.
Однако в этой схеме нет места для созависимых, а если и есть, то не в роли спасателя, а в роли принимающего заботу о себе. Из-за низкой самооценки они считают себя недостойными этого. А потому, вновь и вновь расплачиваясь за ошибки близ кого человека, они не дают ему почувствовать ошибочность сво его выбора, отказывают ему в праве быть взрослым и ответ ственным человеком. Они продолжают относиться к нему как к ребенку, как к несмышленышу, хотя «ребенок» по возрасту, пас порту и статусу должен быть отцом, мужем, добытчиком, за щитником, личностью, заботливым сыном для родителей и т.д.
Роль праведного преследователя. Другая любимая роль созависимых — роль праведного преследователя. Играя эту роль созависимые проявляют сверхконтроль по отношению к хими чески зависимому. Это тотальный контроль за каждым шагом, за каждым поступком. Проверочные звонки на работу: «Ты с работы — сразу домой! В пивную не заходи!». Контроль семей ного бюджета: «Зарплату мне отдавай! Если деньги у тебя оста нутся, ты их пропьешь или потеряешь!». Выбирают сыну (мужу) друзей: «Ты с этими дружи! А те тебя спаивают, держись от них подальше!». И не замечают что выглядит это комично. Можно выбирать друзей мальчику 12—15 лет, да и то с большой осто рожностью и тактом. Но выбирать друзей мужчине (или жен щине) 25—40 лет..? Навязывают семейный досуг: «В выходные едем на дачу. А если ты один дома останешься, придут собутыль ники и будут тебя спаивать!» Но контроль, как его не наращи вай, будет неэффективен. Алкогольно-зависимый все равно про гуливает работу, пропивает часть зарплаты, выбирает компа нию с бутылкой, после работы направляется в пивную, попада ет в неприятные ситуации и при этом постоянно обещает, что больше так делать не будет. Ну, вылила жена алкоголь из най денных пузырьков и бутылок в раковину. А он займет денег у соседа и все равно напьется.
В дополнение к сказанному приведем небольшой пример из практики врача-нарколога.
На приеме созависимую жену или маму очень легко рас познать — она отвечает за другого. Я задаю вопрос сыну (мужу и т.п.): «Скажите, в каких дозах Вы употребляете алкоголь?» А мама (жена) не дает ему рта открыть: «По бутылке в день». Она говорит — «Как же. Он вас обманет. Он все приуменьшает и приукрашивает!» Но я тоже это знаю! Он видит меня в первый раз и ему надо «сохранить лицо». Поэтому он приуменьшает и приукрашивает. Я не стану уличать его в обмане, но постара юсь задавать вопросы таким способом, что в своих ответах он будет сам себе противоречить. В итоге у меня будет полная кар тина болезни. Я точно разберусь, когда был переход из привыч ного употребления алкоголя в болезнь. Насколько далеко он зашел по алкогольному пути. Какая у него форма заболевания и какие особенности случая. С какой скоростью развивается болезненный процесс именно в его случае и т.д. Но созависимые не доверяют ни врачу, ни больному. Они пытаются думать за другого, отвечать за другого, решать за другого, а по большому счету — жить за другого. Созависимые взвалили на свои плечи столько, сколько унести невозможно. Они пытаются сделать то, что в принципе невозможно — прожить другую жизнь, прожить жизнь за другого.
В роли праведного преследователя контроль за поведени ем химически зависимого переходит все разумные рамки. Созависимые кричат, ругаются, обвиняют, учат жизни, читают но тации, выговаривают, воспитывают и перевоспитывают, а в запущенных случаях берутся за скалку или сковородку. При этом они не задумываются, кого воспитывают — взрослого человека! Ну, конечно же, поздно воспитывать в этом возрасте! Накрича ли на него. Только ему от этих криков ни жарко, ни холодно! Или как в известной поговорке: «в одно ухо влетело, в другое вылетело». Обращаясь к матери, он говорит: «Раз ты на меня накричала, нервы мне подняла — значит пойду и напьюсь еще больше!» Контроль и праведное преследование неэффективны. Созависимые кричат и ругаются год, два, три, но болезнь про грессирует. Давно пора сделать вывод о неэффективности этой стратегии поведения. Но созависимые предпочитают другое — для них важен не результат, а процесс. Они просто упиваются своей принципиальностью и правильностью: «Я же правильно на него кричу! Я же правильно на него ругаюсь!» Правильно-то правильно, но где результат этой правильности?
Роль жертвы. Безверие и суеверность. Третья любимая роль созависимых — роль жертвы. Жертва жалуется на судьбу, ищет сочувствия, пытается вызвать жалость к себе, говорит: «Какая я бедная. Какая я несчастная. Какая я угнетенная. Как мне от него достается.» При всем этом она «палец о палец не ударит», что бы изменить жизнь к лучшему. Жертва выпячивает свою сла бость, беспомощность и беззащитность, но никогда не пойдет на разрыв отношений со своим мучителем. Она ни за что не согла сится даже на время отстраниться от того, кто ее истязает. В таком случае жизнь для нее становится пресной, теряет свою остроту.
Созависимые живут той жизнью, которую сами для себя выбрали. Они имеют то, что хотят иметь. Свои страдания, свои «вериги» они не желают поменять на здоровье ближнего и спо койствие.
Когда речь идет о способах решения проблемы созависимые не верят никому и ничему. Не верят даже своим здоровым импульсам. Вроде бы начнут действовать правильно, осталось совсем немного, но они идут на попятную. Созависимые, пыта ясь противодействовать пьянству близкого человека, действу ют импульсивно, непоследовательно, не доводят начатое до кон ца, останавливаются на полдороги.
Они не верят другим членам своей семьи, друзьям, тем, в чьих семьях нет созависимости. Не верят даже врачу психиат ру-наркологу. На предложение изменить свое поведение созависимые отвечают отказом. Появляется апломб и самоуверен ность в их словах: «Это не поможет», «Будет еще хуже», «Я сво его мужа лучше знаю» и т.д.
Пытаясь найти свой собственный способ решения пробле мы созависимые обращаются за помощью к «колдунам», знаха рям, целителям, лечат химически зависимого по фотографии, «тонкими космическими энергиями», потусторонними силами и т.д. Не получив результата, разочаровываются в лечении во обще и предпочитают плыть по течению, утверждая, что уже «все перепробовали».
5.3. Виды помощи созависимым
В настоящее время созависимость официально не призна на болезнью. В международной классификации нет такой нозо логической единицы. Считается, что это особый вариант разви тия личности.
Как известно, имеется огромное множество определений бо лезни. Одно из них гласит: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации и качественно своеобразных формах его компенса торно-приспособительных механизмов; болезнь характеризует ся общим или частичным снижением приспособительности к сре де и ограничением жизнедеятельности больного».
Руководствуясь данным определением болезни, можно ут верждать, что созависимость — это болезнь, при которой нару шение функций, своеобразие компенсаторных механизмов и снижение работоспособности к среде очерчены довольно ярко. Тем не менее опыт работы с членами семей больных алкоголиз мом убеждает нас в том, что созависимость составляет клинико-психологическую реальность, а отнесение этого состояния к патологии или к вариантам личности зависит от степени выра женности описанных расстройств [19, с. 99].
Распознавание и лечение созависимости важно для функ ционирования всей семьи. Алкоголизм систематически нару шает все взаимоотношения в семье. Избавление от страданий созависимого супруга может существенно повлиять на больно го алкоголизмом, способствовать его обращению за лечением. Опыт работы с созависимыми членами семьи показывает, что если вмешательство по коррекции созависимости проведено успешно, то, за исключением редких случаев, больной алкого лизмом обращается за медицинской помощью. Если на первых порах он относится к этому формально, то в дальнейшем у него формируется установка на лечение и трезвость.
По-видимому, созависимость следует рассматривать как болезненное состояние только в тех случаях, когда в семье име ется больной синдромом зависимости в фазе активного процес са. В прочих случаях созависимость представляется вариантом личности.
Общность происхождения алкоголизма и созависимости, сходство их проявлений обусловили и сходство терапевтичес ких подходов. Это индивидуальная и групповая психотерапия, различные группы самопомощи типа Ал-Анон, образование по вопросам зависимости и созависимости, семейная система, се мейная психотерапия, супружеская терапия, чтение литерату ры по соответствующей проблеме.
По ряду организационных, технических и других причин все перечисленные виды помощи используются редко. Чаще приме няют такие формы работы, как лекции, индивидуальное консуль тирование, индивидуальная или групповая психотерапия.
Общая цель лечения созависимости заключается в том, что бы вовлечь клиента в процесс реорганизации мировоззрения. Специфические техники и руководства обеспечивают помощь клиентам в перестройке их жизни, причем акцент делается на том, что страдающий созависимостью должен сам пересмотреть свою жизнь (менее всего необходимо обеспечивать клиента раз личными советами типа «делай так» и «не делай этого»).
Выздоровление дается нелегко и происходит нескоро. Для большинства нуждающихся для завершения детально разрабо танной программы лечения необходимо от 3 до 5 лет. Выздо ровление от созависимости может длиться всю жизнь, так как его суть состоит в самосовершенствовании [11, с. 98].
Такой объем помощи созависимым от психиатра-нарколо га или психотерапевта, конечно, представляется избыточным. Мы не можем сделать клиента счастливым на всю жизнь. По мощь созависимым со стороны специалиста должна иметь це лью переход состояния больного алкоголизмом в ремиссию и медицинские мероприятия ближайшего этапа для укрепления его в трезвости, т.е. ограничиваться этапом собственно лечения больного алкоголизмом и этапом медицинской реабилитации. Что касается этапов психологической, социальной и трудовой реабилитации больного алкоголизмом, а также мероприятий для активизации личностного роста созависимых членов семьи на этих этапах, то для этой работы требуется помощь психоло гов или социальных работников, а вовсе не врачей.
Эффектом вмешательства врача психиатра-нарколога по коррекции созависимости является не личностный рост созависимых, который продолжается всю их жизнь, а такое измене ние внутрисемейных отношений, в результате которого у паци ента сформируются желание лечиться и жить трезво, установ ка на лечение и трезвость.
Само собой разумеется, что психотерапевт лишь предлагает лечение, а созависимый индивид выбирает его либо отвергает, т.е. работа основана на принципе добровольности. Отсев обра тившихся за помощью большой, но это не должно смущать пси хотерапевта, так как людям с таким состоянием свойственно со противление любому вмешательству. Девизом многих созависимых могли бы стать слова: «Умру, но не изменюсь» [11, с. 298].
Препятствием для успеха является некритичное отноше ние созависимых к своему состоянию. Они, как и больные алко голизмом, отрицают проблему, перекладывают ответствен ность на другого, говорят: «Мой муж (сын) пьет, вот вы его и лечите. А я не злоупотребляю алкоголем, значит мне лечиться не надо». Алкогольную анозогнозию, очевидно, можно рассмат ривать не только как неузнавание у себя болезни больного, но и как некритичное отношение к происходящему членов его семьи. Большой отсев обратившихся за помощью созависимых связан не только с тем, что они сопротивляются вмешательству врача, но и с тем, что само вмешательство не всегда адекватно степени сопротивления. Как и в случае работы с алкогольно-зависимым человеком, врач психиатр-нарколог иногда допускает ошибки. И наиболее типичные из них, как и в работе с больным алкого лизмом, во многом повторяются:
1. Из-за недостатка времени врач дает рекомендации по коррекции созависимости без достаточного обоснования. Вме сто того чтобы вначале добиться осознания проблемы, а потом переходить к способам ее решения, психиатр-нарколог сразу же предлагает эти способы, что, естественно, вызывает сопро тивление.
7. Врач работает с одним из созависимых членов семьи, а при отказе его от помощи разводит руками: «А что я могу сде лать». Однако, возможно, есть другие взрослые члены семьи, располагающие достаточными ресурсами для осознания про блемы, преодоления созависимости и способные достаточно эффективно влиять на больного алкоголизмом.
Когда больной, после изложения ему концепции химичес кой зависимости, отказывается принять медицинскую помощь или соглашается на противоалкогольное лечение формально, с целью доказать его неэффективность, проводится отдельное занятие с родными и близкими пациента для коррекции созависимости.
Для формирования критичного отношения к происходяще му у созависимых используется такое же вмешательство, как и для преодоления алкогольной анозогнозии у больного алкого лизмом. Та же последовательность работы, те же принципы, тех ники и приемы эффективны и в случае созависимости [7].
Г лава 6
ВМЕШАТЕЛЬСТВО ДЛЯ КОРРЕКЦИИ СОЗАВИСИМЫХ ОТНОШЕНИЙ
6.1. Требования к новым методам коррекции созависимости и цели такого вмешательства
Как показывает практика работы с больными алкоголиз мом, наибольшая резистентность к лечебным мероприятиям отмечалась в случаях, когда у больного была грубая сопутству ющая психопатология, в запущенных формах болезни при зна чительной алкогольной деградации личности, а также при ра боте с пациентами молодого возраста (до 26—28 лет), когда очень сильны созависимые отношения.
Можно ли существенно повысить эффективность работы в таких случаях? Оказывается можно, если наращивать объем вмешательства: недостаточно такого метода психотерапии, за меним другим или используем сочетание разных методов. Не достаточно психотерапии — добавим лекарственную помощь, которую можем использовать массивно и длительно. Исчерпа ны возможности амбулаторного лечения — поместим больного в стационар, повторно госпитализируем, предложим те или иные реабилитационные программы и в любом случае добьем ся результата — трезвости, если успеем. Потому что жизнь боль ного алкоголизмом может оборваться в любой момент. На I ста дии алкоголизма погибают в основном от несчастных случаев, а на II — от внутренних заболеваний.
Как правило, не бывает неэффективного лечения больных алкоголизмом, а бывает несоответствие объема помощи тяжес ти заболевания, т.е. случай тяжелый, — а объем помощи недо статочный. Значит, надо наращивать объем помощи. Мы долж ны сделать все возможное и необходимое для спасения жизни каждого больного алкоголизмом. И у нас есть все инструменты и средства для этого, если больной согласится принять меди цинскую помощь. А если не согласится? Если в силу своего бо лезненного состояния он пока еще не способен принять правиль ного решения? Если он запутался и не видит выхода из создав шейся ситуации? Это вовсе не значит, что его лечить бесполез но. Это означает, что требуется больший объем помощи. Зна чит, следует наращивать вмешательство через коррекцию созависимых отношений.
Родные и близкие пациента, те, кому не безразлична его жизнь, после такого вмешательства могут изменить свое пове дение, станут действовать более принципиально, последова тельно, эффективно, и больной немедленно или спустя время согласится принять помощь врача в полном объеме. Однако при всей очевидной действенности такого подхода для врача или лиц, у которых нет созависимости, сами созависимые не разделяют такой точки зрения. Сами они убеждены в том, что их действия абсолютно правильны и безошибочны. Попытки врача дать рекомендации по коррекции созависимости по ряду причин будут заведомо безуспешны. Вот некоторые из этих причин:
а) созависимые отрицают свою роль в картине болезни, проблему видят только в пьянстве близкого человека, а собствен ные действия представляются им единственно правильными и непогрешимыми;
б) созависимые не верят в то, что способны что-то испра вить к лучшему, недооценивают собственного влияния на боль ного или вообще не желают менять свой жизненный уклад;
в) члены семьи химически зависимого не доверяют врачу, так как их жизненный опыт подсказывает обратное рекомен дациям специалиста; действия в предложенном врачом на правлении вызывали кризисные явления в жизни больного, что очень пугало созависимых и вынуждало их прекратить подобное влияние;
г) родные и близкие пациента не способны самостоятельно оценить вид, масштабы и степень существующей опасности, а поэтому откладывают более принципиальные и эффективные действия на неопределенное время.
Существующие техники по коррекции созависимости в силу ряда недостатков, частично указанных в предыдущей гла ве (см. раздел 5.3, с. 117), предполагают большой отсев созави симых, обратившихся за помощью к врачу психиатру-нарколо гу по поводу пьянства близкого человека. Таким образом, на зрела необходимость в разработке новых, более эффективных способов по коррекции созависимости.
Новые методы коррекции созависимых отношений долж ны отличаться от уже существующих отсутствием их недостат ков и соответствовать ряду требований:
В кабинете анонимного лечения технология для коррекции созависимых отношений, соответствующая вышеперечислен ным требованиям, используется автором с 1999 г. Вмешатель ство по коррекции созависимости аналогично вмешательству по преодолению алкогольной анозогнозии на этапе «получе ния согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррек цию созависимости», что учитывая параллелизм проявлений алкоголизма и созависимости, представляется вполне обосно ванным. Таким образом, цели, стратегия, условия и способ вы полнения вмешательства по коррекции созависимости похожи и во многом повторяют таковые при вмешательстве по преодо лению алкогольной анозогнозии.
Цели психотерапевтической работы на этом этапе следую щие:
6.2. Способ выполнения вмешательства
Аналогично вмешательству по преодолению алкогольной анозогнозии достижение вышеперечисленных целей осуществ ляется информированием, изложением концепции созависимости. Причем количество, качество и структура информации дол жно быть достаточным для преодоления защиты созависимых. Речь идет о сверхподробном проговаривании механизмов и при знаков созависимости с оспариванием ложных суждений созависимых. Информация должна быть ясной, доступной для по нимания созависимым при соблюдении принципа универсаль ности т.е. доступности для созависимых с учетом возраста, об разования и других различий. В то же время информация дол жна быть достоверной и легко проверяемой. В целях предуп реждения нежелательных реакций созависимых признаки со- зависимости рассматриваются с постепенным утяжелением по степени травматичности. Изложение концепции созависимости должно заканчиваться обязательным рассмотрением путей и способов решения проблемы.
Условия проведения вмешательства по коррекции созависимости следующие:
Как и при работе с больным алкоголизмом, основными при емами является информирование с экспликацией, упрощением медицинских терминов и понятий, обсуждением и оспаривани ем иррациональных суждений созависимых. Врач предлагает вниманию родственников определения созависимости и после довательно рассматривает не менее 20 условно выделенных ее признаков.
Это могут быть такие проявления как:
Проявления созависимости перечислены в произвольном порядке. Но при работе с созависимыми имеет значение опреде ленная последовательность в рассмотрении признаков. В пер вую очередь следует рассказывать о таких проявлениях этого состояния, которые очевидны и для самого созависимого. И толь ко после обсуждения нескольких таких признаков можно пере ходить к проявлениям, осознание которых будет встречать наи большее сопротивление.
Принципиальное значение имеет степень подробности. Опыт работы с созависимыми показывает, что обсуждение 5— 10 признаков бывает недостаточным для осознания пробле мы. В то же время условно можно выделить 60 и более харак теристик этого состояния, но чрезмерная подробность на од ной психотерапевтической сессии в свою очередь также может препятствовать осознанию и целостному видению проблемы родными и близкими больного алкоголизмом. На мой взгляд оптимальным можно считать рассмотрение 20 признаков в течение 3 ч.
Каждый из рассматриваемых признаков в целях обеспече ния наглядности и доступности для созависимых иллюстриру ется 2—5 примерами из практики, в которых созависимые узна ют себя и свои реакции на проявления болезни. Для создания условий объемного видения проблемы врач прослеживает ди намику развития этого состояния, параллелизм и связь с симп томами алкоголизма.
После такого изложения концепции созависимости врач приступает к перечислению способов решения проблемы и ос париванию иррациональных суждений созависимых.
Как показывает опыт работы в кабинете анонимного лече ния, родные и близкие больного алкоголизмом после такого вмешательства в большинстве случаев меняют свое отношение к проблеме, свое поведение, начинают действовать более эффек тивно и последовательно, выполняют все или некоторые из пред ложенных рекомендаций по коррекции созависимости, дей ственно влияют на больного алкоголизмом, после чего тот со глашается на начало или продолжение курса противоалкоголь ного лечения.
Г лава 7
НОВИЗНА, ПРЕИМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДЛАГАЕМОГО МЕТОДА
7.1. Анализ практического применения технологии «лечение алкоголизма без желания пациента»
Предлагаемый способ преодоления алкогольной анозогно зии приемами рациональной психотерапии — лечение алкого лизма без желания пациента — систематически используется в кабинете анонимного лечения с 1997 г. Аналогичное вмешатель ство для коррекции созависимости у родственников — с 1999 г.
Лечение описываемым методом прошли в 1997—1998 гг. 42 человека, не желавших лечиться и согласившихся только на «консультацию». Это были пациенты с I и II стадией синдрома алкогольной зависимости в возрасте от 20 до 62 лет. Из них 6 женщин, 5 безработных. После проведенного занятия таким спо собом рациональной психотерапии 23 человека согласились на противоалкогольное лечение сразу же в кабинете, а еще 9 чело век обратились на лечение спустя 1—3 мес. 10 человек из числа занимавшихся с врачом для продолжения лечения не обраща лись. В последующем выяснилось, что 1 человек обратился на лечение в другой кабинет. Оставшиеся 9 человек продолжали употреблять спиртные напитки по-прежнему. Вмешательство по коррекции созависимости не проводилось.
Пациенты из числа принявших решение лечиться после ра циональной психотерапии, как правило, не соглашались идти в трезвость на короткое время и избирали программу трезвости на 5—10 и более лет.
В 2002 г., когда помимо вмешательства по преодолению ал когольной анозогнозии проводилась коррекция зависимости у родных и близких пациента, в кабинет анонимного лечения об ратились 46 больных, не желавших лечиться и жить трезво. Из них 14 человек с установкой на умеренное употребление алкого ля и формальным согласием на лечение и 31 человек, категори чески отказывавшийся от какого-либо лечения. Это были паци енты с I и II стадией синдрома алкогольной зависимости в возра сте от 19 до 61 года. Из них 17 служащих, в том числе 1 директор предприятия и 3 предпринимателя; 21 представитель рабочих профессий, в том числе 7 водителей; 2 пенсионера; 1 студент; 6 временно не работающих. 14 больных с I стадией синдрома зави симости от алкоголя, 30 — со II стадией и одна женщина со П—Ш стадией. Из числа обратившихся было 3 женщины и 43 мужчины. Из 46 больных 15 прежде на лечение никогда не обращались и имели первый опыт общения с врачом психиатром-наркологом.
После проведенного вмешательства предложенным спосо бом рациональной психотерапии на лечение (проведение ме роприятий по купированию влечения к алкоголю) с целью пол ностью отказаться от спиртных напитков согласились 44 чело века. В 2 случаях, когда не было возможности изложить концеп цию созависимости родственникам больного, и когда родствен ники уклонились от сотрудничества с врачом, пациенты с вы раженной алкогольной деградацией личности от предложен ного лечения отказались.
7.2. Эффективность работы на отдельных этапах
Эффективность на этапе «обеспечения контакта специали ста с больным алкоголизмом» чрезвычайно высока. Если род ные и близкие пациента выполняют предложенные врачом ре комендации, то больной практически всегда является в кабинет психотерапевта на «консультацию» или как сопровождающий жену или маму на лечение.
Эффективность на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости» также превышает 90%. И если созависимые практически всегда согла шаются на проведение вмешательства по коррекции созависимости, то алкогольно-зависимые хотя и соглашаются в подав ляющем большинстве случаев на проведение мероприятий по купированию влечения к алкоголю, но не всегда искренне. В части случаев такое согласие было формальным и вынужден ным, под влиянием изменивших свою позицию созависимых членов семьи. В дальнейшем успех работы с этой группой паци ентов зависел от успеха работы с его родными и близкими по коррекции созависимости. Когда вмешательство по коррекции созависимости было успешным, то и пациент менял свои уста новки и отказывался от алкоголя. Когда врачу не удавалось убе дить родных и близких пациента в необходимости выполнения рекомендаций по преодолению созависимых отношений и даль нейшего сотрудничества со специалистом, то у больных этой группы не получалось ослабить или снять влечение к алкоголю и достичь терапевтической ремиссии.
На этапе «купирования влечения к алкоголю» эффектив ность зависит не от методов подавления влечения, а от наличия установки на трезвость и от состояния внутрисемейных комму никаций, от успеха мероприятий по коррекции созависимых отношений. По мнению автора, в случае, если на лечение прово дится отбор пациентов по признаку наличия установки на трез вость, мероприятия по купированию влечения к алкоголю бу дут в подавляющем большинстве случаев эффективны, а резуль таты — сравнимы, независимо от метода и применявшего его специалиста.
Подсчет эффективности работы на этапе «коррекции соза висимых отношений» и на этапе купирования влечения к алко голю не проводится. Однако, если сравнить количество паци ентов, согласившихся на противоалкогольное лечение после вмешательства по преодолению алкогольной анозогнозии, в то время, когда не проводилась работа по коррекции созависимости, — 33 из 42 не желавших лечиться, с количеством пациентов, согласившихся на лечение в то время, когда помимо вмешатель ства по преодолению алкогольной анозогнозии проводилась работа по коррекции созависимости, — 44 из 46 не желавших лечиться, то можно сделать вывод о достаточной эффективнос ти такой работы.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что новая тех нология — «Лечение алкоголизма без желания пациента», по зволяет эффективно влиять на алкогольно-зависимых, злостно уклонявшихся от противоалкогольного лечения, прежде не по падавших к врачу психиатру-наркологу, не получавших специ альной помощи. Эффективность работы с больным алкоголиз мом на этапе формирования мотивации к трезвой жизни и пре одоления алкогольной анозогнозии, условно названном этапом «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», зависит от имеющихся у пациента ресурсов для выздоровления — запущенности случая, интеллек туальной и социальной сохранности, отсутствия грубой сопут ствующей психопатологии и др. Эффективность работы на этом этапе можно значительно повысить, если дополнительно про водить вмешательство по коррекции созависимости у родных и близких пациента.
7.3. Новизна и возможности способа «лечения алкоголизма без желания пациента»
Новизна предлагаемого способа психотерапии заключает ся в использовании авторских приемов семейной психотерапии для привлечения пациента на консультацию врача; единовре менном и одномоментном (в рамках одной 3-часовой сессии) исправлении всех искажений мышления больного; привязке времени проведения вмешательства ко дню последней алкого лизации — 2—4-й день, когда у пациента в большинстве случаев доминирует нормативная часть личности; сочетании приемов рациональной, кларификационной, экспликативной и когни тивной психотерапии, когда высокая степень доступности ин формации обеспечивается рассмотрением механизмов болезни на поведенческом уровне с упрощением медицинских терминов и понятий и иллюстрациями похожими случаями из практики, а осознание на интеллектуальном и эмоциональном уровне — оптимально высокой, определенной опытным путем, степенью подробности.
Новый способ преодоления алкогольной анозогнозии мо жет применяться как основной метод лечения у пациентов с ус тановкой на употребление спиртных напитков, а также для про филактики алкогольной болезни. В связи с тем, что не исполь зуются стрессовые приемы и лекарства, предлагаемый способ психотерапии практически не имеет противопоказаний, а по этому может применяться для работы индивидуально, в груп пе, а также в записи на видеокассете и по телевидению. Благо даря наличию в арсенале врача новых приемов семейной пси хотерапии, может успешно решаться задача по раннему (на I стадии) активному выявлению и привлечению к лечению боль ных алкоголизмом, что является главным звеном первичной профилактики алкоголизма.
Предлагаемый способ может быть легко освоен врачами-пси хотерапевтами, психиатрами-наркологами и медицинскими пси хологами, не требует специальных условий для использования, а поэтому может применяться в условиях стационара, амбулаторно, на дому у пациента, а в записи на видеокассете как вариант заочной психотерапии. Учитывая, что изложение материала на этапе преодоления алкогольной анозогнозии и этапе коррекции созависимости схематично, данную технологию можно исполь зовать еще и как вариант библиопсихотерапии.
Таким образом, предлагаемый способ рациональной пси хотерапии расширяет возможность оказания помощи в амбу латорном звене и круг показаний для активного противоалко гольного лечения за счет инкурабельных прежде случаев, повы шает эффективность проводимых в дальнейшем мероприятий по купированию влечения к алкоголю, позволяет получать бо лее длительные ремиссии, значительно приблизить квалифи цированную помощь к населению, очень дешев и не требует боль ших затрат для внедрения в практику.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На распространенность синдрома зависимости от алкого ля в обществе влияют различные генетические, биологические, психологические факторы, но наибольший удельный вес среди прочих имеют социальные. В свою очередь среди социальных факторов самыми значимыми, по мнению автора, являются об разованность населения по вопросам потребления алкоголя и информированность об отношениях с алкоголем. По сути, ав тор рассматривает алкоголизм как болезнь, вызванную дефи цитом информации. Это положение и легло в основу предлага емой технологии лечения алкоголизма без желания пациента, где основным техническим приемом врача является именно ин формирование.
Основные задачи наркологии в отношении алкогольно-за висимых следующие: активное выявление и привлечение к ле чению больных алкоголизмом; лечение со стабилизацией ре миссии и профилактикой рецидива; дезактуализация влечения к алкоголю; выработка трезвеннической установки. Понятна и последовательность работы в решении этих задач: вначале ак тивное и раннее выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом, затем выработка трезвеннической установки и только после этого дезактуализация влечения к алкоголю, ле чение со стабилизацией ремиссии и профилактикой рецидива. В иной последовательности этих задач не решить, так как зара нее известно, что эффективно повлиять на влечение к алкоголю можно только у человека с установкой на трезвость. Однако известные методы для раннего выявления и создания трезвен нической установки технически сложны, трудоемки, не разра ботаны детально, занимают много времени, а поэтому дороги и недостаточно эффективны. По мнению автора, в наркологии наметилась дистанция между опережающим развитием науки и отставанием практической медицины, назрела необходимость в разработке новых методов лечения алкоголизма без желания пациента для применения в условиях России.
Говоря о своем понимании терминов и понятий, автор ука зывает, что «желание жить трезво» и «установка на трезвость» — это разные этапы одного и того же психического процесса, различающиеся помимо прочего разной степенью осознаннос ти; что созависимость — это особая форма любви, обладающая относительной устойчивостью, а следовательно, поддающаяся коррекции; что патологическое влечение к алкоголю имеет прин ципиально обратимый характер в связи с тем, что его основные проявления — алкогольная анозогнозия, «парциальная деменция» и отсутствие критики к своему состоянию и болезни, так же принципиально обратимы и могут изменяться средствами психотерапии или действием средовых факторов. Наконец, ав тор разделяет точку зрения специалистов, рассматривающих алкоголизм не как болезнь одного человека, а как семейную дис функцию, как болезнь всей семьи.
Алкогольная анозогнозия — это один из основных психо патологических феноменов, без понимания природы которого не удается эффективно влиять на синдром психической зависи мости. Это психологически защитный механизм для ликвида ции конфликта между «я-концепцией» и непосредственным опытом. Это идеаторные проявления психической зависимости в форме кататимных доминантных оценок. Алкогольная анозогнозия является результатом действия механизмов психоло гической защиты для стабилизации иерархической структуры личности на досознательном (перцептивная защита, вытесне ние и рационализация) и сознательном (уклонение от лечения в полном объеме, от немедленного лечения и т.д.) уровнях. Созависимые имеют комплекс, аналогичный алкогольной анозогнозии у химически зависимых по природе, механизмам и кли нической картине.
Лечение алкоголизма без желания и без ведома пациента может проводиться на добровольной основе, если использовать не бытовое, а медицинское значение слов «алкоголизм» и «лече ние». В отличие от больного, врач под «алкоголизмом» подра зумевает дисфункцию семьи, а под «лечением» — не какую-то разовую процедуру и не только официальные действия, а комп лекс мер, в том числе таких, как коррекция созависимости и пси хотерапевтическая беседа. Врач, используя специальные при емы, в ходе психотерапевтической беседы может сформировать у больного мотивацию к лечению и трезвой жизни, а под видом лечения больного провести частичную коррекцию созависимых отношений. Лечение без желания пациента осуществляется в четыре этапа, каждый из которых выполняется строго добро вольно:
Известные способы получения согласия больного алкого лизмом на контакт с врачом (например, методика «системной интервенции» Вернона Е. Джонсона) предполагают требова ние немедленного лечения, на что тот, защищая свою систему ценностей, свою иерархию потребностей, просто не может со гласиться. Новые способы получения формального согласия пациента на контакт с врачом не предполагают требования не медленного лечения, а поэтому не вызывают у него протестной реакции. Больной легко соглашается «выслушать» врача.
Установка на лечение и трезвость формируется через кри зис в жизни пациента. Такой кризис врач может организовать искусственно средствами рациональной или семейной психо терапии. Используя рациональную психотерапию как метод «глобального» воздействия, затрагивая социально-психологи ческие позиции и всю систему нравственных ценностей, врач может эффективно влиять на алкогольную анозогнозию. Для получения стойкого результата и при запущенных или ослож ненных формах алкогольной болезни необходимо использовать еще более эффективный инструмент влияния, чем индивиду альная или групповая рациональная психотерапия,— семейную психотерапию.
Уровень осознавания болезни зависит от того, на какой ли нии защиты способом рационализации находится химически за висимый. Чтобы сформировать полную критику пациента к бо лезни и своему состоянию, врач должен предоставить ему такой объем информации должного качества и в таких условиях, что больной вынужден будет признать свои ошибки и заблуждения обязательно на всех линиях защиты. Если у больного есть ресур сы для того чтобы находить средства на выпивку, пьянствовать и уклоняться от лечения, значит у него достаточно ресурсов для выздоровления. Но если влияния только лишь врача на больно го недостаточно, врач должен воздействовать не только прямо, а еще через семью, проводя коррекцию созависимых отношений.
Способы защиты рационализацией у созависимых анало гичны таковым у алкогольно-зависимых, но отличаются боль шей сложностью и устойчивостью к терапевтическим воздей ствиям. Устойчивость терапии в отдельных случаях алкоголь ной болезни можно объяснить не только тем, что больной упор ствует в отстаивании своих ложных взглядов и убеждений, но и тем, что врач иногда допускает ошибки в работе с пациентом, которых можно было бы избежать.
Преодолеть алкогольную анозогнозию приемами рацио нальной психотерапии можно, если представлять себе ее цели и видеть пути и способы их достижения. Больной может считать, что его не «лечат», а информируют. А созависимые могут думать, что «лечат» не их, а больного. Но основной вектор лечебного воз действия направлен именно на созависимых. Излагая концепцию хронического алкоголизма, врач должен предоставить информа цию, травмирующую «алкогольную субличность», в таком коли честве, такого качества, структурированную и поданную таким способом, чтобы она избежала действия психологической защи ты и достигла сознания пациента. Работа на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — положительного на коррекцию созависимости» строго регламентирована и вы полняется в определенных условиях, в определенной последова тельности, что обеспечивает в большей части случаев получение положительного результата. Последовательность работы на этапе «получения согласия больного на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» четко разделена на подэтапы:
На подэтапе «информирования о болезни» врач строго при держивается схемы, структурируя информацию определенным способом. На подэтапе «информирования о путях и способах решения проблемы» схема отсутствует. Врач ориентируется на внутреннюю картину болезни у пациента. Подэтапы вытекают один из другого, дополняют друг друга и не могут быть опуще ны без ущерба для результата. Результатом этапа должно стать следующее:
Основными приемами на этапе «получения согласия паци ента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» являются: информирование с разубеждением; приемы экспликативной, кларификационной и когнитивной психотерапии, кото рые в свою очередь являются вариантами рациональной психо терапии и выделены в связи с важностью предлагаемого в них подхода. Основные техники на этом этапе: информирование с разъяснениями и разубеждением; убеждение; внушение; экспли кация в виде «психотерапии по Швейку»; рассмотрение поведен ческого уровня болезни; бытовой язык; правдивость и проверяе мость информации; наглядность; зеркальность; работа по фор муле АВС по каждому из симптомов. Наряду с основными ис пользуются вспомогательные техники и приемы: прием «повто рение приема»; дистанцирование; частичное согласие с пациен том; конфронтация; постепенное утяжеление; хороший прогноз; обозначение кризиса с техникой «намеренной гиподиагностики».
Патологическое влечение к алкоголю является «стержне вым», главным симптомом синдрома зависимости от алкоголя. При этом потребность приводить себя в состояние опьянения имеет доминирующий характер и превалирует над другими, нормативными человеческими стремлениями. Различные виды патологического влечения к алкоголю выделены условно и от ражают степень охваченности им личности. В зависимости от уровней осознавания болезни, меняющихся под действием вне шних факторов или лечения, происходят временные взаимные превращения видов первичного патологического влечения к алкоголю. Терапевтически воздействовать на влечение к алко голю можно двояко: лекарственными средствами ослаблять влечение к алкоголю, а одновременно и другие виды влечений, поскольку нет препаратов, действующих специфически. Или средствами психотерапии изменить направленность влечения с алкоголя на другие, социально-приемлемые формы поведе ния. Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов. По мнению автора, мероприятия подав ления влечения к алкоголю для больного алкоголизмом с уста новкой на трезвость имеют символическое, ритуальное значе ние и служат способом привлечения внимания в организме для оформления трезвеннической доминанты.
Рассматривая клинику алкогольной болезни и способы ее лечения, нельзя недооценить роль семьи в формировании этой болезни и влиянии на ее проявления, которая, по мнению авто ра, является основополагающей. Созависимость — нарушение внутрисемейных коммуникаций, при котором члены семьи и близкие химически зависимого создают условия для пьянства или не желают эффективно препятствовать пьянству — явля ется обязательным условием существования алкогольной бо лезни, без которого она быстро угаснет. Основная причина созависимости — это низкая самооценка взрослых членов семьи алкогольно-зависимого, которая предопределяет их стереотип но-шаблонное, ошибочное поведение. В системе ценностей со зависимых на первом месте — абсолютизация волевого контро ля и забота о ближнем, невзирая на результат. В созависимой семье происходит перераспределение внимания и обязаннос тей, в результате чего отношения становятся несимметричны ми; проблема алкоголизма становится «семейным секретом» и не обсуждается вне семьи.
Есть три любимых роли созависимых: спасателя, праведно го преследователя и жертвы. Каждая из этих ролей — это концен трация внимания на другом. В роли спасателя созависимые от казывают близкому человеку в праве нести ответственность за свои ошибки тем, что сами любой ценой стремятся расплатиться за них. В роли праведного преследователя созависимые имити руют борьбу с пьянством близкого человека, используя для этого заведомо неэффективные меры. В роли жертвы созависимые ни чего не хотят делать для того, чтобы исправить положение. Вы бирая способы решения проблемы, созависимые не верят специ алисту и предпочитают непрофессиональное лечение. Не полу чив результата, они разочаровываются в лечении вообще.
Созависимость имеет все признаки болезни в случаях, ког да ее проявления достаточно ярко выражены. Помощь созависимым со стороны психиатра-нарколога, как считает автор, дол жна ограничиваться вмешательством, в результате которого изменятся внутрисемейные отношения и, как следствие, у паци ента сформируются желание лечиться и жить трезво, установ ка на лечение и трезвость. Возможные ошибки при работе с со- зависимыми достаточно типичны и во многом повторяют тако вые при работе с больными алкоголизмом.
Существующие технологии по коррекции созависимости предполагают большой отсев обратившихся за помощью. В этой связи назрела необходимость в разработке новых, более эффек тивных методов.
Цели, стратегия, условия и способ выполнения предлагаемо го автором вмешательства по коррекции созависимости похожи и во многом повторяют таковые при вмешательстве по преодоле нию алкогольной анозогнозии. Суть вмешательства по коррек ции созависимости в 3-часовом изложении концепции созависимости с оспариванием ложных суждений, рассмотрением около 20 признаков этого состояния с иллюстрациями 2—5 примерами из практики, прослеживанием динамики этого состояния, парал лелизма и связи с симптомами алкоголизма, обозначением путей и способов решения проблемы в рамках одной психотерапевти ческой сессии в присутствии значимых для созависимых лиц из числа родственников, друзей. Конечным результатом вмешатель ства является согласие больного алкоголизмом на начало или про должение курса противоалкогольного лечения и его трезвость.
Способ «Лечение алкоголизма без желания пациента» посред ством преодоления алкогольной анозогнозии и коррекции созависимости приемами рациональной психотерапии успешно ис пользуется на практике в кабинете анонимного лечения с 1997 г.
Анализ эффективности показывает, что больные алкоголиз мом, не считавшие себя больными и уклонившиеся от специаль ного противоалкогольного лечения, после вмешательства по пре одолению алкогольной анозогнозии в подавляющем большин стве случаев (33 из 42) соглашались на такое лечение. Если вме шательство по преодолению алкогольной анозогнозии дополня лось технически аналогичным вмешательством по коррекции созависимых отношений, то количество больных алкоголизмом, прежде уклонявшихся, а после психотерапии согласившихся на противоалкогольное лечение, значительно увеличилось (44 из 46). Новые авторские приемы семейной психотерапии и новое сочетание уже известных приемов рациональной психотерапии дают в руки врача-психотерапевта, психиатра-нарколога и ме дицинского психолога мощный инструмент для лечения алкого лизма без желания пациента.
ЛИТЕРАТУРА
ОГЛАВЛЕНИЕ
Сергей Николаевич ЗАЙЦЕВ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА БЕЗ ЖЕЛАНИЯ ПАЦИЕНТА
Практическое пособие для врачей
Редактор Т.П. Головченко Технический редактор М.И. Соколова Компьютерная верстка Ю.В. Кураевой
Подписано к печати 29.06.05. Формат 60х844/16. Бумага писчая. Гарнитура «Петербург». Печать офсетная. Усл. печ. л. 8,6. Уч.-изд. л. 8,5. Тираж 1000 экз. Заказ .
Издательство Нижегородской государственной медицинской академии 603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1
Типография «Вешйор. ЖиС», Плр 060400 от 05.07.99. Н. Новгород, ул. Б. Панина, д. 3а, оф. 322, 327. тел. (8-312) 35-69-61, 35-17-37
6
6
6
1 6 2
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
124
123