Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ф КГМУ 4/3-04/01
ИП №6 УМС при КазГМА
от 14 июня 2007г.
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
№1 БАЛАЛАР АУРУЛАР КАФЕДРАСЫ
Дәріс
Тақырыбы: Балалардағы пневмония. Жөтел симптомдарындағы ИВБДВ бағдарламасы.
Педиатриядағы мейірбике ісі пәні бойынша
051101 Мейірбике ісі мамандығына арналған
3 курс
Уақыты (ұзақтығы): 50 мин.
Тақырыбы: Балалардағы пневмония. Жөтел симптомдарындағы ИВБДВ бағдарламасы.
Мақсаты:
Балалардағы пневмонияларының себептерін, клиникалық көрінісін, диагностикасын және ажырату диагностикасын, жөтел немесе тыныс алу қиындылығын ИВБДВ принциптері бойынша студенттерге ұғындыру.
Дәріс жоспары:
Пневмония-жедел инфекциялық процесс, өкпе тінінің қабыну инфильтрациясы, альвеолдардың экссудаттен толуы, клиникасында инфекцияга организмнің жалпы реакциясы (қызыну, улану), жөтел, тыныс тапшылығы (ентігу, тынысқа көмек беретін еттер қатысы ж.б.), локальді физикалдық белгілер және R-граммада инфильтративті өзгерістермен сипатталатын ауру.
Пневмония (грекше «pneumon»- өкпе) –жеке ауру, не басқа бір аурудың көрінісі, болмаса асқыну ретінде өрбитін өкпе тыныс жолдарының қабынуы. Пневмониямен аурушандық жиілігі бір жасқа дейінгі мың балаға 10-15, ал 3 жастан асқан мың балаға 5-6 аурудан келеді.
Этиологиясы. Балалардың басым көпшілігінде пневмониялар этиологиясы инфекциялық (микробтық, микоплазмалық). Әр түрлі жастағы балаларда ауруды жиі шақырытын қоздырғыштар 16-кестеде көрсетілген. Көбінесе пневмония ЖРВИ-мен ауырғанда оның I-ші аптасында өрбиді.
Соңғы кездегі мәліметтерге қарағанда пневмококктер ауруханадан тыс («отбасылық», «көшелік») өрбитін пневмониялардың себебі ретінде байқалуда. Қоздырғыштар ішінен екінші орынға Haemophilus influenzae шығуда.
Бұл микробиологиялық диагностиканы жетілдіруге байланысты, бұрынғы кездегі аңқадан тексеруге өнім алу қазір бронхтар ішіндегі секретті зерттеумен алмастырылуда.
Бір жастан асқан бала пневмониясының алғашқы аптасы соңында бронх секретінде пневмококк анықталады не оның антигендері, пневмококке қарсыденелер титрі жоғарылауы (95 %) анықталады; бұл 75%-да пневмококктік моноинфекция, 13%-гемофильді таяқшамен қабат, ал 3-5%-да стафилококк, коли флорамен. Жедел пневмониялы балалардың 60%-да респираторлық вирустар, ал 26%-да микоплазма-вирустық инфекция анықталған.
Пневмониямен ауырған балалардың 10-20 –да қоздырғыш Mycoplasma pneumonia не Chlamydia psittaci (орнитоз қоздырғышы) болады. Баланың біріншілік (тұқым қуалайтын) және екіншілік (жүре болатын) иммундық жетіспеушілігінде пневмонияны көк жасыл таяқша, клебсиелла, протей, пневмоциста, дертті саңыраулақтар шақырады. Алғашқы айлық, тіпті жарты жылға дейінғі балаларда афебрильді, тұрақты жөтелмен жүретін пневмония (лар) қоздырғышы анасының туыт жолдарынан жұқтырған Chlamydia trachomatis инфекциясы. Госпиталдық (нозокомиалдық) пневмонияда созылмалы бронх-өкпелік аурулар мен иммундытапшылықта этиологиялық факторлар спектрі өзгеше (16-кесте).
Саңырауқұлақтар, пневмоциста және ЦМВ-дан болатын пневмониялар –тұқым құалайтын және жүре пайда болған иммундытапшылық маркерлері, басқаша үлкендер мен бір жастан асқан балалардың АИТВ (ВИЧ)-инфекциясы.
Алғашқы айдағы балаларда пневмония тудыратындар негізінен стафилококк, Грам-теріс микробтар, сиректеу- пневмококктер. Таза вирустық пневмониялар сирек. Вирустардың жиірек пневмонияға әкелетіндері –РС, грипп, аденовирустар.
Ауыр пневмониялар, әдетте, аралас-бактерия-бактериалды (стафилококк, гемофилді таяқша не стрептококктер қосылысы), вирустық- бактериалдық, вирустық-микоплазмалық т.б. байланысты шығады. Әдетте, бұл бастан, қабаттасқан не қайта жабысқан инфекцияның салдары.
Пневмония- анық инфекциялық құбылыс, яғни түрлі қоздырғыштардан дамығанмен оның клиникалық көрінісінде айта қаларлықтай айырмашылықтар болмайды, осы себептен пневмониямен ауырғандарды мамандандырылған бөлімшенің бөлек бокстарына жатқызып емдейді.
Сәбилерде пневмония өрбуіне бейімдеуші жайларға ауыр перинаталдық дерттер (құрсақішілік гипоксия, асфиксия, туу кезіндегі ми мен жұлын зақымдары, пневмопатиялар т.б.), аспирациялық синдром, гипотрофиялар, іштен болатын жүрек ақаулары, өкпенің даму ақаулары, тұқым қуалайтын иммундық кемістік, гиповитаминоздар жатады. Мектеп жасындағы балаларды пневмонияға бейімдеуші жайларға созылмалы ЛОР, инфекция ошақтары, рецидивті бронхиттер, темекі шегу (пассивтік тарту болса да жатады.
Пневмония дамуына икемдейтін факторларға стресс, суықтану жатады. «Үйлік» пневмонияның көбісі эндогендік флораның белсену салдары. Госпиталдық пневмониялардың барлығының тегі- экзогенді, кейбірі пневмококк, стафилококке қатысты, бірақ олардың штаммдары антибиотикке ұстамдылық және инвазивтік қаблетке ие болған.
Жіктелуі. Ресей денсаулық қорғау министрлігінің, бала пульмонологиясы мен өкпенің тұқым қуалайтын аурулары жайлы проблемалық комиссиясы балалар пневмониясының жұмысшы жіктелуін ХI -1995 ж. қабылдаған (17-кесте).
Госпиталдық пневмониялар + стационарда болғаннан 48 сағат өткен соң не одан шығарылғаннан кейін 48 сағат өткен соң дамиды. Бұлардың ішінен ерте (ЖӨЖ-де болғандардың алғашқы 4 тәулігі) және кеш (ЖӨЖ –де болғандардың 4 тәулігінен аса) вентиляциялық түрін ажыратады.
Пневмонияның морфологиялық болмысын клиника-рентгендік көрсеткіштеріне қарай анықтайды.
Ошақты- пневмонияның ең жиі тараған түрі, ошақ көлемі 1 см не одан үлкен.
Ошақты қосылған- ошақты инфильтративті өзгернеше сегментте не өкпенің түгел бөлігінде; бұнда тығыздау инфильтрация ошақтары және/не деструкция қуысы.
Сегментарлық –прцеске сегмет түгел қатысып, ателектаз не гиповентиляция күйінде болады.
Бөліктік- лобарлық пневмоникалық инфильтрат.
Крупозды бөліктік (пневмококктік) пневмония (Боткин ұсынысы), тек Ресейде орын алған түсінік.
Интерстициалдық –пневмонияның сирек түрі, бұзылыс орны- өкпе интерстицийі. пневмонияның созылыңқы ағымын қоюда мәндісі –пневмониялық процестің 6 апта- 8 ай арасында жазылып үлгермеуі.
Пневмонияның ауырлығын (жеңіл, орташа және ауыр) токсикоз, ТТ, жүрек- қантамыр өзгерістері (бұлар қоздырғыш түріне байланысты), инфекция ауқымы, организм реактивтілігі, емнің дер кезі мен тиімділігі анықтайды.
Толық диагноз тұжырымына пневмонияның орны (бөлік, сегмент), болжамды не анықталған ауру этиологиясы, ТТ дәрежесі, қосалқы аурулар мен жағдайлар кіреді.
Патогенезі. Пневмонияда инфекцияның өкпеге түсуінің негізгі жолы тыныс жолдары мен ьронхтар арқылы екені анық. Инфекцияның гемогендік жолмен таралуы өте сирек, бұл тек септикалық (метастатикалық) және құрсақішілік пневмонияларға тән.
Бактериялар пневмония туғызу үшін, әдетте, мұрын, кеңірдек арқылы шырышқа түседі, соңғысы бронхтардан бөлінетін бактериостатикалық және бактерицидтік әсері бар секреттен қорғайды, сөйтіп олардың өсіп-өнуіне қолайлы жағдай жасалады. Вирустық инфекция жоғарғы тыныс жолдарының шырыш бөлуін күшейтеді, алайда шырыштың бактерицидтік әлі төмен болғандықтан, сол инфекцияның өкпеге қарай түсуін жеңілдетеді.
Пневмония кезінде өкпедегі алғашқы қабыну өзгерістері респираторлық бронхиолдарда басым болады. Инфекция респираторлық бронхиолдардан әрі қарай таралып, өкпе паренхимасында қабыну үдерісін, яғни, пневмония дамытады. Жөтел, түшкіру кезінде инфекциялық сығынды өкпедегі қабыну ошағынан үлкен бронхтарға жетіп, одан әрі сау, басқа респиратолық бронхиолдарға өтеді, сөйтіп, өкпеде қабынудың жаңа ошақтарын туғызады, яғни инфекцияның өкпеге таралуы бронхогендік жолмен болады. Егер инфекция таралуы респираторлық бронхиолдар төңірегімен ғана шектелсе, онда ошақты, ошақты өзара қосылған пневмония өрбиді. Бактериялар мен ісіну сұйықтығы альвеола тесіктері арқылы тек бір сегментпен шектеліп, ол инфекциялық шырышпен бітелсе, сегментті пневмония (әдетте, ол ателектазбен ұштасады), ал инфекциялы ісіну сұйықтығы өкпе бөлігіне түгел таралса,-бөліктік (крупозды) пневмония дамиды.
Бала пневмониясының өзіндік сипатына регионарлық, бронхопульмоналдық, бифуркациялық, паратрахеалдық лимфа түйіндерінің қабынуға ерте қатысу жатады.
Балада, әсіресе сәбиде, жедел ағымды пневмония, әдетте, сегментарлық сипатпен жүретіні анықталды. Жасқа дейінгі балада пневмониялар оң өкпенің II-сегментіне не екі өкпенің IV-V, IX-X- сегменттерінде тұрақтайды. Ересек балаларда оң өкпеніне II, VI, X және сол өкпенің VI, VII, IX, X- сенменттері ауруға жиірек ұшырайды.
пневмония патогенезінде сурфактант кемістігінің мәні зерттелуде. Сурфактант- альвеолаларды тыстап, тұрақты форма беріп, олардың деп шығаруда жабаспауы мен құрғамауын қамтамасыз ететін липидті қабықша. Ол өкпе тінінің серпімділігін, желдену мен қанайналымның орайлы ара-қатынасын қалыптастырады. Гипоксия, аспирация, Грам теріс бактериялар сурфактант деңгеін азайтып, екіншілік гиалиндік мембраналар пайда болуына әсер етеді.
Пневмонияда заңды түрде өрбитін оттегі тапшылығы- ең алдымен жоғары нерв жүйесіне әсер етеді. пневмонияның қызған кезінде ауруда нерв жүйесінің вегетативтік бөлігінің дисфункциясында сипатикалық әсер басым болса, токсикоздан (улану) шығарда холинергиялық әсер артады.
Пневмония кезіндегі жүрек-қантамыр жүйесі өзгерістері ЖНЖ бұзылыстарына, ТТ, өкпенің толыққандылығына, токсикоз (улану) негіздеріне байланысты. Пневмония кезіндегі жүрек-қантамыр бұзылысы патогенезінің нобайы: токсикоз және ТТ қанайналысының кіші шеңбері артериолдарының спазмы өкпелік гипертензия және оң жүрекке салмақ артуы миокардтың жиырылу қаблетінің төмендеуі шеткері гемодинамика, микроциркуляция бұзылысы. Ауыр пневмонияларда миокардтың энергетикалық- динамикалық жетіспеушілігі байқалады (Хегглин синдрамы), бұдан басқа миокард пен тамырларда дегенеративтік өзгерістер, капиллярлар өткізгінің артуы, тамыр тонусының түрлі өзгерістері болады. Бұзылыс ошағынан келетін дертті импульстер мен гипоксемия кіші шеңбер артериолдарының тарылуына, өкпе гипертензиясына әкеледі, бұл жүректің оң қарыншасының жұмысын ауырлатады. Бұдан басқа, өкпенің қанға толуы, қабыну ісігі, веналардан қанның қайтуының азаюы байқалады. Айналыстағы қан көлемі мен оның реологиялық қасиеттерінің өзгеруі, ацидоз, полигиповитаминоздар жүрек-қантамыр жүйесінің бұзылыстарына себепші болады. Алғашқы айдағы сәбилердің кіші қанайналыс шеңберінде қысым көбеюі анатомиялық өкпешілік шунттар, сопақша тесік, артериалдық өзектің (Боталл) ашылуына әкелуі мүмкін. пневмония неғұрлым ауыр жүрсе, соғұрлым балаларда жүрек-қантамырлық жетіспеушілік жиі өрбиді (емшек жасында әсіресе көбірек), бұған қоса, жүрек заттек алмасуы мен дистрофиялық өзгерістер, кейде тіпті миокардит те (5-6%) орын алады. пневмония кезінде басқа жүйелердің де: асқорыту (асқорыту сөлдері, ферменттер белсенділігінің төмендеуі, моторика өзгерісі негізінде сәбилерде метеоризм, дисбактериоз дамуы), эндокриндік (кортикоидтар, катехоламиндер, АДГ- вазопрессин секрециясы артады), денеден тысқа шығару (бүйректің сүзу, реабсорбция және секреторлық қабілетінің фазалықөзгерістері, бауырдың мочевина түзуі және дезаминациялық әсерінің кемуі т.б.), иммундық реактивтілік (қанда арнайы емес иммундық қорғану көрсеткіштерінің артуы- комплемент, пропердин, лизоцин титрі, қанның бактерицидтік қасиеті, нейтрофилдердің фагоцитарлық белсенділігі, М, G-иммундық глобулиндер деңгейі, лимфоциттер саны) өзгерістері байқалады. Деструктивтік пневмонияда иммунитет кемістігі, Т-лимфоциттер мен иммундық глобулиндер деңгейінің төмендеуі т.б. сирек емес.
Балалар пневмониясында заңды түрде заттек алмасу: қышқылдық- негіздік жағдайы (метаболикалық не аралас респираторлық- метаболикалық негіздегі ацидоз, буферлік негіздер күшінің кемуі, тотығы толмаған заттар жиналуы), су-тұздық (организмде сұйықтың, хлоридтің, натрийдің жиналуы, гипогликемия т.б; бірақ нәрестелер мен емшек жасындағыларда, әдетте, сусыздану- эксикоз болады), белоктық (альбуминдер кеміп, альфа мен гамма-глобулиндер артуы- диспротеинемия; қанда аиимяк, аминқышқылдары, гипогликемия), липидтік (гипохолестеринемия, гипофосфолимия есебінен жалпы липидтер деңгейінің артуы т.б.), пигменттік (уробилиногенурия жоғарылауы т.б.) бұзылыстары орын алады.
Түрлі заттек алмасуы мен ағзалар қызметі өзгерістерінің сипаты мен айқындығы ауру балаларда пневмонияның ауырлығы, оның кезеңі, ТТ дәрежесіне, ауырар алдындағы хал-жайына тығыз байланысты, сонымен қатар, жоғарыдағы аталған өзгерістердің көбі қорғаныс (компенсаторлық) әрекеттері. Мысалы, осы тектес әсерлерге глюкокортикоидтар, вазопрессин, альдостерон түзілісі артуын, иммундық реактивтілік, гемодинамика өзгерістерін келтіруге болады. Сақтану әсерлерінің айқындығы көп жағдайда баланың ауырғанға дейінгі жалпы жағдайы мен жасына тікелей байланысты. айталық, тимомегалиясы бар балалардағы пневмонияда бүйрекүсті бездері гормондарының түзілуі үдеиейді, сондықтан оларға глюкокортикоидтарды сол гормондардың орнын толтыру үшін тағайындайды.
Тыныс тапшылығы (ТТ) дамығанда өкпе не дененің қалыпты газдық құрамын тұрақты ете алмайды не оны сыртқы тыныс аппаратының артық жұмысымен ғана қамтамасыз етеді, ал осының өзі организм халін нашарлатады.
Пневмониямен науқастарда сыртқы тыныс бұзылысы түрлері: 1) вентиляциялық (желдену) жетіспеушілігі; 2) диффузды-тарқату жетіспеушілігі, оның ішінде артерио-венозды шунттары;
Вентиляциялық (желдену) жетіспеушілігінің себептері:
а) рестриктивті бұзылыстар, бұл кезде вентиляция мен газ алмасу шектелуі өкпе тінінің жұмысшы көлемінің азаюы мен өкпе қозғалысының азаюына байланысты.
б)обструктивті бұзылыстар, бұл кезде тыныс жолдарында вентиляцияға қарсылық күшейеді –бронх-бронхиолдар қабаты ісінуі, олардың ішіне секрет бөлінісі.
в) тыныс еттері жұмысының дискоординациясы- тыныс орталығы қызметінің бұзылысынан (интоксикация- гипоксия);
Жедел пневмониядағы диффузды-тарқату жетіспеушілігінің байланысы:
а) тарқатылу бұзылысы –паренхимадағы қабыну, өкпе кебінуі, ателектаздар, өкпенің бір бөлігінің гипо-басқа бөлігінің артық (гипер) желденуі.
б) альвеоланың іргесі арқылы газдар диффузиясының бұзылысы (альвеолалардың қабынудан бұзылысы, сурфактант кемістігі).
Диффузды –тарқату жетіспеушілігі үлкендердің респираторлық дистресс синдромына тән.
Ауыр пневмония кезінде артерио-венозды шунттар функционалдық (қан аз- не желденбеген альвеола капиллярлары арқылы жүреді) және анатомиялық (гипоксемияға жауап ретінде қанайналысының кіші шеңберінде гипертензия себебінен тағы қанның кей бөлігі альвеолаға жетпейді). Алғашқы айдағы балаларда өкпе гипертензиясы кезінде артериалды өзек (Боталл), сопақша терезе арқылы қанның ағысы оңнан солға ауысады.
Тыныс механикасының бұзылысы: аэродинамикалық қарсылығы артуы, кеуде мен өкпенің созымалылығы кемуі, тыныс орталығының дисфункциясы себебінен тыныс жұмысы артады. Тыныс еттерінің аса қарқынды жұмысы оның зорығуына әкеледі. Пневмониямен науқастардың сыртқы тыныс бұзылысының тетігі түрлі типті болуы мүмкін. пневмониядағы газ алмасуы бұзылысының бастапқы стадиясында организм реакцияларының компенсациялануы төмендегі жолдармен қамтамасыз етіледі:
Аталған компенсаторлық реакциялардың баладағы ерекшеліктері бар, олар ауыр пневмонияда тез істен шығады.
ТТ- дағы цианоз көрінуі үшін балада қандағы оттегі кернеуі 55 мм. с. б. шейін не одан да төмен түсуі керек; бірақ цианоз пайда болуы үшін шеткері қандағы тотықпаған Нв деңгейі 50 г/л-ден асуы тиіс; яки ауыр анемияда ТТ II-дәрежелі болғанда да цианоз көрінбеуі мүмкін.
Сыртқы тыныс бұзылысы негізгі, бірақ ауыр пневмонияда гипоксияның бірегей себебі емес, гипоксия патогенезі бойынша аралас себепті: а) респираторлық; б)циркуляторлық; в) гемикалық (қандық); г) тіндік;
ТТ 3 түрлі дәрежеге бөлінеді, оның кликалық сипаты 18-кестеде келтірілген ТТ I- өкпе бұзылысы кликалық түрде гипервентиляция арқылы компенсацияланған, гемодинамика мен тыныс алу актының бұзылысы жоқ. ТТ II-тек сыртқы тыныс емес, гемодинамика, тыныс механикасы бұзылысының клиника-лабораториялық бегілері анық, бірақ олар субкомпенсация жайында. ТТ III- декомпенсация.
ПНЕВМОНИЯНЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ
Токсикоз- көбінесе аралас, вирус- бактериалды инфекцияға бала организмінің ауыр қиналыс жауабы (реакциясы). Э. К. Цыбулькин бұны инфекциялық –токсикалық шок пен ми бұзылысының қатар қоссарлануы деп есептеп, вирустың гипоталамусқа, яғни вегетативтік нерв орталықтарына деген аса жақындығының салдары ретінде түсіндіреді.
Токсикоз ағымын үш сатыға бөледі: I-саты –интракапиллярлықбұзылыстар басымдығы (шеткі тамырлар спазмы және қан реологиясының бұзылуы); II-саты- экстракапиллярлық бұзылыстар басымдығы (тамыр өткізгіштігінің артуы, интерстициалдық ісіну, жергілікті және жалпылама қантамырлық қанұю); III-саты –қуат (энергия) пен мембраналық тасымалдау (транспорт) кемістігі, ісіну және клеткалар өлуімен шектелетін клеткалық мембраналар бұзылысының артуы.
Қазіргі кезде токсикалық, септикалық шоқтың өрбуінде негізгі рөлді суперантигендер (мысалы, стафилакокктік) атқарады деп есептеледі. Олардың хелперлік Т- лимфоциттерді тым қатты белсендіретіні анықталды. Осы иммундық клеткалар интерлейкин -2 көптеп шығарады, ал соңғының жоғары концентрациясы дерттік әсерді молайтады. балаларда токсикоз ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады (19 кесте).
Инфекциялық –токсикалық шок (ИТШ)
Шок-тіндік перфузияның жедел үдемелі, осыдан оттегімен қамтамасыз ету азайып, түрлі ағзаларда заттек алмасуы бұзылуы.
ИТШ-тың бастапқы буыны –микроциркуляторлық арна бұзылысы. Грам теріс (-) бактериялардың эндо- және экзотоксиндері көп мөлшерде ИЛ-1,6, ісік некроздаушы фактоларды (ТНФ-IНФ) босатып, қантамыр эндотелиін зақымдайды. Гликолизді белсендіреді, лактат- ацидоз дамиды. Токсикалық (алғашқы және ең ерте белгісі)- эндолийдің (Е-селекттиндер), лейкоциттер мен тромбоциттердің адгезиялық рецепторларын белсендіреді, бұған прокоагулянттар мен комплемент жүйесі де қосылады. Нейтрофилдер мен тромбиттердің белсенуі қан «ағымдылығын» азайтады, жалпылама қантамырішілік қпн ұюды (ЖҚҰ) шақырады.
Соңынан қанайналысы орталықтандырылады (гипердинамикалық қарсы реттеу), ол симпато-адреналдық жүйе, қалқанша безі және бүйрекүсті безінің қыртыстыбөлігі белсенуі арқылы іске асады.
ИТШ-тың 3 стадиясын (сатысын) ажыратады: I-саты- гипердинамикалық («жылы шок», «жылы гипотензия»): О2 құрамының артерио-веноздық айырмашылығы азаяды, аздап диастолалық қысым төмендеуі мен пульстік қысым жоғарылауы, тахикардия, метаболикалық лактат- ацидоз, ентігу, жоғары гипертермия, науқастың эмоционалдық және қозғалыстық мазасыздануы (бірақ ауық- ауық тежелу де мүмкін).
II-саты- аралық («суық гипотензия»): терінің аса бозғылдығы, толымы аз пульс, АКҚ төмендеу, акроцианоз, олигурия, тежелу, наусқас енжарлығы, периферияда дене қызуының төмендеуі. III- саты- полиоргандық қаблетсіздік –қайтымсыз шоққа ауысу: кома , диастолалық қысым аса төмен, АКҚ қалыптан 60 %-ға төмен, тахикардия қалыптан 150% -ға артық, «шоктың өкпе», патологиялық тыныс түрлері, декомпенсацияланған ЖҚҰ синдромы, қанаққыштық, эктим, анурия, бауыр-бүйрек жетіспеушілігі, айналыстағы қан көлемінің азаюы, тіндер ісінуі, дәрі әсеріне жаувптың құбылмалылығы. Осыдан агональдық кезең басталады.
Үлкендердің респираторлық дистресс-синдромы (ҮРДС)-кардиогендік емес өкпе ісінуі, тығыз өкпе, үлкендердің респираторлық дистресс синдромы : рефрактерлік гипоксемия (гипероксиялық сынақта жоғалды), ренгенде интерстициалдық және альвеолярлық өкпе ісінуі белгілері. Клиникасында тері бозғылдығы мраморлық суретпен бозғылдық жер түстес, жайылмалы цианоз, аз қатты ентігу, беткейлі, ыңқылды тыныс, бұған қосымша бұлшықеттер қатысуы, тахикардия, бауыр көлемі ұлғаюы, прекома, кома, тырысу синдромы, шеткері қанайналысының жетіспеушілігі, геморрагиялық синдром, полиоргандық жетіспеушілік, олиго-анурия. АКҚ жоғары, төмен де болуы мүмкін, қызыну не гиплтермия, ТТ- III, сирек ТТ-II.
ҮРДС кезінде терең морфо-патологиялық бұзылыстар терминалдық респираторлық құрылымдар бірілігі құртып, сурфактантты істен шығарады- сыртқы тыныстың рестриктивтік бұзылысынан гипоксемия туындайды. Сәбилердің пневмониясында ҮРДС жиілігі 28 %.
Жүрек-қантамырлық бұзылыстар
Пневмонияда бұларды кейде кардиореспираторлық синдром деп атайды. Бұлардың негізі: 1) гиперсимпатикотония, осындан қанайналысының кіші шеңберінің прекапиллярлық артериолалар сфинктерінің спазмы және артериовенулырлық шунтталу, шунттық- диффуздық және гипоксия, өкпе қантамырлары кедергісінің артуы; 2) гипоксия, токсикоз және заттек алмасуы бұзылыстарымен ұштасатын жүректің энергетикалық-динамикалық кемістігі; 3) шеткі қантамырлар кедергісінің өзгерістері (жоғары не төмен кетуі); 4) қан реологиясы мен айналыстағы қан көлемінің өзгерістері, бұл көбінесе капиллярлық- трофикалық жетіспеушілікке байланысты. Ауырған әрбір балада әр түрлі бұзылыстар басымдығы болатындықтан, М№Б№ Коган жедел ағымды пневмониядағы жүрек-қантамырлық бұзылыстарды төмендегідей топтастыруды ұсынады:
А. Миокард бұзылысы: миокард дистрофиясы, миокардит.
Б. Негізгіпатогенетикалық синдромы бойынша:
I. Жүрек жетіспеушілігі басым. Миокардтың жиырылу қабілетінің бұзылысы.
II. Қантамырлық жетіспеушілігі басым: 1) шеткері қантамырлар кедергісінің өзгерісі (жоғарылауы не төмендеуі); 2) жүрекке келетін веналық қан көлемінің өзгерісі (көбеюі не азаюы); 3) кіші шеңбер қанайналысы гемодинамикасының бұзылысы (өкпелік артериалдық гипертензия, веналық іркілу, гиповолемия синдромы); 4) тамыр жүйесіндегі капиллярлар қызметінің бұзылысы.
III. Жүрек- қантамырлық жетіспеушілік.
В. Жүрек –қантамырлық бұзылыстарды оның ауырлық дәрежесіне қарай: жеңіл, орташа және ауыр деп бөледі.
Жүрек –қантамырлық жүйесі бұзылыстарының жеңіл (I) дәрежесінің клиникалық белгілері жоқ, бірақ олар әдейі жасалған аспаптық тексеру мен мөлшерлі физикалық жүктеме бергенде білінеді. Бұл кезде дене қызуына сай емес тахикардия, жүректің салыстырмалы шекарасының кеңеюі, жүрек дыбыстарының көмекіленуі, ЭКГ –да оң жүрекке күш түсу белгілері, жүректің механикалық және электрік систолалар ара-қатынасының бұзылуы, қан қысымының көтерілуі, гипоксемия өрбуіне бейімділік шығады. Егер анық функционалдық бұзылыстар жағдайда анықталса (ентігу, көгеру, айқын тахикардия, аритмия, жүрек үндерінің әлсіреуі, бауырдың ұлғаюы, минуттық қан көлемнің азаюы, қан жүрісінің баяулауы: ЭКГ, ФКГ, поликардиограммада анық өзгерістер), онда пневмониямен ауыратын балада жүрек-қантамырлық бұзылыстардың орташа (II) дәрежесі болғаны. Жүрек –қантамырлық бұзылыстардың анық сипаттары: ыңқылды тыныс алу , акроцианоз, күре тамырлардың білеуленуі, жүрек шекараларының кеңеюі, жүрек үндері әлсіздігі, бауырдың едәуір ұлғаюы, өкпеде ылғалды сырылдардың көптігі, минуттық қан көлемінің азаюы, қан жүрісінің баяулығы, қан қысымының азаюы, айқын гипоксемия т.б. болса, қанайналыс жүйесі бұзылысының ауыр (III)дәрежесі қойылады.
Миокард дистрофиясы. Диагнозы ЭКГ өзгерістеріне – қарыншалардың электрлік ситоласының ұзаруы, Т- тісшесінің аласаруы, кейде оның изоэлектрілігі немесе барлық электродтар әкетулеріндегі қосфазалығына – қарап қойылады.
Миокардит («Ревматикалық емес миокардиттердің» тараун қараңыз).
Жеңіл ағымды жүрек жетіспеушілігі (ЖЖЖ) пневмонияда оң қарыншалық түрмен дамиды: ауру халі тез нашарлайды, өні бозарып, цианоз дамиды, күре тамырларбілеуленіп, жүрек шекаралары көлдененің кеңиді (оңға көбірек), тахикардия, «атшабысы» (галоп) ырғағы, бауыр ұлғайып, олигурия пайда болады. Шеткері тінің ісінуі өрбиді. Қан қысымы, төмендейді. Оң жүрек жетіспеушілігінде қан айналысының үлкен шеңберінде іркілу басым.
ЭКГ-да жедел ағымды өкпелік жүрек өрбуінде оң қарыншаның алға бұрылуана байланысты S-тісшесінің I-, және II-, Q тісшесінің III- әкетудегісі терендейді. S-Е сегмент III-және а VR –де изотүзуден жоғары, ал I-II-әкетуде төмен болады (Т-тісшесі оң болғанда); Т-тісшесі III, а VR әкетуінде теріс, а VR –де Q терең, ST жоғарылап, Т-тісшесі теріс (-) жазылады. Оң қарыншаның кенуінен Гистің оң аяқшасының толық (әдетте, өтпелі) және толық емес блокадасы орын алады.
Жүрек қантамырларының (коронарлық) жедел ағымды жетіспеушілігі ЖРВИ –ның I-ші аптасында кездеседі, нейротоксикоздың ирритивтік фазасымен қатар жүреді, оның гипермотилді токсикоз (Кишш токсикозы) деп аталуы да осы себептен. Бала мазасызданып, өні бозарады, бірақ ерні, тырнақ асты көкшіл, дем алуы жиі, терең емес, сондықтан оны зорықан аңның дем алысына ұқсатады; метеоризм, олигурия. Физикалық тексеру өкпе эмфиземасының сипатын анықтайды (қораптық сарындағы перкуторлық тон, жүректің салыстырмалы шекарасының тарылуа, қатаң тыныс т.б.). тахикардия, жүрек үндерінің әлсіздігі, систолалық шу естілуі мүмкін. Пульс толымы нашар, жиілігі минутына 200-ден кем болмайды. Тахикардия дәрежесіне гипертермияның да, ентігудің де дәрежелері сәйкес келмейді. ЭКГ –де синустық тахикардия, Т-Р аралығы мүлдем жоғалып, миокард гипоксиясы үндеуінің белгісі- коронарлық Т –тісшесі көрінеді (жайылған, қосфазалы немесе ол теріс жазылып, төбесі үшкірленеді), Т-сегменті аралығы изотүзуден төмен тұрады (0,5-1 мм-ден аса), патологиялық Q тісшесі жазылады. Коронарлық ишемиялық өзгерістерге сай ЭКГ-дағы жүрек декомпенсациясының (қабақ-көз айналасының ісінуі, бауырдың ұлғаюы, орталық веноздық қысымның көтерілуі (су б.б 8 мм-ден жоғары) сипаттары көрініс табады.
Іріндік асқынулар
Бұлардың бөлінуі: I. Өкпееішілік: 1) абсцестер (дренажданатын, дренажданбайтын, «гигантты»-ілініп тұратын); 2) буллалар.
II. Өкпесыртылық:1) үдемелі медиастиналдық эмфизема; 2) өкпе- плевралық асқынулар (ниоторакс, пневмоторакс- кернеусіз, кернеулі). Пневмонияның іріндік асқынулары 3 жасқа дейінгі балаларда жиірек кездеседі. Деструкциялық асқынулар қаупіне лобарлық (бөліктік) инфильтрат, әсересе солжақтық (ателектаз белгісінсіз), лейкоцитоз (20х 109 /л-ден жоғары); ЭТЖ жоғарылауы, лейкоцитарлық формаланың соға жылжуы жатады. Клиникалық ерекшеліктеріне токсикоздың айқын сипаттары, лабораториялық көрсеткіштер ерекшелігіне А және G иммундық глобулиндер деңгейінің айқын төмендеуі, Т-лимфоидтық жүйе тежелісінің белгісі жатады. Әдетте, өкпенің іріндік асқынуларында пневмония қоздырғышы стафилококк (сирек пневмококк) болады, қазіргі кезде жасыл ірің таяқшасы, клебсиелла, стрептококктердің себепкерлік мәні жиілеуде.
Буллалар- ауалық қуыстар, пневмоцеле. Қуыстар саны, әдетте, 1-5, диаметрі 0,5-5 см, бірақ аз уақытта-ақ бұлардың саны мен көлемі өзгеруі ықтимал. Көбінесе бұл қуыстардың клиникалық белгілері көрінбейді, ол тек рентгенде ғана анықталады. Әдетте, булла қуыстары өкпе қабынуы басылғаннан кейінгі уақыттың екінші айында жоғалады, бірақ кейде рентгенограммада 3-4 айдан кейін де көрініп тұруы мүмкін. Кейбір балаларда бронхтің бойымен ауа өтуі бұзылғанда (мысалы ЖРВИ, бронхит) дем шығару қиындайтындықтан қуыс көлемі кенет өседі. Бұл кезде соған сәйкес клиникалық көріністер де байқалады.
Буллаға инфекция қонса не өкпенің инфильтрация ошағы іріндеген жағдайда ірі бір абсцесс немесе бірнеше ұсақ абсцестер пайда болады.
Өкпе абсцестері. Оның 2 фазасын ажыратады: 1) ірің инфильтрациясы мен абсцестің орын алуы; 2) өкпе абсцестерінің бронх не плевра қуысына таралуы. Абцесс кезінде баланың бұған дейін де ауыр халі нашарлай түседі: енжарлық, селқостық, анорексия артады, тер ағу, баланың түрі қуара сұрланып, бет-әлпеті үшкірленеді; ентігу күшейе түседі, пульс жиілеп, оның толымы нашарлайды; жүрек үндері көмескіленеді. Бұзылыс жағында перкуторлық дыбыс қысқарып, әр түрлі ылғалды сырылдар естіледі. Ал абцесс бронхта жарылса, амфоралық тыныс, ылғалды сырылдар ерекшеленіп естіледі, өкпенің абсцестен болған қуыс тұыс перкуссияда тимпаникалық дыбыс береді. Бала жөтелгенде көп және жаман иісті, ірінді қақырық шығады. Қақырық біраз тұрған соң тұнып, екіге бөлінеді: астыңғы жағы –біртүсті, қоюлау, жоғарғы қабаты- шырышты-көбікті. Сәбилер қақырмайтындықтан (олар қақырықты көбіне ішке жұтады), оны құсық арасынан көруге болады; абцесс стафилакокктен болса, ішек жұмысы бұзылады. Абцесс жарылып, тазарғаннан кейін ауру халі біршама оңалады, қызу түсіп, токсикоз азаяды.
Абцесс екі өкпеде де болса, ауру халі өте нашарлап, гектикалық қызу шығып, сандырақтайды, тыныс алуы қиындап, оның үстіне үздіксі азапты жөтел (кейде құсу) қосылады.
Абцесстер мен буллалар диагнозы қою үшін міндетті түрде рентген тексерісі керек. Онда бір не бірнеше қуыстар табылады, олар, әдетте, плевра астында, шеті анық көмкеріоуі, алу ірінді сұйық көлденеңінен көрініп тұрады (тазаратын абцесс). Абцестің көлемі мен тұрған жерін анықтау үшін томография жасау керек (ол хирургиялық ем тактикасына аса қажет).
Үдемелі медиастиналдық эмфизема өкпе деструкциясының сирек асқынуларына жатады. Бетте, иықта теріастылық симметриялық эмфизема пайда болады, аурудың дауысы қарлығып, ТТ белгілері (ентігу, цианоз т.б.) үдейді. Гемодинамика бұзылыстарының белгілері өрбуі ықтимал. Кеуде қуысында, мойында, иық тіндерінде ауа барлығы рентгенмен анықталады.
Іріңді плеврит. Бұларды жедел ағымды жайылмалы (плевра эмпиемасы) және қапталған (плащ тектес, бөліқаралық, медиастиналдық, диафрагмалық) ірінді плевриттерге бөледі.
Жедел ағымды іріңді плеврит күрт басталып, гектикалық қызумен кенеттен басталған диспноэ, бүйір ауруы, токсикоз бен үдемелі ТТ сипаттары, кейде естен тану, құсу арқылы білінеді.
Баланың түрі бозарып, ауыз төңірегінде цианоз болады, төсекте ауру жақ бүйіріне жатуға тырысады. Кеудені ауыртатын, қысқа жөтел шығады. Көкіректің ауру жағы тыныс алуда қалыңқы, шығыңқы, тері астының ісіңкілігі, қабырғааралығының тегістелгені байқалады. Перкуссияда ауыратын жағының дыбысы тұйықтау шығады, бірақ рентгенде айқын Соколов-Дамуазо сызығы көрінбейді. Гарлянд ұшбұрышы сирек, кеуде қуысының ығысуына (медиастинум) байланысты Грокко-Раухфус ұшбұрышы өте жиі кездеседі. Ірінді плеврит сол жақта болғанда Траубе кеңістігі әдетте, толы болады. Аускультацияда тыныстың әлсіздігі, плевра үйкелісі, ал «сау» өкпеде-катаралдық өзгерістер анықталады.
Плевриттің клиникалық диагнозын растау үшін ауруды рентгенге түсіріп, оған плевра пункциясын жасайды.
Пиопневмоторакс. Өкпедегі ірің плевраға ақса, бронх пен плевра қуысы арасындақатынас пайда болады, сөйтіп пионевмоторакс өрбиді. Пионевмоторакстың клиниқалық ағымының үш түрін ажыратады. Бірінші түрі- жедел, күрт жүреді. Әсіресе, клапандық (кернеулі) пневмоторакс жүрісі аса ауыр. Бала халі аз уақыт ішінде күрт нашарлайды, дәрігерлік шұғыл көмек жасалмаса, бала тез арада өліп кетеді. Екінші түрі-жұмсақ, балаларда жиі кездеседі. Ол жеңіл, беткейлік өкпе іріңінін босауымен сипатталып, пневмоторакстың клиникалық белгілері баяу өрбиді. Үшінші түрі- көмескі, пневмоторакс өрбуі белгісіз, тіпті перфорация болғанда да қиын. Ол тек рен тген тексерісінде ғана анықталады.
Өкпесыртылық ірінді бұзылыстар (ірінді перикардии, медиастинит, қабырға және басқа сүйектер остеомиелиті, сепсис) көбінесе өкпедегі ірінді ошақтардан тарайды. Өкпенің ірінді бұзылыстарының салдары жалпылама пневмосклероз, бронхоэктаздар, созылмалы пневмония дамуына жиі душар етеді.
Жедел ағымды пенвмониялар диагнозы мен ажырату диагноз.
Пневмониялар диагнозы осы ауруға дейінгі баланың хал-жайын сұрастыру мен баға беруден басталады (қоректедіру, өсу өзгешеліктері, бұрынғы аурулары және олардың ағымы, аллергиялық реакциялары); дерттің дәрігер келгенге дейінгі клиникалық көрінісі ескерілуі тиіс (яЖРВИ –лі науқаспен қатынасы, баланың шағымдары, көңіл-күйі, тәбеті, дене қызуы, жөтел, ентігуі, жүргізілген ем және оның әсері). Байқап қарағанда ТТ көріністері, өкпе перкуссиясы мен аускультациясында табылған белгілердің симметриялығы және ошақтылығы көрінеді. Қосалқы аурулар мен басқа жағдайлардың барлығына көңіл аудару қажет. ЖРВИ –мен ауырған балаға пневмония диагнозын қою үшін мына шешуші белгілерге сүйенеді: токсикоз, дене қызуының жоғарылығы, ұзақтығы (үш күннен әрі созылуы) және тұрақтылығы (қызу түсіретін дәріге төмендемеуі) , обструктивті синдромсыз ентігуі, өкпеде локальтды симптомдардың табылуы
ДДҰ бірінші шептегі денсаулық ісінің қызметкерлері үшін пневмония диапозын қою мен антибиотиктер қолдану шарттарына мыналарды ұсынған (1986):1. Жөтел. 2. Қабырғааралық ойыстың ішке кірігуі. 3. Сұйықтан бас тарту. 4. Дем алысының минутіне 50-ден асуы (дастан асқан балаларда 40-тан жоғары).
Пневмония бар деген күдік болса, балаларды рентгенге түсіру қажет, себебі кішкентайларда (әсіресе нәресте мен емшек жасындағыларда) бұл ауруға тән айқын белгілер өкпенің суретінде (анық ошақтық, ошақтары өзара қосылған, сегментарлық т.б. көлеңкелер) аурудың клиникалық сипатынан ертерек көрінетінін ескерген абзал. Клиникалық қан сынағы да өте қажет. Кеуде рентгенограммасы қайталау тек пневмонияның асқышуында немесе респираторлық өзгерістер 4 апта ішінде тиылмаған жағдайда жасалады.
Пневмония этиологиясын мейлінше толық анықтау қажет. Бұл үшін қақырық, көмекей шырышы (алада олардың төменгі тыныс жолдары флорасымен сәйкес келуі тек аурулардың 1/3-де кездеседі), қан себіледі. Барлық себулер антибиотиктер қолданудан бұрын (дұрысы бала төсегінің қасында) жасауы тиіс. Диагноз қоюға ерологиялық зерттеулер де көмектеседі. Қазір қарама-қарсы жүргізілетін қаттыфазалық иммуноэлектрофорез көмекгімен қан, қақырық, зәр, өкпе аспиратынан бактериалдық антигендер табу тәсілі көбірек қолднылуда. Бактериологиялық тексерулер нәтижесі, әсіресе госпиталдық пневмониялар үшін, аса қажет, себебі олардың қоздырушылары әр түрлі болады, ал бір түрге жаттатын микробтың өзінің антибиотиктнрге сезімталдығы түрліше болуы ықтимал.
Ажырату диагнозы. Ауруды көбінесе бронхит пен бронхиолиттерден айыру керек. негізгі белгілері 20-кестеде көрсетілген. Пневмонияларды ең алдымен респираторлық аллергоздар, тыныс жолдары бітелулері (бөгде зат, аспирация, кейде ларингоспазм, кеңірдектің даму ақауы), плеврит, туберкулез, гельминтоздардағы өепеөзгерістерінен, ал крупозды түрі, тіпті барлық төменгі бөліктік пневмониялар, аппендицит, ішек бітелісі, менингит тәрізді кеселдерден ажыратылуы тиіс.
Жедел ағымды пневмониямен ауруларды емдеу.
Ауруханаға жатқызу көрсеткіштерін 2 топқа бөледі: 1) Өміріне қатер туғанда; бұл кезде жедел ем, жандандыру әрекеттері жүргізілуі тиіс; 2) организм реактивтілігінің төмендігін ескеріп, пневмония ұзаққа созылатын болса, кейін бронх-өкпе жүйесінің созылмалы аурулары даму қаупінің алдын алу.
Бірінші топ көрсеткіштеріне кез келген пневмониядағы ТТ-ның II-III- дәрежемі, аурудың токсиқалық және токсикплық-септикалық түрлері, стафилококктік өкпе деструкциясына күдік жатады; екінші топқа- пневмониямен аурырған балада, сонымен бірге қосалқы аурулары барлар (өршіген рахиттің II-III-дәрежесі, гипотрофия, анемия, конституйия аномалиялары) және асқынулар (ірінді отит, ателектаздар, пиуриялар, диспепсия), болмаса нәресте мен шала туылғандар пневмониялары аурудың рецидивті ағымы, интерстициалдық пневмониялар кіреді.
Алыс жерде тұратын, үй-тұрмыс жайы нашар, ал тағайындаған емді үйінде бермеуі мүмкін деген сенімсіздікте де баланы ауруханаға жатқызған дұрыс.
Пневмониямен ауруларды үйде емдеу. Жедел ағымды пневмониямен ауру баланы оның ауыр емес, асқынбаған кезінде, қолайлы жағдай болса, отбасы мүшелерініңжалпы және санитарлық жеткілікті мәдениеті мен дәрігер тағайындаған емдерін сөзсіз орындайтын кепіл болса, үйде емдеуге болады. Педивтр бала халі анық дұрысталғанша күн сайын, одан айығып кеткенше күнара бақылауға алады.
Алғаш баланың өкпесін рентгенге түсіріп, қан мен зәр құрамын тексереді. Пневмония белгілері жойылғанда бактерияға қарсы емді доғарып, қан сынағын қайталау керек. Балалр ұжымына, мектепке, мектепке қатынауына аурудан айыққан соң екі аптадан кейін рұжсат етіледі, Дене қызуы түскен соң, 3-4 күннен кейін 20 минуттен бастап таза ауада серуендеуге рухсат беріледі. Жасқа дейінгі балаларда сұйық мөлшері емшек сүті мен сүт қоспаларын қосқанда тәулігіне 140-150 мл/кг есебінен болуы тиіс. Бұдан үлкенірек балалар тағамына қосымша сұйық беріледі (морс, шырын, лимин қосқан шәй). Сұйық ретінде цитроглюкосалан (натрий хлориді 1,75 г, калий хлориді 1,25г, лимон қышқыл натрий 1,4, глюкоза 75 г, пакет ішіндегісін 0,5л қайнаған суға ерітеді) қолдануға болады.
Гипоксемия әсерлерін азайту шаралары. Далада қызуы 200С не одан жоғары болса, терезе үнемі ашық тұруы тиіс. Дала суық кезде бөлмені күніне 4-6 реттен, жылуы 2-30С-қа төмендегенше желдетіп отырады.
Пневмониямен ауратын балаларды серуенге шығаруды ауа қызуы 10-150С ден бастайды. Далада ауа қызуы бұдан төмен болса, онда серуенге жеткілікті желденген бөлмені пайдаланады.
Антибиотиктер беру- еинің негізгі түрі, оны жедел ағымды пневмонияның қызу кезінде тағайындайды.
«Үйлік» пневмониялардың этиологиялық құрылымын ескеріп, үйде емдеу кезінде ем негізі ішке берілетін антибиотиктерден тұрады: жартылай синтетикалық пенициллиндер (амоксициллин, ампициллин, оның ішінде клавулон қышқылымен не сульбактаммен (аугментин, уназин, суллациллин, амоксиклав); цефалоспориндердің I-(цефаклор, цефалексин) не ()жақсысы
II-буындары (цефуроксим-аксетил-зиннат ж.б.).
b-лактардармен бастапқы емнің тиісіздігі микрофлора резистенттігі не пневмонияның «атиптік» этиологиясынан да болуы (микоплазма, хламидийлер) мүмкін. Соңғыларға күдік туғанда b-лактамды антибиотиктерді макролидтермен не доксициллинмен (ересек балалар) қосарлау жөн.
Ем курсының ұзақтығы тандалған антибиотик, клиникалық сипат динамикасына байланысты. Антибиотикті қызыну түскен соң да 3 күн беру ұсынылады. Антибиотик парентеральді қажет болса, дұрысы цефтриаксон (роцефин)- тәулігіне 1 рет жеткілікті (50-75 мг/кг есебінен). Егер ем антибиотикті апрентеральді еңгізуден басталса, игі әсеріне көз жеткен соң, ауыддан беруге көшірген жөн (сатылы ем).
Макролидтер мен цефалоспориндер едәуір қымбат дәрілер. Егер отбасының жағдайы келмесе, пенициллин қолдануға да болады, себебі Ресей ғалымдарының мәліметі бойынша пенициллинге резистентті пневмококктер 3-5 %-дан аспайды. Пенициллиннің тәуліктік мөлшері 100000 Б/кг 4 ретке енгізеді. Егер 2 рет енгізілетін болса, арасына (әсіресе түнде) 2 рет оспен не феноксиметилпенициллин (тәуліктік мөлшері 50 мг/кг ). Егер пенициллин тағайындауға болмаса (бұрын алған, аллергия бар ж.б.), ішке цефалексин, линкомицин, эритромицин беруге болады. Пневмококктер гентамицинге ұстамды, сондықтан үйден тыс дамыған пневмонияны бұл қатармен амбулатория жағдайында емдеуге мүлдем тиым салынады.
Көрнекті құралдар: Кестелер, слайдтар, аурулар.
Әдебиет
Қортынды сұрақтар