Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
ПОХМУРСЬКИЙ Володимир Васильович
УДК 616.361- 089.48- 06:616.36-002.15]- 06:612. 015
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНЕ ЧЕРЕЗШКІРНЕ ЧЕРЕЗПЕЧІНКОВЕ ДРЕНУВАННЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ
14.01.03 - Хірургія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник:
академік АМН України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор ПАВЛОВСЬКИЙ Михайло Петрович - завідувач кафедри факультетської та загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горбачевського;
доктор медичних наук, професор ШЕВЧУК Михайло Григорович - завідувач кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківської медичної академії.
Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України (м. Київ), відділ хірургії жовчних шляхів та підшлункової залози.
Захист відбудеться “____” _________1999 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (290000, м.Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету (290000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий “____”_______ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради ЧУКЛІН С. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Механічна жовтяниця - складна і невирішена проблема сучасної медицини. Результати хірургічного лікування хворих із тривалою стійкою механічною жовтяницею невтішні. Післяопераційна летальність при цій пато логії становить 15-60% (Лукичев О. Д. и соавт., 1990; Little J. M., 1987).
Тривала біліарна гіпертензія супроводжується морфо логічними та гістологічними змінами в печінці: внаслідок тиску переповнених капілярів виникає некроз печінкових клітин, порушується крово-лімфообіг, підвищується портальний тиск, виникають джерела жовчного стазу, утворюються жовчні тромби в капілярах та розвиваються дистрофічні зміни в гепатоцитах (Кучко С. К. и соавт., 1988; Lygidakis N. J. et al., 1987).
Патоморфологічні зміни в печінці при зводять до функціональних змін і розвитку печінкової недостатності. Знижується гепатоце люлярна та жовчо секреторна функції печінки, пригнічується синтез білків. Порушуються метаболізм амінокислот, вуглеводів та жирів, проходження жовчних кислот у печінково-кишковому руслі. Зростає синтез холестерину плазми та лецитину. Знижується активність мітохондріальних цитохромів, порушується синтез хенодіоксихолатів та літохолатів (Dawson P. A. et al., 1995; Pellegrini C. A. et al., 1987). Зменшується концентрація антиоксидантів на фоні підвищеного рівня продуктів пероксидації ліпідів (Krahenbuhl S. et al., 1995).
Не менш тяжкі зміни відбуваються в інших органах та системах. При хірургічному лікуванні у 9-18% хворих із механічною жовтяницею виникає гостра ниркова недостатність, яка, у більшості випадків, є безпосередньою причиною смерті (Fogarty B. J. et al., 1995; Green J. et al., 1995). У хворих із тривалим стазом жовчі наявна імунна недостатність (Garg P. K. et al., 1994; Rodolico A. et al., 1994), частіше спостері гаються випадки бактеріобілії та бактеремії (Lygidakis N. J. et al., 1987; O'Connor M., 1985). Розвивається ендотоксемія, яка є одним із можливих етіологічних чинників високого рівня післяопераційних ускладнень та смертності (Gouma D. J. et al., 1986). При механічній жовтяниці є прямий зв’язок між системною ендотоксемією та гострою нирковою недо статністю (Wilkinson S. P. et al., 1976). Спостерігаються зміни в системі зсідання крові. Клінічні ознаки гемокоагуляційних зрушень виявляються у 25,5% пацієнтів із обтура ційною жовтяницею (Costamagna G. et al., 1995; Никифоров Б. И. и соавт., 1989).
Актуальність проблеми лікування хворих із механічною жов тяницею спонукає до пошуків нових та вдосконалення існуючих методів. Основним методом ліквідації непрохідності позапечінкових жовчних шляхів залишається хірургічний. У більшості випадків це технічно склад ні операції, які супроводжуються високим рівнем ускладнень та летальності. Це в значній мірі пояснюється невідповідністю між важкістю опера тивного втручання і компенсаторними можливостями організму, в першу чергу - печінки. Нар коз, хірургічна травма, післяопераційна швидка недозована декомпресія жовчних шляхів значно поглиблює важкість стану хворих, у 20-90% оперованих призводить до переходу субклінічної печінкової недос тат ності у клінічно виражену, яка є основною причиною високого показника післяопераційних ускладнень (52-70%) та летальності (Никифоров Б. И. и соавт., 1991).
Лікування хворих із тривалим холестазом, спричиненим позапе чінковою обструкц ією жовчних шляхів, є надзвичайно тяжким завданням, що зумовлено недос татньо вивченими патофізіологічними механізмами за хво рю вань даної групи, печінковою і нирковою недостатністю, систем ним характером процесу. Найчастішими причинами довготривалої меха нічної жовтяниці є злоякісні пухлинні ураження гепатопанкреато білі ар ної зони (Cahill C. J. et al., 1989; Yasuda K. et al., 1989).
Традиційне лікування, яке об’єднує комплекс консерват ивних заходів та хірургічні методи, ще недостатньо ефективне.
Сучасний підхід до комплексного лікування тривалої механічної жовтяниці потребує використання у передопераційному періоді декомпресії жовчного дерева (Agnello G. et al., 1988). Із розвитком малоінвазивної хірургії стало доступним застосування ендоскопічних і черезшкірних методик для дренування жовчних шляхів (Sukigara M. et al., 1994; Frimberger E. et al., 1989; Blenkharn J. I. et al., 1984).
Незважаючи на значні успіхи застосування цих методів, багато питань потребують подальшого вивчення, а саме: роль і місце черезшкірного черезпечінкового біліарного дренування у комплексн ому лікуванні механічної жовтяниці, його ефективність залежно від нозології, рівня білірубінемії та тривалості захворювання, вплив черезшкірного дре нування на стан пероксидної оксидації ліпідів, можливі ускладнення методу та шляхи їх профілактики.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках науково-дослідної теми кафедри факуль тетської хірургії Львівського державного медичного університету “Вив чи ти причини і наслідки холестазу, його морфо-функціональні характе ристики з метою визначення оптимальних методів діагностики і ліку вання” (№ держреєстрації 0197U000743).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - покращення результатів лікування хворих із тривалою тяжкою механічною жовтяницею шляхом передопераційного черезшкір ного дренування біліарної системи.
Для досягнення цієї мети були сформульовані наступні основні за вдання дослідження:
Вивчити характер, структуру та причини післяопераційних усклад нень у хворих із механічною жовтяницею;
Удосконалити існуючі та опрацювати оригінальні методики черезшкірного черезпечінкового дренування біліарної системи під ла па роскопічним та ультрасонографічним контролем, впровадити їх у клінічну практику;
Дослідити вплив передопераційної біліарної декомпресії жовчних шляхів на перебіг захворювання, стан печінкової і ниркової функцій, реологічні параметри крові, показники ліпопротеїдного спектру плаз ми;
Вивчити вплив передопераційного дренування жовчного дерева на стан пероксидної оксидації ліпідів;
Визначити показання до застосування методів й оптимальні терміни черезшкірної декомпресії жовчних шляхів у передопераційному періоді;
Виявити можливі ускладнення процедури та шляхи їх профі лактики;
Опрацювати рекомендації для впровадження у клінічну практику методик черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних шляхів як першого етапу у комплексному лікуванні хворих із механічною жовтяницею.
Наукова новизна одержаних результатів. Робота містить низку елементів новизни, які не знайшли відображення у публікаціях із даної проблеми. Вдосконалено існуючі й опрацьовано оригінальну методику накладання мікрохолецисто стоми за допомогою спеціально запропонованого катетера. Вивчено роль і місце черезшкірного черезпечінкового дренування білі арної системи у комплексному лікуванні механічної жовтяниці. Вироб лено показання до за стосування методу в залежності від тривалості жовтяниці та рівня білі рубінемії. Виявлено основні закономірності впли ву передопераційної деком пресії жовчного дерева на функціональний стан печінки і нирок, показано її ефективність. Запропоновано комплекс заходів у терапії хворих із передопераційною біліарною декомпресією. Вивчено можливі ускладнення ма ніпуляції та шляхи їх запобігання. Досліджено вплив методу на стан пероксидної оксидації ліпідів і системи анти оксидантного захисту.
Практичне значення одержаних результатів. Уточнено показання до засто сування черезшкірного черезпечінкового біліарного дренування у комплексному лікуванні механічної жовтяниці. Запропоновано опти маль ний режим та терміни черезшкірної декомпресії жовчного русла. Показано ефективність та доцільність використання методу в підготовці тяжких хворих до операції. Вивчено основні ускладнення та запро поновано способи їх профілактики.
Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто впровадив і вико нав усі черезшкірні дренування жовчних шляхів у хворих Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та у 18 хворих Львівської обласної клі нічної лікарні; провів обстеження пацієнтів перед дренуванням та після операції; оперував 12 хворих.
Апробація результатів дисертації. Доповіді за мате ріалами дисертації зроблено на: 6-ому Конгресі Польської асоціації гас троентерологів (Краків, 1994 р.); міжнародному семінарі “Актуальні про блеми гастроентерології та ендоскопії” (Львів, 1995 р.); 3-ому Симпозіумі Європейської асоціації молодих вчених-медиків (Гданськ, 1995 р.); 4-тій конференції хірургів-гепатологів Росії (Тула, 1996 р.); засіданні Львів ського товариства хірургів (Львів, 1996 р.); міжнародному симпозіумі “Нові тенденції у діагностиці та лікуванні захворювань печінки та товстої кишки” (Львів, 1997 р).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 друкованих робіт, серед них три статті в наукових журналах, чотири - у збірниках наукових праць, чотири - у збірниках тез наукових конференцій.
Обсяг і структура роботи. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинопису. Складається із вступу, 4 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел, який включає 204 роботи та додатка. Роботу ілюструють 20 рисунків, 15 графіків, які займають 4 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи
Клінічна характеристика хворих. Робота грунтується на обстеженні 397 хворих, які за 10 років (1988-1997 рр.) знаходили ся на лікуванні з приводу тяжкої (білірубінемія понад 150 мкМ/л) меха нічної жовтяниці у 2-ому хірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні (база кафедри факуль тетської та загальної хірургії Львів ського державного медичного універ ситету - ЛДМУ) та 1-ому хі рургічному відділенні Львівської міської клінічної лікарні швидкої ме дич ної допо моги (база кафедри хірургії факультету післядипломної освіти ЛДМУ). Переважали чоловіки (64%). Пацієнти працездатного віку склали 43,1%.
Середня тривалість жовтяниці становила 26,014,01 доби. Усі пацієнти пройшли повний рутинний діагнос тичний комплекс загальних та біохімічних досліджень. Середній рівень білірубіну плазми становив 27394,2 мкМ/л. Крім лабораторних та біохімічних досліджень при обстеженні хворих із механічною жовтяницею застосовувались інструментальні методи: ультразвукове дослідження, лапароскопія, комп’ютерна томо-графія, рентгеноскопія шлун ко во-кишкового тракту, фіброгастродуодено-скопія.
Серед етіологічних чинників механічної жовтяниці перше місце за частотою займали злоякісні пухлини панкреатобіліарної зони - 77,8% (рис.1).
Рис. 1. Діаграма розподілу пацієнтів за етіологічними чинниками.
Лікування усіх пацієнтів із механічною жовтяницею було ком плекс-ним і складалося із консервативних та хірургічних методів. Хірургічне лікування було одно- або двохетапним. Двохетапному лікуванню підлягали пацієнти у стані середньої важкості та тяжкому стані з високим ступенем операційного ризику. У комплексі передопераційної підготовки хворим виконували черезшкірну черезпечінкову декомпресію біліарної системи. У загальному виконано 44 черезшкірних черезпечінкових дрену вання жовчних шляхів, як перший етап хірургічного лікування: 26 холе цистостомій під лапароскопічним контролем, 18 холецистостомій під ультрасонографічним контролем.
Усіх пацієнтів оперовано. Відсоток кожного типу операцій (радикальні, па ліативні, симптоматичні, експлоративні) у хворих із онколо гічним гене зом жовтяниці становив відповідно 11,6%, 79,0%, 5,2% та 4,2%.
Післяопераційні ускладнення констатовано у 34,3% хворих. Післяопераційна ле тальність, до якої включені всі онколо гічні хворі, що померли протягом одного місяця після операції (Nazarian, 1993), складає 20,2% (80 хво рих).
Інструментальні методи. Для контролю черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних шляхів ми застосовували лапароскопію (твердий лапароскоп MLW виробництва НДР) та ультрасонографію (діагностичні апарати LS-5000 фірми "Picker Interna tional” із пункційним датчиком з визначеною частотою 3,5 MHz та Sonoline SL 400 фірми "Siemens" (Німеччина). Дренажами служили катетери нашого авторства із внутрішнім діаметром 1,8-2,2 мм певної твердості, які виготовлені з термолабільного матеріалу, а також троакарні спіралевидні (“pig tail”) катете ри діаметром 7-9 F (2,3-3,0 мм) фірми "Medi-tech".
Клінічні та лабораторні методи. Для оцінки стану хворих використовували результати загально-клінічних та лабораторних методів обстеження. Проведено наступні біохімічні дослідження. Рівень глюкози у крові визначали орто-толуїдиновим методом. За допомогою біуретової реакції визначали загальний білок сироватки. Досліджували білірубін у сироватці крові за діазореакцією в присутності акселератора (метод Iendrassik et al., 1937). Окрім цього, визначали печінкові проби - тимолову та пробу Вельтмана. Вивчали ферментну активність сироват ки крові: аспартатамінотрансферази і аланінамінотрансферази за реак цією з 2,4-динітрофенілгідразином методом Reitman та Frankel (1957), лужну фосфатазу n-нітрофенілфосфатним методом за Bessey та Lowry (1946). Вміст -ліпопротеїдів досліжували методом визначення сумарної фракції та про--ліпопротеїдів за О.Н. Воскресенским та В.А. Тумановим (1982), неетерифікованих жирних кислот - методом Konitzer (1964). Комплекс ниркових проб включав визначення залишкового азоту крові після мінералізації прямої реакції з реактивом Неслера за Рапопортом-Ейхгорном, сечовини у сироватці крові - уреазним методом за Weller (1962) та кольоровою реакцією із діацетилмоноксином наборами "Lahema", креатиніну за реакцією Яффе (метод Полнера). У всіх пацієнтів рівень електролітів сироватки крові (калій, натрій, кальцій) визначався методом полум’яної фотометрії. Визначення часу зсідання крові проводили за Лі-Уайтом у несилікованому і силікованому посуді у модифікації Е.П. Иванова (1964). Оцінку інтоксикації проводили за допомогою лейкоци тар ного індексу інтоксикації і вираховували згідно із формулою Кальф-Каліфа. Досліджували стан пероксидної оксидації ліпідів крові (ПОЛ): вміст дієнових кон'югатів визначали методом З. Пляцера (1970) у модифікації В.Б. Гаврилова та М.Ч. Мішкорудної (1983); малонового диальдегіду - методом Р. Тімірбулатова та С. Селезньова (1981) з тіобарбітуровою кислотою; активність супероксиддисмутази (СОД) у крові - методом С. Чаварца (Чаварц С. и соавт., 1985; Nishimuri N. et al., 1972); активність пероксидази - за М. Поповим та Л. Нейковской (1971); каталази - мікрометодом А. Баха та С. Зубкова у моди фікації В.Б. Мартинюк (1984); співвідношення вмісту лактату і пірувату - методом Bergmeyer (1965). Наявність і вираженість у хворих печінкової енцефалопатії оціню вали за допомогою спеціальних тестів: тест на з’єднання цифр і на проведення лінії (Conn H.O., 1977; Schomerous H. et al., 1981), комплексний аналіз (Сonn H.O., 1994) критеріїв West Haven (оцінка розумової діяль ності, координація рухів, частота появи альфа-хвиль на eлектроенце фало грамі). Жовч для бактеріологічного дослідження і визначення чутливості до антибіотиків отримували шляхом пункції жовчного міхура, пізніше – через дренажний катетер через добу, три-чотири доби, через тиждень та перед операцією.
Отримані результати опрацьовували методами варіаційної статистики за допомогою критеріїв Стьюдента-Фішера.
Результати досліджень
Ми вивчали результати хірургічного лікування 397 пацієнтів із тривалою важкою механічною жовтяницею за період 1988-1997 рр. До цієї групи ввійшли хворі з гіпербілірубінемією понад 150 мкМ/л, а тому більшість хворих, які шпиталізовані у хірургічні відділення з холедохолі тіазом, тривалість жовтяниці у яких була незначною і загальний стан при шпиталізації яких був задовільний, не були включені до нашого дослідження. Перед основною операцією 44 хворим першим етапом було накладено мікрохолецистостому (досліджувана група А). 353 хво рих оперо вано традиційно без попередньої біліарної декомпресії. Вони скла ли попередню контроль ну гру пу хворих (група Б). Розрахунок прогностичних коефіці єнтів для окремих ознак показав, що ймовірність ускладненого перебігу післяопераційного періоду збільшується лише при рівні загального білі ру біну крові понад 250 мкМ/л. До цієї межі білірубін практично не впливає на частоту і характер ускладнень, які залежать тоді від інших чинників. Тому ми виділили додаткову групу (185 хворих) із білірубінемією понад 250 мкМ/л (група В), яка стала дійсно контроль ною. Ми порівнювали перебіг захворювання у трьох групах хворих із тривалою механічною жовтяницею і вивчали ефективність застосування передопераційної біліарної декомпресії та її вплив на наступне хірургічне лікування. Окремо проводили порівняльний аналіз стану пероксидної оксидації ліпідів.
Середня тривалість жовтяниці ста новила 26,014,01 доби, а у пацієнтів групи А була біль шою (36,012,61 доби), ніж у групі Б (21,214,1 доби) та у контрольній групі В (30,89,32 доби).
Очевидно, що патологія, яка призвела до важкої тривалої гіпербі лірубінемії, безпосередньо впливала і на загальний клінічний стан паці єнтів (рис. 2).
Рис. 2. Оцінка клінічного стану хворих (1).
У загальній групі задовільний стан при шпиталізації спостерігався у 50,3% хворих, стан середньої важкості - у 28,4%, тяжкий - у 21,3%. Пацієнти групи А мали об’єктивно важчий загальний клінічний стан (p<0,05), ніж навіть у контрольній групі В. Підтвердженням значно важчого стану пацієнтів групи А є результати порівняльного аналізу ступеня енцефалопатії у хворих кожної групи: в групі А менше хворих із легкою енцефалопатією (47,8%) і більше з енцефалопатією ІІІ-ІV ступенів (52,2%; p<0,001).
Усім пацієнтам проведено повний рутинний діагностичний комплекс лабораторних обстежень. Середній рівень білірубіну плазми становив 27394,2 мкМ/л, аланінамінотрансферази (АЛТ) - 1,460,86 мМ/л, аспартатамінотрансферази (АСТ) - 0,860,48 мМ/л, загального білка - 72,17,4 г/л, креатиніну - 0,1550,095 мМ/л, сечовини - 8,225,4 мМ/л. Середній рівень білірубінемії у хворих групи А був достовірно вищий, ніж у хворих групи Б (37196,3 мкМ/л проти 26494,8 мкМ/л; p<0,05), проте суттєво не відрізнявся від контрольної групи В (рис. 3).
Рис. 3. Оцінка клінічного стану хворих (2).
Подібна тенденція констатована і в значеннях інших рутинних біохімічних показ ників (табл. 1).
Таблиця 1.
Порівняння результатів лабораторних обстежень у хворих при шпиталізації.
|
Усі пацієнти |
Група А |
Група Б |
Група В |
|
|
Загальний білірубін, мкМ/л |
275114,9 |
37196,3 |
26494,8 |
34854,2 |
|
Непрямий білірубін, мкМ/л |
6926,4 |
9429,7 |
6121,2 |
8716,4 |
|
Загальний білок, г/л |
65,84,09 |
63,83,68 |
67,14,04 |
63,83,12 |
|
Альбумін, г/л |
46,43,56 |
42,93,45 |
47,23,68 |
43,13,05 |
|
Креатинін, нМ/л |
15595 |
21038,2 |
12536,5 |
19332,2 |
|
Сечовина, мМ/л |
8,25,40 |
10,73,38 |
7,83,15 |
9,82,83 |
|
Холестерин, мМ/л |
9,72,33 |
11,52,15 |
10,22,27 |
11,52,01 |
|
Гемоглобін, г/л |
12112,8 |
11312,5 |
12412,1 |
11910,6 |
|
Індекс інтоксикації |
1,20,44 |
1,40,58 |
1,10,39 |
1,20,32 |
Клінічні та лабораторні ознаки ниркової недостатності стверджено у 26% усіх пацієнтів: група А - 53,1%; група Б - 21,4%; група В - 36,7%.
Дослідження стану ПОЛ дало наступні результати: ми спостерігали високий рівень дієнових кон’югатів (5,80,4 у.о.; p<0,05) і малонового диальдегіду (1738мМ/л; p<0,05) при зниженій активності каталази та пероксидази. У всіх хворих було стверджено надлишок проміжних (дієнові кон’югати) та кінцевих (малоновий диальдегід) продуктів ПОЛ на фоні зниженої актив ності каталази, накопичення молочної та піровиноградної кислот. Руй нівна дія продуктів ПОЛ на клітинні та субклітинні мембрани підтвер джувалася підвищенням активності неседиментованої кислої фосфатази, лужної фосфатази, АЛТ, АСТ та підвищеним вмістом -ліпопротеїдів у сироватці крові. Лише в 17 із 129 обстежених хворих (13,2%) були знай дені низька активність каталази (6,00,65 нМ Н2О2мл/год) при зниже ному рівні малонового диальдегіду (558,2 мкМл), а також значні зміни інших показників обміну жирів, що було прогностично несприятливою ознакою. У хворих досліджуваної групи А також виявлено типові для механічної жовтяниці зміни показників ПОЛ, а також значні зміни інших показників обміну жирів. Причому, прогностично несприятливе зменшення рівня ма лонового диальдегіду знайдено у 13 (29,5%) хворих. Відзначалася картина енер гетичного дефіциту на фоні надмірного накопичення метаболічних суб стратів.
Серед етіологічних чинників механічної жовтяниці в контрольній групі перше місце за частотою займали злоякісні пухлини гепатобіліарної зони - 162 (87,6%); у 23 (12,4%) пацієнтів верифіковано жовчнокам'яну хворобу. В досліджуваній групі тільки в одного пацієнта (2,3%) був холе дохолітіаз, що мало значення в плані прогнозування перебігу післяопе раційного періоду .
Лікування усіх пацієнтів із механічною жовтяницею було комплекс ним і складалось із консервативних та хірургічних методів.
У пацієнтів групи В із механічною жовтяницею на грунті пухлин виконано 14 радикальних операцій: 9 (4,9%) панкреа тодуоденальних резекцій, 1 (0,5%) панкреатектомія, 3 (1,6%) папілектомії, 1 (0,5%) резекція гепатикохоледоха та печінки; виконано також 128 паліативних операцій: 32 (17,3%) холецист ектомій із холедохо- гепатико ду оденостомією, 5 (2,7%) холе цист ектомій із холедохо- гепатикоєюно стомією, 87 (47,0%) холецистога стро стомій, 4 (2,2%) холецисто єюносто мії; у 10 (5,4%) хворих виконані симптома тич ні втручання - зовнішнє дренування гепатико холедоха та в 9 (4,9%) - експлоративні лапаротомії. При жовчнокам'яній хворобі у всіх 23 (12,4%) хворих виконана холецистектомія із ревізією жовчних шляхів: у 11 вона завершена холе доходуоденостомією, у 12 - холедохостомією.
У групі А жовтяницю пухлинної етіології мали 43 пацієнти: рак головки підшлункової залози - 36, термінального відділу загальної жовчної прото ки - 3, великого дуоденального сосочка - 4. У одного хворого причиною жовтяниці був холедохолітіаз. Клінічні ознаки холангіту мали 18 (40,9%) хворих. Першим етапом хірургічного лікування цих пацієнтів була черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія (МХС), яку ми виконували під лапароскопічним або ультрасонографічним контролем.
За першу добу виділялося 390-1380 мл жовчі (у середньому 940225 мл). Через 2-3 дні кількість жовчі, що виділя лася, стабілізувалась на рівні 700-800 мл за добу. Ліквідація від’ємного тиску в системі привела до швидкого заникання синдрому, нормалізації стану хворого.
Двохетапному лікуванню підлягали пацієнти з високим ступенем операційного ризику. У комплексі заходів передопераційного приготування хворим виконували черезшкірну черезпечінкову біліарну декомпресію шляхом МХС. Тривалість функціонування МХС у хворих становила 20,910,8 доби. За цей час па цієнти отримували ком плек с ну терапію, яка включала корекцію водно-елек тролітного балансу, дезінтоксикаційні заходи, введення гіпохло ри ду натрія, серцевих та вітамінних препаратів, інфузії білкових та аміно кислотних розчинів при гіпопротеїнемії та переливання крові чи ери тро маси при анемії. Клінічно важким хворим з ознаками печінкової недо статності і енцефалопатії парентерально вводи ли стеро їдні препарати, орально - лактулозу, проводили ентеросорбцію за допомогою аеросилу. Пізніше хворі вживали з їжею свою власну профільтровану чи очищену на сорбентах жовч, що сприяло нормалізації мікрофлори кишок, зменшенню інтоксикації, всмоктуванню жиророзчинних вітамінів. При наявності холангіту хворі, після визначення спектру мікрофлори жовчі та їх чутливості до антибіотиків, отримували відповідні антибак теріальні препарати.
Водночас в організмі хворих відбувалися важливі позитивні зміни. Змен шувався рівень білірубіну в крові (загального до 9117,8 мкМ/л, прямого - 6415,3 мкМ/л, непрямого - 277,8 мкМ/л), АЛТ до 1,450,337 мМ/л, АСТ - 0,950,282 мМ/л, лужної фос фа тази - 17240,0 од., креатиніну - 13333,5 нМ/л, сечовини - 6,42,28 мМ/л, холестерину - 9,21,76 мМ/л, глюкози - 6,31,57 мМ/л. Підвищувався рівень загального біл ка до 68,23,96 г/л, альбуміну - 46,04,01 г/л. Лише у одного (2,3%) паці єнта в момент операції утримувався підвищений рівень креатиніну і сечовини. У показниках коагуляційних властивостей крові збільшувався рівень за галь ного фібриногену (2,5±0,63 г/л), підвищувався протромбіновий ін декс (71±5,1%).
У крові зменшувався рівень проміж них та кінцевих продуктів ПОЛ (дієнові кон’югати і малоновий диальдегід), проте він зберігався підвищеним на фоні зниженої активності ферментів антиоксидантного захисту і накопи чення молочної та піровиноградної кислот. Зменшувалася і руй нів на дія продуктів ПОЛ на клітинні та субклітинні мембрани, що під тверджува лося зниженням активності неседиментованої кислої фосфа тази, лужної фосфатази, АЛТ, АСТ та вмісту -ліпопротеїдів у крові.
Перед операцією майже в усіх хворих була нормальною кількість еритроцитів, ге мо глобіну, лейкоцитів. Лише в одного хворого зберігав ся лей коцитоз. У 34 (77,3%) пацієнтів індекс інтоксикації Кальф-Калі фа був у межах норми, у 10 (22,7%) залишався дещо підвищеним (1,180,309).
Оперовано всіх пацієнтів групи А. Виконано одну панкреатектомію, п’ять панкреатодуоденальних резекцій, дві папілектомії, 31 холецист ек то мію із холедоходуоденостомією, дві холецистектомії з гепатикодуодено сто мією, одну холецистектомію з гепатикоєюносто мією, одну холецисто гас тро стомію.
Таблиця 2.
Оперативне лікування хворих із механічною жовтяницею.
|
Операції |
Усі пацієнти (n=397) |
Група А (n=44) |
Група Б (n=353) |
Група В (n=185) |
|
Симптоматичні, n(%) |
128 (32,2) |
2 (4,5) |
126 (35,7) |
111 (60,0) |
|
Паліативні, n(%) |
234 (58,9) |
35 (79,5) |
199 (56,4) |
60 (32,4) |
|
Радикальні, n(%) |
35 (8,8) |
7 (15,9) |
28 (7,9) |
14 (7,6) |
Для порівняння типи оперативних втручань за об’ємом представлені в таблиці 2. В досліджуваній групі було виконано лише два (4,5%) мінімальні за об’ємом оперативні втручання (холецистогастро стомія та холецистостомія), 35 (79,5%) середніх (холецистектомія та формування обхідних протоково-кишкових анастомозів) та сім (15,9%) ради каль них втручань, що достовірно відрізняє цю групу від решти.
Таблиця 3.
Післяопераційні ускладнення і летальність хворих із механічною жовтяницею.
|
Усі пацієнти (n=397) |
Група А (n=44) |
Група Б (n=353) |
Група В (n=185) |
|
|
Ускладнення, n (%) |
136 (34,3) |
11 (25,0) |
125 (35,4) |
97 (52,4) |
|
у т.ч. печінкова недостатність, n (%) |
32 (8,1) |
1 (2,3) |
31 (8,8) |
28 (15,1) |
|
Релапаротомії, n (%) |
18 (4,5) |
3 (6,8) |
15 (4,3) |
7 (3,8) |
|
Летальність, n (%) |
80 (20,2) |
6 (13,6) |
74 (21,0) |
53 (28,6) |
Післяопераційні ускладнення в загальній групі стверджено у 136 (34,3%) хворих, а в контрольній - у 97 (52,4%) хворих, причому гостра печінково-ниркова недостатність виникла майже виключно в хворих гру пи В (табл. 3). У цій же групі була найменша кількість релапаротомій: у зв’язку з важкістю хворих повторні втручання у них часто виконували шляхом роз ширення контрапертур без релапаротомії. Звертає на себе увагу менша кількість ускладнень (25,0%) у досліджуваній групі, особливо печінкової недостатності (2,3%). Достовірно зменшилася і летальність - 13,6% - разом із хворим, який помер дома через місяць після операції.
Таким чином, порівняльний аналіз досліджуваної і кон троль ної груп переконливо засвідчив, що пацієнти досліджуваної групи загалом були значно важчими, їм виконано більші за об’ємом операції зі значно меншою кількістю післяопераційних ускладнень та летальністю.
1. У пацієнтів із тривалою важкою механічною жовтяницею в комплексі терапевтичних заходів приготування до операції доцільно застосовувати біліарну декомпресію.
2. Черезшкірна черезпечінкова холецистостомія є методом вибору при двохетапному хірургічному лікуванні хворих із механічною жовтяницею злоякісного генезу.
3. Черезшкірна черезпечінкова холецистостомія забезпечує аде кватну біліарну декомпресію при умові доброї прохідності міхурової протоки.
4. Передопераційна декомпресія жовчних шляхів, як складова частина комплексного передопераційного приготування, дає можливість збільшити відсоток радикальних операцій при злоякісних ураженнях гепатопанкреатобіліарної зони.
5. Передопераційну декомпресію жовчних шляхів, як складову частину комплексного передопераційного приготування, доцільно застосову вати у пацієнтів з високим ступенем операційного ризику, тяжкою супровідною патологією, у старшому віці.
6. Застосування передопераційної біліарної декомпресії у хірур гічному лікуванні хворих із стійкою тривалою механічною жовтяницею знижує кількість післяопераційних ускладнень та летальність.
7. Передопераційна біліарна декомпресія знижує активність процесів пероксидної оксидації ліпідів і, можливо, цим сприяє зниженню після операційної морбідності та летальності.
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Похмурський В.В. Передопераційна черезшкірна черезпечінкова холецистостомія у лікуванні хворих із механічною жовтяницею // Клінічна хірургія.- 1998.- № 1.- С. 15-17.
Похмурський В.В. Застосування черезшкірних ендобіліарних методів у хірургічному лікуванні хворих із механічною жовтяницею // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т. 5.- № 2.- С. 114-118.
Павловський М.П., Коломійцев В.І., Шахова Т.І., Похмурський В.В. Хірургічне лікування хворих із обтураційною жовтяницею онкологічного генезу // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т. 5.- № 2.- С. 81-82.
Павловський М.П., Коломійцев В.І., Терлецька О.І., Макаренко Т.М., Похмурський В.В. Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в крові при холецистостомії в хворих на злоякісну механічну жовтяницю / Актуальні питання практичної медицини. Вип. 1. Збірник наукових праць. - Львів: Ескулап, 1995.- С. 22-23.
Терлецька О.І., Коломійцев В.І., Похмурський В.В., Стецкович У.С., Орел Г.Л., Павловський М.П. Процеси ліпідної пероксидації у хворих з механічною жовтяницею / АН ВШ України. Західне регіональне відділення. Бюлетень № 1. Матеріали засідань. - 1994. - С. 35-36.
Kolomiytsev V., Terletska O., Pochmursky V., Pavlovsky M. Changes of indices of lipid peroxidation after laparoscopic cholecystostomy in patients with malignant obstructive jaundice / Abstracts of 6th Congress of the Polish Association of Gastroenterology and 3rd Conference of the Section for Endoscopic Surgery at the Polish Society of Surgeons ( Krakow, Poland, September 18-21, 1994). - Krakow, 1994. - P. 264.
Коломійцев В.І., Похмурський В.В., Шахова Т.І., Павловський М.П. Про покази до лапароскопічної мікрохолецистостомії при механічній жовтяниці / Матеріали міжнародного семінару “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії” (8-10 червня 1995 р., Львів, Україна): Збірник тез. - Львів, 1995.- С. 93-95.
Pavlovsky M.P., Kolomiytsev V.I., Pochmursky V.V., Shachova T.I. On indications for laparoscopic mycrocholecystostomy in obstructive jaundice / The 3rd Symposium of Association of European Young Medical Scientists. Minimal Invasive Surgery (14-16 September, 1995, Gdansk, Poland). - Gdansk, 1995.- P. 35.
Павловский М.П., Коломийцев В.И., Шахова Т.И., Похмурский В.В. Лапароскопическая микрохолецистостомия при механической желтухе, осложненной печеночной недостаточностью / Анналы хирургической гепатологии: Современные проблемы хирургической гепатологии. Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов (г. Тула, 3-5 октября 1996 г.). - Тула, 1996, Т. 1, приложение.- С. 58-59.
Grytsiv M., Didukh P., Gloskovsky A., Shachova T., Kolomiytsev V., Pochmursky V., Hanitkevych Ja., Pavlovsky M. Spectra of absorption and photoluminescence of bile and bile stones in patientes with cholelithiasis / Adstracts of Falk Symposium “New Trends in Diagnosis and Treatment of Liver and Colonic Diseases” (October 25, 1997, Lviv, Ukraine). - Lviv, 1997.- P. 98.
Shachova T., Kolomiytsev V., Lukavetsky O., Dovgan Ju., Zshemela V., Dezyk Ja., Pochmursky V., Pavlovsky M. Algorithm of clinic investigation of patients with cholestasis / Adstracts of Falk Symposium “New Trends in Diagnosis and Treatment of Liver and Colonic Diseases” (October 25, 1997, Lviv, Ukraine). - Lviv, 1997.- P. 183.
АНОТАЦІЯ
Похмурський В.В. Передопераційне черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних шляхів при механічній жовтяниці.
Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького. Львів, 1998.
Показано доцільність застосування біліарної декомпресії в комплексі терапевтичних заходів приготування до операції пацієнтів із тривалою важкою механічною жовтяницею. Встановлено, що черезшкірна черезпечінкова холецистостомія забезпечує аде кватну біліарну декомпресію і є методом вибору при двохетапному хірургічному лікуванні хворих із механічною жовтяницею злоякісного генезу. Доведено, що передопераційна декомпресія жовчних шляхів, як складова частина комплексного передопераційного приготування, дає можливість збільшити відсоток радикальних операцій при злоякісних ураженнях гепатопанкреатобіліарної зони. Застосування передопераційної біліарної декомпресії у хірур гічному лікуванні хворих із стійкою тривалою механічною жовтяницею знижує кількість післяопераційних ускладнень та летальність.
Ключові слова: механічна жовтяниця – печінкова недостатність - передопераційна біліарна декомпресія – післяопераційні ускладнення
SUMMARY
Pokhmursky V.V. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression in obstructive jaundice.
The dissertation (manuscript) for obtaining the scientific degree of candidate of medical science, speciality 14. 01. 03 - surgery, Lviv State Medical University named after D. Galitsky. Lviv, 1999.
The possibility of biliary decompression application in therapeutic pre-operation complex in patients with long-term intensive obstructive jaundice is shown. It was established that percutaneous transhepatic cholecystostomy provides an adequate biliary decompression and is the method of choice using two-step surgical management in patients with malignant obstructive jaundice. It was proved that preoperative bile ducts decompression, as a constituent part of the complex preoperative preparing, gives possibility of radical procedure percentage increasing in the case of malignant injury of the hepatopancreatobiliary zone. The preoperative biliary decompression application in the surgical management in patients with long-term intensive obstructive jaundice decreases an amount of postoperative complications and mortality.
Key words: obstructive jaundice – hepatic failure – percutaneous biliary drainage – postoperative complications
АННОТАЦИЯ
Похмурский В.В. Предоперационное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе.
Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Львовский государственный медицинский университет им. Д. Галицкого. Львов, 1999.
Изучены характер, структура и причины послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой, усовершенствованы существующие и разработаны оригинальные методики чрескожного чреспеченочного дренирования билиарной системы под лапароско-пическим и ультрасонографическим контролем, внедрено их в клиническую практику, исследовано влияние предоперационной билиарной декомпрессии желчных путей на течение заболевания, состояние печеночной и почечной функций, реологические параметры крови, показатели липопротеидного спектра плазмы, состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты. Определены показания к применению методов в зависимости от продолжительности желтухи и уровня билирубинемии, а также предложены оптимальные сроки чрескожной декомпрессии желчных путей в предоперационном периоде. Изучены возможные осложнения манипуляции и пути их предотвращения.
Работа базируется на изучении результатов хирургического лечения 397 пациентов с механической желтухой, сопровождаемой гипербилирубинемией свыше 150 мкМ/л. У 309 больных причиной заболевания являлись злокачественные новообразования. Оперировано традиционно 353 больных без предварительной билиарной декомпрессии, 44 больным перед основной операцией первым этапом было сформировано чрескожную чреспеченочную микрохолецистостому (группа А). Расчет прогностических коэффициентов для отдельных признаков показал, что вероятность осложненного течения послеоперационного периода увеличивается лишь при уровне общего билирубина крови свыше 250 мкМ/л. До этого значения билирубин практически не влияет на частоту и характер осложнений, которые зависят тогда от иных факторов. Двухэтапному лечению подверглись пациенты с высокой степенью операционного риска, в состоянии средней тяжести и тяжелом, с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии, уровнем билирубинемии свыше 250 мкМ/л и продолжительностью желтухи свыше трех недель. По таким же критериям была отобрана контрольная группа (185 больных) для объективной оценки предлагаемого метода (группа Б). Мы сравнивали ход заболевания в этих группах пациентов и изучали эффективность применения предоперационной билиарной декомпрессии, ее влияние на последующее хирургическое лечение. У всех пациентов опытной и контрольных групп желтуха была злокачественного генеза, в частности вследствие рака головки поджелудочной железы - в 56,5% наблюдений. Средняя продолжительность желтухи у пациентов группы А составляла 36,0±12,61 суток, в контрольной группе - 30,8±9,32 суток. Средний уровень билирубинемии был, соответственно, 371±96,3 и 348±54,2 мкМ/л. Клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности имели место у 53,1% пациентов группы А и у 36,7% - группы Б. Первым этапом хирургического лечения пациентов группы А было наложение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (МХС). Продолжительность функционирования МХС составляла 20,9±10,8 суток. За это время пациенты получали полноценную медикаментозную комплексную терапию. Позднее больные употребляли с пищей свою собственную профильтрированную или очищенную на сорбентах желчь. За это время наблюдались следующие положительные изменения: уменьшался уровень билирубина в крови до 91±17,8 мкМ/л, креатинина - до 133±33,5 нМ/л, мочевины - до 6,4±2,28 мМ/л; повышался уровень общего белка до 68,2±3,96 г/л, альбумина - до 46,0± 4,01 г/л. Только у одного (2,3%) пациента на момент операции удерживался повышенный уровень креатинина и мочевины. В показателях коагуляционных свойств крови увеличивался уровень общего фибриногена (2,5±0,63 г/л), повышался протромбиновий индекс (71±5,1%). В крови уменьшался уровень промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (диеновые конъюгаты и малоновий диальдегид), тем не менее, он удерживался повышенным на фоне сниженной активности ферментов антиоксидантной защиты и накопления молочной и пировиноградной кислот, наблюдалось снижение активности неседиментированной кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ и содержания b-липопротеидов.
Изучение результатов хирургического лечения показало, что билиарная декомпрессия в комплексе предоперационных приготовлений дает возможность выполнить большее количество радикальных операций при злокачественных новообразованиях: 15,9% (7 больных) в группе А против 7,7% (14 больных) в группе Б (р<0,05). В то же время уменьшается количество послеоперационных осложнений (25% и 52,4%; р<0,05), снижается уровень летальности (13,6% и 28,6%; р<0,05).
Ключевые слова: механическая желтуха – печеночная недостаточность - предоперационная билиарная декомпрессия – послеоперационные осложнения
Рак -309(77,8%)
34(8,5%) жовчних проток
Холангіолітіаз – 88 (22,2%)
14(3,5%) жовчного міхура
27(6,8%) папіли
11(2.8%) інші
226(56,5%)
головки підшлункової залози