Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Задача А 18
Пациентке П. 34 лет 8 лет назад выставлен диагноз бронхиальной астмы, назначался курс беклометазона в виде ингаляций (ДАИ) с положительным эффектом. В последующем у пульмонолога не наблюдалась, периодически применяла тайлед, беродуал. В последние 2- 3 недели отмечает появление одышки при физической нагрузке, приступы удушья возникают ежедневно в дневное время и редко ночью, купируются беродуалом. Обратилась с целью уточнения диагноза и коррекции лечения. При осмотре: состояние удовлетворительное, ЧДД 18 в минуту, в легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. По представленной R- грамме грудной клетки без патологии.
.Оформите предварительный диагноз.
.Составте необходимый план обследования.
.Укажите ожидаемые результаты при выполнении плана обследования
4. Консультация какого специалиста показана пациентке
.Выберите тактику лечения
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 18
3.- Спирометрия с бронходилатационным тестом: тип нарушений обструктивный; обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1 > 15%)
- пикфлоуметрия в домашних условиях: оценка вариабельности ПСВ (вариабельность > 30%);
- ОАК (возможна эозинофилия);
- кровь на Ig E (повышение уровня)
- при исследовании мокроты в цитограмме - эозинофилия
. Консультация аллерголога
5.Базисная терапия: ингаляции низких доз ИГКС (200-500 мкг в пересчете на беклометазон дипропионат) плюс
ингаляционный Я2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол).
Рационально использование фиксированных комбинаций в виде препаратов Симбикорт (будесонид+формотерол); Серетид (флутиказон + сальметерол)
Симптоматическая терапия: для купирования приступов удушья сальбутамол, фенотерол
Задача А 56
Больная С. 30 лет в течение 6 лет наблюдается с диагнозом бронхиальная астма, отметила ухудшение состояния после проведенных нескольких дней на даче и прекращения базисной терапии. Вновь возникшие частые приступы БА купировались приемом беротека лишь на 20-30 мин. Доставлена в приемное отделение. Состояние пациентки тяжелое, положение ортопноэ, диффузный бледный цианоз. ЧДД 28 в мин. Дистанционно - шумное дыхание, при аускультации по всем легочным полям сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Тахикардия до 110 в мин. АД 110\ 75 мм. рт. ст.
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 56
пульсоксиметрия, газы крови, КЩС; парадоксальный пульс
«Парадоксальный» пульс > 20 мм. рт. ст. - значительное колебание величины систолического АД в фазы вдоха и выдоха; гипоксемия; ацидоз; SрO2 < 95%;
- Ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин
- Ингаляции бронхолитиков через небулайзер по 1 дозе каждые
мин в течение 1 час: сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1 мг или беродуал 2-4 мл;
- Системные ГКС: преднизолон начальная доза 60 мг парентерально
- Возможно назначение будесонида (пульмикорт) через небулайзер 2-4 мг каждые 8 час
- Инфузионная терапия (р-р 5% глюкозы, Рингера, натрия хлорида)
- Консультация реаниматолога
Задача А 27
Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год отмечает нарастание одышки, сухого кашля, слабости, похудание. Объективно: цианоз с серовато-пепеперкуторный оттенком; перкуторно: легочный звук; аускультативно: над нижними отделами легких прослушиваются крепитирующие хрипы. ЧД –в минуту.
. Предварительный диагноз?
.Какие исследования проводятся для диагностики подобного рода заболеваний?
3.Интерпретируйте ожидаемые результаты обследования
4.С какими заболеваниями прежде всего необходимо проводить дифференциальный диагноз
.Тактика ведения и лечения пациентки
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 27
4.Спирограмма: нарушение функции дыхания по рестриктивному типу.
Бронхоскопия с цитологией бронхиальной лаважной жидкости: преобладание лимфоцитов.
Определение газового состава крови: гипоксемия; КЩС: ацидоз
ИАК: снижение субпопуляции Т- лимфоцитов-супрессоров; положительные реакции бластной трансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов со специфическим АГ; обнаружение ЦИК.
Консультация профпатолога при необходимости проведение провокационного ингаляционного теста в производственных условиях (ухудшение общего самочувствия; учащение ЧД; уменьшение ЖЕЛ, повышение t тела и др), определение тактики МСЭ
Видеоторокоскопическая или открытая биопсия легких (в случае особой дифференциальной сложности).
4. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, токсический фиброзирующий альвеолит
5.Прекращение контакта с этиологическим фактором; преднизолон 0,3-1 мг\кг в сутки; бронхолитики.
Задача А 30
Больной 26 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами боли в правом боку при дыхании, повышение температуры до 39 С, озноб, одышку, кашель с выделением мокроты ржавого цвета, Заболел остро, накануне, после охлаждения.
При осмотре: состояние тяжелое. ЧД- 40 в минуту. При перкуссии легких справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс 96 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Температура 38,8°С.
. Предварительный диагноз?
. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
. Вероятный возбудитель и как его выявить?
. Тактика лечения
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 30
1. Внебольничная пневмония в нижней доле справа, вероятно пневмококковой этиологии, тяжелое течение. ОДН.
. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
Пульоксиметрия;
При снижении SpO2< 94% исследование газов крови и КЩС
Исследование мокроты с окраской по Грамму; БАК посев мокроты
Клинический анализ крови;
Б/Х: АСТ; АЛТ; Азотистые показатели; СРБ; Прокальцитонин
. Пневмококк; Анализ мокроты с окраской по Грамму;
. Госпитализируется в отделение интенсивной терапии; Кислородотерапия.
Антибактериальная терапия: в/в введение комбинации в-лактамного антибиотика ЦС III или АМО/КК + макролид
Дезитоксикационная терапия (солевые р-ры, глюкоза 5%)
Задача А 23
Больной 46лет, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение t тела, слабость
боли в левом боку. Заболел 3 дня назад. В анамнезе курение, хронический бронхит. Диагностирована левосторонняя пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 8 день болезни у больного вновь повысилась t тела до 37,8С, усилились боли в левом боку, появилась одышка. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При R- скопии грудной клетки: гомогенное затемнение с косой внутренней границей.
.Какое осложнение развилось на 8 день болезни?
.Оцените тактику проводимого лечения
.Необходимое исследование для подтверждения осложнения?
4.Укажите результаты проведенного обследования
.Проведите коррекцию лечения
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 23
1.Метапневмонический экссудативный левосторонний плеврит
.Неадекватная АБТ
.Пункция плевральной полости
4.Получение при плевральной пункции плевральной жидкости-экссудата с большим количеством нейтрофилов
4.Смена антибиотика (ЦС III поколения или АМО/КК или Левофлоксацин, моксифлоксацин), НПВП
Задача А 6
Больной 50 лет. В течение 5 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при физической нагрузке нагрузке. В анамнезе частые переохлаждения, простудные заболевания, работает водителем, курит с 19 лет по 1пачке в день. Объективно: Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Перкуторно коробочный звук. ЧД 19 в минуту. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом, на выдохе выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в минуту. При функциональном исследовании определено: индекс Тиффно < 70% ; ОФВ1 -72% ; МОС25< 60% ; МОС 75 <35%
) Поставьте диагноз.
) Оцените результаты спирометрии, с учетом выявленных изменений определите степень тяжести болезни.
) Что такое ОФВ1?
) Подсчитайте индекс курящего человека (пачка/лет)
5) Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдром
) Тактика лечения
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 6
1). ХОБЛ
).Снижение указанных показателей свидетельствует средней степени тяжести ХОБЛ (ХОБЛ II ст)
3)ОФВ1 односекундный объем форсированного выдоха
). ИКЧ = 31 пачка/лет
). Отек и воспаление слизистой, гиперсекреция, бронхоспазм, экспираторный коллапс стенок бронхов.
)Отказ от курения; вакцинация от гриппа ежегодно; применение на регулярной основе бронхолитиков длительного действия ( тиотропий бромид; сальметерол; формотерол);
Задача А 14
Больная К., 23 лет. Заболела остро в ночь на 24.02.2010г. Появился озноб, жар, боли в правом боку. При обращении в приемное отделение 3.03.2010г.: жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40С, с ознобами и потами, одышка при умеренной физической нагрузке. 6 месяцев назад перенесла вирусный гепатит В. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года.
Объективно: рост- 178 см, масса тела - 53 кт. В легких справа в проекции верхней доли ослабление везикулярного дыхания притупление перкутороного звука. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульсация шейных вен. Пульс- 110 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст. на правом предплечье и левом плече- следы инъекций и лимфангита.
Анализ крови: Эритроциты- 3,6 х 109\л, Нв - 86 г/л, лейкоциты-20х106/л, нейтрофилов- 85%, лимфоцитов. -10%. моноцитов- 5%, Тромбоцитов- 100х106\л.
Б/Х крови: мочевина 9,1 ммоль\л; креатинин 181 мк моль\л.
Рентгенография грудной клетки: В верхней доле инфильтрат без четких контуров, в центре инфильтрата имеется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
УЗИ плевральных полостей- выпот справа.
) Как объяснить изменения на левой руке?
2) Как объяснить данные аускультации сердца?
) Предварительный диагноз?
4) Дополнительные методы исследования
5) Тактика лечения?
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 14
1) Изменения на левой руке с большой вероятностью могут быть обусловлены в\в введение наркотиков, требуется уточнения анамнеза и оценки психического статуса пациента.
2) Инфекционный эндокардит, недостаточность трехстворчатого клапана.
) - Инфекция связанная с внутривенным введением наркотиков. Инфекционный эндокардит с формированием недостаточности трикуспидального клапана.ХСН (стадия и функциональный класс- требуется уточнения анамнеза, жалоб, соматического статуса).
- Абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого. Парапневмонический экссудативный плеврит. ДН 1.
- анемия средней степени тяжести
4) Бак. посев крови, бактериологическое исследование мокроты, количественное определение СРБ, прокальцетониновый тест, Б\х крови: сыв. Железо, ОЖСС, КНТ. ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости. ЭКГ. ОАМ.
5) Антибиотиками выбора являются амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефаперазон/сульбактам в\в; альтернативные препараты: цефалоспорины III-IV поколения, респираторные фторхинолоны, карбапенемы.
Задача А 20
Больной 42 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышку, повышение температуры до 39° С. Заболел остро, 5 дней назад.
При осмотре: состояние тяжелое. ЧД- 32 в минуту. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы.
На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле инфильтраты без четких контуров, в центре одного инфильтрата имеется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Анализ крови: лейкоциты - 18x109/л, со сдвигом влево.
. Предварительный диагноз заболевания легких и его обоснование?
. Вероятный возбудитель и как его выявить?
. Какое антибактериальное лечение показано?
. Что следует контролировать в процессе лечения?
. Какие методы лечения помимо антибиотиков?
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 20
1) Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.
) Стафилококк; посев мокроты.
амоксициллин/ клавуланат,
ампициллин/сульбактам,
цефаперазон/сульбактам в\в;
альтернативные препараты: цефалоспорины III-IV поколения, респираторные фторхинолоны,
карбапенемы.
4) Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.
) Антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия.
Задача А 49
Больной 30 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмонию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек".
На рентгенограммах грудной клетки области нижней доли левого легкого определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка.
) Предварительный диагноз?
) Какие исследования надо выполнить для подтверждения диагноза?
3)Какое заболевание почек как осложнение может быть выявлено при данной патологии
4) Укажите возможные отклонения в анализе мочи
5) План лечения?
Проректор
по учебной работе
Профессор Л.А.Суплотова
Эталон ответа к задаче А 49
1) - Бронхоэктатическая болезнь.
2) КТ легких, Бронхоскопия,
3) Амилоидоз почек, нефротический синдром.
4) Протеинурия
5) Купирование гнойно- воспалительной реакции с последующим решение вопроса о хирургической коррекции (лобэктомия).
Дополнение в лечении бронхоэктатической болезни: препараты выбора –ципрофлоксацин и левофлоксацин, альтернативные средства –цефепим, цефоперазон/сульбактам, Карбапенемы –высока вероятность инфекции, вызванной синегнойной палочкой).