Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
им. А.А. БОГОМОЛЬЦА
«Утверждено»
на методическом совещании
кафедры педиатрии №2 с курсом
медицинской генетики и неонатологии
Заведующий кафедры
профессор Волосовец А.П.
«____»____________200_г.
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
|
Учебная дисциплина |
Пропедевтика детских болезней |
|
Модуль № |
|
|
Содержательный модуль |
|
|
Тема занятия |
Анатомо-физиологические особенности, методы обследования и семиотика заболеваний нервной системы |
|
Курс |
III |
|
Факультет |
II медицинский факультет |
Конкретные цели:
ознакомиться с особенностями эмбриогенеза нервной системы;
знать особенности эмбриогенеза;
знать особенности нервной системы у детей разных возрастных групп;
уметь собрать анамнез у детей с поражением нервной системы;
овладеть методами клинического обследования нервной системы;
знать особенности клиники и лабораторные показатели при различных заболеваниях нервной системы;
уметь диагностировать патологические отклонения в анализах спиномозговой жидкости в норме и при различных заболеваниях нервной системы;
овладеть навыками общения с больным ребенком и его родителями;
овладеть техникой ухода за больными детьми с поражением нервной системы.
Базовый уровень подготовки.
|
№ |
Название предыдущих дисциплин |
Полученные навыки |
|
1 |
Нормальная анатомия |
Знание анатомических особенностей нервной системы |
|
2 |
Нормальная физиология |
Знание физиологии передачи нервного импульса |
|
3 |
Биохимия |
Знание биохимии синаптической передачи |
|
4 |
Гистология |
Знание гистологической структуры тканей органов и структур нервной системы |
|
5 |
Топографическая анатомия |
Знание топографии органов центральной и периферической нервной системы |
|
6 |
Патологическая физиология |
Знание морфо-функциональных нарушений органов нервной системы |
Содержание учебного материала
Нервная система, с одной стороны осуществляет координацию физиологических и метаболических процессов, происходящих в различных тканях, органах и системах, а с другой - при ее посредствии устанавливается связь организма в целом с окружающей средой.
Закладка нервной системы происходит из наружного зародышевого листка (эктодермы) на первой неделе внутриутробного развития в виде медуллярной пластинки из которой в дальнейшем формируется медуллярная трубка. На второй неделе внутриутробного развития передний конец трубки утолщается. В результате роста передней части медуллярной трубки на 5-6 неделе образуются мозговые пузыри, из которых в последующем формируются 5 частей головного мозга: 1) два полушария, связанные мозолистым телом, 2) промежуточный мозг, 3) средний мозг, 4) мост и мозжечок, 5) продолговатый мозг, переходящий в спинной мозг. Задняя часть медуллярной трубки остается более тонкой, из нее формируется спинной мозг. Полости мозговых пузырей преобразуются в желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. Из полостей 1-го пузыря формируются боковые желудочки, из 2-го – третий желудочек, из 3-го мозгового пузыря – сильвиев водопровод. Четвертый желудочек, соединенный с центральным каналом спинного мозга, формируется из полостей 4 и 5-го мозговых пузырей.
Циркуляция спиномозговой жидкости начинается с 3-го месяца внутриутробного развития.
В случаях нарушения эмбриогенеза отмечается анэнцефалия, микро- или макроцефалия, гидроцефалия, менингомиелоцеле.
Дальнейшее дозревание и дифференцировка структур головного и спинного мозга продолжается в постнатальном периоде.
спинного мозга:
У детей относительная масса и размеры головного мозга больше, и составляют 10% от массы тела (у взрослых – 2,5%);
Извилины и борозды менее выражены, и некоторые из них отсутствуют. Наиболее интенсивное формирование извилин и борозд происходит на первом году жизни и продолжается до 7-летнего возраста;
Кора головного мозга более тонкая, толщина ее составляет 20 % относительно коры взрослого человека;
У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого;
Головной мозг ребенка содержит больше воды, меньше белков и липидов, поэтому у новорожденных мозг имеет желатиноподобную консистенцию;
Отсутствие миелинизации нервных волокон, вследствие чего скорость проведения импульса по нервному волокну снижена. Развитие миелиновой оболочки происходит от тела нервной клетки к периферии и этот процесс завершается к 5 летнему возрасту;
У детей раннего возраста высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, что обусловливает повышение чувствительности ткани мозга к действию токсинов;
У новорожденных преобладает влияние талламо-палидарной системы, что обуславливает рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер движений. В дальнейшем происходит развитие полосатого тела и коры головного мозга, движения становятся координированными и целенаправленными;
Так как процесс формирования и развития спинного мозга происходит быстрее, к моменту рождения спинной мозг более развит, чем головной;
У новорожденных и детей раннего возраста спинной мозг относительно длиннее, чем у взрослых, и заканчивается на уровне II-III поясничного позвонка, тогда как у взрослых – на уровне I-II поясничного позвонка, что необходимо учитывать при проведению спиномозговой пункции (у детей пункцию следует проводить на уровне III- IV поясничного позвонка);
Передние рога спинного мозга развиты лучше, содержание серого вещества в них больше, что обеспечивает развитие двигательных функций у детей;
Количество спиномозговой жидкости у детей меньше и составляет 30-60 мл, у взрослых 150 мл;
Давление спиномозговой жидкости у новорожденных -до 80 мм, у детей старшего возраста и взрослых – 100-120 мм водного столба При проведении спиномозговой пункции ликвор вытекает каплями 20-40 кап/мин
У детей спиномозговая жидкость бесцветная, но у новорожденных при физиологической желтухе может отмечаться незначительная ксантохромия, что связано с проникновением биллирубина через ГЭБ;
В ликворе содержится больше белка – 0,33 – 0,49 г/л, по сравнению со взрослыми - 0,16-0,33 г/л. Поэтому у новорожденных возможна положительная реакция Панди. Количество сахара в ликворе новорожденных меньше - 1,77-3,9 г/л, у взрослых 2,2-4,4г/л;
В ликворе в норме отсутствуют нейтрофилы и эритроциты, может отмечаться незначительный лимфоцитоз (у новорожденных до 10-15 лимфоцитов в мл). У детей после года содержание лимфоцитов не больше 5/мл;
С момента рождения функционируют оба отдела вегетативной нервной системы. До 7-летнего возраста отмечается преобладание симпатического отдела ВНС. Доминирующим катехоламином в крови новорожденных является норадреналин.
Методика обследования детей с заболеваниями нервной системы у детей включает: выяснение жалоб больного, сбор анамнеза, общий осмотр, обследование неврологического статуса, оценку лабораторных данных.
Собирая анамнез необходимо обратить внимание на особенности течения беременности в критические периоды закладки и формирования нервной системы, перенесенные заболевания, течение родов, нервно-психическое развитие.
Проводя общий осмотр больного необходимо оценить сознание, положение тела, мимику, характер речи, адекватность поведения на окружающую обстановку.
Методика обследования черепно-мозговых нервов
|
Нерв |
Методика обследования |
Норма |
|
I (n. olfactorius) |
У детей старшего возраста закрываем одну ноздрю, тестируем нерезкие запахи поочередно (запах хлеба, духов). У детей грудного возраста используем нашатырный спирт, оцениваем мимику. |
Обоняние сохранено с обеих сторон |
|
II (n. opticus) |
Характеристики: острота зрения, широта полей зрения, состояние глазного дна, цветоощущение. Педиатром оценивается только цветоощущение |
Цветоощущение сохранено |
|
III, IV, VI (nn. oculomatorius, trochlearis, abducens) |
Реакция зрачков на свет Закрываем оба глаза ребенку: суженый в темноте зрачок расширяется под воздействием света. Реакция содружественной реакции зрачков на свет Закрываем один глаз и при этом оцениваем реакцию второго зрачка Аккомодация и конвергенция Приводим молоточек к носу ребенка, при этом глазные яблоки сходятся, зрачки суживаются. Отводим молоточек от носа – зрачки расширяются, глазные яблоки расходятся. Симптом «заходящего солнца» ребенка быстро переводим из горизонтального в вертикальное положение –глазные яблоки поворачиваются вниз и в середину, верхнее веко частично прикрывает радужку, видна склера. Симптом Грефе Отмечается отставание верхнего века, при движении глазного яблока вниз, при этом видна полоска склеры Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) Водим молоточком вверх, вниз, вправо, влево Косоглазие (вертикальное, горизонтальное, сходящееся, расходящееся) |
Рефлекс живой, симметричный с обеих сторон Содружественная, симметричная с обеих сторон Аккомодация и конвергенция живая, симметричная Патологический симптом, наблюдается при внутричерепной гипертензии Положительный патологический симптом (при параличе верхнего века, внутричерепной гипертензии, ДТЗ) Горизонтальный/вертикальный нистагм Не отмечается в норме Сходящееся -при поражении n. abducens, Расходящееся - n. oculomotorius Вертикальное – nn. trochlearis et oculomotorius |
|
V (n. trigeminus) |
Чувствительная часть (болевая чувствительность) Острым и тупым кончиком иглы дотрагиваемся до кожи лица и рук ребенка на симметричных участках. Ребенок с закрытыми глазами отвечает «остро, тупо». Двигательная часть Роговичный и конъюнктивальный рефлекс: нижнее веко отодвигаем вниз, стерильным ватным тампоном дотрагиваемся до склеры и конъюнктивы. |
Реакция живая, симметричная Ребенок моргает Реакция живая, симметричная |
|
VII (n. facialis) |
Оценить симметричность половин лица, носогубных складок, расположение языка,. попросить нахмурить брови попросить зажмурить глаза Симптом «заячъего глаза» (не закрывается один глаз) попросить оскалить зубы асимметричность расположения уголков рта попросить надуть щеки Симптом «палатки» – невозможность симметрично надуть обе щеки |
Реакция симметричная Патологический симптом Патологический симптом Патологический симптом |
|
VIII (n.vestibulocochlearis) |
Оценить слух ребенка С расстояния 3м оценить шепотную речь, отдельно для каждого уха Нарушение равновесия - в позе Ромберга (простая, усложненная) Координация движений – оценить по походке, пальценосовая и коленно-пяточная проба |
Слух сохранен, симметричен Устойчивость Без промахиваний |
|
IX, X (nn. vagus et glossopharingealis) |
Оценить глотательный рефлекс, симметричность мягкого неба. Наличие поперхиваний, охриплости, гнусавости голоса, дисфонии, афонии. |
Рефлексы живые, симметричные Патологические симптомы |
|
XI (n. accessorius) |
Осмотр и пальпация m. sternocleidomastoideus. Оценить возможность поворота головы в сторону, приведение лопаток к средней линии |
Нормотрофия мышцы Движения симметричные, в полном объеме |
|
XII (n. hypoglossus) |
Оценить расположение языка в ротовой полости, после чего высунуть язык Отклонение в стороны, дизартрия, анартрия |
Симметричное При патологии |
ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Наличие мраморности кожных покровов - осматриваем кожу кистей рук;
Температура и влажность кожных покровов – в области кистей и стоп;
Пульс и артериальное давление;
Дермографизм:
цвет – красный, белый,
время возникновения – ранний (раньше 8с), поздний,
стойкость – стойкий (больше 5 мин), нестойкий,
распространенность – локальный, разлитой.
ОЦЕНКА РЕФЛЕКСОВ
Оценивая рефлексы обращают внимание на их интенсивность, симметричность, быстроту реакции в ответ на раздражитель.
Анизорефлексия - асимметричность рефлекторной реакции.
Гиперрефлексия – усиление рефлекса.
Гипорефлексия – ослабление рефлекса.
Арефлексия – отсутствие рефлекторной реакции.
Поверхностные рефлексы
Брюшные (верхний, средний, нижний) - вызываются штриховым раздражением кожи живота в направлении от периферии к центру. Верхний – параллельно реберной дуге, средний - на уровне пупка, нижний – на 1-2 см выше паховых складок. В ответ на раздражение возникает рефлекторное сокращение мышц на соответствующей стороне.
Кремастерный (оценивается у мальчиков) – штриховое раздражение кожи наносится по внутренней поверхности бедра, и сопровождается поднятием яичка.
Подошвенный – штриховое раздражение наносится рукояткой молоточка по внешнему краю подошвы в направлении от пятки к пальцам. Сопровождается рефлекторным сокращением пальцев.
Роговичный – зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к роговице.
Конъюнктивальный - зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к конъюнктиве.
2. Сухожильные (периостальные)рефлексы
Карпорадиальный – пронация кисти возникает в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом согнута под прямым углом.
Бицепс- рефлекс – сгибание руки в плечевом суставе происходит в ответ на удар молоточком по сухожилию бицепса. При этом предплечье ребенка лежит под тупым углом на предплечье врача.
Трицепс-рефлекс – Разгибание предплечья в локтевом суставе возникает в ответ на удар по сухожилию трицепса. При этом руку ребенка необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом.
Коленный рефлекс – вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенной чашечки, что сопровождается разгибанием голени. При этом левая рука расположена под колено ребенка, слегка приподнимая его. У детей старшего возраста – сидя в положении «нога на ноге».
Ахиллов рефлекс – вызывается ударом молоточка по ахилловому сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы. При этом ребенок стоит на коленях на кушетке, стопы свободно свисают. У детей раннего возраста рефлекс исследуют в положении лежа на спине.
|
общемозговые симптомы |
локальные симптомы |
|
ТЕМПЕРАТУРА Бактериальный возбудитель - > 40º Вирусный, туберкулез – ниже Сифилитический процесс – норма ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (раздражение n. trigeminus) РВОТА без тошноты, не связана с приемом пищи, фонтаном, при перемене положения |
Симптомы КЕРНИГА, БРУДЗИНСКОГО ЛЕСАЖА, РИГИДНОСТЬ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ СУДОРОГИ ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Диссоциация отношения «пульс/ температура», нарушение ритма дыхания |
Ригидность затылочных мышц
Ребенок лежит на спине. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку ребенка, а правую руку заводит под голову и слегка сгибает ее вперед. У здоровых детей такое сгибание безболезненное. При патологии сгибание может быть затруднено или невозможно вследствие напряжение мышц шеи.
Симптом Брудзинского
Проверяется в положении лежа на спине.
А) верхний – при пассивном сгибании головы больного ребенка вперед при патологии происходит быстрое рефлекторное сгибание нижних конечностей к коленных и тазобедренных суставах.( положительный)
Б) средний – при нажатии ребром ладони на лоно больного ребенка при патологии происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.
В) нижний- при пассивном сгибании одной ноги у больного ребенка в коленном и тазобедренном суставах при патологии невольно сгибается другая.
Симптом Кернига
Исследуется в положении лежа на спине. Врач разгибает ногу ребенка, согнутую в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. При патологии такое разгибание ограничено и болезненное.
Симптом Ласега
Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач пытается максимально согнуть каждую ногу (попеременно) в тазобедренном суставе. Симптом считается позитивным, если вследствие боли ногу можно согнуть не больше чем на 60-70 град.
Симптом Бабинского
При нанесении раздражения по наружному краю стопы от пятки к большому пальцу, отмечается «веерообразное» растопыривание пальцев.
Указанные симптомы (Кернига, Брудзинского) у детей до 3-4 месячного возраста не всегда следует считать патологическими. Вследствие физиологического гипертонуса сгибателей верхних и нижних конечностей, данные симптомы могут наблюдаться и у здоровых детей.
Таким образом, обследуя грудного ребенка с подозрением на менингит, следует обратить внимание на:
выбухание, напряжение или пульсация большого родничка;
гиперэстезию кожи;
симптом Лесажа - если взять ребенка под мышки и поднять происходит подтягивание ног к животу;
«мозговой», монотонный крик;
двигательное возбуждение, тремор;
нарушение сознания;
СИМПТОМЫ ХОРЕИ
Синдром нарушения координации движения (оценивается поп походке);
Синдром эмоциональной лабильности (резкая, необоснованная смена настроения), нарушение сна;
Синдром гипотонии - , симптом «перочинного ножа», симптом Лесажа);
Гиперкинетический синдром:
симптом «хореической руки» – на вытянутые вперед руки ребенка кладем лист бумаги. Глаза ребенка закрыты. При положительном симптоме лист сразу падает;
Симптом Гордона проверяется также как и коленный рефлекс, при этом, после удара молоточком, нога «лестничнообразно» падает вниз;
Нарушение речи (скандирующая), мимики (гримасничество);
СИМПТОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ
- МОНО-
- ПАРА-
- ГЕМИ-
- ТЕТРА-
|
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ |
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ |
|
СПАСТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНУС МЫШЦ МЫШЕЧНАЯ МАССА НОРМАЛЬНАЯ ПОВЫШЕНЫ СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ |
ВЯЛЫЕ МЫШЕЧНАЯ ГИПОТОНИЯ СНИЖЕНА МЫШЕЧНАЯ МАССА СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ СНИЖЕНЫ |
|
ДЦП |
У НОВОРОЖДЕННЫХ: Травматитческие поражения -лицевого нерва -плечевого сплетения: верхний - Дюшена – Эрба нижний - Дежерин-Клюмпке У СТАРШИХ - полиомиелит |
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ
|
ГИПЕРКИНЕЗЫ |
ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |
|
АТЕТОЗ ТРЕМОР МИОКЛОНИЯ ХОРЕЯ ТИКИ |
СИНДРОМ ПАРКИНСОНА |
(встречается у 5 % детей)
ПРИЧИНЫ: 1. НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА (фебрильные судороги, нарушения кислотно-основного баланса, водно-электролитного баланса)
2. ИНФЕКЦИИ
3. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС
|
ТОНИЧЕСКИЕ |
КЛОНИЧЕСКИЕ |
СМЕШАННЫЕ |
|
Медленные продолжительные сокращения вплоть до опистотонуса, сопровождаются снижением ЧД, ЧСС, возможен тризм |
быстрые подергивания мышц, шумное дыхание, распространяются в направлении лицо→конечности →туловище |
тонические чередуются с клоническими |
ТАКТИКА:
ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИИ
|
ЕСТЬ |
НЕТ |
|
МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ |
ЭПИЛЕПСИЯ, ЭПИСИНДРОМ СПАЗМОФИЛИЯ (карпо-педальный, лярингоспазм) ГИПОГЛИКЕМИЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ |
|
ПУНКЦИЯ |
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА |
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС
|
Заболевание |
бактериальный (гнойный) менингит |
вирусный (серозный) менингит |
туберкулёзный менингит |
вирусный энцефалит |
|
Давление |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
↑↑ |
|
Цвет |
мутный |
прозрачный |
опалесценция |
прозрачный |
|
Цитоз |
нейтрофилы |
лимфоциты |
лимфоциты |
лимфоциты |
|
Белок |
++, кбд |
++, кбд |
++, кбд |
кбд |
|
Глюкоза |
↓ |
↓ |
↓↓ |
↑ |
При отсутствии изменений в ликворе, но повышении его давления говорят о явлениях менингизма
|
Общеинфекционные симптомы |
общемозговые симптомы |
очаговые симптомы |
менингеальные симптомы |
|
Повышение температуры изменения в крови |
(вследствие гипер секреции ликвора) ↓ нарушения сознания, судороги |
могут быть: двигательные чувствительные речевые мозжечковые и т.д. |
всегда сопутствуют |
СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
|
Возбуждение |
угнетение |
|
С ЭЙФОРИЕЙ С НЕГАТИВИЗМОМ С СОМНОЛЕНТНОСТЬЮ (начинается смена фаз, присоединяется гиперестезия) |
-СОМНОЛЕНТНОСТЬ – вялость, сонливость, поверхностный сон - СТУПОР – снижение рефлекторной активности, но нормальная реакция на болевой раздражитель - СОПОР – глубокий «сон»; снижение болевой чувствительности, но сохранены рефлексы – глотательный, роговичный, зрачковый - КОМА – потеря сознания и восприятия себя и окружающих I – не открывает глаза, но есть зрачковый рефлекс ІІ – отсутствуют движения на болевое раздражение и зрачковый рефлекс, но сохранено спонтанное дыхание и сердечные сокращения ІІІ – нарушение дыхания, АД < 60, недвижимые глазные яблоки |
Контрольные вопросы
Назвать этапы эмбрионального развития нервной системы.
Охарактеризовать развитие нервной системы у новорожденного ребенка.
Назвать анатомо-физиологические особенности головного мозга у детей.
Назвать анатомо-физиологические особенности спинного мозга и ликвора у детей.
Каковы особенности сбора анамнеза заболевания, анамнеза жизни, жалоб больного с подозрением на заболевание нервной системы.
Охарактеризовать основные жалобы у детей с заболеваниями нервной системы.
Назвать основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях нервной системы у детей.
Охарактеризовать синдром менингита у детей.
Какие специфические симптомы характерны для менингита у новорожденных и детей раннего возраста.
Какие изменения в ликворе характерны для вирусного, бактериального и туберкулезного менингита.
Охарактеризовать синдром менингизма. Какие изменения в ликворе характерны для менингизма.
Охарактеризовать основные синдромы при вирусном энцефалите у детей.
Какие изменения в ликворе характерны для вирусного энцефалита.
Какова методика обследования черепно-мозговых нервов у детей.
Дать сравнительную характеристику центральному и периферическому параличу.
Методика оценки поверхностных рефлексов.
Методика оценки периостальных рефлексов.
Назвать типы нарушений рефлексов.
Охарактеризовать патологические рефлексы у детей.
Назвать основные симптомы двигательных и рефлекторных нарушений.
Охарактеризовать симптомы хореи.
Охарактеризовать судорожный синдром у детей. Назвать основные причины возникновения судорог.
Назвать показатели ликвора в норме.
Назвать симптомы нарушения сознания.
Дать характеристику стадиям комы.
Какова методика обследования вегетативной нервной системы у детей.