Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЛАВА
ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
В тех случаях, когда пластика местными тканями невозможна, можно использовать метод свободной пересадки кожи или пересаживать стебельчатый лоскут. Свободная пересадка кожи применяется лишь при наличии воспринимающего ложа, то есть, при несквозных дефектах щек, губ, носа, или подбородка. Если речь идет о больших сквозных дефектах мягких тканей лица, то используют методику замещения дефекта стебельчатым лоскутом.
Всестороннее использование стебельчатого характеризует возникновение нового периода в пластической хирургии.
Показания к операции:
1. Генерализованные некротизированные раневые поверхности, которые образовались вследствие ранения, ожогов, отморожения, после удаления новообразований, на месте глубоких рубцовых массивов, опухолей.
2. Обширные сквозные дефекты мягких тканей.
3. Тотальный или субтотальний дефект лица, носа, языка, ушных раковин.
4. Комбинированный дефект губ и тканей полости рта.
5. Обширные дефекты подбородка.
Стебель Филатова, предложенный в 1916 г., позволил хирургам зна чительно расширить возможности при восстановительных операциях. Эти возможности возросли до таких размеров, что в настоящее время при помо щи стебля Филатова удается устранить любой по величине дефект независи мо от его локализации.
Использование филатовского стебля стало повседневным в любом раз деле хирургии, но особенно широко он стал применяться в восстановитель ной хирургии лица. Достаточно указать, что в настоящее время в некоторых клиниках количество изготовленных стеблей исчисляется не сотнями, а тысячами.
В. П. Филатов опубликовал свое предложение в 1917 г., но оно долго не находило широкого применения не только в зарубежных странах, но и в Советском Союзе. Сам В. П. Филатов вторую работу о стебле написал только в 1921 г., а в 1924 г. появилась работа Ю. Ю. Джанелидзе «Пере садка кожи с помощью длинных трубчатых ножек».
К 1940 г. было опубликовано около 100 работ о применении в большом числе стеблей Филатова. В 1941 г. М. П. Шефтель собрал сведения из 13 клиник, где уже было сделано 1062 филатовских стебля.
За рубежом до 1935 г. о стебле Филатова не упоминалось совсем; его открытие приписывалось Гиллису, который впоследствии признал приори тет В. П. Филатова. Приходится отметить, что в некоторых зарубежных странах до настоящего времени при описании круглого стебля игнорирует ся имя В. П. Филатова.
Если раньше как в Советском Союзе, так и за рубежом круглый сте бель Филатова использовался главным образом для устранения дефектов и деформаций лица, то в настоящее время область его применения значи тельно расширилась (например, для пластики пальцев кисти, пищевода и других органов).
В клинике челюстно-лицевой хирургии Центрального института трав матологии и ортопедии в Москве за все время изготовлено более 1500 филатовских стеблей, которые использованы для нескольких тысяч операций.
Методика изготовления филатовского стебля, способы его миграции, использования и ухода за ним хорошо известны. Однако мы считаем, что наш большой опыт позволяет остановиться на некоторых деталях, которые помогут избежать осложнений, наблюдаемых иногда при неправильном выполнении условий, необходимых при формировании стебля. Конечно, основные моменты и правила образова ния круглого стебля остались почти такими же, какие были описаны самим В. П. Филатовым, однако за последнее время были предложены различные детали и модификации, значительно усовершенст вовавшие методы выкраивания стебля.
Определение оптимального донорского участка для забора стебля
При выборе места для образования стебля хирург должен в первую оче редь руководствоваться планом последующих опе ративных вмешательств, а также рядом других моментов.
Стебель выкраивается там, откуда перенос его к дефекту был бы легко осуществим и с таким расчетом, чтобы количество этапов переноса было бы минимальным. Кроме того, стебель приготовляется в таком месте, что бы больной не испытывал от этого больших неудобств.
В тех случаях, когда ширина кожной ленты, из которой образуется стебель, значительна, ее следует вырезать там, где подкожная клетчатка выражена хорошо, т. е. кожа легко собирается в складку.
Несоблюдение этого правила ведет к тому, что после выкраивания ленты на материнской почве не удается стянуть края раны. В этих случаях приходится прибегать к свободной пересадке кожи.
Опыт показывает, что удобным местом для образования стебля является шея по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой стебель удобен тем, что он одномоментно может быть поднесен к области дефекта уха, носа, губы, подбородка. Стебли на шее имеют тонкую кожу и потому наиболее пригодны для пластики ушной раковины, крыла носа и т. д. Ширина кожной ленты здесь может быть до 6—8 см, дли на — до 14—16 см. Необходимо помнить, что на шее у лиц мужского пола могут расти волосы. В этом случае кожа шеи не может быть использована для формирования стебля с целью пластики кончика или крыльев носа.
Кожа кисти и предплечья (боковая и сгибательная поверхность) может
быть пригодной для образования стебля. Здесь кожа тонка и малоподвиж на поэтому ширина ленты для стебля допустима не более 4 см. Стебель, выкроенный на кисти или предплечье, применяется почти исключительно при дефектах носовой перегородки; кожная лента для стебля выкраивается обычно по ходу лучевой кости, ближе к лучезапястному суставу или на тыль ной поверхности кисти в области «табакер ки». Удобство стебля, созданного здесь, состоит в том, что он легко подносится к дефекту.
Передняя поверхность локтевого сги ба, где кожа более подвижна, чем на пред плечье, может также служить местом обра зования стебля Филатова. Однако макси мальная ширина кожной ленты здесь не более 4–6 см. В противном случае стянуть края раны не удается. Стебель, образован ный на этом месте, удобен тем, что его с рукой можно легко поднести к дефекту кончика носа, щеки, нижнему веку. Недо статком этого места является трудность стягивания краев раны, и возможность образования рубцовой контрактуры локте вого сустава в случае нагноения в ране. У женщин расположение здесь рубцов нежелательно также и по косметическим соображениям.
Большим преимуществом кожи передней поверхности локтевого сгиба является полное отсутствие волос не только у женщин, но и у огромного большинства мужчин. В настоящее время стебель в этом месте почти не выкраивается. Переднебоковая поверхность груди довольно часто служит местом для образова ния стебля. Удобство состоит в том, что здесь без труда для последующего сшивания краев раны на груди может быть вырезана кожная лента шири ной до 8 см.
У женщин кожа здесь значительно менее подвижна, чем у мужчин, что также следует учитывать. Преимущество этой области также в том, что поднятием руки на голову стебель легко может быть поднесен почти к любому месту лица. Для этого кожную ленту необходимо выкроить так, чтобы она начиналась обязательно у плечевой головки. Плечегруд ной стебель может быть расположен в двух направлениях: от надплечья к плечу и от головки плеча к грудной клетке. На плечо вести ленту прихо дится тогда, когда грудная клетка покрыта волосами.
Переднебоковая поверхность грудной клетки по ходу нижних ребер также часто используется для образования стебля. Равномерный слой жи ровой клетчатки и хорошая подвижность кожи позволяют выкроить ленту шириной 10–12 см. У большинства людей на коже в этом месте нет волос. Отсюда стебель может быть перенесен через руку.
Недостаток этого места заключается в том, что в послеоперационном периоде больной испытывает довольно значительную боль при дыхании вслед ствие раны. Стебли на грудной клетке удобны по своей фактуре для восстановления подбородка, лба, кожи волосистой части головы и др. У женщин по косметическим соображениям стебель на грудной клетке лучше выкраивать под грудной железой по ходу ребер.
Наличие мощного слоя подкожно-жировой клетчатки на животе и хоро шая подвижность кожи его позволяет образовать на животе стебель необхо димой толщины и значительных размеров. Отсюда стебель легко может быть перенесен через руку к лицу. Стебли с живота применя ются для устранения обширных дефектов лица, так как кожные ленты, выкраиваемые здесь для формирования стебля, могут быть шириной 10–14см и длиной до 35–38 см. Важно и то обстоя тельство, что на животе можно сформировать сразу два стебля и одновре менно перенести их через руку к лицу
Кожа спины редко используется для образования стебля. Прежде всего, она по фактуре резко отличается от кожи лица. Кроме того, миграция стеб ля со спины затруднена тем, что через руку его можно перенести, только закинув ее за спину, что иногда бывает тягостно для больного.
Перекидывание же стебля через надплечье нередко вызывает его омертве ние. Однако некоторые авторы (Дюфурмантель и др.) часто пользуются стеблем со спины.
Возможности образования стебля на спине ограничены. Кожную ленту можно выкроить только у внутреннего края лопатки по ходу позвоночни ка, реже по ее нижнему краю. Как правило, стебель со спины применяется только в исключительных случаях, когда по каким-либо причинам его нельзя сделать на другом мес те (обширные рубцы, волосы и др.).
Не рекомендуется выкраивать ленту для стебля на бедре, где даже при небольшой ее ширине никогда не удается стянуть края раны на материнской почве. Не следует также готовить стебель по направлению ребер при пере ходе их на заднюю поверхность грудной клетки, так как в этом месте стебель сильно напрягается, и создаются благоприятные условия для развития застойных явлений в нем. Выбирая место для создания филатовского стебля, хирург, прежде всего, должен учитывать размеры восстанавливаемого органа, чтобы выкроить кожную ленту надлежащей длины и ширины.
Толщина жирового слоя в ленте должна быть одинакова с жировым слоем, имеющимся в норме в данном органе лица.
Следует также учитывать и цвет кожи. Кожа, подвергающаяся постоян ному воздействию солнечных лучей, ветра и пр., будет лучше подходить по цвету любому органу лица. Для этих целей лучше использовать кожу шеи, верхнего отдела грудной клетки, предплечья.
Размеры стебля, конечно, в основном зави сят от величины дефекта. Однако при сквозных дефектах величина стебля должна быть значительно больше, так как необходимо создать внутренний слой, заменяющий слизистую оболочку.
Длина стебля также зависит от этапов его миграции к дефекту. Понят но, что если стебель берется там, откуда его можно сразу поднести к дефекту путем отсечения одной ножки, то его длина должна быть мень ше длины стебля, подносимого к тому же дефекту в несколько этапов.
Могут встретиться случаи, когда длина стебля должна быть не более 1 см (микростебель). Такие стебли применяются, на пример, для укрепления искус ственного уха (протез). Здесь филатовские стебли служат в ка честве петель, на которые наве шивают протез.
При описании однослойных лоскутов на ножке мы отметили, что длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 3 раза. Кожная лента, выкра иваемая для круглого стебля, фактически является однослойным мостовидным лоскутом. Поэтому и при ее выкраивании должно соблюдаться то же отношение длины к ширине (3:1).
Что касается толщины жирового слоя кожной ленты, то ее размеры зависят от цели, для которой предназначен стебель. Например, для восстанов ления щеки или подбородка кожная лента должна содержать значительное количество жира, в то время как для образования уха жировой слой дол жен быть минимальным.
Ширина кожной ленты зависит также от ее толщины. Подкожно–жировой клетчатки надо взять столько, чтобы при сшивании краев ленты образован ный стебель не был напряжен, что может повести к затруднению оттока кро ви и возникновению застойных явлений в нем. Наоборот, при недостаточном количестве жира стебель может превратиться в полую трубку с образова нием гематомы в ней. Во избежание этого у людей с недостаточно развитым подкожным жиром иногда приходится выкраивать ленту вместе с фасцией или делать ее более узкой.
М. П. Шефтель на основе своих исследований дает следующие расчеты для нормальных соотношений: ширина ленты 2 см, толщина 0,3 см, далее соответственно 3 и 0,5 см, 4 и 0,6 см, 5 и 0,8 см, 6 и 0,3 см, 7 и 1,1 см, 8 и 1,2 см, 9 и 1,4 см, 10 и 1,6 см, 11 и 1,7 см, 12 и 1,8 см.
На месте формирования стебля на коже намечают две параллельные линии соответственно длине кожной ленты, которая должна быть выкроена (поперечными линиями намечают начало ножек стебля). Расстояние между линиями со ставляет ширину ленты. По намеченным линиям проводят разрезы кожи до ее клетчатки. Затем ножом, прижатым вплотную к краю кожи, жировой слой разрезают наискось внутрь, чтобы уменьшить избыток жира, препятствующий сшиванию краев кожной ленты. После этого отслаивают кожную ленту.
У больных с маловыраженным подкожным жировым слоем отслойка ведется во, всю толщу его. При сильно выраженном слое глубина отслойки зависит от целей, для которых предназначается стебель. Отпрепа ровка ленты должна производиться строго в одном слое, параллельном поверхности кожи. При такой отпрепаровке достигается незначительное кровотечение, так как пересекается минимальное количество сосудов, расположенных здесь параллельными слоями. Такая отслойка способствует также равномерному прилеганию клетчатки при сшивании ленты.
После отпрепаровки ленты и гемостаза на ней на оба края ленты накла дывают несколько провизорных швов.
В то время как ассистент поднимает свернутую ленту на держалках, хирург широко отпрепаровывает края кожи на материнской почве, чтобы облегчить их сближение, и тщательно перевязывает кровоточащие сосуды. Двумя-тре мя крепкими шелковыми нитями сближают края материнской почвы с целью уменьшить ее раневую поверхность и временно закрывают ее полотенцем, чтобы быстро приступить к окончательному сшива нию краев ленты. Ассистент держит ее на держалках, а хирург накладывает швы, жела тельно из конского волоса. При этом вкол и выкол следует делать как можно ближе к краю ленты, не захватывая клетчатки.
По наблюдениям большинства хирургов, под ножками филатовского стебля, в месте перехода стебля в материнскую почву, часто возникает намокание двух соприкасающихся кожных поверхностей, которое нередко ведет к прорезыванию или расхождению швов. Особенно часто намокание наблю дается тогда, когда на материнской почве не удается свободно стянуть края раны и приходится сшивать их со значительным натяжением или даже закрывать" обнаженную поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Кроме того, в возникновении намокания немаловажную роль играет совпа дение линии швов на стебле со швами материнской почвы. Для предотвра щения этих осложнений предложены допол нительные методы и модификации при фор мировании филатовского стебля.
Так, А. А. Лимберг предложил выкраи вать треугольные лоскуты у обоих концов с двух сторон стебля и при сшивании их переставлять. При этом способе линии швов под ножками стебля принимают П-образную форму. А. Г. Лапчинский делает у концов ленты разрезы под углом 70° и от них еще разрез под углом 45°, чем достигает удлинения линии шва и несовпадения его со швами материнской почвы.
Е. М. Жак (1944), чтобы избежать совпа дения линии швов стебля и материнской поч вы, предложила выкроенную ленту у кон цов пересекать наполовину ее ширины и складывать пополам. При этом способе под стеблем будет только одна линия шва на материнской почве.
М. П. Шефтель (1950) предложил способ, при котором линия швов при переходе стебля на материнскую почву отсутствует. Для этого на концах одной стороны ленты он прибавляет по треугольному лоскуту, выкраиваемому на ее продолжении.
Лента вместе с выкроенными треуголь ными лоскутами перегибается так, что ее раневая поверхность соприка сается с раневой поверхностью другой стороны ленты, а треугольные лоскуты обнаженной поверхностью ложатся на треугольный дефект материн ской почвы.
После сшивания краев стебля последний получает уплощенную фор му. Ленту берут при соотношении 1:2, так как после перегиба полу чится соотношение 1:4. Практика показывает, что такое соотношение ши рины и длины не отражается на жизнеспособности стебля.
Стебли Шефтеля и Жак, имея уплощенную форму, очень удобны для формирования плоских органов, например верхней губы, век и т. д. Имеют ся и другие способы формирования стебля, но все они отличаются мелкими деталями, не играющими существенной роли в предупреждении намокания под ножками.
Виды стебельчатых лоскутов
В. П. Филатов предложил стебель для исполь зования у одного из концов его необходимых размеров кожной площадки для закрытия имеющегося дефекта. Впоследствии он стал применять для той же цели и самый стебель. Стебель или площадка на его конце исполь зуется только после того, как стебель считается «готовым», т. е. когда в нем восстанавливается хорошее кровообращение.
Иногда променяют более длинный острый стебель (до 3:1). Так, при отрыве завитка уха или кончика носа такой стебель выкраивается на шее, нижний конец его отсекается и подносится к дефекту. Острый стебель можно переносить не сразу к дефекту, а например, к кисти для дальнейшего перемеще ния его к дефекту.
Чаще всего применяется острый стебель в практике ортопедов. Таким стеблем очень удобно пользоваться для восстановления пальцев руки, так как кисть легко поднести к стенке живота, где можно выкроить короткий стебель.
Прерывистый стебель
Гиллис, опасаясь, что длинный стебель будет недостаточно хорошо питаться, предложил выкраивать кожную ленту не сразу во всю длину, а оставлять посередине ее мостик. Таким образом, стебель получает прерывистую форму.
Через несколько дней мостик отрезают двумя параллельными разрезами и сшивают, образуя длинный стебель. Такие длинные стебли для операции на лице применя ются редко. Их можно использовать при обширных рубцах шеи и под бородка, когда ширина стебля даже 10—12 см может оказаться недоста точной. В таких случаях можно изготовить сначала прерывистый сте бель, превратив его потом в обычный длинный стебель. После созревания стебля отсекают одну ножку его и подшивают к одной стороне дефекта под бородка. Другую ножку после приживления первой также отсекают и под шивают к другой стороне дефекта. После приживления обеих ножек стебель рассекают посередине, распластывают обе половины и сшивают их один над другим.
При сквозном дефекте губы и подбородка после рассечения стебля посередине можно уложить одну половину его над другой и не распласты вать их, а сшить между собой по линии их соприкосновения.
Когда требуется большое количество пластического материала, заготов ляют на животе сразу два стебля, расположенных под углом один к другому с площадкой между ними. Такие стебли удобны тем, что их можно перене сти на руку одномоментно, подшив к руке отсеченную площадку или к предплечью обе верхние ножки стеблей одномоментно.
Можно изготовить два стебля на передней поверхности грудной клетки с большой площадкой между ними. В этих случаях сначала используется площадка, например для закрытия дефекта кожи шеи, а два стебля, являющиеся питающими ножками для площадки после приживления ее, могут быть использованы для дальнейшей пластики.
Многолопастные стебли
Обычный стебель В. П. Филатова имеет две лопасти (ножки). В некото рых случаях встречается необходимость в трех – и даже четырехлопастных стеб лях. Так, при полном одновременном разрушении носа и грушевидного отвер стия, по мнению некоторых авторов, такой стебель имеет свои преимущества.
А. М. Тарнопольский является сторонником применения четырехло пастного стебля при тотальной ринопластике. Из двух коротких стеблей он формирует крылья носа, из основной лопасти — спинку и кончик носа, из четвертой - перегородку.
Четырехлопастные стебли применяются редко, так как мы не видим в них большого преимуще ства перед обычным стеблем, а изготовление их довольно сложно.
И. Г. Рабинович (1926) впервые образовал трехлопастный стебель на шее. Стебель имел одну ножку продольную длинную, а другую — отходя щую от первой, более короткую, поперечную. Стебель автор применил в це лях ринопластики.
А. А. Лимберг предложил образовать стебель по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а поперечную лопасть его — перпендикулярно пер вому. Кроме того, он вживлял заранее в лопасти стебля хряще вые пластинки с целью создать опорные ткани при формирова нии носа.
Это небольших размеров стебли, выкраиваемые на более крупном стебле. Так бывает в тех случа ях, когда после восстановления, например, щек филатовским стеблем остается еще часть стеб ля и необходимо образовать пе регородку носа или завиток уха и др. Учитывая, что для перего родки или завитка уха требуется тонкий стебель и что оставшаяся часть стебля слишком велика, мы создаем на нем более тонкий стебель — дочерний.
Каким бы спосо бом ни был изготовлен филатовский стебель, независимо от любого его вида и локализации, он имеет одно существенное преимущество перед всеми другими лоскутами на ножке - хорошую жизнеспособность. Прежде всего, он получает питание из двух ножек.
Согласно данным 3. И. Карташева и Е. В. Груздковой, уже через 4–5 дней в нем образуется довольно мощная сеть мелких сосудов, которые расположены главным образом между соб ственно кожей и подкожной клетчаткой. Последнее обстоятельство доказы вает, что господствовавшее раньше среди хирургов мнение, что основное питание стебля идет за счет образующихся магистральных сосудов, лежа щих в центре его, в настоящее время не подтвердилось. Еще через 1–2 дня можно наблюдать образование анастомозов между сосудами обеих ножек стебля. Расположение главных сосудов не в центре стебля, а меж ду кожей и клетчаткой подтверждается еще тем, что при иссечении даже почти всей подкожной клетчатки при распластывай и стебля никогда не наблюдается омертвения кожи или нарушения ее питания. 3.И. Карташев и Е.В. Груздкова также доказали, что стебли, выкроенные в любом направлении, одинаково жизнеспособны. С другой стороны, они установи ли, что хотя уже к концу первой недели в стебле развивается довольно мощ ная сосудистая сеть, однако полная готовность стебля к миграции наступает несколько позже. Так, из работ Н. Н. Каспаровой и др. видно, что, по дан ным термометрии, достаточное кровообращение в стебле налаживается толь ко к 16–20-му дню.
Исследованиями Н. Н. Кукина, К. И. Полисадовой и др. над иннерва цией точно установлено, что восстановление чувствительности в стебле идет от периферии к центру со стороны материнской почвы. Только через 4–6 недель начинают появляться признаки чувствительности в стебле, а через год или больше (в зависимости от его длины) чувствительность в нем полностью восстанавливается. Доказано, что болевая чувствительность вос станавливается первой, затем появляется тактильная чувствительность и, наконец, температурная.
Правила ухода за стеблем
На операционном столе после окончания операции необходимо принять меры, чтобы просочившаяся через линию шва кровь с материнской почвы не вызвала мацерацию стебля. Для предотвращения соприкосновения стебля с материнской почвой следует на всем протяжении подложить под него салфетки в 3–4 слоя. По обеим сторонам стебля кладут два больших рыхлых ватных валика с целью утеп лить его. Валики должны быть значительно выше стебля, чтобы не сдавить его во время бинтования, которое не должно быть тугим; сам стебель также покрывают рыхлым слоем ваты. Вместо бинта можно ограничиться закрытием ватных валиков и стебля куском марли, фиксированной вокруг каким-либо клейким веществом (мастизол, клеол).
Несмотря на хорошее самочувствие, больной не должен вставать с кро вати раньше чем через 2 дня, так как необходимо обеспечить стеблю пол ный покой. Больной должен быть предупрежден о том, чтобы он не придавил стебель во время сна и чтобы не трогал его.
Для согревания стебля сразу же после операции в течение 48 часов, рекомендуется применять лампу соллюкс. Лампа устанавливается на таком расстоянии, чтобы термометр около стебля показывал 32°. В настоящее вре мя в связи с внедрением в хирургическую практику гипотермии некоторые хирурги с целью улучшить послеоперационное течение пользуются ею, покрывая стебель льдом.
Осложнения в послеоперационном периоде
Из осложнений, которые можно ожидать после операции формирования стебля, прежде всего, следует указать на воспалительные явления, как со стороны стебля, так и материнской почвы. Эти осложнения и раньше были не частыми, а в настоящее же время с применением антибиотиков они почти не наблюдаются, особенно на самом стебле. В случае появления начальных признаков воспаления показано снятие 1–2 швов и разведение краев стебля или раны на материнской почве. Этим мероприятием процесс всегда ликвидируется.
К послеоперационным осложнениям относится расстройство кровообращения в стебле, выражающееся в том, что в центре его, чаще по линии шва, появляется цианоз кожи, отслойка эпидермиса и даже начальные признаки омертвения. Зависит оно от нару шения техники формирования стебля (не точно соблюдается отношение дли ны ленты к ее ширине - не более 3:1), недостаточного гемостаза, непра вильной отслойки ленты, излишнего количества подкожно–жирового слоя и др.
Поэтому первую перевязку нужно делать не позже чем через 24 часа после операции. При перевязке тщательно осматривается линия шва, особенно в центре, прощупывается весь стебель. Он должен быть везде одинаковой упругости. Обнаружение где-либо уплотнения говорит о кровоизлиянии. Необходимо сейчас же снять 1–2 шва или сделать остро конечным скальпелем насечки на стебле. Этим почти всегда удается ликвиди ровать результаты осложнения и восстановить нормальное кровообращение в стебле.
Одним из профилактических мероприятий против кровоизлияний в стеб ле является отказ от применения адренали на при местной анестезии, так как с прекращением его сосудосуживающего действия может наступить расширение сосудов с последующим кровоизлия нием. Если, несмотря на принятые меры, все же развивается омертвение стебля, необходимо добиться, чтобы оно протекало как сухой некроз. Это достигается нанесением на стебель насечек, обработкой крепким раствором марганца и т. д.
В случае частичного некроза стенки стебля А. Э. Рауэр предлагает после наступления демаркации иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожным лоскутом (заплата) на ножке с материнской почвы.
В случае невозможности использовать стебель из-за кругового некроза омертвевшую часть стебля следует отсечь по границе некроза. Через несколько дней его можно удлинить, образовав прерывистый стебель у его сохранившейся ножки. Через 2 недели площадка между концами стебля отсекается и сшивается.
При нормальном послеоперационном течении швы на стебле можно снять на 6–7 день. На материнской почве швы следует снимать не раньше 12–14 дней, так как кожу здесь всегда зашивают со значительным натяжени ем. При более раннем снятии швов часто наблюдается постепенное растя гивание рубца в области шва, его истончение, а иногда и полное расхож дение.
Время переноса стебля, т. е. отсечения одной из его ножек и подшивания ее к дефекту или к друго му месту, устанавливается в зависимости от его готовности к этому. Под го товностью стебля к переносу мы пони маем такое его состояние, когда он сможет существовать, получая питание только из одной ножки. Обычно на «соз ревание» стебля уходит 14 - 16 дней, хотя опыт Э. А. Александровой во время блокады Ленинграда в 1942 г показал, что с успехом можно переносить стебель и через 8–10 дней.
Короткие сроки для переноса стебля (8–14 дней) вполне допусти мы, но только при условии, что послеоперационное течение у сформирован ного стебля протекало совершенно гладко: не было гематом, цианотической окраски, воспалительных явле ний. В противном случае сроки пере носа удлиняются до 3–4 недель, т.е. до полной ликвидации оказанных осложнений.
С целью обеспечить успешный перенос ножки стебля предложено зна чительное число способов подготовки его. Такая подготовка проводится пои помощи тренировки.
Самым простым способом тренировки является накладывание резино вого жгута (катетера) на ножку, подлежащую переносу. Жгут зажимают каким-либо зажимом. Перетягивание ножки следует начинать с 5 минут. По 2–3 раза в день, увеличивая время сжатия ножки ежедневно на 5–10 минут. Если при сдавлении ножки до 1 часа стебель остается теплым и не меняется в цвете (цианоз), то его можно считать готовым к переносу.
Начинать тренировку переносимой ножки стебля можно с 4–6-го дня после его сформирования, не дожидаясь снятия швов, для чего линию швов покрывают марлей, поверх которой накладыва ют жгут. Чем раньше начинается тренировка стебля, тем значительнее сокращается срок до его переноса, так как такое раннее сжатие одной ножки приучает стебель получать питание через одну ножку.
Чтобы ускорить развитие мощности сосудов в стебле, рекомендуется перед перетягиванием ножки выдавить из стебля пальцами всю кровь в сторону переживаемой ножки. Этим создается как бы разреженное пространство в сосудах стебля, и кровь устремляется в них с большей силой. Тренировку стебля можно поручать само му больному, если он этому обучен. В противном случае это делает медицинская сестра.
Существует другой способ проверки готов ности стебля к переносу — так называемый биологический способ, предложен ный Блером. Способ этот состоит в том, что у основания ножки, которую предстоит пере носить, очерчивают ножом небольшую площадку (4х6 см) через всю толщу кожи. Площадка со стеблем полностью отделяется от материнской почвы и вновь пришивается на свое прежнее место.
Если через 1–2 дня никаких признаков нарушения кровообращения в площадке не обнаружится, то такой стебель можно переносить. При явлениях застоя в площадке необходимо сделать на ней насечки. Если, нес мотря на насечки, развиваются явления некроза, то через несколько дней омертвевшая часть площадки отсекается, а стебель можно переносить, если длина его достаточна.
В. П. Филатов предложил приблизить стебель к дефекту, когда он изго товлен вдали от последнего, путем шагания. Способ этот основан на том, что дальняя ножка отсекается и пришивается сейчас же за ближней. После приживления перемещенной ножки отсекается вторая и переносится еще ближе к дефекту. Такой «гусеничный шаг» продол жается до тех пор, пока одна из ножек не будет подшита к краям дефекта.
В 1927 г. Б. В. Парин первый предложил для сокращения числа этапов миграции стеб ля способ переноса его через руку. При этом способе ножка, подлежащая пере носу, отсекается и пришивается к кисти или предплечью той или другой руки в зависи мости от места изготовления стебля. Для этого на руке выкраивают полулунной формы лоскут кожи, отвертывают его и ко всей обна женной поверхности пришивают ножку стебля. После приживления стебля к руке другая ножка отсекается и с рукой подно сится к дефекту.
В клинике А. И. Евдокимова с 1947 г. применялся другой метод уско ренного переноса стебля, который фактически сводится к образованию острого стебля, предложенного В. П. Филатовым, с той только разницей, что сформированный стебель сейчас же переносится не к краям дефекта, а на руку (пред плечье). Отрицательная сторона этого метода в том, что стебель должен быть очень коротким и поч ти всегда омертвевает, если длина ленты, из которой он образован, больше чем в 1,5 раза превышает ширину.
В дальнейшем хирурги стали видоизменять способ подшивания ножки стебля к руке. Так, А. А. Лимберг делает на предплечье продольный разрез, отпрепаровывает края раны и вшивает ножку стебля.
Б. Е. Франкенберг делает на кисти в области «табакерки» крестообраз ный разрез, отпрепаровывает образовавшиеся четыре треугольных лоску та. Такой же крестообразный разрез он делает и на конце отсеченного стеб ля и, отпрепаровав образовавшиеся четыре лоскута, сшивает с лоскутами на кисти.
Ф. М. Хитров при переносе стебля на руку для улучшения питания ножки стебля на отсеченном конце его снимает кожу, оставляя обнаженной жировую клетчатку. Этот жир он подсовывает под отвернутый лоскут кожи на руке.
Н. М. Михельсон предложил при плани ровании переноса стебля пользоваться так называемой «чемоданной ручкой». «Чемоданная ручка» представляет собой толстую дренажную трубку длиной 20 - 22 см (можно иметь трубки разных размеров). На концах дренаж разрезается на протяжении 3–4 см, распластывается и к полученным площадкам на концах дренажа приши вается плотный картон; по длине дренажа чернилами наносят линию шва. В таком виде дренаж напоминает «чемоданную ручку», которая имеет боль шое сходство со стеблем В. П. Филатова.
Для планирования переноса стебля «чемоданную ручку» прикладывают к образованному стеблю. Затем один из концов ее (площадку) прикладывают к руке больного в том месте, куда предполагается перенести стебель и, при держивая пальцами, «чемоданную ручку» переносят с рукой к дефекту. Перемещая площадку на руке больного в ту или другую сторону, находят наиболее приемлемое положение стебля.
При переносе стебля могут наблюдаться осложнения, зависящие от раз ных причин. Иногда даже при хорошем приживлении стебля впоследствии в нем могут возникнуть застойные явления. Наблюдаются они чаще в слу чаях, когда стебель слишком длинный, что может повлечь за собой его перегиб. При переносе стебля через руку на лицо он иногда при нимает горизонтальное положение и провисает. Это может вызвать постепенный отрыв стебля вследствие тяжести его. Такие стебли приходится подвешивать на «гамаке» из марли или липкого пластыря.
Особенно неприятным осложнением является некроз ножки стебля, пришитой к краям дефекта. Во избежание этого к переносу сте бель должен быть подготовлен особенно тщательно.