Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Черниш Володимир Юрійович
УДК 616.718-001.5-084-037
ПРИЧИНИ НЕГАТИВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ
ЗАКРИТИХ ПЕРЕЛОМІВ ДОВГИХ КІСТОК НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ
ТА ЇХ ПРОФІЛАКТИКА
14.01.21- травматологія та ортопедія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії Академії медичних наук України та в НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
РИБАЧУК Олег Іванович,
заступник директора Інституту травматології
та ортопедії АМН України, керівник клініки
ортопедії і травматології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
КОСТРУБ Олександр Олексійович,
завідувач відділом спортивної та балетної
травми Інституту травматології та ортопедії
АМН України
доктор медичних наук, професор
ВОЛОШИН Олександр Іванович,
професор кафедри травматології та ортопедії
Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця
доктор медичних наук, професор
ФІЛІПЕНКО Володимир Акимович,
завідувач відділом Інституту патології хребта
та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України
Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків
Захист відбудеться " 26 " вересня 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01. при Інституті травматології та ортопедії Академії медичних наук України, 01601, м.Київ, вул. Воровського, 27
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України: м.Київ, вул. Воровського, 27
Автореферат розісланий " 18 " серпня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Останні десятиріччя для вітчизняної та світової травматології характеризувалися впровадженням значної кількості нових лікувальних технологій, у тому числі, при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки, широким застосуванням стабільно-функціонального, малоінвазивного остеосинтезу, удосконаленням методик консервативного лікування (Анкин Л.Н., 1997; Полулях М.В., 1998; Komandina R., Batista M., 1996; Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T. et al., 1997; Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H., 1990). Але статистичний аналіз результатів лікування свідчить про те, що проблема ускладнень та відновлення функції кінцівки після переломів зберігає свою актуальність. Вона є важливою і для України, оскільки показники інвалідності від переломів у країні складають від 5 до 10%, що більше, ніж у найбільш розвинутих державах, де інвалідність не перевищує 3-4% (Рибачук О.І. та співавт., 1996).
За даними Киівської МСЕК (Захарченко В.Ф., 1998), 44,7% випадків інвалідності від травм були обумовлені причинами, що залежали від проведення та організації лікувального процесу, але порушення репаративної регенерації були тільки у 18,1% постраждалих. Тобто у більшості спостережень незадовільний результат був обумовлений ускладненнями, що виникли у ході лікування, та наслідками травм, які призвели до порушення функції, незважаючи на досягнення консолідації перелому. Особливо характерно це для внутрішньосуглобових переломів, де переважна більшість негативних результатів обумовлена обмеженням амплітуди рухів та посттравматичним артрозом, а не порушенням консолідації (Матвеенко Л.И., Чемерисов В.В., Якимюк И.М., 1994; Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б., 1994).
Слід зазначити, що в останні роки найбільше уваги приділялося вивченню політравми як більш тяжкого та небезпечного у прогностичному плані ушкодження. У той же час, за кількістю вона складає меншість у загальній структурі травматизму (Пожариский В.Ф., 1989; Haas N.P., Hoffmann R.F., Mauch C., 1995), більшість постраждалих лікувалися з приводу моносегментарних, у першу чергу, закритих переломів, здавалося б, найбільш перспективних у плані відновлення. Але порівняння даних Курганського НДІЕКОТ за 1987 р. (первинна інвалідність при закритих переломах нижньої кінцівки у межах 5-14%) з наведеними вище показниками 1996 р. (5-10%) свідчить, що за десятиріччя зменшення інвалідності виявилося не таким істотним, як можна було очікувати, зважаючи на кількість досліджень і обсяг впровадження нових технологій. Це робить актуальною проблему виявлення безпосередніх причин незадовільних результатів лікування і напрямів попередження розладів функції кінцівки після ізольованих закритих переломів.
Наведені факти свідчать про те, що досягнення головної мети лікування переломів, відновлення функції кінцівки, не обмежується забезпеченням консолідації перелому. У той же час, безпосередні причини негативних результатів лікування закритих моносегментарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки, ступінь закономірності формування факторів, що впливають на погіршення функції, вивчені недостатньо і не систематизовані. Недостатньо розроблені питання раннього прогнозування порушень репаративної регенерації кісткової тканини. Зберігає актуальність проблема формування єдиної системи попередження негативних результатів лікування, яка враховувала б усі можливі чинники і дозволила би цілеспрямовано розробляти заходи щодо підвищення ефективності лікування закритих моносегментарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки. Невирішеність зазначених питань стала базою для проведення даного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Базовими для підготовки дисертаційної роботи були планові бюджетні НДР "Розробити засоби попередження ускладнень та зниження інвалідності при закритих переломах стегна", № держ. Реєстрації 0195U023376, яка виконувалася у НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (автор був відповідальним виконавцем даної НДР), та НДР "Розробити, обгрунтувати та запровадити систему заходів з оптимізації методів лікування внутрішньосуглобових переломів, профілактика та лікування їх ранніх та пізніх ускладнень і несприятливих наслідків з метою покращення результатів та зниження інвалідності", № держ. Реєстрації 0196U017009, яка виконувалася в Інституті травматології та ортопедії АМН України.
Мета і задачі дослідження. Мета - покращити результати лікування закритих неускладнених переломів довгих кісток нижньої кінцівки на базі виявлення причин негативних результатів, розробки комплексної багаторівневої системи заходів щодо їх профілактики, науково обгрунтованого підходу до вибору лікувальної тактики.
Задачі дослідження.
. Виявити головні нозологічні причини, які обумовили негативні результати при лікуванні закритих діафізарних та внутрішньосуглобових переломів довгих кісток нижньої кінцівки різними методами, при існуючих лікувальних підходах і порядку вибору метода лікування.
. Встановити розподіл причин негативних результатів лікування при ізольованих закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки щодо їх походження у методологічному відношенні.
. Провести комплексне вивчення імунного стану та біохімічних показників у хворих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки на ранніх етапах лікування (1-7 доба після травми), шляхом ретроспективного аналізу виявити розбіжності при ускладненому та неускладненому перебігу репаративної регенерації.
. Розробити методику прогнозування порушень репаративної регенерації кісткової тканини при закритих ізольованих переломах довгих кісток нижньої кінцівки у перші дні після травми.
. Виявити розбіжності метаболічних процесів при закритих діафізарних та внутрішньосуглобових переломах довгих кісток нижньої кінцівки на ранніх етапах травматичної хвороби.
. Розробити модель багаторівневої системи профілактики негативних результатів лікування при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки.
. Обгрунтувати принципи і розробити диференційований підхід до вибору оптимальної методики лікування закритих діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки та вивчити ефективність його застосування.
. Розробити удосконалену методику лікування важких уламкових внутрішньосуглобових переломів довгих кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, розробити диференційований підхід до вибору способу репозиції, вивчити ефективність їх застосування.
Об'єкт дослідження - анатомо-функціональні результати лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки; причини найбільш розповсюджених ускладнень; стан метаболічних процесів та імунний стан у період лікування.
Предмет дослідження - постраждалі з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки (492 особи); пристрої та технології, що застосовуються при лікуванні закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки.
Методи дослідження. Клініко-рентгенологічний метод було застосовано при вивченні результатів лікування постраждалих, структури ускладнень. Розподіл пацієнтів на групи здійснювався відповідно до застосованої методики лікування (скелетне витягнення, імобілізаційний метод, заглибний, зовнішній остеосинтез) та локалізації ушкодження (діафіз стегнової кістки, кісток гомілки, внутрішньосуглобові переломи довгих кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби). Важкість перелому визначалася відповідно до класифікації АО (Muller M., Nasarin S., Koch P., 1987).
Біохімічні показники та імунний стан вивчалися при виявленні метаболічних передумов та розробці методики раннього прогнозування порушення репаративної регенерації у постраждалих, а також при виявленні розбіжностей метаболічних процесів при внутрішньосуглобових та діафізарних переломах. При цьому було застосовано біохімічний аналізатор Kone Progress Plus та денситометр Progress-24 Visa. При розробці методики раннього прогнозування ускладненого перебігу репаративної регенерації використовувався математичний дискримінантний аналіз за допомогою програмного модуля Discriminant Analysis з пакету прикладних програм Statistica for Windows (StatSoft).
При оцінці результатів лікування групи постраждалих (19 осіб) у термін від 2 до 3,5 років після травми з метою комплексної оцінки ступеня відновлення функції кінцівки додатково застосовані електрофізіологічні методи обстеження: електроміографія, реовазографія, хронаксіметрія.
При розробці багаторівневої системи попередження негативних результатів лікування і концептуальної моделі технологічного рівня цієї системи застосовано методи концептуального моделювання та аналітичний.
Результати дослідження статистично оброблено за допомогою персональної ЕОМ, програмного пакету Excel, пакету програм "Statistica for Windows" (StatSoft), а також методів варіаційної статистики.
Наукова новизна одержаних результатів полягає у тому, що автором:
Встановлені і систематизовані щодо їх походження причини негативних результатів лікування при закритих діафізарних та внутрішньосуглобових переломах довгих кісток нижньої кінцівки.
Виявлено біохімічні передумови порушення репаративної регенерації кісткової тканини при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки, що дозволяє прогнозувати вірогідність порушення консолідації переломів у ранній період травматичної хвороби.
Вперше виявлено та систематизовано особливості імунного стану та біохімічних процесів при діафізарних і внутрішньосуглобових переломах довгих кісток нижньої кінцівки.
Розроблено багаторівневу системи заходів щодо попередження негативних анатомо-функціональних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки.
Науково обгрунтовані на базі аналізу причин негативних результатів лікування та положень запропонованої багаторівневої системи їх профілактики шляхи удосконалення лікувальних технологій і принципи вибору оптимального методу лікування при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки.
Практичне значення одержаних результатів полягає.
У покращенні результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки, зменшенні кількості ускладнень і негативних результатів.
У розробці методики раннього прогнозування вірогідності порушення репаративної регенерації при закритих ізольованих переломах довгих кісток нижньої кінцівки (достовірність прогнозування - до 87%).
У розробці порядку вибору раціональної методики лікування закритих діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки.
У науковому обгрунтуванні показань і удосконаленні методики застосування шарнірних спице-стрижневих апаратів зовнішньої черезкісткової фіксації при внутрішньосуглобових переломах довгих кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби.
У розробці диференційованого підходу до закритої та відкритої репозиції при лікуванні закритих внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, методом зовнішнього черезкісткового остеосинтезу.
У розробці нового способу репозиції та фіксації дистального фрагмента при закритих переломах стегнової кістки.
У розробці нового пристрою для лікування посттравматичної контрактури колінного суглобу.
Зазначені розробки повністю готові до практичного застосування і впроваджені у 6 травматологічних відділеннях, застосовуються у викладацькому процесі на кафедрі травматології, ортопедії та екстремальної медицини ФПН Донецького державного медичного університету (з вересня 2005 р. - кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії).
Особистий внесок здобувача полягає у визначенні загальної концепції, мети, задач та методології дослідження; розробці концептуальної моделі багаторівневої системи заходів, спрямованих на попередження негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки; виявленні та систематизації безпосередніх причин і факторів ризику негативних результатів лікування; розробці диференційованого підходу до вибору оптимальної методики лікування з урахуванням клініко-рентгенологічних даних, біохімічних показників, соматичного та локального стану та факторів ризику; обгрунтуванні диференційованого підходу до відкритої та закритої репозиції при лікуванні закритих внутрішньосуглобових переломів методом зовнішнього черезкісткового остеосинтезу; власній участі у впровадженні розробок та аналізі його результатів.
Апробація результатів дисертації. Матеріали, що складають зміст дослідження, оприлюднені на ХІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996 р.), ХІІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001 р.), II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), науково-практичних конференціях і симпозіумах "Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения трудящихся промышленных предприятий на современном этапе развития хозяйственного комплекса Донбасса" (Донецьк, 1995); "Новое в ортопедии, травматологии и комбустиологии" (Крим, Ялта, 1996); "Помилки й ускладнення в травматології і ортопедії" (Одеса, 1998); "Діагностика та лікування пошкоджень і захворювань колінного суглоба" (Запоріжжя, 1999); науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Республіки Бєларусь (Мінськ, 2000); VI Російському національному конгресі з міжнародною участю "Человек и его здоровье" (2001 р.); 3-й Всеармійській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Инфекция в хирургии - проблема современной медицины" (Москва, 2002 р.); IX Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Луганськ, 2002 р.); Пленумі Асоціації ортопедів-травматологів України (Вінниця, 2004); засіданнях Донецького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (1998, 1999, 2001, 2003 рр.).
Публікації. Результати дисертації опубліковано у 37 друкованих роботах, 24 з яких - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 3 патенти на винахід, розроблено 4 раціоналізаторські пропозиції. Розробку "Сучасні засоби поліпшення анатомо-функціональних результатів лікування закритих діафізарних переломів стегна" включено до Реєстру галузевих нововведень за 1999 р..
Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 8 розділів, висновків, списку використаних джерел (240 найменувань, у тому числі, 135 кирилицею, 105 - латинським шрифтом). Повний обсяг дисертації складає 294 сторінки та додатки, з яких 31 сторінка містить тільки ілюстрації (усього 37 ілюстрацій) та таблиці (усього 43 таблиці) та 27 сторінок - список використаних джерел. Основний текст дисертації складає 236 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Початковим етапом власних досліджень, як було обумовлено метою та задачами дисертаційної роботи, стало вивчення та аналіз у порівняльному аспекті результатів лікування за період 1980-2003 рр. 394 постраждалих з закритими неускладненими моносегментарними переломами довгих кісток нижньої кінцівки різними методиками: скелетного витягнення, одномоментної закритої репозиції з наступною гіпсовою імобілізацією, заглибного металоостеосинтезу у репозиційному та стабільно-функціональному варіантах, зовнішнього остеосинтеза у спицевому та спице-стрижневому варіантах.
Лікування постраждалих з діафізарними (216 осіб) та внутрішньосуглобовими (178 осіб) переломами розглядалося окремо у порівняльному аспекті, оскільки були виявлені істотні розбіжності між цими групами за кількістю та структурою ускладнень та безпосередніх причин несприятливих результатів.
При оцінці важкості переломів застосовували найбільш розповсюджену сьогодні класифікацію АО (Muller M., Nasarin S., Koch P., 1987). Були виділені такі групи пацієнтів:
- з діафізарними переломами стегнової кістки та кісток гомілки, включаючи переломи метафізарних відділів, що не розповсюджувалися на епіфіз та суглобову поверхню (відповідає діафізарним переломам та позасуглобовим переломам типу А за класифікацією АО): переломи стегнової кістки були у 130 (33,0%) постраждалих, кісток гомілки - у 86 (21,8%) осіб;
- з внутрішньосуглобовими переломами кісток, коли лінія перелому розповсюджувалася на суглобові поверхні (відповідає внутрішньосуглобовим переломам типів В та С за класифікацією АО): переломи кісток, що утворюють колінний суглоб, були у 80 (20,3%) осіб, у тому числі, переломи дистального відділу стегнової кістки - у 15 осіб, проксимального відділу великогомілкової кістки - у 65 осіб; ушкодження гомілково-ступневого суглоба були у 98 (24,9%) постраждалих.
Порівняння одержаного розподілу з класифікацією АО за важкістю травми показало, що з 130 пацієнтів з переломами діафізу стегнової кістки ушкодження типу А (прості) були виявлені у 56 (43,0%) осіб, типу В (з клиноподібним фрагментом) - у 63 (48,5%) осіб, у тому числі, В (фрагментарний клиноподібний) - у 17 (13,1%) осіб, типу С (складні) - у 11 (8,5%) осіб. При діафізарних переломах кісток гомілки із 86 постраждалих ушкодження типу А були у 37 (43,0%) осіб, типу В - у 42 (48,8%) осіб, у тому числі, В - у 14 (16,3%) пацієнтів, типу С - у 7 (8,2%) постраждалих. Окремий розгляд при аналізі результатів лікування пацієнтів з діафізарними переломами типу В мав практичне значення, оскільки, як показали результати дослідження, за кількістю спостережень уповільненого перебігу репаративної регенерації вони виявилися ближче до типу С, ніж інших переломів типу В.
Переломи довгих кісток, що утворюють гомілково-ступневий суглоб, типів В та С (об'єднані за принципом мінімальної травматизації власно суглобової поверхні) виявлені у 27 (27,6%) осіб, типів В та С - у 43 (43,9%) осіб, типів В та С (характеризуються найбільш істотною травматизацією власно суглобової поверхні) - у 28 (28,5%) пацієнтів. Переломи кісток, що утворюють колінний суглоб, розподілялися таким чином: В та С - у 34 (42,5%) постраждалих, В та С - у 20 (25,0%) осіб, типу В та С - у 26 (32,5%) пацієнтів. Переломи дистального відділу стегнової кістки типу В до аналізу не включали, оскільки цей тип, на відміну від переломів В проксимального відділу великогомілкової кістки, визначається не за характером пошкодження суглобової поверхні, а за просторовим розташуванням лінії перелому виростків стегнової кістки.
У виділених групах пацієнтів вивчено у порівняльному аспекті кількість найбільш розповсюджених ускладнень, а також функціональні результати лікування. З ускладнень найбільш детально розглянуто розлади репаративної регенерації кісткової тканини, гнійно-запальні ускладнення, обмеження амплітуди рухів у великих суглобах, посттравматичний артроз.
За функціональними результатами лікування пацієнти розподілялися на 3 групи у відповідності до методики В.В. Гориневської (1953) з уточненням впливу виявлених порушень на функцію кінцівки.
. Незадовільно –пацієнти з порушеннями функції опори або руху, які виявляються при звичайному пересуванні по рівній поверхні та приступкам.
. Задовільно - обмеження функції, які виявляються при клінічному обстеженні, але не обмежують функцію пересування та не впливають на професійну адаптацію, крім екстремальних професійних навантажень: шахтарі, військові та ін.
. Добре - повне відновлення функції.
При вивченні ефективності власних розробок у порівнянні з контрольною групою використовували модифіковану шкалу оцінки результатів лікування Neer-Grantham-Shelton, застосовану D. Cherkes - Zade із співавт. (2003) для оцінки результатів лікування переломів стегнової кістки, з модифікацією для кісток гомілки.
Дослідження показали, що при застосуванні існуючих методик лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки та порядку їх вибору, незадовільні результати безпосередньо після завершення лікування за 20-річний період виявлені у середньому при діафізарних переломах стегнової кістки у 11,5% спостережень; діафізарних переломах кісток гомілки - у 8,1%; внутрішньосуглобових переломах кісток, що утворюють колінний суглоб, - у 13,8%; гомілково-ступневий суглоб - у 4,1% спостережень, що у цілому відповідає даним статистики за відповідний період.
Вивчення структури та кількості окремих ускладнень та аналіз патогенетичних аспектів їх виникнення при різних методиках лікування дозволили виявити статистично достовірні розбіжності, які у значній мірі обумовлені особливостями застосованої методики (контрактура колінного суглобу при зовнішньому остеосинтезі стегнової кістки спицевими апаратами, підвищення кількості розладів консолідації при нестабільному остеосинтезі та ін.). Вирішення завдання зменшення кількості таких ускладнень при лікуванні закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки вимагає заходів, спрямованих на удосконалення самої лікувальної технології.
При порівняльному аналізі встановлено також достовірні розбіжності у структурі ускладнень та безпосередніх причин негативних функціональних результатів при закритих діафізарних та внутрішньосуглобових переломах довгих кісток нижньої кінцівки. Так, у вивченій групі постраждалих серед безпосередніх причин обмеження функції кінцівки після діафізарних переломів найбільше значення мали порушення репаративної регенерації кісткової тканини (63,6% серед причин негативних результатів), гнійно-запальні ускладнення та їх наслідки (18,2%), контрактура та посттравматичний артроз суміжних із ушкодженим сегментом суглобів (18,2%). На відміну від цього, при внутрішньосуглобових переломах довгих кісток, що утворюють колінний і гомілково-ступневий суглоби, найбільш розповсюдженими причинами обмеження функції були контрактури суглобів та артроз (86,6% у структурі причин незадовільних результатів), а також наслідки гнійно-запальних ускладнень (6,7%).
Вивчення кількості ускладнень та структури функціональних результатів лікування і статистичний аналіз їх зв'язку з механізмом травми, віком постраждалих та деякими іншими чинниками дозволили виявити низку факторів ризику зростання вірогідності виникнення окремих ускладнень та погіршення результатів лікування. Встановлено, що найбільше значення серед чинників, що впливають на погіршення результату лікування (статистична достовірність р<0,05), мають прямий механізм травми (для діафізарних переломів), нестабільний остеосинтез, необгрунтовано висока інвазивність втручання. Крім того, кількість спостережень уповільненого перебігу репаративної регенерації при діафізарних переломах достовірно зростає при більшій важкості перелому відповідно до класифікації АО (таблиця 1).
При внутрішньосуглобових переломах спостерігається достовірне погіршення результатів лікування при зростанні ступеня травматизації суглобової поверхні, що виявляється найбільш чітко при уламкових переломах власно суглобової поверхні (переломи В та С за класифікацією АО, виключаючи переломи В дистального відділу стегнової кістки) (таблиця 2).
Практичне значення має проведена у ході дослідження систематизація причин негативних функціональних результатів відповідно до їх походження у методологічному плані. Усі причини негативних результатів лікування були розподілені на три основні групи:
- обумовлені об'єктивними особливостями застосованої лікувальної технології (42,0% серед усіх причин негативних результатів при діафізарних переломах та 30,0% - при внутрішньосуглобових переломах);
- обумовлені суб'єктивними факторами (24,0% при діафізарних та 16,0% при внутрішньосуглобових переломах);
- причина обумовлена важкістю травми (34,0% при діафізарних та 54,0% при внутрішньосуглобових переломах).
Таким чином, якщо у частини постраждалих негативні результати лікування були обумовлені особливостями обраної лікувальної технології або факторами суб'єктивного характера (помилки медперсонала, неадекватний вибір методики та ін.), які могли бути достовірно встановлені з відповідним застосуванням попереджувальних заходів, то у деяких пацієнтів безпосередні причини погіршення результату і механізми їх можливого попередження шляхом аналізу виключно клініко-рентгенологічних даних достовірно виявити не вдалося. До цієї групи також були віднесені спостереження, коли негативні результати пояснювалися важкістю травми.
Таблиця 1
Частота уповільненого перебігу репаративної регенерації
при різних типах закритих діафізарних переломів (за класификацією АО):
осіб, %
|
Тип перелому |
Стегнова кістка |
Кістки гомілки |
Усього |
|
Пацієнтів |
Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому |
Пацієнтів |
Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому |
Пацієнтів |
Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому |
|
|
А (прості) |
56 |
(7,1%) |
37 |
2 (5,4%) |
93 |
(6,5%) |
|
В (з кли-ноподіб-ним фраг-ментом) |
46 |
(10,9%) |
(10,7%) |
74 |
(10,8%) |
|
|
У тому числі В (фрагмен-тарний клинопо-дібний) |
17 |
3 (17,6)% |
4 |
3 (21,4%) |
6 (19,4%) |
|
|
С (складні) |
11 |
2 (18,2%) |
2 (28,6%) |
4 (22,2%) |
||
|
УСЬОГО |
130 |
(10,7%) |
86 |
0 (11,6%) |
16 (100%) |
(11,1%) |
Враховуючи це, наступним етапом роботи стало вивчення імунного стану та біохімічних показників у постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки.
Проведено поглиблене лабораторне обстеження 32 постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки, які лікувалися у клініках Донецького НДІ травматології та ортопедії у період 1998-1999 рр. Враховуючи, що вирішувалося завдання розробки методики раннього прогнозування ускладненого перебігу процесів репаративної регенерації кісткової тканини, дослідження показників крові постраждалих здійснювалося до початку лікування (безпосередньо у першу добу після госпіталізації), на 2-у та 7-му добу після травми. Виборка здійснювалася за ознаками: закритий моносегментарний перелом довгих кісток нижньої кінцівки, до одержання кількості спостережень, достатньої для достовірного статистичного аналізу.
Таблиця 2
Результати лікування закритих переломів довгих кісток,
що утворюють гомілково-ступневий та колінний суглоби,
при різних типах переломів за класифікацією АО (осіб, %)
|
Тип перелому |
Усього хворих |
Результат добрий |
Результат задовільний |
Результат незадовіль ний |
|
Гомілково-ступневий суглоб: В та С В та С В та С |
27 (27,6%) (43,9%) (28,5%) |
26 (96,3%) 37 (86,1%) (57,1%) |
(3,7%) (11,6%) (32,2%) |
(2,3%) (10,7%) |
|
Колінний суглоб: В та С В та С В та С |
34 (42,5%) (25,0%) (32,5%) |
(73,5%) (60,0%) (46,2%) |
7 (20,6%) (25,0%) 8 (30,7%) |
2 (5,9%) (15,0%) (23,1%) |
|
УСЬОГО: В та С В та С В та С |
(34,3%) (35,4%) (30,3%) |
51 (83,6%) (77,8%) (51,9%) |
8 (13,1%) 0 (15,9%) (31,5%) |
2 (3,3%) (6,3%) 9 (16,6%) |
Надалі пацієнти спостерігалися до закінчення лікування, що дозволило розподілити їх на дві групи: група 1 - з ускладненим перебігом репаративних процесів (10 осіб), група 2 - з неускладненим перебігом (22 особи). Під ускладненим перебігом репаративної регенерації розуміли відсутність консолідації перелому у середньостатистичні терміни.
При аналізі одержаних даних встановлено, що у групі хворих з ускладненим перебігом репаративної регенерації у перші дві доби після травми спостерігалася висока активність лізосомальних ферментів та гіпопротеїнемія. У пацієнтів, у яких було виявлено стійке підвищення показників креатинкінази (КК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), рибонуклеази (РНК-ази), дезоксирибонуклеази (ДНК-ази) та катепсину Д у перші дві доби, зниження показників загального протеїну, а наприкінці першого тижня - підвищення показника сечовини крові, у подальшому частіше, ніж у інших постраждалих, спостерігалися порушення консолідації переломів. Незалежно від того, пояснюються ці відхилення особливостями дії травмуючого агента або реактивності самого пацієнта, виявлення подібних змін підвищувало вірогідність порушень у подальшому репаративної регенерації кісткової тканини, що дає підстави для виділення таких постраждалих у групу ризику ускладненого перебігу репаративних процесів.
Проведена математична обробка з застосуванням дискримінантного аналізу на підставі послідовного відбору з 36 показників дозволила виявити, що інформативними показниками для прогнозування є 6. Це дозволило розробити методику раннього (на 2-у добу після травми) прогнозування порушень консолідації перелому. За допомогою дискримінантного аналізу для нормального перебігу репаративної регенерації кісткової тканини (НПРР) та ускладненого її перебігу (УПРР) одержані лінійні комбінації (дискримінантні функції) цих показників, що інтегрують у собі інформацію лабораторних тестів, яка корисна для вірогіднісного прогнозування наступного стану пацієнта:
НПРР= -367,166 - 0,214КК + 750,748Mg + 1680,208Д - 591,873Р - 5,873Х +
+ 3,175КД (1),
УПРР= -283,870 - 0,173КК + 603,451Мg + 891,685Д - 169,284Р - 0,533Х +
+ 21,600КД (2),
де:
-367,166 та -283,870 - константи, отримані при математичному аналізі;
КК - активність креатинкінази у сироватці крові, од.Е;
Mg - магній у сироватці крові, ммоль/л;
Д - активність ДНК-ази у сироватці крові, од.Е;
Р - активність РНК-ази у сироватці крові, од.Е;
Х - холестерин сироватки крові, ммоль/л;
КД - активність катепсину Д у сироватці крові, од.Е.
При проведенні прогностичної оцінки обчислюють значення НПРР та УПРР та порівнюють одержані показники. Абсолютне значення показників ролі не відіграє, важливо, який з них більше. Тобто у хворих, у яких значення УПРР більше, ніж НПРР, за інших рівних умов слід очікувати порушень перебігу репаративної регенерації (уповільнена консолідація, незрощення). Слід зазначити, що групу спостереження переважно пацієнти молодого та середнього віку (20-55 років), тому найбільш коректним є використання даної методики саме у цій віковій групі. Достовірність прогнозування досягає 87%, тобто є достатньо високою.
Виявлено також розбіжності метаболічних процесів при внутрішньосуглобових та діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки, якими може пояснюватися різна структура ускладнень при таких ушкодженнях.
Так, у постраждалих з діафізарними переломами імуно-біохімічні зміни у ранній період після травми свідчать про перевагу процесів, які обумовлені розпадом м'язової тканини, значним катаболізмом та функціональним перевантаженням нирок, що відбивається у достовірному підвищенні показників лактатдегідрогенази, РНК-ази, ДНК-ази та альфа-1-глобулінів, а наприкінці першого тижня - креатинкінази та сечовини крові.
Виходячи з цього, з точки зору нормалізації метаболічних процесів, при лікуванні таких постраждалих найбільш актуальним і патогенетично обгрунтованим стає здійснення адекватної дезінтоксикаційної інфузіонної терапії, забезпечення відновлення мікроциркуляції (трентал, антиагреганти та ін.), підтримка функції нирок, при масивній травматизації - введення протеїнових препаратів. Лабораторно підтверджені ознаки укодження м'язової тканини дозволяють пояснити виникнення обмеження функції суміжних суглобів при діафізарних переломах травмою м'якотканного рухового апарату з наступним розвитком рубцових процесів внаслідок ушкодження. У цих умовах завданням ортопедичного лікування має бути забезпечення ранньої функції рухового апарату (зменшення вірогідності спайок) при мінімальній інвазивності втручання (зменшення ступеня вторинного ушкодження м'якотканного рухового апарату).
На відміну від цього, в аналізах крові пацієнтів з внутрішньосуглобовими переломами виявлено зміни, що свідчать про більш значне, ніж при діафізарних переломах, антигенне навантаження та наявність запалення з аутоімунним компонентом (підвищення показника циркулюючих імунокомплексів, зміна співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів та ін.). Це може пояснювати розвиток посттравматичного артрозу при внутрішньосуглобових переломах навіть за умов адекватної репозиції кісткових фрагментів, а також виявлене нами зростання важкості проявів артрозу при переломах С та В за класифікацією АО, коли травма саме суглобової поверхні є найбільш важкою. У цих умовах патогенетично обгрунтованим є включення до плану лікування внутрішньосуглобових переломів десенсибілізуючої та протизапальної терапії.
Проведені на попередніх етапах дисертаційної роботи дослідження дозволили виявити, що у формуванні негативних результатів лікування постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки, крім лікарських помилок та інших суб'єктивних факторів, має значення також низка об'єктивно діючих факторів, що включає як технологічні (ті, що залежать від особливостей обраної методики лікування), так і імуно-біохімічні метаболічні аспекти. Відповідно й заходи щодо попередження негативних результатів лікування будуть найбільш ефективними за умов їх розробки у межах єдиної багаторівневої системи, кожен з рівнів якої включає фактори, що об'єднують близькі за змістом механізми впливу на лікувально-відновний процес.
У концептуальному плані дані проведеного на попередніх етапах дослідження аналізу причин порушення функції після травми дозволяють при моделюванні такої системи виділити 5 рівнів.
. Загальнобіологічний - включає комплекс загальнобіологічних (біохімічних, морфологічних та ін.) аспектів забезпечення оптимального перебігу репаративної регенерації кісткової тканини.
. Технологічний - включає комплекс питань щодо вивчення закономірностей зв'язку окремих аспектів застосування конкретної методики лікування з кількістю та структурою ускладнень, ступеня їх впливу на результат лікування, обгрунтування удосконалень лікувальних технологій, які необхідні для покращення результату.
. Рівень матеріально-технічної підтримки - вирішує питання фактичного стану забезпечення лікувального процесу, відповідність наявного устаткування оптимальній потребі при застосуванні обраної методики лікування.
. Рівень реалізації технології - включає забезпечення оптимального вибору лікувальної технології із спектру існуючих, коректне її виконання та вирішення тактичних питань реалізації методики (тобто запобігання лікарських помилок при лікуванні конкретного пацієнта).
. Організаційно-методичний рівень - включає забезпечення єдиного підходу на стаціонарному та амбулаторному етапах та у період реабілітації. Шлях його вирішення - розробка загальновизнаних уніфікованих методичних підходів до застосування окремих медичних технологій (діагностичні та лікувальні алгоритми, розробка державних стандартів у лікувальній галузі).
Проведений аналіз взаємозв'язку та співвідношення виділених рівнів показав, що одним з актуальних питань для сучасної травматології за умов наявності у багатьох випадках декількох можливих методик лікування конкретного пацієнта є вивчення саме технологічного рівня системи попередження негативних результатів: виявлення об'єктивних причин ускладнень та порушення функції кінцівки, оптимізація вибору лікувальної технології у конкретній клінічній ситуації, визначення перспективності окремих методик та обгрунтування напрямів їх удосконалення.
При розробці моделі технологічного рівня системи попередження несприятливих результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки фактори, що визначають відновлення функції кінцівки після перелому, в узагальненому вигляді були розподілені як: 1) опорність кінцівки; 2) функція (амплітуда рухів) великих суглобів; 3) відновлення стереотипу пересування.
Фактори, що сприяють відновленню функції кінцівки, які можуть бути враховані у методиці лікування перелому, з технологічної точки зору, складають 8 груп:
- попередження вторинних розладів гемоциркуляції у зоні перелому;
- керованість фіксації на етапах лікування;
- стабіліьність фіксації у репонованому стані;
- розвантаження травмованої суглобової поверхні на період регенерації;
- підтримка амплітуди рухів у суглобах протягом лікування;
- мінімізація травматизації м'якотканного рухового апарату;
- відсутність зовнішньої імобілізації;
- підтримка функції кінцівки у можливому обсязі у період лікування (опорність, рухи у суглобах).
Безпосередні прояви порушення функції кінцівки та фактори, що сприяють її відновленню, знаходяться у складних співвідношеннях, які детально проаналізовані у даному розділі дисертації. За результатами вивчення цих співвідношень складено концептуальну модель технологічного рівня попередження негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки, яка базується на визначенні та урахуванні впливу факторів, що сприяють відновленню функції кінцівки.
Прикладом практичної реалізації запропонованої концептуальної моделі стала розробка на новій методологічній базі науково обгрунтованого підходу до вибору оптимальної методики лікування при закритих діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки. До його основи було покладено принцип вибору методики на підставі об'єктивних критеріїв, які, на відміну від аналогів, включали як характер ушкодження кістки (тип перелому за класифікацією АО), так і наявність загальних та місцевих протипоказань, а також встановлених факторів ризику виникнення ускладнень та погіршення результату лікування.
Критеріями вибору першого порядку були:
. Лікувальна ефективність: мінімальна у порівнянні з іншими методами кількість ускладнень, максимальний відсоток повного відновлення функції серед пацієнтів, що склали групу спостереження, ступінь важкості ускладнень та їх вплив на кінцевий результат.
. Технологічні аспекти: відповідність методики сучасним вимогам стабільно-функціонального та малоінвазивного остеосинтезу; кількість врахованих факторів відновлення функції кінцівки після травми (згідно до розробленої концептуальної моделі); наявність при застосуванні методики реальних шляхів компенсації впливу факторів ризику у разі їх виявлення.
. Організаційні аспекти: наявність устаткування та засобів забезпечення лікувального процесу, що серійно виробляються промисловістю у достатній кількості, доступність їх у існуючих реальних умовах.
На підставі цих критеріїв серед вивчених методів найбільш ефективними виявилися стабільно-функціональний заглибний остеосинтез та зовнішній остеосинтез спице-стрижневими апаратами. Подальший вибір було збудовано на підставі критеріїв другого порядку.
. Ступінь комфортності для пацієнта, збереження мобільності та можливості самообслуговування, мінімальна потреба у етапних лікувальних заходах після виходу із стаціонару.
. Відповідність умов застосування конкретного фіксатора типу перелому.
. Наявність загальних та місцевих протипоказань до втручання та його анестезіологічного забезпечення.
. Наявність факторів ризику порушення консолідації перелому та можливість компенсації їх впливу у ході лікування обраним методом.
Послідовний аналіз у відповідності до зазначених критеріїв дозволив розробити порядок вибору оптимального методу лікування при закритих діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки у конкретній клінічній ситуації (рис.1).
На підставі положень запропонованої концептуальної моделі технологічного рівня попередження несприятливих результатів лікування переломів розроблено також низку удосконалень, серед яких "Пристрій для профілактики та лікування контрактури колінного суглоба" (Патент України 31957 А, опубл. 15.12.2000), "Спосіб остеосинтезу надколінка з пошкодженням розгинального зв'язкового апарату колінного суглоба" (Патент України 37986 А, опубл. 15.05.2001) та "Спосіб репозиції та фіксації дистального фрагмента стегнової кістки" (Патент України 37983 А, опубл. 15.05.2001). Їх застосування, завдяки урахуванню факторів відновлення функції кінцівки після переломів, дозволило зменшити кількість запальних ускладнень при зовнішньому остеосинтезі стегнової кістки у 4 рази, а обмеження функції колінного суглобу - близько 6 разів у порівнянні з прототипами.
d2 ( )
c0, 1, 2
c23,
c7
cf ,
d1 , .
c7 , .