РЕФЕРАТ дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук ХАРКIВ ~
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ
АХНАЗАРЯНЦ Ельміра Левонівна
УДК 611.1-053.6-037:616-018-2
КЛIНIКО-IМУНОЛОГIЧНI АСПЕКТИ ФОРМУВАННЯ
УСКЛАДНЕНЬ У ПIДЛIТКIВ З ДИСПЛАСТИЧНОЮ
КАРДIОПАТIЄЮ
14.01.10. –педiатрiя
АВТОРЕФЕРАТ
дисертацiї на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ХАРКIВ –
Дисертацiєю є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-дослiдному iнститутi охорони здоров’я дiтей i пiдлiткiв МОЗ України, м. Харків.
Науковий керiвник - доктор медичних наук Богмат Людмила Федосiївна
Український науково-дослiдний iнститут охорони здоров’я дiтей i пiдлiткiв МОЗ України, м. Харків,
керівник вiддiлу патологiї пiдлiткiв.
Офiцiйнi опоненти - доктор медичних наук, професор
Одинець Юрій Васильович,
Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської педіатрії з медичною генетикою
- доктор медичних наук, професор
Гольцев Анатолій Миколайович,
Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, м. Харків,
завідувач відділом кріопатофізіології.
Провiдна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення диференційної діагностики, профілактики і терапії захворювань внутрішніх органів у дітей, м. Київ
Захист вiдбудеться “” травня 1999 р. о 13.30 годині на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.04 при Харкiвському державному медичному унiверситетi (310022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4).
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Харкiвського державного медичного унiверситету (310022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4).
Автореферат розiсланий “” квiтня 1999 р.
Вчений секретар
спецiалiзованої вченої ради
доцент ______________________ Л.I.Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. У структурі серцево-судинних захворювань у дітей і підлітків за останні роки диспластичні кардіопатії (ДКП) займають одне з основних місць, що пояснюється розширенням спектру методів діагностики, у тому числі широким запровадженням у практику ультразвукових методів дослідження.
Дуже часто обговорюється питання про розвиток на фонi диспластичних проявів у серці запального процесу. За даними морфологiчного дослiдження операцiйного матерiалу, що одержали при протезуваннi клапанiв у хворих iз набутими вадами серця, у 16,0% випадків виявлено запальний процес ревматичного або бактеріального генезу на фоні диспластичних змін клапанних структур і фіброзного кільця. При цьому явища міксоматозної дегенерації, які типові для дисплазії сполучної тканини (ДСТ), перекривалися більш грубими змінами у зв’язку з патологічним процесом, що нашарувався на раніше існуючий (Г.В. Книшов та співавт., 1995; Г.Д. Дорофєєва та співавт., 1997; В.І. Конєв та співавт., 1997).
N.J. Lembo et al. (1988) встановили пролабування мітрального клапана (ПМК) у 80,0% хворих на гострий ревматизм. Серед причин формування набутих вад серця за останні роки питома вага диспластичних процесів стала переважати над ревматичними, а для країн із низьким рівнем ревматизму диспластичний фон займає перше місце (Г.В. Книшов та співавт., 1995).
Відзначено також зростання інфекційного ендокардиту на фоні малих структурних аномалій серця, у тому числі й серед підлітків. До найбільш суттєвих факторів ризику його розвитку відносять пролабування мітрального та аортального клапанів, особливо при наявності міксоматозних потовщень клапанних стулок та мітральної регургітації (Б.С. Бєлов та співавт., 1997; Ю.Н. Беленков та співавт., 1996; C. Ginghina et al., 1990; E.G. Rossi et al., 1990).
Системна дисплазія сполучної тканини, крім формування структурних аномалій багатьох органів і систем, характеризується також різноманітними порушеннями функцій самої сполучної тканини (А.І. Мартинов та співавт., 1996; В.А. Артамонова та співавт., 1997). Через кров сполучна тканина (СТ) має постійні, двосторонні зв’язки з кістковим мозком - з нього поступають моноцити й гранулоцити. Із моноцитів крові в СТ утворюються макрофаги-резиденти, а в порожнинах - мігруючі макрофаги. Лімфоцити також поступають у СТ із кров’ю та лімфою. У фагоцитуючих клітинах утворюється комплекс факторів, який стимулює проліферацію та диференціацію клітин лімфоїдного ряду, функціональну активність зрілих Т –і В –лімфоцитів (Д.Н. Маянський, 1985; Д.А. Лєбедєв, 1988).
Відомо також, що характер диференціювання стовбурових клітин визначається мікрооточенням, яке створюється клітинами СТ. Тому можна передбачити значний вплив розладів функції СТ на імунну систему.
Доведено, що схильність до порушень імунорегуляції генетично детермінована та зазнає впливу багатьох гормональних факторів (Є.Л. Насонов, 1986; В.А. Бобров та співавт., 1995).
Стрибок росту в пубертатному періоді супроводжується зменшенням маси лімфоїдних органів. Підвищена секреція гормонів надниркових та статевих залоз (особливо андрогенів) призводить до пригнічення клітинної та стимуляції гуморальної ланок імунітету (Д.В. Стєфані та співавт., 1996). Отже, рiзноманiтнi гормональнi порушення, що виникають у пiдлiткiв на етапах пубертату, можуть як стимулювати, так i пригнiчувати макрофагально-моноцитарнi реакцiї, i тим самим впливати на процеси iмунологiчного захисту, зумовлюючи особливостi перебiгу гострих i хронiчних процесiв.
Вищесказане послужило обгрунтуванням для вивчення iмунологiчного статусу пiдлiткiв із диспластичною кардіопатiєю.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертацiйна робота виконана в рамках наукової проблеми Українського науково-дослiдного iнституту охорони здоров’я дiтей i пiдлiткiв з участю вiддiлу патологiї пiдлiткiв "Прогнозування перебігу серцево-судинних порушень у підлітків, обгрунтування підходів щодо їх реабілітації" (шифр IH. 1919.0035.96, № держреєстрацiї 0196U002916).
Мета роботи. Удосконалення профілактики бактеріальних ускладнень й ускладнень за рахунок розвитку аутоімунних процесів у підлітків з диспластичними кардіопатіями на основі визначення особливостей розвитку імунологічних реакцій, антитілоутворення до органоспецифічних та органонеспецифічних антигенів структур сполучної тканини та серця.
Головні задачi дослідження:
- Подати клінічну характеристику різних варіантів диспластичних кардіопатій у підлітків на етапах статевого дозрівання з урахуванням вегетативного статусу;
- Встановити особливості імунного статусу підлітків з різними варіантами диспластичних кардіопатій;
- Визначити рівень антитіл до органонеспецифічних антигенів колагену й еластину та органоспецифічних антигенів серця при різних варіантах диспластичних кардіопатій у підлітків;
- Виділити прогностично несприятливі ознаки розвитку бактеріальних та аутоімунних ускладнень у підлітків з диспластичними кардіопатіями;
- Визначити підходи щодо профілактики бактеріальних ускладнень й ускладнень за рахунок розвитку аутоімунних процесів у підлітків з диспластичними кардіопатіями.
Наукова новизна. Установлено, що диспластичні кардіопатії у підлітків, будучи одним із проявів системної дисплазії сполучної тканини, клінічно маніфестують в пре- та ранньому пубертаті, супроводжуються недостатнім симпатичним забезпеченням діяльності серцево-судинної системи, що визначає велику частоту колаптоїдних реакцій і низьку толерантність їх до фізичних навантажень.
Виділено клінічні варіанти перебігу диспластичних кардіопатій і подано їх клініко - імунологічну характеристику.
Доведено, що сполучення малих структурних аномалій серця з порушеннями ритму та множинними аномаліями інших органів і систем, а також супутні запальні процеси ускладнюють перебіг кардіопатій і сприяють більш швидкому розвитку гемодинамічних порушень, особливо при наявності міксоматозної дегенерації клапанного апарату серця.
Установлені особливості імунологічного статусу з визначенням рівня антитілоутворення до органонеспецифічних (колагену і еластину) та органоспецифічних (структур серця) антигенів у підлітків з диспластичною кардіопатією. Виділено дві групи імунологічних показників, із яких перша є основою для формування бактеріальних ускладнень, а друга –аутоімунних процесів. Одержані результати послужили основою для виділення серед підлітків з диспластичною кардіопатією груп ризику розвитку бактеріальних і аутоімунних захворювань, а також розробки заходів з попередження цих ускладнень.
Практичне значення роботи. Аналіз клініко-гемодинамічних і імунологічних показників дозволив виділити клінічно несприятливі варіанти перебігу диспластичних кардіопатій у підлітків.
Виділено групи ризику щодо розвитку бактеріальних ускладнень і ускладнень за рахунок розвитку аутоімунних процесів при диспластичних кардіопатіях у підлітків.
Обгрунтована тактика диспансерного їх нагляду та заходів з профілактики розвитку ускладнень, що є новим у педіатрії.
Результати дисертаційних досліджень використані в методичних рекомендаціях "Діагностика та диспансерний нагляд за підлітками з диспластичною кардіопатією", які впроваджені в консультативній поліклініці Укр НДІ ОЗДП, дитячих поліклініках № 12, 23 м. Харкова, обласній студентській лікарні м. Харкова та в поліклініці УМВС України в Харківській області.
Ефективність впровадження - удосконалення ранньої діагностики та профілактики бактеріальних ускладнень і ускладнень за рахунок розвитку аутоімунних процесів у підлітків з диспластичною кардіопатією.
Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота виконана в період навчання авторки в очній аспiрантурi. Вона зробила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, проводила пiдбiр тематичних хворих, забезпечувала їх всебічне обстеження. Самостiйно проводила кліноортостатичну пробу, кардіоінтервалографію з фізичним навантаженням, статистичну обробку отриманих даних за допомогою ПК та їх аналiз. Брала участь у визначенні імунологічних показників крові, антитіл до органонеспецифічних та органоспецифічних антигенів методом iмуноферментного аналiзу. Здійснювала впровадження та апробацію матеріалів дослідження в Україні. Пiдготувала науковi данi до публiкацiї та до виступiв на конференцiях, оформила дисертаційну роботу й автореферат.
Апробація роботи. Основнi положення роботи доповiдалися на конференції молодих учених Українського НДІ охорони здоров’я дітей і підлітків (Харків, 1996, 1998), на Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ревматичних захворювань у дітей і підлітків" (Харків, 1996), на 1 Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1997), на Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей шкільного віку і підлітків", присвяченій 75-річчю Українського НДІ охорони здоров’я дітей і підлітків (Харків, 1997), на VІ міській науково-практичній конференції педіатрів (Харків, 1997), на засіданні Харківської асоціації педіатрів (1998).
Публiкацiї. За темою дисертацiї надруковано 11 робіт: 6 статей у профільних медичних журналах, 5 тез доповiдей.
Структура та обсяг роботи. Дисертацiя викладена на 153 сторiнках друкованого тексту, iлюстрована 22 таблицями, 11 малюнками, що складає 31 сторінку. Вона має вступ, огляд лiтератури, опис методів дослідження, три розділи особистих досліджень, аналіз і обговорення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендацiї. Список лiтератури включає 235 джерела (125 –вiтчизняних та країн СНД i 110 - іноземних), що складає 22 сторiнки.
ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiали i методи дослiдження. Проведено комплексне обстеження 201 дітей і пiдлiткiв 12-18 рокiв з диспластичною кардiопатiєю (дівчат - 55, хлопців - 146). У групу підлітків з диспластичною кардіопатією включались особи, у яких при ехокардіографічному дослідженні були виявлені малі структурні аномалії серця у вигляді пролабування та сепарації клапанів, змін фіброзного кільця, папілярних м’язів, перегородки, додаткових хорд. Контрольну групу склали 23 здорових їх однолітків без фенотипових ознак сполучнотканинної дисплазiї та хронiчних вогнищ iнфекцiї.
У процесi клiнічного обстеження проводився сімейний аналіз обтяженої спадковості за серцево-судинним захворюванням, визначення та облік фенотипових проявів дисплазії сполучної тканини, оцінка вегетативного статусу. Ступінь виразності проявів дисплазії сполучної тканини оцінювали за діагностичним критеріям Т. Мілковської-Димитрової та А. Каркашева (1997).
Інструментальні дослідження включали: ультразвукові дослідження внутрішніх органів на ультразвуковому діагностичному приладі Sonoline SL (серце в В-режимі), електрокардіографію в стані спокою і в 12 загальноприйнятих відведеннях, фонокардіографію, радіоелектрокардіографію в процесі фізичного навантаження, рентгеноскопію органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу.
Імунологічна реактивність вивчалася за даними моноцитарно-фагоцитарної, клітинної та гуморальної ланок імунітету, вмісту антитіл до органонеспецифічних антигенів колагену та еластину і органоспецифічних - серця.
Моноцитарно-фагоцитарна ланка оцінювалася за фагоцитарною та метаболічною активністю лейкоцитів крові. Використовували добову культуру стафілокока штаму 209. Визначали фагоцитарне число - відсоток клітин, що беруть участь у фагоцитозі, фагоцитарний індекс - середня кількість стафілококових клітин, які захоплює один фагоцит (І.Б. Єршов, 1997), показники спонтанного та індукованого НСТ-тесту (M.E. Kanof, 1991).
Виділення лімфоцитів проводили на градієнті фікол-верографін d=1,077 г/см3 (А.Я. Кульберг та співавт., 1997).
У клітинній ланці імунітету визначали рівень Т-лімфоцитів та їх активну субпопуляцію в реакції розеткоутворення з еритроцитами барану за M. Jondal (1972) та P.J. Felsburg (1976), субпопуляції хелперів і супресорів –у теофіліновому тесті за F. Shore et al. (1978).
У гуморальній ланці імунітету визначали рівень В-лімфоцитів у реакції комплементарного розеткоутворенния за С. Bianco (1970), сироваткових імуноглобулінів класів А, М та G –спектрофотометричним методом (В.В. Чиркин та співавт., 1990), концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) –скринінг-тестом (V. Haskova et al., 1978). Рівень комплементу визначали в реакції його споживання (Н.І. Кондрашова, 1974).
Вміст антитіл до органонеспецифічних антигенів колагену й еластину та до органоспецифічних антигенів серця визначали методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів фірми "Навіна", м. Москва. Отримані результати оцінювали згідно коефіцієнта співвідношення одиниць оптичної щільності досліду до одиниць оптичної щільності мінімальної величини досліду або негативного контролю (А.М. Єгорова та співавт., 1991). Якщо співвідношення було менше 1,5, то рахували, як відсутність антитіл до антигенів. Коли співвідношення склало 1,5-2,0, рахували, що антитіла до антигенів знаходяться в нормальній кількості. Якщо співвідношення було більше 2,0, результат рахувався як позитивний (антитіла до антигенів утримуються в надмірній кількості).
Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC 586 з використанням пакету прикладних програм "Excel-97". Вірогідність відмін визначали за t-критерієм Стьюдента, методом 2. На основі інформаційних, статистичних даних та регресійного аналізу зроблена інформаційна граф-модель ускладнень ДКП і вірогідності їх появи.
Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що основним клінічним симптомом диспластичних кардіопатій (80,5%) є короткочасні кардіалгії колючого характеру. Зміна їх інтенсивності з переходом у тривалі, стійкі, давлячі болі виникала при наявності великої кількості кардіальних стигм, нашаруванні міксоматозних змін на клапанні структури або при сполуці кардіальних стигм із сполучнотканинними аномаліями в інших органах і системах. У 95,0% випадків диспластична кардіопатія є однією із чисельних проявів системної дисплазії сполучної тканини. У зв’язку з цим поглиблене дослідження, що проводилось у підлітків із диспластичною кардіопатією, дозволило діагностувати крім кардіальних, різноманітні аномалії (печінки, жовчного міхура, нирок, сечовивідних шляхів) в 30,0% випадків. Саме це, у деякій мірі, і сприяло виникненню у підлітків значної кількості скарг.
Нашарування запальних змін як в серці, так і в інших органах і системах, ще більш обтяжувало не тільки кардіальну симптоматику, але й загальний стан хворого.
Дефекти сполучнотканинних структур на рівні лімбіко-ретикулярного комплексу, у тому числі й гіпоталамуса, визначають недостатність сегментарних вегетативних структур. У зв’язку із цим реєструється низький рівень вегетативного забезпечення функціонування та відповідно й реагування на навантаження серцево-судинної системи.
При визначенні базального вегетативного тонусу у підлітків з ДКП переважала ейтонія (60,0%). Разом з тим, при проведенні кліноортостатичної проби в більшості (80,0%) досліджених встановлено недостатнє симпатичне забезпечення діяльності серцево-судинної системи, що проявилося неадекватним підключенням як центральних регуляторних ланок, так і периферійних симпатичних рецепторів, що, не виключено, й зумовлює, як низьку толерантність цих підлітків до фізичного навантаження, так і велику частоту колаптоїдних реакцій. Не дивлячись на те, що на завершення пубертатного періоду в більшості (72,0%) осіб базальний вегетативний тонус був ейтонічним, реакція на фізичне навантаження все ще залишалася неадекватною, з низьким рівнем симпатичного забезпечення діяльності (8,0%). Ці дані співзвучні результатам, які одержані А.М. Вейном та співавт. (1995) з вивчення вегетативного статусу та реагування у дорослих осіб з синдромом ПМК.
Проведення кардіоінтервалографії з використанням проби з фізичним навантаженням дозволило підтвердити існування у підлітків з диспластичною кардіопатією недостатності вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної системи з перевагою парасимпатикотонії (ейтонія - 26,3%, гіперсимпатикотонія - 5,2%).
Для підлітків з диспластичною кардіопатією характерна значна кількість змін інтенсивності та співвідношення тонів серця, поява шумів з різноманітною інтенсивністю та локалізацією.
Як відомо, патогномонічним звуковим феноменом ПМК (найбільш поширеного кардіального синдрому ДКП) є ізольований систолічний луск і зв’язок його з пізнім систолічним шумом (О.М. Кринський та співавт., 1989; D. Levy et al., 1987). Разом з тим, у дитячому та підлітковому віці цей феномен виявляється в 47,0% випадків, частіше в ранньому пубертаті. Він мінливий, краще вислуховується у вертикальному положенні та після фізичного навантаження. Пізній систолічний шум реєструється лише в 2,5% підлітків, у випадках, коли пролабування клапану супроводжується регургітацією.
При електрокардіографічному дослідженні у підлітків з ДКП порушення ритму й провідності реєструвалися в 35,0% випадків, порушення процесів реполяризації - у 53,0%, аж до розвитку ішемії окремих ділянок міокарда (7,0%).
Підлітки з перерахованими ЕКГ-змінами складають групу ризику з розвитку раптової смерті. Це підтверджено на конференції з проблем раптової смерті в Санкт-Петербурзі (1998), де були представлені докази того, що третина випадків раптової смерті у осіб молодого віку зареєстрована на фоні ДСТ (В.П. Конєв та співавт., 1998). Крім того, у підлітків з ДКП реєструються деякі ЕКГ-феномени, які ототожнюють з дисплазією сполучної тканини, а саме: скороченого P-Q (3,5%), Вольфа-Паркінсона-Уайта (1,5%), передчасної реполяризації шлуночків (3,6%). У 16,6% осіб встановлені ектопічні порушення ритму у вигляді екстрасистолії та міграції джерела ритму, а в 17,0% - різні порушення провідності (атріовентрикулярної, внутрішньошлуночкової).
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи, виявлення прихованих порушень ритму та провідності проведено електрокардіографічне дослідження в процесі дозованого фізичного навантаження. Ця проба дозволила діагностувати порогові відхилення в 52,0%, а патологічні - в 9,2% випадків. Різні порушення ритму й провідності додатково виявлено ще у 22,0% досліджуваних. Крім того, було встановлено зниження толерантності до фізичного навантаження у 68,0% підлітків.
При аналізі показників загальної гемодинаміки ультразвуковим методом були визначені функціональні можливості міокарда, розміри порожнин серця, а також стан скорочувальної і насосної функцій міокарда. При цьому розширення діаметру лівого шлуночка реєструвалось у 15,2%, правого –у 11,5%, обох –у 9,9% досліджуваних. Крім того, у 22,0% підлітків з ДКП була знижена скорочувальна здатність міокарда, а в 5,7% - насосна його функція. Порушення гемодинаміки наростали до завершення пубертату. Так, зниження скорочувальної можливості міокарда збільшилось у хлопчиків з 22,0% в 12 років до 44,0% у 18 років.
Таким чином, малі кардіальні стигми дизембріогенезу у підлітків сприяють розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки з подальшим формуванням несприятливих варіантів кровообігу (зниження толерантності до фізичного навантаження в 67,6%). Отже, термін "диспластична кардіопатія" найбільш суттєво відображає зміни, які виникають зі сторони серцево-судинної системи.
Відомо, що при системних спадкових захворюваннях (синдромі Марфана, Елерса-Данло та інш.) зміни серцево-судинної системи прогресують з віком. При ДКП, що є симптомом системної дисплазії сполучної тканини, вважалося доцільним простежити гемодинамічні порушення в залежності від ступеня залучення в процес дисплазії сполучної тканини. У зв’язку із цим було виділено п’ять клінічних груп і визначено особливості їх клініко-гемодинамічних параметрів.
До першої групи ввійшли особи (7 чоловік) з ізольованою ДСТ серця без фенотипових ознак сполучнотканинної дисплазії. Це був найбільш сприятливий варіант у гемодинамічному відношенні тому що, в них, крім формування ділатації порожнин (28,6%), не виявлено змін насосної та скорочувальної здатності міокарда.
У другій групі (42 чоловіка) диспластичні зміни зі сторони серця супроводжувалися порушеннями ритму та провідності. У цих підлітків гемодинамічні порушення розвивались уже в ранньому пубертаті й мали більш глибокий характер. Так, порушення скорочувальної здатності міокарда реєструвалися в 19,0%, а розширення діаметру порожнин - у 52,4% випадків.
До третьої клінічної групи (107 чоловік) об’єднані підлітки, у яких диспластичні кардіопатії супроводжувалися значними скелетними аномаліями. У цій групі порушення скорочувальної здатності міокарда реєструвалося в 22,7%, а розширення порожнин –у 40,6% випадків.
Четверту групу (56 чоловік) склали особи, у яких диспластичні кардіопатії супроводжувалися патологією шлунково-кишкового тракту, а кардіальна симптоматика виявлялася при поглибленому дослідженні. Ця група також характеризувалася високою частотою розширення порожнин серця (35,8%) та зниження насосної функції міокарда (33,9%).
У пятій клінічній групі (28 чоловік) підлітки мали вогнища хронічної інфекції, хронічні запальні процеси в органах і системах (хронічний декомпенсований тонзиліт, артрити, неревматичний міокардит). Вони не відрізнялися за гемодинамічними показниками від попередніх двох груп. Зниження насосної та скорочувальної здатності міокарда в них реєструвалося в 24,8% випадків, а розширення порожнин - у 21,4% обстежених.
Таким чином, найбільш сприятливим варіантом у плані розвитку гемодинамічних порушень є варіант ізольованого залучення в процес дисплазії сполучної тканини лише кардіальних структур. Встановлено, що сполучення кардіальних аномалій з порушеннями функцій автономної системи серця з розвитком аритмій, множинними аномаліями інших органів і систем, а також супутній запальний процес різноманітної локалізації сприяють більш швидкому розвитку гемодинамічних порушень.
Особливої уваги заслуговує група підлітків з локальною гіпертрофією міокарда (68,0%) верхівково-перегородочної області, тому що ці ділянки міокарда можуть формувати вогнища асинергії з подальшим розвитком порушень ритму та провідності. Існує можливість також розвитку на цьому фоні вогнищ некоронарогенної ішемії за рахунок недостатності кровопостачання, або внаслідок стиснення, або анатомічної неспроможності самої коронарної судини. Підтвердженням цього є дані M.O. Balogum et al. (1990) з вивчення морфології гіпертрофованого міокарда та виникненню дисоціації між збільшеною масою міокарда та коронарним кровотоком.
Заслуговує на увагу також група з розширенням порожнин серця без ознак їх гіпертрофії (36,6%). Саме в них можуть формуватися порушення скорочувальної здатності міокарда з подальшим розвитком серцево-судинної недостатності, а значне розширення порожнин може привести до формування аневризм аорти й лівого шлуночка, тим більше, що в цих підлітків існує вроджена неповноцінність сполучнотканинного каркасу. На цьому етапі досить важко говорити, що в даній ситуації первинне –порушення насосної функції чи гемодинамічні зміни у зв’язку з наявністю малих кардіальних стигм і розвитком ділатації порожнин.
Розвиток міксоматозної дегенерації клапанного апарату на фоні дисплазії сполучної тканини ускладнює гемодинамічні порушення, сприяє зниженню насосної функції міокарда і толерантності до фізичного навантаження. До завершення пубертату частота таких порушень зростає майже вдвічі - з 14,5% до 25,0%. Саме ці зміни можуть бути плацдармом для розвитку септичних вогнищ. Торакальні хірурги (Г.В. Книшов та співавт., 1995, А.І. Мартинов та співавт., 1996, Б.С. Бєлов та співавт., 1998) до найбільш істотних факторів ризику розвитку септичного ендокардиту й тромбоемболічних ускладнень відносять також міксоматоз.
Спостереження за підлітками протягом 2-3 років свідчать про стабільність гемодинамічних порушень, які виявлені при першому дослідженні, а в частини –погіршення окремих показників. Так, найбільш значне зниження насосної функції міокарда відзначено у підлітків із скелетними стигмами дизморфії (з 12,5% до 29,2%; p < 0,01) та з порушеннями ритму (з 5,6% до 16,7%; p < 0,02). Зниження скорочувальної функції міокарда найбільш суттєво визначалось у групі осіб із скелетними аномаліями (з 20,8% до 41,7%) та з нашаруванням запальних процесів (з 25,0% до 33,3%; p < 0,05). Виразна нормалізація насосної (з 73,9% до 82,6%; p < 0,05) і скорочувальної (з 56,5% до 69,6%; p < 0,05) функцій міокарда зафіксована лише в підлітків з ізольованим залученням у процес дисплазії кардіальних структур.
Розвиток септичних і аутоімунних процесів на фоні ДСТ може бути зумовлений особливостями імунного захисту, тому вважалося за доцільне визначити імунний статус і умови антитілоутворення у підлітків з ДКП при різних варіантах їх перебігу.
Проведені дослідження показали, що у підлітків з ДКП імунний статус характеризується зниженням абсолютного числа моноцитарно-макрофагальних клітин (72,3±1,0%; р<0,05), підвищенням їх активності (НСТ-тест спонтанний –,0±0,6%; р<0,001) з подальшим виснаженням функціонального резерву (НСТ-тест індукованний –,1±0,8%; р<0,02). Рівень Т-активних (33,50,6%) і В-лімфоцитів (20,90,4%) не відрізнявся від контрольного. Змінювалося співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів у сторону супресорів (Т-хелпери 36,9±0,9%; р<0,02). Посилювалась активність гуморальної ланки імунітету, що проявлялося підвищенням рівня імуноглобулінів класу М (2,40,1 г/л; у контролі 1,50,1 г/л; p<0,01) і А (2,20,1 г/л; у контролі 1,60,1 г/л; p<0,05), ЦІК (2,20,1 г/л; у контролі 1,20,1 г/л; p<0,01) і титру комплементу (2,00,1 од.; у контролі 1,40,1 од; p<0,01).
Відомо, що СТ має окремі періоди активного функціювання, коли значно підвищуються й процеси антитілоутворення до специфічних антигенів. Один із них –пубертатний. Це підтверджується даними, що одержані у підлітків контрольної групи, яку склали особи без будь-яких фенотипових проявів сполучнотканинної дисплазії. Саме в них в пре- та ранньому пубертаті підвищення рівня антитілоутворення до органонеспецифічних антигенів колагену й еластину знаходилося в межах від 26,1% до 31,1% відповідно, а органоспецифічного до серця –,5%. До завершення пубертату їх рівень не збільшувався.
Інша спрямованість антитілоутворення встановлена у підлітків з ДКП. У цій групі антитілоутворення до антигенів колагену переважало у дівчат, підвищувалося до завершення пубертату, особливо суттєво при наявності скелетних аномалій (з 53,3% до 71,4%) та захворювань системи травлення. Рівень антитілоутворення до антигенів еластину вираженим був у підлітків з ДКП, що супроводжувалися порушеннями ритму (41,2±8,6%). В останніх було активним і антитілоутворення до антигенів серця (47,0±8,7%), особливо у маленьких хлопчиків (83,3±15,2%). Також був підвищений рівень антитіл до антигенів серця у підлітків із диспластичною кардіопатією, що супроводжується аномаліями скелету. Це дозволяє припустити можливий вплив надмірного антитілоутворення до антигенів серця на маніфестацію порушень ритму та симптомів ДКП. Подібна реакція імунної системи встановлена у дорослих при кардіоміопатіях, що супроводжувались аритміями (К.М. Амосова та співавт., 1988).
Патологічний характер антитілоутворення до органонеспецифічних та органоспецифічних антигенів структур СТ і серця у підлітків із ДКП підтверджує значна активність імунної системи, що виражається чисельністю й високим ступенем кореляційних зв’язків між антитілами і показниками всіх ланок імунітету. На відміну від них у контрольній групі наявність антитіл до антигенів колагену, еластину й серця не викликає підвищення активності імунної системи (табл. 1).
У динаміці спостереження через 2-3 роки відзначено поглиблення імунологічних порушень усіх ланок, що проявилося не тільки зниженням абсолютних показників фагоцитуючих клітин, але й зниженням їх функціонального резерву на фоні активності гуморальної ланки (ЦІК 2,4±0,2 г/л, χ2=3,86) із залученням у процес імуноглобулінів класу G (13,6±1,1 г/л, χ2=4,71), що також дозволяє говорити про хронізацію процесу (Є.І. Соколов та співавт., 1998).
Статистичний аналіз (χ2) підтвердив зростання титру антитіл до органонеспецифічних та органоспецифічних антигенів структур сполучної тканини й серця в підлітків основної групи, що супроводжувалось активацією гуморальної ланки імунітету –підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів та імуноглобулінів класу G (табл. 2).
Отже, одержані результати свідчать про те, що в частини підлітків з ДКП (36,9%), у яких зниження абсолютного числа клітин моноцитарно-фагоцитарної
Таблиця 1 Кореляційні зв’язки () імунологічних показників у підлітків з диспластичною кардіопатією
|
Показники імунітету |
Антитіла до органонеспецифічних антигенів |
Антитіла до органоспецифічних антигенів |
|
колагену |
еластину |
серця |
|
контроль |
ДКП |
контроль |
ДКП |
контроль |
ДКП |
|
|
Фагоцитарне число |
1**** |
,9**** |
,8**** |
,9**** |
1**** |
0,8**** |
|
НСТ-спонтанний |
- |
,8**** |
- |
,8**** |
0,6* |
0,9**** |
|
НСТ-індукований |
- |
,8**** |
- |
,8**** |
0,6* |
0,7**** |
|
Т-лімфоцити |
- |
,7**** |
- |
,8**** |
0,7** |
0,7**** |
|
В-лімфоцити |
- |
,8**** |
,6* |
,7**** |
0,7* |
0,8**** |
|
Т-активні |
0,8** |
,8**** |
- |
,8**** |
0,9**** |
0,8**** |
|
Т-хелпери |
0,8*** |
,9**** |
,7** |
,8**** |
0,9**** |
0,8**** |
|
Т-супресори |
0,6** |
,8**** |
,7* |
,8**** |
0,8*** |
0,8**** |
|
Ig G |
- |
,7**** |
- |
,9**** |
0,6* |
0,9**** |
|
Ig А |
- |
,7**** |
- |
,9**** |
- |
0,9**** |
|
Ig М |
- |
,7**** |
- |
,9**** |
- |
0,9**** |
|
ЦІК |
0,9**** |
,7**** |
,9**** |
,7**** |
0,9**** |
0,8**** |
|
CH 50 |
0,7** |
,9**** |
,8** |
,7**** |
0,8** |
0,6**** |
|
Антитіла до антигенів колагену |
- |
- |
,8**** |
,8**** |
0,9**** |
0,9**** |
|
Антитіла до антигенів еластину |
0,9** |
,8**** |
- |
- |
0,9**** |
0,9**** |
|
Антитіла до антигенів серця |
0,9*** |
,9**** |
,7** |
,8**** |
- |
- |
Примітка: * p < 0,05; ** p < 0,02; *** p < 0,01; **** p < 0,001.
ланки супроводжується зниженням рівня Т-лімфоцитів переважно за рахунок Т-хелперів та активацією гуморальної ланки (імуноглобулінів, ЦІК, титру комплементу), існують передумови розвитку бактеріальних і септичних ускладнень.
У підлітків з ДКП (42,7%), у яких зниження моноцитарно-фагоцитарних клітин супроводжується підвищенням активності гуморальної ланки, зниженням рівня Т- супресорів і високим рівнем антитілоутворення, існують передумови розвитку аутоімунних процесів. У зв’язку із цим, підлітки з ДКП потребують включення в профілактичні комплекси різноспрямованих засобів реабілітації з урахуванням особливостей їх імунологічних реакцій. При інтеркуре-
Таблиця 2 Зміни імунологічних показників у процесі спостереження у підлітків з диспластичною кардіопатією (M±m)
|
Імунологічні показники |
Вихідні (10-15 років) |
Через 2-3 роки |
χ2 |
р |
|
Фагоцитарне число (%) |
75,8±2,0 |
,3±3,7 |
,148 |
>0,1 |
|
НСТ –спонтанний (%) |
20,2±2,5 |
,3±1,7 |
,892 |
<0,05 |
|
НСТ –індукований (%) |
29,0±1,6 |
,6±1,5 |
,288 |
<0,05 |
|
Т –лімфоцити (%) |
50,7±5,7 |
,0±1,8 |
,084 |
>0,1 |
|
В –лімфоцити (%) |
21,7±0,9 |
,4±0,4 |
,332 |
>0,1 |
|
Т –активні (%) |
35,1±1,1 |
,6±1,3 |
,236 |
>0,1 |
|
Т –хелпери (%) |
35,0±7,1 |
,5±1,9 |
,114 |
>0,1 |
|
Т –супресори (%) |
12,6±1,5 |
,4±1,4 |
,791 |
>0,1 |
|
ЦІК (г/л) |
2,1±0,1 |
,4±0,2 |
,865 |
<0,05 |
|
СН 50 (од) |
2,2±0,3 |
,8±0,1 |
,895 |
>0,1 |
|
Ig G (г/л) |
10,8±1,6 |
,6±1,1 |
,712 |
<0,05 |
|
Ig А (г/л) |
2,3±0,2 |
,2±0,2 |
,479 |
>0,1 |
|
Ig М (г/л) |
2,3±0,2 |
,7±0,1 |
,421 |
>0,1 |
|
Підвищений рівень антитіл до антигенів колагену (%) |
32,2±6,1 |
,4±14,5 |
,886 |
<0,05 |
|
Підвищений рівень антитіл до антигенів еластину (%) |
25,4±5,7 |
,4±15,0 |
3,941 |
<0,05 |
|
Підвищений рівень антитіл до антигенів серця (%) |
37,3±6,3 |
,5±15,0 |
,876 |
<0,05 |
нтних захворюваннях підліткам із загрозою розвитку септичних ускладнень рекомендується проведення антибактеріальної терапії, а в підлітків із групи ризику розвитку аутоімунних ускладнень необхідно обмежити введення білкових препаратів, різних алергенів, а також передбачити застосування імунокоректорів.
Підвищення рівня антитілоутворення до органонеспецифічних та органоспецифічних антигенів, що зберігається і при завершенні пубертату, може свідчити про деструкцію сполучнотканинних структур, у тому числі й кардіальних, яка також може бути плацдармом для розвитку бактеріальних ускладнень і несприятливих гемодинамічних порушень. Особливу тривогу викликають підлітки з міксоматозною трансформацією клапанного апарату серця.
Отже, підлітки з ДКП потребують динамічного спостереження з визначенням не тільки гемодинамічних характеристик, але й імунологічного статусу, з проведенням індивідуальних лікувально-профілактичних заходів з корекцією терапії при інтеркурентних захворюваннях і особливим режимом вакцинації.
ВИСНОВКИ
- Диспластична кардіопатія у підлітків в 95,0% випадків є одним з проявів системної дисплазії сполучної тканини, для якої типовим є формування різноманітних порушень функції самої тканини й насамперед змін імунологічного реагування. Маніфестація клінічних симптомів у 70,0% осіб виникає в період пре- та раннього пубертату.
- Сполучення малих структурних аномалій серця з аномаліями провідної автономної системи, чисельними скелетними стигмами дизморфізму, а також запальними змінами любої локалізації (серце, суглоби, органи травлення, сечовидільна система) ускладнює перебіг кардіопатій з розвитком порушень скорочувальної і насосної здатності міокарда, зниженням толерантності до фізичного навантаження.
- Вегетативний статус підлітків з диспластичною кардіопатією характеризується перевагою парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи з недостатнім симпатичним забезпеченням діяльності системи кровообігу (80,0%), що визначає велику частоту колаптоїдних реакцій та зниження толерантності до фізичного навантаження.
- Несприятлива динаміка клініко-гемодинамічних показників до завершення пубертату з наростанням порушень насосної функції міокарду встановлена в підлітків з чисельними ознаками дисплазії кардіальних структур, міксоматозним їх пошкодженням, а також при наявності аномалій провідникової автономної системи серця, поширених аномалій скелету та внутрішніх органів.
- Імунологічний статус підлітків з диспластичною кардіопатією характеризується зниженням рівня макрофагально-фагоцитарних клітин з підвищенням їх функціональної активності (НСТ-спонтанний) та подальшим виснаженням функціонального резерву (НСТ-індукований), зниженням рівня Т-лімфоцитів у одних переважно за рахунок фракцій Т-хелперів (36,9%), а в інших –фракцій Т-супресорів (42,7%), активацією гуморальної ланки імунітету (підвищення вмісту імуноглобулінів класу А і М, ЦІК і титру комплементу).
- Установлено високий рівень антитілоутворення до органонеспецифічних (колагену і еластину) і органоспецифічних (серця) антигенів у підлітків з диспластичною кардіопатією. Найбільш суттєві показники антитілоутворення до антигенів колагену і серця встановлені у підлітків з вираженими скелетними аномаліями, особливо у дівчат, до антигенів еластину і серця –у підлітків з порушеннями ритму.
- Динаміка змін імунологічних показників у підлітків з диспластичною кардіопатією свідчить про поглиблення імунологічних порушень усіх ланок імунітету, які проявилися зниженням абсолютних показників моноцитарно-макрофагальних клітин та їх функціонального резерву, зберіганням дефіциту Т-хелперів на фоні активності гуморальної ланки із залученням у процес імуноглобулінів класу G. Рівень антитілоутворення до антигенів колагену, еластину й серця підвищувався на завершення пубертату.
- У підлітків з диспластичною кардіопатією зміни в імунологічному статусі, що характеризуються зниженням абсолютного числа клітин моноцитарно-фагоцитарної ланки, супроводжуються зниженням рівня Т-лімфоцитів переважно за рахунок Т-хелперів та активацією гуморальної ланки (імуноглобулінів, ЦІК, титр комплементу) є основою для розвитку бактеріальних і септичних ускладнень. У осіб, у яких зниження моноцитарно-фагоцитарних клітин супроводжується підвищенням активності гуморальної ланки, зниженням рівня Т-супресорів і високим рівнем антитілоутворення, існують передумови розвитку аутоімунних процесів.
- Підлітки з диспластичною кардіопатією поряд із обмеженнями фізичного навантаження, проведенням повторних курсів кардіотонічних засобів потребують включення в реабілітаційний комплекс різноспрямованих засобів. Особам із загрозою розвитку септичних і бактеріальних ускладнень при інтеркурентних захворюваннях, рекомендується проведення антибактеріальної терапії, а підліткам із груп ризику розвитку аутоімунних ускладнень - необхідно обмежити введення білкових препаратів, вакцин, сироваток, інших алергенів, призначення імунокоректорів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
- Підлітки з диспластичною кардіопатією потребують імунологічного обстеження для визначення подальшої тактики їх ведення.
- При зниженні рівня макрофагально-моноцитарних клітин, їх функціональної активності, а також рівня Т-хелперів та високої активності гуморальної ланки імунітету у підлітків з диспластичною кардіопатією при наявності інтеркурентних захворювань (ГРВІ, ангіни), виникає необхідність у застосуванні антибактеріальних засобів коротким курсом.
- У підлітків з диспластичною кардіопатією висока активність гуморальної ланки імунітету (Іg, ЦІК, титр комплементу) з високим рівнем антитілоутворенням (до антигенів колагену, еластину, серця) у поєднанні з низьким рівнем Т-лімфоцитів за рахунок фракцій Т-супресорів, може бути основою для розвитку аутоімунних реакцій. Вони потребують обмеження алергічних впливів, а також застосування імунокоректорів.
ПЕРЕЛIК ПУБЛIКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
- Ахназарянц Э.Л. Особенности клинических проявлений диспластических кардиопатий у подростков // Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.- N 1.- С. 14-24.
- Богмат Л.Ф., Ахназарянц E.Л., Нелiна I.М. Характеристика iмунного статусу пiдлiткiв з диспластичними кардiопатiями // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя.- 1997.- N 6.- С. 38-41.
- Богмат Л.Ф., Савво I.Д., Ахназарянц E.Л., Введенська Т.С. Характеристика клiнiко-гемодинамiчних показникiв у пiдлiткiв з диспластичною кардiопатiєю // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя.- 1998.- N 1.- С. 25-28.
- Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Нелина И.Н. Соотношение диспластических и ревматических повреждений сердца у детей и подростков // Детская ревматология.- 1997.- N 4.- С. 18-22.
- Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Нелина И.Н. Особенности иммунологических показателей у подростков с диспластическими кардиопатиями, сопровождающимися нарушениями ритма и проводимости // Український кардіологічний журнал.- 1998.- N 7-8.- С. 57-60.
- Богмат Л.Ф., Давидко Л.В., Ахназарянц Э.Л., Введенская Т.С., Чистяк О.А. Клинико-гемодинамические особенности у подростков с первичной артериальной гипертензией и малыми кардиальными стигмами дизэмбриогенеза // Український кардіологічний журнал.- 1998.- № 11.- С. 36-38.
- Ахназарянц Э.Л. Иммунопатологические проявления у подростков с синдромами врожденной дисплазии соединительной ткани // Матеріали Респ. наук.-практ. конф. "Актуальні проблеми ревматичних захворювань у дітей та підлітків".- Харків, 1996.- С. 7-8.
- Ахназарянц Э. Особенности иммунологических показателей у подростков с диспластическими кардиопатиями // 1 Міжнарод. мед. конгрес студентів і молодих вчених: Тези допов.- Тернопіль, 1997.- С. 63-64.
- Богмат Л.Ф., Савво I.Д., Толмачова С.Р., Ахназарянц E.Л., Введенська Т.С., Давидко Л.В., Нелiна I.М. Диференцiйна дiагностика диспластичних та ревматичних уражень серця у дiтей // Матерiали Другого Нацiонального Конгресу ревматологiв України: Київ, 16-19 вересня 1997.- С. 34.
- Ахназарянц Э.Л., Нелина И.Н. Изменения иммунологических показателей при врожденной дисплазии соединительной ткани // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 75-річчю Українського науково-дослідного інституту охорони здоров’я дітей і підлітків.- Харків, 1997.- С. 53-54.
- Богмат Л.Ф., Введенская Т.С., Ахназарянц Э.Л., Савво И.Д., Толмачева С.Р., Лящева Е.А., Давидко Л.В., Чистяк О.А., Гринцов Е.Ф. Диспластические кардиопатии у подростков // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 75-річчю Українського науково-дослідного інституту охорони здоров’я дітей і підлітків.- Харків, 1997.- С. 64-66.
АНОТАЦІЯ
Ахназарянц Е.Л. Клiнiко-iмунологiчнi аспекти формування ускладнень у пiдлiткiв з диспластичною кардiопатiєю. –Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.10 - педiатрiя, Харкiвський державний медичний унiверситет, Харкiв, 1999.
Дисертацiя присвячена вивченню особливостей клініко-гемодинамічних проявів та змін імунного статусу підлітків з диспластичною кардіопатією.
Видiлені клiнiчні варiанти перебiгу диспластичної кардiопатiї. Доведено, що поєднання малих структурних аномалiй серця з порушенням ритму, безлiччю аномалiй інших органiв та систем сприяє більш важкому перебігу кардiопатiй, розвитку гемодинамiчних порушень. Встановлено, що недостатнє вегетативне забезпечення дiяльностi серцево-судинної системи у цих підлітків визначає велику частоту колаптоїдних реакцiй та сприяє зниженню толерантності до фiзичного навантаження
Доведено, що у пiдлiткiв з диспластичною кардiопатiєю існують передумови щодо формування запальних та аутоiмунних ускладнень, які визначаються особливостями iмунологiчного реагування та антитiлоутворення.
На основі клінічних, гемодинамічних та імунологічних показників виділено прогностично несприятливі групи щодо розвитку бактеріальних ускладнень й ускладнень за рахунок розвитку аутоімунних процесів. Визначено підходи їх профілактики та реабілітації. Підліткам із загрозою розвитку септичних і бактеріальних ускладнень при інтеркурентних захворюваннях рекомендується проведення антибактеріальної терапії, а підліткам із груп ризику розвитку аутоімунних ускладнень необхідно обмежити введення білкових препаратів, вакцин, сироваток, інших алергенів, а при необхідності –призначення імунокоректорів.
Ключовi слова: пiдлiтки, дисплазiя сполучної тканини, iмунний статус, антитіла до органонеспецифiчних та органоспецифiчних антигенiв, бактеріальні та аутоімунні ускладнення.
АННОТАЦИЯ
Ахназарянц Э.Л. Клинико-иммунологические аспекты формирования осложнений у подростков с диспластической кардиопатией. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.
Диссертация посвящена изучению особенностей клинических проявлений с определением вегетативного статуса, гемодинамических показателей и иммунного статуса подростков с диспластической кардиопатией.
В группу подростков с диспластической кардиопатией включались лица, у которых при эхокардиографическом обследовании были выявлены малые структурные аномалии сердца в виде пролабирования и сепарации клапанов, изменений фиброзного кольца, перегородки, папиллярных мышц и добавочных хорд.
Установлено, что диспластические кардиопатии у подростков, являясь одним из проявлений системной дисплазии соединительной ткани, манифестируют в пре- и раннем пубертате, характеризуются недостаточным вегетативным обеспечением деятельности сердечно-сосудистой системы, что определяет большую частоту развития коллаптоидных реакций и низкую толерантность к физической нагрузке.
На основании клинических проявлений и степени выраженности соединительнотканной дисплазии выделены различные варианты течения диспластических кардиопатий и дана их клинико-иммунологическая характеристика. В первую группу вошли лица с малыми кардиальными стигмами без фенотипических и других висцеральных проявлений соединительнотканной дисплазии. Во второй группе диспластические изменения со стороны сердца сопровождались нарушениями ритма и проводимости. В третью клиническую группу объединены подростки, у которых диспластическая кардиопатия сопровождалась скелетными аномалиями. Четвертую группу составили лица с диспластической кардиопатией в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта. В пятой клинической группе подростки с диспластической кардиопатией имели очаги хронической инфекции, хронические воспалительные процессы в органах и системах - в основном хронический декомпенсированный тонзиллит, артриты и неревматические миокардиты.
Доказано, что сочетание малых структурных аномалий сердца с нарушениями ритма и с множественными аномалиями других органов и систем усугубляет течение кардиопатий с развитием гемодинамических нарушений. Наслоившийся воспалительный процесс способствует еще более быстрому развитию гемодинамических нарушений, особенно при наличии миксоматозной дегенерации клапанного аппарата.
Иммунный статус подростков с диспластической кардиопатией характеризуется снижением абсолютного числа моноцитарно-фагоцитарных клеток с повышением их активности, и последующим истощением функционального их резерва; снижением уровня Т-лимфоцитов с сохранением Т-активных фракций и изменением в соотношении иммунорегулирующих субпопуляций Т- лимфоцитов у одних - в сторону снижения Т-хелперов, у других - Т-супрессоров; повышением активности гуморального звена и уровня антителообразования к органонеспецифическим антигенам коллагена и эластина, органоспецифическим антигенам сердца.
Установлено, что высокий уровень антителообразования к антигенам коллагена преобладал у девочек, повышался к завершению периода полового созревания и особенно был выражен в группе, где диспластические кардиопатии сочетались со скелетными аномалиями. Уровень антителообразования к антигенам эластина не зависел от пола и возраста, был более выражен в группе, где диспластические кардиопатии сопровождались нарушениями ритма и проводимости. У них же отмечено на более высоком уровне антителообразование к антигенам сердца, особенно у мальчиков младшего возраста. Иммунный статус подростков с диспластической кардиопатией различных клинических групп имел однонаправленный характер, но глубина вовлечения в процесс отдельных звеньев была различной.
Наблюдения на протяжении 2-3 лет свидетельствуют об усугублении гемодинамических нарушений у части подростков. Так, наиболее значимо снижение насосной функции миокарда отмечено в группах со скелетными стигмами дизморфии и с нарушением ритма. Снижение сократительной функции миокарда более выражено было у лиц со скелетными аномалиями и с наслоением воспалительных процессов. Выраженная нормализация насосной и сократительной способности миокарда установлена лишь у подростков с изолированным вовлечением в процесс дисплазии кардиальных структур.
Отмечено углубление и патологических сдвигов всех звеньев иммунитета, что проявлялось не только снижением абсолютных показателей макрофагально-моноцитарных клеток, но и снижением их функционального резерва, сохранением дефицита Т- хелперов на фоне высокой активности гуморального звена с вовлечением в процесс иммуноглобулинов класса G, что позволяет говорить о хронизации имеющегося процесса.
Уровень органонеспецифического антителообразования к антигенам коллагена и эластина к завершению периода полового созревания повышался. Особенно этот процесс был выражен у девочек со скелетными аномалиями. К завершению пубертата увеличивалась и частота встречаемости избыточного количества антител к антигенам сердца.
На основании клинических, гемодинамических и иммунологических показателей выделены прогностически неблагоприятные группы по развитию бактериальных и аутоиммунных осложнений. Определены подходы к их профилактике. Наряду с ограничением физических нагрузок, проведением повторных курсов кардиотонических средств эти подростки требуют включения в комплекс реабилитации по профилактике осложнений разнонаправленных средств. Угрожаемым по развитию септических и бактериальных осложнений при наличии интеркуррентных заболеваний рекомендуется проведение антибактериальной терапии, а подросткам из групп риска по развитию аутоиммунных осложнений необходимо ограничить введение белковых препаратов, вакцин, сывороток и других аллергенов, а в отдельных случаях показано назначение иммунокорректоров.
Ключевые слова: подростки, дисплазия соединительной ткани, иммунный статус, антитела к органонеспецифическим и органоспецифическим антигенам, бактериальные и аутоммунные осложнения.
SUMMARY
Achnazarjanz E.L. Clinical and immunologic of the formation of the complications at the teen-agers with the dysplastic cardiopathiesе. –Manuscript.
Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Science (Medicine) in Speciality 14.01.10 –Pediatrics. Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999.
The thesis is devoted to the study of the peculiarities of the clinical manifestations of the hemodynamic disorders and the state of the immunity of the teen-agers with dysplastic cardiopathies.
The clinical variant of the dysplastic cardiopathies is distinguinguished. It is proved that the combination of the small structural anomalies of the heart with the disorders of the rhythm and with the numerous anomalies of the others organs and systems is aggravated the course of the cardiopathies and is promoted to the development of the hemodynamic disorders. It is established that the insufficient of the vegetative ensuring of the activities of the cardiovascular system at these teen-agers determines the great frequency of the collapse reactions and promotes to the fall of the tolerance to the physical loading.
It is proved, that the reasons for the formation of the inflammatory and autoimmunic complications, with is formed by the peculiarities of the immunology reactions and the formation of the antibodies are at the teen-agers with dysplastic cardiopathy.
In virtue of the clinical, hemodynamic and immunology indices the prognosticate unfavorable groups on the development of the bacterial complications is distinguished. The approach to the prophylactic and the rehabilitation is determined. It is recommended the condneting of the antibacterial therapy to the teen-agers with the threat of the development of the septic and bacterial complications and the limitation of the traduce of the albuminous preparations, the vaccines, the serums, otters allergens and in case of need –the use of the immunocorrectors.
Key words: teen-agers, dysplasia of connective tissue, state of the immunity, organ non-specific and specific antibodies, bacterial and immunopathologic complication.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
ДКП - диспластична кардіопатія;
ДСТ - дисплазія сполучної тканини;
ЕКГ - електрокардіографія;
НСТ - тест - тест з нітротетразолієвим синім;
ПМК - пролабування мітрального клапана;
СТ - сполучна тканина;
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;
CH 50 - комплемент.
2. Виды влаги и её связь с твердой фазой
3. Дитяча ліга 2013 ~ 2014 року юнаки 1997 року та молодші група А.
4. пособие по русскому языку для 4 класса Грамматическое лото подготовила- учитель начальных классов Спи.html
5. Реферат- Сурьма
6. ПРОСВЕЩЕНИЕ А АБСТРАКЦИОНИЗМ см
7. это те ограничения международной торговли что не сразу влияют на цену но оказывают на нее влияние впослед
8. настоящее время Пчеловоды поднимается р
9. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата юридичних наук
10. Шоколад
11. еврейски. 67 золотых правил В этой небольшой книге приводятся уникальные правила ведения бизнеса созданные
12. Приближённые методы решения алгебраического уравнения
13. реферату- Операції національного банкуРозділ- Банківська справа Операції національного банку ПЛАН
14. Екінші ретті аны~тауыштар ж~не оларды~ ~асиеттері1
15. Початкові знання про текстовий процесор Word 12 Робота 2
16. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління Харкі
17. Законом определено что формирование хранение и обслуживание запасов государственного резерва обеспеч
18. устройство; средствоfcilities приспособления; возможностиequipment оборудование; аппаратура; приборы; устройств
19. ДИПЛОМНАЯ РАБОТА Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности
20. Стилистические и лингвопереводческие особенности теонимов на материале Книги Псалмов