Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1
Артериальные тромбозы и эмболии
конечностей
Методические указания к практическому занятию
для студентов V курса медицинских факультетов
ХАРЬКОВ 2009
Авторы: Бойко В.В.
Гончаренко Л.И.
Кудревич А.Н
.
МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ,
ЭНДОКРИНАЯ ХИРУРГИЯ
Содержательный модуль 4. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Тема 21.10. Артериальные тромбозы и эмболии конечностей. (Синдром острой артериальной непроходимости)
I.Актуальность темы.
Статистические данные ВОЗ последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте острых тромбоэмболических поражений магистральных артерий конечностей и бифуркации аорты, являющихся тяжелейшими осложнениями ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты лечения этой сложной патологии в настоящее время нельзя еще считать удовлетворительными. Так, смертность у этой группы больных, по данным различных авторов, составляет от 25 до 35%, а у каждого пятого больного, оставшегося в живых, т.е. почти у 20% больных, развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к инвалидизации больного.
На Украине частота ампутаций при острой артериальной непроходимости (ОАН) конечностей составляет 12-28%, а летальность достигает 25%.
В США ежегодно по поводу гангрены выполняется около 62000 ампутаций конечностей, что составляет ежегодный убыток в сумме около 9 млрд долларов.
Кроме того, при данной патологии часты рецидивы.
Учитывая, что с данной ургентной патологией приходится встречаться врачам всех специальностей, они должны быть хорошо знакомы с клиникой синдрома ОАН конечностей, чтобы уметь ее диагностировать и своевременно направить таких больных в специализированное сосудистое отделение, только в условиях которого больному может быть оказана квалифицированная эффективная помощь, причем, результаты последней во многом зависят от сроков доставки больного.
II. Конкретные цели изучения темы.
1. Освоить топографическую анатомию артериальной системы конечностей.
2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию синдрома ОАН конечностей.
3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с синдромом ОАН конечностей и анализировать их результаты.
4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины с ОАН конечностей.
5. Уметь выявлять различные клинические варианты, а также осложнения с ОАН конечностей.
6. Уметь выделять ведущий клинический симптом или синдром заболевани (по списку 1 ОКХ) я и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ) .
7. Уметь назначать план современного лабораторного и инструментального обследования больных с синдромом ОАН конечностей, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ) , и оценивать результаты исследований.
8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого синдрома ОАН конечностей и поставить предварительный клинический диагноз (по списку 2 ОКХ) .
9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по имеющимся алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения больного с ОАН конечностей (консервативное или оперативное), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету, режим работы и отдыха при лечении данных заболеваний.
10. Уметь при показанном хирургическом лечении больных с вышеуказанными заболеваниями определять принципы послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска развития послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при их возникновении – необходимое лечение.
11. При наличии или возникновении при данных заболеваниях неотложных состояний (по списку 3 ОКХ и др.) - уметь их диагностировать, определять тактику оказания и оказывать первую неотложную врачебную помощь на догоспитальном этапе, в лечебном учреждении.
12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, необходимые при данных заболеваниях (по списку 5 ОКХ).
13. Если больные с данными заболеваниями должны находиться на диспансерном учете, уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.
14. Уметь определять прогноз для жизни и проводить экспертизу нетрудоспособности у больных с этой группой заболеваний.
15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами профессиональной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.
III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
III.1.Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.
1.Топографо-анатомические данные о магистральных артериях конечностей.
2. Физиология и патофизиология процесса гемокоагуляции, знать нормальные значения основных показателей коагулограммы, в.т.ч. современных (МНО и др.)
3. Патоморфологические и патофизиологические изменения при синдроме ОАН, обусловленные острой ишемией тканей конечности.
4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.
III. 2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.
Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
1. Основные причины развития синдрома ОАН конечностей.
2. Определение понятий синдрома ОАН, артериальной эмболии (АЭ) и острого артериального тромбоза (ОАТ).
3. Этиопатогенез АЭ и ОАТ в дифференциальном плане.
4. Классификация и патогенез острой ишемии тканей конечности при ОАН.
5. Клиническая симптоматика при артериальных эмболиях и острых артериальных тромбозах конечностей, в т.ч. при различной их локализации, и различных степенях острой ишемии тканей конечности.
6. Современная лабораторная, инструментальная и ренгенологическая диагностика синдрома ОАН конечностей.
7. Перечень схожих заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
8. Современные методы лечения при АЭи ОАТ артериальных тромбозах и эмболиях конечностей (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.
9. Виды оперативных вмешательств при артериальных тромбозах и эмболиях конечностей.
10. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии и виды операций при АЭ и ОАТ.
11. Особенности ведения послеоперационного периода, возможности и виды послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение у больных с синдромом ОАН конечностей.
12. Профилактика АЭ и ОАТ конечностей (в том числе рецидивных).
13. Экспертиза нетрудоспособности больных с синдромом ОАН конечностей, принципы реабилитации, показания к диспансерному наблюдению.
Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков по теме занятия:
1. Проведение клинического обследования больных с синдромом ОАН конечностей в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жировой клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и брюшной полости, костно-мышечной системы.
2. Выделение основного клинического симптома или синдрома заболевания и “Locus morbi”, определение специальных патогномоничных симптомов заболевания, в т.ч. определение пульсации магистральных артерий конечностей в проекционных точках.
3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного, определить степень острой ишемии конечности.
4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.
5. Провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания больного с заболеваниями с заболеваниями со схожими клиническими проявлениями.
6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.
7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение).
8. Определить принципы лечения больного, показания к нему, мероприятия, направленные на профилактику, диагностику и лечение возможных послеоперационных осложнений при синдроме ОАН конечностей.
9. При наличии или при возможном возникновении как осложнения данного заболевания неотложного состояния уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и оказать ее.
10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при ОАН конечностей, в первую очередь при оказании неотложной медицинской помощи.
ІV. Источники учебной информации.
1. Базовая литература
1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О. Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.
2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.
3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.
4. «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.
5. Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.
6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін..– Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.
7. Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
8. Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
2. Дополнительна литература
1. Амосова Е.Н. и др. Тромболитическая терапия. – Киев, Здоров’я, 1998
2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.
3. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии. Львов, 1996.
4. Савельев В.С. и соавт. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.: Медицина, 1987.
5. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. – Киев, Здоров’я, 1979.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
Приступая к курации больного с подозрением на синдром ОАН конечностей студент должен знать.
1.Определение понятий: “Синдрома острой артериальной непроходимости конечностей”, «артериальной эмболии» и «острого артериального тромбоза» конечностей.
1.1. Острая артериальная непроходимость конечностей (ОАН) – синдром, в основе которого лежит острое нарушение артериального кровообращения в конечности, являющееся следствием прекращения кровотока по 1 или более магистральным артериям и приводящее к развитию в тканях конечности острых ишемических расстройств, вызывающих в конечном результате (при отсутствии лечения) развитие необратимых некробиотических изменений в тканях дистальных отделов конечности – развитие гангрены.
1.2. Артериальная эмболия конечности – это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное закупоркой, как правило, здоровой до этого артерии тромбом-эмболом, оторвавшимся и занесенным током крови из полостей сердца или крупных артериальных стволов, приводящее к резкому нарушению кровообращения в конечности и развитию тяжелых острых ишемических расстройств тканей, до этого нормально кровоснабжавшихся.
1.3. Острый артериальный тромбоз конечности - это внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызванное местным образованием внутрисосудистого тромба, полностью закупоривающего просвет артерии в её сегменте, до этого, как правило, пораженного и стенозированного хроническим окклюзирующим процессом, и приводящее к острому нарушению кровообращения в конечности и развитию острых ишемических расстройств тканей, до этого находившихся в состоянии хронической ишемии той или иной степени.
2. Этиопатогенез эмболий и острых тромбозов, острой ишемии тканей конечностей
2.1. Артериальная эмболия (АЭ) конечностей – осложнение различных эмбологенных заболеваний. У 90-95 % больных причиной эмболии артериальных сосудов большого круга кровообращения являются заболевания сердца, при которых в его полостях образуются тромботические массы.
В последние годы в структуре эмбологенных заболеваний произошли изменения: значительно увеличился удельный вес атеросклеротических поражений сердца – т.н. «атеросклеротических кардиопатий» (острый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный кардиосклероз, постинфарктные аневризмы сердца и др.), которые заняли первое место по частоте и примерно в 55% случаев являются причиной ОАН конечностей; ревматические поражения клапанов сердца (и среди них преимущественно митральный стеноз) занимают второе место и составляют 43%; септический эндокардит и врожденные пороки сердца служат причиной эмболии только в 1-2% случаев. При этом, у больных с атеросклеротическими поражениями сердца эмболические тромботические массы чаще всего локализуются в полости левого желудочка, а у больных с ревматическими пороками – в левом предсердии; редко тромбы образуются на клапанах – при септическом эндокардите, протезировании клапана.
Среди внесердечных эмбологенных заболеваний первое место занимают аневризмы аорты и ее крупных ветвей – 3-4% случаев, атеросклероз аорты в тромбонекротической стадии (образование пристеночных тромбов); крайне редко периферические АЭ могут возникать при пневмониях, опухолях легких (источник – тромбы легочных вен), при остром тромбозе периферических вен (т.н. «парадоксальные эмболии», когда через врожденные дефекты перегородок и открытый артериальный проток наблюдаются случаи аномального перемещения тромба из правых в левые полости сердца).
Чаще всего (приблизительно в 75% случаев) АЭ наблюдаются у больных с нарушением ритма сердечных сокращений, особенно с различными видами мерцательной аритмии, которая у больных с атеросклеротическими кардиопатиями и ревматическими пороками сердца способствует образованию тромбов в полостях сердца вследствие значительного нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Отрыв внутрисердечного тромба чаще всего происходит при усилении сердечной деятельности – вследствие эмоционального и двигательного возбуждения, применении сердечных гликозидов, после дефибрилляции с целью устранения аритмии (т.н. постконверсионные эмболии); повышение фибринолитической активности крови может способствовать фрагментации и отрыву тромба (в связи с чем применение мощных тромболитиков для лечения АЭ считается нецелесообразным – В.С.Савельев и с., 1974).
Важно отметить, что при всех эмбологенных заболеваниях существует наклонность к возникновению повторных эмболий (если не предпринимается радикальное лечение основного заболевания).
Током крови оторванный тромб может быть занесен в любую артерию большого круга кровообращения. Отмечено, что наиболее часто тромб-эмбол заносится в ветви дуги аорты (в т.ч. в церебральные артерии) - 36%, на втором месте – бифуркация аорты и магистральные артерии нижних конечностей - 24%, в висцеральные артерии – 22% (в т.ч. в почечные – 18%), реже – в артерии верхних конечностей.
Обычно эмболы окклюзируют магистральные сосуды в области их бифуркаций или отхождения крупных ветвей, где диаметр сосуда резко уменьшается, вследствие чего они получили название «эмболы-наездники». Наиболее типичные места или т.н. «хирургические этажи» эмболических окклюзий: бифуркации общей бедренной, общей подвздошной, подколенной артерий, бифуркация аорты, плечевой артерии, место отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча и др.. Эмболии артерий голени и предплечья встречаются чаще, чем диагностируются, и протекают как скрытые эмболии. Эмбол может мигрировать в дистальном направлении с одного «этажа» на другой (после введения обезболивающих, спазмолитиков, при транспортировке), что объясняет случаи самостоятельного некоторого улучшения состояния конечности.
Нередко наблюдаются «этажные» эмболии – АЭ одновременно на разных уровнях магистральных сосудов одной конечности, «комбинированные» эмболии – АЭ разных конечностей, «сочетанные» эмболии - когда АЭ конечности сочетаются с АЭ висцеральных или мозговых сосудов.
Таким образом, в патогенезе ОАН конечностей на почве АЭ играют роль следующие моменты: 1) т.к. эмбол локализуется в области бифуркации или отхождения крупных стволов, это, как правило, приводит к выключению из кровообращения всех магистральных артерий, т.е., дистальнее эмболической окклюзии практически прекращается магистральное артериальное кровообращение; 2) вследствие того, что острой окклюзии подвергается здоровая артерия - острая ишемия возникает в тканях, до этого не испытывавших недостаточного кровоснабжения, в связи с чем к моменту катастрофы (прекращению магистрального кровотока дистальнее окклюзии) отсутствует какая-либо сеть коллатералей, которая могла бы хоть в какой-то степени компенсировать нарушенный магистральный кровоток т.е. дистальнее эмболической окклюзии полностью прекращается артериальное кровообращение; 3) при АЭ местные нарушения кровообращения усугубляются расстройствами центральной гемодинамики вследствие наличия тяжелой патологии сердца или крупных сосудов. Все это обусловливает развитие при АЭ тяжелой, резко выраженной острой ишемии тканей конечности и быстрое развитие гангрены.
2.2 Основной причиной острых артериальных тромбозов (ОАТ) конечностей являются хронические окклюзирующие заболевания их артерий – облитерирующий атеросклероз (наиболее часто), облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит, приводящие к прогрессирующему стенозированию магистральных артерий, к нарастающей хронической ишемии тканей, и возникновению при критическом стенозе в 75% и более (особенно при наличии других факторов риска злокачественного новообразования, выраженной артериальной гипертензии, повышенной физической перегрузки и др.) острого тромбоза, полностью оклюзирующего сосуд.
В патогенезе патологического внутрисосудистого тромбообразования ведущая роль принадлежит трем основным факторам, известным как патогенетическая триада Вирхова: 1) сужению просвета сосуда с замедлением в нем тока крови, 2) изменения сосудистой стенки (нарушение гладкости и несмачиваемости внутренней оболочки в результате механических, термических, химических, бактериальных воздействий, нарушения микроциркуляции), повышение тромбопластической активности пораженной артериальной стенки, в т.ч. снижение в ней синтеза простоциклина – мощного ингибитора агрегации тромбоцитов и повышение синтеза тромбоксана – мощного индуктора агрегационной активности тромбоцитов, 3) нарушение функционального состояния системы гемокоагуляции с повышением коагуляционных свойств (прежде всего, возрастание агрегационной активности тромбоцитов) и угнетение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.
В патогенезе ОАН конечностей на почве ОАТ имеются отличия от АЭ, влияющие на степень выраженнности развивающейся острой ишемии: 1) при ОАТ, как правило, острой окклюзии подвергается вначале ограниченный сегмент одной артериальной магистрали, наиболее стенозированной хроническим окклюзирующим процессом, в то время как по другой артерии кровоток продолжается; 2) полная окклюзия артерии происходит на фоне длительно существующей хронической ишемии тканей и развивающегося в связи с этим коллатерального кровообращения в конечности, что в какой-то степени компенсирует прекратившийся магистаральный кровоток в одной из артерий, т.е. в отличие от АЭ при ОАТ дистальнее острой окклюзии артериальное кровоснабжение тканей полностью не прекращается, хотя и снижается; 3) у таких больных относительно редко отмечаются тяжелые нарушения центральной гемодинамики. В результате указанных особенностей патогенеза развивающаяся острая ишемия тканей в дистальных отделах конечности при ОАТ чаще всего не бывает столь резко выраженной и тяжелой, реже и значительно позднее развивается гангрена.
Таким образом, и АЭ и ОАТ магистральных артерий конечности приводят к развитию острой ишемии тканей дистальнее окклюзии, к нарушению функции конечности и к неврологичесим расстройствам в конечности.
2.3 В патогенезе острой ишемии имеют значение следующие факторы:
1. Развитие острой гипоксии – кислородного голодания тканей, приводящего: а) к нарушению всех видов обмена в тканях и, прежде всего, к развитию метаболического ацидоза в результате перехода аэробного окисления в анаэробное с накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена – молочной и пировиноградной кислот; б) к появлению активных ферментов (кинины, креатин-фосфотаза и др.), что приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран и гибели мышечных клеток, в свою очередь приводящие к накоплению внутриклеточного калия и миоглобина в межтканевой жидкости и развитию в) гиперкалиемии и «миоглобинурического нефроза»; нарушение клеточной проницаемости и ионного равновесия приводит к развитию г) субфасциального отека мышц, усугубляющего нарушение кровотока в тканях; д) образуются макроагрегаты форменных элементов крови.
2. В ответ на острую окклюзию магистральной артерии дистальнее развивается выраженный артериоспазм, затрудняющий включение коллатералей и усугубляющий нарушение кровотока.
3. Нарушение гемодинамики (стаз крови), артериоспазм, патологические изменения сосудистой стенки в результате гипоксии, наличие макроагрегатов форменных элементов крови и изменения свертывающей системы создают условия для дальнейшего внутрисосудистого тромбообразования – развивается продолженный тромбоз в проксимальном (восходящий) и в дистальном (нисходящий) направлении по отношению к месту первоначальной окклюзии. В первые часы тромб флотирующий, не связан с артериальной стенкой, легко удалим, а в последующем увеличивается, спаивается со стенкой сосуда, распространяется на боковые ветви, мышечные артерии, капилляры и даже на вены, что усугубляет ишемию, приводит к развити необратимых изменений в тканях конечности, делая оперативное вмешательство неэффективным. Границы продолженного тромбоза обычно ограничены местами отхождения крупных ветвей.
4. Нарушения местного кровообращения вызывают изменения в центральной гемодинамике – происходит снижение АД, ухудшение показателей сердечной деятельности (снижение ударного объема, сердечного индекса).
Чувствительность к гипоксии тканей различна: первыми страдают нервные, а затем мышечные клетки - в них необратимые изменения наступают через 10-12 часов; кожа более устойчива к ишемии – в ней необратимые изменения наступают почти через 24 часа.
Расстройства кровообращения и ишемические повреждения тканей наиболее выражены в дистальных отделах конечности, уменьшаясь в интенсивности в проксимальном напрвлении.
3. В клинике принята классификация степеней (стадий) острой ишемии тканей конечностей при синдроме ОАН разработанная В.С. Савельевым и соав. (1987). Она включает «ишемию напряжения», а также ишемию I, II и III степеней, которые, в свою очередь, делятся на 2 стадии – А и Б. Каждая из них характеризуется определенными субъективными ии объективными признаками.
Ишемия напряжения – отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.
При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности: ИIА степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезиями, при ИIБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
Для ишемии II степени характерны рассройства чувствительности , а также активных движений в суставах от пареза (IIА степень) до плегии (IIБ степень).
Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека мышц (IIIА степень), а впоследствии – мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ степень) или тотальной (IIIВ степень).
В зависимости от клинического течения авторы выделяют ишемию: 1) прогрессирующую, 2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую (исходом первой формы является гангрена, второй и третьей – хроническая артериальная недостаточность).
В.С.Савельевым и соавторами предложена классификация стадий развития острой ишемии тканей конечности:
I стадия – стадия острых ишемических расстройств - развивается в ближайшее время после эмболии или острого тромбоза и характеризуется выраженными признаками ишемического поражения конечности, клинически она проявляется всеми перечисленными симптомами.
II стадия – стадия относительной коллатеральной компенсации кровобращения конечности – развивается спустя несколько часов (6-12); наступившая компенсация коллатерального кровобращения приводит к ослаблению болей в конечности, уменьшению бледности кожных покровов, конечность теплеет, в ней появляются движения и кожная чувствительность (отмечается, в основном, при острых тромбозах, реже – при эмболиях).
III стадия – стадия декомпенсации кровообращения – развивается приблизительно через 8-14 часов, но может следовать непосредственно за I-ой стадией, характеризуется появлением признаков начинающихся некробиотических изменений мышц, что проявляется в виде субфасциального отека, болезненности мышц при пальпации, ригидности и ограничения пассивных движений в суставах вплоть до мышечной контрактуры.
IV стадия – стадия необратимых изменений в тканях конечности, стадия гангрены – по истечению 24 часов и более с момента развития острой окклюзии, характеризуется тотальной контрактурой крупных суставов, отеком мышц, резкой болезненностью при пальпации и пассивных движениях, появлением некротических изменений кожи на периферии или зоны демаркации, общей интокусикацией организма.
В практической работе удобно пользоваться классификацией степеней острой ишемии А.А.Шалимова и соавторов (1979), которые выделяют 4 степени ишемического поражения тканей конечности: I – легкая, II – средняя, III – тяжелая и IV – стадия гангрены или необратимых изменений тканей конечности.
I – легкая степень включает случаи стертых и легких клинических проявлений в виде боли при нагрузке или слабо выраженной боли в покое, парестезий, похолодания клонечности, а также начальную стадию острых ишемических расстройств, которые возникают тотчас после закупорки и характеризуются интенсивной болью в конечности, похолоданием и парестезиями, но без выраженных нарушений чувствительности и двигательной функции конечности. Своевременно выполненная операция при АЭ приводит к полному восстановлению функции конечности.
II – средняя степень – характеризуется признаками ишемического поражения, главным образом, нервного аппарата, нарушением болевой и тактильной чувствительности, ограничением движений в пальцах или отсутстием активных движений вплоть до полного паралича, однако, отстутствуют ригидность, контрактура, отек мышц. Восстановление кровотока в этой стадии обычно приводит к восстановлению функции конечности, однако может наблюдаться ишемический неврит, требующий продолжительного лечения.
III – тяжелая степень (или «полный ишемический синдром») - характеризуется признаками начинающихся некробиотических изменений мышц: ригидность, болезненность мышц при пальпации, ограничение пассивных движений в дистальных суставах конечности вследствие контрактуры отдельных мышечных групп; может наблюдаться субфасциальный отек отдельных групп мышц. «Полный ишемический синдром» клинически характеризуется возникновением прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии. Восстановление кровобращения в конечности у таких больных обычно приводит к развитию постишемических расстройств местного и общего характерая. возможен некроз отдельных мышц и мышечных групп с последующим их фиброзом, полного восстановления функции конечности обычно не наблюдается (остаются последствия в виде контрактур Фолькмана, мышечной слабости, ишемических невритов, может развиться гангрена отдельных пальцев и стопы).
IV – стадия гангрены - характеризуется тотальной контрактурой крупных суставов (голеностопного, коленного, лучезапястного, локтевого), резкой болезненностью мышц при пальпации и пассивных движениях, их отеком, необратимыми изменениями тканей дистальных отделов конечности с появлением зоны демаркации и некротических изменений кожи на периферии, общей интоксикацией организма. В этих случаях тромботический процесс распространяется на мышечные артерии и венозные сосуды (вторичный тромбоз). Единственно возможное лечение – ампутация конечности.
Степень выраженности острой ишемии тканей конечности при развитии синдрома ОАН, как и клиническая картина, с которой они взаимосвязаны, зависит, в основном, от причины острой окклюзии, от степени развития коллатералей, сопутствующего артериоспазма, развития продолженного тромбоза, состояния центральной гемодинамики.
4. Особенности обследования больного с подозрением на АЭ и ОАТ магистральных артерий конечности (План практической подготовки студента на практическом занятии).
4.1. При опросе больного:
1. Жалобы характерные для синдрома ОАН конечностей.
Наиболее характерный симптом – внезапно появившаяся сильная боль в конечности, настолько интенсивная, что больные сравнивают ее с «ударом хлыста», а некоторые просят «отрезать ногу». Характерны жалобы на ощущение похолодания, онемения, побледнение ноги, «ползание мурашек»; развивается слабость конечности, лишающая больного возможности ходить и даже стоять, затем могут появиться парез или паралич конечности.
2. Дополнительный расспрос о жалобах по системам позволяет заподозрить или установить причину возникшей острой артериальной непроходимости: либо наличие одного из эмбологенных заболеваний (атеросклеротические кардиопатии, пороки сердца, нарушение сердечного ритма и т.д.), либо признаки хронического окклюзирующего поражения артерий конечности - “симптомы перемежающей хромоты”, трофические расстройства и др.
3. Анамнез заболевания (дата и время заболевания, возможная причина, обращался ли за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема, данные предварительных дополнительных методов исследования – лабораторных, рентгенологических, инструментальных). Данные об анамнезе помогают установить причину острой патологии.
4. Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и т.д., у женщин акушерско-гинекологический анамнез).
4.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1. Оценка общего состояния больного с синдромом ОАН конечности (сознание, конституция, питание).
2. Собирание информации о внешнем виде больного с синдромом ОАН конечности (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез).
3. Состояние сердечной системы больного с синдромом ОАН конечности в т.ч. (осмотр и пальпация области сердца и магистральных сосудов шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов; определение специальных симптомов.
4. Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).
5. Состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишек, печенки, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).
6. Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).
7. Локальный статус: а) изменение цвета кожных покровов (от бледности до цианоза и «мраморности» кожи); б) выраженное снижение кожной темпепратуры (по сравнению со здоровой конечностью); в) нарушение чувствительности (вначале снижение тактильной и болевой, затем – глубокой и до полной анестезии); г) нарушение двигательной функции конечности (от снижения мышечной силы и ограничения активных движений в пальцах до отсутствия активных движений вначале в дистальных суставах, а затем и в более проксимальных вплоть до полного паралича конечности – развитие акинезии, арефлексии; д) развитие субфасциального отека мышц, ограничение пассивных движений в связи с развитием ригидности и контрактуры отдельных групп мышц, болезненность при пальпации мышц голени (признаки начинающихся некробиотических изменений в тканях); е) развитие в дальнейшем тотальной контрактуры крупных суставов, отек конечности, некротические изменения на периферии и как конечный результат ишемии – гангрена конечности, появление зоны демаркации; Основной объективный симптом – отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии, позволяющий определить ее уровень.
Основная клиническая симптоматика при ОАН конечностей вариабильна. Острота развития, выраженность и динамика развития клинических проявлений зависит, прежде всего, от причины (АЭ или ОАТ), а также от калибра сосуда (т.е., места окклюзии), характера закупорки (полная или частичная), выраженности артериоспазма и от степени острой ишемии конечности, которая, в свою очередь, зависит от всех перечисленных факторов.
Для АЭ характерны острейшее начало, выраженность клинических симптомов, проксимальная граница ишемических расстройств четкая и чаще всего соответствует уровню эмболизации, как правило, тяжелая степень острой ишемии и быстрое ее прогрессирование с развитием гангрены.
Эмболия бифуркации аорты. При ней наступают тяжелые расстройства кровообращения в нижних конечностях и тазовых органах, что проявляется общими и местными симптомами: начало острое – внезапно возникают настолько интенсивные боли в обеих нижних конечностях и в нижней половине живота, что нередко приводит больных в состояние шока; боли иррадиируют в крестец, поясницу, промежность; отмечается быстрое похолодание ног с ощущением их онемения и мышечной слабости; кожные покровы (вплоть дло паховых складок и ягодиц) становятся бледными, затем –«мраморными»; быстро наступает нарушение всех видов чувствительности; нижние конечности находятся в вытянутом положении, активные движения в них отсутствуют, стопы свисают, пальцы когтеобразно искривляются; пульсация отсутствует на всех сегментах артериального русла конечности; вследствие ишемии тазовых органов возможны ложные позывы или непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Картина ишемии вначале может быть более выржена в одной конечности (т.к. эмбол имеет вид «наездника» и может неполностью окклюзировать одну из общих подвздошных артерий). При отсутствии квалифицированной ургентной помощи заболевание быстро прогрессирует, в результате восходящего продолженного тромбоза наступает окклюзия устьев почечных артерий с развитием острой почечной недостаточности, быстро наступает гангрена обех конечностей и больной погибает от эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Эмболия подвздошных артерий. Эмбол чаще всего локализуется в области бифуркации общей подвздошной артерии или над паховой связкой, клиническая картина напоминает эмболию бифуркации аорты, но с одной стороны (определяется пульсация аорты и магистральных артерий другой конечности).
Эмболия бедренных артерий. Наиболее частая локализация на конечностях. Чаще всего эмбол локализуется в области бифуркации общей бедренной артерии (в месте отхождения глубокой артерии бедра) или над входом в гунтеров канал. Клиническая картина проявляется симптомами острой ишемии голени и стопы (или стопы и дистальной половины голени).
Эмболия подколенной артерии в области ее бифуркации в верхней трети голени или артерий голени встречается реже, не всегда дает ясную клиническую картину – выраженные боли в стопе и в нижних отделах голени, но незначительные нарушения кожной чувствительности и двигательной функции голеностопного сустава и стопы; хотя иногда может развиться ишемический некроз мышц (претибиальной группы), связанный с нарастающим отеком мышц, вызывающим сдавление тканей и сосудов в тесном фасциальном ложе.
При ОАТ, в отличие от АЭ, начало заболевания чаще более постепенное и клинические проявления менее выражены – во время ходьбы или при другой физической нагрузке (а иногда и в покое) у больных появляется умеренной интенсивности боль в мышцах голения, в стопе, неприятные ощущения похолодания, онемения конечности, резкая слабость, судорожное сокращение мышц; возможны случаи, когда боли могут развиваться постепенно в течение нескольких часов, а иногда и дней, медленно прогрессируя; степень нарушения чувствительности (поверхностной и глубокой) варьирует в широких пределах – от незначительной гипостезии до полной анестезии; возможно возникновение прогностически грозного сочетания трех «А» - акинезии, арефлексии, анестезии (такие случаи, как правило, заканчиваются гангреной).
Явления декомпенсации кровообращения и развитие гангрены конечности обычно происходят в течение 5-10 суток с момента возникновения ОАТ и наступают относительно реже, чем при эмболии (за счет особенностей патогенеза – наличие к моменту острого тромбоза сети коллатералей и окклюзия только одного сосуда у больных с ХОЗАК)
При ОАТ проксимальная граница острой ишемии не столь четкая, отсутствует строгое соответствие локализации тромба и уровня ишемических расстройств, сами проявления острой ишемии менее выражены, реже развивается тяжелая степень острой ишемии, чем при АЭ.
8. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз.
Диагностика синдрома ОАН конечностей у большинства больных не представляет трудностей, т.к. для него характерна яркая клиническая картина. Некоторое затруднение может вызывать вопрос установления этиологического диагноза, т.е. причины возникновения данного синдрома – артериальной эмболии или острого артериального тромбоза. В этом плане значительную помощь оказывают анамнестические данные – выявление у больного эмбологенных заболеваний или хронических окклюзирующих заболеваний артерий конечности. Важное значение имеет установление уровня острой окклюзии, который может определяться клинически путем пальпации конечности в проекционных точках магистральных артерий (определение наличия или отсутствия пульсации).
Примеры предварительного клинического диагноза:
І-й вариант: постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия; артериальная эмболия правой (левой) нижней (верхней) конечности (предполагаемая локализация –бифуркация общей бедренной артерии), острая ишемия ІІІ степени.
ІІ-й вариант: облитерирующий атеросклероз правой (левой) нижней конечности хроническая ишемия ІІІ степени; острый артериальный тромбоз (предполагаемая локализация - поверхностная бедренная артерия), острая ишемия ІІ степени.
5. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с синдромом ОАН конечности в условиях специализированного сосудистого хирургического отделения включает:
1. Клинический анализ крови – возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.
2. Клинический анализ мочи – возможны признаки токсический нефропатии.
3. Биохимический анализ крови: при атеросклеротических поражениях сердца и магистральных артерий характерно повышенное содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности.
4. Коагулограмма: характерна гиперкоагуляция (укорочение времени свертывания, повышение протромбинового индекса, фибриногена А, фибриногена Б, фибрина и др.
5) Осциллография (в условиях поликлиники) – резкое снижение осцилляторного индекса (ОИ).
6. Реовазография продольная сегментарная (в условиях поликлиники) – резкое снижение реографического индекса (РИ), резкое снижение формы реографической кривизны.
7. Ультразвуковое исследование сосудов (в том числе ультразвуковую допплерографию), позволяющее определить локализацию и сроки образования тромбов.
8. Ангиография, позволяющая наиболее точно определить не только уровень и протяженность острой окклюзии и хронического стенозирующего процесса, но и получить четкое представление о ее протяженности, выраженности сопутствующего артериоспазма, интенсивности коллатерального кровообращения; производят пункционную бедренную артериографию по Сельдингеру, пункционную транслюмбальную брюшную аортографию (по Дос Сантосу), пункционную артериографию (по Сельдингеру) артерий верхней конечности.
Ангиографические признаки: при АЭ при частичной обтурации артерии эмбол хорошо обтекается контрастом и на аретериограмме имеет вид овального или круглого образования; при полной окклюзии отмечается резкий «обрыв» тени сосуда с хорошо видимой выпуклой верхней границей эмбола (в виде симптома «перевернутой чашечки» - В.С.Савельев), контуры приводящего сегмента обтурированной артерии ровные, гладкие, коллатерали, как правило, отсутствуют; при ОАТ внутренние контуры артерии неровные, заполнение контрастированной кровью неравномерное, иногда наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества, уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, часто хорошо развита коллатеральная сеть.
6. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят между синдромом ОАН конечности и расслаивающей аневризмой аорты, с ”белой болевой флегмазией”, а затем – между артериальной эмболией и острым артериальным тромбозом конечности.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика разных видов ОАН конечностей
|
№№ п/п |
Дифференциально-диагностический признак |
Эмболия |
Тромбоз |
|
1. |
Основное заболевание |
Атеросклеротические и рев-матические поражения сердца, мерцательная аритмия |
Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечности |
|
2. |
Начало заболевания |
Внезапное |
Относительно медленное |
|
3. |
Болевой синдром |
Очень интенсивный |
Чаще умеренный |
|
4. |
Острая ишемия |
Резко выражена, четко ограничена |
Умеренно выражена, нерезко очерчена |
|
5. |
Окраска кожи конечности |
Бледная, почти белая или «мраморная» |
Бледная |
|
6. |
Кожная температура |
Резко снижена |
Снижена умеренно |
|
7. |
Двигательная функция |
Ишемический паралич |
Снижение мышечной силы |
|
8. |
Кожная чувствительность |
Анестезия |
Снижена, но сохранена |
|
9. |
Ангиография |
Контрастированный магистральный сосуд с неизмененной стенкой, с четким уровнем обрыва с выпуклой и гладкой верхней границей в виде «перевернутой чашечки», коллатерали отсутствуют |
Магистральный сосуд с неровными «изъеденными» контурами, линия обрыва неровная, выраженная сеть коллатералей |
7. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии – возможные варианты):
І-й вариант:
1) основной – постинфарктный кардиосклероз, постинфарктная аневризма левого желудочка сердца, мерцательная аритмия.
2) осложнение (основного заболевания) - артериальная эмболия левой нижней конечности (бифуркация общей бедренной артерии) острая ишемия ІІІ степени.
3) сопутствующая патология (если есть).
ІІ-й вариант:
1) основной – облитерирующий атеросклероз правой нижней конечности, хроническая ишемия ІІІ степени.
2) осложнение (основного заболевания) - острый артериальный тромбоз (правая поверхностная бедренная артерия в ее средней трети), острая ишемия ІІ степени.
3) сопутствующая патология (если есть): ЖКБ І стадии, хронический рецидивирующий холецистит.
8. Лечение больного с синдромом ОАН конечности.
8.1. Выбор лечебной тактики:
Лечение больных с синдромом ОАН конечностей должно начинаться сразу же после установления диагноза.
Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе заключается в применении медикаментозных средств, направленных на предупреждение прогрессирования острой ишемии и продление тем самым жизнеспособности тканей конечности. Для снятия боли – внутривенное введение промедола с димедролом или даже морфия; для борьбы с артериоспазмом и с целью раскрытия коллатералей – внутривенное введение больших доз спазмолитиков (но-шпа, папаверин, компламин, галидор и др.); для предотвращения дальнейшего роста тромба (продолженного тромбоза) – внутривенное введение 5-10 тыс. ед. гепарина. Для улучшения центральной гемодинамики – внутривенно сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), по показаниям – антиаритмические средства (новокаинамид и др.). Необходимо запретить проведение массажа, согревание дистальных отделов конечности и срочно госпитализировать обязательно в специализированное сосудистое отделение.
В специализированном стационаре выбор метода лечения зависит, в первую очередь, от этиологии синдрома ОАН конечностей.
Установление диагноза «артериальной эмболии» с острой ишемией I-III степеней является показанием к срочному оперативному вмешательству – выполнению операции эмболэктомии, т.е. АЭ должны лечиться хирургическим методом.
Исключение составляют больные, у которых имеются абсолютные противопоказания к данной операции: 1) крайне тяжелое состояние больного, исключающее выполнение любого по объему оперативного вмешательства, 2) при эмболиях периферических артерий небольшого диаметра (голени и предплечья), когда применяется консервативная терапия, 3) отказ больного и родственников от операции. Все остальные возможные противопоказания являются относительными и расцениваются индивидуально в каждом отдельном случае.
Выбор метода лечения больных с острыми артеиальными тромбозами – более сложная задача и зависит, в основном, от степени острой ишемии: при I-ой легкой степени ишемии показана консервативная терапия; при II-ой степени ишемии (средней тяжести) – пробная консервативная терапия, при отсутствии эффекта – ургентное отсроченное оперативное лечение, при III-ей тяжелой степени острой ишемии и при IV-ой степени в стадии гангрены – срочное оперативное лечение после необходимого, минимального по объему, обследования и кратковременной предоперационной подготовки.
8.2. Хирургическое лечение артериальных эмболий.
Для лечения АЭ конечностей и бифуркации аорты в настоящее время применяется операция эмболэктомия, которую можно считать радикальным методом лечения. Применяют 2 метода эмболэктомии: 1) прямая эмболэктомия с обнажением участка острой окклюзии артерии в легко доступных для выделения сегментах – бифуркации общей бедренной, плечевой артерий, реже – подколенной артерий; 2) непрямая эмболэктомия, выполняется при острой окклюзии магистральных артерий в сегментах, труднодоступных для выделения (бифуркация общей подвздошной артерии, аорты, при локализации эмбола в поверхностной бедренной артерии над входом в гунтеров канал, в плечевой артерии на плече и т.д.), производится с помощью баллонного катетара Фогарти (тонкий диаметром до 2-2,5 мм эластический зонд с раздувающимся на конце латексным баллончиком).
При производстве обоих видов эмболэктомий наиболее типичными являются доступы: в верхней трети бедра ниже паховой связки с обнажением бифуркации общей бедренной артерии, в верхней трети предплечья ниже локтевого сгиба с обнажением бифуркации плечевой артерии, в в/3 голени по задней поверхности ниже подколенной ямки.
После выполнения прямой или непрямой эмболэктомии накладывают шов артерии (чаще всего по Каррелю) если производилась поперечная артериотомия, после продольной артериотомии во избежание стенозирования и послеоперационного тромбоза – закрытие артериотомного отверстия путем вшивания «заплаты» из аутовены (сегмента большой подкожной вены).
При отсутствии баллонного катетера для выполнения непрямой эмболэктомии можно использовать полиэтиленовые катетеры разного диаметра для отсасывания эмбола.
Для удаления дистального продоженного тромба или дистальных «этажных» эмболов может быть применен метод «ретроградного вымывания» (на нижней конечности путем выделения за внутренней лодыжкой и катетеризации задней большеберцовой артерии, на верхней – лучевой артерии).
Все виды эмболэктомий производятся под местным обезболиванием, что позволяет их выполнять без особого риска даже у тяжелых больных.
В послеоперационном периоде – антикоагулянтная терапия (гепарин, лучше – НМГ), дезагреганты, гемокоррекция (для профилактики послеоперационного тромбоза), лечение основного заболевания, решение вопроса о возможности его радикальной коррекции для профилактики возможного рецидива АЭ.
Необходимо отметить, что и в этой области ургентной сосудистой хирургии внедряются малоинвазивные операции – выполнение чрескожной аспирационной эмболэктомии.
8.3. Лечение острых артериальных тромбозов.
Консервативная терапия показана: 1) при легкой степени острой ишемии тканей конечности, 2) в качестве пробной терапии при среднетяжелой степени ишемии, 3) когда тяжесть больного не позволяет произвести операцию несмотря на имеющиеся показания к ней, 4) при отказе больного от операции, 5) при острых тромбозах периферических артерий небольшого диаметра (голени и предплечья).
Задачи консервативного лечения: лизис тромба – восстановление кровотока в тромбированной артерии, профилактика роста и распространения тромба, улучшение кровообращения и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии, улучшение функции жизненно важных органов, профилактика прогрессирования основного заболевания (атеросклероза).
Патогенетически обоснованной терапией при ОАТ является тромболитическая и антикоагулянтная терапия, направленные на восстановление проходимости окклюзированной артерии, на борьбу с ростом и распространением продолженного тромбоза, тем самым – на улучшение кровообращения и тканевого метаболизма в пораженной конечности.
Тромболитические препараты обладают высоким лизирующим эффектом, либо непосредственно воздействуя на тромб, либо активизируя собственную фибринолитическую систему больного, являясь активаторами проактиваторов неактивного плазминогена (фибринолизина) и блокируя действие ингибиторов фибринолиза.
Началу тромболитической терапии положил отечественный препарат «фибринолизин», который вводился внутривенно в суточной дозе 20 000-100 000 ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия с обязательным добавлением гепарина (10 000 ЕД на каждые 20 000 ЕД фибринолизина) за 3-4 часа на протяжении 2-3 суток. От него быстро отказались в связи с малой эффективностью (слабо активировал фибринолиз, не вызывал лизис тромба, в то же время приводил к гиперкоагуляции и повышению агрегации тромбоцитов, быстро инактивировался в организме антиплазмином).
Значительно более эффективным оказался тромболитический препарат «стрептокиназа» («стрептаза» - ФРГ) – высокоочищенный белок, продуцируемый активно растущим -гемолитическим стрептококком группы С, обладающий свойствами активатора проактиватора плазминогена и вызывающий лизис тромба (т.е.“непрямой” тромболитик).
В связи с имеющимися практически у всех людей в крови антистрептококковыми антителами, тромболитическую терапию этими препаратами начинают с внутривенного введения начальной «инактивирующей» дозы 250 000 ЕД на 300 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 30-40 мин, после чего проводится непрерывная внутривенная капельная инфузия лечебной дозы препарата, которая может достигать 1 500 000 – 3 000 000 ЕД препарата (скорость инфузии – 750 000 ЕД за 8 часов), проводится под ангиографическим контролем, с последующим переходом на гепаринотерапию.
Чтобы избежать основного осложнения тромболитической терапии – различных кровотечений, необходим тщательный лабораторный контроль за состоянием системы гемокоагуляции: исследование каждые 8 часов показателей коагулограммы: времени свертывания крови, концентрации фибриногена А, тромбинового времени, фибринолитической активности крови.
При возникновении геморрагических осложнений (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – временно приостанавливают введение тромболитика, как антидотную терапию используют введение фибриногена, 5% раствора -амино-капроновой кислоты, 1% раствора хлористого кальция, нативной или свежезамороженной плазмы, 1% раствора амбена, в особо тяжелых случаях используют прямое переливание крови. После прекращения манифестации геморрагии продолжают тромболитическую терапию до получения терапевтического эффекта, но более медленным введением препарата.
Для уменьшения токсических и антигенных воздействий тромболитика применяют гормональные (преднизолон и др.) и десенсебилизирующие (супрастин, тавегил, пипольфен и др.) препараты.
Другие препараты этой группы – кабикиназа (Швеция), стрептодеказа, стрептолиаза (СССР), в последние годы – целиаза (СССР, в настоящее время не производится).
Естественный эндогенный физиологический активатор плазминогена – урокиназа получается из мочи человека и выгодно отличается от предыдущих препаратов отсутствием токсических и антигенных свойств, но в связи с трудностями получения и высокой себестоимостью имеет ограниченное применение (суточная доза – от 200 000 до 2 700 000 ЕД).
Повышение эффективности тромболизиса связано с созданием в 90х годах ХХ века нового фибринспецифического тромболитического препарата – синтетического тканевого активатора плазминогена актилизе (действующее вещество – альтеплаза), затем метализе, ретеплаза, тенектеплза (группа “прямых” тромболитиков).
Антикоагулянтная терапия, на которую переходят после окончания тромболитической, обладая антитромботическим действием (ингибирует тромбокиназу и инактивирует тромбин), вызывает снижение коагуляционного потенциала крови, препятствует формированию и росту продолженного тромба, закупорке коллатералей, обладает спазмолитическим действием и снижает вязкость крови, но не растворяет образовавшийся тромб и не ликвидирует эмбол (хотя проходимость сосуда может частично восстанавливаться за счет последующей ретракции сгустка в условиях гипокоагуляции крови).
Антикоагулянтную терапию, как правило, начинают назначением прямого антикоагулянта – гепарина, который вводится только парэнтерально, оптимально внутривенно, по 5000-10000 ед (1-2 мл) через каждые 3-4 часа (т.к. за это время выводится из организма), суточная лечебная доза составляет от 40 000 до 80 000 ед (в зависимости от калибра окклюзированного сосуда); курс лечения гепарином – до 5 суток с постепенным снижением дозы и последующим переходом на непрямые антикоагулянты.
Гепарин, как и тромболитики, может вызвать геморрагические осложнения (хотя это отмечается относительно редко в связи с тем, что он не кумулируется в печени). Поэтому при его примененении также требуется тщательный лабораторный контроль: ежедневное исследование основных показателей коагулограммы (основной контрольный показатель - время свертывания крови по Ли-Уайту, которое для эффективной терапии удлиняется до 20-30 мин), и микроскопия мочи на предмет выявления микрогематурии.
При появлении признаков передозировки (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения гепарина, применяют в качестве антидота раствор протамин-хлорида или протамин-сульфата (внутривенно 5-10 мл на физрастворе), затем продолжают гепаринотерапию сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать гепаринотерапию, т.к. возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены гепарина резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.
В последние годы гепарин успешно заменяется низкомолекулярными гепаринами (НМГ- продуктами фракционирования гепарина) – фраксипарином (по 30 мг – 0,3 мл в шприце - 2-3 раза в сутки), клексаном (эноксапарином - по 20-40-80 мг – 0,2-0,4-0,8 мл в шприце – 2-3 раза в сутки); эти препараты вводятся только подкожно в области передней брюшной стенки.
После окончания курса гепаринотерапии переходят на непрямые антикоагулянты – неодикумарин (пелентан), фенилин, синкумар, омефин, варфарин., которые обладают, помимо используемого антитромботического свойства, отрицательными эффектами: крайне вариабильной к ним чувствительностью различных больных (у некоторых – повышенная, когда даже от обычных доз и при кратковременном применении развивается кровотечение, у других – выраженная толерантность, когда даже повышенные дозы имеют незначительный эффект), способностью кумулироваться в печени и при продолжительном применении вызывать массивные кровотечения.
В связи с этим каждому больному лечебную дозу непрямого антикоагулянта необходимо подбирать индивидуально, начиная со стандартной дозировки (по 1 таблетке 3 раза в день), а затем, ежедневно проверяя уровень протромбинового индекса, подобрать такую дозу, которая будет поддерживать этот показатель коагулограммы на необходимом для лечебного эффекта уровне – 35-40 % . Чтобы избежать опасной кумуляции препарата, курс лечения должен составлять не более 7-10 дней.
Правила терапии непрямыми антикоагулянтами такие же, как и прямыми: они могут давать аналогичные осложнения – геморрагии (при передозировке или длительном применении), «рикошетный эффект» (при внезапном прекращении применения), а в связи с указанными выше особенностями (различная к ним чувствительность, способность к кумуляции) эти осложнения бывают более непредсказуемыми. Поэтому необходим очень тщательный лабораторный контроль: после подбора дозы каждые 3 дня исследуется основной контрольный показатель коагулограммы для непрямых антикоагулянтов – протромбиновый индекс (который не должен снижаться ниже терапевтического уровня 35-40 %) и производится микроскопия мочи на предмет микрогематурии, а к концу курса – постепенное снижение дозы до минимальной (0,5 табл. 1-2 раза в день).
Необходимо помнить правило перехода от прямого к непрямому антикоагулянту : непрямые антикоагулянты имеют еще одну особенность, связанную с механизмом действия – при введении в организм они снижают свертываемость не сразу, а через определенное время (чаще это 12-24 часа), в связи с чем существует правило «перекреста», которое заключается в том, что в день начала терапии непрямым антикоагулянтом еще в течение суток продолжают введение прямого антикоагулянта в минимальной дозе, отменяя его на следующие сутки от начала применения непрямого антикоагулянта.
При появлении признаков передозировки непрямого антикоагулянта (кровоточивость ран, микро- и макрогематурия, показатели коагулограммы) – пропускают 1-2 введения препарата, применяют в качестве антидота 1% раствор викасола (внутривенно 5-10 мл), затем продолжают лечение сниженными дозами. Недопустимо резко прекращать введение непрямого антикоагулянта, поскольку как и при гепаринотерапи, возможно развитие противоположного осложнения – т.н. «рикошетного эффекта», когда после внезапной отмены препарата резко возрастает свертываемость крови и может развиться ретромбоз.
В настоящее время предложены новые стандарты тромболитической и антикоагулянтной терапии позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты “системного” тромболизиса путем совершенствования т.н. адъювантной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, применяемой одновременно с тромболитиками.
Предпосылкой для использования антикоагулянтов при проведении тромболитической терапии (т.н. антикоагуянтное “сопровождение” тромболизиса) является освобождение в ходе фибринолиза тромбина из тромба, что приводит к усугублению претромботического состояния и повышает риск ретромбоза на поверхности нестабильной бляшки.
Для повышения клинической эффективности тромболитической терапии доказано преимущество применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в основном эноксипарина (клексана), по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) причем не только при использовании фибринспецифических тромболитиков, но и при применении стрептокиназы.
Доказана целесообразность пролангированной (до 7 – 8 суток) антикоагулянтной терапии эноксипарином или прямым антикоагулянтом нового класса арикстрой (фондапаринукс - синтетический селективный ингибитор фактора Х-а).
В комплексную консервативную терапию включают гемокорректоры, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел (плавикс), тиклопидин), спазмолитики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (по показаниям), проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния, мероприятия по нормализации функции почек (при ее нарушении).
Консервативная терапия применяется как самостоятельный метод лечения и является обязательным дополнением к оперативному лечению.
В хирургическом лечении ОАТ конечностей используются следующие восстановительные операции: «идеальная» тромбэктомия (редко) или сочетание ее с эндартерэктомией, эндартерэктомия с аутовенозной пластикой, эндартерэктомия методом «выворачивания» с последующей реимплантацией аутотрансплантата (при тромбозе бифуркации аорты), резекция артерии с протезированием и постоянное обходное шунтирование (в области бифуркации аорты и подвздошных артерий – синтетическими протезами, на конечности – аутовеной). Операции выполняются под общим обезболиванием.
В случае контрактуры мышц голени при острых артериальных нарушениях кровобращения (и при эмболиях и при тромбозах) с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением тромба-эмбола и продолженного тромба, произвести флеботомию сопутствующей магистральной вены с кровопусканием и ревизией ее баллонным катетером для удаления токсических продуктов распада и тромбов, промывание по системе артерия-вена, либо проведение региональной перфузии конечности. При развившемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.
При развитии IV степени острой ишемии – стадии гангрены как при АЭ, так и при ОАТ показана ампутация конечности. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи. Иногда целесообразно ампутацию дополнять эмболэктомией, что позволяет снизить уровень ампутации конечности.
6. Профилактика эмболий и острых тромбозов артерий конечностей заключается в радикальной хирургической коррекции эмбологенных заболеваний (выполнение комиссуротомии при митральном стенозе, иссечение постинфарктной аневризмы сердца, резекция аневризмы аорты) и хронических окклюзирующих заболеваний артерий кнечностей (выполнение реконструктивных операций). В случаях, когда тяжесть общего состояния или возраст больных не позволяют произвести эти вмешательства, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого рядя с индивидуальным подбором дозы, при которой протромбиновый индекс не превышал бы 60 % (чаще всего используется варфарин).
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с синдромом ОАН конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще должны быть осмотрены семейным доктором и сосудистым хирургом. Обязательно необходимо контролировать показатели коагулограммы. При необходимости сосудистый хирург назначает УЗИ магистральных артерий конечностей.
VІ. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
1. Контрольные тестовые задания.
1. К больному 58 лет вызван врач скорой медпомощи. Жалобы на резкую боль в правой стопе и голени, их похолодание, невозможность ходьбы. Заболел внезапно около 3 часов тому, когда во время работы на огороде (копал землю) появилась острая боль в правой ноге, ее слабость, она побелела; больной с большим трудом добрался до кровати и в связи с тем, что боль не проходила, родственники вызвали скорую медпомощь. Отмечает, что на протяжении последних нескольких лет ощущает зябкость в правой стопе, “ползание мурашек”, не мог быстро ходить, так как появлялась боль в голени и больной вынужден был останавливаться и ожидать, пока боль пройдет. К врачу не обращался, страдает гипертонической болезнью. Состояние вынужденное – лежит в кровати. Кожа правой стопы бледная, холодная, отсутствует чувствительность на стопе и в дистальной половине голени, невозможны активные движения в стопе.
Какой из клинических диагностических приемов будет наиболее информативен для постановки диагноза в данном случае?
A. Пальпация глубоких вен конечности.
B. Проведение “маршевой пробы”.
C. Определение симптома Гоманса.
D. Определение пульсации магистральных артерий конечности.
E. Проведение функциональных проб на хроническую ишемию конечности.
2. Врач скорой медпомощи вызван к больному 58 лет по поводу внезапно возникшей 40 мин тому назад острой боли в левой ноге, ее похолодания, онемения, побледнения кожи. Появление боли связывает с повышенной физической нагрузкой. Из анамнеза выяснено, что уже на протяжении 4 лет отмечает затрудненную ходьбу (симптом "перемежающейся хромоты"). Врач диагностировал синдром острой артериальной непроходимости конечности.
Какая наиболее вероятная причина острого заболевания у больного?
A. Облитерирующий атеросклероз конечности.
B. Облитерирующий эндартериит конечности.
C. Деформирующий артрозо – артрит конечности.
D. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
E. Хроническая венозная недостаточность конечности.
3. Больной 68 лет в течение 4 лет страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Периодически проходил плановые курсы консервативной терапии в отделении хирургии сосудов. Госпитализирован в ургентном порядке с жалобами на вывраженную боль в правой нижней конечности (бедре и голени), слабость, онемение, похолодание конечности. Болеет в течение последних трех суток, ухудшение развивалось постепенно. Пульс на правой общей бедренной артерии и дистальнее не определяется.
Какой патологический процесс наиболее вероятно имеет место в данном случае?
A. Эмболия правой общей подвздошной артерии;
B. Прогрессирование атеросклероза;
C. Острый тромбоз правой наружной подвздошной артерии;
D. Острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности;
E. Болезнь Бюргера.
4. Больной 64 лет внезапно почувствовал сильную боль в правой голени. Через 2 часа боль стала практически невыносимой, в связи с чем вызван врач СМП. Госпитализирован в сосудистое отделение через 3 часа после начала заболевания. Жалобы на сильную боль в правой голени, чувство ее похолодания, онемения, затруднение движений. Объективно: кожа правой голени резко бледная, холодная на ощупь, чувствительность на стопе отсутствует, активные движения в стопе отсутствует, пассивные движения ограничены, болезненность при пальпации мышц голени. В анамнезе – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия. Пульс на бедренной артерии определяется, на подколенной артерии – усилен, дистальнее – не определяется.
Каков предположительный диагноз?
A. Острый тромбоз поверхностной бедренной артерии;
B. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
C. Острый тромбоз глубоких вен правой голени;
D. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей;
E. Эмболия подколенной артерии.
5. Врач МСП на дому у больного установил диагноз: острая артериальная непроходимость конечности справа (эмболия бедренной артерии ?), острая ишемия III степени.
Объем неотложной медицинской медикаментозной помощи, который должен выполнить врач на догоспитальном этапе больному?
A. Внутривенное введение наркотического аналгетика, спазмолитика, гепарина.
B. Аналгетик, сердечный гликозид, согревающий компресс.
C. Аналгетик, массаж пораженной конечности.
D. Гепарин, спазмолитик.
E. Аналгетик, спазмолитик, непрямой антикоагулянт.
6. У больной 54 лет выставлены показания для выполнения срочной операции - непрямой эмболэктомии из бифуркации правой общей подвздошной артерии.
Какой катетeр при этом необходимо использовать?
A. Фогарти.
B. Фоллея.
C. Кензи.
D. Симсона.
E. Грюнтзига.
7. В сосудистое отделение поступил больной 56 лет с диагнозом острой артериальной непроходимости левой нижней конечности на почве острого артериального тромбоза, острой ишемии II степени.
Какой из перечисленных препаратов необходимо включить в комплекс консервативной терапии для прекращения развития продолженного тромбоза?
A. Фенилин.
B. Морфий.
C. Гепарин.
D. Папаверин.
E. Актилизе.
8. Больная 32 лет госпитализирована в ургентном порядке в сосудистое отделение с диагно зом: эмболия правой плечевой артерии, острая ише мия III степени. В анамнезе - заболевание сердца, частые приступы аритмии.
Какая причина данного заболевания у боль ной?
F. Облитерирующий эндартериит верхних конечностей.
B. Ревматический порок сердца, мерцательная аритмия.
C. Болезнь Рейно.
D. Синдром Педжета — Шреттера.
E. Септический эндокардит.
9. В отделение сосудистой хирургии доставлен из ЦРБ больной 66 лет с жалобами на выраженную боль, потерю чувствительности и невозможность движений в правой стопе. Указанные симптомы возникли 3 дня назад, лечился консервативно. Объективно: температура тела 38,2° С, АД – 110/70 мм. рт. ст., пульс – 110 уд / мин; местно – кожа конечности синюшная, стопа и голень холодные, активные и пассивные движения в стопе и голеностопном суставе отсутствуют, отек и болезненность мышц голени, пульс определяется только на бедренной артерии.
Какова должна быть лечебная тактика у больного?
A. Провести тромбэктомию из подколенной артерии
B. Осуществить фасциотомию на голени
C. Провести тромболитическую терапию
D. Выполнить ампутацию конечности на уровне бедра
E. Выполнить ампутацию конечности на уровне голени
10. У больного 54 лет, страдающего облитери рующим атеросклерозом сосудов нижних конечно стей, возникли сильные боли в левой ноге, затруд ненная ходьба. Объективно: конечность бледная, холодная на ощупь, активные движения в дисталь ных суставах ограничены в объеме, пассивные дви жения не нарушены, пульс на бедренной артерии слева не определяется. Ангиографически выявлен тромбоз наружной подвздошной артерии слева.
Какая лечебная тактика в данном случае?
A. Консервативная терапия.
B. Тромболитическая терапия, при отсутствии эффекта - оперативное лечение.
C. Ампутация.
D. Тромбинтимэктомия.
E. Эмболэктомия.
2. Эталоны правильных ответов на контрольные задачи.
|
№ тестового задания |
Дистрактор правильного ответа |
|
1 |
D |
|
2 |
A |
|
3 |
C |
|
4 |
E |
|
5 |
A |
|
6 |
A |
|
7 |
C |
|
8 |
B |
|
9 |
D |
|
10 |
B |
VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД) на практическом занятии.
1. Определение исходного уровня теоретических знаний – устный опрос каждого студента по контрольным вопросам по теме практического занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной самоподготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического занятия во время разбора с преподавателем курируемых тематических больных по методике клинического обследования больного, техники определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назначению лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в формате “Крок 2” в количестве 12 по теме практического занятия в письменной форме с последующим обоснованием правильного ответа и анализом возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.
Оценивание ТУД каждого студента по теме практического занятия осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4- бальной системе и 2) балах по шкале ECTS – как среднего арифметического оценок и балов по каждой из преведенных форм контроля.