Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Змістовий модуль №1
«Клінічна імунологія та алергологія»
Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами
Практичне заняття №3
«Iмунна вiдповiдь при запальному процесi. Її особливості при бактеріальних, вірусних, грибкових та гельмінтних інфекціях. Імунологія сепсису» – 4 год.
Актуальність
Природжені фактори захисту – це біологічно активні з'єднання, що визначають бар'єрні властивості епітелію, слизових оболонок і шкіри (бактерицидні речовини, секреторні імуноглобуліни, ферменти). Важливою ланкою в елімінації збудника є клітини фагоцитарної системи – моноцити, гранулоцити, макрофаги. Багато мікроорганізмів продукують фактори, які знижують їх чутливість до бактерицидних систем фагоцитів. Це різні токсини і продукти, що сприяють утворенню капсули, фактори з анти оксидантними властивостями, які зменшують ушкоджувальну дію активних метаболітів кисню на мікроорганізм.
Навчальні цілі:
Що повинен знати студент:
Що повинен вміти студент:
Зміст теми:
Природжені фактори захисту — це біологічно активні з'єднання, що визначають бар'єрні властивості епітелію, слизових оболонок і шкіри (бактерицидні речовини, секреторні імуноглобуліни, ферменти). Важливою ланкою в елімінації збудника є клітини фагоцитарної системи — моноцити, гранулоцити, макрофаги. Вони елімінують чужорідний матеріал за рахунок своїх внутрішньоклітинних ферментних систем і генерації активних метаболітів кисню в навколишнє середовище. Ці клітини здійснюють свою функцію без участі імунних механізмів, але можуть ініціювати специфічну імунну відповідь, презентуючи перероблений антиген бактерій, вірусів та інших мікроорганізмів для імунокомпетентних клітин. Можливою є персистенція деяких мікроорганізмів у макрофагах, як це показано для мікобактерій туберкульозу, що значно впливає на перебіг інфекційного процесу. Ще одним моментом участі фагоцитів у неспецифічному протиінфекційному захисті є їх здатність проду кувати лімфокіни. Найбільш вивчений серед них — ІЛ-1, ендо генний піроген, здатний підвищувати продукцію інтерферону, ІЛ-2, рецепторів до ІЛ-2, активувати ПК-клітини і підвищувати протиінфекційну резистентність.
Фагоцити продукують лейкотрієни, компоненти комплементу, що справляють хемотаксичну дію і посилюють запалення, а також низку ферментів, які дають бактерицидний ефект.
Захисними компонентами запалення є фактори згортання крові і фібринолізу, кініни, білки гострої фази, сироваткові амілоїди А та В.
Неспецифічні імуноглобуліни, що циркулюють у крові, фор мують природне тіло гуморальної протиінфекційної резистентності. Вони беруть участь в опсонізації збудників, які потрапили до внутрішнього середовища організму, з їх наступним фагоцитозом. У сироватці крові опсонінами є фрагменти комплементу, С-реактивний білок, катіонні білки тощо.
Багато мікроорганізмів продукують фактори, які знижують їх чутливість до бактерицидних систем фагоцитів. Це різні токсини і продукти, що сприяють утворенню капсули, фактори з анти оксидантними властивостями, які зменшують ушкоджувальну дію активних метаболітів кисню на мікроорганізм.
Після активного фагоцитозу, який супроводжується інтерналізацією рецепторів, фагоцит на деякий час втрачає здатність до розпізнавання і зв'язування нових мікроорганізмів. Цей процес називають деактивацією фагоциту, його можна спостерігати за відсутності об'єкта фагоцитозу під дією різних активаторів "респіраторного вибуху". Період рефрактерності в нейтрофілів може тривати до 24 год, що спричинює їх тимчасову ареактивність і сприяє розвитку ареактивних станів в організмі.
Гіперреактивність клітин фагоцитарної системи також має місце при розвитку інфекційного процесу. Реакція клітин фагоцитарної системи в разі гіперстимуляції виходить з-під контролю. Значно підвищується про дукція різних цитокінів, здатних посилювати запалення (ІЛ-1, ПНФ тощо) і розвиток алергійних реакцій (лейкотрієни, гістамін, серотонін). Підвищується продукція активних метаболітів кисню, які запускають в організмі каскад вільнорадикальних перетворень, розвиток реакції ліпопероксидації, що призводить до пошкодження клітинних мембран і тканин. Вважають, що летальний кінець при багатьох інфекційних захворюваннях, які супроводжуються гіперактивацією фагоцитів, пов'язаний із пошкоджувальною дією на тканини вільних радикалів. Роблять акцент на значенні гіперактивації фагоцитів у пригніченні розвитку наступних специфічних імунних реакцій.
Важливим фактором природної резистентності при бактеріальних і головним чином вірусних інфекціях є ПК-клітини, для активації яких не потрібно попереднього контакту з мікроорганізмом. Вони реалізують захисну функцію в ранні терміни після зараження і лізують різні клітини організму, інфіковані вірусами грипу, гепатиту, кору тощо. Крім того, ПК-клітини чинять прямий цитолітичний вплив на клітини деяких грибів і найпростіших. Вони активуються під дією ІЛ-2 і у-ІНФ.
ІЛ-1 і ПНФ є поліфункціональними лімфокінами й утворюються у результаті потрапляння в організм збудника. Вони стимулюють хемотаксис нейтрофілів, сприяють синтезу лейкотрієнів, білків гострої фази, беруть участь у регуляції індуктивної фази специфічної імунної відповіді, модулюють активність ПК-клітин, підвищують продукцію ІНФ.
Існує певна послідовність продукції цитокінів на момент розвитку запальної реакції в організмі. Встановлено, що через 1—3 год після ін'єкції бактеріального ендотоксину в сироватці крові спостерігають активність монокінів, які визначають розвиток ранньої гострофазової реакції запалення. Це ІЛ-1, ПНФ, γ-ІНФ тощо. Потім, через 4—8 год, вміст у крові цих факторів знижується і спостерігають підвищення рівня колонієстимулювальних факторів. Третя група цитокінів, які визначають розвиток запалення, з'являється через 18—24 год після ін'єкції. Це білки пізньої гострофазової реакції — фібрин, сироватковий амілоїд, С-реактивний білок, що мають спорідненість до фосфатидилхоліну і зв'язують його залишки на клітинній стінці мікроорганізму. Вони сприяють активації хемотаксису й опсонізації бактерій.
Нині вважають, що значну роль у розвитку запалення відіграють простагландини і лейкотрієни, метаболіти циклооксигеназного та ліпооксигеназного шляху перетворення поліненасичених жирних кислот, головним чином арахідонату.
У розвитку специфічного антиінфекційного імунітету виділяють чотири стадії:
1) індукції (аферентну); 2) імунорегуляторну (проліферативну); 3) ефекторну (продуктивну); 4) формування імуно логічної пам'яті.
Стадію індукції розглядають як період від моменту надходження мікроорганізму до процесингу і презентації його антигенів фаго цитами для розпізнавання Т-лімфоцитам. На цій стадії основну роль відіграють АПК.
На наступній імунорегуляторній стадії відбувається взаємодія між АПК і Т-лімфоцитами, розпізнавання пептидів інфекційного антигену Т-лімфоцитами-хелперами, їх диференціювання в Тх1 або Тх2, що зрештою визначає, за яким типом — клітинним чи гуморальним — піде розвиток специфічної імунної відповіді.
Ефекторна стадія характеризується продукцією специфічних антитіл, формуванням клонів специфічних сенсибілізованих Т-лімфоцитів і утворенням різних ефекторних медіаторів, визначаючи перебіг і завершення інфекційного процесу.
Заключна стадія протиінфекційного імунітету — формування імунологічної пам'яті як клітинного, так і гуморального типу на даний антиген. Тривалість і напруженість імунітету залежать від антигенних та імуногенних властивостей мікроорганізму, а також від стану імунологічної реактивності пацієнта.
Спостереження показали, що при грипі, поворотному тифі, шигельозі імунітет нетривалий, а при поліомієліті, кору, кашлюку, сибірці він досить тривалий.
Розвиток специфічних гуморальних і клітинних імунних реакцій на різні збудники інфекційних захворювань (віруси, бактерії, гриби, найпростіші, гельмінти) має свої особливості.
ВІРУСИ Й ІМУННА ВІДПОВІДЬ
Віруси мають унікальні властивості:
1. Можуть інфікувати тканини, не спричинюючи запальних реакцій.
2. Можуть реплікуватися (повторюватися) у клітинах протягом життя, не ушкоджуючи їх.
3. Іноді порушують деякі спеціалізовані функції клітини, не зу мовлюючи явних порушень функцій цілого органа.
4. Іноді спричинюють ушкодження тканини, а потім зовсім зникають з організму. Клінічний спектр вірусних захворювань надзвичайно широкий.
Щоб обмежити дисемінацію будь-якого вірусу і запобігти реінфекції, імунна відповідь повинна:
Таким чином, на вірус розвиваються імунологічні реакції двох типів:
1) спрямовані проти віріона;
2) такі, що діють на клітину, інфіковану вірусом. Встановлено, що реакції, спрямовані проти віріона, є переважно гуморальними, тоді як реакції, що впливають на клітини, інфіковані вірусом, опосередковуються Т-лімфоцитами.
Основними механізмами гуморальних реакцій, які впливають на вірус, є нейтралізація вірусу, комплементзалежне посилення фагоцитозу вірусу і комплементопосередкований лізис.
Нейтралізація вірусу перешкоджає його прикріпленню до клітини-мішені; опосередковується антитілами ІgD у позаклітинній рідині, ІgМ у крові і секреторними ІgА-антитілами на поверхні слизових оболонок.
Імунні комплекси, які містять вірус, можуть зв'язувати комплемент, що сприяє нейтралізації вірусу. Серед імунних комплексів виділяють так звані інфекційні, що характеризуються відносним дефіцитом антитіл і сприяють циркуляції активного вірусу з наступним проявом цитопатогенного ефекту.
У разі поширення вірусу від клітини до клітини або їх контакту, або коли вірус інтегрується в геном чутливої клітини, на перше місце виходять клітинні імунні реакції за участі цитотоксичних Т-лімфоцитів-кілерів.
Специфічні Т-клітини-кілери з'являються через 2—3 дні після інфікування і передують появі віруснейтралізувальних антитіл.
У противірусному імунітеті руйнування клітин, які містять віруси, здійснюється як Т-лімфоцитами, так і паралельно активованими макрофагами. Продукований у цей період різними клітинами інтер ферон гальмує транскрипцію вірусного геному в клітині хазяїна і перешкоджає трансляції вірусної мРНК, що знижує вірусемію і полегшує завершення процесу елімінації збудника під дією різних факторів специфічного імунітету.
Таким чином, наявність у конкретного індивідуума нормально функціонуючої клітинної ланки імунітету буде сприяти обмеженню вірусного захворювання і зрештою видужанню за рахунок лізису інфікованих вірусом клітин і, як наслідок, припинення продукування інфікованого потомства.
Видужання від гострої вірусної інфекції звичайно супроводжується виробленням тривалого імунітету, і повторні атаки того самого вірусу не характерні.
ПРЯМА ДІЯ ВІРУСІВ
Клінічне значення вірусної інфекції залежить не лише від кількості зруйнованих інфікованих клітин, й від важливості функціонування цих клітин. В останні роки стало зрозуміло, що в основі вірусного тропізму до тієї чи іншої клітини лежить взаємодія вірусу з рецептором, наявним на даній клітині. Наприклад, ЕВV використовує рецептор до СЗ на мембрані В-лімфоцитів, а ВІЛ— молекулу С4 як рецептор з тим, щоб одержати доступ у клітини імунної системи.
Потрапивши в клітину, вірус може вбити клітину кількома способами. Деякі віруси, такі як поліовірус, аденовірус або їх продукти, блокують ензими, необхідні для реплікації клітини або метаболізму, у той час як інші руйнують внутрішньоклітинні структури, такі як лізосоми, що вивільнюють летальні ензими. Деякі вірусні білки, що потрапили в клітинну мембрану, можуть змінити свою цілість: наприклад, вірус кору має активність злиття і спонукає клітини утворювати синцитій.
Деякі віруси можуть змінювати спеціалізовану функцію клітини, не вбиваючи її. Звичайно такі клітини належать центральній нервовій або ендокринній системі. Прикладом є набуте слабоумство, зумовлене ВІЛ-інфекцією.
Віруси виробили прості механізми, що дозволяють їм уникати імунних реакцій або перешкоджати їх розвитку.
Один із таких механізмів — антигенна мінливість. Мінливість антигену найкраще ілюструє вірус грипу А-РНК-вірус, оточений білковою оболонкою, на якій присутні два вірусних білки — гемаглютинін і нейрамінідаза. Більшість нейтралізувальних антитіл спрямовані проти цих детермінант. Вірус може уникнути впливу антитіл, змінивши структуру гемаглютиніну і нейрамінідази двома способами: антигенним дрейфом і антигенним шифтом.
Антигенний дрейф — це незначна структурна зміна, зумовлена точковими мутаціями, що змінюють місце антигену на гемаглю тиніні. Такі мутації, можливо, відповідають за незначні епідемії грипу, Що виникають в основному взимку.
Антигенний шифт — це значна зміна у всій структурі гемаглю тиніну або нейрамінідази. Чотири такі зміни задокументовано у зв'язку з великою епідемією грипу в Іспанії в 1918 р., в Азії в 1957 р., у Гонконгу в 1968 р. і в колишньому Радянському Союзі в 1977 р.
Персистенція вірусу — це характерна риса певних вірусних інфекцій. Якщо скомпрометована імунна система не розпізнає вірус, то можуть розвинутися інфекційний процес із повільним перебігом і персистенція вірусу в організмі. Наприклад, вірусний гепатит В може персистувати протягом місяців або років, локалізуючись у печінці.
Латентний стан вірусу зумовлений тим, що, вбудовуючись у геном клітини, вірус не експресує на її мембрані свої антигени. Наприклад, усі герпесвіруси в людини можуть залишатися латентними, зазнаючи періодично циклів активації і реплікації. Коли порушується рівно вага між вірусом та імунним захистом хазяїна (наприклад, під дією інших інфекцій, при розвитку вторинного імунодефіциту), вірус може активуватися з наступним клінічним проявом.
Певні віруси потенційно є онкогенними і можуть спричинювати пухлинну трансформацію клітин хазяїна. Переважно це віруси з латентними властивостями. Деякі віруси можуть перешкоджати розвитку імунної відповіді або шляхом її пригнічення, або за рахунок інфікування клітин імунної системи.
Вірус кору, інфікуючи Т-лімфоцити, може розмножуватися в результаті їх активації іншим стимулом, призводячи до наступного пригнічення клітинно-опосередкованого імунітету. До відкриття способів лікування туберкульозу епідемії гострого кору часто асоцію валися з реактивацією туберкульозу.
Найяскравішим прикладом цього явища є СНІД, спричинений ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Останні селективно інфікують і виснажують С4+-Т-лімфоцити і макрофаги. Глибока імуносупресія, що розвивається при цьому, зумовлює розвиток тяжких поширених умовно-патогенних інфекцій і пухлин, які характеризують СНІД.
БАКТЕРІЇ ТА ІМУННА ВІДПОВІДЬ
Існують дві основні категорії бактеріальних антигенів, які індукують розвиток імунної відповіді: розчинні продукти клітини (наприклад токсини) і структурні антигени, які є частиною бакте ріальної клітини (наприклад ліпополісахарид). Багато бактеріальних антигенів містять ліпід, асоційований із глікопротеїдами клітинної стінки бактерій; наявність ліпіду посилює імуногенність ліпополісахаридних антигенів. Більшість бактеріальних антигенів є Т-залежними.
Взаємодія бактерій з імунною системою може призвести до розвитку кількох вихідних варіантів:
Розберемо це на прикладі стрептококової інфекції.
Гемолітичні стрептококи (особливо групи А) найчастіше зумовлюють локалізовану інфекцію верхніх дихальних шляхів або шкіри, однак відомо, що вони можуть інфікувати будь-який орган. Зазначено значну відмінність у клінічній картині стрептококової інфекції у хворих різного віку, що, мабуть, пов'язано з різним ступенем зрілості імунної системи.
Ушкодження тканин може бути спричинено різними продуктами стрептокока. Сюди входять специфічні токсини (стрептолізини О та пірогенний екзотоксин), які лізують тканину і циркулюючі клітини (включаючи лейкоцити), специфічні ензими (такі як гіалуронідаза і стрептокіназа), що сприяють поширенню інфекції, і поверхневі компоненти стрептококової клітинної стінки (М-протеїн і гіалуронова кислота). Усі ці білки є імуногенними, а М-про теїн — головним фактором вірулентності. Локальне запалення призводить до лейкоцитолізу в периферійній крові з наступною інфільтрацією глотки лейкоцитами і до локального утворення гною. Іноді стрептококова інфекція може спричинити синдром токсичного шоку, артеріальну гіпотензію і поліорганну недостатність із відсотком летального наслідку від 20 до 30%. Багато штамів стрептокока, як зумовлюють розвиток синдрому шоку, продукують стрептококовий пірогенний екзотоксин А, який, як вважають, відповідає за розвитої певного синдрому з його характерними клінічними симптомами.
Специфічні антитіла з'являються не раніше 4-го дня і не віді грають важливої ролі в обмеженні гострої первинної стрептококової інфекції. Визначення антистрептолізину ПРО і антитіл до стрептококової дезоксирибонуклеази В (анти-ДНКаза В) — це два цінних лабораторних тести для клінічного використання під час виявлення стрептококової інфекції. Титр АСО звичайно підвищується після інфікування горла, але не після шкірних інфекцій. І навпаки, титр анти-ДНКази В є надійним тестом при інфікуванні як шкіри, так і горла, і тому має важливе значення під час діагностики постстрептококового гломерулонефриту.
Деякі бактеріальні антигени можуть безпосередньо впливати на результат імунної відповіді на інфекцію, сприяючи розвиткові імуносупресії. Деякі бактеріальні продукти, такі, наприклад, як ендотоксин, є сильними стимуляторами імунної реакції, що призводять до поліклональної активації В-лімфоцитів. Підвищення рівня сироват кових імуноглобулінів при деяких інфекційних процесах з тривалим перебігом, таких, наприклад, як туберкульоз, можливо, є наслідком такого поліклонального стимулювання.
МЕХАНІЗМИ УХИЛЯННЯ БАКТЕРІЙ ВІД ІМУННОГО ЗАХИСТУ
Відомо, що бактерії існуватимуть в організмі хазяїна за умови, якщо імунні реакції убиватимуть їх повільніше, ніж вони роз множуються. Встановлено, що повне пригнічення імунного захисту (тобто наявність повного імунодефіциту) не є необхідною умовою для пролонгування інфекційного процесу, достатньо уникнення бактерій імунних реакцій або пригнічення останніх під впливом різних механізмів, вироблених бактеріями в процесі еволюції.
Детермінантами вірулентності в бактерій є структури, що забезпечують їх успішне прилипання до поверхонь слизових оболо нок, пенетрацію, ріст, пригнічення захисту організму хазяїна, а також ушкодження тканин. Детермінанти, які інгібують захист організму хазяїна, так звані агресини, важливі для тривалого виживання: наприклад полісахаридні антигени пневмококів і менінгококів можуть інгібувати поглинання бактерій фагоцитами. Багато агресинів є антигенами, отже нормальна імунна відповідь повинна усунути їх дію на захист організму хазяїна. Відомі ці механізми також при деяких бактеріальних інфекціях. Наприклад, в інфікованих під час укусу кліща розвивається епідемічний поворотний тиф унаслідок розмноження Воггеііа. Приблизно через тиждень антитіла, які виробилися, руйнують бактерії і гарячка зникає. Однак при цьому формуються антигенні варіанти Воггеііа, що відрізняються від первинного збудника. Це призводить до того, що через 5—7 днів розвивається рецидив хвороби. Антитіла до цих нових варіантів усувають бактерії і гарячку, потім знову виникають чергові варіанти антигенів. Такий цикл повторюється 5—10 разів, поки хворобу будепригнічено остаточно.
Бактерії можуть виживати, заселяючи нефагоцитувальні клітини, де вони не піддаються впливу імунних факторів. Прикладом може бути перебування у рубцевих, безсудинних ділянках жовчного і сечового міхурів. Варто пам'ятати, що в разі порушення кілерних механізмів макрофагів поглинені ними бактерії можуть продовжувати жити в них протягом тривалого періоду, залишаючись недоступними для інших захисних механізмів. Це характерно для хламідійної персистувальної інфекції.
Внутрішньоклітинне виживання в макрофагах спостерігають також при таких хронічних захворюваннях, як туберкульоз, лепра, бруцельоз.
L-Форми бактерій утворюються при хронічному носійстві багатьох бактерій, включаючи стрептококи, бруцелу, гонококи і мікобактерії. L-Форми залишаються живими після лікування антибіотиками і забезпечують джерело для вірулентних, нормальних форм бактерій після припинення лікування препаратом.
СЕПСИС
Особлива форма імунної реакції організму на інфекцію — сепсис. Дослідження останніх років настільки суттево розширили концепцію сепсису, що зменшилося навіть визначення цієї патології. До цього часу основною причиною тяжкості стану при сепсисі вважали бактеріемію, яку реально вдаеться виявити лише в 45—48% хворих з розгорнутою клінікою. Отже, сепсис не є результатом прямої дії мікробів на організм, а присутність самих збудників у крові — основна причина характерних патофізіологічних змін. Ці процеси — наслідок реакції організму на інфекцію, основу якого формує підвищена, неконтрольована продукція медіаторів запалення. Вона отримала назву синдром системної запальної відповіді (ССЗВ). Аналогічні змінии виявлено також при неінфекційній патології, пов'язаній з масивним некрозом тканин (політравма, панкреонекроз). Шляхом експериментальних та клінічних досліджень визначили підвищену продукцію прозапальних цитокінів (IJI-6 тощо), що супроводжувалася подібною клінікою у відповідь на фізичний, психічний стрес, ендокринні стимули. Отже, сепсис — системна запальна відповідь організму на інфекцію.
Під час погоджувальної конференції 1992 року було розроблено структуру та критерії для позначення сепсису як хвороби та фізіологічних ушкоджень, що раніше визначали як септицемію, септичний синдром, септичний шок та органну недостатність.
1. ССЗВ — сукупність гострих фізіологічних реакцій організму на потужні впливи — інфекційні та неінфекційні (за умови масивного некрозу тканин). ССЗВ характеризуеться наявністю двох критеріїв або більше: температура тіла до 36 °С або понад 38 °С; пульс — понад 90 за 1 хв; частота дихання — понад 20 за 1 хв або гіпервентиляція з Рсо2 до 32 мм рт. ст.; кількість лейкоцитів — до 4000 або понад 12 000 в 1 мм3, або понад 10 % незрілих форм нейтрофілів.
5. Синдром поліорганної недостатності (СПОН) — порушення функції органів, що потребуе медикаментозної корекції для підтримання гомеостазу. При сепсисі СПОН розвиваеться внаслідок системної запальної відповіді на інфекцію.
Етіологія та імунопатогенез. Провідна причина сепсису — грамнегативні (ГН) бактерії, хоча останнім часом зростає роль грампозитивних (ГП) видів. Коагулазонегативні стафілококи є частою причиною внутрішньосудинних інфекцій. ГН-бактеріемія залишається основною нозокоміальною інфекційною проблемою. Ключову роль в патогенезі ГН-сепсису відіграє ендотоксин, який за хімічним складом є одним із різновидів ліпополісахаридів (ЛПС) клітинної стінки бактерій. Сама молекула ЛПС, доки вона залишаеться в мембрані, біологічно неактивна. Але коли вона вивільнюється під час швидкого росту та руйнування бактерій, це спричинюе каскад імунологічних змін, що зумовлюють імунологічну картину сепсису. ЛПС різних мікробів відрізняється наявністю специфічного О-ланцюга в зовнішній частині молекули. Внутрішня ії частина носить назву ліпіду А, відповідає за прояв токсичності i фактично ідентична для всіх ГН-бактерій. ГП-бактерій не містять у своій мембрані ЛПС. Головними токсинами в основному є фрагменти пептидогліканів i тейхоєвої кислоти. Один з основних типів дії токсинів ГП-бактерій — підвищення проникності клітинних мембран. Це призводить до трансмембранного проникнення багатьох речовин загибелі клітин.
Вивільнений ЛПС утворюе комплекс із білком, що циркулює в крові (ЛПС-сполучний білок). Цей комплекс взаемодіє з рецепторами моноцитів (CD 14), стимулюючи вивільнення та продукцію цитокінів. Але він може активувати моноцити й іншим шляхом. Вплив ЛПС на клітини-мішені, якими є моноцити макрофаги, й ендотелій призводить до каскадного збільшення кількості факторів запалення — ПНФ, 1Л-1, -6, ліпідних медіаторів (простагландинів, тромбоксану, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів — ФАТ). Їхня взаемодія з тканинами, залучення великої кількості циркулюючих нейтрофілів зумовлює розвиток неконтрольованої генералізованої запальної відповіді, що клінічно визначається синдромом сепсису.
Клініка. Клінічні прояви генералізованої запальної імунної відповіді дуже варіабельні. Так, деякі xвopi (частіше особи літнього віку або немовлята) зовсім не мають характерної гектичної та навіть послаблювальної гарячки, що є несприятливою прогностичною клінічною ознакою. Серед ранніх симптомів слід виділити гіпервентиляцію, порушення свідомості — дезорієнтацію в просторі й часі, ступор та інші прояви енцефалопатії, які швидше з'являються в пацієнтів літнього віку, що вже мають хронічне ураження нервової системи. Наявність артеріальної гіпотензії призводить до акроціанозу та ішемічного некрозу кінцівок, переважно пальців. Найчастіший симптом — ураження шкіри у вигляді пустул, бул, геморагічного висипу. Нерідко сепсис супроводжується гострим гастроентеритом, проявами якого є нудота, блювання, діарея, а при тяжкому перебігу — розвиток кровотеч, порушенням функції печінки.
Матеріали, необхідні для самопідготовки
Клінічні завдання для самопідготовки (тема – №3)
1. У хлопчика 5 років рецидивуючий фурункульоз, у матері і бабусі – парадонтит, брат прооперований з приводу флегмонозного апендициту. Які вірогідні порушення імунітету у дитини?
А. фагоцитозу .
В. гуморальної ланки
С. клітинної ланки
Д. селективний дефіцит IgA.
2. Хворий 18 років, поступив зі скаргами на головний біль, слабкість, високую температуру, біль у горлі. Об'єктивно: збільшені всі групи лімфовузлів, 1-3 см у діаметрі, щільні, еластичні, малоболісні, не спаяні між собою. Гепатоспленомегалія. В крові - лейкоцитоз, віроцити - 15\%. Ймовірний діагноз?
А. Ангіна .
В. Дифтерія
С. Інфекційний мононуклеоз
Д. Гострий лімфолейкоз.
Е. -
3. Тридцятилітня пацієнтка 2 роки хворіє дифузним токсичним зобом. Традиційна консервативна терапія не дала ефекту. Порушення якої ланки патогенезу має місце у хворої.
А. Збільшення імуноглобулінів А .
В. Збільшення імуноглобулінів М
С. Збільшення імуноглобулінів D
Д. Збільшення імуноглобулінів E .
Е. Збільшення імуноглобулінів G
4. Хворий 20 років, скаржиться на невелику загальну слабкість, підйом температури до 37,5 протягом останніх 6 діб, слизуваті виділення з носу, біль та почуття «піску» в очах. Об`єктивно: гіперемія зіву, гіпертрофія мигдаликів, збільшення задньошийних, вуглощелепних лімфовузлів, набряк та ін`єкція судин кон`юнктив. Попередній діагноз: фарингокон`юнктивальна гарячка. Інформативними методами діагностикі при цьому захворюванні є:
А. Шкіроалергічна проба .
В. Гемокультура
С. -
Д. Реакція імунофлюоресценції (РІФ)
Е. Реакція аглютинації та лізіса (РАЛ)
5. Хворий Р., 22 років, звернувся до лікарні на другий день хвороби зі скаргами на високу температуру, головний біль у ділянці чола, надбрівних дуг, біль при русі очними яблуками, біль у м'язах і суглобах. Об-но: Т-39°С. Обличчя гіперемоване, склери ін'єковані. Слизова оболонка м'якого піднебіння, задньої стінки глотки гіперемована з крапковими крововиливами, фолікули гіпертрофіровані. Які зміни в гемограмі типові для цього захворювання?
А. Лейкоцитоз .
В. Нейтрофільоз
С. Лейкопенія
Д. Прискорене ШОЕ
Е. Лімфоцитоз
6. Хвора Л., 23р., надійшла у відділення з діагнозом: виразково-некротична ангіна. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. До надходження самостійно приймала стрептоцид по 1,0 г 4 рази на день. У загальному аналізі крові: L-2,2 Г/л, Б-0\%, Є-1\%,П-0\%, С-10\%, Лф-77\%, М-12\%, ШОЕ – 40 мм\год. Діагноз, що передбачається?
А. Гострий лейкоз
В. Імуноалергічний агранулоцитоз
С. Сепсис
Д. Ізоімунна нейтропенія
7. В хворого ранкова скутість, біль у пясно-фалангових в проксимальних міжфалангових суглобах. Наявні симетрічні ураження суглобів і ревматоїдні вузелки. В крові – нормохромна анемія, лейкоцитоз, прискорене ШОЕ, реакція Ваалера-Роузе 1:120 (норма 1:32). Який фенотип Т-лімфоцитів взаємодіє з синовіальними клітинами при даному захворюванні
А. CD3
В. CD2
С. CD25
Д. CD1
Е. CD4
8. Хворому М, 49 років проведена алотрансплантація нирки. Індекс гістосумісності 75\% Після пересадки нирки хворому була призначена імуносупресивна терапія. На 16-ий день після операції відкрився гнійник з зеленуватим виділенням і раптово з’явилися ознаки гострої ниркової недостатності. В імунограмі: значне зменшення загальної кількості CD3-та CD4-клітин при підвищенні числа CD8-та CD19-лімфоцитів, ІРІ- 0,8. Що загрожує хворому?
А. Інфекційне ускладнення
В. Гострий криз відторгнення
С. Надгострий криз відторгнення
Д. Медикаментозний гломерулонефрит
9. Хворий А., 19 років, занедужав гостро – підвищилася Т тіла до 39 С, з'явилася слабість, нудота. Блювоти, болю у животі не було. Температура утримувалася на високих цифрах 2 дні, потім знизилася до нормальної. На 6-ий день хвороби потемніла сеча, на 5-й помітив субіктеричність склер. До цього часу самопочуття хворого покращилося, зникли нудота, слабкість. Об'єктивно: помірна жовтяниця шкіри та склер , висипки немає. Пульс – 66 уд/хв, АТ-110/70 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах, печінка на 2,5 см виступає з-під реберної дуги, промацується селезінка. Яка причина підвищення температури тіла в переджовтяничному періоді цього захворювання?
А. Токсинемія
В. Вірусемія
С. Холецистит
Д. Бактеріемія
10. У жінки 20 років на протязі 8 років у серпні - вересні виникає риніт, кон’юктивит, а в минулому році приєдналися приступи задухи або кашлю з утрудненим диханням. При шкірному тестуванні виявлена гіперчутливість до пилку амброзії. Який інтерлейкін має вирішувальне значення у синтезі антитіл, обумовлюючих захворювання?
А. IL 6.
В. IL 1.
С. IL 2.
Д. IL 3.
Е. IL 4.
Ключі:
1-A, 2-C, 3-E, 4-D, 5-C, 6-B, 7-E, 8-A, 9-B, 10-E.