Методические рекомендации по ведению беременных женщин с артериальной ги

Работа добавлена на сайт samzan.net:

13

              Методические рекомендации по ведению беременных      

                        женщин с артериальной гипертензией.

Е.А.Мишенева отделение артериальной гипертензии Коми Республиканский кардиологический диспансер

г. Сыктывкар 2006.

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4-8% беременных. Сюда относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз).

Артериальная гипертония беременных и ассоциированные с ней патологические изменения — одна из основных причин материнской  и неонатальной смертности. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром - это вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20-30% случаев в структуре материнской смертности. Перинатальная смертность (30-100%) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. По некоторым данным, преэклампсия и гипертония беременных являются серьезными факторами риска развития после родов ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). При обследовании 600 тыс. женщин в Норвегии установлено увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами.

С первых недель физиологической беременности и до конца I триместра отмечается постоянное снижение АД. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое - на 5-15 мм рт. ст. С III триместра АД постоянно растет и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт. ст. выше. Очень важно, что указанная динамика характерна не только для здоровых женщин, но и для женщин, страдающих любой формой артериальной гипертензии. Риск гестоза высок, если во II триместре беременности среднее АД выше 90 мм рт. ст.

Среднее АД=(2oАД сист +АД диаст)/3.

Принято ориентироваться на повышение АД во втором триместре по сравнению с уровнем первого триместра или показателями до беременности. Однако оценка абсолютных значений АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) считается более достоверной при диагностике АГ во время беременности.

 Как  должно производиться измерение артериального давления у беременных?

Должны использоваться исправные фонендоскопы, сфигмоманометры следует регулярно подвергать калибровке, хотя предпочтительны ртутные манометры; размер манжеты должен строго соответствовать объему плеча, так как слишком маленькая манжета дает переоценку, а большая - недооценку реального АД. Беременная должна держать руку на уровне сердца, предпочтительно в сидячем положении. (Есть данные о воздействии сдавления нижней полой вены в лежачем положении на АД). АД необходимо измерять после периода отдыха. Стравливание воздуха следует производить медленно для уменьшения погрешности измерения и регистрировать АД с точностью до 2 мм рт. ст. без округления (6). Рекомендуется измерение на обеих руках для минимизации вероятности ошибки и определения асимметрии АД. При разных значениях истинным АД считают большее.

Измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Следует выбрать руку с более высоким значением АД и в дальнейшем производить измерения АД на этой руке.  

АГ подтверждается двукратной (с интервалом не менее 6 часов) регистрацией АД>=140/90 мм рт ст.  В настоящее время предлагается отказаться от такого критерия АГ, как прирост АД >= 30/15 мм рт ст. по сравнению с уровнем до беременности, даже если АД<140/90 мм рт ст. Это предложение основывается на том,  что беременность у таких женщин протекает без осложнений.

Тем не менее, коллективное клиническое мнение призывает уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем систолического АД - на 30 и диастолического АД - на 15 мм рт. ст., особенно при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.

Для определения истинного диастолического АД рекомендуют использовать V тон Короткова (последний слышимый тон), а не IV тон (последний громко слышимый тон). Это - "решение не с потолка", оно продиктовано тем, что принятие IV фазы - приглушения тонов - за истинное диастолическое АД несет в себе много ложноположительных результатов, и не коррелирует с другими проявлениями гестоза, и, соответственно, дает большую гипердиагностику гипертензии. Человеческий фактор - персонал, измеряющий АД, может приводить к большому разнообразию измерений у одного и того же больного в одно и то же время, и может быть исключен применением измеряющих электронных тонометров и суточного мониторинга. Рекомендованы 4-6-часовые интервалы между измерениями для констатации гипертензии, что позволяет минимизировать вероятность эффекта обеспокоенности или так называемого эффекта "белого халата"

 Диагностические критерии артериальной гипертонии при беременности.

У небеременных женщин, согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 и ДАТ 1, АГ диагностируется при САД = 140 мм рт. ст. и/или ДАД = 90 мм рт. ст. Кроме того, выделены новые категории АД: высокое нормальное и оптимальное АД, которые не отражены в большинстве стандартов по АГ у беременных. Этой классификации по сути наиболее близка классификация гипертонии у беременных, предложенная Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC) в 1997 г.  

Сегодня имеются основания для применения новых диагностических критериев АГ и понятия высокого нормального АД у небеременных женщин (особенно важна группа женщин, планирующих беременность или имеющих отягощенный акушерский анамнез). Имеются основания для обсуждения более низких значений оптимального АД во время осложненной беременности. Установлена непрерывная прямая связь между уровнем ДАД в диапазоне 65-95 мм рт. ст. и количеством мертворожденных. Проблема определения истинного оптимального АД очень важна для пациенток с гестационной протеинурией и формально нормальным АД. Эпидемиологические и клинические данные в общей популяции свидетельствуют о первостепенной важности агрессивного снижения АД в группе пациентов с выраженной протеинурией (>1 г/сут) до 125/75 мм рт. ст., а также большей частоте инвертированного суточного ритма АД в этой группе, независимо от наличия АГ. В отношении беременных женщин подобные данные отсутствуют. Интересен и подход к проблеме с выделением разных нормативных значений в зависимости от срока беременности. В частности, в качестве диагностического критерия АГ в третьем триместре беременности предлагается значение ДАД >85 мм рт. ст.

В течение суток АД подвержено определенным физиологическим колебаниям. Оно обычно снижается у пациентов с легким гестозом и хронической гипертензией в ночной период, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи.

В настоящее время в мире существует несколько типов классификации АГ у беременных. Наиболее удобна для практического использования классификация американской Рабочей группы по АГ беременных, Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000 г. В соответствии с ней  выделяют следующие клинические формы  АГ беременных.

1.  Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ);
2.  Преэклампсия-эклампсия;
3.  Преэклампсия, наложившаяся на  ХАГ;
4.  Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ):

•  Транзиторная или преходящая гипертензия беременных – если нет преэклампсии ко времени родов и АД возвращается к норме к 12 неделям после родов (ретроспективный диагноз);
•  Хроническая артериальная  гипертензия (ХАГ) – если повышение АД  сохраняется  более 12 недель после родов.

Термин "хроническая артериальная гипертония" должен применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение АД> 140/90 было зарегистрировано до беременности или появилось до 20-недельного срока. Такая гипертензия может быть эссенциальной(первичной) или, реже, вторичной. АГ, впервые выявленная во время беременности и  не исчезнувшая после родов, также классифицируется как ХАГ.

Диагноз определяется в тех случаях, если:

•  до наступления беременности не менее 2 раз регистрировалось АД>140/90 мм рт ст.;
•  повышение АД регистрировалось в первой половине беременности;
•  повышение АД обнаружено впервые во второй половине беременности, но сохраняется более 12 недель после родоразрешения.

Преэклампсией (ПЭ) называется сочетание АГ и протеинурии, впервые выявленное после 20 недель беременности. Однако надо помнить, что этот патологический процесс может протекать и без протеинурии, если АГ сопровождается неврологическими симптомами, нарушениями зрения, болями в эпигастрии, или отклонениями в анализах крови ( тромбоцитопения, гипоальбуминемия, повышение уровня креатинина, печеночных ферментов, мочевой кислоты, ЛДГ).  ПЭ в большинстве случаев прогрессирует в течение  6 недель с момента регистрации.

Отеки встречаются у 60% женщин при нормальном течении беременности и не являются поводом для диагностики преэклампсии.

Эклампсию определяют как возникновение судорожных припадков, которые не могут быть объяснены другими причинами, у женщин с преэклампсией. 

Преэклампсия, наслоившаяся на ХАГ, - самая прогностически неблагоприятная для матери и плода клиническая форма. Эта форма диагностируется у женщин с ХАГ при присоединении протеинурии в период беременности. Если протеинурия существовала до беременности, то диагноз ставится при: резком увеличении протеинурии; резком скачке АД у тех пациенток, у которых ранее АД легко контролировалось; появление тромбоцитопении < 100 000 на мм³; увеличении уровня АЛТ, АСТ.

Состояние беременных, у которых повышение АД впервые зафиксировано после 20-й недели гестации при отсутствии протеинурии, классифицируют как гестационная АГ. К этой форме могут временно быть отнесены женщины с преэклампсией  до манифестации протеинурии или других указанных признаков этого патологического состояния, а также пациентки с ХАГ (вариант, когда АГ впервые выявляется в период беременности и сохраняется после родов). Окончательный диагноз может быть поставлен только после родов. В том случае, если не было преэклампсии и давление нормализовалось к 12-ой неделе после родов, диагностируется преходящая гипертензия беременных. Если АД после родов к норме не возвращается, ставится  диагноз ХАГ. Таким образом, ГАГ – диагноз на период гестации, он имеет силу до постановки более специфичного.

Гестационная гипертония индуцируется беременностью и, как правило, не характеризуется протеинурией (или количество белка <0,3 г/л).

В случае, если у беременной женщины после 20-й недели беременности впервые зарегистрирована АГ (с наличием системных проявлений или без) необходимо тщательное наблюдение за женщиной и повторный контроль АД не менее 6-7 недель. Если артериальная гипертония в течение этого времени прогрессировала, то ситуация должна классифицироваться как гестационная гипертония с протеинурией (ПЭ) или без протеинурии. Если гипертония не прогрессировала, случай следует классифицировать как АГ, существовавшую ранее (хроническая гипертония). Рекомендуется наблюдать женщин с гестационной гипертензией в течении 12 недель после родов, затем уточнять диагноз, который может иметь 2 формулировки: «транзиторная (поздняя) гипертензия», если АД вернулось к нормальному уровню, или «хроническая гипертензия», если повышенное АД сохраняется.

Повышение АД при беременности, в особенности гестационная гипертония с протеинурией и без нее, может приводить к гематологическим, почечным и печеночным изменениям, ухудшающим прогноз для матери и плода.

Для беременных женщин с артериальной гипертонией рекомендуется комплекс общеклинических лабораторных исследований  и консультации специалистов (см табл. 2).

Подход к  обследованию беременной с выявленным повышением артериального давления.

Если АГ выявлена на сроке беременности до 20 недель, следует предпринять меры по исключению вторичной причины повышения АД: эндокринная (в том числе феохромоцитомы, которая клинически может напоминать ПЭ), почечный, антифосфолипидный синдром, коарктация аорты и др.

Подъем АД на сроке после 20 нед должен насторожить врача в плане возможной ПЭ (гипертония обычно развивается несколько раньше протеинурии). Необходимо начать обследование пациентки, включающее общий и биохимический анализы крови.

B докладе экспертов американской Рабочей группы по АГ  в период беременности  приводится перечень основных лабораторных тестов, которые рекомендуются для обследования пациенток с АГ, возникшей после 20-й недели гестации, то есть с АГ, специфичной   для беременности (таблица 1).  Указанные лабораторные тесты, по мнению экспертов Рабочей группы, не только помогают дифференцировать ПЭ от ГАГ, но и очень полезны в оценке прогрессирования и тяжести заболевания. 

Таблица 1.

Лабораторные исследования и их трактовка при ведении беременных с АГ, развившейся во второй половине гестации.

Лабораторный тест	Трактовка
Гемоглобин и гематокрит	Гемоконцентрация характерна для ПЭ и является индикатором тяжести npoцесса. Показатели при неблагоприятном течении могут быть снижены в том случае, если заболевание сопровождает гемолиз.
Тромбоциты	Тромбоцитопения свидетельствует о тяжелой ПЭ.
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное.
Креатинин сыворотки	Повышение, особенно в сочетании с| олигурией, указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота	Повышение подтверждает диагноз ПЭ.
Уровень трансаминаз	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ с вовлечением в патологический процесс печени.
АСТ, АЛТ	Гипоальбуминемия указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерна для ПЭ. Повышение ЛДГ, шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствуют о развитии гемолиза при ПЭ. Коагулопатия (включая тромбоцитопению) указывает на развитие ПЭ.

Для достоверного определения количества экскретируемого белка рекомендуется анализировать суточные образцы мочи. При использовании этого метода значительной считается протеинурия более 0,3 г/сут. При использовании метода тест-полосок необходимо получение двух образцов мочи с разницей в 4 ч и более. Моча берется из средней струи или по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах оценено на 2+ (1 г альбумина/л), либо на 1+ (0,3 г альбумина/л), но относительная плотность ниже 1030.

Может понадобиться, особенно в случае ранней (до 32 нед) ПЭ, проведение дополнительных тестов на антинуклеарные и антикардио-липиновые антитела, волчаночный антикоагулянт и др.

Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать от недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, что проявляется задержкой его развития. Желательно периодическое осуществление кардиотокографии (в том числе и компьютерной), ультразвуковое определение параметров роста и массы плода, оценка количества жидкости, а также ультразвуковая допплер-диагностика кровотока по пупочной артерии и периферического кровотока плода. Если найденные изменения очень серьезны, может быть показано прерывание беременности.

Таблица 2 .План обследования беременных с артериальной гипертензией.

Общий анализ крови +тромбоциты + гематокрит

Коагулограмма

Общий анализ мочи, пробы мочи (Нечипоренко, суточная протеинурия)

Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, билирубин, сахар, K, Na, липидный профиль, общий белок.

ЭКГ, исследование центральной гемодинамики, ЭХО-КГ

УЗИ почек, надпочечников

УЗИ плода, Кардиотокография (КТГ)

Консультации кардиолога, невролога, окулиста, эндокринолога.

Врачебная тактика при выявлении артериальной гипертензии у беременной женщины.

1.  При выявлении АГ впервые только при данной беременности пациентка должна быть осмотрена кардиологом поликлинники кардиодиспансера в максимально ранние сроки.
2.  При АД> 170/110 беременная должна быть срочно госпитализирована в специализированное отделение: при сроке беременности больше 20 недель и наличии протеинурии - в отделение патологии беременных, при сроке беременности меньше 20 недель или при сроке более 20 недель и отсутствии протеинурии- в кардиологическое отделение ( в Сыктывкаре-отделение артериальной гипертензии РКД). Если АГ является симптомом основного заболевания, такого как острый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, обострение хронических болезней почек, тиреотоксикоз, болезнь или синдром Конна, болезнь Иценко-Кушинга и др., то госпитализация беременных осуществляется в специализированное по данной патологии отделение.
3.  При хронической АГ (гипертоническая болезнь I или II стадии) консультация кардиолога поликлинники кардиодиспансера необходима также в сроках 20-24 недели и 28-32 недели.

Наиболее характерным осложнением беременности у женщин, страдающих артериальной гипертензией, является  поздний гестоз, который наиболее часто протекает в виде преэклампсии. У таких женщин преэклампсия может развиваться до 32-й и даже до 28-й недели беременности. Тяжелая преэклампсия у беременных с гипертонической болезнью чревата острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой ретинопатией, отслойкой сетчатки, хронической и острой почечной недостаточностью и другими осложнениями. На фоне  ПЭ неуклонно возрастает число случаев невынашивания беременности, очень часто наблюдается отслойка плаценты, страдает плод. Если тяжелая  ПЭ развивается до 29 недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка. Если она возникает в период с 29 по 32 недели беременности, то гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных — гипотрофии, асфиксии, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений заболевания.

Методы обследования, которые применяются для выявления беременных с высоким риском ПЭ и ранней диагностики этой патологии.

В отношении измерения АД, в том числе и теста с поворотом на спину (roll-over test), не показано достаточной эффективности в плане предсказания развития ПЭ.

По-видимому, одним из самых эффективных и многообещающих методов обследования женщин для определения риска ПЭ является ультразвуковая допплерография маточных артерий.

Среди методов, использование которых обсуждалось, но не получило широкого распространения, следует назвать определение уровней мочевой кислоты, микроальбуминурии, фибронектина, экскреции калликреина и связывания А II с тромбоцитами.

Учитывая, вероятно, многофакторный генез ПЭ трудно предположить, что когда-либо будет найден один метод, позволяющий с высокой степенью точности определить прогноз для конкретной беременной. Предлагаются специальные системы, учитывающие многие клинические и лабораторные параметры, однако неудобство в использовании ограничивает их широкое применение.

Любое экстрагенитальное заболевание, уже имеющее одним из своих проявлений гипертензивный синдром, может осложниться сочетанным гестозом, что происходит, по данным разных авторов, до 86% случаев. А гестоз, как известно, резко ухудшает прогноз для матери и плода. Попытки создания идеального скрининга или предиктового теста для гестоза до сих пор оказались безуспешными. Несколько параметров были выявлены как имеющие статистически достоверное значение в виде маркеров заболевания. Среди них АД в середине беременности, суточный мониторинг АД, хорионический гонадотропин человека (β-ХГ) сыворотки, чувствительность к ангиотензину II, экскреция кальция с мочой, калликреин мочи, допплер маточной артерии, фибронектин плазмы, активация тромбоцитов. Однако все перечисленные параметры имеют недостаточную предикторную ценность применительно к конкретному пациенту.

Суммированные в таблице 3 тесты позволяют не только дифференцировать гестоз от других форм гипертензии (пиелонефрит беременных, гломерулонефрит, хроническая, транзиторная или гестационная гипертензия), но и могут свидетельствовать о прогрессировании заболевания и его тяжести.

Таблица 3.

Тест Интерпретация результата теста Гемоглобин и гематокрит Гемоконцентрация характерна для преэклампсии и индикатор тяжести процесса. Показатели могут быть снижены, если процесс сопровождает гемолиз Тромбоциты Тромбоцитопения говорит о тяжелом гестозе Экскреция белка Гипертензия при беременности с протеинурией должны рассматриваться как проявление гестоза (чистого или сочетанного), пока не доказано обратное Уровень креатинина сыворотки Ненормальный или повышенный уровень креатинина, особенно в сочетании с олигурией, говорит о тяжелом гестозе Уровень мочевой кислоты сыворотки Увеличение уровня мочевой кислоты свидетельствует о развитии гестоза Уровень трансаминаз сыворотки Подъем уровня трансаминаз говорит о тяжелом гестозе с вовлечением в патологический процесс печени Альбумин сыворотки, ЛДГ, мазок крови и коагуляционный профиль Эти данные свидетельствуют о коагулопатии, включая тромбоцитопению, гипоальбуминемия указывает на эндотелиальную проницаемость, ЛДГ, шизоцитоз и сфероцитоз - на присутствие гемолиза

Всем женщинам с факторами риска или с неблагоприятными прогностическими признаками имеет смысл проводить перечисленные выше лабораторные тесты в ранних сроках. При сравнении их результатов с результатами в более поздние сроки можно рано выявить развивающийся гестоз. Резкие патологические изменения данных показателей, особенно коагулопатия и почечная функция могут вовремя сигнализировать о надвигающейся опасности и указать на необходимость срочного родоразрешения.

Факторы, увеличивающие риск развития преэклампсии.

Давно известно, что ПЭ значительно чаще развивается в течение первой беременности (13,5%) по сравнению с последующими (7,1%). При этом даже невынашивание в анамнезе снижает риск ПЭ. В то же время, у женщин, вынашивающих второго ребенка от другого отца, риск ПЭ приближается к таковому у первородящих. Недавно выявлена протективная в отношении ПЭ роль длительных сексуальных отношений с потенциальным отцом. По-видимому, именно отсутствие предшествующего контакта со спермой отца будущего ребенка объясняет повышенный риск развития ПЭ при подростковой беременности и экстракорпоральном оплодотворении. ПЭ у очень молодых женщин (в возрасте до 20 лет) развивается в 3 раза чаще, риск выше и у женщин старше 30 лет и при наличии продолжительного интервала между беременностями.

Повышают риск ПЭ и такие связанные с самой беременностью факторы, как многоплодие, многоводие, инфекции мочевыводящих путей и пузырный занос.

Наследственные факторы играют важную роль. При исключении других факторов риска оказывается, что вероятность развития ПЭ выше у тех женщин, чьи матери в свое время страдали ПЭ, вероятна передача гена (генов) по материнской линии, так как отмечено, что частота ПЭ не зависит от наличия ПЭ в анамнезе родственниц по отцовской линии. Однако это не означает, что генетические механизмы отца (или ребенка) не могут быть вовлечены в развитие ПЭ Так, замечено, что вероятность ПЭ выше, если мужчина в прошлом уже становился отцом ребенка, беременность которым сопровождалась ПЭ. К сожалению, на данный момент поиск генов (делеций) - кандидатов не дал убедительных результатов.

Сопутствующая патология повышает риск развития ПЭ Отмечено значение предшествующей эссенциальной АГ, заболеваний почек, ожирения, инсулинорезистентности, гестационного и диабета типа 1, гипергомоцистеинемии. Так, в исследовании A. Conde-Agudelo и J. M. Belizan у худых матерей (индекс массы тела - ИМТ - <19,8) риск развития ПЭ оказался равным 2,6% в сравнении с 10,1% у матерей с ожирением (ИМТ >29,0). Одним из возможных объяснений может быть повышение симпатической активности.

Тяжелая ПЭ в 5-6 раз чаще отмечается при многоплодной беременности, частота составляет 29%.

Для ПЭ характерен системный эндотелиоз, который проявляется рядом патофизиологических изменений. Суживается просвет сосудов, увеличивается проницаемость стенки, в результате чего значительная часть плазмы перемещается в интерстициальное пространство, уменьшается внутрисосудистый объем, а кровь сгущается. Активируется тромбоцитарное звено гемостаза. Все это приводит к ишемии органов и тканей. Вследствии уменьшения объема и сгущения крови повышается гематокрит (> 35). Переход жидкой части крови в интерстициальное пространство сопровождается развитием пастозности ткани и отеками.

Типичным поражением почек является гломерулярный капиллярный эндотелиоз, при котором наблюдается высокая и быстро нарастающая протеинурия. Другим характерным признаком поражения почек считается повышение сывороточного уровня мочевой кислоты. Осложнением преэклампсии может быть острая почечная недостаточность.

Характерен атероз спиральных артерий матки. Это приводит к нарушениям маточного-плацентарного кровообращения и страданию плода. Вероятность задержки внутриутробного развития и гибели плода у больных ПЭ возрастает в 2-10 раз.

Активация тромбоцитов вследствие распространенного повреждения эндотелия и сгущения крови может привести к ДВС - синдрому. Типичными лабораторными изменениями являются тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение уровня продуктов деградации фибрина в плазме. Могут появится геморрагии различной локализации, нарушение функции легких, почек, печени вследствие внутриорганной тромботической микроангиопатии. В тяжелых случаях ДВС - синдром осложняется профузным маточным кровотечением в родах и массивным гемолизом.

Следствием церебральной ишемии является эклампсия. Она может развиваться перед родами, в родах и в течение нескольких дней после родов. Ей могут предшествовать различные зрительные нарушения. Очевидной связи между тяжестью АГ и эклампсией нет. Нередко эклампсия развивается при умеренно повышенном АД либо при чрезмерно активном антигипертензивном лечении.

Осложнения преэклампсии со стороны беременной:

-Эклампсия

-Нарушения мозгового кровообращения

-Почечная недостаточность

-Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

-Отслойка сетчатки

-HELLP-синдром

-Респираторный дистресс-синдром взрослых

Диагностическая ценность наличия периферических отеков у беременных невелика, поэтому отеки изъяты из определения ПЭ (ранее - триада Цангенмейстера: гипертония, протеинурия, отеки). Уменьшение ОЦК сопровождается снижением уровня гемоглобина и ассоциируется с замедлением внутриутробного роста плода. При нормальной беременности в связи с увеличением ОЦК уровень тромбоцитов снижается (<200х109/л). При ПЭ количество тромбоцитов продолжает снижаться вследствие их внутрисосудистого разрушения. Однако клинически значимые нарушения коагуляции маловероятны при количестве тромбоцитов >100х109/л.

Как правило, при ПЭ не наблюдается ухудшения функции почек. При нормальной беременности отмечается увеличение клиренса креатинина и снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Если уровень креатинина повышается на ранних этапах заболевания, более вероятно ренопаренхиматозное заболевание. В тяжелых случаях уровень креатинина может повышаться, что является плохим прогностическим признаком. Важным показателем функции почек при беременности является уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, который при нормальной беременности снижается из-за возрастания почечной секреции мочевой кислоты. При ПЭ повышение уровня мочевой кислоты в крови коррелирует с плохим прогнозом для матери и плода. Гиперурикемия развивается либо вследствие снижения экскреции почками мочевой кислоты, либо отражает компенсаторное повышение продукции мочевой кислоты из-за тканевой ишемии и окислительного стресса. Острая почечная недостаточность является редким осложнением ПЭ. Большинство случаев почечной недостаточности развивается вследствие острого тубулярного некроза, и большинство пациенток выздоравливают без последующего ухудшения функции почек. Острый кортикальный нефроз - более распространенная причина почечной недостаточности - встречается менее чем в 4% всех случаев почечной недостаточности при ПЭ. Количество нефрологических осложнений снижается благодаря широкому применению антигипертензивных препаратов и более раннему вмешательству в родоразрешение.

Степень увеличения печени при ПЭ широко варьирует и является причиной абдоминальных болей. Печень увеличивается в результате локального отека из-за воспалительной инфильтрации и затруднения кровотока в синусоидах. Возможно развитие субкапсулярного кровотечения, которое может быть очень интенсивным и привести к разрыву. При подозрении на гематому необходимо ультразвуковое исследование печени. Вовлечение печени может быть оценено по измерению уровня АЛТ, ACT в сыворотке крови.

Наиболее частым осложнением является эклампсия. Это состояние проявляется головными болями (развитие отека головного мозга), гиперрефлексией и судорожным синдромом, кровоизлияниями в сетчатку, картиной экссудатов и отека соска зрительного нерва при осмотре глазного дна, а также развитие HELLP-синдрома, который включает гемолиз (Haemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Low Platelets). Последний наблюдается сейчас довольно редко благодаря налаженной работе служб по дородовому наблюдению и раннему назначению лечения.

Чем опасна преэклампсия для плода?

Основная угроза - это фетоплацентарная недостаточность, которая приводит к внутриутробному замедлению роста плода. При беременности, протекающей с ПЭ, гипотрофия плода развивается приблизительно в 30% случаев. В связи с этим необходимы регулярный контроль темпов роста и нормального развития плода. Ультразвуковая оценка его размеров (в основном, окружности живота) позволяет контролировать темпы развития. Уменьшение количества околоплодной жидкости также ассоциируется с плацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.

На сегодняшний день сохранение беременности и безопасное материнство даже при гипертонической болезни в большинстве случаев возможно. Помочь женщинам в этом могут, прежде всего, врачи-кардиологи и врачи-терапевты. Поэтому для них важно знать особенности организма беременной женщины, которые обусловливают особый подход к лечению артериальной гипертензии.

Для того чтобы сохранить здоровье матери, очень важно своевременно и правильно решить вопрос о возможности вынашивания беременности. Сейчас определены степени риска невынашивания беременности у больных гипертонической болезнью и возможности коррекции патологических состояний. Для объективной оценки степени риска очень важно внимательно собирать анамнез и полноценно обследовать женщину клинически и лабораторно. Вопрос о необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям следует решать коллегиально, с участием кардиолога и акушера-гинеколога (и других специалистов при необходимости).

Очень важное значение в благополучном исходе беременности как для матери, так и для плода имеют своевременно начатые лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение осложнений беременности и артериальной гипертензии. Сейчас разработаны определенные лечебно-профилактические алгоритмы, которые были созданы с учетом выявленных   особенностей артериальной гипертензии у беременных (изменения психоэмоционального состояния, дефицит магния, изменения нейрогуморальной регуляции и выраженные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции).

При разработке медикаментозной терапии  учитывалась в первую очередь возможность максимально безопасного для вынашивания беременности и здоровья плода приема лекарственных средств. Терапия беременных с артериальной гипертензией разработана  с учетом тяжести заболевания и сроков беременности. Она дифференцирована в зависимости от особенностей гемодинамических реакций пациенток.

Лечение легкой степени заболевания может проводиться в амбулаторном порядке, в то время как беременные со среднетяжелой и тяжелой степенью артериальной гипертензии должны быть направлены в стационар для наблюдения за состоянием гемодинамики и эффективного оказания помощи.

Основу лечебно-профилактических мероприятий составляют, прежде всего, лечебно-охранительный режим и полноценное питание.

При лечении беременных женщин следует придерживаться принципа минимально необходимого вмешательства. Агрессивное влияние множества препаратов на беременность, состояние плода и новорожденного в ранний постнеонатальный период вынуждает врача назначать их крайне взвешенно и осторожно, учитывая кроме всего прочего и срок беременности.

Лечение артериальной гипертензии у беременных.

Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению АД. Последних может оказаться достаточно либо они могут использоваться в комбинации с фармакологическим лечением беременных женщин, АД которых находится в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст. Тяжелая гипертония и наличие высокого риска для матери и плода исключают возможность применения только нефармакологических мер.

Среди нефармакологических вмешательств наиболее часто предлагаются постельный режим, изменение образа жизни, диетические рекомендации и пищевые добавки. Нефармакологические вмешательства включают регулярное посещение врача, домашнее наблюдение, а также частый отдых.

Относительно необходимости соблюдения постельного режима не существует общепринятого консенсуса. Неизвестно, какую продолжительность должны иметь эти периоды. Госпитализация на весь период беременности с соблюдением строгого постельного режима не подтвердила свою эффективность по сравнению с режимом амбулаторного наблюдения и нормальной активностью в домашних условиях в лечении непротеинурической гипертонии. Потенциально опасным вмешательством является увеличение потребления соли, увеличение объема циркулирующей жидкости.

По сей день не начато ни одного рандомизированного исследования, которое оценивало бы ценность нефармакологических мер при хронической гипертонии у беременных женщин. По-видимому, нефармакологические меры лечения ПЭ могут включать кратковременные госпитализации для полной оценки состояния и исключения тяжелой ПЭ.

 Принципы терапии артериальной гипертонии у беременных 

Определение индивидуального для каждой пациентки уровня целевого АД

Определение оптимального срока и тактики ведения родов

Решение вопроса об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении

Индивидуальный подбор препаратов первой и, при необходимости, второй линии

Цели лечения - пролонгирование беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения, что уменьшениеАД у беременных с преэклампсией может дополнительно снизить и без того нарушенный кровоток в почках, головном мозге и плаценте и тем самым ухудшить состояние матери и плода. Поэтому антигипертензивную терапию у больных преэклампсией следует проводить с осторожностью. При умеренном повышении АД положительное влияние антигипертензивной терапии на исход преэклампсии в контролируемых исследованиях не подтверждено.

У беременных с преэклампсией антигипертензивное лечение следует начинать при АД>=170/110 мм рт ст., когда возникает риск гипертензивных осложнений у матери (кровоизлияние в мозг, левожелудочковая недостаточность).

Кризовый характер АГ также является безусловным показанием к лечению. При хронической АГ медикаментозное лечение начинают при уровне АД>=150/100 мм рт ст. Целевой уровень АД 130-140/80-90 мм рт ст. Тактика ведения таких пациенток  зависит от нескольких факторов, таких как тип гипертонии, уровень АД и наличие осложнений, но основным является срок гестации.

Резкое повышение АД у беременных с ПЭ обычно связано с так называемым фульминантным ее течением. Такие пациентки должны вестись в условиях отделения интенсивной терапии бригадой опытных акушеров и анестезиологов.

Методом выбора в лечении фульминантной ПЭ является родоразрешение посредством кесарева сечения, поскольку большинство таких случаев развивается в поздние сроки беременности.

Большинство женщин с ранее существовавшей артериальной гипертонией имеют во время беременности АГ легкой или средней степени (140—179 / 90—109 мм рт. ст.) и низкий риск кардиоваскулярных осложнений на протяжении беременности. Гипертоническая болезнь при нормальной функции почек свидетельствует о хорошем прогнозе для матери и плода, такие женщины — кандидаты на нелекарственную терапию, так как в настоящее время не доказано, что результаты фармакотерапии абсолютно безопасны для плода.

Нефармакологическое лечение АГ назначается беременным с САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. Тактика ведения зависит от уровня АД, возраста беременной, наличия факторов риска для матери и плода и включает динамическое наблюдение, ограничение физической активности, отдыха в постели в положении на левом боку. Рекомендуется обычное питание без ограничения соли. Превентивные действия, направленные на снижение риска развития гестационной гипертонии и, особенно, предупреждение эклампсии, включающие назначение препаратов кальция (2 г в день), препаратов рыбьего жира и малых доз аспирина, неоправданны, в частности в отношении плода. Тем не менее, малые дозы аспирина применяются у женщин с ранней (срок беременности менее 28 нед.) преэклампсией. Снижение массы тела способствует уменьшению показателей ДАД у небеременных, но не рекомендуется женщинам с ожирением во время беременности, так как может приводить к гипотрофии плода.

Объем и продолжительность лекарственной терапии у женщин с хронической гипертонией остаются на стадии обсуждения. Необходимость лекарственной терапии у беременных с тяжелой гипертонией не вызывает сомнения.

Терапевтические вмешательства при артериальной гипертонии во время беременности должны снижать риск для матери и плода. При САД > 170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. показана срочная госпитализация.

Медикаментозная терапия беременных с артериальной гипертензией должна начинаться с назначения препарата Магне В6, который можно использовать с самого начала беременности. У большинства больных гипертонической болезнью имеет место дефицит магния, причем очень часто встречается выраженная гипомагниемия. Умеренный дефицит магния, как правило, ассоциируется с нарушениями психоэмоционального состояния женщины, выраженный — с развитием гестоза, недонашиванием беременности, нарушениями состояния плода и новорожденного. Наиболее часто выраженный дефицит магния наблюдается у больных с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией и свойственен для развившегося тяжелого позднего гестоза. Характерно, что гипомагниемия выявляется минимум на 2-3 недели раньше, чем появляются первые проявления позднего гестоза.

Учитывая эти обстоятельства,  и рекомендуется использовать препарат Магне В6 для устранения дефицита магния у беременных. Этот препарат безопасен и официально рекомендован для использования у беременных женщин.   

Использование этого препарата способствует:

предупреждению развития позднего гестоза, особенно ранних и тяжелых его форм;

профилактике невынашивания беременности;

положительному действию на состояние плода и новорожденного; в частности — предупреждению развития его внутриутробной гипотрофии и повышению адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Кроме того, Магне В6 улучшает психоэмоциональное состояние беременных, что также способствует нормализации артериального давления при небольших цифрах артериальной гипертензии.

Существенное значение в профилактике преэклампсии и нарушений состояния плода у беременных с гипертонической болезнью имеет использование аспирина и дипиридамола с целью нормализации баланса простагландинов и улучшения агрегационных свойств крови.

Профилактика плацентарной недостаточности у беременных с АГ.

АГ представляет собой серьезный фактор риска плацентарной недостаточности. Её острой формой является преждевременная отслойка плаценты, а хронической - задержка развития плода. Преэклампсия в настоящее время рассматривается как подострая форма плацентарной недостаточности, для своевременной диагностики которой необходимо следить за размерами и двигательной активностью плода. Частота визитов в женскую консультацию или роддом определяется индивидуально.

У всех беременных с АГ необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности с помощью ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в малых дозах (60-120 мг/сут). Возможно использование аспирина в форме кардиомагнила 75 мг вечером.

Первые исследования, выполненные на небольшом числе наблюдений, показали эффективность раннего (со II триместра) назначения аспирина в предотвращении преэклампсии у беременных группы высокого риска. В многоцентровом плацебоконтролируемом исследовании CLASP, которое включало 9364 беременных группы высокого риска, аспирин недостоверно снижал вероятность преэклампсии на 12 %. Однако эффективность аспирина оказалась статистически значимой у больных с ранним (до 32 нед) развитием ПЭ. В другом плацебоконтролируемом исследовании, включавшем3135 беременных, аспирин также снижал риск ПЭ, но недостоверно.

Если эффективность аспирина в малых дозах в отношении ПЭ неочевидна, то его способность улучшать перинатальный прогноз не вызывает сомнений. Исследования показали, что препарат предотвращал задержку развития плода у беременных из групп высокого риска. Несомненной является также безопасность этого препарата для матери и плода, подтвержденная во всех без исключения исследованиях.

Если, несмотря на лечение, у беременной с АГ развиваются преждевременная отслойка плаценты, выраженная задержка развития плода (3-4 нед) или преэклампсия, это служит показанием для досрочного родоразрешения.

Гипотензивная терапия при артериальной гипертонии беременных .

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией - предмет дебатов. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. За последние более чем 30 лет проведено семь международных исследований, которые сравнивали ведение женщин с легкой хронической гипертензией беременных с назначением гипотензивных средств и с отсутствием лечения. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами не леченных.

У женщин с гипертензией в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов, терапия должна быть продолжена. Доклады по опыту наблюдения тяжелой хронической гипертензии без адекватной гипотензивной терапии в первом триместре описывают потери плода в 50% случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000 критериями для назначения лечения считают: САД от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД от 100 до 110 мм рт. ст., или наличие поражений органов-мишеней, таких как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность. Есть другие мнения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ). Есть мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД убирает такой отчетливый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность. В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев Американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administration (FDA-2002 г.) (таблица 4).

Таблица 4. Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.)

А Исследования у беременных не выявили риска для плода В У животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований С У животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований, Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода D У людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода X Опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери

На сегодняшний день нет ни одного антигипертензивного препарата, который был бы полностью безопасен для беременных женщин и соответствовал классу А.  Особенно выраженное отрицательное действие таких препаратов проявляется при использовании их в первом триместре беременности. Поэтому собственно антигипертензивные препараты мы не рекомендуем использовать в начале беременности.

Европейскими рекомендациями по лечению АГ (2003) в числе препаратов выбора для лечения АГ у беременных указываются метилдофа, лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы. Применение же гидралазина ассоциируется с большим количеством перинатальных побочных эффектов по сравнению с другими средствами. Также, как и ранее, не рекомендуется использовать  ингибиторы АПФ (особенно во втором и третьем триместре), антагонисты рецепторов ангиотензина и диуретики. Эти препараты приводят к тяжелым нарушениям состояния плода и его гибели. Мочегонные препараты не должны применяться у беременных в связи с тем, что они вызывают уменьшение объема циркулирующей крови и снижают кровенаполнение матки, что способствует гипотрофии плода и его гипоксии.

Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) является препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных. Эффективность этого препарата доказана. Метилдопа относится к классу В в соответствии с классификацией FDA (таблица 4).

В 70-е гг. в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании показано снижение перинатальной смертности на фоне приема метилдопы. В ходе другого исследования изучались отдаленные последствия у детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности, — не было выявлено отрицательных эффектов в течение 7 лет. Препарат не нарушает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Таким образом, метилдопа безопасен как для матери, так и для плода.

 Применяется допегит в дозе 250 мг 2-3 р/сут, при необходимости возможно постепенное увеличение до максимальной дозы З г/сут.

Метилдопа является a-агонистом центрального действия, уменьшающим симпатическую активность нервной системы

Слабое место этого препарата - переносимость. До 22% пациентов, принимающих метилдопу, отмечают признаки депрессии, седации, ортостатической гипотонии, что заставляет до 15% больных отказаться от лечения.

Таблица 5. Преимущества и недостатки метилдопы

Преимущества Недостатки не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и плодовую гемодинамику, не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после получения их матерями метилдопы во время беременности (результат 7,5-летнего наблюдения), снижает перинатальную смертность, безопасны для матери и для плода не рекомендуется применять на 16-20 неделе (возможны влияния на содержание допамина в нервной системе плода) у 22% - непереносимость: депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Этот препарат можно назначать при необходимости даже в первом триместре.  

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в мета-анализ, нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

Здесь неоднократно акцентировано внимание на том, что у беременных с гипертонической болезнью при назначении антигипертензивных средств следует ориентироваться на особенности гемодинамики пациентки. Наиболее неблагоприятной для беременной женщины представляется ситуация, когда артериальная гипертензия обусловлена сочетанием низкого минутного объема и значительно повышенного общего периферического сопротивления. А это,  наблюдается очень часто (во второй половине беременности почти половина женщин имеет гипокинетический тип кровообращения). Поэтому, назначая центральные α2-агонисты (метилдопу), важно учитывать, какой гемодинамический профиль имеет больная. Назначая эти препараты, следует проводить клинико-фармакологическую пробу с оценкой гемодинамического эффекта их гипотензивного действия. Позитивным эффектом при этом считается снижение давления за счет периферического сопротивления, отрицательным — снижение артериального давления за счет уменьшения минутного объема.

В тех случаях, когда имеет место отрицательный гемодинамический эффект, а также при наличии тяжелой артериальной гипертензии или невозможности контролировать показатели гемодинамики, рекомендуется использовать для лечения гипертонической болезни антагонисты кальция(нифедипин,кордафлексРД амлодипин). Антагонисты кальция и нифедипин вызывают периферическую вазодилатацию сосудов, увеличивают сердечный выброс и улучшает кровоснабжение миокарда, положительно влияет на состояние свертывающей системы и микроциркуляции, оказывает нефропротекторное действие.

Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном III триместром беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в первом триместре беременности не выявило тератогенности. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленно-высвобождающимся нифедипином во втором триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения.

Таблица 6 Преимущества и недостатки антагонистов кальция

Преимущества Недостатки масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако ряд исследований с использованием нифедипина во втором триместре не выявил ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения). клинические исследования не выявили ни одного случая эмбриотоксичности у человека антиагрегантный эффект при использовании в первом триместре беременности не выявлено тератогенных эффектов сообщение об эмбриотоксичности антагонистов кальция у животных быстрое снижение артериального давления может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально) побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции

И в эксперименте, и в клинических исследованиях показано отсутствие отрицательного влияния нифедипина в средних терапевтических дозах на маточно-плацентарный кровоток и плодовый кровоток в пуповинной, почечной, церебральной артериях и артериальном протоке. Препарат практически не влияет на сердечный ритм плода. Нифедипин   как эффективный гипотензивный препарат с мощным вазодилатирующим действием, безопасный для матери и плода, следует более широко применять у женщин с АГ, обусловленной  преэклампсией.   

Таким образом, нифедипин, согласно многочисленным данным клинических исследований, является не только эффективным, но и достаточно безопасным лекарственным средством для лечения АГ у беременных женщин.

Но пероральные короткодействующие препараты (нифедипин, коринфар) могут спровоцировать резкое неконтролируемое падение АД (снижение плацентарного кровотока и снижение церебральной перфузии матери). Это особенно актуально при комбинации антагонистов кальция с внутривенным введением сернокислой магнезии (описаны тяжелые случаи гипотензии и угнетения сократимости миокарда).

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

β-адреноблокаторы также широко применяются при беременности и считаются в целом безопасными и эффективными, что подтверждено рандомизированными исследованиями, хотя на данный момент сведений о преимуществах перед метилдопой не получено.

Применение атенолола ассоциируется с увеличением частоты случаев задержки развития плода и снижением массы плаценты из-за его способности повышать сопротивление в сосудах плода (пупочной артерии и аорте). Однако при контрольном исследовании, проведенном через год, это влияние не подтвердилось. Вероятнее всего, только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его кратковременное использование на поздних сроках относительно безопасно. При начале лечения в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывали нежелательных эффектов, хотя для утверждения не достает длительного контрольного наблюдения.

Dadelszen в 2000 г. провел свежий мета-анализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ по влиянию на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность) не выявлено   

Таблица 6. Преимущества и недостатки β-блокаторов

Преимущества Недостатки постепенное начало гипотензивного действия снижение частоты протеинурии отсутствие влияния на объем циркулирующей крови отсутствие постуральной гипотензии уменьшение частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного данные о снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при назначении бета-блокаторов в ранние сроки беременности

В соответствии с классификацией FDA, атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол - к классу В.

α-блокаторы

В соответствии с классификацией FDA, празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин - к классу В. В нашей стране, в соответствии с инструкциями Фармацевтического комитета РФ, при артериальной гипертонии у беременных α-блокаторы не применяются.

Клонидин(клофелин)- центральный α2-адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность, поэтому назначения клофелина (клонидина) следует избегать на ранних сроках беременности из-за риска эмбриопатий.  

Применение каких антигипертензивных препаратов нежелательно у беременных?

Тиазидные диуретики

Диуретики (гипотиазид 25-100 мг/сут)

Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы, и исход для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза). Ряд экспертов считает, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у беременных с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с гипертензией, недостаточно. В соответствии с классификацией FDA, гипотиазид относится к классу В. Однако, инструкции ФК РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II-III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин (клофелин) - о нем сказано выше.

Гидралазин Миотропные спазмолитики в настоящее время не применяют для плановой терапии. Они используются только в экстренных ситуациях - при гипертоническом кризе. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном применении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода.

 Неясно влияние гидралазина на маточно-плацентарный кровоток. При резком снижении АД возможно ухудшение кровоснабжения плода.  

 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода

Несмотря на отсутствие сведений по применению у беременных женщин антагонистов ангиотензина II, экспериментальные данные (смертность плодов и новорожденных от почечной недостаточности) позволяют признать, что эти средства абсолютно противопоказаны при беременности. Принимая во внимание тот факт, что ИАПФ проникают в молоко матери, их применение не может быть рекомендовано и в период лактации.

Лечение острой тяжелой гипертензии у беременных

Ряд экспертов считают показанием для начала гипотензивной терапии подъем диастолического АД до 105 мм рт. ст. или выше, другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при подъеме до 100 мм рт. ст.

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг в/в или 10 мг в/м. Если снижение недостаточно, повторить через 20 минут (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции); при достижении желаемого АД, повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг в/в или 30 мг в/м, использовать другое средство); лабеталол (начинать с в/в дозы 20 мг; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 минут спустя и по 80 мг через каждые 10 минут еще 2 раза; максимальная доза 220 мг; если нужный результат не достигнут, использовать другой препарат; избегать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью), нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 минут при необходимости).

Внезапная и тяжелая гипотензия может возникнуть при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должно быть его постепенное снижение до нормальных величин.

В лечении острой гипертензии, внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов.

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармакологическом Комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность внесена в качестве противопоказания к его применению.

 

Грудное вскармливание. На этот счет имеются довольно скудные данные, которые, к сожалению, указывают на то, что большинство антигипертензивных препаратов выделяется с материнским молоком, иногда в таких концентрациях, которые могут вызывать гипотонию у новорожденных. Соответствующая информация представлена в монографии Briggs и соавт., рекомендациях Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии, обзорах White, Dillon и др. Считается, что, если мать получает антигипертензивную терапию, грудное вскармливание не противопоказано, за исключением лечения пропранололом и нифедипином, концентрации которых в грудном молоке такие же, как в плазме матери. В остальных случаях концентрации антигипертензивных препаратов в молоке достаточно малы и могут расцениваться как безопасные.

 Особенности ведения родов у беременных с преэклампсией.

При условии успешного ведения женщины с ПЭ становится возможной подготовка и ведение родов естественным путем. Перед началом родов осуществляется дозревание шейки матки с помощью простагландинсодержащего вагинального геля.

В случаях, когда АД хорошо контролируется, а шейка матки подготовлена, становится возможным индуцирование родовой деятельности. У пациенток с фульминантной ПЭ приемлемо только оперативное родоразрешение, которое позволяет значительно снизить как материнскую, так и детскую заболеваемость и смертность.

Во время родов следует тщательно наблюдать за состоянием как роженицы, так и плода, корректируя возможные нарушения, в первую очередь, повышение АД. В случае безуспешности терапевтических мероприятий может возникнуть необходимость прибегнуть к оперативному родоразрешению.

Перед операцией кесарева сечения также следует добиться максимального контроля АД. Эпидуральная анестезия предпочтительнее эндотрахеальной, так как последняя зачастую сопровождается нежелательным подъемом АД, в некоторых случаях - вазодилатацией (и следовательно, увеличением объема кровопотери при кровотечении), а также риском трансплацентарной анестезии плода.

       Все женщины, страдавшие АГ в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 нед после родов. По мере снижения АД производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении АД необходимо тщательное обследование для определения генеза АГ. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению АД. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.

Обследование здоровых женщин детородного возраста должно быть как можно более тщательным и подробным, с учетом возможных факторов риска для возможной беременности (избыточная масса тела, гипертензия в анамнезе, преэклампсия во время предшествующих беременностей и другие).

Не менее значимым для профилактики, своевременной диагностики и полноценного лечения заболевания остается санитарное просвещение женщин детородного возраста, которому в наше время уделяется незаслуженно мало внимания.

Предродовое и послеродовое ведение больных АГ.

Женщины, страдающие АГ и планирующие беременность, должны быть обследованы до наступления беременности. Необходимо оценить степень увеличения левого желудочка, функцию почек, протеинурию, выраженность ретинопатии. У больных с хроническими заболеваниями почек необходимо определить активность основного заболевания и при необходимости добиться его ремиссии. В некоторых случаях беременность может быть противопоказана (амилоидоз), в других – требуется генетическое консультирование (поликистоз почек). Больные с тяжелой АГ (ГБ II- III стадии) или нарушением функции почек должны быть информированы о проблемах, которые могут возникнуть во время беременности: прогрессирование основного заболевания, гибель или значительная задержка развития плода, присоединение эклампсии.

Больным с мягкой и умеренной АГ (гипертонической болезнью I стадии, 1-2 степени тяжести) следует рекомендовать изменение образа жизни: ограничение потребления соли и алкоголя, снижение массы тела, отказ от курения, умеренная физическая нагрузка. Если АД не нормализуется, может быть назначена лекарственная терапия. Как правило, это те же лекарства, которые применяются во время беременности: метилдопа (допегит), нифедипин длительного действия, амлодипин, метопролол, лабеталол. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента исключаются.

После родоразрешения у больных с хронической АГ может обостриться основное заболевание, которое нуждается в обязательной терапии. При необходимости антигипертензивного лечения можно назначать допегит, лабеталол. Диуретики снижают выработку молока, а ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину противопоказаны. Во всех случаях терапии в период лактации следует помнить о действии лекарств на новорожденного. При необходимости назначения препаратов, потенциально опасных для новорожденного, интересы матери должны быть на первом месте. Следует прекратить кормление грудью и перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Женщины, которые во время беременности перенесли преэклампсию или наблюдались с диагнозом гестационной АГ, должны регулярно посещать врача после родоразрешения. У них необходимо ежемесячно контролировать АД и протеинурию. Через 12 недель они должны пройти более полное обследование. Именно в этот период необходимо оценить остаточные изменения после преэклампсии или ретроспективно уточнить характер гестационной АГ (транзиторный или хронический вариант).

Артериальная гипертония, являющаяся наиболее частым осложнением беременности и основной причиной материнской и перинатальной смертности беременных, остается малоизученным заболеванием. Из-за незначительного прогресса в понимании ее патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, ее лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день можно сказать, что гипертония беременных радикально излечивается только родами.

Существует насущная необходимость глубокого изучения данной патологии. Соответствующие клинические исследования, представляющиеся на первый взгляд чрезвычайно сложными и малорентабельными, в итоге могли бы предоставить ценнейшую информацию, способную значительно снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Литература.

1- Ж.Д. Кобалава «Современные проблемы артериальной гипертонии. Артериальная гипертония и беременность» www.cardiosite.ru;

2- Т. В. Адашева, О. Ю. Демичева «Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению»  журнал «Лечащий Врач» 02.2004.

3 -Л. Б. Гутман, И. М. Меллина и И. С. Лукьянова (ИПАГ АМН Украины). «Артериальная гипертензия и безопасное материнство» 2004г.

4- В.Рогов, Е.Шилов, Н.Козловская, Н.Гордовская «Артериальная гипертензия и беременность» журнал «Врач» 2004 год.

5- А.Л. Верткин, Л.Е.Мурашко, О.Н.Ткачева, И.В. Тумбаев «Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению»   Российский кардиологический журнал 2003;№6

1. Ясперс о религии
2. Вступление Взаимодействие человека и группы всегда носит двусторонний характер- человек своим трудом св
3. Право Киевской Руси
4. нения Номера листов Основание для внесения изменений Подпись
5. Методические рекомендации по выполнению практикума и его оформлению Задания практикума МЕТОДИЧЕСКИЕ
6. 1650 одна из самых больших вершин одно из величайших достижений
7. . Введение Предметом моей работы является борьба за власть и привилегии.
8. буква Термин вошел в жизнь после 15 в
9. это группа строк таблицы содержащая связанные данные
10. Дипломная работа- Основные пути исследования финансового состояния организаций
11. Тема- Файловая система
12. Вiдеопамять укр
13. Возможен ли экологический кризис на планете
14. Реферат на тему- ldquo;ЖанПоль Маратrdquo;
15. 300 мл наливають досліджувальне пальне масло і чекають деякий час щоб з нафтопродукту вийшли усі бульбашки
16. Миф, приносящий миллиарды
17. Http---udovichenko.ucoz.ruhttp---udovichenko
18. 1The threestep writing process includes ll of the following steps except sendingBcompleting CplnningDwriting nswer- Diff- 1Pge Ref- 123 2In the plnning stge of the thr
19. Тема 7. Анализ рядов динамики 7
20. Понятие КСО 2 Три концепции КСО

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе