3 Билет 1 Инструкция- Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ЗАДАЧИ по ПМ  0.3

Билет № 1

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Девочка 16 лет обратилась в женскую консультацию

Жалобы: на незначительное кровотечение, продолжающееся семнадцатый день. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев В последние четыре дня появились слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла несколько инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные. К врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

АД 100/60 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно-сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии. Функция желудочно-кишечного тракта в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы  девочки. Состояние девочки 
2.  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.

Задание№2:

Проконсультируйте девочку по правилам ведения менструального календаря

Эталон ответа к заданию№1: 

1. Приоритетные проблемы:

•  длительное кровотечение;
•  слабость, головокружение. Потенциальные проблемы:
•  риск развития вторичной анемии;
•  риск нарушения функции половых органов;
•  риск развития бесплодия.

Состояние девочки удовлетворительное.

1.  Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.

Диагноз устанавливается на оснований клинических данных:

•  позднее менархе;
•  нерегулярный менструальный цикл;
•  инфантилизм половых органов.

3. Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а затем руки перемещают вправо и исследуют правые. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения. В норме они должны быть бесцветными, прозрачными.

Эталон ответа к заданию№2: 

1.  В календаре отмечать каждый день, когда наблюдались кровянистые выделения.
2.  Отмечать начало менструации и все последующие дни.
3.  Отмечать обильность выделений.
4.  Отмечать болезненность.
5.  Вести календарь в течение одного года.
6.  Цель ведения календаря Определить продолжительность менструального цикла, его регулярность, а также различные отклонения от нормы.

Билет №2

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  49 лет  обратилась в женскую консультацию

Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу «стенокардии», приступы приливов жара.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8 °С, АД 140/90 мм рт. ст., пульс 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Бимануальное исследование: наружные подовые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в anteversio-flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые. 

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины. Оцените состояние женщины.
2.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3.  Продемонстрируйте технику биопсии.

Задание №2:

Составьте план рекомендаций  по рациональному питанию для данной женщины

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  частые приступы приливов жара;
•  нарушение сна;
•  приступы болей за грудиной;
•  головные боли; Потенциальные проблемы:
•  резкое ухудшение состояния;
•  риск инфаркта миокарда;
•  риск переломов костей.

Состояние больной средней степени тяжести.

1.  Диагноз; климактерический синдром средней степени тяжести.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:

•  у больной имеются приступы приливов жара;
•  приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.

3. Техника биопсии.

Биопсия — это прижизненное взятие кусочка ткани для
последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс. 

В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, конхотом, иглодержатель, игла, шовный материал.

Последовательность данной манипуляции.

1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и
влагалища.

2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так, чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительно
го участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода.
При использовании конхотома швы не накладывают.

Материал помешают в баночку с 5% раствором формалина или 70° раствором спирта.

В направлении на гистологическое исследование указывают фамилию, возраст больной, адрес клинический диагноз и характер направляемого материала.

Эталон ответа к заданию №2:

1.  Пейте чаи травяные (но без молока!). Они токсические вещества «убивают» в организме.
2.  Уменьшите «углеводосодержание» в организме, так как в возрасте после пятидесяти пользы от углеводов мало: они лишь хорошо откладываются в виде складочек жира.
3.  Кушайте максимальное количество и овощей, и фруктов.
4.  Не отказывайте себе в питании трехразовом.
5.  Не голодайте! Это строго противопоказано.
6.  Внесите в свои привычки такие вот «вещички»: медитация, релаксация, физкультура, массаж.
7.  От жирной пищи придется отказаться. Это нужно для того, чтобы уменьшилось количество «плохого» холестерина в крови.
8.  Вы должны полюбить несколько продуктов: зелень, капуста, бобовые.
9.  С водой следует дружить. Так дружить тесно, что даже отказаться от кофе и чая ради нее.
10.  Хорошо, если на завтрак вы предпочтете мёдик и сухофрукты, а не что-либо иное. Эта парочка продуктов разрешает сочетать себя с крупами и с «молокопродуктами».
11.  Любите ужинать – старайтесь ужинать фруктами и овощами. Это, так сказать, витаминное, натуральное питание женщины после 50 лет.
12.  Чтобы стройность вашего тела вас не вздумала покидать – кушайте фасоль стручковую и капусту.
13.  Самые полезнейшие напитки ваши – чай зеленый, отфильтрованная или минеральная водичка.
14.  Сладости придется выбросить и из головы, и из организма. Их кушать вам стоит по самому-самому минимуму. Не можете без сладенького – хватайте цукаты!
15.  Ужинайте где-то за четыре часа до сна. А ужином лучше «сделать» какие-нибудь морепродукты. Из напитков разрешается «распитие» сока, тепленького чая или не холодненького кефира.
16.  Нужна диета, которая поможет контролировать себя и калорийность? Есть диета, которая согласилась вам помочь! Завтрак ваш – стаканчик сухофруктового настоя. Его украшения – полчасика физкультуры и «снежное» обтирание. Поверили? Это был не завтрак, а всего лишь начало вашего очередного, но нового утра! Завтрак – это чай зеленый, йогурт (домашний), парочка «сезонных» фруктов, горсточка фундука. Обед ваш – любая каша, сезонные овощи. Не забудьте о ложечке пасты из морской капусты. Ужин…. Что делать с ним? Его можно и пропустить. Но если захотите покушать – ешьте бутерброд из хлеба ржаного и трех чесночных зубчиков. Вдобавок – щи вегетарианские и рыбка с лимончиком. Это все запивайте кваском соевым, добавив в него одну ложечку своего (домашнего) вина. Дело в том, что еще и полдник принято выделять. Начинается он у вас в пять часов вечера. Он дает вам право пить чай (любой), закусывая его шоколадным кусочком.
17.  Яйца – белковый источник. Об этом вы просто не забывайте, и эти продукты в организм внедряйте.
18.  Обязательно  кушайте макароны, рис (белый), картошку.
19.  Если не хотите заполучить проблемы со щитовидкой – вспоминайте о льняном семени.

Рыба «притормаживает» действия гормонов, которые отвечают за чувство голода. Поняли, почему стоит кушать рыбу

Билет № 3

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Обратилась в женскую консультацию  женщина 35 лет.

Жалобы: на раздражительность, головную боль, снижение памяти, напряжение, увеличение и болезненность молочных желез, все эти явления появляются за две недели до менструации.

Анамнез: считает себя больной в течение двух лет. С мужем разведена два года назад, после этого появились все эти явления. Менструации с 14 лет, без особенностей. Детородная функция — было двое срочных родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания — вегетососудистая дистония, холецистит.

Объективно: женщина пониженного питания, настроение подавленное. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы напряжены, при пальпации болезненные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.      

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте Диагноз и обоснуйте его.

. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищных тампонов.

Задание №2:

 Продемонстрируйте на фантоме технику пальпации молочной железы при самообследовании.

Эталон ответа к заданию "1:

1. Приоритетные проблемы:

•  раздражительность;
•   головная боль;
•  напряжение и болезненность молочных желез;
•  снижение памяти. 

Потенциальные проблемы:

•  нарушение менструального цикла;
•  мастопатия;
•  обменно-эндокринные нарушения.

2. Диагноз: Предменструальный синдром (предменструальная болезнь).

Предменструальный синдром подтверждается тем, что женщина разведена с мужем, это является отрицательным социальным фактором, ведущим к возникновению предменструального синдрома.

Диагноз установлен и на основании клинических симптомов: раздражительность, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез, которые проявляются за 10-12 дней до менструации. 

3. УЗИ — молочных желез:

•  маммография;
•  консультация терапевта, невропатолога.

1.  Техника введения влагалищных тампонов:

• уложить женщину на гинекологическое кресло;

•  во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;
•  корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом;
•  удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг;
•  через 10-12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

Эталон ответа к заданию "2:

Цель: Участие в выявлении и профилактике заболеваний молочной  железы

Оснащение: Кушетка, валик. фантом молочной железы. 

Задание: Обучить женщин  технике самообследования молочных желез.

1. Подготовка к процедуре:

•  вымыть и осушить руки;
•  убедить   участников в  необходимости данной процедуры, 
•  предупредить  женщин: 

не менструирующих – 1раз в месяц в один и тот же день

1.  Техника выполнения самообследования молочных желез

•  проверить наличие необходимого оснащения
•  Демонстрация процедуры на фантомемолочной железы и комментарии к ней

Этапы самообследования:

1.  Осмотр:раздеться до пояса,  встать перед  зеркалом, руки вдоль туловища, рук вверх: обратить внимание на

- втяжение  или выбухание  участка  кожи 

-  втяжение соска 

- форму молочной железы изменена ли

-  выделения из соска желтоватого или кровянистого характера

2. Пальпация (ощупывание продемонстрировать на фантоме молочной железы): - - раздеться до пояса,  лечь на спину,  на кушетку, под лопатки подложить валик- грудная клетка слегка приподнята 

-пальпируем молочную железу  противоположенной рукой 

- исследование проводится всей ладонью и длинной пальцев-

- руку со стороны исследуемой железы расположить в 3-х положениях: за голову,  рука в сторону, рука вдоль тела

Порядок пальпации: 

1.   Наружный сегмент молочной железы
2.  Внутренний сегмент   молочной железы
3.  Нижняя и  верхняя часть молочной железы
4.  Пальпация(ощупывание) подмышечных и надключичных лимфоузлов
5.  Легкое сдавливание  двумя пальцами  ареолы соска  для проверки наличия выделений

3. Завершение  процедуры:

•  поинтересоваться у слушателей все ли понятно  и есть ли вопросы 
•  предложить слушателям самим продемонстрировать выполнение данной процедуры на фантоме
•  Вымыть и осушить руки

При обнаружении настораживающих признаков  рекомендовать  обратиться  к врачу – специалисту

Билет №4

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Обратилась пациентка  33 лет  в  женскую консультацию

Жалобы на бесплодие в течение 7 дет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Анамнез: менструальный цикл установился в 16 лет. Менструаций болезненные, скудные, длительность 2-3 дня через 32-33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Перенесенные болезни: ветряная оспа, ОРВИ* ангина, пневмония.

По поводу бесплодия к врачу не обращалась.

Две недели назад прошел обследование муж. Патология с его стороны не выявлена.

Объективные данные: женщина невысокого роста, пониженного питания. Общее состояние удовлетворительное, АД 110/70 мм рт. ст. Лёгкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Наружные половые органы: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. При осмотре с помощью зеркал шейка конической формы, длинная, узкая. Слизистая стенок влагалища бледно-розового цвета. Влагалище короткое, узкое, своды короткие.

Матка маленькая с резким anteversio-anteflexw, плотная, безболезненная, малоподвижная, соотношение шейки матки к телу матки 2:1. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные с кислым запахом.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы больной.
2.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3.  Продемонстрируйте технику проведения тампонады влагалища.

Задание №2

Проконсультируйте женщину по применению метода контрацепции - метод "базальной температуры"

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетная проблема: бесплодие в течение 7 лет.

Потенциальные проблемы:

•  беспокойство за детородную функцию;
•  беспокойство за семейное благополучие.

2. Диагноз: генитальный инфантилизм, первичное бесплодие.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной: болезненные, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 7 лет.

Подтверждается диагноз при объективном обследовании:

•  оволосение на лобке скудное;
•  недоразвитие половых губ, зияние половой щели;
•  низкая, втянутая промежность;
•  длинная, узкая шейка;
•  короткое, узкое влагалище;
•  маленькая мазка в резком anteflexio-anteversio.

3.. Продемонстрируйте технику тампонады влагалища. Показания к тугой тампонаде влагалища:

•  кровотечение из полости матки ясной и не ясцой этиологии, с целью временной остановки кровотечения;
•  кровотечение из шейки матки: при эрозии, при раке шейки матки.

Показания к рыхлой тампонаде:

•  предоперационная подготовка перед операцией «Экстирпация матки»;
•  при острых воспалительных процессах с резко выраженным болевым синдромом с целью ослабления болей при движениях больной.

Необходимый набор инструментов: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцанги, стерильный марлевый тампон.

Техника: больную укладывают на гинекологическое кресло, вводят зеркала и постепенно с помощью пинцета или корнцанга стерильным тампоном туго или рыхло заполняют всю полость влагалища (в зависимости от показаний и цели). При кровотечении добиваются, чтобы выведенный кончик бинта был сухим, значит цель достигнута.

Эталон ответа к заданию №2:

Температурный метод - это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла, в связи с изменением концентрации в крови женских половых гормонов, меняется и температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает 36,4—,8°С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу



после овуляции повышается на 0,3-0,7°С (до 37,1—,5°С). Такая температура держится до начала менструации. Если ежедневно измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно с определенной точностью определить день овуляции (рис. 2.29).

Можно использовать следующие рекомендации для измерения температуры:

1. Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но также во рту или во влагалище.

Можно выбрать любой из этих способов, но при этом всегда использовать именно его с экспозицией не менее 5 мин.

2. Измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не вставая с постели, и сразу записывать показатели. Во время менструации продолжать измерения температуры.

3. Измерять температуру после непрерывного сна продолжительностью не менее 3 ч.

4. Измерять температуру всегда одним и тем же градусником.

5. Измерять температуру  необходимо как минимум 3—мес.

Необходимо подчеркнуть, что базальная температура понижается за 12—ч до овуляции, а после овуляции она повышается в среднем на 0,3—,7°С.

Фертильным можно считать период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура не повысится и будет повышена в течение 3 последовательных дней (так как яйцеклетка через 3 дня после овуляции теряет способность к оплодотворению и наступление беременности невозможно).

Поскольку базальная температура реагирует на различные факторы, интерпретация показателей базальной температуры требует особого внимания. Поэтому необходимо делать особые пометки об этих факторах. К ним относятся: заболевание с повышением температуры, употребление спиртного накануне, стрессы, бессонная ночь.

Для определения дня овуляции следует внимательно изучить график базальной температуры:

•найти тот день, когда произошло повышение температуры на 0,3—,7°С. Для удобства предыдущие 6 дней следует отметить другим цветом;

•выбрать самую высокую температуру за эти 6 дней и провести горизонтальную линию на 0,ГС выше нее. Если температура в один из следующих дней опустится ниже горизонтальной линии, возможно, овуляция еще не произошла;

•в случае стойкого повышения температуры в течение как минимум трех последующих дней беременность не может наступить вплоть до начала следующего менструального цикла;

•если однократно на графике регистрируются высокие или очень низкие показатели, необходимо проанализировать сопутствующие обстоятельства, а по истечении 6 последующих дней с обычной температурой эти отклонения можно не учитывать.

Женщина не способна к зачатию в первые 5 дней менструального цикла, если за неделю до этого был заметный подъем температуры. При этом не важно, когда закончилась менструация (это имеет значение для циклов, превышающих 25 дней). При более коротких циклах неспособность к оплодотворению будет только в первые 3 дня. При нерегулярных менструальных* циклах это правило нельзя принимать во внимание. В такой ситуации необходимо пользоваться дополнительными методами контрацепции.

При регулярном и правильном применении метода измерения базальной темпратуры индекс Перля снижается до 3,5 (Jennings V.et al., 2004).

Билет № 5

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась пациентка 65 лет .

Жалобы: на боли внизу живота, тянущего характера, с иррадиацией в паховые области, в бедро, резь при мочеиспускании, недержание мочи. За последние две недели при акте дефекации и при потуживании за пределами половой щели больная обнаружила мягкое, округлое мышечное образование размером с куриное яйцо.

Анамнез: в менопаузе 13 лет. Было 4 нормальных, срочных родов, три медицинских аборта. Гинекологическими заболеваниями женщина не болела, но в течение последних шести лет беспокоят боли в пояснице, внизу живота, недержание и неудержание мочи. Развитие патологического процесса больная связывает со своей работой, связанной с подъемом тяжести.

Объективно: общее состояние удовлетворительно. Температура тела в норме. АД 140/90 мм. рт. ст., пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах.

Наружные половые органы сформированы правильно. Половая щель зияет. При осмотре в зеркалах слизистая стенок влагалища гиперемирована, имеются точечные кровоизлияния, складки сглажены. Определяется трофическая язва размерами 0,3x0,4. Шейка матки отечна, увеличена в объеме. Бимануальное исследование: стенки влагалища уплотнены, матка в ret roversio-retroflexio, не увеличена, безболезненна. Шейка матки располагается ниже уровня седалищных остей. При потуживании шейка и стенки влагалища выходят за пределы половой щели.

Задание №1:

1.  Выявите основные проблемы больной.
2.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

1.  Продемонстрируйте технику зондирования полости матки.

Задание №2

 Продемонстрируйте на фантоме технику пальпации молочной железы при самообследовании

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  боли внизу живота, иррадиирущиё в бедро;
•  нарушение акта мочеиспускания;
•  обнаружение при потуживании мышечного образования за пределами половой щели.

Потенциальные проблемы:

•  риск полного выпадения матки и влагалища;
•  риск выпадения мочевого пузыря и уретры;
•  риск выпадения прямой кишки.

2. Диагноз: неполное выпадение матки и влагалища.
Кольпит.

У больной имеются характерные клинические проявления для данного патологического процесса:

• боли внизу живота с иррадиацией в бедро;

•  нарушение мочеиспускания;
•  при физическом напряжении выпадение шейки, стенок влагалища.

3.. Зондирование полости матки — дополнительный метод исследования.

Применяется только в стационарных условиях по показаниям:

•  при подозрении на аномалии в строении тела матки;
•  при подозрении на наличие опухоли в полости матки;
•  перед расширением канала шейки матки;

• для определения длины тела матки.
Необходимые инструменты: зеркала, пулевые щипцы,

маточный зонд. Строго соблюдая асептику и антисептику, после предварительной обработки стенок влагалища и шейки раствором фурацилина, захватывают ее пулевыми щипцами, вводят зонд без насилия в полость матки, по ходу шеечного канала. Доводят зонд осторожно до дна матки и измеряют расстояние от наружного зева шейки до дна матки. Насильно манипулировать зондом нельзя, так как можно травмировать стенки тела или шейки матки.

Эталон ответа к заданию №2:

Цель: Участие в выявлении и профилактике заболеваний молочной  железы

Оснащение: Кушетка, валик. фантом молочной железы. 

Задание: Обучить женщин  технике самообследования молочных желез.

1. Подготовка к процедуре:

•  вымыть и осушить руки;
•  убедить   участников в  необходимости данной процедуры, 
•  предупредить  женщин: 

не менструирующих – 1раз в месяц в один и тот же день

1.  Техника выполнения самообследования молочных желез

•  проверить наличие необходимого оснащения
•  Демонстрация процедуры на фантомемолочной железы и комментарии к ней

Этапы самообследования:

. Пальпация (ощупывание продемонстрировать на фантоме молочной железы): - - раздеться до пояса,  лечь на спину,  на кушетку, под лопатки подложить валик- грудная клетка слегка приподнята 

-пальпируем молочную железу  противоположенной рукой 

- исследование проводится всей ладонью и длинной пальцев-

- руку со стороны исследуемой железы расположить в 3-х положениях: за голову,  рука в сторону, рука вдоль тела

3. Завершение  процедуры:

•  поинтересоваться у слушателей все ли понятно  и есть ли вопросы 
•  предложить слушателям самим продемонстрировать выполнение данной процедуры на фантоме
•  Вымыть и осушить руки

При обнаружении настораживающих признаков  рекомендовать  обратиться  к врачу – специалисту

Билет №6

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обильные бели.

Анамнез: менструациях 13 лет, по 4-5 дней регулярные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Работа мужа связана с командировками, из последней вернулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок уретры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы пациентки. 
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования.

Задание№2

Проконсультируйте женщину по применению  барьерного метода контрацепции  - мужской  презерватив

Эталон ответа к заданию№1:

1. Приоритетные проблемы:

•  боль и резь при мочеиспускании;
•  обильные бели. Потенциальные проблемы:
•  риск перехода в подострую и хроническую форму;
•  риск возникновения восходящей гонореи;
•  риск нарушения менструального цикла.

2. Предположительный диагноз: гонорейный уретрит.
Диагноз устанавливается на основании:

• данных анамнеза (заболевание возникло через 5 дней
после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубационный период гонореи составляет 3—5, реже до 15 дней);

•  наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера;
•  обследования — отечность и гиперемия области уретры, болезненность при пальпации.

5. Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле. Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Выясняют состояние влагалища — объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, ее форму, консистенцию, степень подвижности. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму и величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают сначала влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).

Эталон ответа к заданию№2

Теоретическая эффективность применения презерватива составляет три беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет. 

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива. 

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив применяется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план. 

Билет № 7

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

 В  женскую консультацию обратилась  женщина  25 лет.

Жалобы: на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели.

Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 38 °С. АД 120/80 мм рт. ст. Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы пациентки.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте технику осмотра шейки матки в зеркалах.

Задание №2

Проконсультируйте женщину по применению барьерного метода контрацепции - влагалищные спермициды

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  боль в животе;
•  повышение температуры;
•  выделения из влагалища.

Потенциальные проблемы: « риск распространения инфекции за пределы половых органов;

•  риск нарушения менструального цикла;
•  риск перехода в хроническую форму;
•  риск возникновения внематочной беременности;
•  риск бесплодия.

2. Предположительный диагноз: восходящая гонорея, острый гонорейный эндометрит.

Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб, клинических симптомов. В анамнезе случайное половое сношение и явления нисходящей гонореи, которые под влиянием фуразолидона, уменьшились. Менструация способствовала распространению инфекции за пределы внутреннего зева и возникновению восходящей гонореи. Это подтверждают клинические симптомы у данной больной: боли в животе, повышение температуры, болезненность про пальпации нижних отделов живота и обильные бели..

1.  Исследование с помощью зеркал проводится до бимануального исследования. В женской консультации используют зеркала Куско, Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско. Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

Эталон ответа к заданию №2

Спермициды

Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции. 

Применение. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 минут до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида. 

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов. 

Недостатками метода является ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах. 

Билет № 8

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась женщина 22 лет 

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели,   Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.

Объективно: состояние удовлетворительное, Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половые органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто-зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте технику взятия мазка на трихомониаз.

Задание№2

Проконсультируйте женщину по применению барьерного метода контрацепции  - мужской презерватив

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  зуд вo влагалище;
•  обильные бели. Потенциальные проблемы:
•  переход в хроническую форму;
•  невынашивание беременности;
•  бесплодие.

2. Предположительный диагноз: трихомонадный кольпит.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения, а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища..

3 Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким доскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы «и». После взятия мазка из
уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в
Эйде буквы «С». Из прямой кишки мазок наносят на предметное стекло в виде буквы «г».

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят на предметное стекло в виде буквы «v». Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Эталон ответа к заданию №2:

Теоретическая эффективность применения презерватива составляет три беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет. 

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива. 

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив применяется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план. 

Билет №9

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась  женщина 25 лет.

Жалобы: на бели с кислым неприятным запахом, зуд в области вульвы, жжение при мочеиспускании, боль во влагалище при половых контактах.

Анамнез: менструации с 15 лет, нерегулярные. Замужем. Были одни роды и два медицинских аборта, последний произведен месяц назад. Считает себя больной в течение недели. Состояние удовлетворительное, раздражена. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил на коже вульвы и внутренней поверхности бедер расчесы, слизистая влагалища гиперемирована, на ней имеются налеты серовато-белого цвета, бели из влагалища творожистого характера. В области малых и больших половых губ также имеются налеты, на месте удаленных налетов слизистая ярко гиперемирована, склонна к кровоточивости.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы пациентки.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

1.  Продемонстрируйте технику взятия мазка из влагалища

1.  Задание№2
2.  Проконсультируйте женщину по применению барьерного метода контрацепции  - мужской   презерватив

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  бели;
•  зуд вульвы;
•  жжение при мочеиспускании;
•  боль при половых контактах. Потенциальные проблемы:

• переход в хроническую форму;

•  частые рецидивы заболевания;
•  невынашивание беременности;
•  инфицирование плода;
•  инфицирование полового партнера;
•  бессонница, раздражительность.

2. Диагноз: кандидомикоз.

На это указывают жалобы больной: бели и зуд вульвы, боль при половых контактах, жжение при мочеиспускании.

Клинические симптомы: гиперемия слизистой влагалища, налеты серовато-белого цвета, после снятия которых слизистая ярко гиперемированная, склонная к кровоточивости, бели творожистого характера.

 При подозрении на кандидомикоз фельдшер здравпункта должен:

•  взять мазок;
•  направить на консультацию к акушер-гинекологу;
•  обследовать мужа.

 Основные принципы лечения:

• прекращение половой жизни до полного излечения;

•  исключение употребления алкоголя, острой пищи, физических и психических нагрузок;
•  назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, дифлюкана, пимафуцина, канестена.

Для местного лечения применяют: нистатиновую и ле-вориновую мазь, клотримазол, в виде крема 1% и интра-вагинальных таблеток, а также тампоны с бурой в глицерине, спринцевание 2% раствором чайной соды.Общее лечение — витаминотерапия

3.. Техника взятия мазка из влагалища

Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким доскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы «и». После взятия мазка из
уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в
Эйде буквы «С». Из прямой кишки мазок наносят на предметное стекло в виде буквы «г».

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят на предметное стекло в виде буквы «v». Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Эталон ответа к заданию №2:

Теоретическая эффективность применения презерватива составляет три беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет. 

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива. 

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив применяется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план. 

Билет  № 10

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась женщина 22.

Жалобы: на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота, отсутствие беременности.

Анамнез: менструация с 15 лет, вначале были регулярные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение б месяцев. Замужем с 20 лет, половая жизнь регулярная, беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят боли внизу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холециститов детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, температура 37,2 °С, выражена потливость. В легких и сердце патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные, увеличенные, болезненные.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте технику проведения влагалищных ванночек.

Задание №2:

Проконсультируйте женщину по вопросам гигиенического ухода за половыми органами

Эталон ответа к заданию №1: 

1. Приоритетные проблемы: 

• отсутствие менструации;

•  боли внизу живота;
•  бесплодие. Потенциальные проблемы:
•  риск обострения и распространения туберкулезного процесса;
•  риск неэффективности консервативного лечения;
•  возникновение необходимости в оперативном лечении. 

2. Диагноз: туберкулез половых органов (придатков
матки). Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза — в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного очага инфекция распространяется гематогенным и лимфоген-ным путем. Заболевание возникает чаще в период наступления первой менструации, в период начала половой жизни. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи — отсутствий менструации в течение 6 месяцев, бесплодии и симптомов туберкулезной интоксикаций: повышении температуры 37,2, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фиксируют зеркало замком кпереди (кверху). Наливают теплый раствор фурацилина, первую порцию сливают, а вторую оставляют на 10—12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести тампон.

Эталон ответа к заданию №2: 

с половыми органами должна соприкасаться только хлопчатобумажная ткань;

вo  время менструаций в холодную погоду девочка должна обязательно носить теплое нижнее белье; сегодня для полноценной гигиены во время менструаций используются либо гигиенические пакеты (прокладки), либо гигиенические тампоны;  половые органы всегда должны быть чистыми и сухими и в период менструации они, естественно, требуют большего ухода;

душ или ванну нужно принимать как утром, так и вечером. Если пользоваться гигиеническими пакетами, то мыться нужно значительно чаще.

Билет № 11

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась  пациентка 29 лет.

Жалобы: на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, по 3-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов  беременность не наступала. В течение последних б месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД 110/70 мм рт ст., пульс 80 ударов в минуту.. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

Задание №1:

1.  Выявить проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его..
3.  Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Задание №2:

Проконсультируйте женщину по применению  естественного метода контрацепции  - метод "цервикальной слизи"

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  тупые, ноющие боли внизу живота;
•  чувство тяжести в животе;
•  увеличение живота;
•  нарушение мочеиспускания;
•  первичное бесплодие. Потенциальные проблемы:

•  нарушение менструального цикла;
•  бесплодие;
•  малигнизация опухоли.

2. Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдому-цинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов:

•  боли внизу живота;
•  увеличение живота;
•  пальпация опухоли через брюшную стенку.

Для псевдомуцинозной кистомы характерны одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли.

3.Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:

•  ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки;
•  корнцанг для обработки стенок влагалища;
•  пулевые щипцы для захватывания шейки;
•  шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.

Эталон ответа к заданию №2:

Цервикальная слизь —специфический секрет, вырабатываемый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуляции, тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость секрета уменьшается.



Сразу после менструации слизи совсем нет или ее очень мало. Во влагалище ощущается сухость или ощущение небольшой влаги. Эти дни называют «сухими», и зачатие в течение этого времени невозможно. Через несколько дней характер слизи меняется: она становится более вязкой, напоминающей клей. В такой слизи сперматозоиды не могут существовать.

Далее слизь продолжает разжижаться и становится похожей на густой крем. Такая слизь может быть мутная, белая или желтоватая. В этот период во влагалище появляется ощущение влажности, появляются следы на нижнем белье. Такая слизь уже пригодна для жизни сперматозоидов и их продвижения. В эти дни следует воздерживаться от половой жизни.

В период, сопутствующий овуляции, слизь становится более водянистой, прозрачной, похожей на яичный белок, тягучей. Во влагалище появляется ощущение очень сильной влаги, «скользкие» ощущения, на нижнем белье остаются сильно заметные мокрые пятна. Этот вид слизи наиболее благоприятен для жизни сперматозоидов, их передвижения и, следовательно, для оплодотворения. Это период наибольшей фертильности.

После овуляции количество эстрогенов резко снижается и цервикальная слизь начинает изменяться: она становится гуще и довольно быстро становится «сухой».

Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны еще и потому, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина может быстро заметить отклонения, вызванные воспалительным процессом.

При использовании метода следует соблюдать следующие правила:

•по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день необходимо определять характер цервикальной слизи: тщательно вымыть с мылом руки и взять пробу слизи из влагалища. Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки;

•определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»);

•проверить консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно просто развести пальцы;

•определить количество и цвет слизи;

•подробно записывать результаты исследования: отметить консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем, похожая на яичный белок), ее тягучесть, наличие пятен на белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко);

•при отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие невозможно.

Эффективность метода составляет в среднем 85—%, а при правильном и регулярном применении достигает 98% (Bige-low J.L. et al., 2004; Fehring R.J. et al., 2004).

Билет № 12

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась женщина 24 лет в.

Жалобы: на обильные бели.

Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800 г, кормит грудью.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту, температура 36,8 °С, молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко-красная, бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

Задание№1 :

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.. Продемонстрируйте на фантоме технику биопсии шейки матки с помощью конхотома.

Задание№2 :

Проконсультируйте женщину по применению  естественного метода контрацепции  - метод лактационной аменореи

Эталон ответа к заданию№1:

1. Приоритетные проблемы: обильные бели.
Потенциальные проблемы:

•  инфицирование, цервицит;
•  малигнизация.

2. Диагноз: эрозированный эктропион (деформация шейки матки после ее разрыва).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза — 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации, вывороту шейки и формированию эрозированного эктропио-на. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

5. Биопсия — это прижизненное взятие небольшого объема ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки. Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

Эталон ответа к заданию№2:

Распространенное среди многих молодых мам мнение о том, что пока женщина кормит, беременность наступить не может, представляет собой несколько искаженное представление о действительно существующем явлении —лактационной аменорее.

Лактационная аменорея —это особенность женского организма, которая подавляет овуляцию в первые месяцы грудного вскармливания. Среди наших прабабушек этот метод был самым распространенным —как правило, в деревнях женщины пребывали в одном из двух состояний: либо беременной, либо кормящей.

А, прекратив кормить, довольно быстро беременели снова.

Теперь так называемый метод лактационной аменореи считается одним из довольно надежных методов предохранения от нежелательной беременности.

Почему же при этом столько женщин беременеет, не перестав кормить грудью? Потому что у метода лактационной аменореи есть свои особенности, о которых необходимо знать.

Итак, что же представляет собой метод лактационной аменореи?

Это естественный и, повторим, довольно эффективный (эффективность метода лактационной аменореи составляет около 98%) метод предупреждения беременности, основанный на физиологических особенностях грудного вскармливания.

Дело в том, что при активном и постоянном сосании ребенком грудного молока организм матери прекращает вырабатывать гормоны, которые вызывают овуляцию. лактационной аменореи. А, следовательно, менструальный цикл не восстанавливается и беременность не наступает.

Метод лактационной аменореи бывает эффективным только при определенных условиях.

Во-первых, кормление грудью должно быть частым и проводиться не на основе режима, а по требованию ребенка. Для того чтобы метод лактационной аменореи «работал», женщина должна кормить ребенка днем не реже, чем каждые четыре часа, а ночью —каждые шесть часов. Поэтому наиболее эффективным метод лактационной аменореи оказывается для мам беспокойных, часто требующих грудь детишек. Хотя, честно говоря, именно таким мамам чаще всего и бывает совершенно не до секса в те полгода, когда методом лактационной аменореи можно пользоваться.

Во-вторых, метод лактационной аменореи действен только первые полгода жизни малыша. Как только вводится прикорм, и ребенок начинает сосать грудь менее активно, маме нужно переходить на другие способы предохранения.

В-третьих, естественно, метод лактационной аменореи эффективен только если не восстановился менструальный цикл. После начала менструаций говорить о таком способе контрацепции уже нельзя.

Итак, подытоживая, повторим, что метод лактационной аменореи как способ предохранения может подойти тем мамам, которые кормят ребенка только грудным молоком, причем кормят часто и подолгу, только в первые полгода жизни ребенка или, если прикорм вводится раньше, то до введения прикорма и только до того момента, как восстановится менструальный цикл. Если мама налаживает кормление по принятым сейчас в мире концепциям пользы продолжительного грудного вскармливания «по требованию», то метод лактационной аменореи вполне может сослужить ей добрую службу.

Как все методы контрацепции, метод лактационной аменореи имеет свои плюсы и минусы. Сначала поговорим о хорошем.

Прежде всего, повторим, что метод лактационной аменореи эффективен —% надежности —это прекрасный показатель. Кроме того, метод естественный, полезный для ребенка, не требует материальных затрат и прост в применении.

К недостаткам метода лактационной аменореи можно отнести большое количество перечисленных нами выше условий, при которых метод действует. Часто бывает так, что спокойный, нетребовательный ребенок не очень часто ест в течение дня или спит, не просыпаясь, ночью —разумеется, никакой маме не придет в голову вставать самой и будить кроху только ради того, чтобы работал метод лактационной аменореи. Бывает и наоборот: если молока у мамы недостаточно, и приходится вводить прикорм, это тоже может снизить надежность метода лактационной аменореи.

Так что если не выполняется хотя бы одно из трех условий (частое прикладывание малыша к груди, отсутствие менструаций, отсутствие прикармливания ребенка), то необходимо искать более подходящий метод предохранения.

Сменить метод контрацепции нужно и в том случае, если у женщины восстановились менструации или если ребенку исполнилось 6 месяцев. Во всех этих случаях женщина должна обратиться к врачу-гинекологу, который поможет ей подобрать другое средство контрацепции.

Еще один недостаток метода лактационной аменореи —защищая от нежелательной беременности, он никаким образом не препятствует проникновению инфекции в половые пути женщины. Так что пользоваться методом лактационной аменореи можно только тем мамам, которые полностью уверены в здоровье своего полового партнера.

Билет № 13

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 43 лет обратилась в  женскую консультацию.

Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней. Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.

Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными, длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без         осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется. Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учет. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими (8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые, АД 100/70, 110/65 мм. рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10— 11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с прововокацией.

Задание №2

Проконсультируйте женщину по правилам ведения менструального календаря

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:
• кровотечение;

• слабость, головокружение, шум в ушах;
Потенциальные проблемы:

•  тревога в связи с угрозой повторения кровотечения и развития более серьезных осложнений;
•  тревога в связи с необходимостью операции;
•  тревога в связи с подозрением да злокачественный процесс.

2. Предположительный диагноз: субмукозная миома
матки.

Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:

•  три года назад была диагностирована миома матки;
•  обильные, длительные менструации, что характерно для субмукозной миомы.

3. Провокация — это искусственное обострение воспалительного процесса.

Цель: подтверждение дсритерия излеченности больной. Применяют следующие методы провокации:

•  физиологический — это дни менструации;
•  биологический — введение гоновакцины, пирогена-ла, продигиозана;
•  термический — тепловая процедура;
•  механический — гинекологический массаж;
•  химический — обработка шеечного канала уретры 3% раствором азотнокислого серебра.

Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой-либо метод провокации и через 24, 48, 72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Больная не должна мочиться 1,5-2 часа:

•  ее укладывают в кресло;
•  массажируют уретру через переднюю стенку влагалища;
•  ложечку Фолькмана вводят в уретру и затем на предметном стекле пишут «U»;
•  вводят в шеечный канал и на предметном стекле пишут «С»;
•  из прямой кишки пишут «R».

Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз. При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.

Эталон ответа к заданию №2

1.  В календаре отмечать каждый день, когда наблюдались кровянистые выделения.
2.  Отмечать начало менструации и все последующие дни.
3.  Отмечать обильность выделений.
4.  Отмечать болезненность.
5.  Вести календарь в течение одного года.
6.  Цель ведения календаря Определить продолжительность менструального цикла, его регулярность, а также различные отклонения от нормы.

Билет № 14

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась женщина 40 лет..

Жалобы: на болезненные и обильные менструации, а также пред- и послеменструальные выделения коричневого цвета.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, до последнего года были безболезненными. Замужем. Было 2 родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания: холецистит, дисфункция яичников. В последнее время появились коричневого цвета выделения перед и после менструации, менструации стали болезненными, обильными, длительными.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 100/600 мм рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При бимануальном исследовании — матка увеличена, бугристая, болезненная.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы пациентки.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте технику ассистенции при выскабливании полости матки.
4.  Задание№2

Проконсультируйте женщину по применению  гормонального  метода контрацепции  - комбинированная оральная контрацепция

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы: 

• альгодисменорея;

• пред- и послеменструальные выделения коричневого
цвета.

Потенциальные проблемы:

•  нарушение менструального цикла;
•  бесплодие;
•  постгеморрагическая анемия.

2. Диагноз: эндометриоз тела матки (аденомиоз).
Эндометриоз тела матки устанавливается на основании

анамнеза, в котором указано, что раньше менструации были безболезненными, регулярными. Уточняю диагноз наличием клинических симптомов: альгодисменореи, меноррагии, пред- и послеменструальных выделений коричневого цвета, а также с помощью бимануального исследования: матка увеличена, бугристая, болезненная.

3. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью. Набор инструментов:

•  ложкообразное влагалищное зеркало;
•  зеркало подъемник;
•  корнцанг;
•  пулевые щипцы;
•  маточный зонд;

• наборы расширителей;

• кюретки.

Необходимы: спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник. Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

Эталон ответа к заданию №2:

Гормональные противозачаточные средства во всем мире считаются самыми надежными в плане предохранения от нежелательной беременности. Им доверяют миллионы женщин в цивилизованных странах. Они дарят свободу выбора времени рождения счастливого желанного ребенка, раскрепощение в сексуальных отношениях, избавление от некоторых болезней и страданий. При соблюдении правил применения гормональные контрацептивы обеспечивают, без сомнения, высокий уровень надежности. В последнее десятилетие в нашей стране также повысился интерес к этому методу предохранения, но и страсти по поводу пользы и вреда, преимущества и недостатков в их применении не утихают. Принцип действия противозачаточных таблеток Современные оральные контрацептивы могут иметь в своем составе или два гормона: прогестерон и эстроген, тогда их называют комбинированными, или только один прогестерон, так называемые пилюли мини-пили. В свою очередь, комбинированные противозачаточные средства делятся на препараты с микродозами гормонов, с низкими дозами, среднедозированные и с высокой дозой гормонов. Препараты мини-пили считаются самыми щадящими из всех противозачаточных таблеток. Как действуют противозачаточные таблетки Противозачаточные таблетки состоят из синтетических гормонов, которые являются аналогами женских половых гормонов, вырабатывающихся в организме женщины постоянно в течение беременности. Именно гормоны эстроген и прогестерон, в свою очередь, тормозят выработку других гормонов, стимулирующих созревание фолликул, за счет чего происходит овуляция. Следовательно, вводя с таблеткой малые дозы эстрогена и прогестерона, становится возможным подавить или затормозить овуляцию, то есть созревание яйцеклетки. На этом принципе и строится механизм действия всех комбинированных гормональных средств. Действие мини-пили основано на тех же принципах, но действенным моментом здесь является влияние таблеток на структуру слизистой оболочки матки и на изменение вязкости секрета цервикального канала. Сгущение секрета и рыхлость эндометрия не позволяет сперматозоидам оплодотворить яйцеклетку, а самой яйцеклетке закрепиться в матке. Все эти явления исчезают вместе с прекращением приема контрацептивов, репродуктивная функция в течение двух-трех месяцев восстанавливается, и женщина может иметь желанную беременность. Действие противозачаточных таблеток предотвращает наступление беременности почти на 100% в том случае, если они правильно используются. Но, вместе с тем, применение этих средств регулирует менструальный цикл, избавляет женщину от болей во время месячных, от менструальных кровотечений. Современные контрацептивы устраняют симптомы предменструального и климактерического периодов, снижают риск онкологических заболеваний, останавливают нежелательный рост волос на лице, появление прыщей. 

Билет №15

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

В  женскую консультацию обратилась  пациентка 42 лет.

Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструации — 2 недели назад.

В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя
больной три месяца. 

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/90, 140/80 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами не увеличена, обычной окраски. На передней губе — эрозия размерами в диаметре 1,5x1,5 см, ярко-розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, про контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно-эластичной консистенций, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
3.  Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки.

Задание№1

 Продемонстрируйте на фантоме технику пальпации молочной железы при самообследовании

Эталон ответа к заданию №1:

1. Приоритетные проблемы:

•  беспорядочные кровянистые выделения;
•  жидкие водянистые бели;
•  тревога больной в отношении возможности злокачественного процесса.

Потенциальные проблемы:

•  риск угрозы ее жизни;
•  риск развития метастазов в соседние и отдаленные органы.

2. Предположительный диагноз: рак шейки матки I стадии.

Клинические признаки:

•  беспорядочные кровянистые выделения;
•  жидкие водянистые бели;
•  эрозия шейки матки с характерными особенностями: ткани эрозии хрупкие, кровоточат при контакте и крошатся, а ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные.
•  3. Показания для пробного выскабливания — это подозрение:

•  на злокачественный процесс;
•  на задержку элементов плодного яйца;
•  на туберкулезный процесс;
•  кровотечения неясной этиологии.

Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги.

При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).

Эталон ответа к заданию №2:

Цель: Участие в выявлении и профилактике заболеваний молочной  железы

Оснащение: Кушетка, валик. фантом молочной железы. 

Задание: Обучить женщин  технике самообследования молочных желез.

1. Подготовка к процедуре:

•  вымыть и осушить руки;
•  убедить   участников в  необходимости данной процедуры, 
•  предупредить  женщин: 

не менструирующих – 1раз в месяц в один и тот же день

1.  Техника выполнения самообследования молочных желез

•  проверить наличие необходимого оснащения
•  Демонстрация процедуры на фантомемолочной железы и комментарии к ней

Этапы самообследования:

. Пальпация (ощупывание продемонстрировать на фантоме молочной железы): - - раздеться до пояса,  лечь на спину,  на кушетку, под лопатки подложить валик- грудная клетка слегка приподнята 

-пальпируем молочную железу  противоположенной рукой 

- исследование проводится всей ладонью и длинной пальцев-

- руку со стороны исследуемой железы расположить в 3-х положениях: за голову,  рука в сторону, рука вдоль тела

3. Завершение  процедуры:

•  поинтересоваться у слушателей все ли понятно  и есть ли вопросы 
•  предложить слушателям самим продемонстрировать выполнение данной процедуры на фантоме
•  Вымыть и осушить руки

При обнаружении настораживающих признаков  рекомендовать  обратиться  к врачу – специалисту

                                              Билет № 16

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 24 года обратилась в женскую  консультацию с жалобами на бели из половых путей, которые появились 3 месяца назад. В анамнезе 1 роды, 1 медаборт. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрыта гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2х2 см, легко кровоточащая при дотрагивании. Наружный маточный зев закрыт. Бимануальное исследование: матка не увеличена, поверхность гладкая, умеренно подвижная, безболезненная, плотная. Придатки не пальпируются, своды свободные, бели гноевидно-слизистые с примесью крови.

Задание№1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

5. Продемонстрируйте технику  проведения Проба Шиллера

Задание№2:

Проконсультируйте женщину по вопросам гигиенического ухода за половыми органами

 Эталон ответа к заданию №1

1. Женщину беспокоят бели в течение 3-х недель; потенциальные – озлокачествление, возникновение на фоне эрозии шейки матки – рака.

2. Эндоцервицит, псевдоэрозия шейки матки?

Методы исследования на участке кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, ААГ, мазки на гонококк 3-х кратно с комбинированной провокацией, мазки на степень чистоты и трихомониаз, онкоцитология шейки матки, проба Шиллера (иоднегативная зона); в процедурном кабинете провести превентивное противовоспалительное лечение (влагалищные ванночки, тампоны с мазевыми лекарственными средствами). Взять на «Д» учет.

 Прицельная кольпоскопия + биопсия + гистологическое исследование. За 2-3 дня до менструации или с 4 по 7 день менструального цикла лечение – ДЭК, лазеротерапия, криотерапия.

3.. Проба Шиллера 

Проба Шиллера это смазывание шейки матки пациентки 3 % раствором Люголя в ходе проведения осмотра на гинекологическом кресле.

Процедура совершенно безболезненная, но очень важная для правильной постановки диагноза.

Шиллер - тест часто выполняют при проведении при проведении кольпоскопии (осмотра шейки матки с помощью микроскопа). В ходе осмотра шейку матки подсушивают ватным тампоном, и обрабатывают 3 % раствором Люголя .

Такая процедура окраски определяет содержание специальных сахаров –гликогенов в эпителиальных клетках слизистой. При окрашивании здоровый плоский эпителий становится темно –коричневым, а участки пораженные предраковыми и раковыми заболеваниями не окрашиваются.

В каждой методике есть свои особенности, например если врач поставил гинекологическое зеркало грубо, травмировал эпителий шейки матки, то при данном осмотре и проведении пробы Шиллера возможен ложно положительный результат, некоторые участки травмированного эпителия плохо окрашиваются. К сожалению здесь все зависит от Вашего врача, его знаний и умения правильно использовать гинекологические инструменты и интерпретировать результаты.

Данный метод обследования показан всем женщинам начавшим половую жизнь, женщинам в период климактерия, и при плановом осмотре всем пожилым женщинам. Подросткам и детям проба проводится по показаниям и на усмотрение врача Противопоказанием является непереносимость компонентов препарата (йода и йодида калия).

Эталон ответа к заданию №2

с половыми органами должна соприкасаться только хлопчатобумажная ткань;

вo  время менструаций в холодную погоду девочка должна обязательно носить теплое нижнее белье; сегодня для полноценной гигиены во время менструаций используются либо гигиенические пакеты (прокладки), либо гигиенические тампоны;  половые органы всегда должны быть чистыми и сухими и в период менструации они, естественно, требуют большего ухода;

душ или ванну нужно принимать как утром, так и вечером. Если пользоваться гигиеническими пакетами, то мыться нужно значительно чаще.

Билет № 17

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  46 лет  поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями 2- 3 месяца. Последние месячные начались 15 дней назад и продолжаются до настоящего времени. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный маточный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, бледно-розовая, поверхность гладкая, тело матки в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации, придатки матки не пальпируются, своды влагалища свободные, глубокие, параметрии свободные. Выделения кровяные, обильные.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.Продемонстрируйте на фантоме  диагностическое выскабливание полости матки

Задание №2

Продемонстрируйте   осмотр молочной железы при самообследовании

Эталон ответа к заданию №1

1. Нарушение менструального цикла, маточное кровотечение; усиление кровотечения, постгеморрагической анемии, возникновение ГШ, ДВС – синдрома.

2. Климактерическое маточное кровотечение или ДМК климактерического периода. Постгеморрагическая анемия?

. Лечение – лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, предварительно маточное зондирование, соскоб на гистологическое исследование. Провести обязательное обследование больной при поступлении в гинекологическое отделение: обследование на ЗППП, общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист, онкоцитологию шейки матки не реже 1 раза в год, флюорографию органов грудной клетки не реже 1 раза в год.

 3.

Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги.

При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).

Эталон ответа к заданию №2

Цель: Участие в выявлении и профилактике заболеваний молочной  железы

Оснащение :зеркало

Задание: Обучить женщин  технике самообследования молочных желез.

1. Подготовка к процедуре:

•  вымыть и осушить руки;
•  убедить   участников в  необходимости данной процедуры, 
•  предупредить  женщин: 

не менструирующих – 1раз в месяц в один и тот же день

1.  Техника выполнения самообследования молочных желез

•  проверить наличие необходимого оснащения
•  Демонстрация процедуры на фантомемолочной железы и комментарии к ней

Этапы самообследования:

1.  Осмотр:раздеться до пояса,  встать перед  зеркалом, руки вдоль туловища, рук вверх: обратить внимание на

- втяжение  или выбухание  участка  кожи 

-  втяжение соска 

- форму молочной железы изменена ли

-  выделения из соска желтоватого или кровянистого характера

3. Завершение  процедуры:

•  поинтересоваться у слушателей все ли понятно  и есть ли вопросы 
•  предложить слушателям самим продемонстрировать выполнение данной процедуры на фантоме
•  Вымыть и осушить руки

При обнаружении настораживающих признаков  рекомендовать  обратиться  к врачу – специалисту

                            

Билет№18

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла инфекционный паротит, корь, скарлатину, дважды пневмонию. 8 дней назад, после 2-месячного отсутствия менструации, появились умеренные кровяные выделения из половых путей, в последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Общее состояние средней тяжести. Пульс 90 уд/мин. АД 95/60 мм рт.ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Анализ крови. Гемоглобин 55 г/л, эритроцитов 2,7 · 1012/л. При осмотре гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: тело матки плотное, меньше нормальной величины, подвижно, безболезненно, в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1 : 1. Придатки не определяются.

Задание№1:

1. Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3.  Продемонстрируйте построение графика базальной температуры

Задание№2

Проконсультируйте пациентку по правилам ведения менструального календаря

Эталон ответа к заданию №1

1. Нарушение менструальной функции, задержка менструации, маточное кровотечение, слабость, головокружение, пульс 90 уд/мин, гипотония, бледность кожи и слизистых, пониженное питание, признаки полового инфантилизма.

2. Ювенильное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Половой инфантилизм.

. Лечение:

- седативная терапия

- средства сокращающие матку в инъекциях, per os (метилэргометрин, маммафизин, стиптицин, эрготамин и т.д.)

- кровоостанавливающие средства (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, глюконат кальция, хлористый кальций)

- гормонотерапия (эстрогены, гестагены)

- антианемическая гемостимулирующая терапия (препараты железа, витамин В12)

- крайне редко, по жизненным показаниям под общей анестезией – выскабливание полости матки

Наблюдение у гинеколога – эндокринолога в спецкабинете ЖК для тщательного обследования и нормализации менструальной функции.

3.. Построение графика лучше всего начать с первого дня цикла, то есть с первого дня менструации. Измеряют ректальную температуру ежедневно утром и записывают ее в график (ставим точку на уровне соответствующего температурного значения). Не забывайте фиксировать на графике текущую дату. Построения графика продолжайте до начала следующей менструации. С началом новой менструации (нового цикла), начните построение нового графика.

Используя записи в карте за первые 10 дней менструального цикла, нужно определить самую высокую из «нормальных низких» температур. Не следует принимать во внимание аномально высокую из-за лихорадки или других состояний температуру. 
Далее нужно провести линию на уровне самой высокой из этих температур. Эта линия называется прикрывающей или температурной линией.

Нефертильная фаза начинается вечером 3-го дня подъема температуры выше прикрывающей линии.

С целью контрацепции следует воздержаться от половых сношений с начала менструации до вечера 3-го дня подъема температуры выше прикрывающей линии. Половые сношения можно иметь до 1-го дня следующей менструации.

Главной целью построения графиков базальной температуры является определение времени овуляции в каждом конкретном цикле. Для того, чтобы определить дни овуляции внимательно изучите свой график.

Предовуляционные температуры держатся на низком уровне благодаря эстрогену, в то время как после овуляции теплопроизводящий прогестерон поднимает их на более высокий уровень. Подъем базальной температуры означает, что овуляция уже произошла. Этот признак не является свидетельством приближения овуляции в отличие от двух других признаков —цервикальной жидкости и положения шейки матки. Вы также должны знать, что падение температуры в момент овуляции бывает лишь у очень небольшого числа женщин. Поскольку резкое падение температуры происходит крайне редко, этот признак не может быть абсолютно надежным при определении способности к зачатию, следовательно, для определения приближения овуляции лучше пользоваться двумя другими вышеуказанными признаками.

•  Стандартный тип подъема температуры четко показывает уровень низких температур, затем резкий подъем как минимум на две десятые градуса и следующий за ним уровень высоких температур, который остается до конца данного цикла. Графики такого типа обычны для большинства женщин. Однако существуют еще три различных типа графика подъема:
•  Ступенчатый подъем . Температура поднимается резким скачком, держится дня три на одном уровне и делает еще один резкий скачок.
•  Постепенный подъем. Температура поднимается постепенно. Поднимаясь на 0.1 градуса в день. день овуляции при этом определяется по различным дополнительным критериям.
•  Подъем с возвратом. Температура начинает подниматься, на следующий день падает ниже разделительной линии и затем снова поднимается.

 Разница между средней БТ второй фазы и БТ первой фазы должна быть не менее 0.4-0.5 (кроме случаев, когда небольшая разница температур является лишь особенностью организма женщины, а не показателем наличия каких-либо нарушений). Неодинакова у разных женщин , но почти постоянна у одной и той же (плюс-минус 1-2 дня).

У разных женщин может быть разная длина менструального цикла. Первая фаза (предшествующая овуляции) может быть очень разной по продолжительности. Однако, несмотря на это, продолжительность второй фазы (после овуляции) цикла (лютеальной) одинакова у данной женщины и составляет от 12 до 16 дней, чаще 14(+/-1) дней.
Зная о том, что II фаза цикла начинается сразу же после овуляции, можно приблизительно просчитать день овуляции исходя из известной продолжительности циклов у данной женщины. 
Например, если длина цикла равняется 24 дням, то 24 дня (весь цикл) -14 дней (II фаза) = 10, т.е. на 10-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 24 дня. 
Цикл 28 дней: 28 дней (весь цикл) —дней (II фаза) = 14, т.е. на 14-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 28 дней. 
Цикл 34 дня: 34 дня (весь цикл) —дней (II фаза) = 20, т.е. на 20-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 34 дня.

•  Первый день менструального цикла —это первый день менструации.
•  Продолжительность менструального цикла высчитывается от первого дня одной менструации до первого дня следующей менструации.
•  Не следует измерять БТ во время приема оральных контрацептивов —она не будет показательной.
•  Низкая или высокая температура в обеих фазах при условии, что разница температур составляет не менее 0.4о не является паталогией. Это индивидуальная особенность организма.
•  Высокая температура в первой фазе (по отношению ко второй фазе) свидетельствует о недостаточности эстрогенов (женских половых гормонов), (это порвод сходить на консультаию к гинекологу- эндокринологу).
•  Низкая температура во второй фазе (по отношению к первой) свидетельствует о недостаточной функции желтого тела (прогестерона).
•  Если во время менструации БТ не снижается, а повышается —это свидетельствует о наличии хронического эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки), одна из причин женского бесплодия, поэтому даже если вы не планируте беременность, а наоборот стараетесь ее избежать, сходе к врачу, так как различные воспалительные процессы не добавят вам репродуктивного здоровья и могуть иметь трагичные последствия в будущем.
•  Если менструация отсутствует, а БТ держится в рамках второй фазы более 18 дней —возможна беременность. Также, если менструация скудная или необычная, а БТ держится на повышенном уровне —возможна беременность на фоне угрозы прерывания.
•  Если во второй фазе БТ имеет одно или несколько западений —это свидетельствует о том, что яйцеклетка погибла или на показания температуры повлияли посторонние факторы.
•  Если на протяжении всего цикла температура на графике держится примерно на одном уровне или график имеет вид <забора> (низкие температуры постоянно чередуются с высокими), а не двухфазный, то это значит, что в данном цикле овуляции скорее всего не было —ановуляция. У здоровых женщин допускается наличие нескольких ановуляторных циклов за год, но если такая картина наблюдается во всех циклах наблюдения —нужно обратиться ко врачу.

Эталон ответа к заданию №2

1.  В календаре отмечать каждый день, когда наблюдались кровянистые выделения.
2.  Отмечать начало менструации и все последующие дни.
3.  Отмечать обильность выделений.
4.  Отмечать болезненность.
5.  Вести календарь в течение одного года.
6.  Цель ведения календаря Определить продолжительность менструального цикла, его регулярность, а также различные отклонения от нормы.

Билет № 19

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  40 лет жалуется на выделения из влагалища желтого цвета. В анамнезе 1 роды, 2 медаборта. Осмотр при помощи зеркал: влагалище рожавшей женщины, слизистая гиперемирована, на задней губе шейки матки белесоватые бляжки с четкими контурами, размерами 1х1,5 см. Бимануальное исследование: шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, обильные, жидкие, пенистые. В мазке обнаружена смешанная флора и Trichomonus vagynalis.

Задание №1:

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Составьте план ведения (обследование, лечение) больной на участке и в спецкабинете «Патология шейки матки».

Задание№2

Продемонстрируйте  взятие нативного мазка на трихомониаз

Эталон ответа к заданию №1

1. Выделения из влагалища.

2. Трихомонадный кольпит. Лейкоплакия шейки матки?

Лейкоплакия шейки матки – фоновое заболевание, риск возникновения рака шейки матки.

3. Взять женщину на «Д» учет. На участке назначить лечение общее и местное по поводу трихомонадного кольпита, лекарственные препараты метронидазол, трихопол, тинидазол, клион, атрикан – 250, флагил, вагинальные свечи с осарбоном, осарцидом, тержинаном, бетадином. Соблюдать принципы лечения. Провести обследование полное на ЗППП. После окончания лечения трихомониаза провести онкоцитологию шейки матки, пробу Шиллера, направить в спецкабинет по поводу лейкоплакии шейки матки. В спецкабинете – кольпоскопия + прицельная биопсия + гистологическое исследование для подтверждения диагноза. Лечение ДЭК, лазеротерапия, криотерапия шейки матки. «Д» наблюдение на участке в течении 1 года, онкоцитология каждые 3 месяца. 

Эталон ответа к заданию №2

Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким доскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы «и». После взятия мазка из
уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в
Эйде буквы «С». Из прямой кишки мазок наносят на предметное стекло в виде буквы «г».

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят на предметное стекло в виде буквы «v». Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Билет № 20

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса. Анамнез: 2-е нормальных родов, 3 медаборта. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, шейка матки гипертрофирована, на передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2х2 см, кровоточащая при дотрагивании шпателем. Бимануальное исследование: шейка матки плотная, тело матки обычных размеров, область придатков свободна, своды глубокие, свободные. Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Задание №1: 

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
3.  Продемонстрируйте на фантоме проведение онкоцитологии шейки матки.

.

Задание 2: 

Расскажите о роли акушерки в профилактике рака шейки матки;

Эталон ответа к заданию №1

1. Рак шейки матки I стадии (экзофитная форма).

2. Необходимо в спецкабинете провести прицельную кольпоскопию + биопсию с последующим гистологическим исследованием, без которого нельзя начинать лечить больную.

3.. В онкологический диспансер.

Мазок на онкоцитологию шейки матки является обязательным ежегодным профилактическим мероприятием для всех женщин старше восемнадцати лет. Данное лабораторное исследование проводится также при выявлении в этой области какого-либо патологического процесса. Мазок на онкоцитологию дает возможность определять ранние стадии заболевания. Данный метод исследования считается наиболее безопасным способом диагностирования. Взятие соскоба осуществляется без каких-либо повреждений шейки матки. Таким образом, исключаются различные негативные последствия после проведения процедуры. Мазок на онкоцитологию отправляют в лабораторию, женщина после его взятия может вернуться к своей обычной жизни. Как было замечено, данное исследование проводится не только в профилактических целях. Во многих случаях, например, после проведения конизации (удаления конусообразного участка), мазок на онкоцитологию проводится обязательно. При недостаточной информативности данного исследования могут быть назначены дополнительные диагностические мероприятия. В частности, к ним следует отнести лапароскопию. Следует отметить, что, несмотря на неоспоримую ценность дополнительных диагностических мероприятий, онкоцитология мазка на сегодняшний день считается незаменимым методом, позволяющим получить достоверную информацию об отсутствии или наличии патологического процесса при проведении массовых осмотров. На протяжении всего срока беременности, женщинам назначают данное исследование, как минимум, трижды. Соскоб на онкоцитологию в первый раз берется при первичном обращении, второй – по истечении тридцати недель, третий по достижении срока тридцать шесть-тридцать семь недель. Исследование мазка шейки матки позволяет оценить состав микрофлоры. В целях исключения развития патологических процессов обследуются содержащиеся в соскобе эпителиальные клетки. Цитологическое исследование по Папаниколау шейки матки используется в целях выявления предраковых изменений в ее эпителии (цервикальных внутриэпителиальных неоплазий в различной степени тяжести). Данный анализ является обязательным для пациенток, у которых был выявлен (ранее или непосредственно перед анализом) вирус папилломы человека повышенного канцерогенного риска. Кроме того, онкоцитологическое исследование проводится женщинам с выявленными при проведении кольпоскопии измененными эпителиальными зонами. Забор материала осуществляется при помощи специальных цервикальных щеток. Непосредственно после этого готовится мазок-отпечаток, прикасаясь к поверхности стекла всеми участками цитощетки. Зонд утилизируется. Мазок подсушивается на воздухе, затем помещается в кювету и фиксируется 96% спиртом (этиловым) ректификатом на протяжении пяти минут. Приготовленный соскоб помещается в индивидуальную упаковку и отправляется в лабораторию. Для получения наиболее корректных результатов перед проведением исследования женщине не рекомендован прием каких-либо лекарственных средств. Кроме того, на протяжении суток после сексуального контакта, а также во время менструации также не следует сдавать мазок на онкоцитологию. Расшифровка результатов осуществляется по пяти классам. Цитологическая картина в норме. Обнаружены изменения эпителия воспалительного характера. Подозрение на наличие злокачественного новообразования. Выявлены отдельные злокачественные клетки. Злокачественная опухоль, раковые клетки в большом количестве. В целях предупреждения развития онкологического заболевания онкоцитологическое исследование рекомендуется проходить не реже двух раз в год. 

Эталон ответа к заданию №2

Пациенткадолжна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет.

 Роль акушерки на участке, в смотровом кабинете, на ФАПе в профилактике рака шейки матки – своевременное выявление фоновых заболеваний, организация профилактических медосмотров, онкоцитология шейки матки, проведение пробы Шиллера; при выявлении патологии немедленная консультация гинеколога, онкогинеколога, например, при дисплазии III степени.

Билет № 2 1

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  17 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на острую боль в правой подвздошной области, боль сопровождалась головокружением, обморочным состоянием, тошнотой и однократной рвотой; заболела внезапно утром. Боль распространилась по всему животу, отдает в прямую кишку. Анамнез: половой жизнью не живет, менструальный цикл не нарушен, последняя менструация 2 недели назад. 6 месяцев тому назад была операция аппендэктомия по поводу острого гнойного аппендицита, заживление операционной раны вторичным натяжением. Объективное исследование: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 100/65 мм рт.ст. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, при пальпации болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах живота. Отмечается задержка газов, мочеиспускание не нарушено. Осмотр н.п.о: Virgo! (вирго!). Ректоабдоминальное исследование: матка не увеличена, обычной формы и консистенции, придатки слева не определяются, справа пальпируется слегка увеличенный яичник, болезненный.

Задание№1: 

1.  1. Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
3.  Продемонстрируйте на фантоме пункцию заднего свода влагалища.

Задание№2: 

Проконсультируйте пациентку по применению  естественного   метода контрацепции  -  метод  стандартных дней

Эталон ответа к заданию №1

1. Апоплексия яичника (анемическая форма). Геморрагический шок.

2 Анемическая (с выраженным внутренним кровотечением) и болевая формы.

 Оперативное лечение. Лапаротомия, клиновидная резекция, ушивание яичника. Реинфузия.

 Препараты содержащие железо (сорбифер, фенюльс, феррум – Лек и др.).

 3. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) —ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичника Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.Необходимые инструменты  ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–см с широким просветом и косо срезанным концом.Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–см . Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

Эталон ответа к заданию №2

Условие- цикл регулярный в пределах26-32 дня, фертильный период с 8 по 19 дни цикла

Билет № 22

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  31 год, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на внезапно возникшую боль режущего характера внизу живота, боль отдает в задний проход. Отмечает кратковременную потерю сознания, головокружение, тошноту. Анамнез: 1 роды, 2 медаборта, хронический двусторонний аднексит с частыми обострениями. Последняя менструация 7 недель назад; после еды тошнота, рвота 1-2 раза в день. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, больная адинамичная, кожа и слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/70 мм рт.ст. Живот вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации и перкуссии болезненный больше в левой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно притупление звука в отлогих местах живота. Отмечается задержка газов. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки цианотичны, наружный зев приоткрыт, из цервикального канала отходят дегтеобразные мажущие выделения. Задний свод нависает. Бимануально: шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Тело матки несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно; придатки справа не увеличены, слева определяется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, тестоватой консистенции, болезненное. Задний свод нависает, болезненный.

Задание№1: 

1.  Выявите проблемы женщины.
2.  Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
3.  Продемонстрируйте на фантоме пункцию заднего свода влагалища.

Задание№2: 

Проконсультируйте пациентку по применению  гормонального   метода контрацепции  - чисто прогестиновые  таблетки

. Эталон ответа к заданию №1

1. Внематочная беременность по типу разрыва маточной трубы слева. Геморрагический шок. Диагноз поставлен на основании субъективных симптомов, данных анамнеза и объективного исследования, в т.ч. гинекологического исследования.

2. Оперативное: лапаротомия, тубэктомия слева. Реинфузия.

 Реинфузию можно проводить без определения группы крови, резус – принадлежности и проведения проб на индивидуальную совместимость, отсутствуют побочные реакции и исключается гематогенный путь передачи инфекционных заболеваний.

 С целью профилактики правосторонней трубной беременности проводится противовоспалительное, рассасывающее лечение, включая гидротубации с антибиотиками, гормонами, ферментами; физиотерапевтическое лечение, показано санаторно-курортное (грязе- и водолечение, ЛФК). Обязательна контрацепция, лучше КОК и все это на 4-6 месяцев.

3.. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) —ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичника Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.Необходимые инструменты  ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–см с широким просветом и косо срезанным концом.Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–см . Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

Эталон ответа к заданию №2

Чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили).

Данный вид гормональных противозачаточных таблеток содержит только один компонент –прогестиновый, за что они и получили свое название –чисто прогестиновые контрацептивы (далее ЧПК). Доза гормонов у них очень низкая, около 30 мкг, в упаковке содержится 28 либо 35 таблеток. Данный вид контрацепции подходит женщинам, которым противопоказаны КОК из-за эстрогенового компонента, кормящим грудью женщинам, а также курящим и женщинам позднего репродуктивного возраста.

Механизм действия чисто прогестиновых таблеток несколько иной, чем у КОК. У КОК основной механизм действия –подавление овуляции, у ЧПК –основным является сгущение цервикальной слизи и подавление пролиферативных процессов в эндометрии. Под влиянием гестагена уменьшается перистальтика маточных труб.

Преимущества ЧПК в основном такие же, как и у КОК, однако, у ЧПК есть дополнительные преимущества в том, что они не влияют на свертываемость крови, почти не воздействуют на артериальное давление, не влияют ни на качество, ни на количество грудного молока (КОК подавляют лактацию), минимально влияют на метаболизм углеводов, а это значит, что их безбоязненно могут принимать женщины с ожирением.

Недостатки: эффективность ЧПК ниже, чем КОК; могут изменять менструальный цикл, вплоть до аменореи, правда, обратимой; не защищают от внематочной беременности; прием строго по часам; недопустим пропуск приема таблетки; не защищают от инфекций.

Особенности приема ЧПК.

Любые гормональные таблетки необходимо применять ежедневно, независимо от регулярности половой жизни, начало приема с 1по 5 день менструального цикла. Отличие в том, что ЧПК принимаются без перерыва на менструацию, в постоянном режиме, заканчивая одну упаковку, женщина начинает следующую. При этом менструации приходят в положенное время. Характер менструального кровотечения меняется, в сторону сокращения кровопотери. Это нормальное явление и не должно вызывать тревогу у женщины.

Важно: прием чисто прогестиновых таблеток должен осуществляться в одно и то же время, так как доза гормона в одной таблетке минимальна и рассчитана на одни сутки, поэтому опоздания в приеме крайне нежелательны.

Из ЧПК на рынке присутствуют Эксклютон (цена около 1200 рублей) и Чарозетта (цена до 750 рублей).

Если выбор контрацепции остановлен на гормональных таблетках, то начинать прием лучше после предварительной консультации с врачом, поскольку у данного метода есть противопоказания. Возможность применения данного метода конкретной женщиной решается индивидуально в соответствии с критериями приемлемости.

Билет № 23

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка  37 лет, обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на умеренные кровяные выделения из половых путей, болей нет. Анамнез: 3-е родов, 6 искусственных абортов. Последняя менструация была 2 месяца назад. Два дня назад появились скудные кровяные выделения из половых путей. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр при помощи зеркал: отмечается цианоз слизистой влагалища и шейки матки, шейка чистая, наружный маточный зев закрыт. Бимануальное исследование: тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягкое, безболезненное, округлой формы. Придатки не определяются. Выделения кровяные, умеренные с небольшим количеством прозрачных пузырьков.

Задание№1:

1. Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Продемонстрируйте  на фантоме    осмотр зеркалом  КУСКО

Задание№2:

Прокомментируйте подготовку пациентки  к УЗИ органов малого таза

Эталон ответа к заданию №1

1. Кровяные выделения из половых путей, задержка менструации 2 месяца; потенциальные проблемы – усиление кровотечения, ГШ.

2. Пузырный занос. Направить женщину в гинекологическое отделение медицинским транспортом.

Лечение:

- сокращающие матку средства

- вакуум-аспирация содержимого полости матки

- лечебно-диагностическое выскабливание полости матки + гистологическое исследование соскоба

Обследование: УЗИ; флюорография органов грудной клетки для выявления метастазов, характерных для хорионэпителиомы; исследование мочи на ХГ.

 Наблюдение в женской консультации или в онкодиспансере в течение 1,5-3 лет с исследованием мочи на ХГ; показана КОК. При доброкачественном пузырном заносе лечение цитостатиками, при деструирующем в онкодиспансере – полихимиотерапия.

1.   В женской консультации используют зеркала Куско, Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско. Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

Эталон ответа к заданию №2

Подготовка к УЗИ органов малого таза у женщин (мочевой пузырь, матка, придатки):

Исследование проводится при полном мочевом пузыре, поэтому необходимо не мочиться до исследования в течение 3-4 часов и выпить 1 л негазированной жидкости за 1 час до процедуры.

Для трансвагинального УЗИ (ТВС) специальная подготовка не требуется. В случае, если у пациента проблемы с ЖКТ —необходимо провести очистительную клизму накануне вечером.

Билет № 2 4

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 54 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли в левой подвздошной области, учащенное и болезненное мочеиспускание. При очередном профилактическом осмотре обнаружена опухоль левого яичника, предложено оперативное лечение. После физической нагрузки возникли боли внизу живота слева нарастающие, тошнота, рвота (1 раз). Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски, пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 37,4ºС. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перистальтика снижена, задержка газов. Бимануально: смещение шейки матки болезненное, тело матки меньше нормы, безболезненное, слева и кзади от матки пальпируется опухоль размерами 12х10х10 см, ограничена в подвижности, резко болезненная, мягковатой консистенции. Своды влагалища без особенностей. Выделения скудные, слизистые.

Задание№1: 

1. Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3 Прокомментируйте  уход в послеоперационном периоде:

а) применение тепла и холода

б) положение больной

в) уход за полостью рта

г) питание и водный режим

Задание№2

5. Продемонстрируйте  на фантоме    осмотр  зеркалом  Симпса

Эталон ответа к заданию №1

 

1. Боли в левой подвздошной области после физической нагрузки, нарастающие; тошнота, рвота; данные объективного осмотра.

2. Перекрут ножки кистомы яичника слева.

 Оперативное лечение: лапаротомия, кистомэктомия.

 Нагноение кистомы, разрыв капсулы, малигнизация, т.е. возникновение вторичного рака яичников.

3Прокомментируйте  уход в послеоперационном периоде:

а) применение тепла и холода

б) положение больной

в) уход за полостью рта

г) питание и водный режим

Эталон ответа к заданию №2

 Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала - и стенки влагалища. Более бережным является применение зеркала Симпса. Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки. При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.

Билет № 2 5

Инструкция:

1.  Внимательно прочитайте ситуационную задачу и задания к ней.
2.  Подготовьте необходимое оснащение для выполнения задания  
3.  Выполните  задания  в присутствии членов экзаменационной комиссии.
4.  Прокомментируйте выполнение задания по ходу выполнения работ.
5.  Время выполнения  задания – 15 минут.

Пациентка 46 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильную менструацию, частое мочеиспускание, запоры по 2-3 дня. Патологии со стороны мочевыделительной системы не обнаружено. Анамнез: 1-срочные роды, 1 медаборт. Последние 2 года менструации регулярные, по 7-8 дней, обильные. Последняя менструация началась 10 дней назад и продолжается до настоящего времени. Объективное обследование: кожа и видимые слизистые розовые, пульс 88 уд/мин, хорошего наполнения, АД 120-80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Симптом Пастернацкого отрицательный. Осмотр при помощи зеркал: влагалище рожавшей женщины, шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, со множеством узлов, из передней стенки исходит узел до 8  см в диаметре. Придатки не определяются, выделения кровяные, обильные.

Задание№1:

1. Выявите проблемы женщины.

2.Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Продемонстрируйте  на фантоме лечебно-диагностическое выскабливание матки     

Задание№2

Продемонстрируйте на фантоме технику пальпации молочной железы при самообследовании

Эталон ответа к заданию №1

1. Обильные, продолжительные менструации в течение 2-х лет, маточное кровотечение при обращении в ЖК, запоры, учащенное мочеиспускание. При осмотре выявлена опухоль малого таза. Потенциальные проблемы – усиление кровотечения, ГШ; при дальнейшем росте фибромиомы возникновение рака эндометрия.

2. Множественная симптомная фибромиома матки 14 недель. Гиперменструальный синдром (меноррагия). Эктропион шейки матки. Нарушение функций соседних органов. Диагноз на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, в т.ч. гинекологического.

 Госпитализировать в гинекологическое отделение машиной «скорой помощи».

 При поступлении проводится разделеное лечебно-диагностическое выскабливание матки для остановки маточного кровотечения; соскобы из цервикального канала и полости матки на гистологическое исследование для исключения рака эндометрия. Оперативное лечение: лапаротомия, экстирпация матки. Показанием для этого является клинический диагноз.

3. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью. Набор инструментов:

•  ложкообразное влагалищное зеркало;
•  зеркало подъемник;
•  корнцанг;
•  пулевые щипцы;
•  маточный зонд;

• наборы расширителей;

• кюретки.

Необходимы: спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник. Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

Эталон ответа к заданию №2

Цель: Участие в выявлении и профилактике заболеваний молочной  железы

Оснащение: Кушетка, валик. фантом молочной железы. 

Задание: Обучить женщин  технике самообследования молочных желез.

1. Подготовка к процедуре:

•  вымыть и осушить руки;
•  убедить   участников в  необходимости данной процедуры, 
•  предупредить  женщин: 

не менструирующих – 1раз в месяц в один и тот же день

1.  Техника выполнения самообследования молочных желез

•  проверить наличие необходимого оснащения
•  Демонстрация процедуры на фантомемолочной железы и комментарии к ней

Этапы самообследования:

2. Пальпация (ощупывание продемонстрировать на фантоме молочной железы): - - раздеться до пояса,  лечь на спину,  на кушетку, под лопатки подложить валик- грудная клетка слегка приподнята 

-пальпируем молочную железу  противоположенной рукой 

- исследование проводится всей ладонью и длинной пальцев-

- руку со стороны исследуемой железы расположить в 3-х положениях: за голову,  рука в сторону, рука вдоль тела

Порядок пальпации: 

1.   Наружный сегмент молочной железы
2.  Внутренний сегмент   молочной железы
3.  Нижняя и  верхняя часть молочной железы
4.  Пальпация(ощупывание) подмышечных и надключичных лимфоузлов
5.  Легкое сдавливание  двумя пальцами  ареолы соска  для проверки наличия выделений

3. Завершение  процедуры:

•  поинтересоваться у слушателей все ли понятно  и есть ли вопросы 
•  предложить слушателям самим продемонстрировать выполнение данной процедуры на фантоме
•  Вымыть и осушить руки

При обнаружении настораживающих признаков  рекомендовать  обратиться  к врачу – специалисту