Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Якимчук Роксолана Вікторівна
УДК616.12-009.72-085.22+616-085:616-056.52
Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла
14.01.11 - кардіологія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії
МОЗ України
|
Науковий керівник: |
|
доктор медичних наук, професор Глушко Любомир Володимирович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри |
|
Офіційні опоненти: |
|
доктор медичних наук, професор Купновицька Ірина Григорівна Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра фармакології з курсом клінічної фармакології, завідувач кафедри |
|
доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, завідувач кафедри |
|
Провідна установа: |
Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, відділення популяційних досліджень |
Захист дисертації відбудеться “08” квітня 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий “04” березня 2005 р.
|
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор |
Оринчак М.А |
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає друге місце в структурі поширеності та захворюваності від хвороб системи кровообігу в Україні (В. М. Коваленко, 2004).
Ефективне лікування хворих на ІХС можливе лише з врахуванням чинників ризику атеросклерозу. Власне їх модифікація призводить до зниження смертності і сприяє попередженню прогресування захворювання (М. І. Лутай і співавт., 2001; Середюк Н. М., 2001; А. Н. Пархоменко і співавт., 2002; В. В. Братусь, 2002).
Одним з важливих факторів ризику є надлишкова маса тіла, розповсюдженість якої в Україні складає 29,7% населення серед жінок і 14,8% у чоловіків. Надлишкова маса тіла вносить в розвиток ІХС цілу низку своєрідних патогенетичних чинників, серед яких зміни серцевої та периферійної гемодинаміки, артеріальна гіпертензія, каскад нейроендокринних порушень, зміни ліпідного обміну, порушення згортання крові та мікроциркуляції (Н. В. Давиденко і співавт., 2002; І. П. Смірнова, 2003).
Іншим не менш важливим фактором, який має місце у хворих на ІХС, є залежність фармакодинамічних ефектів стандартної терапії від маси тіла хворого, що потребує не лише диференційованого підбору лікарського засобу, але й його оптимального дозування (Г. В. Дзяк і співавт., 1998; Е. Н. Амосова, 2003).
Серед засобів стандартної терапії ІХС важлива роль належить β-адреноблокаторам та ліпідознижуючим засобам. Їх застосування, зважаючи на багатогранність лікувальних дій, сприяє корекції багатьох чинників коронарної недостатності, стримує її прогресування і в цілому забезпечує ефективне лікування таких хворих (В. З. Нетяженко, 2002; М. І. Лутай, 2004).
В літературі відсутні дані про комплексну характеристику перебігу стенокардії, а також особливості її лікування в залежності від маси тіла хворого. З цих посилань дослідження особливостей перебігу ІХС та її лікування в залежності від маси тіла хворих є актуальним, створює необхідність розробки і впровадження диференційованих діагностичних та лікувальних алгоритмів ведення хворих як на стабільну стенокардію напруги, так і у випадках дестабілізації ІХС, зокрема, при прогресуючій стенокардії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових робіт Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи на тему: “Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність, удосконалення, віддалені результати” (№ держреєстрації 0104V000398), а також багатоцентрового когортного дослідження “Ефективність і безпечність вазиліпу при лікуванні хворих з гіперхолестеринемією”. Здобувач є виконавцем розділу роботи.
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на ІХС на основі встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання у осіб з різною масою тіла та розробки і впровадження клініко-діагностичного та лікувального алгоритму ведення таких хворих.
Завдання дослідження:
1. Вивчити клінічні особливості перебігу стабільної стенокардії напруги та прогресуючої стенокардії залежно від маси тіла хворого.
. Оцінити вираженість порушень коронарного кровообігу, структурних та функціональних показників міокарду, варіабельність серцевого ритму у вказаного контингенту хворих.
. Вивчити характеристику ліпідного спектру, рівень лептину, інсуліну, а також реологічні властивості крові у хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію в залежності від маси тіла.
. На основі вищевказаних показників оцінити фармакодинамічні властивості метопрололу в разовій дозі 75 мг/добу, 150 мг/добу та у комбінації з симвастатином у хворих на ішемічну хворобу серця з різною масою тіла.
. Розробити клініко-прогностичний алгоритм ведення і диференційовану технологію лікування осіб з різною масою тіла хворих на стабільну стенокардію напруги і у випадках дестабілізації ішемічної хвороби серця.
Об’єкт дослідження – хворих на ІХС, зокрема, 115 хворих на стабільну стенокардію напруги і 118 хворих на прогресуючу стенокардію.
Предмет дослідження - клініко-патогенетичні показники перебігу стабільної стенокардії напруги та дестабілізації ІХС у хворих в залежності від маси тіла та ефективність лікування з врахування дози метопрололу та симвастатину.
Методи дослідження. Вивчення перебігу ІХС за загальноприйнятими методами клінічного і лабораторного обстеження, стану вегетативної нервової системи за даними 24-добового моніторингу варіабельності серцевого ритму, толерантності до фізичних навантажень методом велоергометрії; стану серцевої гемодинаміки методом ехокардіографії; стану агрегації тромбоцитів; рівня ліпідів в крові шляхом фенотипування ліпопротеїдів; рівня в сироватці крові тромбомодуліну, лептину та інсуліну імуноферментним методом.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше було вивчені клініко-патогенетичні особливості перебігу та дестабілізації ІХС у хворих в залежності від маси тіла. Встановлено, що у хворих з надлишковою масою тіла перебіг та прогресування ІХС має свої клінічні та функціональні відмінності, які полягають в підвищеному ризику виникнення ускладнень, якісних змінах гемодинаміки і варіабельності серцевого ритму, посиленні гіперагрегаційних змін та обумовлюють важкість недуги.
Як нове слід трактувати дані про те, що у погіршенні перебігу стенокардії у вказаного контингенту хворих суттєва роль належить лептину, інсуліну і тромбомодуліну. Показано, що їх рівні є найвищими і стійкими у групі хворих з надлишковою масою тіла.
Пріоритетними слід вважати дані щодо можливості корекції патогенетичних ланок формування та перебігу стенокардії у хворих із надлишковою масою тіла шляхом використання метопрололу та симвастатину. Встановлено, що для осіб з надлишковою масою тіла оптимальною є доза метопрололу 150 мг/добу в поєднанні з симвастатином. За такого медикаментозного лікування забезпечується зниження показників гіперагрегаційного синдрому, корекція метаболічних зрушень, покращення коронарного кровообігу, функціональних характеристик серця та перебігу ІХС в цілому.
Встановлено нові ефекти симвастатину. Визначено, що симвастатин, впливаючи на показники лептину та тромбомодуліну, зменшує гіперагрегацію, а поєднання симвастатину з метопрололом суттєво посилює корекцію низки патогенетичних чинників ІХС.
Доведено, що включення симвастатину до стандартної терапії, а також підбір дози β-блокатора метопрололу в залежності від маси тіла сприяє найбільш швидкій стабілізації перебігу ІХС та зменшує ризик розвитку ускладнень.
Практичне значення одержаних результатів.
Практичне значення проведеного дослідження визначається тим, що розроблені нові підходи оцінки перебігу стабільної стенокардії напруги та прогресуючої стенокардії, з врахуванням маси тіла хворого. Розроблено і впроваджено клініко-діагностичний алгоритм оцінки перебігу захворювання у такого контингенту хворих.
Встановлені особливості лікувальної корекції патогенетичних ланок ІХС метопрололом і симвастатином та на цій основі розроблені і впроваджені рекомендації стосовно підвищення ефективності стандартної терапії хворих з надлишковою масою тіла.
Визначені оптимальні дози β-адреноблокатора метопрололу - 150 мг/добу та його поєднання з симвастатином - 20 мг/добу у хворих з надлишковою МТ за умов стабільної стенокардії напруги та у випадках розвитку прогресуючої стенокардії.
Впровадження результатів дослідження ствердило доцільність і можливість удосконалення тактики ведення та підвищення ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію напруги та прогресуючу стенокардію у хворих з різною масою тіла.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику роботи Сумської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Чернівецького та Івано-Франківського обласного кардіологічного диспансерів, Галицької центральної районної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська. Матеріали дослідження використовуються при викладанні терапії на терапевтичних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії.
За результатами дослідження видано інформаційний лист: "Використання препарату вазиліп у лікуванні хворих на прогресуючу стенокардію з надлишковою масою тіла" (Укрмедпатентінформ МОЗ України, №107-2004), оформлено дві раціоналізаторські пропозиції: "Спосіб лікування хворих з гострим коронарним синдромом із надлишковою масою тіла" (посвідчення №7/2513 від 11.11.2004) і "Спосіб визначення дози метопрололу у хворих на стабільну стенокардію напруги" (посвідчення №12/2518 від 11.11.2004), методичні рекомендації „Вимірювання та оцінка артеріального тиску” (затверджені Укрмедпатентінформ МОЗ України 23.01.2004 р., №6).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Ним особисто проведено інформаційний пошук та аналіз літератури за тематикою. Здобувачем вибрано напрямок, об’єкт і методи дослідження; сформульовано мету і завдання роботи. Самостійно здійснено підбір хворих, формування їх у групи, проведено необхідні методи клінічного, лабораторного та інструментального дослідження, статистичну обробку результатів, їх науковий аналіз, оформлення дисертації. Сформовані основні положення та висновки роботи, розроблено практичні рекомендації, забезпечено впровадження результатів дослідження в практику. В наукових працях, що опубліковані у співавторстві участь здобувача є визначальною і полягає у виконанні літературного пошуку, клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих даних. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської державної медичної академії 28.12.2004 року.
Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідались на об’єднаному пленумі правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю „Серцева недостатність –сучасний стан проблеми” (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю „Кардіальний, церебральний та периферичний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (м. Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), науково-практичній конференції „Атеросклероз: сучасний погляд на проблему” (м. Івано-Франківськ, 2003), конференції з міжнародною участю „Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (м. Київ, 2004), науково-практичній конференції „Профілактика і лікуванням артеріальної гіпертензії в Україні” (м. Київ, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 наукових працях: 5 статей - у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (три одноосібні), 8 –тези в матеріалах конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою, викладена на 135 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу описання об’єкту і методів дослідження, 3-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (305 джерел: 209 - кирилицею та 96 - латиною), додатків. Дисертація містить 45 таблиць, 9 рисунків, 2 клінічні приклади.
Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 233 хворих на ІХС, зокрема 115 хворих на стабільну стенокардію напруги (ССН) та 118 хворих на прогресуючу стенокардію (ПС), і 22 здорових осіб. Чоловіки складали 118 (50,6%) обстежених, жінки 115 (49,4%) хворих. Діагноз ССН і ПС виставляли на основі рекомендацій Українського кардіологічного товариства за 2002 та 2004 роки і наказу №54 МОЗ України від 14.02.2002 року.
Хворих як на ССН, так і на ПС, розподіляли на групи з різною масою тіла (МТ), керуючись відповідно рекомендаціями ВООЗ (1997). За величиною біомас-індексу виділяли осіб з дефіцитом, нормальною і надлишковою масою тіла. Середній вік хворих на ССН з дефіцитом МТ –(54,3±1,2) років, з нормальною МТ –(52,3±1,0) років, з надлишковою МТ –(51,2±0,8) років. Середній вік хворих на ПС з дефіцитом МТ склав (54,6±1,3) років, з нормальною МТ –(56,3±1,1) років та надлишковою МТ –(50,5±1,2) років.
Хворі з супутньою патологією, яка мала суттєвий вплив на ліпідний обмін (цукровий діабет, гіпотиреоз, холестаз, хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром), а також хворих із ознаками застійної серцевої недостатності (ІІБ-ІІІ за NYНA), важкою артеріальною гіпертензією, складною супутньою патологією, в дослідження не включали. З дослідження виключали хворих, у яких спостерігали появу ознак не-Q чи Q–інфаркту міокарда.
У всіх хворих проводили клініко-інструментальне обстеження з вивченням скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження та результатів ряду додаткових методів дослідження. Всі дані заносили до розроблених індивідуальних карт.
Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на ехокардіографі "SONOACE-4800" ("Medison", Кorea). Вимірювали кінцевий систолічний і кінцевий діастолічний розміри лівого шлуночка, товщину міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка. Вираховували кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми, фракцію викиду, масу міокарда лівого шлуночка.
Стан коронарного кровообігу аналізували за даними електрокардіографії. У хворих на ССН проводили велоергометрію з наростаючим навантаженням за загальноприйнятими критеріями.
Оцінку стану вегетативної нервової системи проводили за даними 24-добового моніторингу варіабельності серцевого ритму на апараті РР -101/24, версія HRV15 фірми СОЛЬВЕЙГ(Україна). До уваги брали дані часового та спектрального аналізу
Визначення ліпідного складу крові проводили шляхом фенотипування ліпопротеїдів. Рівень загального холестерину в плазмі крові, визначали фотоколориметричним способом набором реактивів “Lachema” методом Златкіс-Зака, вміст триацилгліцеридів визначали ензиматичним колориметричним методом, інші фракції –розрахунковим методом.
Дослідження агрегації тромбоцитів виконували на аналізаторі “Lаborscale Аnalyser PsL-I”. Стан згортальної системи кровi аналiзували за протромбіновим індексом (за методом Квіка) та вмiстом фiбриногену (ваговим методом).
Імуноферментним методом (при довжині хвилі 450 нм) визначали рівень в сироватці крові лептину ( набори “Leptin elisa kit”, DRG, USA), тромбомодуліну (набори “Elisa test kit”, Diaclone, Франція), інсуліну (набори “Іnsulin elisa kit”, ORG, USA). Користувались імуноферментним аналізатором-фотометром "STAT FAX-303-Plus" фірми "Awarchest Technology".
Всі хворі отримували лікування згідно рекомендацій Робочих груп Європейського та Українського кардіологічного товариств (2002): стандартна терапія (відповідно від форми) включала антикоагулянтни, антитромбоцитарні засоби, бета-адреноблокатори і пролонговані нітрати.
В залежності від застосованого лікування хворих як з ССН, так і ПС розподіляли так: хворих з дефіцитом МТ (відповідно, 15 хворих на ССН і 18 хворих на ПС) лікували з використанням метопрололу в добовій дозі 75 мг; у хворих з нормальною МТ застосовували лікування з включенням метопрололу - 75 мг/добу (відповідно по 18 осіб із ССН та ПС), метопрололу - 75 мг/добу та симвастатину -20 мг/добу (відповідно 22 і 20 хворих на ССН і ПС). Хворих з надлишковою МТ лікували з використанням: метопрололу - 75 мг/добу (відповідно 17 і 18 хворих на ССН і ПС), метопрололу - 75 мг/добу і симвастатину - 20 мг/добу (відповідно 20 і 22 хворих на ССН і ПС), метопрололу - 150 мг/добу і симвастатину - 20 мг/добу (відповідно 23 хворих на ССН і 22 хворих на ПС).
Обстеження хворих на ССН проводили на початку, через 6 і 12 тижнів лікування, а хворих на ПС обстежували на початку лікування, на 5-й день, через 6 та 12 тижнів лікування. Довготривале спостереження включало обстеження хворих через 6 (180 днів) місяців амбулаторного лікування.
Статистичну обробку виконували пакетом статистичних функцій програми "Microsoft Excel, 2002" на персональному комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод з довірливою вірогідністю (1-Р) 0,95.
Результати дослідження та їх обговорення. Оцінюючи клінічний перебіг ССН нами було встановлено, що у осіб з надлишковою МТ ангінальний больовий синдром характеризувався загальними закономірностями. В той же час, для такого контингенту хворих властиві більш часті напади стенокардії з низьким порогом їх виникнення і вираженою клінічною симптоматикою. Прослідкована чітка закономірність більшої виразності ангінальних нападів у таких хворих у порівнянні із особами з дефіцитом і навіть нормальною МТ. У хворих з надлишковою МТ ангінальні напади були більш тривалими. Більше того, їх кількість, як і кількість вжитого нітрогліцерину були найбільшими у хворих з надлишковою МТ. Вказані клінічні ознаки у 24 (40,0%) хворих з надлишковою МТ відповідали ФК ІІ , у 30 (50,0%) пацієнтів ФК ІІІ і у 6 (10,0%) хворих ФК ІV.
У хворих з надлишковою МТ значно частіше констатовані перенесені гострі коронарні події, порушення ритму і провідності, високий ступінь серцевої недостатності. Так, незважаючи на відносно менший середній вік хворих з надлишковою МТ, тривалість ІХС у 34 (56,7%) обстежених складала більше 5 років і лише у 11 (18,3%) випадків –до 1 року. В кожній групі половина хворих перенесла в минулому ІМ. Однак, якщо у хворих з дефіцитом МТ в анамнезі були в основному 6 (40,0%) не-Q ІМ, то серед осіб з надлишковою МТ переважали хворі 25 (41,5%), що перенесли Q-QS інфаркт міокарда. У групі осіб з нормальною МТ кількість хворих з перенесеним Q–QS і не-Q ІМ була однаковою (22,5% і 20,0%).
Упродовж одного року хворі на ССН з надлишковою МТ знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС в середньому (2,8±0,33) рази. Напроти, хворі з дефіцитом МТ і нормальною МТ госпіталізації підлягали рідше, відповідно (0,9±0,36) рази і (1,2±0,34) рази на рік (р<0,05). Особливо слід зауважити, що 50 (83,3%) хворих ССН з надлишковою МТ потребували постійної корекції терапії у зв’язку з неефективністю.
Відомим фактором несприятливого перебігу серцево-судинних захворювань є наявність у одного хворого декількох факторів ризику. Хворим на ССН з надлишковою МТ при відповідних антропометричних характеристиках, була властива наявність (частіше ніж в інших групах хворих) малорухомого способу життя, спадкової схильності до надлишкової МТ, артеріальної гіпертензії. При цьому, середній вік хворих з надлишковою МТ був вірогідно нижчим (р<0,05).
Об’єктивне клініко-інструментальне дослідження показало, цілу низку закономірностей клінічно важчого перебігу ІХС у осіб з надлишковою МТ. При наявності надлишкової МТ у 65,0% хворих на ССН ослаблені тони, у 56,7% вислуховувався систолічний шум на верхівці, у 55,0% - акцент ІІ тону на легеневій артерії, у 13,3% - ритм галопу. У частини хворих мали місце застійні хрипи в легенях (6,7%) та набряки гомілок (48,3%).
Аналіз показників ЕхоКГ в цілому свідчив про наявність у хворих на ССН з надлишковою МТ змін як метричних, так і об’ємних характеристик лівого шлуночка. Так, як КДО, так і КСО були найбільшими у хворих ССН при наявності надлишкової МТ, що призводило до низьких величин ФВ ЛШ, відповідно (50,08±0,63)% (р<0,05). Гемодинамічні характеристики ССН у осіб з надлишковою МТ вказували на наявність змішаної серцевої недостатності на фоні помірної гіпертрофії ЛШ.
Функціональні відмінності серцево-судинної системи констатовані і при аналізі варіабельності серцевого ритму. У хворих з надлишковою МТ мало місце значне зростання напруженості симпатичного тонусу з вираженим зниженням парасимпатичного впливу.
У хворих на ССН напруги з надлишковою МТ зміни ліпідного обміну свідчили про закономірності, які в цілому властиві атеросклерозу. Результати фенотипування ліпідів показали виражену гіперхолестеринемію на рівні (6,28±0,16) ммоль/л у хворих з надлишковою МТ і дещо нижчу у осіб з дефіцитом і нормальною МТ. Гіперхолестеринемія у хворих з надлишковою МТ поєднувалась з вірогідно підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ, особливо ХС ЛПДНЩ та триацилгліцеридів, відповідно (4,18±0,01) ммоль/л, (1,00±0,01) ммоль/л і (2,55±0,18) ммоль/л (p<0,01). В інших групах хворих на ССН гіперліпопротеїнемія та триацилгліцеридемія були менш вираженими
Рівень в крові інсуліну, при відсутності різниці з контрольною групою хворих на ССН з дефіцитом МТ, мав тенденцію до зростання у хворих з нормальною МТ до (0,61±0,08) нг/мл і був вірогідно вищим у хворих з надлишковою МТ. Більше того, в останній групі хворих рівень інсуліну був вірогідно вищим не лише у порівнянні зі здоровими особами, але й по відношенню до хворих на ССН як з дефіцитом, так і нормальною МТ (р<0,05).
ССН у хворих з надлишковою МТ характеризувалась вираженим гіперагрегаційним синдромом. При цьому мали місце не лише вищі значення індексу агрегації тромбоцитів, але й вірогідне зростання рівня тромбомодуліну
У крові хворих на ССН з надлишковою МТ рівень лептину вірогідно перевищував його значення у інших групах хворих і здорових осіб. Такі закономірності констатовані як у чоловіків, так і у жінок. Поряд з цим, слід наголосити, що хоча у хворих з надлишковою МТ рівень лептину в крові був високим, однак вірогідно нижчим, ніж у осіб з ожирінням, що є однією з передумов виділення в клінічній практиці власне хворих з надлишковою МТ.
Клінічно значима дестабілізація ІХС маніфестувалась у хворих з надлишковою МТ вираженими ознаками прогресування недуги у вигляді зростання нападів стенокардії, появи різноманітних еквівалентів стенокардії, вегетативним дисбалансом, зниженням толерантності до фізичного навантаження, вираженими транзиторними змінами електрокардіограми.
Оцінюючи варіабельність серцевого ритму у хворих на ПС відмічено, у осіб з надлишковою МТ, зростання спектральних показників вегетативної регуляції, а у осіб з дефіцитом навпаки їх зниження, що в цілому вказує про напруженість регуляції за умов гострої коронарної недостатності.
Рівень ліпідів в крові хворих на ПС в цілому відображав закономірності, які властиві ІХС. В той же час найбільш значні зміни показників фенотипування ліпідів мали місце у осіб з надлишковою МТ. Зокрема, в цій групі хворих спостерігали найвищий рівень ЗХ (6,35±0,15) ммоль/л, ЛПНЩ і ЛПДНЩ (4,20±0,01) ммоль/л і (1,00±0,02) ммоль/л. При дестабілізації ІХС у хворих з нормальною і надлишковою МТ констатовані вірогідно вищі ніж у здорових осіб і хворих на ПС з дефіцитом МТ рівні в крові імунореактивного інсуліну, відповідно (0,79±0,08) нг/мл і (0,83±0,08) нг/мл, проти (0,54±0,06) нг/мл і (0,59±0,09) нг/мл (p<0,05). Важливим патогенетичним чинником є наростаючий гіперагрегаційний синдром. Найвищий рівень тромбомодуліну констатований у хворих на ПС з надлишковою МТ, а у інших групах хворих - вірогідно нижчим.
Встановлено не лише високий рівень лептину в сироватці крові у жінок і чоловіків хворих на ПС, але й прямий сильний кореляційний зв’язок між підвищеними концентраціями лептину і тромбомодуліну (r=+0,801; p<0,05). В даному випадку лептин можна вважати, у осіб з надлишковою МТ, одним з важливих, можливо незалежних чинників ризику дестабілізації ІХС, що підлягає медикаментозній корекції, а також визначає ефективність терапії таких хворих.
Наступним фрагментом дослідження була оцінка ефективності лікування метопрололом та симвастатином, як засобів стандартної терапії різних форм ІХС, з підбором оптимального дозового режиму засобів із врахуванням феномену надлишкової МТ.
Стосовно ССН констатовано, що хворі з надлишковою МТ потребують збільшення дози метопрололу до 150 мг на добу і обов’язкового його поєднання з симвастатином.
Аналізуючи клінічний перебіг ССН упродовж 12 тижнів лікування встановлено, що поєднання у лікуванні хворих на ССН метопрололу та симвастатину сприяло позитивній клінічній динаміці захворювання, а саме зменшенню кількості осіб з ФК ІІІ-ІV та відповідно зростання кількості хворих з ФК ІІ в групі хворих на ССН з нормальною МТ. В цій групі хворих констатували збільшення порогу виникнення ангінального болю і зменшення відсотка осіб з ішемічними змінами ЕКГ. Застосування добової дози метопрололу до 150 мг/добу у поєднанні з вжитком симвастатину у хворих на ССН з надлишковою МТ забезпечувало найбільш оптимальний клінічний ефект. При цьому відмічали зменшення як кількості нападів на добу, так і вжитих таблеток нітрогліцерину. В той же час, ці критерії ефективності лікування чітко залежали від застосованої терапії, але й від врахування МТ хворих.
Вказаний підхід до медикаментозного лікування супроводжувався стабільними показниками гемодинаміки із спрямованістю до зростання скоротливої здатності лівого шлуночка. У хворих з нормальною МТ і дефіцитом МТ для отримання такого ж ефекту достатньо було у більшості випадків застосовувати меншу добову дозу метопрололу. Окрім цього, застосування 150 мг метопрололу та симвастатину дозволило зменшити ознаки гіпертрофії ЛШ та покращити його діастолічну функцію через 12 тижнів лікування.
Вибір вказаного дозового режиму дозволяв спрямувати до нормалізації стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи. Так, показники LF і HF були стабільними упродовж всього періоду спостереження у хворих з дефіцитом МТ і нормальною МТ, які отримували метопролол в дозі 75 мг/добу. У групах хворих з надлишковою МТ ці показники не змінювались при застосуванні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні 75 мг метопрололу на добу та поєднанні його із симвастатином. За умов використання 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу спостерігали вірогідне зменшення величини показника LF, з (2229,6±69,4) мс до (2009,7±67,2) мс (р<0,05) та зростання значень HF з (790,7±23,5) мс до (867,2±22,9) мс (р<0,05). Така динаміка призвела до вірогідного зменшення співвідношення LF/HF з (2,83±0,14) ум. од. до (2,30±0,13) ум. од. (р<0,01).
Лікування хворих на ССН метопрололом не змінювало показники дисліпідемії. При застосуванні 20 мг симвастатину у поєднанні з вжитком 75 мг/добу метопрололу у хворих з нормальною МТ відмічено зменшення рівня ХС в крові з (5,74±0,17) ммоль/л до (4,86±0,17) ммоль/л через 6 тижнів (р<0,01) і до (4,20±0,16) ммоль/л через 12 тижнів лікування (р<0,01). Аналогічною була динаміка рівня ХС в групі хворих з надлишковою МТ.
Концентрація інсуліну в сироватці крові хворих на ССН залишалась стабільною в процесі лікування із застосуванням 75 мг метопрололу, при поєднанні із симвастатином і при збільшенні дози метопрололу до 150 мг/добу.
Аналізуючи рівень в сироватці крові хворих на ССН тромбомодуліну встановлено, що незалежно від МТ, застосування в лікуванні 75 мг метопрололу на добу упродовж 6 тижнів не супроводжувалось якою-небудь вірогідною його динамікою. Зменшення тромбомодуліну констатоване лише через 12 тижнів терапії у осіб з дефіцитом МТ, з (5,69±0,41) нг/мл до (4,79±0,38) нг/мл (р<0,05), і у хворих з нормальною МТ, з (5,76±0,45) нг/мл до (4,76±0,42). Збільшення дози метопрололу до 150 мг/добу у поєднанні з симвастатином у хворих з надлишковою МТ супроводжувалось вірогідним (р<0,05) зменшенням рівня тромбомодуліну в крові через 6 тижнів лікування на 18,0%, а через 12 тижнів –майже втричі на 28,9%. Агрегаційна здатність тромбоцитів мала аналогічні закономірності.
Рівень в сироватці крові лептину, як у хворих на ССН з дефіцитом МТ, так і у осіб з нормальною масою МТ, через 6 і 12 тижнів терапії метопрололом залишався без змін (р>0,05). У процесі лікування метопрололом осіб з надлишковою МТ рівень лептину залишався підвищеним, відповідно (6,11±0,24) нг/мл через 6 тижнів і (5,95±0,23) нг/мл через 12 тижнів лікування. Включення до лікувального комплексу 20 мг/добу симвастатину сприяло зниженню рівня лептину крові. Так, при застосуванні метопрололу як 75 мг/добу, так і 150 мг/добу, разом з симвастатином супроводжувалось зменшення концентрації лептину в сироватці крові через 12 тижнів, відповідно з (6,23±0,22) нг/мл до (5,89±0,20) нг/мл (р<0,01) і з (6,25±0,20) нг/мл до (5,82±0,19) нг/мл (р<0,01).
Довготривале, упродовж 6 міс., спостереження та лікування хворих на ССН показало, що поєднання метопрололу і симвастатину сприятливо впливало на клінічний перебіг захворювання. У осіб з надлишковою МТ добова доза в 150 мг метопрололу була ефективнішою ніж доза 75 мг. Так, у хворих на ССН з нормальною МТ внаслідок застосування вказаного поєднання лікарських засобів відсоток хворих у яких в процесі спостереження виник гострий коронарний синдром був меншим –,1% проти 16,7% у осіб які отримували лише метопролол. При цьому зменшувався ризик виникнення порушень ритму і провідності, а також небезпека прогресування серцевої недостатності.
В разі дестабілізації ІХС застосування існуючого стандарту лікування ПС із збільшенням добової дози метопрололу до 150 мг/добу при обов’язковому застосуванні 20 мг симвастатину, дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих з перших днів захворювання. Швидкість стабілізації перебігу ІХС у випадках ПС залежала від наявності надлишкової маси тіла і від застосованого лікування. Так, якщо в групі хворих з дефіцитом МТ, які отримували 75 мг/добу метопрололу вже на 5-й день лікування вдалось стабілізувати перебіг захворювання майже у третини пацієнтів (44,4%), то при наявності надлишкової МТ в цей термін спостереження –лише у одного хворого (16,7%). Поєднання метопрололу (75 мг/добу) і симвастатину (20 мг/добу) було більш ефективним, хоча найбільша кількість стабілізованих хворих відмічена все ж таки лише на 10-й день лікування. Збільшення добової дози метопрололу до 150 мг і за умови його поєднання з 20 мг симвастатину майже у третини хворих забезпечувало стабілізацію ІХС з 5-го дня лікування, у половини осіб (54,5%) з 10-го дня, і у більшості хворих з 20-го дня лікування.
Перебіг ПС, в цілому характеризувався тими ускладненнями, які властиві дестабілізації ІХС. В той же час у випадках наявності надлишкової МТ найменше ускладнень виникало в групі хворих, які в лікувальному комплексі отримували 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу. У хворих на ПС, особливо з надлишковою МТ, зміни вегетативної регуляції були стійкими і тривалими. Отримати сприятливу динаміку показників вегетативної регуляції вдалось лише через 12 тижнів лікування.
Застосування метопрололу (75 мг/добу) в жодній групі хворих з різною МТ не супроводжувалось якою-небудь вірогідною динамікою атерогенних фракцій ліпідів, концентрація яких в сироватці крові, в цілому характеризуючи закономірності, які були властиві хворим на ПС залежно від МТ. Включення до лікування 20 мг симвастатину на добу як у хворих на ПС з нормальною, так і надлишковою МТ забезпечувало тенденцію до зниження рівня ЗХ в сироватці крові починаючи з 5-го дня лікування. Вірогідне його зниження констатовано через 6 тижнів терапії симвастатином, відповідно з (5,96±0,16) ммоль/л до (5,10±0,15) ммоль/л у хворих з нормальною МТ і з (6,34±0,15) ммоль/л (р<0,05) до (5,46±0,14) ммоль/л (р<0,05) у хворих з надлишковою МТ. Аналогічною була динаміка рівня в сироватці крові ЗХ у хворих з надлишковою МТ, в лікуванні яких застосовували 150 мг метопрололу і 20 мг симвастатину на добу. Через 12 тижнів лікування рівень ЗХ складав (4,60±0,14) ммоль/л (р<0,01).
Аналізуючи рівень інсуліну в сироватці крові хворих на ПС знайдено стійкі його рівні упродовж 12 тижнів лікування у всіх групах хворих з різною МТ, незважаючи на застосоване медикаментозне лікування. Одночасно відмічено корекцію згортальних властивостей крові. Зокрема, найбільш суттєве зниження тромбомодуліну в крові та індексу агрегації тромбоцитів в групах хворих, де застосовували симвастатин є свідченням проявів плейотропних ефектів статинів. У хворих на ПС з надлишковою МТ динаміка концентрації тромбомодуліну в крові чітко залежала від дози метопрололу, його поєднанні з симвастатином, а також від тривалості терапії.
В процесі лікування метопрололом (75 мг/добу), в цілому по групах хворих на ПС, не було відмічено, яких-небудь вірогідних змін лептину крові упродовж всього періоду спостереження, його показники залишилась такими, як до лікування у відповідній групі. При включенні до лікувального комплексу симвастатину, спостерігали вірогідне (р<0,05) його зниження через 12 тижнів терапії. При чому, така закономірність встановлена у чоловіків і жінок, як з нормальною, так і при надлишковою МТ.
ВИСНОВКИ
При призначенні β-блокатора метопрололу у хворих на стабільну стенокардію напруги і прогресуючу стенокардію необхідно дотримуватись наступних дозових режимів:
Якимчук Р. В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця у хворих з різною масою тіла. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 кардіологія. Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2005.
Проаналізовано клінічний перебіг ішемічної хвороби серця у 233 хворих, зокрема у 115 хворих на стабільну стенокардію напруги та 118 на прогресуючу стенокардію. Хворих розподіляли, в залежності від біомас-індексу, відповідно з дефіцитом, нормальною та надлишковою масою тіла. Мета - підвищення ефективності лікування хворих на ІХС на основі встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання у осіб з різною масою тіла і розробка клініко-діагностичного та лікувального алгоритму ведення таких хворих; методи - клінічні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні; новизна - вперше вивчено клініко-патогенетичні особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих залежно від маси тіла, оцінена роль маси тіла в перебігу та дестабілізації ішемічної хвороби серця, вивчено вміст лептину, інсуліну, тромбомодуліну, ліпідів у хворих з різною масою тіла, здійснено підбір дози засобів стандартної терапії залежно від маси тіла; результати - встановлено нові фармакодинамічні закономірності реалізації лікувальної дії метопрололу та симвастатину, що проявляються стабілізацією захворювання, зниженням ризику розвитку ускладнень, покращенням нейрогуморальної регуляції, зменшенням дисліпідемії та гіперагрегації, нормалізацією рівня тромбомодуліну та лептину, запропоновано клініко-діагностичний та лікувальний алгоритм ведення таких хворих. Результати дослідження впроваджені в учбовий процес і практичну медицину; галузь –медицина.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, прогресуюча стенокардія, маса тіла, гемодинаміка, варіабельність серцевого ритму, фенотипування ліпопротеїдів, тромбомодулін, лептин, інсулін, метопролол, симвастатин.
Якимчук Р. В. Клинико-патогенетические особенности течения и лечения ишемической болезни сердца у больных с разной массой тела. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 кардиология. Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2005.
Цель исследования - повышение еффективности лечения больных ишемической болезни сердца на основании изучения клинико-патогенетических особенностей течения заболевания у больных с разной массой тела и разработка клинико-диагностического и лечебного алгоритмов ведения таких больных.
В соответствие с поставленной целью была разработана структура исследования:на первом этапе анализировали клинико-патогенетические особенности стабильной стенокардии напряжения и прогрессирующей стенокардии в зависимости от значений биомасс-индекса; на втором этапе –проанализировано еффективность использования разных дозовых режимов метопролола и комбинации с симвастатином у больных з разной массой тела.
Проведено обследование 233 больных ишемической болезнью сердца, 115 больных стабильной стенокардией напряжения и 118 прогрессирующей стенокардией и 22 практически здоровых людей. С учëтом биомасс-индекса сформировали группы больных с дефицитом, нормальной и избыточной массой тела. Средний возраст больных стабильной стенокардией напряжения дефицитом массы тела - 54,3±1,2 лет, с нормальной массой тела –,3±1,0 лет, с избыточной массой тела –,2±0,8 лет. Мужчины составили 50,6%, женщины – 49,4% больных.
В ходе исследования изучали клиническое течение ишемической болезни сердца; оценку функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы провели по данным электокардиографии, состояние вегетативной регуляции оценивали по данным мониторинга вариабельности сердечного ритма, толерантность к физической нагрузки –методом велоэгрометрии, стан сердечной гемодинамики –методом эхокардиографии; исследование агрегации тромбоцитов выполняли на анализаторе “Lаborscale Аnalyser PsL-I”; изучение липидов в крови –методом фенотипирования липопротеидов; уровень в сыворотке крови тромбомодулина, лептина, инсулина определяли иммуноферментным методом.
Больных стабильной стенокардией напряжения и прогрессирующей стенокардией распределяли в соответствии показателям массы тела: больных с дефицитом, нормальной и избыточной массой тела. На фоне стандартного лечения больные получали метопролол в разных суточных дозах (75 мг, 150 мг), а также в сочетании в симвастатином (в суточной дозе 20 мг). Обследование больных стабильной стенокардией напряжения проводили в начале, через 6 и 12 недель терапии, больных прогрессирующей стенокардией обследовали в начале лечения, на 5-й день, через 6 и 12 недель лечения. Длительное наблюдение включало 6 месяцев амбулаторного лечения.
Впервые проведена оценка клинико-патогенетических особенностей течения ишемической болезни сердца в зависимости от массы тела. Показано, что у больных с избыточной массой тела заболевание протекает с яркой клинической симптоматикой, существенными изменениями в гемодинамике и вегетативной регуляции, стойким гиперагрегационным синдромом и дислипидемией. Впервые определено уровень лептина, тромбомодулина, инсулина к сыворотке крови больных с разной массой тела. Установлено, повышений уровень показателей у больных с избыточной массой тела.
Показана возможность коррекции патогенетических составных ишемической болезни сердца путëм использования метопролола и симвастатина, что сопровождается снижением дислипидемии, явлений гиперагрегационного синдрома, уровней в крови тромбомодулина и лептина, а при прогрессирующей стенокардией способствует быстрейшей стабилизации ишемической болезни сердца. Установлено, что для больных с избыточной массой тела оптимальной есть суточная доза метопролола 150 мг в комбинации с симвастатином
Длительное использование метопролола и симвастатина у больных ишемической болезни сердца предупреждает развитие острых коронарных событий, нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности.
Разработан клинико-диагностический алгоритм, который учитывает особенности течения заболевания у больных с разной массой тела. Показано, что дозовый режим препаратов стандартной терапии ишемической болезни сердца необходимо подбирать с учëтом массы тела больного. При назначении метопролола у больных с стабильной стенокардией напряжения и прогрессирующей стенокардией рекомендуются следующие дозовые режимы: при дефиците массы тела –мг/сут, у больных с нормальной массой тела –мг/сут (при необходимости 150 мг/сут), при избыточной массе тела –мг/сут. Наиболее оптимальной есть комбинация метопролола и симвастатина. Полученные результаты внедрены в учебный процесс и практическую медицину; отрасль –медицина
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия, масса тела, тромбомодулин, лептин, метопролол, симвастатин.
Yakymchuk R. V. Clinical –pathogenic peculiarities of the course and treatment ischemic heart disease of patients with different weight. Manuscript.
The dissertation to obtain the candidate degree of medicine in speciality 14.01.11 cardiology. Іvano-Frankivsk state medical academy, Ivano-Frankivsk, 2005.
The object is 233 patients with ischemic heart disease, 115 patients with stable angina-pectoris and 118 patients with progressive angina-pectoris with different body mass; the aim is increasing the effectiveness of treatment ischemic heart disease of patients on the basis of determination the clinical-pathogenic peculiarities of the course current of patients with different body weight, the elaboration and inculation of clinical diagnostic and medical algorithm, of treatment of such patients; methods are clinical, instrumental laboratory; novelty is that for the first time the peculiarities of the course current of ischemic heart disease depending on body weight had been learnt. The level of leptin in serum of blood, thrombomodulin, insulin in patients with different mass and during the process of treatment had been learnt, different dose regimes of metoprolol depending on weight had been analysed; the results are it had been determined the clinical more difficult course current of stable angina-pectoris and especially destabilization of ischemic heart disease of patients with overweight with deepening of existing clinical-pathogenic cascade, with disturbing of the synthesis of leptin and thrombomodulin. The combination of metoprolol with simvastatin promotes preventing complications and fast stabilization of ischemic heart disease. The dose of means of standard therapy must be selected depending on body weight. The results of investigation are introduced in studying and practical medicine; sphere –medicine.
Key words: ischemic heart disease, stable angina-pectoris, body weight, leptin, thrombomodulin, insulin, metoprolol, simvastatin.
Автор висловлює щиру вдячність доктору медичних наук, професору кафедри госпітальної терапії №1 Івано-Франківської державної медичної академії, академіку української академії наук І. П. Вакалюку за важливі консультації на всіх етапах виконання дослідження.
перелік умовних скорочень
ІХС –ішемічна хвороба серця
ССН –стабільна стенокардія напруги
ПС –прогресуюча стенокардія
МТ –маса тіла
ЕхоКГ –ехокардіографія
КДО –кінцевий діастолічний об’єм
КСО –кінцевий систолічний об’єм
ФВ –фракція викиду
ЛШ –лівий шлуночок
ВСР –варіабельність серцевого ритму
ТГ - триацилгліцериди
ХС ЛПНЩ –холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ХС ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХС ЛПДНЩ –холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності
Вихідні дані друкарні
Підписано до друку 14.02.2005