У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

12.2009 ’ 1086 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 2 серпня 2010 р

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Имя

Выберите тип работы:

Принимаю Политику конфиденциальности

Скидка 25% при заказе до 26.12.2024

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

31.12.2009 № 1086

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

2 серпня 2010 р.

за № 594/17889

Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__|__|

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Найменування центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад _________________________________________________

Медична документація

Форма первинної облікової документації
№ | 0| 6| 3 | –| 2 | / | о |

Найменування закладу охорони здоров’я та його місцезнаходження __________________________________
__________________________________________________

Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

Інформована згода
та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики

1. Прізвище, ім’я, по батькові особи, що щеплюється_______________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________

. Місце проживання, телефон___________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Дата останнього щеплення, що проведено особі або дитині_________________________

_______________________________________________________________________________

5. Наведений нижче контрольний список запитань допоможе Вашому лікарю вирішити питання щеплення або туберкулінодіагностики для Вас або для Вашої дитини:

Запитання	Відповідь (належне підкреслити)
На Ваш погляд, на сьогодні Ви/Ваша дитина здорові	Так

Ні

Ви або дитина хворі на лейкемію, рак, ВІЛ/СНІД або отримуєте лікування –хіміотерапію, стероїдну терапію

Так

(зазначити, що саме з переліченого)

Ні

Чи спостерігалась у Вас/Вашої дитини реакція/ускладнення після введення попередніх вакцин

Так

(зазначити, яка саме)

Ні

У Вас/Вашої дитини наявна серйозна алергічна реакція

Так

(на що саме)

Ні

Протягом останнього року Вам/Вашій дитині проведено введення імуноглобулінів, компонентів крові або цільне переливання крові

Так

(що саме)

Ні

В анамнезі у Вас/Вашої дитини є хронічні захворювання

Так

(які саме)

Ні

В анамнезі у Вас/Вашої дитини є розлади кровотворення

Так

(які саме)

Ні

. Прочитайте уважно, наведені нижче стани не є протипоказаннями до проведення щеплення:

в анамнезі у особи, що щеплюється, або у кого-небудь з членів сім’ї несприятливі події після імунізації;
в анамнезі у особи, що щеплюється, судоми;
в анамнезі у особи, що щеплюється, лікування антибіотиками;
в анамнезі у особи, що щеплюється, лікування стероїдами (гормональні препарати);
в анамнезі у кого-небудь з членів сім’ї астма, екзема, атиповий дерматит, нежить;
в анамнезі у особи, що щеплюється, кашлюк, кір, краснуха, епідемічний паротит (свинка), вітряна віспа, герпес або менінгіт;
в анамнезі у дитини, що щеплюється, жовтяниця новонароджених;
в анамнезі у дитини, що щеплюється, передчасне народження або мала вага при народженні;
в анамнезі у дитини, що щеплюється, будь-які неврологічні розлади, дитячий церебральній параліч тощо;
в анамнезі у особи, що щеплюється, контакт з інфекційними хворими;
в анамнезі у особи, що щеплюється, будь-яке хірургічне втручання

7. Ви отримали інформацію про процедуру щеплення, туберкулінодіагностики (проба Манту), протипоказання до проведення щеплення або туберкулінодіагностики, вакцину, можливі несприятливі наслідки

Так

Ні

8. Згода особи, батьків або законного представника дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики для профілактики __________________________
(чого саме)

Даю згоду на проведення щеплення

(дата) (підпис)

Не даю згоди на проведення щеплення (чому саме)

(дата) (підпис)

9. Я буду негайно інформувати медичних працівників у разі погіршення самопочуття у мене/ дитини

____________________

(підпис)

10. Медичний працівник, що проводив анкетування

_____________

(підпис)

____________

(П.І.Б.)

. Дата ______________________

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

Р.О.Моісеєнко

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги

М.П.Жданова

1. Психологические особенности судопроизводства.html
2. Поверхности
3. ПЛАНЫ СЕМИНАРСКИХ ЗАНЯТИЙ И ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ПО ФИЛОСОФИИ
4. Дмитрий Дмитриевич Шостакович - творческий путь
5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОГНИТИВНОЙ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ОБУЧЕНИЮ В ШКОЛЕ Автор- Составитель Овчинникова И
6. тема оплаты Категория работ Разряд I II II1
7. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук.1
8. Мысль и сознание знаем ли мы о чем это
9. Русская Правда Причины и последствия феодальной раздробленности
10. Международный центр по урегулированию инвестиционных споров
11. Гуманитарное знаниеrdquo; Москва 1993 ББК67 Ответственный редактор проф
12. Реферат- Теория случайных процессов
13. Лечебное дело Москва 2000 СОДЕРЖАНИЕ Положение об итоговой государственной ат
14. Поняття і місце реклами
15. Лабораторная работа Определение размеров областей когерентного рассеяния блоков мозаики по эффекту экст
16. Государственное управление как вид социального управления
17. а ~Р Парламентіні~ жо~ар~ы Палатасы ~алай аталады Сенат ~Р Парламенті т~менгі палатасы М~жіліс.html
18. Налоговая система государства, налоги и их виды
19. Минский завод игристых вин
20. Я родилась в пору великого украинского голодомора Чтобы я не умерла во младенчестве бабушка сдала обруч

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе