Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
Классификация ран:
1. По характеру повреждения тканей: огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.
2. По глубине:
- поверхностные
- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
- операционные, стерильные, случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной,или инфицированной. Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс.
Раневой процесс - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.
Выделяют:
1. 1-е заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. 2-е заживление (2ым натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении неск. недель.
3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под коркой.
ЛЕЧЕНИЕ РАН:
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям,уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
1. раннюю ПХО - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предупреждение инфекции;
2. отсроченная ПХО - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ПХО - производится после 24 часов,а при использовании антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).
ПХО завершается наложением швов. Различают:
1.первичный шов - сразу после ПХО;
2.отсроченный шов - после ПХО накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отёком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;
МЕТОДЫ:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического
3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелин-ланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
4.Энзимотерапия: для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.
7. Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЭто симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Патогенез: формирование ПТС связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже наблюдается облитерация тромбированных глубоких вен. В результате происходящих изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Следовательно тяжелые гемодинамические нарушениям в конечности. Раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Ишемия. Образования трофических язв.
Клиника и диагностика: наиболее ранний симптом - чувство тяжести и боли в пораженной конечности, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах. Нередко судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. При поражении подвздошных вен расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Характерным выражением ПТС является индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброза. Тяжелым осложнением являются трофические язвы, которые обычно располагаются над внутренней лодыжкой и характеризуются опорным, рецидивирующим течением. Диаметр язв от 1 - 2 см до занимающих всю окружность нижней трети голени. Различают четыре клинические формы ПТС: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную. Подтверждают диагноз результаты функциональных проб Дельбе - Пертеса и Пратта-1, указывающие на нарушение проходимости глубоких вен. Наиболее информативна функциональная динамическая флебография.
Лечение: обязательно ношение эластичных бинтов. Для лечения длительно не заживающих язв применяют местно антисептики и антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты (мазь "Ируксол"), солкосерил, комбутек. Необходимо назначать десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле (венорутон, трентал).
Лечение: хирургическое. Операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены предложенная Псатакис. (Выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracilis, которую проводят между подколенной артерией и веной и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Получается насос при ходьбе) При ПТС, обусловленном односторонней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента производят операцию шунтирования облитерированного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещением ее подкожной веной: накладывают анастомозы неизмеленных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней большеберцовой) с большой подкожной веной.
Чаще 50 - 60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. Предраковым заболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит.
Классификация: I.По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампул-м, ректосигмоидном отделе II.По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный III.По гистолог строению аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак IV.По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)
Классификация: I стадия- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет. IIа стади- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет. IIб стадия- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы IIIa стадия- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями IIIб стади- то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы IV стадия- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.TNM: Т1-опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки не прорастающая мышечный слой Т2-занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной непроходимости ТЗ-поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани Т4-опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выраженными симптомами нарушения кишечной проходимости, распространяется на соседние органы и ткани. Метастазы в регионарные лимфатические узлы-N, обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани М. По результатам гистолог исследования устанавливают и символ Р1-опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2-подслизистый слой, РЗ-инфильтрирован мышечный слой, Р4-прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы. G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток, G2- со средней степенью, G3-анапластическая карцинома. Клиника: тразвивается постепенно. Болевые ощущения возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, при других локализациях свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. В результате распада опухоли и присоедин инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Поносы, запоры, тенезмами. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные свищи, характеризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При формировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из влагалища.
Диагностика осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки, ирригографии, ирригоскопия, ректороманоскопии с биопсией. Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен проводиться с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом.
Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операция Кеню-Майлса). Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднепроходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки. Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного и уменьшение его страданий. Наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку. Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хир лечения при составляет около 40-50%
Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV2/2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетической энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосредственного травматического некроза или контузии тканей (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. Повреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.
Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами со значительной кинетической энергией, характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.)
Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позвоночника и кишечника. Комбинированные поражения возникают от воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического в разных комбинациях.
Хир обработка ран. В зав-ти от сроков проведения: ранняя (в первые 24 ч), отсроченная(28-48 ч), поздняя(св 48 ч). В зав-ти от показ-ий: первичная (по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичная (по поводу ослож-ий, как правило, инфекц, явл опосредованным следствием повреждения). ПХО: полноценное обезболвание(регионарная анестезия или наркоз; мин 2 врача(хирург и пом). задачи ПХО: рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возмож-ти визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, и обеспечение полноценной аэрации; удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; выполнение полноценного гемостаза; создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. 3 последоват-ных этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. Рассечение тканей – как правило через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сос-нервных образ-ий.
Техника первичной хирургической обработки. Полноценное обезболивание (регион. анестезия или наркоз, лишь при небольших можно местно), необходимо участие минимум двух врачей. Этапы: 1) рассечение тканей по ходу мышечных волокон, с учетом сосудисто-нервных образований; 2) иссечение тканей; 3) реконструкция раны: магистральные сосуды –сосудистый шов или шунтирование, нервные стволы – конец в конец за периневрий, сухожилья сшивают, мышцы тоже. Инфильтрируют ткани вокруг раны антибиотиками и устанавливают дренажи – обязательно. Дренажи – одно и двух просветные трубки диаметром 5-10мм с множеством перфорированных отверстий (если рану не зашивать все само стекает по дренажам, а если зашить, то подключают аспиратор. Зашивают по показаниям различными швами(см. отдельный вопрос). Особенности при радиационном и химическом поражении – на первой врачебной помощи – частичная санитарная обработка, замена повязки с туалетом раны из-за опасности всасывания веществ из повязки, при квалифицированной – санитарная обработка, первичная хирургическая обработка - максимально удалить заражающие вещества, при радиационные поражения средней и тяжелой степени, первичные швы.
Стадии раневой болезни Кузин, 1976. Стадии: 1-воспаление (до 6-7 сут) – период сосудистых изменений (сначала краткий спазм - секунды, затем расширение сосудов, отек (из-за биологически активных веществ – гистамин — происходит первичное очищение раны (все выталкивается). 2-образование грануляций (до 7-12 дня). 3-заживление (до 30 сут). Через 3-4дня подходят макрофаги, лимфоциты - макрофагальный вал- внутривенно ничего не всасывается, а депонируется на месте введения – применяют только местное лечение. Через 7-10 сут – появляются полибласты из эндотелия капилляров (функция барьерная, т.к. нет лимфатической системы), затем приходят еще и фибробласты и образуется соединительная ткань - заживление.
Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях: швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения; 5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов.